Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оксид азота и гемостаз при воспалительных заболеваниях кишечника у детей

На правах рукописи

Рязанова Ольга Владимировна

ОКСИД АЗОТА И ГЕМОСТАЗ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание кандидата медицин

Москва - 2007

003175658

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Потапов Александр Сергеевич Смирнов Иван Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» РФ

Зашита диссертации состоится 2007 г в часов на

заседании Диссертационного совета Д 001 023 01

при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, г Москва, Ломоносовский проспект. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « ¿У» 2007 Г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) у детей являются актуальной проблемой педиатрии, так как частота их выявления постепенно увеличивается, а клиническая картина характеризуется системными проявлениями и тяжелым течением Прогресс современной клинической гастроэнтерологии во многом обеспечен эффективным использованием новейших технических средств и методов, внедренных в медицину в последние годы (А А Баранов, 2002) Однако некоторые аспекты патогенеза ВЗК остаются в настоящее время недостаточно изученными

Экспериментальные и клинические исследования указывают на важную роль оксида азота (NO) в патогенезе воспалительных и иммунопатологических процессов (В Т Ивашкин и др 2002, N Toda et al, 2005) Это биологически активное соединение является важным медиатором воспаления, мощным вазодилататором, подавляет агрегацию тромбоцитов, а также принимает участие в обеспечении протективных свойств слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (V Shah et al, 2004, О A Hatoum et al, 2005) В условиях хронического воспаления провоспалительные цитокины активируют синтез N0 Его концентрация значительно возрастает, а действие становится цитотоксическим

Хроническое воспаление и повышенная кровоточивость кишечной стенки при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крота (БК) приводят к активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза Концентрация фибриногена, одного из белков острой фазы воспаления, значительно возрастает В результате развивается дисбаланс свертывающей системы крови со склонностью к гиперкоагуляции, значительно повышается риск развития тромбоэмболических осложнений и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (S Saibeni et al, 2004, S Dáñese et al, 2007)

Результаты современных отечественных и зарубежных исследований указывают на значительную роль оксида азота и свертывающей системы крови

в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника Однако данный вопрос изучен недостаточно, особенно в педиатрии Работы по изучению системы гемостаза и продукции N0 в слизистой оболочке кишки у детей немногочисленны Изучение этих вопросов важно не только для понимания патогенеза ВЗК, но и для оценки активности воспаления и эффективности проводимой терапии при данной патологии

Цель работы: установить закономерности изменений эндогенной продукции оксида азота и системы гемостаза при воспалительных заболеваниях кишечника у детей

Задачи исследования:

1 Определить особенности клинического течения воспалительных заболеваний кишечника у детей

2 Выявить динамику эндогенной продукции оксида азота при различной активности течения воспалительных заболеваний кишечника у детей

3 Установить изменения плазменного звена гемостаза у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона

4 Определить влияние комплексной противовоспалительной терапии на продукцию оксида азота и гемостаз у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Научная новизна

Впервые выявлено значительное увеличение локальной продукции метаболитов оксида азота слизистой оболочкой толстой кишки и повышение их содержания в сыворотке крови у детей с воспалительными заболеваниями кишечника

Впервые установлено, что при неспецифическом язвенном колите концентрации метаболитов оксида азота в крови максимально повышены у детей с высокой клинической активностью заболевания У больных неспецифическим язвенным колитом выявлены тесные корреляции между показателями локальной продукции оксида азота и эндоскопической активности заболевания, распространенностью колита, чго свидетельствует о

вовлеченности оксида азота в патогенез хронического воспаления Показано, что у дегей с воспалительными заболеваниями кишечника содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови и в ткани слизистой оболочки кишки максимально увеличивается в период дебюта этих заболеваний

Впервые у больных с высокой активностью воспалительных заболеваний кишечника выявлены значимые изменения плазменного звена гемостаза, тесно коррелирующие с показателями клинико-лабораторной и эндоскопической активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона и сохраняющиеся в периоде ремиссии этих заболеваний

Впервые у детей с воспалительными заболеваниями кишечника выявлено, что стандартная противовоспалительная терапия сопровождается не только снижением индексов клинической и эндоскопической активности, но и значимым уменьшением выраженности гиперкоагуляции и локальной продукции оксида азота

Практическая значимость

Установленные закономерности изменений продукции оксида азота и изученных параметров гемостаза при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей могут использоваться для обоснования комплексной терапии и профилактики обострений этих форм патологии

При обследовании детей с воспалительными заболеваниями кишечника рекомендуются исследования основных параметров системы гемостаза

Выявлено, что изменения эндогенной продукции оксида азота и гемостаза, а также концентрации альбумина у детей с неспецифическим язвенным колитом могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки клинической активности заболевания и эффективности противовоспалительной терапии В качестве дополнительных критериев оценки клинической активности и эффективности лечения болезни Крона могут быть использованы изменения концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), Конкурсе молодых ученых в рамках научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), IX Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007 (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой и лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований ГУ НЦЗД РАМН

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы описания собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа проиллюстрирована .У^ рисунками и таблицами

Список литературы содержит источников, в том числе

отечественных и зарубежных

Содержание работы

Объем и методы исследования

Работа выполнена в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой (зав отд - дмн АС Потапов), лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав - д м н , проф И Е Смирнов) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, проф А А Баранов)

Нами был обследован 101 ребенок с ВЗК в возрасте от 2 месяцев до 17,5 лет (66 мальчиков и 35 девочек) Из них 76 детей с НЯК и 25 — с БК Средний возраст обследованных детей составил 9,8±0,5лет Длительность ВЗК у

наблюдаемых детей варьировала от 1 месяца до 13 лет и в среднем составила 2,9±0,3 года Референтная группа включала 12 практически здоровых детей того же возраста

Диагнозы НЯК и БК устанавливались на основании жалоб, данных анамнеза и результатов кпинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, эндоскопических и морфологических исследований

Клинический осмотр проводился с применением общепринятых методов пальпации, перкуссии и аускультации При осмотре области промежности обращали внимание на наличие перианальных поражений Физическое развитие детей оценивали по стандартным центильным таблицам (А В Мазурин, И М Воронцов, 2001)

Клиническую активность НЯК оценивали с использованием балльной шкалы Rachmilewitz (D Rachmilewitz, 1989), БК - с помощью педиатрического индекса активности болезни Крона (Pediatric Crohn's Disease Activity Index -PCDAI) (H J Loonen, A M Griffiths et al, 2003)

Исследования крови с определением стандартных показателей проводились с использованием гематологического анализатора АсТ diff 2 (Beckman Coulter) в клинико-диагностической лаборатории (зав - д м и Е JI Семикина) Биохимические исследования крови с определением общего белка и белковых фракций, активности трансаминаз, билирубина и его фракций, ряда других показателей выполнены в лаборатории клинической биохимии (зав -д м н, проф М И Баканов) Оценка состояния гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG), определение концентраций циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ), уровней аутоантител - перинуклеарных антинейтрофильных антител (p-ANCA), антител к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) - проводились в лаборатории клинической вирусологии и серологических методов диагностики (зав - д м н , проф Т Б Сенцова) Ультразвуковые исследования органов брюшной полости выполнялись в отделении ультразвуковой диагностики (зав - д м н , проф И В Дворяковский) Эндоскопические исследования проводились в

эндоскопическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (зав - д м н, проф П JT Щербаков) Эзофагогастродуоденоскопию проводили с использованием гибких эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония) Колоноскопия с забором биопсийного материала слизистой оболочки терминального отдела подвздошной и всех отделов толстой кишки (лестничная биопсия) проводилась фиброскопами ЕС-410 HI и ЕС-485 ZW фирмы «Fujinon» Эндоскопическую активность НЯК проводили с использованием эндоскопического индекса Rachmilewitz, БК - с помощью простого эндоскопического индекса активности болезни Крона (SES-CD) Гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки кишки выполнялись в патологоанатомической лаборатории НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (зав - д м н, проф А Г Талалаев) и в патоморфологической лаборатории ГУ ГНЦК МЗ РФ (зав - д м н, проф Л J1 Капуллер)

Количественное определение содержания NO по уровням его стойких метаболитов - ионам N02~ и NO3" в сыворотке крови и ткани слизистой оболочки толстой кишки проводили аналитическим методом с использованием спектрофотометра DU-50 (Backman, США) при длине волны 520 нм Образцы ткани слизистой оболочки кишки получали с помощью биопсии при проведении колоноскопии У каждого ребенка забор биоптатов слизистой оболочки кишки проводился из интактной области (условный контроль) и участка активного воспаления Для получения сопоставимых результатов продукции NO в слизистой оболочке кишки данные пересчитывали на 1 мг белка и конечный результат выражали в pM/L/мг белка

Оценка системы гемостаза проводилась с использованием стандартных методик и включала определение концентрации фибриногена, величин протромбинового индекса (ПИ), международного нормализованного отношения ГМНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) Параметры коагуляционного гемостаза определяли с

помощью реагентов НПО «Ренам», НПО «Медиолаб» (Москва) и анализатора Option-8 (Bio Meneux, Франция)

У всех родителей или официальных опекунов наблюдавшихся детей было получено добровольное информированное согласие и гарантировано лечение выявленных форм патологии с доказанной эффективностью

67 детей с ВЗК были обследованы в динамике через 5-6 месяцев после назначения стандартной терапии Лечение проводилось препаратами 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероидами, азатиоприном Выбор схемы лечения, лекарственной формы и способа введения препаратов зависел от возраста ребенка, клинической активности НЯК и БК, локализации, выраженности и распространенности поражения желудочно-кишечного тракта, наличия внекишечных проявлений Дозировки препаратов рассчитывали с учетом возраста и веса ребенка

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакетов Microsoft Office Excel 2003 и BIOSTAT 4 03 Для нормально распределенных переменных вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), стандартную ошибку среднего (m) Оценка достоверности различий средних осуществлялась с использованием t-критерия Стьюдента Для множественных сравнений использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия При анализе выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения, вычисляли критерий Манна-Уитни для непарных и критерий Уилкоксона - для парных сравнений Множественные сравнения проводили с помощью критериев Крускала-Уоллиса и Данна Для определения связи признаков использовали параметрические - коэффициент линейной корреляции Пирсона (г) и непараметрические - коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) критерии Все расчеты проводились при уровне значимости а = 0,05 Достоверными считались различия при р<0,05

Результаты исследований и их обсуждение

При первичном обследовании больные дети жаловались на ухудшение общего самочувствия, слабость, быструю утомляемость, боли в животе приступообразного характера Проявления астенического синдрома были более характерны для больных НЯК У пациентов с болезнью Крона чаще наблюдались внекишечные проявления заболевания и задержка роста, причем у 12% больных - ниже 2 центилей от возрастной нормы

Результаты лабораторных исследований у детей с ВЗК указывали на наличие анемии у 23,8% и латентного дефицита железа у 13,9% обследованных детей Среди неспецифических изменений, свойственных хроническому системному воспалению, у больных НЯК и БК наиболее часто встречались лейкоцитоз, моноцитоз, ускорение СОЭ, диспротеинемия, гипер-у-глобулинемия, увеличение уровней ^А, 1§М, ЦИК Причем при НЯК высокий уровень ЦИК наблюдался достоверно чаще, чем при БК (р<0,05) У 57% пациентов с НЯК и 64% - с БК наблюдалась гипоальбуминемия, наиболее выраженная у больных с высокой клинической активностью НЯК и БК по сравнению с детьми с низкой активностью и ремиссией заболевания

По данным колоноскопии у больных НЯК преобладали тотальный (46%) и левосторонний (33%) колит Изолированное поражение дистальных отделов толстого кишечника в виде проктита и проктосигмоидита встречалось в 7% и 10% случаев соответственно У детей с болезнью Крона наиболее часто наблюдались правосторонний (39%) и тотальный (31%) колит

Средние значения концентраций сывороточного N0 у пациентов с НЯК и БК составили 59,83±2,23 и 66,05±3,69 мкМ/л соответственно, и были в 2,5 и 2,7 раз выше, чем у детей референтной группы (24,09±3,45 мкМ/л), (р<0,001) (рис 1) Существенных различий концентраций сывороточного N0 между группами больных, страдающих НЯК и БК, не было выявлено Высокое содержание N0 в крови больных НЯК и БК, вероятно, связано с активацией индуцибельной синтазы оксида азота провоспалительными цитокинами и

эндотоксинами и может оказывать выраженное цитотоксическое действие на клетки (V. Shah et al.. 2004, К. Palatka et al., 2005).

контроль НЯК БК

Рис. 1. Содержание N0 в крови детей с ВЗК

При этом с помощью корреляционного анализа было выявлено отсутствие зависимости концентрации N0 в крови от возраста больных НЯК (г=0,19, р<0,05) и БК (г=0,004, р<0,05).

В дебюте заболевания у больных, страдающих НЯК и БК, концентрации сывороточного N0 составили 64,14±2,9 и 72,24±4,8 мкМ/л соответственно и были существенно увеличены по сравнению с их уровнями в крови детей с длительностью течения заболевания более 3 лет (52,61±2,9 и 57,53±4,4 мкМ/л соответственно) (р<0,05).

При НЯК у детей было выявлено увеличение содержания метаболитов N0 в крови, которое определялось повышением клинической активности заболевания (рис. 2). При этом у больных с умеренной и высокой активностью НЯК концентрации метаболитов N0 в крови были повышены в 1,3 и 1,7 раза соответственно по сравнению с их уровнями у пациентов с клинической ремиссией (р<0,05). Вместе с тем, в период ремиссии НЯК у больных детей содержание метаболитов N0 в крови было увеличено в 2,3 раза по сравнению с контролем, что указывает на высокую активность воспалительного процесса даже при стихании клинических проявлений заболевания.

контроль(1) ремиссия НЯК (2) низкая активность НЯК(З) умеренная активность НЯК (4) высокая активность НЯК (5)

О 20 40 60 80 100 120

мкМ/л

Рис. 2. Изменения содержания NO в крови детей с различной клинической

активностью НЯК

При изучении изменений продукции метаболитов NO слизистой оболочкой кишки в связи с невозможностью проведения колоноскогаш детям референтной группы, у каждого ребенка с ВЗК забор биоптатов осуществлялся из участка активного воспаления и интактной области (условный контроль).

Проведенный нами индивидуальный анализ показал, что у всех обследованных больных в участке воспаления слизистой оболочки толстой кишки содержание метаболитов N0 было существенно увеличено по сравнению с контролем, что может быть обусловлено активацией синтеза N0 медиаторами воспаления (V. Shah et al., 2004, К. Palatka et al., 2005). При этом средние уровни метаболитов NO в очаге воспаления слизистой оболочки кишки у больных НЯК и БК также были увеличены в 1,6 и 1,4 раза соответственно по сравнению с условным контролем (табл. 1).

Таблица 1

Изменения продукции метаболитов оксида азота в слизистой оболочке кишки

у детей с ВЗК (М±т)

Заболевание Условный контроль (мкМ/л/мг белка) Участок воспаления (мкМ/л/мг белка)

НЯК (п=42) 75,72±3,39 123,95±6,77**

БК (п=14) 84,95±7,68 119,34±11,36*

Здесь и в других таблицах: * - р<0,05, ** - р<0,001

324,09

."' .155.68

......'............".'....'........J 58,32

7

~1 72,35

.........mi................. 92,56

Установлено, что у больных НЯК с тотальным колитом, как в участке воспаления слизистой оболочки кишки, так и в зоне условного контроля, средние значения уровней N0 были существенно повышены, по сравнению с пациентами с поражением дистальных отделов толстой кишки (р<0,05) (рис. 3).

дистальныи колит (1)

левосторонний колит(2)

панколит (3)

I 58.07

91,4

171,8

□ 1

Л 80,69

] 142,8

140 160 180 мкМ/л/мг белка

□ N0 в зоне воспаления Ш>ТО в зоне условного контроля

Рис. 3. Изменения продукции метаболитов N0 слизистой оболочкой кишки у детей с НЯК в зависимости от распространенности колита

У пациентов с НЯК и БК в начальном периоде болезни (длительность до 3-х лет) средние значения содержания N0 в зоне воспаления слизистой оболочки кишки составили 129,67±8,67 и 136,84±15,83 мкМ/л/мг белка соответственно, что было достоверно выше, чем у детей с более длительным течением заболевания (р<0,05) (рис. 4).

мкМ/л/мг

оелка

120 100 80 60 40 20 О

129,7 9

105,1

136,8

96

НЯК

БК

□ 0-3 года □ 4 и более лет

Рис. 4. Изменения концентраций N0 в участке воспаления слизистой оболочки кишки у детей с различной длительностью НЯК и БК

У пациентов с НЯК по мере нарастания эндоскопической активности заболевания содержание N0 в зоне воспаления слизистой оболочки кишки значимо увеличивалось (рис. 5). У больных с высокой эндоскопической активностью НЯК концентрация N0 была достоверно выше, чем у пациентов с низкой активностью воспаления или ее отсутствием (р<0,05). В связи с этим, можно полагать, что у детей с выраженными местными проявлениями хронического воспаления при НЯК гиперпродукция N0, оказывающая мощное цитотоксическое действие, может значительно усугублять деструктивные процессы и увеличивать риск развития осложнений.

эндоскопическая ремиссия (1)

низкая активность (2)

умеренная активность (3)

высокая активность (4)

О 40 80 120 160 200 240

мкМ/л/мг белка

Рис. 5. Изменения содержания N0 в участке воспаления слизистой оболочки кишки у больных НЯК в зависимости от эндоскопической активности

заболевания

На фоне комплексного лечения ВЗК по имеющимся стандартам у всех наблюдавшихся детей с НЯК и БК отмечалось уменьшение индексов клинической и эндоскопической активности заболевания, а также снижение концентраций N0 в участке воспаления слизистой оболочки кишки в 1,7 и 1,8 раз соответственно, независимо от выбранной схемы терапии (табл.2). Эффективность лечения, по-видимому, связана с уменьшением активности воспаления, снижением концентрации провоспалительных цитокинов.

__¡71,21

I |

~| 113,13

132,1

194,1

активирующих индуцибельную форму NO-синтазы, а также с дезактивацией iNOS глюкокортикостероидами (Р J Roberts et al, 2001, JD Linehan et al, 2005)

Таблица 2

Динамика продукции NO слизистой оболочкой кишки у детей с ВЗК на

фоне противовоспалительной терапии (М±т)

Формы патологии Содержание N0 в ткани слизистой обо точки кишки (мкМ/л/мг белка) До лечения После лечения

НЯК N0 в участке условного контроля (п=10) 77,89±9,7 60,67±7,75

N0 в участке воспаления (п=23) 133,28±9,7 78,22±5,29**

БК N0 в участке условного контроля (п=7) 93,14±10,4 82,77±14,0

N0 в участке воспаления (п=7) 123,13±8,9 68,39±7,35*

Таким образом проведенные исследования позволили определить закономерности увеличение продукции N0 слизистой оболочкой кишки у детей с ВЗК, нарастающей по мере повышения активности воспалительного процесса и уменьшающейся на фоне противовоспалительной терапии НЯК и БК Эти изменения продукции метаболитов N0 у детей с ВЗК свидетельствуют о его вовлеченности в механизмы формирования хронического воспаления, которое проявляется также значимыми нарушениями функционального состояния гемостаза у этих больных

Средние значения числа тромбоцитов у больных НЯК и БК составили 385,59±17,69х109/л (п=76) и 306,8±18,92x10% (п=25) соответственно и не отличались друг от друга и от референтных значений Однако, у 28% обследованных детей, страдающих НЯК, и 12% больных с БК отмечался тромбоцитоз У 16% больных НЯК тромбоцитоз носил реактивный характер и наблюдался на фоне постгеморрагической железодефицитной анемии Однако увеличение числа тромбоцитов отмечалось также и у 15,8% детей, страдающих

НЯК, без признаков анемии Причем величины тромбоцитоза у больных НЯК и БК коррелировали с показателями клинической (г5=0,59, р<0,001 и г3=0,51, р<0,05 соответственно) и эндоскопической активности заболевания (г3=0,58, р<0,001 и г3=0,51, р<0,05 соответственно)

У больных НЯК с высокой и умеренной клинической активностью заболевания средние значения числа тромбоцитов были существенно повышены по сравнению с их уровнем у пациентов с низкой активностью и клинической ремиссией заболевания (рис 6 )

клиническая ремиссия (1)

низкая активность (2)

умеренная активность (3)

высокая активность (4)

296,3

369,3

576,7

601

р1-3* ,

р2-л> [

I

Р1-Н

-1

100

200

300

400

500

600

700

Рис 6 Изменения числа тромбоцитов (109/л) у детей с различной клинической активностью НЯК (* - р<0 05)

Изменения тромбоцитов у больных ВЗК были не только количественными, но и качественными Так, у 61% пациентов с НЯК и 44% с БК наблюдалось уменьшение среднего объема тромбоцитов Причем, чем более был выражен тромбоцитоз, тем меньше был объем тромбоцитов (г=-0,66, р<0,001 при НЯК, г=-0,74, р<0,05 при БК)

Таким образом, тромбоцитоз при ВЗК обусловлен не только наличием анемии, но и выраженностью клинико-эндоскопических признаков активности воспалительного процесса

Средние значения большинства показателей плазменного звена гемостаза у пациентов с НЯК и БК существенно не отличались от референтных значений

Статистически значимым было увеличение концентраций РФМК в сыворотке крови больных обеих групп (р<0,05) (табл 3)

Таблица 3

Параметры плазменного гемостаза у детей с ВЗК (М±т)

Контроль НЯК БК

(п=12) (п=76) (п=25)

Фибриноген, г/л 3,01±0,15 3,13±0,11 4,01±0,32

MHO 1 04±0,03 1,14±0,02 1,16±0,04

ПИ, % 90,3±1,9 91,39±2,28 88,36±2,77

АЧТВ, сек 28,Ы0,5 29,14±0,64 27,1±0,78

Тромбиновое время, сек 18,5±0,4 19,69±0,36 17,77±0,59

РФМК, мкг/мл 34,2±2,4 97,37±6,86* 122,4±7,03*

Известно, что фибриноген является не только фактором свертывания крови и предшествешшком фибрина, но и одним из белков острой фазы воспаления (В В Михайлов, 2001, АД Адо и др, 2002) Его содержание в плазме крови было увеличено у 20% пациентов с НЯК и 28% с БК В основном, это были дети с высокой и умеренной степенью клинической активности заболевания У больных НЯК наблюдалось значимое увеличение концентрации фибриногена при высокой клинической активности по сравнению с ремиссией заболевания (р<0,05) У пациентов с высокой активностью болезни Крона уровень фибриногена был значительно выше, чем у больных с низкой активностью и детей референтной группы (р<0,05) (рис 7) Таким образом, гиперфибриногенемия, уровень которой зависит от активности воспаления, может являться одним из факторов, способствующим развитию гиперкоагу тяции у детей с ВЗК

□ клиническая ремиссия (1) ЕЛ низкая активность (2) И умеренная активность (3) @ высокая активность (4)

Рис. 7. Изменения уровней фибриногена у детей с различной клинической активностью ВЗК (* - р<0.05)

Промежуточными продуктами превращения фибриногена в фибрин являются растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Повышение их концентрации в кровотоке - один из маркеров тромбинемии и гиперкоагуляции крови (З.С. Баркаган и др., 2001). У 88% пациентов с ПЯК и 92% с БК наблюдалось увеличение концентрации РФМК.

Уровни РФМК при умеренной и высокой клинической активности НЯК были достоверно выше, чем при ремиссии заболевания (р<0,05). Несмотря на то, что в период ремиссии НЯК концентрация РФМК была минимальной, она в 1,8 раз превышала референтные значения (р<0,05). У пациентов с БК также отмечалась тенденция к нарастанию концентраций РФМК по мере увеличения клинической активности заболевания и наблюдались статистические значимые различия между подгруппами с низкой и высокой активностью (р<0,05) (рис. 8).

UM

няк

БК

92.9

шшшшшш

124,5

171

шшшшшшшш

128,3

199,2

40

120

160

200

240

280 м кг/мл

II высокая активность (1) ЕЭ умеренная активность (2) □ низкая активность (3) □ клиническая ремиссия (4)

Рис. 8. Изменения уровней РФМК у детей с различной клинической активностью ВЗК

У больных НЯК с высокой эндоскопической активностью концентрация РФМК была достоверно выше, чем у детей с ремиссией и низкой эндоскопической активностью заболевания (р<0,05). У пациентов с БК уровни РФМК при высокой и умеренной эндоскопической активности были наиболее высокими и существенно отличались от концентрации РФМК у детей с отсутствием воспалительных изменений слизистой оболочки кишки (р<0,05) (рис. 9).

НЯК

БК

61,7

--¡74,7

ттитштж.тмит

120

[45

197

ШШШШШШШШШШШШШ^

1183,3

172,9 Ш185

120

200 м кг/мл

@ высокая активность (1) О низкая активность (3)

И умеренная активность (2) □ эндоскопическая ремиссия (4)

Рис. 9. Изменения уровней РФМК у детей с различной эндоскопической

активностью ВЗК

Полученные результаты свидетельствуют о развитии тромбинемии у детей с ВЗК. Выявленные изменения связаны с постоянной активацией системы гемостаза в условиях хронического воспаления, нарушением целостности слизистой оболочки кишки, а также наличием гемоколита - одного из основных клинических проявлений этих заболеваний.

Результаты повторных исследований свертывающей системы крови на фоне противоъоспалительной терапии показали, что у всех детей с тромбоцитозом и гиперфибриногенемией наблюдалось уменьшение числа тромбоцитов и концентрации фибриногена.

Содержание РФМК у больных НЯК и БК снижалось более чем в 1,5 раза, однако оставалось выше референтных значений в 2,1 и 2,3 раза соответственно, что указывает на активность хронического воспаления (рис. 10).

□ до лечения I! после лечения

Рис. 10. Динамика концентраций РФМК у детей с ВЗК на фоне противовоспалительной терапии (* - р<0;05, ** - р<0,001)

Таким образом, результаты проведенных исследований указывают на участие оксида азота в патогенезе хронического воспаления у детей с НЯК и болезнью Крона. Выраженная кровоточивость кишечной стенки, а также длительное сохранение активности воспаления при этих формах патологии определяют характер активации системы гемостаза, что значительно ухудшает течение заболевания и является значимым фактором риска развития

внекишечных осложнений На фоне стандартных схем противовоспалительной терапии активность воспаления при ВЗК у детей уменьшается, происходит снижение эндогенной продукции оксида азота, наблюдается тенденция к нормализации изменений параметров гемостаза Однако высокий уровень оксида азота и РФМК в периоде ремиссии свидетельствует о сохраняющейся активности воспаления, несмотря на стихание клинических проявлений заболевания

Выводы

1 Клиническая картина воспалительных заболеваний кишечника у детей характеризуется тяжелым течением, выраженными системными проявлениями, приводящими к задержке роста и физического развития больных, высокой активностью хронического воспаления слизистой оболочки кишки с формированием чаще левостороннего (33%) поражения при неспецифическом язвенном колите, и правостороннего (39%) у пациентов с болезнью Крона, которые сопровождаются повышенной продукцией оксида азота и нарушениями плазменного звена гемостаза

2 Увеличение эндогенной продукции оксида азота слизистой оболочкой толстой кишки и повышенное его содержание в крови детей с воспалительными заболеваниями кишечника является свидетельством непосредственного участия этого медиатора в механизмах формирования хронического воспаления при этих формах патологии

3 Существенное повышение (в 2,5 раза) содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови у детей с неспецифическим язвенным колитом наиболее выражено в начальный период болезни, коррелирует с клинической активностью заболевания и не зависит от возраста больных и распространенности колита

4 При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей увеличение содержания метаболитов оксида азота в крови (в 2,5 и 2,7 раза

соответственно) и слизистой оболочке толстой кишки (в 1,6 и 1,4 раза соответственно) максимально выражено в дебюте заболевания и обратно пропорционально его длительности

5 При неспецифическом язвенном колите локальная продукция метаболитов оксида азота слизистой оболочкой кишки увеличена в 1,6 раз по сравнению с контролем, определяется распространенностью колита и его высокой эндоскопической активностью

6 У больных с высокой клинической активностью неспецифического язвенного колита и болезни Крона выявляются увеличение количества и уменьшение среднего объема тромбоцитов, а также повышение содержания фибриногена в крови, степень изменений которых нарастает по мере повышения клинической и эндоскопической активности заболевания

7 У детей с неспецифическим язвенным колитом и с болезнью Крона определяется значимое увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, наиболее выраженное при высокой клинической активности этих заболеваний Гиперкоагуляция сохраняется и в период клинико-эндоскопической ремиссии, что свидетельствует о персистенции хронического воспаления

8 Стандартная противовоспалительная терапия у детей приводит к снижению индексов клинической и эндоскопической активности, значимым уменьшениям выраженности гиперкоагуляции и локальной продукции оксида азота Отсутствие нормализации уровней фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови на фоне лечения свидетельствует о сохраняющейся активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей

Практические рекомендации

1 Детям с тяжетым течением неспецифического язвенного колита и болезни Крона рекомендуется проводить исследования параметров

гемостаза для раннего выявления формирования тромботических осложнений и нарушений микроциркуляции

2 Определение количества тромбоцитов и концентраций альбумина, оксида азота и растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, позволяет использовать эти показатели как критерии клинической активности неспецифического язвенного колита

3 В качестве дополнительных критериев оценки клинической активности болезни Крона у детей рекомендуется определение количества тромбоцитов, концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов

4 У детей с воспалительными заболеваниями кишечника рекомендуется исследование уровней локальной продукции оксида азота, концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов для оценки эффективности противовоспалительной терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Зябкина А Г, Брызгалова О В , Смирнов И Е Изменения гемостаза при неспецифическом язвенном колите у детей // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Москва, 3-4 октября 2005 - С 81

2 Брызгалова О В , Смирнов И Е , Потапов А С , Зябкина А Г , Цимбалова Е Г Изменения гемостаза при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии - 2006 - Т 5 -№1 -С 80

3 Брызгалова О В , Потапов А С , Смирнов И Е , Цимбалова Е Г , Зябкина А Г Особенности системы гемостаза при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии - 2006 - Т 5 - № 1 - С 81

4 Potapov A S , Bryzgalova О V , Smirnov I Е , Tsimbalova Е G , Zjabkina A G Blood coagulation m children with inflammatory bowel disease // Falk

Symposium 151 «Emerging issues in inflammatory bowel diseases», Sydney (Australia), March 24-25, 2006 - P 29

5 Bryzgalova О V, Potapov A S , Tsimbalova E G , Sherbakov P L Tatiamna О F Case of stenosmg form of Crohn's disease in 4-year child // Falk Symposium 154 «Inflammatory Bowel Diseases - Diagnostic and Therapeutic Strategies» Moscow, June 9-10, 2006 - P 127

6 Рязанова О В , Смирнов И Е , Кучеренко А Г, Потапов А С , Цимбалова Е Г, Шавров А А Изменения продукции оксида азота при комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника у детей // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 5-8 февраля 2007г - М , 2007 - С 585-586

7 Рязанова О В , Смирнов И Е , Кучеренко А Г , Потапов А С , Цимбалова Е Г, Лохматов М М Продукция оксида азота при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 5-8 февраля 2007 - С 586

8 Татьянина О Ф , Егорова М В , Рязанова О В , Цимбалова Е Г , Потапов А С , Намазова Л С УЗ-метод исследования толстой кишки у детей с воспалительными заболеваниями кишечника // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 58 февраля 2007 - С 663

9 Рязанова О В , Потапов А С , Цимбалова Е Г , Полякова С И , Строкова Т В Опыт применения энтерального питания при лечении ребенка со стенозирующей формой бочезни Крона // Педиатрическая фармакология -2007 - № 4 - С 58-61

10 Рязанова О В , Смирнов И Е , Потапов А С Изменения гемостаза при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Российский педиатрический журнал - 2007 - № 5 - С 30-34

Список сокращений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника MHO - международное нормализованное отношение НЯК - неспецифический язвенный колит ПИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы СОЭ - скорость оседания эритроцитов ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы N0 - оксид азота

iNOS - индуцибельная синтаза оксида азота

Подписано в печать 18 октября 2007

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 150 экз

Заказ № 1810087

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, у i Дмитрия У чьянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www univerpnnt ru

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) у детей являются актуальной проблемой педиатрии, так как частота их выявления постепенно увеличивается, а клиническая картина характеризуется системными проявлениями и тяжелым течением. Прогресс современной клинической гастроэнтерологии во многом обеспечен эффективным использованием новейших технических средств и методов, внедренных в медицину в последние годы [6]. Однако некоторые аспекты патогенеза ВЗК остаются в настоящее время недостаточно изученными.

Экспериментальные и клинические исследования указывают на важную роль оксида азота (NO) в патогенезе воспалительных и иммунопатологических процессов [19, 133]. Это биологически активное соединение является важным медиатором воспаления, мощным вазодилататором, подавляет агрегацию тромбоцитов, а также принимает участие в обеспечении протективных свойств слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [72, 124]. В условиях хронического воспаления провоспалительные цитокины активируют синтез N0. Его концентрация значительно возрастает, а действие становится цитотоксическим.

Хроническое воспаление и повышенная кровоточивость кишечной стенки при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона (БК) приводят к активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Концентрация фибриногена, одного из белков острой фазы воспаления, значительно возрастает. В результате развивается дисбаланс свертывающей системы крови со склонностью к гиперкоагуляции, значительно повышается риск развития тромбоэмболических осложнений и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [59, 121].

Результаты современных отечественных и зарубежных исследований указывают на значительную роль оксида азота и свертывающей системы крови в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника. Однако данный вопрос изучен недостаточно, особенно в педиатрии. Работы по изучению системы гемостаза и продукции NO в слизистой оболочке кишки у детей немногочисленны. Изучение этих вопросов важно не только для понимания патогенеза ВЗК, но и для оценки активности воспаления и эффективности проводимой терапии при данной патологии.

Цель работы: установить закономерности изменений эндогенной продукции оксида азота и системы гемостаза при воспалительных заболеваниях кишечника у детей.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинического течения воспалительных заболеваний кишечника у детей.

2. Выявить динамику эндогенной продукции оксида азота при различной активности течения воспалительных заболеваний кишечника у детей.

3. Установить изменения плазменного звена гемостаза у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

4. Определить влияние комплексной противовоспалительной терапии на продукцию оксида азота и гемостаз у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

Научная новизна

Впервые выявлено значительное увеличение локальной продукции метаболитов оксида азота слизистой оболочкой толстой кишки и повышение их содержания в сыворотке крови у детей с воспалительными заболеваниями кишечника.

Впервые установлено, что при неспецифическом язвенном колите концентрации метаболитов оксида азота в крови максимально повышены у детей с высокой клинической активностью заболевания. У больных неспецифическим язвенным колитом выявлены тесные корреляции между показателями локальной продукции оксида азота и эндоскопической активности заболевания, распространенностью колита, что свидетельствует о вовлеченности оксида азота в патогенез хронического воспаления. Показано, что у детей с воспалительными заболеваниями кишечника содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови и в ткани слизистой оболочки кишки максимально увеличивается в период дебюта этих заболеваний.

Впервые у больных с высокой активностью воспалительных заболеваний кишечника выявлены значимые изменения плазменного звена гемостаза, тесно коррелирующие с показателями клинико-лабораторной и эндоскопической активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона и сохраняющиеся в периоде ремиссии этих заболеваний.

Впервые у детей с воспалительными заболеваниями кишечника выявлено, что стандартная противовоспалительная терапия сопровождается не только снижением индексов клинической и эндоскопической активности, но и значимым уменьшением выраженности гиперкоагуляции и локальной продукции оксида азота.

Практическая значимость

Установленные закономерности изменений продукции оксида азота и изученных параметров гемостаза при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей могут использоваться для обоснования комплексной терапии и профилактики обострений этих форм патологии.

При обследовании детей с воспалительными заболеваниями кишечника рекомендуются исследования основных параметров системы гемостаза.

Выявлено, что изменения эндогенной продукции оксида азота и гемостаза, а также концентрации альбумина у детей с неспецифическим язвенным колитом могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки клинической активности заболевания и эффективности противовоспалительной терапии. В качестве дополнительных критериев оценки клинической активности и эффективности лечения болезни Крона могут быть использованы изменения концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), Конкурсе молодых ученых в рамках научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), IX СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007 (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой и лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований ГУ НЦЗД РАМН.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

выводы

1. Клиническая картина воспалительных заболеваний кишечника у детей характеризуется тяжелым течением, выраженными системными проявлениями, приводящими к задержке роста и физического развития больных, высокой активностью хронического воспаления слизистой оболочки кишки с формированием чаще левостороннего (33%) поражения при неспецифическом язвенном колите, и правостороннего (39%) у пациентов с болезнью Крона, которые сопровождаются повышенной продукцией оксида азота и нарушениями плазменного звена гемостаза.

2. Увеличение эндогенной продукции оксида азота слизистой оболочкой толстой кишки и повышенное его содержание в крови детей с воспалительными заболеваниями кишечника является свидетельством непосредственного участия этого медиатора в механизмах формирования хронического воспаления при этих формах патологии.

3. Существенное повышение (в 2,5 раза) содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови у детей с неспецифическим язвенным колитом наиболее выражено в начальный период болезни, коррелирует с клинической активностью заболевания и не зависит от возраста больных и распространенности колита.

4. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей увеличение содержания метаболитов оксида азота в крови (в 2,5 и 2,7 раза соответственно) и слизистой оболочке толстой кишки (в 1,6 и 1,4 раза соответственно) максимально выражено в дебюте заболевания и обратно пропорционально его длительности.

5. При неспецифическом язвенном колите локальная продукция метаболитов оксида азота слизистой оболочкой кишки увеличена в 1,6 раз по сравнению с контролем, определяется распространенностью колита и его высокой эндоскопической активностью.

6. У больных с высокой клинической активностью неспецифического язвенного колита и болезни Крона выявляются увеличение количества и уменьшение среднего объема тромбоцитов, а также повышение содержания фибриногена в крови, степень изменений которых нарастает по мере повышения клинической и эндоскопической активности заболевания.

7. У детей с неспецифическим язвенным колитом и с болезнью Крона определяется значимое увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, наиболее выраженное при высокой клинической активности этих заболеваний. Гиперкоагуляция сохраняется и в период клинико-эндоскопической ремиссии, что свидетельствует о персистенции хронического воспаления.

8. Стандартная противовоспалительная терапия у детей приводит к снижению индексов клинической и эндоскопической активности, значимым уменьшениям выраженности гиперкоагуляции и локальной продукции оксида азота. Отсутствие нормализации уровней фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови на фоне лечения свидетельствует о сохраняющейся активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с тяжелым течением неспецифического язвенного колита и болезни Крона рекомендуется проводить исследования параметров гемостаза для раннего выявления формирования тромботических осложнений и нарушений микроциркуляции.

2. Определение количества тромбоцитов и концентраций альбумина, оксида азота и растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, позволяет использовать эти показатели как критерии клинической активности неспецифического язвенного колита.

3. В качестве дополнительных критериев оценки клинической активности болезни Крона у детей рекомендуется определение количества тромбоцитов, концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов.

4. У детей с воспалительными заболеваниями кишечника рекомендуется исследование уровней локальной продукции оксида азота, концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов для оценки эффективности противовоспалительной терапии.