Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Окислительный стресс и методы его коррекции при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. Н.В. СКЛИФОСОВ

4В42617

Ефремов Александр Анатольевич

Окислительный стресс и методы его коррекции при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

1 4 АПР

4842617

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи

им. Н.В. Скпифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Тимербаев Владимир Хамидович, - доктор медицинских наук Давыдов Борис Васильевич Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Кожевников Владимир Андреевич, - доктор медицинских наук, профессор Малышев Игорь Юрьевич Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в « ^ » часов

на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан » _2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

У больных ИБС, поступивших в стационар для операции коронарного шунтирования, отмечается значительный дисбаланс в системе прооксидантов и антиоксидантов в направлении усиления свободнорадикальных процессов (СРП)[Голиков А.П. с соавт., 2003; Ланкин В.З. с соавт., 2004; Меныцикова Е.Б. с соавт., 2006 ].

Искусственное кровообращение оказывает патологическое влияние на все органы и системы пациента за счет активизации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Бунятян А.А. с соавт., 2005; Alamanni F. et al., 2008; Cavalca V. et al., 2006; Milei J. et al., 2007].

Многочисленные публикации последних лет показали, что однозначного мнения относительно наличия антиоксидантных свойств у анестетиков нет. Так, ряд авторов считает, что наименьшей прооксидантной активностью обладает севофлуран по сравнению с изофлюраном и галотаном [De Hert, S.G. 2006; Husedzinovic I. et al., 2007]. Другие придерживаются мнения, что наилучшей антирадикальной и цитопротективной комбинацией является сочетание пропофола и фентанила [Boisset S. et al., 2004.; Yagmurdur H. et al., 2004].

Поскольку собственный антиоксидантный резерв кардиомиоцитов часто оказывается несостоятельным [Маколкин В.И. с соавт., 2001; Буймов Г.А. с соавт., 2002.], то часто возникает необходимость использования экзогенных антиоксидантов в качестве ангио- и кардиолротекторов в терапии различных форм ИБС и её осложнений [Ланкин В.З. с соавт., 2000].

Доказано, что реальной цитопротективной активностью обладают только те препараты, которые обеспечивают уменьшение потребности ишемизированного миокарда в кислороде за счет оптимизации энергообмена путем стимуляции гликолиза [Калвиньш И.Я., 2002; Голиков А.П. с соавт., 2004 ]. Поэтому синтетические антиоксиданты из группы 3-оксипиридинов (эмоксипин, мексидол и мексикор) нашли широкое применение в медицине.

Однако, вопрос о применении метаболического цитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикора) в кардиохирургической практике, и особенно в периоперационном периоде коронарного шунтирования остается открытым. Имеются единичные сообщения об эффективном использовании препарата интракоронарно при коронароангиопластике [Иоселиани Д.Г. с соавт., 2005]. В отечественной литературе информация о-применении синтетических антиоксидантов из группы 3-

оксипиридинов при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК с одновременным лабораторным контролем состояния окислительного стресса (ОС) встречается редко, антиоксидант используется, в основном, в плановой коронарной хирургии [Еременко A.A. с соавт., 2008]. Результаты применения этилметилгидроксипиридина сукцината в периоперационном периоде у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК) в отечественной печати отсутствуют.

Цель исследования

Исследовать динамику окислительного стресса и оценить эффективность методов его коррекции у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования

1. Проследить динамику показателей перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы у больных в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

2. Исследовать взаимосвязь между процессами перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца и электрической активностью их миокарда в периоперационном периоде коронарного шунтирования.

3. Определить возможности применения метаболического цитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината в плане профилактики и лечения нарушений окислительного баланса у больных во время операций прямой реваскуляризации миокарда.

4. Изучить влияние различных схем анестезиологического пособия на динамику показателей окислительных процессов у больных в период коронарного шунтирования.

Научная новизна

На основании проведенных исследований изучена динамика окислительного стресса у больных при операциях прямой реваскуляризации миокарда и влияние различных схем анестезии на состояние про- и антиоксидантной систем организма.

Впервые в отечественной практике определена целесообразность и разработана оптимальная схема анестезиологического пособия, включающая применение в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения цитокардиопротектора

этилметилгидроксипиридина сукцината, обладающего также и

антиаритмической активностью. Установлено, что антиоксидантный эффект препарата наиболее демонстративно проявлялся у пациентов с исходно высоким уровнем окислительного стресса.

В процессе исследования показано, что ингаляционные анестетики в большей степени, по сравнению с пропофолом, обладают ингибирующим действием на выраженность окислительного стресса: их антиоксидантный эффект проявляется снижением активности процессов свободнорадикального окисления и повышением возможностей эндогенной антиоксидантной системы. Доказано преимущество анестезии севофлураном в дозе 0,5-1,5 МАК в сочетании с введением фентанила перед альтернативными схемами анестезиологического пособия у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, относящихся к группе высокого анестезиологического риска.

Практическая ценность исследований

Полученные результаты исследований позволили разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную схему анестезиологического пособия у больных при операциях прямой реваскуляризации миокарда и, тем самым, способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца.

В отделе неотложной кардиохирургии НИИ СП им. Н.В. Скпифосовского предложенная схема анестезиологического пособия используется на практике последние годы.

Внедрение в практику

Разработаны и внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии №2 НИИ СП им. Н.В. Скпифосовского протокол анестезии с применением Севорана и внутривенным введением фентанила у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения во время коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, а также методика антиоксидантной терапии с использованием кардиоцитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-й национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск 2005 г.), на всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ» (Москва 2006 г.),

на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2007г.), на V научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва 2007 г.), на IV съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (С-Петербург 2007.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 7 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, снабжена списком литературы.

Список литературы содержит 260 источников, из них 76 отечественных и 184 иностранных автора.

Характеристика клинических наблюдений Общая характеристика больных

В настоящей работе представлены результаты исследования показателей окислительного стресса у больных ИБС в периоперационном периоде коронарного шунтирования, а также параметры центральной гемодинамики и данные интраоперационного холтеровского мониторирования (ХМ) на различных этапах оперативного вмешательства у 44 больных, перенесших операцию коронарного шунтирования в условиях умеренной гипотермической перфузии с фармакохолодовой кардиоплегией в НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского с 2004 по 2006 г. В исследование были включены 38 (86%) мужчин и 6 (14%) женщин в возрасте от 42 до 69 лет (средний возраст 5б±2 лет). Подавляющее большинство больных - 33 (75%) имели ранее один или более инфаркт миокарда, у 8 из них с исходом в хроническую аневризму левого желудочка, потребовавшую хирургического вмешательства. Недостаточность кровообращения (по Стражеско-Василенко, 1935) в предоперационном периоде отмечалась у 35 больных (80%), из них: у 2 (6%)-НК 2Б, у 19 (54%) -НК 2А и у 14 (40%)- НК 1ст.

В плановом порядке оперировано 14 больных с нестабильной стенокардией IIA-IIB, 10- с нестабильной стенокардией IA-IB по Браунвальду (C.W. Hamm, Е. Braunwald 2000), а также 11 пациентов со стабильной стенокардией III-IV функционального класса по Канадской классификации. Экстренно на фоне острого инфаркта

миокарда и ранней постинфарктной стенокардии (2 - с Сообразующим и 7 - без зубца <3) оперировано 9 человек (20%).

По данным коронаровентрикулографии (КВГ) все больные имели критическое многососудистое поражение коронарных артерий, у большинства из них - 33 (75%) диагностирован стеноз ствола левой коронарной артерии или его эквивалент. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) колебалась в пределах от 34 до 63%, составляя в среднем 49±2%.

В структуре сопутствующих заболеваний у 34 больных (77%) отмечалась гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - у 28 (64%), сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) в стадии субкомпенсации - у 13 (30%), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии и мочекаменная болезнь - у 20 (46%), ожирение различных степеней - у 9 (21%), ишемическая болезнь мозга - у 9 (21%) в т.ч. на фоне мультифокального атеросклероза с критическим поражением сонных артерий - у 5 (12%).

Предоперационное холтеровское мониторирование ЭКГ у 22 (50%) больных выявило ишемию миокарда (у 7-х из них с эпизодами безболевой ишемии) в виде элевации сегмента БТ более 2 мм по двум каналам и (или) нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, суправентрикулярной тахикардии.

Все больные группы сравнения (п=21) до операции получали максимальные дозы антиангинальных и гипотензивных препаратов, входящих в схему лечения ишемической болезни сердца (нитраты, 6-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ). Больным с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК) (п=16) назначался гепарин в дозе 15 тыс.ЕД/суг.

Пациенты основной группы (п=23) (17 больных с ОРКК и 6 со стабильной стенокардией) получали метаболический цитопротектар этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексикор) по схеме: в течение 5-7 дней перед операцией и после операции до выписки из стационара в капсулах в дозе 300 мг/суг, а во время операции препарат вводился по 6-9 мг/кг в/в болюсно. Мексикор также входил в состав кардиоплегического раствора из расчета 3-4 мг/кг. Экстренным больным (п=5) препарат вводился в/в по 300 мг перед операцией и по 300 мг/сут в/в в раннем послеоперационном периоде.

С целью изучения динамики ОС у больных высокого анестезиологического риска с критическим поражением коронарного русла в периоперационном периоде коронарного шунтирования в

зависимости от использованных анестетиков все больные были разделены на следующие группы:

I группа (севоран) (п=15). В нее вошли 3 больных с ОИМ, 8 - с нестабильной стенокардией и 4 - стабильной стенокардией.

II группу (галотан) (п=18) составили 4 больных с ОИМ, 10 - с нестабильной стенокардией.и 4 - со стабильной стенокардией.

III группа (ТВА) (п=11). 2 пациента с ОИМ, 6 с нестабильной стенокардией и 3 со стабильной стенокардией.

Больные исследуемых групп не имели достоверных различий ни по наличию сопутствующей патологии, ни по исходной тяжести состояния. Половина пациентов в каждой группе получали этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексикор) по схеме.

Этапы и методы исследований

Показатели центральной гемодинамики исследовали у 44 больных термодилюционным методом (катетер Swan-Ganz фирмы «Edvards Lifesciences» (LLC Irvine USA) 7,5 Fr). В мониторном режиме регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), инвазивным методом артериальное давление (АДс, АДср., АДд.), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии (ДПАс, ДЛАср., ЛАДд), давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Сердечный выброс (СВ) определяли методом термодилюции. Расчетные показатели: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) и индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ), индекс потребления кислорода (V02I) и индекс доставки кислорода (D02I) определяли с помощью компьютерного модуля мониторной системы M-CAiOVX (AS/3 DATEX-Ohmeda, Финляндия.). ЭКГ регистрировалось в I, II, III, AVL, AVF, AVR, V5 отведении с компьютерным анализом положения сегмента S - Т.

Газовый состав артериальной и венозной крови, кислотно-основное состояние, уровень гемоглобина, гематокрит, содержание электролитов, глюкозы определяли при помощи анализатора «Rapidpoint 400» («Bayer», Германия).

Интраоперационное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) производилось аппаратом «Schiller МТ-200» (Германия). Оценивался характер изменений сердечного ритма и ST-сегмента -у 28 больных. Анализ записей проводился ретроспективно на следующих этапах оперативного вмешательства: I Вводный наркоз. II Стернотомия. III Перикардиотомия. Канюляция. IV Реперфузия. V Дренирование.

Гемостаз. Сведение грудины. VI Конец операции и перевод больного в реанимацию. VII Ранний послеоперационный период (2 часа).

Подсчитывалось количество желудочковых (ЖЭ) и наджелудочковых экстрасистол (НЮ), групповых ЖЭ и НЖЭ в виде куплетов и триплетов, эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ), суправентрикулярной тахикардии (СВТ), фибрилляции желудочков (ФЖ) и предсердий (ФП).

Этапы и методы лабораторных исследований

Исследование показателей ПОЛ и АОС производилось в биохимической лаборатории. Забор проб сыворотки крови больных проводили за 5 - 7 суток до операции (I этап), в начале оперативного вмешательства (II этап), в конце операции (III этап) и через 7 суток после операции (IV этап).

Определяли следующие показатели ПОЛ:

1. первичные - диеновые конъюгаты (ДК) спектрофотометрическим методом в гексановом экстракте на длине волны 233 hm(AD233 ) [В.Е. Каган, 1986].

2. вторичные - малоновый диальдегид (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой и последующей спектрофлуорометрией [В.Б. Гаврилов, 1987].

3. Степень окисленности (СО) липидов сыворотки крови определялась отношением AD233/AD218 [M.B. Биленко, 1989].

О состоянии антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови судили по концентрации основного липидного эндогенного антиоксиданта а-токоферола (а-ТФ), определяемого спектрофлуорометрически [D.E.Duggan, 1959], и внеклеточного адаптивного антиоксидантного фермента церулоплазмина (ЦП), который определяли спектрофотометрически [H.A. Ravin, 1961].

Для оценки выраженности дисбаланса в системе ПОЛ-АОС вычисляли интегральный показатель - коэффициент окислительного стресса К, согласно формуле [Б.В Давыдов, П.П. Голиков, 1991]:

К =

г ДЮ у МДА1 у СР1Л

ДКп МДАп СОп

( roi цтл

ТФп ЦПп,

где показатели с индексом /' соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом п - нормальным значениям.

При сохранении баланса ПОЛ-АОС коэффициент К = 1,12. При усилении процессов ПОЛ значение коэффициента К возрастает. Использование этого показателя позволяет одновременно оценить состояние как процессов ПОЛ, так и АОС.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистической программы STATISTICA (version 6) (Stat Soft@ Inc., USA), используя методы дисперсионного и корреляционного анализа. Данные в тексте представлены в формате М±т.

Зависимости между анализируемыми показателями оценивали с помощью коэффициента Спирмана (г) и Кендалла (к), признавая выявляемые связи достоверными при вероятности /х0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование показателей окислительного стресса у

больных в периоперационном периоде коронарного шунтирования

Динамика показателей окислительного стресса у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде реваскуляризации миокарда рассматривается на примере больных группы сравнения (п=21). Согласно данным, представленным в таблице 1, у исследуемых больных (группа 1) уже исходно наблюдались существенные нарушения в системе ПОЛ-АОС. Так, содержание в плазме крови первичных продуктов перекисного окисления ДК и вторичных токсичных продуктов МДА было достоверно выше нормы в 2,5 и в 3,0 раза, соответственно. Показатель СО, наоборот, был ниже нормы на 20%. В ответ на повышение активности СРП наблюдалось незначительное повышение уровней а-ТФ и ЦП (в 1,4 и 1,3 раза от нормы). Общий уровень ОС, характеризуемый коэффициентом К, изначально превышал норму более чем в 3 раза.

На И этапе исследования непосредственно перед началом операции существенных изменений концентрации как прооксидантов -ДК, МДА, СО, так и антиоксидантов - ТФ и ЦП, не наблюдается. В результате интегральный коэффициент К оставался на том же повышенном уровне, как на I этапе.

В конце операции (III этап) значительно уменьшилась активность процессов ПОЛ: уровень ДК снизился по сравнению с исходным его значением на 19% и на 25% по отношению к предыдущему этапу (р<0,05). Концентрация МДА также уменьшилась на 24% и 18% соответственно (р<0,05), что находится в прямой корреляционной зависимости с уровнем ЦП (г=0,42, р=0,05). СО имела тенденцию к снижению.

В показателях АОС также отмечено снижение уровня ЦП по сравнению с исходным его значением на 26% и на 22% по отношению к предыдущему этапу (р<0,01). Концентрация а-ТФ достоверно не отличалась по сравнению с исходным уровнем и по отношению к предыдущему этапу. Соответственно, коэффициент К снизился на 23% от своего исходного значения (р>0,05). Следует отметить, что на этапе окончания операции нельзя исключить существенного влияния гемодилюции и переливания донорской свежезамороженной плазмы на концентрацию в крови больных продуктов ПОЛ и антиоксидантов, учитывая тот факт, что а-ТФ, являясь гидрофобным веществом, практически не изменил своей концентрации в сыворотке крови.

Таблица 1

Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных группы сравнения в периоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда

(М±т), (п=21)

показатели норма этапы исследования

I П III IV

ДК (Д0233(мл-мг) 0,62±0,03 1,53 ± 0,11 1,63 ± 0,14 1,25 ± 0,14*+ 1,83 ± 0,18+

МДА (нмоль/мл) 1,24±0,07 3,73 ± 0,36 3,48 ± 0,30 2,86 ± 0,28*+ 3,35 ± 0,34

СО (AD233MD218) 0,54±0,02 0,44 ± 0,03 0,41 ± 0,03 0,36 ± 0,03 0,42 ± 0,03

ТФ (мкг/мл-мг) 3,24±0,15 4,66 ± 0,30 4,72 ± 0,39 4,32 ± 0,22 4,37 ± 0,29

ЦП (мг/100мл) 31,8±2,1 42,1 ± 2,9 40,1 ± 3,5 31,2 ± 1,9*+ 48,7 ± 3,9*+

коэф.К (усл. Ед) 1,12±0,10 3,49 ± 0,40 3,55 ± 0,42 2,68 ± 0,28 3,86 ± 0,48+

*достоверно относительно исходного состояния (р<0,05) +-достоверно относительно предыдущего этапа (р<0,05)

На заключительном этапе исследования (IV этап) снова наблюдалось усиление активности процессов ПОЛ, преимущественно за счет увеличения концентрации ДК на 46% относительно III этапа (р<0,05). В итоге содержание ДК превысило свое исходное значение на 20% (р>0,05). Показатель СО увеличился, достигнув тем самым своего предоперационного значения.

Одновременно с этим отмечен резкий прирост уровня ЦП на 56% относительно III этапа (р<0,01), компенсаторно в ответ на активизацию процессов ПОЛ в послеоперационном периоде. При этом содержание а-ТФ не изменялось. В итоге коэффициент окислительного стресса К увеличился по отношению к предыдущему

этапу на 44% (р<0,05), превысив свой исходный уровень на 11% (р>0,05).

Эта тенденция к усилению степени выраженности ОС в послеоперационном периоде становится наиболее наглядной, если данную группу исследуемых пациентов разделить на две подгруппы, опираясь при этом на среднее значение коэффициента К в начале исследования (3,48 усл. ед.). Так, в 1-ю подгруппу (1А) вошли 10 пациентов с коэффициентом К выше среднего значения. Ее составили 4 больных с острым инфарктом миокарда без зубца Q, 1 -с острым инфарктом миокарда с зубцом Q и 5 пациентов - с нестабильной стенокардией. Во 2-ю подгруппу (1Б) вошли 11 больных с коэффициентом К ниже среднего значения. Это были 5 больных с нестабильной стенокардией и б со стабильной стенокардией 3-4 функционального класса.

Исходно средняя величина К в 1А подгруппе была выше, чем в 1Б в 2,3 раза (р<0,01), вероятно, за счет наличия у них более высоких концентраций прооксидантов: ДК в 1,6 раза (р<0,01) в совокупности с более низким уровнем антиоксидантов, содержание ЦП у них ниже в 1,4 раза (р<0,05). В дальнейшем прослеживается достоверное и прогрессивное снижение концентрации ДК в 1А подгруппе на 30% от своего исходного уровня (р<0,01). В 1Б подгруппе уровень ДК на III этапе существенно не изменяется. Содержание МДА снижается на 28% (р<0,05) на III этапе в 1А подгруппе и практически не изменяется у больных 1Б подгруппы. Показатели СО имеют тенденцию к снижению к концу операции.

В отношении компонентов, составляющих АОС, следует отметить, что по уровню а-ТФ существенной динамики в обеих подгруппах не наблюдается. Содержание ЦП интенсивнее снижается к концу операции в 1Б подгруппе на 33% (р<0,01), причем концентрация ЦП во 1Б подгруппе на первых двух этапах была достоверно выше, чем в 1-й подгруппе (р<0,01) (см. табл.2).

В конце исследования отмечается тенденция к усилению проксидантной активности, особенно выраженная в 1А подгруппе, где уровень ДК возрастет в сравнении с предыдущим этапом на 40% (р>0,05), достигая исходного значения, а в 1Б на 52% (р>0,05), тем самым превышая свой первоначальный уровень. Концентрация МДА также возрастает, но в меньшей степени: на 26% и 10% относительно предыдущего этапа (р>0,05), оставаясь ниже исходных значений на 9 % в обеих подгруппах (р>0,05). Компенсаторно увеличивается содержание ЦП относительно предыдущего этапа в обеих подгруппах на 49% и 62% соответственно (р<0,05), превышая свои исходные значения на 28% и 9% (р>0,05).

В итоге коэффициент К в конце исследования существенно увеличивается в обеих подгруппах по отношению к III этапу, наиболее значимо в 1А подгруппе на 56% (р<0,05), приближаясь тем самым к исходному уровню, в то время как в 1Б подгруппе этот показатель возрастает на 32% (р>0,05), превышая исходный уровень на 58% (р>0,05).

Таблица 2

Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных в периоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от исходного уровня окислительного стресса (М±т) (^=10, п2=11)

Показатели п/гр. больных Норма Этапы исследования

I II III IV

ДК Д0233/мл*мг 1А 0,62±0,03 1,89 ± 0,14** 1,56 ± 0,14 1,34 ± 0,2* 1,88 ± 0,23

1Б 1,20 ± 0,10 1,39 ± 0,24 1,17 ± 0,21 1,78 ± 0,28

МДА нмоль/мл 1А 1,24±0,07 3,74 ± 0,40 3,68 ± 0,38 2,72 ± 0,31* 3,42 ± 0,55

1Б 3,61 ± 0,41 3,29 ± 0,47 2,98 ± 0,47 3,28 ± 0,45

со AD233/AD218 1А 0,54Ю,02 0,46 ± 0,04 0,41 ± 0,05 0,38 ± 0,04 0,47 ± 0,05

1Б 0,41 ± 0,04 0,42 ± 0,05 0,33 ± 0,05 0,38 ± 0,03

ТФ мкг/мл'мг 1А Э,24±0,15 4,54 ± 0,44 4,52 ± 0,49 4,41 ± 0,31 4,25 ± 0,52

1Б 4,78 ± 0,41 4,91 ± 0,61 4,53 ± 0,32 4,47 ± 0,35

цп мг/100мл 1А 31,8±2,1 35,6 ± 3,1 32,5 ± 3,5 30,4 ± 2,60 45,4 ± 6,00+

1Б 48,0 ± 4,00** 46,9 ± 5,1** 32,1 ± 2,9*+ 52,1 ± 5,3+

коэф.К усл. ед 1А 1,12±0,10 4,96 ± 0,49 4,08 ± 0,76 2,80 ± 0,48* 4,36 ± 0,48+

1Б 2,15 ± 0,21** 3,06 ± 0,55 2,58 ± 0,86 3,40 ± 0,81

"достоверно относительно исходного состояния (р<0,05) ** достоверные межгрупповые различия (р<0,05) + достоверно относительно предыдущего этапа (р<0,05)

На основании изложенного выше можно сделать заключение, что у больных группы сравнения в периоперационном периоде коронарного шунтирования отмечается выраженный дисбаланс между состоянием процессов ПОЛ и эндогенной антиоксидантной системы в сторону преобладания процессов пероксидации. Наиболее выраженные дооперационные проявления дисбаланса наблюдаются у больных с ОРКК, что является важным патогенетическим фактором, оказывающим влияние на состояние их организма. Несмотря на адекватную и максимально полно проведенную реваскуляризацию миокарда у больных в раннем послеоперационном периоде не отмечается отчетливой динамики снижения уровня ОС Сохраняется тенденция к усилению проксидантной активности с одновременной активизацией антиоксидантной защиты, преимущественно за счет увеличения содержания церулоплазмина.

Исследование взаимосвязи степени выраженности окислительного стресса и электрической активности миокарда

Анализ данных ХМ показал, что на этапе перикардиотомии и канюляции правого предсердия в основном наблюдались «пробежки» суправентрикулярной тахикардии (СВТ) (от 5 до 20 секунд), эпизоды групповой желудочковой (ЖЭ) и наджелудочковой (НЖЭ) экстрасистолии в виде куплетов и триплетов, пароксизмы желудочковой тахикардии (ПЖТ), часто переходящие в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Отмечена корреляционная связь между уровнем ДК на II этапе исследования и количеством эпизодов ПЖТ (г=0,68, р=0,015), частотой возникновения ФЖ (г=0,83, р=0,007) и количеством куплетов НЖЭ (г=0,66, р=0,018). Показатель СО на II этапе коррелирует с количеством ЖЭ (г=0,б4, р=0,03) и эпизодами ФЖ (г=0,73, р=0,01). Отмечена обратная корреляционная связь между уровнем а-токоферола на II этапе исследования и количеством НЖЭ (г=-0,66, р=0,02). Коэффициент К на II этапе коррелирует с частотой возникновения СВТ (г=0,64, р=0,02).

В период наложения проксимальных анастомозов в условиях ИК при частичной реперфузии миокарда за счет функционирования маммаро-коронарного анастомоза чаще регистрировался ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР), ПЖТ, эпизоды ФЖ, ФП и AV-блокады различных степеней.

Во время окончательной и полной реперфузии миокарда на фоне преходящей блокады ножек пучка Гиса также отмечались ПЖТ, эпизоды групповой ЖЭ в виде куплетов и триплетов, пробежки СВТ (до 15-20 секунд), пароксизмы ФП, ПЖТ, ФЖ. Количество нарушений ритма во время реперфузии было достоверно больше, чем на других этапах операции (р<0,05). Отмечена корреляционная связь между уровнем ДК на III этапе и частотой групповой ЖЭ в виде триплетов (г=0,62, р=0,03), количеством эпизодов ФЖ (г=0,62, р=0,02), НЖЭ (г=0,87, р=0,0002).

При дренировании плевральных полостей и средостения, выполнении гемостаза и сведении грудины наиболее часто наблюдалась групповая НЖЭ, «пробежки» СВТ (максимально по 5-7 секунд), единичные и групповые ЖЭ, реже - ПЖТ, ФП. Отмечена обратная корреляционная зависимость между наиболее значительным снижением уровня ЦП на III этапе и увеличением количества эпизодов ЖЭ в виде триплетов (г=-0,72, р=0,007), а также с увеличением доли куплетов НЖЭ (г=-0,87, р=0,012).

Снижение СО липидов имеет высокую прямую корреляцию со снижением числа триплетов НЖЭ на данном этапе (г=0,87, р=0,012).

В конце операции и при переводе больных в отделение реанимации каких-либо гемодинамически значимых нарушений ритма не отмечено. В ближайшем послеоперационном периоде (первые 2 часа) регистрировались редкие ЖЭ, НЖЭ, единичные случаи СВТ, ЖТ и пароксизмов мерцания - трепетания предсердий. Снижение величины коэффициента К на III этапе коррелирует с уменьшением частоты эпизодов СВТ (г=0,77, р=0,003) и фибрилляции предсердий (г=0,61, р=0,003).

Наши наблюдения подтверждают тесную прямую взаимосвязь между повышенным содержанием токсических продуктов перекисного окисления в плазме крови больных и частотой и характером проявления нарушений ритма сердца в периоперационном периоде. Обращает внимание также наличие тесной обратной взаимосвязи между снижением уровня естественных антиоксидантов и интенсивностью появления эпизодов нарушения сердечного ритма.

Исследование влияния этилметилгидроксипиридина сукцината на состояние окислительного стресса у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения в периоперационном периоде коронарного шунтирования

У больных исследуемых групп исходно наблюдались существенные нарушения в системе ПОЛ-АОС (см. табл.3). Первое исследование в основной группе проведено до начала терапии мексикором. Содержание первичных продуктов ПОЛ - ДК в сыворотке крови было выше нормы в 3,5 и 2,4 раза, соответственно, причем в основной - выше, чем в контрольной на 48% (р<0,01). Исходное количество МДА также было достоверно повышено в обеих группах по отношению к норме: в 2,6 и 3,0 раза. Показатель СО, наоборот, изначально был ниже нормы на 13% и 20%. Несмотря на исходно незначительно повышенный уровень ТФ и ЦП (в 1,3 и 1,4 раза от нормы в обеих группах), общий уровень окислительного стресса был высоким в обеих группах, о чем свидетельствует значительное увеличение интегрального показателя К в 4,32 и в 3,05 раза относительно его нормального значения.

На II этапе статистически достоверных изменений исследуемых параметров не выявлено. Однако, анализируя ретроспективно показатели уровня ОС у больных с исходно высоким коэффициентом К (в среднем 7,31±0,56, п=5, а это больные с ОИМ и ранней

постинфарктной стенокардией), следует отметить, что у них на фоне в/в болюсного введения мексикора перед операцией коэффициент К достоверно снижался относительно своего

Таблица 3

Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных с ОРКК в периоперационном периоде КШ (М±т) (^=17, п2=16)

показатели группь норма этапы исследования

I II III IV

ДК ДЭ233мг*мл осн. 0,62*0,03 2,2 ± 0,23 1,9 ±0,14 1,58 ±0,15* 1,8 ±0,12

контр. 1,5 ± 0,13" 1,7 ±0,17 1,29 ±0,17 1,9 ±0,23**

МДА мкмоль/л осн. 1,24±0,07 3,2 ± 0,34 2,9 ±0,28 2,45 ±0,24 2,9 ±0,24

контр. 3,8 ± 0,44 3,5 ±0,3 3,04 ±0,35 3,3 ±0,42

СО D233/AD218 осн. 0,54±0,02 0,5 ± 0,02 0,5 ± 0,02 0,39 ±0,02*' ** 0,5 ±0,02**

контр. 0,4 ± 0,04 0,4 ±0,04 0,37 ±0,04 0,4 ±0,04

ТФ МКГ/МГ'МЛ осн. 3,24±0,15 4,2 ± 0,27 4,2 ±0,33 3,89 ±0,37 4,3 ±0,29**

контр. 4,5 ± 0,37 4,6 ±0,5 4,15 ±0,27 4,0 ±0,29

ЦП мг/100мл осн. 31,8±2,1 42 ± 2,7 37 ± 2,3 29,2 ±2,2*' 57 ±6,0* **'

контр. 43 ± 3,3 43 ± 4,2 32,1 ±2,4*' 52 ±4,0

коэф.К усл. ед осн. 1,12±0,10 4,8 ± 0,66 4,3 ± 0,58 4,0 ±0,61 2,6 ±0,32*'**

контр. 3,4 ± 0,55 3,8 ±0,65 3,22 ±0,62 3,4 ±0,44

*- р<0,05 - достоверное различие по сравнению с первым этапом *'- р<0,01 - достоверное различие по сравнению с первым этапом **- р<0,05 - достоверное различие по сравнению с предыдущим этапом **'- р<0,01 - достоверное различие по сравнению с предыдущим этапом * р<0,01 - достоверное различие между группами

первоначального уровня на 38% (р<0,05), в то время как у аналогичных больных из контрольной группы (п=4) с исходно высоким значением коэффициента К (5,74±0,73) снижение наблюдалось всего на 7% (р>0,05) (см. рис. 1). В конце операции (III этап) наблюдалась дальнейшая положительная динамика в направлении уменьшения степени выраженности процессов ПОЛ: в основной группе уровень ДК снизился по сравнению с исходным его значением на 28% (р<0,05), тогда как в контрольной группе этот показатель снижался всего на 13% (р>0,05). В обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению содержания МДА. Наблюдалось снижение СО в основной группе на 17% от исходного (р<0,01) и на 15% по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05). В показателях АОС регистрировалось статистически значимое снижение уровня ЦП в обеих группах по сравнению с исходными значениями: на 30% в основной (р<0,01) и на 26% в контрольной (р<0,01). Содержание ТФ незначительно и равномерно снижалось в

обеих группах. В результате отмечалась тенденция к снижению коэффициента К в обеих группах по сравнению с I этапом (17% и 6%, соответственно, р>0,05). Однако, если вновь обратить внимание на выделенные подгруппы тяжелых больных, то у пациентов, леченных мексикором, коэффициент К снизился по сравнению с исходным уровнем на 40%, а у контрольных - на 30% (р<0,05) (см. рис. 1).

Основная группа Контрольная группа.

200

12 3 4

-•-коэфК больше среднего

- -о- - коэфК меньше среднего

-f-достоверное различие между подгруппами (р< 0,05) Рисунок 1. Динамика относительной активности ОС на этапах исследования в периоперационном периоде КШ у больных ОРКК основной и контрольной групп с значениями К выше и ниже среднего.

На заключительном этапе исследования (IV этап) наблюдалась активизация процессов ПОЛ, особенно заметная в контрольной группе: концентрации ДК возросла на 50% относительно III этапа (р<0,05) и на 30% относительно I этапа (р>0,05), в то время как в основной группе уровень ДК повысился незначительно по сравнению с III этапом. Концентрация МДА недостоверно увеличилась относительно III этапа в обеих группах, оставаясь ниже исходной. Показатель СО возрастал относительно III этапа в основной группе на 15% (р<0,05) и в контрольной на 16% (р>0,05), оставаясь неизменным по отношению к исходному значению. Как защитная реакция на повышение уровня прооксидантов в сыворотке крови отмечалось усиление активности антиоксидантов, наиболее выраженное в основной группе, где уровень ЦП возрастал на 96% по сравнению с III этапом (р<0,01) и относительно исходного значения - на 37% (р<0,05). В контрольной группе концентрация ЦП увеличивалась на 61% (р<0,01) и 19% (р<0,05), соответственно. Статистически значимых изменений концентрации ТФ не отмечалось. В итоге коэффициент окислительного стресса К в основной группе уменьшился статистически достоверно по отношению к III этапу на 35% (р<0,05) и - на 47% (р<0,01) в сравнении с начальным его значением. В группе контроля

коэффициент К возрос на 5% по сравнению с III этапом и не отличался от своего исходного значения. В подгруппе тяжелых больных динамика коэффициента К наиболее была выражена в основной группе, где он снижался на 58% относительно исходного состояния (р<0,05) в то время, как в контрольной группе только на 26%(р>0,05).

Ретроспективный анализ влияния антиоксидантной терапии на течение интраоперационного периода у больных с ОРКК показал, что использование мексикора в достаточной степени влияет на стабильность гемодинамических показателей. К концу операции отмечалось, что в группе больных, получавших мексикор, выявлено увеличение сердечного индекса (СИ) на 20% по отношению к его начальному значению (р<0,05) и на 12% по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,05). Был проведен корреляционный анализ, показавший, что у больных, получавших мексикор, между уровнем МДА в плазме крови и основными показателями гемодинамики определяется тесная взаимосвязь: МДА и СО - г = -0,5 (р<0,05); МДА и УИ - г = - 0,68 (р<0,004); МДА и СИ - г= - 0,67 (р<0,005); МДА и ИУРЛЖ - г = - 0,67 (р<0,005). В контрольной группе между продуктами ПОЛ и ЦГ взаимосвязь была слабая. На основании вышеизложенных данных можно предположить, что использование мексикора оказывало положительное влияние на показатели ЦГ посредством воздействия на понижение содержания в плазме вторичного продукта ПОЛ - МДА.

По результатам интраоперационного холтеровского мониторирования также следует отметить, что реперфузионные изменения миокарда были более выражены в контрольной группе, где чаще возникали ишемические проявления на ЭКГ (66,7% против 50% в основной) (р<0,05). Наиболее высокий процент эпизодов нарушений сердечного ритма в виде частой групповой ЖЭ, ПЖТ, ФЖ, НЮ, СВТ наблюдался в раннем реперфузионном периоде в контрольной группе (66,7% против 35,7% в основной), (р<0,05). При анализе реперфузионных нарушений ритма и активности продуктов ПОЛ на III этапе у пациентов основной группы отмечено наличие корреляционной связи между уровнем ДК и количеством ЖЭ:( г=0,59 р=0,015), ДК и количеством НЖЭ:(г=0,51 р=0,04). Показатель СО при этом коррелирует с ФЖ: г=0,57 р=0,03. Снижение уровня ТФ имеет обратную корреляцию с эпизодами ФЖ: г= - 0,54 р=0,02.

Спонтанное восстановление синусового ритма после ишемии миокарда чаще наблюдалось в основной группе (71,4%), тогда как в контрольной группе это происходило в 58,3% случаев (р>0,05).

Послеоперационный период в обеих группах больных протекал относительно гладко, без выраженных метаболических и гемодинамических нарушений. Однако, следует заметить, что в контрольной группе достоверно чаще отмечались пароксизмы мерцательной аритмии, возникающие на 2-3-и сутки после операции, - у 9 пациентов (56%), тогда как в основной группе они имели место только у 4 (24%) ( р<0,05). Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что включение в схему периоперационного лечения больных ИБС метаболического цитопротектора мексикора уменьшает выраженность лабораторных проявлений ОС в основном за счет стимуляции образования эндогенного церулоплазмина, а также стабилизирует интраоперационные показатели гемодинамики. Использование препарата в комплексе антиаритмических средств позволяет в значительной степени уменьшить количество реперфузионных аритмий и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде.

Следует заметить, что эффекты этилметилгидроксипиридина сукцината наиболее демонстративно проявлялись у пациентов с исходно высоким уровнем окислительного стресса.

Влияние различных способов анестезии у пациентов

высокого анестезиологического риска на состояние окислительного стресса в периоперационном периоде коронарного шунтирования

В I группе первичные продукты ПОЛ - ДК - были достоверно выше нормы на 138%, во II группе на 226% и в III на 174% (р<0,05). При этом вторичный продукт ПОЛ - МДА - был также выше нормы в I группе на 282%, во II на 140%, в III на 155% (р<0,05). По показателю СО липидов в сыворотке крови группы существенно не отличались друг от друга. Этот параметр был ниже физиологической нормы во всех группах. Уровень компонентов АОС исходно также был выше нормы, но в значительно меньшей степени, чем уровень прооксидантов. Так, ЦП в I группе превышал свое нормальное значение на 49%(р < 0,05), во II- на 29%(р < 0,05), в III - на 13% (р>0,05). Концентрация ТФ в I группе превышала норму на 44%(р<0,05), во II на 48%(р<0,05), в III на 12%(р>0,05). Наивысшее значение интегрального показателя ОС коэффициента К исходно (I этап) отмечалось в I группе и достоверно превышало нормальное значение на 320 %, во II - на 216%, в III -на 314% (р<0,05). После проведенного лечения и подготовки к операции (И этап) отмечено статистически не значимое увеличение

Таблица 4

Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных в зависимости от использованных анестетиков в периоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда (М±т) (П1=15 , п2=18 , п3=11)

показатели вид анестезии этапы исследования

[ II III IV

ДК Д0233/мг*мл севоран галотан ТВА 1,48 ± 0,11 2,02 ± 0,25 1,70 ± 0,13 1,66 ±0,16 2,01 ±0,18 2,13 ±0,22 1,06 ± 0,14** 1,30 ± 0,14* ** 1,66 ± 0,17**© 1,52 ± 0,15** 1,80 ± 0,13** 2,01 ± 0,28

МДА мкмоль/л севоран галотан ТВА 4,74 ± 0,33 2,98 ± 0,20 3,16 ± 0,43 4,08 ±0,29 2,80 ±0,27 2,98 ±0,38 3,27 ± 0,23 * ** 2,18 ± 0,17* ** © 1,96 ± 0,12* ** © 3,84 ± 0,34 2,99 ± 0,30** 2,52 ± 0,52*0®

со AD233aD218 севоран галотан ТВА 0,48 ± 0,08 0,45 ± 0,03 0,46 ± 0,04 0,43 ±0,04 0,43 ±0,02 0,46 ±0,05 0,31 ± 0,03* ** 0,38 ± 0,03* ** 0,43 ± 0,04© 0,41 ± 0,03** 0,44 ± 0,02 0,46 ± 0,05

ТФ мкг/мг«мл севоран галотан ТВА 4,67 ± 0,35 4,80 ± 0,28 3,64 ± 0,35 4,40 ±0,31 4,88 ±0,40 4,01 ±0,51 3,97 ± 0,23* ** 4,92 ± 0,30© 3,39 ± 0,32® 4,19 ± 0,17 4,74 ± 0,34 3,67 ± 0,38

ЦП мг/100мл севоран галотан ТВА 47,5 ± 3,1 41,1 ± 2,0 36,0 ± 4,2 39,2 ±2,47* 35.8 ± 1,70* 41.9 ±6,7* 31,0 ± 2,50* ** 27,2 ± 1,26* ** 29,0 ± 3,78** 68,6 ± 6,28* ** 47.0 ± 2,72**© 44.1 ± 4,69**©

коэф.К усл. ед севоран галотан ТВА 4,70 ± 1,03 3,54 ± 0,50 4,64 ± 0,55 4,81 ±0,98 3,83 ±0,51 4,80 ±0,48 2,31 ± 0,50* ** п 2,28 ± 0,28* ** п 3,61 ± 0,36** 2,20 ± 0,35* п 2,55 ± 0,31 п 3,70 ± 0,34

* - р<0,05 достоверные различия с исходным этапом;

** - р<0,05 достоверные различия с предыдущим этапом; © - р < 0,05 достоверное отличие севорана от галотана и ТВА; ® - р < 0,05 достоверное отличие галотана от севорана и ТВА; □ - р < 0,05 достоверное отличие ТВА от севорана и галотана.

ДК в I и III группах на 12% и 25%, соответственно, тогда, как во И группе уровень ДК не изменился. Существенных изменений МДА и СО во всех группах не отмечено. Содержание ЦП в I и II группах снизилось на 17% и 13%, а в III - увеличилось на 16% (р<0,05). Коэффициент окислительного стресса К на II этапе имел тенденцию к увеличению во всех трех группах.

На момент окончания операции (III этап) зарегистрированы основные изменения: концентрация ДК в I группе уменьшилась на 36% (р<0,05), во II группе на 35% (р<0,05), а в III группе на 25% (р<0,05). Уровень МДА статистически значимо снизился по сравнению с предыдущими этапами в I группе на 20% (р<0,05), во II - на 22% (р<0,05) и в III - на 34% (р<0,05) . Показатель СО претерпел значительные изменения в группах ингаляционной анестезии. У больных I группы отмечено уменьшение его на 28% (р<0,05), II - на 22% (р<0,05).

Одновременно наблюдалось уменьшение концентрации антиоксидантов. Снижение показателей ТФ на 15% относительно I этапа (р<0,05) и на 10% относительно II (р<0,05) отмечалось только в I группе. Уровень ЦП изменялся однонаправленно, достоверно снижаясь во всех трех группах. Так, содержание ЦП в I группе уменьшилось на 21%, во II -на 24%, в III - на 31% (р<0,05). Статистически значимое однонаправленное изменение коэффициента К относительно его исходного уровня наблюдалось во всех трех исследуемых группах: в I произошло наиболее выраженное снижение уровня ОС на 53%, во И - на 41%, в III - на 24% (р<0,05).

На заключительном IV этапе наблюдалось увеличение концентрации ДК в группах ингаляционной анестезии: в I группе на 43% (р<0,05) и во II на 38% (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом. В группе III этот показатель увеличился на 21% (р>0,05). Уровень МДА достоверно возрастал во II и III группах на 37% и 29%, соответственно (р<0,05), в группе I он увеличился не значительно. Показатель СО липидов плазмы увеличился по сравнению с предыдущим этапом на 32% (р<0,05) только в I группе.

По уровню ТФ существенных изменений не наблюдалось. Зато в отношении ЦП произошли весьма значимые изменения, особенно заметные в I группе: концентрация этого фермента увеличилась на 120% по сравнению с предыдущим (р<0,001) и на 44% (р<0,01) относительно исходного значения. В остальных группах сохраняется та же тенденция, но в меньшей степени: в группе И происходит увеличение на 73% (р<0,001) и в группе III на 52% (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом. Отмеченные выше изменения показателей уровня АОС, привели в конечном итоге к снижению значений интегрального показателя ОС, которые в разной степени выражены в исследуемых группах: в I произошло максимальное его снижение по отношению к исходному значению на 53% (р<0,05), во II - на 28% (р>0,05), в III- на 20% (р>0,05).

В итоге коэффициент К снижается более чем в 2 раза от исходного только в I группе. Данный факт коррелирует с более ранним пробуждением и укороченным периодом продленной ИВЛ в группе Севорана - (3±0,5 час) по сравнению с группой галотана (5±1,0 час) и ТВА (8±1,5 час) (р<0,05), ранней активизацией пациентов и отсутствием бронхо-легочных осложнений, частота которых в группе галотана составила 2 (11%), а группе ТВА - 2 (18%) (р<0,05). Аритмогенная активность в виде пароксизмов мерцательной аритмии зафиксирована у 5 пациентов (33%) в группе Севорана, у 7 (39%) в группе галотана и у 5 (45%) в группе ТВА (р> 0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде коронарного шунтирования отмечается выраженный дисбаланс между состоянием процессов перекисного окисления липидов и эндогенной антиоксидантной системой в сторону преобладания процессов пероксидации, что является важным патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение заболевания. После адекватно проведенной реваскуляризации миокарда отмечается динамика к снижению уровня оксидативного стресса, особенно значимая у пациентов с исходно высоким его уровнем в предоперационном периоде.

2. Повышенное содержание токсических продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови больных наряду со снижением уровня естественных антиоксидантов имеет тесную прямую взаимосвязь с частотой и характером проявления нарушений ритма сердца в периоперационном периоде. Наиболее часто нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов желудочковой тахикардии, эпизодов групповой желудочковой экстрасистолии, пробежек суправентрикулярной тахикардии, пароксизмов фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков отмечались в период реперфузии миокарда (р<0,05). Отмечена корреляционная связь между уровнем диеновых конъюгат и частотой групповой желудочковой экстрасистолии в виде триплетов (г=0,б2, р=0,03), количеством эпизодов фибрилляции желудочков (г=0,62, р=0,02) и групповой наджелудочковой экстрасистолией (г=0,87, р=0,0002).

3. Метаболический цитопротектор этилметилгидроксипиридина сукцинат уменьшает выраженность окислительного стресса у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения в периоперационном периоде коронарного шунтирования. Под его влиянием происходит активизация антиоксидантной системы, проявляющаяся в достоверном увеличении в послеоперационном периоде концентрации церулоплазмина на 36% и снижением коэффициента окислительного стресса К в 2 раза в сравнении с исходным уровнем. Это положительно сказывается на улучшении кислородного баланса, возбудимости и сократительной способности миокарда, количестве послеоперационных осложнений. Антиоксидантный эффект препарата в большей степени проявлялся у пациентов с исходно высоким уровнем окислительного стресса.

4. Препараты, используемые для общей анестезии, оказывают существенное влияние на баланс между процессами перекисного окисления липидов и эндогенной антиоксидантной системой в

интраоперационном периоде. Наибольшим ингибирующим действием на выраженность окислительного стресса обладает Севоран, о чем свидетельствует достоверное снижение интегрального показателя окислительного стресса коэффициента К в конце операции более чем в 2 раза (на 53%) от исходного уровня, по сравнению с галотаном (41%) и тотальной внутривенной анестезией (24%). Антиоксидантный эффект Севорана проявляется снижением активности процессов свободнорадикального окисления и повышением возможностей эндогенной антиоксидантной системы.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1.У больных с тяжелым поражением коронарного русла, низкой контрактильной способностью миокарда и наличием ряда сопутствующих заболеваний исходно предполагается наличие высокого уровня ОС. Данным пациентам целесообразно использовать схему анестезии с применением Севорана и внутривенным введением фентанила, поскольку в концентрации от 0,5 до 1,5 МАК этот ингалляционный анестетик практически не оказывает влияния на центральную гемодинамику, обладает минимальной аритмогенной активностью, в меньшей степени угнетает печеночный и почечный кровоток.

2.Применение этилметилгидроксипиридина сукцината с целью предоперационной подготовки оправдано у больных нестабильной стенокардией, имеющих исходно высокий уровень окислительного стресса. При экстренных и экстренно - отсроченных операциях предпочтительно использовать внутривенный путь введения: препарат вводится в/в по 300 - 500 мг перед операцией и по 300 мг/сутки в раннем послеоперационном периоде. При подготовке к плановой операции в течение 5-7 суток мексикор принимается в капсулах по 300 мг/суг.

3.В интраоперационном периоде этилметилгидроксипиридина сукцинат целесообразно применять на наиболее ответственных этапах: 1) вводный наркоз, 2) перикардиотомия и канюляция аорты, 3) снятие зажима с аорты, 4) реперфузия. Суммарная интраоперационная доза препарата не должна превышать 10 мг/кг.

4.При интракоронарном введении этилметилгидроксипиридина сукцината в составе кардиоплегического раствора доза препарата может варьировать от 200 до 500 мг/л. Замечено, что при этом проявления реперфузионного синдрома менее выражены, спонтанное восстановление синусового ритма происходит в 75% случаев.

5.Использование этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 300 мг/сутки в комплексе с антиаритмическими препаратами позволяет уменьшить количество жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в периоперационном периоде KLU у больных с ОРКК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние кардиопротектора мексикора на окислительный стресс у больных ишемической болезнью сердца при операции шунтирования коронарных артерий / Б.В. Давыдов, В.Х Тимербаев, М.В. Чумаков, Н.Ю. Зверева, A.A. Ефремов, П.П. Голиков, В.Ю. Полумисков // 4-я национальная научно-практическая конференция с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». 26-30 сентября 2005 г. Смоленск. Сборник докладов и тезисов. - С. 139-141.

2. Динамика окислительного стресса во время операции коронарного шунтирования у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения / М.В.Чумаков, В.Х. Тимербаев, A.A. Ефремов, A.B. Дублев, Н.Ю. Зверева, Б.В. Давыдов, Я.Б. Бранд // Всероссийский съезд анестезиологов - реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в РФ». Москва 2006 г. Сборник тезисов.- С.197-198.

3. Влияние вида обезболивания на состояние окислительного стресса у больных в период операции коронарного шунтирования / М.В. Чумаков, A.A. Ефремов, Н.Ю. Зверева, A.B. Дублев, В.Х. Тимербаев, Б.В. Давыдов, Я.Б. Бранд // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) 16-20 апреля 2007 г.- Москва.- С. 657.

4. Окислительный стресс во время операции коронарного шунтирования у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения / М.В. Чумаков, A.A. Ефремов, Н.Ю. Зверева, A.B. Дублев, В.Х. Тимербаев, Б.В. Давыдов, Я.Б. Бранд // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) 16-20 апреля 2007 г. Москва.- С. 657.

5. Окислительный стресс и методы его коррекции во время операции коронарного шунтирования у больных высокого анестезиологического риска / М.В. Чумаков, Н.Ю. Зверева, A.B. Дублев, A.A. Ефремов, Б.В. Давыдов, Я.Б. Бранд, В.Х. Тимербаев // V научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». Тезисы докладов. Москва.- 28-29 июня 2007. - С. 70-71.

6. Влияние различных анестетиков на окислительный стресс у пациентов в периоперационном периоде коронарного шунтирования

/ M.B. Чумаков, A.A. Ефремов, Н.Ю. Зверева, В.Х. Тимербаев, Б.В. Давыдов // IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сборник докладов и тезисов. С-Петербург.- 2007. -С.82-83.

7. Окислительный стресс и методы коррекции у больных-с острыми расстройствами коронарного кровообращения в периоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда / М.В. Чумаков, A.A. Ефремов, Н.Ю. Зверева, A.B. Дублев, В.Х. Тимербаев, И.Н. Федотова, Б.В. Давыдов, Н.И. Харитонова. Д.В. Маланьин, Я.Б. Бранд // Общая реаниматология. - 2008. - том IV.-№4,- С. 26-31.

8. Влияние анестетиков на динамику окислительного стресса у пациентов высокого анестезиологического риска в периоперационном периоде коронарного шунтирования / М.В. Чумаков, A.A. Ефремов, Н.Ю. Зверева, A.B. Дублев, Б.В. Давыдов, Я.Б. Бранд, В.Х. Тимербаев, И.Н. Федотова // Анестезиология и реаниматология.- 2008.- №4.- С. 5-8.

9. Анестезия севофлураном при операциях коронарного шунтирования по поводу острого расстройства коронарного кровообращения у больных высокого анестезиологического риска / М.В. Чумаков, В.Х. Тимербаев, Н.Ю. Зверева, A.B. Дублев, A.A. Ефремов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2008.- №4.- С. 64-68.

Список условных сокращений

АОС антиоксидантная система

ДК диеновые конъюгаты

жэ желудочковая экстраситолия

ИУРЛЖ индекс ударной работы левого желудочка

к коэффициент окислительного стресса

МДА малоновый диальдегид

нжэ наджелудочковая экстрасистолия

ОРКК острые расстройства коронарного кровообращения

ОС окислительный стресс

пжт пароксизм желудочковой тахикардии

пол перекисное окисление липидов

СРП свободнорадикальные процессы

свт суправентрикулярная тахикардия

СИ сердечный индекс

со степень окисленности липидов плазмы

ТВА тотальная внутривенная анестезия

ТФ а-токоферол

УИВР ускоренный идиовентрикулярный ритм

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФЖ фибрилляция желудочков

ФП фибрилляция предсердий

хм... холтеровское мониторирование

ЦГ центральная гемодинамика

ЦП церулоплазмин

Тираж: 100 экз. Заказ № 3787 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 3/5, стр. 2 (495)661-60-89; www.reglet.ru

У больных ИБС, поступивших в стационар для операции коронарного шунтирования, отмечается значительный дисбаланс в системе прооксидантов и антиоксидантов в направлении усиления свободнорадикальных процессов (СРП). Длительная, а также часто повторяющаяся их активизация в период обострения коронарной болезни сердца приводит к угнетению антиоксидантной системы организма [Голиков А.П. с соавт., 2003; Ланкин В.З. с соавт., 2004; Меныцикова Е.Б. с соавт., 2006 ].

Искусственное кровообращение (ИК) и фармакохолодовая кардиоплегия (ФХКП), являющиеся неотъемлемой составной частью операций прямой реваскуляризации миокарда, оказывают патологическое влияние на все органы и системы пациента за счет активизации СРП [Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Бунятян А.А. с соавт., 2005; А1атапш Б. е1 а1., у 2008; Сауа1са V. е1 а!., 2006; МПе1 I. е1 а1., 2007]. Анестезиологическая и кардиоплегическая защита миокарда при операциях на сердце не всегда в полной мере может эффективно предупредить повреждение кардиомиоцитов, поэтому проблема совершенствования фармакологической защиты миокарда продолжает оставаться одной из актуальных задач кардиоанестезиологии.

Многочисленные публикации последних лет показали, что однозначного мнения среди специалистов относительно наличия у анестетиков антиоксидантных свойств нет. Так, ряд авторов считает, что наименьшей прооксидантной активностью из галогенсодержащих анестетиков у больных со здоровым миокардом обладает севофлуран по сравнению с изофлюраном и галотаном [Бе Нег!, 8.в. 2006; Ниэеёгтоую I. е1 а1., 2007]. Другие придерживаются мнения, что наилучшей антирадикальной и цитопротективной комбинацией является сочетание пропофола и фентанила [В^ББе! 8. е1 а1., 2004.; Уа§тигс1иг Н. е1 а1., 2004]. Однако, до сих пор ни один из анестетиков не показал своего явного преимущества в качестве кардиопротектора перед другими у пациентов с заболеваниями сердца как в общей хирургической практике, так и при реваскуляризации миокарда.

Поскольку собственный антиоксидантный резерв кардиомиоцитов часто оказывается несостоятельным [Маколкин В.И. с соавт., 2001; Буймов Г.А. с соавт., 2002.] то, основываясь на определяющей роли активизации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе реперфузионного повреждения миокарда, с конца прошлого века широко обсуждается необходимость использования экзогенных антиоксидантов (АО) природного и синтетического происхождения в качестве ангио- и кардиопротекторов в терапии различных форм ИБС и её осложнений [Ланкин В.З. с соавт., 2000].

В настоящее время доказано, что реальной цитопротективной активностью обладают только те препараты, которые обеспечивают уменьшение потребности ишемизированного миокарда в кислороде за счет оптимизации энергообмена — путем уменьшения окисления жирных кислот (ЖК) в митохондриях и стимуляции гликолиза [Калвинын И.Я., 2002; Голиков А.П. с соавт., 2004 ]. Именно поэтому синтетические антиоксиданты из группы 3-оксипиридинов (эмоксипин, мексидол и мексикор) нашли широкое применение в медицине.

Однако, вопрос о применении метаболического цитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикора) в кардиохирургической практике, и особенно в периоперационном периоде коронарного шунтирования остается открытым. Имеются единичные сообщения об эффективном использовании данного препарата путем интракоронарного введения при коронароангиопластике [Иоселиани Д.Г. с соавт., 2005]. В отечественной литературе информация о применении синтетических антиоксидантов из группы 3-оксипиридинов при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК с одновременным лабораторным контролем состояния окислительного стресса встречается редко, антиоксидант используется, в основном, в плановой коронарной хирургии [Еременко А.А. с соавт., 2008]. Результаты применения этилметилгидроксипиридина сукцината в периоперационном периоде у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения в отечественной печати отсутствуют.

Цель работы

Исследовать динамику окислительного стресса и оценить эффективность методов его коррекции у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Проследить динамику показателей перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы у больных в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

2. Исследовать взаимосвязь между процессами перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца и электрической активностью их миокарда в периоперационном периоде коронарного шунтирования.

3. Определить возможности применения метаболического цитопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината в плане профилактики и лечения нарушений окислительного баланса у больных во время операций прямой реваскуляризации миокарда.

4. Изучить влияние различных схем анестезиологического пособия на динамику показателей окислительных процессов у больных в период коронарного шунтирования.

Научная новизна

На основании проведенных исследований изучена динамика окислительного стресса у больных при операциях прямой реваскуляризации миокарда и влияние различных схем анестезии на состояние про- и антиоксидантной систем организма.

Впервые в отечественной практике определена целесообразность и разработана оптимальная схема анестезиологического пособия, включающая применение в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения цитокардиопротектора этилметилгидроксипиридина сукцината, обладающего также и антиаритмической активностью. Установлено, что антиоксидантный эффект препарата наиболее демонстративно проявлялся у пациентов с исходно высоким уровнем окислительного стресса.

В процессе исследования показано, что ингаляционные анестетики в большей степени, по сравнению с пропофолом, обладают ингибирующим действием на выраженность окислительного стресса: их антиоксидантный эффект проявляется снижением активности процессов свободнорадикального окисления и повышением возможностей эндогенной антиоксидантной системы. Доказано преимущество анестезии севофлюраном в дозе 0,5-1,5 МАК в сочетании с введением фентанила перед альтернативными схемами анестезиологического пособия у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, относящихся к группе высокого анестезиологического риска.

Практическая ценность исследований

Полученные результаты исследований позволили разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную схему анестезиологического пособия у больных при операциях прямой реваскуляризации миокарда и, тем самым, способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца.

В отделе неотложной кардиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского предложенная схема анестезиологического пособия используется на практике последние годы.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-й национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск 2005 г.), на всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ» (Москва 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2007г.), на V научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва 2007 г.), на IV съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (С-Петербург 2007).

По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде статей и тезисов на съездах , конференциях, симпозиумах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 7 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, снабжена списком литературы.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде коронарного шунтирования отмечается выраженный дисбаланс между состоянием процессов перекисного окисления липидов и эндогенной антиоксидантной системой в сторону преобладания процессов пероксидации, что является важным патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение заболевания. После адекватно проведенной реваскуляризации миокарда отмечается динамика к снижению уровня оксидативного стресса, особенно значимая у пациентов с исходно высоким его уровнем в предоперационном периоде.

2. Повышенное содержание токсических продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови больных наряду со снижением уровня естественных антиоксидантов имеет тесную прямую взаимосвязь с частотой и характером проявления нарушений ритма сердца в периоперационном периоде. Наиболее часто нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов желудочковой тахикардии, эпизодов групповой желудочковой экстрасистолии, «пробежек» суправентрикулярной тахикардии, пароксизмов фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков отмечались в период реперфузии миокарда (р<0,05). Отмечена корреляционная связь между уровнем диеновых конъюгат и групповой желудочковой экстрасистолией в виде триплетов (г=0,62 р=0,03), количеством эпизодов фибрилляции желудочков (г=0,62 р=0,02) и групповой наджелудочковой экстрасистолией (г=0,87 р=0,0002).

3. Метаболический цитопротектор этилметилгидроксипиридина сукцинат уменьшает выраженность окислительного стресса у больных с расстройствами коронарного кровообращения в периоперационном периоде коронарного шунтирования. Под его влиянием происходит активизация антиоксидантной системы, проявляющаяся в достоверном увеличении в послеоперационном периоде концентрации церулоплазмина на 36% и снижением коэффициента окислительного стресса К в 2 раза в сравнении с исходным уровнем. Это положительно сказывается на улучшении кислородного баланса, возбудимости и сократительной способности миокарда, количестве послеоперационных осложнений. Антиоксидантный эффект препарата в большей степени проявлялся у пациентов с исходно высоким уровнем окислительного стресса.

4. Препараты, используемые для общей анестезии, оказывают существенное влияние на баланс между процессами перекисного окисления липидов и эндогенной антиоксидантной системой в интраоперационном периоде. Наибольшим . ингибирующим действием на выраженность окислительного стресса обладает Севоран, о чем свидетельствует достоверное снижение интегрального показателя окислительного стресса коэффициента К в конце операции более чем в 2 раза (на 53%) от исходного уровня по сравнению с галотаном (41%) и тотальной внутривенной анестезией (24%). Антиоксидантный эффект Севорана проявляется снижением активности процессов свободнорадикального окисления и повышением возможностей эндогенной антиоксидантной системы.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У больных с тяжелым поражением коронарного русла, низкой контрактильной способностью миокарда и наличием ряда сопутствующих заболеваний исходно предполагается наличие высокого уровня ОС. Данным пациентам целесообразно использовать схему анестезии с применением Севорана и внутривенным введением фентанила, поскольку в концентрации от 0,5 до 1,5 МАК этот ингалляционный анестетик практически не оказывает влияния на центральную гемодинамику, обладает минимальной аритмогенной активностью, в меньшей степени угнетает печеночный и почечный кровоток.

2. Применение этилметилгидроксипиридина сукцината с целью предоперационной подготовки оправдано у больных нестабильной стенокардией, имеющих исходно высокий уровень окислительного стресса. При экстренных и экстренно - отсроченных операциях предпочтительно использовать внутривенный путь введения: препарат вводится в/в по 300 -500 мг перед операцией и по 300 мг/сутки в раннем послеоперационном периоде. При подготовке к плановой операции в течение 5-7 суток принимается в капсулах по 300 мг/сутки.

3. В интраоперационном периоде этилметилгидроксипиридина сукцинат целесообразно применять на наиболее ответственных этапах: 1) вводный наркоз, 2) перикардиотомия и канюляция аорты, 3) снятие зажима с аорты, 4) реперфузия. Суммарная интраоперационная доза препарата не должна превышать 10 мг/кг.

4. При интракоронарном введении этилметилгидроксипиридина сукцината в составе кардиоплегического раствора доза препарата может варьировать от 200 до 500 мг/л. Замечено, что при этом проявления реперфузионного синдрома менее выражены, спонтанное восстановление синусового ритма происходит в 75% случаев.

5. Использование этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 300 мг/сутки в комплексе с антиаритмическими препаратами позволяет уменьшить количество жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в периоперационном периоде коронарного шунтирования у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог проделанной работе, следует еще раз отметить, что окислительный стресс как результат активизации свободнорадикальных процессов является неотъемлемым звеном патогенеза подавляющего большинства патологических состояний, в том числе и сердечно — сосудистых заболеваний.

В настоящей работе представлен анализ результатов исследования показателей окислительного стресса в периоперационном периоде коронарного шунтирования, параметров центральной гемодинамики, а также данных интраоперационного холтеровского мониторирования на различных этапах операции у 44 больных, оперированных по поводу ИБС с искусственным кровообращением в условиях умеренной гипотермической перфузии с фармакохолодовой кардиоплегией. Операции проводились в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2004 по 2006 год. Среди пациентов было 38 (86%) мужчин и 6 (14%) женщин. Средний возраст составил 56±2 лет. В данный период времени в отделении неотложной кардиохирургии увеличилось количество операций у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. В исследование включены 33 пациента с различными градациями НС по Браунвальду, из них 9 (27%) оперированы в экстренном порядке по поводу ОИМ и ранней постинфарктной стенокардии (2 - с Сообразующим и 7 - без зубца Q). Эту категорию больных относят к высокой группе риска в связи с высокой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений, а также летальных исходов, обусловленных, в первую очередь, резким снижением адаптационных возможностей организма на фоне высокого уровня окислительного стресса и системного воспаления.

У больных НС и ОИМ, в отличие от пациентов со стабильной стенокардией (СС), уже в предоперационном периоде КШ отмечается тенденция к большему накоплению в плазме крови гидроперекисей и токсических продуктов ПОЛ - МДА. При этом не устраняется дисбаланс между этими конкурирующими системами за счет компенсаторного напряжения АОС, что является ключевым патогенетическим фактором, влияющим на течение патологического процесса. После адекватной и максимально полно проведенной реваскуляризации миокарда, когда у всех остальных пациентов отмечается отчетливая динамика снижения уровня ОС, у больных высокой группы риска, оперированных по поводу нестабильной стенокардии и на фоне инфаркта миокарда, даже в послеоперационном периоде сохраняются признаки более выраженного дисбаланса в системе ПОЛ-АОС.

Проведенный анализ влияния показателей окислительного стресса на вероятность развития нарушений сердечного ритма в периоперационном периоде показал наличие существенного воздействия степени выраженности ОС на аритмогенную активность миокарда. Так, на этапе перикардиотомии и канюляции правого предсердия отмечена корреляционная связь между уровнем ДК и количеством эпизодов ПЖТ (г=0,68 р=0,015), частотой возникновения ФЖ (г=0,83 р=0,007) и количеством куплетов НЖЭ (г=0,66 р=0,018). Степень окисленности липидов (СО) на II этапе коррелирует с количеством ЖЭ (г=0,64 р=0,03) и эпизодами ФЖ (г=0,73 р=0,01). Существует обратная корреляционная связь между уровнем альфа-токоферола на II этапе исследования и количеством НЖЭ (г=-0,66 р=0,02). Коэффициент К на II этапе коррелирует с частотой возникновения СВТ (г=0,64 р=0,02).

Количество нарушений ритма во время реперфузии было достоверно больше, чем на других этапах операции (р<0,05). Отмечена корреляционная связь между уровнем ДК на III этапе и частотой групповой ЖЭ в виде триплетов (г=0,62 р=0,03), количеством эпизодов ФЖ (г=0,62 р=0,02) и НЖЭ (г=0,87 р=0,0002).

При дренировании плевральной полости и перикарда, проведении гемостаза и остеосинтеза грудины отмечается высокая степень корреляции между наиболее значительным снижением уровня ЦП и увеличением количества эпизодов ПЖТ (г=-0,83 р=0,04), а также с увеличением доли куплетов НЖЭ (г=-0,87 р=0,012). Низкая СО липидов имеет высокую прямую корреляцию со снижением числа триплетов НЖЭ на данном этапе (г=0,87 р=0,012).