Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Офтальмологические критерии эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией 1-2 степени (без поражения органов-мишеней)

На правах рукописи

МИДЛЕНКО Татьяна Анатольевна

□03454170

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 1-2 СТЕПЕНИ (без поражения органов-мишеней)

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^ Ц^Н ^^

< '

Ульяновск -2008

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научные руководителе: доктор медицинских наук, профессор

Рузов Виктор Иванович кандидат медицинских наук, доцент Возженннков Анатолий Юрьевич

Официальные оопоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Алешаев Михаил Иванович

Ведущая организация: Институт медицинского образования

Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Защита диссертации состоится «18» декабря 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд.701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайге университета http://vyvyw.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000 г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований Автореферат разослан «'//*» ноября 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета л /7

кандидат медицинских наук, доцент Л// /Визе-Хрипунова М. А.

Актуальное«» проблемы

В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Кобалава Ж.Д, Котовская Ю.В., 2001; Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Котов-ская Ю.В., 2005; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005) и приводит к поражению органов-мишеней при любом уровне АД (Белоусов Ю.Б., 1997; Ольбинская Л.И., 1998; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004). Развитие АГ и прогноз определяется изменениями в органах-мишенях (Шальнова С.А., 2003; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004;). Глаз, имеющий собственную сложную нервную и сосудистую систему, с одной стороны, рассматривался ранее как орган-мишень при АГ (Hayreh S.S., 1989). С другой стороны в 2003 году Европейское общество кардиологов (ЕОК) исключило глаз из списка органов-мишеней АГ, так как начальные изменения глазного дна при артериальной гипертензии изучены недостаточно, а схожие с гипертензионными изменения сосудов глазного дна встречаются у пациентов старше 50-55 лет Однако в том же решении ЕОК сказано, что оценка состояшм сосудов глазного дна и сетчатки при АГ требует дальнейшего исследования. С этим мнением согласны эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (Рекомендации ВНОК, 2008). В соответствии с национальными клиническими рекомендациями ВНОК (2008) исследование глазного дна наиболее целесообразно у молодых пациентов и входит в перечень исследований рекомендуемых дополнительно.

АГ способствует нарушению цветовой и контрастной чувствительности органа зрения по темновым каналам колбочковой системы, а это при отсутствии ретинопатии свидетельствует о начальных метаболических нарушениях в сетчатке (Нестеров А.П., 2001; Аракелян М.А. с соавт., 2002; Аракелян М.А. с соавт., 2005). В то же время, при артериальной гипертензии, без поражения органов-мишеней и явлений ретинопатии, в литературе нет однозначных сведений относительно состояния глазного дна и отсутствуют данные в зависимости от возраста и пола. Нет единого мнения о функциональном состоянии сетчатки и зрительного нерва у пациентов в зависимости от возраста, пола и уровня АД. Отсутствуют сведения о связи между функциональным состоянием сетчатки и зрительного нерва и суточными трендами АД, с изменениями центральной и периферической гемодинамики у пациентов с высоким нормальным артериаль-

ным давлением и у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней, что требует своего решения.

Цель исследования

Установить клинико-диагностическое значение характера и динамики изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1 - 2 степени без поражения органов-мишеней.

Задачи исследования

1. Изучить характер и выраженность изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у лиц с различным уровнем повышения артериального давления.

2. Оценить изменения сосудов глазного дна, функциональное состояние сетчатки и лабильность зрительного нерва с учетом пола и возраста больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней.

3. Выявить взаимосвязь параметров центральной и периферической гемодинамики с показателями, отражающими функциональное состояние сетчатки и лабильности зрительного нерва.

4. Разработать офтальмологические критерии эффективности гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна

Проведена комплексная сравнительная оценка характера изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1-2 степени и лиц с высоким нормальным АД и установлена зависимость изменений сосудов глазного дна, фушадюналыгого состояния сетчатки и зрительного нерва от степени артериальной гипертензии.

Выявлена корреляция гипертензивных гемодинамических изменений у больных до 40 лег со спастическим состоянием сосудов глазного дна, ухудшением функционального состояния сетчатки и лабильностью зрительного нерва.

Установлена связь между характером изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, нарушениями суточного профиля и степенью повышения артериального давления.

Показана связь гемодинамического эффекта гипотензивной терапии с изменениями глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней.

Практическая значимость

Показана связь изменений глазного дна, функционального состояния сетчатки (по состоянию критической частоты слияния световых мельканий для красного и зеленого цвета и порога электрической чувствительности сетчатки) и лабильности зрительного нерва у пациентов при различной степени повышения артериального давления, что является диагностическим и прогностическим критерием.

Установлено, что у лиц до 40 лет изменения сосудов глазного дна (сужение артсриол, ветвление артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом, симптом перекреста I-II степени) отражают наличие и выраженность гипертешивной реакции организма.

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии, а у лиц с высоким нормальным артериальным давлением для контроля за прогрессированисм патологического процесса необходимо проведение мониторинга гемодинами-ческих и офтальмологических изменений.

Положения, выносимые на защиту

1. Степень артериальной гипертензии у пациентов в возрасте до 40 лет коррелирует с характером и выраженностью изменений сосудов глазного дна, а ухудшение функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва зависит от уровня повышения артериального давления.

2. Изменения гемодинамических показателей и нарушения суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертегоией ассоциированы с изменениями сосудов глазного дна, ухудшением функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва

3. Достижение целевого уровня артериального давления у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней сопровождается стабилизацией или обратном развитии изменений сосудов глазного дна, нормализацией функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); на И Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005); на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию профессора В.Н. Канюкова «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006); на Всероссийской на-

учно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С.Н.Федорова «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007); на межкафедральном заседании по терапевтическим дисциплинам в Институте медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (10 июня 2008 года). По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения микрохирургии глаза Государственного учреждения здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы, Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Ульяновска, Муниципального учреждения здравоохранения поликлиники №1 г. Ульяновска. Ряд положений и выводов работы используется в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и на курсе офтальмологии кафедры факультетской хирургии, офтальмологии и оториноларингологии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 3 рисунками. Список литературы, использованной при написании диссертации, включает 137 источников, в том числе 94 отечественных и 43 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования и 24- месячного наблюдения за 130 работающими пациентами в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст 45,0±12,2 лет. Мужчин - 72 человека (средний возраст 43,0±12,4 года); женщин - 58 (средний возраст 46,0±11,4 лет). Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет - 40 (мужчин - 27, женщин - 13); от 41 до 60 лет - 50 (мужчин - 25, женщин - 25). 62 больных с АГ 1-2 степени (ГБ I стадии, 1-2 степени с различным уровнем риска) без поражения органов-мишеней; 28 пациентов с высоким нормальным АД и 40 - с нормальным АД. Поражение органов-мишеней исследовалось в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 года, так как на момент набора материала рекомендаций ВНОК 2008 года не было. Работа выполнена

на базе отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы и Центра артериальной гипертонии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета

Критериями исключения из исследования являлись наличие в анамнезе: ишемической болезни сердца; острого нарушения мозгового кровообращения; хронической сердечной недостаточности; фибрилляции предсердий и блокады ножек пучка Гиса; печеночной недостаточности; сахарного диабета; злокачественных заболеваний; аутоиммушшх заболеваний; ожирения; симптоматических (вторичных) артериальных гипертоний; диастолической, изолированной систолической и пограничной изолированной систолической форм артериальных гипертоний. Исключены пациеттси, использующие пероральные противозачаточные средства, а также с проявлениями климактерического синдрома. Исследования проводились с информированного согласия пациента. Согласно классификации ВНОК (2004) сформированы 4 группы: с нормальным АД, с высоким нормальным АД, артериальной гипертензией I степени и гипертензией 2 степени, сопоставимых по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп наблюдения

Показатель Нормальное Высокое АГ АГ

АД нормальное АД 1 степени 2 степени

Количество 40 28 32 30

обследованных (80 глаз) (56 глаз) (64 глаза) (60 глаз)

Средний 45,0 ±14,5 44,0 ± 13,8 45,0 ±12,2 46 ± 10,5

возраст, лет

САД, мм рт.ст. 120,3 ± 3,7 129,4 ±5,7 147,5 ± 4,6 165,8 ±2,9

ДАД, мм рт.ст. 54,2 ±2,4 58,3 ± 6,5 78,0 ±4,1 98,8 ±3,3

Группы с АГ 1-2 степени имели стаж ГБ не более 1,5 лет.

Все больные с АГ 1 степени принимали препарат Эналаприл (Энан, КРКА) в 2 приема, в среднесуточной дозе от 10 до 20 мг, а пациенты с АГ 2 степени принимали Эналаприл (Энап, КРКА) в 2 приема, в среднесуточной дозе 20 мг и Индапамид (НетоГагт, Югославия) в среднесуточной дозе 2,5 мг. Пациенты соблюдали диегу с ограничением соли (до 5 г/сутки), режим труда и отдыха. Лицам с нормальным и высоким нормальным АД антигипертензивную терапию не проводили.

Обследование пациентов проводили после двух недель отмены антиги-пертегоивной терапии и через 2 года наблюдения. При первичном обследовании использовался слепой метод. Осмотр глазного дна осуществлялся в условиях медикаментозного расширения зрачка методом биомикроскопии с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана двумя независимыми офтальмологами. Изменения сосудов глазного дна оценивали по отношению к диску зрительного нерва.

Для оценки функционального состояния сетчатки мы определяли критическую частоту слияния световых мельканий (КЧСМ) на красный и зеленый цвета. КЧСМ является отражением функционального состояния центральных отделов наружных слоев сетчатки. С помощью ручки настройки прибора вначале устанавливали частоту 11 герц (при данной частоте световые колебания хорошо различимы), затем плавным поворотом ручки настройки увеличивали частоту. Момент слияния мельканий определяли по знаку или словесному ответу («да», «есть») обследуемого. Измерения проводили по три раза для каждого глаза и вычисляли среднее значение. Определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) внутренних слоев сетчатки и лабильность зрительного нерва (ЛЗН) осуществляли с помощью электроофтальмостимулятора («Эсом», Казань) - прибора, с помощью которого на глаз подается стимулирующий ток. Оценка результатов ПЭЧ производилась по показаниям шкалы в микроамперах, а ЛЗН - в герцах.

Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивалось объемной компрессионной осциллометрией и суточным монигорированием артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осуществлялось при помощи портативных систем для выполнения суточного мониторирования АД - прибора АВРМ - 02 фирмы «МесШесЬ» (Венгрия). В соответствии с рекомендациями рабочей группы национальной программы ЫВИЕР (США, 1990) общее число измерений в течение суток было не менее 50. Измерения АД выполнялись I раз в 15 минут в дневное время и 1 раз в 30 минут ночью. В оценке результатов использовалось определение суточного индекса (СИ), гипертонического временного индекса (ГВИ) и иццекса площадей (ИП). Объемно-компрессионный осцилломегрический анализ показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения осуществляли при помощи анализатора параметров сердечного выброса и АД АПКО-8-РИЦ фирмы «Глобус» (Россия) методом объемно-компрессионой осцилломет-рии с помощью программно-аппаратного комплекса АПКО согласно инструк-

ции по применению. Исходя из цели и задач нашего исследования показатели, характеризующие сердечную деятельность, не анализировались.

Статистическую обработку материала проводили с помощью лицензированного пакета программ "Statistica 6,0". В исследуемых группах распределение признаков по критериям нормальности Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка определено как нормальное. Дисперсии распределения признаков в сравниваемых группах и подгруппах с помощью критерия Левена оказались равны. В этих случаях мы использовали для расчетов параметрические методы (t- критерий Стыодента для зависимых и независимых групп). Для сравнения показателей использовали однофакторный корреляционный анализ (Pearson ± г). Данные в таблицах представлены в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Различие считали значимым при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение жалоб и состояния органа зрения у 90 пациентов (62 больных с артериальной гипертснзией 1-2 степени и 28 лиц с высоким нормальным АД) показало, что чаще всего они предъявляли жалобы на «мелькание мушек перед глазами» - 31 (34,4%) человек. Второе место занимали жалобы на «выдавливающие боли в орбитах» - их отмстили 17 (18,9%) человек. На третьем месте по частоте встречаемости у пациентов выявлено «затуманивание зрения», которое беспокоило 16 (17,8%) осмотренных. Из других жалоб отмечено «покраснение глаз» у 6 (6,7%) человек с 1 и 2 степенью артериальной гипертензии. Одного пациента с 2 степенью повышения АГ беспокоили повторяющиеся суб-конъюнктивалыше кровоизлияния.

Кроме жалоб со стороны органа зрения 11 (12,2%) пациентов (6 - с высоким нормальным АД и 5 - с артериальной гипертензией 1 степени) отмечали жалобы невротического характера: головокружение, головную боль, раздражительность. Шум в голове беспокоил 2 пациентов (2,2%) с 2 степенью гипертензии. У 12% пациентов отмечено сочетание нескольких жалоб, а 19 (21,1%) человек жалоб не предъявляли. Чем выше был уровень артериальной гипертензии, тем большее количество жалоб предъявляли пациенты.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ

ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В той или иной степени сужение артериол отмечено у 84% пациентов. Легкое сужение артериол выявлено у 23 (26%), умеренное сужение у 16 (18%),

а суженные у 12(13%) и узкие артериолы - у 24 (27%) человек. Следует отметить связь степени сужения артериол со степенью АГ. Артериолы сетчатки оказались не изменены по ширине только у 14 пациентов (16%).

Двухконтурность артериол, отражающая начальную стадию уплотнения сосудистых стенок, выявлена у 6 пациентов со 2 степенью АГ. Одновременно с этим у 6 пациентов со 2 степенью АГ отмечена извитость артериол и небольшая неравномерность их калибра.

Нормальное (под острым углом) ветвление артериол сетчатки отмечено у 41 (45,6%) человека. Ветвление артериол под прямым углом выявлено у 58 (64,4%) пациентов. Ветвление артериол под тупым углом наблюдалось у 20 (22,3%) человек. Ветвление артериол под прямым и тупым углом зависело от степени АГ и чаще встретилось при 2 степени АГ. У пяти пациентов в обоих глазах наблюдались участки артериол различные по выраженности ветвления (от ветвления под острым углом до ветвления под тупым углом).

Изучение состояния венул сетчатки показало, что у 61 (67,8%) пациента они не были изменены. Полнокровие отдельных участков венул отмечено у 26 (28,8%) человек, а у 4 (4,4%) - их небольшое расширите. У большинства пациентов (60,0%) в той или иной степени имелась извитость венул (от небольшой, до выраженной). При этом извитость и полнокровие венул наиболее часто встречались при гипертензии 1-2 степени, а их расширение чаще при гипертензии 2 степени.

Нормальное соотношение артериол к венулам (2,0 к 3,0) выявлено у 18 (20%) человек (преимущественно у лиц с высоким нормальным АД). Соотношение сосудов сетчатки 1,5 к 3,0 (50 человек, 56%) наблюдалось в основном с 1 и 2 степенью АГ, а соотношение сосудов 1,0 к 3,0 у 22 (24%) пациентов, преимущественно с 2 степенью АГ.

В 86,6% случаев (у 78 человек) выявлен симптом перекреста Салюса-Гунна, появляющийся при артериальной гипертензии в результате сдавления подлежащей вены артериальным сосудом. Следует отметить, что только у 12 (13,3%) человек не был обнаружен этот симптом. При этом у данных пациентов отмечалось высокое нормальное АД. Первая степень перекреста сосудов (Са-люс I) зарегистрирована у 47 (52,2%), вторая степень (Салюс И) - у 31 (34,4%) пациента преимущественно со 2 степенью АГ. Ни у одного из обследованных не выявлено перекреста сосудов 111 степени. Симптом Гвиста (штопорообраз-ная извитость венул в макулярной области) отмечен у 8,9% больных АГ (6 из них имели АГ 2 степени и 2 - АГ 1 степени). Нами отмечено, что сосудистые поражения сетчатки нарастают с увеличением уровня повышения АД.

У всех 40 человек с нормальным ЛД жалобы на орган зрения и общее состояние отсутствовали, а изменений на глазном дне выявлено не было.

С целью изучения влияния возраста и пола пациентов с разной степенью повышения АД на состояние сосудов глазного дна нами были выделены две группы наблюдения. В первую группу вошли лица в возрасте от 20 до 40 лет, во вторую — от 41 до 60 лет

При сравнении первой и второй возрастных групп нами отмечено, что у лиц старше 40 лет жалобы со стороны органа зрешм наблюдались в 2,1 раза чаще, чем в группе пациентов до 40 лет.

При оценке состояния сосудов сетчатки у большинства (60,0%) пациентов в возрасте от 20 до 40 лет выявлено умеренное сужение артериол, а у 6 человек (15,0%) обнаружены узкие артериолы. У 10 (25,0%) пациентов артериолы сетчатки по ширине изменены не были. Во II возрастной группе в 54% (27 пациентов) случаев выявлено умеренное сужение артериол, а у 36% (18 пациентов) обнаружены узкие артериолы. У 5 пациентов (10,0%) артериолы сетчатки по ширине были не изменены. Ветвлешге артериальных сосудов сетчатки характеризовалось в I возрастной группе ветвлением под острым углом у 11 пациентов. Ветвление артериол под прямым углом отмечено у 21 (52,5%), под тупым углом у 8 человек (20,0%). Во II группе нормальное ветвление артериол сетчатки (под острым утлом) выявлено только у 1 пациента, в то время как ветвление артериол под прямым и тупым углом — у 37 (74,0%) и у 12 человек (24,0%) соответственно.

Состояние венул сетчатки по ширине у 28 пациентов (70,0%) 1 возрастной группы было без отклонений от нормы. При этом у 13 человек (32,5%) нами обнаружена извитость венул. Выявлено полнокровие венул у 11 пациентов (27,5%), а слегка расширенные венулы обнаружены у 1 человека (2,5%).

Таким образом, у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет изменения сосудов глазного дна (сужение артериол, ветвление артериол Н-Ш порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом, симптом перекреста 1-И степени) ассоциированы с наличием АГ и наличием высокого нормального АД Во второй возрастной группе изменения со стороны артериальных сосудов сетчатки в сторону их сужения и ветвления под прямым и тупым углом регистрировалось на 40% больше, чем в первой.

При биомикроскопии глазного дна, состояние сосудов сетчатки и их соотношения у мужчин и женщин в обеих возрастных группах существенно не различались.

Для выявления изменений функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у больных с АГ и пациентов с высоким нормальным АД, в сравнении с лицами с нормальным АД, мы определяли критическую частоту слияния световых мельканий (КЧСМ), порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильность зрительного нерва (ЛЗН). Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва при различном уровне АД

Показатель, единицы измерения Нормальное АД (п=40) Степень повышения АД

Высокое нормальное (п=28) 1 степень (п=32) 2 степень (п=30)

КЧСМ на красный цвет, герц 30,2 ±3,9 26,5 ±4,6* 24,6 ±4,3* 23,1 ±3,2*"

КЧСМ на зеленый цвет, герц 34,5 ±3,9 29,1 ±4,4* 28,7 ±4,1* 27,3 ±3,5*

ПЭЧ, микроампер (мка) 68,4 ±8,4 84,8 ± 11,3* 87,5 ±12,1* 92,9 ±9,6*'"

ЛЗН, герц 42,4 ± 41,2±2,7 40,4 ±2,4' 40,2 ±1,7*

Примечание: * - р<0,05 различия по сравнению с группой контроля;

** - р<0,05 различия по сравнению с группой АД повышенного нормального

Функциональное состояние сетчатки по данным КЧСМ на красный и зеленый цвет, ПЭЧ и ЛЗН у больных АГ 1-2 степени и у пациентов с высоким чорматьным АД, в сравнении с данными лиц с нормальным АД, значительно хуже, и эти различия статистически значимы (р<0,05). Выявленные отличия свидетельствуют о том, что уже в самом начале развития АГ появляется ухудшение питания сетчатки.

Мы сравнили функциональное состояние сетчатки и ЛЗН у пациентов в возрасте до 40 и старше 40 лет. Статистически значимых отличий функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в возрастных группах не выявлено.

Проведено сравнение функционального состояния сетчатки и ЛЗН у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет. При имеющихся у женщин худших показателях функционального состояния сетчатки отличия оказались статистически не значимы. Отличия показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва по полу у пациентов возрастной группы от 41 до 60 лет также статистически не значимы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на показатели функционального состояния сетчатки и лабильность зрительного нерва в первую оче-

редь влияет повышение АД (при АГ 1-2 степени и высоком нормальном АД), а возраст и пол влияния не оказывают.

Изучение состояния центральной и периферической гемодинамики у пациентов проводили с использованием объемной компрессионной осцилломет-рии (ОКО). Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Состояние центральной и периферической гемодинамики __при различном уровне АД __

Показатель, единицы измерения Степень повышения АД

Повышенное нормальное АД (п=28) 1 степень (п=32) 2 степень (п=30)

САД, мм рт.ст 129,4 ±5,7 147,5 ±4,6 165,8 ±2,9

ДАД, мм рт.ст. 58,3 ±6,5 78,0 ±4,1 98,8 ±3,3

БАД, мм рт.ст. 96,8 ±4,0 109,4 ±6,3 134,5 ±6,3

Ср.АД, мм рт.ст. 87,0 ±2,8 95,8 ±4,3 122,5 ±2,4

ПАЯ мм рт.ст. 71,1 ±8,6 69,5 ±3,5 67,0 ±2,9

ЧСС, удары в мин. 81,2 ±11,0 76,1 ±9,1 77,9 ±6,8

Д арт., мм 4,6 ±0,4 4,8 ±0,4' 5,0 ±0,2*

П арт, мл/мм рт.ст. 0,081 ±0,03 0,073 ±0,02 0,068 ± 0,02

СКлин., см/сек 38,6 ±5,7 42,7 ± 4,04* 40,6 ±3,5

СПВ, см/сек 802,0 ±98,0 845,0 ±73,4 884,0 ±96,3

ПСС, мл/мм рт.ст. 1,84 ±0,3 1,83 ±0,32 1,85 ± 0,29

ОПСС, дин/см/с- 1372,1 ± 154,3 1446,2 ±111,4 1507,2 ± 149,4'

Примечание' * - различия по сравнению с группой повышенного нормального АД

Из табл. 3 следует, что диаметр плечевой артерии с увеличением уровня АД увеличивается, по-видимому, за счет увеличения тонуса, толщины, и уплотнения сосудистой стенки, а податливость плечевой артерии (П.арт) уменьшается. Скорость линейного кровотока, увеличиваясь при гипертензии 1 степени, снижается при гипертензии 2 степени. Скорость пульсовой волны возрастает при гипертензии 1 и 2 степени. Податливость сосудистой системы с увеличением степени гипертензии увеличивается. Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) с увеличением степени АД увеличивается. В то же время, низкая податливость стенок плечевой артерии, высокая скорость пульсовой волны и высокая системная податливость сосудистой системы при нормальном диаметре просвета плечевой артерии и скорости линейного кровотока свидетельствуют об уменьшении эластичности стенок плечевой ар-

терии уже на начальных стадиях развития АГ при отсутствии верифицируемых изменений в органах-мишенях.

В начале нашего наблюдения всем пациентам было проведено СМАД. Типы тренда АД за 24 часа в группе (90 пациентов) распределились в следующем соотношении. Тип кривой dipper встретился у 66 пациентов (73%), non-dipper - у 15 (16,9%), over-dipper - у 7 (7,9%), и night-peaker - у 2 (2,2%) человек. Для оценки влияния уровня повышения АД на состояние суточного ритма АД изучены особенности СМАД в группах пациентов с высоким нормальным АД, а также с 1 и 2 степенью АГ.

В группе пациентов с высоким нормальным АД у 21 (75,0%) пациента выявлен тип суточной кривой АД - dipper. Вторым по встречаемости зарегистрирован over-dipper. Он отмечен у 4 (14,0%) человек, a non-dipper выявлен у 3 (11,0%). Суточный ритм night-peaker в данной группе пациентов мы не зарегистрировали.

У большинства больных (18; 56,0%) с 1 степенью АГ отмечался тип суточного ритма dipper. У 4 пациентов (17,0%) установлен non-dipper и у одного (5,0%) - over-dipper. Ритм night-peaker в данной группе мы также не наблюдали.

В группе больных с 2 степенью АГ нормальный суточный ритм СМАД (dipper) мы отметили у 15 (71,0%) человек. Вторым по встречаемости отмечен ритм non-dipper - у 5 (24,0%) человек. У одного (5,0%) пациента - зарегистрирован over-dipper. Суточный ритм night-peaker наблюдался у двух пациентов (11,0%)

Таким образом, с увеличением уровня АД увеличивается диаметр, плотность сосудов, их податливость и скорость линейного кровотока, а тренд СМАД смещается в сторону появления nigt-peaker, что способствует возрастанию риска сердечно-сосудистых осложнений (ВНОК, 2008).

У пациентов с АГ 1-2 степени и высоким нормальным АД (п=90) «суточный индекс» (СИ), отражающий вариабельность АД в течение суток, составил в начале наблюдения 15,22±7,12%. Гипертонический «временной индекс» (ГВИ) показывающий, в каком проценте времени от общей длительности монигори-рования АД было выше нормального, составил 48,05±32,62%. «Индекс площадей» (ИП) или нагрудаа повышенным артериальным давлением на организм (время, в течение которого за 24-часовой период наблюдается повышение АД) составил в среднем 143,89±137,97 мм рт.ст.*ч/24ч. При определении корреляции между показателями СМАД установлено, что при повышении СИ статистически значимо уменьшается ГВИ. При увеличении СИ уменьшается гипер-

тоническая нагрузка на организм. В то же время, ГВИ и ИП находятся в прямой зависимости. Выявленное отсутствие корреляций СИ с ГВИ и ИП у пациентов до 40 лет связано, вероятно, с лучшим состоянием сосудистых стенок Существенной разницы между показателями АД и возрастом не выявлено. В то же время у пациентов в возрастной группе от 41 до 60 лет повышение АД является более стабильным у мужчин.

В группе пациентов с АГ 1 - 2 степени и высоким нормальным АД (90 человек) критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) на красный и зеленый цвет, а также JI3H корреляций с СИ, ГВИ и ИП не имела. Выявлена слабая обратная корреляция между ПЭЧ и СИ (г=-0,28; р=0,06) и прямая связь ПЭЧ с ГВИ (г=0,32; р=0,028) и ПЭЧ с ИП (г=0,29; р=0,045). Показатели центральной и периферической гемодинамики достоверных связей с СИ, ГВИ и ИП не имели. Следовательно, у пациентов страдающих АГ без поражения органов-мишеней, при увеличении СИ в сторону dipper уменьшается (улучшается) порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ). Длительность повышения АД в течение суток и нагрузка артериальным давлением на организм при своем увеличении сопровождаются увеличением (ухудшением) ПЭЧ. Тип тренда АД dipper и, соответственно, снижение ГВИ и ИП способствуют уменьшению нагрузки артериальным давлением на организм и улучшению электрической чувствительности сетчатки. Данная зависимость может быть использована при диагностике и оценке качества проводимой гипотензивной терапии.

У нацистов в возрастной группе от 20 до 40 лет установлено, что увеличение ГВИ сопровождается расширением плечевой артерии. У женщин до 40 лет с увеличением гипертонической нагрузки на сосуды увеличивается диаметр плечевой артерии и боковое АД.

В возрастной группе от 41 до 60 лег статистически значимых корреляций между СМАД и функциональным состоянием сетчатки и зрительного нерва также не отмечено.

Увеличение гипертензионной нагрузки на фоне возможных возрастных изменений сосудов способствует у пациентов старше 40 лет увеличению общего периферического сопротивления сосудов и изменению их диаметра. У женщин после 40 лет при АГ ухудшается проводимость (лабильность) зрительного нерва (JI3H), остальные показатели значимых корреляционных связей не имеют. У мужчин старше 40 лет повышается общее периферическое сопротивление сосудов.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ, ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЗА ПЕРИОД 2-х ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ Для оценки эффективности гипотензивной терапии учитывались жалобы пациентов, результаты биомикроскопии глазного дна, данные функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, а также данные СМАД и показатели состояния центральной и периферической гемодинамики.

Характеристика изменений центральной и периферической гемодинамики представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики _у пациентов при различном уровне АД_

Показатель, единицы измерения Степень повышения АД

Высокое нормальное АД 01=28) I степень (п=32) II степень (п=30)

САД, мм рт.ст Исходные данные 129,4 ±5,7 147,5 ±4,6 165,8 ± 2,9

Через 24 месяца 132,6 ±5,3' 128,2 ±3,8' 132,5 ±2,0*

ДАД мм рт.ст. Исходные данные 58,3 ±6,5 78,0 ±4,1 98,8 ±3,3

Через 24 месяца 61,6 ±5,9" 72,0 ±3,3' 84,3 ±2,9*

БАД, мм рт.ст Исходные данные 96,8 ±4,0 109,4 ±6,3 134,5 ±6,3

Через 24 месяца 99,0 ±3,2' 101,9 ±6,3' 115,9 ±2, Г

СрАД, мм рт гт Исходные данные 87,0 ±2,8 95,8 ±4,3 122,5 ±2,4

Через 24 месяца 88,2 ±1,9* 87,5 ±3,7* 106,2 ±2,2*

ПАД. км рт.ст. Исходные данные 71,1 ±8,6 69,5 ±3,5 67,0 ±2,9

Через 24 месяца 71,1 ±7,9 56,2 ± 3,7* 48,2 ±3,4*

чсс, уд в мин Исходные данные 81,2 ±11,0 76,1 ±9,1 77,9 ±6,8

Через 24 месяца 82,9 ±9,8 73,8 ±6,1 74,9 ±3,5

Д арт.,мм Исходные данные 4,6 ±0,4 4,8 ±0,4 5,0 ± 0,2

Через 24 месяца 4,7 ± 0,3* 4,9 ±0,3* 5,1 ±0,2*

Иарт, мл/мм рт.ст. Исходные данные 0,081 ±0,03 0,073 ±0,02 0,068 ±0,02

Через 24 месяца 0,095 ±0,03* 0,077 ±0,02' 0,062 ±0,01*

СК лин., см/сек Исходные данные 38,6 ±5,7 42,7 ±4,04 40,6 ±3,5

Через 24 месяца 39,7 ±5,3* 44,4 ±4,1* 41,3 ±3,2*

спв, см/сек Исходные данные 802,0 ± 98,0 845,0 ±73,4 884,0 ±96,3

Через 24 месяца 849,0 ±95,2' 854,0 ±72,5* 893,0 ±94,4'

псс, мл/мм рт ст Исходные данные 1,84 ±0,3 1,83 ±0,32 1.85 ±0,29

Через 24 месяца 1,89 ±0,34* 1,87 ±0,32* 1,89 ±0,27*

ОПСС, дин/см/с"5 Исходные данные 1372,0 ± 154,3 1446,2 ± 111,4 1507,2 ± 149,4

Через 24 месяца 1396,0 ±142,5 1384,5 ±119,7" 1459,6±157,6*

Примечание. * - р <0,05 различия по сравнению с исходными данными

Как видно из табл. 4, динамика артериального давления у пациентов с высоким нормальным АД через 24 месяца в отсутствии гипотензивной терапии характеризовалась повышением САД в среднем на 3,2 мм рт.сг. (р<0,001). ДАД увеличилось на 3,3 мм рт.ст. (р<0,001), БАД возросло на 2,2 мм рт.ст. (р<0,001), а Ср.АД повысилось на 1,2 мм рт.ст. (р<0,001). Пульсовое АД не изменилось. Частота сердечных сокращений за 2 года осталась без перемен. Диаметр плечевой артерии (Д арт.) под влиянием повышенного нормального АД увеличился на 0,1 мм (р<0,001). Податливость плечевой артерии (П арт.) возросла на 0,014 мл/мм рт.ст. (р<0,001). Линейная скорость кровотока (СК лин.) за время наблюдения увеличилась на 1,1 см/сек (р<0,001). Скорость пульсовой волны (СПВ) возросла на 47,0 см/сек (р<0,001), а податливость сосудистой системы (ПСС), бывшая в начале исследования в 6-7 раз выше нормы, еще увеличилась на 0,05 мл/мм рт.ст. (р<0,001). Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) увеличилось на 24 дин/см/с"5 (р>0,05). Увеличение под влиянием высокого нормального АД диаметра, податливости плечевой артерии, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны и податливости сосудистой системы может свидетельствовать о продолжающемся увеличении плотности сосудистых стенок и уменьшении их 'эластичности.

За период наблюдения в группе пациентов с высоким нормальным АД статистически значимо ухудшились показатели функционального состояния сетчатки (табл. 5).

Таблица 5

Динамика функционального состояния сетчатки и зрительного нерва _при различном уровне АД_

Показатель, единицы измерения Степень повышения АД

Высокое нормальное (п=28) I степень (п=32) II степень (п=30)

КЧСМ на красный цвет, герц Исходные данные 26,5 ± 4,6 24,6 ±4,3 23,1 ±3,2

Через 24 месяца 24,7 ±4,5' 29,1 ±2,5" 29,1 ±2,8*

КЧСМ на зеленый цвет, герц Исходные данные 29,1 ±4,4 28,7 ±4,1 27,3 ±3,5

Через 24 месяца 28,3 ± 4,6* 33,0 ±2,5' 32,9 ±2,4'

ПЭЧ, микроампер (мка) Исходные данные 84,8 ±11,3 87,5 ± 12,1 92,9 ±9,6

Через 24 месяца 89,1 ± 12,4* 76,8 ±9,3* 81,! ±9,3*

ЛЗН, герц Исходные данные 41,2 ±2,7 40,4 ±2,4 40,2 ±1,7

Через 24 месяца 41,0 ±2,8' 41,4 ±1,7' 40,9 ±1,5*

Примечание: * - р <0,05 различия по сравнению с исходными данными

Как видно из табл.5, критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) для красного цвета уменьшилась на 1,8 герц (р<0,001), КЧСМ на зеленый цвет снизилась на 0,8 герц (р<0,001), что свидетельствует о том, что даже при высоком нормальном АД ухудшается состояние наружных слоев сетчатки в центральной зоне. Следует отметить, что у пациентов с высоким нормальным АД порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) увеличился на 4,3 микроампер (р<0,001), что указывает на ухудшение состояния внутренних слоев сетчатки. Лабильность зрительного нерва (ЛЗН) уменьшилась на 0,2 герц (р=0,005).

За 24 месяца наблюдения характер и количество жалоб у пациентов с высоким нормальным АД остались прежними.

При оценке сосудов глазного дна наблюдалось увеличение числа пациентов с суженными артериолами с 18 (64,3%) до 20 (71,4%) и уменьшилось с 9 (32,1%) до 7 (25,0%) количество пациентов с нормальными по ширине артериолами сетчатки. На одного человека с 13 (46,4%) до 14 (50%) стало больше с ветвлением артериол сетчатки под прямым углом и на 2-х пациентов с 4 (14,3%) до 6 (21,4%) под тупым углом, что может свидетельствовать о неблагоприятном влиянии повышенного нормального АД на артериальные сосуды глаза В отличие от артериол состояние венул сетчатки не изменилось, что свидетельствует о первичности поражения артериальных структур при высоком нормальном АД. Одновременно соотношение артериол и венул у 2-х больных от 2,0 к 3,0 перешло в соотношение - 1,5 к 3,0. Полученные данные свидетельствуют о влиянии высокого нормального АД на ремоделирование сосудов глазного дна, что может явиться обоснованием целесообразности проведения гипотензивной терапии уже при высоком нормальном АД.

Таким образом, у пациентов с высоким нормальным АД за 24 месяца наблюдения статистически значимо увеличился уровень САД, ДАД, БАД и Ср.АД. Кроме того, несмотря на высокое нормальное АД, продолжилось ухудшение состояния сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.

Эффективность ангигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени (см. табл. 4) за период наблюдения характеризовалась уменьшением САД в среднем на 19,3 мм рт.ст. (р<0,001). При этом ДАД уменьшилось на 6,0 мм рт.ст, (р<0,001), БАД снизилось на 7,5 мм рт.ст. (р<0,001), а Ср.АД уменьшилось на 8,3 мм рт. ст. (р<0,001) Пульсовое АД снизилось на 13,3 мм рт.ст. (р<0,001). В частоте сердечных сокращений динамики не отмечено. Следует отметить, что диаметр плечевой артерии (Д арт.), несмотря на проведение регу-

лярной атигипертензивной терапии, увеличился на 0,1 мм (р<0,001). Податливость плечевой артерии (П арт.) возросла на 0,004 мл/мм рт.ст. (р=0,005). Линейная скорость кровотока (СК лин.) за время наблюдения увеличилась на 1,7 см/сек (р<0,001). Скорость пульсовой волны (СПВ) возросла на 9,0 см/сек (р>0,05), а податливость сосудистой системы (ПСС), бывшая в начале исследования в 6-7 раз выше нормы, еще увеличилась на 0,04 мл/мм рт.ст. (р<0,001). Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) уменьшилось на 61,7 дин/см/с° (р<0,001). Антигипертензивный эффект лечения у больных с АГ 1 степени сопровождался исчезновением жалоб на «мелькание мушек перед глазами», «затуманивание зрения», «выдавливающие боли в орбите», «головокружение» и «головную боль». Количество пациентов, у которых в результате гипотензивной терапии артериолы стали нормальными по ширине, увеличилось с 4 до 6 человек (с 12,5 до 18,75%). Общее количество пациентов с легким и умеренным сужением артериол осталось неизменным, а количество пациентов с суженными и узкими артериолами уменьшилось на 5 с 13 до 8. Ветвление артериол и симптом перекреста остались без изменений. Положительной динамике со стороны сосудов глазного дна сопутствовали улучшение самочувствия и работоспособности пациентов, а также нормализация АД. За период наблюдения в данной группе статистически значимо улучшились показатели функционального состояния сетчатки. Критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) для красного цвета увеличилась на 4,5 герц (р<0,001), КЧСМ на зеленый цвет возросла в среднем на 4,3 герц (р<0,001). Это свидетельствует об улучшении состояния наружных слоев сетчатки в центральной зоне. Порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) уменьшился на 10,7 микроампер (р<0,001), что указывает на улучшение состояния внутренних слоев сетчатки. Лабильность зрительного нерва (ЛЗН) увеличилась на 1,0 герц (р<0,001). У пациентов с АГ 1 степени регулярная антигипертензив-ная терапия в течение 24 месяцев сопровождалась достижением целевого уровня АД в 100% случаев на фоне увеличения плотности и уменьшения эластичности сосудистых стенок, увеличения диаметра, податливости плечевой артерии, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны и податливости сосудистой системы. Положительная динамика состояния сосудов глазного дна характеризовалась уменьшением степени сужения артериол и частичном переходе симптома перекреста из II степени в I. Снижение АД сопровождалось улучшением показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, что свидетельствует о сохранности или улучшении состояния сосудов микро-циркуляторного русла глаза под влиянием лечения. Однако процесс уплотнения

сосудистых стенок периферических сосудов и уменьшения их эластичности сохранился.

Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 2 степени (см. табл 4) за период наблюдения характеризовалась уменьшением САД в среднем на 33,3 мм рт.ст. (р<0,001). При этом ДАД уменьшилось на 14,5 мм рт.ст. (р<0,001), БАД снизилось на 18,6 мм рт.ст. (р<0,001), а Ср.АД уменьшилось на 16,3 мм рт.ст. (р<0,001). Пульсовое АД (ПАД) снизилось на 18,8 мм рт.ст. (р<0,001). В частоте сердечных сокращений динамики не отмечено. Диаметр плечевой артерии (Д арт.), на фоне проведения регулярной антигипертензивной терапии, увеличился на 0,1 мм (р=0,007). Податливость плечевой артерии (П арт.) уменьшилась на 0,006 мл/мм рт.ст. (р=0,010) Линейная скорость кровотока (СК лин.) за время наблюдения увеличилась на 0,7 см/сек (р=0,0002). Скорость пульсовой волны (СПВ) возросла на 9,0 см/сек (р=0,003), а податливость сосудистой системы (ПСС), бывшая в начале исследования в 6-7 раз выше нормы, увеличилась на 0,04 мл/мм рт.ст. (р<0,001). Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) уменьшилось на 47,6 дин/см/с 5 (р<0,01).

Гипотензивный эффект проводимого лечения у больных с АГ 2 степени сопровождался увеличением количества лиц с умеренным сужением артериол сетчатки и уменьшением в 2,2 раза числа пациентов с узкими артериолами. Извитость артериол стала регистрироваться только у 1 пациента из 6, а двухкон-турность сохранилась. Количество пациентов с извитыми венулами уменьшилось, слегка расширенные венулы перестали регистрироваться, а число больных с полнокровием вен уменьшилось в 6 раз. Это свидетельствует о том, что при гипертензии II степени под влиянием гипотензивной терапии уменьшаются явления венозного стаза. У больных улучшилось не только общее самочувствие, но и состояние сосудов сетчатки и их соотношения, а уровень АД фиксировался на уровне высокого нормального.

За период наблюдения в группе больных АГ 2 степени улучшились показатели функционального состояния сетчатки (см. табл.5) Критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) для красного цвета увеличилась на 6,0 герц (р<0,001), КЧСМ на зеленый цвет возросла в среднем на 5,6 герц (р<0,001), т.е. состояние наружных слоев сетчатки в центральной зоне улучшилось. Порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) уменьшился на 11,8 микроампер (р<0,001), что указывает на улучшение состояния внутрешшх слоев сетчатки. Лабильность зрительного нерва (ЛЗН) увеличилась на 0,7 герц (р<0,001).

У пациентов с АГ 2 степени регулярная аптигипертензивная терапия в течение 24 месяцев сопровождалась достижением целевого уровня АД в 89%. Отмечено увеличение диаметра плечевой артерии, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны и податливости сосудистой системы. Снижение АД до уровня высокого нормального сопровождалось улучшением показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, что свидетельствует о сохрашюсги или улучшении состояния микроциркуляторного русла сосудов глаза. В результате лечения уменьшилось количество больных с сужением и извитостью артериол сетчатки. Слегка расширенные венулы перестали регистрироваться, а число больных с полнокровием вен уменьшилось в 6 раз. Однако процесс уменьшения эластичности и уплотнения сосудистых стенок периферических сосудов сохранился. Под влиянием терапии АГ улучшились показатели функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, что свидетельствует о сохранности или некотором улучшении состояния сосудов микроциркуляторного русла глаза

За период 24-х месячного наблюдения количество пациентов с нормальным типом кривой СМАД (dipper) увеличилось с 66 (73,0%) до 73 (81,0%). Одновременно уменьшилось с 15 (16,9%) до 9 (10,0%) человек число пациентов с non-dipper и увеличилось с 7 (7,9%) до 8 человек (9,0%) с типом кривой over-dipper. Тип кривой СМАД night-peaker в результате лечения исчез. В результате на фоне проводимого лечения произошло смещение суточных ритмов АД в сторону нормализации.

Полученные результаты подтверждают целесообразность офтальмологических методов исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва (КЧСМ на красный и зеленый цвет, ПЭЧ, КЧИФ), наряду с осмотром сосудов глазного дна, в качестве критериев диагностики АГ и критериев оценки эффективности ее терапии.

ВЫВОДЫ:

1. У лиц в возрасте до 40 лет изменения сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол 11-Ш порядка под прямым и тупым углом, расширения и извитости венул, а также наличие симптома перекреста 1-11 степени ассоциированы с уровнем систолического артериального давления превышающего 130 мм рт.ст.

2. Высокое нормальное артериальное давление сопровождается сосудистыми изменениями в виде сужения артериол глазного дна в 84% случаев, ветвлением артериол под прямым углом в 64%, извитостью венул в 60% и

ухудшением функционального состояния сетчатки в виде снижения критической частоты слияния световых мельканий и повышения порога электрической чувствительности сетчатки у 97% пациентов, а так же снижения лабильности зрительного нерва у 74%.

3. У больных артериальной гипертензией 1-2 степени, без поражения органов-мишеней, в возрасте до 40 лет спастический характер изменений сосудов глазного дна в виде микроангиопатии, ухудшение функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва ассоциированы с гипертен-зивными гемодинамическими нарушениями и наблюдаются достоверно чаще, чем у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением.

4. У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в отсутствии антигипертензивной терапии через 24 месяца наблюдения отмечается увеличение числа лиц с изменениями глазного дна в виде увеличения сужения артериол, их ветвления под прямым и тупым углом и усиления извитости ве-нул, а также дальнейшее достоверное ухудшение функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в виде снижения критической частоты слияния световых мельканий и лабильности зрительного нерва и увеличения порога электрической чувствительности сетчатки.

5. Монотерапия эналаприлом и его комбинация с индопамвдом у больных артериальной гипертензией 1-2 степени (без поражения органов-мишеней) в течение 24 месяцев сопровождается улучшением субъективного состояния, снижением артериального давления до целевых значений в 100% случаев при артериальной гипертензии 1 степени и в 89% при артериальной гипер-тензии 2 степени. Офтальмологическими критериями эффективности антиги-пертензчвной терапии у них являются уменьшение сужения и извитости артериол сетчатки, их ветвление под более острым углом, переход симптома перекреста (Салюса-Гунна) в меньшую степень на фоне улучшения показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.

Практические рекомендации

1. Для диагностики ранних признаков гипертонического ремоделиро-вания сосудов при высоком нормальном артериальном давлении, особенно у лиц до 40 лет, рекомендуется проведение комплексного обследования сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва

2. Выявление у пациентов в возрасте до 40 лет изменений сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол Н-Ш порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом и наличие симггго-

ма перекреста 1-11 степени на фоне эпизодов повышения артериального давления следует рассматривать как изменения, возникающие при артериальной ги-пертензии.

3. Для оценки эффективности краткосрочной и среднесрочной анти-гипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией 1-2 степени и влияния высокого нормального артериального давления на характер и выраженность гемодинамических и офтальмологических изменений рекомендуется мониторинг артериального давления, глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мидлепко Т.А. Функциональное состояние сетчатки в показателя сердечнососудистой системы в оценке лечения гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста / Т.А. Мидленко, Л.К). Возженников // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11.- с. 204 - 206.

2 Мидленко Т А Динамика глазного дна при рациональной терапии гипертонической болезни / А.Ю. Возженников, Т.А Мидленко //Материалы II международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" - Москва, 2001.-с. 94.

3. Мидленко Т.А Изменения глазного дна при артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста / Т.А Мидленко, А Ю Возженников // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005. - с. 76.

4. Мидленко ТА. Офтальмологические критерии эффективности гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии / А.Ю. Возженников, ТА. Мидленко // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова: Сб. науч. ст - Чебоксары: Чувашия, 2007. - с. 253-256.

5 Мидленко Т.А. Функциональное состояние сетчатки и показатели сердечнососудистой системы при гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста /Г.А.Мидленко, А.Ю. Возженников //Ученые записки Ульяновского государственного университета Сер Клиническая медицина. Выпуск 1(12)- Ульяновск УлГУ, 2007,- С. 48-50.

Подписано в печать 13 11.08 формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 116/528

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью среди населения (Ога-нов Р.Г., 1994; Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 2000; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Вялков А.И., 2002; Гундаров И.А., 2003; Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Котовская Ю.В., 2005; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005). По данным ВОЗ, Россия занимает лидирующее положение по уровню смертности от сердечно-сосудистых осложнений среди всех европейских стран. Согласно данным проспективных исследований, «вклад» АГ в смертность людей среднего возраста от сердечно-сосудистых заболеваний составляет около 40%, а смертность от инсульта 70-80%. В России 42 млн. человек имеют повышенное артериальное давление (АД), что позволяет констатировать АГ у 40% взрослого населения (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005). ГБ приводит к разнообразным острым и хроническим сосудистым нарушениям органов-мишеней, к которым относятся гипертрофия левого желудочка, атеро склеротическое поражение крупных сосудов (сонной, подвздошной и бедренной артерий, аорты), микроальбуминурия. Известно, что наличие поражений органов-мишеней при АГ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при любом уровне АД (Белоусов Ю.Б., 1997; Ольбинская Л.И., 1998; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004). Развитие АГ и прогноз для дальнейшего состояния больного определяется изменениями в органах-мишенях (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004). Глаз, имеющий собственную сложную нервную и сосудистую систему, с одной стороны, рассматривался ранее как орган-мишень при АГ (Hayreh S.S., 1989).

С другой стороны в 2003 году Европейское общество кардиологов (ЕОК) исключило глаз из списка органов-мишеней АГ, так как начальные изменения глазного дна при артериальной гипертензии изучены недостаточно, а схожие с гипертензионными изменения сосудов глазного дна встречаются у пациентов старше 50-55 лет. Однако в том же решении ЕОК сказано, что оценка состояния сосудов глазного дна и сетчатки при АГ требует дальнейшего исследования. С этим мнением согласны эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (Рекомендации ВНОК, 2008). В национальных клинических рекомендациях ВНОК (2008) исследование глазного дна наиболее целесообразно у молодых пациентов и входит в перечень исследований рекомендуемых дополнительно.

Гипертоническое ремоделирование сосудов глазного дна может проходить как с явлениями гипертонической ретинопатии, так и без нее (Бунин А .Я., Кацнельсон JI.A., Яковлев А.А., 1984; Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А .Я., 1990). Авторы отмечают, что рано возникающая гипертония без атеросклероза протекает с нерезко выраженными сосудистыми изменениями. При ней ретинальные артерии и артериолы имеют более прямолинейный ход, чем в норме. Наблюдаются немногочисленные артериовенозные перекресты. При АГ в сочетании с артериосклерозом возникает диффузное сужение артериол и их относительное побледнение, что отражает уменьшение наполнения кровью артериол и других звеньев артериального отдела МЦР (микроциркуляторного русла) сетчатки, в том числе и капилляров. При этом может возникать и относительная ишемия с недостаточным кровенаполнением хориокапилляров, что иногда приводит к ишемическим изменениям зрительного нерва.

АГ способствует нарушению цветовой и контрастной чувствительности органа зрения по темновым каналам колбочковой системы, что при отсутствии ретинопатии, свидетельствует о начальных метаболических нарушениях в сетчатке (Аракелян М.А., Силакова O.JL, Боголюбская А.Ю., Заседателева JI.B., 2005). При ГБ в стадии гипертонической ретинопатии нарушается темновая адаптация, страдают электроретинографические показатели (Нестеров А.П., 2001; Аракелян М.А. с соавт., 2002; Аракелян М.А., 2005). Понижение темно-вой адаптации - один из самых ранних функциональных признаков при гипертонической ретинопатии (Рокитская Л.В., 1957). Одновременно наблюдается умеренное сужение изоптер и границ поля зрения, а также расширение «слепого пятна». При выраженной ретинопатии можно обнаружить скотомы, локализующиеся в парацентральной области поля зрения (Нестеров А.П., 2001).

В литературе представлены единичные работы, посвященные зависимости функционального состояния сетчатки (по данным ЭРГ) от уровня АД без I выделения стадий развития АГ (Аракелян М.А. с соавт., 2005).

В то же время, при артериальной гипертензии, без поражения органов-мишеней и явлений ретинопатии, в литературе нет однозначных сведений относительно состояния глазного дна и отсутствуют данные в зависимости от возраста и пола. Нет единого мнения о функциональном состоянии сетчатки и зрительного нерва у пациентов в зависимости от возраста, пола и уровня АД. Отсутствуют сведения о связи между функциональным состоянием сетчатки и зрительного нерва и суточными трендами АД, с изменениями центральной и периферической гемодинамики у пациентов с высоким нормальным артериальном давлении и у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней, что требует своего решения.

Особый интерес представляет изучение функционального состояния сетчатки и зрительного нерва и их корреляций с центральной и периферической гемодинамикой у пациентов в зависимости от степени АГ.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучения сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, показателей центральной и периферической гемодинамики у больных АГ.

Цель исследования

Установить клинико-диагностическое значение характера и динамики изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1—2 степени без поражения органов-мишеней.

Задачи исследования

1. Изучить характер и выраженность изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у лиц с различным уровнем повышения артериального давления.

2. Оценить изменения сосудов глазного дна, функциональное состояние сетчатки и лабильность зрительного нерва с учетом пола и возраста больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней.

3. Выявить взаимосвязь параметров центральной и периферической гемодинамики с показателями, отражающими функциональное состояние сетчатки и лабильности зрительного нерва.

4. Разработать офтальмологические критерии эффективности гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования

Проведена комплексная сравнительная оценка характера изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1-2 степени и лиц с высоким нормальным АД и установлена зависимость изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва от степени артериальной гипертензии.

Выявлена корреляция гипертензивных гемодинамических изменений у больных до 40 лет со спастическим состоянием сосудов глазного дна, ухудшением функционального состояния сетчатки и лабильностью зрительного нерва.

Установлена связь между характером изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, нарушениями суточного профиля и степенью повышения артериального давления.

Показана связь гемодинамического эффекта гипотензивной терапии с изменениями глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней.

Практическая значимость исследования

Показана связь изменений глазного дна, функционального состояния сетчатки (по состоянию критической частоты слияния световых мельканий для красного и зеленого цвета и порога электрической чувствительности сетчатки) и лабильности зрительного нерва у пациентов при различной степени повышения артериального давления.

Установлено, что у лиц до 40 лет изменения сосудов глазного дна (сужение артериол, ветвление артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом, симптом перекреста I-II степени) отражают наличие и выраженность гипертензивной реакции организма.

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии, а у лиц с высоким нормальным артериальным давлением для контроля за прогрессированием патологического процесса необходимо проведение мониторинга гемодинами-ческих и офтальмологических изменений.

Основные положения выносимые на защиту

1. Степень артериальной гипертензии у пациентов в возрасте до 40 лет коррелирует с характером и выраженностью изменений сосудов глазного дна, а ухудшение функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва зависит от уровня повышения артериального давления.

2. Изменения гемодинамических показателей и нарушения суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией ассоциированы с изменениями сосудов глазного дна, ухудшением функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.

3. Достижение целевого уровня артериального давления у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней сопровождается стабилизацией или обратном развитии изменений сосудов глазного дна, нормализацией функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); на II Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск,

2005); на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию профессора В.Н. Канюкова «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007); на межкафедральном заседании по терапевтическим дисциплинам в Институте медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (10 июня 2008 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований (Вестник Оренбургского государственного университета,

2006).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения микрохирургии глаза Государственного учреждения здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы, Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Ульяновска, Муниципального учреждения здравоохранения поликлиники №1 г. Ульяновска. Ряд положений и выводов работы используется в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и на курсе офтальмологии кафедры факультетской хирургии, офтальмологии и оториноларингологии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 3 рисунками. Список литературы, использованной при написании диссертации, включает 137 источников, в том числе 94 отечественных и 43 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У лиц в возрасте до 40 лет изменения сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, расширения и извитости венул, а также наличие симптома перекреста I-II степени ассоциированы с уровнем систолического артериального давления превышающего 130 мм рт.ст.

2. Высокое нормальное артериальное давление сопровождается сосудистыми изменениями в виде сужения артериол глазного дна в 84% случаев, ветвлением артериол под прямым углом в 64%, извитостью венул в 60% и ухудшением функционального состояния сетчатки в виде снижения критической частоты слияния световых мельканий и повышения порога электрической чувствительности сетчатки у 97% пациентов, а так же снижения лабильности зрительного нерва у 74%.

3. У больных артериальной гипертензией 1-2 степени, без поражения органов-мишеней, в возрасте до 40 лет спастический характер изменений сосудов глазного дна в виде микроангиопатии, ухудшение функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва ассоциированы с гипертен-зивными гемодинамическими нарушениями и наблюдаются достоверно чаще, чем у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением.

4. У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в отсутствии антигипертензивной терапии через 24 месяца наблюдения отмечается увеличение числа лиц с изменениями глазного дна в виде увеличения сужения артериол, их ветвления под прямым и тупым углом и усиления извитости венул, а также дальнейшее достоверное ухудшение функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в виде снижения критической частоты слияния световых мельканий и лабильности, зрительного нерва и увеличения порога электрической чувствительности сетчатки.

5. Монотерапия эналаприл ом и его комбинация с индопамидом у больных артериальной гипертензией 1-2 степени (без поражения органов-мишеней) в течение 24 месяцев сопровождается улучшением субъективного состояния, снижением артериального давления до целевых значений в 100% случаев при артериальной гипертензии 1 степени и в 89% при артериальной гипер-тензии 2 степени. Офтальмологическими критериями эффективности антиги-пертензивной терапии у них являются уменьшение сужения и извитости артериол сетчатки, их ветвление под более острым углом, переход симптома перекреста (Салюса-Гунна) в меньшую степень на фоне улучшения показателей' функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. ,

Практические рекомендации

1. Для диагностики ранних признаков гипертонического ремоделирования сосудов* при высоком нормальном артериальном давлении, особенно у лиц до 40 лет, рекомендуется проведение комплексного обследования сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.

2. Выявление .у пациентов в возрасте до 40 лет изменений сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом и наличие симптома перекреста I-II степени на фоне эпизодов повышения артериального давления следует рассматривать как изменения, возникающие при артериальной гипертензии.

3. Для оценки эффективности краткосрочной и среднесрочной антигипер-тензивной терапии у больных артериальной гипертензией 1-2 степени и влияния высокого нормального артериального давления на характер и выраженность гемодинамических и офтальмологических изменений рекомендуется мониторинг артериального давления, глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.