Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Неоцистопластика в хирургии опухолей органов малого таза

На правах рукописи

Круглов Сергей Владимирович

НЕОЦИСТОПЛАСТИКА В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научные консультанты: - академик РАМН,

профессор Ю.С. Сидоренко

- доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Е.Д. Чирвина

- академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация: - Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одним из ключевых моментов операций на органах малого таза по поводу прорастающих мочевой пузырь или исходящих из него опухолей считается цистэктомия. Именно в связи с необходимостью цистоэктомии многие операторы отказываются от дальнейшего удаления препарата, ограничивая объем вмешательства диагностическим.

В то время как, по данным ВОЗ (1984), в мире ежегодно регистрируется более 500 000 случаев колоректального рака, в том числе в США -145000, от которого умирает 60 000 больных. Колоректальный рак занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и составляет 14% всех раковых опухолей у мужчин и 15% - у женщин, и эта тенденция сохраняется на протяжении 40 лет (Кныш В.И. и соавт., 2003). Заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки в России имеет выраженную тенденцию к росту: за 1980-1995 гг. у женщин заболеваемость раком прямой кишки увеличивалась в среднем на 1,7% в год, у мужчин - на 2,3%. Общий прирост показателя заболеваемости составил 37,4%. Уровень заболеваемости достиг в 1995 г. 12,6 у женщин и 12,5 у мужчин на 100 000 населения.

Статистическая обработка данных о заболеваемости раком мочевого пузыря до 1989 г. не велась по объективным причинам. С 1989 по 1995 г. количество впервые выявленных пациентов с диагнозом рака мочевого пузыря увеличилось с 8466 до 10 302 (Чиссов В.И., 1998, 2002). Удельный вес заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин составляет 36%. Выраженную тенденцию к росту имеет заболеваемость раком тела матки и яичников, особенно запущенных местнораспространен-ных форм.

Большинство впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения с опухолевыми процессами III-IV стадии: 52,4% -раком мочевого пузыря, 65,1% - раком нижних отделов толстой кишки. В 30-40% случаев процесс признается нерезектабельным (Демин Д.И., Ши-рокород В.И., 2003).

Из всех способов отведения мочи после цистэктомии наиболее приемлемым признан способ пластики мочевого пузыря, позволяющий восстановить мочеиспускание через уретру. В качестве мочевого резервуара используют сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный сегмент или сигмовидную кишку (Белых СИ., Галеев Р.Х., Халимов З.М., 1991; Галеев Р.Х., 1997; Коган М.И. и соавт., 2002).

Среди осложнений кишечной пластики мочевого пузыря с восстановлением акта мочеиспускания, как и при других видах кишечной пластики мочевого резервуара, часто отмечают кишечную непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза и перитонит (Kawashima К., Imai К., 1993). Более того, послеоперационная летальность достаточно велика (35%) и зачастую обусловлена именно этими осложнениями (Белых СИ., Галеев Р.Х., Халимов З.М., 2003), однако по сравнению с другими способами отведения мочи эта методика все же является более физиологичной: она способствует лучшей социальной адаптации больного. С другой стороны, необходимость использования сегмента кишки таит в себе и угрозу поздних осложнений. Так, вероятность развития опухолей толстой кишки у больных с толстокишечным мочевым резервуаром или у больных, перенесших уретеросигмостомию, повышается в 500 раз (Kiemeney CA., Witjes J.A. et. al., 1993, 2000). Одним из поздних осложнений операций, связанных с отведением мочи в кишку или замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишки, является гиперхлоремический ацидоз. Этот симптомокомплекс обусловлен всасыванием хлоридов мочи слизистой

оболочкой кишки, что приводит к развитию электролитных нарушений и прогрессированию хронической почечной недостаточности.

Исходя из вышеизложенного делаем вывод: необходима разработка нового, более совершенного способа отведения мочи после цистэктомии, в котором не будет недостатков, присущих различным вариантам кишечной пластики мочевого пузыря.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения, повышение качества жизни пациентов распространенным раком органов малого таза за счет расширения показаний к комбинированным операциям, сопровождающимся цистэктомией, и применения новых способов везикопластики.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. изучить опыт работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института по хирургическому лечению опухолей малого таза (прорастающих мочевой пузырь, исходящих из мочевого пузыря);

2. разработать новый способ формирования инвагинационного уре-тероэнтероанастомоза и уретероколоанастомоза;

3. разработать новый способ выключения сегмента кишки из перистальтики;

4. предложить способ формирования плоского инвагинационного клапанного механизма;

5. доказать целесообразность методики каскадного сочетания анти-рефлюксных механизмов на основе вышеописанных способов;

6. экспериментально доказать эффективность разработанных способов предупреждения рефлюкса мочи из кишечного резервуара в верхние мочевые пути;

7. определить показания к использованию предлагаемых методик в клинике и применить их при расширенно-комбинированных операциях по

поводу опухолей малого таза, сопровождающихся экстирпацией мочевого пузыря;

8. оценить качество жизни пациентов после расширенно-комбинированных операций по поводу опухолей малого таза.

Научная новизна исследования

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования V образного инвагинационного анастомоза между мочеточниками и проксимальным отделом кишечного трансплантата (патент РФ № 295881 от 10.01.2003 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования клапанного механизма из дупликатуры слизисто-подслизистого и мышечного лоскутов кишки (патент РФ № 22 42 74 от 20.12.04 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ выключения участка кишечного трансплантата из перистальтики (патент РФ № 224476 от 20.12.2004 г.).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования плоского инвагинационного клапанного механизма (патент РФ № 2195200 от 27.12.2002 г.).

Впервые разработан под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко способ каскадного сочетания антирефлюксных механизмов для предупреждения заброса мочи из искусственного мочевого пузыря в верхние мочевые пути (патент РФ № 2236821 от 27.01.2004 г.).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования двудренажной энтеростомы (патент РФ № 2242175 от 20.12.2004 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования сухой уриностомы.

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования компрессионно-лигатурного анастомоза конец в бок при соединении мочеточников с кишкой (патент РФ № 2158541 от 10.11.2000 г.).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования мочевого резервуара из сегмента желудка (заявка на изобретение № 20031247964/14, приоритет от 08.08.2003 г.).

Практическая значимость работы

В хирургическую практику внедрены способы, позволявшие сформировать надежные уретерокишечные соустья вне зависимости от используемого для неоцистопластики сегмента кишки.

Применение каскадного сочетания антирефлюксных механизмов, разработанного под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко, позволяет сократить число рефлюкс-илеонефритов, повышает качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Детальная разработка способов формирования надежных мочевых резервуаров из различных сегментов желудочно-кишечного тракта позволяет расширить показания к неоцистопластике после эвисцераций таза.

Применение способа формирования сухой уриностомы повышает качество жизни пациентов после формирования гетеротоических мочевых резервуаров.

Эвисцераций органов таза позволяют улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с распространенным раком прямой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эвисцерация таза - единственный при современном уровне развития онкологии способ улучшить качество и продолжительность жизни больных распространенным раком прямой кишки и мочевого пузыря, требует выбора специального, индивидуализированного подхода к неоцисто-

пластике, который позволяет сформировать надежный искусственный мочевой пузырь вне зависимости от местного распространения опухоли и наличия кишечной непроходимости.

2. Антирефлюксная надежность каждого элемента, суммация их ан-тирефлюксных свойств в каскаде при определенном и последовательном сочетании позволяет предотвратить развитие рефлюкс-пиелонефрита, улучшает отдаленные результаты эвисцерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы применяются при эвисцерациях таза в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ), хирургических клиниках Ростовского государственного медицинского университета (Рост ГМУ). Обучено 8 специалистов на рабочем месте.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 15 июля 2004 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 385 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 9 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 126 отечественных и 279 зарубежных источников. Работа содержит 82 таблицы и 130 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Эвисцерация органов таза в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института выполняется с 1987 г. по поводу местнораспространенного рака прямой кишки, прорастающего в мочевой пузырь с поражением мочепузырного треугольника, а также при раке мочевого пузыря, прорастающем в прямую кишку.

Основную группу составили пятьдесят шесть пациентов, оперированных в период с 1997 по 2003 гг., которым формировали мочевые резервуары из различных сегментов желудочного тракта (сигмовидная кишка, илеоцекальный сегмент, тонкая кишка, желудок) с применением каскадной системы механизмов антирефлюксной защиты, разработанной под руководством академика РАМН, профессора Ю.С. Сидоренко.

В контрольную группу были включены тридцать шесть пациентов, оперированных с 1987 по 1996 гг., которым формировали мочевые резервуары из подвздошной кишки без создания каскадной системы механизмов антирефлюксной защиты.

Большинство пациентов основной группы (34; 60,71%) были в возрасте 51-60 лет (табл. 1). В возрасте 61-70 лет было 16 больных (28,57%).

Мужчин было больше женщин: 51,79% - мужчин; 48,21% - женщин.

По гистологической структуре среди опухолей прямой кишки преобладали умереннодифференцированные аденокарциномы (16 больных; 28,57%), среди опухолей мочевого пузыря - переходноклеточный рак второй степени дифференцировки (7,14%).

Распределение больных основной группы по стадиям согласно классификации Международного противоракового союза (издание IV) представлено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных основной группы по возрасту (п = 56)

Возраст,годы Количество больных

абсолютное число процент

41-50 4 7,14

51-60 34 60,71

61-70 16 28,57

Старше 70 2 3,57

Всего: 56 100,00

БОЛЬШИНСТВО боЛЬНЫХ раКОМ ПрЯМОЙ КИШКИ ОТНОСИЛИСЬ К Т4^М0 И T4N1M0 (37,50% и 19,64% соответственно); раком мочевого пузыря к T4NoMo (14,29%).

Таблица 2

Распределение больных основной группы по стадиям согласно классификации Международного противоракового союза

Стадия таи Число больных Процент

Рак прямой кишки

II 21 37,50

Ш 11 19,64

Ш T4N2Mo 8 14,29

IV T4NoM1 (одноклеточный, метастаз в печень) 2 3,57

Всего: 42 75,00

Рак мочевого пузыря

ш Т4ЛМ0 8 14,29

IV Т4^,М„ 4 3,57

IV Т4ЛМ0 2 3,57

Всего: 14 25,00

Объем оперативных вмешательств в основной группе больных отражен в табл. 3.

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств в основной группе больных (п = 56)

Объем оперативных вмешательств Абс. ч. %

Супралеваторныеэвисцерации таза

Цистпростатвезикулэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки, 3 5,36

Цистпростатвезикулэктомия, передневерхняя резекция, резекция тонкой кишки. 2 3,57

Цистэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки, атипичная резекция печени, экстирпация матки с придатками 1 1,79

Цистпростатвезикулэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки 4 7,14

Цистэктомия, экстирпация матки с придатками, передне-верхняя резекция прямой кишки. 6 10,71

Цистэктомия, экстирпация матки с придатками, резекция тонкой кишки, передневерхняя резекция прямой кишки. 4 7,14

Цистэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки, экстирпация матки с придатками. 2 3,57

Цистэктомия, экстирпация прямой кишки, атипичная резекция печени, экстирпация матки с придатками. 1 1,79

Цистэктомия, экстирпация прямой кишки, экстирпация матки с придатками. 5 8,93

Всего: 28 50,00

Инфралеваторные эвисцерациитаза

Цистэктомия, экстирпация матки с придатками, удаление влагалища, экстирпация прямой кишки, резекция тканей промежности. 3 5,36

Цистпростатвезикулэктомия, экстирпация прямой кишки, резекция копчика, резекция тканей промежности. 5 8,93

Цистэктомия, экстирпация прямой кишки. 4 7,14

Цистпростатвезикулэктомия, экстирпация прямой кишки. 4 7,14

Цистпростатвезикулэктомия, экстирпация прямой кишки. 5 8,93

Цистпростатвезикулэктомия, экстирпация прямой кишки, резекция тонкой кишки. 2 3,57

Цистэктомия, экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки. 5 8,93

Всего: 28 50,00

Супралеваторные эвисцерации таза были выполнены 28 (50,00%) пациентам. Число инфралеваторных эвисцерации было таким же - 28 (50%). Чаще всего выполняли цистпростатвезикулэктомии - 29 (51,79%) и экстирпации прямой кишки - 34 (60,71%). Виды мочевых резервуаров в основной группе пациентов представлены в таблице 4. Чаще всего в основной группе больных мочевые резервуары формировали из подвздошной кишки (28; 50%). Тридцать пять мочевых резервуаров (62,50%) были гете-ротопическими, 21 (37,50%) - ортотопическими. Мочевые резервуары из желудка были сформированы в шести случаях (10,71%). Все они были ге-теротопическими.

В контрольной группе 55,56% пациентов были в возрасте 51-60 лет (табл. 5).

Двенадцать больных контрольной группы (33,33%) относились к возрастному периоду с 61 до 70 лет.

Таблица 4

Виды мочевых резервуаров в основной группе больных (п = 56)

Вид мочевого резервуара Абсолютное число Процент

Мочевой резервуар из сигмовидной кишки 8 14,29

(ортотопический)

Мочевой резервуар из сигмовидной кишки 6 10,71

(гетеротопический)

Мочевой резервуар из илеоцекального сегмента 3 5,36

(ортотопический)

Мочевой резервуар из илеоцекального сегмента 5 8,93

(гетеротопический)

Мочевой резервуар из тонкой кишки 10 17,86

(ортотопический)

Мочевой резервуар из тонкой кишки 18 32,14

(гетеротопический)

Мочевой резервуар из желудка 6 10,71

(гетеротопический)

Всего: 56 100,00

Таблица 5

Распределение больных контрольной группы по возрасту (п = 36)

Возраст, годы Количество больных

абсолютное число процент

41-50 2 5,56

51-60 20 55,56

61-70 12 33,33

Старше 70 2 5,56

Всего: 36 100,00

Мужчин (55,56%) было больше чем женщин (44,44%).

По гистологической структуре в контрольной группе также преобладали умереннодифференцированная аденокарцинома (27,78%) прямой кишки и переходноклеточный рак (22,22%) мочевого пузыря.

Распределение больных контрольной группы по стадиям согласно классификации Международного противоракового союза (издание IV) представлено в таблице 6.

Большинство больных раком прямой кишки в контрольной группе относились к Т4М)М0 (50,0%), раком мочевого пузыря - к Т4аКоМ0.

Таблица 6

Распределение больных контрольной группы по стадиям согласно классификации Международного противоракового союза (издание IV) (п = 36)

Стадия Т^ Число больных Процент

Рак прямой кишки

III ТЛМ0 18 50,00

IV Т,М,М0 4 11,10

III Т,К,М„ 2 5,56

Всего: 24 66,66

Рак мочевого пузыря

III Т4*^М0 6 16,67

IV Т.^.М, 2 5,56

IV Т4,М2М0 4 11,11

Всего: 12 33,34

Объемы оперативных вмешательств в контрольной группе пациентов отражены в таблице 7. В контрольной группе больных супралеваторные эвисцерации таза были выполнены 14 пациентам (38,89%), инфралеватор-ные - 22 (61,11%) больным. Чаще всего в контрольной группе выполняли цистэктомии (24; 66,67%) и экстирпации прямой кишки 22 (61,11%). В контрольной группе 30 больным (83,33%) формировали мочевые резервуары из подвздошной кишки (табл. 8), двум - из сигмовидной (5,56%), четырем из илеоцекального сегмента (11,11%).

Таблица 7

Объем оперативных вмешательств в контрольной группе больных (п = 36)

Объем оперативных вмешательств Абс.ч. %

Супралеваторные эвисцерации таза

Цистэктомия, экстирпация матки с придатками, перед-неверхняя резекция прямой кишки. 4 11,11

Цистэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки, экстирпация матки с придатками 6 16,67

Цистпростатвезикулэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки. 2 5,56

Цистпростатвезикулэктомия, передневерхняя резекция прямой кишки, 2 5,56

Инфралеваторныеэвисцерации таза

Цистэктомия, экстирпация прямой кишки. 4 11,11

Цистэктомия, экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки. 6 16,67

Цистэктомия, экстирпация прямой кишки, экстирпация тонкой кишки. 4 11,11

Цистпростатвезикулэктомия, экстирпация прямой кишки. 8 22,21

Всего: 36 100

Таблица 8

Виды мочевых резервуаров в контрольной группе больных (п = 36)

Вид мочевого резервуара Абс. ч. %

Мочевой резервуар из тонкой кишки (ортотопический) 20 55,56

Мочевой резервуар из тонкой кишки (гетеротопический) 10 27,78

Мочевой резервуар из сигмовидной кишки (гетеротопический) 2 5,56

Мочевой резервуар из илеоцекального сегмента (ортотонический) 4 11,11

Всего: 36 100,00

Двенадцать сформированных резервуаров были гетеротопические (33,33%), 24 - ортотопические (66,67%).

Сравниваемые группы были репрезентативны по полу, возрасту, объемам оперативного вмешательства. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием системы компьютерной математики Statistica.

Результаты исследований

При распространенных опухолях малого таза на реконструктивном этапе после эвисцерации для формирования мочевого резервуара использовали различные отделы ЖКТ (сигмовидную кишку, слепую кишку, изолированный сегмент подвздошной кишки, часть желудка). При выборе отдела ЖКТ для создания мочевого резервуара учитывали следующие факторы: наличие или отсутствие непроходимости у больного, уровень поражения толстой и прямой кишки. При отсутствии частичной кишечной непроходимости для формирования мочевого резервуара использовали сигмовидную либо слепую кишку в зависимости от распространенности опухоли.

При опухолях прямой кишки либо при прорастании прямой кишки опухолью извне использовали для создания мочевого резервуара сигмовидную кишку. При поражении опухолью ректосигмовидного отдела пря-

мой кишки и сигмовидной кишки для реконструкции применяли слепую кишку. При наличии кишечной непроходимости ЬП степени (согласно классификации Топузова, 2000) для формирования мочевого резервуара использовали тонкую кишку.

Применение желудка для создания мочевого резервуара было связано с наличием выраженного спаечного процесса в брюшной полости (невозможность выделить петлю тонкой кишки), а также при обширных резекциях петель тонкой кишки в случаях прорастания опухолью брыжейки либо стенки тонкой кишки.

Под термином каскада антирефлюксных механизмов понимаем наличие пяти составляющих, сочетание которых должно обеспечивать предотвращение заброса мочи в вышележащие отделы мочевого тракта. Каскадное сочетание нескольких антирефлюксных механизмов для гарантированного предупреждения заброса мочи в лоханку было предложено академиком РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко. На эффективное функционирование всей системы в целом влияла надежность каждого из звеньев. Ошибочно считать, что одно звено системы страхует в «каскаде» другое. Непременно при снижении функции одного антирефлюксного механизма страдала система в целом. Независимо от причины такой поломки, анатомической или физиологической, о недостаточной функции каскада можно было судить только в послеоперационном периоде.

Все вышесказанное подчеркивает, что каскадное сочетание антиреф-люксных механизмов эффективно функционирует только в случае, когда его формирует опытный хирург, учитывающий все индивидуальные особенности оперативного вмешательства.

В систему антирефлюксной защиты были включены следующие элементы:

1) антирефлюксный клапанный механизм в области инвагинационно-го анастомоза;

2) V - образный инвагинационный анастомоз между мочеточниками и изолированным сегментом кишки;

3) плоский инвагинационный клапанный механизм;

4) аперестальтический сегмент кишки;

5) мочевой резервуар низкого давления.

Кроме того, для эффективной работы всех звеньев каскада антиреф-люксных механизмов, предупреждающих заброс мочи в мочеточник важным моментом считалось соблюдение взаимного пространственного расположения формируемых структур, при котором ocьV-образного уретеро-интестинального анастомоза располагалась под углом 75° к плоскости мочи в мочевом резервуаре; ось неперистальтирующего участка кишки располагалась под углом 45° к плоскости мочи в мочевом резервуаре; плоскость клапана из дупликатуры слизисто-подслизистого слоя, погруженной в просвет кишки, была параллельна плоскости мочи в мочевом резервуаре; а ось клапана - перпендикулярна плоскости мочи в мочевом резервуаре. Резервуар пониженного давления располагали ниже плоскости мочеточников в положении больного лежа.

Вышеописанный способ лег в основу заявки на изобретение.

Антирефлюксный клапанный механизм выполнял две функции: во-первых, предупреждал заброс содержимого из мочевого резервуара в мочеточник; во-вторых, защищал от повышения давления в резервуаре внутренний ряд швов анастомоза мочеточников с резервуаром, тем самым предупреждал пропитывание тканей соустья мочой и способствуя лучшему их заживлению.

При формировании клапанного механизма в области торцевого отверстия кишечного трансплантата необходимо было учитывать два важных фактора: длина створки клапана должна быть достаточна для его функционирования, створка клапана должна достаточно кровоснабжаться

по всей длине, поскольку ее некроз в послеоперационном периоде может привести к рубцеванию соустья.

Длина створки для его эффективного функционирования должна быть больше или равна полутора радиусам просвета межмочеточникового соустья в области инвагината.

Скелетированные сосуды пересекали и перевязывали монофиламент-ной нитью. На торцевое отверстие кишки был наложен угловой кишечный зажим. Осуществляя тракцию за зажим, циркулярно рассекали серозу и мышечный слой кишки до слизисто-подслизистого лоскута скальпелем.

Мобилизовали тупым и острым путем мышечный лоскут от серозы кишки на протяжении полутора сантиметров в проксимальном направлении. Мобилизовали мышечный лоскут тупым и острым путем от подсли-зисто-слизистого лоскута на протяжении полутора сантиметров также в проксимальном направлении. Отсекали часть кишки на угловом кишечном зажиме по слизисто-подслизистому лоскуту так, чтобы соотношение сли-зисто-подслизистого и мышечного лоскутов составляло 1 к 3: мышечный лоскут— 1,5 сантиметра, слизисто-подслизистый лоскут — 4,5 см).

Затем накладывали восемь швов на одном уровне циркулярно на равных расстояниях друг от друга по периметру торцевого отверстия в кишке. При этом прошивали основание мышечного лоскута со стороны слизистой поперечно. Затем прошивали обеими лигатурами верхнюю треть мышечного лоскута со стороны серозы насквозь. После чего этими же лигатурами прошивали мышечный лоскут со стороны слизистой на границе средней и нижней третей насквозь. Швы затягивали. Таким образом удавалось сформировать гладкомышечный жом, сокращение которого происходило в зависимости от активности нервных ганглионов брыжейки. Далее накладывали восемь швов циркулярно по периметру мышечного жома для фиксации слизисто-подслизистого лоскута, формируя «лепесток» клапанного

механизма. Отступали от края слизисто-подслизистого лоскута со стороны мышечого слоя на длину диаметра мышечного жома, прошивая лоскут поперечно. Обеими лигатурами прошивали мышечный жом на вершине. Этими же лигатурами вновь прошивали край слизисто-подслизистого лоскута. Швы затягивали.

Способ лег в основу заявки на изобретение.

Таким образом сформированный антирефлюксный механизм состоял из двух частей: активной мышечной части, управляемой периферической нервной системой, и пассивной «лепестковой», непосредственно одномоментно реагирующей на изменение давления в просвете кишки. Функционировал клапанный механизм следующим образом.

Обратная пульсовая волна, возникающая в кишке, поднимала внут-рипросветное давление в зоне клапана. Вначале срабатывала «лепестковая» часть механизма. Затем, в результате сокращения гладкой мускулатуры кишки, присоединялся мышечный компонент клапанного механизма, дополнительно перекрывавший просвет.

В оба мочеточника на этапе цистэктомии устанавливали тонкие силиконовые дренажи. Левый мочеточник проводили через брыжейку кишки, медиальные стенки дистальных отделов мочеточников сшивали между собой на протяжении 3-4 см отдельными узловыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала (викрил, полисорб 3-0). Мочеточник сшивали при примерном равенстве их диаметров. В тех случаях, когда диаметр одного мочеточника значительно превосходил диаметр другого (но не более чем три к одному), а также при анастомозах с расширенной в результате предшествующей непроходимости кишкой или при использовании сигмовидной кишки, медиальные стенки мочеточников рассекали на протяжении 2-3 сантиметров, считая от их дистального края. Стенки мочеточников сшивали между собой одиночными швами с использованием рассасывающегося шовного материала (викрил, полисорб 3-0).

Такое мочеточниковое соустье сшивали в последующем с мочевым резервуаром. Мочеточниковое соустье позволяло добиться большего соответствия диаметров сшиваемых органов как по размерам, так и по форме. Мочеточниковое соустье применяли во всех случаях при использовании сигмовидной кишки в качестве мочевого резервуара.

Мочеточники или мочеточниковый анастомоз сшивали отдельными рассасывающимися швами (3-0) с вершиной антирефлюксного клапанного механизма. Швы накладывали следующим образом. Вначале прошивали стенку мочеточника, затем проводили лигатуру через верхний край лепестка клапана, мышечный жом, затем серозу кишки. Все швы затягивали так, чтобы узел располагался снаружи.

В наиболее проксимальном сегменте кишки выполняли два прокола на расстоянии 4 и 5 см от проксимального конца кишки, в эти отверстия выводили проведенные через просвет кишки мочеточниковые дренажи, которые впоследствии оформляли в виде подвесных микроэнтеростом в правой подвздошной области.

Подтягивая за мочеточниковые катетеры, погружали линию первого ряда швов в кишку. При сшитых мочеточниках - на 3 сантиметра (до первого соединяющего мочеточники шва), при мочеточниковом соустье - на 4 сантиметра (на 5 мм выше последнего шва межмочеточникового анастомоза). После чего накладывали второй ряд швов между мочеточниками и кишкой, который имел следующую особенность. Накладывали специальный П-образный шов. Вначале прошивали стенку кишечного резервуара. Той же лигатурой прошивали стенку одного из мочеточников. Той же лигатурой прошивали кишку, но уже на противоположной стороне. Выкалывались, прошивали стенку кишки на той же стороне ближе ко второму мочеточнику. Прошивали второй мочеточник, выкалывались и проводили лигатуру через стенку кишки в непосредственной близости от первого вкола (рис. 1). Вышеописанный шов позволял жестко фиксировать мочеточники не суживая их просвет.

Рис 1 Антирефлюксный У-образный инвагинационный уретероинтестинальный анастомоз

Компонентом антирефлюксной защиты верхних мочевых путей являлось создание аперистальтического участка кишки посредством наложения двух рядов отдельных узловых серозно-мышечных швов монофиламент-ной нитью, затрудняющих перистальтику. При этом на боковые поверхности изолированной петли кишки накладывали отдельные П-образные се-розно-мышечные швы, первый шов на проксимальном отделе кишки накладывали по противобрыжеечному краю, последующие П-образные швы накладывали по боковой поверхности кишки. В каждый последующий шов включали предыдущий Швы накладывали перпендикулярно оси кишки, каждым последующим швом опускаясь на 5 см к брыжеечному краю кишки Последний шов накладывали на расстоянии 5 мм от брыжеечного края кишки На дистальном отделе кишки первый шов накладывали также на противобрыжеечном крае, затем производили последовательное наложение П-образных швов по другой стенке кишки, также постепенно опускаясь к брыжеечному краю. Наложенные швы затягивали (рис. 2)

Рис. 2. Создание аперисталыического участка кишки.

Вышеописанный способ лег в основу заявки на изобретение.

Плоский инвагинационный клапанный механизм формировали следующим образом. Выбирали участок петли кишки, удаленный от выключенного из перистальтики участка на 3 см., который без перегиба и натяжения фиксировали к забрюшинной клетчатке. В выбранной зоне рассекали серозно-мышечный слой кишки до слизисто-подслизистого слоя. Разрез проходил перпендикулярно оси кишки циркулярно, начинался и заканчивался на брыжеечном крае (рис. 3). Затем накладывали отдельные серо-серозные швы над рассеченным серозно-мышечным слоем кишки, при этом отступали на 4-5мм от края рассеченной серозы. Швы располагали параллельно оси кишки. При затягивании швов слизисто-подслизистый слой кишки загружали диссектором в ее просвет (рис. 4).

Прошивали кишку по брыжеечному краю в области инвагинирующих швов, фиксируя к забрюшинной клетчатке. Второй фиксирующий шов накладывали, прошивая кишку по противобрыжеечному краю в области инва-гината и забрюшинную клетчатку. Расстояние между фиксирующими швами было равно 1,5 наружным диаметрам кишки. Швы затягивали. Такое расстояние между первым и вторым фиксирующими швами позволило изменить форму просвета клапанного основания с круга на эллипс. Площадь просвета

клапана при этом оставалась прежней. Слизисто-мышечные створки при изменении формы основания клапана спадались эффективнее, надежно перекрывая просвет, в отличие от клапана с основанием в форме круга.

У пациентов с мочевым резервуаром из сигмовидной кишки для увеличения площади створок клапана выполняли два параллельных друг другу разреза серозно-мышечного слоя на расстоянии 5-7мм друг от друга Затем накладывали отдельные продольные серо-серозные швы, загружая в просвет кишки диссектором циркулярные слизисто-подслизистые и сероз-но-мышечно-слизистый лоскуты.

Клапан фиксировали к боковой поверхности передней брюшной стенки по вышеописанному способу.

Такая методика формирования инвагинационного клапана применялась нами только при многопетлистой форме ветвления брыжеечных сосудов, когда мы могли мобилизовать один - два краевых сосуда без нарушения микроциркуляции.

Для жесткой фиксации наружной стенки плоского инвагинационного клапана во всех случаях использовали следующую методику. Одной из лигатур верхнего фиксирующего шва накладывали кисетный шов по передней стенке инвагинационного клапана в направлении нижнего фиксирующего шва, ближе к анастомозу, между мочеточниками и кишкой (прокси-мальнее). Кисетный шов располагали отступя 5 мм от линии серозных швов клапана (рис. 5).

Рис 3 Серозно-мышечный Рис 4 Общий вид сформи- Рис 5 Фиксация наружной

слой кишки рассечен, ви- рованного инвагинацион- стенки плоского инвагина-

ден слизисто-подслизистый ного клапана ционного клапана лоскут.

Одной из лигатур нижнего фиксирующего шва накладывали кисетный шов в направлении верхнего фиксирующего шва отступя от инвагина-ционного клапана на 5 мм дистальнее. Затем, связывали концы лигатуры после наложения кисетного шва с концом свободной лигатуры фиксирующего шва на брыжеечном и противобрыжеечном крае кишки.

При гетеротопической пластике мочевого пузыря создавали условия для хронической катетеризации мочевого резервуара. Необходимо было соблюсти два условия:

- обеспечить простоту и безопасность в установке и извлечении в домашних условиях самим больным катетера;

- исключить подтекание мочи из резервуара («сухая» стома) при удалении из него катетера.

Стому формировали следующим образом: укладывали силиконовую трубку с внутренним диаметром не менее 5 миллиметров на стенку кишки, оставляя не менее пяти сантиметров от края трубки до торцевого отверстия в кишке. Накладывали одиночные серо-серозные швы над трубкой на протяжении пяти сантиметров, начиная от края торцевого отверстия в кишке, формируя серозный канал (рис. 6.).

Край канала прошивали одиночной лигатурой в области торцевого отверстия. Шов затягивали. Лигатуры шва проводили через просвет кишки и далее через стенку кишки наружу на 10 сантиметров ниже торцевого отверстия (рис. 7).

Расстояние между выведенными на серозу лигатурами составляло 5 миллиметров. Осуществляя тракцию за лигатуры инвагинировали серозный канал в кишку. Лигатуры завязывали на серозе (рис. 8).

Вокруг дренажа, оставшегося снаружи, накладывали дополнительный кисетный шов. Стому подвешивали четырьмя лигатурами к пупочному кольцу. Катетер выводили через пупок на кожу.

Вышеуказанный способ лег в основу заявки на изобретение.

Рис 6 Фиксация дренажа Рис. 7. Наложен шов для Рис. 8. Общий вид сформи-на стенке кишки. инвагинации силиконового рованной «сухой» урино-

дренажа в просвет кишки. стомы

Способ позволил улучшить качество жизни пациентов за счет исключения подтекания мочи, а также за счет легкой установки и извлечения дренажа. Самостоятельно извлекать и устанавливать катетер пациенты начинали с 30-го дня послеоперационного периода.

В двух случаях при фиксировании мочевого резервуара из илеоце-кального сегмента для хронической катетеризации использовали аппенди-костому.

Катетеры, дренирующие мочеточники, при гетеротонической пластике мочевого пузыря выводили на кожу через боковую стенку кишки. Отводящую петлю кишки подтягивали кверху, выбирали место, которое могло быть без натяжения и с наименьшей деформацией просвета фиксировано к передней брюшной стенке между стомой и мочевым резервуаром низкого давления.

На противобрыжеечном крае отводящей петли, в выбранном месте, накладывали серозно-мышечный кисетный шов диаметром 810 мм моно-филаментной нитью («Этикон» Pгolene 0,7 - полипропиленовые монофи-ламентные нити). В центре «кисета» рассекали серозный слой тонкой кишки микрохирургическими ножницами (набор инструментов для коронар-

ной и сосудистой хирургии, изготовленный Казанским медико-инструментальным заводом). Через отверстие тупым путем, используя микрохиругичесикй зажим, формировали интрамуральные туннели в направлении брыжеечного края по правой и по левой стенке кишки на протяжении 15 мм в каждую сторону.

Ось каждого интрамурального канала проходила под углом не менее 45° к оси кишки. В центре отверстия накладывали одиночный шов перпендикулярно оси кишки. Сначала прошивали серозно-мышечный слой кишки к наружной стороне от кисетного шва, затем захватывали участок мышечного слоя кишки в отверстии. Заканчивали наложение шва прошиванием серозно-мышечной оболочки также к наружной стороне кисетного шва.

Через интрамуральные каналы поочередно проводили мягкий зажим, выводя катетеры, дренирующие мочеточники, наружу. Разделяющий шов затягивали. После затягивания кисетного шва трубки выводили на переднюю брюшную стенку. Вокруг кисета кишку фиксировали четырьмя фиксирующими швами к париетальной брюшине.

Вышеуказанная методика легла в основу заявки на изобретение.

Способ позволял вывести дренажные катетеры с наименьшей деформацией просвета отводящей петли.

При ортотопической пластике мочевого пузыря катетеры выводили на кожу через торцевую подвесную стому.

Резервуары низкого давления можно разделить на естественные (слепая кишка, желудок) и искусственные (и-образный резервуар из подвздошной либо сигмовидной кишки).

Для обеспечения достаточного объема мочевого резервуара при использовании илеоцекального сегмента ободочную кишку пересекали на уровне печеночного угла. Для снижения перестальтической активности слепой кишки дополнительно рассекали серозу в области передней, задне-латеральной и заднемедиальной лент продольно на протяжении 4-5 см. Указанные разрезы ушивали поперечно отдельными узловыми швами.

^образный резервуар пониженного давления из сигмовидной и подвздошной кишки формировали следующим способом.

Для этого брали участок кишки длиной 30 см, который сгибали слева направо и рассекали по противобрыжеечному краю (рис. 9а). Внутренние края рассеченного сегмента сшивали непрерывным швом (викрил, поли-сорб 3-4 или 4-0) с образованием прямоугольной пластинки. При ортото-пической пластике в середине нижней части пластинки создавали отверстие для выполнения анастомоза с культей уретры (8 узловых рассасывающихся швов) на катетере Фолея (№ 20-22 Fг). При этом формирование резервуара завершали путем сшивания наружных краев созданной пластинки непрерывным рассасывающимся швом (викрил, полисорб 3-0 или 4-0). Это обеспечивало придание детубуляризированному сегменту кишки ^образной формы (рис. 96, в, г).

Рис 9 Формирование ^образного мочевого резервуара низкого давления а) -рассечение противобрыжеечного края кишки, б), в) - сшивание краев кишки, г) - общий вид резервуара

При гетеротопической пластике, при невозможности создания анастомоза с уретрой, также формировали и-образный резервуар, но без отверстия. В этом случае требовался дополнительный отводящий сегмент кишки длиной 15 см, располагаемый перпендикулярно к резервуару, для оформления подвесной «сухой» стомы, которую подвешивали к пупочному кольцу.

Второй ряд одиночных узловых швов анастомоза с уретрой и и-образного мочевого резервуара накладывали с использованием нерассасы-вающегося шовного материала.

Для формирования мочевого резервуара в 14 случаях применяли сигмовидную кишку. Показаниями к ее использованию были:

1. Отсутствие кишечной непроходимости.

2. Опухоли, радикальное удаление которых было возможно без резекции сигмовидной кишки и кровоснабжающих ее сосудов.

3. Достаточная длина сигмовидной кишки.

При использовании сигмовидной кишки система антирефлюксной защиты формировалась по общим принципам. К особенностям следовало отнести обязательное формирование межмочеточникового соустья при наложении У-образного инвагинационного анастомоза, а также использование плоского инвагинационного клапанного механизма с удлиненными створками.

Длина сигмовидной кишки в среднем составляла 45 сантиметров, хотя возможны колебания от 15 до 65 сантиметров (Корнинг Г.К., 1936). При ортотопической пластике мочевого пузыря сигмовидной кишкой во всех случаях длины ее было достаточно для формирования антирефлюксных механизмов. Сегменты для их формирования выделяли так же, как и при тонкокишечной пластике. Для формирования У-образного мочеточниково-кишечного анастомоза с клапанным механизмом и плоского инвагинаци-онного клапана использовали сегменты длиной по 8-10 см. Для апери-

стальтического участка требовалось 10 см, а для формирования резервуара - два сегмента по 15 см. При гетеротопической пластике добавляли пятый отводящий сегмент длиной 15 см. Итак, длина использованной кишки составляла 48-50 см при ортотопической и 63-65 см при гетеротопической цистопластике.

Таким образом, при гетеротопической пластике формирование анти-рефлюксных механизмов зависело от длины кишки. Если у больного была «долихосигма» (длина кишки не менее 65 сантиметров), элементы анти-рефлюксной защиты и «сухую» кишечную стому размещали стандартно.

В тех случаях, когда длина кишки составляла 45-50 сантиметров, ин-вагинационный У-образный уретеросигмоанастомоз не накладывали. Вначале формировали «сухую» кишечную стому, ниже вшивали мочеточники в кишку компрессионно-лигатурным способом, далее размещали остальные антирефлюксные механизмы (аперистальтический участок кишки, плоский инвагинационный клапан) и мочевой резервуар низкого давления.

Вышеописанный способ позволял предотвратить рефлюкс мочи в мочеточники. При короткой сигмовидной кишке (менее 45 сантиметров) для формирования мочевого резервуара использовали илеоцекальный сегмент.

При отсутствии клиники кишечной непроходимости, в случаях, когда радикальное удаление опухоли требовало резекции сигмовидной кишки либо кровоснабжающих ее сосудов, а также при недостаточной длине сигмовидной кишки, для формирования мочевого резервуара использовали илеоцекальный сегмент (8 пациентов).

Таким образом, в выборе сегмента ободочной кишки для пластики решение принималось после оценки наличия кишечной непроходимости и онкологически оправданного, с точки зрения радикализма уровня резекции кишки.

Формирование мочевого резервуара имело некоторые особенности, касающиеся системы антирефлюксной защиты. Илеоцекальный сегмент

мобилизовали согласно следующим правилам.

Длина тонкокишечной части илеоцекального сегмента составляла не менее 35-40 сантиметров. Длина толстокишечной части сегмента - не менее 15-20 сантиметров, но не более чем длина отрезка до печеночного угла ободочной кишки.

При ортотопической пластике каскад антирефлюксных механизмов формировали по стандартной методике, используя тонкокишечную петлю. Восходящую ободочную кишку ушивали 3 рядным швом наглухо. Бауге-ниевая заслонка и угол илеоцекального перехода являлись физиологическим естественным дополнением к системе антирефлюксной защиты.

Двухрядный анастомоз с уретрой накладывали по общим принципам, используя свободную стенку восходящей ободочной кишки.

При гетеротопической пластике мочевого резервуара, в случаях, когда ранее были выполнены аппендэктомии, антирефлюксный механизм необходимо было совместить с «сухой» хронически, безопасно дренируемой энтеростомой. Мочеточниковые соустья с тонкой кишкой формировали компрессионно-лигатурным методом, отступая 15 сантиметров от торцового отверстия тонкокишечной части илеоцекального сегмента. Мочеточники сшивали с правой и левой стенками кишки соответственно.

Кисетный шов компрессионно-лигатурного анастомоза накладывали следующим образом. Сначала проводили лигатуру ниже отверстия через стенку тонкой кишки в ее просвет справа от мочеточника. Затем на расстоянии, равном длине наружной окружности мочеточника, выводили лигатуру из просвета кишки. Концы лигатуры проводили над мочеточником, фиксируя их к стенке кишки в непосредственной близости справа от точки вкола, слева от точки выкола. Далее проводили мочеточник вместе с дренажем в просвет тонкой кишки, затягивали кисетный шов, ушивали отверстие в кишке отдельными швами. Дренаж выводили через подвесную эн-теростому на кожу.

Вышеуказанный способ анастомозирования лег в основу патента РФ.

Непосредственно ниже компрессионно-лигатурных анастомозов выключали часть кишки из перистальтики, затем формировали плоский инва-гинационный клапанный механизм.

Антирефлюксные механизмы дополнялись «естественным клапаном» - баугениевой заслонкой и илеоцекальным углом.

Выше мочеточниковых соустий с кишкой формировали «сухую» уриностому по вышеописанному способу, которую фиксировали к пупочному кольцу.

Подвздошную кишку использовали для формирования мочевого резервуара при частичной кишечной непроходимости, а также во всех случаях, когда были противопоказания к использованию ободочной кишки.

Формирование трансплантата начинали с диафаноскопии брыжейки подвздошной кишки для выделения наиболее благоприятного сегмента, ориентируясь на характер ветвления брыжеечных сосудов.

Брыжейку рассекали между терминальной ветвью верхней брыжеечной артерии и подвздошно-ободочно-кишечной артерией в бессосудистой зоне Тривса. При пересечении кишки сохраняли терминальный отдел подвздошной кишки, чтобы не нарушить всасывание витамина В12. С помощью стерильной сантиметровой ленты отмеряли четыре участка подвздошной кишки и маркировали их шелковыми лигатурами (4-0).

Первый сегмент тонкой кишки использовали для формирования ан-тирефлюксного механизма и У-образного мочеточникового анастомоза. Ее длина составляла 8-10 сантиметров. Для аперистальтического участка и плоского инвагинационного клапана выделяли два сегмента по 10 сантиметров. Для резервуара низкого давления использовали два сегмента длиной по 15 сантиметров. Гетеротопическая пластика сопровождалась формированием «сухой» стомы, которую фиксировали к пупочному кольцу, что требовало выделения пятого отводящего сегмента длиной 15 санти-

метров. Для ортотопической пластики, таким образом, использовали 48-50 сантиметров кишки, а для гетеротопической - 63-65 сантиметров.

Брыжейку рассекали на протяжении 7-8 см у дистального и 5-6 см у проксимального конца сегмента. Проксимальнее отмеренного сегмента между двумя зажимами резецировали 5-сантиметровый участок кишки вместе с клиновидным участком брыжейки для обеспечения подвижности кишки, требовавшейся для отделения резервуара от тонкокишечного анастомоза.

Восстановление непрерывности тонкой кишки производили наложением двухрядного тонкокишечного анастомоза вручную с использованием монофиламентной нити.

Завершали пластику формированием U-образного резервуара низкого давления.

В трех случаях, при одном расширенном мочеточнике (мегауретер), анастомоз мочеточниками и кишкой имел следующие особенности.

Расширенный мочеточник вшивали в торцевое отверстие тонкой кишки в области клапанного механизма компрессионно-лигатурным способом конец в конец.

Подтягивая за мочеточниковый катетер, инвагинировали анастомоз в кишку. Отдельными швами фиксировали мочеточник к кишке. Ниже анастомоза, перед арефлюксным участком кишки, второй мочеточник нормального диаметра вшивали также компрессионно-лигатурным способом. Соустье накладывали по принципу конец в бок. Дальнейшие антиреф-люксные механизмы формировали по общим принципам.

В одном случае, при двустороннем уретерогидронефрозе, был применен следующий способ. Конец менее расширенного мочеточника был вшит отдельными викриловыми (3-0) швами в бок более расширенного на границе нижней и средней его третей. Затем более расширенный мочеточник анастомозировали с кишкой.

В пяти случаях использовать тонкую кишку, илеоцекальный сегмент и сигмовидную кишку не представлялось возможным. В двух случаях выраженный спаечный процесс в брюшной полости, в трех - обширная резекция толстой и тонкой кишки стали причиной использования желудка для формирования мочевого резервуара.

Известен способ формирования мочевого резервуара из клиновидного участка желудка, выкроенного на сосудистой ножке (Хинман Ф., 2001). Описанный способ обладал существенными недостатками:

1. выкраиваемого лоскута недостаточно для формирования мочевого резервуара необходимой емкости;

2. поскольку используется одна сосудистая ножка. Имеется недостаточность кровоснабжения в микроциркулярном русле, поскольку используется одна сосудистая ножка;

3. при выкраивании лоскута страдает локальный кровоток оставляемой части желудка;

4. при малой площади лоскута синтезируемой соляной кислоты недостаточно для полного подкисления мочи.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте был разработан оригинальный способ гастроцистопластики. (заявка на изобретение).

Формируемый трансплантат из желудка кровоснабжается левыми и правыми желудочно-сальниковыми сосудами, правой желудочной артерией и нисходящей ветвью левых желудочных артерии и вены, что позволяет получить достаточный по объему и асептический мочевой резервуар.

Способ осуществляли следующим образом:

В 2-х бессосудистых участках по малой и в 2-х бессосудистых участках по большой кривизне желудка освобождали от связочного аппарата среднюю треть желудка (рис. 10).

Рис 10 Границы выкраиваемого лоскута из желудка

В последующем пересекали среднюю часть желудка, выключая ее из процесса пищеварения, при этом магистральные сосуды не пересекали. Желудочный трансплантат, кровоснабжаемый левыми и правыми желу-дочно-сальниковыми сосудами, правой желудочной артерией и нисходящей ветвью левых желудочных артерии и вены, проводили позадиободоч-но, анастомозировали через торцы с мочеточниками компрессионно-лигатурным методом, получая тем самым асептический и достаточный по объему мочевой резервуар. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали сшиванием проксимальной и дистальной частей желудка.

Мочеточники вшивали в заднюю стенку желудка компрессионно-лигатурным способом.

Первый ряд серозно-мышечных швов располагали на один сантиметр ниже края торцевого отверстия культи желудка и на полтора сантиметра ниже края торцевого отверстия мочеточника. Первым швом фиксировали край задней стенки желудка и мочеточника. Последующие швы накладывали латеральнее первого в обе стороны.

Длина компрессионного шва составляла половину длины наружной окружности культи мочеточника. Кисетный шов компрессионно-лигатурного анастомоза конец в бок формировали по вышеописанной методике (рис. И).

Рис 11. Кисетный шов уретерогастроанастомоза

Торцевое отверстие в желудке ушивали отдельными прецизионными швами. После наложения внутреннего ряда швов продолжали накладывать швы между желудком и мочеточником (рис. 12).

Последний шов этого ряда имел следующую особенность: лигатуру проводили в серозно-мышечном слое желудка, затем прошивали мочеточник, после чего вновь желудок на другой стороне. Образовавшиеся складки из стенки желудка по обе стороны от внутреннего ряда швов (рис. 13) сшивали отдельными серозно-мышечными полукисетными швами.

Рис 12 Ушито отверстие в желудке Рис 13 Второй ряд

уреторогастроанастомоза

Гастростому для дренирования мочевого резервуара формировали на передней стенке желудка. Переднюю стенку желудка фиксировали к пупочному кольцу, выводя гастростомическую трубку на кожу. Мочеточни-ковые дренажи выводили на кожу через гастростомическую трубку.

Вышеуказанный способ анастомозирования мочеточников с желудком был использован в трех случаях. В двух случаях анастомоз между желудком и мочеточниками формировали следующим образом.

Мягкий кровоостанавливающий зажим проводили тупо в мышечном слое желудка со стороны слизистой, формируя интрамуральный тоннель длиной не менее 4 сантиметров. В тоннель проводили мочеточник, который фиксировали снаружи к серозе, внутри - к слизистой желудка отдельными швами (викрил 3-0). Торцевые отверстия в желудочном трансплантате ушивали. Резервуар дренировали через гастростому, которую выводили на кожу через пупочное кольцо. Через гастростому выводили и мочеточ-никовые дренажи.

Таким образом, детальная разработка способов неоцистопластики с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта позволила сформировать надежный мочевой резервуар всем пациентам после эвисцерации таза. Ни в одном из случаев при эвисцерации таза не пришлось прибегнуть к уретерокутанеостомии.

В основной группе пациентов несостоятельность анастомозов полых органов развилась у 12,5% пациентов.

Несостоятельность 3 рядного колоректального анастомоза на 6-е сутки после операции развилась у одного больного (1,79%). Несостоятельность уретроэнтероанастомоза была диагностирована у двух пациентов из 56, что составляет 3,57% - на 6 и 8-е сутки после операции. В одном случае на 12-й день послеоперационного периода развилась несостоятельность уретросигмоанастомоза (1,79%). Несостоятельность уретероэнтероа-настомоза имела место в одном случае из 56 (1,79%). Также в одном наблюдении (1,79%) развилась несостоятельность уретеросигмоанастомоза (1,79%). Несостоятельность анастомозов с мочеточниками и уретрой более чем у двух третей больных связана с предшествующей лучевой терапией.

Гнойно-септические осложнения в результате несостоятельности анастомозов полых органов имели место в 16 (28,57%) случаях (табл. 9).

Таблица 9

Гнойно-септические осложнения несостоятельности анастомозов полых органов в основной группе больных (п = 56)

Характеристика осложнений Абс. число Процент

Абсцессы брюшной полости:

поддиафрагмальный 2 3,57

подпеченочный 1 1,79

межпетельный 1 1,79

абсцесс полости таза 2 3,57

Разлитой гнойный перитонит 1 1,79

Забрюшинная флегмона 1 1,79

Флегмона клетчатки таза, обусловленная моче- 5 8,93

выми затеканиями

Септический шок 1 1,79

Хирургический сепсис 1 1,79

Всего: 16 28,57

Подциафрагмальный абсцесс был диагностирован в двух случаях (3,57%), подпеченочный - в одном (1,79%), межпетельный - в одном (1,79%), абсцесс полости таза - в двух (3,57%). Разлитой гнойный перитонит развился у одного пациента (1,79%) в результате несостоятельности уретеросигмоанастомоза. Забрюшинная флегмона была диагностирована в одном случае (1,79%). Флегмона клетчатки таза, обусловленная мочевыми затеками, развилась у пяти больных (8,93%). В одном случае гнойно-септические осложнения привели к развитию септического шока (1,79%), в одном случае - к хирургическому сепсису (1,79%). Гнойно-септические осложнения операционного доступа имели место в 19 случаях (33,93%).

Операции по поводу рака органов малого таза сопровождаются увеличением числа тромботических осложнений. Для их профилактики в основной группе больных применяли фраксипарин подкожно по схеме: 0,3 мл за 2 часа до операции, затем 0,3 мл подкожно через 8 часов после операции и в последующие 7 дней также подкожно по 0,3 мл каждые 24 часа. При наличии сопутствующей аритмии фраксипарин вводили подкожно дважды в сутки. На фоне вышеуказанного лечения тромботические осложнения развились у 21,43% (12 пациентов), причем показатель летальности от их числа составил 3,57% (2 пациента).

Послеоперационные осложнения, связанные с нарушением функции почек, в основной группе пациентов развились в 26,79% наблюдений (табл. 10). Острая почечная недостаточность вследствие обструктивной нефропатии развилась у 4 (7,14%) больных. В одном случае она стала причиной смерти больного (1,79%). Острая паренхиматозная почечная недостаточность вследствие мочевой инфильтрации осложнила послеоперационное течение у пяти больных (8,93%).

Таблица 10

Послеоперационные осложнения, связанные с нарушением функции почек,

в основной группе больных (п = 56)

Характеристика осложнений Абс. число Процент

Острая почечная недостаточность вследствие об-структивной нефропатии 4 7,14

Острый рефлюкс-пиелонефрит 3 5,36

Острая паренхиматозная почечная недостаточ- 5 8,93

ность вследствие мочевой инфильтрации

Энцефалопатия вследствие мочевой инфильтрации з; 5,36

Всего: 15 26,79

Легочные осложнения преобладали среди терапевтических осложнений и были отмечены в 50% случаев. Пневмонии были диагностированы у 19 больных (33,93%). Чаще всего развивались двусторонние пневмонии (14,29%), реже - левосторонние (10,71%) и правосторонние (8,93%).

В четырех случаях (7,14%) пневмонии осложнялись дыхательной недостаточностью, в трех - плевритом (5,36%), в одном - абсцессом легкого (1,79%).

Осложнения, связанные с нарушением насосной функции сердца, в основной группе больных были диагностированы у 14 пациентов (25,0%).

Нарушения сердечного ритма возникли в 8 случаях (14,29%), инфаркт миокарда - в трех (5,36%), сердечно-сосудистая недостаточность - в трех (5,36%).

В основной группе больных в период после операции погибло пять пациентов (8,93%).

В контрольной группе пациентов несостоятельность анасюмозов полых органов развилась в 25% случаев.

Несостоятельность уретероэнтероанастомоза была диагностирована у шести пациентов (16,67%), уретроэнтероанастомоза - у двух (5,56%) больных, 3 рядного колоректального анастомоза - в двух случаях (5,56%).

Высокая частота несостоятельности анастомозов полых органов в контрольной группе была связана, во-первых, с малым опытом таких вмешательств; во-вторых, с формированием мочевых резервуаров без каскада антирефлюксных механизмов, по стандартным методикам.

Гнойно-септические осложнения несостоятельности анастомозов полых органов в контрольной группе развились у десяти пациентов (27,78%) (табл.11).

В шести случаях гнойно-септические осложнения оказались летальными. Абсцессы брюшной полости осложнили послеоперационный период у двух больных (5,56%).

Таблица 11

Гнойно-септические осложнения несостоятельности анастомозов полых органов в контрольной группе больных (п = 36)

Характеристика осложнений Абс. число Процент

Абсцессы брюшной полости:

поддиафрагмальный 2 5,56

подпеченочный 2 5,56

межпетельный 2 5,56

Абсцесс полости таза 4 11,11

Разлитой гнойный перитонит 4 11,11

Забрюшинная флегмона 2 5,56

Флегмона клетчатки таза, обусловленная моче- 4 11,11

выми затеками

Септический шок 4 11,11

Хирургический сепсис 6 16,67

Всего: 30 83,33

Абсцессы полости таза, диагностированные в четырех случаях (11,11%), были вскрыты, дренированы. Консервативная терапия, включавшая эндолимфатическое введение антибиотиков, была эффективна. Разлитой гнойный перитонит развился у четырех больных (11,11%). За-брюшинная флегмона осложнила послеоперационное течение у двух больных (5,56%); флегмона клетчатки таза, обусловленная мочевыми затеками, - у четырех пациентов (11,11%). Генерализованные гнойно-септические осложнения развились в шести случаях (16,67%). К ним относились: хирургический сепсис и септический шок.

Гнойно-септические осложнения операционного доступа в контрольной группе пациентов развились в 66,67%случаев.

Нагноения послеоперационной раны были среди них на первом месте (44,44%), флегмоны передней брюшной стенки (11,11%) - на втором месте; эвентерация (5,56%) и параколостомический абсцесс (5,56%) наблюдались в единичных случаях.

Тромботические осложнения в контрольной группе пациентов осложнили послеоперационный период у 8 больных (22,22%).

Послеоперационные осложнения, связанные с нарушением функции почек, в контрольной группе были диагностированы у 61,11% пациентов (табл. 12).

Таблица 12

Послеоперационные осложнения, связанные с нарушением функции почек,

в контрольной группе больных (п = 36)

Характеристика осложнений Абс. число Процент

Острая почечная недостаточность вследствие об-структивной нефропатии 6 16,67

Острый рефлюкс-пиелонефрит 12 33,33

Острая паренхиматозная почечная недостаточность вследствие мочевой инфильтрации 6 16,67

Энцефалопатия вследствие мочевой инфильтрации 4 11,11

Всего: 22 61,11

Среди них превалировал острый рефлюкс-пиелонефрит, который развился у 33,33% больных, что объяснялось использованием традиционной методики формирования мочевых резервуаров без системы антирефлюкс-ных механизмов. Острая паренхиматозная почечная недостаточность вследствие мочевой инфильтрации и острая почечная недостаточность вследствие обструктивной нефропатии осложнили послеоперационный период 16,67% больных соответственно.

В контрольной группе пациентов чаще всего наблюдались правосторонние пневмонии (33,33%).

Реже диагностировали левосторонние (22,22%) и двусторонние (16,67%) пневмонии. Пневмонии в четырех случаях осложнились дыхательной недостаточностью (11,1%), в четырех - плевритом (11,11%).

Осложнения, связанные с нарушением насосной функции сердца в контрольной группе больных потребовали специальной терапевтической коррекции у 38,89% пациентов.

В большинстве наблюдений это были нарушения сердечного ритма (22,22%).

В контрольной группе в послеоперационный период погибло четверо больных (22,22%). Смерть шести (16,67%) из них была связана с развитием летальных гнойно-септических осложнений.

В контрольной группе больных несостоятельность анастомозов полых органов осложняла течение послеоперационного периода в два раза чаще, чем в основной группе (25 и 12,5% соответственно). Различия были достоверны (р < 0,05). В три раза чаще в контрольной группе по сравнению с основной развивались гнойно-септические осложнения, связанные с несостоятельностью анастомозов полых органов.

Анализ наличия тромботических осложнений не выявил различий в их частоте среди больных в основной и контрольной группах.

Если различия в вышеописанных группах осложнений, исключая тромботические, были связаны с накоплением хирургического опыта, то частота послеоперационных осложнений, связанных с нарушением функции почек, зависела от эффективности формируемых антирефлюксных систем.

Совокупное число осложнений, связанных с нарушением функции почек, в контрольной группе было в два раза больше, чем в основной группе. Острый рефлюкспиелонефрит в основной группе развивался в

шесть раз реже, чем в контроле, поскольку вместо традиционных способов использовался каскадный принцип сочетания антирефлюксных механизмов, предложенный академиком РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко.

Острая почечная недостаточность вследствие обструктивной нефро-патии и ОПН (паренхиматозная) вследствие мочевой инфильтрации в основной группе также развивались в два раза реже, чем в контрольной.

Анализируя число пневмонических осложнений в исследуемых группах пришли к выводу, что в контрольной группе пневмония возникала в 2 раза чаще (показатели достоверны, р < 0,05), и это, вероятнее всего, связано с выработкой подходов и проведением длительного анестезиологического пособия. Впоследствии некоторое изменение ведения пациентов в ходе наркоза, использование более совершенных дыхательных аппаратов в раннем послеоперационном периоде позволило сократить число таких осложнений.

Достоверных различий в частоте развития осложнений, связанных с нарушением насосной функции сердца, у пациентов в основной и в контрольной группах не было.

Таким образом проведенный анализ ранних послеоперационных осложнений позволяет сделать следующие выводы.

Индивидуализация хирургической тактики в подходах и способах формирования мочевых резервуаров позволила сократить число летальных хирургических осложнений, главным образом гнойно-септических, в основной группе. Использование отделов толстой кишки для формирования мочевого резервуара дало возможность сократить время проведения пластического этапа операции, уменьшить период «открытой кишки» для создания резервуара достаточной емкости, а, значит, сократить уровень инфицирования брюшной полости. Применение разработанного под руководством академика РАМН, профессора Ю.С. Сидоренко принципа каскадного сочетания антирефлюксных механизмов достоверно сократило число рефлюкс-пиелонефритов.

Детальная проработка принципов проведения длительного анестезиологического пособия, современная реанимационная база позволили сократить число терапевтических осложнений больных исследуемых групп.

Сравнительный анализ частоты встречаемости бактерий в химусе показал, что у больных раком прямой кишки при присоединении кишечной непроходимости происходит повышение частоты встречаемости фузобак-терий - на 173,1%, энтеробактер - на 155,6%, протей - на 134,7%, вейлонелл - на 111,3%, синегнойной палочки - на 82,3%, пептострептококков - на 65,9%, снижение содержания лактобацилл - на 29,8%. Таким образом, затруднение пассажа химуса по кишечнику и развитие у больных раком прямой кишки кишечной непроходимости сопровождалось повышением встречаемости грамотрицательной аэробной и анаэробной микрофлоры, снижением удельного веса облигатной анаэробной флоры, повышением частоты встречаемости микрофлоры с выраженными патогенными свойствами.

У больных раком прямой кишки появление кишечной непроходимости сопровождалось повышением концентрации пептострептококков на 52,6%, вейлонелл - на 51,2%, энтеробактер - на 50%, протей - на 43,1%, фузобактерий - на 42,8%, синегнойной палочки — на 31,9%. Таким образом, нормальная перистальтическая активность кишечника с активным продвижением химуса является своеобразной защитной мерой организма против избыточного размножения патогенной микрофлоры. Замедление продвижения химуса по кишечнику привело к повышению частоты встречаемости и концентрации патогенных штаммов микроорганизмов в кишечном содержимом. Как известно, значительное повышение содержания микроорганизмов внутри желудочно-кишечного тракта способствует их транслокации в брюшную полость и в регионарные брыжеечные узлы (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Никитенко В.И. и соавт., 2001). Из лимфатической системы бактерии проникают в кровь, лимфу, ткани, способствуя накоплению бактериальных токсинов и развитию эндогенной интокси-

кации организма (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1992). Опухолевый процесс, кишечная непроходимость с явлением отечности кишечной стенки способствуют повреждению слизистой кишечника и усилению бактериальной транслокации.

Из аутофлоры кишечника в брюшную полость при кишечной непроходимости наиболее часто транслоцируются кишечная палочка, бактероиды, пептострептококки, клебсиеллы. Для изучения объема бактериальной транслокации в брюшную полость в перитонеальном экссудате определяли концентрацию возбудителей по числу колониеобразующих единиц.

Проведенное исследование позволяло заключить, что у больных раком прямой кишки при развитии кишечной непроходимости количество бактерий в кишечном содержимом резко возрастает и тем самым повышает объем и интенсивность бактериальной транслокации, микробную обсе-мененность перитонеального экссудата, системное накопление бактериальных токсинов, поэтому при развитии частичной кишечной непроходимости для формирования мочевого резервуара целесообразно использовать тонкую кишку или желудок.

У больных с кишечной пластикой мочевого пузыря после цистэкто-мии в результате проведенных уродинамических исследований была доказана состоятельность выполненных антирефлюксных механизмов и дана характеристика функционального состояния верхних и нижних мочевых путей. Так, формирование мочевого резервуара низкого давления сопровождалось антероградным пассажем мочи по мочеточникам в результате их регулярной сократительной деятельности. Однако спонтанные колебания давления в мочевом пузыря приводили к повышению функциональной активности нижних мочевых путей для предотвращения недержания мочи, к повышению уретрального давления. У больных контрольной группы имели место активная хаотическая сократительная деятельность мочеточников и высокое гидростатическое давление в них. Несмотря на повышен-

ную функциональную нагрузку, у пациентов контрольной группы при манометрическом исследовании в подвздошной кишке и мочеточниках были выявлены гидродинамические условия, способствующие рефлюксному забросу содержимого из кишки в мочевые пути.

У больных основной группы была зарегистрирована регулярная высокоамплитудная электрическая активность гладких мышц мочеточников, направленная на обеспечение сократительной деятельности мочеточников и антероградный пассаж мочи. В результате электромиографических исследований активности гладких мышц кишечного сегмента, использованного для пластики мочевого пузыря, установлено резкое снижение удельного веса спайковых потенциалов, что становилось причиной отсутствия перистальтических волн в области мочевого резервуара и вело к снижению тонуса артифициального пузыря. У больных контрольной группы хаотическая высокоамплитудная электрическая активность мочеточников свидетельствовала о высокой нагрузке на верхние мочевые пути. Кроме того, в контроле было зарегистрировано отсутствие сопряжения в периодической электрической деятельности подвздошной кишки и мочеточников в области уретероилеоанастомоза, что лежит в основе развития такого осложнения, как несостоятельность швов в области соустья.

У больных через 3 мес после операции в 67% случаев выбросы мочи из терминальных отделов мочеточников в искусственный мочевой пузырь были высокоамплитудными, с выраженными показателями объемно-скоростных характеристик. В 37 % случаев выбросы мочи в кишку были низкоамплитудными и в основном непрерывными. У 11,7% больных от общего количества случаев с низкоамплитудными выбросами мочи применение спазмолитика способствовало повышению потоковых характеристик пассажа мочи из мочеточников, что свидетельствовало о функциональных нарушениях в гладких мышцах мочевых путей. В 74,7% случаев от общего количества низкоамплитудных выбросов мочи имели место дилатация

верхних мочевых путей и склерозирование стенок нижних сегментов мочеточников. Применение гистографического анализа объективно подтвердило склерозирование терминальных отделов мочеточников в данном случае.

Специальное исследование выявило, что через 3 месяца после операции у 9,5% больных имел место пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При этом, диапазон скоростей обратного тока мочи составил 0,03-0,22 м/с, продолжительность фазы обратного тока мочи составила 0,3-1,54 с. Развитию пузырно-мочеточникого рефлюкса могли способствовать несостоятельность замыкательного аппарата анастомоза между мочеточником и кишкой, а также снижение наполнения околомочеточниковых сосудов. От наполнения кавернозноподобных сосудистых образований около мочеточников зависит состоятельность гидравлического механизма пассажа мочи.

Сравнительный анализ допплерографических показателей околомо-четочниковых сосудов показал, что после операции пиковая систолическая скорость кровотока снизилась на 46,1%, конечно-диастолическая скорость снизилась в 2,86 раз, индекс пульсации - на 47,2%, а систоло-диастолическое отношение повысилось на 93,9%. Для активации наполнения околомочеточниковых кавернозных сосудистых образований в группе больных с низкоамплитудным выбросом мочи и с явлениями склерозирования стенок мочеточников был использован а-адреномиметик гутрон (мидодрин). После применения гутрона наблюдали повышение максимальной скорости кровотока, диастолического тока крови, систоло-диастолического соотношения и пульсационного индекса, что позволяет рекомендовать применение а-адреномиметика для улучшения кровенаполнения околомочеточниковых сосудов.

Безусловно, затруднения пассажа мочи могут сказаться на давлении в чашечно-лоханочной системе почек. Ультразвуковое исследование почек и их кровоснабжения позволило выявить острые реактивные интерстици-альные процессы, а также инфильтративные, экссудативные и деструктив-

ные проявления в почках. Тем не менее, в большинстве случаев изменения носили хронический воспалительный характер.

В проведенных нами электрофизиологических и манометрических исследованиях у больных с илеовезикопластикой были установлены компенсаторная повышенная функциональная активность верхних и нижних мочевых путей, а также спонтанные колебания давления в мочевом резервуаре, провоцирующие недержание мочи. С целью коррекции выявленных в работе изменений электрогенеза в мочевом резервуаре, мочеточниках и мочеиспускательном канале в отдельных сериях экспериментов было изучено влияние местного введения растворов, насыщенных ионами калия и магния, форсированного лазиксом диуреза, а у женщин - влияние местных форм эстрогенов на тонус и электрическую активность гладких мышц мочевых путей.

В настоящем исследовании было установлено, что у больных с кишечной пластикой мочевого пузыря применение электролитной коррекции ионами калия и магния сопровождалось угнетением спонтанных колебаний давления в мочевом пузыре, которое вело к снижению нагрузки на нижние мочевые пути, уменьшению уретрального сопротивления и повышению скорости оттока мочи. Применение курса эстрогенотерапии у женщин с недержанием мочи сопровождалось усилением уретрального механизма удержания мочи, что сказывалось на качестве жизни пациенток. Форсированный диурез лазиксом у больных основной группы с кишечной пластикой мочевого пузыря сопровождался синхронизацией возбудительно-сократительной деятельности гладких мышц мочевого резервуара и мочеточников, что способствовало антероградному пассажу мочи.

По результатам оценки качества жизни с помощью специального опросника ЕОКГС рЬр-С30, установлено улучшение всех показателей в послеоперационный период.

Наиболее значимое улучшение отмечено по шкалам боли: показатель с уровня 44,9+1,7 снизился (улучшился) через полгода после операции до 34,7±1,1» через год после операции до - 25,3± 1,3. Величина баллов по шкале ролевого функционирования увеличилась (улучшилась) с 55,8± 1,2 в до-операционном периоде до 68,1±2,3 через год после операции. Среднее значение баллов по шкале нарушения сна — 61,2+1,8 в дооперационный период снизилось (улучшилось) через 6 мес. после операции до величины 42,3+1,4 и через год после операции - до 32,4±2,0.

По всем остальным шкалам опросника (шкалам функционирования, общего здоровья, симптоматики) и одиночным пунктам также отмечено улучшение показателей качества жизни (повышение функционирования, улучшение общего здоровья, уменьшение симптомов). Однако эти изменения были выражены в меньшей степени.

Итак, объективное улучшение качества жизни пациентов, достигнутое уже ко времени выписки из стационара и зарегистрированное с помощью опросников 8Р-36, РЛСТ-О и ЕОКТС рЬр-С30, свидетельствует о стабилизации психоэмоциональной сферы и соматического компонента жизнедеятельности после проведенной эвисцерации и пластики мочевого пузыря. Данное обстоятельство свидетельствовало о клинической эффективности проведенных лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуализированный подход к выбору способа неоцистопла-стики позволил сформировать надежный мочевой пузырь во всех случаях после эвисцерации таза.

2. Применение разработанного способа формирования инвагинаци-онного уретероэнтероанастомоза позволило достоверно (р < 0,05) сократить число несостоятельности в 8 раз в основной группе по сравнению с контрольной (1,79 и 16,67% соответственно).

3. Накопление хирургического опыта, совершенствование приемов пластического этапа операции позволили достоверно (р < 0,05) сократить число несостоятельности анастомозов полых органов в основной группе в два раза по сравнению с контрольной группой (12,5 и 25% соответственно).

4. Использование каскадного принципа сочетания антирефлюксных механизмов позволило достоверно (р < 0,05) сократить число острых реф-люкспиелонефритов в основной группе в 6 раз по сравнению с контрольной (5,36 и 33,33% соответственно).

5. Использование каскадного принципа сочетания антирефлюксных механизмов позволило достоверно сократить совокупное число осложнений, связанных с нарушением функции почек, в два раза в основной группе по сравнению с контрольной группой (26,79 и 61,11% соответственно).

6. Накопление анестезиологического опыта, совершенствование приемов проведения анестезиологического пособия позволили достоверно (р < 0,05) сократить число пневмоний в основной группе в два раза по сравнению с контрольной группой (33,93 и 67,9% соответственно).

7. Эвисцерация органов таза и неоцистопластика при местнораспро-страненном раке прямой кишки или мочевого пузыря объективно улучшает качество жизни пациентов уже к моменту выписки из стационара, что зарегистрировано опросниками 8Р-36, РАСТ-О и БОЯТС рЬр-С30, и свидетельствует о стабилизации психоэмоциональной сферы и соматического компонента жизнедеятельности.

8. Исследование кровенаполнения околомочеточниковых сосудов с помощью цветного допплеровского картирования позволило судить о состоянии гидравлического механизма пассажа мочи, а также подтвердило высокую эффективность каскадного сочетания антирефлюксных механизмов в отдаленном послеоперационном периоде.

9. Абсолютный риск развития ранних и поздних осложнений эвисце-рации таза главным образом связан с неоцистопластикой. Абсолютный

риск развития ранних осложнений, напрямую связанных с формированием искусственного мочевого пузыря, в основной группе больных составил 0,21; не связанных с пластикой мочевого пузыря - 0,11. В поздний послеоперационный период величина абсолютного риска развития осложнений в основной группе больных, связанных с формированием мочевого пузыря, была равна 0,26; не связанных с пластикой мочевого пузыря - 0,08.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости рекомендуем использовать для формирования неоциста сигмовидную кишку.

2. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости и невозможности использовать сигмовидную кишку ввиду анатомических (короткая кишка) или онкологических (поражение лимфоузлов брыжейки, переход опухоли на дистальные отделы сигмовидной кишки) причин рекомендуем для неоцистопластики использовать илеоцекальный угол.

3. В случаях, когда имеются противопоказания к использованию для неоцистопластики сегментов толстой кишки, рекомендуем формировать мочевой пузырь из отрезков подвздошной кишки.

4. Искусственный мочевой пузырь из лоскута желудка рекомендуем формировать в тех случаях, когда использовать толстую и тонкую кишку невозможно (обширный спаечный процесс, протяженные резекции кишки).

5. Эвисцерацию органов таза, результаты которой зависят от уровня подготовки хирургических и анестезиологических бригад, использовать ее рекомендуем использовать только в специализированных хирургических стационарах, где накоплен достаточный индивидуальный и коллективный опыт.

6. Отказываться от выполнения планируемой эвисцерации органов таза рекомендуем только на основании интраоперационной ревизии и пробной мобилизации опухоли. Данные диагностических методик могут служить только для предположительного заключения о резектабельности опухоли. Во всех случаях, кроме обширного метастазирования в печень и легкие, рекомендуем выполнять диагностическую лапаротомию.

7. При формировании неоциста во всех случаях, независимо от сегмента кишки, используемого для формирования мочевого резервуара, рекомендуем способ каскадного сочетания антирефлюксных механизмов, предложенный академиком РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко.

8. Для отведения мочи из кишечного резервуара рекомендуем формировать сухую уриностому по разработанному в РНИОИ методу, выводя дренажную трубку через пупочное кольцо.

9. При недержании мочи у женщин, после формирования ортотопи-ческого мочевого резервуара рекомендуем проводить курсы эстрогеноте-рапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ соединения трубчатых органов. Патент РФ № 2158541. Бюл. №31 от 10.11.2000 (Соавт.: Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Чистяков О.И., Дощанова Р.Х.).

2. Роль нейрофизиологических исследований у пациентов после инте-стинальной везиколпластики // В сб. материалов V конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Египет, 2003. С. 59-60 (Соавт. Касаткин В.Ф., Орешкина А.Д., Ващенко Н.Г.).

3.Нейрофизиологические системы илеоцистоплатсики после радикальной цистэктомии и эвисцерации малого таза // В сб. материалов V Все-

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Обнинск, 2003. С. 32 (Соавт. Касаткин В.Ф., Шорников П.В., Ващенко Н.Г., Орешкина А.Д.).

4. Использование сосудистого анастомоза с целью реваскуляризации низведенной сигмовидной кишки в хирургии рака прямой кишки //В сб. «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и др. вопросы онкологии». М., 2003. С. 395 (Соавт. Касаткин В.Ф., Кит О.Ю., Саббах Я., Фоменко Ю.А.).

5.Уродинамическая оценка антирефлюксной защиты при илеоцисто-пластике после цистэктомии // В сб. материалов V конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Египет, 2003. С. 58-59 (Соавт. Касаткин В.Ф., Орешкина А.Д., Ва-щенко Н.Г.).

6. Влияние электролитных растворов на активность гладкой мускулатуры искусственного мочевого пузыря у больных раком прямой кишки // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. 2004. №11. С. 80-84 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Демидова А.А.).

7.Фармакоэкономические и клинические особенности ведения послеоперационного периода у больных после эвисцераций таза // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. 2004. №12. С. 76-81 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Демидова А.А.).

8. Состояние уро динамики у больных раком прямой кишки после эвисцераций таза // Научная мысль Кавказа. 2004. №13. С. 220-225 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Орешкина А.Д.).

9. Функциональное состояние уродинамики у больных после кишечной пластики мочевого пузыря в послеоперационном периоде // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. 2004. №10. С. 79-83 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Демидова А.А.).

Ю.Ультразвуковое исследование околомочеточниковых сосудов у

больных раком мочевого пузыря после сигмоцистопластики // Научная мысль Кавказа. 2004. №12. С. 167-173 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Орешкина А.Д.).

П.Фармакотерапевтическая коррекция недержания мочи у больных после хирургического лечения рака прямой кишки // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. 2004. №10. С. 76-79 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Демидова А.А.).

12.Особенности электро-физиологической активности гладкой мускулатуры мочеточников после кишечной пластики мочевого пузыря // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. 2004. Спецвыпуск. С. 34-39 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Демидова А.А.).

13.Коррекция тонуса и электрической активности гладкой мускулатуры мочевых путей у больных раком прямой кишки после кишечной пластики мочевого пузыря // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. 2004. №11. С. 84-88 (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Демидова А.А.).

Н.Электроуретрографические исследования уродинамики верхних мочевых путей после антирефлюксной илеоцистопластики //В сб. материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Ч. П. С. 234 (Соавт. Касаткин В.Ф., Орешкина А.Д., Ващенко Н.Г.).

15.Эвисцерация малого таза: индивидуализированный подход к профилактике осложнений и сохранения качества жизни // В сб. материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Ч. И. С. 145 (Соавт. Касаткин В.Ф., Орешкина А.Д., Ващенко Н.Г.).

16.Способ предупреждения рефлюкса. Патент РФ №2242176. Бюл. №35 от 20.12.2004 (Соавт.: Касаткин В.Ф., Орешкина А.Д., Максимов А.Ю., Демидова А.А., Ващенко Н.Г., Ильченко Д.Г.).

17. Способ формирования инвагинационного клапанного механизма. Патент РФ № 2242174. Бюл. 35 от 20.12.2004 (Соавт.: Касаткин В.Ф., Тол-

мах Р.Е., Орешкина А.Д., Маслов А.А., Максимов А.Ю., Кучер Д.В.).

18.Способ предупреждения рефлюкса мочи при интестинальной ве-зикопластике после цистэктомии. Патент РФ №2236821. Бюл. №27 от 27.09.2004 (Соавт.: Касаткин В.Ф., Орешкина А.Д., Максимов А.Ю., Ва-щенко Н.Г., Ильченко Д.Г., Демидова А.А.).

19. Способ пересадки мочеточников в кишку. Решение о выдаче патента РФ №2003129260/14(031515) от 11.01.05 (Соавт.: Касаткин В.Ф., Глушкова О.И., Громыко Р.Е., Ильченко Д.Г., Данильчук О.Я., Терпугов А.Л., Максимов А.Ю.).

20. Способ формирования мочевого резервуара. Решение о выдаче патента РФ №2003124796/14(026397) от 24.01.05 (Соавт.: Касаткин В.Ф, Орешкина А.Д., Максимов А.Ю., Фоменко Ю.А., Колесников Е.Н.).

21. Способ пересадки мочеточника в кишку. Решение о выдаче патента РФ №2003129197/14(031509) от 11.01.05 (Соавт.: Касаткин В.Ф., Глушкова О.И., Громыко Р.Е., Максимов А.Ю., Ильченко Д.Г., Санамянц СВ.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,3 уч.-изд.-л. Заказ № 430. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

!

i 4

Актуальность темы исследования

Одним из ключевых моментов операций на органах малого таза по поводу прорастающих в мочевой пузырь или исходящих из него опухолей считается цистэктомия. Именно в связи с необходимостью цистэктомии многие операторы отказываются от дальнейшего удаления препарата, ограничивая объем вмешательства диагностическим.

В то время как, по данным ВОЗ (1984), в мире ежегодно регистрируется более 500 ООО случаев колоректального рака, в том числе в США 145000, от которого умирает 60 000 больных. Колоректальный рак занимает второе место в структуре онкологической заболева'емости и составляет 14% всех раковых опухолей у мужчин и 15% - у женщин, и эта тенденция сохраняется на протяжении 40 лет (Кныш В.И. с соавт., 1997). Заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки в России имеет выраженную тенденцию к росту: за 1980 - 1995 гг. у женщин заболеваемость раком прямой кишки увеличивалась в среднем на 1,7% в год, у мужчин - на 2,3%. Общий прирост показателя заболеваемости составил 37,4%. Уровень заболеваемости достиг в 1995 г. 12,6% у женщин и 12,5% у мужчин на 100 000 населения.

Статистическая обработка данных о заболеваемости раком мочевого пузыря до 1989 г. не велась по объективным причинам. С 1989 по 1995 г. количество впервые выявленных пациентов с диагнозом рака мочевого пузыря увеличилось с 8466 до 10 302 (Чиссов В.И., 1998). Удельный вес заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин составляет 36%. Выраженную тенденцию к росту имеет заболеваемость раком тела матки и яичников, особенно запущенных местнораспространенных форм.

Большинство впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения с опухолевыми процессами III - IV стадии: 52,4%

- раком мочевого пузыря, 65,1% - раком нижних отделов толстой кишки. В 30-40% случаев процесс признается нерезектабельным (Демин Д.И., Ши-рокород В.И., 2001).

Из всех способов отведения мочи после цистэктомии наиболее приемлемым признан способ пластики мочевого пузыря, позволяющий восстановить мочеиспускание через уретру. В качестве мочевого резервуара используют сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный сегмент или сигмовидную кишку (Белых С.И., Галеев Р.Х., Халимов З.М., 1991; Галеев Р.Х., 1997; Коган М.И. с соавт., 1997; Лопаткин H.A., 1995).

Среди осложнений кишечной пластики мочевого пузыря с восстановлением акта мочеиспускания, как и при других видах кишечной пластики мочевого резервуара, часто отмечают кишечную непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза и перитонит (Kawashima К., Imai К., 1993). Более того, послеоперационная летальность достаточно велика (35%) и зачастую обусловлена именно этими осложнениями (Белых С.И., Галеев Р.Х., Халимов З.М., 1991), однако по сравнению с другими способами отведения мочи эта методика все же является более физиологичной: она способствует лучшей социальной адаптации больного. С другой стороны, необходимость использования сегмента кишки таит в себе и угрозу поздних осложнений. Так, вероятность развития опухолей толстой кишки у больных с толстокишечным мочевым резервуаром или у больных, перенесших уретеросигмостомию, повышается в 500 раз (Kiemeney С.А., Witjes J.A. et. al., 1993). Одним из поздних осложнений операций, связанных с отведением мочи в кишку или замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишки, является гиперхлоремический ацидоз. Этот симптомо-комплекс обусловлен всасыванием хлоридов мочи слизистой оболочкой кишки, что приводит к развитию электролитных нарушений и прогресси-рованию хронической почечной недостаточности.

Исходя из вышеизложенного делаем вывод: необходима разработка нового, более совершенного способа отведения мочи после цистэктомии, в котором не будет недостатков, присущих различным вариантам кишечной пластики мочевого пузыря.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения, повышение качества жизни пациентов распространенным раком органов малого таза за счет расширения показаний к комбинированным операциям, сопровождающимся цистэктомией, и применения новых способов везикопластики.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. изучить опыт работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института по хирургическому лечению опухолей малого таза (прорастающих мочевой пузырь, исходящих из мочевого пузыря).

2. разработать новый способ формирования инвагииационного уре-тероэнтероанастомоза и уретероколоанастомоза.

3. разработать новый способ выключения сегмента кишки из перистальтики.

4. предложить способ формирования плоского инвагииационного клапанного механизма.

5. доказать целесообразность методики каскадного сочетания анти-рефлюксных механизмов на основе вышеописанных способов.

6. экспериментально доказать эффективность разработанных способов предупреждения рефлюкса мочи из кишечного резервуара в верхние мочевые пути.

7. определить показания к использованию предлагаемых методик в клинике и применить их при расширенно-комбинированных операциях по поводу опухолей малого таза, сопровождающихся экстирпацией мочевого пузыря.

8. оценить качество жизни пациентов после расширенно-комбинированных операций по поводу опухолей малого таза.

Научная новизна исследования

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования У-образного инвагинационного анастомоза между мочеточниками и проксимальным отделом кишечного трансплантата (Патент РФ № 295881 от 10.01.2003 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования клапанного механизма из дупликатуры слизисто-подслизистого и мышечного лоскутов кишки (положительное решение № 2001128044/14(029973) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение от 04.06.02 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ выключения участка кишечного трансплантата из перистальтики (заявка на изобретение, приоритет от 14.12.2003 г.).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования плоского инвагинационного клапанного механизма (положительное решение № 2003103388/14 (003557) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение от 05.02.2003 г.).

Впервые разработан под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко способ каскадного сочетания антирефлюксных механизмов для предупреждения заброса мочи из искусственного мочевого пузыря в верхние мочевые пути (заявка на изобретение № 2002132608/14 (034503), приоритет от 04.12.2002 г.).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования двудренажной энтеростомы (заявка на изобретение № 2003103389/14 (003558), приоритет от 05.02.2003 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования сухой уриностомы.

Впервые разработан и применен в клинике способ формирования компрессионно-лигатурного анастомоза конец в бок при соединении мочеточников с кишкой (Патент РФ № 2158541 от 10.11.2000 г.).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования мочевого резервуара из сегмента желудка (заявка на изобретение № 20031247964/14, приоритет от 08.08.2003 г.).

Практическая значимость работы

В хирургическую практику внедрены способы, позволявшие сформировать надежные уретерокишечные соустья вне зависимости от используемого для неоцистопластики сегмента кишки.

Применение каскадного сочетания антирефлюксных механизмов, разработанного под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко, позволяет сократить число рефлюкс-илеонефритов, повышает качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Детальная разработка способов формирования надежных мочевых резервуаров из различных сегментов желудочно-кишечного тракта позволяет расширить показания к неоцистопластике после эвисцераций таза.

Применение способа формирования сухой уриностомы повышает качество жизни пациентов после формирования гетеротопических мочевых резервуаров.

Эвисцерации органов таза позволяют улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с распространенным раком прямой кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы применяются при эвисцерациях таза в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ), хирургических клиниках Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ). Обучено 8 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эвисцерация таза - единственный при современном уровне развития онкологии способ улучшить качество и продолжительность жизни больных распространенным раком прямой кишки и мочевого пузыря, требует выбора специального, индивидуализированного подхода к неоцисто-пластике, который позволяет сформировать надежный искусственный мочевой пузырь вне зависимости от местного распространения опухоли и наличия кишечной непроходимости.

2. Антирефлюксная надежность каждого элемента, суммация их ан-тирефлюксных свойств в каскаде при определённом и последовательном сочетании позволяет предотвратить развитие рефлюкс-ииелонефрита, улучшает отдаленные результаты эвисцерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института в 200 году.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 15 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 383 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 9 глав - результаты собственных исследо

ВЫВОДЫ

1. Индивидуализированный подход к выбору способа неоцистопла-стики позволил сформировать надежный мочевой пузырь во всех случаях после эвисцерации таза.

2. Применение разработанного способа формирования инвагинаци-онного уретероэнтероанастомоза позволило достоверно (р < 0,05) сократить число несостоятельности в 8 раз в основной группе по сравнению с контрольной (1,79 и 16,67% соответственно).

3. Накопление хирургического опыта, совершенствование приёмов пластического этапа операции позволили достоверно (р < 0,05) сократить число несостоятельности анастомозов полых органов в основной группе в два раза по сравнению с контрольной группой (12,5 и 27,79%) соответственно).

4. Использование каскадного принципа сочетания антирефлюксных механизмов позволило достоверно (р < 0,05) сократить число острых реф-люкспиелонефритов в основной группе в 6 раз по сравнению с контрольной (5,36 и 33,33% соответственно).

5. Использование каскадного принципа сочетания антирефлюксных механизмов позволило достоверно сократить совокупное число осложнений, связанных с нарушением функции почек, в два раза в основной группе по сравнению с контрольной группой (26,79 и 61,11% соответственно).

6. Накопление анестезиологического опыта, совершенствование приемов проведения анестезиологического пособия позволили достоверно (р < 0,05) сократить число пневмоний в основной группе в два раза по сравнению с контрольной группой.

7. Эвисцерация органов таза и неоцистопластика при местнораспро-страненном раке прямой кишки или мочевого пузыря объективно улучшает качество жизни пациентов уже к моменту выписки из стационара, что зарегистрировано опросниками 8Р-36, РАСТ-в и ЕСЖТС С>ЬС)-С30, и свидетельствует о стабилизации психоэмоциональной сферы и соматического компонента жизнедеятельности.

8. Исследование кровенаполнения околомочеточниковых сосудов с помощью цветного допплеровского картирования позволило судить о состоянии гидравлического механизма пассажа мочи, а также подтвердило высокую эффективность каскадного сочетания антирефлюксных механизмов в отдаленном послеоперационном периоде.

9. Абсолютный риск развития ранних и поздних осложнений эвисце-рации таза главным образом связан с неоцистопластикой. Абсолютный риск развития ранних осложнений, напрямую связанных с формированием искусственного мочевого пузыря, в основной группе больных составил 0,21; не связанных с пластикой мочевого пузыря - 0,11. В поздний послеоперационный период величина абсолютного риска развития осложнений в основной группе больных, связанных с формированием мочевого пузыря, была равна 0,26; не связанных с пластикой мочевого пузыря - 0,08.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости рекомендуем использовать для формирования неоциста сигмовидную кишку.

2. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости и невозможности использовать сигмовидную кишку ввиду анатомических (короткая кишка) или онкологических (поражение лимфоузлов брыжейки, переход опухоли на дистальные отделы сигмовидной кишки) причин рекомендуем для неоцистопластики использовать илеоцекальный угол.

3. В случаях, когда имеются противопоказания к использованию для неоцистопластики сегментов толстой кишки, рекомендуем формировать мочевой пузырь из отрезков подвздошной кишки.

4. Искусственный мочевой пузырь из лоскута желудка рекомендуем формировать в тех случаях, когда использовать толстую и тонкую кишку невозможно (обширный спаечный процесс, протяжённые резекции кишки).

5. Эвисцерацию органов таза, результаты которой зависят от уровня подготовки хирургических и анестезиологических бригад, рекомендуем использовать только в специализированных хирургических стационарах, где накоплен достаточный индивидуальный и коллективный опыт.

6. Отказываться от выполнения планируемой эвисцерации органов таза рекомендуем только на основании интраоперационной ревизии и пробной мобилизации опухоли. Данные диагностических методик могут служить только для предположительного заключения о резектабельности опухоли. Во всех случаях, кроме обширного метастазирования в печень и легкие, рекомендуем выполнять диагностическую лапаротомию.

7. При формировании неоциста во всех случаях, независимо от сегмента кишки, используемого для формирования мочевого резервуара, рекомендуем способ каскадного сочетания антирефлюксных механизмов, предложенный академиком РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко.

8. Для отведения мочи из кишечного резервуара рекомендуем формировать сухую уриностому по разработанному в РНИОИ методу, выводя, дренажную трубку через пупочное кольцо.

9. При недержании мочи у женщин, после формирования ортотопи-ческого мочевого резервуара рекомендуем проводить курсы эстрогеноте-рапии.