Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Современные принципы хирургического лечения множественных церебральных аневризм
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.18
Автореферат диссертации по медицине на тему Современные принципы хирургического лечения множественных церебральных аневризм
На правах рукописи
ХЕЙРЕДЦИН Али Садек
Современные принципы хирургического лечения множественных церебральных аневризм
14.01.18 - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
1 о ЯНВ 2013
Москва-2012
005048286
005048286
Работа выполнена в ГУ « Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН
Научный консультант:
академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:
Кривошапкин Алексей Леонидович
Григорян Юрий Алексеевич
Лазарев Валерий Александрович
Коновалов Александр Николаевич
доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии Новосибирского
государственного медицинского
университета Минздравсоцразвития РФ
доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники «Федеральный центр нейрохирургии боли» Лечебно-реабилитационного центра Росздрава, Москва
доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ
Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН
¡{¿f
Защита диссертации состоится
2013 г. в
часов на
заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН (125 047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16. Тел.8(499) 251-35-42,251-33-95, http://www.nsi.ru).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН и на сайте института: www.nsi.ru
Автореферат разослан _
Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.025.01, доктор медицинских наук, профессор
2012 г.
Черекаев Василий Алексеевич
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ABM - артериовенозная мальформация
АГ - церебральная ангиография
2D (3D)-АГ - двух-, (трехмерная) ангиография
БА - базилярная артерия
ВББ - вертебробазилярный бассейн
BMA - верхняя мозжечковая артерия
ВМГ - внутримозговая гематома
ВСА - внутренняя сонная артерия
ВК - временное клипирование
ЗМА - задняя мозговая артерия
ЗНМА - задняя нижняя мозжечковая артерия
ЗСА - задняя соединительная артерия
KT - компьютерная томография
MA - множественные аневризмы
MP-АГ - магнитно-резонансная ангиография
MPT - магнитно-резонансная томография
ПА - позвоночная артерия
ПВА - передняя ворсинчатая артерия
ПМА - передняя мозговая артерия
ПСА - передняя соединительная артерия
САК - спонтанное субарахноидальное кровоизлияние
СКТ-АГ - спиральная компьютерная ангиография
СМА - средняя мозговая артерия
ТК УЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплергорафия
шиг - шкала исходов Глазго
ЭЭГ - электроэнцефалография
н-н - шкала Hunt-Hess
SWI - Susceptibility - Weighted Imaging (MPT в режиме
изображений, взвешенных по неоднородности
магнитного поля)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с множественными церебральными аневризмами (МА) является одной из наиболее сложных и полностью не решенных проблем сосудистой нейрохирургии. Трудности ведения таких больных связаны, в первую очередь, с необходимостью хирургических вмешательств на нескольких сосудистых бассейнах головного мозга, а также со сложностью диагностики разорвавшейся аневризмы.
МА встречаются у 10-35% больных с аневризматическим САК (Коновалов А.Н., 1973; Мендибаев К.Т., 1989; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996; Филатов Ю.М., 1990; Хилько В.А., Гайдар Б.В., 1985; Ellamushi Н„ 2001; Ingawa Т., 1990; Osetergard J., 1985; Rinne J., 1995). В условиях широкого применения современных неинвазивных методов визуализации сосудов головного мозга (МР-АГ, СКТ-АГ) число больных увеличивается. Кроме того, появились новые группы больных - больные с множественными неразорвавшимися (случайными) аневризмами и с новообразованными аневризмами. Это диктует разработку четкого алгоритма диагностики аневризм в целом и МА, в частности, с определением информативности каждого метода.
Несмотря на стремительный прогресс сосудистой нейрохирургии, связанный с развитием микрохирургической и эндовазальной техник, оптимальная стратегия хирургического лечения МА сосудов головного мозга до настоящего времени не разработана. Единое представление о тактике лечения МА отсутствует (Коновалов А.Н. 1973; Мякота А.Е с соавт., 1988; Мендибаев К.Т., 1989; Лебедев В.В. с соавт., 1996; Vajda J., 1992; Rinne J„ 1995; Czepko R., 2004; Sakurai J., 2007).
В предыдущие годы внимание исследователей было направлено в основном на изучение распространенность МА либо на хирургические аспекты лечения больных с МА, которые сводились к одномоментному выключению всех аневризм, и, в соответствии с этим, к разработке оптимальных доступов
(Крылов В.В. с соавт., 1998, 2002; Мендибаев К.Т., 1989; Филатов Ю.М, 1990;
4
Kieck CF„ 1981; Inagawa Т., 1990; Ostergaard JR., 1985; Yasargil MG, 1984; Vajda J., 1986; Inagawa Т., 1990; Mizoi K„ 1989; Cervoni L., 1993; Rinne J., 1995).
В настоящее время большая часть нейрохирургов считает, что необходимо выключать все имеющиеся аневризмы, однако мнение об этапности и способах выключения аневризм различны. Предложены разные варианты микрохирургического и эндоваскулярного выключения МА (Коновалов А.Н., 1973; Мендибаев К.Т., 1989; Лебедев В.В., 1996; Крылов В.В., 2011; Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., 2002; Филатов Ю.М, 1990; Bavnzski G., 1999; Chow М„ et al, 2005; Cloft J. 2000; Eskridge J., Song J., 1998; Gugliemi G, 1994; James Ling A., 2006; Inagawa Т., 1990; Katsaridis V. 2006; Konishi Y., 1998; Malek A., 1999; Mizoi K., 1989; Orz Y„ 1996; Solander S„ 1999; Yasargil MG, 1984), однако отсутствует комплекс критериев, позволяющих хирургу выбирать оптимальную тактику лечения. Нерешенным остается вопрос о показаниях к одноэтапным или многоэтапным операциям. Не разработаны варианты комбинации микрохирургических операций с эндоваскулярными и их последовательность.
Вышеуказанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы, необходимости поиска новых и усовершенствования существующих подходов при лечении МА сосудов головного мозга.
Цель исследования - разработка алгоритма диагностики и тактики хирургического лечения больных с множественными церебральными аневризмами.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм диагностики МА на основании оценки диагностической значимости различных методов нейровизуализации (АГ, СКТ-АГ, МР-АГ).
2. Определить диагностическую значимость ТК УЗДГ и МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SWI), в диагностике разорвавшейся аневризмы.
3. Разработать тактику лечения больных с МА с определением способов и сроков вмешательств в зависимости от клинических проявлений заболевания и анатомо-топографических особенностей аневризм.
4. Разработать алгоритм поэтапной комбинации прямых микрохирургических и эндоваскулярных операций в хирургии МА.
5. Обосновать целесообразность и сроки проведения контрольного ангиографического исследования для исключения образования новых аневризм.
6. Оценить и сравнить результаты хирургического лечения МА в зависимости от применяемой тактики.
Научная новизна
1. Разработан алгоритм диагностики аневризм с применением современных методов визуализации сосудов головного мозга. Определена диагностическая значимость различных методов нейровизуализации (АГ, СКТ-АГ, МР-АГ) в диагностике МА. Основным методом диагностики аневризм в целом и МА, в частности, является СКТ-АГ с ЗО-реконструкцией. МР-АГ показана при диагностике аневризм у лиц, относящихся к группе риска по аневризматической болезни, и при наличии противопоказаний к проведению прямой АГ и СКТ-АГ. Селективная церебральная АГ с ЗО-реконструкцией показана в сложных и спорных ситуациях. Подобный подход позволяет избежать возможных осложнений после инвазивной АГ, а также является оптимальным с точки зрения экономических затрат.
2. Впервые применен метод МРТ в режиме SWI для определения кровоточившей аневризмы. Установлена высокая эффективность метода при выявлении аневризмы - источника САК, а также в выявлении или исключении факта кровоизлияния в спорных случаях, что имеет значение при определении показаний к хирургическому лечению.
3. Определена роль ТК УЗДГ в диагностике разорвавшейся аневризмы у больных в остром периоде САК. Отмечено явное преобладание ускорения кровотока на стороне кровоточившей аневризмы, особенно при аневризмах СМА и ВСА.
4. Предложены способы, порядок и вспомогательные приемы при клипировании МА в зависимости от их локализации и конфигураций.
5. Разработан современный алгоритм хирургического лечения МА, в основе которого лежит мультимодальный подход с интеграцией эндоваскулярной и микрохирургической техник. Подобный подход более эффективен и менее травматичен, особенно у пациентов в остром периоде САК в состоянии клинической суб- или декомпенсации, а также при сложных и труднодоступных МА.
6. Разработаны показания и противопоказания к различным вариантам хирургической тактики при МА сосудов головного мозга (одноэтапные или многоэтапные операции).
7. Доказана эффективность многоэтапных операций у больных в стадии клинической суб- или декомпенсации по шкале тяжести Hunt-Hess и при сочетаниях МА различных сосудистых бассейнов.
8. Показано, что хирургическое лечение больных с множественными асимптомными («случайными») аневризмами является эффективным способом профилактики САК из МА.
9. Определены сроки динамического ангиографического контроля у больных группы риска по образованию новых аневризм (de novo aneurysms), что позволяет уменьшить возможность повторных САК у больных с ранее выключенными аневризмами.
Практическая ценность работы
В результате проведенной работы внедрены в практику основные современные принципы диагностики и ведения больных с МА. Определена информативность инструментальных методов диагностики аневризм вообще и МА, в частности, - СКТ-АГ, МР-АГ и АГ. Дана оценка трехмерной реконструкции данных АГ.
Внедрен в практику метод МРТ в режиме SWI для диагностики разорвавшейся аневризмы и выявления или исключения факта САК.
Определена практическая значимость применения ТК УЗДГ в определении разорвавшейся аневризмы при билатеральных МА в остром периоде САК.
Показана необходимость проведения динамического ангиографического контроля у больных группы риска по образованию новых аневризм, а также для исключения реканализации аневризмы после эндоваскулярных операций.
Описаны способы наложения клипс при аневризмах различных конфигураций. Представлены наглядные схематические изображения. Даны рекомендации по последовательности клипирования аневризм, применению временного клипирования (ВК), способам проксимального контроля сонной артерии при проксимальных аневризмах ВСА.
Внедрение различных комбинаций микрохирургической и эндоваскулярной техник у больных с МА позволит улучшить исходы лечения и прогноз заболевания.
Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методом выбора в диагностике МА является СКТ-АГ. Преимуществами метода являются быстрота выполнения, высокая чувствительность, малоинвазивность и безопасность для больного. Всем пациентам с САК необходимо проводить СКТ-АГ с ЗО-реконструкцией. МР-АГ показана при скрининге неразорвавшихся аневризм и при наличии противопоказаний к проведению СКТ-АГ и церебральной АГ. Проведение 3D-АГ показано в спорных случаях (САК неясного генеза), для изучения функционального состояния сосудов виллизиева круга и при труднодоступных аневризмах в случаях планирования комбинации эндоваскулярного и микрохирургического методов лечения.
2. В диагностике МА приоритетной задачей является определение кровоточившей аневризмы. Применение ТК УЗДГ (в остром периоде САК) и МРТ в режиме SWI (в остром и отдаленном периодах САК) позволяет установить кровоточащую аневризму с точностью от 98 до 100%.
3. Основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы с помощью наиболее подходящего метода (микрохирургического или эндоваскулярного). Адекватным считается метод, позволяющий радикально выключить аневризму из кровотока с минимальным риском для больного.
4. При определении тактики лечения (способы и сроки) необходимо учитывать следующие факторы: клинические проявления заболевания, локализацию, количество, размеры аневризм, степень тяжести состояния по шкале Н-Н у больных в остром периоде кровоизлияния, наличие или отсутствие ВМГ.
5. Одноэтапное выключение «ассоциированных», не кровоточащих аневризм показано при односторонней их локализации у пациентов в компенсированном состоянии. Применение контралатерального доступа позволяет выключить билатеральные аневризмы ВСА и СМА в один этап. Доступ наиболее эффективен при небольших медиальных и медиально-верхних параклиноидных аневризмах. При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА (устья ПВА и ЗСА) целесообразно применение ипсилатерального доступа.
6. Многоэтапные хирургические вмешательства при МА являются предпочтительным и менее травматичным способом лечения. Они особенно показаны пациентам, оперируемым в остром периоде САК, а также при сложных аневризмах и в случаях локализации МА в разных сосудистых бассейнах. Хирургические вмешательства с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техник являются методом выбора при хирургии МА. Они повышают радикальность операций, уменьшают риск неблагоприятных исходов.
7. Хирургическое лечение множественных асимптомных аневризм может явиться эффективным методом профилактики аневризматического САК.
8. Динамический ангиографический (СКТ-АГ или MP-АГ) контроль показан с целью выявления новообразованных аневризм (de novo aneurysms)
всем молодым оперированным пациентам с аневризмами в сроки от 1 года до 3 лет после хирургического вмешательства.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005г. 2007г.); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); XIII Европейском конгрессе нейрохирургов (Глазго, 2007г.); городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007г.); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009г.); Российском нейрохирургическом форуме «Сосудистая нейрохирургия» (Екатеринбург, 2011г.); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012г.); заседании Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (2012г.); на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 2011г., 2012г.
Официальная апробация диссертации состоялась 01 марта 2012г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 научных работ. Публикации включают 12 работ в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 365 страницах текста, иллюстрирована 128 рисунками, 38 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы, который содержит 532 источника (113 отечественных и 419 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы
Представленная работа основана на результатах комплексного клинико-ннструментального обследования и хирургического лечения 471 больного с МА, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН с 1995 по 2011г., что составило 20% от всех больных с аневризмами за тот же период.
Исследованная группа включала 253 (53,7%) женщины и 218 (46,3%) мужчин в возрасте от 13 до 79 лет (средний возраст - 42,7 года).
Всего у 471 больного выявлено 1200 аневризм, в том числе 1030 мешотчатых, 35 фузиформных, 123 аневризматических выпячивания и 12 воронкообразных расширений устьев артерий. Размеры аневризм колебались от микро- до гигантских. Частота крупных и гигантских аневризм составила 19,6%. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 до 10.
Распределение аневризм в зависимости от локализации представлено в табл. 1. Аневризмы передней циркуляции составили 94,2%, аневризмы ВББ -5,8%.
Таблица 1.
Распределение аневризм по локализации
Локализация аневризм Количество аневризм
абс. %
ВСА 470 39,2
СМА 384 32
ПМА 276 23
БА и ее ветви 46 3,8
ПА и ее ветви 24 2
Всего 1200 100
В зависимости от клинических проявлений заболевания на момент лечения выделены четыре основные группы больных с МА:
I - больные с МА в остром периоде САК (0 - 21-е сутки после САК), п= 113;
II - больные с МА в холодном периоде кровоизлияния, п= 271;
11
III - Больные с неразорвавшимися симптоматическими MA, п - 22;
IV - Больные с неразорвавшимися асимптомными МА, п= 65.
При анализе материала отдельно рассмотрена небольшая подгруппа больных с так называемыми аневризмами «de novo», вновь образовавшимися -6 наблюдений.
У 81,5% больных аневризмы проявлялись внутричерепными кровоизлияниями, при этом в 34,4% случаев они носили рецидивирующий характер. Среди 384 больных с САК 113 (29,4%) оперированы в остром периоде кровоизлияния, 271 (70,6%) - в холодном периоде.
Оценка тяжести состояния больных, оперированных в остром периоде САК, проведена по шкале Н-Н (табл. 2).
Таблица 2.
Тяжесть состояния больных по шкале Н-Н при поступлении
Тяжесть состояния по Н-Н Количество больных
абс. %
I 25 22,2
II 33 29,2
III 36 31,8
IV 12 10,6
V 7 6,2
Всего 113 100
С целью комплексного обследования больных был применен ряд
клинических и инструментальных методов (КТ, МРТ, церебральная АГ, СКТ-АГ
и MP-АГ, ЭЭГ, ТК УЗДГ). Основными задачами обследования являлись: оценка
состояния больного, диагностика аневризм, определение разорвавшейся
аневризмы и разработка тактики лечения.
Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены у 465
(99,2%) больных из 471. В 389 (83,4%) случаях проведены микрохирургические
12
одноэтапные или двухэтаиные операции. 16 (3,4%) больных оперированы с применением эндоваскулярной техники, 60 (13%) больных - с поэтапным применением микрохирургического и эндоваскулярного методов. Шестерым больным операции не проводились: четверо из них от операции отказались, двое скончались до хирургического вмешательства.
Всего у 465 оперированных больных выявлено 1183 аневризмы: 1021 (86,3%) аневризма оперирована микрохирургическим доступом; 111 (9,4%) аневризм - эндоваскулярным способом; 51 (4,3,7%) аневризма у 44 больных не оперирована (табл. 3).
Таблица 3.
Причины, по которым операции на аневризме не проводились
Причины Число больных Число аневризм
Аневризмы кавернозного синуса* 9 10
Аневризматическое выпячивание* 12 12
Фузиформные* 4 4
Смерть после первой операции 4 6
Отказ больного от второй операции 10 12
Тяжесть состояния после 1-ого этапа 4 6
Самопроизвольное тромбирование 1 1
Всего 44 51
* - Бессимптомные аневризмы, при которых рекомендовано динамическое наблюдение.
Таким образом, всего операции проведены на 1132 аневризмах у 465 больных.
Результаты хирургического лечения оценивали по техническим и клиническим параметрам. Оценка клинических результатов производилась у всех больных по шкале исходов Глазго (ШИГ) на момент выписки из института.
Статистический анализ данных проводили в системе «STATISTICА» V.8 и программы «Biostat». Для сравнения показателей проведен дисперсионный анализ параметрических данных, для качественных показателей применен метод хи-квадрат, для сравнения долей в выборках - Z-метод. Критерием достоверности различия параметров была принята ошибка р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Диагностика множественных аневризм сосудов головного мозга
Диагностика МА сосудов головного мозга направлена на решение двух задач: диагностика самих МА и определение кровоточащей аневризмы.
1. Диагностика множественных аневризм. С целью диагностики источника кровоизлияния у больных, перенесших САК, в ходе работы мы применяли все существующие в настоящее время методы ангиографического обследования: 2D- и 3D-AT, СКТ-АГ и МР-АГ с ЗО-реконструкцией.
Селективная АГ была выполнена 351 (89,2%) больному, включенным в исследование. Она использовалась как основной метод диагностики МА. К проведению 3D-AT мы прибегали в 114 (24,2%) случаях, чаще всего для уточнения диагноза, а именно в случае подозрения по данным 2D-AT на микро- и маленькие аневризмы. В 18 (15,5%) из 114 случаев были выявлены дополнительные аневризмы, не обнаруженные при 2D-AT.
Диагностика МА на основании СКТ-АГ проводилась в 127 (27%) случаях. Прямая АГ, проведенная у 47 (37%) больных после СКТ-АГ, не выявила недиагностированных аневризм ни у одного из них. Следует отметить, что из 80 случаев хирургического лечения больных исключительно на основании данных СКТ-АГ только в одном наблюдении была интраоперационно обнаружена ранее не диагностированная микроаневризма левой СМА рядом с аневризмой средних размеров той же артерии. Для сравнения, при диагностике МА другими методами подобные интраоперационные находки имели место в 25 случаях: у 3 больных после МР-АГ, у 22 - после селективной двухмерной АГ.
СКТ-АГ удобна для применения в неотложной сосудистой нейрохирургии, легко и быстро выполняется, хорошо переносится больными. Информативность метода практически сопоставима с данными трехмерной АГ. Полученные нами результаты соответствуют данным других исследователей (ОосШгс! А]. е1 а1., 2005; НоЬ ВЬ. <Л а1., 2004; Месо РТ. & а1„ 1995).
МР-АГ как метод первичной диагностики был применен у 113 (24%) больных. В большинстве случаев это были пациенты в холодном периоде кровоизлияния, а также пациенты с неразорвавшимися асимптомными аневризмами, реже пациенты в остром периоде САК. Это связано с тем, что наличие крови вокруг аневризмы существенно искажает изображение, что затрудняет его анализ и, следовательно, снижает информативность метода. В 85 (75,2%) наблюдениях из 113 после МР-АГ потребовалось дополнительное проведение селективной церебральной АГ. При этом дополнительные маленькие аневризмы выявлены у 7 (6,2%) больных.
Полученные нами результаты применения различных методов диагностики аневризм позволили разработать следующий алгоритм обследования:
1. В случаях внутричерепных кровоизлияний методом выбора является СКТ-АГ с ЗО-реконструкцией.
2. При неразорвавшихся аневризмах основным методом диагностики аневризм можно считать МР-АГ с ЗО-реконструкцией.
3. Трехмерная церебральная АГ является наиболее точным способом диагностики церебральных аневризм. Она показана в спорных случаях, при «сложных» аневризмах и при планировании комбинированных операций с применением микрохирургического и эндоваскулярного методов.
2. Диагностика разорвавшейся аневризмы. С целью определения кровоточившей аневризмы у больных с МА мы опирались на следующие данные:
1. Неврологическая симптоматика.
2. Очаговое скопление крови при КТ и МРТ головного мозга.
15
3. Данные ЭЭГ.
4. Ангиографические признаки.
5. Данные ТК УЗДГ (в остром периоде САК).
6. Данные MPT: MP- изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля (SWI).
Следуя вышеуказанному алгоритму диагностики, нам удалось правильно установить кровоточившую аневризму до операции у 379 (98,7%) больных из 384. Ошибки в диагностике источника кровоизлияния были допущены в 5 случаях. Важным в подобных ситуациях является немедленное выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы, в противном случае имеется высокий риск повторного кровоизлияния.
На основании анамнестических данных и объективных клинических симптомов заболевания удалось точно определить разорвавшуюся аневризму только в 75,6% случаев. В результате анализа совокупности ангиографических признаков эта цифра составила 87%. Применение дополнительных методов -КТ, МРТ в стандартных режимах, ЭЭГ позволило правильно определить кровоточившую аневризму в 98,1% случаев. Среди этих методов особенно высока диагностическая ценность КТ в остром периоде САК. Частота совпадений очаговых изменений на КТ с локализацией разорвавшейся аневризмы у больных, обследованных в течение первой недели после САК, составила 70%.
На основании сопоставления путей распространения крови в субарахноидальных пространствах, цистернах мозга, в его желудочках, а также мест формирования ВМГ с локализацией разорвавшихся аневризм, нами выделены 7 групп специфических очаговых КТ-признаков кровоизлияний из аневризм разной локализации (табл. 4). В каждой группе признаки разделены на цистернальные, паренхиматозные и внутрижелудочковые.
Таблица 4.
Пути распространения крови в зависимости от локализации кровоточившей аневризмы по данным КТ
Локализация аневризмы Локальное скопление крови (Ц-цистерна; П- паренхима мозга; В- желудочки мозга)
ВСА пара- и супра- клининоидный сегменты Ц: каротидная, параселлярная, проксимальные отделы сильвиевой щели П: височная доля В: нижний рог бокового желудочка
Бифуркация ВСА Ц: каротидная, хиазмальная, сильвиева щель П: подкорковые узлы, основание лобной доли В: передний рог бокового желудочка
СМА Ц: сильвиева щель П: височная, лобно-височная доли, подкорковые узлы В: нижний рог, реже- передний рог бокового желудочка
ПМА-ПСА Ц: хиазмальная, срединная щель П: медиальные отделы лобных долей В: III желудочек
Перикаллезная артерия Ц: перикаллезная П: медиальные отделы лобных долей, мозолистое тело В: передний рог и тело боковых желудочков
Бифуркация БА Ц: хиазмальная, срединная щель П: ножки мозга, подкорковые узлы В: III желудочек
ПА и ЗНМА Ц: мостомозжечковая, большая цистерна мозга П: мозжечок В: IV желудочек
Дооперационная верификация разорвавшейся аневризмы наиболее важна
при аневризмах разных сосудистых бассейнов, особенно при билатеральных
17
аневризмах. Анализ данных ТК УЗДГ, применявшейся с целью выявления ангиоспазма и установления сроков хирургического вмешательства у больных с MA, поступающих в остром периоде САК, позволил выделить еще один критерий, помогающий определить разорвавшуюся аневризму. Отмечено явное асимметричное ускорение кровотока по артериям на стороне кровоточившей аневризмы, особенно при аневризмах СМА и ВСА (очаговый симптом). Тем самым установлена роль ТК УЗДГ в диагностике кровоточившей аневризмы у больных в остром периоде САК.
В случаях невозможности диагностики разорвавшейся аневризмы по данным описанного выше комплекса мы успешно применяли метод МРТ в режиме SWI. Данный метод применяется для визуализации мелких следов кровоизлияния. В литературе показана возможность визуализации очагов мелких кровоизлияний при болезни Моя-Моя, гипертонических кровоизлияниях, кавернозных мальформациях (De Souza J.M. et al., 2008; Mori N„ 2008; Thomas B. et al., 2008).
Нами впервые применен метод МРТ в режиме SWI с целью выявления разорвавшейся аневризмы среди MA.
Проведенное исследование с применением МРТ в режиме SWI выявило высокую эффективность методики. По нашим данным, чувствительность метода составила 93,1%, специфичность -100%.
Таким образом, диагностика разорвавшейся аневризмы среди MA на основании клинических данных и результатов современных инструментальных методов обследования возможна в 100% случаях, что важно для определения тактики лечения больных с MA.
II. Новообразованные аневризмы (de novo aneurysms)
В случаях образования новой аневризмы у больного с одиночной аневризмой последний рассматривается как пациент с множественной патологией. Ангиографическое обследование в катамнестический период проведено у 37 больных в сроки от 1 года до 14 лет. При этом у 6 (16,2%)
больных имело место образование новой аневризмы. 5 больных были с одиночными аневризмами, одна - с МА.
Среди них - 4 женщины и 2-е мужчин. Возраст колебался от 14 до 52 лет. В четырех случаях аневризмы диагностированы при контрольной АГ. В двух случаях аневризмы были обнаружены после повторного кровоизлияния из вновь образованной аневризмы. Выявление новых аневризм при динамическом ангиографическом контроле наблюдалось спустя 1, 2, 3 и 7 лет после хирургического лечения. Следует отметить, что у пациентки, у которой новая аневризма обнаружена через 7 лет, ранее данного периода динамический ангиографический контроль не проводился. Сроки выявления аневризм после повторного САК были больше и составили 3 года и 14 лет (табл. 5).
Таблица 5.
Сроки выявления аневризм de novo
Больной Возраст* Причина выявления Сроки выявления (годы) после первичного обследования
1 14 лет Динамический контроль 3
2 28 лет Динамический контроль 1
3 39 лет Динамический контроль 2
4 52 года Динамический контроль 7
5 35 лет САК 3
6 39 лет САК 14
* Возраст пациента на момент выявления первой аневризмы.
По данным литературы, срок образования de novo аневризм колеблется от 3 до 20 лет (Asary В., 1986; Kim DH. et al„ 2007; Rinne J. et al., 1993). Однако описаны редкие случаи более раннего формирования новой аневризмы (Sim JH. et al., 2002).
Анализ наблюдений позволил выделить пациентов, относящихся к группе риска образования новых аневризм в период после хирургического вмешательства. К ним относятся:
1. Пациенты, у которых клинические проявления заболевания развились в молодом возрасте (моложе 50 лет).
2. Молодые курящие пациенты, страдающие гипертонической болезнью.
3. Пациенты, которым было произведено проксимальное выключение магистральной церебральной артерии.
Оптимальный срок проведения динамического ангиографического (СКТ-АГ или МР-АГ) контроля с целью выявления аневризм de novo в этих группах составляет от 1 года до 3 лет после хирургического вмешательства. Периодичность проведения подобного контроля определяется индивидуально в зависимости от факторов риска образования аневризм (возраст, пол, гипертоническая болезнь, курение и т.д.).
III. Хирургическое лечение МА
При проведении микрохирургических операций для подхода к аневризме мы использовали различные ранее описанные хирургические доступы. Данные доступы можно разделить на группы:
1) передние и переднебоковые доступы к аневризмам ВСА, СМА, ПСА, ПМА, дистальных отделов БА и ЗМА;
2) задние и заднебоковые доступы к аневризмам каудальных отделов ВББ.
Кроме того, у 24 (5,2%) пациентов с билатеральными аневризмами ВСА и
СМА применен птериональный контралатеральный доступ. Из 28 контралатеральных аневризм клипировано 22 (78.5%) аневризмы. Три аневризмы (2 - в области устья ПВА и одна - в области бифуркации СМА) окутаны хирургической марлей и клеем. Три контралатеральные аневризмы в области устьев ПВА и ЗСА у двух больных оставлены для второго этапа (табл. 6).
Как видно из табл. 6, применение контралатерального доступа в случаях с аневризмами супраклиноидного сегмента ВСА (области устья ПВА и ЗСА) малоэффективно. При данном доступе устья ПВА и ЗСА закрываются стволом ВСА, что мешает их визуализации.
Таблица 6.
Локализация и количество аневризм, клипированных контралатеральным доступом.
Локализация аневризм ВСА СМА Всего
КОС СС БС
Общее количество аневризм 9 7 3 9 28
ККА 9 2 3 8 22
Примечание. ККА -количество клипированных аневризм; КОС -каротидно-офтальмический сегмент ВСА; СС -супраклиноидный сегмент ВСА; БС - бифуркации ВСА.
Возможности применения контралатерального доступа для клипирования ассоциированных аневризм некоторых локализаций активно обсуждаются в литературе (Крылов В.В. с соавт., 1998, 2002; Cletterbuck RE. et al„ 2005; De Oliveria E„ 1996; Fries G et al., 1997; Kakizawa Y. et al„ 2000; Yasargil MG., 1977, 1989). В.В Крылов, и соавт. (1998, 2002) считают, что контралатеральный птериональный подход является доступом выбора в хирургии билатеральных аневризм офтальмического сегмента и развилки ВСА, в том числе при МА. По их данным, в остром периоде САК доступ позволяет осуществить клипирование аневризм и санацию базальных цистерн с целью профилактики ангиоспазма.
Очевидно, что применение данного доступа при хирургическом лечении МА должно иметь строгие показания и условия. Требуется тщательный отбор больных на основании комплекса параметров с учетом тяжести состояния больного, анатомических особенностей аневризм и несущих их артерий, варианта расположения хиазмы, зрительных нервов и их взаимоотношения с аневризмой.
Целью микрохирургических операций на аневризмах является клипирование шейки. Нередко достижение такой цели требует от хирурга применения дополнительных мер, приобретающих особое значение при
лечении МА. К ним относятся ВК, последовательность и способ клипирования аневризм. Как и при хирургии одиночных аневризм, при лечении МА оптимальным является использование ВК в момент окончательной диссекции шейки аневризмы перед ее клипированием. Это позволяет хирургу максимально сократить продолжительность выключения кровотока и уменьшить риск развития ишемических осложнений.
При многократном применении ВК необходимо менять местоположение временного клипса, чтобы избежать повреждения артерии и развития тромбоза артерии. В случаях с МА соблюдать данное правило бывает сложно при близком расположении аневризм.
Рассмотрение частных вопросов, касающихся проксимального контроля ВСА при проксимальных аневризмах, способов клипирования аневризм ВСА и СМА в рамках данной работы продиктовано тем, что при МА чаще всего встречаются аневризмы ВСА и СМА.
При хирургическом лечении МА параклиноидной локализации необходимо обеспечить адекватный проксимальный контроль ВСА на шее. В зависимости от размеров, анатомо-топографических особенностей, состояния стенок аневризм и наличия тромбов хирург выбирает соответствующий способ проксимального контроля ВСА. Нами предложены следующие варианты:
I - при маленьких и средних аневризмах заднего или заднелатерального положения для проксимального контроля достаточно проведения пальцевой компрессии сонной артерии на шее;
II - в случаях с маленькими или средними параклиноидными аневризмами верхнего или верхнемедиального расположения проксимальный контроль осуществлялся путем обнажения сонных артерий на шее. Данный способ показан и при частично тромбированных аневризмах ВСА;
III - при крупных и гигантских нетромбированных аневризмах ВСА методом выбора является методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Методика позволяет осуществить эффективный проксимальный
контроль кровотока по ВСА и создает благоприятные условия для диссекции и выключения аневризмы.
В случаях с МА, особенно расположенными близко друг к другу или в пределах одного бассейна, порядок выключения аневризм в ходе одномоментной операции должен иметь определенную последовательность. Нейрохирург, стремясь клипировать первоначально разорвавшуюся аневризму, может мешать последующему выключению других аневризм. В некоторых случаях для выключения ассоциированных, молчащих аневризм в ходе одной операции после первоначального клипирования разорвавшейся требуется временное снятие клипса или его репозиция, что повышает риск интраоперационного разрыва аневризмы. Для предотвращения подобных ситуаций целесообразно руководствоваться следующим принципом: при одноэтапной операции ¡оптирование одной аневризмы не должно мешать выключению других аневризм.
Аневризму можно считать радикально выключенной, когда при клипировании шейки аневризмы бранши клипса располагаются строго по линии шейки, полностью закрывая ее. Нередко анатомические особенности аневризмы, состояние ее стенок, распространенность шейки на эфферентные артерии делают радикальное клипирование шейки невозможным - остаются пришеечные «карманы», которые могут быть источником повторного кровоизлияния либо с течением времени преобразуются в аневризму de novo.
Трудности чаще возникают при выключении аневризм с широкими шейками. Подобные ситуации могут встречаться при аневризмах любой локализации. С целью радикального выключения аневризм нами использованы комбинации обычных клипсов различных форм в отдельности или вместе с тоннельными клипсами.
При больших фузиформных параклиноидных аневризмах ствол ВСА формировали с помощью прямых и угловых тоннельных клипсов (рис.1, 2).
Рис. 1. Клиширование гигантской параклиноидной аневризмы правой ВСА и микроаневризмы дистального отдела правой ВСА. Иинтраоперационные фотографии.
а - видны две аневризмы: большая фузиформная аневризма параклиноидного сегмента и микроаневризма супраклиноидного сегмента правой ВСА; 6- аневризмы клипированы. ЗН-зрительный нерв.
ВСА
Аневризма выключена
Рис. 2. Схема клипирования гигантской параклиноидной аневризмы ВСА и микроаневризмы дистального отдела ВСА. Гигантская аневризма выключена с помощью тоннельных клипсов, сформирован просвет ВСА; клипирована аневризма дистального отдела ВСА.
В некоторых случаях для увеличения силы сжатия наложенных клипсов, особенно при больших аневризмах с плотными стенками, эффективным приемом является накладывание на бранши ранее наложенных клипсов углового тоннельного клипса. В этом случае бранши тоннельного клипса лягут перпендикулярно или в косом направлении по отношению к плоскости ранее наложенных клипсов (рис. 3, 4).
Рис. 3. Схематическое изображение варианта клипирования аневризмы СМА (а) и ВСА (б) с комбинированным использованием обычных и тоннельных клипсов.
В случаях с аневризмами СМА комбинация обычных клипсов с угловыми или прямыми тоннельными повышает радикальность выключения аневризм (рис. 4).
Изогнутый^слипс
Тоннельный клипс
/
Ановризма
Рис. 4. Клипироваиие шейки аневризмы правой СМА. 1- МР-АГ пациентки с зеркальными аневризмами СМА (стрелки); 2- этап выделения аневризмы, визуализированы М1 и медиальный М2 сегменты; 3- схема клипирования аневризмы; использованы обычный и тоннельный клипсы. Следует отметить, что аневризма левой СМА успешно клипирована контралатеральным доступом.
IV. Результаты хирургического лечения.
С учетом этапов и методов выключения аневризм все операции были разделены на следующие группы:
I. Одноэтапные микрохирургические операции - 293 больных.
II. Многоэтапные операции - 156 больных:
Па-многоэтапные микрохирургические операции - 96 наблюдений;
25
Пб-многоэтапные операции с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техник - 60 наблюдений.
III - эндоваскулярные операции - 16 наблюдений.
Формирование указанных групп имело определенную закономерность. Одноэтапные операции явились следствием первоначальных представлений о целесообразности выключения всех аневризм в ходе одного вмешательства. Случаи, когда по техническим причинам (возникновение осложнений на раннем этапе операции, наличие труднодоступных аневризм) или вследствие исходного тяжелого состояния больного операции были разбиты на два этапа, позволили сформировать подгруппу Па.
В последнее время в связи с совершенствованием эндоваскулярной техники расширились показания к применению данного метода при хирургическом лечении аневризм сосудов мозга, в том числе при МА. Это способствовало образованию подгруппы Пб и группы III.
Сравнение клинических результатов группы больных, оперированных только эндоваскулярным способом, с другими не проводилось из-за небольшого числа наблюдений (16 случаев).
• ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А. Одноэтапные операции (I группа)
Таблица 7.
Технические результаты одноэтапных операций
Результат операции на аневризме Количество аневризм
абс. %
Клипирование шейки 530 79,8 80,1
Треппинг - клипирование 2 0,3
Перевязка ВСА 1 0,2 14,8
Укрепление стенок аневризмы 97 14,6
Неоперированные аневризмы 34 5,1
Всего 664 100
Из 664 аневризм у 293 больных, оперированных одноэтапным прямым микрохирургическим методом, 532 (80%) аневризмы выключены радикально: 530 - с помощью клипирования шейки; 2 - методом треппинга (табл. 7). Паллиативные операции выполнены на 98 (14,8%) аневризмах. Эти операции включали укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и различными клеящимися материалами - 97 аневризм (из 293 мешотчатых аневризм стенок 12 (4%) укреплены хирургической марлей); перевязку ВСА проксимальнее аневризмы на уровне каменистого сегмента - 1 больной. В данной группе не оперировано 34 (5,1%) аневризмы.
Б. Многоэтапные операции (II группа)
Технические результаты многоэтапных операций представлены в табл. 8.
Таблица 8.
Технические результаты многоэтапных операций (подгруппа На и
Пб)
Результат операции на аневризме Количество аневризм
абс. %
Кпипирование шейки 372 74,5 92,4
Треппинг - клипирование 4 0,8
Окклюзия спиралями 64 12,8
Спирали со стент-ассистенцией 11 2,2
Спирали с баллон-ассистенцией 4 0,8
Потоковый стент 6 1,2
Укрепление стенок аневризмы 16 3,2 3,8
Баллон-окклюзия ВСА 3 0,6
Неоперированные аневризмы 19 3,8
Всего 499 100
Тотальное выключение аневризм достигнуто в 92,4% случаев. Из 499 аневризм выполнено клипирование шеек 372 аневризм. В 4 случаях произведен треппинг аневризмы. Полость 85 аневризм радикально окклюзирована с помощью спиралей (в 15 случаях была применена техника окклюзии полости аневризмы спиралями в условиях стент- и баллон- ассистенции). В 6 случаях аневризмы выключены с помощью потокового стента. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, проксимальная окклюзия ВСА проведены в 3,8% случаев. При этом из 499 аневризм стенки 19 (3,2%) аневризм окутаны марлей. Не оперированы 19 (3,8%) аневризм.
Сроки проведения второго этапа лечения определялись на основании тщательной оценки неврологического и соматического статуса больного, динамики неврологических нарушений после первой операции. Также оценивалось состояние головного мозга по данным КТ. В нашей серии сроки между этапами составили от 1 дня до 4 месяцев. Короткие сроки (1-Здня) были, как правило между прямой и эндоваскулярной операциями. У больных, оперированных в холодном периоде САК в среднем сроки проведения последующего этапа, колебались от 1 до 2 недель. Интервал между этапами лечения у больных, леченных в остром периоде САК, мог составить месяц и более.
В. Сопоставление технических результатов одноэтапных и многоэтапных операций.
Сравнительный анализ технических результатов одноэтапных и многоэтапных операций выявил явное преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными операциями.
При многоэтапных операциях количество тотально выключенных аневризм достоверно выше - 92,4% против 80% (р<0,05), а количество паллиативных операций аневризм меньше: при одноэтапных вмешательствах паллиативные операции произведены в 16% случаев, а при многоэтапных вмешательствах - в 3,8% случаев (р<0,05). Процент неоперированных
аневризм был выше при одноэтапных операциях: 5,1% случаев против 3,8% (рис. 5).
100%
■ I группа
■ II группа
Тотальное Укрпление Не
выключение марлей оперировано
Рис. 5. Сопоставление технических результатов одноэтапных (группа I) и многоэтапных операций (группа II).
Детальный анализ случаев окутывания стенок аневризм хирургической марлей в зависимости от формы аневризм выявил явное преимущество многоэтапных операций, особенно в случаях с фузиформными аневризмами. У больных, оперированных одноэтапными вмешательствами, 11 (73%) из 15 фузиформных аневризм были укреплены хирургической марлей, а при многоэтапных - только ] (14%) из 7 (/?<(),05). В случаях с мешотчатыми аневризмами и аневризматическими выпячиваниями процент паллиативных операций также выше при одноэтапных вмешательствах (рис. 6).
Группа I □ Группа II
АВ
Рис. 6. Сопоставление количества аневризм, окутанных хирургической марлей, в зависимости от их формы в I и II группах. МА - мешотчатая аневризма; ФА - фузиформная аневризма; АВ - аневризматическое выпячивание. * - ¿КО,05.
29
Частота паллиативных операций у больных с МА двух каротидных бассейнов, оперированных одноэтапными и многоэтапными вмешательствами, составила 28,9% и 6,3% случаев соответственно (р < 0,05) (рис. 7).
Количесвто аневризм, укрепленных хирургической
марлей
(%)
Группа I Группа II
Рис. 7. Частота паллиативных операций (укрепление стенок аневризмы) у больных с МА двух каротидных бассейнов в / и II группах.
Таким образом, анализ технических результатов выявил преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными. Поэтапное лечение МА повышает радикальность хирургического лечения, в том числе, в группе больных со «сложными» МА.
• КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 465 оперированных больных 59,7% выписаны с хорошим исходом, у 26,3% наблюдался умеренный неврологический дефицит. Неблагоприятные исходы наблюдались у 59 (12,7%) больных: развитие вегетативного состояния отмечено в 2 (0,4%) случаях, 16 больных скончались. Послеоперационная летальность составила 3,4%. Из умерших больных 9 (81,8%) оперированы в остром периоде САК.
Нулевая летальность и практически отсутствие неблагоприятных исходов отмечено у больных с множественными асимптомными аневризмами.
А. Клинические исходы одноэтапных операций
Из 293 больных количество пациентов с благоприятным исходом составило 84,3%. Вегетативное состояние развилось в 2 случаях. Скончались 13 (4,4%) больных. В целом неблагоприятные исходы наблюдались в 15,7% случаев (табл. 9).
Таблица 9.
Исходы лечения больных, оперированных в один этап
Исход в соответствии с ШИГ Количество больных
абс. %
I - смерть 13 4,4
II - вегетативное состояние 2 0,7
III - выраженный дефицит 29 10,6
IV - умеренный дефицит 74 26,3
V - хорошее восстановление 175 59,7
Всего 293 100
Б. Клинические исходы многоэтапных операций (микрохирургических и комбинированных)
В данную группу вошли 156 больных. Доля благоприятных исходов составила 90,4%. Больные с неблагоприятным исходом составили 9,6% (табл. 10).
Таблица 10.
Исходы лечения больных, оперированных поэтапно.
Исход в соответствии с ШИГ Количество больных
абс. %
I - смерть 3 1,9
II - вегетативное состояние 0 0
III - выраженный дефицит 12 7,7
IV - умеренный дефицит 59 37,8
V - хорошее восстановление 82 52,6
Всего 156 100
• Сопоставление клинических результатов одноэтапных (I группа) и многоэтапных (II группа) операций
Сравнение клинических результатов в I и II группах не выявило явных различий в исходах (рис. 8).
70%
60% _ 5о% ш
| 40% Щ
| 30% Щ ■ I группа
■ группа
10% Щ
о% ■ ---------------г ■
1 II III IV V
Исход по ШИГ
Рис. 8. Сопоставление клинических исходов el и II группах.
Однако необходимо отметить, что больные II группы существенно отличались от больных I группы по многим факторам: тяжести состояния пациентов, оперированных в остром периоде САК, количеству аневризм и вовлеченных сосудистых бассейнов, анатомическим особенностям аневризм. Мы провели сопоставление групп с учетом этих факторов.
1. Тяжесть состояния пациентов по шкале Hunt -Hess
Хорошо известно, что результаты хирургического лечения аневризм в целом и МА, в частности, в остром периоде САК зависят от тяжести состояния больных на момент операции (Белоусова О.Б., 2009; Крылов В.В., 1996, 2011, Rinne J. et al, 1995). Полученные в настоящей работе клинические результаты как одноэтапных, так и многоэтапных операций указывают на довольно высокий риск неблагоприятных исходов при выключении МА в остром периоде САК: послеоперационная летальность в этой группе составила 12,3%. Результат сопоставим с уровнем послеоперационной летальности в большой серии больных преимущественно с одиночными аневризмами, оперированных в
институте в остром периоде САК (Белоусова О.Б., 2009).
32
т
II III IV V
Исход по ШИГ
Клинические результаты операций в остром периоде САК у больных I и II групп сходные (рис. 9).
45% А
40% /
35%
30% /
25% р
20%
15% / п
10% / 1
5% /
0% /
□ I группа
□ II группа
II III IV
Исход по ШИГ
Рис. 9. Сопоставление исходов (ШИГ) у больных, оперированных в остром периоде САК, в I и II группах.
Однако при распределении больных в зависимости от тяжести состояния по шкале Н-Н (рис. 10) установлено, что в группе с одноэтапными вмешательствами преобладали клинически компенсированные больные (I и II степень по шкале Н-Н) - 64% случаев, а во II группе были преимущественно пациенты в состоянии суб- и декомпенсации (III -V степень по шкале Н-Н) -70% (р <0,05).
Рис. 10. Распределение больных I и II групп в зависимости от тяжести состояния по шкале Н- Н (*- р < 0,05).
Соответствие клинических исходов в этих группах, несмотря на более тяжелое состояние пациентов II группы, косвенно свидетельствует о преимуществах многоэтапных операций у больных с МА в остром периоде САК и обосновывает целесообразность их применения. Второй этап лечения ассоциированных неразорвавшихся аневризм желательно проводить в холодном периоде кровоизлияния, когда риск неблагоприятного исхода значительно меньше, чем в остром периоде.
2. Локализация аневризм
Для детального анализа результатов лечения МА последние были распределены в зависимости от сочетания различных сосудистых бассейнов (табл. 11).
Таблица 11.
Распределение больных в зависимости от локализации МА в сосудистых бассейнах
Локализация аневризм Количество больных
абс. %
Каротидный бассейн, односторонние 208 44,2
Каротидный бассейн, двусторонние 209 44,4
Один каротидный бассейн + ВББ 27 5,7
Два каротидных бассейна + ВББ 21 4,5
ВББ 6 1,3
Всего 471 100
С учетом сложности операций при МА разных сосудистых бассейнов в лечении таких больных предпочтение отдавалось многоэтапным операциям.
Анализ результатов хирургического лечения больных с билатеральными МА передних отделов виллизиева круга с учетом развития элементов корсаковского синдрома выявил явное преимущество поэтапного применения
двустороннего птерионального доступа. Из 94 больных с МА двух каротидных бассейнов, оперированных с одномоментным применением двусторонних птериональных доступов, грубые мнестические нарушения появились у 33 (35%) больных. При многоэтапных операциях подобные нарушения имели место в 15,8% случаев (у 17 больных из 107 с билатеральными каротидными аневризмами) (р <0,05).
Как видно на рис. 11, в группе больных, оперированных многоэтапно, чаще встречались аневризмы двух каротидных бассейнов и аневризмы ВББ (р<0,05). Следует отметить, что в I группе не было пациентов с аневризмами, расположенными в трех бассейнах (двух каротидных и ВББ).
Таким образом, с учетом локализации МА больные II группы являются более сложным контингентом для хирургического лечения по сравнению с I группой.
1 КБ 2 КБ КБ + ВББ
______Сосудистые бассейны
Рис. 11. Распределение больных I и II группы в зависимости от вовлеченных артериальных бассейнов (* - р <0, 05).
Послеоперационная летальность в I и II группах составила соответственно 4,5 и 2%. При этом в I группе в 63% случаев операции проводились у больных с локализацией МА в пределах одного каротидного бассейна. Среди больных второй группы более чем в 68% случаев были МА двусторонней локализации, а в 21,8% случаях - сочетание аневризм двух
каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. Сходные клинические результаты лечения больных I и II групп свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапного лечения МА является обоснованным при лечении МА, локализованных в разных сосудистых бассейнах.
По данным многих авторов (Крылов В.В. 2006, 2011; Mizoi К. et al., 1989; Rinne J. et al., 1995; Suzuki J., 1997), при одноэтапных операциях в группе больных с МА, включающими аневризмы ВББ, исходы лечения ухудшаются, а летальность достигает 27% -30%. По нашим данным, применение поэтапного хирургического лечения позволило приблизить результаты лечения МА разных сосудистых бассейнов и сложной локализации к исходам операций на МА при односторонней каротидной локализации и достичь довольно хороших результатов лечения МА сложной локализации. Так, при сочетании аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ отсутствовали неблагоприятные исходы, в том числе летальные. При одноэтапном лечении группы больных с сочетанием аневризм одного каротидного бассейна с аневризмами ВББ летальность составила 12,5% {р < 0,05).
3. Количество аневризм
В данной серии чаще всего у одного больного обнаруживали не более двух аневризм - 67,6% больных. В 32,4% случаев аневризм было три и более. Количество аневризм у больного влияет как на ход операции, так и на ее исход. Увеличение числа аневризм удлиняет время операции, увеличивает число артерий и структур мозга, на которых проводятся манипуляции. Тем самым возрастает риск развития инраоперационных осложнений. М. Nemoto et al. (1991), отметили ухудшение исходов при увеличении количества аневризм.
Сопоставление больных, входящих в I и II группы, по количеству аневризм показывает, что поэтапные операции чаще (в 75,6% случаев) проводились больным с тремя аневризмами и более (рис. 12).
Рис. 12. Распределение больных I и II групп в зависимости от количества аневризм (* - р < 0.05).
Несмотря на то что в группу с поэтапными вмешательствами вошло большее количество больных с темя аневризмами и более, клинические исходы не ухудшились. Это обусловлено тем, что при поэтапном лечении МА уменьшается риск интраоперационных осложнений (нарастание ангиоспазма, тракционная травма мозга).
4. Размеры аневризм
При распределении пациентов в зависимости от размера аневризм отмечено, что в I группе преобладали пациенты с меньшими по размерам аневризмами (рис. 13). Так, в I группе доля микро- и маленьких аневризм составила около 46%, а во II - 22%. Крупные и гигантские аневризмы у пациентов I и II групп встречались в 19 и 33% случаев соответственно (р<0,05). Следует отметить, что в случаях с крупными и гигантскими аневризмами одноэтапные операции проводились практически только пациентам, у которых аневризмы были расположены в пределах одного сосудистого бассейна (МА расположены близко друг к другу). В других ситуациях мы проводили поэтапные операции.
Микроаневризма Маленькая Средная крупная
Размер аневризмы
Рис. 13. Распределение пациентов I и II групп в зависимости от размера аневризм.
По данным М. ИешоЮ е1 а1. (1991), размер аневризмы является прогностическим фактором при хирургическом лечении МА. Доля неблагоприятных исходов при аневризмах менее 10мм составила 1%, а при аневризмах размером более 10 мм - 20%.
Тактика поэтапных вмешательств у пациентов с крупными и гигантскими МА позволяла нам уменьшить риск хирургического лечения и сделать результаты сопоставимыми с результатами лечения аневризм с меньшими размерами.
В. Результаты вмешательств с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техник (подгруппа II б)
Тактика лечения МА с поэтапным использованием эндоваскулярной и микрохирургической техник применена у 60 из 465 больных, входящих в нашу серию. У 60 пациентов обнаружены 203 аневризмы различной локализации. Операции проводились по поводу 192 аневризм. 11 асимптомных аневризм не оперированы (аневризматические выпячивания стенок артерий или микроаневризмы кавернозного сегмента ВСА). Односторонние аневризмы обнаружены у 11 (18,3%) больных, двусторонние - у 25 (41,7%), односторонние с аневризмой ВББ - у 11 (18,3%) и двусторонние с аневризмой ВББ - у 13
(21,7%). Число аневризм у одного больного колебалось от 2 до 10 (у 23 больных имелись по две аневризмы; у 37- три и более).
Тотальное выключение аневризм достигнуто в 95,3% случаев. Выполнено клипирование 98 (51%) аневризм. Произведена окклюзия спиралями полостей 64 (33,4%) аневризм. В 15 (7,8%) случаях аневризмы выключены спиралями с применением стент- и баллон-ассистенции, 6 (3,1%) аневризм выключены с применением потокового стента. Доля паллиативных операций -проксимальная окклюзия ВСА баллоном или спиралями (3 аневризмы); укрепление хирургической марлей (6 аневризм) — составила 4,7%. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей применено в основном при микроаневризмах или аневризматических выпячиваниях, клипирование или окклюзия которых было невозможным.
Неблагоприятных исходов и осложнений, требующих ревизии раны, не было.
Поэтапные хирургические вмешательства с комбинацией микрохирургической и эндоваскулярной техник приобретают особое значение при хирургии аневризм в остром периоде САК, так как одномоментное выключение всех аневризм увеличивает риск ухудшения исхода лечения. При решении вопроса о виде и последовательности операций у больных в остром периоде САК должны быть учтены неврологический статус, степень ангиоспазма, анатомические особенности и доступность аневризм, состояние головного мозга по данным КТ или МРТ, наличие ВМГ. Первоначально необходимо выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму, а также по возможности аневризмы, имеющие так называемые «угрожаемые маркеры» разрыва (крупный размер, широкая шейка, наличие дивертикулов и т.д.). При больших гематомах в качестве первого этапа наиболее обосновано интракраниальное вмешательство - удаление ВМГ с копированием разорвавшейся аневризмы и при симптомах нарастающей внутричерепной гипертензии - декомпрессионная трепанация. У больных без ВМГ в состоянии суб- или декомпенсации по шкале Н-Н предпочтительно первым этапом
39
выключить разорвавшуюся аневризму эндоваскулярым методом, а по мере стабилизации состояния больного вторым этапом микрохирургическим способом клипировать оставшиеся асимптомные ассоциированные аневризмы. Кроме того, при использовании эндоваскулярной техники имеется возможность применения ангиопластики для устранения ангиоспазма.
Комбинация двух методов лечения в данной серии применена у 8 больных, оперированных в остром периоде САК (0 - 21-е сутки от момента кровоизлияния). Все пациенты были в состоянии суб- или декомпенсации (III -V степень по шкале Н - Н). У всех выявлено сочетание аневризм каротидных бассейнов с аневризмами ВББ.
Благоприятные исходы лечения больных данной группы, несмотря на тяжесть состояния и труднодоступность аневризм, доказывают эффективность поэтапной комбинированной тактики лечения МА в остром периоде кровоизлияния.
Несмотря на довольно широкое обсуждение проблемы, у нейрохирургов до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к операции при случайно обнаруженных асимптомных аневризмах.
При определении показаний к операции у данной группы больных (14 пациентов) мы учитывали следующие факторы: возраст, соматический статус больного, локализацию, анатомические особенности и доступность аневризм, состояние брахиоцефальных артерий. Состояние пациентов обсуждалось совместно с эндоваскулярными хирургами для решения вопроса о виде вмешательства. Больных информировали о характере заболевания, возможных методах лечения, риске операций, разъясняя все «за» и «против» хирургического вмешательства. При поэтапном лечении первоначально были выключены «угрожаемые» по разрыву аневризмы: аневризмы большого размера, имеющие дивертикулы, а также аневризмы срединной локализации. При эндоваскулярных вмешательствах применяли окклюзию полости аневризмы спиралями. При аневризмах с широкой шейкой или фузиформных использовали технику баллон- и стент-ассистенции. Особое место в лечении
40
множественных неразорвавшихся аневризм занимают потоковые полупроницаемые стенты Pipeline Embolisation Device (PED), позволяющие выключить из кровотока довольно сложные, труднодоступные аневризмы с сохранением просвета несущей артерии. В данной серии в 6 случаях аневризмы выключены с помощью потоковых стентов.
Сопоставление исходов лечения больных в I группе, подгруппах Па и 116 выявило статистически достоверное преимущество многоэтапных вмешательств с поэтапным использованием микрохирургической и эндоваскулярной техник (р< 0,05) (рис. 14).
Рис. 14. Сопоставление исходов (ШИГ') многоэтапных вмешательств с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техник (подгруппа 116) с одноэтапными (I группа) и многоэтапными микрохирургическими операциями (подгруппа Па).
В данной подгруппе отсутствовали неблагоприятные исходы, несмотря на то что в нее входили пациенты с аневризмами сложной локализации, а у 61,7% из них имелись три аневризмы и более.
Во многих случаях применение прямого или эндовазального метода лечения МА зависит от специализации клиники. Однако в последнее время в литературе все чаще появляются работы, касающиеся комбинации этих методов
(Панунцев B.C. с соавт., 2006; Jams Ling A. et al., 2006; Sakurai J. et al., 2007; Хейреддин A.C. с соавт., 2009; Кран О.И. с соавт., 2010).
На наш взгляд, с расширением возможности эндоваскулярного метода и усовершенствованием микрохирургической техники сформировался новый этап в хирургии МА - этап комбинации двух методов. При планировании комбинированных операций, их последовательности и сроков необходимо учитывать клинические проявления аневризм, тяжесть состояния больного, наличие ВМГ, выраженность ангиоспазма, локализацию разорвавшейся или симптоматической аневризмы, ее анатомические особенности, состояние брахиоцефальных артерий, необходимость использования стентов.
На основе нашего опыта определен алгоритм возможных комбинаций эндоваскулярной и микрохирургической техник при лечении МА (рис. 15):
I. Разорвавшуюся аневризму (РА) можно выключить эндоваскулярным способом без применения стентирования.
Первым этапом проводится окклюзия РА и подходящих для эндоваскулярного лечения асимптомных аневризм (АА). Второй этап -клипирование оставшихся АА.
II. Эндоваскулярное выключение РА невозможно.
Первоначально проводится клипирование РА и доступных АА, вторым этапом выключают эндоваскулярным способом оставшиеся АА.
III. Выключение РА возможно только эндоваскулярным методом в условиях стент-ассистенции.
В подобных случаях после операции требуется длительное (6 мес) применение антиагрегантов, что делает невозможным проведение микрохирургического вмешательства. Возможны два варианта тактики лечения. А- первый этап - субтотальная или частичная окклюзия полости РА и полная окклюзия доступных АА; второй этап - клипирование оставшихся АА; третий этап - стентирование несущей РА артерии с дополнительной окклюзией ее полости спиралями. Б- первый этап - окклюзия полости РА со стент-ассистенцией с одномоментной окклюзией полостей доступных АА; второй
42
этап - клипирование шеек оставшихся АА проводится через 6 месяцев (после отмены антиагрегантов).
Следует отметить, что подобная тактика показана и при лечении множественных неразорвавшихся асимптомных и симптоматических аневризм.
Ангиография БуслвБия.кгндоваскулярной операционной
Разорвавшаяся аневризма (РА)+Асимгткм»кая аневризма (АА}
—г
Окклюзии РА спиралями возможна безстент-ассистенции
Т" тт
Оккл юзи * РА сп и ралпми возможна тол вне- со стент-ассистенией
V
I этап: оккл юзи я РА
и доступны к АА спиралями
II этэп: клипирование АА
Окклюзия РА спиралями невозможна
I этап:; субтотэлвная окклюзив РА и доступнвх АА спирэлшш
I этап: клипирование АА
II этап; стентирование с дополнительней окклюзией РА спиралями
Клипирование РА возможно
**
I этап: окклюзия РА спиралими
со стент-ассиситенцией и окклюзиядоступныхАА (отсроченный период САК)
II этап: (через 6 мес) кл и п и р ова н ие АА
- мш
I этап: клипирование Р А и доступн в к АА И этап: окклюзия АА спиралями
эндоваскулярнои
Рис. 15. Алгоритм комбинации микрохирургической методик при лечении МА.
*- данная опция возможна в остром периоде САК; **- вариант показан в отдаленном периоде кровоизлияния у больных с неразорвавшимися аснмптомными и симптоматическими аневризмами.
Таким образом, оценка как технических, так и клинических результатов хирургического лечения больных с МА доказывает эффективность поэтапных вмешательств, определяет путь дальнейшего развития хирургии МА и свидетельствует о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией двух хирургических методов.
Выводы
1. Больные с МА сосудов головного мозга составляют 20% от всех больных с аневризмами. Основным эффективным и безопасным методом диагностики аневризм в целом и МА, в частности, в настоящее время является СКТ-АГ с ЗО-реконструкцией. МР-АГ применяется при наличии противопоказаний к проведению прямой АГ или СКТ-АГ и как метод первичной диагностики у лиц, относящихся к группе риска по аневризматической болезни. Проведение инвазивной церебральной АГ показано в случаях САК, когда неинвазиные ангиографические методы не выявили источник кровоизлияния. Применение трехмерной реконструкции ангиографических данных повышает диагностическую возможность методов визуализации церебральных сосудов. Субтракционная АГ с ЗО-реконструкцией является наиболее точным методом инструментальной диагностики аневризм перед хирургическим лечением.
2. У больных с множественными билатеральными аневризмами в остром периоде САК метод ТК УЗДГ выявляет асимметричное ускорение кровотока с преобладанием на стороне кровоточившей аневризмы. Этот признак является дифференциально-диагностическим при определении разорвавшейся аневризмы.
3. МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SWI) позволяет с высокой достоверностью определить аневризму, явившуюся источником кровоизлияния, у больных с МА. Чувствительность метода составляет 93,1%, специфичность - 100%.
4. Основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы с помощью наиболее подходящей техники (эндоваскулярной или микрохирургической). Метод лечения считается адекватным, если он позволяет радикально выключить аневризму из кровотока с минимальным риском для пациента. Решение о выборе эндоваскулярной или микрохирургической операции зависит от клинических проявлений заболевания, тяжести состояния больного,
44
анатомических особенностей аневризм и их доступности при том или ином методе, наличия ВМГ, необходимости применения стент-ассистенции и состояния брахиоцефальных артерий.
5. Одноэтапное выключение ассоциированных аневризм с кровоточившей показано при их односторонней локализации у пациентов в клинически компенсированном состоянии. У больных с билатеральными аневризмами ВСА и СМА одноэтапное лечение проводится с использованием двустороннего птерионального или контралатерального доступа. При планировании контралатерального птерионального доступа отбор больных проводится на основании комплекса клинических параметров и анатомо-топографических особенностей аневризм. Доступ наиболее эффективен при небольших медиальных и медиально-верхних параклиноидных аневризмах. При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА (устья ПВА и ЗСА) целесообразно применение ипсилатерального доступа.
6. При поэтапном хирургическом лечении МА радикальность выключения аневризм выше, а число послеоперационных осложнений ниже, чем при одноэтапных. Поэтапные операции предпочтительны у больных в остром периоде САК и в случаях локализации множественных аневризм в разных сосудистых бассейнах.
7. Хирургические вмешательства с поэтапной комбинацией микрохирургической и эндоваскулярной техник являются методом выбора при лечении МА, особенно при сочетании аневризм каротидного бассейна с аневризмами ВББ. Они повышают радикальность операций, уменьшают риск неблагоприятных исходов лечения у больных со сложными аневризмами.
8. Благоприятные исходы лечения множественных асимптомных аневризм обосновывают целесообразность проведения превентивных хирургических вмешательств с целью профилактики САК. Показания к таким операциям должны учитывать анатомо-топографические особенности аневризм, возраст и соматическую отягощенность больных.
9. Образование новых аневризм в отдаленном послеоперационном периоде выявлено в 16,2% наблюдений. Эти данные обосновывают проведение динамического ангиографического (СКТ-АГ или МР-АГ) контроля в сроки от 1 до 3 лет после операции с целью выявления новообразованных аневризм, особенно у больных молодого возраста, курящих и страдающих гипертонической болезнью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью улучшения диагностики МА всем больным с САК показано проведение полноценного ангиографического исследования. Методами выбора являются неинвазивные ангиографии - СКТ-АГ, МР-АГ.
2. Проведение субтракционной АГ с ЗБ-реконструкцией показано при неоднозначности трактовок неинвазивной ангиографии, и при определении показания к поэтапному применению эндоваскулярного и микрохирургического методов.
3. В диагностике разорвавшейся аневризмы необходимо последовательно использовать тщательный анализ неврологической симптоматики, данные КТ, МРТ, ЭЭГ. В остром периоде САК обязательным исследованием является ТК УЗДГ. В случаях невозможности верификации кровоточившей аневризмы этими методами показано проведение МРТ в режиме SWI, которая является наиболее эффективным способом определения кровоточившей аневризмы, как в остром, так и в отдаленном периоде САК.
4. При одномоментном клипировании МА необходимо соблюдать определенную последовательность: клипирование одной аневризмы не должно мешать выключению другой.
5. При поэтапном лечения МА сроки проведения последующего этапа
определяются с учетом многих факторов: возраста больного, соматического
статуса как до, так и после первой операции, появление неврологической
симптоматики после первого этапа, анатомо-топографических особенностей
оставшихся аневризм. Короткие сроки (от 1 до 2 недель) возможны у больных с
46
асимптомными аневризмами, и при операциях в холодном периоде САК. Более длительные интервалы (месяц и более) целесообразны у пациентов, леченных в остром периоде САК.
7. Проведение МР-АГ или СКТ-АГ лицам, относящим к группе риска по аневризматической болезни с целью раннего выявления аневризм и профилактики САК.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Основные принципы хирургических операций в острой стадии разрыва артериальных аневризм головного мозга. / Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Золотухин С.П., Руднев И.Н., Хейреддин A.C., Лубнин А.Ю., Цейтлин A.M., Сазонова О.Б., Белоусова О.Б., Даушева A.A. // Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 391-392.
2. Биоэлектрическая активность мозга в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Сазонова О.Б., Элиава Ш.Ш., Хейреддин A.C., Огурцова A.A., Белоусова О.Б., Сазонов И.А., Кристесашвили Д.В. // Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 354-355.
3. Семейные интракраниальные аневризмы. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Шехтман О.Д. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2005,4,8-11.
4. Современное состояние проблемы микрохирургии артериальных аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Корниенко В.Н., Золотухин С.П., Сазонова И.А., Хейреддин A.C., Белоусова О.Б., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Цейтлин A.M., Парфенов А.Л., Курдюмова Н.В. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, с. 265.
5. Значение ЭЭГ-исследования в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Сазонова О, Огурцова А., Белоусова О., Сазонов И., Хейреддин А., Элиава Ш. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, с. 287.
6. Семейные интракраниальные аневризмы. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Шишкина Л.В., Золотухин С.П., Сазонов И.А.,
47
Троботряс H.JI., Шехтман О.Д. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, с. 302.
7. Интраоперационный разрыв церебральных аневризм- частота и факторы риска. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В, Золотухин С.П., Сазонов И.А., Зарзур Х.Х. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2007,4,33-38.
8. Intraoperative aneurysm rupture: incidence and risk factors. / A.Kheireddin, Y Filatov, O. Belousova, S. Eliava, Y. Pilipenko, S. Zolotkhin, I. Sazonov, H. Zarzour. // 13™ European Congress of Neurosurgery. EANS// Glasgow, 2007, L.
9. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Блоусова О.Б., Пилипенко Ю.В., Окишев Д.Н., Шитов A.M. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2009,1,58-59.
10. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Белоусова О.Б. // Мат. V съезда нейрохирургов России, Уфа, 2009, с. 235-236.
11. Острое повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с множественными артериальными аневризмами сосудов мозга. / Лубнин А.Ю., Киричкова O.A., Савин И.А., Троицкий A.B., Хейреддин A.C. // Журнал Анестезиология и реаниматология. 2010,4,683 -687.
12. Роль MP-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах./ Хейреддин A.C., Пронин И.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Подопригора А.Е., Белоусова О.Б., Окишев Д.Н. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2011; 75(№2)11-17.
13. Роль MP-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах. / Хейреддин A.C., Пронин И.Н., Филатов Ю.М., Подопригора А.Е., Белоусова
48
О.Б. // Мат. Российского нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург, 2011, 66.
14. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б.. Бочаров A.B., Белоусова О.Б. // Мат. Российского нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург, 2011, с-66-67.
15. Роль МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах. / Хейреддин A.C., Пронин И.Н., Филатов Ю.М., Подопригора А.Е., Белоусова О.Б. // Мат. Сибирского международного нейрохирургического форума, Новосибирск, 2012, с-9.
16. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с множественными аневризмами. /Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Белоусова О.Б. // Мат. Сибирского международного нейрохирургического форума, Новосибирск, 2012, с- 90.
17. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с множественными аневризмами. /Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Белоусова О.Б. // Мат. XI Всероссийской научно-практической конференции (Поленовские чтения» Санкт-Петербург, 2012.
18. Хирургическое лечение множественных церебральных аневризм. / Хейреддин A.C., Яковлев С.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Бочаров A.B., Микеладзе К.Г., Кафтанов А.Н. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора АЛ. Поленова. 2012; Т- IV, №3, с 41-47.
19. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с множественными аневризмами. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Сазонов H.A., Пилипенко Ю.В., Микеладзе К.Г., Кафтанов А.Н., Виноградов Е.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2012; №3,45-53.
20. Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм головного мозга. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Белоусова О.Б. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2012; № 3. с. 23-29.
21. Диагностика источника кровоизлияния при множественных церебральных аневризмах с применением МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля. / Хейреддин A.C., Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Белоусова О.Б. // Вестник рентгенологии и радиологии, 2012; №4, с.4-9.
22. Хирургическое лечение множественных церебральных аневризм с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники. / Хейреддин A.C., Яковлев С.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Бочаров A.B., Кафтанов А.Н., Микеладзе К.Г., Виноградов Е.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2012; 76(№5)-с. 20-29.
23. Сочетание множественных артериальных аневризм вертебробазилярного бассейна с аплазией ВСА. / Филатов Ю.М., Хейреддин A.C., Д.Н. Окишев. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2012; 76(№5)-с. 53-57.
24. Результаты хирургического лечения множественных аневризм сосудов головного мозга. / Хейреддин A.C., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Арустамян С.Р., Бухарин Е.Ю., Кафтанов А.Н., Микеладзе К.Г. // Журнал Нейрохирургия, 2012, №4-с. 40-47.
Заказ№28-а Подписано в печать 28.11.2012 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 2,4
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:zak@cfr.ru