Обструктивные заболевания легких у лиц, работающих на промышленных предприятиях

Сидорова, Вера Петровна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Обструктивные заболевания легких у лиц, работающих на промышленных предприятиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сидорова, Вера Петровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Обструктивные заболевания легких у лиц, работающих на промышленных предприятиях

□034В1У

На правах рукописи

СИДОРОВА ВЕРА ПЕТРОВНА

Обструктивные заболевания легких у лиц, работающих на промышленных предприятиях

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003461974

Работа выполнена в отделе гранулематозных болезней легких ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН и в ГУЗ Консультативно-диагностическом центре № 6 Управления здравоохранения Северного административного округа города МОСКВЫ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Шмелев Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович

Ведущая организация: ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России

Защита состоится « »(¿/(£¿>/>70 2009 г. в <5 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

Автореферат разослан " ° 9 " <??-е€р <^-¿¿72009

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Синдром бронхиальной обструкции - универсальное патологическое состояние, характерное для большинства острых и хронических болезней органов дыхания. Наиболее выражено это у больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В формировании бронхообструктивного синдрома ведущую роль играют факторы экологической агрессии (курение, производственные факторы, бытовые факторы). В то же время литературные данные о развитии и течении БА и ХОБЛ, а также методах лечения в условиях длительного (хронического) воздействия факторов экологической агрессии неоднозначны и, порой, противоречивы. Настоящее исследование посвящено изучению эпидемиологических аспектов, особенностей диагностики и лечения больных наиболее распространенных болезней, сопровождающихся бронхиальной обструкцией: БА и ХОБЛ у рабочих промышленных предприятий с разной степенью экологической агрессии на рабочих местах. Актуальность работы заключается в получении материалов по влиянию факторов внешней среды на развитие, течение БА и ХОБЛ и определении оптимальной лечебной тактики.

Научная новизна В работе получены неизвестные ранее данные по вопросам эпидемиологии, оптимальных методах диагностики, особенностях течения БА и ХОБЛ у рабочих и служащих промышленных предприятий с различной степенью экологической агрессии на рабочих местах. Разработана оптимальная программа поддерживающей терапии и лечения обострений этих заболеваний с использованием местного иммуномодулирующего препарата ИРС19, а при обострениях расширен спектр антибиотиков "стартовой терапии" за счёт кларитромицина.

Практическая значимость В результате исследования получены фактические данные, которые могут быть полезными для разработки целенаправленных программ профилактики

БА и ХОБЛ, проводимых на промышленных предприятиях. Предложены оптимизированные алгоритмы ранней диагностики заболеваний и методы их рациональной терапии в условиях продолжающейся экологической агрессии.

Цель исследования Совершенствование методов диагностики и лечения обструктивных болезней легких на промышленных предприятиях.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические аспекты обструктивных заболеваний легких на предприятиях с разной экологической обстановкой.

2. Оценить особенности клиники обструктивных болезней легких на промышленных предприятиях

3. Исследовать основные показатели функции внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.

4. Провести экспертизу эффективности диагностики и лечения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.

5. Разработать и внедрить методы повышения эффективности лечения больных БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Число больных обструктивными болезнями легких на промышленных предприятиях, независимо от наличия или отсутствия факторов экологической агрессии, связанной с производственным процессом, аналогичное.

2. На промышленных предприятиях большое число не выявленных больных ранними стадиями Б А и ХОБЛ (20,2% и 30,8%).

3. Среди лиц, жителей Северного административного округа Москвы (CAO), обращающихся за мед помощью в Консультативно-диагностический центр № 6 (КДЦ № 6) не в связи с болезнями легких, заболевания органов дыхания впервые выявлены в 16,8% случаев, т.е. в 10 раз больше известных статистических данных по округу.

4. Применение ИРС19 у больных стабильной ХОБЛ с частыми обострениями повышает эффективность лечения этого контингента больных.

5. Кларитромицин - эффективный антибиотик для стартовой терапии обострений ХОБЛ.

Апробация работы

Материалы работы доложены на конференции ГУ ЦНИИТ РАМН, конференции по ХОБЛ (Самара 2008), на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2006; 2007).

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены на промышленных предприятиях Северного административного округа Москвы, в работе Консультативно-диагностического центра N° 6 УЗ CAO, в клиниках ГУ ЦНИИТ РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 151 странице машинописного текста. Список литературы включает 139 источников, в том числе 49 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования работа выполнена в 2 этапа. 1 этап - эпидемиологическое исследование и формирование контингентов наблюдения. 2 этап — работа с выявленными контингентами больных обструктивными заболеваниями легких.

Выбрано 2 промышленных предприятия, расположенных в Северном административном округе (CAO) г. Москвы.

Одно из них (№1) - по своим характеристикам экологической агрессии может быть охарактеризовано как безопасное, т.е. воздействие факторов экологической агрессии на рабочих местах не отличается от фонового, характерного для территории CAO. На предприятии работает 164 человека. Женщин - 121 чел, мужчин - 43. Средний возраст 46,7 лет (18 -68). Курильщики - 115 чел. Все работники предприятия ежегодно проходят диспансеризацию в своем здравпункте. Из них официально зарегистрировано 5 больных БА и 6 больных ХОБЛ, что составляет соответственно 3,04% и 3,65% общего количества работающих на предприятии.

Другое (№2) - предприятие с наличием факторов экологической агрессии, связанных с производством. На предприятии 2 обследовано 379 работающих с анализом амбулаторных карт (Цеха: литейный - 105 чел., механосборочные цеха -172 чел., паросиловой -102 чел.) Мужчин - 256, женщин -123. Средний возраст - 44,3 (18-66). Курящих - 266, из них официально зарегистрировано 10 больных БА и 12 больных ХОБЛ, что составляет соответственно 2,6% т 3,2%. Ни по одному из гигиенических показателей загрязнение воздуха на предприятии не достигает предельно допустимых норм, а остается существенно ниже.

Была проанализирована заболеваемость и распространенность БА и ХОБЛ по данным амбулаторных карт на здравпунктах предприятий.

Наряду с этим на изолированных контингентах (по 50 чел. на каждом предприятии) методом рандомизации проведено пульмонологическое обследование лиц, не считающих себя больными заболеваниями органов дыхания, т.е. не состоящих на учете у врача и не получающих систематического лечения.

В качестве группы сравнения использованы данные, полученные при диспансеризации населения CAO, обращающихся за медицинской помощью в КДЦ № 6. Каждый пациент до посещения врача отправлялся в кабинет «доврачебного контроля», где он заполнял специально разработанную для этого исследования анкету, содержащую основные вопросы о факторах риска БА и ХОБЛ и наличия респираторной симптоматики. Сразу же после анкетирования (занимает не более 5 мин) больному в этом же кабинете проводилась спирометрия (прибор Micro DL Micro Medical LTD (UK) с определением основных показателей: ЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Сниженными считались показатели ниже допустимого диапазона норм в соответствии с международными стандартами.

Обследовано 2132 чел. в возрасте от 35 до 75 лет. Мужчины составили 1652 чел., женщины - 480. Из категории обследованных 1475 (69,2%) были курящими: 190 женщин (12,9%) и 1285 мужчин (87,1%).

После анализа результатов скрининга с больным проводилась работа в соответствии с разработанным алгоритмом настоящего исследования (диспансеризация), который представлен ниже.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Работа с выявленными контингентами

Больным с выявленными и уточненными диагнозами БА и ХОБЛ проводилась терапия в соответствии со стандартами, утвержденными МЗ РФ. Ежеквартально в течение 2 лет проводилась плановая оценка эффективности лечебных мероприятий. Оценка эффективности проводилась в соответствии рекомендациями, изложенными в Федеральных программах по БА и ХОБЛ (клинические проявления - выраженность симптомов в баллах, изменения ФВД, количество и тяжесть обострений).

Продолжительность мониторинга - 2 года (8 плановых обследований).

Спирография проводилась на аппарате Master Lab (Erich Yeager). Оценивались следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1сек. (ОФВ1), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ - тест Тиффно, пиковая скорость выдоха (ПСВ), максимальная скорость выдоха 50 и 25 (МСВ50, МСВ25). Бронходилатационный тест проведен с 400 мкг сальбутамола. Качественный контроль проводился согласно критериям ERS (1993 г.), оценивались три воспроизводимые попытки.

Части больным со стабильной ХОБЛ проведено лечение с применением ИРС-19, Ограниченному контингенту больных с обострениями ХОБЛ проводилась антибиотикотерапия с использованием кларитромицина. Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу.

Результаты экспертизы амбулаторных карт на предприятиях 1 и 2 представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные погрешности, выявленные при анализе амбулаторных карту больных

БА н ХОБЛ

Характер погрешности Нозологические формы

БА (Пчел) ХОБЛ (18 чел)

Нечеткость формулировки "респираторных" жалоб 13 16

« Отсутствие выделения факторов риска болезни 15 18

2 « 33 < Нет указаний продолжительности заболевания и прогрессирования болезни. 6 12

Нет указаний на частоту и основные клинические проявления обострений. 7 16

Р 8 о 4 3 Я и 5 Нет ФВД 6 15

Нет пробы с бета-2-агонистом 10 18

§ 5 я £ Ю и о Не проводится пикфлоуметрия. 12 18

« ез Нет указаний на функциональную недостаточность 15 18

N Не указана стадия болезни 5 16

г! Не указана степень тяжести 5 16

° ё е 1 Не диагностированы осложнения и обострения 3 14

Не назначены ингаляционные бронходилататоры 15 18

5 С « О. £ Воздержание от назначения стероидов 15 18

л ь о о Нет коррекции базисной терапии более года 15 18

Й ей У Антибиотики назначены не по показаниями 5 10

3 Вакцинация не проведена 15 14

Известно, что полнота обследования больного определяется 2 основными факторами: образованностью врача и наличием необходимого оснащения. Несмотря на постоянное расширение возможностей инструментального исследования больных заболеваниями органов дыхания, значимость сбора анамнеза, анализ особенностей течения заболевания, характера респираторной симптоматики, последовательности появления симптомов и ответа на проводимую ранее терапию не умаляется, наоборот нарастает, позволяя интегрировать клинические данные с результатами инструментального обследования. Однако на практике существует и другая тенденция по вытеснению традиционных клинических методов

инструментальными, что и приходится констатировать на обследованных предприятиях. У всех больных ХОБЛ и БА допущены ошибки по всем ключевым позициям сбора анамнеза. Вероятнее всего, это связано с недостаточной подготовленностью по пульмонологии цеховых врачей.

Наряду с этим, на предприятиях 1 и 2 методом рандомизации проведено пульмонологическое обследование 53 (предприятие 1) и 51 (предприятие 2) работников, не считающих себя больными заболеваниями органов дыхания, т.е. не состоящих на учете у врача и не получающих систематического лечения. Из них выявлено 21 случай ранее не диагностированной БА: 16 - легкой интермитирующей, 5 - легкой персистирующей.

Таблица 2

Впервые выявленные больные БА на предприятиях 1 и 2

Больные БА Ср. возраст Пол Ж/М К-во курящи X Критерии диагностики

Отягощенный анамнез Респираторные симптомы Эозино-филия Прирост ОФВ1>15%

16- легкая интер-митирующая 25,8 16/0 И 16 16 9 10

5 - легкая персистирующая 33,75 4/1 1 5 5 2 5

Кроме того, у 32 человек обнаружены признаки хронической обструктивной болезни легких.

Таблица 3

Клиническая характеристика впервые выявленных больных ХОБЛ на

предприятиях 1 и 2

Больные ХОБЛ Ср. Пол К-во Критерии диагностики

возраст Ж/М курящих Утренний кашель Одышка при нагрузке Хрипы при аускульта ции ОФВ1 менее 70%

1 стадия - 22 чел 46,35 0/22 22 22 0 16 0

2 стадия - 10 чел 54,65 0/10 10 10 8 8 10

Сравнение наличия больных хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания у работников, формально не связанных с производственными факторами экологической агрессии, и работников, чей производственный процесс предполагает наличие факторов экологической агрессии, демонстрирует аналогичные данные.

Подготовленность врачей здравпунктов на предприятиях не позволяет проводить диагностическую и лечебную работу с больными БА и ХОБЛ в соответствии с общепринятыми российскими и международными стандартами, что предполагает необходимость проведения образовательной работы.

При проведении диспансеризации неорганизованного контингента в КДЦ № 6 УЗ CAO среди лиц, обращавшихся в поликлинику не к пульмонологу, получены следующие данные: В результате проводимого исследования выявлены заболевания:

1. Бронхиальная астма (БА) - 32 чел. Из них легкого течения -21 чел. и среднетяжелого течения - 11 чел. БА у этих больных расценивалась как хронический бронхит - у 22 чел., ринит и атопический дерматит с эпизодами кашля - у 10.

2. ХОБЛ - 326. Все впервые выявленные больные ХОБЛ имели основной фактор риска - курение с индексом курения более 20 пачка/лет с минимальными респираторными симптомами. Из них

1 ст. ХОБЛ установлена у 216 чел (ФВД и минимум симптомов),

2 ст. - 78 чел (ФВД+симптомы), 3 ст. - 32 чел.

3. Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь - 18 чел, расцениваемая ранее как хронический бронхит.

4. Постназальный затек в результате хронического ринита и гайморита - 3 чел, что расценивалось как бронхит.

5. ИФА - 3 чел., что расценивалось как затянувшаяся пневмония.

6. Ревматоидное легкое - 2 чел.

7. ИБС с недостаточностью кровообращения, одышкой и кашлем, что расценивалось как хронический бронхит - 17 чел.

Всем выявленным больным пульмонологического профиля назначена адекватная терапия, и они взяты под систематическое наблюдение. Больные БА и ХОБЛ составили особую когорту больных, среди которых у21БАи216 ХОБЛ протекала с минимальными клиническими проявлениями и лишь динамическое наблюдение и использование ФВД с соответствующими пробами позволили верифицировать диагнозы. Больные с

гастроэзофагеальным рефлюксом переданы гастроэнтерологам, больные с ИФА и ревматоидным легким госпитализированы в специализированные клиники, больные ИБС преданы кардиологам, а постназальным затеком -отоларингологам.

Из всех впервые выявленных 358 больных спирометрию ранее делали лишь 113 (29,1%), т.е. 70,9% больных, нуждавшихся в функциональном обследовании, не были им обеспечены. Важным фактом является то, что все эти больные выявлены активно в результате диспансеризации. В группу риска по ХОБЛ включены 182 чел. (курильщики с минимальными респираторными симптомами и нормальными показателями спирограммы). Эти лица представляют особый интерес, поскольку при наличии явного фактора риска ХОБЛ - курения и кашля, у них нет последнего формального критерия для верификации ХОБЛ - снижения ОФВ1. Эти лица не считают себя больными. За ними установлено длительное наблюдение для решения вопроса о том, не являются ли эти признаки ранними симптомами ХОБЛ или другой респираторной болезни.

Поразительным фактом оказалось обнаружение ХОБЛ 3 стадии у лиц, ранее не обращавшихся к врачу в связи с хроническим заболеванием органов дыхания. Другими словами, проводимое обследование позволяет не только выявлять болезни респираторной системы в ранних стадиях, но и в «поздних» (3 ст. ХОБЛ) стадиях.

Таким образом, из 2132 обследованных лиц выявлены болезни органов дыхания у 358 (16,8%), т.е. в 10 раз больше известных статистических данных по округу.

В результате проведенного исследования установлены следующие факты:

• Число больных обструктивными болезнями легких на промышленных предприятиях, независимо от наличия или отсутствия факторов экологической агрессии, связанной с производственным процессом аналогичное: 6,7±1,9% на предприятии 1 и 5,8±1,1% на предприятии 2.

• При систематическом наблюдении за больными БА и ХОБЛ допускаются систематические ошибки диагностики и лечения.

• Несмотря на проводимую диспансеризацию рабочих и служащих на предприятиях оставалось не выявленными 20,2% и 30,8% больных ранними стадиями БА и ХОБЛ.

• Среди лиц, жителей САО, обращающихся за мед помощью в КДЦ № 6 не в связи с болезнями легких, заболевания органов дыхания впервые выявлены в 16,8% случаев, т.е. в 10 раз больше известных статистических данных по округу.

Больным назначена стандартная терапия БА и ХОБЛ в соответствии со степенью тяжести и установлено систематическое ежеквартальное обследование контингентов по разработанной программе. Помимо этого регистрировались все обострения и оценивалась эффективность их терапии.

Результаты двухгодичного клинического наблюдения за больными представлены ниже (табл. 4).

Таблица 4

Изменения выраженности респираторных симптомов у больных БА и ХОБЛ (в

баллах) в результате 24 месячной терапии

Предприятие 1 Предприятие 2

БА (п=16) ХОБЛ (п=21) ХОБЛ (п=29) БА (п=20)

респираторные Симптомы До леч. (1) Пос ле леч. (2) До леч. 0) Пос ле леч. (2) До леч. (1) Пос ле леч. (2) До леч. (1) Пос ле леч. (2)

Одышка 1,б7± 0,18 0,46± 0,18 * 2,0 + 0,17 1,15± 0,17 * 1,70 ± 0,21 1,20 ± 0,21 2,15 ± 0,17 1,85 ± 0,17

Кашель 2,42 + 0,18 0,63 + 0,09 * 2,31 ± 0,17 0,92 + 0,17 * 2,30 + 0,10 1,80 ± 0,31 2,23 ± 0,17 1,85 + 0,25

Количество сух. хрипов 1 2,08 + 0,18 0,33 ± 0,18 1,77 + 0,25 0,62 ± 0,17 2,00 ±0,31 1,60 ± 0,31 1,85 + 0,25 1,54 ± 0,25

Выделение мокроты 2,58 ± 0,27 0,33 ± 0,18 * 2,31 ± 0,17 0,85 + 0,25 * 2,40 ± 0,31 1,90 ± 0,10 2,08 + 0,33 1,85 ± 0,33

Ночная симптомах, ика 1,0 + 0,27 0* 0,35 + 0,21 0 0,30 ± 0,21 0,10 ± 0,10 0,23 ± 0,08 0,15 ± 0,08

Кумуля- | ГИВНЫЙ | индекс 1,95 ± 0,14 0,35 ± 0,11 * 1,75 + 0,18 0,71 + 0,13 * 1,74 ± 0,14 1,32 ± 0,10 1,71 + 0,15 1,45 ± 0,05

Примечание: «*» - отмечены показатели, достоверно (р<0,05) отличающиеся от исходных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности проводимой больным стандартной терапии. Однако в практике терапевта довольно часто встречаются больные с часто рецидивирующей ХОБЛ, для лечения которых исследованы возможности применения вакцины ИРС-19. Это было открытое, сравнительное,

рандомизированное исследование, проводимое в Консультативно-диагностическом центре № б города Москвы. Всего включено 60 пациентов.

В ходе наблюдения пациенты оценивались в параллельных группах. Распределение пациентов в группы терапии в соотношении 1:1 осуществлялось с помощью рандомизации, 5 пациентов после рандомизации исключены из исследования. Полностью закончили исследование 55 пациентов. Из 30 пациентов, рандомизированных в одну группу, 27 (3 исключены из исследования) получали ИРС-19 в течение 1 месяца как дополнение к стандартной терапии (группа 1), в то время как из 30 пациентов, рандомизированных в другую группу, 28 (2 исключены из исследования) получали только стандартную терапию (группа 2).

Одышка в процессе наблюдения за больными существенно не менялась как в основной (1), так и в контрольной (2) группе. Выраженность кашля сохраняла относительную стабильность в обеих группах наблюдения на протяжении всего периода исследования. Получены статистически достоверные данные о влиянии ИРС 19 на качество мокроты. ИРС 19 ведет к существенному улучшению качества мокроты, уменьшая ее гнойность.

Результаты динамического спирометрического контроля дают основание заключить, что применение ИРС 19 в течение месяца существенно не влияет на выраженность бронхиальной обструкции при наблюдении за больными в течение 3 месяцев. Потребность в дополнительных ингаляциях бронходила гаторов - общепринятый критерий для оценки состояния больных ХОБЛ.

Как следует из материалов исследования в группе 1 после месячного применения исследуемого препарата (ВЗ) произошло уменьшение потребности в бронходилагаторах, чего не наблюдалось у больных группы сравнения (группа 2). Однако в дальнейшем эти показатели в 1 и 2 группах практически сравнялись. Полученные данные дают основание заявлять, что месячный курс ИРС 19 ведет к редукции потребности бронходилататоров,

Удобным и общепринятым тестом для интегральной оценки толерантности физической нагрузки у пульмонологических больных, в том числе и у больных ХОБЛ, является тест с 6-минугной ходьбой. На 3 визите больные 1 группы показали существенное увеличение дистанции, преодолеваемой за 6 мин. (с 340±27 до 515±44 р<0,02), в последующие визиты (4,5) эти различия с исходными показателями несколько уменьшились. В группе 2 изменения показателя были не существенными. Полученные результаты позволяют утверждать, что месячный курс ИРС 19 ведет к повышению толерантности физической нагрузки.

При использовании ИРС 19 наблюдалось больше легких обострений, и не было тяжелых. Продолжительность обострений во 2 группе составила в среднем 16, 8±2,5 дня, что на 4,5 дня больше, чем при применении ИРС 19. Следовательно, данные проведенного исследования позволяют констатировать, что у больных ХОБЛ 2-3 стадии с частыми обострениями применение ИРС 19 в течение месяца ведет к существенному сокращению последующих обострений, а возникающие обострения протекают с меньшей тяжестью.

Второй, весьма важный вопрос, изученный в настоящем исследовании-оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ. Настоящая эпидемиологическая обстановка демонстрирует высокое число больных, у которых инфекционный эпизод вызывается атипичными микроорганизмами, нередко устойчивыми к стандартным бета-лактамам. В связи с этим изучен лечебный потенциал кларитромицина в стартовой терапии обострения ХОБЛ. При лечении обострений ХОБЛ использовались следующие принципы: интенсификация бронходилатирующей терапии, при ОФВ1 50% должных величин и менее - применение системных (преимущественно per os) кортикостероидов (в среднем 20-30 мг в сутки по преднизолону) и антибактериальная терапия по показаниям.

Показания к назначению антибиотиков определялись по общепринятым критериям Антонисена (1937): нарастание одышки, нарастание объема выделяемой мокроты, появление гнойной мокроты. Исследовательская программа соответствовала дизайну открытого, сравнительного, рандомизированного наблюдения. В программу включено 103 пациента.

В ходе наблюдения пациенты оценивались в двух параллельных группах. Основная группа - 60 больных с обострениями ХОБЛ - получали КЛЕРИМЕД® в течении 7-14 дней . Группа сравнения - 43 человека больных обострениями ХОБЛ получапи фторхинолоны или бетапактамы в течении 714 дней. Пациенты рандомизировались в группы терапии в соотношении 1:1 до 43 пациента, остальным 17 больным с обострением ХОБЛ назначался КЛЕРИМЕД®. Интенсифицированная бронходилатирующая и кортикостероидная терапия, назначаемая в соответствии с существующими стандартами при обострении ХОБЛ, была аналогичной в обеих исследовательских группах.

Наблюдение состояло из двух периодов: антибиотикотерапии и наблюдения по завершении антибиотикотерапии.

В течение первой недели антибиотикотерапии одышка редуцировалась у большинства больных. Лишь у 10 больных с недостаточной эффективностью стартовой антибиотикотерапии уменьшение выраженности одышки происходило позже. К 14 дню антибиотикотерапии одышка и в основной и контрольной группах уменьшилась более, чем в 2 раза и сохранялась на этом уровне до конца периода наблюдения.

Интенсивность кашля уменьшалась аналогично выраженности одышки, и к 14 дню антибиотикотерапии этот показатель в основном стабилизировался в основной и контрольной группах.

В начале обострения у всех больных мокрота была гнойной. Характер мокроты радикально изменился в течение первой недели

антибиотикотерапии, а в дальнейшем происходило отделение малого количества преимущественно слизистой мокроты.

Таким образом, основные клинические проявления обострения ХОБЛ под влиянием кларитромицина редуцируются в течение 2 недель. Аналогичные результаты получены в контрольной группе при применении других антибиотиков.

Смена антибиотика в связи с недостаточной эффективностью терапии в основной группе проведена у 6 больных (10%), в контрольной - у 4 (9,3%), т.е. практически с одинаковой частотой.

Общепризнанным показателем нарушения вентиляционной функции легких при ХОБЛ является ОФВ1, по снижению которого обычно оценивается тяжесть больных. Уже в течение первой недели антибактериальной терапии произошел прирост ОФВ1 практически до показателей, характерных для больных в стадии ремиссии. На этом же уровне и сохранялись эти показатели в течение всего периода наблюдения. Изменения показателей в основной и контрольной группах не различались.

Инструментальные и лабораторные показатели, используемые для мониторинга состояния пациентов, показали, что под влиянием кларитромицина наиболее выраженные изменения происходят в течение первой недели антибиотикотерапии. Аналогичные данные получены и при применении беталактамов и фторхинолонов (в контрольной группе). КЛЕРИМЕД® - антибиотик, обладающий высоким антибактериальным потенциалом с успехом использован в лечении среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ 2 стадии. Сравнение клинической эффективности КЛЕРИМЕДА® с бетапактамами и респираторными фторхинолонами показало идентичность клинической эффективности сравниваемых групп препаратов.

Клеримед может быть рекомендован для стартовой терапии обострений ХОБЛ в повседневной практике.

Таким образом, проведенное исследование показало особенности возникновения, диагностики и лечения больных обструктивными заболеваниями легких на промышленных предприятиях с разной выраженностью факторов производственной вредности. Установлены стандартные погрешности работы практических врачей при работе с этими контингентами больных, разработаны и успешно применены методы повышения эффективности диагностики и лечения этих больных.

Выводы

1. Установлено, что число больных обструктивными болезнями легких на промышленных предприятиях, независимо от наличия или отсутствия факторов экологической агрессии, связанной с производственным процессом аналогичное: 6,7±1,9% и 5,8±1,1%.

2. Несмотря на проводимую диспансеризацию рабочих и служащих на предприятиях оставалось не выявленными 20,2% и 30,8% больных ранними стадиями БА и ХОБЛ.

3. Среди лиц, жителей Северного административного округа Москвы, обращающихся за медицинской помощью в КДЦ № 6 не в связи с болезнями легких, заболевания органов дыхания впервые выявлены в 16,8% случаев, т.е. в 10 раз больше известных статистических данных по округу.

4. Наиболее характерными ошибками в работе терапевтов с больными БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях являются ошибки при сборе анамнеза (БА - 75%, ХОБЛ - 80%), ошибочная трактовка клинических проявлений (БА -80,6%, ХОБЛ - 90%) и неполноценность инструментального обследования больных (БА -100%, ХОБЛ-70%).

5. Погрешности, допускаемые терапевтами в диагностике и лечении больных БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях,

существенно не отличаются от аналогичных показателей неорганизованных контингентов Северного административного округа Москвы.

6. Применение ИРС19 у больных стабильной ХОБЛ 2-Зстадий с частыми обострениями повышает эффективность лечения этого контингента больных: уменьшение потребности в бронходилататорах короткого действия на период применения ИРС 19; повышение толерантности физической нагрузки по данным шагового теста (с 340±27 м до 515±44 м р<0,02); существенное сокращение последующих обострений (на 23,1% р<0,05), а возникающие обострения протекают с меньшей тяжестью.

7. При использовании кларитромицина в стартовой терапии обострений ХОБЛ установлено, что в течение двух недель терапии происходит редукция основных клинических признаков обострения, восстанавливаются до исходных цифр показатели ОФВ1, нормализуется гемограмма. Кларитромицин по основным показателям эффективности не уступает беталактамам и респираторным фторхинолонам.

Практические рекомендации

1. На промышленных предприятиях С АО независимо от наличия или отсутствия факторов экологической агрессии, связанных с производственным процессом, следует усиливать работу по выявлению больных БА и ХОБЛ.

2. Повышение подготовленности терапевтов по проблемам пульмонологии и дооснащение медсанчастей на предприятиях диагностическим оборудованием - основные направления повышения качества оказания медицинской помощи больным БА и ХОБЛ на предприятиях.

3. У больных стабильной ХОБЛ с частыми обострениями рекомендуется применение ИРС-19, что повышает эффективность лечения.

4. При обострении ХОБЛ в качестве препарата стартовой терапии целесообразно применение кларитромицина.

Публикации по теме диссертации

1. Н.М.Шмелева, В.П.Сидорова, И.В.Свиридов, Е.И.Шмелев. Клиническая эффективность ИРС19 у больных часто рецидивирующей стабильной ХОБЛ. Лечение и профилактика респираторных инфекций. Научный o63op.Solvay Pharma. Русский медицинский журнал, 2006, т.14, №22 стр.127-134.

2. Е.И.Шмелев, В.П.Сидорова. Хронические бронхообструктивные заболевания на предприятиях с разной степенью экологической агрессии, связанной с производственным процессом. Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких. М. 2006 стр. 185-186.

3. Н.М.Шмелева, В.П.Сидорова, А.Э.Эргешов, Е.И.Шмелев. Кларитромиции в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких. Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2006, №8, стр.42-48.

4. Шмелева Н.М., Сидорова В.П., Воробьева H.H. Ошибки амбулаторной пульмонологии. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2008, №10, стр.42-45.

Подготовлено к печати 02.02.2009 г. Заказ № 15 Объем 1 п.л. Формат 1/16. Тираж 100 шт. Отпечатано ОАО"НПО"ЛЭМЗ" г .Москва, Дмитровское шоссе д. 110 Тел.:485-13-44

Оглавление диссертации Сидорова, Вера Петровна :: 2009 :: Москва

1. Введение. 4 стр.

2. Глава 1. Обзор литературы. Бронхиальная астма и ХОБЛ -современные вопросы эпидемиологии и организации лечения 7 стр.

3. Глава 2. Материалы и методы исследования 40 стр.

4. Глава 3. Эпидемиологические аспекты диагностики и течения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии. 49 стр.

5. Глава 4. Особенности диагностики и клинических проявлений

ХОБЛ и БА на промышленных предприятиях с разной степенью экологической агрессии 64 стр.

6. Глава 5. Лечение больных ХОБЛ и БА на промышленных 85 стр. предприятиях.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Сидорова, Вера Петровна, автореферат

Актуальность исследования. Синдром бронхиальной обструкции — универсальное патологическое состояние, характерное для большинства острых и хронических болезней органов дыхания. Наиболее выражено это у больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В формировании бронхообструктивного синдрома ведущую роль играют факторы экологической агрессии (курение, производственные факторы, бытовые факторы). В то же время литературные данные о развитии и течении БА и ХОБЛ, а также методов лечения в условиях длительного (хронического) воздействия факторов экологической агрессии неоднозначны и, порой противоречивы. Настоящее исследование посвящено изучению эпидемиологических аспектов, особенностей диагностики и лечения больных наиболее распространенных болезней, сопровождающихся бронхиальной обструкцией: Б А и ХОБЛ у рабочих промышленных предприятий с разной степенью экологической агрессии на рабочих местах. Актуальность работы заключается в получении материалов по влиянию факторов внешней среды на развитие, течение БА и ХОБЛ и определении оптимальной лечебной тактики.

Научная новизна. В работе получены неизвестные ранее данные по вопросам эпидемиологии, оптимальных методах диагностики, особенностях течения БА и ХОБЛ у рабочих и служащих промышленных предприятий с различной степенью экологической агрессии на рабочих местах. Разработана оптимальная программа поддерживающей терапии и лечения обострений этих заболеваний с использованием местного иммуномодулирующего препарата ИРС19, а при обострениях расширен спектр антибиотиков "стартовой терапии" за счёт кларитромицина.

Практическая значимость. В результате исследования получены фактические данные, которые могут быть полезными для разработки целенаправленных программ профилактики БА и ХОБЛ, проводимых на промышленных предприятиях. Предложены оптимизированные алгоритмы ранней диагностики заболеваний и методы их рациональной терапии в условиях продолжающейся экологической агрессии.

Цель исследования: Совершенствование методов диагностики и лечения обструктивных болезней легких на промышленных предприятиях.

Задачи исследования:

2. Оценить особенности клинических проявлений обструктивных болезней легких на промышленных предприятиях.

4. Провести экспертизу эффективности диагностики и лечения БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях.

Положения, выносимые на защиту.

2. На промышленных предприятиях большое число не выявленных больных ранними стадиями БА и ХОБЛ (20,2% и 30,8%).

3. Среди лиц, жителей САО, обращающихся за медицинской помощью в КДЦ №6 не в связи с болезнями легких, заболевания органов дыхания впервые выявлены в 16,8% случаев, т.е. в 10 раз больше известных статистических данных по округу.

5. Кларитромицин — эффективный антибиотик для стартовой терапии обострений ХОБЛ.

Апробация работы

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены на промышленных предприятиях САО, в работе КДЦ №6 САО и клиниках ГУ ЦНИИТ РАМН.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обструктивные заболевания легких у лиц, работающих на промышленных предприятиях"

Выводы

4. Наиболее характерными ошибками в работе терапевтов с больными БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях являются ошибки при сборе анамнеза (БА - 75% , ХОБЛ - 80%), ошибочная трактовка клинических проявлений (БА -80,6% , ХОБЛ - 90%) и неполноценность инструментального обследования больных (БА -100%, ХОБЛ-70%).

5. Погрешности, допускаемые терапевтами в диагностике и лечении больных БА и ХОБЛ на промышленных предприятиях, существенно не отличаются от аналогичных показателей неорганизованных контингентов САО.

Практические рекомендации

1. На промышленных предприятиях САО, независимо от наличия или отсутствия факторов экологической агрессии, связанных с производственным процессом, следует усиливать работу по выявлению больных БА и ХОБЛ.

4. При обострении ХОБЛ в качестве препарата стартовой терапии целесообразно применение кларитромицина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сидорова, Вера Петровна

1. Авдеев С.Н. Роль комбинированного использования бета -2-агонистов и антихолинергических препаратов при бронхиальной астме // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 117-123.

2. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких // Рус. мед. журн. 2003. - Том 11; №4. - С. 182-188.

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium,2000,№2,стр. 418-426

4. Алексеев В.Г., Яковлев В.Н. Очерки клинической пульмонологии. -М., 1998.- 176 с.

5. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский диалект», 1998. - С. 66-81.

6. Балаболкин И.И., Ширяева И.С., Реутова B.C. и др. Эффективность беродуала у детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. 1994. -№2.-С. 39-43.

7. Ю.Б. Белоусов , Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ . «Качественная клиническая практика», спецвыпуск «Профилактика и лечение ОРВИ», 2002 г

8. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: Руководство для врачей. М.: «Универсум Паблишинг», 1996. - 176 с.

9. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA 2002) / Под ред. А.Г. Чучалина М.: Издательство «Атмосфера», 2002. - 160 с.

10. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD 2003) / Под ред. Чучалина А.Г.- М.: Издательство «Атмосфера», 2003.- 96 с.

11. Грачева JI. Бронхиальная астма: современные концепции // Рус. мед. журн. 1997. - Том 5; №23. - С. 245-248.

12. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита.РМЖ,2002, №3,стр. 108-114

13. Добош К.В. Определение эффективности терапии будесонидом и ипратропиумом бромидом у курящих больных с ХОБЛ // Пульмонология, 2002. Приложение. - 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Реф. №21. - С. 344.

14. Емельянов А.В., Шевелев С.Э., Амосов В.И. и др. Эффективность и безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1999. - №1. - С. 39-42.

15. Кириллов М.М., Шаповалова Т.Г., Рябова А.Ю. и др. Влияние теопека и сальтоса на показатели кардиореспираторной системы при бронхиальной астме // Клиническая медицина. 1999. - Том 77; №11. -С. 37-39.

16. Кисляк JI.B., Соколов А.С., Чучалин А.Г. Бенакорт в амбулаторном лечении больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2002. -№1. - С. 90-94.

17. Княжеская Н.П. Лечение бронхиальной астмы // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под. ред. А.Г.Чучалина М.: Издательство «Атмосфера», 2002. - С. 79-99.

18. Колпакова А.Ф., Скачилова С.Я. Изучение эффективности савентола при лечении хронических обструктивных заболеваний легких на севере // Пульмонология. 1997. - №4. - С. 52-55.

19. Колпакова А.Ф. Оценка клинической эффективности новых отечественных бронхолитических препаратов у больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях севера // Пульмонология. -2000. №2. - С. 37-40.

20. Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия больных при хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 111-116.

21. Лаптева И.М., Лавор З.В., Суркова Л.К. и др. Диагностические критерии тяжести обструктивного синдрома и способы его коррекции у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом // Пульмонология. 1996. - №2. - С.41-44.

22. Ленская Л.Г., Огородова Л.М. Малоховская М.В. и др. Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты анализа лечения и медицинского наблюдения при бронхиальной астме (часть 1) // Рос. мед. журн. 2004. - №5. - С. 37-39.

23. И.Н. Лыткина, Е.Б. Ежлова, В.А. Писарева, Т.Н. Иваненко, И.Л. Шаханина Оценка эффективности применения препарата ИРС19 для профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Детский доктор, 2001, №4, с.62-64

24. Н.Г. Лютов Иммунотерапия рецидивирующих респираторных заболеваний. Русский Медицинский Журнал, том 9, №3-4, 2001.

25. Молостова Т.Н. Эффективность применения пульмикорт-турбухалер в лечении больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1994. - №2. -С. 32.

26. Овчаренко С.И. и Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких // Рус. мед. журн. 2003. -Том 11; №4.-С. 160-163.

27. Овчаренко С.И. и Голикова Е.П. Место ингаляционных глюкокортикостероидов в терапии хронической обструктивной болезни легких // Тер. архив. 2005. - №92. - С. 71-88.

28. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. Клин.микробиология и антимикр химиотерапия 2001,№1 стр.54-68.

29. Соколов А.С., Скачилова С.Я., Покудин Н.И. и др. Селективные бета-2-агонисты адренергических рецепторов // Бронхиальная астма / В 2 т. под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. - Т.2. - С. 269-302.

30. Суточникова О.А., Самсонова М.В., Черняк А.В. и др. Ингаляционная глюкокортикостероидная терапия больных бронхиальной астмой легкого течения. Влияние на воспаление и гиперреактивность // Пульмонология. 1996. - №4. - С. 21-28.

31. Суточникова О.А., Соколов А.С., Авдеев С.Н. и др. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы: Методические рекомендации для врачей общей практики / Под ред. Чучалина А.Г. -М.: НИИ пульмонологии МЗ РФ, 2003. 27с.

32. Хмелькова М.А., Гринева З.О., Задионченко B.C. и др. Влияние бронходилататоров на легочную гипертензию у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2004. - №2. - С. 97-102.

33. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей (Федеральная программа). М.: 2004. - 63 с.

34. Цой А.Н., Шор О.А. Динамика ОФВ1 в период длительного лечения антиастматическими препаратами и после их отмены // Пульмонология.- 1995. №4. -С. 42-46.

35. Цой А.Н., Гафуров М.С. Эффективность и безопасность применения препарата Пульмикорт Турбухалер 1000 мкг/сутки у больных с обострением бронхиальной астмы, ранее не получавших ингаляционных глюкокортикостероидов // Пульмонология. 1999. - №1.- С. 71-76.

36. Черняк А.В., Пашкова Т.Л., Биличенко Т.Н. и др. Влияние однократного приема сальтоса на индуцированную гистамином бронхообструкцию у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1995. - №3. - С. 2731.

37. Черняк А.В, Влияние отечественных (32-агонистов на гиперреактивность дыхательных путей // Пульмонология. 1996. - №4. -С. 46-51.

38. Черняк А.В. Гиперреактивность дыхательных путей при астме: механизмы развития и влияние терапии // Рус. мед. журн. 1997. - Том 5.-№23.-С. 261-263.

39. Чучалин А.Г., Соколов А.С., Пашкова T.JI. и др. Опыт применения пролонгированного р2-симпатомиметика сальметерола у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1996. - №2. - С. 79-83.

40. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. -М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский диалект», 1998. С. 11-25.

41. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М.: НИИ пульмонологии МЗ РФ, 2002. - 66 с.

42. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский диалект», 1998. - С. 39-56.

43. Шмелев Е.И. Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium-medicum. -2002. Т.4. - №9. - С. 492-497.

44. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 2003. -112 с.

45. Adcock I.M., Stevens D.A., Barnes P.J. Interactions of glucocorticosteroids and p2-agonists // Eur. Respir. J. 1996. - Vol.9. - P. 160-168.

46. Ahreas R.S., Mary E.T, Seung-Ho H. et al. Asthma stability after oral prednisone // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol.164. - P.1138-1145.

47. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995. Vol.152, №5. -P.78-121.

48. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P. et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV,: the Lung Health Study // JAMA. 1994. - Vol.272.- P.1497-1505.

49. Auffarth В., Postma D.S., de Monchy J.G. et al. Effects of inhaled budesonide on spirometric values, reversibility, airway responsiveness, and cough threshold in smokers with chronic obstructive lung disease // Thorax. — 1991.-Vol.46.-P.372-377.

50. Balmes J et al. Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(5):787-97

51. Barnes P.J., Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol.157, №3. -P.l-53.

52. Bast A. Oxidants and antioxidants in the lung. Exepta Med. 1996, 33-39.

53. Bateman E.D., Bousquet J., Braunstein G.L. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study // Eur. Resp. J. 2001. - Vol.17. -P.589-595.

54. Bourbeau J., Rouleau M.Y., Boucher S. Randomised controlled trial of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1998. - Vol.53. - P.477-482.

55. Britton M.G. Salmeterol and salbutamol: large multicentre studies // Europ. resp. Rev. 1991. - Vol.1. - P.288-292.

56. Brown P.J., Greville H.W., Finucane K.E. Asthma and irreversible airflow obstruction//Thorax. 1994.-Vol.39.-P. 131-136.

57. Busse W.W. Dose-related efficacy of Pulmicort (budesonide) Turbuhaler in moderate to severe asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 1994. - Vol.93. -P.186.

58. Callahan C.M., Dittus R.S., Katz B.P. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // Ann. Intern. Med. 1991. - Vol.114. - P.216-223.

59. Calverley P.M.A. Simptomatic bronchodilator treatment // Chronic obstructive pulmonary disease / P.M.A. Calverley, N.B. Pride. Chapman and Hall; London, 1995. - P.419-446.

60. Castle W., Fuller R., Hall J. et al. Serevent nationwide surveillance study: comparison of salmeterol with salbutamol in asthmatic patients who require regular bronchodilator treatment // Br. Med. J. 1993. - Vol.306. - P.1034-1037.

61. Chanez P., Vignola A.M., O'Shaugnessy T. et al. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med.1997. Vol. 155. - P.1529-1534.

62. Chanez P., Karlstrom R., Godard P. High or standard dose of budesonide to control mild-to-moderate asthma? // Eur. Resp. J. 2001. - Vol.5. - P.856-862.

63. Cole P., Wilson R. Host-microbial interrelationships in respiratory infection. Chest 1989, 217S-221S.

64. Confalonieri M., Mainardi E., Delia R. et al. Inhaled corticosteroids reduce neutrophilic bronchial inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1998. - Vol.53. - P.583-585.

65. Corbridge T.C., Hall J.B. The assessment and management of adults with status asthmaticus // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol.151. -P.1296-1316.

66. Crompton G.K., Ayres J.G., Basran G. et al. Comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in patients with symptomatic asthma and using inhaled corticosteroids // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol.159, №3. - P.824-828.

67. Culpitt S.V., Nightingale J.A., Barnes P.J. Effect of fluticasone propionate on induced sputum matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in patients with COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1999.-Vol.160.-P.1635-1639.

68. Djukanovic R., Wilson J.W., Britten K.M. et al. Effect of an inhaled corticosteroid on airway inflammation and symptoms in asthma // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 145, №3. -P.669-674.

69. Dutu St., Paun G., Capitanu D. Lung function in COPD patients under long term inhaled therapy with bronchodilator agents and beclometasone. In: European Respiratory Journal. ERS Annual Congress. Berlin, 1997: abstr. P 2243.

70. ERS task forse on difficult/ therapy-resistant asthma. Difficult/ therapy-resistant asthma // Eur. Respir. J. 1999. - Vol.13. - P.l 198.

71. Expert panel report 2. Guidelines for the diagnisis and management of asthma. Bethesda M.D. USA // National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication №. 97-4051 A. - May. - 1997.

72. Frank-Piskorska A., Wasek Z., Jahnz-Rozyk K. et al. Three month treatment with budesonide in patients with corticoid dependent bronchial asthma -personal experience // Pol. Tyg. Lek. 1990. - Vol.45. - P.620-624.

73. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2007

74. Goel A., Suri J.C., Aggarwal K. Role of corticosteroids in the management of chronic obstructive lung disease: factors predicting response // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. 1992. - Vol.34, №1. - P.l 1-17.

75. Gorski P., Palczynski C. Clinical evaluation of budesonide forte action in patients with atopic bronchial asthma // Pol. Tyg. Lek. 1993. - Vol.48. -P. 190-192.

76. Green C.P., Price J.F. Prevention of exercise induced asthma by inhaled salmeterol xinafoate // Arch. Dis. Child. 1992. - Vol.67. - P. 1014-1017.

77. Gross N.J. Ipratropium bromide // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol.319. -P.486-494.

78. Haahtela Т., Jarvinen M., Kava T. et al. Comparison of a p2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma // N. Engl. J. Med. 1991.- Vol.325. - P.388-392.

79. Haahtela Т., Jarvinen M., Kava T. et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma // N. Engl. J. Med. 1994. -Vol.331. -P.700-705.

80. Haahtela T. Airway remodeling takes place in asthma what are the clinical implications? // Clin. Exp. Allergy. - 1997. - Vol.27. - P.351-353.

81. Hattotuwa K., Ansari Т., Gizycki M. et al. A double-blind placebo-controlled trial of the effect of inhaled corticosteroids on the immunopathology of COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol.159. - abstr.523.

82. Hattotuwa K.L., Mariusz J., Gizycki W. et al. The effects of inhaled fluticasone on airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol.165. - P. 1592-1596.

83. Heffer J. A., Repine J.E. State of art: pulmonary strategies antioxidant defense. Am. Rev. Respir. Dis. 1989, 140, 531-554.

84. Hnizdo E et al. Association between COPD and employment by industry and occupation in the US population: a study of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 2002;156(8):738-46

85. Hogg J. Latent adenoviral infections in the pathogenesis of COPD. Eur. Respir. Rev. 1997, 7,45, 216-220.

86. Jeffery P.K., Godfrey R.W., Adelroth E. et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol.145. - P.890-899.

87. Jeffery P.K. Structural and inflammatory changes in COPD: a comparison with asthma// Thorax. 1998. - Vol.53. -P.129-136.

88. Keatings V.M., Collins P.D., Scott D.M. et al. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-a. in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996. Vol.153. -P.530-534.

89. Keatings V.M., Barnes P.J. Granulocyte activation markers in induced sputum: comparison between chronic obstructive pulmonary disease, asthma and normal subjects // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol.155. -P.449-453.

90. Keatings V.M., Jatakanon A., Worsdell Y.M. et al. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol.155, №2. - P.542-548.

91. Koyama H., Nishimura K., Mio T. et al. Response to oral corticosteroid in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Intern. Med. 1992. -Vol.31, №10. -P.l 179-1184.

92. Lawlor DA et al. Association of birth weight with adult lung function. Thorax 2005;60(10);851-8

93. Littlejohns P., Macdonald L.D. The relationship between severe asthma and social class // Respir. Med. 1993. - Vol.87. - P.139-143.

94. Litonjua A.A., Carey V.J., Weiss S.T. et al. Race, socioeconomic factors, and area of residence are associated with asthma prevalence // Pediatr. Pulmonol. 1999. - Vol.28. -P.394-401.

95. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD. Eur. Resp. Rev. 1997, 7, 45,240-242.

96. Mazzei J.A., Torres J. Blind randomized crossover comparative study of salbutamol and the combination fenoterol with ipratropium in patients with bronchial asthma // Respiration. 1986. - Vol.50. - Suppl.2. - P.313-317.

97. Miles J.F., Cayton R.M., Tunnicliffe W.S. et al. Increased atopic sensitization in brittle asthma // Clin. Exp. Allergy. 1995. - Vol.25. -P.1074-1082.

98. Molimard M. Long- and short-adrenoreceptor agonists: interactions in human contracted bronchi // Eur. Resp. J. 1998. - Vol.l 1. - P.583-588.

99. Murphy T.J., Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 146: 1067-1083

100. Nelson J. A., Strauss L., Skowronski M. et al. Effect of long-term salmeterol treatment on exercise-induced asthma // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol.339, №3. - P.141-146.

101. Nishimura K., Koyama H., Ikeda A. et al. The effect of high-dose inhaled beclomethasone dipropionate in patients with stable COPD // Chest. 1999. -Vol.115, №1. -P.31-37.

102. O'Brien A., Russo-Magno P., Karki A. et al. Effects of withdrawal of inhaled steroids in men with severe irreversible airflow obstruction // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. Vol.164, №3. -P.365-371.

103. O'Byrne P.M., Cuddy L., Taylor D.W. et al. Efficacy and cost benefit of inhaled corticosteroids in patients considered to have mild asthma in primary care practice // Can. Respir. J. 1996. - Vol.3. -P.169-175.

104. O'Driscoll B.R., Taylor R.J., Horsley M.G. et al. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction // Lancet. -1989. P.1418-1420.

105. Paggiaro P.L., Dahle R., Bakran I. et al. Multicenter randomized placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. 1998. - Vol.351. - P.773-780.

106. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.340. -P.1948-1953.

107. Pizzichini E., Pizzichini M.M., Gibson P. et al. Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol.158. -P.l511-1517.

108. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials // Chest. -1996.-Vol.110.-P.62-70.

109. Riise G.S. Bacterial colonization in chronic bronchitis and COPD. P. News1997, 1, 13-15.

110. Sandek K., Bratel Т., Lagerstrand L. Effects on diffusing capacity and ventilation—perfusion relationships of budesonide inhalations for 2 months in chronic obstructive pulmonary disease // Respir. Med. 2001. - Vol.95, №8. -P.676-684.

111. Selroos O., Pietinalho A., Lofroos A.B. et al. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma // Chest. 1995. -Vol.108.-P.1228-1234.

112. Silverman EK et al. Genomewide linkage analysis of quantitative spirometric phenotypes in severe early- onset COPD.Am J Hum Genet 2002;70(5): 1229-39.

113. Smith CA, Harrison Association between polymorphism in gene for microsomal epoxide hydrolase and susceptibility to emphysema. Lancet 1997; 350(9078):630-3

114. Stockley R.A. New perspectives on the protease/aniroptease. Eur. Resp. Rev. 1997, 7: 43, 128-130.

115. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha-1-antitripsin deficiency. Lancet 2005;365(9478):2225-36.

116. Van Grunsven P.M., Van Schayck C.P., Derenne J.P. et al. Long term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // Thorax. 1999. - Vol.54. - P.7-14.

117. Veale D., Cooper B.G., Griffiths C.J. et al. The effect of controlled-release salbutamol on sleep and nocturnal oxygenation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease // Respir. Med. 1994. - Vol.88, №2. -P.121-124.

118. Vergnenegre A., Antonini M.T., Bonnaud F. et al. Comparison between late onset and childhood asthma // Allergol. Immunopathol. 1992. - Vol.20. -P.190-196.

119. Vestbo J., Sorensen Т., Lange P. et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial // Lancet. 1999. - Vol.353. - P. 1819-1823.

120. Vizel A., Amirov N.B., Molokovich N.I., Bender S. The recents trends in asthma epidemiology in Tatarstan and Mariy-El Republic // Europ.Resp.J., 2000.—Vol.16, Suppl.31. — P854.—P.l 13s.

121. Weiner P., Zamir D., Beckerman M. Inhaled budesonide for chronic obstructive pulmonary disease // Harefuah. 1997. - Vol.132, №11. - P.756-759.

122. Weiner P., Weiner M., Rabner M. et al. The response to inhaled and oral steroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // J. Intern. Med. 1999. - Vol.245, №1. -P.83-89.

123. Wolstenhoime R., Shettar S.P. Comparison of a combination of fenoterol with ipratropium bromide (Duovent) and salbutamol in young adults with nocturnal asthma // Respiration. 1989. - Vol.55. - P. 152-157.

124. Wu L et al. Transforming growth factor-beta-1 genotype and susceptibility to COPD. Thorax 2004;59(2): 126-9

125. Yildiz F., Kaur A.C., Ilgazli A. et al. Inhaled corticosteroids may reduce neutrophilic inflammation in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // Respiration. 2000. - Vol.67. - Suppl.l. - P.71-76.

126. Yunginger J.W., Reed C.E., O'Connel E J. et al. A community-based study of the epidemiology of asthma. Incidence rates, 1964-1983 // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol.146. -P.888-894.