Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Обструктивные нарушения дыхания во время сна у больных с гипертонической болезнью

На правах рукоп иси

Воронин Игорь Михайлович

i * ! и v '•.

О о

ОБСТРУКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ

СНА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.43. - пульмонология 14.00.06. - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002 год

Работа выполнена в Тамбовской областной больнице.

Научные консультанты:

д.м.н., профессор, академик РАМН А.Г. Чучалин д.м.н., профессор A.M. Белов

Официальные оппоненты:

• д.м.н., профессор БЛ.Барт

• д.м.н., профессор A.C. Белевский

• д.м.н., профессор Т.А. Федорова

Ведущая организация:

Московская Медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «25» апреля 2002 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.053.01 в Научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ по адресу: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая 32/61. л\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук О.С. Васильева

о 410-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одну из ведущих позицией в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Сейчас установлено, что нормализация системного артериального давления (АД) снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда, мозгового инсульта и внезапной смерш на 30-40%. Однако эти результаты достигаются путем патогенетической терапии ГБ, в то время как этиология этого заболевания остается не известной. Поэтому несомненную актуальность представляет дальнейший поиск причин, способствующих возникновению и прогрессированию артериальной гипертонии (АГ).

В настоящее время известно, что нарушения дыхания, в основе которых лежит обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, имеют целый ряд кардиоваскулярных последствий. Так было показано, что, наиболее изученный среди них синдром обструктивного апноэ и ги-попноэ во время сна (СОАГС) осложняется легочной (Tilkian A. et al. ¡976; Bradley T. et ai 19S5; Weitzelblum E. 1988) и системной АГ (Gnilleminauit С. et al. 1976; Mondini S. et al. 1983; Kales A. et al. 1984; Lavie P. et al. 1984, 1993), гипертрофией правого желудочка и правоже-лудочковой недостаточностью (Bradley T. et al. 1985; Sanner В. et al. 1997), нарушениями сердечного ритма (CP) и проводимости (Guillemi-nault С. et al. 1984), увеличивая тем самым смертность в этой группе пациентов (.Bitwise D. et al. 1988; Не J. et al. 1988; Partinen M. et al. 1988).

Необходимо отметить, что СОАГС широко представлен в популяции. По данным Т. Yang (1993) он встречается у 24% мужчин и 9% женщин. Примерно такая же распространенность у более легких форм обструк-тивных нарушений дыхания во время сна (ОНДС).

На мысль о взаимосвязи ГБ и ОНДС наводят также общие факторы риска этих заболеваний, похожие клинические проявления и близкое наследование (Williams et al. 1991; Redline et al. 1994). Кроме того, патофизиологические механизмы формирования АГ при ОНДС близки к таковым при ГБ. Несмотря на все это, вклад обструкции ВДП во время сна в патогенез эссенциальной АГ остается не вполне ясным. В контексте данной проблемы безусловный интерес представляет выяснение взаимоотношений этих заболеваний в развернутых стадиях, а также изучение роли легких и субклинических форм ОНДС при начальных стадиях ГБ, влияния обструкции ВДП во время сна на степень повышения АД, его цир-кадный профиль, поражение органов-мишеней и развитие различного рода осложнений. Практическое значение имеет изучение клинических проявлений и маркеров ОНДС у больных с ГБ, разработка научно-

обоснованных подходов к диагностике и лечению ОНДС, а также внедрение новых методов терапии обструкции ВДП во время сна, что, несомненно, улучшит своевременную диагностику и лечение этой патологии у кардиологических больных, а в случае доказательства роли ОНДС в развитии и прогрессировании ГБ даст практикующим врачам еще один способ воздействовать на стойко повышенное АД.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы стало определение роли ОНДС в формировании и прогрессировании ГБ.

В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выяснить распространенность и причины ОНДС у пациентов с ГБ.

2. Провести анализ влияния ОНДС на степень повышения АД, стадию ГБ, суточный профиль АД, на вегетативное обеспечение сердечной деятельности, установить роль ОНДС в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, нарушений CP и проводимости у пациентов с ГБ.

3. Изучить патофизиологические механизмы стойкого повышения АД при ОНДС.

4. Разработать количественные и качественные подходы к диагностике и стратификации ОНДС.

5. Оценить гипотензивный эффект и влияние на осложнения АГ неин-вазивной вентиляции с постоянным положительным давлением (СРАР-терапии от англ. continuous positive airway pressure) у пациентов с ГБ.

6. Исследовать эффективность, безопасность и возможные механизмы действия пролонгированных метилксантинов при ОНДС у пациентов с ГБ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Получены данные, что легкие и субклинические формы ОНДС могут быть пусковым фактором в развитии ГБ. Данное предположение основано на том, что при ночном кардиореспираторном мониторирова-нии (НКРМ) методом калиброванной индуктивной плетизмографии признаки обструкции ВДП во время сна обнаруживаются у всех юношей с I стадией ГБ. Причинами этого являются ретрогнатия и макроглоссия, а у пациентов с ожирением - еще и утолщение мягких тканей ВДП. Дополнительными аргументами в пользу высказанного предположения стали более высокая «гипертоническая нагрузка» (ГН) во время сна по сравнению с бодрствованием и ее позитивная динамика на фоне специфического лечения ОНДС у юношей с I стадией ГБ, а также статистически достоверный гипотензивный эффект CPАР-терапии. Необходимым усло-

висм формирования ГБ на фоне 011ДС, по-видимому, является наследственная предрасположенность к АГ.

2. Ведущим пусковым фактором повышения АД на начальных стадиях заболевания являются колебания внутригрудного давления (ВГД) во время обструкции ВДП во время сна. На более поздних стадиях ОНДС важную роль в патогенезе ГБ и ее осложнений играет симпатоадренало-вая активация. Сопровождающие тяжелый СОЛГС нарушения вегетативного обеспечения СР могут быть причиной возникновения аритмий и фактором риска преждевременной смерти.

3. Выраженность ОНДС напрямую детерминирует степень повышения АД, отсутствие его понижения во время сна и тяжесть поражения органов-мишеней при ГБ. ОНДС ведут к более тяжелому течению ИБС и сердечной недостаточности. В ряде случаев эта патология является причиной возникновения сердечных аритмий во время сна у больных с ГБ.

4. Проводимая по поводу ОНДС СРАР-терапия у пациентов с ГБ достоверно понижает АД, в большинстве случаев нормализует суточный профиль АД, что особенно заметно на начальных стадиях заболевания. При сердечной недостаточности этот метод лечения улучшает респираторные показатели во время сна.

5. Применение пролонгированных метилксантинов (теопэка) при ОНДС даже у больных с сердечно-сосудистой патологией эффективно и безопасно. Наилучший результат следует ожидать при легких формах этого ОНДС, у молодых папистов без ожирения, реагирующих ростом минутной вентиляции на прием теопэка, а также у пациентов с брадиаритмиями на фоне СОАГС.

6. Клиническими маркерами ОНДС у больных с ГБ являются храп, увеличение индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 и избыточная дневная сонливость (ИДС) более 5 баллов по шкале ЕрюоПЪ. Появление сердечных аритмий во время сна, увеличение их числа или усложнение уже имеющихся нарушений СР и проводимости, тахикардия во время сна, уменьшение «циркадного индекса», повышение «индекса экстремальности СР» (ИЭСР) и «вариационного размаха СР» (ВРСР) могут быть использованы как признаки СОАГС у пациентов с ГБ при суточном мони-торировании электрокардиограммы (СМЭКГ).

7. При стратификации ОНДС необходимо учитывать не только инструментальные показатели тяжести ОНДС и ИДС, но и другие симптомы, осложнения, а также ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые:

^ Обосновано предположение о пусковой роли легких и субклинических форм ОНДС в развитии ГБ.

V С целью обнаружения обструкции ВДП во время сна проведено

НКРМ методом индуктивной плетизмографии и анализ кривой поток' объем у юношей с I стадией ГБ. У юношей с I стадией ГБ при помощи латеральной цефалометрии, магнитно-резонансной томография мягких тканей ВДП, исследования функции носового дыхания, наследования сочетания храпа и АГ изучены причины развития ОНДС.

^ Показано влияние ОНДС на степень повышения АД, стадию ГБ, развитие нарушений вегетативного обеспечения СР, ИБС, сердечной недостаточности, желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), пароксизмальной мерцательной аритмии (МА) и различных видов брадиаритмий.

^ Дан анализ влияния ОНДС на циркадное распределение ЖЭ и пароксизмов МА и предложено использование появления, увеличения числа и градации аритмий в качестве маркера ОНДС при СМЭКГ.

При помощи математического анализа СР при СМЭКГ проанализированы нарушения вегетативного обеспечения СР в зависимости от тяжести СОАГС.

^ На основе факторного и регрессионного анализов у пациентов с ГБ предложена методика прогнозирования тяжести ОНДС.

^ Показана информативность ЦИ СР, а также новых показателей -ИЭСР и ВРСР в качестве маркеров ОНДС при СМЭКГ.

^ Предложены новые подходы к классификации и стратификации ОНДС. С этой целью применены дискриминантный, кластерный, множественный регрессионный анализы, построение регрессионных моделей и уравнений.

^ Изучена эффективность, безопасность и возможные механизмы действия при ОНДС прологированных метилксантинов (теопэка). Разработана методика их применения при брадиаритмиях на фоне СОАГС. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты показывают роль ОНДС в возникновении и прогрессировании ГБ, а также в развитии ее осложнений. Из этого следует важность своевременной диагностики и лечения обструкции ВДП во время сна у пациентов с ГБ, что может улучшить результаты медикаментозной терапии, а в ряде случаев нормализовать АД. Кроме того, коррекция ОНДС у детей и подростков может стать одним из путей профилактики множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, способом понижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.

Указанные в настоящем исследовании клинические и инструментальные маркеры ОНДС улучшат раннюю диагностику этой патологии. Предложенная классификация и стратификация ОНДС будет способствовать оптимизации подходов к диагностике и лечению ОНДС.

СРАР-терапия у больных с СОАГС и сопутствующей кардиологической патологией улучшит результаты традиционного лечения. Примене-

ние пролонгированных метилксантпнов может стать эффективным и безопасным способом лечения у пациентов с легкими формами ОНДС и брадиаритмиями на фоне СОАГС.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в работе кафедры внутренних болезней №2 Лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Саратовского научно-исследовательского института кардиологии МЗ РФ, кардиологического отделения клинического городка Саратовского государственного медицинского университета, Центра наследственных сердечно-сосудистых заболеваний (Москва), Городской клинической больницы №20 (Воронеж), территориального медицинского объединения №2 (Тамбов), муниципального лечебно-профилактического учреждения №3 (Тамбов), кардиологического и неврологических отделений областной больницы (Тамбов). АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследований доложены и обсуждены на врачебных конференциях сотрудников Тамбовской областной больницы (сентябрь 1997 г., декабрь 2000 г., январь 2001 г.), VII и X Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (июль 1997 и ноябрь 2000 гг.), научно-практической конференции "ГТринцппы организации сомнологической лаборатории в условиях пульмонологического стационара многопрофильной клинической больницы" (декабрь 1997 г.), III Международном Конгрессе "Кардиостим-98" (февраль 1998 г.), симпозиуме с международным участием «Оптимизация функций сердца и мозга» (Тамбов, сентябрь 2000 г.), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы сомнологии» (Москва, ноябрь 2000 г.), научно-практической конференции «Современные аспекты лечения пациентов с кардиологической патологией» (Тамбов, март 2002 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской прессе, среди них - монография «Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во время сна». 5 работ приняты к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал, методы и протоколы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 35 таблицами и 7 клиническими примерами. Список литературы содержит 273 источников (22 отечественных и 251 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 263 взрослых пациента, последовательно поступивших в отделение аритмологии областной больницы (г. Тамбов) для обследования или лечения. Среди них было 184 мужчины и 79 женщин. Возраст обследованных больных варьировал от 16 до 78 лет и в среднем составил 45,3±27 лет.

В результате стандартного клинико-инструментального обследования, включавшего опрос, физикальное исследование, общие анализы крови и мочи, биохимические тесты на креатинин, холестерин, электролиты крови, консультацию окулиста, ультразвуковое исследование почек, при необходимости - пробы Зимницкого, Нечипоренко, радиоизотопную неф-росцинтиграфию, рентгенографию черепа, ЭЭГ, реоэнцефалографию, консультации нефролога и невропатолог, у 209 больных (79,5%) была диагностирована ГБ I-III стадии, I-III степени в 78 случаях (ВНОК, 2001). У 97 пациентов ГБ сочеталась с ИБС. У 86 пациентов на фоне ГБ определялись клинически значимые нарушения CP и проводимости. В 26 случаях имелись клинические признаки недостаточности кровообращения III-IV функционального класса (ф.к.) по критериям NYHA. 23 пациента, включенных в исследование органических заболеваний сердечнососудистой системы не имели.

Согласно поставленным задачам было сформулировано 12 протоколов исследования, для каждого из которых применялись соответствующие методы обследования. Рандомизация осуществлялась по пути случайного поступления больных в стационар. В табл. 1 представлено распределение и демографические характеристики обследуемых по протоколам.

Всем больным проводилось НКРМ на установке Respitrace Plus ("Sensor Medics ", США) с регистрацией методом калиброванной индуктивной плетизмографии грудного и брюшного дыхательных усилий, ЭКГ в одном отведении и сатурации крови. Дыхательный объем перед проведением НКРМ определялся путем спирометрии.

Компьютерное программное обеспечение (RespiEvent) позволяло регистрировать апноэ и гипопноэ, оценивать их характер (обструктивное, центральное, смешанное), а также проводить анализ временных и количественных показателей каждого дыхательного цикла и в среднем с построением кривой поток-объем и кривой Konno-Mead, которая характеризует движения грудной клетки относительно живота.

Таблида 1.

Распределение и демографические показатели обследуемьк, согласно выполненным лоотоколам

Протокол Число обспедзуе<ьк М/жчин Женщин Возраст (M±SD)*

Расгросграненность СВДС при ГВ и ГБ при различных видах СВДС 263 184 79 45,3±27

Множесвенный регрессионный анализ при ГБ 263 184 79 45,3±27

ИБС

Аргамиях

ЗСН

СМАД при ГБ 36 30 6 44,7+12,9

СЩДС у юношей с X ст. ГБ 45 45 - 18,б±3,1

Вариабельность СР при СМЭКГ при СОАГС 26 23 3 52,2+7,5

Циркадные характеристики СР при сшгс 40 33 7 52,2+9,3

ОНДС у пациентов с ЖЭ и пароксизмальной МА 54 30 24 56,2+6,3

ОНДС и брадааритмии 32 20 12 60,3±10,7

ОЦЦС при ЗСН 30 24 6 59,5+4,6

Клинические маркеры ОНДС 218 151 67 48,5+24,9

СРАР-терапия при IX стадии ГБ 23 23 _ 51,5+6,5

Теопэк при ОВДС 30 23 7 60,5+2,4

Анализировались следующие средние параметры:

Показатели ОНДС:

• Индекс апноэ и гипопноэ (ИАГ, /час), под которым подразумевалось число эпизодов апноэ и гипопноэ по отношению к времени сна. За обструктивное нарушение дыхания принималось респираторное событие длительностью 10 секунд и более, сопровождавшееся торакоабдо-миналыюй дискоордииацией, десатурацией 4% и более, изменениями СР, снижением вентиляции более, чем на 60% по сравнению с базовым уровнем. Диагноз СОАГС ставился при ИАГ более 5/час (Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research, 1999). Диагноз СПС ВДП устанавливался при наличии НДС, не связанной с другими причинами, ИАГ менее 5/час и изменений инспираторной части кривой поток-объем. В случае отсутствия ИДС и указанных изменений кривой поток-объем, но имеющемся храпе во время сна, ставился диагноз привычного храпа.

• Средняя продолжительность апноэ/гипопноз (ПАГср, сек);

• Средний уровень сатурации крови (S02, %);

• Степень максимальной десатурации (AS02, %).

Временные показатели дыхательного цикла

• Время вдоха (inspiratory time, TI, сек).

• Время выдоха (expiratory time, ТЕ, сек).

• Общее время дыхательного цикла (total time, ТТ, сек).

• Фракционное время вдоха (отношение 77 к ТТ, TI/TT);

Показатели торакоабдоминальной координации:

• Процентный вклад в дыхательный объем грудной клетки (percent of rib cage, %RC).

• Индекс нагрузочного дыхания (labored breath index, LBl, отношение сумм интегралов абсолютных значений инспираторных кривых движений грудной клетки и живота к аналогичному интегралу инспира-торной кривой вентиляции).

• Фазовый угол (phase angle, PhAng, угол между инспираторными кривыми движений груди и живота на кривой Konno-Mead).

• Инспираторный асинхронный индекс (inspiratory asynhronius index, IA1, отношение площади грудной к брюшной составляющей на ин-спираторной части кривой Konno-Mead).

• Экспираторный асинхронный индекс (expiratory asynhronius index, EAJ, отношение площади грудной к брюшной составляющей на экспираторной части кривой Konno-Mead).

Показатели, характеризующие петлю поток-объем:

• Минутная вентиляция (Mvent).

• Дыхательный объем (Vol).

• Отношение инспираторного к экспираторному потоку при 50% дыхательного объема (inspiraratory/expiratory flow at 50%, 1Е50%).

• Процент времени пикового инспираторного потока к времени вдоха (percent peak inspiratory flow to inspiratory time, %PIF/TI).

• Процент времени пикового экспираторного потока к времени выдоха (percent peak expiratory flow to expiratory time, %PEF/TE expiratory).

• Средний инспираторный поток (MIF, mean inspiratory flow, отношение TI к MVent).

• Отношение MIF к среднему экспираторному потоку (MIEF).

• Колебания функциональной остаточной емкости легких (functional residual capacity, AFRC).

• Индекс поверхностного дыхания - (RSBI, rapid shallow breathing index).

• Внутриальвеолярный объем при положительном давлении в конце выдоха (VIР, volume intrinsic positive end expiratory pressure, %).

Перед исследованием всем больным проводилось анкетирование при помощи специально рачработанной анкеты с оценкой дневной сонливости по шкале Epworth и расчет индекса массы тела (ИМТ=Яес (кг):Рост (м2)).

При оценке распространенности ГБ и ОНДС были обработаны результаты анкетирования и НКРМ в обследованной выборке больных.

По результатам обследования всей выборки больных был проведен множественный регрессионный анализ.

Для анализа степени повышения АД в зависимости от тяжести ОНДС 36 пациентам с ГБ I- III степени, II стадии, последовательно поступившим в отделение и не получавшим медикаментозной терапии, было проведено СМАД (BR-102, «.Schiller», Швейцария; ВР-3400, «ДМС», Россия). Рассчитывались среднесуточное, во время сна и бодрствования систолическое (АДс), диастолическое (АДд), среднее (АДср), максимальное систолическое (МАДс), максимальное диастолическое (МАДд), систолическая и диастолическая гипертоническая нагрузка (ГН) во время сна и бодрствования {процент измерений, превышавших 135 и 85 мм.рт.ст. во время бодрствования и 120 и 75 мм. рт. ст. во время сна), систолический и диастолический суточные индексы АД (СИАДс СИАДд, отношение средних дневных АДС и АДд к ночным АДС и АДд).

Затем из этих пациентов было отобрано 14 мужчин с умеренным С0-АГС и ГБ II стадии, которым проводилась СРАР-терапия (REMstar Choise, Respironics, США). Показатели СМАД при CP AP-терапии на 1014 сутки сравнивались с повторным СМАД в сопоставимой с основной группой из 9 пациентов не получавших какого-либо лечения.

Для изучения роли ОНДС на начальных стадиях ГБ было обследовано 45 пациентов в возрасте от 16 до 27 лет, которые последовательно поступили для обследования по направлению медицинских комиссий военных комиссариатов. Основную группу сформировали 34 юноши (средний возраст - 18,7±3,1 лет), у которых в результате клинико-«нструментального обследования была диагностирована ГБ I степени, [ стадии. Контрольную группу, аналогичную основной по возрасту 18±2,3 лет в среднем), сформировали 12 юношей с нормальными цифрами АД, у которых при обследовании признаков какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы выявлено не было. У пациентов юбирался сомнологический анамнез, проводились антропометрия, сбор ^следственного анамнеза, НКРМ, СМАД и СМЭКГ. 18 рандомизированным юношам из основной группы (средний возраст - 18,7±3,1 лет) и. 11 юношам из контрольной группы (средний возраст - 18±2,3 лет) прове-

дены латеральная цефадометрия, магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей ВДП и исследование носового дыхания путем анализа количественных показателей петли объем-поток после совершения пациентами форсированных выдоха и вдоха через нос на боди - камере ÄutoboxDL {SensorMedics, США). Все пациенты были осмотрены отоларингологом. В группах также учитывалась распространенность курения. На заключительном этапе для проведения CP AP-терапии и контроля было отобрано по 12 юношей с ГБ из которых были сформированы сопоставимые группы. В основной группе после обследования и адаптации к назальной маске проводилась титрация режима CP AP-терапии (REMstar Choise, Respironics, США) под контролем НКРМ. На 4-7 сутки после этого осуществлялось контрольное СМАД. Пациентам контрольной группы повторное СМАД также проводилось на 4-7 сутки после использования ими назальной маски, но без включения аппаратуры.

В протокол исследования вариабельности и спектрального анализа CP при СОАГС было включено 23 мужчины и 3 женщины в возрасте от 35 до 67 лет (табл. 2) с ГБ II-III стадии, не получавшие медикаментозной терапии. Больным проводились СМЭКГ с автоматическим расчетом средней, минимальной и максимальной ЧСС днем и ночью, отношение средней ЧСС во время бодрствования к средней ЧСС во время сна (цир-кадный индекс, ЦИ), среднесуточной, дневной и ночной мощности спектров очень высокой частоты (VLF, very low frequence), высокой частоты СIF, low frequence) и высокой частоты (HF, high frequence), выраженные в абсолютных и нормализованных единицах (LFN, HFN), а также полную мощности спектра (TP), стандартного отклонения соседних RR-интервалов (SDRR), процента разниц между соседними AR-интервалами, отличающимися более чем на 50 мс (NN50) и корня квадратного из средней суммы квадратов разниц между очередными ЯД-интервалами (RMSSD). Полученные результаты сравнивались в сформированных, исходя из ИАГ>20/час и ИАГ<20/час, группах.

Изучение влияния ОНДС на циркадный характер возникновения сердечных аритмий было проведено в выборке из 54 больных в возрасте от 40 до 78 лет, которые находились на стационарном лечении по поводу ЖЭ и пароксизмальной МА на фоне ГБ. Характер возникновения пароксизмов МА определялся при расспросе пациентов, а для ЖЭ - при СМЭКГ. Достоверными считали различия в частоте ЖЭ при сравнении циклов сна и бодрствования не менее 75%. Обследуемые пациенты были разделены на три группы в зависимости от времени суток, в течение которых возникали или по данным СМЭКГ преимущественно регистрировались аритмии. В I группу вошли 12 больных, у которых аритмия возни-

капа или существенно усиливалась в период бодрствования. Ко II группе было отнесено 30 больных, у которых аритмия с одинаковой частотой регистрировалась на протяжении всех суток. III группу сформировали 12 больных, у которых аритмия возникала исключительно во время сна. В группах сравнивалась тяжесть ОНДС на основании данных, полученных при НКРМ.

При изучении роли СОАГС у больных с постоянно регистрирующимися брадиаритмиями мы обследовали 32 больных в возрасте от 28 до 70 лет. Критерием отбора было обнаружение различных нарушений сердечной проводимости (АВ блокады Н-Ш степени, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий с брадисистолией желудочков) при регистрации ЭКГ во время бодрствования. Больным проводились СМЭКГ, двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) и НКРМ. Рассчитывались средняя, максимальная и минимальная ЧСС (/минуту) во время бодрствования и сна, ЦИ, ЭИСР (отношение максимальной ЧСС к минимальной) во время бодрствования и сна, ВРСР (разность максимальной и минимальной ЧСС, /минуту) во время бодрствования и сна, продолжительность максимальной асистолии желудочков (сек) во время сна и бодрствования. При ЭхоКГ учитывались размеры полостей сердца, толщина миокарда левого желудочка и фракция укорочения. Учитывался также ф.к. сердечной недостаточности (ЫУНА). По результатам НКРМ обследуемые были разделены на 2 группы, в I из которых вошли пациенты с имевших СОАГС, а зо II - больные без ОНДС, с привычным храпом и СПС ВДП.

Для оценки циркадных особенностей СР при ОНДС отобраны 33 мужчины и 7 женщин в возрасте от 28 до 70 лет, также не получавших 1а момент СМЭКГ какого-либо лечения. По результатам НКРМ были сформированы две сопоставимые по возрасту, полу и кардиальной пато-югии группы. В первую вошло 30 пациентов с СОАГС (ИАГ>5/час), во ¡торуго - 10 пациентов без ОНДС.

Значение ОНДС при ЗСН выяснялось в выборке из 30 больных в воз->асте от 40 до 72 лет. Критерием включения в основную группу была кли-шческая симптоматика, соответствующая Ш-1У ф.к. недостаточности кро-юобращения (А'УНА). Контрольную группу, сопоставимую по основным юказателям составили 16 пациентов с СОАГС, но без клинических и ЭхоКГ признаков ЗСН. В группах оценивались клинические проявления )НДС и ЗСН, механика дыхания во время сна, а также ЭхоКГ показатели. )ценка влияния СРАР-терапии на респираторные параметры при ЗСН [роводилась в группах пациентов с СОАГС, имевших и не имевших ЗСН.

Оценка эффективности, безопасности и механизмов действия теопэка при ОНДС выяснялась в выборке из 30 в возрасте от 35 до 72 лет. Всем пациентам на 2-4 сутки после поступления проводились СМЭКГ и НКРМ. Основную группу составили 20 пациентов, которым был назначен теопэк в дозе 300 мг за час до сна. Две контрольные группы, аналогичные основной, сформировали 10 и 11 пациентов, не получавших теопэк и применявших СРАР-терапию соответственно. На 6-9 сутки в группах проводились повторные НКРМ и СМЭКГ.

Клинические маркеры ОНДС изучались у 263 обследованных пациентов путем статистической обработки результатов анкетирования, антропометрии и НКРМ.

Полученные результаты обрабатывались при помощи статистического пакета Statistica 5,0, Windows с использованием дескриптивной статистики с расчетом среднего арифметического (М), коэффициента вариации (С), средней ошибки среднего арифметического (т) или стандартного отклонения среднего арифметического (SD), корреляционного, факторного, дискриминантного, кластерного, множественного регрессионного анализа с построением регрессионных уравнений и кривых. Для оценки достоверности различий в связанных и независимых выборках пациентов использовался t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Взаимоотношения ГБ и ОНДС

При разделении больных на группы в зависимости от наличия или отсутствия ГБ (рис. 1) оказалось, что в гипертензивной группе преобладал СОАГС (72,4% против 14,2%). Распространенность СПС ВДП также была выше у гипер-тензивных пациентов: 21% и 10,2% - соответственно. Но привычный храп чаще встречался у лиц с нормальным АД (18,3% против 6,5%). В сумме ОНДС в группе больных с ГБ определялись в 95,2% случаев и в 51,2% - у нормотензивных пациентов и это различие было статистически достоверным (р<0,05).

Рис. 1. Инструментальные показа тели ОНДС у пациентов с ГБ и нормальным АД

При разделении больных в зависимости от результатов НКРМ (рис. 2)

в группе СОЛГС ГБ была диагностирована у 155 пациентов (95,7%), среди больных с СПС ВДГ1 - у 45 (90,9%) и при привычном храпе - у 14 (60,9%). Полученные данные свидетельствуют о взаимном наслоении ГБ и ОНДС.

При множественном регрессионном анализе только ПОЛ и КУРЕНИЕ не оказывали влияния на ГБ и/или ее стадию. Остальные переменные в той или иной степени детерминировали оба этих показателя. Максимальным предиктором ГБ и ее стадии оказались ВОЗРАСТ, ИМТ, ХРАП и ASCh.

Влияние ОНДС на величину и суточный профиль АД

СМАД в группах последовательно поступивших в стационар пациентов с ГБ II-III стадии показало, что даже в относительно небольшой выборке больных с АГ при устранении влияния ИМТ и возраста путем выравнивания этих показателей в обеих группах, у пациентов с ИАГ>5/час наблюдаются более высокие значения всех анализируемых параметров СМАД (р<0,05). Исключение составили систолический и диастолический СИАД, что было обусловлено присутствием в обеих группах пациентов, у которых отсутствовало физиологическое снижение АД во время сна. Но при выделении в отдельную группу больных с ОНДС наблюдалось появление достоверных отличий этого показателя в сравнении с группой без ОНДС. Проведенный корреляционный анализ показал статистически достоверную (р<0,05) связь между ИАГ, индексами торакоабдоминальной диско-ординации и СИАД, находившуюся в пределах 0,27-0,51.

На фоне СРАР-терашш больных среднего и пожилого возраста с ГБ I-III стадией наблюдалось понижение большинства из анализируемых показателей (табл. 2). Причем во всех случаях, когда у пациентов отсутствовало физиологическое снижение АД во время сна, на фоне СРАР-терапии наблюдалась нормализация суточного профиля АД. В группе плацебо — контроля ряд показателей АД также понизился, но эти сдвиги были выражены в меньшей степени и не были статистически достоверными. Наоборот, при повторном исследовании в контрольной группе максимальные значения АД во время сна и бодрствования, ночные АДС и систолическая ГН во время сна статистически достоверно увеличи-

! О 2) О £D ED Ю> W

I_________

Рис.2. Распространенность ГБ при различных формах ОНДС

лись (р<0,05). Это предопределило появление даже большего числа и несколько более значимых различий при сравнении данных повторного СМАД в указанных группах.

Из всего этого следует, что ОНДС негативно влияют на степень повышения АД и его суточный профиль. СРАР-терапия, в свою очередь, способствует значимому снижению АД и нормализации суточного ритма АД.

ОНДС у юношей с I стадией ГБ

При обследовании юношей с I стадией ГБ сомнологическое анкетирование достоверных различий между группами по частоте и выраженности большинства симптомов ОНДС не выявило. Достоверно выше (р<0,05) при опросе юношей с ГБ были лишь частота храпа, причем во всех случаях негромкого и периодического, и больше (р<0,05) число ночных пробуждений, связанных с мочеиспусканием.

В процессе НКРМ храп выслушивался у 20 пациентов, что было несколько чаще, чем сообщалось ими при анкетировании. В 5 случаях было замечено шумное дыхание, а у остальных юношей какие-либо дыхательные шумы отсутствовали. Результаты НКРМ представлены в табл. 3. У юношей основной группы были обнаружены достоверно более высокие значения ИАГ, ПАГср (р<0,05) и ДБОг (р<0,1). Кроме того, при индивидуальном анализе у всех юношей с АГ были обнаружены косвенные признаки обструкции ВДП, проявляющиеся неровностью на инспираторном колене кривой поток-объем и сочетанном или изолированном увеличении Т1,1А1,0/оР1Р/Т1,1Е50%, Т1/ТТ и ДИ1С. Наиболее выраженные изменения показателей, отражающих обструкцию ВДП, как и следовало ожидать, наблюдались у пациентов с ИМТ>25 кг/м2. Поэтому для исключения влияния ожирения в отдельную подгруппу были выделены юноши с ИМТ<23 кг/м2. Сформированная подгруппа была аналогичная контрольной по ИМТ и распространенности курения. Оказалось, что и в этом случае у юношей с АГ более высокими (р<0,05) остаются показатели, свойственные обструкции ВДП на вдохе (табл. 3).

По результатам СМАД у пациентов основной группы, что закономерно, достоверно выше (р<0,05) оказались значения почти всех анализируемых показателей, но СИАД, как и в случае со взрослыми пациентами между группами не различался. Особо следует отметить, что у 27 пациентов основной группы (72,2%) систолическая и/или диастолическая ГН во время сна превышала значения ГН во время бодрствования. При проведении корреляционного анализа обнаружены множественные статистически достоверные (р<0,05) коэффициенты корреляции показателей НКРМ и СМАД

Таблица 2.

Результаты СМАД у пациентов с 1-Ш стадией ГБ при СРАР-терапии

_и в группе контроля__

Показатели Группа СРАР-терапии Группа сравнения р

Исходно Лечение Исходно Повторно Р1 Р2 РЗ Р4

Возраст ИМТ' 50 , 7±7 , 5 31,3±4,8 45±12 29,4±4,2 0,226 0,308 - : -

ИАГ 24 ±21 24,5±19,8 0,955 - - -

Среднесуточное АДС 140,6±11,2 127,514,9 13816,9 13 6,5110 ,564 ,028* , 804 , 000*

Среднесуточное АДд 90,4±8,9 83 ,216,4 85,914,2 83,614,8 ,643 , 046* ,180 ,883

Среднесуточное АДС Р 63,6+10,1 44+5,7 61,9115,5 54,717,9 ,821 ,018* ,173 ,004*

Дневное АДС 142,4+11,2 130,4+3,8 14115,6 140,9+8,4 ,684 ,042* ,958 ,002*

Дневное АДд 83,7±3 3,2 85,6+3,7 84111 74132 ,971 ,847 ,274 ,292

Дневное АДСР 74,6±3 0,3 85,615 72,8129,6 54,818,9 ,897 ,027* ,158 , 007*

Дневное МАДС 167 ,3±20,7 156,117,3 170,2114 180,118,1 ,696 ,119 , 028* ,000*

Дневное МАДд 116,8111,9 106,416,9 104,3115 107,4110,2 ,470 ,001* ,530 ,815

Дневная СГН 42,5±20 20,612,6 46,7+21,8 41,9121 ,704 ,074 ,590 , 007*

Дневная ДГН 48,7+22,5 36,2115,8 3 5,3±19,8 34,1120 ,226 ,157 , 883 ,789

Ночное АДС 132,1+12,1 118,4111,9 131113,8 134,3111,8 ,845 ,049* ,505 ,005*

Ночное АДд 84112 ,2 76110,9 79 , 4+14,7 79 , 3+6,8 ,275 ,225 ,980 , 032*

Ночное АДср 69+2 5 42,517,9 68,2122,5 54,918,7 ,943 ,033* ,173 ,004*

Ночное МАДС 145,1119,7 137,9+11,4 148114,7 162,6120,3 ,691 ,330 ,039* ,003*

Ночное МАДд 100,2110,8 90,9113,6 92,419,7 96,918,9 ,224 ,225 ,204 ,208

Ночная СГН 86,7+10,2 50,8+41,5 73,9+32 79,5128,4 ,364 ,441 ,658 ,041*

Ночная ДГН 4213 0,1 42,5141 58,7113,3 49,6129,9 ,336 ,442 ,490 ,636

СИАДс 7,6+3,62 9,618,4 6,117,4 2,716,9 ,598 ,505 ,233 ,058

СИАДд 9,716,7 11+9,8 8,318,4 5,917 ,675 ,725 ,437 ,174

р<0,05

Таблица 3.

Средние, максимальные и минимальные значения показателей НКРМ в группах юношей

Показатели Пациенты с ГБ (M±SD)_ Контрольная группа

Основная группа Минимум-максимум Подгруппа с ИМТ<25 кг/м2 M±SD Минимум-максимум PI Р2

ИАГ 5, 9±5 0,1-20 5,8±5,4 1,9+1,7 0-5 ,001* ,027*

ПАГср 14,5+2,4 10-21,3 15,5±2,3 10,1±6,8 0-15,7 ,000* ,022*

S02 96,9±0,8 96-98 97±0,8 97,2±0,6 96-98 ,172 ,365

aso2 3,5±3,1 1-12 3,1+0,3 1,4±0,5 1-2 ,017* ,111

TI 1,б4±0,37 1,28-2,58 1,58±0,37 1,59±0,36 1,31-2,57 ,661 ,972

ТЕ 2,24+0,5 1,52-3,82 2,11±0,3 2,3 6±0,2 7 2,11-2,91 ,385 ,383

TT 3,88±0,81 2,79-6,37 3,7±0,6 3,95±0,6 2,65-6,2 ,775 ,747

ti/tt 0,424±0,03 0,374-0,483 0,423±0,03 0,390±0,02 0,361-0,422 ,005* ,009*

%rc 42,9±18,6 4-67 44±24 42,7±21,1 6-76 ,976 ,499

lbi 1,09+0,148 1-1,4 1,07+0,16 1,03±0,05 1-1Д ,071** ,304

PhAng 2 8,6±2 0,3 14-91 23,9±23,9 21,9±12,7 11-51 ,172 ,226

frc -216,1±111,1 -440 - -57 -218,6±121,5 -139+52,8 -234 - -87 ,021* ,041*

IE50% 97,1±27,9 54-161 89,9+20 105,4+16 92-147 ,284 ,062**

%pif/ti ■45 , 3±8 ,2 33-64 43,1±8,5 51,9±5 44-60 ,023* ,003*

%pef/te 20,2±4,8 12-33 20+4,7 20,3±4,9 15-35 ,948 ,884

mief 149', 4±23 ,7 115-195 148,9±20,1 165,1±13,2 145-185 ,035* ,197

IAI 5±2,4 0,9-11,4 4,1+1,9 3+0,9 2,7-4,7 ,005* ,081**

EAI 4,6+2,4 0,9-10,4 3,5+2,4 4,5+1,8 2,7-7,1 ,904 ,204

*- р<0,05; ** - р<0,1; Р1 - различия между основной и контрольной группами; Р2 -

различия между подгруппой пациентов с АГ и ИМТ<25 кг/м2 и контрольной группой

При анализе результатов СМЭКГ в группах у пациентов с ГБ обнаружены только статистически достоверно более высокая ЧСС во время бодрствования (р<0,1) и более низкий ЦИ (р<0,05). Отличий же в мощности спектров и вариабельности CP между группами выявлено не было.

Генеалогическое обследование показало, что у родственников основной группы наблюдается большая распространенность изолированных ГБ и храпа (р<0,05). Также часто у них наблюдалось сочетание храпа и постоянно повышенного АД (р<0,05).

При рассмотрении данных антропометрии у юношей с ГБ были обнаружены более высокие ИМТ и окружности шеи (р<0,05). При цефаломет-рии у пациентов основной группы статистически достоверно (р<0,05) были увеличены углы AND, NAPg и уменьшен угол SNPg, что свидетельствовало о смещении у них нижней челюсти кнутри по отношению к мозговому черепу и верхней челюсти. При этом сами размеры нижней челюсти в обеих подгруппах не отличались. Также у пациентов с ГБ было обнаружено значимое (р<0,05) увеличение расстояния между подъязычной костью и краем нижней челюсти (МР-Н).

Сравнение данных МРТ между группами показало, что у юношей с АГ повышены (р<0,05) только значения переднезадней длины языка в латеральной проекции. Остальные параметры достоверно от показателей контрольной группы не отличались. Поскольку наибольшая толщина мягких тканей ВДП наблюдалась у пациентов с избыточной массой тела, то при выделении из основной группы пациентов с ИМТ>25 кг/м2 в этой подгруппе отмечалось появление достоверных различий показателей ширины мягкого неба в передне-задней (р<0,1) и косой проекциях (р<0,05), а также толщины языка (р<0,05) в сравнении с группой контроля.

При сравнении результатов исследования носового дыхания между группами ни один из анализируемых показателей статистически достоверно не отличался. Это было связано с тем, что в обеих группах присутствовали пациенты с нарушениями носового дыхания во время вдоха и/или выдоха. Похожие результаты дало сравнение данных, полученных после осмотра пациентов отоларингологом. Также равной была распространенность табакокурения. В основной группе курили 44,8% юношей, а в контрольной - 36,4% (р=0,639).

Корреляционный анализ показал наличие множественных статистических взаимосвязей параметров НКРМ, цефалометрии, МРТ и функции носового дыхания.

При проведении CPАР-терапии у юношей с ГБ наблюдалось исчезновение храпа, снижение ИАГ, ПАГср, AS02 и повышение S02, а также визуальная нормализация кривой поток-объем. Вместе с этим значимо

(р<0,05) снизилась ДРЯС (от - 193,2±19,6 до - 117,4+21,7, р=0,001). На фоне лечения у 8 юношей основной группы было отмечено понижение большинства показателей СМАД, а в 3 случаях мы наблюдали практически полную нормализацию цифр АД и ГН. В результате этого у пациентов основной группы на фоне СРАР-терапии по сравнению с исходными данными значения среднесуточного АДс (р<0,05), АДср (р<0,1) и АДц (р<0,05), дневного и ночного АДс (р<0,05), АДд (р<0,05), и АДСР (р<0,1) статистически достоверно понизились. В контрольной группе все указанные параметры по сравнению с исходными данными существенно не изменились. В связи с этим, при сравнении показателей АД на фоне СР АР-терапии с показателями повторного СМАД в группе плацебо-контроля наблюдалось достоверное большинства показателей АД. Отдельно следует отметить наиболее заметную позитивную динамику систолической и диастолической ГН на фоне лечения, которая в равной степени прослеживалась как для сна, так и для бодрствования.

Генетически детерминированные особенности строения ВДП

— т

Повышенное сопротивление ВДП во время сна

I

1

Колебания ВГД | Реакции ЭЭГ-активации |

1 1 1 1

Наруше- Ирритация Фрагмен- Ирритация

ние сек- баро-рецеп- тация сна хеморецеп-

реции ПНП торов торов

±

Гипоксемия

Гипер-про-дукция ка-техолами-нов

Гиперпродукция эцд-отели-нов

I

Наследственная предрасположенность с ГБ

Транзиторное повышение АД во время сна

1

| Водно-элек- Нарушение хемо-, баро- Вазокон- Активация Акти- 1

| тролитные чувствительности и стрикция системы вация

| расстройства реактивности РАА СНС 1

С

1

Формирование ГБ

Рис. 3. Предполагаемая схема патогенеза ГБ при ОНДС ИНП-предсердный натрийуретический пептид; РАА - ренин-ангиотензин-альдостерон; СНС - симпатическая нервная система;

Таким образом, косвенные признаки обструкции ВДГ1 во время сна, причинами которой являются ретрогнатия и макроглоссия, а у пациентов с ожирением - еще и утолщение мягких тканей ВДП, определяются у всех юношей с I стадией ГБ. Более высокая ГН во время сна по сравнению с бодрствованием и ее позитивная динамика на фоне специфического лечения ОНДС могут указывать на первичность повышения АД во время сна. По-видимому, необходимым условием формирования ГБ на фоне ОПДС является наследственная предрасположенность к АГ. Ведущим пусковым фактором повышения АД на начальных стадиях заболевания являются колебания ВГД во время обструкции ВДП во время сна. Полученные результаты позволяют предполагать важную пусковую роль легких и субклинических форм ОНДС при ГБ. Патогенез ГБ при ОНДС, исходя из полученных результатов и данных литературы, представлен на рис. 3.

Математический анализ CP при СОАГС

Результаты математического анализа CP представлены в табл. 4. Из нее видно, что в обеих группах было выявлено уменьшение большинства спектральных компонентов CP в сравнении с общепринятыми значениями (Bigger J. et al. 1993). В обеих группах было обнаружено заметное преобладание VLF и LF в сравнении с HF, выраженными как в абсолютных, так и в нормализованных единицах.

При оценке динамики спектров частот CP во время сна, было замечено явно патологическое увеличение ночных значений высоких частот в сравнении с дневными значениями, в то время как величины HF во время сна, наоборот, увеличивались недостаточно. Показатели NN50 и SDRR в обеих группах находились в пределах нормы, а у пациентов с легким СОАГС ночные и дневные значения RMSSD были выше общепринятых (Bigger J. et al. 1993). Но показатель SDRR во время сна, напротив, увеличивался недостаточно. Кроме того, у пациентов с ИАГ>20/час, несмотря на сопоставимые в целом ЧСС днем и ночью, достоверно ниже был ЦИ (р<0,05) и, наоборот, выше - максимальная ЧСС во время сна (р<0,05).

Таким образом, при тяжелом СОАГС наблюдаются выраженные расстройства вегетативного обеспечения CP, в основе которых, вероятно, находится модификация адренергических систем организма, снижающая чувствительность сердца к симпатическим воздействиям. Важно отметить, что данные изменения обуславливают высокий аритмогенный потенциал ОНДС и могут быть причиной внезапных смертей у больных с СОАГС.

Таблица 4.

Показатели математического анализа СР при СМЭКГ в группах СОАГС (М±ЭР)

Показа- Группа с ИАГ<20/час Группа с ИАГ>20/час Значения Р

тели

С/суточные днем ночью С/суточные днем ночью Pi Р2 Рэ

VLF !мсг) 15841702 1422±744 1781±750 1182±716 893±534* 180511536 ,21 ,07 ,96

LF (мс2) 4951203* 437±147* 608+349 281+193** 2181147* 4181381 ,02 ,00 ,25

HF (мс2) 2751377 246±439 3081295 90,9±66 80,9+52,1 111+105 ,13 ,23 ,53

LFN (%) 72±5,9 76,3±б,3 67,5±8,4 71,3±11 71,8±10 70,3114,2 , 66 ,22 ,56 .

HFN (%) 25,1+5,9 21,7±6,3 30,6±8,4 26,8±11 26,2±10 27,8114,2 , 66 ,22 ,56

TP (МС2) 2287±1054 2026±979 2664±135 1559±878 11951612* 233711944 ,1 ,03 , 66

SDRR (мс) 64,5±60,6 65,2±24, 59,6+0,4 58,2±32 57,2+35,7 59,07+0,4 ,29 ,71 ,96

NN50 (%) 12,4±11,4 7,6±7,1 20,1±19, 8,618,5 8,918,8 12,6112 ,46 ,78 ,28

RMSSD (МС2) 51,4+51,3 51,5+50, 6,9±27,9 25,1±10,7 23,2+9,8 28,7115,6* ,16 ,25 ,07

Средняя чсс 68,8±15 56,9±12, - 73,9+24,9 63,5±15 - ,36 ,16

ЧССмакс 51,2+12, 47±11,6 - 60,3119,2 53,8110,6 - ,20 ,12

ЧССмин ■ 104±31 3,8±15,5 - 98,8117,287,3115,3* - ,54 ,04

да . 1,2410,08* 1 ,1710,07* ,04

** - р<0,05; * .- р<0,1; рх - различия между среднесуточными значениями; р2 - различия между дневными значениями; рэ - различия между ночными значениями; с/суточные -

рпопиоп^/тпиммв ! иГТЧлтхи — »raum*aTTt.U3lT ИГТ1 • иГГ1/аул — uav^mfam на гт и/*1/"* •

Влияние ОНДС на циркадный характер аритмий

Результаты разделения больных на группы в зависимости от цир-кадного паттерна возникновения аритмий представлены на рис. 4.

Из него следует, что показатели тяжести ОНДС в группе больных, у которых аритмии возникали преимущественно днем, были достоверно (р<0,05) меньше тех же показателей в группах больных с ЖЭ и МА, возникавшими в течение всего времени суток и ночью. Это сочеталось с

более высокими значениями возраста, ИМТ, окружности шеи и ИДС у больных второй и третьей групп.

Рис 4. Показатели ОНДС в группах с различным цир-кадным характером возникновения аритмий

(lla lue ||dU а ВЛ1 ||Sc«Xe|( 1.2min jlTime/'Ztata | г 259». || 13-IEB-Ü7 ] Eilt

( So« 1» |Zotrn 1 G«lr i[Bue| lltg | ЯТ | Loop fnepo«-*| Inf о f Scoro [Cut jpr l»vt | Nuvt. xOutl

} «11 tPH^iM., ,!.... | MI frlH

Рис. 5. Фрагмент НКРМ в момент возникновения наджелудочковой тахикардии

При индивидуальном анализе полученных при НКРМ записей у 12 пациентов было обнаружено довольно частое возникновение желудочковых и наджелудочковых аритмий с эпизодами обструкции ВДП во время сна. У 10 пациентов аритмии возникали в момент разрешения обструкции ВДП, что совпадало с гипервентиляцией, движениями во время сна, «всхрапыванием» и увеличением ЧСС на канале ЭКГ (рис. 5). Реже ЖЭ и пароксизмы МА возникали в середине апноэ, в момент снижения сатурации крови и уменьшения ЧСС. Следовательно, обструкция ВДП во время сна может быть непосредственной причиной возникновения сердечных аритмий и этот симптом является маркером ОНДС при СМЭКГ.

ОНДС у пациентов с брадиаритмиями

После обработки результатов обследования пациентов с постоянно регистрирующимися брадиаритмиями оказалось, что в группе с СОАГС значения ВРСР, ИЭСР и продолжительности максимальной асистолии желудочков во время сна достоверно (р<0,05) выше (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты обследования больных с брадиаритмиями (М±30)

Показатели СОАГС Контроль

ЦИ 1,19±0,08 1,17±0,14

НК (ф.к.) 2(1±0,96* 1±0,82

ЛП (см) 4 , 6±0,93 * • 3,9±0,48

ПЖ (см) 3., 8±0, 89 * 3±0,5 6

ДЛЖ (см) 5,4±0,6 5,2±0,71

СЛЖ (см) 3 , 7±0,88 3,2±0,67

ТЗС (см) 1,0±0,1 1,0±0,1

ТМЖП (см) 1,1±0,21 1,1+0,15

ФУ(%) 32,4±10,3 35±10,8

ЧССср 50 День Ночь ,7±17,2 ' 42,4±12,3 День Ночь 53,7±18,1 45,1±14,4

ЧССмакс •79 ,3±24,3 60,8±19 7 5,9±2 9 55,3±19,7

ЧССмин 41 ,2±13,2 36,2±11,3 43,1±13,5 40±13 , 8

ИЭСР 1, 85+0,48 1,78±0,23* 1,8±0,2 1, 4±0,12

ВРСР (/мин) 40 ,2+12,9 27±9,8* 37,4±11,8 15,5+9,2

• Асистолия (мс) 1567±903 3548±2105* 1554+2110 2047,7±476

*-р<0,05; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ДЛЖ - диастолический размер левого желудочка (ЛЖ); СЛЖ -размер ЛЖ в систолу; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ЗС - толщина задней стенки ЯЖ;ФУ - фракция укорочения; НК - недостаточность кровообращения;

Кроме того, у больных с СОАГС был выявлен более высокий ф.к. сердечной недостаточности, а также большие размеры левого предсердия и правого желудочка. Следовательно, СОАГС усугубляет течение основного заболевания и брадиаритмий даже у больных с органическим поражением проводящей системы сердца.

ОНДС у пациентов с ЗСН

При анкетировании пациенты с ЗСН достоверно чаще отмечали приступы удушья и одышку во время сна. При НКРМ у всех обследованных пациентов с ЗСН были выявлены респираторные расстройства дыхания во время сна. У 3 пациентов был диагностирован СПС ВДП, 3 имели синдром центральных апноэ сна, а 24 - СОАГС различной степени тяжести. Преобладали среди них пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами нарушений дыхания во время сна. При анализе респираторных показателей во время сна (табл. 6) у папистов с ЗСН в сравнении с пациентами с СОАГС, но без ЗСН были обнаружены достоверно (р<0,05) более низкие показатели Л, ТЕ, ТТ, АРИС и более высокие ВгМ, К5В1, М1Р.

Таблица б.

Показатели НКРМ при ЗСН (М+ш)

Показатели ЗСН СОАГС

ИАГ 31,5+3,8 31,7±4,5

ПАГср 20,2+2,1 19+0,9

БО? 93,8±0,6 94±0,5

дбо2 12±1,6 11,8+2,9

ВгМ 21,7+0,8* 16 ,3±1,2

М\7егЛ 12,б±1, 5 9,3±1,7

Уо1 150,2±14,6 127,9+11,4

ИБВ! 57±4,5* 42,7+3,3

П 1,63±0,1* 2,19±0,2

Те 2,12+0,1* 2,9+0,2

ТТ 3,7 5±0,2 * 5±0 , 4

МХР 499 , 3±53,7* 329,7±34

У1Р 17,1+2,4 16 , 3±2,1

РЯС -304,3+44,6* -180 , 3±20,1

*-р<0,05

При разделении больных с СОАГС и ЗСН на две группы (табл. 7) оказалось, что у пациентов с ИАГ>1 О/час наблюдались более высокий ф.к. ЗСН и больший размер правого желудочка (р<0,05), несмотря на то, что пациенты с ИАГ<10/час достоверно чаще имели указания в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда и более низкие значения фракции уко-

рочения левого желудочка при ЭхоКГ. Также при ИАГ>1 О/час наблюдались достоверно (р<0,05) более высокие показатели Vol, MVent, MIF, VIP и более отрицательные значения AFRC.

Таблица 7.

Результаты исследования в подгруппах больных

с ЗСН (М±ш)

Показатели ИАГ>10/час ИАГ<10/час

ф.к. ЗСН 3,3±0,16* 2 , 5±0,22

ПИКС (%) 45,5±0,11 67, 7±0,21*

ЛП 4, 8±0 ,2 4,4±1,7

. Диастола ЛЖ 6,2±0,14 6,2±0,29

Систола ЛЖ 4,6±0,23 4,6±0,1

ПЖ 3,6±0,12 * 3±0,3

фу 2 5,9±3 * 10±0,1

Толщина МЖП 1,2±0,07 1,15±0,09

Толщина ЗС 1,15±0,05 1, 04±0,16

ИАГ 38,7+3,4* 4,1±0,1

ПАГср 21,8±2,5* 14,3±1,6

S02 93,3±0,7* 95,2±0,5

aso2 13,9±1,8* 5±1

BrM 22 , 5±0,9 18,9+1,3

М vent 14,1±1,7 * 6,8±0,6

vol 167,8±16,6* 85,7+6,1

rsbi 55,6±5,5 62+6,31

Ti 1,59+0,09 1,78±0,26

Те 2,18±0,1 1,9±0,2

tt 3,78±0,2 3,8±0 ,2

MIF 564,8+61* 259,2±26,3

VIP 18,9+3* 10,2±0,6

FRC -330,9±55,2 * -206,8±25,5

Сокращения см. в табл.

Все это указывает на потенциально неблагоприятные для сердечнососудистой системы изменения респираторных параметров при ЗСН и обосновывает необходимость респираторной поддержки у данной категории больных.

При титрации СРАР-терапии у больных с ЗСН, оптимальное давление, при котором обструктивные респираторные события, храп, десатурация исчезли, а кривая поток-объем нормализовалась, было достигнуто у 20 больных. У 4 пациентов с IV ф.к. ЗСН повышение давления выше 8 см. водного ст. сопровождаюсь усилением одышки и пробуждением. Этим пациентам дальнейшая вентиляция проводилась с меньшим давлением. В целом в основной подгруппе

оно колебалось от 6 до 12 см. водного ст. (7,3±4,8 см. водного ст. в среднем). У пациентов с СОАГС без ЗСН во всех случаях было достигнуто необходимое давление. Оно варьировало от 6 до 16 см. водного ст. (9,1—5,7 см. водного ст.). Различия в уровне СРАР-терапии между группами не были статистически достоверными.

На фоне лечения в обеих группах было отмечено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение ИАГ, ПАГср, S02, AS02, а также повышение AFRC, снижение BrM, MVent, Vol, MIF, TT VIP. Но у больных с ЗСН более существенно снизился RSBI (р<0,05). Такая динамика респираторных показателей может значительно улучшать сократительную способность сердца, что согласуется с данными литературы (Conti et al.1989; Rossietal. 1994).

Теопэк при ОНДС

На фоне приема теопэка снижение ИАГ, ПАГср и AS02 отмечено у 17 пациентов с ОНДС, что составило 85%. Поэтому, при сравнении данных повторных НКРМ между группами было обнаружено статистически достоверное уменьшение степени обструкции ВДП во время сна у пациентов, принимавших теопэк (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели НКРМ в группах (М±ш)

Показатели Теопэк Контрол ь Р

Возраст 59, 9±2,4 61,8+2, 4 -

% Мужчин 75% 72% -

УТМТ 34, 5+0,9 34+2,1 -

до после исходно повторно Pi ?2 ?3

ИАГ 27,9+4,4 11,6±2,Э 25,9+6,5 28 3+6,7 * *

ПАГср 20,1±1,1 16,6±1,9* 17±, 8 22 5+4,9 * *

aso2 8,б±1,7 8,5±2,б 8,1±1,2 11,5±3 *

Ti 1,55±,08 1,48±,04 1,56±0,1 2, 02±, 5 *

Те 2,12+,14 1,99+,1 1,9 6±,2 4 2,12+,13

TT 3,71+,21 3,52±,17 3,55±,2 4 3 + ,8 *

TI/TT . ,423±,01 ,428±,01 ,422±,12 ,443±,12

Mvent 6,6±,7 6,9+,5 6,9±,8 8 , 2±1

MIF 27 5 , 9±30 284,8±2 7 278,4±53 2 84±64

%PIFT/TI 45, 1±3 , 91 41,5±3,6 48,3±5 48 3+5,5 *

%PEFT/TE 16,4±,8 17,1±,7 19,3±1 22 8±1,1

% RC 47,4±3,4 46,2+5,6 53,5+5,2 56 5±6,8 *

IAI 2,8±,3 3,3±,4 3 ,.3±, 8 4 ,1±1

EAI 3,7±,5 4, б±1 4,7±1,1 5 1±, 9

*-р<0,05; (-)-р>0,05; Рх-различия между;исходными и повторными показателями в основной группе; Р2-различия между исходными и повторными показателями в контрольной группе; Р3-различия между повторными показателями в основной и контрольной группах;

Ни один из обследованных не отмечал ухудшения качества сна или возникновения, проблем при засыпании. Примечательно, что в ряде случаев было замечено уменьшение интенсивности храпа или даже его исчезновение. Появление болей в эгшгастрии и изжоги в результате обострения хронического гастрита и язвенной болезни наблюдали у себя 2 пациента (10%). При контрольном СМЭКГ у 3 больных в возрасте старше 65 лет, имевших стенокардию Н-Ш ф. к., постинфарктный кардиосклероз и ЗСН, было обнаружено учащение ЖЭ, а также появление политопных и парных ЖЭ. Во всех случаях снижение дозы теопэка до 150 мг привело к исчезновению указанных аритмий. У 1 больного на 3 сутки после назначения препарата возник пароксизм трепетания предсердий, который в течение суток прошел самостоятельно. Таким образом, аритмогенный эффект при приеме теопэка наблюдался у 20% обследованных, но во всех случаях был ликвидирован. В тоже время в двух случаях мы отметили существенное уменьшение ЖЭ, а в 4 - исчезновение эпизодов асистолии сердца, связанных с апноэ. Некоторые клинические наблюдения были опубликованы нами ранее (Воронин И.М. и соавт. 1998, 2000). Примечательно, что у одного из больных, наряду с ликвидацией асистолии желудочков в 2 раза уменьшилось число эпизодов коронарной ишемии во время сна.

Для анализа возможных механизмов действия теопэка из основной группы были отобраны пациенты, у которых произошло понижение ИАГ. Но при индивидуальном анализе у них, за исключением ИАГ, ПАГ и AS02, наблюдались разнонаправленные сдвиги большинства анализируемых показателей. Очевидная закономерность прослеживалась только для MVent. При исходных значениях MVent>8 л/минуту наблюдалось его понижение, а при MVent<6 л/минуту - повышение. С учетом этой динамики пациенты были разделены на две подгруппы (табл. 9).

В первую подгруппу вошли пациенты с большими ИМТ, возрастом, ПАГср и AS02 (р<0,05). ИАГ у них был также несколько выше, но различия не были статистически достоверными. Терапия теопэком в обеих подгруппах сопровождалась достоверным понижением ИАГ. Однако во второй подгруппе динамика этого показателя была более значимой. У этих пациентов также наблюдались статистически достоверное укорочение временных показателей дыхательного цикла и нарастание MIF, PEFT с падением PIFT, что свидетельствовало об усилении и укорочении вдоха и выдоха. Кроме того, только у больных этой подгруппы наблюдалось ослабление или исчезновение храпа. Однако индексы торакоабдоминаль-ной координации в данной подгруппе достоверно увеличились (р<0,05).

В первой подгруппе уменьшение вентиляции сопровождалось только статистически достоверными снижением МШ и ростом ЕА1.

Таблица 9.

Показатели НКРМ на фоне приема теопэка исходя из динамики минутной вентиляции (МЛп)

Показатели Первая подгруппа Вторая подгруппа

Возраст 58,б±2,8 53,7±3,7*

имт 37,3±0,14 33,б±0,4*

ДО после до после ■

МУегЛ 8,68±,9 б,9±,б* 5,2±,5 6,9±,7*

Т1 1,37+,05 1,32±,05 1,69+,11 1,61±,09*

Те 1,82±,09 1,86+,07 2,27+,16 2,04±,12*

тт 3,25±,13 3,23+,12 4± ,26 3,68+,19*

Т1/ТТ , 434+,007 ,427+,006 ,426+,01 ,436+,008

ют 3 59,7±44,7 2 99+3 0,7 * 224,7+24,1 284,3+33,7*

%Р.ГРТ/Т1 42,5±3,7 3 8,8±2,4 4 6,4+4,7 41,8±4,6*

%РЕКТ/ТЕ 17,8+,8 17,7+1 16+, 9 18,1+1*

%ИС 4 8,8+5,0 47,3+9,9 4 4,2+4,3 45,4±4,8

ГАГ 3 , 7±, 5 3,3±,4 2,4±,3 3,1±,5*

ЕМ 5+, 8 5,8+1,5* 2,6+,4 3,4±,9*

ИАГ 31,б±6,1 15+2,8* 2 5,5±5 7,3±3,7*

ПАГср 22,4±1,5 21,6±2,2 18,5+1,2 15,2±2 *

АБО, 10,6±3,3 13±4,6 6,6±,7 4,3±,7*

*- р<0, 05;

При сопоставлении изменений респираторных показателей на фоне приема теопэка и СРАР-терапии обратила на себя внимание весьма схожая динамика, что свидетельствует, на наш взгляд, о тонизирующем влиянии теопэка на мышцы ВДП как за счет воздействия на центральную нервную систему, так и в результате прямого действия.

Клинические маркеры ОНДС

Для оценки соответствия клинической симптоматики ОНДС инструментальным показателям был проведен дискриминантный анализ. С учетом наиболее часто предлагаемых классификаций тяжести ОНДС были выделены две группы с предположительно нормальным ИАГ (от 0 до 5 и от 0 до 1 О/час) и три группы с дискретным увеличением ИАГ, отражающим разную выраженность заболевания, каждая из которых состояла из трех подгрупп, соответствующих легкой, средней и тяжелой степени СОАГС.

Средние значения инструментальных показателей нарастали во всех группах параллельно увеличению ИАГ, но закономерное утяжеление клинических проявлений при минимальных значениях коэффициента вариации наблюдались при разделении пациентов на следующие группы: первая - с ИАГ 5-20/час, вторая - ИАГ 20-40/час, третья - ИАГ более 40/час. Кроме того, в процессе обработки результатов еще большего снижения вариабельности удалось достичь при выделении из группы с ИАГ 0-5 пациентов, имеющих клинические проявления ОНДС, т.е. с СПС ВДП.

При проведении кластерного анализа (табл. 10), как одного из способов улучшения систематизации многофакторных статистических моделей, наилучшие результаты удалось получить при разделении данных на четыре кластера. Это нашло отражение в минимальных значениях стандартного отклонения и дисперсии, а также в достаточном удалении центров кластеров друг от друга, что является признаками адекватно произведенной систематизации.

Однако вариабельность клинических проявлений в первом кластере была выше, чем в других. Учитывая средние значения ИАГ, это можно объяснить включением в него как пациентов с легкими формами ОНДС (привычный храп, СПС ВДП и легкий СОАГС), так и без них, что явилось причиной неоднородности этой группы. Попытки уменьшить величину коэффициента вариации как за счет изменения числа кластеров, так и за счет изменения числа признаков, не дали необходимого результата. В связи с этим можно говорить о клинической и статистической потребности в более детальном классифицировании больных этого кластера.

Для определения границ колебаний ИАГ внутри каждого кластера было использовано известное в теории вероятностей правило трех сигм, согласно которому в явлениях, подчиняющихся нормальному закону распределения, 95,5% значений варьирующего признака находятся в пределах М±%а Было обнаружено, что для второго кластера границы колебаний ИАГ составили 5,1-23,9/час, для третьего кластера - 21,7-45,7/час, для четвертого кластера - 39,4-65/час, что согласуется с результатами дискриминантного анализа.

Корреляционный анализ показал, что большинство клинических маркеров умеренно, но достоверно (р<0,05), коррелировали с индексом и , продолжительностью респираторных событий и показателями сатурации. Наиболее сильные и статистически достоверные (р<0,05) корреляционные связи инструментальных параметров определялись с ИМТ, храпом, ощущениями остановок дыхания, повышенной двигательной активностью и гастралгиями во время сна, с ухудшением слуха, сухостью во рту, ИДС и утренними головными болями.

Таблица 10.

Результаты кластерного анализа (М±С*)

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 кластео 2 кластер | 3 кластер 4 кластеп

Храп, % 49% 100 100 100

ДС, баллы 4,3±67,4 6,6±49,3 7,4±47,4 11, 1±42,4

оод, % 15,4±24,6 48,1±11 54,5±10,2 74,4±34

ПДА, % 10,3±30 14,8±25,7 39 , 3±17,3 64 , 7±15,3

Гастралгии % 10,3±30 3,7±19,2 46,3±11 64,7±5,6

Головные 7,7±38,,8 14,8±25,7 57,6±9,8 82,3±4,7

боли, %

Ухудшение 7,7±38,,8 7,4±3б,1 42,4±1б,7 70,6±7,9

слуха, %

Сухость во 7,7±38,8 14,8±25,7 60,б±12 ,4 76,4±7,8

рту, %

Пробуждения, 1,5±80 1,8±53,9 2,4±48,4 2,8±51

число

км? 3 0±15 3 5,5±0,3 3 5,2±1 , 4 3 8,2±1 ,1

ИАГ' 5,3±71,7 14,8±31 33,7±17 , 4 52,2±13,2

ПАГср 14,1±14,1 15,б±16,1 21,б±21,1 21,7±15,4

302ср 95,6±1,4 94,1±1,3 94,9±2 , 5 90,9±6,6

502мин 92 ,2±3,4 8 6,4±3,7 85 , 6±6 , 0 69 , 7±11,5

БО2 3,4±41,2 8 , 2±б4,1 8 , 7±47 , 5 21,2±52,7

ДС - дневнвая сонливость; ПДА-повышенная двигательная активность; ООД-ошущения остановок дыхания; Б02ср и вО^мин -средний и минимальный уровни сатурации крови;

При расчете диагностической значимости методом факторного анализа клинических маркеров ОНДС при ИАГ>5/час наибольшие величины были получены для храпа (чувствительность - 88%, специфичность -.100%), ИМТ>30 кг/м2 - (80% и 90% соответственно) и ИДС>5 баллов (65% и 77% соответственно). При остальных симптомах чувствительность и специфичность находились в пределах 15-48%, причем минимальные значения отмечались для времени засыпания и числа пробуждений в течение ночи.

При проведении регрессионного анализа в качестве зависимых переменных выступили 3а02, АБаО? и ИАГ. Адекватные линейные уравнения регрессии и регрессионные модели при оценке Р-критерш Фишера (табличный ^>/,55) были получены для ИМТ и ИДС: Для них были построены парные регрессионные модели. В качестве зависимых переменных были взяты значения БаОг, Д8а02 и ИАГ.

Полученные для ИМТ полиномы имели следующий вид:

ИАГ= 0,0418х3-3,7852х?+113,05х-1092,2;

ПЛГср =0,0354х3-3,1925х2+96,216х-92 7,1;

Для ИДС:

8а02~-0,007бх +0,172%?-I,0803х+96,814;

Наиболее наглядно полученные результаты иллюстрируют построенные регрессионные модели (рис. 6-8). При их рассмотрении обращают на себя внимание следующие особенности. ИАГ 5>20/час соответствует ИМТ 25>35 кг/м2. При увеличении этого показателя >37 кг/м2 наблюдался прогрессивный рост числа апноэ и гипопноэ и выраженная де-сатурация.

120 л

100 ■ А

80- /

60- а/

40.

20л. ** V * I

15 25 35 45

Рис. 6. Регрессионная модель

ИМТ/ИАГ

и ИДС до 15 баллов (рис. 7,8). Но уже при сонливости более 5 баллов регист-руются эпизоды десатурации ниже 90%. (рис. 8)

Следовательно, величинами, потенциально опасными в плане возникновения ОНДС, являются ИМТ>25 кг/м2 и ИДС>5 баллов. Значения ИМТ>37кг/м2 и ИДОЮ баллов соответствуют тяжелому СОАГС с ИАГ>40/час.

Для проверки значимости новых показателей, характеризующие вариабельность СР,

ВРСР и ИЭСР было проведено сравнение этих показателей у пациентов с ОНДС и без них (табл. 11). Как следует из нее значения средней, минимальной, максимальной ЧСС, ВРСР, ИЭСР во время бодрствования и минимальной ЧСС во время сна в обеих группах статистически достоверно не отличались. Но у пациентов с СОАГС было обнаружено достоверное увеличение (р<0,05) средней и максимальной ЧСС во время сна, что обусловило повышение ВРСР, ИЭСР во время сна и снижение ЦИ. В этого, по нашему мнению, лежат циклические колебания СР во время обструкции верхних дыхательных путей.

Таблица 11.

Структура СР при СМЭКГ_

Показатели ИАГ>5/час ИАГ<5/час

День Ночь День Ночь

ЧССср, /мин 72 , 4±14,7 70,7±12,7 * 69,9±11,7 59±11,7 *

ЧССмакс, /мин 104,1±21,7 77,6±19,1 * 98±29,2 67,б±15,4*

ЧССмин, /мин 57±13,7 55,7+13,1 62,9±22,4 56+13,5

ВРСР 47 ,9+18,7 27,7+9,8* 5 0 , 4±1б,7 18,2±6,5 *

ИЭСР 1,9+0,4 1,б±0,4* 1,9+0,3 1,4±0,2*

ЦИ 1,1+0,08* 1,2+1,0*

ИАГ 25+9,3* 2,7±0,1*

*- р<0,05; ЧССср-средняя ЧСС; ЧССмакс-максимальная ЧСС; ЧССмин-минимальная ЧСС;

Таким образом, маркерами ОНДС при СМЭКГ у пациентов с ГБ являются тахикардия во время сна, уменьшение ЦИ СР, увеличение ИЭСР и ВРСР, в основе которых находятся циклические колебания СР во время обструкции ВДП во время сна.

ВЫВОДЫ

1. ОНДС широко распространены у больных с ГБ. У пациентов с ГБ имеются анатомо-функциональные особенности ВДП, предрасполагающие к возникновению ОНДС. К ним относятся ретрогнатия, макроглоссия и ожирение. Одновременно с этим для ОНДС характерно сочетание с АГ.

2. На начальной стадии ГБ ОНДС являются пусковым фактором заболит, вания, а на развернутой - предрасполагают к отсутствию снижения АД во время сна, более высокой степени и стадии ГБ, большей вероятности развития осложнений. В качестве ведущего патофизиологического механизма повышения АД в начале заболевания выступают колебания ВГД приводящие к ирритации периферических баро-рецепторов и водно-электролитным нарушениям. .. Тяжелый СОАГС ведет к выраженным расстройствам автономной регуляции СР во время сна и бодрствования, что является одной из причин возникновения сердечных аритмий и фактором риска внезапной смерти.

3. ОНДС предрасполагают к возникновению ЖЭ, пароксизмов МА и нарушений проводимости во время сна у больных с ГБ. Тем самым они влияют на ииркадный характер возникновения нарушений СР, что проявляется вод-,, никновением или.учащением ЖЭ, пароксизмов МА и увеличением продолжи-,,; , тельности асистолии сердца во время сна у больных с органическим пораже- ., нием проводящей системы сердца. ОНДС ведут к более тяжелому течению , сердечной недостаточности и ее манифестации во время сна.

4. СРАР-терапия по поводу ОНДС характеризуется достоверным гипотензивным эффектом, а у пациентов с ЗСН способствует улучшению

респираторных показателей во время сна, что может оказать благоприятное воздействие на сократительную способность сердца.

5. Пролонгированные метилксантины являются эффективным и безопасным средством для лечения ОНДС, особенно в начальных стадиях этого заболевания или при блокадах сердца, возникающих во время обструкции верхних дыхательных путей во время сна.

6. Клинико-инструментальными маркерами ОНДС у пациентов с ГБ являются храп, НДС более 5 баллов по шкале ЕрууоПк, ИМТ более 25 кг/м2, тахикардия во время сна, отсутствие физиологического снижения АД во время сна, возникновение, преобладание или отсутствие уменьшения числа сердечных аритмий во время сна, уменьшение ЦИ СР, увеличение ИЭСР и ВРСР, в основе которых находятся циклические колебания СР во время обструкции ВДП во время сна.

7. С учетом полученных результатов, а также данных литературы, стратификацию тяжести ОНДС целесообразно проводить с учетом инструментальных показателей (ИАГ, индекс реакций ЭЭГ-активации, средней продолжительности эпизодов обструкции ВДП, среднего уровня насыщения артериальной крови кислородом, максимальной десатурации), основных клинических проявлений и осложнений, а также ассоциированных заболеваний (табл. 12, 13).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность и клиническая значимость ОНДС у пациентов с ГБ обуславливает необходимость их своевременной диагностики и коррекции.

2. У пациентов с ГБ в качестве скрининга целесообразен сбор сомно-логического анамнеза с оценкой ИДС и антропометрия. При наличии храпа, ИМТ более 25 кг/м2, ИДС более 5 баллов по шкале Ерм/ояИ, отсутствии физиологического снижения АД во время сна, тахикардии во время сна, понижении ЦИ СР, увеличении ИЭСР и ВРСР, возникновении, увеличении или усугублении сердечных аритмий во время сна показано проведение сомнологического исследования.

3. ОНДС, включая привычный храп и СПС ВДП, у пациентов с ГБ, приводящие к высоким значениям АД, отсутствию снижения АД во время сна,- появлению аритмий и блокад сердца во время сна, а также сочетающиеся с ИБС, сердечной недостаточностью и хроническими обструк-тивными заболеваниями легких являются показанием для немедленной коррекции ОНДС.

Таблица 12.

Диагностические критерии оценки степени тяжести ОНДС____

Виды иОДДС: Осложнения: Ассоциированные состояния

□ СПС ВДП - индекс респираторных событий или ИАГ менее 5/час. □ СОАГС - индекс респираторных событий или ИАГ более 5/час > индекс респираторных событий или ИАГ от 5 до 14/час. > индекс респираторных событий или ИАГ от 15 до 29/час. > индекс респираторных событий или ИАГ 30/час и более. □ Начальные: ^ ИДС при просмотре телепередач, чтении или поездке на автомобиле в качестве пассажира {легкой) Редкие головные боли, боли в жижт, изжога, ниюурия ^ Легкие психоэмоциональные расстройства Десатурация более 4%. □ Развернутые: ^ ИДС на собраниях, презентациях {средней степени тяжеат}) ^ Частые пробуждения от сна, повышенная двигательная активность во сне, ощущение усталости после пробуждения. Частые головные боли, боли в животе, изжога, ниюурия ^ Легкие психоэмоциональные расстройства ^ Десатурация более 4%. □ Жтнеопасные: ^ ИДС не кошроллируемая {тяжелая) ^ Тяжелые психо-эмопиопальные расстройства ^ Частые пробуждения от сна, повышенная двигательная активность во сне, ощущение усталости после пробуждения. Частые головные боли, боли в животе, изжога, никгурия ^ Десатурация более 10%. ^ Отсутствие снижения АД и СР во время сна Сердечные аритмии во время сна / Легочная шпергешия Правожелулочковая сердечная недостаточность • Ж • ИБС • Сердечные аритмии • Сердечная недостаточность • Хронические о5апруктивные забмевания легких (синдром «перекреста») • Синдром цегтгралъной гиповентияяции при ожирение • Сахарный диабет

Таблица 13.

Подходы к оценке тяжести ОНДС и тактике ведения пациентов_

Легкая степень Средняя степень тяжести Тяжелая степень

СПС ВДП или СОАГС с индексом респираторных событий 5-29/час, без осложнений и ассоциированных состояний (доклиническая стадия) СПС ВДП или СОАГС с индексом респираторных событий 5-14/час, с начальными осложнениями и без ассоциированных состояний СПС ВДП с развернутыми и жизнеопасными осложнениями и/или ассоциированными состояниями СОАГС с индексом респираторных событий 5-14/час с начальными осложнениями и ассоциированными состояниями СОАГС с индексом респираторных событий 5-14/час и 15-2 9/час с развернутыми осложнениями, без ассоциированных состояний СОАГС с индексом респираторных событий 30/час и более, с развернутыми осложнениями, без ассоциированных состояний СОАГС с индексом респираторных событий 30/час и более, с жизнеопасными осложнениями, без ассоциированных состояний СОАГС с любым индексом респираторных событий с ассоциированнми состояниями

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

• Наблюдение 1 раз в 2 года. • Плановая коррекция факторов риска. • Плановое хирургическое лечение • СРАР-терапия • Экстренная коррекция факторов риска • Наблюдение 1-2 раза в год • СРАР-терапия в экстренном порядке • Экстренное хирургическое лечение и коррекция факторов риска • Наблюдение 3-4 раза в год

4. СРАР-терапия обладает отчетливым гипотензивным эффектом в начальной и развернутой стадиях ГБ, а у пациентов с застойной сердечной недостаточностью улучшает респираторные параметры, и она может быть рекомендована в качестве способа лечения у данной категории больных.

5. Медикаментозная терапия с применением перед сном теопэка в дозе 300 мг перед сном эффективна и безопасна у больных с легким и умеренным СОАГС, а также у больных с блокадами сердца на фоне СО-АГС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние нарушений дыхания во время сна на возникновение аритмий у пациентов кардиологического профиля. // Материалы VII Национального конгресса по болезням органов дыхания, симпозиума "Ночные дыхательные расстройства: полиморфизм клинических проявлении, кардиологические проявления, особенности СРАР-терапин".-Москва.-1997.-С. 35-38. (в соавт. с A.M. Беловым, Ю.А Говша, Т.А Истоминой).

2. Роль обструктивных нарушений дыхания во время сна в патогенезе сердечных аритмий у больных ИБС. // Новые методы диагностики и исследований: Сб. науч. тр. ВГМА им. H.H. Бурденко./-Вып. З.Воронеж, 1997, С.7-16 (в соавт. с А.М. Беловым, Д.Ю. Каллистовым).

3. Нарушения дыхания во сне у больных с желудочковой экстрасисто-лией и пароксизмальной мерцательной аритмией. // Вестник арит-мологии: Тезисы III международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца.-С.-Пе-тербург, 1998, №8, № 85. (в соавт. с A.M. Беловым, Ю.А. Говша, Т.А. Истоминой).

4. Архитектура системы подготовки персонала технологического объекта. // Тр. ТГТУ./.-Вып. 2, Тамбов, 1998, С.162-168. (в соавт. с Р.Н. Абалуевым, A.M. Беловым).

5. Кардиологические проявления синдрома обструктивного апноэ во время сна. Клинические случаи. // Терапевт. арх.-1998.-№3.-С.44-52. (в соавт. A.M. Беловым, Д.Ю. Каллистовым, Н.П. Малашенко, А.Г. Чучалиным).

6. Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна; клинические примеры. // Пульмонология.-1998.-№1.-С.91-94. (в соавт. с A.M. Беловым, Д.Ю. Каллистовым, Ю.А. Говша, Т.А. Истоминой).

7. Нарушения дыхания во сне и сердечные аритмии: клинико-патогенетические параллели. // Клин. Медицина.-1998.-№6.-С.6-11, (в соавт. с А.М. Беловым, А.Г. Чучалиным).

8. Распространенность нарушений дыхания во сне среди пациентов кардиологического профиля. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.-Москва.-1998.-С. 61-62. (в соавт. с А.М. Беловым, С.В. Стеблецовым, С.Л. Бабак).

9. Распространенность и клиническое значение нарушений дыхания, вызванных обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, з пациентов с нарушениями сердечного ритма. // Пульмонология,-1998.-№4.-С. 66-71. (в соавт. с A.M. Беловым, Д.Ю. Каллистовым Ю.А. Говша, Т. А. Истоминой).

10. Синдром обструктивного апноэ и гипопноэ сна у больных с брадиа-ритмиями. // Вестник аритмологии.-1999.-№12.-С. 51-55 (в соавт А.М. Беловым).

11. . Процедура экспресс - диагностики подсистемы профессиональногс

отбора. // Системные проблемы качества, математического моделирования и информационных технологий: Тезисы докладов Российской научной школы./-Сочи-1999.-С. 30. (в соавт. с Р.Н. Абалуе вым, Т.Я. Лазаревой).

12. Оценка тяжести и клинические маркеры обструктивных нарушени{ дыхания во время сна. // Пульмонология.-1999.-№3.-С.27-36. (в со авт. с A.M. Беловым, Е.В. Корякиной, А.Г. Чучалиным).

13. Теопэк в лечении брадиаритмий при синдроме обструктивного апноэ во время сна. // Вестник аритмологии.-2000.-№15.-с.98 (382) Тезисы IV международного славянского Конгресса по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. ■ С.-Петербург, (в соавт. с Е.И. Игнатовой, А.М. Беловым)

14. Вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом обструк тивного апноэ и гипопноэ во время сна. // Вестник аритмологии 2000, №15, с.131 (514): Тезисы 4-го международного славянскогс Конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.-Петербург, (в соавт. с Е.И. Игнатовой А.М. Беловым)

15. Противоаритмический эффект вспомогательной вентиляции с постоянным положительным давлением при синдроме повышенной:

сопротивления в верхних дыхательных путях. // Кардиология,-2000.-№2.-С.90-91. (в соавт. A.M. Белов).

16. Структура сердечного ритма при холтеровском мониторинге ЭКГ у пациентов с ИБС и синдромом апноэ/гипопноэ сна. // Вестник аритмологии, 2000, №17, с. 23: материалы Всероссийского научно-практического семинара «Современные возможности Холтеровско-го мониторирования»/-С-Петербург. (в соавт. с Е.И. Игнатовой, A.M. Беловым)

17. Один из путей оптимизации сердечного ритма при обструктивных нарушениях дыхания во время сна. // Оптимизация функций сердца и мозга: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием./-Тамбов, 37-38.

18. Обструктивные нарушения дыхания во время сна в пожилом возрасте. // Клин. геронтология.-2000.-№ 5-6.-С. 33-39. (в соавт. с A.M. Беловым).

19. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна у юношей с первой стадией артериальной гипертензии. // Расстройства дыхания во время сна: этиология, патогенез, кардиоваскулярные проявления, способы коррекции: материалы симпозиума Х-ro Национального Конгресса по болезням органов дыхания.-С.-Петербург.-2000.-С.34-54. (в соавт. с A.M. Беловым, Т.П. Темарцевой, A.B. Покидкиным, С. К. Стегачевым).

20. Особенности верхних дыхательных путей при ювенильной артериальной гипертензии первой степени. // Актуальные вопросы сомнологии: Тезисы докладов 2-й Всероссийской конференции.-Москва.-2000.-С.23. (в соавт. с A.B. Покидкиным, С.К. Стегачевым, A.M. Беловым).

21. Случай успешного применения теопэка для лечения сердечных бра-диаритмий при синдроме обструктивных апноэ и пптопноэ. // Кар-диология.-2000.-№П.-С.61-64. (в соавт. с Ю.А. Говша, Е.И. Игнатовой, A.M. Беловым).

22. Сон и апноэ. // В кн. Т.Н. Маляренко, A.A. Кастаняна. «Регуляция ритма сердца.».-Тамбов.-2000.-С. 175-185.

23. Математический анализ сердечного ритма у пациентов с синдромом обструктивного апноэ и гипопноэ во время сна. // Вестник аритмо-логии.-2000.-№20.-С. 36-40. (в соавт. с A.M. Беловым).

24. Патофизиология кардиоваскулярных расстройств при обструктивных нарушениях дыхания во время сна. // Клиническая медицина.-2000.-№12.-С. 9-14. (в соавт. с A.M. Беловым).

25. Вариабельность и спектральный анализ сердечного ритма при сиг дроме обструктивного апноэ и гипопноэ сна. // Вестник Тамбовскс го университета. Естественные и технические науки.-2000.-№5 С.595-596.

26. Нарушения дыхания во время сна у пациентов с застойной се{ дечной недостаточностью. // Пульмонология.-2001 .-№2.-С. 40-4 (в соавт. с A.M. Беловым, А.Г. Чучалиным).

27. Артериальная гипертензия и обструктивные нарушения дыхания в время сна (обзор клинических, экспериментальных и популяциог ных исследований. // Кардиология.-2001.-№3.-С. 71-78. (в соав с Е.И. Игнатовой, А.М. Беловым).

28. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна у больных артериальной гипертонией первой степени. // Тер. Архив.- 200 №3, с. 51-55. (соавт. А.М. Белов, А.Г. Чучалин).

29. Состояние верхних дыхательных путей у пациентов с артериальнс гипертонией первой стадии. // Терапевт. арх.-2001.-№4.-С. 16-2: (в соавт. с С.К. Стегачевым, A.B. Покидкиным, Т.П. Темарцево! А.М. Беловым, А.Г. Чучалиным).

30. Почему приступы стенокардии Принцметала возникают во вр мя сна? И Клиническая медицина.-2001.-№8.-С.64-65. (в соав с A.M. Беловым).

31. Нарушения дыхания во время сна у пациентов с застойной се] дечной недостаточностью. // Терапевт. арх.-2001.-№12.-С.40-4' (в соавт. с А.М. Беловым, А.Г. Чучалиным).

32. Обструкция верхних дыхательных путей как фактор риска серде1 но-сосудистых заболеваний. // Клин. Медицина.-2001.-№11.-е. 4-8.

33. Кардиоваскулярные последствия обструкгивных нарушений дь хания во время сна (под редакцией А.Г. Чучалина). // Tai бов.-Издательство Тамбовского государственного университет им. Г.Р. Державина.-2002.-211 с.

34. Плацебо-контролируемое исследование краткосрочного эффекл теофиллина (теопэка) при синдроме обструктивного апноэ и п попноэ во время сна. // Клин, фармакология и терапия.-2001 №5.-С. 13-16.

35. Influence of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS) с circadian heart rate (HR) variation in patients with ischemic heart disea; (IHD). // Eur. Respir. J.-2000.-Vol. 16, Suppl. 31 .-p. 273S.