Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические основы реабилитации пациентов с расстройствами сна и заболеваниями внутренних органов и нервной системы

На правах рукописи

Каллистов Дмитрий Юрьевич

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ СНА И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.07.-Гигиена

14.00.05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Министерства здравоохранения РФ, Центре реабилитации Медицинского центра Управления делами Президента РФ и Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Новичкова Надежда Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Романов Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Гильденскиольд Руслан Сергеевич

Мартынов Анатолий Иванович Любчснко Полина Николаевна

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2004 г. в 12 часов на заседании Диссертационного

совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ШушковаТ.С.

/-¿¿у//

2005-4 13648

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Здоровье населения является основным и итоговым показателем социального развития общества (А.И. Потапов, 2002). Поэтому при анализе показателей здоровья населения Российской Федерации в настоящее время особую тревогу вызывает высокий уровень заболеваемости и смертности лиц трудоспособного

сосудистых, что является важным показателем неблагополучия в системе первичной и вторичной профилактики (Г.Г.Онищенко, 1998-2002; Р.Г. Оганов., 1998, 2002; Г.Г.Ястребов, Н.И.Новичкова, 1998-2002; КС. 1998; и др.).

Реабилитация, как один из компонентов системы вторичной профилактики, призвана обеспечить восстановление здоровья после перенесенных заболеваний и предотвращение перехода болезней в хронические формы. Повышение эффективности реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов и нервной системы представляет собой, таким образом, актуальную медицинскую и социальную проблему (А.И.Романов, 1999). Важным требованием, предъявляемым к программам реабилитации, является их комплексность, учет всего многообразия факторов, способных оказать влияние на течение восстановительного процесса; существенное место в системе этих факторов, в соответствие с современными представлениями, занимают расстройства сна (А.М.Вейн, 1992,1998).

Значительная часть заболеваний внутренних органов и нервной системы, требующих проведения медико-психологической реабилитации, имеют доказанные связи с неблагоприятными факторами среды обитания, особенностями образа жизни, условиями профессиональной деятельности (А.И. Потапов, Г.Г. Онищенко, Р.С. Гильденскиольд, 1998; В.Н. Ракитский, 2000-2003, Ю.В.Новиков, 2000; и др.). За последние годы усилилось внимание исследователей к проблеме влияния среды обитания на возникновение отдельных расстройств сна (В.Опе!аЬп, 2002). Вместе с тем, объем информации о роли неблагоприятных факторов среды в этиологии и патогенезе наиболее распространенных расстройств сна у населения нашей страны является явно недостаточным; не изучены механизмы, способные обусловить причинно-следственные зависимости между

возраста от неинфекционных заболеваний, преимущественно сердечно-

расстройствами сна и факторами внешней среды, условиями труда и особенностями образа жизни.

К расстройствам сна в настоящее время относят более 80 отдельных нозологических форм (ICSD, 1997). Наиболее распространенными из них среди населения развитых стран являются различные варианты инсомний (бессонницы) и обструктивное апноэ сна (T.Young, 2002). В наши дни имеются данные, свидетельствующие о влиянии расстройств сна на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни людей (Национальная комиссия США по изучению расстройств сна, 1993); при этом негативные эффекты расстройств сна могут быть обусловлены как непосредственными клиническими проявлениями этих расстройств, так и возможным влиянием расстройств сна на возникновение и течение ряда соматических расстройств (Y.Peker, 2002). Известны результаты исследований, свидетельствующие о большой распространенности кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей во время сна (M.Partinen, 1988; F.J.Nieto, 2000), о нарушениях сна у больных с неврологическими (C.Bassetti, 1998), эндокринными (A.N.Vgontzas, 2000) и бронхо-легочными заболеваниями. Вместе с тем, применение этих знаний в практике здравоохранения с целью создания эффективной системы их раннего выявления, лечения и профилактики носит случайный и не системный характер. Наличие значительного числа факторов риска, общих для расстройств сна и соматических заболеваний, требует уточнения причинно-следственных связей между ними.

Появившиеся в последние годы данные о том, что пациенты, страдающие от расстройств сна, подвержены повышенному риску возникновения осложнений ряда соматических заболеваний (R.M. De Santo, 2001; MADew 2003), нуждаются в уточнении. Не определена роль расстройств сна в качестве критериев прогноза эффективности реабилитации больных, страдающих от наиболее распространенных заболеваний внутренних органов и нервной системы. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Исследование выполнено в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.) и мероприятий по реализации гранта Президента Российской Федерации по поддержке ведущих научных школ Российской Федерации (грант №НШ-2099.2003.4).

Цель работы

Научное обоснование системы гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение риска формирования расстройств сна у трудоспособного населения и больных с соматической патологией.

Задачи исследования

1. На основании изучения распространенности и особенностей течения нарушений сна среди лиц трудоспособного возраста, подверженных воздействию неблагоприятных факторов среды обитания, образа жизни и условий труда определить приоритетные факторы риска наиболее распространенных расстройств сна.

2. Изучить взаимосвязь основных видов расстройств сна и заболеваний внутренних органов и нервной системы у пациентов многопрофильного реабилитационного центра.

3. Оценить влияние расстройств сна на непосредственные и отсроченные результаты реабилитации пациентов с заболеваниями внутренних органов и нервной системы.

4. Провести анализ механизмов, обуславливающих негативное воздействие расстройств сна на течение сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, гастроэнтерологических и церебрально-сосудистых заболеваний у пациентов, подверженных влиянию различных неблагоприятных факторов окружающей среды и условий труда.

5. Оценить прогностическое значение основных расстройств сна и их отдельных симптомов в качестве ранних маркеров либо факторов риска заболеваний внутренних органов и нервной системы.

6. Разработать концептуальную модель управления здоровьем населения на основании установления зависимостей между расстройствами сна, соматическими заболеваниями и факторами среды.

7. Оценить влияние коррекции расстройств сна на эффективность реабилитации пациентов с заболеваниями внутренних органов и нервной системы.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в нашей стране проведено изучение взаимосвязи расстройств сна, факторов образа жизни, среды обитания и условий труда у лиц, относящихся к различным профессиональным группам. Установлена ведущая роль напряженности трудового процесса в сочетании с социально-гигиеническими факторами в возникновении риска нарушений засыпания и поддержания сна и депривации сна. Выявлена высокая распространенность факторов риска синдрома обструктивного апноэ сна среди лиц трудоспособного возраста.

Расширены представления о роли нарушений дыхания во время сна в механизме формирования гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и сахарного диабета 2 типа, заключающееся в более тяжелом клиническом течении соматических заболеваний. Установлено значение нарушений структуры и микроструктуры сна в сочетании с гипоксией в патогенезе артериальной гипертензии у больных с СОАС. Выявлены нарушения вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных с нарушениями дыхания во время сна и хроническими формами бессонницы. Продемонстрирована высокая эффективность терапии положительным давлением в дыхательных путях для коррекции аномальных гемодинамических реакций у больных с СОАС.

Выявлен повышенный риск развития соматической патологии у пациентов с нарушениями сна по показателю отношения шансов. Показаны особенности клинического течения нарушений засыпания и поддержания сна у больных с бронхиальной астмой, ХОБЛ, функциональными гастроэнтерологическими расстройствами и проведена оценка влияния методик коррекции бессонницы на эффективность реабилитации.

Усовершенствована система ранней диагностики возможных осложнений ряда соматических и неврологических расстройств и прогноза их течения с учетом характера и выраженности расстройств сна.

Предложена научно-обоснованная система гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий по профилактике расстройств сна у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов и нервной системы, подверженных неблагоприятному воздействию среды обитания и условий труда.

б

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Результаты исследования позволили усовершенствовать систему ранней диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов и нервной системы и их возможных осложнений. Полученные данные дали возможность разработать научно-обоснованные и имеющие профилактическую направленность программы реабилитации пациентов с расстройствами сна и хроническими соматическими заболеваниями. Результаты исследования используются при выработке гигиенических требований к функционированию сомнологической службы реабилитационных учреждений, а также при создании отечественного оборудования для лечения нарушений дыхания сна.

По материалам исследования разработан комплекс организационных, методических и профилактических рекомендаций, которые представлены в:

Пособии для врачей «Экспресс метод гигиенического изучения расстройств сна у детей и взрослого населения». Утв. Секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России от 21.04.2004, протокол № 4.

Методических рекомендациях «Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация». Утв. Генеральным директором МЦ УДП РФ 10.02.2003.

Методических рекомендациях «Полисомнографическое исследование». Утв. главным врачом Центра реабилитации МЦ УДП РФ 11.02.2003.

Полученные данные использованы при разработке, внедрении в серийное производство и применению в клинической практике первого отечественного аппарата для терапии нарушений дыхания положительным давлением в дыхательных путях "АэРо"..

Получены патенты и авторские свидетельства РФ:

Патент РФ № 2160580 на изобретение от 29 февраля 2000 г. "Способ лечения синдрома обструктивного апноэ сна";

Патент РФ № 2212904 на изобретение от 25 января 2002 г. "Способ лечения апноэ сна";

Свидетельство РФ № 0024095 на полезную модель от 25 декабря 2001 г. "Аппарат для лечения апноэ сна";

Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610012 "Интенсивные лечебно-оздоровительные методы и программы реабилитации в восстановительной медицине";

7

Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610724 "Методы и программы реабилитации в неврологии"; Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610722 "Методы и программы реабилитации в гепатологии"; Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2000611250 "Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине и курортологии";

Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610012 "Интенсивные лечебно-оздоровительные методы и программы реабилитации в восстановительной медицине".

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению расстройств сна внедрены в практику лечебной и научной деятельности Центра реабилитации и других лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента РФ. Результаты исследования используются в учебных программах Учебно-научного центра МЦ УДП РФ, Нижегородской медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс гигиенических факторов риска среды, условий производственной деятельности и образа жизни трудоспособного населения, ведущими из которых являются напряженность и тяжесть труда, нервно-эмоциональное напряжение, состояние здоровья, вредные привычки - формирует различные расстройства сна.

2. Одним из приоритетных направлений снижения риска формирования тяжелых форм соматической патологии у лиц с высоким нервно-эмоциональным напряжением является раннее выявление и коррекция расстройств сна.

3. Механизмы влияния расстройств сна, выраженные в более тяжелом клиническом течении некоторых соматических заболеваний.

4. Научно-обоснованная система гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на снижении неблагоприятного воздействия комплекса факторов риска, раннем выявлении расстройств сна позволяет повысить эффективность лечения ряда соматических заболеваний, улучшить показатели здоровья трудоспособного населения.

Обсуждение результатов работы

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на 2-й Международной конференции "Актуальные проблемы сомнологии и реабилитологии" (1996), заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Ежегодных съездах Европейского респираторного общества (Стокгольм 1996; Берлин 1988, Стокгольм 2002; Вена 2003), 11 ежегодном съезде объединенных профессиональных обществ сомнологов (июнь 1997, Сан-Франциско, США), тематическом семинаре в Институте вычислительной математики РАН, научно-практической конференции, посвященной юбилею санатория "Загорские дали" МЦ УДП РФ (сентябрь 1998), секции 3 "Лечение артериальной гипертензии" научного форума "Кардиология 99" (январь 1999), 3 Международной конференции "Реабилитология 2000", 1-й и 2-й российской школе-семинаре "Сон - окно в мир бодрствования" (Москва 2001,

2003), Международном симпозиуме по реабилитационной неврологии и нейрохирургии (2001), 4 Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (2002), научно-практической конференции "Профессия и здоровье", 7 Всемирном конгрессе по апноэ сна (Хельсинки, 2003), научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород,

2004).

Апробация диссертации

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф.Эрисмана 20 мая 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 42 работы в отечественной и 8 работ в зарубежной прессе, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объема и методов исследования, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 67 таблиц и

36 рисунков. Указатель литературы включает 110 отечественных и 404 зарубежных источника.

Объекты, объем и методы исследования Объектом исследования являются пациенты реабилитационного центра, проходившие восстановительное лечение в 1995 - 2004 гг., и работники промышленного предприятия экспериментального машиностроения, расположенного в г. Реутове Московской области. Большинство из

обследованных являются жителями г. Москвы и ближайшего Подмосковья. Среди обследованных 425 работников промышленного предприятия (282 мужчины и 143 женщины, средний возраст 57,7+9,6 лет, общий стаж работы -27,3+9,0 лет, стаж работы по специальности - 22,2+9,4 года) преобладали лица рабочих профессий и инженерно-технические работники. Большинство пациентов реабилитационного центра составили работники умственного труда -

сотрудники административно-управленческого аппарата и коммерческих структур. Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатель значение

число %

Количество 1225

Пол, мужчины/женщины 758/467

Возраст, лет 56,6±10,6

Индекс массы тела 29,4+5,2

Соматические и неврологические заболевания

ИБС, в том числе:

инфаркт миокарда 126 10,3

операции коронарного шунтирования 43 3,5

нарушения ритма и проводимости 163 13,3

Гипертоническая болезнь 683 55,7

Бронхиальная астма 61 5

Хронический обструктивный бронхит 196 16

Сахарный диабет 2 типа 118 9,6

Узловой зоб 87 7,1

Мочекаменная болезнь 57 4,6

Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки 94 7,6

Синдром раздраженного кишечника 45 3,7

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) 67 5,5

Дисциркуляторная энцефалопатия 1-3 ст. 274 22,4

Вертеброгенные болевые синдромы 142 11,6

Нейро-циркуляторная дистония 65 5,3

В зависимости от решаемых задач из общего числа включенных в исследование формировались подгруппы пациентов. Влияние расстройств сна на течение и эффективность реабилитации изучалось в подгруппах больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа, хроническими обструктивными болезнями легких и бронхиальной астмой, синдромом раздраженного кишечника.

В работе применен комплекс современных гигиенических, клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Направления, объекты и объем исследований представлены в таблице 2.

Изучение образа жизни, особенностей социально-экономического статуса работников и пациентов, и их взаимосвязь с клиническими проявлениями расстройств сна проводилось при помощи специально разработанных анкет.

Оценка производственного микроклимата, освещенности, шума в рабочих помещениях проведена на основании данных аттестации рабочих мест в соответствие с общепринятыми методами (СанПиН "Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений" №2.2.4.548-96; СниП23-05-95 "Естественное и искусственное освещение", ГН 2.2.4/2.1.8.562-96 "Допустимые уровни шума на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки". Оценка тяжести и напряженности труда поводилась в соответствие с руководством Р 2.2.755-99 "Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса".

Анализ психологического статуса осуществлялся с использованием теста Спилбелгера.

Инструментальная диагностика расстройств сна предусматривала проведение контролируемого полисомнографического исследования с использованием систем SomnoStar 4100 (SensorMedics, США) и Grass Heritage (AstroMed Inc. США) по стандартной методике (Романов А.И. и соавт., 1997). Анализ записей предусматривал подсчет стадий сна в соответствии с критериями ARechtschaffen и A. Kales (1968).

Таблица 2

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты исследований, показатели, методы Объем

1. Гигиеническая оценка качества среды обитания, условий труда, образа жизни, и психологического статуса работников. Атмосферный воздух, питьевая вода, физические факторы по данным ежегодных отчетов центров ГСЭН г. Москвы и Московской области Данные аттестации рабочих мест Результаты анкетирования Тест Спилбергера-Ханина 425 работников предприятия, 428 пациентов - 220000 показателей

2. Оценка распространенности нарушений засыпания и поддержания сна и нарушений дыхания во время сна. Оценка факторов риска расстройств сна. Обработка данных первого этапа исследования на основе вероятностно-статистических методов

3. Оценка распространенности и особенностей клинического течения расстройств сна в подгруппах больных с соматическими заболеваниями Полисомнографическое исследование анкетирование диагноз соматического заболевания по МКБ 10 1225 пациентов реабилитационного центра

4. Изучение физиологических механизмов, обуславливающих взаимосвязь расстройств сна и соматических заболеваний Полисомнографическое исследование, СМАД, ЭхоКГ, ВЭМ, Стресс-ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, спирометрия, диффузионные тесты, ПКЭГЭГ, УЗДГ, гематологические и биохимические исследования 150 пациентов с ГБ и расстройствами сна, 45 пациентов с ИБС и нарушениями дыхания во время сна

5. Оценка влияния расстройств сна на течение реабилитации пациентов с заболеваниями внутренних органов и нервной системы. Анализ результатов реабилитации: исход продолжител ьность количество сопутствующих заболеваний объем медикаментозной терапии 673 пациента с ГБ, 126 пациентов, перенесших ОИМ, 43 пациента, перенесших АКШ, 196 пациентов с ХОБ, 61 пациенте Б А, 45 пациентов с СРК, 118 пациентов с СД 2 типа, 67 пациентов, перенесших ОНМК

6. Изучение прогностического значения расстройств сна и их отдельных симптомов. выявление инструментальных маркеров СОАС анализ исходов течения заболевания по данным и/б и электронной базы данных «Пациент» 630 пациентов, обследованных в ОФД 65 пациентов с ГБ 54 пациента с СД 2 типа 46 пациентов с ЦВБ

7. Оценка влияния методик коррекции расстройств сна на эффективность реабилитации. оценка исходов реабилитации, мониторирование АД, нагрузочные ЭКГ-тесты, балльная оценка неврологического статуса, гликемический профиль 93 пациента с бессонницей 42 пациента с ГБ и СОАС 26 пациентов с ОНМК 18 пациентов с СД 19 пациентов с СРК

Исследование состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя регистрацию ЭКГ в 12-отведениях. Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось с использованием систем "MemoPort SRPL-10" (Marquette Hellige, Германия) и Card(x)plore (Meditech, Венгрия), анализировались временные и частотные характеристики вариабельности сердечного ритма. 24-часовое мониторирование артериального давления производилось с помощью монитора Cardiotens (Meditech, Венгрия). Нагрузочные ЭКГ-тесты выполнялись по

непрерывным или ступенчато возрастающим методикам. Эхокардиография проводилась на ультразвуковых диагностических системах "Sonoline Versa Plus" (Siemens) и Toshiba 380A по стандартной методике. Исследование функции внешнего дыхания осуществлялось на аппаратах Vmax 229 (SensorMedics, США) и Microlab (Великобритяния). Диффузионная способность легких изучалась при помощи аппарата Vmax 229 методом "одного вдоха". Выполнялись клинические исследования крови и мочи, биохимический скрининг, мониторирование уровня гликемии. Больные осматривались ЛОР-врачом, оценивалось состояние верхних дыхательных путей, выявлялись признаки хронических воспалительных и аллергических заболеваний.

В качестве метода лечения СОАС использовалась вспомогательная вентиляция положительным давлением в дыхательных путях (C.Sullivan, 1981) с помощью индивидуальных приборов - АВВЛ-01 (Россия), PV 101 (Breas, Швеция), Sullivan V Elite (ResMed, Австралия), Aria (Respironics, США). Лечение бессонницы включало в себя сочетанное применение немедикаментозных методик (обучение гигиене сна, коррекция стереотипа засыпания) и ситуационного приема небензодиазепиновых гипнотиков.

В качестве критериев эффективности реабилитационных программ изучалась динамика клинических показателей, исходы реабилитации (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение), динамика объема и состава медикаментозной терапии, количество выявленных сопутствующих заболеваний и число случаев нетрудоспособности в течение года, средняя продолжительность заболеваний, лабораторные и инструментальные показатели.

Для обработки результатов использовались программа SPSS 11.5 для Windows. Оценка достоверности различий средних и относительных величин проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики, достоверными считались различия при р<0,05. Оценка статистической взаимосвязи показателей, характеризующих факторы среды с показателями,

характеризующими выраженность нарушений сна, осуществлялась с применением методов корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона, ранговая корреляция Спирмена). Анализ взаимосвязи величин артериального давления с параметрами, характеризующими расстройства сна, проводился методом линейной пошаговой регрессии. Для оценки риска и осуществления ранжирования факторов, способных оказать влияние на возникновение нарушений сна, использован метод бинарной и множественной логистической регрессии. Результаты оценки рисков представлены в виде отношений шансов в пределах 95% доверительного интервала.

Личный вклад автора в организацию и проведение исследований составляет 85%. Анализ и обобщение материала выполнены автором самостоятельно.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Гигиеническая характеристика среды обитания проведена с использованием материалов Государственных докладов ФЦ Госсанэпиднадзора Минздрава РФ, ежегодных отчетов ЦГСЭН г. Москвы и Московской области Приоритетным среди факторов риска окружающей среды для здоровья населения г. Москвы является атмосферный воздух. Основными источниками загрязнения воздуха следует считать автомобильный транспорт, предприятия энергетики, химической промышленности. Доля выбросов от автомобильного транспорта составляет 80,3 % от общего количества вредных веществ, поступающих в атмосферу, от промышленных предприятий - 11%, от объектов теплоэнергетики - 6%. К числу приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха относятся диоксид азота (до 28,5% проб с превышением ПДК), оксид углерода (23,9% проб) и формальдегид. Основное количество нестандартных проб питьевой воды в распределительной сети Мосгорводопровода обусловлено повышенной перманганатной окисляемостью, цветностью, мутностью, содержанием железа. Приоритетными загрязнителями почвы являются свинец (до 50%) проб, кадмий и формальдегид. За последние годы в Москве выявлено увеличение уровня шума и количества его источников. Наиболее высокие уровни шума регистрируются вблизи крупных автомагистралей (78-88 дБА), железных дорог, аэродромов. Превышение допустимых уровней шума в районе

МКАД составляет до 26 дБА. Эколого-гигиенические характеристики среды обитания в г. Реутове во многом формируются под воздействием гигиенических проблемных ситуаций г. Москвы, образующей вместе с областью сложный комплекс - Московский столичный регион.

Для работников, крупного научно-производственного объединения машиностроительного профиля, включающего проектно-конструкторские, исследовательские подразделения и цеха основного производства, особенностью трудового процесса является значительный удельный вес сборочных процессов, характеризующихся подготовкой и сборкой узлов и отдельных крупногабаритных агрегатов. Большинство обследованных лиц работали на участках сборочного и испытательного производств объединенного цеха сборки и обработки, в цехе неметаллов, слесарно-сборочном и механосборочных цехах, радиомонтажном цехе, а также в военизированной охране. Гигиенические характеристики представлены в таблице 3. Технологические процессы, осуществляемые в цехе неметаллов, связаны с выделением в воздух пыли стекла и аммиака (класс 3.2); в радиомонтажном цехе - бутанола. На участке испытательного производства условия труда по показателям шумовой нагрузки, изменениям геомагнитного поля, превышению электромагнитного излучения, отсутствию естественного освещения могут быть оценены как класс 3.2. В слесарно-сборочном и механо-сборочных цехах отмечено существенное превышение уровней ПДУ по шуму (класс 3.3).

Таблица 3

Гигиенические характеристики условий трудя в ттехях предприятия

Цех

класс вредности и опасности

сборочное пр-во 2 2 2 2 2 3.1 3.1 3.1 3.1 2

испытательное пр-во 2 32 3.2 3.2 2 3.2 3.2 3.1 3.1 2

механосборочный 2 2 2 3.3 3.2 2 2 2 3.1 1

слесарно-сборочный 2 2 2 3.3 3.2 2 2 2 3.1 1

цех неметаллов 3.1 2 2 2 2 2 2 2 3.1 2

радиомонтажный 3.2 2 2 2 2 2 3.1 3.1 3.1 2

ВОХР 2 2 2 2 2 2 2 3.1 3.1 2

01 в о Л

й о

В подразделениях предприятия работают специалисты различных профессий - инженеры, испытатели, слесари фрезеровщики, сборщики-клепальщики, сварщики, штамповщики, пропитчики, контролеры ВОХР. Высокие показатели напряженности трудового процесса отмечались у инженеров, сборщиков и испытателей, в основном за счет таких показателей, как содержание работы, сенсорные нагрузки, нагрузка на зрительный анализатор (классы 3.1 и 3.2). Профессиональная деятельность инженеров и испытателей осуществляется в условиях жестких временных сроков, личной ответственности за качество выпускаемой продукции на завершающих этапах технологического процесса. По ряду показателей тяжести трудового процесса (рабочая поза, наклоны корпуса) труд испытателей и лиц рабочих профессий - электрогазосварщиков, клепальщиков, слесарей механосборочных работ может быть классифицирован как вредный 1 степени (класс 3.1).

Условия труда работников управленческого аппарата - пациентов реабилитационного центра, могут быть оценены как оптимальные. Освещенность рабочих мест соответствовала требованиям СНиП 23-05-85 «Естественное и искусственное освещение». Уровни шума соответствовали нормативным величинам, установленных ГН 2.2.4/2.1.8.562-96 от 31.10.96. Параметры микроклимата рабочих помещений соответствовали оптимальным величинам, установленным СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений». Тяжесть труда работников умственного труда относится к оптимальному или допустимому классам. Общая оценка напряженности трудового процесса позволила отнести труд руководящих работников аппарата и коммерческих структур к классам 3.2 и 3.3 в основном за счет показателей, характеризующих интеллектуальные нагрузки. Напряженность труда большинства обследованных сотрудников государственных учреждений и коммерческих структур соответствовала классу 3.2; у этих работников отмечались высокие значения по показателям сенсорных нагрузок и монотонности.

При анкетировании работников предприятия с целью выявления распространенности расстройств сна и поиска факторов риска, его формирующих, установлено, что более 61% обследованных мужчин и 68% женщин трудоспособного возраста оценивали свой сон как не восстанавливающий. Явные признаки бессонницы выявлены у 40,8% обследованных, при этом у 27,%

работников преобладали нарушения засыпания, у 12,9% - нарушения поддержания сна. Наличие храпа указали 76,6% мужчин и 60,7% женщин, при этом у 3,6% женщин и 18,8% мужчин храп отмечался постоянно. Одним из ведущих индикаторов недостаточности продолжительности и/или качества сна является наличие избыточной дневной сонливости, которую отметили у себя 40 % женщин и 35% мужчин. Продолжительность сна каждого пятого работника составляла менее 5 часов, более 40% опрошенных испытывали потребность в дневном сне.

Средняя продолжительность сна обследованных работников составила 5,6+1,02 часа у женщин и 6,0+0,98 часа у мужчин; среди пациентов реабилитационного центра - 6,8+1,4 и 6,8+1,3 часа соответственно. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что значительная часть обследованных людей трудоспособного возраста страдает от существенной депривации (дефицита) сна, причинами которой наряду с расстройствами сна могут являться и особенности образа жизни и условия труда.

Работники предприятия, продолжительность сна которых составляла менее 8 часов в сутки, отмечали у себя большее количество случаев заболеваний в течение года по сравнению с людьми, сон которых продолжался более 8 часов, а лица, спавшие менее 5 часов - большее число случаев заболеваний по сравнению с теми, кто спал больше 5 часов (рисунок 1)

менее 5 чм» менее 8 часов более 8 часов

Рис 1 Число случаев нетрудоспособности за год у работников с различной продолжительностью сна

Изучение статистической взаимосвязи оценки обследуемыми качества своего сна и уровня здоровья показало наличие достоверной положительной

корреляционной связи (р<0.05) между этими показателями.

Женщины реже оценивали свой сон как глубокий и спокойный по сравнению с мужчинами (47,5% и 63,3% соответственно). В то же время, постоянное и частое возникновение бессонницы отметили у себя 11 % мужчин и 6,3% женщин, что отличается от данных, полученных зарубежными авторами (8. ЛпсоИ-Ьгае1, 1999).

Частота возникновения нарушений засыпания или поддержания сна имела положительную корреляционную связь с возрастом, общим стажем и стажем работы по специальности (г = 0,4; р<0,005).

Те или иные симптомы бессонницы с наибольшей частотой встречались у инженеров (53,8% обследованных). У них отмечались достоверно более высокие значения реактивной тревожности, что может свидетельствовать о роли нервно-психического напряжения в возникновении бессонницы у трудоспособного населения. При этом наличие избыточной дневной сонливости отметили 52,5% обследованных инженеров, 53,8% испытателей, 40,8% слесарей, 23,5% фрезеровщиков. В то же время, общая оценка своего сна как глубокого или спокойного чаще встречалась у лиц рабочих профессий с относительно низкими уровнями напряженности труда и тревожности (классы 2-3.1) - у слесарей (65,9%), токарей (62,9%), фрезеровщиков (83,3%).

Потребность в дневном сне была наиболее выраженной у работников слесарно-сборочного цеха, в котором отмечалось существенное превышение ПДУ по шуму (фактический уровень 107,6 дБА при норме 80 дБА). Кроме того, отмечена высокая распространенность жалоб на наличие потребности в дневном сне у работников в цехах с превышением ПДК аммиака и бутанола (53% и 57% соответственно) может свидетельствовать о роли производственных факторов в возникновении указанной симптоматики.

Анализ социально-экономического статуса свидетельствует о том, что уровень материального обеспечения имел значимую статистическую связь с показателями напряженности труда (г=0,5). Это могло обусловить большую частоту выявления бессонницы у работников предприятия, имевших более высокие доходы на 1 члена семьи, что отличается от данных, полученных зарубежными авторами (РТ.Мооге, 2002). Такая же зависимость отмечена и при анализе взаимосвязи нарушений сна и жилищных условий работников предприятия.

У опрошенных курильщиков выявлено отсутствие сонливости и потребности в дневном сне (55% для некурящих и 100% для курящих ежедневно), что может быть обусловлено психостимулирующими эффектами никотина. В то же время курящие чаще оценивали свой сон, как невосстанавливающий (64,9% для курящих и 59,4% для некурящих). Статистически достоверная корреляционная связь (р<0,05) выявлена между частотой нарушений сна и частотой приема алкоголя. У лиц, регулярно принимающих алкоголь, возникновение бессонницы с регулярностью более 3 ночей в неделю отмечалось в 1,9 раза чаще по сравнению с людьми, не принимающими алкоголь.

Обследованные работники, регулярно делающие утреннюю зарядку или посещающие оздоровительные центры, чаще имеют восстанавливающий характер сна (44,7 и 35,5%) реже предъявляют жалобы на бессонницу (Рисунок № 2) и испытывают меньшую потребность в дневном сне, что может быть обусловлено благоприятным влиянием физической активности на

процессы инициации и поддержания сна и большей упорядоченностью распорядка дня у этих лиц (T.N.Monk, 2003).

Рис. 2. Наличие бессонницы среди лиц, в группах, сформированных на основании данных о занятии утренней зарядкой.

Изучение гигиенической значимости отдельных факторов среды жизнедеятельности, способных нарушить нормальное течение процесса сна, свидетельствует о том, что у обследованных лиц наиболее частыми причинами, способными вызвать бессонницу, были шум, чрезмерный уровень освещенности, неудобная постель и дневной сон.

• делают зарядку

• не делают

> 3 раз в неделю 1-3 а неделю нет бессонницы

Рис. 3. Вероятность (в виде отношения шансов) возникновения нарушений засыпания на фоне воздействия отдельных неблагоприятных факторов среды жизнедеятельности

Оценка психологического статуса работников свидетельствует о том, что выраженность бессонницы, наличие дневной сонливости и частота возникновения неприятных сновидений имели положительную значимую корреляционную связь с уровнем реактивной тревожности (р<0,05), что подтверждает существенную роль психологических нагрузок, связанных с работой, в возникновении нарушения сна.

Принимая во внимание многообразие факторов, способных оказать влияние на возникновение нарушений сна, методом бинарной логистической регрессии был проведен анализ вероятности возникновения бессонницы в зависимости от факторов условий труда, образа жизни, симптомов соматических заболеваний (таблица 4).

Таблица 4

Отношение шансов возникновения бессонницы в зависимости от факторов

фактор отношение шансов ранг

Напряженность труда 4 12*** 1

Тяжесть труда 4 11*** 2

Сниженный фон настроения 2,08*** 3

Болевой синдром 1,73** 4

Жилищно-бытовые условия 1,69* 5

Прием алкоголя 1,46* 6

Возраст 1,08** 7

Пол (мужской) 1,29 8

Стаж 1,2 9

Табакокурение 1,09 10

* Р<0,1

•• р < 0,05 *** р < 0,01

Факторами риска, статистическая взаимосвязь которых с нарушением засыпания/поддержания сна является наибольшей, оказались напряженность и тяжесть труда. Следующими по значимости факторами риска являются сниженный фон настроения, наличие заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, прием алкоголя. Статистическая значимость влияния напряженности труда сохранялась и при включении в регрессионные уравнения других комбинаций факторов.

В целом, среди работников промышленного предприятия различия в напряженности труда были одним из ведущих факторов, определяющих различия в возникновении клинических проявлений нарушений засыпания и поддержания сна.

У пациентов реабилитационного центра (работников умственного труда) различные жалобы, характерные для расстройств сна, отмечались у 92% женщин и 85% мужчин. На наличие бессонницы хотя бы один раз в месяц указали 75,4% опрошенных, нарушения сна чаще 3 раз в неделю - 41,4% больных. Невосстанавливающий характер сна и частота возникновения бессонницы были связаны с высоким уровнем нервно-эмоционального рабочего напряжения, а также более низким уровнем материального обеспечения и жилищно-бытовых условий (г=0,3; р<0,01). Вероятность возникновения нарушения засыпания была наиболее высока у рядовых работников (менеджеров), работающих в коммерческих структурах и рядовых сотрудников государственных учреждений (отношения шансов = 7,0 и 5,1 соответственно) по отношению к руководящему составу. В то же время, более высокий риск выявления жалоб на частые ночные пробуждения и беспокойный сон был отмечен в подгруппах руководителей коммерческих структур и государственных учреждений (ОШ = 7,1 и 4,4).

Таким образом, ведущим фактором риска нарушений засыпания или поддержания сна у трудоспособного населения является напряженность труда в сочетании с социально-экономическими факторами.

Факторы риска нарушений дыхания во время сна часто выявлялись как у обследованных работников НПО, так и среди пациентов реабилитационного центра. Одним из ведущих факторов риска синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является избыточная масса тела, которая отмечена более чем у 60% обследованных больных. Установлена положительная корреляционная связь между индексом массы тела (ИМТ) и индексом апноэ-гипопноэ (коэффициент

корреляции = 0,54), что позволяет использовать этот показатель при скрининговых оценках распространенности СОАС.

Таблица 5

Корреляционная связь между индексом массы тела, клиническими

коэффициент корреляции с ИМТ

Жалобы на храп 0,315(**)

Выраженность храпа 0,380(**)

Остановки дыхания во сне 0,259(**)

Избыточная дневная сонливость 0,161(**)

Индекс апноэ-гипопноэ 0,537(**)

** Корреляция значима с достоверностью 99%

Выявлена значимая статистическая связь между частотой возникновения храпа и частотой приема алкоголя, частотой выявления остановок дыхания во сне и уровнем дневной сонливости.

По данным проспективного наблюдения в течение 11-33 месяцев за подгруппой из 38 пациентов с СОАС легкой-средней степени было выявлено, что риск увеличения индекса апноэ-гипопное повышен у лиц, у которых отмечено увеличение массы тела за период наблюдения (отношение шансов=4,01), имелись аллергические заболеваний верхних дыхательных путей (ОШ =1,96), цереброваскулярные заболевания (0111=5,6) и сахарный диабет 2 типа (ОШ =1,51), а также имелись указания на злоупотребление алкоголем (0111=1,66).

Полученные данные свидетельствуют о большой распространенности в популяции факторов риска СОАС, среди которых особое значение имеют избыточная масса тела и злоупотребление алкоголем. Существенную роль в возникновении нарушений дыхания могут иметь хронические воспалительные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, в том числе связанные с условиями среды обитания и неблагоприятными факторами производственной среды.

Изучение распространенности расстройств сна в подгруппах больных реабилитационного центра показало, что установленный по данным полисомнографического исследования синдром обструктивного апноэ сна выявляется у 38,2% пациентов с гипертонической болезнью, 39% больных, перенесших инфаркт миокарда, почти 43% больных с сахарным диабетом 2 типа, 37% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. От хронической бессонницы страдали 43% больных с гипертонической болезнью,

52% больных, перенесших операции коронарного шунтирования, 55% больных с бронхиальной астмой и почти у 78% больных с синдромом раздраженного кишечника. У 12% больных, перенесших коронарное шунтирование, выявлены расстройства сна, связанные с нарушениями суточных ритмов.

Оценка статистической взаимосвязи расстройств сна и гипертонической болезни у больных стационара свидетельствует о том, что у пациентов, страдавших от синдрома обструктивного апноэ сна, вероятность наличия ГБ более чем в 2 раза превышала эту вероятность у лиц без нарушений сна (отношения шансов 1,87 и 0,77).

Изучение влияния расстройств сна на течение и эффективность реабилитации больных с гипертонической болезнью позволило установить, что больные с СОАС, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, имели большее число диагностированных сопутствующих заболеваний (в среднем на 7%), получали больший объем медикаментозной терапии (6,6 и 5,8 препаратов) и реже завершали курс восстановительного лечения с оценкой «улучшение» или «выздоровление» (83,7% больных с апноэ сна и 92,2% больных без расстройств сна). Несмотря на больший объем медикаментозной терапии, величины артериального давления у пациентов с СОАС превышали величины АД у больных без нарушений сна и пациентов с хронической бессонницей по данным 24-часового мониторирования в сопоставимых по возрасту и индексу массы тела подгруппах пациентов с гипертонической болезнью (таблица 6).

Таблица 6

Результаты мониторирования АД у пациентов с ГБ и расстройствами сна

нет расстройств сна, п=74 СОАС п=84 бессонница п=75

АД систолическое среднее за 24 часа 121,5 ¡12,7 132,2 ±13,6* 123,7 ±.12,1

АД диастолическое среднее за 24 часа 74,5 ± 7,2 81,5±11,4 76,9 ± 8,2

АД систолическое среднее за активный период 127,4 ±14,3 1328; 14,1 129,4 ± 13,2

АД диастолическое среднее за активный период 79,7 ± 7,9 83,0 ±11,9 81,6 ±9,8

АД систолическое среднее за период сна 110,7 ±17,9 129,1 ±17,2 118,7 ±12,7

АД диастолическое среднее за период сна 67,7+.10,8 78,6+14,6 68,1 ±8,6

*р<0.05

Измененный суточный профиль артериального давления,

характеризующийся отсутствием физиологического снижения АД > 10% в период сна, чаще выявлялся среди пациентов гипертонической болезнью в сочетании с СОАС (78%) или хронической бессонницей (45%) по сравнению с больными без расстройств сна (23%).

Данные эхо-кардиографии свидетельствуют о том, что у пациентов с гипертонической болезнью и СОАС на 20% чаще, чем у больных без нарушений сна выявлялась гипертрофия левого желудочка и признаки дилятации правых отделов сердца и левого предсердия (таблица 7).

Таблица 7

Результаты эхокардиографии в подгруппах пациентов с ГБ и расстройствами сна

Параметры расстройства сна

нет расстройств СОАС бессонница

п = 28 п=22 п=19

КДР ПЖ, см. 3,0+0,16 3,6 + 0,4 3,4+0,2

КДРЛП,см 4,3+0,39 4,5+0,4 4,3+0,2

Объем ПП, мл 73,7+10,3 81,0+ 16,2 80,0+2,8

Толщина миокарда ЛЖ, см. 1,0+0,14 1,17+0,18 0,95+0,07

ФВ, % 62,5+8,6* 57,8+6,6* 60,0+3,2

*р<0,05

У больных с гипертонической болезнью и СОАС тяжелой степени

выявлялся патологический паттерн реакции гемодинамики во время физической нагрузки, характеризующийся резким повышением не только систолического, но и диастолического АД уже на начальных ступенях нагрузки (таблица 9). Толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с СОАС оказалась сниженной по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне; причиной прекращения теста в 36,8% случаев служило выраженное повышение АД.

Таблица 8

Результаты тестов с физической нагрузкой у пациентов с ГБ _и расстройствами сна_

Параметры расстройства сна

нет СОАС бессонница

п = 24 п=19 п=22

Максимальная мощность 148,9+23,8 126,3+29,4 146,5+24,7

Причины прекращения теста:

достижение субмаксимальной ЧСС 10(41,6%) 6(31,5%) 12(55%)

выраженное повышение АД 5 (20,8%) 7 (36,8%) 3 (13,6%)

усталость 6 (25%) 3(15,7%) 6 (27,2%)

нарушения ритма 2 (8,3%) 2 (10,5%) 1 (4,5%)

ишемические изменения ЭКГ 1 (4,2%) 1 (5,3%)

По данным стресс-эхокардиографии у больных с ГБ и СОАС тяжелой степени отмечалось замедленное, по сравнению с больными ГБ без нарушений дыхания во сне, увеличение минутного объема сердца на фоне существенного снижения ударного объема и выраженного увеличения АД и ЧСС, что может свидетельствовать о повышении либо недостаточном снижении общего периферического сопротивления во время физической нагрузки у больных с СОАС.

Таким образом, у пациентов с гипертонической болезнью и апноэ сна в большей частотой, чем у больных без нарушений сна, выявлялись повышенные значения артериального давления, изменения суточного профиля АД, гипертонический тип реакции на физическую нагрузку и снижение физической работоспособности. Данные изменения могут рассматриваться в качестве факторов, оказывающих негативное влияние на течение реабилитационного процесса и уменьшающие реабилитационный потенциал больного.

С целью изучения механизмов взаимосвязи расстройств сна и сердечнососудистых заболеваний проведена оценка особенностей вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных с расстройствами сна (таблица 9).

Временные ха Таблица 9 рактеристики ВСР у пациентов в подгруппах

характеристика ГБ без расстройств сна ГБ и СОАС ГБ и хроническая бессонница

ЭБШ, мс, 24 часа 130,4+14,2* 109,5+15,4* 111,4+18,0*

ЭБШ, мс, 23.00-7.00 74,4+12,0 92,7±13,3* 64,8+8,7

ЭБШ, мс, 7.00-15.00 76,5±8,8 71,0±6,9 67,0+13,2

рШ50,24 часа 3,5±1,7* 2,1±1,0 1,9+0,9

• р<0.05

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) показал, что у больных с СОАС и пациентов, страдающих от бессонницы, общая мощность ВСР за 24 часа оказалась существенно меньшей по равнению с пациентами, не имеющих значимых клинических проявлений расстройств сна. При этом, у больных с СОАС вариабельность ритма в ночное время превышала этот показатель у больных без нарушений сна, но была существенно меньшей в дневное время. У больных с хронической бессонницей снижение показателей, характеризующих общую мощность (ЗБЫЫ) выявлено как во время бодрствования, так и во время сна. Анализ частотных характеристик ВСР свидетельствует о том, что у больных

с СОАС, также как и у пациентов с хронической бессонницей отмечались признаки смещения симпатовагусного баланса в сторону преобладания симпатического влияния на деятельность сердца. Средние значение отношения мощности низкой и высокой частот среди больных с хронической бессонницей также оказались повышенными (НЧ/ВЧ=2,1+0,7) по отношению к аналогичному показателю у больных без нарушений сна (НЧ/ВЧ=1,5+0,6). Таким образом, снижение общей мощности ВСР и признаки гиперадренергического типа ВСР, выявленные у пациентов с СОАС и хронической бессонницей могут свидетельствовать о роли нарушений вегетативной регуляции в патогенезе гемодинамических осложнений расстройств сна.

Количественная оценка взаимосвязи изменений физиологических параметров, которые в соответствие с современными теоретическими концепциями (С.ОшДеттаиИ, 2000) могут быть связаны с расстройствами сна и показателями гемодинамики у больных с СОАС и бессонницей, проведенная методом линейной пошаговой регрессии, свидетельствует о том, что в группе пациентов СОАС выявлена положительная статистическая связь величины систолического давления за 24 часа с общим количеством реакций ЭЭГ-активации за время сна, отрицательная корреляция - с эффективностью сна и % содержанием КЕМ-стадии сна в его структуре.

190 170 -

АДсИП24|"=127 + 0.06РА-0.55ЭФФ - 0.4 4%ИЕМ

Рис.4. Оценка зависимости систолического АД от реакций ЭЭГ-активации во время сна, эффективности сна и % стадий сна. Множественный коэффициент корреляции равен 0.64.

Дневное систолическое давление в этой группе больных имело положительную статистическую связь с количеством реакций ЭЭГ-активации, отрицательную - с процентным содержанием стадии бодрствования и ЯБМ-

стадии сна в структуре сна. Диастолическое АД в группе пациентов с СОАС было статистически достоверно положительно связано с количеством реакций ЭЭГ-активации, отрицательно - с процентным содержанием 1 стадии КИБМ-сна в его структуре. Помимо этого, значение диастолического АД в дневное время имело положительную связь с величиной десатурации артериальной крови во время сна. У пациентов с хронической бессонницей величина диастолического АД имела отрицательную связь с процентным содержанием 3 и 4 стадии КИБМ-сна (дельта сна) и эффективностью сна.

Таким образом, положительная статистическая связь величин артериального давления и ряда показателей, характеризующих нарушения структуры сна и дыхания во сне - индекса реакций ЭЭГ-активации, максимальной величины десатурации соответствует современным представлениям о патофизиологии СОАС и свидетельствует о роли фрагментации сна и гипоксии в патофизиологии гемодинамических осложнений апноэ сна. Отрицательная статистическая связь величин диастолического артериального давления и процентного содержания медленноволнового сна в его структуре

свидетельствует о том, что у пациентов с дефицитом глубокого сна, часто выявляемым у больных с выраженной бессонницей, могут отмечаться более высокие значения диастолического АД. Взаимосвязь величин систолического АД и количества реакций ЭЭГ-активации также способна объяснить изменения суточного профиля АД, выявляемые у многих пациентов с хронической бессонницей и обосновать необходимость дополнительной медикаментозной коррекции инсомнии при реабилитации больных с артериальной гипертензией.

Основные особенности реабилитации пациентов с расстройствами сна и гипертонической болезнью были во многом характерны и для больных с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа.

Пациенты с ИБС и СОАС получали больший объем медикаментозной терапии и реже выписывались из реабилитационного центра с выздоровлением или улучшением по сравнению с больными без нарушений дыхания (85,9% и 95,4%). Изучение липидного спектра плазмы пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и операции коронарного шунтирования, а также страдающих от расстройств сна, свидетельствуют о том, что у пациентов с СОАС отмечались

более высокие значения триглицеридов (1,72+0,4 и 1,51+0,5 ммоль/л), у них чаще выявлялись признаки дислипидемии (коэффициент атерогенности 4,2+2,1 и 3,8+1,3).

С целью уточнения роли нарушений дыхания во время сна в качестве фактора риска атеросклероза был проведен сравнительный анализ ультразвуковых характеристик комплекса интима-медиа сонных артерий больных с ИБС. Для того, чтобы минимизировать влияние факторов риска, общих для СОАС и атеросклероза, были изучены 3 подгруппы, каждая из которых включала в себя 15 сопоставимых по возрасту, полу, индексу массы тела, истории артериальной гипертензии и табакокурения пациентов с СОАС тяжелой и средней степени (ИАГ = 46,2+14,2; &02тт = 72,1+6,5), начальными проявлениями СОАС (ИАГ = 11,6+3,7; 8а02тт = 92,2+2,2) и больных без нарушений дыхания во сне (ИАГ = 3,3+1,5; 8а02тт = 92,1+2,6).

Рис.5. УЗИ комплекса интима-медиа сонных артерий пациента с СОАС.

Максимальная толщина комплекса интима-медиа стенки общих сонных артерий составила 1,21+0,17 мм у пациентов с СОАС тяжелой степени, 1,08+0,12 мм у больных с начальными проявлениями и 1,06 +0,11 мм у пациентов контрольной группы, внутренних сонных артерий - 1,41+0,13; 1,28+0,11 и 1,29+0,12 мм соответственно. В группе пациентов с СОАС тяжелой степени была отмечена положительная корреляция максимальной толщины комплекса интима-медиа с индексом апноэ-гипопноэ (г=0,45) и максимальной величиной десатурации во время сна (г=0,5). Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий по данным ряда исследований является маркером атеросклеротического процесса, имеющим существенное прогностическое значение (Bots, 1997; Iglesias del Sol, 2002). Полученные результаты могут рассматриваться в качестве аргумента

в пользу существования независимой от других факторов риска взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых форм обструктивного апноэ сна.

Результаты оценки состояния сердечно-сосудистой системы по завершении программ реабилитации у перенесших операции коронарного шунтирования больных с различными расстройствами сна свидетельствуют о том, что у пациентов с СОАС по данным тредмил-теста выявлено снижение толерантности к физической нагрузке по сравнению с больными без нарушений дыхания во сне. (116,2+26,4 Вт и 141,3+21,8 Вт).

Наиболее частыми причинами прекращения теста явились выраженное повышение артериального давления на начальных ступенях нагрузки или общее утомление пациента. Кроме того, у больных с СОАС чаще выявлялись признаки гипертрофии ЛЖ, дилатации предсердий и сниженные значения фракции выброса на ЭхоКГ.

Таблица 10

Результаты эхокардиографии у пациентов, перенесших коронарное шунтирование

показатель СОАС, бессонница без нет расстройств

п=17 нарушении дыхания, п=20 сна, п= 19

КДР ЛЖ, см 6,7±2,0 5,7+1,9 5,8+1,3

КДР ПЖ, см 4,5±1,5 3,9+1,2 4,0+1,4

Толщина стенки ЛЖ, см. 1,05+0,07* 0,99+0,07 0,99+0,06

ФВ,% 54,1+4,9* 60,8±2,4* 60,25+3,8*

р<0,05

Результаты обследования больных, проходивших реабилитацию после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) свидетельствуют о большой распространенности (37%) обструктивного апноэ сна среди этой категории пациентов. Нарушения дыхания центрального генеза с большей частотой выявлялись у больных, перенесших повторный инсульт, по сравнению с пациентами, проходящими реабилитацию после первичного инсульта (18% и 6%). Сравнительный анализ в подгруппах больных, перенесших ОНМК в бассейнах средних мозговых артерий и в вертебро-базиллярном бассейне не показал определенной зависимости между локализацией поражения и распространенностью нарушений дыхания во сне в подгруппах (р>0.1). Клиническая оценка динамики состояния больных в ходе выполнения лечебно-реабилитационных программ с использованием оригинальной шкалы (Е.И.Гусев)

свидетельствует о том, у перенесших ОНМК пациентов с СОАС, не получавших по тем или иным причинам достаточной коррекции нарушений дыхания во время сна, отмечалась менее выраженная положительная динамика неврологического статуса, по сравнению с больными без нарушений дыхания во сне.

Таблица 11

Динамика неврологического статуса пациентов с ОНМК и расстройствами сна в ходе реабилитационных программ

подгруппа больных с ОНМК количественная оценка неврологического статуса

при поступлении по завершении реабилитации р

Пациенты ОНМК без нарушений дыхания во время сна, п = 24 43,24±1,56 43,96±1,42 0,04

Пациенты с ОНМК и СОАС (без ППДВДП-терапии), п=22 42,04+1,28 42,47±1,16 0,29

Пациенты с ОНМК и СОАС (на фоне ППДВДП), п = 23 41,89+0,65 43,11±0,91 0,03

В подгруппе больных, которым проводилась ППДВДП-терапия в течение 14-20 дней наблюдалась более выраженные положительные изменения в неврологическом статусе по сравнению с больными контрольной группы. Данные изменения были отмечены на фоне стабилизации гемодинамических показателей, восстановления физиологического профиля артериального давления во время сна.

Нарушения дыхания во время сна были наиболее распространенными расстройствами сна среди пациентов с сахарным диабетом. Наиболее высокая распространенность СОАС - 71,4% выявлена в подгруппе пациентов (п=35) с осложненными формами сахарного диабета. При поступлении на реабилитацию недостаточную компенсацию сахарного диабета имели 87% пациентов с апноэ и 48% пациентов без СОАС. Через неделю лечения в реабилитационном центре 84 % пациентов без апноэ имели удовлетворительную компенсацию сахарного диабета, пациенты с апноэ имели компенсацию сахарного диабета только в 17 % случаев.

У больных с психосоматическими заболеваниями, роль факторов среды в патогенезе которых является достаточно значимой (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта) различные варианты бессонницы выявлялись более чем у половины обследованных.

Оценка состояния пациентов с бронхиальной астмой с использованием шкалы дневных и ночных симптомов бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, 1995) свидетельствует о более тяжелом клиническом течении заболевания у больных с нарушениями сна (таблица 12).

Таблица 12

Особенности клинического течения и исходы стационарного этапа реабилитации

пациентов с БА и расстройствами сна

клинические показатели расстройства сна

нет, п= 11 соас, п= 9 бессонница,п= 15

1. Шкала дневных симптомов астмы, в среднем по группе 1,72+0,78 1,77+0,83 1,81+0,83

2. Шкала ночных симптомов астмы, в среднем по группе 1,27+0,78 1,22+1,08 2,18+0,65*

*р<0,05

Существенных различий в показателях спирометрии между пациентами с ХОБЛ и СОАС и ХОБЛ и бессонницей установлено не было. У пациентов с синдромом перекреста были выявлены более выраженные нарушения альвеоло-капиллярной диффузии, по сравнению с пациентами с ХОБЛ и бессонницей: 15,9+5,5 и 6,7+4,3 ml/mm Hg/min, соответственно. Изучение паттернов дыхания пациентов с ХОБ и БА во время сна при помощи методики калиброванной индуктивной плетизмографии позволило установить, что пробуждения, характерные для пациентов с эпизодами бронхообструкции во время сна, часто возникали во время эпизодов выраженной торакоабдоминальной дискоординации, проявляющейся выраженным увеличением индекса работы дыхания (LBI >1,3). Кроме того, инструментальным маркером сохраняющейся бронхообструкции служило наличие значительного числа дыхательных циклов с явлениями перекреста инспираторной и экспираторной части кривой Конно-Меда, что свидетельствует об участии дыхательных мышц в акте выдоха (активный выдох). Мониторирование кардио-респираторных параметров во время сна у больных ХОБЛ позволило оценивать эффективность устранения нарушений дыхания и корригировать терапию.

В группе больных с синдромом раздраженного кишечника жалобы на частые ночные пробуждения предъявляли 69% обследованных, на затрудненное засыпание - 47%, на ранние утренние пробуждения - 42%. Результаты периферической компьютерной электрогастроэнтерографии свидетельствует о том, что у больных СРК, в отличие от пациентов контрольной группы, двигательная

активность кишечника регистрировалась и во время 2 стадии сна. Полученные данные свидетельствующие о том что, с одной стороны, болевые ощущения, усиленная перистальтика и дискомфорт, связанные с СРК, могут приводить у пациентов к нарушениям засыпания и ночным пробуждениям, и с другой стороны, изменения структуры сна и повышенная его фрагментация могут играть роль в патогенезе хронических болевых синдромов (^0гг, 1997).

Таким образом, нарушения засыпания и поддержания сна могут рассматриваться в качестве критериев тяжести и элементов патогенеза ряда психосоматических расстройств, что обуславливает необходимость комплексного подхода к коррекции бессонницы у этих больных.

Предлагаемая нами тактика лечения и профилактики расстройств сна предусматривает сочетание двух основных подходов - уменьшение негативных эффектов факторов риска расстройств сна на популяционном уровне и своевременное выявление и активную коррекцию этих расстройств у пациентов лечебно-профилактических учреждений.

При обследовании больших популяций населения для выявления пациентов, подверженных риску наличия бессонницы и апноэ сна обоснованным представляется использование анкет и опросников. С целью уточнения диагностической ценности разработанной нами анкеты был проведен статистический анализ, в котором проводилось изучение статистической взаимосвязи установленного при помощи полисомнографиии индекса апноэ-гипопноэ - основного показателя тяжести СОАС и вариантов ответов обследуемых на вопросы анкеты. Разработанная анкета позволяет с достаточной долей вероятности прогнозировать величину индекса апноэ-гипопноэ; наиболее информативными признаками оказались индекс массы тела (г=0,486), частота возникновения храпа (г =0,475), наличие подтвержденных свидетелями остановок дыхания (г=0,328), время засыпания (г= - 0,255).

Важную роль в СОАС могут играть данные, полученные при выполнении других диагностических тестов (инструментальные маркеры). Изучение частоты выявления нарушений дыхания во время сна в подгруппах пациентов, у которых был выявлен какой-либо один из инструментальных признаков, свидетельствует о том, что различные варианты СОАС выявлялись у 20% больных, у которых выявлялись признаки гипертрофии правых отделов сердца на ЭКГ, у 35% больных, у которых

регистрировались повторяющиеся эпизоды брадикардии-тахикардии во время сна по данным холтеровского мониторирования, у 34% больных с отсутствием физиологического снижения АД во время сна, у 15% больных с выявленной при эхокардиографии дилатации правого предсердия и только у 10% больных, у которых данные инструментальные признаки отсутствовали. При увеличении количества маркеров частота выявления нарушений дыхания повышалась.

Эти данные послужили основой для разработки и внедрения алгоритмов взаимодействия сомнологической службы, отделения функциональной

диагностики и клинических отделений ЛПУ. Выявление какого-либо из инструментальных кардиоваскулярных маркеров нарушений дыхания во время сна служит показанием для направления пациента на консультацию к сомнологу. С другой стороны, при выборе тактики лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, в расчет принимались не только тяжесть нарушений дыхания во время сна, но и наличие кардиоваскулярных нарушений, которые могут быть ликвидированы при помощи методик лечения СОАС.

С целью оценки прогностического значения расстройств сна подгруппы пациентов с гипертонической болезнью 1-2 ст., ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями и сахарным диабетом в сочетании с расстройствами сна - СОАС различной степени и бессонницей, были обследованы в сомнологическом отделении в 1996 - 1999 гг. и повторно обследованы в 2001-2003 годах (в среднем через 3.5 года после исходного обследования). Анализировались возможные исходы - изменение функционального класса заболевания, возникновение осложнения, существенное изменение объема и состава терапии.

Ухудшение течения заболевания чаще регистрировалось у больных с СОАС тяжелой степени, однако у больных с легкими вариантами нарушений дыхания во сне и хронической бессонницей также отмечалась более высокая вероятность неблагоприятных исходов заболевания, что подтверждает данные других авторов о роли бессонницы в качестве фактора риска ГБ (М.8ика, КУ0вЫ(За, 2003).

Аналогичная тенденция отмечена и при проспективном наблюдении в подгруппах больных с сахарным диабетом и цереброваскулярными заболеваниями, что дает основание рассматривать расстройства сна в качестве новых факторов риска соматических заболеваний и долгосрочных критериев прогноза реабилитации.

РОС. НАЦИОНАЛЬНА;:, БИБЛИОТЕКА | С Петербург 3 «» «О » ?

I шин/

Таблица 13

Риск неблагоприятного течения заболевания по данным проспективного наблюдения у пациентов с артериальной гипертензией и расстройствами сна

исход (отношение шансов)

расстройства сна переход на более увеличение объема и осложнение (ОИМ,

высокую стадию состава терапии ОНМК, НК)

СОАС легкой степени, 1,13 1,74 1,11

п=17

СОАС средней и 1,45 1,92 1,17

тяжелой степени, п= 15

бессонница, п= 16 1,21 1,31 1,09

нет расстройств сна, п = 17 1,12 1,22 1,02

Анализ долговременных результатов коррекции нарушений засыпания и поддержания сна у пациентов реабилитационного центра свидетельствует об эффективности комплексного клинико-гигиенического подхода к лечению бессонницы. Так, соблюдение режима сна с ограничением времени нахождения в постели в сочетании с дозированными физическими нагрузками в период от 6 до 4 часов до времени отхода ко сну привело к уменьшению субъективно оцениваемого времени засыпания с 55,8+12,8 минут до 30,4+15,1 минут и количества ночных пробуждений с 2,7+1,3 до 1,9+1,1 в подгруппе из 93 пациентов с бессонницей по данным трехлетнего наблюдения.

Снижение массы тела на фоне диетотерапии в сочетании с достаточной физической нагрузкой в ходе реализации реабилитационных программ для пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна приводит к уменьшению выраженности дневной симптоматики СОАС и снижению инструментально подтвержденных критериев тяжести заболевания. У 34 пациентов реабилитационного центра с СОАС (возраст - 48,1+7,6; ИМТ = 38,1+5,2; ИАГ = 34,5+14,1; SaO2 min = 75,2+7,1) у которых на фоне комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий достигнуто снижение массы тела (ИМТ = 36,2+3,1) отмечено снижение индекса апноэ гипопноэ до 28,3+13,5 и повышение минимального уровня насыщения крови кислорода до 84,1+6,2%. Применение аппарата для терапии положительным давлением АВВЛ-01 имеющего в своей конструкции фильтры тонкой очистки в сочетании с увлажнением воздуха, привело к уменьшению выраженности аллергических и воспалительных изменений слизистой верхних дыхательных путей у 65% пациентов с СОАС по данным наблюдения в течение 6-14 месяцев.

Анализ результатов применения методик лечения расстройств сна в программах реабилитации свидетельствует о том, что терапия положительным давлением в дыхательных путях является эффективным методом коррекции гемодинамических нарушений у больных с СОАС. На фоне ППДВДП-терапии у пациентов с СОАС и артериальной гипертензией выявлено достоверное снижение среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления, отмечено восстановление физиологического суточного профиля АД и повышение максимальной физической работоспособности.

Таблица 14

Результаты мониторирования артериального давления в группе из 32 пациентов с СОАС до начала и на 5-8 сутки терапии положительным давлением.

Исходное исследование

5-8 сутки терапии

Артериальное давление систолическое среднее за 24 часа, мм.рт.ст. (АДсИСТ;4)

134,3+10,6

128,1+9,3*

Артериальное давление диастолическое среднее за 24 часа, мм.рт.ст. (Аддщ^)_

98,1+6,7

91,7+5,5*

Суточный индекс систолического АД

1,1+3,5

9,4+5,1*

Суточный индекс диастолического АД

5,3+4,2

11,2±4,7*

*р<0.05

После курса ППДВДП-терапии у пациентов с СОАС и артериальной гипертензией выявлено повышение дневных и среднесуточных показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN = 112,1+15,3 и 131,7+14,2 мс2), что может свидетельствовать о нормализации вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и снижении риска значимых нарушений сердечного ритма.

У пациентов с ОНМК и нарушениями дыхания во сне на фоне ППДВДП-терапии было отмечено более выраженное уменьшение выраженности неврологического дефекта, оцененного по оригинальной шкале Е.И.Гусева (р<0,05) по сравнению с больными, не получавшими лечения.

Нормализация гликемии у больных с сахарным диабетом и СОАС, получавших лечение методом ППДВДП-терапии отмечалась в 70 % случаев, в группе пациентов без апноэ - в 72% случаев. Адекватное снижение уровня глюкозы у пациентов с СОАС, которым не проводилась специфическая коррекция нарушений дыхания во сне, отмечалась только в 35% случаев.

Устранение нарушений засыпания и поддержания сна у больных с синдромом раздраженного кишечника способствовало исчезновению либо

существенному уменьшению выраженности симптомов основного заболевания у 78% пациентов основной группы по сравнению с 56% больных контрольной группы.

Результаты исследования послужили основой для разработки концептуальная модели, суть которой заключается в том, что среда обитания, условия труда и образ жизни оказывают совместное влияние как на формирование хронической соматической патологии, так и возникновение и течение расстройств сна. Расстройства сна, в свою очередь, имеют устойчивые патогенетические связи с заболеваниями внутренних органов и нервной системы; при этом наибольшее значение имеет взаимосвязь нарушений дыхания во время сна с кардиоваскулярными и цереброваскулярными расстройствами и нарушений засыпания/поддержания сна с психосоматической патологией. Взаимосвязь расстройств сна и соматических заболеваний зачастую приобретает характер порочного круга, когда прогрессирование одного из этих состояний потенцирует развитие другого. Неблагоприятные факторы среды обитания и условия труда в свою очередь способны ускорить развитие негативных процессов в системе «расстройства сна - хроническая соматическая патология», оказывая влияние на развитие и расстройства сна, и основного заболевания. Поэтому, современный подход, направленный на повышение эффективности профилактики должен предусматривать устранение либо уменьшение негативного влияния факторов риска расстройств сна в общей популяции населения и активное выявление и коррекцию этих расстройств у пациентов лечебно-профилактических учреждений. Выявление контингентов риска и целенаправленные действия по устранению неблагоприятных эффектов среды обитания, образа жизни и условий труда на возникновение расстройств сна способны улучшить непосредственные и долгосрочные результаты реабилитации больных.

I

зЗ 1°

п

X 0"

Рис. 6. Концептуальная модель системы профилактических мероприятий, разработанной на основании установленных взаимосвязей между расстройствами сна, соматическими заболеваниями, средой обитания, условиями труда и образом жизни.

выводы

1. В комплексе факторов окружающей среды, производственной деятельности, образа жизни работников производственного объединения машиностроительного профиля и управленческого аппарата (г. Москва и Московская обл.) по показателям риска возникновения нарушений засыпания и поддержания сна ведущая роль принадлежит: напряженности и тяжести труда (отношения шансов = 4,12 и 4,11); нервно-эмоциональному напряжению (ОШ=2,08); общему состоянию здоровья (0111=1,73); жилищно-бытовым условиям (0111=1,69), вредным привычкам (0Ш= 1,46). Наиболее значимыми факторами риска нарушений дыхания во время сна являются избыточная масса тела (г = 0,54; р<0,01) и вредные привычки.

2. Выявлена высокая распространенность клинических проявлений расстройств сна у трудоспособного населения: среди работников машиностроительного предприятия

- 52,5% женщин и 36,7% мужчин; среди работников управленческого аппарата, находящихся на стационарном лечении - 92% женщин и 85% мужчин. Более 60% обследованных оценивали свой сон как не восстанавливающий. Наиболее часто выявляемыми расстройствами сна были нарушения засыпания и поддержания сна и нарушения дыхания во время сна.

3. Установлена достоверная корреляционная зависимость между продолжительностью сна и заболеваемостью работников (р<0,05). Лица, спавшие менее 5 часов в сутки, болели в 1,5 раза чаще, чем лица с достаточной продолжительностью сна.

4. Анализ распространенности инструментально подтвержденных расстройств сна выявил ее особенности в зависимости от вида соматической патологии. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) выявлялся у 38,2% пациентов с гипертонической болезнью, у 39% больных, перенесших инфаркт миокарда, у 43% больных с сахарным диабетом 2 типа, 37% больных, перенесших ОНМК. От хронической бессонницы страдали 43% больных с гипертонической болезнью, 52%

- с бронхиальной астмой, 78% - с синдромом раздраженного кишечника. У 12% больных, перенесших кардиохирургические операции, выявлялись расстройства сна, связанные с нарушением суточных ритмов.

5. Расширено представление о механизмах влияния нарушений сна на течение некоторых соматических заболеваний, заключающееся в более тяжелом клиническом течении рассматриваемой патологии у больных с нарушениями сна.

Положительная статистическая связь показателей АД и данных, характеризующих нарушения структуры сна и дыхания во сне (множественный коэффициент корреляции - 0,64) подтверждают роль фрагментации сна и гипоксии в патофизиологии гемодинамических осложнений сна. У больных с тяжелыми формами СОАС по сравнению с лицами без нарушений сна выявляются большие значения толщины комплекса интима-медиа внутренних артерий (1,21 + 0,17 и 1,06+0,11 мм соответственно) и общих сонных артерий (1,41 + 0,13 и 1,29+ 0,12 мм). У пациентов с гипертонической болезнью и СОАС чаще, чем у пациентов без нарушений сна, выявлялись повышенные значения и изменения суточного профиля АД, гипертонический тип реакции на физическую нагрузку и снижение физической работоспособности, гипертрофия левого желудочка и признаки дилятации правых отделов сердца и левого предсердия. У пациентов с СОАС и хронической бессонницей выявлено снижение общей мощности вариабельности сердечного ритма и отмечены признаки гиперадренергического типа ВСР.

6. Риск развития соматической патологии у пациентов с нарушениями сна повышен по сравнению с больными, не имеющими таких нарушений. Оценка риска формирования гипертонической болезни по показателям отношения шансов у больных с СОАС более чем в 2 раза превышала эту вероятность у лиц без нарушения сна (ОШ=1,87 и 0,77).

7. Установлено негативное влияние расстройств сна на прогноз лечения и эффективность реабилитационных мероприятий. Больные с гипертонической болезнью и СОАС, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, имели большее число диагностированных сопутствующих заболеваний (в среднем на 7%), получали больший объем медикаментозной терапии, с меньшей эффективностью завершали курс восстановительного лечения (87,3% и 92,2%).

8. Терапия положительным давлением в дыхательных путях является эффективным методом коррекции кардиоваскулярных осложнений апноэ сна и повышает эффективность реабилитации. Применение ППДВДП-терапии у пациентов с СОАС и артериальной гипертензией приводит к снижению среднесуточных значений систолического (134,3+10,6 и 128,1+9,3 мм.рт.ст.) и диастолического артериального давления, восстановлению физиологического суточного профиля АД (СИ=1,1+3,5 и 9,4+5,1) и повышению физической работоспособности по данным тестов с физической нагрузкой. Включение терапии положительным

давлением в комплекс реабилитационных мероприятий приводит к более выраженному уменьшению неврологического дефекта у пациентов с ОНМК и нарушениями дыхания во сне (41,89+0,65 и 43,11+0,91 баллов, р<0,05) по сравнению с больными, не получавшими ППДВДП-терапии.

9. Системный подход, базирующийся на принципах взаимозависимости и взаимовлияния комплекса факторов среды обитания, образа жизни, условий труда, напряженности трудового процесса с расстройствами сна и соматической патологией позволяет научно обосновать концептуальную модель лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий, повысить эффективность реабилитации больных и улучшает долгосрочные результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романов А.И., Белов А.М., Матвеев А.Ю., Каллистов Д.Ю., Романова Е.А. Разработка лечебной и диагностической тактики ведения больных с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) в условиях многопрофильного центра реабилитации // Материалы 6 Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1-4 июля 1996.- С.280.

2. Belov A, Madaeva I, Mamyan V, Kallistov D, Gaidarov G. Sleep disorders in patients with nocturnal asthma // ERS Annual Congress. Stockholm. Eur.Respir.J.- 1996.-P.343.

3. Белов A.M., Романов А.И., Бабак С.Л., Каллистов Д.Ю., Романова ЕА, Стеблецов С В. Нарушения вентиляции во время сна у пациентов, страдающих артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины", посвященной 20-летию работы Объединенной больницы с поликлиникой МЦ УДП РФ. - М.,-1996. - С.27-28.

4. Романов А.И., Белов A.M., Каллистов Д.Ю. и др. Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология. // Методическое руководство - М., 1997.- 227 с.

5. Романов А.И., Матвеев А.Ю., Каллистов Д.Ю., Романова ЕА., Авдеев В.Б., Пантелеев С.Н., Белов A.M.. Организационно-методические аспекты создания отделений восстановительного сна на базе многопрофильного центра реабилитации // В книге: Л.М. Клячкин, А.Г. Малявин, Г.Н. Пономаренко, В.О. Самойлов, A.M. Щегольков "Физические методы лечения в пульмонологии". -Санкт-Петербург, 1997.-С. 277-282.

6. Бабак С.Л., Белов A.M., Каллистов Д.Ю., Миронов Н.П., Романова Е.А., Стеблецов СВ., Чучалин А.Г. Диагностика и методы терапии нарушений, возникающих у пациентов во время сна // Клинический вестник - 1997.- №1. -С.24-26.

7. Belov A., Kallistov D., Yashina E. CPAP-therapy changes abnormal hemodynamic response to physical load in OSAS-patients. // ERS Annual Congress. Eur Respir.J.-

1997.- Vol.10. - Suppl.25. - P.280.

8. Воронин И.М., Белов А.М., Каллистов Д.Ю., Говша ЮА, Истомина ТА., Чучалин А.Г. Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна: клинические примеры. // Пульмонология.-

1998.-№1.-С.91-93.

9. Belov A., Kallistov D. Oxygen uptake during exercise in OSAS patients and effects of CPAP-treatment. // ERS Annual Congress. - Eur.RespirJ.-1998.- Vol.12. - P.122

10. Белов A.M., Каллистов Д.Ю., Воронин И.М., Молашенко Н.П., Чучалин А.Г. Кардиологические проявления синдрома обструктивного апноэ во время сна. Клинические случаи // Терапевтический архив. - 1998.-№3.-С.44-52

11. Белов A.M., Каллистов Д.Ю., Яшина Е.Р., Чучалин А.Г. Влияние СРАР-терапии на гемодинамику при физической нагрузке у пациентов с обструктивным апноэ сна//Пульмонология.- 1998.-№3.-С. 33-39.

12. Каллистов Д.Ю., Романов А.И., Сергеев СА. Результаты нагрузочного теста - спировелоэргометрии у пациентов СОАС тяжелой степени и влияние вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением (СРАР-терапии) на основные гемодинамические и метаболические параметры // Кремлевская медицина. Клинический вестник. Сомнология.-1998.- №5.-С.51-56.

13. Каллистов Д.Ю., Белов A.M. Особенности метаболического ответа на физическую нагрузку у пациентов с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна до и после применения СРАР-терапии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. - М, -1998.- С.62-63.

14. Каллистов Д.Ю, Романов А.И., Семенов В.Н., Белов А.М. Результаты мониторирования артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна // Кремлевская медицина. Клинический вестник- 1998,-№2.-С.38-43

15. Романов А.И., Каллистов Д.Ю., Романова Е.А. Вопросы классификации в медицине сна // "Кремлевская медицина. Клинический вестник. Сомнология".-1998.-№5.-С. 35-40.

16. Каллистов Д.Ю., Белов A.M., Чучалин А.Г. Гемодинамические осложнения синдрома обструктивного апноэ сна // Терапевтический архив.- 1999.-№11.-С.76-78.

17. Видманов В.И., Ожегин СВ., Пантелеев С.Н., Каллистов Д.Ю. Пути оптимизации системы госпитализации в многопрофильный Центр реабилитации пациентов, обслуживаемых на коммерческой основе // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии).- М., 2000.-С.266.

18. Второва Е.Б., Княжев В.А., Романов А.И., Кожухова Т.А., Куликова Л.Ю., Кулиш Ю.С., Каллистов ДЮ., Ожегин СВ., Пантелеев СН. Интенсивные лечебно-оздоровительные программы // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии).- М, 2000.-С272-280.

19. Каллистов Д.Ю., Романова Е.А. Гемодинамические нарушения у пациентов с нарушениями дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей во

время сна (результаты исследований, проведенных в 1995 - 2000 годах) // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). - М., 2000.-С.214-219.

20. Княжев В А., Ожегин СВ., Пантелеев С.Н., Каллистов Д.Ю., Кузнецова Н.Г. Создание эффективной системы диспансеризации крупных трудовых коллективов на базе многопрофильного Центра реабилитации // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). - М., 2000.-С.339-346.

21. Пантелеев С.Н. Ожегин СВ., Каллистов Д.Ю., Кузнецова Н.Г. Значение диспансеризации крупных трудовых коллективов для оценки распространенности заболеваний и структуры заболеваемости населения // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). -М..2000.-С.385-389.

22. Романов А.И., Кожухова ТА., Дерябин Н.М., Ватажицина С.С, Воротнев А.И., Каллистов Д.Ю., Лобков В.Ф., Прокопенко Н.С, Пантелеев С.Н., Шушарина Л.Л., Пох Н.А., Клетинский В.В., Лизунова Н.И. Диагностические, лечебные и реабилитационные программы по различным нозологическим формам в условиях Центра реабилитации // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии).- М., 2000.-С.28-29.

23. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Оценка эффективности терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях в качестве метода коррекции артериальной гипертензии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии", 5-6 июня 2001 г. - М., 2001.-С.42

24. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Распространенность и клиническое значение нарушений дыхания во время сна у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Материалы 1-й Российской школы-конференции "Сон-окно в мир бодрствования".- М., 2001.-С 36.

25. Миронов СП., Верба СВ., Каллистов Д.Ю., Мишулин Л.Е., Романов А.И., Трифонов М.М. Первый опыт применения российского аппарата АэРо для лечения остановки дыхания во время сна // Материалы 1-й Российской школы-конференции "Сон-окно в мир бодрствования".- М., 2001.-С. 58.

26. Kallistov D.Yu., Romanova E.A. Relative contribution of EEG-arousals, 02-desaturations and sleep structure changes to blood pressure levels in patients with sleep

disordered breathing. // ERS Annual Congress. Berlin. Eur.RespirJ.- 2001. - P.23

27. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Расстройства сна у женщин // Врач.- 2002.-№8.-С.42

28. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Расстройства сна, избыточная сонливость и вопросы производственной безопасности // Материалы 1 Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье", Москва, 19-21 ноября 2002 г.- С. 522-523.

29. Каллистов Д.Ю., Романов А.И., Мишулин Л.Е., Верба СВ., Трифонов М.М. Терапия нарушений дыхания во время сна // Лечащий врач.- 2002.-№10.-С.8-11.

30. Kallistov D.Yu., Romanova EA. Long-term CPAP-therapy increases anaerobic threshold and diffusing capacity in overlap syndrome patients. // ERS Annual Congress. EunRespirJ.-2002.-Vol.12

31. Романов А.И., Каллистов Д.Ю. Дыхательные расстройства во сне как фактор риска возникновения гипертензивных состояний. // Материалы IV Международной конференции по реабилитологии.- М., 2002.-С.52-54.

32. Дерябин Н.М., Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Редкие клинические маски бронхиальной астмы. // Врач.- 2003.-№8.-С.35

33. Каллистов Д.Ю., Ваулина Т.С., Герасименко Т.Ю., Шушарина Л.Я., Романов А.И. Нарушения дыхания во время сна у пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения // Кремлевская медицина. Клинический вестник,- 2003.-№2.-С.60-64.

34. Каллистов Д.Ю., Романов А.И., Сергеев СА. Толщина комплекса интима-медиа стенки сонных артерий у пациентов с нарушениями дыхания во время сна различной степени выраженности // Материалы 2-й Российской школы-конференции "Сон-окно в мир бодрствования", 1-3 октября 2003, -С. 45-46.

35. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Значение методик диагностики и лечения расстройств сна в программах интенсивной медико-психологической реабилитации // Сборник научных трудов 1-го Российского конгресса "Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации", Москва, 30-31 октября 2003 г.-С-11О.

36. Каллистов Д.Ю., Сергеев СА, Романов А.И. Совершенствование лечебно-диагностических алгоритмов при реабилитации больных кардиологического профиля с расстройствами сна // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России" / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.- М., 2003 .-Выпуск 9.-С.226-228.

37. Сергеев СА, Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Использование регистраторов ЭКГ событий у пациентов с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма на

этапе реабилитации. //Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.- М.,

2003.- Выпуск 9.-С.263-265.

38. Ватажицына С.С., Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Особенности реабилитации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и синдромом обструктивного апноэ сна. // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.- М, 2ООЗ.-Выпуск 9.-С.200-203

39. Синева Е.Л., Корзенева Е.В., Сергеев СА., Каллистов Д.Ю. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц, подверженных влиянию психоэмоционального стресса и гипокинезии. // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.-М., 2003.- Выпуск 9.-С.267-269.

40. Kallistov D, Vorotnev A, Romanov A. Assessment of efficiency of CPAP-therapy in patients with poor-controlled nocturnal asthma. // ERS Annual Congress. Eur.Respir.J.- 2003,- P.369.

41. Kallistov D, Romanov A, Vtorova E. Prevalence of gastroesophageal reflux correlates with degree of thoraco-abdominal discoordination in OSA patients. // Abstract book, 7-th World Congress on Sleep Apnea, Helsinki, Finland. Sleep Medicine.-2003.-VoL4.-Suppll

42. Kallistov D. Long-term changes in LV systolic function in CPAP-treated and non-treated severe OSA patients. // Abstract book, 7-th World Congress on Sleep Apnea, Helsinki, Finland. Sleep Medicine.-2003.-Vol.4.-Suppl.l.

43. Дудко Т.Л., Каллистов Д.Ю., Романов А.И., Новичкова Н.И. Разработка реабилитационных мероприятий после коронарной реваскуляризации с нарушениями дыхания во время сна // Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.- Старый Оскол, 2004. - Выпуск 10.- С. - 347352.

44. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Современные принципы диагностики и лечения нарушений дыхания во время сна // Здравоохранение и медицинская техника.-

2004.-№3.-С.40-41.

45. Каллистов Д.Ю., Ватажицына С.С., Соколовская Л.В. Расстройства сна как критерии ранней диагностики осложнений сахарного диабета // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.-Н.Новгород, 2004.- Выпуск 11.-СЛ 87-189.

46. Каллистов Д.Ю., Ватажицына С.С. Неблагоприятные факторы среды обитания и особенности образа жизни в возникновении расстройств сна // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. -Н.Новгород, 2004.- Выпуск 11.-С. 189-193.

47. Каллистов Д.Ю., Дудко Т.Л., Сергеев СА Оптимизация ранней диагностики обструктивного апноэ сна с целью профилактики возможных кардиоваскулярных осложнений. // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.- Н.Новгород, 2004.- Выпуск 11.-С. 193-195.

48. Каллистов Д.Ю., Второва Е.Б., Романов А.И. Влияние расстройств сна на эффективность реабилитационного лечения больных с синдромом раздраженной кишки. // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - НЛовгород, 2004.- Выпуск 11.-С. 195-198.

49. Ильницкая А.В., Новичкова Н.И., Соколовская Л.В., Каллистов Д.Ю. Гигиенические особенности условий труда в производствах экспериментального машиностроения. // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.-Воронеж, 2004,- Выпуск 12.-С.554-556.

50. Каллистов Д.Ю. Факторы риска расстройств сна у работников с различным уровнем напряженности трудового процесса // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.ИМечникова.- 2004.-№3.

51. Каллистов Д.Ю., Романов А.И., Новичкова Н.И., Соколовская Л.В. Гигиенические принципы профилактики и лечения нарушений дыхания во время сна. // Факторы риска и здоровье населения в регионах России / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.- Липецк, 2004.- Выпуск 13.-С.284-288.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ СНА И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Д.Ю.Каллистов Автореферат

Отпечатано с готового оригинала

_Лицензия ПД № 00326 от 14.02.2000 г._

Подписано к печати Формат 60x88/16 Бумага 80 г/м2 "Снегурочка" Ризография Объем 2л. А._Тираж 100 экз._Заказ № -_

----Ш-

Издательство Московского государственного университета леса. 141005. Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. Телефоны: (095) 588-57-62, 588-5348,588-54-15. Факс: 588-51-09. E-mail: izdat@mgul.ac.ru

»178 9l

РНБ Русский фонд

2005-4 13648