Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Обсессивно-компульсивное расстройство: комплексное психопатологическое и психометрическое исследование



804616146

Гомозова Александра Константиновна

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО: КОМПЛЕКСНОЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О ЛЕН 2010

Москва-2010

004616146

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «22» декабря 2010г. в / / часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития (107076, Москва, ул. Потешная,

Д.З.

Д.З).

Автореферат разослан «,

П. А

2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является хроническим и потенциально инвалидизирующим заболеванием со значительными негативными социальными и экономическими последствиями (Amir N. et al. 2000, Hollander E. et al, 1997). Международные эпидемиологические исследования показывают, что его распространенность составляет от 1,9 до 3,3% населения (Torres AR, Lima МС., 2005, Fontenelle, L.F., 2006). Заболевание, как правило, развивается в подростковом и молодом возрасте (Rasmussen SA, Eisen JL, 1991), что значительно затрудняет дальнейшую социальную адаптацию пациента (приобретение социальных связей, навыков, необходимой квалификации). Частота заболевания, тяжесть симптоматики, частая хронизация и последующая инвалидизация подчеркивают социальную и клиническую значимость исследований по проблематике ОКР.

Согласно современным классификациям болезней (МКБ-10, DSM-IV) ОКР является самостоятельной категорией, объединяющей психопатологические образования круга навязчивостей. Его основными клиническими проявлениями являются обсессии (повторяющиеся нежелательные мысли, образы, эмоциональные переживания и побуждения) и компульсии (стереотипные, нередко ритуализированные действия или психические акты), которые субъективно расцениваются больными как «защитные». Характер течения, прогноз, зависимость от ситуационных факторов, ответ на биологическую и психологическую терапию больных этой категории существенно варьируют. Поэтому вопросы клинической типологии, а также связанные с этим задачи дифференцированной прогностической и терапевтической оценки ОКР, приобретают большое практическое значение.

Подходы к клинико-психопатологической дифференциации ОКР в настоящее время разработаны недостаточно. Сравнительная бедность ведущих клинических проявлений, которая исчерпывается симптомами обсессий и компульсии, побуждает исследователей искать решения этой задачи. Традиционно с этой целью используется подход, который опирается на оценку этиологических факторов и характера течения ОКР (Асатиани Н.М., 1974; Perugi G et al., 1998; Lee H.J., Колюцкая E.B., 2001; Kwon S.M., 2004). Однако, наряду с этим, предпринимаются попытки использовать для дифференциации ОКР ряд дополнительных клинических признаков. К ним относятся: характер ключевых переживаний, выявляемых при психопатологическом изучении обсессий и компульсии (Rosen М. 1975, Rasmussen S.A., Eisen J.L., 1992), наличие или отсутствие тиков (Leckman JF. 1995; Miguel ЕС et al, 1995, 1997, 2001), возраст начала заболевания (Sobin С et al, 2000; Rosario-Campos МС et al, 2001; Fontenelle LF et al, 2003, Millet В et al 2004), наследственность (Perugi G et al, 1998), а также особенности коморбидных расстройств (Fontenelle LF et al, 2005; Hasler G et al 20054 Grant JE et al 2006). В последние годы широко используется также подход, базирующийся на применении методов многомерной статистики с целью

выделения клинически значимых и воспроизводимых сочетаний симптомов (Ваег, 1994; Ьескшап й аЦ 1997; Маиих-Сок й а1., 2005). Учитывая сложность вопроса о клинической дифференциации обсессивно-компульсивного расстройства, многие современные исследователи начали рассматривать ОКР как группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний, объединенных лишь некоторыми общими феноменологическими проявлениями, за которыми скрываются близкие, но далеко нетождественные механизмы патогенеза (<1е МаЙНБ й а1, 2006). Авторы предполагают, что задача современных исследователей ОКР состоит в разработке и выделении клинически значимых подтипов, требующих специальных, а значит более эффективных, терапевтических стратегий.

Каждый из указанных выше подходов имеет свои ограничения, которые отчасти могут быть преодолены на основе комплексного рассмотрения данных, полученных с помощью различных методов (клинико-описательного, психометрического и клинико-психологического).

Цель работы - определить синдромальную структуру обсессивно-компульсивного расстройства, влияние аффективных, эндогенно-процессуальных и органических нарушений, личностных и когнитивных аномалий на его динамику, а также выработать дифференцированные рекомендации для терапии этого расстройства.

Задачи:

1) Изучить психопатологическую структуру обсессивно-компульсивного расстройства, выделить его основные психопатологические варианты.

2) Определить клинические особенности различных психопатологических вариантов ОКР, их динамику и исходы с учетом возраста начала заболевания, нозологической природы и сопутствующих (коморбидных) психических расстройств.

3) Осуществить комплексное клинико-психологическое изучение личностных особенностей больных ОКР, а также имеющихся у них когнитивных нарушений, соотнести их с особенностями клинических проявлений данного расстройства.

4) Разработать дифференцированные рекомендации для терапии ОКР с учетом психопатологической структуры ведущего синдрома.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное психопатологическое и психометрическое изучение клинических проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, оценка влияния личностных особенностей и когнитивных аномалий на его психопатологическую структуру и динамику. Показано, что психопатологическая структура ОКР, наряду с изменениями в аффективной сфере и личностными нарушениями, включает также признаки когнитивного дефицита и когнитивно-стилевые нарушения.

На основании кликико-статистического метода впервые выделены основные варианты ОКР, описаны их психопатологические характеристики и особенности течения. Впервые описан этап динамики ОКР,

характеризующийся редукцией навязчивостей на фоне появления гипертимии, показана его связь с терапией данного расстройства.

Прослежена роль когнитивно-стилевых нарушений и когнитивного дефицита в формировании обсессий у больных различными вариантами ОКР.

Предложены новые подходы к дифференцированной терапии с учетом психопатологической структуры, динамики и нозологической принадлежности обсессивно-компульсивных синдромов.

Практическая значимость работы. Выявленные

психопатологические особенности ОКР позволили расширить клинико-диагностическую оценку этого расстройства. В результате определены психопатологические признаки различных обсессивно-компульсивных синдромов с учетом функционального значения навязчивостей, сопутствующих аффективных нарушений, особенностей личности и поведения, а также характеристик когнитивного функционирования. Показана связь указанных психопатологических проявлений с нозологической квалификацией и имеющимися коморбидными психическими расстройствами, которые в большой степени влияют на прогноз и течение заболевания. В работе также изучены закономерности трансформации выделенных психопатологических синдромов, показана существенная роль фармако- и психотерапии, что позволяет выделить прогностические критерии и способствует выбору наиболее адекватной терапевтической тактики.

Публикация и апробация результатов. Основные результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК России.

Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 сентября 2010 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в отделении психотерапии и консультативной психиатрии ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 227 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 19 таблиц, 5 диаграмм, обсуждения результатов, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 273 источника.

Положения, выносимые на защиту: 1). Обсессивно-компульсивное расстройство представляет собой группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний. 2). Клинические проявления ОКР характеризуются сложной психопатологической структурой, которая включает обсессивно-компульсивную симптоматику, эмоциональные,

когнитивные и личностные нарушения. 3). Психопатологические проявления ОКР связаны с нозологической природой расстройства и определяются сложным взаимодействием личностных, ситуационно-стрессовых, дизонтогенетических, резидуально-органических и процессуальных факторов. 4). Терапия ОКР должна проводиться комплексно и дифференцированно с учетом психопатологической структуры, динамики, нозологической принадлежности и коморбидных расстройств.

Материалы и методы исследования. Изученную выборку составили 84 пациента (23 женщины, 61 мужчина; средний возраст 31,6 ± 11,0 года) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клиниках ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития. Из исследования исключались лица моложе 17 года и старше 65 лет, лица с тяжелой соматической патологией, тяжелым органическим поражением ЦНС.

По нозологической принадлежности расстройства пациенты распределялись следующим образом: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 57 наблюдений, среди них: обсессивно-компульсивное расстройство - 52, паническое расстройство - 3, генерализованное тревожное расстройство - 2; расстройства шизофренического круга - 20 наблюдений, среди них: пациенты с псевдоневротической - 9, психопатоподобной шизофренией - 3, пациенты с параноидной шизофренией - 7 и шизоаффективным психозом - 1; аффективные расстройства (депрессивный эпизод) - 7 наблюдений.

При проведении настоящего исследования были использованы юшнико-психопатологический, клинико-статистический и клинико-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал сбор анамнестических сведений, клиническую оценку психического состояния пациента на момент исследования, оценку преморбидных особенностей личности. Преморбидный личностный склад оценивался на основании клинической беседы согласно критериям МКБ-10 для расстройств личности.

Для дифференциации подтипов ОКР и оценки тяжести обсессивно-компульсивной симптоматики использовалась клиническая шкала обсессий и компульсий Иеля—Брауна (Obsessive-compulsive Scale — Y-BOCS) (Goodman W.K. et al, 1989). Для оценки степени выраженности аффективных расстройств у пациентов с ОКР использовались шкала депрессии Бека (Бек А. и соавт., 2003), шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). Для уточнения представления об основах и механизмах изучаемой патологии использовался: 16-тифакторный личностный опросник (16-ФЛО) (Шмелев А.Г., Похилько В.И., Соловейчик А.С, 1988), психодиагностическая методика SPQ-74 (the Schizotypal Personality Questionnaire) (Raine, A., 1991), методика «10 слов» (Бизюк А.П., 2005), методика «Расстановка чисел» (Миронова Е.Е., 2006), тест на беглость речи (Бизюк А.П., 2005), тест Струпа (Stroop J., 1935), тест репертуарных решеток (Kelly G.A., 1955).

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики, корреляционного анализа, факторного и дисперсионного анализа, множественной регрессии, сравнения двух независимых групп по критериям Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди обследуемых преобладали пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством - 67,89%, на долю расстройств шизофренического спектра пришлось 23,8%, аффективных расстройств -8,3%. Показатели профессионального и семейного статуса среди нозологических групп свидетельствует о снижении уровня социальной адаптации изучаемой выборки. С одной стороны, только 28 (33,3%) пациентов на момент обследования не работали, 11 (13,0%) пациентов имели группу инвалидности, причем преобладали пациенты с расстройствами шизофренического спектра (8 (10,5%), по сравнению с ОКР - 3 (3,5%)). С другой стороны, только 18 (21,4%) пациентов состояли в браке или сожительствовали с партнером, что свидетельствует о социальной отгороженности, нарушении налаживания интерперсональных контактов и косвенно о раннем дебюте начала заболевания.

Возникновение обсессивно-компульсивной симптоматики отмечалось при обсессивно-компульсивном расстройстве в 22,9 ± 9,8 лет, при шизофрении - 18,8 ± 8,5 лет. У пациентов с расстройствами настроения появление навязчивостей наблюдалось в более позднем возрасте - 37,3 ± 17,6 лет. Средняя длительность заболевания в группе пациентов с ОКР составила 6,6 лет, для пациентов с навязчивостями, возникшими на фоне шизофрении, - 9,3 лет, для больных, у которых навязчивости сочетались с аффективными расстройствами, - 5,4 лет.

Клинические проявления ОКР во всех нозологических группах отличалась значительны,м полиморфизмом. Поэтому с целью выделения клинически значимых подтипов этого расстройства на первом этапе работы был осуществлен клинико-статистический анализ навязчивостей, которые регистрировались при помощи шкалы Иеля-Брауна. Всего в процессе факторного анализа основных симптомов заболевания было выделено 5 факторов, которые объясняли 68,2% дисперсии учетных признаков.

В первый фактор с наибольшими нагрузками вошли компульсии симметрии и порядка (84,6%), а также ритуалы повторения (84,6%). Клиническая интерпретация этого фактора указывает на то, что он отражает одно из основных ключевых переживаний при ОКР - тягостное чувство «незавершенности» действия или физиологической функции. Указанное переживание обычно провоцирует у пациентов тревогу, побуждает их к компульсивному воспроизведению соответствующего действия и возникновению ритуалов повторения. С этим же ключевым переживанием «незавершенности» часто сочетаются обсессии и компульсии порядка и симметрии, а также компульсивный счет (53,8%). Как показывает функциональный анализ указанных расстройств, они тесно связаны с

нарушениями регуляции поведения по механизмам обратной связи, поэтому первый фактор был обозначен как навязчивости незавершенности действия.

Второй фактор включал компульсивные проверки (90%), обсессии загрязнения (90%) и разнообразные обсессии (у всех больных), нацеленные на то, чтобы «оградить» себя или близких от различного рода опасностей. Они нередко сочетались с ипохондрическими (70%) и дисморфофобическими (60%) обсессиями. У ряда больных на первое место выходили обсессии религиозного содержания (50%), связанные со страхом наказания за «грехи». Как свидетельствует функциональный анализ описываемой симптоматики, второй фактор объединял различные по содержанию обсессии, которые были связаны с общим ключевым переживанием потребности в безопасности. Поэтому данный фактор был обозначен как навязчивости безопасности.

Третий фактор образован двумя группами симптомов - мыслями контрастного содержания (100%) и сексуальными обсессиями (58,2%). Сюда же вошли некоторые религиозные обсессии контрастного типа (47,1%). Обсессии контрастного содержания представляли собой неприемлемые с моральной точки зрения идеи, представления или образы, которые против воли всплывали в сознании больных, что вызывало у них страх за возможность совершить эти деяния и чувство вины. Во многом аналогичные переживания возникали и в случае сексуальных обсессии. Таким образом, обсессии названных типов были связаны с запретными агрессивными побуждениями и сильными чувствами, над которыми пациенты безуспешно пытались установить контроль. Поэтому соответствующий фактор был обозначен как навязчивости запретных побуждений.

Четвертый фактор представлен симптомами компульсивного собирательства и коллекционирования (у всех больных), которые выражались в стереотипном поиске и накоплении ряда объектов, заготовке запасов и невозможности что-либо выкинуть. Как правило, указанная деятельность была бессмысленной, стереотипной и не сопровождалась упорядочиванием или какой-либо систематизации запасов. Психопатологический анализ состояния таких больных указывает на то, что ключевым переживанием в данных случаях было чувство обладания, с которым отождествлялась безопасность, постоянство и целостность своего «Я», овеществленный жизненный опыт и несбывшиеся фантазии. В связи с этим указанные расстройства можно обозначить как навязчивости обладания.

В пятый фактор вошли простые двигательные компульсии (у всех больных), связанные с тиками. Эти компульсии обычно развивались у пациентов, страдающих тикозным расстройством. Основные отличия этих действий от имевшихся тиков состояли в том, что компульсии и двигательные ритуалы имели более сложный характер, состояли из целого ряда последовательно совершаемых действий, были целенаправленными и в большей степени, чем тики, осознавались пациентами. Ключевым переживанием здесь являлась безотчетная тревога, напряженность,

ощущение «телесной неловкости», «зажатости», стеснения и неспособности «гладко» выполнить некоторые действия. Данный фактор был обозначен как фактор навязчивостей с тиками.

Указанные синдромы взаимосвязаны и представлены у разных пациентов в различных сочетаниях. Наибольшее сродство отмечалось между навязчивостями обладания и безопасности, а также между навязчивостями запретных побуждений и завершенности действий. Близость указанных синдромов может объясняться психологической близостью ключевых переживаний больных. В частности, чувства, связанные с потребностью в безопасности корреспондируют с потребностью в сохранении и утверждении собственного «Я». В то же время чувства, связанные с контролем над осуществляемой деятельностью, близки к переживаниям, связанным с контролем над запретными мыслями и недопущением совершения неприемлемых поступков.

Вне выделенных синдромов оказалась подгруппа пациентов, не набравших значительного количества факторных нагрузок ни по одному из пяти факторов. Как показал клинический анализ историй болезни этих пациентов, у них имелась только изолированная или остаточная обсессивно-компульсивная симптоматика, и поэтому указанная группа была обозначена как маяоеимптомпый вариант ОКР. Навязчивые состояния в клинической картине расстройств у этих пациентов носили транзиторный редуцированный характер и, как правило, протекали моносимптомно (34,6%). Нередко такие навязчивости имели вторичный характер и выступали в рамках личностных, аффективных или эндогенно-процессуальных расстройств (53,8%). У некоторых пациентов обсессивная симптоматика регистрировалась в рамках обсессивно-фобических расстройств (15,4%).

На следующем этапе работы каждый из обследованных пациентов в зависимости от преобладания факторных баллов по тем или иным осям был отнесен в одну из соответствующих подгрупп. В подгруппу навязчивостей завершенности вошло 13 человек, в подгруппу навязчивостей безопасности-10, в подгруппу навязчивостей запретных побуждений - 17, в подгруппу навязчивостей обладания - 7, в подгруппу навязчивостей с тиками - 10, а к малосимптомному варианту было отнесено 27 пациентов. Выделенные синдромы в процессе течения заболевания трансформируются по-разному, причем течение каждого из этих синдромов характеризуется рядом отличительных особенностей, что позволяет говорить о соответствующих вариантах динамики ОКР. Прогноз заболевания в каждой из выделенных подгрупп различается, что определяется целым набором патопластических факторов - возрастом начала заболевания, личностным преморбидом, характером складывающейся микросоциальной ситуации, в которой находится пациент, активностью предпринимаемых терапевтических усилий, а также выраженностью органических и процессуально обусловленных изменений в центральной нервной системе.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей безопасности

В рамках этой подгруппы было зарегистрировано 10 наблюдений - 3 женщины, 7 мужчин. Средний возраст пациентов этой группы на момент обследования составил 33,0 ± 9,6 лет. Большинство из них - 7 (70%) человек - имели высшее или неоконченное высшее образование, у 3 (30%) больных было среднее специальное образование. Двое (20%) пациентов находились на инвалидности, 6 (60%) работали, один (10%) учился. В браке состоял только один (10%) человек, 9 (90%) больных были не женаты или холосты, 2 (20%) из них были разведены. У 7 (70%) пациентов указанная симптоматика отмечалась в рамках обсессивно-компульсивного расстройства, у 3 (30%) - в рамках расстройств шизофренического спектра. Двое пациентов (20%) страдали неврозоподобной шизофренией, у одного (10%) имелось шизоаффективное расстройство. Кроме того, у двоих пациентов регистрировалось органическое психическое расстройство, у одной пациентки - синдром зависимости от алкоголя, у другой - навязчивости протекали в рамках аффективных расстройств (депрессивный эпизод).

У многих пациентов этой группы еще в преморбиде отмечалось формирование аномальных личностных качеств: у 4 (40%) больных доминировали выраженные ананкастные черты, еще 1 (10%) характеризовался ананкастно-шизоидным складом, у 3 (30%) пациентов отмечались выраженные черты эмоциональной неустойчивости, при этом 2 (20%) пациентов отличались отчетливыми антисоциальными тенденциями. Поведение этих больных представляло своеобразное сочетание строгих внутренних ограничений, самоизоляции и запретов с импульсивными, непродуманными, а порой и опасными действиями. При этом склонность к сомнениям и колебаниям отмечалась у изученных пациентов с подросткового или детского возраста.

Средний возраст начала заболевания в группе навязчивостей безопасности составил 26,7 ± 7,2 лет. У пациентов с более поздним началом развития заболевания (40%) отдельные симптомы отмечались в юности и возрасте ранней взрослости как обострение преморбидных ананкастных черт в ситуациях декомпенсации. У многих больных данной группы обсессивная симптоматики возникала после предшествующих аффективных или стрессовых расстройств (60%). Нередко выявлялись также признаки органической недостаточности мозга, травмы, соматические заболевания (40%).

Начальные признаки заболевания связывались пациентами с усилением страха, тревоги и подавленности, утратой способности контролировать навязчивые явления, резким увеличением времени и усилий, затраченных на выполнение ритуалов. Характерной чертой утяжеления состояния при этом варианте расстройства являлось расширение круга навязчивостей за счет появления дополнительных симптомов - сомнений, навязчивых опасений, образов, навязчивого мытья, счета.

В тех случаях, когда возникали кардинальные терапевтические сдвиги, у части пациентов происходила трансформация ведущего аффекта (30%).

Здесь можно было говорить о появлении гипертимии, что выражалось в резком усилении активности, активизации влечений, появлении черт агрессивности, настойчивости и импульсивности. Особенностью этих состояний являлось то, что они не имели четко очерченной фазности и не носили генерализованного характера. Расторможешюсть поведения обычно исчерпывалась сравнительно узким диапазоном, который имел прямое отношение к прежде ограничиваемым и табуированным формам деятельности.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей завершенности действия

Этот вариант расстройств регистрировался в 13 случаях, из них И -мужчин и 2 женщины, средний возраст на момент обследования составил 28,3 ± 10,0 лет. Высшее и незаконченное высшее образование было у 10 (76,9%) больных, среднее специальное - у 1 (7,8%), среднее образования - у 2 (15,4%) человек. 5 (38,5%) пациентов не работали, 4 (30,8%) - учились, 4 (30,8%) - работали. При этом на инвалидности находилось только 2 (15,4%) человека. Только 1 (7,8%) пациент состоял в браке и 12 (92,2%) были холосты или не замужем. Обсессивно-компульсивный синдром регистрировался у 7 (53,8%) пациентов в рамках ОКР, у 3 (23,1%) -шизотипического расстройства, у 1 (7,7%) - в рамках параноидной шизофрении, у 1 (7,7%) - на фоне нарушения развития (синдрома Аспергера). В одном (7,7%) случае был диагностирован затяжной депрессивный эпизод, в другом (7,7%) - органическое психическое расстройство, в третьем (7,7%) - синдром зависимости от алкоголя.

Большинство больных данной подгруппы принадлежало к тревожно-тормозимой подгруппе личностей (84,6%), для которых был характерен сдержанный, регламентированный и самоограничительный стиль поведения: 6 (46,2%) пациентов относились к ананкастному типу, 1 (7,8%) - к тревожному, 4 (30,8%) - к шизоидному и 2 (15,4%) - к эмоционально неустойчивому (импульсивный вариант). Во многих случаях (61,5%) у них выявлялось заострение таких личностных черт как пунктуальность, точность, обязательность, фиксация на мелочах, обязательствах и порядке.

Во всех случаях навязчивости, связанные с контролем над завершенностью действий, развивались из присущих больным личностных особенностей. Поэтому формирование навязчивостей данного типа во многих случаях не воспринималось больными как нечто новое, патологическое и до определенного момента было эго-синтонным.

Средний возраст начала заболевания составлял 18,2 ± 9,0 лет. У тех больных, которые заболели после 22 лет (30,7%), отдельные симптомы, а иногда и их сочетания присутствовали с юности. Манифестация обсессивно-компульсивного расстройства в данной подгруппе больных, как правило, характеризовалась увеличением частоты и интенсивности навязчивостей, которые имелись ранее и входили в присущий личности стереотип поведения. Появление новых обсессий происходило далеко не всегда, и их количество возрастало сравнительно медленно, зато при данном

клиническом варианте ОКР нередко возникало усложнение ритуалов с возникновением внутренне связанных каскадных компульсий.

В 8 (61,5%) случаях редукция патологических проявлений происходила полностью. В процессе выхода из болезненного состояния резких полярных изменений аффекта у пациентов данной подгруппы не выявлялось. Ремиссия наступала за счет сокращение интенсивности и последующего уменьшения количества навязчивостей. Ритуалы вначале теряли свою аффективную насыщенность, упрощались и затем успешно подавлялись самими пациентами.

Неблагоприятный вариант течения при описываемом подтипе ОКР характеризовался длительным сохранением компульсивных навязчивостей, их высокой интенсивностью и ритуализированным характером. Для пациентов этой категории было характерно длительное сохранение пониженного настроения, склонность к дисфориям, стереотипная приверженность ритуалам.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей запретных побуждений («контрастных» навязчивостей)

В рамках этой подгруппы расстройств было зарегистрировано 17 наблюдений, 15 из которых были мужчины и только 2 - женщины. У 12 (70,6%) больных было высшее и неполное высшее образование, у 2 (11,8%) -среднее специальное, а еще у 3 (17,6%) - среднее. Возраст больных на момент обследования составил 29,4 ± 9,8 лет. 9 (52,9%) пациентов нигде не работали, 6 (35,3%) - учились, один был музыкантом и перебивался случайными заработками. При этом только 3 (17,6%) находились на инвалидности. 14 (82,3%) больных были холосты или неженаты, 3 (17,6%) состояли в браке, 1 (5,9%) находился в разводе. Расстройства шизофренического спектра у больных данной категории отмечались в 7 (41,2%) случаях. При этом у 3 (17,6%) пациентов было диагностировано шизотипическое расстройство, а у одного (5,9%) - нарушений развития (синдром Аспергера). Еще 3 (17,6%) больных перенесли в прошлом острый приступ шизофрении с бредом и обманами восприятия. У 8 (47,1%) пациентов ведущим диагнозом было ОКР, у 2 (11,8%) - навязчивые состояния возникали в рамках аффективных расстройств (депрессивный эпизод).

По типу личности пациенты данной подгруппы распределялись следующим образом. У 6 (35,3%) пациентов преобладали ананкастные личностные черты, у 4 (23,5%) из них на первое место выступала склонность к сомнениям и тревожным опасениям, легкая ранимость; 6 (35,3%) пациентов характеризовались наличием шизоидного склада личности, у 4 (23,5%) пациентов имели место отчетливые черты эмоциональной неустойчивости с преобладанием импульсивного поведения, легкой возбудимости, упрямством, нередко агрессивностью, а у 1 (5,9%) пациента в личностном преморбиде преобладали истеро-параноические черты. Многие из них с детства страдали социальной фобией (58,8%), у них отсутствовали или были неразвиты важнейшие коммуникативные навыки.

Довольно часто семейная обстановка определялась дисгармоничными родительски-детскими отношениями, что выражалось в эмоциональном отвержении или холодности родителей, сочетавшемся с повышенным, а иногда и деспотическим контролем с их стороны. У большинства пациентов (58,8%) с навязчивостями запретных побуждений в детском и подростковом возрасте отмечались признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ).

Средний возраст начала заболевания в группе больных с навязчивостями запретных побуждений составлял 22,4 ± 9,0 лет. Манифестация психического расстройства во всех случаях происходила остро и на фоне стрессовой ситуации. Впоследствии у многих пациентов возникал страх реализации навязчивого представления, повторения мысли. При этом настроение становилось все более напряженным, усиливалась тревога, которая сменялась паникой и ажитацией на дисфорическом или депрессивном фоне. Во многих случаях (88,2%) контрастные навязчивости сочетались с ощущением утраты контроля, деперсонализацией и страхом сойти с ума. В ряде случаев страх совершения агрессивного или аутоагрессивного действия сопровождался развитием ярких навязчивых представлений и образов (17,6%), которые по своим психопатологическим характеристикам соответствовали овладевающим представлениям. В большинстве случаев навязчивости запретных побуждений являлись одним из первых симптомов, свидетельствовавших о возникновении психических расстройств. Депрессивные состояния развивались позднее, также как и бредовые или галлюцинаторные явления. Лишь в случаях выраженного СДВГ, а также шизотипического расстройства и синдрома Аспергера, нарушения эмоционально-волевой регуляции предшествовали обсессивно-компульсивной симптоматике.

Течение заболевания в половине случаем имело периодический характер (52,9%). У этих больных отмечались отчетливые периоды ремиссий с практически полным отсутствием беспокоившей их симптоматики. Вместе с тем, в эти периоды нередко (в 23,5% случаев) наблюдались гипертимические сдвиги настроения, сопровождавшиеся расторможенностью в сексуальной сфере или агрессивными действиями.

Примерно в половине случаев у больных с описываемым вариантом ОКР отмечались неблагоприятные формы динамики заболевания (47,1%). Характерной особенностью неблагоприятного варианта протекания контрастных навязчивостей являлись генерализация, утяжеление и усложнение фабулы обсессий, присоединением к ним других обсессий, а также паранойяльных и аффективных компонентов. Неблагоприятное течение обычно отмечалось в структуре тяжелых органических или процессуальных изменений ЦНС, затяжных депрессивных эпизодов.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей обладания

Симптомы патологического собирательства и коллекционирования доминировали у 7 пациентов, 4 из них были мужчинами, 3 - женщины. Возраст больных на момент обследования составил 29,6 ± 9,0 лет. У 3

(42,8%) пациентов было высшее образование, у 3 (42,8%) - среднее специальное и только у одного (14,3%) пациента - среднее. У 2 (28,6%) пациентов была инвалидность. Трое (42,8%) пациентов нигде не работали. В браке состояло 2 (28,6%) человека, 5 (71,4%) - были одиноки. В 5 (71,4%) случаях обсессивная симптоматика выступала в рамках ОКР, в 2 (28,6%) случаях - в рамках параноидной шизофрении.

По типу личности пациенты данной подгруппы распределялись следующим образом: в 3 (42,8%) случаях отмечалось преобладание ананкастных черт личности, в 2 (28,6%) случаях преобладали ананкастно-шизоидные черты, в 1 (14,3%) случае регистрировалось избегающее расстройство личности, а в 1 (14,3%) - гистрионное. Во всех случаях для пациентов этой группы были характерны такие личностные черты как ригидность, мнительность, постоянная настороженность в отношении своего здоровья, нерешительность, сенситивность. В 3 (42,8%) случаях на первое место выходили такие стороны характера как перфекционизм и крайний эгоцентризм.

В детском и подростковом периоде для большинства больных этой группы (71,1%) было характерно собирание крышек от напитков, вырезок из газет, журналов, различных предметов, найденных на улице, на свалках. Отличительной особенностью от нормальных подростковых увлечений явились однобокость и непродуктивность деятельности. У пациентов нередко присутствовала отчетливая социофобическая симптоматика (57,1%), выражавшаяся в недоверчивом и крайне сдержанном отношении к окружающим, затруднениях в налаживании контактов, повышенной межличностной сенситивностью и эмоциональной ранимости.

Средний возраст начала заболевания составил 22,6 ± 6,4 года. Нередко развитие патологического собирательства возникало как продолжение уже имеющегося увлечения или хобби. Однако при этом оно приобретало односторонний, чрезмерный или нелепый характер, начинало занимать значительно больше времени и существенно влияло на социальную адаптацию пациентов. Аффективный фон у больных в этот период характеризовался повышенной тревожностью, напряженностью, навязчивым желанием осуществить задуманное приобретение.

Характерной особенностью данного варианта расстройства явилась его незначительная эго-дистонность с недостаточным осознаванием болезненного характера навязчивостей.. Поводом для обращения к специалисту, как правило, становились другие навязчивости: перепроверки (85,7%), тревожные опасения (71,4%), навязчивости завершенности действия (71,4%). Наличие обсессий обладания удавалось выяснить в процессе беседы с больным, зачастую в результате целенаправленного расспроса.

При благоприятном течении заболевания и постепенной редукции других навязчивостей симптомы патологического собирательства сохранялись в течение длительного времени и воспринимались окружающими в качестве чудачества, свойственного личности пациента. При неблагоприятном течение этого варианта расстройства (в 2 (28,6%) случаях

расстройств шизофренического спектра) обсессии обладания достигали значительной интенсивности, занимали большую часть времени жизни пациентов. Аффективный фон приобретал характер дисфорической депрессии с сужением круга интересов, патологической сенситивкостыо. Поведение пациентов характеризовалось значительной отстраненностью, аутизацией, прекращением межличностных контактов, усилением других навязчивостей, чаще перепроверок и простых повторяющихся ритуалов, которые становились все более стереотипными.

Вариант ОКР с преобладанием навизчнвостей с тиками

Симптомы простых двигательных навязчивостей с тиками преобладали у 10 пациентов. Все пациенты были лицами мужского пола. Средний возраст больных на момент обследования составил 22,9 ± 3,5 года. 8 (80%) пациентов имели высшее или неоконченное высшее образование, 2 (20%) - среднее образование. Только 2 (20%) пациента на момент обследования нигде не работали, 4 (40%) пациента учились в ВУЗе или колледже. Только один (10%) пациент был женат, остальные холосты. У 8 (80%) пациентов симптоматика развивалась в рамках ОКР, у одного (10%) в рамках психопатоподобной шизофрении, и еще у одного (10%) - на фоне нарушения развития (синдрома Аспергера).

В преморбиде пациентов этой группы преобладали следующие личностные особенности: ананкастиые - 2 (20%), шизоидные и ананкастно-шизоидные - 4 (40%), импульсивные - 3 (30%), гипертимные - 1 (10%). Т.е. преморбид пациентов с простыми двигательными навязчивостями был представлен как тормозимым (60%), так и возбудимым (40%) кругом личностных аномалий. При этом для пациентов шизоидного и ананкастно-шизоидного круга были характерны такие черты как аффективная ригидность, идеаторная застреваемость, замкнутость, трудности в налаживании межличностных контактов, отстраненность и неспособность выражать переживаемые эмоции. Для пациентов возбудимого круга (импульсивных) была характерна склонность к импульсивным поступкам без учета последствий.

Для навязчивостей с тиками во всех случаях было характерно наличие резидуальной органической симптоматики, которая проявлялась в виде перинатальной энцефалопатии, мышечной астении и в задержке психомоторного развития в неонатальный период, а позднее - в виде частых головных болей, непроизвольных тиков. В 4 (40%) случаях имелась патология беременности у матери (токсикоз в третьем триместре) и обвитие пуповины при родах. В более позднем возрасте у многих пациентов (60%) обнаруживались признаки СДВГ с развитием неусидчивости, легкой истощаемости, эмоциональной лабильности.

Во всех случаях возникновение простых двигательных навязчивостей происходило в детском возрасте. В ряде случаев (40%) двигательные навязчивости возникали как следствие когда-то произведенных произвольных действий и служили для снятия тревоги, а также для контроля над импульсами. У части пациентов (60%) развитие простых двигательных

навязчивостей происходило за счет усложнения уже имеющихся тиков, и добавления идеаторного компонента - навязчивых мыслей.

В период появления компульсий навязчивостям описываемого типа был свойственен эго-синтонный характер. Со временем по мере созревания и развития самосознания ребенка формировалась критика к навязчивостям. К подростковому возрасту нередко возникали состояния с транзиторными сенситивными идеями отношения, заниженной самооценкой, дисморфофобической симптоматикой (70%).

В большинстве случаев пациенты самостоятельно овладевали достаточным контролем над своими действиями, и уже к 20-25 годам простые двигательные навязчивости сводились к незначительным проявлениям. Компульсии возникали реже, значительно упрощались.

В ряде случаев (50%) редукция простых компульсий сопровождалась появлением или усилением других навязчивостей. Чаще всего возникали навязчивые опасения (20%), мысли контрастного содержания (20%), в одном случае проверочные ритуалы (10%).

В случаях навязчивостей с тиками динамика компульсий, как правило, имела благоприятный характер. Неблагоприятными факторами явились наличие выраженных расстройств личности возбудимого круга, декомпенсация органической психической патологии.

Малосимптомный вариант ОКР

В рамках этой подгруппы было зарегистрировано 27 пациентов - 13 женщин, 14 мужчин. Средний возраст на момент обследования составил 34,1 ± 13,8 лет. 22 (81,5%) пациента имели высшее или неоконченное высшее образование, у 2 (7,4%) пациентов было среднее специальное образование, а у 3 (11,1%) пациентов - среднее. 2 (7,4%) больных имели инвалидность, 5 (18,5%) пациентов на момент осмотра не работали, 3 (11,1%) учились. 6 (22,2%) пациентов были одиноки, 10 (37,0%) пациентов состояли в браке, 3 (11,1%) имели постоянного партнера и проживали совместно с ними, одна (3,7%) пациентка была вдовой. У одного (3,7%) пациента был поставлен диагноз параноидная шизофрения, у 4 (14,8%) - рекуррентное депрессивное расстройство, у 18 (66,6%) пациентов - ОКР. Из коморбидных тревожных психических расстройств у обследованных пациентов в одном (3,7%) случае была зарегистрирована специфическая фобия, еще у одной (3,7%) пациентки - генерализованное тревожное расстройство, у другого (3,7%) - паническое расстройство.

Анализ преморбидных личностных особенностей показал преобладание черт тревожно-тормозимого круга (74,1%). У 7 (25,9%) пациентов преобладали черты ананкастной конституции, у 9 (33,3%) -тревожно-уклоняющейся, у 2 (7,4%) - зависимой, у 2 (7,4%) - шизоидной. У 3 (11,1%) пациентов преобладали импульсивные личностные особенности, у 2 (7,4%) - пограничные, у 1 (3,7%) - параноические, у I (3,7%) -гипертимные. Большинство пациентов были склонны к образованию невротических реакций при различных ситуационных изменениях в жизни, которые проявлялись в виде склонности к самообвинению, фиксации на

негативных событиях, появления тоскливого или тревожного фона настроения, тревожных руминаций по поводу стрессовой ситуации, транзиторных нарушений сна. Им также была свойственна повышенная личностная тревожность, мнительность, заниженная самооценка. У 4 (14,8%) пациентов имела место органическая недостаточность центральной нервной системы.

Средний возраст начала заболевания составил 28,4 ± 13,4 лет. В большинстве случаев (62,9%) манифестация обсессивно-компульсивной симптоматики происходила в рамках декомпенсации личностных нарушений на фоне изменившейся жизненной ситуации и нахождении в состоянии постоянного стресса. У части пациентов (18,5%) обсессивные симптомы возникали в структуре аффективных расстройств и были часто конгруэнтны ведущему аффекту. В одном случае (3,7%) появление навязчивых мыслей осуществлялось в рамках параноидной шизофрении в постприступный период, здесь обсессии отождествлялись с расстройством мышления.

Характерной особенностью выделенной группы пациентов явилось наличие большого количества коморбидных невротических расстройств -паническое расстройство (18,5%), фобии (29,6%), генерализованное тревожное расстройство (14,8%), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (18,5%), что свидетельствует о генетической близости этих состояний и расстройств обсессивного спектра.

Дальнейшая динамика обсессивно-компульсивных симптомов зависела от протекания основного заболевания, компенсации личностных расстройств. Раннее обращение к врачу, соблюдение психотерапевтических рекомендаций способствовало понижению уровня тревожного реагирования, компенсации тревожно-мнительного радикала, что приводило к редукции обсессий. Наоборот, длительное пребывание в стрессовой ситуации, высокий уровень личностной тревожности, наличие органической недостаточности ЦНС приводило к закреплению навязчивостей и появлению стойкой модели патологического реагирования, если не через обсессии, то через формирование других невротических заболеваний и аффективных расстройств.

В ходе выполнения работы клинико-динамическое изучение больных было дополнено клинико-психологическим исследованием важных аспектов их психического состояния - эмоциональных, личностных, поведенческих, когнитивных и когнитивно-стилевых нарушений. Анализ полученных результатов позволил сделать заключение, что клиническая симптоматика, имеющаяся у больных, тесно сопряжена с глубокими нарушениями когнитивной регуляции аффектов и потребностей. Причем для различных клинических подтипов ОКР имеются свои специфичные варианты таких нарушений и их сочетаний.

Так, больных с навязчивостями завершенности действия характеризует повышенная эмоциональная напряженность, сочетающаяся с невысокой способностью к интеграции поведения и неразвитостью коммуникативных

навыков, что патологически компенсируется при помощи чрезмерного и интеллектуализированного самоконтроля. При этом прослеживается взаимосвязь между навязчивостями контроля над завершенностью действий и неспособностью больных адекватно воспринимать сигналы обратной связи из внешней среды. Вместо этого у них отмечается чрезмерное усиление внимания к изменению своего внутреннего состояния. Однако свойственная им низкая дифференциация эмоциональной сферы создает условия для неэффективности такого контроля и для «подмены» качественных эмоциональных оценок сенсорными и пространственными.

Больных с навязчивостями безопасности отличает высокая степень эмоциональной напряженности, которая обусловлена конституциональной склонностью к тревожно-депрессивным расстройствам (невротизмом), что сопряжено с высоким уровнем личностной и реактивной тревоги. Навязчивости этого типа сочетаются с весьма выраженной депрессией и ригидным когнитивным контролем. В когнитивно-стилевом плане для этих пациентов характерна низкая дифференциация не только эмоциональных, но и объектных аспектов реальности, что порождает незрелое, тотально недифференцированное и настороженное отношение к реальности. Такое отношение и создает предпосылки для усиления когнитивного контроля и постоянного пребывания больных этого типа в условиях психического стресса.

Больные с навязчивостями запретных побуждений имеют чрезвычайно низкие коммуникативные способности, что сочетается с подчиняемостью и пониженной эмоциональностью, а также с повышенной личностной тревогой, что указывает на дисгармоничность общей структуры их личности. У этих пациентов отмечается снижение долговременной и краткосрочной памяти, а также большее число когнитивных ошибок и замедление ассоциативного процесса, что косвенно указывает на нарушения исполнительных функций. У них нередко выявляется нарушение когнитивно-перцептивных функций, а также общая когнитивная дезорганизация, которая при клинической квалификации нередко является основанием для отнесения этих пациентов к категории расстройств шизофренического спектра.

Для пациентов с навязчивостями обладания характерно наличие повышенной эмоциональной напряженности, которая может быть обусловлена их низкой способностью к интеграции поведения и социальной смелостью, а также высокой степенью психофизиологической сенситивности. У них почти в половине случаев отмечается сопутствующая депрессия, которая, однако, обычно не выходит за рамки легкой степени. У этих пациентов обнаруживается чрезвычайно низкая способность к эмоциональной дифференциации событий и объектов, что создает условия для когнитивно-стилевых нарушений и подмены эмоционально-оценочной категоризации предметной. Причем имеющиеся затруднения и конфликты в предметной области сознания, могут создавать сложности в отделении своего «Я» от материальных объектов, имеющихся в окружении. Тем самым

создаются условия для канализации потребности в безопасности в область контроля над материальными объектами.

Больным с навязчивостями с тиками также присущ высокий уровень эмоциональной напряженности, что сочетается со сравнительно высоким уровнем рациональности и достаточно развитой эмоциональностью. От других категорий пациентов их отличает значительная степень когнитивных нарушений - как исполнительных, так и контролирующих функций. В связи с этим обсессии у больных данной подгруппы выступают как средство дополнительной компенсации когнитивных ошибок и дисфункций в условиях нарушения механизмов текущего когнитивного контроля над выполняемой деятельностью. Эти нарушения обусловлены факторами органической недостаточности мозга.

Для пациентов с малосимптомным ОКР в целом характерно наличие повышенной эмоциональной напряженности и невротизма. Однако выраженность этих личностных черт, как правило, не чрезмерная. Способность к интеграции поведения, коммуникативные навыки и эмоциональность у них выражены достаточно хорошо. Память и ассоциативный процесс этой подгруппы больных не изменены, хотя отмечается тенденция к усилению ригидности когнитивного контроля. Характерной особенностью больных с малосимптомным ОКР является сочетание редуцированных навязчивостей с выраженными аффективными расстройствами. Когнитивно-стилевые особенности больных этой подгруппы определяется присущим им повышенным когнитивно-перцептивным дефицитом и невысокой когнитивной дифференцированностью.

Все сказанное позволяет наметить дифференцированные терапевтические рекомендации для лечения различных вариантов ОКР. В частности, при лечении навязчивостей завершенности важнейшими терапевтическими целями является формирование коммуникативных навыков и возможностей, развитие навыков адекватного восприятия и реагирования на обратную связь. При этом большое значение имеет улучшение способности больных как описательной, так и объектной категоризации.

При терапии навязчивостей безопасности первостепенное значение имеет улучшение способности к описательной и объектной категоризации, переструктурирование отношения к социальному окружению, ослабление когнитивного контроля, антидепрессивная и противотревожная терапия.

Для лечения навязчивостей запретных побуждений важнейшее значение имеет развитие коммуникативных навыков, гармонизация структуры личности и компенсация имеющегося когнитивного дефицита. Важным подспорьем в терапии, очевидно, является антипсихотическая терапия.

Терапия больных с навязчивостями обладания должна быть нацелена, прежде всего, на расширение диапазона описательной и предметной категоризации, что создаст условия для завершения процессов

идентификации личности и повышения ее зрелости. Большую роль может играть противотревожная терапия.

Для лечения больных с тиками необходима компенсация исполнительных и контролирующих функций. Особое значение для пациентов этой подгруппы имеет лечение органической недостаточности мозга.

Пациенты с малосимптомным вариантом ОКР нуждаются в антидепрессивной терапии, а также дополнительной коррекции когнитивно-стилевых нарушений, связанных с недостаточной способностью к категоризации объектов реальности и их свойств.

Выводы.

1. Обсессивно-компульсивное расстройство неоднородно и включает несколько взаимосвязанных психопатологических синдромов, которые различаются между собой по типу и функциональному значению навязчивостей, возникновению и динамике основных клинических проявлений, структуре когнитивного дефицита, а также особенностям личности и когнитивного личностного стиля. Только малосимптомный вариант ОКР выражается неспецифическими, разнородными и ограниченными по содержанию навязчивостями, которые возникают преимущественно в структуре аффективных и личностных расстройств.

2. Синдром навязчивостей завершенности действий определяется преобладанием в клинической картине обсессий и компульсий симметрии и порядка, а также компульсивными ритуалами повторения и компульсивным счетом. Ключевые переживания больных при этом варианте ОКР характеризуются стремлением к чувству «завершенности» или «правильности» совершаемых действий, что психопатологически связано с патологической интроверсией, затрудняющей формирование адекватной обратной связи.

3. Синдром навязчивостей безопасности характеризуется компульсивными проверками, обсессиями загрязнения, некоторыми видами обсессий религиозного содержания, а также обсессиями дисморфофобического и/или ипохондрического содержания. Ключевые переживания у больных с этим синдромом ОКР отражают потребность в безопасности, которая сопряжена с несбалансированной оценкой реальности, что психопатологически связано с выраженными тревожно-депрессивными расстройствами и невротической структурой личности больных.

4. Синдром навязчивостей запретных побуждений включает навязчивости контрастного содержания, а также сексуальные обсессии. Ключевые переживания больных при данном варианте ОКР связаны с социальными запретами, которые определяют основы их психологической идентичности. Психопатологические механизмы этого варианта ОКР сопряжены с

глубокими расстройствами личности, нарушением процессов осознавания и реализации побуждений, перцептивными расстройствами и общей психической дезорганизацией.

5. Синдром навязчивостей обладания характеризуется компульсивным собиранием, хранением и невозможностью расстаться с материальными объектами. Ключевые переживания обладания у больных этой категории отождествляются с ощущением безопасности, постоянства и целостности собственного «Я», что психопатологически сопряжено с социальными страхами, незрелым самосознанием и несбалансированной самооценкой.

6. Синдром двигательных навязчивостей с тиками характеризуется компульсиями, которые взаимосвязаны с непроизвольными двигательными актами. Ключевые переживания при данном варианте ОКР отождествляются с безотчетной тревогой и телесным дискомфортом, что психопатологически связано с низкой рефлексией и экспрессивностью произвольного поведения таких больных.

7. Динамика описанных синдромов ОКР имеет существенные различия, что выражается в разном возрасте возникновения навязчивостей, неодинаковой нозологической принадлежности, формах течения и исходах.

7.1. Для двигательных компульсий с тиками, наяязчивостей завершенности действий и, отчасти, навязчивостей запретных побуждений характерен ранний возраст возникновения, связь с патохарактерологическими личностными особенностями и нарушениями психического развития, отвергающим типом детско-родительских отношений в детстве, а также органическими и эндогенно-процсссуальными заболеваниями.

7.2. Для навязчивостей безопасности и обладания характерен более поздний возраст появления, связь с невротической структурой личности, контролирующим характером детско-родительских отношений, тревожными и аффективными психическими расстройствами.

7.3. Формы течения и исходы различных вариантов ОКР в большой степени определяются нозологической природой симптоматики, в первую очередь, органическими заболеваниями, шизофренией или аффективными расстройствами.

8. Обсессивно-компульсивные синдромы сопровождаются различными вариантами когнитивных нарушений. Так, при навязчивостях запретных побуждений отмечаются нарушения исполнительных функций, при навязчивостях безопасности - функций контроля, а при компульсиях с тиками - нарушения и исполнительных, и контролирующих функций. Для больных с обсессиями обладания в большей степени характерны когнитивно-

стилевые нарушения в виде низкой способности к категоризации явлений реальности, что указывает на низкую дифференциацию присущих больным эмоциональных оценок.

9. Дифференцированная терапия синдромов ОКР должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и нозологической принадлежности, а также учитывать их динамику. Наряду с фармакотерапией большое значение имеет развитие у больных адекватных коммуникативных навыков, способов эмоционального отреагирования, компенсация когнитивного дефицита, гармонизация личности и когнитивно-стилевых особенностей.

Практические рекомендации:

При клинической квалификации обсессивно-компульсивного расстройства помимо учета нозологической принадлежности заболевания следует проводить синдромологический анализ, поскольку каждый синдром имеет определенные закономерности течения и исходов, что определяет дальнейшую тактику лечения расстройства и вероятный прогноз.

При планировании дифференцированного лечения ОКР следует учитывать помимо основной клинической симптоматики, наличие и выраженность аффективных, личностных нарушений, а также когнитивного дефицита и когнитивно-стилевых особенностей.

При лечении обсессивно-компульсивного расстройства следует учитывать возможность формирования этапа динамики состояния с развитием гипоманиакальных состояний с появлением расторможенности и агрессивных тенденций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Взаимосвязь клинических проявлений, особенностей поведения и когнитивного стиля при обсессивно-компульсивном расстройстве (соавт. А.Е. Бобров). //Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (27-30 октября 2009 г.). М. 2009. С. 8.

2. Клинико-статистический анализ обсессивно-компульсивного расстройства. Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психотерапии и психопрофилактики» (2 декабря

.2010 г.). Пенза. 2010. С. 45.

3. Комплексное клинико-статистическое и психологическое изучение обсессивно-компульсивных синдромов, (соавт. А.Е. Бобров).// Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т.21. №4, с. 14-20.

Подписано в печать:

17.11.2010

Заказ № 4563 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

выводы

1. Обсессивно-компульсивное расстройство неоднородно и включает несколько взаимосвязанных психопатологических синдромов, которые различаются между собой по типу и функциональному значению навязчивостей, возникновению и динамике основных клинических проявлений, структуре когнитивного дефицита, а также особенностям личности и когнитивного личностного стиля. Только малосимптомный вариант ОКР выражается неспецифическими, разнородными и ограниченными по содержанию навязчивостями, которые возникают преимущественно в структуре аффективных и личностных расстройств.

2. Синдром навязчивостей завершенности действий определяется преобладанием в клинической картине обсессий и компульсий симметрии и порядка, а также компульсивными ритуалами повторения и компульсивным счетом. Ключевые переживания больных при этом варианте ОКР характеризуются стремлением к чувству «завершенности» или «правильности» совершаемых действий, что психопатологически связано с патологической интроверсией, затрудняющей формирование адекватной обратной связи.

3. Синдром навязчивостей безопасности характеризуется компульсивными проверками, обсессиями загрязнения, некоторыми видами обсессий религиозного содержания, а также обсессиями дисморфофобического и/или ипохондрического содержания. Ключевые переживания у больных с этим синдромом ОКР отражают потребность в безопасности, которая сопряжена с несбалансированной оценкой реальности, что психопатологически связано с выраженными тревожно-депрессивными расстройствами и невротической структурой личности больных.

4. Синдром навязчивостей запретных побуждений включает навязчивости контрастного содержания, а также сексуальные обсессии. Ключевые переживания больных при данном варианте ОКР связаны с социальными запретами, которые определяют основы их психологической идентичности. Психопатологические механизмы этого варианта ОКР сопряжены с глубокими расстройствами личности, нарушением процессов осознавания и реализации побуждений, перцептивными расстройствами и общей психической дезорганизацией.

5. Синдром навязчивостей обладания характеризуется компульсивным собиранием, хранением и невозможностью расстаться с материальными объектами. Ключевые переживания обладания у больных этой категории отождествляются с ощущением безопасности, постоянства и целостности собственного «Я», что психопатологически сопряжено с социальными страхами, незрелым самосознанием и несбалансированной самооценкой.

6. Синдром двигательных навязчивостей с тиками характеризуется компульсиями, которые взаимосвязаны с непроизвольными двигательными актами. Ключевые переживания при данном варианте ОКР отождествляются с безотчетной тревогой и телесным дискомфортом, что психопатологически связано с низкой рефлексией и экспрессивностью произвольного поведения таких больных.

7. Динамика описанных синдромов ОКР имеет существенные различия, что выражается в разном возрасте возникновения навязчивостей, неодинаковой нозологической принадлежности, формах течения и исходах.

7.1. Для двигательных компульсий с тиками, навязчивостей завершенности действий и, отчасти, навязчивостей запретных побуждений характерен ранний возраст возникновения, связь с патохарактерологическими личностными особенностями и нарушениями психического развития, отвергающим типом детско-родительских отношений в детстве, а также органическими и эндогенно-процессуальными заболеваниями.

7.2. Для навязчивостей безопасности и обладания характерен более поздний возраст появления, связь с невротической структурой личности, контролирующим характером детско-родительских отношений, тревожными и аффективными психическими расстройствами.

7.3. Формы течения и исходы различных вариантов ОКР в большой степени определяются нозологической природой симптоматики, в первую очередь, органическими заболеваниями, шизофренией или аффективными расстройствами.

8. Обсессивно-компульсивные синдромы сопровождаются различными вариантами когнитивных нарушений. Так, при навязчивостях запретных побуждений отмечаются нарушения исполнительных функций, при навязчивостях безопасности - функций контроля, а при компульсиях с тиками — нарушения и исполнительных, и контролирующих функций. Для больных с обсессиями обладания в большей степени характерны когнитивно-стилевые нарушения в виде низкой способности к категоризации явлений реальности, что указывает на низкую дифференциацию присущих больным эмоциональных оценок.

9. Дифференцированная терапия синдромов ОКР должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и нозологической принадлежности, а также учитывать их динамику. Наряду с фармакотерапией большое значение имеет развитие у больных адекватных коммуникативных навыков, способов эмоционального отреагирования, компенсация когнитивного дефицита, гармонизация личности и когнитивно-стилевых особенностей.

П.Бобров А.Е., Кулыгина М.А. Психический стресс и оптимизация лечебного процесса. 19976.

12.Бурлакова Ю.С. Об особенностях одной из разновидностей вялотекущей шизофрении. \\Нозологические видоизменение психопатологических синдромов. - Душанбе. -1974 -с. 92-95.

13.Бурно A.M. Дифференциальная когнитивно-поведенческая терапия обсессивно-компульсивных расстройств. //Дисс. .канд., М. - 2000.

14.Волель Б.А. Помешательство сомнений (психопатология, клиника, терапия), дисс. канд. —М., 2003.

15.Воловик В.М. Клиника, динамика и прогностическая оценка синдрома навязчивых состояний при шизофрении. //Неврозы и пограничные состояния. Тр. Ин-та им. Бехтерева. - Л., 1972. - т.63. - с. 62-69.

16.Воронцова К.А. Малопроградиентная шизофрения и циклотимия с фобическими проявлениями у пациентов общесоматической поликлиники. - Автореф. дис. . канд. - М., 1988.

17.Выготский Л.С. Собрание сочинений. - М., 1982.

18.Гаккель Л.Б. Патофизиологический механизм и клиника навязчивого синдрома. - Л. - 1956. - с. 82.

19.Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933.

20.Ганнушкин П.Б. Психастенический характер. Сов. Психиатрия -декабрь 1907 - с. 432-442.

21.Гиляровский В.А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. 4-е изд. доп. и перераб. М., 1954. - 560 с.

22.Голант Р.Я. К вопросу о навязчивых идеях в меланхолическом состоянии. //Журн. Совр.психоневрология. - 1936. - №1. - с. 42-50.

23.Гуревич М.О. Учебник психиатрии / М.О. Гуревич, М.Я. Серейский. -М. 1946. 385 с.

24.Дороженок И.Ю. Обсессии контрастного содержания. //Дисс. . канд. -М., 1999.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является довольно распространенным, хроническим и потенциально инвалидизирующим заболеванием, требующим высоких экономических затрат (Hollander Е. et al, 1997, AmirN. yt al. 2000, Torres AR, LimaMC., 2005, Fontenelle, L. F., 2006). В настоящее время не существует интегративного подхода к клинико-психопатологической дифференциации ОКР. Неоднозначность навязчивых состояний в психиатрии подчеркивается наличием многочисленных концепций и моделей развития заболевания - психодинамической, поведенческой, условно-рефлекторной, этологической, инфекционной, нейрометаболической и т.п. На протяжении последних десятилетий подходы к заболеванию подвергались существенным изменениям. Предпринимаются попытки использовать ряд дополнительных клинических признаков, к которым в том числе относятся: характер ключевых переживаний, (Rosen М. 1975, Rasmussen S.A., Eisen J.L., 1992), наличие или отсутствие тиков (Leckman JF. 1995; Miguel ЕС et al, 1995; 1997,2001), особенности личности больных, возраст начала заболевания (Sobin С et al, 2000; Rosario-Campos МС et al, 2001; Fontenelle LF et al, 2003, Millet В et al 2004), наследственность (Perugi G et al, 1998) и т.п. Все больше исследователей склоняются к мнению, что ОКР представляет собой спектр разнородных психопатологических состояний (María Alice de Mathis et al, 2006), которые выходят далеко за рамки собственно тревожных расстройств. Поэто му вопросы клинической типологии, а также связанные с этим задачи дифференцированной прогностической и терапевтической оценки ОКР, приобретают большое практическое значение.

Цель настоящей работы - определить синдромальную структуру обсессивно-компульсивного расстройства, влияние аффективных, эндогенно-процессуальных и органических нарушений, личностных и когнитивных аномалий на его динамику, а также выработать дифференцированные рекомендации для терапии этого расстройства. В связи с поставленной целью были сформулированы задачи исследования: изучить психопатологическую структуру ОКР в рамках различных нозологических групп, выделить его основные психопатологические варианты; описать клинические особенности выделенных вариантов ОКР, их динамику и исходы; осуществить комплексное клинико-психологическое изучение личностных особенностей, когнитивных нарушений больных ОКР в соответствии с выделенными клиническими вариантами; разработать дифференцированные рекомендации для терапии ОКР с учетом психопатологической структуры ведущего синдрома.

Изученную выборку составили 84 пациента (23 женщины, 61 мужчина; средний возраст 31,6 ±11,04 года) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клиниках ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». Из исследования исключались лица моложе 17 года и старше 65 лет, лица с тяжелой соматической патологией и тяжелым органическим поражением ЦНС.

По нозологической принадлежности пациенты распределялись следующим образом: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 57 наблюдений, среди них: обсессивно-компульсивное расстройство - 52, паническое расстройство - 3, генерализованное тревожное расстройство - 2; расстройства шизофренического круга - 20 наблюдений, среди них пациенты с псевдоневротической и психопатоподобной шизофренией - 12, пациенты с параноидной шизофренией - 7 и шизоаффективным психозом - 1; аффективные расстройства - 7 наблюдений (текущий депрессивный эпизод).

При проведении настоящего исследования были использованы клинико-психопатологический, клинико-статистический и клинико-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал клиническую и динамическую оценку психического состояния пациента. Преморбидный личностный склад оценивался на основании клинической беседы согласно критериям МКБ-10 для расстройств личности.

Клинико-статистическая оценка симптомов ОКР осуществлялась с помощью клинической шкалы обсессий и компульсий Иеля—Брауна (Obsessive-compulsive Scale — Y-BOCS). Тяжесть аффективных расстройств изучалась с помощью шкалы депрессии Бека и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Для уточнения представления об основах и механизмах изучаемой патологии использовались следующие методики: 16-тифакторный личностный опросник Кеттела (16-PFO), методика SPQ-74 (the Schizotypal Personality Questionnaire), методика «10 слов», методика «Расстановка чисел», тест на беглость речи, тест Струппа, тест репертуарных решеток. Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики, корреляционного анализа (коэффициент Спирмена), факторного и дисперсионного анализа, множественной регрессии, сравнения двух независимых групп по критериям Манна-Уитни.

С целью выделения клинически значимых подтипов ОКР на первом этапе работы было осуществлено клинико-статистическое изучение симптоматики ОКР, которая регистрировалась при помощи шкалы Йеля-Брауна. Всего в процессе факторного анализа основных симптомов заболевания было выделено 5 факторов, объяснявших 68,2% дисперсии признаков.

В первый фактор с наибольшими нагрузками вошли компульсии симметрии и порядка, а также ритуалы повторения. Клиническая интерпретация этого фактора указывает на то, что он отражает одно из основных ключевых переживаний при ОКР - тягостное чувство «незавершенности» действия или физиологической функции. Указанное переживание обычно провоцирует у пациентов тревогу, побуждает их к компульсивному воспроизведению соответствующего действия и возникновению ритуалов повторения. С этим же ключевым переживанием «незавершенности» часто сочетаются обсессии и компульсии порядка и симметрии, а также компульсивный счет. Как показывает функциональный анализ указанных расстройств, они тесно связаны с нарушениями регуляции поведения по механизмам обратной связи, поэтому первый фактор был обозначен как навязчивости незавершенности действия. Навязчивости данного типа определяли клиническую картину ОКР в 10 наблюдениях.

Второй фактор включал компульсивные проверки, обсессии загрязнения и другие обсессии, нацеленные на то, чтобы «оградить» себя или близких от различного рода опасностей. Они нередко сочетались с ипохондрическими и дисморфофобическими обсессиями. У ряда больных на первое место выходили обсессии религиозного содержания, связанные со страхом наказания за «грехи». Как свидетельствует функциональный анализ описываемой симптоматики, второй фактор объединял различные по содержанию навязчивости, которые, были связаны с общим ключевым переживанием потребности в безопасности. Поэтому данный фактор был обозначен как навязчивости безопасности. Указанные нарушения доминировали в 13 случаях.

Третий фактор образован двумя симптомами - мыслями контрастного содержания и сексуальными обсессиями. Сюда же вошли некоторые религиозные обсессии контрастного типа. Обсессии контрастного содержания представляли собой неприемлемые с моральной точки зрения идеи, представления или образы, которые против воли всплывали в сознании больных, что вызывало у них страх за возможность совершить эти деяния и глубокое чувство вины. Во многом аналогичные переживания возникали и в случае сексуальных обсессий. Таким образом, обсессии названных типов были связаны с запретными агрессивными побуждениями и сильными N чувствами, над которыми пациенты безуспешно пытались установить контроль. Поэтому соответствующий фактор был обозначен как фактор навязчивостей запретных побуждений. Соответствующая симптоматика преобладала у 17 пациентов.

Четвертый фактор представлен симптомами обсессивного собирательства и коллекционирования, которые выражались в стереотипном поиске и накоплении ряда объектов, заготовке запасов и невозможности чтолибо выкинуть. Как правило, указанная деятельность была бессмысленной, стереотипной и не сопровождалась упорядочиванием или иной ориентацией запасов. Психопатологический анализ состояния таких больных указывает на то, что ключевым переживанием в данных случаях было чувство обладания, с которым отождествлялась безопасность, постоянство и целостность своего «Я», овеществленный жизненный опыт и несбывшиеся фантазии. В связи с этим указанные расстройства можно обозначить как навязчивости обладания. Этот вариант ОКР регистрировался у 7 больных.

В пятый фактор вошли простые двигательные навязчивости. Эти компульсии обычно развивались у пациентов, страдающих тикозным расстройством. Основные отличия этих действий от имевшихся тиков состояли в том, что компульсии и двигательные ритуалы имели более сложный характер, состояли из целого ряда последовательно совершаемых действий, были целенаправленными и в большей степени, чем тики осознавались пациентами. Ключевым переживанием здесь являлась безотчетная тревога, напряженность и особенно - ощущение «телесной неловкости», «зажатости», стеснения и неспособности «гладко» выполнить некоторые действия. Поэтому данный фактор был обозначен как фактор навязчывостей с тиками. Указанные симптомы ОКР преобладали у 10 пациентов.

Выделенные синдромы взаимосвязаны и представлены у разных пациентов в различных сочетаниях. Наибольшее сродство отмечалось между навязчивостями обладания и безопасности, а также между навязчивостями запретных побуждений и завершенности действий. Близость указанных синдромов может объясняться сходством ключевых переживаний больных. В частности, чувства, связанные с потребностью в безопасности корреспондируют с потребностью в сохранении и утверждении собственного «Я». В то же время чувства, связанные с контролем над осуществляемой деятельностью близки к переживаниям, связанным с контролем над запретными мыслями и недопущением совершения неприемлемых поступков.

Вне данной типологии оказалась подгруппа пациентов, не набравших значительного количества факторных нагрузок ни по одному из выделенных факторов. Как показал клинический анализ историй болезни этих пациентов, у них имелась только изолированная или остаточная обсессивно-компульсивная симптоматика и поэтому указанная группа была обозначена как малосимптомный вариант ОКР. К этой подгруппе было отнесено 26 пациентов. Навязчивые состояния в клинической картине расстройств у этих пациентов носили транзиторный редуцированный характер и, как правило, протекали моносимптомно. Нередко такие навязчивости имели вторичный характер и определялись особенностями аффективного или эндогенно-процессуального расстройства. У некоторых пациентов обсессивная симптоматика регистрировалась в рамках обсессивно-фобических расстройств. В отличие от навязчивостей ипохондрического характера в группе пациентов контроля безопасности, имеющиеся навязчивые страхи и опасения не сопровождались защитными символическими ритуалами. Здесь защита осуществлялась путем самопереубеждения, внутренних диалогов, навязчивых воспоминаний о возможном столкновении с опасностью, отвлечения внимания, избегания возможных травмирующих ситуаций.

Клинико-динамическое изучение состояния больных показало, что описанные подтипы обсессивных синдромов в процессе течения заболевания трансформируются по-разному, что позволяет говорить о соответствующих вариантах динамики ОКР. Прогноз заболевания в каждой из выделенных подгрупп различается, что определяется целым набором патопластических факторов. Важнейшими из них являются возраст начала заболевания, личностные черты, характер микросоциальной ситуации, в которой находится пациент, активность терапевтических усилий, а также выраженность преморбндных и процессуально обусловленных органических изменений в центральной нервной системе.

Так, вариант ОКР с преобладанием навязчивостей безопасности был тесно связан с преморбидными особенностями личности больных. Манифестация заболевания происходила, как правило, на фоне перенесенного психического стресса. У многих больных данной группы обсессивная симптоматики возникала после предшествующих аффективных или стрессовых расстройств. Характерной чертой утяжеления состояния при этом варианте расстройства являлось расширение круга навязчивостей за счет появления дополнительных обсессий и компульсий. В тех случаях, когда возникали кардинальные терапевтические сдвиги у части пациентов происходила трансформация ведущего аффекта с появлением гипертимии, что выражалось в резком усилении активности, активизации влечений, появлении черт агрессивности и импульсивности. Эти состояния не имели четко очерченной фазности и не носили генерализованного характера. Неблагоприятное течение заболевания отмечалось при формировании вторичных сверхценных образований и ипохондрического развития личности, а также наличии стойких тревожных и депрессивных расстройств.

Вариант ОКР, характеризующийся навязчивостями завершенности действий, как и в предыдущем случае, был тесно связан с преморбидными особенностями личности больных и на начальных этапах заболевания носил эго-синтонный характер. Начало заболевания, как правило, было сопряжено с изменением микросоциальной ситуации. Психическая декомпенсация сопровождалась увеличением частоты и интенсивности навязчивостей, которые обычно являлись усложнением более ранних форм поведения, присущего этим больным. В его основе лежали повышенный самоконтроль, склонность к рационализации, эмоциональная невыразительность и скрытность. Дальнейший прогноз заболевания был в большой степени обусловлен способностью пациентов к преодолению импульсивного ответа на обсессивные переживания незавершенности и их умением сформировать дифференцированный и опосредованный стиль реагирования. При этом в большом количестве наблюдений отмечался благоприятный исход с полной ремиссией.

Для пациентов с преобладанием навязчивостей запретных побуждений («контрастных» навязчивостей) было характерно острое возникновение навязчивостей, сопровождавшееся тяжело переживаемой деперсонализацией и дереализацией, выраженным аффектом тревоги с тенденцией к ажитации. В половине случаев у больных с описываемым вариантом ОКР отмечались неблагоприятные формы динамики заболевания, усугубление симптоматики за счет расширение фабулы контрастных представлений, постепенное уменьшение обсессий с трансформацией в защитные ритуалы, редукция энергетического потенциала, сочетающаяся с нарастающим разрывом социальных связей и аутизацией. В половине случаем течение заболевания имело периодический характер. У этих больных отмечались отчетливые периоды ремиссий, с практически полным отсутствием беспокоившей их симптоматики. Снижение интенсивности тревоги в ходе терапии или в результате спонтанных колебаний тяжести расстройств в ряде случаев приводило к появлению эмоционально-волевой и двигательной расторможенности.

Для варианта ОКР с преобладанием навязчивостей обладания было характерно постепенное начало за счет усиления имеющихся личностных и поведенческих особенностей. Манифестация расстройства происходила на фоне изменившейся жизненной ситуации, часто приводящей к снижению межличностных контактов. Помимо основной симптоматики для пациентов было характерно наличие других навязчивостей, связанных с обсессиями обладания - перепроверок, склонности к катастрофизации, обсессий завершенности действия. Патологическое собирательство характеризовалось незначительной эго-дистонностью, что способствовало сохранению обсессий на протяжении длительного времени. Окончательный прогноз заболевания был обусловлен характером нозологической принадлежности, наличием добавочных симптомов. При этом полной редукции симптомов собирательства и патологического коллекционирования практически не происходило.

Для варианта ОКР, характеризующегося навязчивостями с тиками было свойственно раннее начало заболевания, наличие резидуальной органической симптоматики. Навязчивости развивались как следствие произвольных двигательных актов и в начале носили эго-синтонный характер. Постепенное формирование рефлексии к имеющимся расстройствам позволяло пациентам контролировать свои движения вплоть до полной редукции симптомов. В ряде случаев тики сменялись другими навязчивостями («контрастными» мыслями, навязчивостями завершенности, тревожными руминациями). Неблагоприятными факторами явились наличие выраженных расстройств личности возбудимого круга, декомпенсация органической психической патологии.

Выделенный малосимптомный вариант ОКР характеризовался ограниченными обсессивными или компульсивными симптомами, навязчивости протекали в структуре аффективных, других невротических и личностных расстройств. В структуре личности пациентов в подавляющем большинстве имела место повышенная личностная тревожность, склонность к формированию невротических реакций. Дальнейшая динамика зависела от развития основного заболевания, компенсации личностных нарушений, в подавляющем большинстве была благоприятной.

В ходе выполнения работы клинико-динамическое изучение больных было дополнено клинико-психологическим исследованием важных аспектов их психического состояния. Анализ полученных результатов позволяет сделать заключение, что клиническая симптоматика, имеющаяся у больных, тесно сопряжена с глубокими нарушениями когнитивной регуляции аффектов и потребностей. Причем для различных клинических подтипов ОКР имеются свои специфичные варианты таких нарушений и их сочетаний.

Так, больных с навязчивостямн завершенности действия характеризует повышенная эмоциональная напряженность, сочетающаяся с невысокой способностью к интеграции поведения и неразвитостью коммуникативных навыков, что патологически компенсируется при помощи чрезмерного и интеллектуализированного самоконтроля. При этом прослеживается взаимосвязь между навязчивостями контроля над завершенностью действий и неспособностью больных адекватно воспринимать сигналы обратной связи из внешней среды. Вместо этого у них отмечается чрезмерное усиление внимания к изменению своего внутреннего состояния. Однако свойственная им низкая дифференциация эмоциональной сферы создает условия для неэффективности такого контроля и для «подмены» качественных эмоциональных оценок сенсорными и пространственными.

Больных с навязчивостями безопасности отличает высокая степень эмоциональной напряженности, которая обусловлена конституциональной склонностью к тревожно-депрессивным расстройствам (невротизмом), что сопряжено с высоким уровнем личностной и реактивной тревоги. Навязчивости этого типа сочетаются с весьма выраженной депрессией и ригидным когнитивным контролем. В" когнитивно-стилевом плане для этих пациентов характерна низкая дифференциация не только эмоциональных, но и объектных аспектов реальности, что порождает незрелое, тотально недифференцированное и настороженное отношение к реальности. Такое отношение и создает предпосылки для усиления когнитивного контроля и •постоянного пребывания больных этого типа в условиях психического стресса.

Больные с навязчивостями запретных побуждений имеют чрезвычайно низкие коммуникативные способности (чрезмерная самодостаточность, отсутствие экспрессивности, избегание), что сочетается с подчиняемостью и пониженной эмоциональностью. Выраженность аффективных нарушений у них обычно легкая. Причем депрессия тесно связана с повышенной личностной тревогой, что указывает на дисгармоничность общей структуры их личности. У этих пациентов отмечается снижение долговременной и краткосрочной памяти, а также большее число когнитивных ошибок и замедление ассоциативного процесса, что косвенно указывает на нарушения исполнительных функций. У них выявляется нарушение когнитивно-перцептивных функций, а также общая когнитивная дезорганизация, которая при клинической квалификации нередко является основанием для отнесения этих пациентов к категории расстройств шизофренического спектра.

Для пациентов с навязчивостями обладания характерно наличие повышенной эмоциональной напряженности, которая может быть обусловлена их низкой способностью к интеграции поведения и социальной смелостью, а также высокой степенью психофизиологической сенситивности. У них почти в половине случаев отмечается сопутствующая депрессия, которая, однако, обычно не выходит за рамки легкой степени. У этих пациентов обнаруживается чрезвычайно низкая способность к эмоциональной дифференциации событий и объектов, что создает условия для когнитивно-стилевых нарушений и подмены эмоционально-оценочной категоризации предметной. Причем имеющиеся затруднения и конфликты в предметной области сознания, могут создавать сложности в отделении своего «Я» от материальных объектов, имеющихся в окружении. Тем самым создаются условия для канализации потребности в безопасности в область контроля над материальными объектами.

Больным с навязчивостями с тиками также присущ высокий уровень эмоциональной напряженности, что сочетается со сравнительно высоким уровнем рациональности и достаточно развитой эмоциональностью. От других категорий пациентов их отличает значительная степень когнитивных нарушений - как исполнительных, так и контролирующих функций). В связи с этим обсессии у больных данной подгруппы выступают как средство дополнительной компенсации когнитивных ошибок и дисфункций в условиях нарушения механизмов текущего когнитивного контроля над выполняемой деятельностью. Эти нарушения обусловлены факторами органической недостаточности мозга.

Для пациентов с малосимптомным ОКР в целом характерно наличие повышенной эмоциональной напряженности и невротизма. Однако выраженность этих личностных черт, как правило, не чрезмерная. Способность к интеграции поведения, коммуникативные навыки и эмоциональность у них выражены достаточно хорошо. Память и ассоциативный процесс этой подгруппы больных не изменены, хотя отмечается тенденция к усилению ригидности когнитивного контроля. Характерной особенностью больных с малосимптомным ОКР является сочетание редуцированных навязчивостей с выраженными аффективными расстройствами. Когнитивно-стилевые особенности больных этой подгруппы определяется присущим им повышенным когнитивно-перцептивным дефицитом и невысокой когнитивной дифференцированностью.

Все сказанное позволяет наметить дифференцированные терапевтические рекомендации для лечения различных вариантов ОКР. В частности, при лечении навязчивостей завершенности важнейшими терапевтическими целями является формирование коммуникативных навыков и возможностей, развитие навыков адекватного восприятия и реагирования на обратную связь. При этом большое значение имеет улучшение способности больных как описательной, так и объектной категоризации.

При терапии навязчивостей безопасности первостепенное значение имеет улучшение способности к описательной и объектной категоризации, переструктурирование отношения к социальному окружению, ослабление когнитивного контроля, антидепрессивная и противотревожная терапия.

Для лечения навязчивостей запретных побуждений важнейшее значение имеет развитие коммуникативных навыков, гармонизация структуры личности и компенсация имеющегося когнитивного дефицита.

Важным подспорьем в терапии, очевидно, является антипсихотическая терапия.

Терапия больных с навязчивостями обладания должна быть нацелена, прежде всего, на расширение диапазона описательной и предметной категоризации, что создаст условия для завершения процессов идентификации личности и повышения ее зрелости. Большую роль может играть противотревожная терапия.

Для лечения больных с тиками необходима компенсация исполнительных и контролирующих функций. Особое значение для пациентов этой подгруппы имеет лечение органической недостаточности мозга.

Пациенты с малосимптомным вариантом ОКР нуждаются в антидепрессивной терапии, а также дополнительной коррекции когнитивно-стилевых нарушений, связанных с недостаточной способностью к категоризации объектов реальности и их свойств.