Обсессии контрастного содержания при вялотекущей шизофрении (клиника, типология, терапия)

Стась, Сергей Юрьевич

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Обсессии контрастного содержания при вялотекущей шизофрении (клиника, типология, терапия)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стась, Сергей Юрьевич Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Обсессии контрастного содержания при вялотекущей шизофрении (клиника, типология, терапия)

08 -1 1247

на правах рукописи

Стась Сергей Юрьевич

ОБСЕССИИ КОНТРАСТНОГО СОДЕРЖАНИЯ ПРИ ВЯЛОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ (КЛИНИКА, ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Федор Викторович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава Защита состоится «11» февраля 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН. Автореферат разослан января 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

икифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Проблема психопатологии обсессивно-фобических расстройств, регистрирующихся в рамках шизофрении, хотя и имеет длительную историю (работы П.Б. Ганнушкина и CA. Суханова [1902], Е. Bleuler [1911]) остается одним из малоизученных аспектов клинической психиатрии. Обсессивно-фобические расстройства рассматриваются в качестве одного из часто встречающихся проявлений вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении [Озерецковский Д.С., 1925; Консторум С.И. и соавт., 1936; Морозов В.М., Наджаров P.A., 1956; Завидовская Г.И., 1971; Воловик М.В., 1973; Соколова Б. В., 1979; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Spitzer M., 1997; Fabisch К. et al, 2001]. При этом большее внимание уделяется анализу клинических характеристик заболевания в целом, а не изучению психопатологии и закономерностей развития собственно обсессивно-фобических проявлений. В большинстве исследований обсессивно-фобические расстройства оцениваются не дифференцированно, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные

психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).

Упоминания о контрастных обсессиях в ряду других обсессивно-фобических симптомокомплексов, характерных для вялотекущей шизофрении, содержатся в большом количестве публикаций [Головань Л.И., 1965; Завидовская Г.И., 1971; Шахламов A.B., 1989; Соболевский C.B., 2006; Ohta M. et al., 2003; Poyurovsky M. et al., 2004]. Имеются указания на гетерогенность контрастных обсессий, которая проявляется как различным стереотипом развития [Озерецковский Д.С., 1959; Мороз И.Б,, 1983; Stengel Е., 1945; Muller Ch., 1953], так и неоднородным спектром коморбидных соотношений [Кыштобаева З.Ш., 1988; Андрющенко А,В,,

1994; Шюркуте A.A., 1997; Дороженок И.Ю., 1999; Павличенко A.B., 2005; Stein D. et al„ 1991; Millón Th., 1996; Tynes L. et al., 2001; Hollander E. et al., 2004; de Haan L. et al., 2005; Costa P., Samuels J. et al., 2005; Lochner C. et al., 2006].

Однако до настоящего времени не существует исследований, целенаправленно ориентированных на изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении.

Соответственно остаются открытыми вопросы, связанные с психопатологической характеристикой контрастных навязчивостей, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, оценкой стереотипа их развития, клинического прогноза, выбора терапии и реабилитационных программ.

Дель и задачи исследования

Цель настоящего исследования ~ клиническое изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии и динамики, а также разработки терапевтических и реабилитационных мероприятий.

В работе решались следующие задачи:

- типологическая дифференциация контрастных обсессий;

- определение спектра коморбидных контрастным обсессиям расстройств;

- анализ стереотипа динамики контрастных обсессий в рамках вялого течения шизофрении, уточнение клинического прогноза;

- разработка терапевтических подходов и реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией контрастных обсессий.

Научная новизна

К новым клиническим фактам относится разработанная в рамках проведенного исследования оригинальная клиническая типология с выделением двух гетерогенных по вектору тревоги и целому ряду параметров типов контрастных обсессий: «проспективных» и «ретроспективных» контрастных обсессий. Впервые предложена концепция единого клинического образования, в рамках которого навязчивые феномены в процессе течения шизофрении дополняются бредовыми симптомокомплексами (бредовые идеи греховности, сенситивные бредовые идеи отношения) и сосуществуют с последними.

Практическая значимость исследования

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. М.И. Сеченова, Московской клинической психиатрической больницы №1 им. H.A. Алексеева, специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева и психоневрологического диспансера №13 г. Москвы.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, март 2006 г.), на конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН (Москва, май 2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста

(основной текст_, указатель литературы_) и состоит из введения, пяти

глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, разделов, посвященных типологии и терапии контрастных обсессий при вялотекущей шизофрении), заключения, выводов и списка литературы.

Библиографический указатель содержит _ наименований (из них

отечественных_, иностранных_). Приведено_таблиц,_рисунков и

_клинических наблюдений.

Материалы и методы исследования

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основного избран клинический метод (с привлечением данных катамнеза). Для решения поставленной цели и задач исследования сформирована и изучена выборка пациентов из числа стационарных и амбулаторных больных, наблюдавшихся в клинике ГУ НЦПЗ РАМН за период 2003-2006гг.

Критерии включения:

1. Верифицированный по критериям отечественной версии МКБ-10

диагноз «шизотшгаческое расстройство, вялотекущая шизофрения»

(Р21).

2. Доминирование обсессивно-компульсивных расстройств (F42): контрастные обсессии1 выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания.

3. Возраст (на момент обследования) от 18 лет до 55 лет.

Критерии исключения: развернутые галлюцинаторно-бредовые расстройства; кататония; органические поражения ЦНС; тяжелые соматические заболевания; признаки зависимости от ПАВ; алкоголизм.

В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (электрокардиография, МРТ2, ЭЭГ3) методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволили установить, что контрастные обсессии (в форме навязчивых страхов и опасений, противоречащих морально-этическим установкам пациента) в рамках вялотекущей шизофрении представляют собой сложные психопатологические феномены, включающие помимо обсессий контрастного содержания другие нарушения тревожно-фобического и обсессивно-компульсивного рядов: паническое расстройство, агорафобию, ипохондрические фобии, сомнения в выполнении привычных действий, обсессии повторного контроля, ритуалы.

'Контрастные обсессии: непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли (страхи, представления или побуждения), противоречащие по содержанию эмоциональным и этическим установкам, при осознании пациентами их болезненности и критическом отношении к ним [Снежневский A.B., 1983; Jaspers К., 1923; Rasmussen S., Eisen J.,1991].

2МРТ головного мозга проводилась в отделении лучевых и компьютерно-томографических методов исследования ГУ НЦПЗ РАМН (зав. отделением Н.Ю. Савватеева).

3ЭЭГ исследование проводилось в лаборатории нейрофизиологии ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель - профессор, д.б.н. А.Ф. Изнак).

На основании клинического анализа выборки 86 пациентов (50 женщин и 36 мужчин) разработана типология контрастных обсессий, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении. .

Основой разработанной типологической классификации является направленность вектора тревоги: «тревога вперед» и «тревога назад». Соответственно, контрастные обсессии подразделяются на два типа -«проспективные» и «ретроспективные».

Проспективные контрастные обсессии (32 наблюдения, 26 женщин и 6 мужчин, средний возраст - 29,8±7,0 лег) характеризуются направленным в будущее навязчивым страхом потери контроля и возможности совершения деструктивных действий, опасных для себя и/или других лиц, находящихся в постоянном контакте с пациентом (чаще всего близких родственников) [Шюркуте A.A., 1997; Дороженок И.Ю., 1998; Rasmussen S., Eisen J., 1993; Walter К., 1955; Franke E., 1956].

Контрастные обсессии выступают совместно с овладевающими представлениями [Glatzel J., 1973] криминального или аутодеструктивного содержания. Больные помимо воли красочно представляют, как наносят ножевые ранения, выпрыгивают в окно, убивают ребенка либо кого-нибудь из членов семьи. Образные представления сопровождаются выраженной тревогой, попытками активного'' саморазубеждения, отвлечения внимания от навязчивых мыслей и образов.

В большинстве случаев (27 набл.) проспективные контрастные обсессии развиваются в контексте панических атак. При этом содержательная характеристика приступа представлена не танатофобией и/или ипохондрическими фобиями, а возникающим на высоте состояния страхом потери контроля над собственными поступками и/или сумасшествия (машофобия).

Особенностью проспективных контрастных обсессий является быстрое формирование избегающего поведения и защитных действий, направленных на предотвращение возможности совершения

антисоциальных либо аутоагрессивных поступков. Из обихода исключаются возможные орудия самоубийства или убийства, ограничиваются контакты с потенциальными жертвами, требуется постоянное присутствие третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков.

Избегающее поведение, сопряженное с опасениями реализации навязчивых страхов, косвенно свидетельствует о родстве контрастных навязчивостей и импульсивных влечений, Контрастные навязчивости, сочетающие патологические влечения со страхом реализации импульсов, представляются сложным психопатологическим образованием, квалификации которого адекватно определение «переходного» (между обсессивными и импульсивными) синдрома [Молохов Н.А., 1937; Шюркуте А.А., 1997; Соколова Т.Н., 1972; Matusseck Р., 1958; Hollander Е., 1995; Herpertz Н., Sass S., 1997; Fontenelle L. et al., 2005; Ettelt S. et al, 2006].

Контрастные навязчивости в рамках неврозоподобяой шизофрении манифестируют в периоды экзацербации и определяют клиническую картину обсессивных фаз. В межфазных промежутках в клинической картине сохраняются фобии ипохондрического содержания, проявления панического расстройства и агорафобии. В пользу интерпретации данных приступов в качестве фаз свидетельствует тот факт, что по минованию экзацербаций (иногда достигающих по продолжительности 6 месяцев) не выявляется характерного для шубообразного течения личностного сдвига, последующие обострения протекают по типу «клише» без утяжеления и видоизменения симптоматики.

Проспективные контрастные обсессии выявляются преимущественно у пациентов с тревожным и истерическим4 преморбидным складом личности. Общими чертами являются эмоциональная и реактивная (с формированием тревожно-депрессивных реакций) лабильность, склонность к ярким образным представлениям (эйдетизм).

4 Тревожное (F60.6), истерическое (F60.4) расстройства личности по критериям МКБ-10,

Ретроспективные контрастные обсессии (23 наблюдения, 6 женщин и 17 мужчин, средний возраст - 31,9±0,3 лет) характеризуются направленными в прошлое навязчивыми опасениями непреднамеренного причинения вреда окружающим [Суханов С.А., 1907; Кронфельд A.C., 1940; Muller Ch.,1953; Walter К.,1955; Jaspers К., 1965].

В отличие от контрастных обсессий первого типа, характеризующихся страхом аутодеструктивных и/или противоправных действий, направленных на ближайшее окружение (в подавляющем числе наблюдений - членов семьи), навязчивые опасения при втором типе контрастных обсессий адресуются к незнакомым, преимущественно случайно встреченным людям. Больные опасаются, что могли стать виновниками ДТП, сбить пешехода; сломав стул или разбив стекло, стать причиной чей-либо травмы; будучи свидетелями несчастного случая, не оказать помощь. Осознавая нелепость своих опасений, пациенты не могут избавиться от навязчивых мыслей, доходящих в ряде случаев (5 набл.) до «помешательства сомнений» [Волель Б.А., 2003]. Больные вынуждены многократно возвращаться к месту, где, по их мнению, мог произойти несчастный случай, Пытаются отыскать признаки случившегося несчастья, пятна крови, другие обличающие улики, нередко в неодушевленных предметах «различают» чей-либо изувеченный труп (феномен «принятия невероятного за действительное»).

Контрастные обсессии второго типа сопровождаются ритуальным поведением в форме перепроверок и навязчивых воспоминаний (обсессии повторного контроля). В отличие от проспективных обсессий, при которых защитные действия направлены на избегание потенциально опасных ситуаций, при ретроспективных обсессиях поведение больных определяется стремлением убедиться в беспочвенности навязчивых опасений. Ритуалы проявляются повторяющимися стереотипными перепроверками: пациенты по несколько раз проходят свой маршрут, проверяют правильность

расположения предметов, повторяют движения вплоть до момента, пока не убедятся, что своими действиями не причинили никому вреда.

В отличие от проспективных контрастных обсессий динамика расстройств в подавляющем большинстве случаев (19 набл.) реализуется в рамках хронического течения, с постепенным утяжелением клинической картины за счет нарастания ритуалов, присоединения других обсессивно-компульсивных проявлений (мизофобии, патологических сомнений, навязчивостей повторного контроля обыденного содержания).

Ретроспективные контрастные обсессии выявляются у пациентов с ананкастическим5 преморбидным складом личности. Среди типичных для изученных пациентов личностных черт необходимо отметить перфекционизм (стремление к совершенству), педантичность, упрямство, ригидность, осторожность, склонность к буквальному пониманию и соблюдению социальных правил, В анамнезе отмечаются эпизоды фиксации на ситуациях, требующих принятия ответственного решения, склонность к перепроверкам.

В рамках настоящего исследования на модели контрастных обсессий в форме хульных мыслей изучен особый вариант перекрывания навязчивых и бредовых феноменов, завершающийся образованием общих (обсессивно-бредовых) симптомокомплексов. В отдельных публикациях существуют указания на возможность такого рода коморбидных связей [Ковалевский П.И., 1881; Суханов С.А.,1905; Корсаков С.С., 1913; Шюркуте A.A., 1997; Gordon А., 1950; Hollander Е., Benzaquen S.D., 1997; Yarura-Tobias Т., 1997; Zohar J., 1997; Philip Т. et al, 2006]6.

5 Ананкастное расстройство личности (F60.5) по критериям МКБ-10.

бСогласно данным литературы взаимодействие обсессивной и бредовой симптоматики в процессе течения шизофрении помимо приведенного осуществляется также в следующих направлениях: полное замещение обсессивных феноменов бредовыми по мере нарастания прогредиентности заболевания (неврозоподобный этап параноидной шизофрении - Курашов C.B., 1955; Наджаров P.A., Морозов В.М., 1956; Елгазина Л.М., 1958; Рахманов Н.Р., 1975; Schwarz Е., 1915; Pilz А„ 1922; Halberstadt С.,

Контрастные обсессии в форме хульных мыслей (31 наблюдение, 18 женщин, 13 мужчин, средний возраст 29,8±7,1 лет) представляют особый тип навязчивостей, в динамике которых обнаруживаются тенденции к усложнению клинической картины за счёт бредовых расстройств [Консторум С.И., 1936; Озерецковский Д.С., 1925; Аменицкий Д.А., 1942; Завидовская Г.И., 1971; Urstein М., 1922; Jahrreis W., 1926; Muller Ch., 1953; Insel Т. et al., 1986].

Обсессии представлены кощунственными мыслями и образами преимущественно религиозного содержания - оскорбления в адрес объекта поклонения и священнослужителей, восхваление дьявола. Нередко подобные мысли возникают у пациентов ассоциированно при виде предметов религиозного культа или церковной утвари. При этом обсессии не только мешают молиться, но и полностью замещают выполнение церковного ритуала. В некоторых случаях наблюдается проговаривание молитв с навязчивым желанием вставлять слова противоположного, богохульного значения. В половине наблюдений хульные мысли сопровождаются овладевающими представлениями собственных кощунственных действий, непристойных сцен, образов нечистой силы и пр.

Отмечается формирование идеаторных (по типу саморазубеждения и отвержения) и двигательных ритуалов (в виде повторов действий, совпадающих с возникновением хульных мыслей).

Бредовая симптоматика в изученной выборке представлена: (1) бредом греховности - 22 наблюдения, (2) бредом отношения - 9 наблюдений.

Бред греховности (22 наблюдения, 13 женщин, 9 мужчин, средний возраст 29,8±7,1 лет). На фоне персистирующих «богохульных мыслей» формируются стойкие идеи самообвинения и самоуничижения, постепенно трансформирующиеся в бред греховности. Хульные мысли и

1928) и независимое сосуществование бредовых и навязчивых расстройств [Озерецковский Д.С., 1925; Гердберг М.О., 1935; Наджаров P.A., 1955; Ермилова З.В., 1937; Завидовская Г.И., 1971; Rumke Н., 1967; Kolle К„ 1967; Glatzel J„ 1973];

кощунственные представления приобретают бредовую трактовку и воспринимаются пациентами как следствие их низких моральных устоев, неискренней веры, в качестве расплаты за совершенные грехи.

Постепенно обсессии утрачивают интрузивный характер, что сопровождается формированием неразвернутого синдрома Кандинского -бредовых идей воздействия (незавершенные параноидные феномены, по E.H. Каменевой, 1938). Исчезает критическое отношение к хульным обсессиям, желание противостоять им. Хульные мысли субъективно воспринимаются больными как чужие, «насылаемые со стороны» и интерпретируются как следствие влияния бесовских сил, вселившихся в них, либо воздействующих извне (в 5 случаях бредовая фабула имеет сходство с манихейским бредом). При этом пациенты не способны объяснить цели этого воздействия, а также свою роль в «борьбе светлых и темных сил». Бредовая фабула не имеет тенденции к расширению или систематизации.

ХуЛьные обсессии включаются в структуру бредовой фабулы и в большинстве случаев становятся более интенсивными - коморбидность с образованием «общих симптомов». Таким образом, речь идет о едином (обсессивно-бредовом) симптомокомплексе, интерпретируемом как «обсессивный бред» (по Р. Крафт-Эбингу) или «paranoia ideo-obsessiva» (в терминологии С.С. Корсакова).

Стереотип развития эндогенного заболевания в изученных случаях определяется вялым течением с хроническим персистированием обсессивной симптоматики и периодическими экзацербациями. Последние представляют собой четко очерченные эпизоды обсессивно-бредовых расстройств (по типу бредовых вспышек [Magnan V., 1893]) с острым началом, быстрым бредообразованием и критическим выходом. По минованию обострения бредовая симптоматика полностью редуцируется и на первый план в клинической картине вновь выходят обсессии хульного содержания.

Иная динамика характерна для сенситивного бреда (9 наблюдений, 5 женщин, 4 мужчин, средний возраст 27,8±5,1 лет). Течение заболевания можно определить как одноприступную шизофрению с последующим вялым развитием процесса. Манифестные проявления (в форме очерченного приступа, сочетающего обсессивные и бредовые расстройства) по мере снижения активности эндогенного процесса трансформируются в персистирующие контрастные навязчивости хульного содержания, перекрывающиеся с сенситивными идеями отношения. Повторяющиеся хульные мысли трактуются пациентами как следствие собственных низких моральных качеств, которые могут быть известны другим людям. Больные подозревают (а иногда убеждены), что окружающие догадываются по их реакции и особенностям поведения о наличии и содержании кощунственных мыслей, замечают особое к себе отношение (как к безнравственным и аморальным людям), проявляющееся в «косых» взглядах, насмешках и других признаках всеобщего осуждения. Выраженность неразвернутых бредовых феноменов соотносится с интенсивностью хульных мыслей - в периоды ослабления обсессивной симптоматики значительно снижается выраженность идей отношения, В эти периоды у больных появляется критическое осознание болезненности расстройств. В моменты экзацербаций хульных мыслей нарастает подозрительность, появляется некоррегируемая убежденность в их обоснованности.

Терапия контрастных обсессий

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий для контингента пациентов с контрастными обсессиями в рамках вялотекущей шизофрении проведена на репрезентативной выборке - 58 наблюдений с различными типами контрастных обсессий: 22 - с проспективными, 17 - с ретроспективными, 19 - с обсессивно-бредовыми расстройствами.

Установлено, что стратегия терапии контрастных обсессий носит комплексный характер и предполагает сочетание медикаментозных, реабилитационных и психотерапевтических воздействий, среди которых основное место отводится психофармакотерапии.

Исходя из современных представлений о подходах к лечению шизофрении, протекающей с обсессиями [Колюцкая Е.В., 2005; Мосолов С.Н., 2005; Ravizza L. et al., 1995; Sasson Y. et al., 1997; McDougle CJ. et al., 2000; Kaplan A., 2003; Kishore V.R., 2004; Blier P. et al., 2006], использовалась комбинированная терапия, включающая антидепрессант и антипсихотик, обнаруживающие аффинитет к обсессивным расстройствам.

Исследование проведено в 3 этапа длительностью по 2 недели. По завершению каждого из этапов проводилась промежуточная оценка эффективности терапии. Критериями положительного ответа на проводимое лечение являлось 20% снижение среднего балла по Шкале Yale-Brown и показатель «улучшение» или «выраженное улучшение» по шкале CGI (Шкале общего клинического впечатления). Пациенты с положительным ответом на лечение продолжали прежнюю терапию с возможной коррекцией суточной дозы, нонреспондеры последовательно переходили на следующий этап исследования,

На 1 этапе всем пациентам назначалась стандартная терапевтическая схема: 1) селективный ингибитор обратного захвата серотонина - СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин) в средних суточных дозах 10,150 и 30 мг соответственно; 2) атипичный антипсихотик (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в средних суточных дозах 4, 10 и 400 мг соответственно. На 2 этапе проводилась замена атипичного антипсихотика на препарат другой фармакологической группы (традиционный антипсихотик или антипсихотик с влиянием на соматовегетативную симптоматику). На 3 этапе - замена СИОЗС на трициклический антидепрессант (ТЦА).

Результаты исследования представлены в табл.1.

Таблица 1. Число респоидеров в группах пациентов с проспективными, ретроспективными контрастными обсессиями и обсессивно-бредовыми расстройствами.

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тип контрастных обсессий 1-ый 2-ой 3-ий

включено респондеры включено респондеры включено респондеры

Проспективные контрастные обсессии 22 7(31,8%) 15 10(66,7%) 5 2(40,0%)

Ретроспективные контрастные обсессии 17 10(58,8%) 7 2 (28,6%) 5 0

Обсессивно- бредовые расстройства 19 2 (10,5%) 17 6 (35,3%) 11 2(18,2%)

ВСЕГО 58 19(32,7%) 39 18(46,1%) 21 4(19,0%)

Результаты 1 этапа исследования показали, что положительный ответ на стандартную терапию зафиксирован у 19 пациентов (32,7%). Респондеры распределялись следующим образом: 7 - с проспективными контрастными обсессиями, 10 - с ретроспективными контрастными обсессиями, 2-е обсессивно-бредовыми расстройствами,

На 2 этапе исследования была проведена замена антипсихотика у 39 больных. Соответственно, 13 пациентам назначен был назначен сульпирид (средняя суточная доза 400 мг), 12 - амисульприд (средняя суточная доза 600 мг), 14 - галоперидол (средняя суточная доза 15 мг). Эффективность 2 этапа терапии составила 46,1% (положительный ответ у 18 пациентов). Среди респондеров преобладали больные с проспективными контрастными обсессиями, принимавшие сульпирид и амисульприд - 10 наблюдений. Положительный эффект галоперидола зафиксирован у 6 пациентов с обсессивно-бредовыми расстройствами и только у 2-х с ретроспективными контрастными обсессиями.

В 3 этап исследования включен 21 пациент с низким ответом на проводимое ранее лечение. Им произведена замена тимоаналептика с селективного ингибитора обратного захвата серотонина на трициклический

антидепрессант: 12 пациентам назначен кломипрамин (средняя суточная доза 200 мг), 9 - амитриптилин (средняя суточная доза 200 мг). Положительный ответ зарегистрирован в 4 наблюдениях (19,0%): у 2-х больных с проспективными контрастными обсессиями и у 2-х с обсессивно-бредовыми расстройствами.

Таким образом, средняя суммарная эффективность 6-недельной терапии больных с контрастными обсессиями в рамках вялотекущей шизофрении составила 70,7%.

Анализ степени резистентности к психотропным средствам пациентов с выделенными типами контрастных обсессий характеризуется существенными различиями в чувствительности к медикаментозному воздействию. Если больные, состояние которых определялось проспективными контрастными обсессиями, демонстрировали достаточно высокий ответ на терапию, то среди пациентов с ретроспективными контрастными обсессиями чаще регистрировалась случаи со средним ответом на терапию. Для проспективных и ретроспективных контрастных обсессий процент резистентных случаев составил 13,6% и 29,4%, соответственно. Наиболее высокий уровень резистентности обнаружен в группе пациентов с обсессивно-бредовыми расстройствами - 47,4%. Таким образом, последние представляют собой расстройства, характеризующиеся наименее благоприятным терапевтическим прогнозом.

Полученные результаты позволили разработать дифференцированные методы психофармакотерапии применительно к выделенным типам.

Терапия проспективных контрастных обсессий преимущественно строится на сочетанном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антипсихотиков, обладающих соматотропным действием. В ряду используемых в исследовании СИОЗС наиболее эффективными оказались эсциталопрам (10-15 мг/сут.) и .пароксетин (20-40 мг/сут.). Среди антипсихотиков максимальная терапевтическая активность выявлена у сульпирида (200-400 мг/сут.) и

амисульприда (400-600 мг/сут.). В группе атипичных антипсихотиков эффективным оказался только кветиапин (300-400 мг/сут).

При ретроспективных контрастных обсессиях наиболее результативно сочетанное использование СИОЗС (наибольший эффект у флувоксамина - 100-150 мг/сут. и эсциталопрама 10-20 мг/сут.) и атипичных антипсихотиков (рисперидон и оланзапин в средних суточных дозах 4 и 10 мг, соответственно). Эффективность кветиапина при данном типе обсессий оказалась существенно ниже, чем при проспективных контрастных обсессиях.

Терапия обсессивно-бредовых расстройств основана на преимущественном использовании традиционных антипсихотиков (галоперидол в средних суточных дозах 10-20 мг) в комбинации с трициклическими антидепрессантами (в рамках настоящего исследования зафиксирована равная эффективность кломипрамина и амитриптилина в дозах 150-200 мг/сут.).

По данным оценки отдаленных результатов терапии (длительность катамнестического наблюдения от 1 до 1,5 лет) установлено, что тактика поддерживающей терапии в группах больных с контрастными обсессиями выделенных типов имеет существенные различия.

У пациентов с проспективными контрастными обсессиями симптоматика купируется в относительно короткие сроки лечения (1-2 месяца), Соответственно, психофармакологическое воздействие, направленное на редукцию острых анксиозных нарушений, осуществлялось короткими курсами с последующей противорецидивной терапией (6-12 месяцев) с использованием низких доз препаратов, подобранных еще на этапе купирующей терапии.

У пациентов с ретроспективными контрастными обсессиями выявлена тенденция к рецидивированию - в 7 наблюдениях (41,2%) уже в течение первого года после завершения исследования зарегистрировано обострение симптоматики. Исходя из этого, поддерживающая терапия строится с

учетом длительного (многолетнего) использования СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками - все пациенты с проспективными контрастными обсессиями продолжают прием указанных препаратов (в средних терапевтических дозах) более года.

При обсессивно-бредовых расстройствах показана стабилизирующая терапия (10-12 месяцев) препаратами, применяемыми еще на этапе купирующей терапии (3-4 месяца). Учитывая перспективу многолетней продолжительности терапии, первоначальная лечебная схема видоизменялась. Использовались препараты с минимальной поведенческой токсичностью. Пациентам (в 60,0% случаев) уже к концу первого года лечения назначались антидепрессанты класса СИОЗС (пароксетин - 20 мг/сут.; флувоксамин - 100 мг/сут.) и атипичные антипсихотики (рисперидон - 4 мг/сут.; оланзапин - 10 мг/сут.).

В рамках исследования у 17 пациентов с отрицательными результатами терапии проводились мероприятия, направленные на преодоление лекарственной резистентности. В их число входили: изменение способа введения антидепрессанта и/или антипсихотика с перорального на парентеральный (внутримышечный, внутривенно-капельный); сочетанное применение нескольких антидепрессантов (трициклических и СИОЗС) и/или антипсихотиков различных классов (традиционных, атипичных). У 6 больных медикаментозное лечение было дополнено электросудорожной терапией (от 4 до б сеансов). После проведения перечисленных мероприятий улучшение состояния со снижением среднего балла по Шкале Yale-Brown на 30% было зафиксировано у 12 (70,5%) пациентов, в том числе у 3 (50 %), получавших электросудорожную терапию.

В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов вялотекущей шизофренией с контрастными обсессиями использовалась психотерапия, направленная как на редукцию избегающего и защитно-ритуального поведения, так и на десенсибилизацию к фобическим

ситуациям. Использовалась также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений.

При проспективных и ретроспективных контрастных обсессиях были эффективными как когнитивные, так и поведенческие методики (в том числе поведенческий тренинг), дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. При обсессивно-бредовых расстройствах реабилитационные программы строились на методиках телесно-ориентированной психотерапии, а также когнитивных методах в сочетании с аутотренингом.

Потребность в реабилитационных мероприятиях у пациентов изученной выборки определяется степенью и стойкостью нарушений социальной адаптацией. В ходе исследования установлено, что эти нарушения существенно различались в группах с выделенньми типами контрастных обсессий.

Пациенты с проспективными контрастными обсессиями характеризуются наиболее сохранным социальным статусом: большинство из них учатся или занимаются квалифицированным трудом (71,9%), состоят в браке (53,2%). Соответственно, потребность в реабилитационных мероприятиях была минимальной (временные реабилитационные мероприятия, облегчение режима труда).

В группе пациентов с ретроспективными контрастными обсессиями преобладали лица, сменившие работу на менее квалифицированную (52,2%), также была высокой доля одиноких и разведенных (78,3%). Исходя из этого, реабилитационная программа строится с учетом необходимости мероприятий по восстановлению социальных связей, внутрисемейных взаимоотношений, профессиональных навыков, включая адекватное трудоустройство.

Среди больных с обсессивно-бредовыми расстройствами выявлена максимально высокая доля лиц, не работающих по причине психического заболевания - 45,2%, при этом, лишь 16,1% имеют инвалидность. В связи с

этим для данного контингента наиболее действенны мероприятия, направленные на вовлечение пациентов в систему социальной помощи -своевременное оформление инвалидности, участие в работе груш самоподдержки при общественных фондах и организациях.

ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативной выборки больных вялотекущей шизофренией с контрастными обсессиями позволяет прийти к следующим выводам:

1. Обсессии контрастного содержания (навязчивые страхи, опасения, представления, противоречащие эмоциональным и этическим установкам пациента) в рамках вялотекущей шизофрении характеризуются широким спектром коморбидных связей (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства).

2. По своей психопатологической структуре (с учетом направленности вектора тревоги) различные в стереотипах динамики контрастные обсессии подразделяются на два типа: проспективные и ретроспективные.

2.1. Проспективные контрастные обсессии - страх совершения опасных для больного и/или ближайшего окружения деструктивных действий; перекрываются с паническими приступами (страх потери контроля, маниофобия) и импульсивными расстройствами, сопряжены с избегающим поведением (исключение контактов с предполагаемыми жертвами, орудиями убийства и самоубийства).

2.1.1. Манифестируют в форме обсессивных фаз в рамках экзацербаций вялотекущей шизофрении.

2.1.2. Формируются у лиц с тревожным и истерическим расстройствами личности.

2.2. Ретроспективные контрастные обсессии ~ ассоциированные с событиями прошлого навязчивые опасения причинения непреднамеренного вреда посторонним, случайно встреченным людям; перекрываются с

обсессиями повторного контроля (стремление убедится в необоснованности опасений), сопряжены с ритуальным поведением (перепроверки, двигательные ритуалы).

2.2.1. Персистируют, приобретая хроническое развитие в рамках эндогенного процесса.

2.2.2. Формируются у лиц с ананкастическим расстройством личности.

3. Выделен особый возникающий в рамках манифестации или экзацербации вялотекущей шизофрении обсессивно-бредовой симптомокомплекс, с перекрыванием на уровне общих симптомов контрастных обсессий (по типу «хульных мыслей») с бредовыми расстройствами (бред греховности с неразвернутыми идеями воздействия и бред отношения).

4. Психофармакотерапия является основным методом лечения контрастных обсессий в рамках шизофрении.

4.1. Результаты исследования, проведенного на репрезентативной выборке (58 больных шизофренией с контрастными обсессиями), свидетельствует об эффективности комбинированной психофармакотерапии, включающей антидепрессанты (СИОЗС и ТЦА) и антипсихотики (традиционные и атипичные) - 70,7% респондеров. Наибольшая чувствительность к психофармакотерапии выявлена при проспективных контрастных обсессиях - 86,4% респондеров, наименьшая при обсессивно-бредовых состояниях - 52,6% респондеров, при ретроспективных доля респондеров составила - 70,6%.

4.2. Методика терапии дифференцируется в зависимости от типологической принадлежности контрастных обсессий, а также наличия коморбидных расстройств бредового регистра:

4.2.1. При проспективных контрастных обсессиях положительный эффект достигается сочетанным использованием СИОЗС и антипсихотиков (сульпирид, амисульприд, кветиапин) с преимущественным влиянием на соматовегетативную симптоматику,

4.2.2. При ретроспективных контрастных обсессиях положительный эффект достигался применением СИОЗС в сочетании с атипичными антипсихотиками.

4.2.3. При обсессивно-бредовых состояниях эффективна комбинация ТЦА и традиционных антипсихотиков.

4.3. Основным методом преодоления резистентности к психофармакотерапии является ЭСТ.

4.4. Поддерживающая терапия строится с учетом длительного (многолетнего) использования СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками.

5. Психотерапия контрастных обсессий (с применением когнитивных и поведенческих методик) направлена на десенсибилизацию к фобическим стимулам, преодоление избегающего и ритуального поведения.

6. Потребность в реабилитационных мероприятиях определяется уровнем нарушения социальной адаптации:

6.1. Пациенты с проспективными контрастными обсессиями характеризуются стабильным социальным статусом (71,9% сохраняют трудоспособность) и нуждаются во временных реабилитационных мероприятиях (облегчение режима труда).

6.2. Пациенты с ретроспективными контрастными обсессиями характеризуются нарушенной социальной адаптации (у 52,2% снижение работоспособности с переходом к менее квалифицированному труду) и нуждаются в мероприятиях по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков.

6.3. Пациенты с обсессивно-бредовыми состояниями характеризуются выраженной социальной дезадаптацией, стойким нарушением трудоспособности (45,2% утратили работоспособность в связи с психическим заболеванием) и нуждаются в вовлечении в систему социальной помощи - своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стась С.Ю., Типология обсессий контрастного содержания. // В сб. Материалы XIV съезда психиатров России, - М. - 2005. - с. 149.

2. Колюцкая Е.В., Стась С.Ю. Эсциталопрам в терапии панического расстройства. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - №1, том 8. -с. 20-24.

3. Стась С.Ю. Типология обсессий контрастного содержания (на модели вялотекущей шизофрении). // Психиатрия (научно-практический журнал). -2006.-№2.-с. 14-22.

4. Стась С.Ю. Обсессии контрастного содержания - типология и терапия. // В сб. Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам». - 13-16 марта- 2006. - М. - с. 69.

5. Стась С.Ю. Обсессии контрастного содержания (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра) // Психиатрия (научно-практический журнал). - 2007. - №2. - с.7-15.

6. Колюцкая Е.В., Стась С.Ю. Аспекты коморбидности обсессий в форме хульных мыслей с расстройствами бредового регистра у больных шизофренией. // В сб.: Материалы юбилейной научной сессии: Психоневрология в современном мире - 15-18 мая. - 2007. - СПб. - с. 98.

Подписано в печать 09, 0108 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ \ Q ■ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ РАМН им. H.H. Блохина РАМН' 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Стась, Сергей Юрьевич :: 2008 :: Москва

Введение.3

Глава I. Обзор литературы.7

Глава II, Характеристика материала и методы исследования.38

Глава III. Клиническая типология обсессий контрастного содержания на модели вялотекущей шизофрении.48

Глава IV. Клиническая типология обсессий контрастного содержания в форме «хульных мыслей» при вялотекущей шизофрении (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра).79

Глава У. Терапия контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении.103

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Стась, Сергей Юрьевич, автореферат

Проблема психопатологии обсессивно-фобических расстройств, регистрирующихся в рамках шизофрении, хотя и имеет длительную историю (работы П.Б. Ганнушкина^и С.А. Суханова, 1902, Е. Bleuler, 1911) остается одним из малоизученных аспектов клинической психиатрии. t

Обсессивно-фобические расстройства рассматриваются в качестве одного из часто встречающихся проявлений вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении [Озерецковский Д.С., 1925; Консторум С.И. и соавт., 1936; Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Завидовская Г.И., 1971; Воловик М.В., 1973; Соколова Б. В., 1979; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Spitzer М., 1997; Fabisch К. et al., 2001]. При этом большее внимание уделяется анализу клинических характеристик заболевания в целом, а не изучению психопатологии и закономерностей развития собственно обсессивно-фобических проявлений. В большинстве исследований обсессивно-фобические расстройства оцениваются не дифференцированно, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).

Упоминания о контрастных обсессиях в ряду других обсессивно-фобических симптомокомплексов, характерных для вялотекущей шизофрении, содержатся в большом количестве публикаций [Головань Л.И., 1965; Завидовская Г.И., 1971; Шахламов А.В., 1989; Соболевский С.В., 2006; Ohta М. et al., 2003; Poyurovsky М. et al., 2004]. Имеются указания на гетерогенность контрастных обсессий, которая проявляется как различным стереотипом развития

Озерецковский Д.С., 1959; Мороз И.Б., 1983; Stengel Е., 1945; Muller Ch., 1953], так и неоднородным спектром коморбидных соотношений [Кыштобаева З.Ш., 1988; Андрющенко А.В., 1994; Шюркуте А.А., 1997; Дороженок И.Ю., 1999; Павличенко А.В., 2005;

Stein D. et al, 1991; Millon Th., 1996; Tynes L. et al., 2001; Hollander E. et al., 2004; de Haan L. et al., 2005; Costa P., Samuels J. et al., 2005; Lochner C. et al., 2006].

Соответственно, остаются открытыми вопросы, связанные с психопатологической характеристикой контрастных павязчивостей, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, оценкой стереотипа их развития, клинического прогноза, выбора терапии и реабилитационных программ.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - клиническое изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии и динамики, а также разработки терапевтических и реабилитационных мероприятий.

В работе решались следующие задачи:

- типологическая дифференциация контрастных обсессий;

- определение спектра коморбидных контрастным обсессиям расстройств;

Научная новизна

Практическая значимость исследования

Разработанная в рамках исследования типология легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих разграничивать контрастные навязчивости по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных вялотекущей шизофренией с доминированием в клинической картине контрастных обсессий. Предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные с учетом типологии изученных расстройств. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. М.И. Сеченова, Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева и психоневрологического диспансера №13 г. Москвы.

Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности клинической квалификации обсессивных расстройств ассоциированных по контрасту при вялотекущей шизофрении, способствует решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании помощи больным с расстройствами данного типа.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обсессии контрастного содержания при вялотекущей шизофрении (клиника, типология, терапия)"

4.2.3. При обсессивно-бредовых состояниях эффективна комбинация ТЦА и традиционных антипсихотиков.

4.3. Основным методом преодоления резистентности к психофармакотерапии является ЭСТ.

6. Потребность в реабилитационных мероприятиях определяется уровнем нарушения социальной адаптации:

6.2. Пациенты с ретроспективными контрастными обсессиями характеризуются нарушенной социальной адаптаций (у 52,2% снижение работоспособности с переходом к менее квалифицированному труду) и нуждаются в мероприятиях по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Стась, Сергей Юрьевич

1. Аменицкий Д.А. Навязчивые, сверхценные и бредовые образования и их судебно-психиатрическое значение. // Дисс. докт. мед. наук. -М. 1942.

2. Андрющенко А. В. Проблема синдромальной коморбидпости депрессивных и обсессивно-фобических расстройств (типология, клиника, лечение) // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2003.

3. Архангельский В.Г. Вопросы социальной и клинической психоневрологии. // -М., 1936. т.З. с. 179-184.

4. Асатиани Н. М. Особенности клиники и течения невроза навязчивых состояний состояний. // Дисс. докт. мед. наук-М., 1965.

5. Ахапкина М.В. Психопатология и клиника деперсонализационных расстройств при шизофрении. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1993.

6. Блейлер Е. (Bleuler Е.) Руководство по психиатрии. Берлин, 1920.

7. Вайтбрехт X. (Weitbrecht Н. 1963) Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы. // Клиническая психиатрия. / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. - пер. с нем. - М., Медицина, 1967. - с. 59-101.

8. Вишневский А.Г. Население России 2003-2004 Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад. М. «Наука», 2006.-356 с.

9. Волель Б.А. Помешательство сомнений (психопатология, клиника, терапия) // Дисс. канд. мед. наук М., 2003.

10. Ю.Воловик В.М. «Клиника, динамика и прогностическая оценка синдрома навязчивых состояний при шизофрении». // Неврозы ипограничные состояния. Тр. ин-та им. Бехтерева. Д., 1973. - т. 63. — с. 62-69.

11. П.Ганнушкин П.Б., Суханов С.А. К учению о навязчивых идеях. // Журн. невропат и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1902. - №3. - с. 399-405.

12. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика М., 1933 - 143 с.

13. Гейер Т.А. Некоторые соображения о хронической и острой паранойях. Тр. психиатр, клиники. Вып. I. - М., 1925 - с. 131-138.

14. Герцберг М.О. О хронических систематизированных навязчивых состояниях. // Журн. сов. невропатол. психиатр и психогиг 1935. -№4-с. 51-64.

15. Голант Р.Я. К вопросу о навязчивых идеях в меланхолическом состоянии. //Журн. Сов. психоневрология 1936. -№ 1.-е. 42-50.

16. Головань Л.И. Вялотекущая шизофрения с навязчивостями. // Дисс. канд. мед. наук М., 1965.

17. Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник психиатрии . 2-е изд. испр. и доп. 1932.-401 с.

18. Давиденков С.Н. Краткий учебник психиатрии. Харьков, 1918. -с. 60-63, 158.

19. Давиденков С.Н. К клинике психастении. // В сб. Актуальные проблемы психиатрии и невропатологии под ред. Г.В. Морозова. -М., 1963.-е. 256-262.

20. Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996.

21. Дороженок И.Ю. Обсессии контрастного содержания (клиника, типология, терапия). // Дисс. канд. -М., 1999.

22. Дюбуа П. (Dubois Р.) Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912.

23. Елгазина JI.M. О клинических вариантах параноидной формы. // Журнал невропат, и психиатр. 1958. том 58, - вып 4. - с. 453-461.

24. Ермилова З.В. Об атипических навязчивых мыслях при шизофрении. Тр. психиатрич. Клиники 1-го ММИ, 1937, т. 2, вып. 6, 1935. -с. 180-190.

25. Жанэ П. (Janet Р.) Неврозы. Перев. с франц. М., «Космос» 1911.26.3авидовская Г.И. Благоприятно текущая шизофрения с навязчивостями. // Дисс. канд. мед. наук М., 1971.

26. Иванов С.В. Постпроцессуальное сензитивное развитие (клиника, патогенез, лечение). // Дисс. канд. мед. наук М., 1994.

27. Иванова А.Е. Проблемы оценки психического здоровья россиян // Социологические исследования. 1997. № 7. с. 81-92.

28. Иванова А.Е. Продолжительность жизни, свободной от инвалидности, в России и за рубежом: проблемы сравнительного анализа // Социологические исследования. Декабрь 2000. № 12. с. 80-89.

29. Каменева Е.Н. О незаконченных параноидных феноменах в рамках шизофрении. Отд. отт. из кн. Труды 1ой Московской психиатрич. больн.-М., 1938.-с. 85-110.

30. Каннабих Ю.В. «Циклотимия, ее симптоматология и течение» -М., 1914.-с. 203-280.

31. Каннабих Ю. В. К вопросу о так называемом неврозе навязчивых состояний. // Советская психоневрология. 1935. - № 6. - с. 58-68.

32. Каплан Г., Сэдок Б. (Kaplan Н., Sadock В. Pocket handbook of clinical psichiatrtry 2nd ed 1996) Клиническая психиатрия, пер. с англ. - М., 1998.-505 с.

33. Ковалевский П.И. Клинические лекции по психиатрии. Насильственные представления и ощущения. СПБ. -1881.-е. 5-53.

34. Коган С.И. К казуистике МДП с навязчивостями. //В кн.: Сборник невропсихиатрических работ, посвященный Р.Я. Голант. JL, - 1940. -с. 133-149.

35. Колюцкая Е.В. Психофармакотерапия обсессивно-фобических расстройств при неврозоподобной шизофрении // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М. 1999. - с.127-148.

36. Колюцкая Е.В. Психофармакотерапия обсессивно-фобических расстройств при неврозоподобной шизофрении // Терапия психических заболеваний. М. 2005. - с. 33-42.

37. Кондратьев Ф.В. «Одержимость бесами» как особый феномен психического расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. -М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2006. с.189-197.

38. Консторум С.И., Барзак С.Ю., Окунева Э.Г. Шизофрения с навязчивостями. //Труды ин-та им. Ганнушкина. 1936. - Вып. 1. -с. 57-89.

39. Корсаков С.С. Курс психиатрии. 2-е изд. - М., 1901. - т. 1. - 677 с.

40. Корсаков С.С. Курс психиатрии. 3-е изд. - М., 1913. - Т 1. - с. 266-270.

41. Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии. // Сб. тр. Ин-та им. Ганнушкина М., 1940.-с. 5-147.

42. Крылов А. А., Маничев С. А., Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии СПб., 2000. -с. 314-323.

43. Курашов С.В. В кн. Тр. Всес. научно-практич. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии, М., 1955, - с. 218.

44. Кыштобаева З.Ш. Психопатология и клиника импульсивных влечений в течении шизофрении. // Журн невропат и психиатр. -1987. №9.-с. 1383-1387.

45. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология: Учеб. пособие. 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина. - 272 с

46. Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф., Беззубова Е.Б. Клинические особенности острых фобий с соматовегетативными расстройствами при неврозах и малопрогредиентной шизофрении. // Журнал невропат, и психиатр. 1986. -№ 11.-е. 1684-1689.

47. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. «Неврозы, невротические развития личности: клиника и лечение» М., 1994. - 191 с.

48. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. М., 1989.

49. Мак-Вил ьямс Н. (McWilliams G. 1994). Психоаналитическая диагностика. М, 1998.

50. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) -классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). Перевод нарусский язык под редакцией: Нуллера Ю.Л., Циркина С.Ю.,- СПб., Оверлайд, 1994.

51. МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней травм и причин смерти 10-го пересмотра. Раздел F: Психические расстройства. М., 1998.-512 с.

52. Молохов А.Н. Обсессии, фобическое развитие. Труды психиатрической клиники I ММИ. 1937. - Вып. 6. - с. 6-36.

53. Мороз И.Б. Хронические гипоманиакальные состояния в течении шизофрении //Дис. канд. М., 1983.

54. Морозов В.М., Наджаров Р.А. Об истерических симптомах и явлениях навязчивости при шизофрении. // Журнал невропат, и психиатр. 1956. - вып 2. - с. 937-941.

55. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // Медицинское информационное агентство СПб,- 1995,-566 с.

56. Наджаров Р.А., К клинике вялопротекающей неврозоподобной формы шизофрении. //Дисс. канд. -М., 1955.

57. Осипов В.П. Определение понятия навязчивых идей и их происхождение. // Журн. научная медицина. 1919., N2 - с. 2-9, -с.164-170.

58. Павличенко А.В. Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные состояния при расстройствах шизофренического спектра (феноменология, динамика, коморбидность). // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2007.

59. Пашковский В.Э. Клинические особенности депрессий с религиозной фабулой бреда. Росс, психиатрич. журнал. 2005. №6. с. 23-26.

60. Раймонд Ф. (Raymond F.) Неврозы и психоневрозы. СПБ, 1910, русск. пер.

61. Рыбаков Ф.Е. Душевные болезни. М., 1917.-521 с.

62. Сербский В.П. Руководство к изучению душевных болезней. -М., 1906.-573 с.

63. Синицын В.Н. Психопатология идей самообвинения. Вопросы общей психопатологии. М. 1976. - с. 98-106.

64. Скляр Н.И. К психопатологии навязчивостей и родственных им состояний. // Журн. невропат и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1902.- т.8. №2. - с. 179-194.

65. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., Медицина, 1987. - 240 стр.

66. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения. // Рук-во по психиатрии в 2-х томах. Под ред. А.С. Тиганова. М.,1999. - с. 437-446.

67. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения. В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. Под ред. А.Б. Смулевича. -М., 1999.-с. 45-61.

68. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения (актуальные проблемы клиники и систематики). // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. М., 2003. - № 1. - с. 4-9.

69. Смулевич А.Б. Неманифестные этапы шизофрения психопатология и терапия.// Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. -Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2005.- №5. с.4-11.

70. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М., 1983.

71. Соболевский С.В Обсессивно-компульсивная симптоматика в структуре шизофренических и шизотипических расстройств (клинические, адаптационные, реабилитационные аспекты). // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск., 2006.

72. Соколова Т.Н. Синдром контрастных навязчивых явлений в клинике невроза навязчивых состояний и некоторых других психических заболеваний. //Дисс канд. мед. наук-М., 1972.

73. Соколова, Т.Н. Контрастные навязчивые явления в клинике невроза навязчивых состояний и некоторых других психических заболеваний. / Т.Н. Соколова // Журн. соц. и клин психиатрии. -1974. №4.-с. 549-555.

74. Суханов С. А. О навязчивых психических сочетаниях по контрасту при меланхолических состояниях. // Врачебная газета. 1904. - №1- с. 2-4.

75. Суханов С. А. Семиотика и диагностика душевных болезней. -Товарищество типографии А.И. Мамонтова. М., 1905. - Т 2. -180 с.

76. Суханов С.А. О сочетании острых депрессивных состояний с навязчивыми психическими процессами. М., -1906. - 8 с.

77. Фрезе А.У. Краткий курс психиатрии. Лекции, читанные при императорском Казанском Университете. СПб., Изд. Реккера, 1881,- стр. 22-249.

78. Цуцульковская М.Я. Особенности клиники непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте. // Дисс. докт. мед. наук. М., 1968. - 703 с.

79. Цуцульковская М.Я. Юношеская шизофрения, дебютирующая сверхценными расстройствами типа «метафизической интоксикации» (ранняя диагностика, разновидности течения, прогноз). Метод, рекоменд. - М. - 1986. - 17 с.

80. Шмаонова Л.М. О профессиональной адаптации больных вяло текущей шизофрении. // В сб.: Социальная реадаптация психически больных. Под редакцией Д.Е.Мелехова. М.,1965. - с.56-64.

81. Шнайдер К. К введению в религиозную психопатологию. // Незав. психиатр, журн. 1999. №2. - с. 5-9.

82. Шюркуте А.А. Психопатология и клиника шизофрении, протекающей с навязчивостями. // Дисс канд. мед. наук М., 1987.

83. Шюркуте А.А. Некоторые психопатологические аспекты импульсивных влечений. //В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - с. 54-62.

84. Abramowitz J.S. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. // J. Consult. Clin. Psychol. 1997 Feb; 65(1). - p.44-52.

85. Albert U., Picco C., Maina G., Forner F., Aguglia E., Bogetto F. Phenomenology of patients with early and adult onset of obsessive-compulsive disorder. // Epidemiology Psychiatry Social 2002; 11. -p. 116-126.

86. Alessi N., Bos T. Buspirone augmentation of fluoxetine in a depressed child with obsessive-compulsive disorder //Am. J. Psychiatry., Nov. 1991; 148.-p. 1605-1606.

87. Angst J. The Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorders. // In Current Insights In Obsessive-Compulsive Disorder (eds. Hollander E., Zohar J., Marazziti D., Oliver B.) 1993. - p. 93-104.

88. Arnaud Z. Sur la theorie de Г obsession.// Arch. Psychiat. Und Neurologie, 1901. v.12.-p. 337-340.

89. Ayd F.J.: Recognizing the depressed patient. New York-London. Grune und Stratton.- 1961.

90. Baer L., Jenike M.A. Personality disorders in obsessive compulsive disorder. // Psychiatr.Clin. North. Am. 1992; 54. - p. 803-812.

91. Baer L. Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. //J. Clin. Psychiatry 1994. -№55. - p. 18-23.

92. Baer L., Jenike M., Ricciardi J. Standartized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. //Arch. Gen. Psychiatry. 1994; 47. -p. 826-830.

93. Barr L.C., Goodman W.K., Price L.H. The serotonin hypothesis of obsessive compulsive disorder. // Int. Clin. PsychopharmacoL, 1993; 8 Suppl 2. 79-82.

94. Barr L.C., Goodman W.K., Price L.H. // Physical symptoms associated with paroxetine discontinuation //Am. J. Psychiatry, 1994; 151. -p. 289.

95. Bebbington P.E. Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorder. // British Journal of Psychiatry 1998. - vol.173., (suppl. 35), - p. 2-6.

96. Berman I., Kalinowski A., Berman S.M., Lengua J., Green A.I,. Obsessive and compulsive symptoms in chronic schizophrenia. // Copmr. Psychiatry 1995; 36. -p.6-10.

97. Berman I., Merson A., Vienger В., Losonczy M.F., Papas D., Green A.J. Obsessions and compulsions as a distinct cluster of symptoms in schizophrenia: a neuropsychological study. // J. Nerv. Ment. Dis. 1998; 143.-p. 437-441.

98. Bermsnzohn P., Siris S. Comorbidity in Schizophrenia. // J. Pychiatry 1995; 152.-p.197-207.

99. Besiroglu L., Agargun M.Y., Ozebit O., Ay din A. A Discrimination Based On Autogenous Versus Reactive Obsessions in Obsessive-Compulsive Disorder and related Clinical Manifestations. // CNS Spectrums -2006; 11(3).-p. 179-186.

100. Bisserbe J.C., Flament M.F., Pharmacologic treatment of obsessive-compulsive disorder: comparative studies.//J. Clin. Psychiatry. 1997;58 Suppl 12.-p. 18-22.

101. Black D.W., Winokur G. Psychiatric and medical diagnoses as risk factors for mortality in psychiatric patients: a case-control study // Am. J. Psychiatry,-1987; 144.-p. 208-211.

102. Black D.W., Yates W.R., Noyes R., Pfohl В., Kelley M. DSM-III personality disorder in obsessive-compulsive study volunteers: A controlled study //J. Pers. Disord. 1989. -№3. - p. 58-62.

103. Black D.W., Noyes R., Pfohl В., Goldstein R.B., Blum N. Personality disorder in obsessive-compulsive volunteers, well comparison sub-jects, and their first-degree relatives. //Am. J. Psychiatry 1993. -vol. 150.-№8.-p. 26-32.

104. Black D.W. Epidemiology and Genetics of OCD: A Review and Discussion of Future Directions for Research. // CNS Spectrums 1996; l(l).-p. 10-15.

105. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Scizophrenien. In: Handbuch der Psychiatrie Hrsg. Aschaffenburg G. Leipzig-Wien. 1911;4,1.

106. Boer J.A., Westenberg H.G. Effect of a serotonin and noradrenaline uptake inhibitor in panic disorder; a double-blind comparative study with fluvoxamine and maprotiline.//Int. Clin. Psychopharmacol. 1988;3(1). -p.59-74.

107. Bonhoeffer K. Uber die Beziehungen der Zwangsvorstellungen zum manish-depressiven Irresrin. Mschr. // Psychiat. Neurol., 1913; 33(4): 54.

108. Bottas A., Cooke R.G., Richter M.A. Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? // J. Psychiatry Neurosci., .2005; 30(3). p. 187-93.

109. Breier A., Charney D.S., Heninger G.R. Agoraphobia with panic attacks. Development, diagnostic stability, and course of illness // Arch. Gen. Psychiatry, -1986; 43: 1029.

110. Broderick P.A., Reid M.S., Hsu K. Souza K.H., Berger S.P. Neuropharmacological characterization of local ibogaine effects on dopamine release.// J. Neural. Transm. 1996; 103(8-9). - 967-85.

111. Buglass D., Clark J., Henderson A. A study of agoraphobic housewives. // Psychological Medicine 1977. - vol. 7. - p. 73-86.

112. Bumke O. Die Psychschen Zwangserscheinungen Allgemeine Zeitschritt fur Psychiatrie und Psychiatrsch-Gerichtliche Medizin 1906; 63. -p.112-130.

113. Busatto G.F., R.W. Kerwin Perspectives on the role of serotonergic mechanisms in the pharmacology of schizophrenia // J. Psychopharmacol, Jan 1997; 11:3- 12 p.

114. Campbel R., Beasley J.R., Kenna A.P. Life-threatening illness in those with severe mental handicap. // Lancet, 1981; 1(8229): 1110-1.

115. Cassano G.B., Perugi G., Akiskal H.S., Gemignani A., Pfanner C., Presta S., Milanfranchi A., Lensi P., Ravagli S., Maremmani I Episodic course in obsessive-compulsive disorder. //Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. -1998; 248(5). p. 240-244.

116. Chambless D.L., Foa E.B. Habituation of subjective anxiety during flooding in imagery. //Behav. Res. Ther., 1978; 16(6). -p. 391-399.

117. Chambless D.L. The relationship of severity of agoraphobia to associated psychopathology. // Behav. Res. Ther. 1985. - vol. 23. - №3. -p. 305-310.

118. Chue P., Warneke L., Tibbo P., Kroetsch M.,. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia.// J. Psychiatr. Res. -2000. Mar-Apr;34(2). p. 139-146.

119. Conrad K. Die Beginnen Schizophrenie Ferzuh Eine Geshtaltanaluze Des Wahn. Stuttgart: Georg Thieme. Verlag. - 1958. - 165 s.

120. Coplan J.D., Gorman J.M. Detectable levels of fluoxetine metabolites after discontinuation: an unexpected serotonin syndrome //Am. J. Psychiatry, -1993; 150: 837.

121. Costa P., Samuels J., Bagby M., Daffin L., Norton H. The Obsessive-Compulsive Disorder: A Review // Personality Disorders.

122. Edited by Maj M., Akiskal H.S., Mezzich J. Wiley&Sons ltd. 2005 -p. 414-450.

123. Craig Т., Hwang MY., Bromet EJ. Obsessive-Compulsive and Panic Symptoms in Patients With First-Admission Psychosis // Am. J. Psychiatry 2002; 159.-p. 592-598.

124. De Veaugh-Geiss J., Katz R, Landau P., Moroz G., Obsessive-compulsive rituals.// Br. J. Psychiatry. 1988 Dec;153:845.

125. Delorme R., Goldmard J.L., Chabane N. Admixture analysis of age of onset in obsessive-compulsive disorder. // Psychology Medical 2005; 35 -p.237-243.

126. Diaferia G., Bianchi I., Bianchi M.L., Cavedini P., Erzegoveesi S., Bellodi L. Relationship between Obsessive-Compulsive Personality Disorder and Obsessive Compulsive Disorder. // Comprehensive Psychiatry 1997.-vol.38 (l)-p. 38-42.

127. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (IV ed. -TR) Washington, DC: American Psychiatric Press, - 2000.

128. Dubois P. Influence de Г esprit sur le corps. // Neuvieme ed., Berne, 1910.

129. Dubois P. Pathogenie des Etats neurasteniques. Rapport presente au X Congres francais de Medecine. Geneve, - 1912.

130. Esnar 1961 цит. по Дороженок И.Ю. Обсессии контрастного содержания (клиника, типология, терапия). // Дисс. канд. - М., 1999.

131. Esquirol Е. Des maladies mentales. Bruxelles: Meline, cans et сотр. 1838; 1: 393.

132. Ey H., Bernard P., Brusset Ch. Manuel de psychiatrie. Paris, 1964.-p. 414-421.

133. Fabisch K., Fabisch H., Langs G., Huber H.P., Zapotoczky H.G. Incidence of obsessive-compulsive phenomena in the course of acute schizophrenia and schizoaffective disorder. // Eur. Psychiatry. 2001 Sep; 16(6). p. 336-41.

134. Falret J. La folie raisonaute. Annales med psichol 1866. 7:389.

135. Falret, J. Obsessions intellectuelles et emotives // Arch, of Neurology. 1889; 2. -p. 274-293.

136. Fear C., Healy D. Obsessive-compulsive disorders and delusional disorders: notes on their history, nosology and interface. // J. Of Serotonin Research. 1995; 1 (l).-p 1-13.

137. Fenton W., McGLashan Т.Н., The prognosis significance of obsessive-compulsive simptoms in schizophrenia. // Am. J. Psychiatry 1986; 143.-p. 437-441.

138. Fineberg N. Refining treatment approaches in obsessive-compulsive disorder. // Int Clin Psychopharmacol, Dec 1996; 11 Suppl 5. -p. 13-22.

139. Fineberg N., Saxena S., Zohar J., Craig K.J. Obsessive-compulsive disorder: boundary issues. // CNS Spectr, -2001; 12(5): 359-64. -p. 367-375.

140. Fineberg N., Sivakumaran Т., Roberts A., Gale T. Adding quetiapine to SRI in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled treatment study. // Int. Clin. Psychopharmacol.- 2005 Jul;20(4). p. 223-226.

141. Fitzgerald K.D., Stewart C.M., Tawile V., Rosenberg D.R. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. //J. Child. Adolesc. Psychopharmacol. 1999;9(2). - p. 115-123.

142. Flament M.F. Pharmacologic treatment of obsessive compulsive disorder in the child and adolescent // Encephale, Mar 1993; 19(2):- p.75-81.

143. Foa E.B. Failure in treating obsessive-compulsives. // Behav. Res. Ther, 1979; 17(3).-p. 169-76.

144. Frankl E. Theorie und Therapie der Neurozen. Einfuhrung in Logotherpie und Existenzanalyse Wien- Innsbruck 1956.

145. Ghassemzadeh H., Mojtabai R., Khamseh A., Ebrahimkhani N., Issazadegan A., Saif-Nobakht Z., Symptoms of Obsessive-Compulsive Disorder in a Sample of Iranian Patients // International Journal of Social Psychiatry, 2002; vol. 48. p. 20-28.

146. Gittleson G. The effect of obsession on depressive psichosis. //Brit J Psychiat 1966. - №112 - p. 253-259.

147. Glatzel J. Larvierte depressionen. Hippokrates (Stuttg.), - 1971. — Bd. 42, - s. 256-267.

148. Glatzel J. Spezielle psychopathologie Stuttgart, -1973.

149. Gillberg, C. Autism and auttistic-like conditions : subscalles among disorder of empathy. // J. of child psychology and psychiatry 1992, 33.-p. 813-842.

150. Goldstein W.N. Obsessive compulsive behavior, DSM III and a psychodinamic classification of psychopathology. //Am. J. Psychiatry -1985.-№39.-p. 346-359.

151. Goodman W.K., Price L.H., Rusmussen S.A., Mazure C., Fleischman R.L., Hill C.L. et al. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. II. Validity. / Arch. Gen. Psychiatry 1989. - 46. - p. 1012-1016.

152. Goodman WK, Price L.H., Rasmussen S.A., Heninger G.R., Charney D.S. Fluvoxamine as an antiobsessional agent.// Psychopharmacol. Bull, Jan 1989; 25(1). -p.31-35.

153. Gordon A. Obsessions and their relation to psychoses. // Am. J. Psychiat. -1926; 4. -p. 647-659.

154. Gordon A. Transitition of obsessions into delusions. // Am. J. Psychiat. 1950; 6. - 455-458.

155. Greist J.H., Jefferson J.W., Kobak K.A., Katzelnick D.J., Serlin R.C. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. A meta-analysis // Arch. Gen. Psychiatry. 1995; 52: 53.

156. Griesinger W. Uber einen wenig bekannten psychopatisehen Zustand. //Arch f Psychiatrie u Newenkrankneiten 1868-69. - №1. -p. 626-635.

157. Griesinger W. Vortag zur Eroffhung der psychiatrischen Klinik zu Berlin. In Griesinger W., Gesammelte Abhandlungen. Berlin, 1872. -№1. - p. 127-151.

158. Halberstadt C. Obsession et demence precoce. Encephale 1928; 23; 2.-p. 128-133.

159. Hasche-Klunder Konnen Zwansvorstellungen in Walinvorstellungen ubergehen. // Ztschr. Ges. Neur. U. Psych., 1910; 1 (l).-p. 30.

160. Heilbrenner K. Uber progressive Zwangzvorstellungs psichozen. // Mtschr. f. Psych, 5, 410, 1899.

161. Heilbrenner K. Zwangzvorstellung und Psichoze. Zschr. // Neurol, und Psychiatr. 1912. -№9. - s. 301-347.

162. Herpertz S., Sass H., Favazza A. Impulsivity in self-mutilative behavior: psychometric and biological findings. // J. Psychiatr. Res. -1997 Jul-Aug;31 (4). p. 451-465.

163. Hollander E., Wong C.M. Obsessive-compulsive spectrum disorders. // J. Clin. Psychiatry. 1995;56 Suppl 4:3-6; discussion 53-5.

164. Hollander E., Benzaquen S. Focus on Obsessive Compulsive Spectrum Disorders. Amsterdam 1997. - p. 33-44.

165. Hollander E., Greenwald S., Neville D. Uncomplicated and Comorbid Obsessive-Compulsive Disorder in a Epidemiologic Sample. // CNS Spectrums 1998; 3(5) - p. 10-18.

166. Hollander E., Allen A., King A. Obsessive-compulsive spectrum disorders. // Dialogues in Clinical Neuroscience 2003 Vol 5; 3. -p. 259-271.

167. Hollander E,, Zohar J. Beyond refractory obsessions and anxiety states: toward remission. // J. Clin. Psychiatry, 2004; 65 Suppl 14. -p. 3-5.

168. Horesh N., Kimchi N., Kindler S., Sason Y., Zohar J. Personality traits of OCD patients. Presented at the First International Congress, Carpi, Italy, Mar 1993.

169. Insel Т., Mueller E., Alterman I., Linnoila M., Murphy D. Obsessive-compulsive disorder and serotonin: is there a connection? //Biol. Psychiatry. Nov 1985; 20(11). -p. 1174-1188.

170. Insel Т., Akiskal H. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: A fenomenological analysis. // Am. J. Psychiatry. 1986; 143. -p. 1527-1533.

171. Jackson C.W., Morton W.A., Lydiard R.B. Pharmacologic management of obsessive-compulsive disorder.// South. Med. J, 1994; 87(3).-p. 310-21.

172. Jacobsen F.M. Risperidone in the treatment of affective illness and obsessive-compulsive disorder. // J. Clin. Psychiatry. 1995 Sep;56(9). -p. 423-239.

173. Jahrreis W. Uber Zwangsvorstellungen un Verlauf der Schizophrenic. // Arch. Psychiat. u Neurol. 1926; 77. - s. 740-788.

174. Janet P. Les obsessions et le Psychasthenic. Paris: Alcan, - 1903. - 543 p.

175. Jaspers K. Das Gegenstandsbewubsein // Jaspers K. Allgemeine Psychopatologie. 3 verm. u. verb. Aufl. - Berlin, 1923. - s. 38-72.

176. Jaspers K. Allgemeine Psychopatologie. 9. unverand. Auft. Berlin -Heidelberg New York: Springer Verlag, -1957. - 748 s.

177. Jaspers K. Allgemeine Psychopatologie (Achte unveranderte auflage). Berlin. - 1965. - s. 111-113.

178. Jenike M.A., Minichello W.E., Schwartz C.E., Carey R.J. Concomitant obsessive-compulsive disorder and shizotypal personality disorder. // Am. J. of Psychiatry 1986. - vol. 143., - p. 530-532.

179. Jenike M.A. Approaches to the patient with treatment-refractory obsessive compulsive disorder. // J. Clin. Psychiatry, Feb 1990; 51 Suppl. -p.15-21.

180. Jenike M.A. Rauch S.L. Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: current strategies. // J. Clin. Psychiatry, Mar 1994; 55 Suppl. 11-17.

181. Joffee R.T., Swinson R.P., Regan J.J. Personality features of obsessive-compulsive disorder. // Am. J. Psychiatry. 1988; 145. -p.1127-1129.

182. Kahn E. Referat uber den sensitiven Beziehungswahn und die mehrdimensionale Diagnostik Kretschmers. Sitzung vom 13.11.1919. Z. ges. Neurol. Psychiatr. Ref. Ref. Ergebn. -1920. Bd. 20. p. 69-86.

183. Kaplan A. Hollander E. A Review of Pharmacologic Treatments for Obsessive-Compulsive Disorder // Psychiatr. Serv, Aug 2003; 54. -p. 1111-1118

184. Kapur S., Remington G Serotonin-dopamine interaction and its relevance to schizophrenia//Am . J. Psychiatry, Apr 1996; 153. -p. 466-476.

185. Karno M., Golding J.M., Sorenson S.B., Burnam M.A. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities //Arch. Gen. Psychiatry, Dec 1988; 45:1094.

186. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases. //Am. J. Med. 1984 Jul;77(l). p. 101-106.

187. Klein D., Ross D., Cochen P. Panic and Avoidance in Agoraphobia. // Arch. Gen. Psychiat. 1987; 44. - p. 377-385.

188. Kolle K. Psychopaths for themselves and among themselves. A quasi philosophical study on the odd person // Psychiatr. Clin. (Basel). 1967;2(5). - p. 257-267.

189. Kraepelin E. Ein Lehrbuch fur studierende und Arzte. Leipzig, 1913, 8 Aufl., III, Klinishe Psychiatrie, II. p. 763-765.

190. Kraepelin E. Psychiatrie. 8 Aufl. -Leipzig: Verlag J. A. Barth, 1920.-Bd. 1,-676 s.

191. Kraft-Ebing R. Beitrage zur Erkennung und ruchtigen forensischen Beurteilung krankhafter Gemutszustande fur Arzte. Richter und Verteidiger. 1867.

192. Kraft-Ebing R. Uber Geistesstorung durch Zwangsvorstellung. // Allg. Zeitschr. f Psych. 1879; 35. - s. 303-338.

193. Kraft-Ebing R. Uber Irresein durch Onanie bei Wannern.// Allg. Z. Psychiatr.,- 1893. -Bd.31. -425-440 s.

194. Kretshmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Ein Bertrag zur Paranoiafrage und zur psychiatriseen Charakterlehre. I. Aufl. Berlin; Springer Verlag, 1918. -166 s.

195. Kretshmer, E. Der sensitive Beziehungswahn. 2. verb. verm. Aufl. -Berlin; Springer Verlag. 1927. -201 s.

196. Kretschmer E. Medizinische Psychologie. Stuttgart. 1956.

197. Lauter H. Present status of lithium therapy // Dtsch. Med. Wochenschr, Nov -1969; 94(48). p. 2512-2518.

198. Lee H.J., Cougle J.R., Telch M.J. Thought-action fusion and its relationship to schizotypy and OCD symptoms // Behav. research and therapy 2005; 43. - p.29-41.

199. Lee H.J., Kwon S.M., Kwon J.S., Telch M.J. Testing the autogenous-reactive model of obsessions. // Depress Anxiety. 2005; 21(3).-p. 118-129.214. du Saulle L., La folie du doute (avec delire du toucher). Paris.- 1875.

200. Lelliot P., Noshirvani H., Basoglu M. Obsessive-compulsive beliefs and treatment outcome. // Psychological Medicine 1988; 18.- p. 697-702.

201. Leonard H.L., Swedo S.E., Rapoport J.L., Koby E.V., Lenane M.C., Cheslow D.L., Hamburger S.D. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents.

202. A double-blind crossover comparison // Arch. Gen. Psychiatry, Dec 1989; 46: 1088.

203. Leonhard K. Individualtherapie und Prophylaxede der hysteriscen, anankastischen und sensohypochondrischen Neurosen. Jena 1959.

204. Leonhard K. Differenzierte Diagnostik der endogenen Psychosen, abnormal Personlichkeitsstrkturen und neurotischen Entwieklungen. Berlin, 1964.

205. Lesch K.P., Aulakh C.S., Murphy D.L. Brain serotonin subsystem complexity and receptor heterogeneity: therapeutic potential of selective serotonin agonists and antagonists.// Psychopharmacol. 1993; 10. - p. 52-69.

206. Locher C., Hemmings S.M., Kinnear C.J. Gender in obsessive-compulsive disorder: clinical and genetic findings. // European Neuropsychophamacology 2004; 14 - p. 105-113.

207. Lochner C., Stein D.J. Does work on obsessive-compulsive spectrum disorders contribute to understanding the heterogeneity of obsessive-compulsive disorder? // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2007 May; 30(3). - p. 353-61.

208. Lysaker P.H., Marks K.A., Pieone J.B., Rollins A.L., Fastenau P.S., Bond G.R., Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia: clinical and neurocognitive correlates. // J. Nerv. Mental Disord 2000; 188. -p.78-83.

209. Magnan V. Psychiatrishe. Vorlesungen, -1892, 2,3.

210. Magnan V. Recherches sur les centres nerveux. Paris. 1893.

211. Marazziti D., Dell'Osso L., Gemignani A., Ciapparelli A., Presta S., Nasso ED., Pfanner C., Cassano G.B. Citalopram in refractory obsessive-compulsive disorder: an open study.// Int. Clin. Psychopharmacol, Jul -2001; 16(4).-p. 215-219.

212. Marce L.-V. Traite pratique des maladies mentales. Paris: Bailliere 1892.

213. Matusseck P. Nervenarzt 1958; 29. - s. 452-456.

214. Mavissakalian M, Hamann MS, Jones B. DSM-III personality disorders in obsessive-compulsive treatment. // Сотр. Psychiatry 1990; 31-p. 432-437.

215. Mavissakalian M. R. and Tamimi R. R. Are effective antiobsessional drugs interchangeable? //Arch. Gen. Psychiatry, Sep. 1991; 48: 857.

216. Mayer-Gross W. Die Klinik Shizophrenien. Verlauf und Ausgang. // Handbuch fur Psychiatrie Hrsg. von О. Витке. Berlin, 1932; (9), -s. 310-317, 456-464.

217. McDougle C.J., Goodman W.K., Price L.H., Delgado P.L., Krystal J.H., Charney D.S., Heninger G.R. Neuroleptic addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsivedisorder //Am. J. Psychiatry, May 1990; 147.-p. 652-654.

218. McDougle С J„ Neill С., Pelton G.H., Wasylink S., Price L.H. A Double-blind, Placebo-Controlled Study of Risperidone Addition in Serotonin Reuptake Inhibitor-Refractory Obsessive-compulsive Disorder//Arch. Gen. Psychiatry, Aug 2000; 57: 794.

219. McLean J.D., Forsythe R.G., Kapkin I.A., Unusual side effects of clomipramine associated with yawning. // Can. J. Psychiatry, Nov 1983; 28(7). -p. 569-570.

220. McTavish D., Benfield P. Clomipramine. An overview of its pharmacological properties and a review of its therapeutic use in obsessive compulsive disorder and panic disorder. // Drugs. 1990 Jan;39(l). -p.136-153.

221. Mendel E. Leitfaden der Psychiatrie. Berlin 1902.

222. Millon T. Disorders of personality DSM-IV and Beyond. New-York, Toronto, Singapore. -1996.

223. Montgomery S.A., Henry J., McDonald G., Dinan Т., Lader M., Hindmarch I., Clare A., Nutt D. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of discontinuation rates.// Int. Clin. Psychopharmacol, Mar 1994; 9(1).-p. 47-53.

224. Morel B.A. Traite de Maladfes Mentales. Paris: Masson. 1860.

225. Morel B.A. Du delire emotif nevrose du systeme nerveux ganglionnaire visceral. Arch. Gen. Med. Paris. -1866 (1 avr); 385.

226. Muller Ch. Der Ubergang von Zwangneurose in Schisophrenia im Lichte der Schweitz. 11 Arh. F. Neurol. U. Psych. 1953, 72,1-2. -s. 218-225.

227. Murphy D.L., Pigott T.A. A comparative examination of a role for serotonin in obsessive compulsive disorder, panic disorder, and anxiety. // J. Clin. Psychiatry, Apr 1990; 51 Suppl. -p.53-60.

228. Nutzinger D., Berner P., Gabriel E., Katschnig H., Kieffer H., Koehler W., Lenz G., , Schanda H. & Sirnhandl C. Diagnostic criteria for functional psychoses Cambridge University Press. 1992. -268 p.

229. O'Dwyer A., Marks I. Obsessive-compulsive disorder and delusions. //Brit. J. Psychiatry. 2000; 176. p. 281-284.

230. Ohta M., Kokai M., Morita Y. Features of obsessive-compulsive disorder in patients primarily diagnosed with schizophrenia. //Psychiatry Clin. Neurosci., Feb 2003; 57(1). -p. 67-74.

231. Okasha A., OCD in Egyptian Adolescents: The effect of Culture and Religion // Psychiatric Times Apr. 2004: XXI. -5 p.

232. Ozdemir O., Tukel R., Turksoy N., U?ok A. Clinical characteristics in obsessive-compulsive disorder with schizophrenia. // Compr. Psychiatry. 2003 Jul-Aug;44(4). p.311-316.

233. Paulhan M. (cit: P. Janet Obsessions et psychasthenie Paris) 1903.

234. Petrilowitsch N. Zur charakterologie der Zwangsneurotiker. Halle -1956.

235. Philip T.N., Boadie W.D. Contemporary Diagnosis and Management of anxiety disorders. Handbooks in Health Care Co., 2006 -253 p.

236. Phillips К.A., Kim J.M., Hudson J.I. Body image disturbance in body dysmorphic disorder and eating disorders. Obsessions or delusions? // Psychiatr. Clin. North. Am., Jun. 1995; 18(2). -p. 317-334.

237. Piccinelli M., Pini S., Bellantuono C., Wilkinson G. Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. A meta-analytic review.// Br. J. Psychiatry. 1995 Apr; 166(4). - p.424-243.

238. Pigott T.A., L'Heureux F., Dubbert B. et al. Obsessive compulsive disorder: Comorbid condition. // J.Clin.Psychiatry -1994; 55. p. 15-32.

239. Pilz A. Zwangeverstellungen und Psychose. // Jahrbuch. F. Psychiatrie. -1922; 41. p.44-48.

240. Pinel F. Traite medicophilosophique sur l'alienation mentale. Paris, Brosson. 1809; 109.

241. Plater F. Observationum, in hominis affecybus prelisque corpori et animo functionum laesione, dolore, aliave molestia et vivo incommodatus libri tres. Basel, 1614.

242. Poyurovsky M., Weizman A., Weizman R., Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: clinical characteristics and treatment. // CNS Drugs.-2004; 18.-p.989-1010.

243. Preskorn S.H. Tricyclic antidepressants: the whys and hows of therapeutic drug monitoring. // J. Clin. Psychiatry. 1989; 50 Suppl. -p. 34-46.

244. Preskorn S.H. Pharmacokinetics of antidepressants: why and how they are relevant to treatment. // J. Clin. Psychiatry, -1993; 54. 14-34; discussion - p.55-56.

245. Rachman S. Obsessions, responsibility and guilt. // Behavior Research and Therapy. 1993; 31. - p. 149-154.

246. Rasmussen S., Eisen J. Phenomenology of OCD: Clinical Subtypes, Heterogeneity and Coexistence. In: The Psychobiologi of obsessive-compulsive disorder (eds Zohar J., Insel Т., Rasmussen S.). 1991; -p. 13-43.

247. Rasmussen S., Eisen J., Pato M. Current issues in the pharmacologic management of obsessive-compulsive disorder. // J.Clin.Psychiatry -1993; 54. -p.4-9.

248. Rasmussen S.D., Eisen J.L. Obsessive compulsive disorder with psychotic features. // J. Clin. Psychiatry 1993; 54. - p. 373-379.

249. Ravizza L., Barzega G., Bellino S., Bogetto F., Maina G. Therapeutic effect and safety of adjunctive risperidone in refractoryobsessive-compulsive disorder (OCD). // Psychopharmacol. Bui. Jan 1996; 32(4).-p. 677-682.

250. Rosen I. The clinical significance of obsessions in schizophrenia.// J. Ment. Sci.- 1957 0ct;103(433). -p.773-785.

251. Rudin E. On the problem of compulsive disease with special reference to its hereditary relations. //Arch Psychiatr Nervenkr Z Gesamte Neurol Psychiatr.- 1953; 191(1). p. 14-54.

252. Rumke H.C. Klinik und Psychopatologie der Zwansphanomene. Zbl, f.d. gesNeur. U. Psyc. 1953;123 (4-5): 238.

253. Rumke H.C. Beitrage zum klinishen Forsung: Uber die Klinik Psychopatologie der Zwangsersheinungen // Eine bliihende Psychiatrie in Gefahr: Ausgewahlte Vortage und Aufsatze von H.C. Rumke. Berlin etc., 1967.-s. 76-100.

254. Sasson Y., Bermanzohn P., Zohar J. Treatment of obsessive-compulsive syndromes in schizophrenia // CNS Spectrum. 1997 Vol., 2 -p. 34-45.

255. Sasson Y., Zohar J., Chopra M., Lustig M., Hendler T. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder In Obsessive-Compulsive Disorders Practical Management (eds. Jenike MA., Baer L., Minichello WE.) St. Louis: Mosby. - 1997 - p. 12-43.

256. Sattes H. Paranoische Symptomatik bei der endogenene Depression. In: Das depressive Sydrom. Hrsg. Von H. Hippius und H. Selbach, Urban&Schwrzenberg, Munchen-Berlin-Wien. 1969. - 473 s.

257. Saxena S., Wang D., Bystritsky A., Baxter L.R. Risperidone augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive disorder. //J. Clin. Psychiatry, Jul 1996; 57(7). p. 303-306.

258. Schneider К. Zur Frage des sensitiven Beziehungswahns. Z. ges. Neurol. Psychiatr. -1920. Bd. 59. s. 51-63.

259. Schneider K. Zwangszustande und Schizophrenie. // Arch. f. Psych, n. Neurol. 1925; 74 (H). - s. 93-107.

260. Sciuto G., Diaferia G., Battaglia M., Perna G., Gabriele A., Bellodi A. DSM-III-R Personality disorders in panic and obsessive-compulsive disorder: a comparison study. // Comprehensive Psychiatry- 1990. vol.31 - p. 481-489.

261. Shafran R. Obsessive-compulsive disorder // The Psychologist.- 1999.

262. Shafran R., Frampton I., Heyman I., Reynolds M., Teachman В., Rachman S. The preliminary development of a new self-report measure for OCD in young people. // J. Adolesc., Feb 2003; 26(1). -p. 137-142.

263. Sharfetter Ch. Allgemeine Psychopathologie. Shtuttgart G. Thieme Verlag. -1976. - s. 160-161.

264. Skoog G. The anancastic syndrome and its relation to personality attitude. // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1959. - № 34 (suppl 134), -p. 5-207.

265. Skooka A.H., Raees M.K. OSD. A phenomenological profile. // Intern. J. of Social Psychiatry. 1998: 44. - p. 147-154.

266. Smeraldi E., Sciuto G., Diaferia G., Ronchi P., Bellodi L. Psychiatric disorders in the families of patients with obsessive-compulsive disorder. // Psychiatry Res. May 1992; 42(2). -p. 111-120.

267. Snaith R.P. A clinical investigation of phobia. // Br. J. Psychiat. -1968. vol. 114. - p. 673-697.

268. Sobin C, Blundell M.L., Karayiorgou M. Phenotypic differences in early- and late-onset obsessive-compulsive disorder. // Comprehensive Psychiatry-2000; 41 -p.373-379.

269. Sollier P. Le doute. Paris. 1909.

270. Spitzer M., Weisbrod M., Winkler S., Maier S. Event-related potentials in semantic speech processing by schizophrenic patients // Nervenarzt. Mar 1997; 68(3). p. 212-225.

271. Stahl SM. Placebo-controlled comparison of the selective serotonin reuptake inhibitors citalopram and sertraline.//Biol Psychiatry, Nov 2000; 48(9): 894-901.

272. Stein D., Hollander E. Impulsive-aggression and obsessive-compulsive disorder. // Psychiatr. Ann. 1993. №23. - p. 1-7.

273. Stein D., Spadaccini E., Hollander E. Meta-analysis of pharmacotherapy trials for obsessive-compulsive disorder. // Int.Clin.Psychopharmacol. -1997; 10.-p.11-18.

274. Stein D., Bouwer C., Hawkridge S., Emsley R., Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsiveand related disorders. // J. Clin. Psychiatry, Mar 1997; 58(3). -p. 119-122.

275. Stengel E. Zur Kenntnis der Beziehungen zwishen Zwangsneurose und paranoia. // Arch. Psychiat. Nevernkrankheit. 1931, (95), 1,-s. 8-23.

276. Stengel E. Uber die Bedeutung der pramorbiden Personalichkeit fur Verlauf und Gestaltung Psychose. // Arch. Psychiat. Nevernkrankheit, 1937, (106), 5.-s. 509-553.

277. Stengel E. A study of some clinical aspects of the relationship bitween obsessional neurosis and psichotic reaction types. // J. Ment. Sci. 1945; 91.-p. 166-187.

278. Stern E. Zwang und Shizophrenie. Montschr. // Psychiat. Neurol., 1930, (77).-s. 283-297.

279. Straus E. Ein Bitrad zur Pathologie der Zwangsersceinungen. // Montschr. Psychiat. -1938; p. 98-61.

280. Stoker W. Uber Genese und klinishe stellung der Zwangsvorstellungen. // Psychiat. Neurol., 1914; 23. -121-289.

281. Taylor A., Fink M., Catatonia in Psychiatric Classification: a Home of its Own. // Am. J. Psych. -2003; 160. -p. 1233-1241.

282. Taylor J., cited publication by Hunter R., MacAlpine I. Three hundred Years of Psychiatry. London, UK: Oxford University Press. 1963.

283. Tibbo P., Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: epidemiologic and biologic overlap. // J Psychiatry Neurosci. -1999; 24. p. 15-24.

284. N 306. Tibbo P., Kroetsch M., Chue P., Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia.//.!. Psychiatr. Res. 2000 Mar-Apr;34(2). -p. 139-146.

285. Tynes L.L., Winstead D.K. Subtyping obsessive compulsive patients by depressive symptoms: a retrospective pilot study. // Psychiatr. Q. 1999 Spring;70(l). -p .53-61.

286. Urstein M. Katatonie unter dem Bilde der Hysterie und Psychopathie. Berlin. 1922. - 456 s.

287. Venditto T.A., Rasmussen S.A., Eisen J.L., Beer D.A., Pato M.T. Obsessive-compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder//Am. J. Psychiatry, Feb 1997; 154. -p. 271-273.

288. Videbech Th. The psychopathology of anancastic endogenous depression. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1975. №52. - p. 336-373.

289. Walter K. Zur Psychopatologie von Zwangsphanomen. // Der Nervenarsts 1955. №3. - s. 409-416.

290. Weissman M.M. Cross-National Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorder. // CNS Spectrums 1998; 3(5) - p. 6-9.

291. Wing L., Shah A. Catatonia in autistic spectrum disorders // Br. J. of Psych. 2000, 176. - p. 357-362.

292. Wizel A. Les forms frutes de la schizophrenie. // Ann. med. -psychol. 1926. 84. — t.l. N5. - p. 425-451.

293. Yaryura-Tobias J.A., Stevens K.P., Neziroglu F. Obsessive-compulsive disorder and schizophrenia: a phenomenological perspective of shared pathology. // CNS Spectrums. 1997; 2(4). - p. 21-25.

294. Yarura-Tobias J.A. An overview on delusions? Obsessions and overvalued ideas. An intimate cluster of thought pathology. // Clin. Neuropsych. 2004; 1 (1). - p. 5-12.

295. Zohar J., Luca-Haimovici K., Sasson Y., Kindler S., Kotler M., Gross-Isseroff R. Olfactory sensitivity in major depressive disorder and obsessive compulsive disorder. // Biol. Psychiatry, May 1994; 35(10). -p. 798-802.

296. Zohar J. Treatment of obsessive-compulsive syndromes in schizophrenia// CNS Spectrums. 1997; 2 (4). - p. 34-45.