Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Общетерапевтические принципы ведения больных с диализ-зависимой острой почечной недостаточностью

На правах рукописи

КОТОВА ЛИДИЯ ИВАНОВНА

ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАЛИЗ-ЗАВИСИМОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05-внутренние болезни

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Совалкин Валерий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна кандидат медицинских наук Семченко Сергей Борисович

Ведущее учреждение -

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д208.065.04,при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А.Остапенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острая почечная недостаточность (ОПН)-угрожающее жизни состояние, которое возникает у больных во всех областях клинической медицины, значительно отягощая течение основного заболевания и его исход (Кулаков Г.П., 1975; Зильбер А.П., 1984; Ти-моховВ.С, 1997; RoncoC, 1998; Бирюкова Л.С., 2002).

Частота ОПН в неселективной популяции приближается к 200 случаям на 1 млн. населения в год (Klinknecht D., Pallot I., 1998). В специализированных нефрологических отделениях на долю ОПН приходится 5% всех больных, а в отделениях интенсивной терапии от 7 до 23% (Лемер Н., 1998).

Несмотря на совершенствование теоретических знаний и диализных технологий, смертность больных от ОПН достигает 50-70% (Lameire N. etal., 1987; Corwin H., Bonventre J., 1988;МусселиусС.Г.,ШиманкоИ.И., 1993), и отсутствует тенденция к её снижению в последние годы (Liano R, Pascual J., 1999).

Высокий уровень летальности может быть обусловлен изменением структуры причин, приводящих к развитию ОПН, увеличением возраста больных и полиморбидностью патологии (Abreo К. et al., 1986; Pascual J., Liano R, 1996; Sural S., 1999; Radovic M., 2001). Все это требует анализа факторов, способных оказывать влияние на исход ОПН, с целью определения достоверных критериев прогноза.

Заместительная терапия является основным методом лечения тяжелых форм ОПН. В последние годы широко внедряются в практику низкопоточные постоянные способы очищения крови - гемофильтрация, гемо--диафильтрация (Яковлева И.И., 1997,2002). Однако, преимущества этих методов до сих пор не подтверждены (Ahmed M. et al., 1996; Ярустовский М.Б., 2003). Кроме того в силу более низкой стоимости, интермиттирую-щий ГД, по-прежнему, остаётся наиболее часто используемым методом замещения функции почек при ОПН.

Влияние ГД на организм не ограничивается выведением низкомолекулярных азотистых веществ, а включает в себя целый комплекс воздействий, влияющих на белковый, водно-электролитный, кислотно-основной, гормональный, иммунный баланс организма (Бирюкова Л. С., 2002). Существует представление, согласно которому ГД может быть причиной замедления восстановления функции почек и может инициировать острые и хронические осложнения (Kaplovv Gaffinet, 1965). Возможной причиной последнего является постоянный контакт крови больного с гетерогенным материалом диализного оборудования (Hakim R., Fearon D., 1984; Gutieres A. etal., 1990; Lazarus J.M., Owen W.F., 1994).

Сведения о влиянии биосовместимости диализных материалов на исходы лечения в равной степени подтверждались (Hakim R. et al., 1994; Schüft H. et al., 1994," 1998; NeveuH. etal., 19%;HimmelfarbJ.etal., 1998) или опровергались (Cosentirio F. et al., f994; Kurtal H. et al.." 1995;

GastaldeПo К. et я1., 1996; Jmres et я1., 1998) различными авторами. В настоящее время вопросы оптимального выбора программы интермитти-рующего ГД при ОПН остаются до конца нерешенными.

Исходя из изложенного, изучение факторов, влияющих на исходы ОПН, поиск путей оптимизации лечебного процесса являются актуальной проблемой современной терапии.

Цель исследования. Определение основных причин развития ОПН, анализ прогностических факторов и выбор оптимального режима гемо-диализной терапии (на основе изучения динамики метаболического и иммунного статуса) при диализ-зависимой ОПН. Задачи исследования:

1. Изучить спектр патологических состояний, сопровождающихся развитием ОПН в многопрофильном стационаре.

2. Дать характеристику клинического течения ОПН в зависимости от этиологического фактора и стадии процесса.

3. Дать оценку степени тяжести ОПН с помощью индивидуального прогностического индекса.

4. Установить факторы, определяющие прогноз больных с ОПН.

5. Изучить особенности иммунного статуса пациентов с ОПН.

6. Исследовать метаболический статус больных и его коррекцию различными режимами гемодиализа с целью выбора оптимального протокола острой заместительной терапии.

7. Определить динамику содержания фракций комплемента и провос-палительных цитокинов в сыворотке крови больных в процессе ге-модиализной терапии, как показателя биосовместимости используемых мембран.

Научная новизна исследования.

Установлено, что частотадиализ-зависимой ОПН составляет 1,15 на 1000 больных, пролеченных в многопрофильном стационаре. Основными причинами являются сепсис и ПОН после хирургических вмешательств, воздействие нефротоксических веществ, обструкция мочевыводящих путей, болезни почек и лекарственные воздействия. Отмечено изменение структуры ОПН - увеличение частоты развития ОПН в рамках ПОН.

Выявлены особенности клинического течения ОПН в зависимости от этиологического фактора и стадии почечной недостаточности.

Отмечено, что у больных с ОПН, имеется иммунодефицитное состояние, которое может способствовать присоединению инфекционных осложнений.

При проведении статистического анализа установлено, что независимыми факторами неблагоприятного исхода являются: сепсис в этиологии ОПН, развитие ОПН в рамках ПОН и значение индекса Лиано выше 0,5. Критерии благоприятного исхода - нефротоксичность и обструкция мочевыводящих путей в этиологии ОПН, изолированная ОПН, ОПН без олигурии, значение индекса Лиано менее 0,3.

Индивидуальный интегральный индекс Лиано отражает степень тяжести пациентов с ОПН. Расчет индекса в динамике позволяет уточнить прогноз.

При проведении сравнительного исследования показателей метаболического статуса и содержания провоспалительных цитокинов и фракций комплемента выявлена адекватная коррекция гомеостаза и снижение ци-токинемии при применении синтетической диализной мембраны и би-карбонатного буфера диализирующего раствора.

Установлено, что интермиттирующий ГД с использованием синтетической мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диализирующего раствора позволяет снизить летальность, уменьшить частоту инфекционных осложнений, сокращает олигурическую стадию ОПН и продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенной работы позволили определить основные причины развития ОПН в многопрофильном стационаре и дать рекомендации по их профилактике. Предложено использовать для оценки степени тяжести и прогноза индивидуальный индекс выживаемости Лиано, который, с целью повышения точности прогноза, рекомендовано рассчитывать в динамике. Предложено ввести в алгоритм обследования пациентов с ОПН исследование КОС и показателей уровня эндогенной интоксикации. С целью адекватной коррекции метаболического ацидоза у больных с ОПН и стабилизации гемодинамики в процессе процедуры рекомендовано использовать бикарбонатный буфер диализирующего шасгво-ра. С целью снижения риска развития осложнений предложено использовать синтетические диализные мембраны.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Разработан и внедрен в практику отделения нефрологии и гемодиализа Омской областной клинической больницы алгоритм клинического и лабораторного обследования пациентов с синдромом ОПН. Предложен расчет индекса Лиано с целью оценки тяжести и прогноза пациентов с ОПН. Определение места лечения пациента (отделение интенсивной терапии или отделение нефрологии) и выбор протокола интермиттирующего ГД рекомендовано проводить в зависимости от характера поражения почек. Оптимальный протокол диализной терапии (синтетическая мембрана диализатора и бикарбонатный буфер диализирующего раствора) внедрен в практику работы отделений гемодиализа ОКБ и ГКБ № 1 г. Омска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами диализ-зависимой ОПН в многопрофильном стационаре являются сепсис и ПОН после осложненных хирургических вмешательств, воздействие нефротоксИческих веществ, обструкция моче-выводящих путей, болезни почек и лекарственные воздействия. Измене-

ние структуры причин ОПН (увеличение частоты развития ОПН в рамках ПОН) отражает существующую тенденцию, отмеченную в литературе.

2. Степень тяжести нарушений водно-электролитного баланса, азотистого обмена и кислотно-основного состояния, определяющих клиническую картину ОПН, находится в зависимости от стадии процесса и причинного фактора.

3. Факторами, оказывающими существенное влияние на прогноз ОПН, являются: сепсис в этиологии ОПН, развитие ОПН в рамках синдрома ПОН. Индивидуальный интегральный индекс Лиано отражает степень тяжести больного, а его расчет в динамике позволяет уточнить прогноз заболевания.

4. Оптимальным протоколом интермиттирующего ГД является диализ с использованием синтетической (высокобиосовместимой) мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диализирующего раствора. При этом отмечена значимая коррекция метаболического статуса (азотистого обмена, кислотно-основного состояния и степени выраженности эндогенной интоксикации) й иммунного состояния (снижение уровня провос-палительных цитокинов - ФНО-а и ИЛ-1 Ь в сыворотке крови), определяющих степень выраженности воспалительных осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1 и №2 ОмГМА, межотделенческой терапевтической конференции ОКБ.

Публикации; По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объе;и и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 6 глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 175 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 6 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы включает 250 источников, из них иностранных— 149.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. В соответствии с целью и задачами проведен ретроспективный анализ 169 историй болезни пациентов, получавших лечение гемодиализом в Омской областной клинической больнице с 1993-2002 гг. (1993-1999 гг. зав. отд. Н.М.Мироненко, 1999-2004 гг. -зав. отд. Л.И.Котова). Показаниями для проведения ГД служили: олигу-рическая форма ОПН, продолжительностью свыше 2 суток, неолигури-ческая ОПН, сопровождающаяся грубыми нарушениями азотистого об-

мена (креатинин свыше 500 мкмоль/л и мочевина свыше 35 ммоль/л) и электролитного баланса (калий сыворотки свыше 6,8 ммоль/л). Диапазон возрастных колебаний находился в пределах от 4 до 75 лет. Мужчин -114, женщин - 55. Средний возраст 46,5±0,9 лет.

По исходу заболевания все больные были разделены на 2 подгруппы: 1 - выжившие (п=82), 2 — невыжившие (п=87). Летальность в исследуемой группе составила 51,5%.

С целью изучения вопроса о влиянии режима ГД на исходы ОПН, были проспективно обследованы 40 пациентов. Мужчин — 25, женщин — 15, средний возраст 43±4,8 года. Тяжесть состояния больных к моменту проведения ГД, оцениваемая по индексу Лиано, составила 0,437±0,183. В первую группу вошли 19 пациентов (9 пациентов с изолированной ОПН и 10 - с ПОН) - режим 1. Группу сравнения составил 21 пациент (11 пациентов с изолированной- ОПН и 10 — с ПОН) - режим 2.

Характеристика метода лечения. Всем больным проводился стандартный интермиттирующий ГД через день продолжительностью 4 часа на аппаратах «Искусственная почка» моделей АК-10, 90, 95, 200, INTEGRA-ALPHA производства фирм «Gambra» и «Hospal». Всего выполнено 905 процедур.

Скорость перфузии крови во время гемодиализа варьировала от 100 до 180 мл/мин. Скорость потока диализирующего раствора- 500 мл/мин.

Применяли следующие варианты сосудистого доступа: артериовеноз-ный шунт Scribner на предплечье у 46 пациентов, катетеризация по методу Seldinger центральных сосудов - у 99,* 2-х просветный катетер - у 24 пациентов.

Антикоагуляцию осуществляли боллюсным или дробным введением гепарина в экстракорпоральный контур в средней дозе 5000 ЕД, в процессе дальнейшей перфузии вводили раствор гепарина из расчета 20-30 ЕД/кг массы тела в час.

При сравнительном исследовании влияния протокола гемодиализа на исходы, в первой группе пациентов (п=19) использовали диализаторы Nephral—300 (синтетическая акрилнитриловая мембранаЛМ-69, площадь • поверхности 1,4 м2, КУФ 40 мл/час/мм рт.ст., клиренс по креатинину 207 мл/мин, по мочевине 233 мл/мин, по фосфатам 176 мл/мин, по витамину В,2 -112 мл/мин) и бикарбонатный буфер диализирующего раствора. Во второй группе пациентов (п=21) применяли диализаторы GFS - 12 Plus (мембранагемофан, площадь поверхности 1,2 м2, КУФ 6,8 мп/час/мм ртхт., клиренс по креатинину 156 мл/мин, по мочевине 180 мл/мин, по фосфатам 160 мл/мин, по витамину В|2 - 64 мл/мин) и ацетатный диализирую-щий раствор (режим 2). Методы исследования.

Оценку тяжести состояния пациентов с ОПН производили по формуле индекса (ISI- individual severity index) Лиано:

ISI = 0,032 х (возраст в декадах) - 0,086 х (мужской пол) - 0,109 х (нефротоксичность) + 0,109 х (олигурия) + 0,116 х (гипотензия) + 0,122 х (желтуха) + 0,150 х (кома) - 0,154 х (наличие сознания) + 0,182 х (необ-ходимостьИВЛ)+0,210.

Оценку величины катаболизма белка (PCR) и генерациимочевины (G) проводили по формулам T.Depner (1991), через объем распределения мочевины (V=0,65 массы тела) и уровни мочевины после гемодиализа (С2, ммоль/л) и перед следующим сеансом гемодиализа (СЗ, ммоль/л) с учетом междиализного времени (Т, мин) и массы тела (М, кг): PCR =5420 х (СЗ-С2)/Т+0,17 G/V= (С3-С2)/Т

Количество удаленной мочевины (УМ) рассчитывали по формуле: УМ=Ух(С1-С2), где С1 (ммоль/л) - концентрация мочевины до диализа.

Общеклиническиеметоды включали в себя: исследование общих анализов крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением функциональных проб печени; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости; ФГДС. Определение мочевины в сыворотке крови производили ферментативным калориметрическим методом по Бертелоту, (норма от 2,49 до 7,49 ммоль/ л), креатинин определяли методом Поппера (норма 72-110 мкмоль/л) (лаборатория ОКБ, врач-лаборант О.И.Салтыкова).

Иммунологическимиметодами (зав. иммун. лаб. ОКБ - НА Левицкая) определяли общее количество и субпопуляции лимфоцитов. Количественно Т-лимфоциты оценивали по экспрессии лимфоцитами Е (СД2) рецептора в реакции Е-РОК, В лимфоциты—в ЕАС-РОК. Концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G определяли методом одномерной радиальной иммунодиффузии (Manchini G., 1965), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - по преципитации ЦИК в 3,75% растворе полиэтиленгликоля с м.м. 6000 (Yaskova V. et al., 1978). Фагоцитарное звено оценивалось по показателю фагоцитарного захвата нейтрофилами частиц латекса по методу В.А. Хилько и соавт. (1985). Для оценки активности фагоцитов использовался тест восстановления нитросинего тетразолия (NST) спонтанный и стимулированный латексом. По иммунограммам вычислялись индексные показатели: лейко-Т-индекс (ЛТИ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Каль-Калифу.

Показатель эндогенной интоксикации (ЭИ) определяли по методу М.Я. Малаховой (1995), реакцию средних молекул (РСМ) - по методу Н.И. Габ-риэляна(1983).

Исследования фракций комплемента и цитокинов. Определение СЗ и С4 фракций комплемента проводилось турбидиметрическим методом с использованием реагентов «ITT-C3, С4» на химическом анализаторе «Mars». Значения СЗ от 85 до 195 mg/dl, C4 от 15 до 45 mg/dl соответствовали норме. Для исследования цитокинов (ФНО-1а, ИЛ-lb, ИЛ-6) использовался твердофазный ИФА с тест-системами «Протеиновый контур» с применением плашечного фотометра «Multiskan EX». Норма для ФИО - 27,4±5,9 пг/мл; для ИЛ-1 - 26,2±8,8 пг/мл; для ИЛ-6 - 11,3±3,5 пг/мл. Исследования выполнялись на базе иммунологической лаборатории (зав. - к.м.н. Т.Ф.Соколова, при участии к.м.н. Н.Г.Гордиенко) ЦНИ-ИЛ ОмГМА (зав. - д.м.н. Т.И.Долгих).

Исследование кислотно-основного состояния (рН, BE) осуществляли в пробе венозной крови на анализаторе газов крови Ciba Corning 288.

Мониторирование гемодинамики, измерение АД и подсчет ЧСС проводили до ГД и в ходе процедуры через 15,30 мин и далее через каждый час. Среднее артериальное давление (САД) рассчитывалось по формуле:

САД = АД +1/3 (АЛ -АД ).

Статистический анализ результатов исследования осуществляли параметрическими и непараметрическими методами с помощью пакета прикладных программ "8ТАТ18Т1СА-5" (Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Спектр патологических состояний, сопровождающихся развитием ОПН в многопрофильном стационаре

Нами установлено, что частота ОПН, требующей диализной терапии, сохраняется на высоком уровне и имеет тенденцию к повышению (1993 г. -0,902, 2002 г. -1,15 случаев на 1000 больных, пролеченных в многопрофильном стационаре).

Преренальная ОПН отмечена у 83 пациентов (49,1%), ренальная -у 59 пациентов (34,9%), постренальная -у 27 пациентов(16,0%), в32 случаях (18,9%) имелось сочетание преренальной и ренальной ОПН, в 18 случаях (10,6%) постренальная ОПН трансформировалась в ренальную.

ОПН в рамках ПОН имела место у 118 пациентов (69,8%), изолированная ОПН - у 51 пациента (30,2%).

Прослежено изменение структуры причин ОПН во времени: 1993- 1997гг. (п=77), 1998-2002 гг. (п=92). Ведущее место среди причинных факторов ОПН, занимали осложненные хирургические вмешательства (47,9%). Абдоминальный сепсис, гепаторенальный синдром, осложняющие послеоперационный период, приводили к ОПН в рамках ПОН, их частота возросла от 11,1% (1993г.) до 37,8% (2002г.). Постренальная ОПН, вследствие об-структивной уропатии, за 10-летний период снизилась с 47,3 до 22,2%. Нарушение перфузии почек, вследствие осложненных кардиоторакальных и сосудистых вмешательств, составляли 17,8% и 7,4%.

Вторую группу причин ОПН составили острые экзогенные отравления (34,3%), отмечена тенденция к снижению их частоты (с 38,9% до 30,4%). Алкогольные отравления имели место в 75,9% случаев, отравления грибами, уксусной кислотой и другими химическими веществами носили эпизодический характер. В 16% случаев экзогенные отравления сочетались с травматическим рабдомиолизом в виде синдрома позиционного сдавления, а также с общим охлаждением, отморожениями и травмами.

Отмечен рост ренальной ОПН, вследствие болезней почек (от 3,9% до 10,9%). Из них: острый тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный применением медикаментозных средств -38,4%, ренальная ОПН при узелковом полиартериите, остром и быстропрогрессирующем гломеруло-нефритах-61,6%.

Эпизодическими причинами были криминальные аборты (2 случая за 5 лет), гемотрансфузионные осложнения (1 случай) и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Изменение структуры причин ОПН (преимущественное развитие ОПН в рамках ПОН) отражает общую тенденцию, описанную в литературе. Спектр патологических состояний, вызывающих развитие ОПН в современных условиях, необходимо принимать во внимание, разрабатывая меры профилактики её возникновения.

2. Характер клинических проявлений ОПН

Клиническая картина ОПН имеет стадийное течение. 139 пациентов (82,2%) были госпитализированы в ОКБ, минуя начальную фазу заболевания, в стадии развернутой клинической картины болезни. У 30 пациентов (17,8%) ОПН носила госпитальный характер, при этом в 90% случаев (у 27 пациентов) ОПН развилась после хирургических вмешательств. Общим клиническим симптомом в начальной фазе ОПН был циркуля-торный коллапс различной продолжительности.

Стадия развернутой клинической картины ОПН включала в себя признаки «выпадения» гомеостатической функции почек-острые нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, нарастающую азотемию и поражение других органов и систем.

Нарушения водного баланса в виде олигурии (снижение диуреза менее 500 мл/сут) имело место у 122 исследуемых пациентов (72,2%), анурия (снижение диуреза менее 50 мл/сут) отмечена у 27 пациентов (16%), у 20 пациентов (11,8%) диурез оставался сохраненным. К олигурии быстро присоединялись симптомы гипергидратации с развитием отека легких, мозга, периферических и полостных отеков. Гипергидратация (повышение ЦВД выше 12 мм вд. ст.) сопровождала ОПН у 81 пациента (48%), гипогидратация у 45 (27%) пациентов, в 25% случаев (у 42 пациентов) уровень венозного давления оставался в пределах нормальных значений. Длительность олигурической стадии варьировала от 3 до 19 суток.

Дизэлектролитемия в первую очередь проявлялась гиперкалиемией у 72,2% пациентов с олигурической ОПН, клиническими признаками которой были брадикардия (в 89% случаев), аритмии (в 52%), мышечная слабость (в 100% случаев), парестезии (в 66%). Гиперфосфатемия (1,6 до 2,0 ммоль/л) имела место у 38% обследованных пациентов, гипокаль-циемия (2,0-2,2 ммоль/л) отмечена у 27% пациентов.

Средний уровень креатинина к началу гемодиализа составил 745±37 мкмоль/л, мочевины - 36,2±2,5 ммоль/л. С учетом скорости нарастания азотемии гиперкатаболическая форма ОПН была диагностирована у 90% пациентов с ПОН и у 10% пациентов с изолированной ОПН.

Нарушения кислотно-основного состояния в виде метаболического ацидоза со сдвигом рН до 7,31 ±0,08, BE до -7,68±0,62 были диагностированы у всех обследованных пациентов.

Выраженность экстраренальных проявлений в виде недостаточности функций органов и систем указывала на полиорганность патологии.

Наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями, наслаивающимися натечение ОПН, явились инфекционные. Воротами инфекции чаще служили дыхательные пути, места проведения хирургических вмешательств, мочевые пути. Пневмония имела место у 79,2%, инфекция мочевыводящих путей -у 30% и сепсис -у 36,7% пациентов.

Продолжительность 3 стадии ОПН коррелировала с наличием или отсутствием олигурии. У 13 выживших пациентов с неолигурической ОПН она длилась в течение 7,8 ±2,2 суток, у 69 пациентов с олигурической ОПН диурез восстановился через 14,8±4,2 суток.

Оценку степени тяжести состояния пациентов с ОПН проводили с использованием индивидуального индекса выживаемости Лиано. Отмечена статистически достоверная разница значения индекса при ретроспективном анализе ОПН (0,281 у выживших и 0,689 у умерших пациентов).

На диаграммах представлены значения среднего показателя индекса Лиано в группах выживших и невыживших пациентов (рис. 1).

ретроспективный анализ в день госпитализации пациентов

0.9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

р<0,001

в стационар

0,35 -] 0,3 ■ 0,25 0,2 -0,15 0,1 -0,0*-

I

р—0,04

0

О выжившие, 11=82 □невыжпвшие, п=87

□ выжившие, п=21 Оневыжившие, п=24

на момент начала диализном терапии

через24 часа после первого сеанса гемодиализа

р=0,005

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

р=0,01

0,9 0,3 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

□ выжившие, п 21 □ невыживише, п=24

□ выжившие, п=21 □невыжнвшне, п=24

Рис. 1. Значение индексаЛиано у выживших и невыживших пациентов

Расчет индекса Л иано в динамике позволяет дать более точную оценку тяжести состояния у пациентов с ОПН. По нашим данным значение индекса Лиано менее 0,3 соответствовало благоприятному исходу, значение более 0,5 - неблагоприятному.

3. Прогностические факторы при острой почечной недостаточности.

С целью определения факторов прогноза, были изучены: возраст пациентов, преморбидный фон и состояние при госпитализации, основные причины, вызвавшие развитие ОПН, степень тяжести ОПН. Анализ проведен в подгруппах выживших (п=82) и невыживших пациентов (п=87).

Значение возраста и пола пациентов в исходе ОПН В группе выживших больных старше 60 лет было 13 пациентов (15,9%), старше 70 лет -3 пациента (3,6%), в группе умерших-14 больных (16,1%) старше 60 лет и 4 пациента (4,6%) старше 70 лет. Соотношение мужчин и женщин в первой группе 59:23, во второй группе 60:27. Таким образом, отдельно взятые показатели возраста и пола не являются достоверными прогностическими критериями.

Значение преморбидного фона и состояния при госпитализации в исходе ОПН. Предшествующие ОПН заболевания почек с одинаковой частотой встречались как в группе выживших, так и невыживших пациентов (14,7 и 14,9%, соответственно). 113 пациентов (66,9%) с ОПН имели сопутствующие заболевания других органов и систем. Среди них наиболее частыми были сердечно-сосудистые заболевания (42%), бронхо-легоч-ные (29%), желудочно-кишечные (21%), заболевания других органов и систем (8%). Частота сопутствующей патологии у умерших пациентов -70,1 %, у выживших - 63,4%. Средний уровень креатинина сыворотки крови при поступлении пациентов в стационар составлял 590±42 мкмоль/л у выживших пациентов и 535±38 мкмоль/л у невыживших, мочевины -26,3±2,1 и 23,1±2 ммоль/л, калия - 4,8±0,3 и 4,6±0,6 ммоль/л, соответственно. Таким образом, отдельно анализируемые параметры преморбидного состояния пациентов и лабораторные показатели нарушения функции почек при ОПН не различались статистически достоверно у выживших и невыживших пациентов.

Значение этиологических факторов в исходе ОПН. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов имело место сочетание нескольких этиологических факторов: сепсис сопровождался шоком, прием суррогатов алкоголя сочетался с синдромом позиционного сдавления. Причинный фактор ОПН вносит существенный вклад в исход заболевания: сепсис, шок, гипотензия в дебюте ОПН чаще приводили к неблагоприятному исходу, а ОПН вследствие рабдомиолиза, приема нефротоксичных препаратов, обструкции мочевых путей при своевременном адекватном лечении чаще заканчивались выздоровлением (р<0,05).

Значение степени тяжест и ОПНв исходе. Летальность в группе пациентов с изолированной ОПН составила 7,8%, в группе пациентов с ОПН при ПОН - 70,4%. Среди выживших пациентов, неолигурическая ОПН встречалась в 2 раза чаще, чем среди невыживших (15,6% и 8,1%, соответственно). Однако ОПН без олигурии отмеченалишь у 11,8% пациентов. При изучении прогноза ОПН в рамках ПОН отмечено значение количества органных дисфункций: по мере увеличения числа дисфункции органов и систем, увеличивался процент летальности (р<0,05).

Определение факторов прогноза вматематическоймодели. Выделены 11 наиболее важных критериев и выполнен нелинейный регрессионный анализ. Результаты представлены в таблице.

Таблица

Критерии прогноза ОПНпри нелинейномрегрессионном анализе

Факторы Х-квадрат р-уровень

1. Пол 0,062 0,80

2. Возраст 0,134 0,71

3. Сепсис в этиологии ОПН 15,42* 0,00009*

4. Нефротоксичность в этиологии ОПН 0,051 0,82

5. Обструкция мочевыводящих путей 2,07 0,15

6. Олигурия 3,09 0,08

7.Уровень креатинина в сыворотке крови 0,145 0,61

8. Уровень мочевины в сыворотке крови 2,93 0,09

9.Уровень калия в сыворотке крови 0,076 0,78

10. ОПН в рамках ПОН 19,05* 0,00001*

11. Индекс ЛИЛНО 23,69* 0,000001*

Примечание: * - имеется статистически значимое влияние на исход заболевания.

Результаты свидетельствуют о том, что исход заболевания достоверно определяют: сепсис в этиологии ОПН, развитие ОПН в рамках синдрома ПОН и цифровое значение индексаЛиано.

4. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с острой почечной недостаточностью

У пациентов с ОПН выявлены изменения показателей иммунитета, более выраженные при ПОН:

- на фоне общего лейкоцитоза, имелась лимфопения,

- у всех пациентов отмечен Т-клеточный иммунодефицит,

- показатель фагоцитарного захвата в обеих группах не отличался от здоровых доноров, но при ПОН значительно истощен метаболический резерв нейтрофилов,

- повышена активность образования ЦИК у пациентов с изолированной ОПН,

- показатели гуморального звена иммунитета указывали на снижение уровня ^ А и в и повышение содержания М.

- ЛИИ и ЛТИ соответствовали показателям эндогенной интоксикации и

были достоверно выше у пациентов с ПОН.

Выявленные изменения иммунного состояния пациентов с ОПН указывали на тяжесть патологических процессов и возможный риск присоединения инфекционных осложнений.

5. Коррекция метаболического и иммунного статуса исследуемыми режимами ГД, как фактор влияния на исход ОПН

Исследована динамика показателей азотемии, дизэлектролитемии, кислотно-основного состояния и эндотоксемии у обследованных больных.

5.1. Коррекция азотемии

Преддиализная концентрация креатинина и мочевины в сыворотке крови была практически одинаковой в группах (р>0,5). После сеанса диализа у больных второй группы наблюдалось меньшее снижение содержания кре-атинина (на 27,1 ±4,12% в сравнении с 43,7+7,45% у пациентов первой группы, р<0,01) и мочевины сыворотки крови (27,1 ±4,0% и 40,0+8,05%, соответственно, р<0,01). Кинетическая модель уремии, описывающая генерацию мочевины и скорость катаболизма белка в междиализный период, является более информативной для определения общего состояния больного и эффективности диализного лечения. Проведенные нами расчеты показали, что у пациентов второй группы удаляется меньшее количество мочевины за процедуру ГД, в сравнении с пациентами первой группы, при меньшей скорости катаболизма белка (СКБ) и генерации мочевины (р<0,01). Таким образом, на уровень белкового катаболизма оказывают влияние используемый режим диализа.

5.2. Коррекция дизэлектролитемии, нарушений КОС и уровня эндогенной интоксикации.

Статистически значимых различий в коррекции электролитного состава крови (содержание калия, натрия, кальция) при исследуемых режимах ГД не выявлено.

Результаты исследования КОС свидетельствуют, что у всех пациентов до проведения гемодиализа имел место метаболический ацидоз (рН 7,31 ±0,08) с выраженным дефицитом оснований (ВЕ: -7,68+0,62). После проведения гемодиализа у пациентов первой группы уровень рН достоверно отклонялся в сторону алкалоза (7,46+0,05 при р=0,04), дефицит оснований достоверно снижался (ВЕ -1,04± 1,12 при р=0,001). В группе пациентов, получающих ацетатный гемодиализ, сохранялся метаболический ацидоз (рН 7,31 ±0,08) с дефицитом оснований (ВЕ -5,8± 1,93). Полученные результаты подтверждают возможность коррекции нарушений КОС и значимость использования бикарбонатного буфера.

Исследование маркеров эндогенной интоксикации (РСМ и ЭИ) выявило, что более высокие концентрации соответствовали ПОН (0,96±0,28

и 78,6±12,3) в отличие от изолированной ОПН (0,65±0,13 и 40,4±8}2, соответственно). Элиминация веществ средней молекулярной массы при первом режиме ГД была статистически достоверна (р<0,05).

Таким образом, первый режим диализа более значимо корригирует метаболические нарушения в сравнении со вторым.

5.3. Изменение фракций комплемента (СЗ и С4) и провоспал ител ьных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а и ИЛ-6) при исследуе мых режимах ГД-

Известно, что инфекционные осложнения являются главной причиной гибели больных с ОПН (Ермоленко В.М., 2000). Методы экстракорпорального очищения, в ответ на контакт крови с материалом диализного оборудования, способны вызывать реакцию воспаления, сопровождающуюся изменением содержания лейкоцитов в крови, уровня комплемента и цитокинов. Продукты активации, играя центральную роль в воспалительном каскаде, способны индуцировать развитие синдрома системного воспалительного ответа при изолированной ОПН и поддерживать его при ПОН (А. Гутиеррес, 1999).

Система комплемента. До ГД у пациентов с изолированной ОПН уровень СЗ и С4 фракций комплемента укладывались в рамки нормальных величин. У пациентов с ПОН имелась некоторая тенденция к снижению их концентрации (СЗ 84,7-87,5 mg/dl и С4 13,4-14,0 mg/dl), связанная, скорее всего, с интенсивным потреблением факторов.

Данные сравнительного анализа изменения фракций комплемента до и после ГД, свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в исследуемых протоколах у пациентов с изолированной ОПН (р=0,86 и р=0,37) и ОПН при ПОН (р=0,51 и р=0,95). Статистически значимых различий не получено и при сравнении частот бинарного признака (снижение концентрации - концентрация не снижается) в двух связанных группах наблюдения.

Факторнекроза опухоли альфа (ФНО-а) иИЛ-W синтезируются сразу же после стимуляции инфекционными и воспалительными медиаторами, обладают множеством провоспалительных эффектов и действуют как системно, так и локально. При ОПН любого генеза, особенно с олигури-ей, когда организм лишается основных путей естественной элиминации биологически активных пептидов, обладающих отчетливыми патогенными свойствами, особенно актуальным является вопрос об удалении медиаторов воспаления с помощью экстракорпоральных методов детокси-кации. Вместе с тем, имеются данные, что при проведении ГД, используемый гетерогенный материал может стимулировать выработку иммуно-компетентными клетками цитокинов, что влияет на интенсивность генерализованной реакции воспаления.

Нарисунке 2 представлены изменения концентрации ФНО-ау пациентов с изолированной ОПН и ОПН при ПОН в исследуемыхрежимах ГД При лечении пациентов с изолированной ОПН по протоколу 1 отмечается статисти-

Рис. 2. Изменение содержания провоспалителъныхцитокиное (ФИО, ИЛ-1) до и после гемодиализау пациентов с изолированной ОПНиПОН

чески значимое снижение концентрации ФНО-а(р=0,011, критерий Вилкок-сона), тогда, как при лечении по второму протоколу, содержание ФНО-а имеет тенденцию к повышению (р=0,231). У пациентов с ОПН в рамках ПОН второй протокол ГД статистически значимо не изменял уровень ФНО-а (р=0,590), а первый -достоверно снижал уровень цитокина (р=0,005), вероятно, за счет элиминации последнего через поры мембраны.

Интерлейкш-1 (ИЛ-1Ь), так же как и ФНО-а, имеет малую молекулярную массу (17 кД), клиренс его практически равен клиренсу ФНО-а. Концентрация в крови ИЛ-1 к началу лечения гемодиализом составляла в среднем 130,9 пг/мл, что достоверно выше, чем у здоровых людей. В процессе лечения пациентов с изолированной ОПН по первому протоколу отмечалась тенденция к снижению ИЛ-1Ь (р=0,086, критерий Вилкоксо-на), а при лечении по второму протоколу- к увеличению его содержания в сыворотке крови (р=0,050). Изучение концентрации ИЛ-1 при проведении лечения ГД у пациентов с ПОН, указывает, что протокол 1 достоверно не снижает среднюю величину концентрации ИЛ-1 в крови пациентов этой группы (р=0,139), но сравнение частот бинарного признака (есть эффект снижения - нет эффекта) свидетельствует о наличии эффекта. В отличие от первого протокола, второй протокол статистически значимо (р=0,013) повышает содержание ИЛ-1Ь у пациентов с ПОН (рис. 2).

Интерлейкин-6(ИЛ-6) отличается от ИЛ-1 и ФНО-а большей молекулярной массой, что сказывается на его элиминации. При исследуемых протоколах ГД у пациентов с изолированной ОПН и ОПН при ПОН имеется снижение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов, однако полученные результаты не являются статистически достоверными.

Результаты проведенных исследований указывают на повышение содержания ИЛ-1Ь и ФНО-а у пациентов с ОПН до начала диализной терапии. После ГД отмечено: повышение концентрации ФНО-а и ИЛ-1Ь при лечении пациентов'по второму протоколу и снижение концентрации этих веществ у пациентов при лечении по первому протоколу. Говоря о факторах, влияющих на содержание цитокинов, нужно иметь в виду возможность адсорбции их на поверхности мембраны АН-69 и элиминации в процессе лечения (Яковлева И.И., 1997).

5.4. Изменение показателей гемодинамики при применении исследуемых режимов гемодиализа.

С целью определения переносимости процедуры ГД, проводилось мо-ниторирование показателей гемодинамики (ЧСС и САД). До проведения диализного лечения обнаружены более выраженная тахикардия и склонность к гипотонии у пациентов с ПОН (р<0,05). У пациентов с изолированной ОПН в течение ГД достоверных изменений ЧСС и САД не выявлено независимо от протокола лечения. У пациентов с ПОН имеется нестабильность гемодинамики, более выраженная при лечении по второму протоколу.

6. Влияние режима гемодиализа на результаты лечения и исход ОПН Общая летальность в группе обследованных 40 пациентов составила 40,0%. Летальность в группе пациентов с изолированной ОПН - 10%, у пациентов с ОПН в рамках ПОН - 70%. Летальность в группе больных, лечение которых проводилось в режиме 1 - 31,5%, в режиме 2 - 47,6%. Летальность при изолированной ОПН в 1 протоколе лечения - 0%, во втором - 18,2%, летальность при ПОН в 1 протоколе - 60%, во втором - 80%.

Причинами смерти больных были: инфекции, в т.ч. сепсис в 1 группе у 50% умерших (все больные с ПОН), во 2 группе у 60% (из них 40% с ПОН и 20% с изолированной ОПН), прогрессирование ПОН в 33,4% и 20%, прогрессирующая сердечная недостаточность в 16,6% и 10%, соответственно.

Проведен анализ количества выполненных процедур до исхода заболевания. Всего для лечения 40 пациентов потребовалось проведение 163 процедур ГД, что составило 4,1 сеанса на 1 больного. Количество сеансов ГД до исхода в группе выживших больных с изолированной ОПН при лечении по первому протоколу было меньше, чем при лечении по второму протоколу (в среднем 2,8 в сравнении с 5,1 сеанса). У выживших пациентов с ПОН, наблюдалась та же закономерность.

Отмечены различия в длительности олигурической стадии при исследуемых режимахлечения. При изолированной ОПН она составила 4,8± 1,4 дня при 1 режиме и 8,1±3,9 дня при втором режиме диализаДля ПОН 12,3±3,3и 14,1 ±4,1 дней, соответственно. Время пребывания пациента в стационаре при использовании 1 режима ГД также было достоверно короче (р<0,01).

Таким образом, продолжительность восстановления азотовыделитель-ной функции почек, а, следовательно, и продолжительность госпитализа-цци была меньше при первом режиме ГД. Результаты исследования свидетельствуют:

- протокол ГД терапии оказывает определенное влияние на уровень летальности пациентов с ОПН,

- высокий уровень летальности пациентов с ПОН (70%) обусловлен вне-почечными нарушениями и режим ГД не корригирует эти нарушения,

- у пациентов, лечение которых проводилось по протоколу 2, инфекционные осложнения встречались чаще, как при ПОН, так и при изолированной ОПН,

- режим ГД способен изменить частоту инфекционных осложнений и уменьшить риск генерализации воспалительного процесса,

- длительность олигурической фазы ОПН и продолжительность пребывания пациентов в стационаре быладостоверно короче у пациентов 1 группы. Оптимальным протоколом считаем ГД с применением бикарбонатного

буфера диализирующего раствора в связи с адекватной коррекцией имеющегося метаболического ацидоза и стабилизирующим влиянием на показатели гемодинамики. При выборе диализатора необходимо основываться надвух взаимодополняющих эффектах: 1 -адекватная коррекция имеющихся нарушений гомеостаза, 2 - снижение степени воспалительной ре-

акции больного. Этим требованиям отвечает диализатор с синтетической акрилнитриловой мембраной.

ВЫВОДЫ

1. Причинами развития диализ-зависимой ОПН в многопрофильном стационаре являются сепсис и ПОН у пациентов после осложнённых хирургических вмешательств (47,9%), воздействие нефротоксичных веществ (в большинстве случаев отравление суррогатами алкоголя 34,3%), обструк-тивные процессы мочевыводящих путей (10,1 %), болезни почек (7,7%).

2. В клинической картине ОПН ведущими являются: нарушения водного баланса в виде олиго- и анурии (у 88,2% пациентов), дизэлектролите-мия в виде гиперкалиемии (у 72,2%), нарушения кислотно-основного состояния, характеризующееся метаболическим ацидозом, нарушения азотистого баланса. Степень тяжести клинических проявлений определяется этиологическим фактором ОПН и стадией процесса.

3. Прогностическими факторами неблагоприятного исхода, установленными методом нелинейного регрессионного анализа, являются: сепсис в этиологии ОПН, развитие ОПН в рамках ПОН и значение индекса Л иано. Предикторами благоприятного прогноза являются нефротоксичность и обструкция мочевыводящих путей в этиологии ОПН, изолированная ОПН и ОПН без олигурии.

4. Индивидуальный интегральный индекс Лиано отражает степень тяжести ОПН. Значение индекса Лиано выше 0,5, по нашим данным, соответствует неблагоприятному исходу, значение ниже 0,3 - благоприятному.

5. У больных с ОПН, как изолированной, так и протекающей в рамках ПОН, имеется иммунодефицитное состояние, что может способствовать присоединению инфекционных осложнений.

6. Оптимальным является интермиттирующий ГД с использованием синтетической мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диализи-рующего раствора, вследствие адекватной коррекции нарушений гомеос-таза (азотемии, нарушений водно-электролитного баланса, КОС, эндоток-семии) и высокой биосовместимости (отсутствие активации комплемента и снижение уровня провоспалительных цитокинов).

7. Выбор протокола интермиттирующего ГД оказывает влияние на исходы лечения ОПН. Оптимальный протокол ГД снижает летальность, сокращает число воспалительных осложнений, укорачивает олигурическую фазу ОПН и, соответственно, время пребывания пациентов в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуре причин ОПН в м ногопрофильном стационаре ведущей является постхирургическая ОПН вследствие сепсиса и ПОН. Совершенствование мониторинга за пациентами до операции, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, может обеспечить снижение риска нарушения функции почек.

2. ОПН вследствие нефротоксического воздействия некоторых веществ, в частности суррогатов алкоголя, является второй по значимости причиной ОПН. Санитарно-просветительная работа среди населения и совершенствование токсикологической помощи на ранних этапах лечения могут изменить структуру причин диализ-зависимой ОПН.

3. Учитывая высокий риск нарушения функции почеку пожилых пациентов, вследствие мультиморбидности патологии, медикаментозная терапия должна проводиться с учетом нефротоксичности используемых средств.

4. Для оценю! степени тяжести с целью использования максимально возможных ресурсов лечения необходим расчет специфического прогностического индекса. Индекс Лиано может быть использован у пациентов с ОПН. Расчет индекса в динамике позволяет уточнить прогноз.

5. Для определения такти ки лечения пациентов важно оценить характер поражения почек (изолированное или в рамках ПОН). Лечение пациентов с ПОН должно проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Лечение изолированной ОПН возможно в условиях отделения нефрологии.

6. При оценке иммунного статуса пациентов с ОПН следует обращать внимание на степень нарушения клеточного звена иммунитета и фагоцитарную активность лейкоцитов в определении риска развития инфекционных осложнений.

7. Выбор оптимального протокола интермиттирующего ГД с использованием синтетической мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диали-зирующего раствора является фактором, влияющим на исход и восстановление функции почек.

8. При выборе мембраны диализатора предпочтение следует отдавать синтетической мембране, которая не активирует комплемент и элиминирует про-воспал ительные цитокины (ФНО-а и ИЛ-1) у пациентов с ОПН, снижая риск развития инфекционных осложнений.

9. При выборе диал изирующего раствора предпочтение следует отдавать бикарбонатному буферу, который способен адекватно корригировать нарушения КОС и стабилизировать гемодинамику в процессе процедуры ГД.

10. Интермиттирующий ГД с использованием синтетической -мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диализирующего раствора сокращает потребность в числе сеансов ГД длительность олигурического периода и пребывания пациентов в стационаре, что отражает его экономический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

]. Двадцатилетний опыт лечения больных с острой почечной недостаточностью / Л .И. Котова, Н.М. Мироненко, Т.Н. Баракина, Т.В. Рож-кова//Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 1995.-С. 135- 136.

2. Котова Л.И. Причины и исходы ОПН в многопрофильном стационаре /Л. И.Котова, В.И. Совалкин, К.Л.Полежаев //«Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафе-реза». Сб. материалов. - Москва 29-31 мая 2002 года. - С. 116-117.

3. Котова Л.И. Прогностические факторы при ОПН / Л.И. Котова, В.И. Совалкин//Всероссийская научно-практическая конференция «Нефрология и диализ». 27-29 января 2003 года. Санкт-Петербург. - Нефрология. - Приложение 1. - Том 7. - 2003. - С. 206.

4. Котова Л.И. Особенности иммунного и метаболического статуса у пациентов с синдромом ОПН /Л.И. Котова, Н.А. Левицкая, В.И. Совалкин // Омский научный вестник. - 2003. - № 3 (24). - С. 224-226.

5. Содержание фракций комплемента у пациентов с диализ-зависимой ОПН / Л.И. Котова, В.И. Совалкин, Т.Ф. Соколова, Н.П Гордиенко // Омский научный вестник. - 2003. -№ 4 (25). - С. 153-155.

6. Котова Л. И. Прогностические факторы исходов острой почечной недостаточности /Л.И. Котова, В.И. Совалкин // Нефрология и диализ.- 2003. - Т.5.- № 4.-С. 387-390.

7. Патогенетические аспекты оптимального выбора протокола интермит-тирующего гемодиализау пациентов с острой почечной недостаточность /Л.И. Котова, В.И. Совалкин, Т.Ф. Соколова, Н.Г. Гордиенко//Омский научный вестник. - 2004. - Приложение. - № 1 (26). - С. 147 -149.

8. Котова Л.И. Специфические счетные системы в оценке прогноза пациентов с острой почечной недостаточностью / Л.И. Котова, В.И. Совалкин // Омский научный вестник. - 2004. - Приложение - № 1 (26).-С. 150-152.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Щ гемодиализ

ИЛ-1 интерлейкин-1

КОС кислотно-основное состояние

КУФ коэффициент ультрафильтрации

ЛТИ-индекс лейкоцитарный Т-клеточный индекс

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

НСТ-тест нитросинеготетразолиятест

ОПН острая почечная недостаточность

ПОН полиорганная недостаточность

РСМ реакция средних молекул

САД среднее артериальное давление

СКБ скорость катаболизма белка

УМ удаленная мочевина р

ФНО-а фактор некроза опухоли альфа

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЭИ эндогенная интоксикация

На правах рукописи

КОТОВА ЛИДИЯ ИВАНОВНА

ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАЛИЗ-ЗАВИСИМОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05-внутренние болезни

АФТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 15.03.04 Формат 60x84/ 16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина. 12, тел:23-05-98

52 35