Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальная защита врачей как профессиональной группы

На правах рукописи

ГРЕБЕНЮК Максим Олегович

СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВРАЧЕЙ КАК ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ

14.02.05— Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004666282

Валгоград-2010

004606282

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шипунов Д митрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Александр Викторович

кандидат философских наук Кобылкнн Роман Александрович

Ведущая организация:

Астраханская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 25 июня 2010 года в 1330 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, шг. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государствен! юго медицш гского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акгуалыюсть темы исследования. Реформа отечественного здравоохранения ставит своей целью повышение качества медицинского обслуживания населения, переход к более высоким стандартам охраны здоровья (Отчет Минздравсоцразвитая, 2008). Однако, общей отличительной чертой всех документов по этим вопросам является отсутствие внятной сошштьной программы повышения уровня жизни и расширения стимулов к качественной рабоге самих врачей. Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но -только оплаты, и то не всех, а только участковых терапевтов. Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усишй, чтобы привлечь людей к 'занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплагы труда у них - один из самых низких среди структурированных профессиональных групп (Прошин ВА, 2008), возможность получения доходов за счет частой практики ограничена спросом (Бармина Т.В., 2009), условия жизни - весьма скромные (Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. 2008). А в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов А.В. 2009) и сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях (Мохов АЛ., 2004). Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т.п. Отсюда - усиление психологической нагрузки на врачей. Кроме того, они испьпываюг информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры ЛС и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это, в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии даег право говорил о необходимости специальных мер I ю социальной защите врачей, при этом следует различать правовую и социальную защиту - первая является составной частью второй. Именно поэтому дашия проблема должна решаться в категориальном поле социологии медицины, а не медицинского права.

Если о юридической защите прав врачей в последнее время говорят все активнее (Сергеев Ю.Д., Мохов АЛ., (Райнипейн AB., Андреев A.A., Афанасьева OA., Эргаш JT.A. и др.), то проблеме социальной 'защиты уделяют значительно меньше внимания (Петров В.И., Боязитова АН, Кузнецов A.B., Сергеева Н.В., Бармина Т.В.). Онместшшая социология медицины рассматривает проблему социальной зашиты медицинских работников в тесной взаимосвязи с проблемой защиты прав пациентов (Решетников A.B., Ефименко CA, Фирсова ИА, Деларю В.В.). Такой подход учитывает гра/шнии отечественной биоэтики, согласно которым существует единая система пзаимоошошений «врач - пациента, которую необходимо анатизировагь как целостность (Юдин БГ.. Силуянова И.В., Тищенко ПК, Седова H.H., Власов В.В.). Но исследовательские предпочтения все равно отдаются проблеме защиты прав пациентов, даже термин «автономия» связывается с пациентом, но, пракгически, никогд а - с врачом.

Более того, в Национатьном проекте «Здоровье», где сформулированы первые, пока еще дискретные и непоследовательные, мероприятия по социальной защите медицинских работников (повышение заработной платы отдельным категориям, улучшение условий труда), эта мероприятия не вписаны в контекст социальной зашиты, сам термин не упоминается. Видимо, представления о том, что врач сам является защитником людей or болезней и страданий, мешает понять его собственные погребноаи в социальном внимании и заботе.

В западной социологии медицины проблема социальной незащищенности врача не стоит так остро, потому что, но крайней мере, экономический протекционизм данной профессиональной группе традиционно обеспечен, а СМИ последовательно поддерживают престиж профессии. Но вопросы права врача на принятие свободных решений, защигы его от необоснованных претензий пациентов стояг гак же остро, как и в нашей стране. Западная социология медицины решает их в контексте исследований медицинских профессий (Freeman J, Fieidson Е., Greenley J „ Kronenfeld J J. Parsons Т., Pescosolido В A).

Низкая степень разработанное™ проблемы социальной зашиты врачей как профессиональной группы позволяет говорить об актуальности данной темы и перспективности ее научной разработки.

Цель исследования - выяснить потребности российских врачей в социальной защите и разработать рекомендации по ее осуществлению.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

□ на материале социологического исследования выяснить характер условий профессиональной деятельности и оплаты труда врачей;

О проанализировать представления врачей о азци&'шном защищенности по результатам интервью;

□ изучить проблему защищенности врача в ситуации врачеб! юй ошибки;

□ показать роль государства в С01 шалы юй защите врачей;

□ рассмотрен, деятельность профессионалы [ых союзов медицинских рабов иков 1сак социальных субъектов защиты их прав;

□ разрабогагь рекомендации по организации социального паршерства страхователей, медицинских ассоциаций и этических комитетов в зашще прав врачей.

Объект исследования - врачи как незащищенная социальная группа Предмет исследования - социальная зашита врачей как профессиональной группы. Гипотеза исследования. Врачи представляют собой специфическую профессиональную группу, имеющую квалификационные (по отношению к другим медицинским работникам) и телеологические (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличия. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Врач выполняет свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача имеют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.

В то же время, условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, неразработанность юридических норм

профессиональной деятельности, негативное отношение СМИ - все это позволяет говоршь о низком уровне социальной защищенности врачей. Для того, чтобы тенденция падения престижа врача в обществе не стала необратимой, необходимо определить доступные способы его социальной защиты, распределение функций между субъектами згой защиты и конкретные меры по ее реализации. Это можно сделать на материале комплексного социологического исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые врач рассматривается как объект социальной защиты, определяются необходимые и достаточные условия создания системы такой зашиты и функции осуществляющих ее субъектоа

Диссертант выяснил, то профессия врача, обладая высоким социальным смыслом, в правовом отношении остается, практически, не защищенной со стороны государства. Оно, частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном -ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.

Диссертант на основе комплексного социологического исследования доказал, что врачи являются незащищенной профессиональной группой в силу нескольких причин -экономических, юридических и специфически профессиональных. Главным гарантом прав врачей выступает государство, но в соответствующих документах госуд арствен! юго уровня врачи как незащищенная группа не рассматриваются.

Диссертант показал, что ограниченные представления врачей о смысле социальной защищенности и наличие большой группы альтруистов в профессии делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни и чувства удовлетворенности профессиональной деятельностью. При этом такими институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, а неинсттпуализрованными - общественные организации самих врачей и независимые этические комитеты ЛПУ.

Научная новшна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальную защищенность большинство врачей понимает как возможность в случае необходимости получить медицинскую и иную помощь для себя и своих родных и близких or своего медицинского учреждения и другах коллег по профессия. В таком кошекvre социальная защищенность служит для них мотивом профессиональной деятельности.

2. Большинство врачей считает необходимым расширить социальный пакет дня медиков, предусмотрев в нем санагорно-куроршое лечение, рекреацию, оказание дорогостоящей .медицинской помощи и др. Молодые врачи, в основном, убеждены в необходимости повышения зарплат, за исключением программ жилищного строительства, которые, по их мнению, \roiyr входитьв социальный пакет.

3. В профессиональной медицинской деягельноста невозможно избежать врачебных ошибок. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Нацисты считают, что количество врачебных ошибок 'можно снизить, улучшив условия груда врачей.

4. Среди медицинских работников сохраняются позитивные ожидания по поводу способности профессионального союза защитить их права, несмспря на то, чго ни правовой, ни экономической i издержки они or него не получают в том объеме, который необходим.

5. Врачи относягся к своим ассоциациям как к потенциальным .'защитникам их прав, но механизм зашиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно: их 'заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ - их заключения могут приниматься судами, хота все зависит or позиции судьи. Но врачи пока редко прибегают к помопш этических комитетов для решения профессиональных проблем.

Методологическая база исследования представлена классическими работами по социологии медицины ( АВ.Решепшков, Talcott Faisons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о роли государства в социальной защите врачей (Котлер Ф.. Герасименко ВВ.,

Малахова Н.Г.) и к юридической социологии при анализе юридической зшцщы данной профессиональной группы (Мохов АА, Сергеев Ю.Д), разработки определения «медицинская услуга». Проблема социальной защищенности итерпрегировачась и соответствии с концепцией защиты прав человека (Седова H.IL, Петров Л.В., Силуянова Т.В.. Щепин О.Д).

В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования как структурно-функциональный анализ и системный подход.

Теоретическая и нратгшчсская значнмосгъ исследования. Исследование пщюлило выяснить степень социальной незащищенности врачей как профессиональной группы по юридическим, экономическим, праксеолошческим и этическим критериям. Выяснена недостаточность роли государства в социальной защите врачей, ограниченность рати профессионального corasa, предложена в качестве нерспетстивной модель социальной ■защиты врачей на основе социального паршерства страховых компаний (страхование профессиональной ответственности), медицинских ассоциаций и этических комитетов ЛПУ.

В связи с этим результаты исследования Moiyr быть использованы в разработке Закона РФ о страховании профессиональной ответственности медицинских рабопшков, в корректировке социальной политики в регионах в сфере здравоохранения, н лазлитцт тактики профсоюзного движения, при организации этических комитетов ЛГГУ, положения о которых должны включать задачи социальной защиты врачей и других медицинских работников.

Материалы исследования мстуг быть использованы в курсе социолоши медицины, биоэтики, медицинского права, экономики здравоохранения, охраны здоровья и организации здравоохранения.

Апробация диссертации проходила на научных форумах различных уровней (Пенза, 2008, Саратов, 2009, Иваново, 2«». Львов, 2009, Волгой 2007, 2009 и др.). По материалам исследования разработано методическое пособие для факультета постдититомиога образования Волгоградского государственного медицинского университета «Социальные иршза медицинских работников» (2009). 1 ¡{химическое применение результатов исследования закреплено двумя актами внедрения. I lo материалам

диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав. Заключения и списка литературы (167 источников). В Приложении представлены образцы анкет и программа исследования. Объем работы-161 страница.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ Д ИССЕРТАЦИИ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается шауальностъ темы исследования, формулируется цель и задачи работы, показывается ее научная новизна практическая и теоретическая значимость, анализируется степень разработанности проблемы.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена обсуждению научных исследований по проблеме гарантированное™ прав врачей и их соблюдения в Российском государстве. Диссертант отмечает, что государство выступает главным и основным защитником врачей. Эта функция определена заш юм и реализуется, прежде всего, в правовом поле. Хотя у нас в стране проблема правовой зашиты медицинских работников разработана и решена значительно хуже, чем в отношении пациентов, хотя от самым тесным образом связана с зашитой интересов самих пациентоа Обладая особой значимостью для безопасности всего общества и сопряженностью с повышенной ответственностью, медицинские работники не имеют особого правового статуса

Предпринятое обсервационное исследование позволило сделать вывод о том, что профессия врача, обладая высоким социальным смыслом, в правовом отношении остается, практически, не защищенной со стороны государства Оно, частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а во-вторых, выполнение их слабо контролируется.

Государство выступает социальным субъектом запиты прав врачей и в экономической сфере. Однако и здесь оно шохо справляется со своей задачей. Анализ позиций руководителей орланов власти и врачей по отношению к уровню оплаты труда медиков, проведенный по литературным источникам, позволил заключить, что между государством и врачами сложился определенный социальный шпракп государство не

доплачивает врачам, не обеспечивает справедливого уровня их заработков, но и не принимает должных мер в случае замещения бесплатных услуг платными, при получении врачами неформальных платежей от пациенгоа

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дана характеристика этапов исследования и его эмпирической базы. Для сбора первичных данных об уровне социальной защищенности/незащищенности врачей разработан инструментарий проведения интервью и анкетного опроса врачей. В апреле и октябре 2008 г. в двух комшрабельных регионах - Волгоградской области и Ставропольском крае -бьши проведены интервью с ру ководителями и врачами, работающими в следующих видах медицинских учреждений: областная/краевая клиническая больница; городская клиническая больница; городская поликлиника; городская детская поликлиника; центральная районная больница (ЦРБ). В Волгограде дополнительно проведены интервью с руководителями частной клиники и частной поликлиники. Общее количество интервью -85. Предмет интервью - материальные и моральные условия профессиональной деятельности врачей. В составе основных тем, затрагиваемых в ходе интервью, присутствовали: оценка материальных условий жизни представителей данной профессиональной группы; преимущества и недостатки существующей системы оплаты труда врачей; мотивы профессиональной деятельности и факторы, их определяющие; оценка действенности различных стимулов к оценке своей профессиональной деятельности как престижной/непрестижной.

Анкетный опрос был проведен в вышеуказанных регионах в апреле и октябре 2008 г. В проведении опроса большую помощь диссертанту оказали сотрудники социологической лаборатории Волгоградского Научного Центра РАМН и АВО (г. Волгоград) и Северо-Кавказского Регионального социологического Центра (г.Пятигорск). В Волгоградской области было опрошено 320 врачей из 12 медицинских учреждений, в Ставропольском крае — 301 врач из 12 учреждений, в том числе д вух частных клиник. В состав выборки включены вышеперечисленные виды медицинских учреждений. В крупных учреждениях (областной, краевой и городских клинических больницах) опрос проводился в отделениях хирургического, гинекологического, терапевтического профилей по принципу максимально возможного включения в число опрошенных всех врачей,

работающих в данных отделениях. В поликлиниках. ЦРБ и частных клиниках в выборку включались все доступные па момент опроса врачи данных учреждений. Параметры выборки ио видам медицинских учреждений контролировались. Распределение врачей в выборке по профессиональным группам в двух регионах было примерно одинаковым. Опрос проводился методом заполнения ратюцаатгами вопросника в присутствии анкетеров.

Проводилось также анкетирование с целью выяснгаъ отношение врачей к обязательному страхованию профессиональной ответственности. Исследование проводилось на базе государственных и частых медицинских учреждений г. Волгограда в период с декабря 2008 пода по февраль 2009 гада В исследование приняло участие 170 врачей различных специальностей (терапевты, хирурга, акушеры-гинекологи и педиатры), в возрасте от 23 до 57 лег. Среди опрошенных преобладали женщины - 62% (105 человек). В выборке сохранено тендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок.

Был проведен опрос врачей об отношении их к своему профессиональному союзу. Опрашивались только члены профсоюза. поэтому гондерное распределение составило 19,7% мужчин и 803% женщин. Основную группу респондентов составили липа в возрасте ол 40 до 55 лет — 42,9% и в возрасте 25 до 39 лет — 40,9%, что также соответствовало возрастной структуре медицинских кадров региона - членов профсоюза Респондентов в возрасте от 18 до 24лет было в выборке 33%, от 55 лег и старше — 12,9%. Высшее образование имели 30,7% респондентов, среднее специальное или незаконченное высшее— 60%, среднее — 8,6%, незаконченное среднее — 0,7%. Распределение но профессиональным родам в выборке также соответствовало фактическому: профсоюзный работник -13%, администратор - 6,9%, врач - 24%, средний медперсонал - 54,8%, работник страховой компании -1%, другое - 12%. Стаж работы в здравоохранении у респондентов определялся с их слов: до 5 лег -12.4%, от 5 до 10 лет -19,6%, от Юдо 15 лет-21%, от 15 до 20 лет-13.7%, больше 20 лет-333%.

Для того, 'побы выяснять, в чем состоит разница подходов к оценке врачебной ошибки разных фупл населении: профессионалов и потребителей медицинских услут; мы провели фокусмруппу. Для участия в ней были приглашены врачи-специалисты (терапевт

- Т, хирург- X реаниматолог - Р, паталогоанагом - П). представтель органов следствия, ведущий «мед ицинские дела» (следователь - С), бывшая пациентка, подававшая жалобу по поводу некачественного оказания медицинской помоши (учительница средней школы - У), пациентка в положительным опытом обшения с медицинскими работниками (домохозяйка

- Д). Фокус-группу проводил монитор (М), имеющий специальную подготовку и опыт проведения таких исследований (старший научный сотрудник Волгоградского областного сшишошческого Цешра «Общественное мнение»). Раздаточный материал содержа'; конкретные примеры-случаи из врачебной пракгики. Материал был роздан перед начатом фокус-группы и участники имели в своем распоряжении 30 минут для ознакомления с ним. Диссертант выступил в роли разработчика программы и наблюдателя. Материалы запротоколированы, обработаны.

Глава Ш. «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЕ! И ОБСУЖДЕНИБ> содержит шпъпараграфоа

§ 3.1. «Условия профессиональной деятельности и оплата труда врачей»

посвящен анал(пу нескольких переменных, заданных программой исследования. Их значения определены по результатам опроса

Устаноатетш и фактическая продагтипеяыюсть рабочего времени. Фактическая продолжительность рабочего времени врачей, в отличие от устаноатенного, указывает на реальную загрузку в течение недали. У 1/3 врачей эти величины совпадают. Еще у од ной трели врачей фактическое время работы превышает устаноатенное от 1 до 10 часоа Оставшаяся треть врачей работают с превышением установленного более чем на 10 часоа

Удовтетвореююсть интенсивностью и объемам выполняемой работы Меньше половины врачей (40%) согласны с интенсивностью и объемом выполняемой роботы. Большинство считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности.

Чувство усталости nx.it; окончстая ¡хкЪты. 10% респондентов не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, абсолютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оценкам, устают очень сильно.

Готовность работать больше. 49% респондентов готовы больше работать, чтобы больше зарабатывать.

Оцгнка выполняемой работы. Наиболее высоко оцениваются трудовые отношения, содержание труда и гигиена труда Наиболее низко - действующие принципы оплаш труда справедливость распределения заработка, возможности для хорошего заработка, адекватность заработка профессии врача

Организация оплаты труда. Средний размер заработной гейты врачей обследованных регионов составляет около 8 ООО рублей (в Волгоградской области —7 870 рублей, в Ставропольском |фае—9 370!). Самый низкий заработок - 3 500рублей (10%).

Оценки cnpaeeáiueocmi в оплате труда. 15% врачей считает, что их труд оплачивается по справедливости, 25% считают, что это бывает иногда, 57% дали твердые отрицательные оценки.

OiiacKuydo&iemeopemrxmuработой вучреэюдеши скорее и полностью удовлетворены 52%, скорее и совершенно не удовлетворены—12%.

Подробный анализ этих и других подобных показателей послужил основанием для заключения о там, что условия труда и уровень его оплаты позволяют отнести врачей к слабо защ ищенной профессиональной группе.

В §32. «Представления врачей о социальной защищенности (по результатам интервью)» приводится ответы на открытые вопросы и дается их интерпретация. Сами врачи дифференцированно воспринимают социальную и правовую защищенность. При этом социальная защищенность в профессии трактуется ими достаточно узко - как совокупность тех льгот и благ, которые они могут получить именно как профессионалы сферы здравоохранения. Этот вывод легко проследить по материалам проведенного нами опроса

Большинство опрошенных нами врачей убеждены в том, что для них важна возможность в случае ухудшения своего здоровья или здоровья родственников и друзей получить квалифицированную медицинскую помощь, не тратя на это деньга и гремя. Оказание помощи своим поддерживается действующими корпоративными нормами. В таком

1 Средний размер оплаты труда врачей по Ставропольскому краю исчислялся по всем лечебным учреждениям, включая санаторно-курортный комплекс KMB, а то время как компаративный анализ по двум регионам проводился без учета санаторно-курортных учреждений.

13

подходе латентно присутствует мнение, что надеяться в вопросах социальной шипы можно только на себя.

Представление о социальной защищенности у врачей проявляется и в том, что они весьма настойчиво в своих интервью говорят о необходимости специальных программ социальной защиты для медицинских рабашиков. Соответствующие социальные пакеты должны включать в себя, по мнению врачей, в первую очередь оказание качественных медицинских услуг по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), обеспечение путевками в санатории и дома огдыха, помощь в оказании дорогостоящей врачебной помощи, в том числе стоматологической, страхование врачей, возможносп. лечиться в ведущих клиниках других городов и др.

В отношении выбора средств обеспечения их социальной защищенности врачи демонстрируют как патер] шистские, так и вполне либеральные установки. Наиболее настойчиво о необходимости социальной зашиты врачей, поддержания их здоровья, принятия рекреационных программ говорят медики предпенсионного и пенсионного возрастав. Молодые же врачи в качестве главных стимулов для себя называют деньги, программы обеспечения жильем, программы повышения квалификации, иногда льготы по оплате жилья. Врачи не требуют многого в алане социальной зашиты именно потому, что считают своей профессионалы той обязанностью защищать других.

Искусственно создаваемый в последнее время, особенно в СМИ, негативный образ врачей приводит, по мнению медиков, к тому, что пациенты достаточно безапелляционно, а иногда просто агрессивно заявляют об обязанностях врачей по отношению к ним. Однако демонстрируемый пациентами негативизм в ошошениях с врачами не стимулирует их. а скорее делает их работу психологически более напряженной, ч/о приводит лишь к усилению взаимной неудовлетворенности ог ко! ластов, от которой страдают обе стороны и качество оказываемого лечения. Ограниченные представления врачей о смысле социальной защищенности и наличие большой группы альтруистов в профессии делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни и чувства удовлетворенности профессиональной деятельностью.

В §33. «Проблема защищенности врача в ситуации врачебной ошибки» обсуждаются результаты проведенной автором фокус-группы.

За последние годы в Российской Федерации отмечается многократный рост жалоб на качество оказания медицинской помоши, что, прежде всего, обусловлено изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Однако положительные тенденции в борьбе за права патентов нередко приобретают формы потребительского экстремизма, когда используются в недобросовестных целях для извлечения выгоды. В то же время медицинская деятельность оказалась абсолютно неподготовленной к затште ввиду отсутствия правовых механизмов и средств, легко доступной для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов или их родственникоа Это привело к определенным потерям со стороны учреждений здравоохранения, одной из основных причин которых была и остается недостаточная правовая грамотность медицинских работников, в первую очеред ь, отсутствие знаний по зашще своих прав при выполнении профессиональных обязанностей.

Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Они обращаются с жалобами по одному поводу - нанесению вреда При зггом имеется в виду нанесение вреда неквалифицированными действиями. Только экспертиза может установить истинные причины нанесения вреда При этом ее выводы также не являются окончательными, ведь жалоба поступает в судебные органы, они и принимают окончательное решение. Но эксперт, делая вывод о том, 1по данные последствия не могли быть предусмотрены, тем самым дает основания судебным органам классифицировать нанесенный вред как результат врачебной ошибки. А все вышеперечисленные законодательные акты не предусматривают юридической ответственности за ошибку.

Очевидно, что выход из такой стуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но нацист должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия - тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба Логичным представляется, что -эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врата и потребностями (медако-социальными) пациента будет разрешена.

Анализ результатов фокус-группы показал, что и специалисты, и неспециалисты считают врачебной ошибкой действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественною оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма га ротирует снижение числа врачебных ошибок. Причинами врачебных ошибок участники фокус-труппы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ. Страхование профессиональной ответственности признается оптимальным вариантом защиты прав врача в ситуации врачебной ошибки.

Но существуют организации, само предназначение которых заключается в защите прав врачей. Это - их профессиональные союзы. Обсуждению вопроса о том, как относятся к ним сами врачи, посвящен §3.4. «Профессиональные союзы медицинских работников как социальные субъекты защиты их нрав».

Профессиональный союз медицинских работников имеет свои отличия, поскольку в него входят профессионалы разной квалификации: администраторы здравоохранения, врачи, средний и младший медицинский персонал. Но для целей нашей работы важен не сам по себе структурно-функциональный или институциональный анализ профсоюза

медицинских работников2, а их способность защищать права и интересы профессиональной группы врачей. Поэтому мы провели специальный опрос врачей в Волгоградской области, чтобы выяа 1ить этот вопрос.

Для того, чтобы сформировать у респондентов интерес к вопросам анкеты и, тем самым, сконцешрировать их внимание, мы первым задали вопрос о тех благах, которые несетв себе членство в профсоюзе (табл. 1).

Таблица 1. Какие льшгы Вы получали как член профсоюза?

льготные путевки 25%

Правовая защита 7,9%

материальная помощь 44%

новогодние подарки детям 67,2%

путевки в детские оздоровительные лагеря 27,2%

Другое (напишите) -3,4%

Нужно отметить, что на эггот вопрос ответили все, без исключения опрошенные. Они имели возможность отметить несколько поящий, и воспользовались ею. В графе «другое» были ответы: «Мне помогли в лечении матери», «Помогали получить кваршру», «Делали подарки в юбилейные дни рождения». Но подобные ответы дали всего 20 человек, и мы их не учитывали в обобщении.

На прямой вопрос об эффективности деятельности профсоюзов отвепл распределились следующим образом (табл.2).

Таблица 2. Считаете ли Вы деятельность своего профсоюза достаточно эффективной?

Да 34,8%

эффективной, но недостаточно 32,4%

малоэффективной 13,8%

Неэффективной 10%

затрудняюсь ответить 9%

Как видим, деятельность своего профсоюза медработники Волгоградского региона

\

оценивают, скорее, положительно.

Такой апатит был еще в 200.3 году проведен Долженко Г.Д. в его работе «Профессиональный союз работников *дравоо\ранения в современной России (на материале Волгоградской области)».

Интересно, что встречи с профсоюзными лидерами в коллективе отмечены в большинстве шггервыо. Интервьюируемые вспоминати, в основном, профсоюзные мероприятия. Это показательно, поскольку медицинские работники проявит неожиданную для нас активность в участии в таких акциях (табл. 3)

Таблица 3. Посещаете ли Вы профсоюзные собрания?

Да 68,9%

не всегда 5,5%

Нет 22%

затрудняюсь ответить 3,6%

При общем для страны палении уровш общественной активности в наше время

такие данные удпаляли, но ответы на предыдущие да юпроса анкеты подтверждали их

достоверность. Мы предполагаем, что профсоюзные собрания в коллективах медицинских

рабол1 »¡ков имеют более глубокий смысл, чем зто может показаться сначала

Принципиальный вопрос нашей анкеты касался проблемы социальной

обоснованности существования профсоюзов в современной России. Он был

сформулировал не абстракпю, а в применении к профессии. Кроме того, ответы на нею как

бы «закрывали» первый вопрос - что дают профсоюзы медицинским работникам. Если они

нужны - значит, люди понимают, зачем. Мы также не ожидали получить те стпзсты,

которые получили (табл.4).

Таблищ 4. Нужны ли сейчас профессиональные союзы медицинским работникам?

они необходимы 56,9%

их существование приносит пользу, хотя и незначительную 26,6%

они не нужны 1,7%

затрудняюсь ответить 14,8%

Таким образом, малою сказать, что у медицинских работников региона сформированы четкие установки на необходимсхггь и/или полезность существования их профессиональных союзов. Респонденты ориентированы, в первую очередь на то, что профсоюзы отстаивают и защищают права работников перед работодателями. Это выражается в по-разному сформулированных пожеланиях о повышении зарплаты и ее регулярных выплатах, а также в желатин имегь соответствуюпше профессии льготы. 11о кто является в представлении медицинских работников работодателем? Администрация

ЛПУ, с которой заключен трудовой договор. Профсоюз должен, по мнению респондентов, защищать интересы работников именно перед администрацией. Кто стоит нал администрацией ЛПУ - зло уже не валено. Характерными моментами являются следующие:

1. Высказано мнение об участии профсоюза в обеспечении медучреждений новым оборудованием.

2. В профсоюзной организации в твестной степени элиминируются те строгие иерархические разделения, которыми отличается профессиональная группа медицинских работников.

3. Одной из важнейших функций профсоюза респонденты считают организацию рекреационно-досуговой деятельности.

В §35. «Социальное партнерство страхователей, медицинских ассоциаций и этических комитетов в защите прав врачей» предлагается авторский вариант социальной оптимизации защиты прав врачей и медицинских работников в целом.

К неинеттуалшированным социальным субъектам зашиты прав врачей мы относим их собственные добровольные объединения (медицинские ассоциации) и независимые этические комитеты ЛПУ. Деятельность этих субъектов специально законодательством не прописывается, хотя регламентирующие документы разработаны и действуют. Кроме того, это нецелевые субъекты - защита прав врачей не яатястся их основной задачей, но коррелирует с решением других заявленных задач.

В стране существует много медицинских ассоциаций, все их можно разделять на профессиональные и территориальные. Амати? ж деятельности может стать предметом специального рассмотрения, поэтому мы показам основные моменты на примере объединяющего субъекта - Российской медицинской ассоциации (РМА). Поскольку зашита прав врачей не является специальной целью РМА, мы выясняли ошошение врачей к данной функции путем косвенных вопросов - о ро/ш РМА в целом. Отвечая на вопрос: «Какая роль, по Вашему мнению, должна принадлежать Российской медицинской ассоциации в реформах отрасли?».

Из общего числа ответов 1-ое место пришлось на функцию «Защита профессиональных и экономических интересов врачей». В целом за это высказались 40,2%

опрошенных медицинских работников. Чаше других этот вариант ответа выбирали городские врачи (61 %), реже - сельские (38%).

2-ое место занимает ошег «Формирование и выражение корпоративного мнения врачей РФ по основным направлениям реформы здравоохранения». Это мнение поддержада в целом 36,5% специалисгоа

Соответственно за 3-е рантовое место «Информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности» отдали свои голоса 233%.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что врачебные коллективы различных форм медицинских организаций и учреждений обозначили основные ролевые функции, которые должны принадлежать Российской медицинской ассоциации. Из этого можно сделать выдад, что врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их 1!раа И здесь очевиден большой погенциал развития этих объединений. К сожалению, механизм зашиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно. Так, их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии -здравоохранения. Другими словами, государспзо пока не готово использовать потенциал профессиональных ассоциаций для повышения эффективности поддержки медицинских работников.

Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛНУ - их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи '.

Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные трудности. Их прерогатива — обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике и формулировка рекомендаций о том, как эта проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводил, проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Эшческие комитеты формируются из независимых лиц, компегешных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только пракпткутощим врачам, но и пациентам.

3 См. Седова H.H. Правовые основы биоэтики. М. -Триумф». 2004 - гл.4.

Поскольку ни ассоциации, ни 'этические комитеты пота не обладают действенными механизмами защиты юридических, экономических, моральных и других прав врачей, можно предложил. им объединить свои усилия с теми социальными субъектами, у которых зли механизмы есть, но которые не имеют непосредственного отношения к профессиональной группе врачей - со страховыми компаниями. Поскольку это предложение яатяется новым, дальнейшее рассмотрение было посвящено его обоснованию.

Мы провели социологическое исследование, целью которого было выясншъ отношение врачей к обязательному страхованию профессиональной ответственности. Полученные дат 1ые проведет юго исследования дают возможность сделать опредетеш 1ые вывода.

□Основной причиной необходимости становления страхования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является потребность в обретении стабильности и уверенности в осуществлении i фофессионатьной деятельности - 60,5%.

□Врачи, принявшие участие в анкетировании, не могут точно определить каковы же основные причины, препятствующие слэшатению института страхования профессиональной ответственности медицинских рабошиков в нашей стране. Подтверждением лого является то, что ответ «затрудняюсь ответить» составил наибольшее значение -26%.

□Основными причинами, затрудняющими становление института страхования профессиональной ответственности является несовершенство, как профессиотшльного законодательства, гак и законодательства о страховании.

□По мнению врачей в роли страхователя профессиональной ответственности должны выступшъ либо страховые компании (42%), либо государство (29%). В интервью врачи в качестве причин, rio которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную оавелственностъ лично, большинство указало на низкий уровень огшаты труда (73%).

□При социологическом исследовании было выяснено, что врачи не обладают достаточным уровнем знаний то вопросу страхования своей профессиональной

ответственности, что является одной го актуальных проблем медицинского права и биозтики.

□49% респондентов, из чиста опрошенных отдатот свое предпочтение обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая.

□Абсолют юе число респондентов (89%) выразили свое желание застраховать свою ответственность (риски), понимая, что механизм страхования является формой социальной и правовой зашиты медицинских рабошиков от непредвиденных обстоятельств профессиотльной деятельности.

Таким образом, только координация усилий медицинских ассоциаций, этических комитетов и страхователей способна обеспечить реальную защиту прав врачей и всех медицинских работников.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итош исследования, формулируются вьтводы и пршоические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. В среднем затраты времени на получение профессионального медицинского образовашя составляют 9 лег. Средняя зарабошая плата опрошештых врачей составила пример; ю 8000 рублей в месяц. .Дифференциация ее размеров является умеренной: зарплата наиболее высокооплачиваемой деиильной группы врачей превышает наименее оплачиваемую деципьную фуппу в 4 раза Для абсолютного большинства врачей (3/4) характерна занятость на одну полную ставку. На полторы ставки чаще работают врачи ЦРБ —39% и в больницах—22%, причем мужчины в 2 раза чаще, чем жет шины, работают на полторы ставки. Основная группа врачей (41%) оценивают свой рабочий день как очень загруженный, считают, что его загрузка превышает планку в 100%. Примерно у 1/3 врачей фактическое время работы превышает установленное ог 1 до 10 часов. Еще трегь врачей фактически работают с превышением устада&ленного более чем на 10 часоа В то же время ради дополнительного заработка готовы больше работать 49% респондегггоа

2. Большинство врачей считает, что итгтенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности. Только 10% не чувствуют усталости после окончания рабочего ;щя, абсолютное большинство такую усталость чувствуют.

причем 16%, по их оценкам, очень сильно устают. Только 15% респондентов считает, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считают, что это бывает иногда, большинство же (57%) дает твердые отрицательные оценки.

3. Больше всего не устраивает врачей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%), в то же время чегсого линейного влияния размера заработка на уровень удовлетворенности работой не обнаружено. Поэтому условия труда и уровень его оплаты позволяют отнести врачей к слабо защищенной профессиональной группе.

4. И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считал, действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от фана Врачебную ошибку участники проведенной диссертантом фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

5. Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соашесенную с системным представлением о пациенге и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление).

6. Пациеты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ. Страхование профессиональной ответственности признается оптимальным вариантом защиты прав врача в сшуации врачебной ошибки.

7. Правам пациентов и обязанностям медицинских работников посвящены 17 статей «Основ законодательства об охране здоровья граждан», за нарушение которых

предусмотрены различные формы ответственности (административная, дисциплинарная, гражданско-правовая, уголовная). Интересы врачей агстаивают лишь 5 статей (в части трудового и гражданского кодекса), но отсутствуют специальные статьи, гарангаруюшле права врача

8. Сохраняются прежние патерналистские ориеглации в отношении профсоюзоа Они расцениваются, преимущественно, как источник льгот. Это объясняется тем, что большинство членов профсоюза находятся в возрасте, позволяющем им помнить профсоюзные организации времен СССР. Протестные настроения выражены слабо. Это связано, в основном, со спецификой профессии, о которой говорилось в предыдущих разделах работы. Потребность в существовании профсоюзов высока Это связано не только с трудовыми интересами коллективов и отдельных работников, но и со спецификой данной социальной фуппы, в которой принята строгая иерархическая подчиненность. В сфере профсоюзной деятельности иерархические преграды снимаются и люди чувствуют себя единь(м коллективом. Групповая идентичность на уровне профсоюзной деятельности выражена очень сильно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Государство должно учитывать риск повышения властного ресурса медицины в ситуации социальной незащищенности врачей. Это еще один аргумент в пользу оптимизации им своих функций в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении. 1 Юридический статус врача, несомненно, следует повысить путем создания государственных и регаопалы ¡ых законов, в которых более четко должны регламентироваться медицинская практика и защита его прав как гражданина, выполняющего чрезвычайно важную роль в обществе и имеющего существен! юе значение в сохранении жизни и здоровья населения.

3 Поскольку ни ассоциации, ни этические комитеты пока не обладают действенными механизмами защиты юридических, экономических, моральных и других прав врачей, можно предложить им объединить свои усилия с теми социальными субъектами, у которых эти механизмы есть, но которые не имеют непосредственного отношения к профессионалы юй группе врачей - со страховыми компаниями. 4. Распределение функций между этими субъектами можно представить так

1. Страховые компании осуществляют страхование профессиональной ответственности, согласно договорам.

2. Медицинские ассоциации осуществляют информационные и организационные мероприятия по страхованию среди медицинских работников, а также могут выступать заказчиками страховых услуг.

3. Этические комитеты ЛПУ проводят экспертизы страховых договоров и экспертизу страховых случаев в досудебных случаях.

По материалам исследования опубликованы счедующие научные работы:

1. Мирошникова О.В, Гребешок М.О. Методология толерантности в реализации принципа уважения автономии пациента// Биоэтика 2010. № 1 (5) - 0,4 пл.

2. Шкарин В.В., Толкунов В.И, Гребешок М.О. Роль государства в социальной защите врачей//Вестик Евразийской Академии административных наук 2010. №2-0,4 пл.

3. Пошавский А.Э., Андреев Ю.М., Гребенкж М.О. Имеет ли врач право на ошибку?// Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. Лыяв. 2009. - 03 пл.

4. Засыпкина Т. А, Ефремова Т.Г., Гребенюк МО. Генезис социологии медицины как метод ологии инстшуциональных исследований охраны здоровья// Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины. Саратов. 2009-03 пл.

5. Гребешок М.О., Андреев Ю.М. Роль профсоюзов медицинских работников в защите их прат^/ Правовые и социшгьно-экономические проблемы современной России. Пенза. 2008-03 пл.

6. Гребенюк МО. Медицинские ассоциации как субъекты защиты прав врачей// Юридическое и деонгаяотическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Иваново-Владимир. Изд-во «Тачка». 2008-03 ты.

7. Гребешок М.О. Социальные 11рава медицинских работников. Волгоград, ВолГМУ. 2009-13 пл.

ГРЕБЕНЮК Максим Олегович

СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВРАЧЕЙ КАК ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 12.05.2010 г. Формат 60x84/16. Печать офсет. Бум. тип. №1. Уел -печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 58

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета. 400 131. Волгоград, пл. Павших борцов, 1