Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Общая анестезия на основе аденозина при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Олег Владимирович

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ АДЕНОЗИНА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14 00 37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОБ1260

Москва-2007

003061260

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-Научный Центр Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ» на базе городской клинической больницы № 51 г Москвы

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Рябов Геннадий Алексеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Малышев Всеволод Дмитриевич

Российский Государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор, Бутров Андрей Валерьевич Российский университет Дружбы Народов

Ведущая организация Московский областной научно- исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится « » ^ 2007 г в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН

(Адрес 107031, Моеква, Петровка ул, 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии

РАМН

Автореферат диссертации разослан » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние двадцать лет в хирургии произошли техногенные изменения, обусловленные бурным развитием малоинвазивных эндоскопических вмешательств в различных ее областях Наиболее демонстративно преимущества эндоскопических операций проявились в лечении билиарной патологии и при гинекологических операциях Опыт лапароскопических холецистэктомий в зарубежных и отечественных клиниках в наши дни насчитывает сотни тысяч наблюдений Технические детали удаления желчного пузыря можно считать в настоящее время, в основном, решенными, и сегодня хирурги единодушно оценивают лапароскопическую холецистэктомию, при определенных условиях, как операцию выбора при желчнокаменной болезни

Однако, к сожалению, приходится констатировать факт того, что до настоящего времени не в полной мере освещенными остаются некоторые проблемы анестезиологического обеспечения лапароскопических операций Важнейшей особенностью последних является необходимость создания продолжительного напряженного карбоксиперитонеума, который оказывает сложный комплекс воздействий на организм больного Основными негативными факторами, сопровождающими пневмоперитонеум, по мнению большинства специалистов являются

1) изменения механики дыхания вследствие поджатая диафрагмы,

2) изменения гемодинамики в связи с компрессией брюшной аорты и нижней полой вены (уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение сердечного выброса),

3) абсорбция введенного газа через брюшину (один из факторов развития гиперкапнии),

4) вентило-перфузионный дисбаланс,

5) перераспределение жидкости в организме

Особенно следует отметить, что указанные негативные эффекты карбоксиперитонеума у пациентов, имеющих сопутствующую сердечнососудистую патологию, в частности гипертоническую болезнь, могут привести к развитию весьма серьезных сдвигов, которыми нельзя пренебрегать Выбор и проведение анестезиологической защиты у этого контингента больных до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности По имеющимся данным, существующие традиционные методы комбинированной сбалансированной анестезии, к сожалению, далеко не всегда позволяют адекватно обеспечить необходимый уровень гемодинамического контроля и ноцицептивную защиту во время операции у подобных больных

В связи со сказанным, с нашей точки зрения, необходимо отметить, что открытие новой физиологической роли пуринов, а именно, их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала, в последние годы раскрывает широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве ко-анальгетических препаратов В ряде работ было показано, что аденозин вызывает хорошо контролируемую, без выраженных кардиотропных эффектов гипотензию (преднагрузка желудочков и фракция выброса левого желудочка не изменяются) Наблюдаемое увеличение минутного объема кровообращения под влиянием аденозина, ряд авторов объясняют развитием эффекта снижения постнагрузки (Zarate Е , 1999, Fukunaga A F 2003)

Однако, более активное использование этого препарата в анестезиологической практике, к сожалению, в настоящее время сдерживается отсутствием четко обоснованных показаний и разработанных методик его применения, в том числе, и у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией

Указанные данные явились основанием к планированию настоящего исследования, направленного на решение некоторых вопросов

анестезиологического обеспечения лапароскопических операций с использованием аденозина в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии

Цель работы - улучшение эффективности лечения у больных холециститом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией путем проведения общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина, при лапароскопических операциях Задачи исследования

1 Определить показания и противопоказания к применению аденозина во время лапароскопической холецистэктомии

2 Изучить влияние общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина на системную гемодинамику и уровень нейровегетативной защиты

3 Определить рациональные методы и дозы введения аденозина, обеспечивающие адекватность анестезиологического пособия у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии

4 Разработать алгоритм проведения комбинированной общей анестезии оптимизированной аденозином при лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией

Научная новизна

Впервые в клинической практике определены показания и противопоказания к применению аденозина в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии во время лапароскопической холецистэктомии Изучено влияние аденозина на системную гемодинамику, разработаны рациональные дозы введения аденозина и технология проведения общей анестезии с применением аденозина у больных холециститом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией

Практическая значимость работы

Разработан метод общей комбинированной анестезии с использованием аденозина, позволяющий расширить показания к выполнению лапароскопических холецистэктомий Применение аденозина в качестве компонента общей комбинированной анестезии снижает риск развития гипертонического криза в пред-, интра- и послеоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией Разработаны показания и противопоказания к применению этого надежного, простого в использовании и клинически безопасного препарата, позволяющего расширить круг пациентов, страдающих сопутствующей кардиальной патологией Положения выносимые на защиту 1 Общая анестезия, оптимизированная применением аденозина при лапароскопических холецистэктомиях, демонстрирует факт того, что аденозин является полноценным средством антиноцицептивной защиты пациентов от хирургической агрессии 2. Проведение обезболивания с использованием аденозина обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики, уровень хирургического дистресса и нейровегетативной защиты, в сравнении фентаниловой анальгезией Апробация работы и внедрение результата исследований

Апробация работы состоялась 25 августа 2006 года на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ Президента РФ и отдела анестезиологии и реаниматологии Государственного научного Центра лазерной медицины МЗ РФ Методика применения аденозина в качестве средства анестезиологической защиты внедрена в практику кафедры

анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ Президента РФ на базе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 51 г Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 90 листах машинописного текста, включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и обсуждение полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий ссылки на 55 работ отечественных и 80 - иностранных исследователей

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на данных обследования и планового лечения 50 пациентов (12 — мужчин, 38 — женщин), находившихся под наблюдением в ФГУ УНМЦ УД Президента РФ (3 х/о ГКБ № 51 г Москвы) в период с 02 09 03 по 23 05 04, по поводу желчно - каменной болезни, хронического калькулезного холецистита и оперированных лапароскопическим методом Всем пациентам была выполнена операция лапароскопической холецистэктомни Средняя продолжительность операции составляла 75 ±15 мин Все больные в исследуемых группах были сопоставимые по возрасту, массе тела, нозологическим группам, а также характеру сопутствующих заболеваний

Из представленных в таблице 1 данных следует, что среди исследуемых больных преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет (60%), т е представители наиболее трудоспособного возраста Преобладание данной возрастной группы объясняется распространенностью основной патологии по данным ряда авторов (Галлингер Ю И , и соавт 1991) в 47 - 60% случаях желчно -каменная болезнь встречается у лиц в возрасте 40 - 60 лет, при этом,

среди общего количества исследуемых больных, явно преобладали женщины - 38 (76%)

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Пол Число больных В процентах

больных жен муж %

До 20 лет 2 _ 2 4

21-40 6 1 7 14

41-60 22 8 30 60

61 и старше 8 j 11 22

Всего 38 12 50 100

Оценка физического статуса больных по классификации ASA (табл 2) выявила, что среди всех оперированных ко II классу относились 27 (54%) пациентов, 18 (36%) к III классу и 4 больных (8 %) - соответствовали IV классу

Таблица 2

Распределение больных по классификации ASA

Класс I II III IV

Число

1 27 18 4

больных

Таким образом, доля больных, имевших сопутствующие заболевания, в нашем исследовании была достаточно высока Характер этих заболеваний и их распространенность среди обследуемых и оперированных больных

представлены в таблице 3 Из таблицы видно, что у 29 (58%) больных наблюдались различные сопутствующие заболевания, при этом преобладали больные страдающие сердечно - сосудистой патологией - 21 (42%) пациент

Таблица 3

Характер сопутствующей патологии у обследованных больных и частота встречаемости заболеваний

№ п/п Виды сопутствующих заболеваний Число пациентов В процентах %

1 Заболевания сердечно -сосудистой системы 21 44

2 Заболевания желудочно -кишечного тракта 4 8

3 Болезни органов дыхания 2 4

4 Заболевания почек 1 2

5 Болезни эндокринной системы 1 2

Всего 29 58

Следует отметить, что среди больных, страдающих сердечно -сосудистыми заболеваниями чаще всего мы наблюдали пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, при этом преобладали больные с Нб стадией заболевания Сочетанием ИБС и гипертонической болезни страдали 9 человек

В процессе разработки и изучения методики анестезиологической защиты больных во время ЛХЭК, все пациенты были разделены случайным образом на 2 группы группу сравнения и основную

В группу сравнения (1), состоявшую из 20 пациентов, входили больные, оперированные в условиях стандартной пропофол - фентаниловой анестезии

У 30 больных (группа 2 - основная) проводили анестезиологическую защиту с использованием пропофола в сочетании с непрерывным внутривенным введением 1% раствора АТФ в процессе выполнения операции ЛХЭК

Всем пациентам проводили премедикацию (атропин 0,1% - 1,0, димедрол 1% - 1,0, промедол 2% - 1,0, реланиум 0,5% - 1,0) У больных 2-й группы 1% раствор АТФ начинали вводить за 15 мин до начала наркоза в режиме 50 мкг/кг/мин'1. Методики общей анестезии в обеих группах, как было указано ранее, отличались характером использованных препаратов Индукция пропофол - 2 мг/кг, фентанил — 1,5 — 2 мкг/кг"1 (в 1 - й группе), пропофол - 2 мг/кг, АТФ — 100 мкг/кг '/мин"1 (во 2-й группе)

Интубацию трахеи проводили после введения деполяризующего миорелаксанта дитилина, в дозе - 2 мг/кг "', с прекураризацией ардуаном - 1 мг В обеих группах основной наркоз включал применение пропофола - 1-2 мг/кг'/час'1, при этом в первой группе (группу сравнения), в комбинации с фентанилом - 0,09 - 0,11 мкг/кг'/мин'1, а во второй группе (основная с АТФ) объемно - дозированное введение АТФ в режиме 30 — 100 мкг/кг" '/мин'1 Темп инфузии АТФ увеличивали до 100 мкг/кг'/мин"1 на травматичных этапах операции (наложение пневмоперитонеума, холецистэктомия и др ), а на восстановительных этапах снижали до 30 мкг/кг'/мин"1 Инфузию АТФ осуществляли во время операции с помощью инфузомата ("Ozena", Германия) и прекращали непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной ИВЛ (аппарат Drager 'Fabius', Германия) у пациентов обеих групп осуществляли газонаркотической смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1 3 с параметрами вентиляции для конкретного пациента рассчитанными, согласно

номограммам Редфорда Тотальную миорелаксацию поддерживали во время ЛХЭК введением ардуана ( 0,05 - 0,06 мг/кг' ) У пациентов обоих групп во время операции проводили инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 3 1с целью профилактики волемических расстройств В среднем инфузионная терапия составила 800±200 мл

Средняя продолжительность операции составляла 75 ± 15 мин Общую анестезию у больных обеих групп поддерживали на уровне Illa - Illb стадии После окончания операции, через 10 ± 2 мин, при восстановленнии сознания, мышечного тонуса и спонтанного дыхания, при стабильных гемодинамических показателях производили экстубацию трахеи с последующим переводом пациентов в отделение реанимации Признаков нестабильной гемодинамики и неадекватной анальгезии в

послеоперационном периоде мы не наблюдали

После операции обезболивание осуществляли внутримышечным введением комбинации наркотических анальгетиков (промедол, буторфанол -тартрат) и нестероидных противовоспалительных средств (анальгин, кеторолак) в общепринятых дозировках

Адекватность разрабатываемой методики общей анестезии у пациентов основной группы, а также группы сравнения оценивали на основании изменений показателей центральной и периферической гемодинамики, а также Sat О; Частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое АД, сатурацию гемоглобина (Sat02) определяли при помощи полифункционального монитора (Hewlett Packard, USA)

Регистрацию и оценку показателей центральной гемодинамики (СИ (сердечный индекс), УИ (ударный индекс), ИОПСС (индекс общего периферического сосудистого сопротивления)) проводили на всех этапах анестезиологического пособия с помощью реомонитора «Диамант» (Россия), по методу интегральной двухчастотной импедансометрии и интегральной реографии тела

Полученные результаты обработаны на ПЭВМ с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к программному пакету Microsoft Office 2003 общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализу были подвергнуты результаты проведения общей анестезии пропофолом в сочетании с введением в/в аденозина — в основной группе (таблица 5), у 30 пациентов, страдавших - хроническим калькулезным холециститом, которым была выполнена лапароскопическая

холецистэктомия Для сравнительной оценки разрабатываемой методики комбинированной общей анестезии были проведены аналогичные исследования в группе сравнения из 20 пациентов, у которых во время ЛХЭК, анестезиологическая защита была обеспечена традиционным способом с использованием пропофола и фентанила (таблица 4)

Все вмешательства были выполнены в условиях наложения пневмоперитонеума, при этом колебания значений уровня внутрибрюшного давления менялись в пределах от 4 - 5 мм рт ст до 15 - 18 мм рт ст (на этапе наложения пневмоперитонеума) На протяжении дальнейших этапов операции уровень давления С02 в брюшной полости оставался относительно стабильным и имел незначительные изменения в пределах 8 -12 мм рт ст

В соответствии с данными, представленными в таблице 4, после индукции у пациентов группы сравнения АДсИСТ и АД.р<.д изменялось в сторону повышения, при средних значениях исходного АД.рсд - 91 ±5,9 мм рт. ст, АДсИСП. - 117 ± 4,3 мм рт ст до значений АД;ред — 112 ± 3,5 мм рт ст, АДсист-112±3,7 мм рт ст

Показатель ИОПСС оставался относительно стабильным, на основных этапах операции, но менялся в сторону некоторого увеличения на травматичных этапах операции и этапе наложения пневмоперитонеума (2167 ± 311,7 > 2413 ± 287,1 дин*сек*см"5*м2)

Таблица 4

Сводные данные изменений показателей центральной, периферической гемодинамики и БаМг у пациентов I руппы сравнения, во время анестезиологической защиты фентанил -пропофолом н раннем п/о периоде

Ч № ч. п/п Этап БаЮг % АД с мм рт ст АДд мм рт ст АД ср мм рт ст чсс мин"' УИ мл/ *м2 СИ л/мин 1 * м2 ИОПСС дин*сек* см°*м2

1 Исход 98 ± 1,9 121 ± 4,3 76 ±2,1 91 ±5,9 94 ± 12,7 41,0 ± 5,4 3,61 ± 0,27 2167 ± 311,7

2 После индукции 98 ± 1,7 133 ± 3,7 88 ±2,8 103 ± 5,7 93 ± 10,7 39,3 ± 8,3 3,25 ± 0,32 2328 ± 381,3

3 Наложение Пневмопер 96 ± 2,8 139 ± 4,6 98 ±3,1 112 ± 3,5 89 ± 11,6 43,1 ± 6,9 2,93 ± 0,22 2413 ± 287,1

4 Травматич этап операции 96 ± 3,2 134 ± 4,5 93 ±3,4 107 ± 7,2 87 ± 9,6 39,7 ± 4,9 3,12 ± 0,44 2489 ± 318,7

5 Завершение операции 98 ± 1,4 112 ± 3,7 74 ± 3,9 87 ±5,6 89 ± 10,8 43,5 ± 6,5 3,78 ± 0,38 2083 ± 287,1

6 Пробу ж д больного 98 ± 2,3 125 ± 3,2 75 ±3,8 92 ± 6,3 82 ± 10,3 46,0 ± 8,5 3,19 ± 0,36 2327 ± 330,1

7 Отделение реанимаци и 98 ± 2,2 108 ± 2,8 73 ± 5,2 85 ±8,1 78 ± 8,9 40,1 ± 4,3 3,71 ± 0,24 2120 ± 311,5

8 1 час после операции 98 ± 1,3 102 ± 2,4 79 ± 7,3 87 ± 2,5 81 ±9,2 40,8 ± 7,4 3,15 ± 0,35 2090 ± 298,2

В процессе исследования мы также отмечали достоверное (р < 0,05) увеличение УИ во время этапа наложения пневмоперитонеума - 43±6,9 мл*м2 Во время операции у пациентов отмечали снижение СИ с 3,61 ± 0,27 до 3,1 ± 0,22 л/мин"1 *м~2 на этапе наложения пневмоперитонеума, с последующим увеличением значения показателя (3,19 ± 0,36 л/мин"' *м"2) к концу операции Показатель ЧСС (частоты сердечных сокращений) демонстрировал снижение (94±12,7 > 93±Ю,7 > 89±11,6 > 87±9,6 мин"1) на травматических моментах операции и этапе наложения пневмоперитонеума

Показатель БаЮг во время вмешательства изменялся в пределах 97,5 ± 1,88% значений - демонстрируя адекватный уровень оксигенации крови, снижение показателя мы наблюдали на этапе наложения пневмоперитонеума до 96±2,8 %, с последующим увеличением до 98±1,3 %

Данные, зарегистрированные у пациентов основной группы (таблица 5), демонстрируют факт того, что разработанная методика общей анестезии, основанная на применении аденозина, при исходных значениях АДСИСТ - 119 ± 4,3 мм рт ст, АДсред - 93 ± 5,2 мм рт ст, к моменту завершения индукции наркоза сопровождалась подъемом артериального давления Уровень АДсИСТ составил 151±2,3 мм рт ст, АД^, - 107 ± 7,0 мм рт ст Показатель ИОПСС - оставался стабильным на всех этапах операции 2 этап -2216 ±445,7 дин*сек*см"5*м2, 3 этап - 2138±339,8 дин*сек*см"5* м ,4 этап — 2240±213,8 дин*сек*см"5*м2, 5этап - 2115±331,2 дин*сек*см_5*м2, в ближайшем п/о периоде отмечалось некоторое снижение (2093±113,2 дин*сек*см~5*м2)

Показатель УИ - также оставался относительно стабильным на всех этапах операции, отмечалось некоторое увеличение во время наложения пневмоперитонеума - 43 ± 6,9 мл/ *м2

Во время операции не отмечалось снижения СИ на этапе наложения пневмоперитонеума, при сравнении с группой сравнения, показатели СИ

Таблица 5

Сводные данные по изучению показателей центральной, периферической гемодинамики и Ба^у пациентов основной группы во время анестезиологической защиты пропофолом, дополненной адеиозином и раннем п/о периоде

\ № N. П/П Этап ЭаЮг % АД сист мм рт ст АД диаст мм рт ст АДср мм рт ст чсс мин ' УИ мл/ *м2 СИ л/мин"' * м2 ИОПСС дин* сек* см"5*м2

1 Исход 97 ± 2,9 119 ± 4,8 80 ± 2,7 93 ±5,2 96 ± 13,3 38 ± 4,7 3,21 ± 0,28 2182 ± 292,3

2 После индукции 98 ± 1,3 128 ± 2,3 96 ± 5,6 107 ± 7,0 91 ± 10,8 37 ± 7,9 3,62 ± 0,41 2216 ± 445,7

3 Наложение Пневмопер 94 ± 5,8 132 ± 5,6 88 ± 3,1 103 ± 4,1 95 ± 12,5 41 ±6,2 3,58 ± 0,18 2138 ± 339,8

4 Травматич этап операции 96 ± 3,5 127 ± 3,7 80 ± 3,6 96 ± 8,8 93 ± 7,8 37,7 ± 3,5 3,42 ± 0,44 2240 ± 213,8

5 Завершение операции 97 ± 2,7 122 ± 3,4 75 ± 4,2 91 ±4,3 92 ± 6,3 41,9 ±4,2 3,27 ± 0,31 2115 ± 331,2

6 Пробужд больного 98 ± 0,9 118± 2,8 76 ± 3,3 90 ± 4,2 94 ± 7,3 44,3 ± 4,3 3,02 ± 0,41 2101 ± 343,8

7 Отделение реаничаци и 97 ± 2,5 110± 3,2 75 ± 3,6 87 ±3,1 88 ± 6,6 40,1 ± 4,3 4,15 ± 0,32 2081 ± 2655

8 1 час после операции 98 ± 0,7 98 ± 1,9 74 ± 2,8 82 ± 3,5 83 ± 3,2 43,8 ± 6,6 2,91 ± 0,18 2093 ± 113,2

составили - 3,21 ± 0,28 л/мин"' * м-2 (исходный), - 3,58 ± 0,58 л/мин"1 * м"2 (этап наложения пневмоперитонеума) Показатель ЧСС также не демонстрировал достоверного снижения на травматических моментах операции и этапе наложения пневмоперитонеума (95 ± 12,5 мин'1), при исходном - 96 ± 13,3 мин"' В конце операции - 94 ± 7,3 мин 1 Показатель БаЮг находился в пределах 96,8 ± 2,53 % на всех этапах операции

Сравнительный анализ полученных результатов позволяет отметить, что разработанный и предлагаемый метод комбинированной общей анестезии, основанный на сочетаном воздействии на организм пропофола (средняя доза - 4,2 ± 0,21 мг/кг'/час"1) и аденозина (средняя доза 75±5,3 мкг/кг'/мин"1) обеспечивает более гладкий гемодинамический профиль, что проявлялось в достоверном (р < 0,05) снижении СИ с 3,61 ± 0,27 до 3,1 ± 0,22 л/мин"1 *м"2, более низких показателях ЧСС с 94 ± 12,7 до 89 ± 11,6 > 87 ± 9,6 мин"1) на этапе наложения пневмоперитонеума в группе сравнения (I), в сравнении с основной (И), в которой данный показатель составил — 3,5±0,18 л/мин"1 *м"2 на данном этапе и ЧСС - 96±13,3 мин"1 , 91±10,8 мин"1 , 93±7,8 мин'1 соответственно

Динамика показателей БаЮг у пациентов обеих групп значимых отличий не имели, что свидетельствовало об адекватности обеспечения ОА у пациентов сравниваемых групп В обоих группах мы отмечали лишь достоверное (р < 0,05) умеренное снижение показателя на этапе наложения пневмоперитонеума и травматичных моментах операции, в среднем до уровня 95 ±4,8%

При оценке полученных данных, при той ситуации, что исходные показатели были практически идентичны, динамика их значений во время основных этапов операции, свидетельствуя, с одной стороны, об адекватности как традиционной методики анестезиологической защиты, так и разработанной нами методики комбинированной общей анестезии основанной на сочетанном применении пропофола и АТФ (средняя доза 75±5,3 мг/кг/час), несколько различалась Например, изменения гемодинамических параметров

возникали у пациентов на этапе наложения пневмоперитонеума как в группе сравнения, так и в основной группах, однако, у пациентов группы сравнения, параметры АД.р (9 %), УИ (5 %)и ИОПСС (12 %) были достоверно больше, а СИ (17 %) меньше чем в основной, что мы связываем с кардиодепрессивным действием фентанила

Анализ данных также показывает, что СИ у больных в группе сравнения и в основной группах изменялся в пределах от 2,6 до 0,19 - 3,64±0,21 л/мин" Чг2, но в группе сравнения, на фоне некоторого увеличения ИОПСС (2167±311,7 > 2413±287,1 дин*сек*см"5*м2) во время травматичных этапов операции, отмечается достоверное (р < 0,05) снижение УИ (43±6,9 мл/*м2) и СИ (3,61±0,27 > 3,1 ± 0,22 л/мин~'*м"2), при таком же достоверном снижении ЧСС с 94±12,7 до 87±9,6, что также говорит о кардиодепрессивном действии фентанила Несмотря на то, что среди пациентов группы сравнения и основной групп наблюдался достаточно высокий процент (34 %) больных с сопутствующей ГБ различных стадий, основываясь на результатах исследования, мы видим, что значения АД у пациентов обеих групп не имели тенденций к критическим сдвигам, однако в группе сравнения у пациентов мы отмечали некоторое повышение АДсР (112 ± 3,5 мм рт ст) на травматичном этапе операции, при практически одинаковых значениях показателей ИОПСС у пациентов обеих групп Приведенные выше данные, с нашей точки зрения, свидетельствуют о том, что АТФ вызывает мягкий вазодилятирующий эффект Необходимо отметить, что во время проведения общей комбинированной анестезии, оптимизированной применением аденозина, не было отмечено клинически достоверных осложнений связанных с использованием аденозина, но следует указать, что анальгезия с использованием АТФ противопоказана у больных, страдающих патологией бронхо - легочной системы, у пациентов с нарушением проводимости и возбудимости миокарда (синдромом слабости синусового узла, сино -атриальной и атрио - вентрикулярной блокадой) и при появлении побочных эффектов пуринов (гипотония, снижение ЧСС) следует руководствоваться

общими правилами, заключающимися в последовательном прекращении инфузии АТФ, переходе на альтернативную методику анестезии, введении антагониста А] - рецепторов - эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг', введении других препаратов

В заключении, следует отметить, что реабилитационный период у больных основной группы был значимо меньшим, что составляет существенную экономическую выгоду лапароскопических операций

Таблица 6

Средний расход средств для общей анестезин и АТФ во время ЛХЭК у пациентов контрольной и основной групп

Препарат Контрольная (п = 20) Основная ( п = 30)

фентанил 5,9 ±0,51 мкг/кг"'/мин"' -

пропофол 4,8±0,27 мг/кг1'/час' 4,2 ± 0,21 мг/кг"'/час"1

аденозин - 75 ±5,3 мкг/кг'/мин"'

Примечания средняя масса тела пациентов 56 ± 7,4 кг

Таблица 7

Сравнительные данные по времени восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания у пациентов контрольной и

основной групп

Характеристики Контрольная ( п = 20) Основная ( п = 30)

время восстановления сознания после наложения швов на кожу мин 4± 1,2 2± 1,4

время восстановления адекватного дыхания и экстубация мин 12 ± 1,3 9 ± 1,1

Следует заметить, что разработанная методика общей анестезии с применением АТФ - обеспечивала меньший расход наркотических анальгетиков (таблица 6), более быстрое пробуждение пациентов в конце операции, восстановление адекватного самостоятельного дыхания (таблица 7), и активность оперированных пациентов в п/о периоде (таблица 8)

Таблица 8

Сравнительные данные по времени восстановления двигательной активности у пациентов контрольной и основной групп (%)

Время часы Контрольная (п = 20) Основная ( п = 30)

1,5 58% 75%

3 95% 100%

В настоящее время широкое развитие приобрели методы малоинвазивной хирургии, в частности лапароскопические операции Однако такие операции имеют ряд особенностей и специфически воздействуют на организм больного Существующие методы комбинированной сбалансированной анестезии далеко не всегда позволяют адекватно обеспечивать ноцицептивную защиту пациента во время операции Открытие новой физиологической роли пуринов - их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала - раскрыло широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве анальгетических препаратов Полученные нами результаты применения методики общей анестезии, оптимизированной применением аденозина при лапароскопических операциях, свидетельствуют о том, что такой спопсоб анестезии является адекватным для антиноцицептивной защиты, способный в полной мере оградить организм от влияния хирургической агрессии Использование аденозина в широкой анестезиологической практике позволяет расширить показания к лапароскопическим операциям, обеспечивая полноценный уровень защиты от хирургического дистресса, усугубляемого

17

необходимостью обеспечения пневмоперитонеума Наш опыт позволяет заключить, что аденозин является ценным, клинически безопасным и надежным препаратом, открывающим новые возможности в совершенствовании методов анестезиологической защиты пациентов

ВЫВОДЫ

1 Использование аденозина, как компонента общей комбинированной анестезии, наиболее целесообразно у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) во время проведения лапароскопических операций, так как это позволяет значительно расширить показания к проведению данных операций и минимизирует риск осложнений, в том числе в послеоперационном периоде Анельгезия с использованием АТФ противопоказана у больных, страдающих патологией бронхо - легочной системы, у пациентов с нарушением проводимости и возбудимости миокарда (синдромом слабости синусового узла, сино -атриальной и атрио - вентрикулярной блокадой)

2 Внутривенное введение АТФ обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты, нормализует гемодинамические параметры и поддерживает их на уровне нормодинамического типа кровообращения, что подтверждается снижением общего периферического сопротивления на 10%, во время проведения лапароскопических операций у больных с сопутствующей гипертонической болезнью различных стадий

3 Инфузию АТФ во время оперативного вмешательства следует осуществлять со скоростью от 30 до 100 мкг/кг~7мин-1 в зависимости от этапа операции

4 Для снижения риска развития у больных гипертонического криза в периоперационном периоде необходимо придерживаться следующего алгоритма - инфузию АТФ следует начинать до оперативного вмешательства и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Инфузию АТФ во время поведения лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сесрдечно - сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) следует начинать за 15 мин до начала наркоза в режиме 50 мкг/кг/мин"1, и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной (15 ± 3 мин после окончания операции) для снижения риска развития у больных гипертонического криза в интраоперационном периоде

2 При появлении побочных эффектов пуринов (гипотония, снижение ЧСС) следует руководствоваться общими правилами, заключающимися в последовательном прекращении инфузии АТФ, переходе на альтернативную методику анестезии, введении антагониста А] — рецепторов — эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг1, введении других препаратов (например, м-холиноблокаторов) и/или применении доступных методов и средств (например, изменении параметров вентиляции) для купирования побочных эффектов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рябов Г А , Кулабухов В В , Лебедев О В Опыт проведения общей анестезии при лапароскопических гинекологических операциях с использованием аденозина // «Кремлевская медицина» Клинический вестник - 2007 №2 - С 89-91

2. Лебедев О В , Нестеренко К В , Симбирев В Б Гемодинамика при проведении общей анестезии с использованием аденозина при лапароскопических операциях //Клиническая больница №1 (Волынская) 50 лет Современные вопросы лечебной и профилактической медицины — 2006 -С 193-195

3. Лебедев О В , Симбирев В Б Опыт проведения общей анестезии при лапароскопических операциях с использованием аденозина // ФГУ «Объединенная Больница с Поликлиникой» Актуальные вопросы клинической медицины Том II —2006 — С 201-204

4 Лебедев О В , Симбирев В Б , Нестеренко К В Сравнение общей анестезии с использованием аденозина со стандартной пропофол — фентаниловой анестезией при лапароскопических операциях // ФГУ «Поликлиника №3» Актуальные вопросы клинической медицины -2006 -С 127-130

Подписано в печать 05 07 2007 г Исполнено 06 07 2007 Печать трафаретная

Заказ № 580 Тираж 1С0 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ni

В современной клинической медицинской практике широкое развитие приобрели методы малоинвазивной эндоскопической хирургии, в частности лапароскопические операции, выполняемые на ряде органов брюшной полости. Развитие техники хирургии в прошлом веке привело к расширению спектра и объема подобных операций, показанных пациентам, в том числе и в старшей возрастной группе. Однако, вмешательства имеют ряд особенностей и специфически воздействуют на организм больного. Основной особенностью обеспечения условий выполнения лапароскопических операций является необходимость нагнетания в брюшную полость двуокиси углерода (СО2), что ведет к повышению внутрибрюшного давления (R. Palmer, Е. Besins, 1984., Ю. Г. Старков и соавт. 2003). Этой проблеме в прошлом не уделялось должного внимания, поскольку лапароскопию проводили у ограниченного контингента больных, чаще всего с диагностической целью, при которой длительность процедуры ограничивалась 15 - 30 минутами. Однако, по мере расширения показаний к выполнению различных лапароскопических хирургических вмешательств у различного контингента больных, специалисты осознали необходимость изучения влияния карбоксиперитонеума на функции дыхания и ССС.

Необходимо заметить, что по мере прогресса хирургической практики в прошлых столетиях, на основе достижений анестезиологии, в последней были выделены различные частные разделы анестезиологии, определяемые особенностями пациентов, характером хирургических вмешательств и необходимыми условиями выполнения операций (операционное положение пациента, гипотермия, гипотензия и др.).

В современной анестезиологии различают: общую и ча5 стную анестезиологию.

К частным разделам относят: кардио-, ангио-, нейроане-стезиологию и др., в которых специалисты разрабатывают особые методы анестезиологической защиты, необходимые для конкретных условий осуществления хирургических вмешательств. Лапароскопические операции, по мнению многих исследователей, также безусловно требуют особых условий выполнения вмешательств и методов анестезиологической защиты.

К настоящему времени установлено, что карбоксипери-тонеум (р = 8 - 16 ± 4 мм рт. ст.), оказывая равномерное давление во всех направлениях брюшной полости, приводит к очевидным гемо-динамическим сдвигам, нарушениям механики дыхания, вентило-перфузионному дисбалансу и перераспределению жидкости в организме. Так, в ряде работ последних лет (Е. М. Левитэ с соавт. 1995, С. Согга а а1. 1994, а ТоЬаппБеп & а1. 1989, I В. ^апуауа а1. 1991), было показано, что при создании карбоксиперитонеума отмечается: увеличение на 50% системного сосудистого сопротивления, повышение как артериального (30%), так и диастолического давлений (25%), а также - снижение ударного (15%) и сердечного выбросов (18%). Подобные изменения у пациентов могут сохраняться и в ближайшем послеоперационном периоде.

Но мнению большинства исследователей, особое значение указанные негативные эффекты карбоксиперитонеума приобретают у пациентов имеющих сопутствующую сердечно - сосудистую патологию (Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г. и соавт. 1998., Старков Ю. Г., Кунцевич Г. И. и соавт. 2000, и др.), в частности гипертоническую болезнь. Гипертоническая болезнь - являющаяся одной из сложнейших патологий современной медицины, составляет существенную проблему для практической анестезиологии. Пациент, страдающий сопутствующей гипертонической болезнью, требует от анестезиолога пристального внимания на всех этапах: подготовка к операции, во время выполнения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде (A.A. Бунятян 1994., Т. М. Дарбинян 1973., Г. А. Рябов 1983., Б. В. Гельфанд, 2005). Выбор и проведение анестезиологической защиты у этого контингента больных до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности. Необходимо также отметить, что, по мнению указанных авторов, существующие методы комбинированной сбалансированной анестезии, к сожалению, далеко не всегда позволяют адекватно обеспечивать ноцицептивную защиту и адекватный гемодинамический контроль во время операции у подобных больных.

Рассматривая в целом весь арсенал существующих фармакологических средств для наркоза необходимо отметить, что «идеальных» до настоящего времени не было создано, а справедливости ради следует указать, что от идеи найти идеальное средство для общей анестезии специалисты отказались еще в прошлом веке.

Более того, углубляя познания о свойствах известных общих анестетиков, даже у испытанных средств, исследователи часто находили эффекты того или иного негативного их воздействия на организм. Например, если только в середине прошлого столетия Н. Lassen et al. (1956) впервые обнаружили и описали негативные эффекты действия закиси азота, проявляющиеся в развитии у пациентов, перенесших длительные ингаляции закиси азота, агранулоци-тоза и аплазии костного мозга, а В. R. Fink (1965) указал на тератогенный эффект действия препарата, который в течение многих десятилетий рассматривали как практически инертное вещество, то со временем отношение к закиси азота изменилось, поскольку были выявлены новые негативные характеристики препарата.

В середине XX века, когда была разработана методика нейролептанальгезии (De Casto, Mundeleer, 1956; Р. A. Jansen, 1962), В. А. Гологорский (1967) провозгласил, что сочетанное применение закиси азота с препаратами нейролептанальгезии есть: «удачное завершение поисков надежного усиления наркоза закисью азота». Однако, менее чем через 20 лет, A. Novelli в серии своих работ (1980) продемонстрировал неизвестный до того негативный эффект этого испытанного средства - кардиодепрессивное действие.

Безусловно, подобное открытие было абсолютно неожиданным для многих специалистов, столетиями верившими в инертность закиси азота, однако подобные открытия не означают необходимости отказываться от испытанных препаратов, а требуют более тонкого подхода к выбору средства для наркоза и метода анестезиологической защиты у конкретного пациента. В связи с указанным фактом и знаниями необходимых условий, требуемых для выполнения лапароскопических вмешательств, естественно возникает проблема разработки соответствующих специальных методик общей анестезии применительно к подобным операциям.

От метода анестезиологической защиты пациента в рассматриваемой специфической ситуации, определяемой необходимостью обеспечения карбоксиперитонеума, требуется гарантированное обеспечение нейровегетативной защиты, обеспечение аналгезии и вазодилятации, не компрометирующей насосной функции сердца (И. Г. Хейфец 1998., А. А. Азбаров 1999 и др.).

Прогресс в анестезиологии, активно начавшийся в середине прошлого столетия, привел к разработке различных методик обезболивания, внедрению новых анальгезирующих и анестезирующих средств и изменил наши представления о боли и обезболивании. Например, открытие новой физиологической роли пуринов - их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала, в последние годы раскрыло широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве ко- анальгетических препаратов.

АТФ и аденозин известны как агонисты пуриновых рецепторов, широко представленных на нейронах вегетативной нервной системы. К настоящему моменту описаны системные эффекты аденозина, примененного в качестве вазодилятатора, в частности, в кардиохирургии и неонатологии и, реже, для управляемой гипотен-зии (Sollevi A., Segerdahl М., 1995, 1996, 1997; Zarate Е., 1999; Fuku-nagaA. F. 2003).

В ряде работ последнего десятилетия было показано, что аденозин вызывает хорошо контролируемую, без выраженных кар-диотропных эффектов гипотензию (преднагрузка желудочков и фракция выброса левого желудочка не изменяются). Наблюдаемое увеличение минутного объема кровообращения под влиянием аденозина, ряд авторов объясняют развитием эффекта снижения постнагрузки (Zarate Е., 1999; Fukunaga A. F. 2003). В работах Sollevi А., Segerdahl М. (1996, 1997, 1998) был продемонстрирован эффект угнетения аденозином ноцицепции, в том числе и у пациентов в сознании. Эти работы положили начало использованию аденозиновых агонистов в качестве средств обеспечения анальгезии. В последние годы (К. М, Лебединский, 1998) появились сообщения об успешном использовании аденозина и его производных в качестве ко-анальгетика, способного в ряде случаев заменить опиоиды, в частности, ремифентанил, при обеспечении комбинированной общей анестезии. Однако следует отметить, что более широкое использование этого препарата в анестезиологической практике, к сожалению, в наши дни сдерживается отсутствием четко обоснованных показаний и методик его применения в том числе и у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.

2. Цель работы - улучшить эффективность лечения у больных с холециститом, с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией, путем проведения общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина, при лапароскопических операциях. Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению аденозина во время лапароскопической холецистэктомии;

2. Изучить влияние общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина на системную гемодинамику и уровень нейровегетативной защиты;

3. Определить рациональные методы и дозы введения адено J зина, обеспечивающие адекватность анестезиологического пособия у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии;

4. Разработать алгоритм проведения комбинированной общей анестезии оптимизированной аденозином при лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.

4. Научная новизна: впервые в клинической практике определены показания и противопоказания к применению аденозина, в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии во время лапароскопической холецистэктомии. Изучено влияние аденозина на системную гемодинамику, накоплен опыт и разработана методика проведения общей анестезии с применением аденозина у больных с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.

5. Практическая значимость работы: разработан метод общей комбинированной анестезии с использованием аденозина, позволяющий расширить показания к выполнению лапароскопических холецистэктомий, снижен риск развития гипертонического криза в пред-, пери- и послеоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией. Определены показания и противопоказания к применению этого надежного, простого в использовании и клинически безопасного препарата.

5. Положения выносимые на защиту.

1. Общая анестезия, оптимизированная применением аде-нозина при лапароскопических холецистэктомиях демонстрирует факт того, что аденозин является полноценным средством антиноцицептивной защиты пациентов от хирургической агрессии.

2. Проведение обезболивания с использованием аденозина обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики, уровень хирургического дистресса и нейровегетативной защиты, в сравнении фентаниловой анальгезией.

6. Апробация работы и внедрение результата исследований. Методика применения аденозина в качестве средства анестезиологической защиты внедрена в практику кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ Президента РФ на базе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 51 г. Москвы. Материалы исследования доложены на заседаниях научно -практического общества анестезиологов и реаниматологов г. Москвы.

7. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

9. Структура и объем диссертации.

выводы

1. Использование аденозина, как компонента общей комбинированной анестезии, наиболее целесообразно у больных с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) во время проведения лапароскопических операций, так как это позволяет значительно расширить показания к проведению данных операций и минимизирует риск осложнений, в том числе в послеоперационном периоде. Анельгезия с использованием АТФ противопоказана у больных, страдающих патологией бронхо - легочной системы, у пациентов с нарушением проводимости и возбудимости миокарда (синдромом слабости синусового узла, сино - атриальной и атрио - вентрикулярной

2. Внутривенное введение АТФ обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты, нормализует гемодинамические параметры и поддерживает их на уровне нормодинамического типа кровообращения, что подтверждается снижением общего периферического сопротивления на 10%, во время проведения лапароскопических операций у больных с сопутствующей гипертонической болезнью различных стадий.

3. Инфузию АТФ во время оперативного вмешательства следует осуществлять со скоростью от 30 до 100 мкг/кг'Умин"1 в зависимости от этапа операции.

4. Инфузию АТФ следует начинать до оперативного вмешательства и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной для снижения риска развития у больных гипертонического криза в периоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфузию АТФ во время поведения лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сесрдечно — сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) следует начинать за 15 мин до начала наркоза в режиме 50 мкг/кг/мин"1, и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной (15 ± 3 мин после окончания операции) для снижения риска развития у больных гипертонического криза в пред-, пери- и послеоперационном периоде.

2. При появлении побочных эффектов пуринов (гипотония, снижение ЧСС) следует руководствоваться общими правилами, заключающимися в последовательном прекращении инфузии АТФ, переходе на альтернативную методику анестезии, введении антагониста А] - рецепторов - эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг"1, введении других препаратов (например, м-холиноблокаторов) и/или применении доступных методов и средств (например, изменении параметров вентиляции) для купирования побочных эффектов.