Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови

Цветков, Борис Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цветков, Борис Юрьевич Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови

003483458

На правах рукописи

ЦВЕТКОВ Борис Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

14.00.27.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2009

003483458

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Белоконев Владимир Иванович

Столяров Евгений Анатольевич Карагюлян Сурен Роландович

Ведущая организация:

ГУ «Российский научный центр хирургии

им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Защита диссертации состоится «11»декабря 2009 г. в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ' |

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Спленэктомия занимает важное место в комплексном лечении больных с заболеваниями системы крови (Гаврилов O.K. с соавт., 1981; Цепа Л.С. с со-авт., 1981; Караполян С.Р. с соавт., 2004; Жуков Б.Н. с соавт., 2009). Являясь патогенетически обоснованным вмешательством, удаление селезенки позволяет добиться стойкой ремиссии и полного выздоровления при отдельных патологических состояниях (Кассирский И.А. с соавт., 1970; Баркаган З.С. с соавт., 1988; Ратнер Г.Л. с соавт., 1997; Ковалева Л.Г. с соавт., 2009).

Первые операции при заболеваниях системы крови стали применяться с середины XX столетия. Накопленный опыт этих вмешательств показал, что в зависимости от характера патологии травматичность вмешательства существенно влияет на исход заболевания, поэтому поиски путей минимизации травматичности операции способствовали разработке эндоваскулярных вмешательств для прекращения кровотока по селезеночным артериям, а с появлением эндовидеоскопи-ческой техники - разработке лапароскопической спленэктомии, которая впервые была выполнена в 1988 году (Гаврилов O.K. с соавт., 1981; Даиишяи К.И. с соавт., 2004; Шутов С.А. с соавт., 2005; Гржимоловский A.B. с соавт., 2006).

К настоящему времени техника лапароскопической спленэктомии разработана. Однако число послеоперационных осложнений достигает более 30% и не имеет тенденции к снижению (Гаврилов O.K. с соавт., 1981; Демидюк П.Ф. с соавт., 1982; Яшанин Ю.В., 1983; Вутров A.B. с соавт., 1986; Еременко В.П., 1987; Колесников В.В, 1993; Жуков Б.Н. с соавт., 2009; Mitchell А. et al., 1983; Schwartz S.I. et al., 1985; Ziemski J.M. et al., 1987).

Анализ причин осложнений показывает, что они обусловлены особенностями заболеваний, которые приводят к развитию геморрагического и гиперкоагу-ляционного синдромов, к острой надпочечниковой недостаточности, к развитию пневмонии, плеврита и других заболеваний. В последние годы благодаря развитию современной реанимационно-анестезиологической службы число нехирургических осложнений при этих операциях удалось существенно снизить.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями спленэктомии являют-

ся острый панкреатит, внутрибрюшное кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс. При открытом способе выполнения операции их частота, к сожалению, не уменьшается, а поэтому поиск способов, направленных на профилактику этих осложнений, позволит улучшить результаты лечения гематологических больных.

Существует категория пациентов, у которых доступ к селезенке и проведение операции под визуальным контролем затруднены из-за ожирения, обусловленного длительной предшествующей гормональной терапией и развитием синдрома Иценко-Кушинга, а так же у больных с большими размерами органа (Бекназаров Я.Б., 1986). Накопление опыта удаления селезенки лапароскопическим способом подтвердило возможность безопасного вмешательства и снижения частоты послеоперационных осложнений (Емельянов С.И., 1997; Пучков К.В., 2007). В то же время для хирурга лапароскопическая спленэкто-мия является сложнейшим вмешательством (Карагтолян С.Р. с соавт., 2004). Ее освоение требует от врача опыта, тщательности соблюдения технических приемов и показаний к выполнению. Только это и обеспечивает возможности снижения осложнений после операции у больного. Эти обстоятельства стали поводом к изучению показаний и возможностей лапароскопического метода выполнения спленэктомии и дальнейшего усовершенствования техники и инструментария для ее выполнения у больных с заболеваниями системы крови.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови путем выбора оптимального способа спленэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и характер осложнений после открытых спленэктомий у больных с заболеваниями системы крови.

2. Оценить эффективность эмболизации селезеночной артерии у гематологических больных.

3. Усовершенствовать способ лапароскопической спленэктомии и разра-

ботать устройства, облегчающие его выполнение.

4. Провести анализ непосредственных результатов лапароскопических спленэктомий у гематологических пациентов с позиций доказательной медицины.

5. Изучить качество жизни больных после спленэктомии традиционным и лапароскопическим способом.

Научная новизна исследования.

Усовершенствован способ выполнения оперативного доступа для лапароскопической спленэктомии у гематологических больных (удостоверение на рационализаторское предложение №799 от 25.10.06), в основе которого лежит изменение положения пациента па этапе операционного доступа и во время выполнения вмешательства.

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику устройство для экстракции паренхиматозных органов (Патент РФ на полезную модель №70114 от 20.01.2008).

Предложен эндомешок (контейнер) для извлечения селезенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 993 от 22.10.08) из брюшной полости в ходе лапароскопических операций и способ экстракции селезенки при лапароскопической спленэктомии у гематологических больных (удостоверение на рационализаторское предложение № 800 от 25.10.06).

Определена возможность использования эмболизации артерий селезенки для профилактики кровотечения во время выполнения спленэктомии.

Установлены преимущества лапароскопического способа спленэктомии у гематологических больных.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику лапароскопической спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений.

Применение разработанного устройства для экстракции паренхиматоз-

ных органов облегчает манипуляции по удалению мобилизованной селезенки, уменьшает травматичность операции и частоту послеоперационных осложнений и способствует совершенствованию техники вмешательства.

Реализация на практике нового подхода к лапароскопической спленэктомии при хирургическом лечении гематологических заболеваний улучшает качество жизни пациентов, их социальную активность.

Внедрение результатов исследования.

Основные тактические и технические подходы к выбору метода спленэктомии у гематологических больных внедрены в работу гематологического отделения, хирургических отделений №1 и №2 ГУЗ "Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина", в хирургических отделениях № 6 и № 7 ММУ "Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова" г. Самары. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация результатов диссертации.

Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на III и IV Всероссийских съездах ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2000, 2001), межрегиональной научно-практической конференции хирургов Поволжья (Уральск, 2003), 832-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2006).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. По теме исследования получен один Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице (из них текста 120 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Библиографический список содержит 118 отечественных и 111 иностранных источников. Иллюстрации: 21 таблица, 23 рисунка.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с заболеваниями системы крови следует придерживаться дифференцированного подхода при выборе способа выполнения спленэктомии.

2. Эмболизация селезеночной артерии временно подавляет явления ги-перспленизма, поэтому ее выполнение целесообразно для профилактики интра-операционных кровотечений при спленэктомии, а также у пациентов с высоким риском спленэктомии из-за основного и сопутствующих заболеваний.

3. Лапароскопическая спленэктомия, выполненная по показаниям и усовершенствованная предложенными техническими приемами, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных, особенно среди пациентов, страдающих апластической анемией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 162 пациентов с заболеваниями системы крови, которым из-за неэффективности консервативного лечения была выполнена спленэктомия. Все пациенты проходили лечение в ГУЗ "Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина" с 1992 по 2008 годы.

Для решения поставленных в работе задач больные были распределены на 2 группы (табл. 1). Основную группу составили 86 (53,1%) пациентов, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия, контрольную - 76 (46,9%) больных, у которых спленэктомия была выполнена традиционным способом.

По основным клинико-морфологическим критериям пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы.

Таблица 1

Распределение пациентов основной и контрольной групп по характеру патологии и возрасту

Заболевания Группа Возраст, лет Всего

до 20 21-30 3140 41-50 51-60 61-70

Идиопагнческая тромбоцитопени-ческая пурпура Осн 10 6 2 8 5 1 32

Контр 6 7 3 5 2 1 24

Миелодиспласти-ческий синдром Осн 1 1 - 2 - - 4

Контр - • 1 2 1 1 5

Гемолитическая Осн 6 5 3 1 5 1 21

анемия Контр 6 3 4 4 - 1 18

Апластическая Осн 3 1 2 2 3 3 14

анемия Контр 2 2 - 5 3 12

Лимфома Осн - 1 3 4 5 2 15

селезенки Контр - 1 1 . 4 6 5 17

Всего Осн 20 (23,3%) 14 (16,3%) 12 (14%) 17 (19,8%) 18 (20,9%) 7 (8,1%) 86 (100%)

Контр 14 (18,4%) 11 (14,5%) 11 (14,5%) 15 (19,7%) 14 (18,4%) 11 (14,5%) 76 (100%)

Больные с заболеваниями системы крови обследованы по единой схеме. При сборе жалоб больных обращали внимание на появление общей слабости, бледности или желтушности кожных покровов, высыпаний на коже, на носовые и десневые кровотечения, характер и цвет стула.

Лабораторные исследования включали: анализы крови, в которых определяли эритроцитарный индекс полихроматофилии, подсчитывали число рети-кулоцитов, клеточный состав периферической крови, обязательно выполняли коагулограмму.

Инструментальные методы включали ультразвуковые исследования, которые выполняли на ультразвуковом сканере "Combison-530" ("Kretz Technik", Австрия); рентгенологические исследования - на аппарате "Philips" (Нидерланды), "Diagnost-56" (Германия); ангиографические исследования на аппарате "GE Medical Systems AFM LSV-2 am"; компьютерную томографию - на аппара-

те "SOMATOM AR VD 10 E" ("SIEMENS"); эндоскопические исследования на аппаратах "OES-Olympus-GIF" модель "iT-30" и "OES-Olympus-TJF" модель 30; исследования ободочной кишки - на аппарате "OES" с ультрашироким углом зрения "Olympus-CF", модель "30 L/I/M".

У 34 (39,5%) из 86 пациентов основной группы и у 37(48,7%) из 76 пациентов контрольной группы больных диагностированы сопутствующие заболевания, из них заболевания сердечно-сосудистой системы - у 12(13,9%) и у 10(13,1%) человек соответственно. У 19 (22,1%) пациентов в основной и у 12 (15,8%) больных контрольной группы выявлены две и более сопутствующие патологии.

До операции важное значение придавали определению размеров селезенки, оценке степени выраженности геморрагического синдрома, выявлению характера биохимических нарушений, то есть определению факторов, влияющих на проведение оперативного вмешательства, на течение послеоперационного периода и на развитие возможных осложнений.

Предоперационную подготовку больных проводили с учетом их возраста и сопутствующих заболеваний, привлекая при этом других специалистов.

Показания к спленэктомии устанавливали индивидуально для каждого больного совместно с гематологами с учетом диагноза заболевания, его осложнений, клинико-гематологических показателей.

Техника открытой спленэктомии.

Открытую спленэктомию у гематологических больных выполняли лапаротом-ным доступом. Для улучшения подходов к селезенке широкую верхнесрединную лапаротомию дополняли пересечением левой прямой мышцы живота у верхнего угла операционной раны без пересечения реберной дуги. После детальной ревизии левого подреберного пространства путем осмотра и пальпации селезенки уточняли в ней характер патологии, размеры органа, его подвижность, наличие сращений с окружающими органами. Только после этого приступали к мобилизации селезенки и перевязке сосудов в ее воротах. Этот этап начинали с мобилизации желудочно-поперечноободочной и селезеночно-диафрагмальной связок и только затем в воротах селезенки накладывали зажимы на сосудистую ножку и селезенку удаляли. После дренирования брюшной полости двумя трубками, подведенными к ложу удаленной селезенки, рану брюшной полости ушивали.

Техника лапароскопической спленэктомии.

После введения больного в наркоз в запланированные точки передней брюшной стенки вводили 3 троакара. Выше пупка на уровне реберной дуги устанавливали первый порт для инсуфляции и видеосистемы. Для операции использовали лапароскоп с углом обзора 30°. После создания карбоксиперитонеума (С02 с давлением 12-15 мм рт. ст.) устанавливали два или три дополнительных порта, располагая их по переднелатеральному краю реберной дуги, и один - под мечевидным отростком грудины. Мобилизацию начинали в кармане брюшины у проксимального отдела нисходящей ободочной кишки, продолжая ее вверх к левому изгибу ободочной кишки. Здесь проводили рассечение диафрагмально-ободочной связки до селезеночно-почечной связки. После освобождения нижнего полюса селезенки обнажали нижние сосуды в ее воротах. Сосуды по отдельности выделяли, клиппировали и пересекали. Если ширина селезеночной артерии и вены превышали размеры клипсы, то сосуды прошивали линейным сшивающим аппаратом с белой кассетой. Окончательно выделенную селезенку удаляли через 12-миллиметровый латеральный порт с помощью эндоскопического мешка. После этого выполняли ревизию брюшной полости для исключения добавочных селезенок. Дренирование брюшной полости после спленэктомии считали обязательным этапом, так как это позволяло динамически наблюдать за характером отделяемого из брюшной полости и таким образом осуществлять профилактику осложнений.

Первые операции спленэктомии лапароскопическим способом показали и те трудности, с которыми встречается хирург при их выполнении. Они были обусловлены сложностью манипуляций на увеличенном в размерах органе и с извлечением его из брюшной полости после мобилизации.

Трудности манипуляций с увеличенной селезенкой у больных потребовали установки двух дополнительных троакаров для выполнения тракции органа и обеспечения доступа к воротам органа. Для этого в положении больного на спине, когда увеличенная селезенка смещалась в силу тяжести влево, вводили первый троакар в точке на 1 см ниже пупка. После введения через порт видеосистемы осматривали брюшную полость, уточняли размеры и положение селезенки, затем головной конец стола приподнимали на 10-15° и переводили пациента в положение на правом боку под углом 75-80° (рис. 1) (удостоверение на рационализаторское предложение №799 от 25.10.06).

Рис. 1. Положение больного на правом боку при выполнении лапароскопической спленэктомии

На этапе извлечения органа из брюшной полости вначале мы использовали минилапаротомию, помещали орган в пластиковый контейнер и, разрушив селезенку пальцами, извлекали ее вместе с контейнером. Такая манипуляция занимала длительное время и была недостаточно эффективна. Так как применение электромеханических устройств для разрушения селезенки опасно из-за высоко то риска повреждения эндоконтейнера и возможного попадания фрагментов селезеночной ткани в брюшную полость, что может привести к ее приживлению и развитию рецидива заболевания, нами предложен способ экстракции селезенки (удостоверение на рационализаторское предложение №800 от 25.10.06). Суть нового способа состоит в том, что пластиковый мешок-эндоконтейнер вводили в брюшную полость, в него помещали селезенку, после этого шейку контейнера выводили в гроакарную рану (рис. 2а). Затем под визуальным контролем с помощью большого ложкообразного зажима измельчали и удаляли ткань селезенки (рис. 26).

а б

Рис. 2. Техника извлечения селезенки из брюшной полости: а) этап выведения шейки эндоконтейнера в троакарную рану; б) этап извлечения ткани селезенки с помощью ложкообразного зажима

Суть второго способа (Патент РФ на полезную модель №70114 от 20.01.2008 г.) состояла в том, что мы модернизировали рабочую часть стандартного электромеханического морцеллатора (модель ИТЭ «Крыло» КРМ 1003), что позволило использовать инструмент в эндоконтейнере. Для этого режущая часть инструмента (нож) была помещена внутрь трубки, а края трубки оставили без заточки (рис. За). Мелкие фрагменты селезенки удаляли из трубки с помощью электроотсоса, осуществляя визуальный контроль за положением эндоконтейнера во время всего периода работы устройства, что позволило обезопасить проведение манипуляции.

Рис. 3. Удаление селезенки из брюшной полости с помощью устройства для экстракции паренхиматозных органов (Патент РФ на полезную модель №70114 от 20.01.2008 г.): а) внешний вид морцеллатора ИТЭ «Крыло» КРМ 1003; б) измененная рабочая часть; в) применение устройства для экстракции селезенки при лапароскопической стенэктомии

Эмболизацию селезеночной артерии выполняли из доступа через бедренную артерию, которую катетеризировали по методике Сельдингера. На диагностическом этапе выполняли целиакографито и только затем проводили катетеризацию и эмболизацию селезеночной артерии с помощью микроспирали Гиантурко.

Методы оценки результатов исследования.

Эффективность различных способов спленэктомии сравнивали по средней продолжительности времени операции, числу конверсий, средней величине ин-траоперационной кровопотери, по размерам удаленной селезенки, по числу послеоперационных осложнений, летальности, по послеоперационному койко-дню, которые сравнивали с аналогичными показателями при открытой спленэктомии. Структуру и частоту осложнений оценивали по классификации P.A. Clavien at al. После операций проводили диспансерное наблюдение за больными. Полное обследование пациентов по требованию осуществляли через 12 месяцев после операции. Объем обследования соответствовал дооперационному, кроме ангиографии.

Для выявления эффективности методов лечения использовали принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Шпигель A.C., 2004) и сравнительную оценку качества жизни в зависимости от выбранного способа операции, для чего использовали адаптированную версию опросника MOS-SF36.

Статистическую обработку проводили с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium IV-ЗГГц. Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При лечении больных с заболеваниями системы крови пройдено два этапа. На первом этапе до 1995 года при лечении пациентов применяли только открытую спленэктомию независимо от размеров селезенки и гематологической патологии. На втором этапе, в период с 1995 по 1997 годы, в комплексном лечении больных стали проводить эмболизацию селезеночной артерии и ее ветвей и внедрять методику лапароскопической спленэктомии. Начиная с 1997 года по настоящее время, к выбору способа спленэктомии стали подходить дифференцированно, по отработанным показаниям применяли лапароскопическую и открытую спленэктомию, в том числе и после эмболизации селезеночной артерии.

Результаты открытых спленэктомий.

Показаниями к открытой спленэктомии были спленомегалия с угрозой разрыва селезенки; обширные зоны инфаркта селезенки, возникшие как спонтанно, так и вследствие внутрисосудистой окклюзии селезеночной артерии; большой

массив опухолевой ткани при лимфомах селезенки (при последних состояниях спленэктомию рассматривали как паллиативное вмешательство).

Спленэктомия лапаротомным доступом выполнена у 76 пациентов контрольной группы. При таком варианте операций технические трудности отмечены у больных со спленомегалией и явлениями периспленита. У них был затруднен подход к воротам селезенки и были сложности при обработке сосудов из-за их истончения вследствие длительного перерастяжения связочного аппарата.

Средняя кровопотеряпри традиционной спленэктомии была равна325,9±52 мл. Объем инфузии вводимых во время операции растворов составил 2670±550 мл, после операции 3700±1000 мл. Средняя продолжительность спленэктомий, выполненных лапаротомным доступом, равнялась 79±23,5 мин. При использовании LigaSure время операции сокращалось в среднем на 11±3,2 мин. по сравнению с операциями, при которых сосуды обрабатывали лигатурным способом.

При открытой спленэктомии осложнения возникли у 30 (39,3%) больных в сроки от 6 часов до 20 суток. При этом у 17 (22,4%) пациентов было по два и более осложнений, причем они носили сочетанный характер (гематома ложа селезенки, поддиафрашальный абсцесс, реактивный плеврит). После спленэктомий лапаротомным доступом в раннем послеоперационном периоде умерло 6 (7,9%) больных.

При анализе осложнений открытой спленэктомии в зависимости от патологии установлено, что у 5 пациентов с миелодиспластическим синдромом возникло три осложнения (1 умер), у восьми больных с ИТП -8(1 умер), у 17 с лимфомой селезенки - 9 (умер 1), у 18 с гемолитической анемией - 14, у 12 с апластической анемией - 15 (3 умерло). Закономерности развития осложнений у пациентов в зависимости от заболевания системы крови показали, что у больных с апластической анемией травматичность открытой спленэктомии являлась причиной их развития. В этой связи показания к выполнению открытой спленэктомии у данной категории больных были резко ограничены.

Попыткой уменьшить частоту и тяжесть осложнений у больных с заболеваниями системы крови стало внедрение в практику лечения рентгенэндоваску-лярной окклюзии селезеночной артерии (РЭОСА). Данный способ лечения был использован у 23 пациентов по показаниям, аналогичным открытой спленэктомии. Больные относительно легко переносили РЭОСА. Переливание эритроци-тарной массы и компонентов крови в первые сутки после операции потребовалось двум пациентам в связи с тяжелой анемией.

В дальнейшем объем трансфузии эритро- и тромбомассы у больных также сокращался. Если до эмболизации селезеночной артерии потребность в ге-мотрансфузии больным доходила до 3-4 раз в неделю, то после эмболизации их число сокращалось до 1-2 раз в неделю. После РЭОСА отмечалось повышение уровня тромбоцитов, гемоглобина и эритроцитов. При гемолитической анемии снижался уровень билирубина, купировался ДВС-синдром, геморрагические проявления, что позволяло снижать дозировку гормональных препаратов. Результаты эмболизации селезеночной артерии у больных показали, что положительный эффект в первые сутки отмечен у 70% больных с ИТП и гемолитической анемией. Уменьшения размеров селезенки после выполнения эмболизации как в ранние, так и поздние сроки мы не отметили. Непосредственно после эмболизации селезеночной артерии осложнений у больных не было. Однако в раннем послеоперационном периоде у 8 оперированных в сроки от 7 суток до 1,5 месяцев сформировались абсцессы селезенки, а наблюдаемая положительная динамика гематологических показателей через 2-6 месяцев приходила к исходному состоянию, что свидетельствовало о временном эффекте, который оказывал данный метод лечения. В последующем все больные, перенесшие эмболизацию селезеночной артерии, были оперированы. Выполнение открытых спленэктомий в сроки от 1 до 1,5 месяцев сопровождалось повышенной кровоточивостью из окружающих селезенку тканей, в основном из развившейся сети коллатерального кровообращения, выраженного спаечного процесса вследствие периспленита. Спаечный процесс наиболее был выражен в области диафрагмы. В этой связи выполнение тотальной эмболизации селезеночной артерии за одни сутки до спленэктомии мы стали рассматривать только как способ редукции селезеночного кровотока для предупреждения массивного интраоперационного кровотечения.

Результаты лапароскопической спленэктомии.

На первых этапах показания к лапароскопической спленэктомии основывались на данных литературы, которые были дополнены по мере накопления опыта. В настоящее время мы придерживаемся следующих показаний к лапароскопической спленэктомии: размеры селезенки до 20 см; заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью тканей; длительный прием гормональных препаратов, снижающих реактивность больного и его резистентность к инфекции; предрасположенность к раневым и внутрибрюшным гнойным осложнениям.

Лапароскопическая спленэктомия противопоказана при размерах селезенки более 20 см, после открытых операций на желудке, пищеводе, поджелудочной железе и относительно противопоказана после эмболизация селезеночной артерии в сроки более 1 месяца, а так же при ожирении у больного 3-4 степени.

Попытка лапароскопической спленэктомии была предпринята у 99 больных. В период освоения метода лапароскопической спленэктомии (первые 25 операций) отмечено 13 (13,1%) переходов к открытому способу операции. Все варианты конверсии были связаны с возникшими интраоперационными трудностями мобилизации селезенки и невозможностью лапароскопического контроля за кровотечением. Все пациенты, у которых был выполнен переход на открытую спленэктомию, были включены нами в контрольную группу. Среди них летальных исходов и тяжелых послеоперационых осложнений, обусловленных конверсией, не было. В дальнейшем по мере накопления практического опыта и при четком соблюдении показаний к способу операции конверсий не отмечено.

Из 86 больных, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия с размерами селезенки от 15,6 до 18,4 см (в среднем - 17±1,4 см), у 48 пациентов применен предложенный нами модифицированный морцелатор. Для оценки его эффективности изучены результаты у 36 больных с аналогичными размерами селезенки, экстракцию органа у которых выполняли с помощью ложкообразного зажима. Благодаря устройству удалось уменьшить время операции со 122±23,2 минут до 87±12,6 минут (р<0,05) по сравнению с традиционным способом экстракции органа и приблизить время выполнения лапароскопических вмешательств к открытым. Средняя кровопотеря при выполнении лапароскопической спленэктомии составила 127,2±25 мл, а объем инфузий - 2120±350 мл. После лапароскопической спленэктомии осложнения возникли у 12 (14%) в сроки от 24 часов до 3-х суток. Основными осложнениями были внутрибрюш-ное кровотечение - 1 (1,2%), плевро-легочные - 5 (5,8%), Поддиафрагмальные инфицированные жидкостные скопления - 4 (4,7%) и гематома ложа селезенки - 2 (2,3%). Умерло 2 (2,33%) больных, среди которых был 1 пациент с миелоди-спластическим синдромом и 1 пациентка с идиопатической тромбоцитопени-ческой пурпурой.

При сопоставлении результатов лапароскопических и традиционных спле-нэктомий (табл. 2) было установлено, что среднее время эндовидеохирургиче-ского способа вмешательства составляет 159,5±14,8 мин, а при открытой спле-

нэктомии - 79±23,5 мин, то есть продолжительность вмешательства была в два раза больше. При этом выявлена прямая сильная зависимость времени операции от размеров удаляемой селезенки (г=0,42, р<0,02). Так, спленомегалия статистически достоверно влияла на непосредственные результаты после открытых и лапароскопических операций, в частности, на ее продолжительность, объем кровопотери и частоту послеоперационных осложнений. В связи с этим сплено-мегалию рассматривали как наиболее значимый фактор в ходе предоперационного планирования и прогноза технических трудностей и осложнений во время и после операций.

Таблица 2

Сравнительный анализ результатов открытых (ОС) и лапароскопических

(ЛС) спленэктомий при различных заболеваниях системы крови

Критерии сравнения

Вид заболевания Вид операции Число больных 1 Средняя продолжительность операции, мин Средняя кровопотеря, мл Средние размеры селезенки, см Число послеоперационных осложнений Ранняя послеоперационная летальность Число конверсии Средний послеоперационный койко-день, сут

Идиопатическая тромбоцитопени-ческая пурпура ОС 24 57,5± 17,2 212,5± 37,2 18± 3,2 8 1 1 15,4± 5,7

ЛС 32 138,5± 10,6* 85,5± 18,3** 14,2± 2,1 1 0 5,4± 1,2

Апластическая ОС 12 84,5± 12,6 327,3± 42,4 11,2± 3,1 15 3 3 15,4± 3,7

анемия ЛС 14 187,9± 35,1 169,3± 12,7 12,1± 2,2 2 2 5,1± 1,8

Гемолитическая ОС 18 91,4± 16,1 544,4± 51,1 16,2± 4,3 14 0 20,8± 6,8

анемия ЛС 21 173,5± 32,4* 100,1± 9,7** 19,3± 4,3 1 0 4 6,4± 1,9

Лимфома ОС 17 85,6± 14,2 226,4± 39.1 25,4± 1,3 9 1 5 15,5± 4,1

селезенки ЛС 15 172,5± 48,8* 68,1± 7,9** 21,6± 3,2 2 0 5,8± 1,4

Миелодиспласти- ОС 5 76± 28,4 450± 62,7 27± 2.3 3 1 0 13± 3,1

ческий синдром ЛС 4 125± 13.8 Щ5± 189 16,4± 7 3 1 0 4,5± 1 2

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с открытыми спленэкгомиями; **- р<0,05 по сравнению с открытыми сппеюкгомиями

В раннем послеоперационном периоде (до выписки пациента из стационара) осложнения после спленэктомии развились у 30 (39,3%) больных после открытых и у 7 (6,9%) после лапароскопических вмешательств (х2=50,7, р=0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика ранних послеоперационных осложнений спленэктомии

Вид осложнения ОС (п=7б) ЛС (п=86) Р Всего (п=162)

Абс % Абс % Абс %

Кровотечение в брюшную полость 5 6,6% 1 1,2% >0,05 6 3,7%

Плевро-легочные осложнения 9 11,8% 5 5,8% >0,05 14 8,6%

Поддиафрагмальные инфицированные жидкостные скопления 10 13,2% 4 4,7% <0,05 14 8,6%

Нагноение раны 13 17,1% 0 0,0% <0,05 13 8,0%

Инфицированный панкреонекроз 2 2,6% 0 0,0% >0,05 2 1,2%

Гематома ложа селезенки 8 10,5% 2 2,3% <0,05 10 6,2%

Эвентерация 2 2,6% 0 0,0% >0,05 2 1,2%

Всего осложнений 49 64,5% • 12 14,0% <0,02 61 37,7%

Примечание: % от общего числа больных в группе

Оценка тяжести осложнений по классификации P.A. Clavien (табл. 4) показала, что при открытой спленэктомии больные со степенью тяжести осложнений I-II степени составили 30,3%, III-IV степени - 9,2%, тогда как после лапароскопической спленэктомии их число соответственно равно 5,8% и 2,3%.

Таблица 4

Характеристика тяжести ранних послеоперационных осложнений после от-

крытой и лапароскопической спленэктомии по Clavien

Степень тяжести Открытая спленэкго-мия (п=76) Лапароскопическая спленэкгомия (п=86) Р Всего (п=162)

Абс. % Абс. % Абс. %

I 5 6,6% 1 1,16% Р<0,05 6 4%

Па 10 13,2% 2 2,33% Р<0,05 12 7%

IIb 8 10,5% 2 2,33% Р<0,05 10 6%

III 1 1,3% - - Р>0,05 1 1%

IV 6 7,9% 2 2,33% Р>0,05 8 5%

Итого 30 39,3% 7 8,1% 37 23%

Примечание: % от общего числа больных в группе

Иными словами, риск осложнений операции после открытой спленэктомии оказался достоверно выше, чем после лапароскопических вмешательств, что сказалось и на послеоперационной летальности, которая была снижена с 7,9% до 2,3%.

Отдаленные результаты были изучены у 57 пациентов после открытой и у 61 больного после лапароскопической спленэктомии. После открытой спленэктомии послеоперационные вентральные грыжи развились у 3 (5,3%), лигатурные свищи в ране образовались у 4 (7%) пациентов. При ЛСЭ образования ПВГ не было, а лигатурный свищ при ушивании троакарной раны образовался у 1 (1,6%) больной (р<0,05).

Для объективизации результатов лечения больных основной и контрольной групп были применены методы доказательной медицины. Внедрение лапароскопического способа спленэктомии (основная группа) способствовало снижению послеоперационных осложнений и улучшению результатов лечения по сравнению с открытой спленэктомией (контрольная группа). Частота благоприятных исходов в основной группе составила 92%, в контрольной группе - 61%. Повышение относительной пользы (ПОП) равняется 52%. Повышение при ЛСЭ относительной пользы на 52% и абсолютной пользы на 31% свидетельствует о том, что такой вариант операции целесообразен в большей степени для профилактики ранних послеоперационных осложнений. После обоих способов операций было отмечено статистически значимое улучшение средних показателей физической работоспособности (РР) по сравнению с исходными данными, однако после различных способов операций он достоверно не отличался (табл. 5).

Таблица 5

Показатели качества жизни в отдаленные сроки (%)

Показатель До операции Способ операции

Традиционный Лапароскопический спптб

Физическая работоспособность (РР) 49,0±3,98 76,5±9,36* 79,5±4,86*

Физическое состояние (ЯР) 34,0±7,43 67,9±13,63* 72,3±8,82*

Болевой синдром (ВР) 53,1±12,05 59,4±8,20 77,7±4,46*

Общее здоровье (вН) 33,5±2,22 64,2±9,37* 75,1±6,34*

Энергичность (VI) 50,6±4,45 54,4±3,56 57,9±3,12

Социальная роль (БИ) 32,4±2,02 37,3±3,30 61,9±2,00*

Эмоциональное состояние (ЯЕ) 42,6±8,57 49,0±15,8 68,3±9,36*

Психическое здоровье (МН) 59,9±4,49 54,1 ±2,42 55,7±4,48

Примечание: * р<0,05 по сравнению с уровнем до операции.

В качестве положительной динамики составляющих качества жизни следует отметить уменьшение болевого синдрома (ВР), повышение социальной роли (БР), эмоционального состояния (ЯЕ) после лапароскопического способа операции. После традиционного способа операции улучшения данных показателей не отмечено, что может быть связано с возникающими осложнениями и соответственно психологической подавленностью пациента и заниженной самооценкой.

Отсутствие какой-либо статистически достоверной динамики показателей энергичности (УТ) и психического здоровья (МН) после обоих способов операции связано, скорее всего, не со способом операции, а с самим фактом основного заболевания и перенесенным обширным вмешательством. Так, у больных основной группы по сравнению с группой контроля выраженность болевого синдрома была меньше, что влияло на их социальную активность. После открытых спленэктомий активность пациентов была заметно снижена, хотя отсутствие существенных различий и динамики эмоциональных реакций у больных в обеих группах обусловлено течением основного заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Открытая спленэктомия лапаротомным доступом сопровождается осложнениями у 39,3% больных и летальностью у 7,9%. Наиболее частыми осложнениями являются нагноения послеоперационных ран, поддиафрагмальные жидкостные скопления и бронхо-легочные осложнения.

2. При заболеваниях системы крови эмбализация селезеночной артерии временно подавляет явления гиперспленизма, может сопровождаться абсцессом селезенки и периспленитом и показана только для профилактики интраоперационных кровотечений при спленэктомии, а также у пациентов с высоким риском ее выполнения из-за основного и сопутствующих заболеваний.

3. Усовершенствованный способ лапароскопической спленэктомии заключается в изменении укладки больного на операционном столе, в использовании способов экстракции селезенки из брюшной полости. Применение разработанных устройств способствует сокращению времени операции с 122±23,2 мин до 87±12,6 мин, не сопровождается повреждением ор1"ана и контаминацией селезеночной ткани по брюшной полости.

4. Непосредственные отдаленные результаты применения лапароскопиче-

ской спленэктомии свидетельствуют об эффективности способа по сравнению с открытой спленэктомией. Частота ранних послеоперационных осложнений (по Clavien) снизилась с 39,3% до 8,1%, поздних - с 12,3% до 1,6% (повышение относительной пользы составило 52%).

5. Наиболее благоприятная динамика показателей качества жизни после спленэктомии в отдаленные сроки отмечается у больных после лапароскопического способа операции, по сравнению с пациентами, перенесшими традиционные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с заболеваниями системы крови выбор способа спленэктомии необходимо осуществлять в зависимости от размеров селезенки, перенесенных операций на органах брюшной полости, а также времени после выполнения эмболизации селезеночной артерии. Лапароскопическая спленэктомия показана при размерах селезенки до 20 см.

2. Для предупреждения повреждений органов брюшной полости при наложении пневмоперитонеума и введения первого троакара для видеосистемы операцию следует начинать в положении на спине с последующим переводом пациента в латеральную позицию.

3. Мобилизацию селезенки предпочтительно начинать с обработки сосудов ее нижнего полюса и диафрагмальной поверхности. Для безопасной и удобной обработки ножки селезенки можно рекомендовать первыми пересекать короткие желудочные артерии.

4. Для исключения контаминации спленоцитов по брюшной полости селезенку необходимо извлекать в эндоконтейнере после ее размелшения с помощью устройства для экстракции паренхиматозных органов.

5. Эмболизацию селезеночной артерии следует выполнить накануне операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анализ опыта эндоскопических операций в хирургии. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. - СПб., 1996. - С.160-161 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Чернышев В.Н., Крыгин С.Г., Варламов H.A., Мжельский Ю.А.).

2. Лапароскопическая спленэктомия при заболеваниях системы крови // Аюуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. - СПб., 1996. - С.161-162 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B.).

3. Особенности лапароскопической спленэктомии при больших размерах селезенки // Сборник тезисов докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи». Самара, 1997. - С. 104-106 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Соколов А.Б.).

4. Клиническое применение ультразвукового скальпеля «Ультрасижн» // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. - том 156, №5. - С. 54-55 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Соколов А.Б.).

5. Опыт эндоскопических операций на паренхиматозных органах // Эндоскопическая хирургия, №2, Москва, 1997. - С.59-60 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Соколов А.Б.).

6. Лапароскопическая спленэктомия при заболеваниях системы крови. // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №2. - С.60-61 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Соколов А.Б.).

7. Grounds of the Choice of Splenectomy Methods in Hematologic and Spleen Disorders. // ExConsilio 1997, №1. - P.33-37 (соавт. Белоконев В.И., Азбукин A.O., Сухоруков В.В., Росиев В.А., Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Александрова И.А.).

8. Сравнительный анализ спленэктомий лапароскопическим и открытым способами у больных с заболеваниями системы крови // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №3. - С.54 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Соколов А.Б.).

9. Применение лапароскопического диска в эндоскопической хирургии // Сборник тезисов X съезда Российского Общества эндохирургов. - М.: Медиасфера, 2007. - С. 214 (соавт. Степанов Д.Ю., Мешков C.B., Соколов А.Б., Иванов С.А.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для экстракции паренхиматозных органов. Патент РФ на полезную модель № 70114 от 20.01.2008 г./ Авторы: Цветков Б.Ю., Иванов С.А., Куров Р.Н. - Заявка № 2007126353 от 10.07.2007.- Приоритет от 10.07.2007. Опубликовано 20.01.2008 г.- Бюллетень №2.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ выполнения оперативного доступа для лапароскопической спленэктомии у гематологических больных. Удостоверение на рационализаторское предложение №799 от 25.10.06, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Иванов С.А.).

2. Способ экстракции селезенки из брюшной полости при лапароскопической спленэктомии у гематологических больных. Удостоверение на рационализаторское предложение №800 от 25.10.06, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Иванов С.А.).

3. Эндомешок (контейнер) для экстракции селезенки при лапароскопической спленэктомии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 993 от 22.10.08, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Иванов С.А.).

Подписано в печать 27.10.2009 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 120 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 3778

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел.: (846) 276-85-92,276-85-72

Оглавление диссертации Цветков, Борис Юрьевич :: 2009 :: Самара

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Спленэктомия как метод лечения гематологических заболеваний. Показания к спленэктомии при различных заболеваниях системы крови.

1.2. Эволюция в подходах хирургических методов лечения заболеваний системы крови

1.2.1. Традиционная спленэктомия.

1.2.2. Эмболизация селезеночной артерии.

1.2.3. Лапароскопическая спленэктомия

1.3. Результаты спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови, профилактика и лечение осложнений.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Общеклинические методы обследования.

2.2.2. Ультразвуковые методы исследования.

2.2.3. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования

2.2.4. Лабораторные методы исследования.

2.3. Методы хирургического лечения.

2.3.1. Техника открытой спленэктомии при заболеваниях системы крови.

2.3.2. Техника лапароскопической спленэктомии при заболеваниях системы крови.

2.3.3. Техника рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки.

2.4. Оценка результатов лечения больных после спленэктомии.

2.4.1. Критерии оценки качества жизни оперированных больных.

2.5. Методы статистической обработки результатов исследований.

Глава 3. ПОКАЗАНИЯ К ОТКРЫТОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Особенности открытой спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови.

3.2. Непосредственные результаты открытой спленэктомии при заболеваниях системы крови.

Глава 4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

4.1. Технические проблемы лапароскопической спленэктомии у гематологических больных и пути их решения.

4.2. Рентгенэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии у больных с заболеваниями системы крови.

4.3. Результаты лапароскопической спленэктомии.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТКРЫТОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Цветков, Борис Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования. Спленэктомия занимает важное место в комплексном лечении больных с заболеваниями системы крови [27, 51, 57, 114]. Являясь патогенетически обоснованным вмешательством, удаление селезенки позволяет добиться стойкой ремиссии и полного выздоровления при отдельных патологических состояниях [12, 62, 74, 99]. Первые операции при заболеваниях системы крови стали применяться с середины XX столетия. Накопленный опыт этих вмешательств показал, что в зависимости от характера патологии травматичность вмешательства существенно влияет на исход заболевания, поэтому поиски путей минимизации травматичное™ операции способствовали разработке эндоваскулярных вмешательств для прекращения кровотока по селезеночным артериям, а с появлением эндовидеоскопи-ческой техники - разработке лапароскопической спленэктомии, которая впервые была выполнена в 1988 году [27,34, 38,117].

К настоящему времени техника лапароскопической спленэктомии достаточно разработана. Однако число послеоперационных осложнений достигает более 30% и не имеет тенденции к снижению [27,41,25, 53,118,193,209,229].

Анализ причин осложнений показывает, что они обусловлены особенностями заболеваний, которые приводят к развитию геморрагического и гиперкоагуляцион-ного синдромов, к острой надпочечниковой недостаточности, к развитию пневмонии, плеврита и других заболеваний. В последние годы благодаря развитию современной реанимационно-анестезиологической службы число нехирургических осложнений при этих операциях удалось существенно снизить.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями спленэктомии являются острый панкреатит, внутрибрюшное кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс. При открытом способе выполнения операции их частота, к сожалению, не уменьшается, а поэтому поиск способов, направленных на профилактику этих осложнений, позволит улучшить результаты лечения гематологических больных.

Существует категория пациентов, у которых доступ к селезенке и проведение операции под визуальным контролем затруднены из-за ожирения, обусловленного длительной предшествующей гормональной терапией и развитием синдрома Иценко-Купшнга, а так же у больных с большими размерами органа [15]. У таких больных селезенка оказывается расположенной на большой глубине, и поэтому лапаротомный дослуп, даже при самой щадящей технике оперирования, становится весьма травматичным, что создает предпосылки для развития осложнений после операции. В связи с этим предложение использовать эндовидеоскопический метод дня удаления селезенки было новым направлением в решении задачи уменьшения их частоты [48]. Накопление опыта удаления селезенки лапароскопическим способом подтвердило возможность безопасного вмешательства и снижения частоты послеоперационных осложнений [93]. В то же время для хирурга лапароскопическая сплснэктомия является сложнейшим вмешательством [61]. Ее освоение требует от врача опыта, тщательности соблюдения технических приемов и показаний к выполнению. Только это и обеспечивает возможности снижения осложнений после операции у больного. Эти обстоятельства стали поводом к изучению показаний и возможностей лапароскопического метода выполнения спленэктомии и дальнейшего усовершенствования техники и инструментария для ее выполнения у больных с заболеваниями системы крови.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови путем выбора способа спленэктомии.

Задачи исследования:

2. Оценить эффективность эмболизации селезеночной артерии у гематологических больных.

3. Усовершенствовать способ лапароскопической спленэктомии и разработать устройства, облегчающие его выполнение.

5. Изучить качество жизни больных после спленэктомии традиционным и лапароскопическим способом.

Научная новизна

Усовершенствован способ выполнения оперативного доступа для лапароскопической спленэктомии у гематологических больных (удостоверение на рационализаторское предложение №799 от 25.10.06), в основе которого лежит изменение положения пациента на этапе операционного доступа и во время выполнения вмешательства.

Установлены преимущества лапароскопического способа спленэктомии у гематологических больных.

Практическая значимость

Применение разработанного устройства для экстракции паренхиматозных органов облегчает манипуляции по удалению мобилизованной селезенки, уменьшает травматичность операции и частоту послеоперационных осложнений и способствует совершенствованию техники вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ш и IV Всероссийских съездах ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2000, 2001), межрегиональной научно-практической конференции хирургов Поволжья (Уральск, 2003), 832-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2006).

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице (из них текста 119 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический список содержит 118 отечественных и 111 иностранных источников. Иллюстрации: 21 таблица, 23 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови"

ВЫВОДЫ

2. При заболеваниях системы крови эмболизация селезеночной артерии временно подавляет явления гиперспленизма, может сопровождаться абсцессом селезенки и периспленигом и показана только для профилактики интраоперационных кровотечений при спленэктомии, а также у пациентов с высоким риском ее выполнения из-за основного и сопутствующих заболеваний.

3. Усовершенствованный способ лапароскопической спленэктомии заключается в изменении укладки больного на операционном столе, в использовании способов экстракции селезенки из брюшной полости. Применение разработанных устройств способствует сокращению времени операции с 122±23,2 мин до 87±12,6 мин, не сопровождается повреждением органа и контаминацией селезеночной ткани по брюшной полости.

4. Непосредственные отдаленные результаты применения лапароскопической спленэктомии свидетельствуют об эффективности способа по сравнению с открытой спленэктомией. Частота ранних послеоперационных осложнений (по Clavien) снизилась с 39,3% до 8,1%, поздних - с 12,3% до 1,6% (повышение относительной пользы составило 52%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Мобилизацию селезенки предпочтительно начинать с обработки сосудов ее нижнего полюса и диафрагмальной поверхности. Д ля безопасной и удобной обработки ножки селезенки можно рекомендовать первыми пересекать короткие желудочные артерии.

4. Д ля исключения контаминации спленоцитов по брюшной полости селезенку необходимо извлекать в эндоконтейнере после ее размельчения с помощью устройства для экстракции паренхиматозных органов.

Эмболизацию селезеночной артерии следует выполнить накануне операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цветков, Борис Юрьевич

1. Абдулкадыров К.М. Иммунологические и реологические параллели при лечении антилимфоцитарным глобулином больных аутоиммунной тром-боцитопенической пурпурой / К.М. Абдулкадыров, С.С. Бессмелыдев // Клинич. медицина. -1990.-№6.-С.49-53.

2. Абесадзе А.И. Некоторые данные о гуморальной регуляции тромбоцито-поэза / А.И. Абесадзе, Л.И. Атанелишвили, М.Г. Квернадзе // Гематол. и трансфузиол. 1994. - №5.-С.28-30.

3. Алексеев Г.И. Особенности спленэктомии у гематологических больных. / Г.И. Алексеев, Г.И. Веретник, А.С. Кириленко, В.Ю. Баранович // Вестн. Рос. ун-та дружбы наро-дов. Сер. Медицина. 2000. N1. - С. 100-101.

4. Алтыбаев У.А. Отдаленные результаты спленэктомии у больных тром-боцитопенической пурпурой / У.А. Алтыбаев // Сборник научных трудов.: Некоторые проблемы диагностики и лечения заболеваний системы крови. Ташкент, 1991. -С.6- 10.

5. Алтыбаев У.А. Наш опыт хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови / У.А. Алтыбаев, М.С. Ммас, А.Р. Рахматуллаев и др. // Пробл. гематол. и перел. крови.- 1975.- Т.20, N 4. С.24-26.

6. Андрейцев А.Н. К топографии ворот селезенки / А.Н. Андрейцев, Е.Е. Кашурина, Е.Н. Гончаренко // Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина; 1975.

7. Бабаев Э.С. О механизме разрушения эритроцитов при наследственном сфероцитозе и подходах к устранению патологического процесса у детей: Обзор. / Э.С. Бабаев // Гематология и трансфузиология. 2001. - №1. -С.34-38.

8. Бабаев Э.С. Отдаленные результаты эндоваскулярной окклюзии селезенки у детей, больных наследственным сфероцитозом. / Э.С. Бабаев, С.В. Куликов // Гематология и трансфузиология. 2002. Т.47. - №6. - С.37-39.

9. Бабаев Э.С. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической спленэктомии в лечении наследственного сфероцитоза у детей./ Э.С. Бабаев, И.В. Поддубный // Гематология и трансфузиология. 2002. - Т47. -№5. - С.43-44.

10. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. / З.С. Баркаган М: Медицина, 1988. - 528с.

11. Башков Ю.А. Хирургическое лечение наследственной микросфероцитар-ной гемолитической анемии. / Ю.А. Башков. Казан, мед. журн. 1982, т.63, №2, с.63-64.

12. Бекназаров Я.Б. Причины и профилактика осложнений спленэктомий у гематологических больных / Я.Б. Бекназаров: -Дисс. . канд. мед. наук.-М., 1986,- 155с.

13. Бекназаров Я.Б. Клиническое значение тромбоцитоза после спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови / Я.Б. Бекназаров, В.А. Кли-манский // Гематол. и трансузиол. 1986. -№ 6. -С.41-43.

14. Бордуновский В.Н. Пластическая хирургия селезенки и печени (экспериментально-клиническое исследование). / В.Н. Бордуновский: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. - Пермь. - 1992. - 52с.

15. Вагнер Е.А. Послеоперационный период. Предупреждение и лечение осложнений // Е.А. Вагнер. Проникающие ранения груди.- М.: Медицина, 1975,- С.125-142.

16. Варанов В.Г. Синдром Иценко-Кушинга / В.Г. Варанов, A.M. Нечай. JL: Медицина, 1988.- 224с.

17. Винд Г.Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз. / Г.Дж. Винд М. - 1999.

18. Виноградова Ю.Э. Влияние спленэктомии на фагоцитарную активность нейтрофилов / Ю.Э. Виноградова, Е.К. Иванина, А.С. Скрябин // Тер. архив. 1983. -№ 8. - С.68 - 71.

19. Вишневский В.А. Лапароскопическая спленэктомия / В.А. Вишневский, М.Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия, 2003. №1. - С. 49-51.

20. Вогралик В.Г. Нейрогуморальный и иммунологический статус больных аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой / В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик, А.Б. Богданова, Г.Г. Расторгуев // Тер. архив. 1987. - №12. -С.87-89.

21. Воробьев А.И. Наследственный микросфероцитоз. Генетика в гематологии. / А.И. Воробьев М., 1967, с. 108-114.

22. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. / А.И. Воробьев 1985, М., «Медицина», с. 46-106.

23. Вутров А.В. Общая анестезиология при заболеваниях системы крови / А.В. Вутров, В.М. Городецкий. М.: изд-во Университета дружбы народов, 1986.- 180 с.

24. Габай А.В. Хирургия селезенки у детей / А.В. Габай, В.В. Гаврюшов М.: Медицина, 1969.- 231 с.

25. Гаврилов O.K. Хирургическое лечение заболеваний системы крови. / O.K. Гаврилов, Д.М. Гроздов М.: Медицина, 1981.- 288 с.

26. Галкин Р.А., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: Монография. Самара: ООО ИПК Содружество, 2008. -372с.

27. Герцен П.А. Хирургическое лечение гемолитической желтухи / П.А. Герцен // Русская клиника.- 1925.- Т.З, N 9.- C.I-II.

28. Гладыш В.В. Отдаленные результаты спленэктомии у больных идиопа-тическим миелофиброзом. / В.В. Гладыш, И.Ф. Корчмару, JI.3. Мустяцэ, М.В. Робу // Новое в онкологии: Сб. науч. тр. Воронеж, - 1997, Вып. 2. - С.46-48.

29. Гланц P.M. Сберегательная хирургия повреждений селезенки / P.M. Гланц, М.М. Рожинский М.: Медицина, 1973.- 103 с.

30. Гогин Е.Е. Инфекционные осложнения у больных с заболеваниями системы крови после спленэктомии / Е.Е. Гогин, В.В. Рутковский // Клинич. мед-на. 1985. -№5.-С.95-99.

31. Гржимоловский А. В. Лапароскопическая спленэктомия: факторы конверсии / А.В. Гржимоловский, К.И. Данишян, С.Р. Карагюлян // Эндоскоп, хир. 2004. - № 1. - С.40.

32. Гржимоловский А.В. Комбинированный доступ при спленэктомии / А.В. Гржимоловский, С.Р. Карагюлян, К.И. Данишян // Эндоскопическая хирургия. 2006. №2. С. 35.

33. Гроздов Д.М. Анатомия, физиология и хирургия селезенки / Д.М. Гроздов // Хирургическое лечение заболеваний системы крови,- М.: Медицина,1981.-С15-28.

34. Грозный А.Д. К 100-летию первой спленэктомии в России / А.Д. Грозный // Хирургия. 1977.- N 7,- С.142-143.

35. Гуляев А.В. Операции на селезенке / А.В. Гуляев // Клинические очерки оперативной хирургии. Под ред. Бакулева А.Н. М., 1954.- С.328-335.

36. Данишян К.И. Лапароскпическая спленэктомия при спленомегалии целесообразна / К.И. Данишян, С.Р. Карагюлян, А.В. Гржимоловский и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №1. - С. 38.

37. Демидюк П.Ф. Некоторые вопросы хирургического лечения заболеваний системы крови / П.Ф. Демидюк // Вестн. хирургии.- 1971.- Т. 106, №4.-С.119-123.

38. Демидюк П.Ф. К вопросу удаления селезенки у больных гипопластиче-ской анемией / П.Ф. Демидюк, А.Ф. Романова // Пробл. гематол. и пе-рел.крови.- 1982,-N2.- С.18-21.

39. Демидюк П.Ф. Отдаленные результаты спленэктомии при болезни Верль-гофа / П.Ф. Демидюк, К.С. Усенко, Ю.Л. Ганул, B.C. Калинина // Проблемы гематологии. 1977. -№3.- С. 19-23.

40. Диагностика и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: рекомендации американского общества гематологов // Международный журнал мед. практики. 1997. - № 6. - С.60-67.

41. Долинин В.А. Операции при ранениях и травмах / В.А. Долинин, Н.П. Бисенков Л.: Медицина, 1982.- 192 с.

42. Дронов А.Ф. Лапароскопическая спленэктомия при врожденной гемолитической анемии у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Поддубный, А.Н. Смирнов, В.И. Котлобовский, М.А. Чундокова, Н.А. Аль-Машат // Хирургия. -2002.-№11.-С. 14-18.

43. Евстахевич И.И. Иммунологические последствия спленэктомии при некоторых гематологических заболеваниях. / И.И. Евстахевич: Дисс. . канд. мед. наук. - Львов, 1984. - 176с.

44. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия новые задачи и направления научного поиска / С.И. Емельянов // Эндоскопическая хирургия. - 1997. -№2. - С. 54-55.

45. Епифанов Н.С. Спленэктомия при заболеваниях системы крови / Н.С. Епифанов // Сов. медицина. 1990. - № 4. - С.31-36.

46. Епифанов Н.С. Удаление селезенки и риск развития тяжелых инфекций у детей / Н.С. Епифанов // Педиатрия. 1991 .-№ 3. - С.96-99.

47. Епифанов Н.С. Пути снижения риска спленэктомии при гематологических заболеваниях / Н.С. Епифанов, В.А. Журавлев, Ю.М. Молчанов // Пробл. гематол. и перел. крови.- 1971.- Т. 16, N II.- C.II-I5.

48. Еременко В.П. Особенности спленэктомий у больных гипопластической анемией / В.П. Еременко // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний системы крови.- JL, 1976.- С.40-41.

49. Еременко В.П. Клинико-функциональные аспекты спленэктомий при травме селезенки и некоторых заболеваниях системы крови / В.П. Еременко: Дисс. . д-ра. мед. наук.- Л., 1987.- 520с.

50. Журило С.П. Спленэктомия у детей, изменения иммунологической реактивности и возможные пути ее коррекции. / С.П. Журило: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ленинград. - 1988. - 14с.

51. Захаров Г.Н. Транскатетерная хирургия селезенки в лечении заболеваний системы крови. / Г.Н. Захаров: Дисс. мед. наук. - М. - 1992.

52. Идельсон Л.И. Тромбоцитопении / Л.И. Идельсон // Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина, 1980.- С.113-132.

53. Идельсон Л.И. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепловыми агглютининами / Л.И. Идельсон, Н.К. Максурова, Г.П. Ильин и др. // Тер. архив.-1982.- Т.54, N 8.- С.90-95.

54. Казанский В.И. Спленэктомия при болезни Верльгофа / В.И. Казанский1. Ашхабад, 1935.- 182с.

55. Кампельмахер Я.А. О хирургическом лечении заболеваний системы крови / Я.А. Кампельмахер // Хирургия.-1960.- N 12.- С.28-33.

56. Карагюлян С.Р. Лапароскопическая спленэктомия при опухолях системы крови. / С.Р. Карагюлян, А.В. Гржимоловский, К.И. Данишкян, О.В. Щербакова // Материалы VIII российского онкологического конгресса.: М., 2004.

57. Кассирский И.А. Клиническая гематология. / И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев М: Медицина, - 388с.

58. Кицес-Коэн Р. Профилактика инфекций у больных после спленэктомии. / Р. Кицес-Коэн, А. Гольдшмид // Междунар. мед. журн. 1998. - №6. -С.566-567.

59. Климанский В.А. Лечение заболеваний системы крови / В.А. Климан-ский, И.Х. Рабкин, Г.Н. Захаров, Л.Н. Готман // Пробл. гематол.- 1980.-№ 10. С. 36-40.

60. Климанский В.А. Спленэктомия в гематологии: показания, опасности, альтернативы хирургическому вмешательству / В.А. Климанский // Тер. архив. 1991. -№ 7. -С. 14-19.

61. Климанский В.А. Хирургические аспекты лечения заболеваний системы крови / В.А. Климанский // Клинич. медицина.- 1989.- №8.- С.3-8.

62. Климанский В.А. Тромбоцитопеническая пурпура / В.А. Климанский, У.А. Алтыбаев. Ташкент.: Медицина, 1984. - 130с.

63. Климанский В.А. Опасности и осложнения спленэктомий у больных с заболеваниями системы крови / В.А. Климанский, Я.В. Бекназаров // Хирургия.- 1986.- №1,- С.88-92.

64. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции / Под ред. Р. Сальваджи, Г. М. Эллис. М.: Медицина; 2002.

65. Клиническая иммунология и аллергология // Под ред. Л. Йегера. М.:

66. Медицина, 1990. T.l. - С.362-363. Т.З. - С.59-70.

67. Ключарев С.М. О показаниях к спленэктомии и последствиях этой операции / С.М. Ключарев // Труды XVIII съезда Российских хирургов,-М.,1827,- С.86-88.

68. Кнапле Г. Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии (обзор) / Г. Кнапле. Гормонотерапия: Пер. с нем. Под ред. Шамбаха X., Кнаппе Г., Карола В.- М.: Медицина, 1988.- С. 81-84.

69. Коблов Л.Ф., Сафаров С.Ю., Тюнина Г.К. Селезенка и гемостаз / Л.Ф. Коблов, С.Ю. Сафаров, Г.К. Тюнина // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1983. - № 2. - С.85-88

70. Ковалева Л.Г. Отдаленные результаты спленэктомии при сублейкемиче-ском миелолейкозе. / Л.Г. Ковалева, С.Р. Карагюлян, Л.Ю. Колосова, Л.М. Мещерякова, Э.Г. Гемджян // Гематол. и трансфузиол., 2009, т. 54, № 1, с. 33-34.

71. Кованов В.В. Операции на селезенке. Спленэктомия / В.В. Кованов, В.И. Киселев, П.А. Романов // Оперативная хирургия и топографическая анатомия,- 2-е изд., перераб. и доп.- М., 1985.- С.329-330.

72. Колесников В.В. Аутотрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии. / В.В. Колесников: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Самара. -1993.-21с.

73. Комахидзе М.Э. Селезенка / М.Э. Комахидзе М.: Наука, 1971.- 254 с.

74. Копыстянский Н.Р. Клинические и гематологические результаты спленэктомии при болезни Верльгофа / Н.Р. Копыстянский // Гематол. и переливание крови. Республ. межведомств. Сборник. -Киев, 1974. -Вып. 9. -С.119-122.

75. Королев Б.А. Хирургическое лечение заболеваний системы крови и повреждений селезенки / Б.А. Королев, Ю.В. Яшанин. Учебно-метод. пособие." Горький, 1983.- 102 с.

76. Лавров А.С. Диагностика и лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов / А.С. Лавров, Г.А. Чернышенко // Вести, хирургии.-1988.- №1.- С.86-87.

77. Литтманн И. Операции на селезенке / И. Литтманн. Оперативная хирургия: Пер. с венг. Под ред. Литтманна П.- Будапешт: из-во АН Венгрии, 1981.- С.673-680.

78. Лубенский Ю.М. Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии / Ю.М. Лубенский Л.: Медицина.- 1981.- 208 с.

79. Никаноров А.Ю. Диагностика и эндоваскулярная терапия в комплексном лечении портальной гипертензии и ряда гематологических заболеваний. / А.Ю. Никаноров: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М.; 1997.

80. Никаноров А.Ю. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в подавлении патологической функции селезенки у детей. / А.Ю. Никаноров: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.; 1990.

81. Органосохраняющая хирургия селезенки. Под ред. Р.Г. Григорьева, К.А. Апарпина. Новосибирск: Наука 2001. С.400.

82. Ороховский В. Основные грыжесечения. / В. Ороховский, И. Гастингер. -МУНЦЭХ, КИТС, Ганновер-Донецк-Коттбус. 2000. с.217-227.

83. Павловский М.П. Влияние спленэктомии на иммунологическую реактивность (обзор литературы) / М.П. Павловский, С.Н. Чуклин, Г.Л. Орел // Хирургия. 1986. - № 6. - С.136-141.

84. Пивник А.В. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения: клиника, диагностика, лечение. / А.В. Пивник: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М. - 1997. - 24с.

85. Поляев Ю.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в детской хирургии. / Ю.А. Поляев: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. - М.; 1991.

86. Пугачев А.Г. Влияние спленэктомии на иммунологические показатели у детей / А.Г. Пугачев, В.В. Горячев // Клинич. хирургия. 1983. - № 6. -С.13-16.

87. Пучков К.В. и соавт. Лапароскопическая спленэктомия // Эндоскопическая хирургия. 2003. №4. С. 54-55.

88. Пучков К.В. Лапароскопическая спленэктомия: хирургическая тактика и технические аспекты / К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.В. Поддубный, К.Н. Толстов М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», - 2007, - 88с.

89. Пучков К.В. Открытая или лапароскопическая спленэктомия? / К.В. Пучков, М.М. Мартынов, Б.Я. Гусман, А.В. Курышкин, А.А. Горевой // Эндоскопическая хирургия, 1997. - №1. С.

90. Пучков К.В. Новые возможности в лапароскопической хирургии селезенки / К.В. Пучков, В.В. Иванов, А.С. Кувшинов // 8-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. РНЦХ РАМН. М, 2004 .- С. 282284.

91. Растригин С.А. Хирургическое лечение заболеваний системы крови. / С.А. Растригин, А.А. Полянцев, Е.Я. Борзенко // Вестник Волгоградской медицинской академии. Волгоград, - 1997. - Т. 52, вып. 3. - С. 121-122.

92. Ратманова Г.А. Апластическая анемия и миелодиспластический синдром в практике терапевта и педиатра. / Г.А. Ратманова, P.P. Шиляев, В.А. Тумаков и др. // Вестн. Иван. мед. акад. 1999. Т.4, № 3-4. - С.39-41.

93. Ратнер Г.Л. Непаразитарные кисты селезенки. / Г.Л.Ратнер, Е.А.Корымасов, Р.Д.Ковалев, Ю.В. Горбунов. // Вестн. хирургии 1997. -№1, С. 104-105.

94. Рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры // Русский мед. журн. 1998. - №1. - С. 52-53.

95. Роберт МакМиллан. Лечение взрослых больных с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, рефрактерной к обычной терапии / Роберт МакМиллан. // Международный журнал медицинской практики. 1997.-№6.-С.51-59.

96. Руководство по гематологии / Под ред. А.М.Воробьева.- М.: Медицина, 1979.- 584 с.

97. Савельев B.C. Инфекционные осложнения в хирургии // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 4. С. 23-26.

98. Савченко В.Г. Эффективность патогенетических методов терапии идио-патической тромбоцитопенической пурпуры / В.Г. Савченко, Г.П. Ильин, Л.И. Идельсон//Тер. архив,- 1983.- T.55,N 8.- С. 105-110.

99. Сенчило Е.А. Изменение функциональной активности тромбоцитов при болезни Верльгофа после спленэктомии / Е.А. Сенчило, Т.А. Одесская // Вестник хирургии. -1974.-№ 2.-С.119-122.

100. Слизков С.С. Особенности спленэктомии у больных гипо- и апластической анемией / С.С. Слизков, Д.М. Гроздов // Пробл. гематол. и перелив, крови.- 1974.- Т. 19, N 9,- С.37-41.

101. Терехов Н.Т. Спленэктомия и показатели иммунитета у больных с заболеваниями системы крови / Н.Т. Терехов, А.С. Зверкова, В.В. Бычков, Л.Б. Королева, М.Г. Кожедуб // Врачебное дело. 1985. - № 3. - С.49-52.

102. Тимербулатов В.М. Лапароскопическая спленэктомия в общехирургическом стационаре. / В.М. Тимербулатов, Е.И. Сенаерович, Ю.Н. Гололобов // Хирургия, 2004. №3. - С.42- 46.

103. Устинов О.Г. Лапароскопическая спленэктомия / О.Г. Устинов, Ю.М. За-хматов, В.Г. Владимиров // Эндоскопическая хирургия. 2003. №.1. С. 3942.

104. Уткин В.В. Постспленэктомический панкреатит / В.В. Уткин, М.Я. Юдин, М.А. Лиепунын, В.Я. Лиетувиетис // Вестн. хирургии.- 1988.-Т.141, №7.- С.102-105.

105. Хворостов Е.Д. Лапароскопическая спленэктомия в лечении гематологических заболеваний / Е.Д.Хворостов, М.С. Томин // Вестник Харьковского национального университета. 2004, № 614. - С.98-100.

106. ЦепаЛ.С. Тромбоцитопеническая пурпура. Хирургическое лечение заболеваний системы крови. / Л.С. Цепа. М., 1981. - С.29-82.

107. Шаак В.А. Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях по поводу заболеваний крови / В.А. Шаак // Сов. врачеб. газета.-1934,-№11,- С.821-829.

108. Шафер М.А. Оперативный доступ к селезенке и левому поддиафрагмаль-ному пространству у больных циррозом печени / Шафер М.А. Хирургия пищевода, желудка, печени и кишок. Под ред. СмирноваА.В.- Л.: Медицина.- 1962.- C.I07-II9.

109. Шутов С.А. Лапароскопическая комбинированная спленэктомия / С.А. Шутов, А.В. Гржимоловский, С.Р. Карагюлян // Материалы Всероссийского научного форума "Хирургия 2005". 31 октября 3 ноября 2005. - М.; 2005. - С. 205.

110. Яшанин Ю.В. Неотложная релапаротомия в постспленэктоми-ческом периоде / Ю.В. Яшанин. Повторные операции в грудной и абдоминальной хирургии. Горький, 1983.- С.55-61.

111. Aiwch I.V. Portal vein thrombosis after splenectomy. / I.V. Aiwch, S.M. Kavic, S.J. Ducrick // J. Am. Coll. Surg. 2001, №192(4). - P.551-552.

112. Akwary O.E. Splenectomy for primary and recurrent immune thrombocytopenic purpura. Oarrent criteria for patient selection andresalts / O.E. Akwary, K.M. Itani, R.E. Colleman, W.F. Rosse // Ann.Surg.- 1987.-Vol.206, N 4.- P.529-541.

113. Allaben R.D. Complications of splenectomy / R.D. Allaben, W.S. Carpenter, P.J. Connolly, A.A. Kambouris // Mich. Med.- 1972.-Vol.71, №2.- P.27-31.

114. Anderson J.H. Transcatheter splenic arterial occlusion: An experimental study in dogs / J.H. Anderson, A. Vuban, S. Wallace et al.// Radiology. 1977. -Vol. 125.-P. 95-102.

115. Baesl Th. J. Surgical diseases of the spleen / Th. J. Baesl, R.M. Filler // Surg. Clin. North Am.- 1985.- Vol.65, N 5.-P.I269-I286.

116. Beckev P.S. Hereditary spherocytosis and related disorders / P.S. Beclcev, S.E. Lux // Clin. Hematol. 1985. - Vol. 14.

117. Bell R.L. A ten-year, single institution experience with laparoscopic splenectomy. / R.L. Bell, K.E. Reinhardt, E. Cho, J.L. Flowers // JSLS. 2005. -№9(2), - P. 163-168.

118. Bell W.R. Jr. Long-term outcome of splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. / W.R. Jr. Bell // Semin Hematol. 2000, №37 (Suppl. 1). - P.22-25.

119. Bergman R.A. Compendium of Human Anatomic Variation. / R.A. Bergman, S.A. Thompson, A.K. Afifi, et al. Urban & Schwarzenberg. Baltimor-Munich. 1988: 167-169.

120. Bevan A.D. Surgical technic of Splenectomy with presentation of new incision / A.D. Bevan // Ann. Surg.- 1928.- Vol.88, N 3.- P.347-354.

121. Block G.E. Splenectomy for idiopatic thrombocytopenic purpura / G.E. Block, R. Evans, R. Zajtchulc // Arch. Surg.- 1966.- Vol.92, №4.- P. 484 489.

122. Brenning G. Splenectomy asurgical panorama / G. Brenning, H. Johansson,

123. Т. Aberg // Upsala J. Med. Sci.- 1976.- Vol.81, N I.-P.28-30.

124. Brodskv J.A. Laparoscopic splenectomy. / J.A. Brodskv, F.J. Brocly, R.M. Walsh et al. // Surg. Endosc. 2002, №16(5). - P.851-854.

125. Brooks D.H. Surgery of the spleen / D.H. Brooks // Surg. Clin. NorthAm.-1975.- Vol.55, N 2.- P.287-301.

126. Cadiere G.B. Operative strategy in laparoscopic splenectomy. / G.B. Cadiere, R. Verroken, J. Himpens, J. Bruyns, M. Efira, S. Wit // Journal of American College of Surgeons 1994; 179: 668-672.

127. Caroll B.J. Laparoscopic splenectomy / B.J. Caroll, E.H. Phillips, C.J. Semel, et al. // Surg. Endosc. 1992; 6: 183-184.

128. Carpenter A.P. Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with prednisoni / A.P. Carpenter, M.M. Wintrobe, E.A. Fullur, et al. // JAMA.-1959.- Vol.171, N 13.- P.191I-I9I6.

129. Carrol B.J. Laparoscopic splenectomy. / B.J. Carrol, E.H. Phillips, C.J. Semel et al. // Surg. Endosc. 1992.- Vol. 6. - P.183-185.

130. Castaneda-Zuniga W.R. Nonsurgical splenectomy / W.R. Castaneda-Zuniga, D.E. Hammerschmidt, Senchez R. et al. // Am. J. Roentgenol. 1977. - Vol. 129.-P. 805-811.

131. Chong B.H. Autoimmune thrombocytopenia / B.H. Chong, S.J. Ho // J. Thromb Haemost. 2005 P. 1763-72.

132. Christensen B.E. The pattern of erythrocyte sequestration in immunohaemolysis: effects of prednisone treatment and spleenectomy / Christensen B.E. // Scand. J. Haemat.- 1973.- Vol. 10,N 5.- P. 120-125.

133. Chrobak I. Indications for splenectomy. / I. Chrobak // Bratisl. Lek. Listy. -1998, №99(6). P.296-302.

134. Clavien P.A. Proposed classification of complications of surgery with example of utility in cholecystectomy. / P.A. Clavien, J.R. Sanabria, J.M. Strasberg. // Surgery. 1992,- Vol.111, P.518-526.

135. Coon W.W. Splenectomy in the treatment of hemolytic anemia. / W.W. Coon

136. Arch. Surg. 1985. - Vol. 120. - P.625-628.

137. Coon W.W. The spleen and splenectomy / W.W. Coon // Surg. Gynecol.Obstet.- 1991.- Vol.173, N 5.- P.407-421.

138. Cowick D., Leon W. Therapeutic splenectomy / D. Cowick, W. Leon // Ann.Surg.- 1975.- Vol.41, №9.- P. 567-570.

139. Curran T. J. Laparoscopy improves outcomes for pediatric splenectomy. / T.J. Curran, M.I. Foley, L.L. Swanstrom, T.J. Campbell // J. Pediatr. Surg. 1998. -Vol. 33, №10.-P.1498-1500

140. Cuschieri A. Anatomy according to the laparoscope: left upper quadrant, eosophagus, stomach and spleen, (abstract) / A. Cuschieri. SAGES, 1995.

141. Cusheri A. Technical aspects of laparoscopic splenectomy: hilar segmental devascularization and instrumentation. / A. Cusheri, S. Shimi, S. Banting, et al. // J. R. Con. Sur. Edinb. 1992; №37: P.414-416.

142. Dameshek H.L. Hematologic indications for splenectomy / H.L. Dameshek, L.D. Ellis // Surg. Clin. North Amer.- 1975.- Vol.55, N 3.- P.253-275.

143. Dameshek W. The present status of treatment of autoimmune hemolitic anemia with ACTH and cortisone / W. Dameshek, Z. Komnikos // Blood J. Haematol.-1956.- Vol.11, N 7.- P.648-663.

144. Davidson R.N. Prevention and management of infections in patients without a spleen. / R.N. Davidson, R.A. Wall // Clin. Microbiol. Infect. 2001, -№7(12). - P.657-660.

145. Delaitre B. Laparoscopic splenectomy technical aspects. / B. Delaitre, B. Maignien // Surg. Endosc. - 1992. - Vol.6. - P.305-308.

146. Delaitre B. Laparoscopic splenectomy the "hanged spleen" technique. / B. Delaitre, B. Maignien, Ph. Icard // Surg. Endosc. 1995, - №9; - P. 528-529.

147. Encke A. Komplicationen nachsplenektomie / A. Encke, R.M. Seufert // Langenbecks Arch. Chir. 1986. - Bd.369, Kongreberioht.- S.251-257.

148. Eppinger H. Die hepatolienalen Erkrankungen. / H. Eppinger. Berlin, 1920.

149. Eraclis A.I. Splenectomy in chidhood: reviev of 1413 cases / A.I. Eraclis, R.M.

150. Filler // J. Pediatr. Surg.- 1972.- Vol.7, N 4. P. 382-388.

151. Flowers J. L. Laparoscopic Splenectomy. / Flowers J. L. In: Zucker K. ed. Et al. Surgical Laparoscopy Update. St. Louis, Quality Medical Publishing, Inc. 1993: P. 357-371.

152. Forelli P. Laparoscopic splenectomy for hematological diseases. / P. Forelli, D. Cavalicre, M. Casaccia el al. // Surg Endosc. 2002, №16(6). - P. 965-971.

153. Friedman R.L. Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. / R.L. Friedman, M.J. Fallas, B.J. Carrol et al. // Surg. Endosc. 1996. - Vol.10. -P.991-995.

154. Girod J.F. Present status of laparoscopic splenectomy for hematologic diseases: certitudes and unresolved issues. / J.F. Girod, B. Lengele, P. Gianello, J. Etienne, N. Claeys // Seminars in laparoscopic surgery. 1998, №5(3). P. 147167.

155. Glasgow R.E. Laparoscopic splencclomy. / R.E. Glasgow, S.J. Mulvihill // Wld. J. Surg. 1999. - №23(4). P.384-388.

156. Gordon-Smith E.C. Management of aplastic anemia / E.C. Gordon-Smith // Brit. J. Haematol. 1983. -Vol. 53, №2. - P.185-188.

157. Gossol D. Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. / D. Gossol, S. Fritseh, M. Celerier // Surg. Endosc. 1999, №13. - P.21-25.

158. Griffiths J. Laparoscopic splenectomy for the treatment of refractory immune thrombocytopenia in pregnacy / J. Griffiths, W. Sia, A.M. Shapiro, I. Tataryn, A.R.Turner. // J. Obstet Gynaecol Can. 2005 Aug;27 №(8): P. 771-774.

159. Haffaf Y. La splenectomie dans le traitement du purpura thrombopenique idiopathique de L'adulte. A propos de 43 cas / Y. Haffaf, J.P. Letoquart, B.

160. Glosbois et al. // J. Chir.- 1988.-Vol.I25, N 4.- P.260-263.

161. Hansen K. Asplenic-hyposplenie overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. / K. Hansen, D.B. Singer // Pediat. Dev. Pathol. 2001, №4(2). -P.105-121.

162. Hashizume M. Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistanl esophagogastric varices with hypersplenism. / M. Hashizume, A. Fanoue, M. Moriia et al. // J. Am. Coll. Surg. 1998, №187, -P.263-270.

163. Hasse B. Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland. / B. Hasse, C. Moll, K. Oehy, M. Rothlin, M. Krause// Swiss Med Wkly. -2005. -№14, Vol.l35(19-20). -P.291-296.

164. Herrera Hernandez M.F. Esplenectomia en purpura trombocitopenica idiopatica / M.F. Herrera Hernandez, X. Lop'ez-Karpovitch, E. Rivero Sigarroa et al.// Rev. Invest. Clin.- 1990,- Vol.42, N I.- P. 14-17.

165. Hocking W.G. Splenectomy in children / W.G. Hocking, H.I. Machleader, D.W. Golde // Amer. J. Hemat.- 1980. Vol. 8, №1. -P. 123-127.

166. Isperl J.J. Evaluation of risk of splenosis during laparoscopic splenectomy in rat model. / J.J. Isperl, K.M. Targarona, L. Boinbuv el al. // Wld. J. Surg. 2001, №25(7). -P.882-885.

167. Jai S.R. Splenectomy in hematologic diseases. A study of 70 cases. / S.R. Jai, M.Y. Benamar, N. Benjelloun et al. // Tunis Med. 2005. - №83(6). - P.326-330.

168. Jandl J.H. Hemolytic anemia / J.H. Jandl // New Engl. J. Med.- 1963.-Vol.268, №9.- P.482-486.

169. Jepson J.H. Hypoplastic anemia: pathophysiology and therapy / J.H. Jepson // Med. Clin. North Am.- 1973.- Vol.57^ №4.-P.I079-1094.

170. Jiji R.M. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Treatment with steroids and splenectomy / R.M. Jiji, T. Pirozvi, C.L. Spurling // Arch. Intern. Med.- 1973.- Vol.132, N 3.- P.380-383.

171. Johanet H. Traumatismes du pancreas: urgence diagnostique et therapeutique. A propos de 35 cas / H. Johanet, J.J. Fasano, J.P. Marmuse et al.// J.Chir.-1991,- Vol.128, N 8-9,- P.337-342.

172. Kappers-Klunne M.C. Splenectomy for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura / M.C. Kappers-Klunne, P. Wijermans, R. Fijnheer, A.J. Croockewit, B. Van der Holt, J.T. de Wolf, B. Lowenberg, A. Brand // Br J Haematol. 2005 768-76.

173. Kavic S.M. Laparoscopic splenectomy in the elderly: a morbid procedure? / S.M. Kavic, R.D. Segan, A.E. Park // Surg Endosc. 2005. -№3. - P. 25-27.

174. Keidar A. Analysis of outcome of laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura by platelet count. / A. Keidar, M. Feldman, A. Szold // Am J Hematol. 2005. -№80(2). - P. 95-100.

175. Kobayashi S. Laparoscopic splenectomy for a massive splenomegaly using a transcatheter technique. / S. Kobayashi, M. Sekimoto, N. Tomita, M. Monden // Nippon Geka Gakkai zasshi. 1998, №99(10). - P.733-736.

176. Kwon H.C. Prognostic factors of response to laparoscopic splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. / H.C. Kwon, C.H. Moon, Y.R. Cho et al. // J Korean Med Sci. 2005. - №20(3). - P.417-420.

177. Lamesch A. Conceptions modernes en chirurgie de la rate / A. Lamesch // Rew. Med. Brux.- 1988.- Vol.9, №1,- P.36-40.

178. Legrand A. Perioperative management of asplenic patients. / A. Legrand, A. Bignon, M. Borel, P. Zerbib, J. Langlois, J.P. Chambon, G. Lebuffe, B. Vallet // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2005. - №24(7). - P.807-813.

179. Lortan J. E. Management of asplenic patients. / J.E. Lortan // Br. J. Haematol. -1993. Vol. 84. -P.566.

180. Manno C.S. Splenectomy in mild hereditary spherocytosis: is it worth the risk? / C.S. Manno, A.R. Cohen // Am J Pediatr Hematol Oncol 1989; №1 1(3): P.300-303.

181. Marassi A. Splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: comparison of laparoscopic and conventional surgery. / A. Marassi, A. Vignali, W. Zuliani // Surgical endoscopy. 1999, №13(1). - P.17-20.

182. Marwan F. Multi pie accessory spleens: case report and literature review. / F. Marwan et al. Clin. Anat. 1993: №6: P.232-239.

183. Masseau A. Plasma exchanges as treatment of severe acute immune thrombocytopenic purpura. / A. Masseau, C. Guitton, C. Bretonniere, B. Renard, D. Villers, M. Hamidou // Rev Med Interne. 2005 P.824-826.

184. Mayo W.J. The mortality and end results of splenectomy / W.J. Mayo // Am. J. Med. Sc.- 1926,- Vol.171, №3.- P.313-320.

185. McKinnon W.P. Splenectomy : Indications, results and complications in 406 patients / W.P. McKinnon, H.S. Sanders, L.F. Zamora // Am.Surg.- 1973.-Vol.39, №2.- P.72-74.

186. Merdzhanov A. Minkowski-Chauffard disease as a surgical problem. / A. Merdzhanov, D. Damianov // Khirurgiia (Sofiia), 1989; №42(3): P.48-52.

187. Mitchell A. Surgery of spleen / A. Mitchell, P.I. Morris // Clin. Haematol. -1983.- Vol.12, N 2.- P.565-590.

188. Nordoy A. Splenectomy in hematological diseases / A. Nordoy, G. Neset // Acta Med. Scand.- 1968,- Vol.138, N 4,-P.l 17-126.

189. Pabri P.J. A quarter century with splenektomy. Changing concepts. / P.J. Pabri, E.N. Metz, W.V. Nick, R.M. Zollinger // Arch. Surg.-1974.- Vol.108, №4.-P.569-575.

190. Park A. Laparoscopic surgery of the spleen: stale of the art. / A. Park, E.M. Fargarona, M. Frias // Langenbecks. Arch. Surg. 2001, -№386(3). - P. 230239.

191. Paterson-Brown S. Principles and Practice of Surgical Laparoscopy. / S.

192. Paterson-Brown, J. Garden. London: WB Saunders Co. Ltd., 1994.

193. Pomp A. Laparoscopic splenectomy: a selected retrospective review. / A. Pomp, M. Gagner, B. Salky, A. Caraccio, R. Nahouraii, M. Reiner, D. Herron // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005, №15(3). - P.139-143.

194. Poulin E.C. Laparoscopic splenectomy. / E.C. Poulin et al. // Surg. Endosc. 1995; №9: P.172-177.

195. Poulin E.C. The anatomic basis for laparoscopic splenectomy. / E.C. Poulin, C. Thibault // J.C.C. 1993; №36: P.484-488.

196. Pro van D. Fifty years of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP): management of refractory ITP in adults. / D. Provan, A. Newland // Br. J. Haematol. 2002; №118: P. 933-944.

197. Puapong D. Splenic artery embolization in the management of an acute immune thrombocytopenic purpura-related intracranial hemorrhage. / D. Puapong, K. Terasaki, M. Lacerna, H. Applebaum // J Pediatr Surg. 2005 №40.-P. 869-871.

198. Pugliese R. Splenectomy in haematologic diseases. Clinical indications and surgical technique. / R. Pugliese, D. Maggioni, I. Scandroglio et al. // Chir Ital.- 2005. №57(3). - P.283-291.

199. Rescorla F.J. Laparoscopic splenectomy / F.J. Rescorla // Semin. Pediatr. Surg.- 1998. Vol.7, №4. - P.207-212.

200. Rescorla F.J. A case controlled comparison of open and laparoscopic splenectomy in children. / F.J. Rescorla, P.P. Breitfeld, K.W. West et al. // Surgery, 1998. №124(4). - P.670-675.

201. Rezende A.M. Autologous transplantation of the spleen comparative and experimental study in the abdomen. / A.M. Rezende, A.L. da Silva, R.A.

202. Maciel // Arq. Gastroenterol. 1990, №27(4). -P. 174-181.

203. Schilling R. F. Estimating the risk for sepsis after splenectomy in hereditary spherocytosis / R.F. Schilling // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122 - P. 187.

204. Schwartz S.I. Splenectomy for trombocytopenia / S.I. Schwartz // World J. Surg.- 1985.- Vol.9, N 3.- P.416-421.

205. Sehwelling R. Laparoscopic splenic surgery report of 17 personal cases. / R. Sehwelling, Anders S. Barlchner K.// Zbl. Chir. - 1997, №122(4). - P.291-294.

206. Selye H. The general adaptation syndrome and the diseases of adaptation / H. Selye // J. Clin. Endocrinol.- 1946,- Vol.6,N 2.- P. 117-230.

207. Seufert R.D. Surgery of the spleen / R.D. Seufert, S.Mitrou. NewYork, 1986.-I67p.

208. Shimomatsuya T. Laparoscopic splenectomy for treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Comparison with open splenectomy. / T. Shimomatsuya, T. Horiuchi // Surgical endoscopy. 1999, №13(6). -P.563-566.

209. Siegcl R.S. Platelet survival and turnover: Impotent factors in predicting response to splenectomy in immune thrombocytopenic purpura / R.S. Siegel, J.L. Rae, S. Barth, R.E. Coleman, R.C. Reba et al. // Amer. J. Haematol. -1989. Vol. 30. - P.206-212.

210. Silecchia G. Laparoscopic splenectomy for non-traumatic diseases. / G. Silecchia, L. Raparelli, G. Casella, N. Basso // Minerva Chir. 2005. -№60(5). - P.363-374.

211. Smith BM. Laparoscopic splenectomy in childhood. / B.M. Smith, K.P. Schropp, Т.Е. Lobe, D.A. Rogers, G.J. Presbury, J.A. Wiliams, W.C. Wong // J Pediatr Surg 1994 Aug; №29(8): P. 975-977.

212. Spigos D.J. Partial splenic embolisation in the treatment of hypersplenism / D.J. Spigos, O. Jonasson // Am. J. Roentgenol. 1979. - Vol. 132. - P. 777782.

213. Spruce W. Bone marrow transplantation for the treatment of severe aplasticanemia. / W. Spruce, R. McMillan, E. Reutler // Clin. Haematol. 1983. -Vol.12, №l.-P.285-310.

214. Takahashi T. Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy in children / T. Takahashi, Y. Arima, S. Yokomuro, H. Yoshida, Y. Mamada, N. Taniai, Y. Kawano, Y. Mizuguchi, T. Shimizu, K. Akimaru, T. Tajiri // Surg Endosc. 2005 P.1345-1348.

215. Tanoue K. Results of laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. / K. Tanoue, M. Hashizume, M. Morita et al. // American journal of surgery. 1999, №177(3). - P.222-226.

216. Thiele H. Ergebnisse bei 242 splenektomien // H. Thiele, H.D. Saeger, A.W. Hoffmeister, L.W. Storz // Med. Welt.- 1978.-Bd.29, Н.38,- S. 1480-1483.

217. Trias M. Laparoscopic surgery for splenic disorders. / M. Trias, E.M. Targarova, J.J. Espert, C. Balague // Surgical endoscopy 1998; №12: P.66-72.

218. Waghorn D.J. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. / D.J. Waghorn // J. Clin. Pathol. 2001, №54(3). - P.214-218.

219. Wang T. Splenectomy for adult chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: experience from a single center in China. / T.Wang, M. Xu, L. Ji, Z.C. Han, R. Yang // Eur J Haematol. 2005. -№75(5). - P.424-429.

220. Yamashita H. Laparoscopic splenectomy aided by ballon occlusion of thesplenic artery: report of a case. / H. Yamashita, J. Ohuchida, H. Shimura, H. Aibe, H. Honda, S. Kuroki, K. Chijiiwa, M. Tanaka.// Surg Laparosc Endosc 1996 №6(4). P. 326-329.

221. Yuney E. Laparoscopic splenectomy and LigaSure. / E. Yuney, A. Hobek, M. Keskin, O. Yilmaz, S. Kamali, C. Oktay, O. Bender // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005, -№15(4). - P.212-215.

222. Ziemski J.M. Evaluation of early postsplenectomy complications / J.M. Ziemski, W.J. Rudowski, W. Jaskoviak et al. // Surg. Gynecol.Obstet.- 1987.-Vol.165, N 6.- P.507-514.