Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Модифицированный лапароскопический доступ при спленэктомии в технически сложных условиях

На правах рукописи

Шутов Сергей Александрович

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ СПЛЕНЭКТОМИИ В ТЕХНИЧЕСКИ СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата меинпингкии наук

Москва - 2007

003177771

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель доктор медицинских наук Карагюлян Сурен Роландович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук Киценко Евгений Александрович,

кандидат медицинских наук, доцент Рыжко Вячеслав Владимирович

Ведущая организация Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится « »_2008г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001 042 01 в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских Наук по адресу 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских Наук

Автореферат разослан « » _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е Е

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- ЛСЭРА - лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием

- СЭ - спленэктомия

- АСЭ - абдоминальная спленэктомия

- ЛСЭ - лапароскопическая спленэктомия

- УЗИ - ультразвуковое исследование

- УЗДГ - ультразвуковая доплерография

- КТ - компьютерная томография

- ЯМРТ - ядерно-магнито-резонансная томография

- ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

- HP - Hand Port (порт ручного доступа)

- ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

- АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наиболее частым хирургическим вмешательством в гематологическом стационаре является спленэктомия Известные преимущества лапароскопической техники очевидны лишь при нормальных размерах селезенки либо при умеренно выраженной спленомегалии (Ое1аиге В, 2000г, Ап§1т В V, 2001г, Вгев1ег Ь, 2002г) При значительном и массивном увеличении размеров селезенки уменьшается объем рабочего пространства в брюшной полости, меняются анатомо-топографические соотношения между органами и структурами У гематологических больных нередко имеют место выраженный спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве, опухолевая лимфоидиая инфильтрация области сосудистой ножки, прилежащих органов (поджелудочная железа, желудок и тд), области инфарктов селезенки с плотными сращениями с диафрагмой, то есть факторы, определяющие технические сложности выполнения операции

Технически сложная спленэктомия - хирургическое вмешательство, которое в силу объективно присутствующих и не поддающихся на дооперационном этапе коррекции факторов не может быть выполнено малотравматично, с минимальной кровопотерей и с незначительным числом осложнений Наличие подобного рода факторов нередко вынуждает отказаться от малоинвазивной лапароскопической техники в пользу открытого доступа (КЖЙюиёа N, 2000г, Гржимоловский А В , 2004г) Вместе с тем, возможности лапароскопического подхода (прецизионная работа с тканями, приближение зрения к области диссекции и др ) особенно актуальны при нарушении гемостаза, депрессии кроветворения, иммунной недостаточности, что диктует необходимость дальнейших поисков путей развития метода

Спленэктомия классическим лапароскопическим доступом является общепринятым стандартом в группе пациентов с нормальным размером селезенки либо с умеренно выраженной спленомегалией (до 20см) и но относится к технически сложным вмешательствам (Магсассю М J, 2000г , Wheatley T.J, 2000г, Walsh R М, 2001 г ) При увеличении селезенки >30см ее край заходит за среднюю линию живота, что делает невозможным создание необходимого для лапароскопической операции рабочего пространства

В последние годы появились сообщения о возможности сочетания преимуществ лапароскопического доступа и открытого вмешательства при опухолях различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства- желудка, кишки, матки, почек (Litwin D Е, 2000г, Ozawa А, 2000г, Ailavadi G, 2002, Targarona Е , 2003г, Maartense S, 2004г, Луцевич О Э, 2007г) Применительно к удалению селезенки эти исследования немногочисленны и основаны на небольшом материале Кроме того, методика имеет ряд недостатков- так называемый «синдром усталости руки хирурга», связанный с ишемией кисти, введенной в брюшную полость, нарушение герметизма во время операции и ряд других, что требует более тщательной разработки как технического обеспечения метода, так и показаний к его применению Определение критериев отбора больных для лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием (ЛСЭРА), показаний и противопоказаний к ее выполнению, а также необходимость совершенствования методики послужили основанием для выполнения настоящей работы

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка малотравматичного и эффективного оперативного доступа для выполнения спленэктомии в технически сложных условиях у больных с заболеваниями системы крови с сохранением преимуществ лапароскопической техники

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Выявить факторы, создающие технические сложности при выполнении спленэктомии и дать определение «трудновыполнимой (технически сложной) спленэктомии»

2 Определить показания и противопоказания к применению лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием

3 Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием в сложных технических условиях

4 Определить принципы выбора оперативного доступа при спленэктомии в зависимости от конкретной технической ситуации

5 Разработать методику выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием и устройство ручного доступа при лапароскопических операциях, лишенное известных недостатков существующих аналогов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выделена и изучена группа гематологических больных, у которых спленэктомия была проведена в технически сложных условиях и сопровождалась наибольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений Дано определение «трудновыполнимая (технически сложная) спленэктомия» Выявлены факторы, создающие технические трудности, изучены особенности выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у пациентов данной группы Разработано и применено устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции (по заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25 04 2006г, положительное решение о выдаче патента получено 17 11 2007г) Обоснованы преимущества доступа ЛСЭРА перед используемыми лапаротомным и классическим лапароскопическим при «трудных» спленэктомиях

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана малоинвазивная методика выполнения спленэктомии I. сложных технических условиях у больных с заболеваниями системы крови которая предполагает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений и более быстрое восстановление пациентов после операции

Определен алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови Разработано устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции Дан ряд практических рекомендаций, позволяющих более эффективно использовать метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием Полученные результаты позволили расширить показания к применению малоинвазивного лапароскопического доступа при спленэктомии в сложных технических условиях у гематологических больных с двукратным уменьшением объема интраоперационной кровопотери

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием, сочетающий преимущества малотравматичного лапароскопического и открытого доступов, внедрен с 2005 года в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН, где с 2006 года, наряду с зарубежными аналогами, используется устройство ручного доступа собственной разработки Установленные критерии применения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у гематологических больных используются с 2005 года при отборе больных на операцию Разработанный алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови применяется с 2006 года в повседневной работе отделения хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Спленэктомия в сложных технических условиях требует особой хирургической техники, минимизирующей работу «на ощупь», «вслепую»,

2 Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием расширяет возможности хирурга и является операцией выбора при наличии факторов, определяющих технические сложности вмешательства,

3 Малая травматичность лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием при выполнении сложных хирургических вмешательств определяется сочетанием прецизионной лапароскопической техники и преимущества оптического приближения с тактильным контролем рукой хирурга, возможностью дополнительных манипуляций,

4 Разработано защищенное патентом устройство ручного доступа (по заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25 04 2006г, положительное решение о выдаче патента получено 17 11 2007г), имеющее ряд преимуществ перед известными коммерческими образцами, что способствует более эффективной и «комфортной» работе хирургов и может быть рекомендовано для широкого клинического использования,

5 Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при наличии факторов сложности различной выраженности

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

Апробация работы состоялась 20 апреля 2007г на заседании проблемной комиссии «Клиническая трансфузиология, хирургическая гематология, анестезиология и интенсивная терапия» в Гематологическом научном центре РАМН Материалы и основные положения диссертации были доложены на Съезде гематологов и трансфузиологов (г Москва, 11-13 апреля 2006г) и на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г Москва, 20-22 февраля 2007г )

По теме диссертации опубликованы 11 работ в отечественных изданиях

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, 5 глав заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы Библиография включает 154 отечественных и зарубежных источника В работе приведены 15 таблиц, 6 диаграмм, 12 рисунков, 17 фотографий, 1 чертеж

Работа выполнена в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии (научный руководитель - доктор медицинских наук Карагюлян СР.) Гематологического научного центра Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик Воробьев А И )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на исследовании результатов 190 технически сложных спленэктомий, выполненных в хирургическом отделении ГНЦ РАМН в период с 2003 года по 2007 годы Из общего количества больных и возрасте от 17 лет до 76 лет мужчин было 88, женщин - 102

В исследование были включены больные с размером селезенки о г 20см до 30см, т е со значительной (размер селезенки 20 - 25см и масса 1000 -2000г) и массивной (25 - 30см и >2000г) спленомегалией (таблица 1) Больных со значительной спленомегалией в наших наблюдениях было 89 (46,8%), с массивной спленомегалией - 101 (53,2%)

Таблица 1

Градация спленомегалии

Степень спленомегалии Длина селезёнки (см) Масса селезёнки (г)

Нормальные размеры селезенки <12 <200

Умеренная спленомегалия 12-15 200 - 500

Выраженная спленомегалия 16-20 600-1000

Значительная спленомегалия 20-25 1000 - 2000

Массивная спленомегалия >25 - 30 >2000

Показания к спленэктомии представлены в таблице 2

Таблица 2 Показания к спленэктомии

Показание Абдоминальная СЭ Лапароскопическая СЭ Лапароскопическая СЭ с ручным ассистированием

Неэффективность консервативной терапии аутоиммунных гемолитических процессов 5 2 2

Гемолиз вследствие аномалии формы эритроцитов 2 5 4

Цитопенический синдром 33 12 8

Удаление основной массы опухоли 46 12 7

Резидуальные опухоли 19 7 6

Обширный инфаркт, абсцессы селезенки с угрозой разрыва 8 4 1

Верификация диагноза 3 2 2

Всего 116 44 30

Большую часть составили пациенты, страдающие опухолевым л заболеваниями системы крови Группа больных гемобластозами включала пациентов с лимфатическими опухолями (лимфосаркомы, лимфоцитома, волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз) л миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейко:,, сублейкемический миелоз) (таблица 3)

Таблица $

Характер патологии у больных, направленных на спленэктомию

Заболевание Количеств о больных АСЭ лсэ ЛСЭРА

Хронический лимфолейкоз 40 21 12 7

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия 8 2 2 4

Лимфосаркома 28 14 8 6

Аутоиммунная гемолитическая анемия 11 5 3 3

Лимфоцитома 71 49 15 7

Хронический миелолейкоз 10 8 2 0

Волосатоклеточный лейкоз И 7 2 2

Сублейкемический миелоз 10 9 0 1

Болезнь Вальденстрема 1 1 0 0

Неопухолевые заболевания 20 8 5 7

Опухолевые заболевания 170 108 39 23

Всего 190 116 44 30

На этапе предоперационного обследования первостепенное внимание было уделено методам, позволяющим оценить размеры и структур}' селезенки, вариант ее кровоснабжения, взаимоотношение хвоста

поджелудочной железы и ворот селезенки, наличие увеличенных внутрибрюшных или забрюшинных лимфатических узлов, состояние печени и других органов брюшной полости, те выявить возможные технические трудности во время операции осмотр, пальпация и УЗИ в различных позициях (боковой, горизонтальной на спине и на животе)-позволяют определить подвижность селезенки, возможные места инфарктов, ожидаемую выраженность периспленита, УЗДГ, КТ и ЯМРТ В клинических исследованиях, включающих общий и биохимический анализы крови, определение уровня глюкозы крови, коагулограмму, электрокардиограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ФГДС, особое внимание уделяли состоянию гемостаза

Из 190 больных к моменту операции анемия имела место у 96 (50,5%) уровень гемоглобина <100 г/л зарегистрирован у 62 (64,6%), <70 г/л у 28 (29,2%), в том числе <40 г/л у 4 (4,2%) больных (с лимфоцитомой селезенки-2, с аутоиммунной гемолитической анемией-2) В последних двух наблюдениях медикаментозная терапия оказалась неспособной купировать гемолитический криз, что и послужило показанием к срочной спленэктомии

Лишь у половины больных (55,3%) уровень тромбоцитов перед операцией был нормальным Тромбоцитопению <100х109/л наблюдали у 41 (48,2%), что в общей хирургической практике нередко побуждает хирургов воздерживаться от операции, <60 х109/л у 28 (32,9%), а менее 30х109/л у 11 (12,9%) больных Геморрагический синдром на фоне глубокой тромбоцитопении, проявлявшийся петехиями или экхимозами на коже и слизистой оболочке полости рта, носовыми, десневыми кровотечениями, меноррагиями, отмечен у 14 больных (7,4%)

Гипокоагуляционные нарушения - уровень протромбинового индекса ниже 60 % и фибриногена менее 1 г/л - имелись у 7 (3,7%) пациентов

Лейкопения <3 х109/л отмечена в 31 наблюдении (16,3%), <1 х10% - в 4(2,1%)

В 23 (12,1%) наблюдениях уровень лейкоцитов был выше 10х109/л В эту группу входили пациенты с лимфопролиферацией, а также больные, которым проводилась терапия глюкокортикоидами

Подготовку больных к спленэктомии проводили, ориентируясь на рекомендации 3 С Баркагана (см таблицу 4)

Таблица 4

Необходимые для оперативного лечения уровни факторов свёртывания крови (З.С. Баркаган, 198&)

Фактор Норма Минимальный гемостатический уровень Безопасный уровень для хирургии

Тромбоциты 150-300х10у/л 30x10'/л Более 60x10у/л

Фибриноген 1,8-4 г/л 0,5 -1 г/л Более 1 г/л

Протромбин 80 -120% 30% 30 - 60%

За несколько суток до операции 32 (16,8%) больным выполняли трансфузию эритроцитсодержащих сред с целью достижения минимально безопасного уровня гемоглобина - 70г/л

У 39 (20,5%) больных уровень тромбоцитов был ниже 30-60х109/л 0' 14 пациентов наблюдался геморрагический синдром), что потребовало введения непосредственно перед хирургическим вмешательством тромбоцитного концентрата с целью профилактики интраоперационного кровотечения и купирования геморрагического синдрома

У 7 (3,7%) пациентов показатели фибриногена и протромбина были ниже допустимых значений (1г/л и 30-60% соответственно) Дефицит плазменных факторов в этих случаях возмещали трансфузией свежезамороженной плазмы

Из 190 операций 116 (61,0%) было выполнено лапаротомным доступом Классический лапароскопический метод был применен в 44

(23,2%) случаях, из них конверсией (переходом на лапаротомию) завершилось 27 (61,4%) Удаление селезенки методом лапароскопичской спленэктомии с ручным ассистированием было выполнено у 30 (15,8%) больных Особенностью доступа является использование ручного порта -приспособления, обеспечивающего введение руки хирурга в брюшную полость во время лапароскопической операции с сохранением напряженного карбоксиперитонеума Мы применяли приспособление Lap Discr (Ethicon Endo-Surgery), относящееся к устройствам второго поколения и представляющее собой систему трех наложенных друг на друга колец, соединенных между собой силиконовой резиновой мембраной Нижнее кольцо выполнено из материала с памятью формы Это гибкое кольцо вводят в брюшную полость Два жестких верхних кольца соединены резьбовым соединением, которое уплотняется при вращении верхнего кольца в одну из сторон Собранное приспособление напоминает по форме и функции ирисовую диафрагму объектива фотоаппарата Наличие порта ручного доступа позволяет вводить и ряд эндоскопических инструментов непосредственно в брюшную полость Все операции заканчивались дренированием левого поддиафрагмального пространства силиконовой трубкой диаметром 7мм

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате анализа хирургических вмешательств, проходивших дольше 1,5-2 часов, с наибольшими трудностями, кровопотерей и другими осложнениями, были установлены факторы, определявшие технические сложности (факторы риска) выполнения операции

- периспленит в виде массивного спаечного процесса, закрывающего всю передне-наружную поверхность селезенки был выявлен при 31 (16,3%) операции

- близкое к воротам селезенки расположение хвоста поджелудочной железы - в 19 (10%) наблюдениях

распространение бесструктурной опухолевой лимфоидной инфильтрации на сосудистую ножку селезенки было встречено нами в 12 случаях (6,3%)

- плотные, не смещаемые, спаянные с воротами селезенкн лимфатические узлы диаметром 0,5 - 2,5см и более, которые затрудняли идентификацию сосудов ножки, были выявлены при 4 (2,1%) спленэктомиях

- у 5 (2,6%) мы наблюдали рассыпной тип строения селезеночньп сосудов и у стольких же больных - висцеральное ожирение

Нами было отмечено, что в большинстве случаев - 114 (60%) - имеет место сочетание нескольких факторов риска Это еще больше затрудняло выполнение операции

Абдоминальным доступом спленэктомию выполняли при установлении факторов риска на этапе предоперационного обследования Средний размер удаленных данным доступом селезенок составил 25,5см (от 21 до 30см), масса - 2315,0г (от 700 до 4000г) Длительность хирургического вмешательства - 138,7±62,3 мин (от 50 до 370 мин), кровопотеря - 1385±137^ мл (от 100 до 5800 мл) Среди больных, перенесших абдоминальную спленэктомию, в 22 (19%) наблюдениях кровопотеря во время операция-составила 1500мл и более, что требовало проведения интенсивно? заместительной терапии компонентами крови

Из 44 лапароскопических спленэктомий, выполненных при наличие факторов риска, больше половины -27 (61,4%) - закончились конверсией, в тс> время как в отсутствии факторов риска эта величина составляет <12% Нами были установлены причины перехода на лапаротомию в технически трудных условиях

• периспленит, как изолированная причина перехода на лапаротомию

- у 7 больных

• интраоперационное кровотечение различной степени выраженности

- у 5 В трех случаях решение о переходе на лапаротомию было принято I, силу безуспешности попыток осуществить гемостаз эндоскопически, когда

объем кровопотери при ранении сосуда или капсулы селезенки за несколько минут превышал 500 - 800мл В двух других конверсия предпринималась в условиях очевидной невозможности выполнения операции из лапароскопического доступа при неинтенсивном, но затрудняющем визуализацию диффузном кровотечении

• распространение опухолевой инфильтрации селезенки на элементы ее сосудистой ножки и хвост поджелудочной железы, конгломерат увеличенных лимфатических узлов в области ворот, тесное прилегание ткани хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки - такие обстоятельства в 4 случаях затруднили идентификацию сосудов и вынудили отказаться от выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим доступом

• значительное увеличение размера и массы селезенки нередко сочетается с другими факторами риска, что явилось основной причиной конверсии в 11 наблюдениях

Условия принятия решения о необходимости конверсии различны, что позволило нам разделить их на 1) «экстренные» конверсии, показанием для выполнения которых явилось неконтролируемое кровотечение из крупного сосуда либо ткани селезенки (5 наблюдений) и 2) все прочие -«ситуационные» (22 наблюдения) Длительность операций у больных первой группы составила 106,7±34,3 мин (от 80 до 155мин), у второй -169,4±41,1мин (от 70 до ЗООмин) Кровопотеря в ходе «экстренной» конверсионной спленэктомии составила 2183,3±162,3мл (от 1500 до 3000мл), в ходе «ситуационной» - 901,8±142,7мл (от 250 до 2600мл) Поскольку у пациентов, перенесших лапароскопическую спленэктомию, завершившуюся конверсией по экстренным показаниям, кровопотеря во время операции составила >1500мл, потребовалось проведение интенсивной заместительной терапии компонентами крови В группе лапароскопических спленэктомий, завершившихся конверсией в связи с реальной анатомической ситуацией, количество таких больных было 6, что составило 1Л часть от всех пациентов, оперированных данным доступом

При абдоминальной спленэктомии интраоперационные осложнения имели место у 16 больных (13,8%), послеоперационные осложнения у 22 (19%) В 19 (16,4%) наблюдениях отмечали сочетание двух и более осложнений У 9 больных (7,8%) выполняли релапаротомию для лечения возникших осложнений В одном случае (0,9%) наступила смерть пациен га на 4 сутки после операции в результате прогрессирования сердечной и дыхательной недостаточности (таблица 5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика абдоминальных спленэктомий и лапароскопических спленэктомий, завершившихся конверсией

Операция показатель Конверсия «экстренная» Конверсия «ситуационная» Абдоминальная спленэктомия

количество наблюдений 5 22 116

продолжительность,мин 106,7 169,4 138,7

объем кровопотери, мл 2183,3 901,8 1385

кровопотеря>1500мл 5(100%) 6(27%) 22(19%)

интраоперационные осложнения 1 0 16(13,8%)

послеоперационные осложнения 2 5(23%) 22(19%)

более 2х осложнений 0 0 19(16,4%)

повторные операции 1 4 9(7,8%)

летальность 0 0 1(0,9%)

В группе больных, перенесших «экстренную» конверсию, в одном случае операция осложнилась вскрытием просвета желудка

Послеоперационные осложнения отмечались у двух из пяти пациентов (поддиафрагмальный абсцесс 1, послеоперационный панкреатит 1), из них ч одном случае требовалось повторное оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса (таблица 6)

Осложнения после лапароскопической спленэктомии, закончившейся «ситуационной» конверсией наблюдали у пяти больных, причем в четырех случаях эти осложнения явились показаниями к выполнению повторных

операций (таблица 6)

Таблица 6

Характер послеоперационных осложнений

Доступ Осложнение Конверсия «экстренная» Конверсия «ситуационная» Абдоминальная спленэктомия

Некроз хвоста поджелудочной железы 0 0 1

Кровотечение 0 1 3

Разлитой гнойный 0 0 3

перитонит

Ранняя спаечная 0 0 1

кишечная

непроходимость

Межкишечный абсцесс 0 0 1

Поддиафрагмальный абсцесс 1 2 0

Формирование кисты поджелудочной железы 0 1 1

Нагноение 0 0 1

послеоперационной раны

Гематома ложа 0 0 3

селезенки

Плеврит, требующий хирургического вмешательства 0 0 2

Послеоперационный панкреатит 1 1 2

ТЭЛА 0 0 1

Пневмония в раннем послеоперационном периоде 0 0 3

Итого 2 (из 5 операций) 5 (из 22 операций)-22,7% 22 (из 116 операций)-19,0%

Наибольшая длительность операций отмечена в группе «ситуационных» конверсий, наименьшая - при «экстренной» конверсионной спленэктомии Однако объем интраоперадионной кровопотери у больных, перенесших лапароскопическую спленэктомию завершившуюся конверсией по неотложным показаниям, превысил более чем в 2 раза показатети кровопотери при «ситуационной» конверсии и оказался значительно большим, чем при абдоминальном доступе (различия статистически достоверны р<0,05) (таблица 5)

Статистически достоверных различий при сравнении частоты осложнений абдоминальной и лапароскопической спленэктомии, завершившейся конверсией, получено не было Так же оказались сопоставимы между собой интраоперационные и послеоперационные осложнения в данных группах и по степени тяжести (см таблицу 5)

Существенных отличий в течение послеоперационного периода у больных указанных групп не наблюдалось Было отмечено, что у подавляющего числа пациентов, перенесших и конверсионную, и абдоминальную спленэктомию, послеоперационный период протекает достаточно тяжело, с существенным ограничением физической активности, с выраженным болевым синдромом и с послеоперационным парезе м кишечника Пациенты восстанавливали привычный для них объем физической активности, ограниченный болевым синдромом, только через 23 суток после операции Кроме того, они нуждались в специальных мероприятиях по улучшению вентиляционной функции легких, включавших дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки Спленэктомия из лапаротомного доступа и лапароскопическая спленэктомия, завершившаяся конверсией, сопровождались парезом кишечника в 100% наблюдений

Таким образом, вынужденное «плановое» или экстренное обращение к конверсии в технически сложной ситуации сводит «на нет» все преимущества лапароскопического начала операции и хотя при «плановой»

конверсии меньше кровопотеря, но число послеоперационных осложнений больше, чем при абдоминальной спленэктомии.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ С РУЧНЫМ АССИСТИРОВАНИЕМ

Техника лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.

В набор специального эндоскопического оборудования дополнительно включали порт ручного доступа (HAND PORT)

Больного укладывали на операционный стол в положение на спине После создания пневмоперитонеума (см ниже) позицию операционного стола изменяли головной конец поднимали на 30-35°, производили поворот направо на 15°

При наличии газа и свободного пространства в брюшной полости поднятие головного конца операционного стола и поворот направо приводят к тому, что желудок, петли кишок, большой сальник смещаются под действием силы тяжести вниз и вправо, а селезенка оказывается «подвешенной» на собственных связках, селезеночно-диафрагмальной, главным образом

Как и при выполнении стандартной ЛСЭ с целью обеспечения рабочего пространства, необходимого для манипуляций инструментами, мы использовали напряженный карбоксиперитонеум Среднее положительное давление 12мм рт ст создавали нагнетанием в брюшную полость фильтрованного углекислого газа При значительных размерах селезенки увеличивается риск повреждения органа при пункции иглой Вереша, и у таких больных первым этапом ЛСЭРА выполняли верхнесрединную минилапаротомию длиной 8-10см для установки устройства ручного доступа (Hand Port), после чего, под контролем введенной в брюшную полость руки,

устанавливали первый троакар Для удобства работы оператора левой рукой порт ручного доступа устанавливали под мечевидным отростком Длина разреза брюшины составляла 4/5 от длины разреза мягких тканей брюшной стенки В этом случае удавалось добиться дополнительной герметизации внешнего контура порта листками брюшины

После установки и фиксации Hand Port выполняли последовательное введение троакаров (рис 1) Лапароскоп и инструменты вводили в брюшную полость через три троакара первый, диаметром 11мм, устанавливали по средней линии живота выше пупка, троакары диаметром 13мм - в левом мезогастрии и 6мм - в левом подреберье в зависимости от длины селезенки с таким расчетом, чтобы расстояние между нижним краем селезенки и точками введения троакаров составляло не менее 3 см Такое расположение троакаров обеспечивает по отношению к сосудам селезенки «угол атаки», близкий к 90°, что является оптимальным для безопасного их выделения При значительном увеличении размеров селезенки в связи с отсутствием достаточного пространства в брюшной полости выполнение спленэктомии начинали с двумя установленными троакарами Третий инструмент вводи га после достаточной мобилизации селезенки

Рисунок 1

Места расположения Hand Port и троакаров

I этап операции. Пересечение сосудистой ножки селезёнки.

Ножницами рассекали брюшину над ножкой селезёнки. Оценивали тип сосудистой анатомии. Пальпаторно определяли месторасположение сосудов. Диссектором и, при необходимости, пальцами левой руки выделяли селезёночные артерию и вену — по одному стволу при магистральном типе строения, по 2-3 ствола при рассыпном типе, после чего оператор пальцами помогал точной и надежной установке рабочей части аппликатора либо сшивающего аппарата. Артерию и вену раздельно клипировали тремя клипсами, две накладывали проксимально, одну -

дистально Пересекали сосуды На данном этапе операции хирург постоянно пальцами контролировал и предохранял крупные сосуды о г возможного повреждения во время их диссекции При тесном соприкосновении хвоста поджелудочной железы с элементами сосудистой ножки селезенки оператор с помощью пальцев выполнял отделение поджелудочной железы без повреждения ее ткани При невозможности изолированного выделения сосудов хирург пальцами формировал тоннель в проекции ножки селезенки, после чего под тактильным контролем устанавливал рабочую часть сшивающего ал парата и пересекал селезеночную ножку ас! шаэзат

II этап операции Пересечение желудочно-селезеночной связки а мобилизация верхнего полюса селезенки

После обработки основных селезеночных сосудов приступали I мобилизации верхнего полюса с целью увеличение подвижности селезенки Ассистент фиксировал орган зажимом за культю центральных сосудов и поднимал вверх Пальцы введенной руки оператор использовал для натяжения тканей Бессосудистые участки желудочно-селезеночной связки пересекали ножницами, короткие желудочные сосуды либо коагулировали моно- или биполярным коагулятором, либо клипировали и пересекали Желудок и большой сальник оператор на данном этапе смещал рукой книзу После этого оставшуюся часть желудочно-селезеночной связки в области дна желудка и диафрагмально-селезеночную связку пересекали ножницами, используя электрокоагуляцию, пальцами руки создавая необходимую экспозицию

III этап операции Выделение задней поверхности селезенки

Смещая рукой ставший более мобильным орган, хирург ножницами пересекал плотные сращения по задней поверхности селезенки Рыхлые участки разделяли путем дигитоклазии

IV этап Мобилизация нижнего полюса селезенки

Оператор фиксировал пальцами левой руки нижний полюс селезенки в месте прикрепления селезёночно-толстокишечной связки и поднимал кверху, после чего рассекал изогнутыми ножницами толстокишечно-селезеночную связку. В случае выраженности связки, подвешивающей селезеночный угол толстой кишки, производили ее пересечение непосредственно у боковой стенки живота Введенной в брюшную полость левой рукой хирург выполнял тракцию селезенки, диссектором выделяя сосуды ее нижнего полюса Артерию и вену клипировали и пересекали раздельно Происходило полное обескровливание селезенки, после чего хирург пересекал оставшуюся часть толстокишечно-селезеночной связки, завершая спленэктомию

V этап Извлечение селезенки из брюшной полости

Оперирующий хирург фиксировал селезенку пальцами и удалял, выводя кисть руки вместе с Lap Disc из брюшной полости Рану передней брюшной стенки послойно ушивали

VI этап Гемостаз и дренирование брюшной полости

Данный этап выполняется аналогично любой эндовидеоскопической операции

Из 30 ЛСЭРА 24 были выполнены с самого начала данным доступом («плановая» ЛСЭРА) Пять вмешательств, начатых лапароскопически без использования ручного порта, при выявлении технических трудностей были успешно завершены методом ЛСЭРА Из них в четырех показанием к применению ЛСЭРА являлась очевидная невозможность выполнения операции из лапароскопического доступа 2 - при сочетании спленомегалии и выраженного периспленита и 2 - при сочетании спленомегалии, опухолевой инфильтрации ножки селезенки и периспленита («ситуационная» ЛСЭРА), в одном наблюдении показанием явилось диффузное кровотечение при выделении селезенки из сращений («экстренная» ЛСЭРА) На этапе освоения метода у одного пациента была выполнена конверсия, причиной которой

явилась неконтролируемая утечка углекислого газа из брюшной полости через порт ручного доступа

Длительность «плановой» ЛСЭРА составила 143,3±28,85мин (от 120 до 210 мин), «ситуационной» - 151,7±34,32мин (от 145 до 237мин) На установку порта ручного доступа было потрачено в среднем 3 мин, поэтому данный этап операции существенно не влиял на общее время вмешательства Однако при использовании устройства Lap Disc оператору приходило«, каждые 20-25 минут прерывать вмешательство и извлекать руку из брюшной полости на 1-2 минуты по причине тн «синдрома усталости руки» вследствие ее ишемии

Кровопотеря была оценена в 576,8±403,7мл (от 50 до1200мл) в ходе «плановой» ЛСЭРА и в 653,9±150,3мл (от 60 до 1350мл) - «ситуационной»

Таким образом, и по этому важному критерию различий результатов «плановых» и «ситуационных» ЛСЭРА в наших наблюдениях отмечено не было При использовании метода ЛСЭРА в качестве альтернативь конверсии при кровотечении во время выделения селезенки из сращений -«экстренная» ЛСЭРА, интраоперационная кровопотеря составила 1660мл что потребовало проведения заместительной терапии компонентами крови

При изучении методики лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием в осложненных условиях мы разработали некоторые технические приемы, способствующие успешному проведению операции, а именно первым этапом вмешательства производили установку порта ручного доступа, для чего выполняли верхнесрединную лапаротомию непосредственно под мечевидным отростком, причем длина разреза брюшины составляла 4/5 от длины разреза мягких тканей передней брюшной стенки Кроме того, мы установили, что в технически сложных условиях когда это возможно, начинать спленэктомию целесообразно с обескровливания селезенки с целью уменьшения размеров органа, а также для снижения риска массивного кровотечения, что достигалось выделением и

пересечением на начальном этапе операции питающих сосудов (если селезеночная ножка не была инфильтрирована или закрыта лимфатическими узлами)

С целью определения целесообразности применения ЛСЭРА в отсутствии технических сложностей мы проанализировали 100 спленэктомий без факторов риска или с минимальным их проявлением, выполненных лапароскопическим доступом в период с 2003 по 2007гг

Все пациенты данной группы страдали аутоиммунными (ИТП, АИГА) заболеваниями и апластической анемией, то есть неопухолевой патологией системы крови

Таблица 7

Нозологические формы технически легких спленэктомий

Диагноз Количество

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 50

Апластическая анемия 38

Аутоиммунная гемолитическая анемия 12

Всего 100

Установлено, что единственным усложняющим ход оперативного вмешательства фактором у данной группы пациентов являлось висцеральное ожирение вследствие длительной медикаментозной терапии глюкокортикоидами Избыточное количество жира препятствовало полноценной визуализации органов в зоне операции у 15% больных. Однако, имевшее место висцеральное ожирение, не сочеталось с прочими факторами риска, поэтому существенно не препятствовало выполнению операции

Технически легкие операции длились в среднем 140,9±33,0 (80- 270) мин Объем интраоперационной кровопотери был равен 117,9±83,2 (0 - 350) мл

Подобного рода лапароскопические спленэктомии сопровождались низкой частотой послеоперационных осложнений (<7%) и конверсии (<6%) (таблица 8)

Таблица 8

Легковыполнимые лапароскопические

спленэктомии

Показатель Лапароскопическая спленэктомии

Длительность операции, мин 140,9±33,0

Кровопотеря, мл 143,8±80,8

Послеоперационные осложнения, % 7

Конверсии, % 6

Основной причиной конверсии в этой группе явились интраоперационные кровотечения, которые возникали, как правило, в результате технических дефектов работы хирурга при выделении сосудов

В 3 наблюдениях в качестве альтернативы конверсии мы использовали «экстренную» ЛСЭРА в двух поводом явилось затрудняющее визуализацию диффузное кровотечение из мелких сосудов селезеночных связок и паренхимы, в одном - повреждение селезеночной вены На имплантацию порта затрачивали около 2-3 минут (при кровотечении из селезеночной вены с целью временного гемостаза предварительно был наложен эндоскопический зажим а<3 таБват), что значительно не влияло на общее время операции и величину кровопотери Длительность ЛСЭРА у пациентов данной группы составила 143,3 мин, кровопотеря - 1350,4 мл Осложнений зафиксировано не было

Таким образом, доступ ЛСЭРА может быть использован в трех вариантах «плановая» ЛСЭРА при выявлении факторов риска хирургического вмешательства до операции, «ситуационная» ЛСЭРА, использование которой целесообразно при обнаружении факторов риска интраоперационно, когда классическим лапароскопическим методом нет возможности завершить операцию, избежать конверсии с широкой лапаротомией, использованием ретракторов, салфеток и других повреждающих мезотелий факторов, ведущих к послеоперационному парезу кишечника и «экстренная» ЛСЭРА, которую можно рассматривать в качестве альтернативы конверсии

УСТРОЙСТВО РУЧНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

При использовании Hand Port мы столкнулись с рядом недостатков, существенно затрудняющих проведение оперативного вмешательства

1-е отсутствием полной герметичности доступа, в связи с чем уменьшалось рабочее пространство и затруднялись манипуляции внутри брюшной полости, кроме того, значительно увеличивался расход углекислого газа

2-е «синдромом ишемии кисти», связанным с попыткой уменьшения утечки газа из брюшной полости путем наложения дополнительных швов на мягкие ткани операционной раны вокруг введенной руки хирурга

3-е дороговизной устройства, которое предназначено для однократного применения и стоит ~300 евро

С целью устранения существующих недостатков нами было разработано и применено на практике «Устройство ручного доступа при лапароскопических операциях» (по заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25 04 2006г, положительное решение о выдаче патента получено 17 11 2007г)

Данное приспособление имеет жесткий основной каркас, состоящий из двух полуколец, которые крепятся на запястье в виде браслета, при этом

между рукой и каркасом-браслетом остается свободное пространство (рис.2 а.б.в.г). Непосредственно перед применением на жесткий карк!с. выполненный из пластмассовых пластин, надевается широкое кольцо, изготовленное из двухслойного плотного латекса. Два слоя латекса склеены между собой за исключением нижней трети. В полость, образованную дву^я несклеенными слоями латекса, введена игла, по которой поступает воздух. Поверх латексной манжеты надевается хирургическая перчатка. Зат:м приспособление устанавливается в рану и нагнетается воздух в манжету.

Рисунок 2

Устройство ручного доступа при лапароскопических операциях

в)

г)

Преимущества нашего изобретения

1 - рука хирурга непосредственно не соприкасается с устройством, и любые ее движения не приводят к смещению устройства по отношению к ране и к разгерметизации брюшной полости, хирург может сколько угодно раз извлекать руку из брюшной полости без потери герметичности последней

2 - нагнетание воздуха в манжету не ведет к сдавливанию руки хирурга и возникновению ишемии кисти

3 - манжета устройства непосредственно не соприкасается с рассеченными тканями брюшной стенки и, соответственно, не оказывает на них давящего воздействия

4 - манжета прилежит к внутренней поверхности брюшной стенки, поэтому не происходит утечки газа с внешней стороны устройства Надетая поверх нашего приспособления хирургическая перчатка препятствует утечке газа с внутренней стороны (между рукой хирурга и жестким каркасом-браслетом)

5 - операцию с использованием жесткого каркаса, состоящего из двух полуколец, которые застегиваются на запястье, может выполнять хирург с любым размером руки, так как размер запястья заведомо меньше поперечного размера ладони

Таким образом, устраняются основные недостатки существующих коммерческих аналогов Следует отметить, что данное устройство выполнено из доступных материалов, просто в изготовлении и может подвергаться стерилизации, т е является устройством многократного применения

СРАВНЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Чтобы подтвердить преимущества лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием в технически сложных условиях был проведен сравнительный анализ ее результатов с результатами спленэктомий из лапароскопического и лапаротомного доступов по критериям продолжительности операции, объема кровопотери, осложнений (таблица 9).

Установлено, что средняя длительность ЛСЭРА несколько превышает длительность абдоминального вмешательства (151±57,4мин протш 138±62,3мин), но меньше продолжительности лапароскопическое спленэктомии, завершившейся конверсией (169±41,1мин), те. статистически достоверных различий в продолжительности хирургического вмешательстве в зависимости от доступа в наших наблюдениях получено не было (р>0,05)

При этом объем интраоперационной кровопотери при выполнении ЛСЭРА достоверно снизился в 2 раза по сравнению с открытой н закончившейся экстренной конверсией лапароскопической операциями (р<0,05) Частота интра- и послеоперационных осложнений при использования ЛСЭРА оказалась достоверно меньшей по сравнению с абдоминальной и завершившейся конверсией лапароскопической спленэктомией в сходных условиях (р<0,05)

Существенные отличия в данных группах мы наблюдали при сравнении степени тяжести интра- и послеоперационных осложнений и течения послеоперационного периода У подавляющего числа пациентов, перенесших ЛСЭРА, послеоперационный период протекал более гладко, без существенного ограничения физической активности, чему способствовал умеренный болевой синдром и отсутствие послеоперационного пареза кишечника

Ни одного случая осложнений, связанных с имплантацией порта ручного доступа (гематомы, серомы брюшной стенки, аллергические реакции, воспалительные процессы и т д ), в наших наблюдениях зафиксировано не было

Таблица 9

Сравнительная характеристика спленэктомий

из разных доступов в технически сложных условиях

Операция Показатель Экстренная конверсия Ситуационная конверсия АСЭ Экстренная ЛСЭРА Ситуационная ЛСЭРА Плановая ЛСЭРА

Количество наблюдений 5 22 116 1 4 25

Длительность, мин 106,7 169,4 138,7 160,0 151,7 143,3

Кровопотеря, мл * 2183,3 901,8 1385 1600,0 653,9 576,8

Кровопотеря >1500мл 5 6 (1/4) 22 (19%) 1 1 0

Количество интраоперационных осложнений* 1 0 16 (13,8%) 0 0 0

Количество послеоперационных осложнений* 2 5 22 (19%) 0 1 0

Два и более осложнений 0 0 19 (16,4%) 0 0 0

Повторные операции 1 4 9 (7,8%) 0 0 0

Летальность 0 0 0,9% 0 0 0

Примечания р<0,05

Одним из результатов наших исследований явилось определение степеней риска выполнения спленэктомии в зависимости от факторов, осложняющих операцию, с целью выбора оптимального оперативного доступа (таблица 10)

Таблица 10

Градация факторов риска спленэктомии

чФактор \риска Степень^ Степень спленоме-111 ЛИН Периспленит Расстояние между селезенкой и поджелудочной железой Опухолевая инфильтрация или лимфатические узлы ворот селезенки Тип строения сосудов и укорочение желудочно-селезеночной связки Висцеральное ожирение Доступ

нет нет или рыхлый с незначительным снижением подвижности селезенки более 1см нет вши отдельные лимфатические узлы магистральный тип без укорочения желудочно-селезеночной связки нет или незначительное лсэ

11 умеренная или выраженная (<15-20см) плотный, подвижность селезенки ограничена менее 1см, но не спаяны конгломерат лимфатических узлов, но без вовлечения поджелудочной железы короткая и плотная связка и рассыпной тип кровоснабжения выраженное леэ или ЛСЭРА

Ш значительная (20-25см) плотный, с вовлечением соседних органов спаяны опухолевая инфильтрация ворот селезенки короткая и плотная связка и/или «клубки» сосудов селезеночной ножки (проявления портальной гипертензии) выражено значительно ЛСЭРА

IV массивная (25-30см) любое сочетание факторов риска II степени ЛСЭРА или открытая спленэкгомия

V увеличение размера селезенки более 30см открытая спленэктомия

Такой подход к хирургической тактике в группе технически сложных спленэктомий привел в 2007г. по сравнению с 2005г. к уменьшению на 25% количества абдоминальных операций. Число лапароскопических спленэктомий, завершившихся конверсией, сократилось в два раза, а количество ЛСЭРА увеличилось более чем в три раза притом, что общее число оперативных вмешательств за указанный период не изменилось (диаграмма 1). Послеоперационная летальность снизилась за этот период до 0%, число интраоперационных осложнений уменьшилось до 7,3%, послеоперационных до 12,1%.

2005 2006 2007

□ абдоминальная

спленэктомия ■ конверсии

аЛСЭРА

Диаграмма 1.

Таким образом, проведенный анализ различных аспектов проблемы так называемых «трудных» спленэктомий у больных с заболеваниями системы крови позволил выявить факторы, определяющие технические сложности операции, и охарактеризовать степень их влияния на ход хирургического вмешательства, определить частоту осложнений и причины конверсий, оценить преимущества выполнения в трудных условиях лапароскопической

спленэктомии с ручным ассистированием, что позволило нам обосноват» принципы выбора рационального оперативного доступа при спленэктомии и сформулировать выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛГОРИТМ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ СПЛЕНЭКТОМИИ

Полученные нами данные позволили сформулировать алгоритм выбора рационального оперативного доступа для спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови Выбор способа хирургического вмешательства осуществляется в два этапа Первый этап (дооперационный)

1) физикальные методы обследования. На основании сбора анамнеза, осмотра, пальпации выявляется

наличие или отсутствие предшествующих хирургических вмешательств определяется тип конституции, подвижность и болезненность селезенки, а так же оценивается соотношение размера селезенки и объема брюшной полости (те отношение нижне-медиального края селезенки к условной средней линии живота) Последняя характеристика имеет большое значение, поскольку даже умеренное увеличение размера селезенки у истощенного пациента ведет к уменьшению рабочего пространства, необходимого для выполнения лапароскопической операции

2) инструментальные методы обследования: данные УЗИ и УЗДГ позволяют определить размер селезенки, ее подвижность, наличие инфарктов селезенки, используя КТ, можно уточнить размеры и локализацию патологических образований селезенки (инфаркт, абсцесс, опухоль, киста), а так же выявить наличие или отсутствие инфильтрации ворот селезенки, применение ФЭГДС предоставляет информацию о состоянии порто-кавальных анастомозов

На основании полученных на первом этапе данных все больные разделяются на четыре группы

В первую группу для выполнения спленэктомии абдоминальным доступом включаются пациенты с размером селезенки более 30см.

Размер селезенки от 20см до 30см является показанием к выполнению вмешательства методом ЛСЭРА - вторая группа

Если размер селезенки не превышает 20см, и при этом у пациентов не было выявлено ни одного фактора риска (снижение подвижности, предшествующие операции, инфаркты, лимфоидная инфильтрации либо сращения с соседними органами, ожирение IV степени, выраженный синдром портальной гипертензии), планируется ЛСЭ - третья группа

В четвертую группу включаются больные с размером селезенки до 20см при наличии хотя бы одного фактора риска У пациентов данной группы оперативное вмешательство начинается с выполнения диагностической лапароскопии, по результатам которой окончательно определяется оперативный доступ

Второй этап (интраоперацнонный- подлежат только пациенты четвертой группы).

При выявлении осложняющих ход вмешательства факторов риска III и IV степеней выполняется ЛСЭРА

При выявлении факторов риска I и II степеней - ЛСЭ

В случае возникновении в ходе ЛСЭ интраоперационного кровотечения, остановить которое, используя только стандартный лапароскопический метод, невозможно целесообразно прибегнуть к «экстренной» ЛСЭРА в качестве альтернативы конверсии, т е перехода на открытый способ вмешательства

Алгоритм выбора рационального оперативного доступа для спленэктомии

Этап дооперационного обследования

>30см

размер

20-30см

Этап операции

Факторы риска / III,IV степеней

-*■ <20см т

АС

ПСЭРА

алиментарное ожирение

Предшествующие

Снижение подвижность селезенки

Инфаркты селезенки + ■

Синдром портальной гипертензиии

Лимфатические узлы в

воротах селезенки +

кровотечение

Выводы

1 Факторами риска, определяющими техническую сложность спленэктомии у гематологических больных, являются спленомегалия, периспленит, сращение хвоста поджелудочной железы с воротами селезенки, опухолевая инфильтрация ножки селезенки, рассыпной тип строения сосудистой ножки, висцеральное ожирение, сдавление ножки селезенки увеличенными спаянными друг с другом лимфатическими узлами

2 Выделено пять степеней факторов риска в зависимости от выраженности каждого фактора и их сочетаний

3 Оперативным доступом выбора при обнаружении факторов риска 1П и IV степеней является лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием, так как она менее травматична, чем открытая операция и лапароскопическая спленэктомия, завершившаяся конверсией, характеризуется в два раза меньшей кровопотерей, минимальным числом осложнений, более легким течением послеоперационного периода

4 Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием у гематологических больных может быть «планируемой», «ситуационной», а в ряде случаев является альтернативой конверсии («экстренная»), сохраняя при этом преимущества малоинвазивной хирургии

5 Разработано и внедрено оригинальное устройство для ручного доступа, лишенное известных недостатков коммерческих аналогов (по заявке на изобретение № 2006113804 приоритет от 25 04 2006г, положительное решение о выдаче патента получено 17 11 2007г), которое может быть рекомендовано для широкого внедрения при лапароскопических операциях и на других органах брюшной полости

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1)СА Шутов, А,В Гржимоловский, С Р Карагтолян, К И Данишян, О В Щербакова, Д С Марьин Лапароскопическая комбинированная спленэктомия при спленомегалии Проблемы гематологии и переливания крови 2005/2 45-52

2) С А Шутов, А,В Гржимоловский, С.Р Карагюлян, К И Данишян Лапароскопическая комбинированная спленэктомия Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия-2005», г Москва, 31 октября - 3 ноября 2005г

3) К И Данишян, С Р Карагюлян, А В Гржимоловский, С А Шутов О В Щербакова Результаты лапароскопической спленэктомии при спленомегалии Проблемы гематологии и переливания крови», 2006, №1

4) А В Гржимоловский, С Р Карагюлян, К И Данишян, С А Шутов О В Щербакова Комбинированный доступ при спленомегалии Эндоскопическая хирургия, 2006, №2

5) К И Данишян, С Р Карагюлян, А В Гржимоловский, С А Шутов, О В Щербакова Лапароскопическая спленэктомия при спленомегалии целесообразна Эндоскопическая хирургия, 2006, №2

6) С Р Карагюлян, А В Гржимоловский, К И Данишян, В С Шавлохов, Г Н Захаров, В С Галузяк, С А Шутов Хирургические доступы к селезенке Анналы хирургической гепатологии 2006, том 11, №2

7) К И Данишян, С Р Карагюлян, А В Гржимоловский, С А Шутов, О В Щербакова Осложнения лапароскопической спленэктомии Факторы риска и профилактики Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, №1

8) С А Шутов, С Р Карагюлян, А,В Гржимоловский, К И Данишян, О В Щербакова ЛСЭРА при опухолевых заболеваниях системы крови Эндоскопическая хирургия, 2007, №1

9) К И Данишян, С Р Карагюлян, А В Гржимоловский, С А Шутов, О В Щербакова Место малоинвазивных методик в комбинированном лечении онкогематологических больных Эндоскопическая хирургия, 2007, №1

10) СР. Карагюлян, А В Гржимоловский, К И Данишян, ВС Шавлохов, Г Н Захаров, С А Шутов Выбор способа спленэктомии при заболеваниях системы крови Гематология и трансфузиология 2007, т52, №1

11) С А Шутов, С Р Карагюлян, А,В Гржимоловский, К И Данишян Вариант лапароскопического доступа при «трудных» спленэктомиях у больных гемобластозами Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург 2007

Подписано в печать 07 12 2007 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 15 Тираж 100 экз Заказ № П-714

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

Наиболее частым хирургическим вмешательством в гематологическом стационаре является спленэктомия (СЭ). Лапароскопический доступ при данной операции менее травматичен, что особенно актуально при нарушениях гемостаза, и характеризуется низкой частотой осложнений и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов. Однако ряд объективных факторов остается серьезным препятствием для выполнения лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) в ее классическом исполнении.

Лапароскопическая операция показана при нормальных размерах селезенки либо при умеренной спленомегалии и при отсутствии иных, затрудняющих проведение хирургического вмешательства факторов. Операцией выбора в сложных условиях является абдоминальная спленэктомия (АСЭ). Попытки выполнить вмешательство лапароскопическим доступом в большинстве случаев заканчиваются конверсией (переходом на открытый способ операции).

В последние годы появились сообщения, касающиеся сочетания преимуществ лапароскопического доступа и достоинств открытого вмешательства при «трудных» спленэктомиях. Однако эти исследования немногочисленны и основаны на небольшом материале. Поэтому до сих пор многие вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. В частности, основной вопрос места подобного комбинированного вмешательства среди прочих оперативных доступов.

В хирургическом отделении ГНЦ РАМН накоплен значительный опыт удаления селезенки в технически трудных условиях. Часть вмешательств выполнена с использованием мануальной ассистенции — так называемые лапароскопические спленэктомии с ручной ассистенцией (ЛСЭРА). Определение критериев отбора больных для ЛСЭРА, показаний и противопоказаний к ее выполнению, а также необходимость совершенствования методики послужили основанием для выполнения настоящей работы.

Обобщен опыт 190 «трудных» спленэктомий, выполненных в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН в период с 2003 по 2007гг.

Цель работы: разработка малотравматичного и эффективного оперативного доступа для выполнения спленэктомии в технически сложных условиях у больных с заболеваниями системы крови с сохранением преимуществ лапароскопической техники.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, создающие технические трудности при выполнении спленэктомии, и дать определение «трудновыполнимой (технически сложной) спленэктомии».

2. Разработать методику выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием и устройство ручного доступа при лапароскопических операциях, лишенное известных недостатков существующих аналогов.

3. Определить показания и противопоказания к применению лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.

4. Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием в сложных технических условиях.

5. Определить принципы выбора оперативного доступа при спленэктомии в зависимости от конкретной технической ситуации.

Научная новизна работы

Выделена и изучена группа гематологических больных, у которых спленэктомия была проведена в технически сложных условиях и сопровождалась наибольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Дано определение «трудновыполнимая (технически сложная) спленэктомия». Выявлены факторы, создающие технические трудности, изучены особенности выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у пациентов данной группы.

Разработано и применено устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции (но заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.). Обоснованы преимущества доступа ЛСЭРА перед используемыми лапаротомным и классическим лапароскопическим при «трудных» спленэктомиях.

Научно-практическая ценность работы

Разработана малоинвазивная методика выполнения спленэктомии в сложных технических условиях у больных с заболеваниями системы крови, которая предполагает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений и более быстрое восстановление пациентов после операции.

Определен алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови.

Разработано устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции.

Дан ряд практических рекомендаций, позволяющих более эффективно использовать метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.

Полученные результаты позволили расширить показания к применению малоинвазивного лапароскопического доступа при спленэктомии в сложных технических условиях у гематологических больных с двукратным уменьшением объема интраоперационной кровопотери.

Внедрение в практику

Метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием, сочетающий преимущества малотравматичного лапароскопического и открытого доступов, внедрён с 2005 года в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН, где с 2006 года, наряду с зарубежными аналогами, используется устройство ручного доступа собственной разработки. Установленные критерии применения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у гематологических больных используются с 2005 года при отборе больных на операцию. Разработанный алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови применяется с 2006 года в повседневной работе отделения хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Спленэктомия в сложных технических условиях требует особой хирургической техники, минимизирующей работу «на ощупь», «вслепую».

2. Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием расширяет возможности хирурга и является операцией выбора при наличии факторов, определяющих технические сложности вмешательства,

3. Малая травматичность лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием при выполнении сложных хирургических вмешательств определяется сочетанием прецизионной лапароскопической техники и преимущества оптического приближения с тактильным контролем рукой хирурга, возможностью дополнительных манипуляций,

4. Разработано защищенное патентом устройство ручного доступа (по заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.), имеющее ряд преимуществ перед известными коммерческими образцами, что способствует более эффективной и «комфортной» работе хирургов и может быть рекомендовано для широкого клинического использования,

5. Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при наличии факторов сложности различной выраженности.

Выводы

1. Факторами риска, определяющими техническую сложность спленэктомии у гематологических больных, являются: спленомегалия, периспленит, сращение хвоста поджелудочной железы с воротами селезенки, опухолевая инфильтрация ножки селезенки, рассыпной тип строения сосудистой ножки, висцеральное ожирение, сдавление ножки селезенки увеличенными спаянными друг с другом лимфатическими узлами.

2. Выделено пять степеней факторов риска в зависимости от выраженности каждого фактора и их сочетаний.

3. Оперативным доступом выбора при обнаружении факторов риска III и IV степеней является лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием, так как она менее травматична, чем открытая операция и лапароскопическая спленэктомия, завершившаяся конверсией, характеризуется в два раза меньшей кровопотерей, минимальным числом осложнений, более легким течением послеоперационного периода.

4. Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием у гематологических больных может быть «планируемой», «ситуационной», а в ряде случаев является альтернативой конверсии («экстренная»), сохраняя при этом преимущества малоинвазивной хирургии.

5. Разработано и внедрено оригинальное устройство для ручного доступа, лишенное известных недостатков коммерческих аналогов (по заявке на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.), которое может быть рекомендовано для широкого внедрения при лапароскопических операциях и на других органах брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛГОРИТМ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ СПЛЕНЭКТОМИИ

Полученные нами данные позволили сформулировать алгоритм выбора рационального оперативного доступа для спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови. Выбор способа хирургического вмешательства осуществляется в два этапа. Первый этап (дооперационный)

1) физикальпые методы обследования. На основании сбора анамнеза, осмотра, пальпации выявляется: наличие или отсутствие предшествующих хирургических вмешательств, определяется тип конституции, подвижность и болезненность селезенки, а также оценивается соотношение размера селезенки и объема брюшной полости (т.е. отношение пижпе-медиального края селезенки к условной средней линии живота). Последняя характеристика имеет большое значение, поскольку даже умеренное увеличение размера селезенки у истощенного пациента ведет к уменьшению рабочего пространства, необходимого для выполнения лапароскопической операции.

2) инструментальные методы обследования: данные УЗИ и УЗДГ позволяют определить размер селезенки, ее подвижность, наличие инфарктов селезенки; используя КТ, можно уточнить размеры и локализацию патологических образований селезенки (инфаркт, абсцесс, опухоль, киста), а также выявить наличие или отсутствие инфильтрации ворот селезенки; применение ФЭГДС предоставляет информацию о состоянии порто-кавальных анастомозов.

На основании полученных на первом этапе данных все больные разделяются на четыре группы.

В первую группу для выполнения спленэктомии абдоминальным доступом включаются пациенты с размером селезенки более 30см.

Размер селезенки от 20см до 30см является показанием к выполнению вмешательства методом Л СЭРА - вторая группа.

Если размер селезенки не превышает 20см, и при этом у пациентов не было выявлено ни одного фактора риска (снижение подвижности, предшествующие операции, инфаркты, лимфоидная инфильтрации либо сращения с соседними органами, ожирение IV степени, выраженный синдром портальной гипертензии), планируется ЛСЭ - третья группа.

В четвертую группу включаются больные с размером селезенки до 20см при наличии хотя бы одного фактора риска. У пациентов данной группы оперативное вмешательство начинается с выполнения диагностической лапароскопии, по результатам которой окончательно определяется оперативный доступ.

Второй этап (интраоперационный- подлежат только пациенты четвертой группы).

При выявлении осложняющих ход вмешательства факторов риска III и IV степеней выполняется ЛСЭРА.

При выявлении факторов риска I и II степеней - ЛСЭ.

В случае возникновения в ходе ЛСЭ интраоперационного кровотечения, остановить которое, используя только стандартный лапароскопический метод, невозможно - целесообразно прибегнуть к «экстренной» ЛСЭРА в качестве альтернативы конверсии, т.е. перехода на открытый способ вмешательства.

Алгоритм выбора рационального оперативного доступа для спленэктомии

Этап дооперационного обследования

30см размер

20-30см

Этап операции

ЛС I

Факторы риска

Факторы риска Факторы риска

III,IV степеней

1,11 степеней

20см ▼

АС

ЛСЭРА алиментарное ожирение

Предшествующие операции

Снижение подвижности селезенки

Инфаркты селезенки +

Синдром портальной гипертензии

Лимфатические узлы в воротах селезенки +

I"

I" кровотечение

ЛСЭ