Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни с тонкокишечной стомой

Попов, Федор Борисович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни с тонкокишечной стомой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Попов, Федор Борисович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни с тонкокишечной стомой

На правах рукописи

Попов Федор Борисович

Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни с тонкокишечной стомой

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова, в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных и отделении патологии новорожденных Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Немилова Татьяна Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Комиссаров Игорь Алексеевич доктор медицинских наук профессор Щебеньков Михаил Валентинович

Ведущая организация: Петрозаводский Государственный университет, кафедра детской хирургии.

Защита диссертации состоится 29 ноября 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.087.02 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 28 октября 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

ВТ. Мазур

Актуальность проблемы

Значительное количество новорожденных и детей первых месяцев жизни с врожденной и приобретенной патологией кишечника нуждаются в оперативном лечении, первый этап которого завершается энтеростомией.

По мнению большинства специалистов, у новорожденных наиболее оптимальной, особенно при перитоните, является двойная концевая энтеростомия (Караваева СА, 2002; Цап Н.А и соавт., 2004; Ashcraft К., 1994). Другие авторы предлагают иные способы наружного дренирования кишечника (Троян В.В., Еловой М.М., 1990; Арапова А.В. и соавт., 2003). Неоднозначна позиция хирургов в отношении техники энтеростомии при Т-образном анастомозе (Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К., 1979; Иванов В.В. и соавт., 1999).

Различны взгляды относительно места выведения энтеростомы по отношению к основной лапаротомной ране (Баиров Г.А. и соавт., 1984; Ricketts R., 1984). Дискутабельным остается вопрос определения границ резекции измененных участков кишечника перед наложением двойной энтеростомы (Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Meyer С. et al., 1991). Не решен вопрос о критериях для определения сроков закрытия энтеростомы у пациентов первых месяцев жизни и разными авторами предлагаются различные сроки закрытия двойной энтеростомы (Freeman N. et al., 1994; Weber T. et al., 1995; Patel J., et al. 1998).

Таким образом, актуальность проблемы энтеростомии у новорожденных и детей первых месяцев жизни обусловлена противоречивыми взглядами относительно методики энтеростомии, определения границ резекции измененных отделов кишечника перед наложением энтеростомы, критериев для определения сроков закрытия двойной энтеростомы.

Цель работы. Улучшить результаты лечения пациентов, у которых

оперативное вмешательство в периоде новорожденности сопровождалось

наложением тонкокишечной стомы. --------

1'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Задачи исследования

1. Определить оптимальную методику энтеростомии у новорожденных.

2. Изучить возможность наложения тонкокишечной стомы на измененную, но жизнеспособную кишку

3. Разработать оптимальную тактику ведения новорожденных после наложения и после закрытия энтеростомы.

4. Изучить характер осложнений у новорожденных и детей раннего возраста с тонкокишечной стомой в зависимости от метода энтеростомии.

5. Выявить критерии для определения сроков закрытия энтеростомы.

6. Провести анализ летальности у пациентов после наложения и после закрытия энтеростомы.

Научная новизна

На основании анализа значительного числа клинических наблюдений, частоты и характера осложнений у детей, которым в периоде новорожденности выполнена энтеростомия, определена оптимальная методика наложения энтеростомы у данной группы пациентов.

При обширном поражении кишечника у новорожденных доказана возможность наложения энтеростомы на патологически измененную, но жизнеспособную кишку для предотвращения развития синдрома "короткой кишки".

Разработаны критерии для определения сроков закрытия энтеростомы, наложенной в периоде новорожденности. Определены оптимальные сроки закрытия тонкокишечной стомы у пациентов первых месяцев жизни.

Практическая ценность

При создании двойной концевой энтеростомы у новорожденных доказана возможность наложения отводящей стомы на патологически измененный, но жизнеспособный отдел кишечника, при условии наложения приводящей стомы на неизмененную кишку, что позволяет

предотвратить развитие синдрома "короткой кишки" при поражении значительного по протяженности отдела кишечника.

Предложенная методика энтеростомии у новорожденных позволяет упростить оперативное вмешательство, снизить его травматичность, продолжительность и получить более благоприятный косметический результат.

Разработанная тактика ведения новорожденных с тонкокишечной стомой позволяет избежать длительного полного парентерального питания и таким образом предотвратить развитие осложнений.

Предложен комплекс критериев, позволяющий определить оптимальные сроки закрытия энтеростомы у детей первых месяцев жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Двойная концевая энтеростомия является одним из оптимальных методов декомпрессии кишечника и брюшной полости у новорожденных, особенно при перитоните.

2. Выведение двойной концевой энтеростомы через основную лапаротомную рану обладает преимуществами перед другими методами энтеростомии.

3. Для предупреждения синдрома "короткой кишки" при поражении значительного по протяженности отдела кишечника у новорожденных после резекции кишки отводящая стома двойной энтеростомы может быть наложена на патологически измененный, но жизнеспособный отдел кишечника, а приводящая стома - только на неизмененную кишку.

4. Оптимальным сроком закрытия двойной концевой энтеростомы является конец третьей - четвертая неделя после ее наложения.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты работы внедрены в практику и используются при лечении новорожденных и детей первых месяцев жизни в Детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга. По теме диссертации опубликована одна печатная работа, две приняты в печать. Теоретические

положения, практические рекомендации и выводы работы включены в учебный процесс кафедры детской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Работа выполнена в Детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга (главный врач - к.м.н. Каган А.В.), являющейся базой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (ректор проф. Яицкий НА), по Государственному плану научно-исследовательских работ. Апробация работы проведена на заседании кафедры детской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 11 октября 2004 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 158 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 41 отечественный и 54 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Работа основана на результатах анализа опыта лечения 130 детей, поступивших в Детскую городскую больницу №1 Санкт-Петербурга в 1998-2003 гг, оперативное лечение которых в периоде новорожденности включало наложение энтеростомы. Ежегодно число таких больных было от 17 до 30.

Энтеростомия потребовалась новорожденным с различными врожденными пороками развития (ВПР) и заболеваниями кишечника, чаще это были пациенты с некротическим энтероколитом (НЭК) (рис.1). Преобладали недоношенные (79 детей, из них 50 - с массой тела при рождении менее 1500 г).

при гастрошизисе (10%) 3авоРот и некР°3 шша1 (9%)

* Цифрами обозначено количество пациентов

Рис.1. Виды патологии, потребовавшие энтеростомии (всего 130детей).

Показаниями к оперативному лечению с наложением энтеростомы явились перфорация полого органа и перитонит (66 детей) или низкая кишечная непроходимость (51 ребенок). Среди оперированных были 13 пациентов с гастрошизисом, сочетавшимся с атрезией кишки или осложнившимся некрозом кишки.

У 101 ребенка (78%) была наложена двойная концевая энтеростома (одна "пара"), у 17 - стома при Т-образном анастомозе по Bishop и Коор, у 12 пациентов - множественные стомы (одновременно две и более двойных концевых стом).

В тех случаях, когда участки нежизнеспособной кишки чередовались с участками с сохраненным кровообращением, после резекции необратимо измененных отделов накладывали множественные стомы, что позволяло сохранить часть кишечника, тем самым снизить риск развития синдрома "короткой кишки". У девяти из 12 детей с множественными стомами проксимальная стома была наложена на тощую кишку.

При развитии осложнений (повторная перфорация кишки или спаечная кишечная непроходимость) у двух пациентов с уже наложенной стомой при повторной операции была выведена дополнительная стома с целью "выключения" пораженного отдела кишечника и сохранения возможно большей по длине кишечной трубки.

Таким образом, при различных ВПР и заболеваниях кишечника накладывали разные виды стом (табл. 1).

Таблица 1

Виды стом при различной патологии кишечника уноворожденных

Виды патологии Виды стом Всего детей %

Илео-стома* Илеоколо-стома* Еюно-стома* Множ. и дополн. стомы Т-обр. анастомоз

НЭК 50 4 7 9 - 70 53,9

Атрезия тонкой кишки 6 3 7 2 12 30 23,0

Заворот и некроз кишки 3 1 6 1 1 12 9,2

Атрезия или некроз кишки при гастрошизисе 4 1 5 2 1 13 10,0

Мекониальная кишечная непроходимость 2 - - - 3 5 3,9

Всего 65 9 25 14 17 130

% 50,0 6,9 19,2 10,8 13,1

* Энтеростома в виде одной пары

Уровень наложения приводящей стомы определялся границами резекции патологически измененной кишки; уровень наложения отводящей стомы зависел от протяженности резекции кишечника, которая была наибольшей (до 100 см) у новорожденных с заворотом и некрозом "средней кишки".

Визуально определяемые воспалительные изменения и гемодинамические нарушения в стенке кишечной трубке на значительном протяжении вынуждали у некоторых больных выполнять обширную по объему резекцию кишечника. Поэтому была изучена возможность наложения отводящей стомы на измененную, но жизнеспособную кишку (при условии наложения приводящей стомы на неизмененную кишку) как вынужденной меры, с целью предупреждения осложнений (синдрома "короткой кишки").

При анализе результатов гистологического исследования краев резецированной кишки на уровне отводящей стомы было выделено

несколько степеней тяжести поражения стенки кишки в зависимости от выраженности морфологических изменений: легкая - воспалительная лейкоцитарная инфильтрация стенки кишки; средняя - кровоизлияния, некроз только в слизистой стенки кишки; тяжелая - трансмуральные геморрагические некрозы и кровоизлияния. Из 130 новорожденных, которым потребовалась энтеростомия, у 55 обнаружены изменения стенки кишки на уровне наложения отводящей стомы (табл. 2). Тем не менее, у 37 пациентов (из 55) жизнеспособность стенки кишечной трубки восстановилась полностью, что позволило в последующем закрыть энтеростому и завершить лечение.

Таблица 2

Характерморфологическихизменений стенки кишки науровне наложения

отводящей стомыупациентов сразличной патологией кишечника

Степень изменения стенки кишки Вид патологии Всего детей

НЭК (70 детей) Атрезия или некроз кишки при гастрошизисе (12 детей) Заворот и некроз кишки (11 детей) Атрезия тонкой кишки (18 детей)

Без изменений 31 3 7 15 56

Легкая 22 4 2 2 30

Средняя 6 2 - 1 9

Тяжелая 11 3 2 - 16

Всего детей с изменением стенки кишки 39 9 4 3 55

Техника энтеростомии До 2000 г при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у новорожденных применяли трансректальную лапаротомию и выводили энтеростому через отдельный разрез на брюшной стенке. С 2000 г стали выполнять поперечную лапаротомию и выводить энтеростому через основную лапаротомную рану. Из 113 детей двойная концевая энтеростома у 37 выведена через отдельный разрез на брюшной

стенке, у 76 - через основную лапаротомную рану (у 39 - через поперечную). Двойную энтеростому у пациентов с атрезией или некрозом кишки при гастрошизисе выводили только через отдельный разрез на брюшной стенке.

Энтеростома Т-образного анастомоза (всего 17 детей) у 11 пациентов выведена через основной лапаротомный и у 6 - через отдельный разрез на брюшной стенке.

Лечение детей после наложения и после закрытия энтеростомы

Основными задачами лечения новорожденных после наложения энтеростомы были поддержание функции жизненно важных органов, устранение пареза кишечника, купирование перитонита, предупреждение истощения ребенка.

Все пациенты в раннем послеоперационном периоде нуждались в ИВЛ и обезболивании фентанилом. У всех детей с энтеростомой регистрировали объем и продолжительность застойного отделяемого из желудка по желудочному зонду, сроки появления отделяемого из стомы.

Наиболее рано, на третьи сутки, энтеростома начинала функционировать у пациентов с НЭК и некрозом атрезированной кишки.

Продолжительность застойного отделяемого из желудка наиболее длительной (до 21 сут) была у детей с атрезией или некрозом кишки при гастрошизисе, а также при наложении стомы на подвздошную кишку и у недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г.

У пациентов с обширным поражением кишечника и средней или тяжелой степенью морфологических изменений на границе резекции кишки пассаж по кишечнику восстанавливался на 4-6-е сутки после операции.

Энтеральное питание начинали с микроструйного введения физиологического раствора (1мл/ч/сут); если ребенок его усваивал, назначали грудное молоко или молочную смесь ("Pregestimil", "АрИаге") сначала микроструйно (постепенно увеличивая до 5 мл/ч/сут), затем

болюсно. Энтеральную нагрузку назначали пациентам с еюностомой на 34-е сутки, с илеостомой - на 6-8-е сутки после операции. Суточный объем энтеральной нагрузки новорожденным с еюностомой, из-за больших потерь химуса, назначали меньший (до 40% от долженствующего), пациентам с илеостомой - долженствующий по массе тела и возрасту.

Детям с энтеростомой при гастрошизисе и недоношенным с массой тела при рождении менее 1500 г в связи с крайней тяжестью их состояния энтеральное питание после операции назначали на 6-8-е сутки и позже.

Вместе с энтеральным питанием вводили облепиховое масло (1 мл два раза в сут) и эубиотики.

Большинство новорожденных (79%) из-за низкой толерантности к энтеральной нагрузке нуждались в парентеральном питании (ПП), из них 90% - в частичном ПП (наиболее длительно, до 32 суток, недоношенные с НЭК). Полное ПП (до 10 суток) чаще назначали пациентам с энтеростомой при гастрошизисе, так как у них длительно сохранялся парез кишечника.

Стимуляцию кишечника прозерином начинали не ранее 6-х суток после операции, чаще детям с энтеростомой при гастрошизисе.

Пациентам с неустойчивой гемодинамикой, в основном детям с НЭК и с заворотом и некрозом "средней" кишки, назначали инотропную поддержку.

Инфузионную терапию объемом, в 2-3 раза превышающим физиологическую потребность, назначали всем больным с энтеростомой и парезом кишечника, вне зависимости от вида патологии.

Из 130 детей после наложения стомы выжили 86 с двойной стомой и все 17 пациентов со стомой при Т-образном анастомозе.

Выбор критериев для определения сроков закрытия энтеростомы представляет одну из самых сложных задач. Анализ наиболее значимых критериев показал, что ни один из них не может рассматриваться изолированно (табл. 3). Только оценка состояния ребенка с учетом совокупности всех критериев позволяла определить срок

закрытия энтеростомы; оптимальным был конец третьей - четвертая неделя после наложения стомы.

Таблица 3

Критерии для определения сроков закрытия двойной концевой

энтеростомыу новорожденныхи детей первыхмесяцевлсизни

Сроки закрытия энтеростомы после наложения

Раннее закрытие (начало третьей недели) Более позднее закрытие (четвертая неделя и позже) ,

❖ Динамика массы тела после наложения энтеростомы

значительная и быстрая потеря массы тела (темп снижения для недоношенных более 10 г/сут, для доношенных - более 20 г/сут) небольшая потеря массы тела (темп снижения для недоношенных менее 10 г/сут, для доношенных - менее 20 г/сут) или прибавка массы тела

❖ Усвоение энтеральнон нагрузки

энтеральная нагрузка не усваивается (большие потери химуса) энтеральная нагрузка преимущественно усваивается (потери химуса небольшие)

❖ Тяжесть состояния ребенка

тяжелое общее состояние с отрицательной динамикой, преимущественно обусловленной потерями из энтеростомы общее состояние стабильное, тяжесть состояния преимущественно не связана с наличием энтеростомы

❖ Сопутствующие пороки развития и заболевания, значительно отягощающие состояние ребенка

нет есть

•> Клииико-биохимические показатели крови

отрицательная динамика тенденция к нормализации

Основными задачами лечения детей после закрытия двойной энтеростомы являлись восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту и нормализация пищеварения.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у большинства пациентов после закрытия еюностомы наступило на 2-3-и сутки, илеостомы - на 4-5-е сутки. Наиболее медленно, на 5-7-е сутки, пассаж по кишечнику восстанавливался у пациентов с атрезией или некрозом кишки при гастрошизисе и у детей с массой тела при рождении менее 1500г. Стимуляция кишечника прозерином больным не требовалась. По восстановлении пассажа по кишечнику назначали энтеральное питание.

После закрытия стомы частичное ПП потребовалось пациентам с атрезией или некрозом кишки при гастрошизисе, заворотом "средней кишки" с некрозом и детям с массой тела при рождении менее 1500 г, из-за характерной для них низкой толерантности к энтеральной нагрузке.

Инфузионную терапию после закрытия стомы назначали всем пациентам, но наиболее длительно, до 35 суток, больным с синдромом "короткой кишки" и детям с массой тела при рождении менее 1500 г.

Длительность приема пациентами ферментов и эубиотиков определялась клинической картиной и результатами анализов кала.

Из 86 больных, которым была закрыта двойная энтеростома, 76 с выздоровлением выписаны.

Осложнения, обусловленные наличием стомы, отмечены у 35 детей с двойной стомой (31%), из них 22 были недоношенными (табл. 4).

Возникновению осложнений, возможно, способствовали морфологические изменения на границе резекции кишки, обнаруженные у 11 детей. Тем не менее, с осложнениями у этих пациентов удалось справиться и дети выжили.

Летальный исход отмечен только у детей с двойной энтеростомой. Из 27 погибших после наложения стомы 22 были недоношенными (18 - с массой тела при рождении менее 1500 г), 22 - с НЭК. Наличие тонкокишечной стомы в развитии летального исхода не имело ведущего значения, так как более, чем у половины детей, причиной смерти были ВЖК Ш-ГУ степени и септические осложнения.

Таблица 4

Осложненияу новорожденныхс двойной энтеростомой (35детей)

Осложнения Место выведения энтеростомы Всего

Отдельный разрез на брюшной стенке (37 детей) Основная лапаротомная рана

Продольная (37 детей) Поперечная (39 детей)

Нагноение, расхождение лапаротомной раны 9 13 7 29

Эвагинация кишки 4 4 2 10

Кишечный свищ в лапаротомной ране 4 4 1 9,

Эвентрация кишки 3 5 0 8

Флегмона брюшной стенки 0 1 0 1

Парастомическая грыжа 1 0 0 1

Всего осложнений 21 27 10 58

Причиной летального исхода у 10 детей после закрытия энтеростомы (из них четверо с НЭК и четверо с некрозом кишки при гастрошизисе) также в основном была тяжелая сопутствующая патология, непосредственно не связанная с наличием стомы (органическое поражение ЦНС, бронхолегочная дисплазия, синдром "короткой кишки").

ВЫВОДЫ

❖ У новорожденных с обширным поражением кишечника, когда после резекции всей измененной кишки высок риск развития синдрома "короткой кишки", создание двойной концевой энтеростомы с наложение отводящей стомы на визуально измененную, но жизнеспособную кишку, при условии наложения приводящей стомы на неизмененный отдел кишечника, не сопровождается ростом фатальных осложнений.

❖ Выведение энтеростомы у новорожденных через основную лапаротомную рану упрощает оперативное вмешательство, снижает его травматичность, сокращает продолжительность.

❖ Наиболее значимым фактором ведения новорожденных после наложения энтеростомы является энтеральное питание, которое должно быть начато тем раньше (а суточный объем его должен быть тем меньшим), чем выше уровень наложения стомы. Недостающий суточный объем жидкостной нагрузки должен быть компенсирован с учетом потребности и потерь.

❖ Только оценка всей совокупности критериев, определяющих состояние пациента с энтеростомой, позволяет решить вопрос о сроке её закрытия; оптимальным является конец третьей - четвертая неделя после энтеростомии.

❖ При выведении энтеростомы через поперечную лапаротомную рану отмечается вдвое меньше хирургических осложнений, а по завершении лечения косметические результаты более благоприятны, чем при наложении стомы через продольный лапаротомный или отдельный разрез.

Неблагоприятные исходы у детей после наложения, так же как и после закрытия энтеростомы, не связаны с наличием энтеростомы и обусловлены сопутствующей патологией (ВЖК Ш-1У степени, сепсис, органическое поражение головного мозга, двусторонняя пневмония).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У новорожденных с обширным поражением кишечника допустимо выполнять резекцию только абсолютно некротически измененных отделов его, оставляя измененные, но жизнеспособные участки.

2. Методом выбора энтеростомии у новорожденных, угрожаемых по развитию синдрома "короткой кишки", является двойная концевая энтеростомия с наложением приводящей стомы на неизмененную

кишку, при этом отводящая стома может быть наложена на морфологически измененную, но жизнеспособную кишку.

3. Двойную концевую энтеростомию или энтеростомию дистального отдела кишки при Т-образном анастомозе целесообразно выполнять через основной лапаротомный доступ.

4. Сроки начала энтерального питания грудным молоком (или полуэлементной молочной смесью - "Рге§е8ИтП", "Л1рИаге") у пациентов с энтеростомой индивидуальны; обычно, у детей с еюностомой оно может быть начато на 3-4-е сутки, а у больных* с илеостомой - на 6-8-е сутки после оперативного вмешательства.

5. Суточный объем энтерального питания у пациентов с еюностомой из-за больших потерь химуса не должен превышать половину от долженствующего по массе тела и возрасту; у детей с илеостомой суточный объем энтеральной нагрузки может быть долженствующим по массе тела и возрасту. Дефицит энтерального питания следует компенсировать парентеральным питанием и инфузионной терапией.

6. При решении вопроса о сроках закрытия двойной энтеростомы следует ориентироваться не на один какой-либо критерий, а только на совокупную оценку критериев, определяющих состояние ребенка с энтеростомой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Попов Ф.Б. - О технике энтеростомии у новорожденных.// Детская хирургия. - 2004. - №3. - С.46-47.

Приняты в печать

2. Попов Ф.Б., Немилова Т.К., Караваева С.А. - Энтеростомия в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных. // Детская хирургия. - 2004. - №5.

3. Попов Ф.Б., Немилова Т.К., Караваева С.А., Горелик К.Д. - Критерии для определения сроков закрытия энтеростомы у новорожденных и детей первых месяцев жизни.// Детская хирургия. - 2004. - №6.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 20.10.2004 г. Формат 60x84 '/)6-Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 74.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА

п\гп

Оглавление диссертации Попов, Федор Борисович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение

Г л а в а 1. Обзор литературы

Г л а в а 2. Общая характеристика собственных наблюдений

ГлаваЗ. Послеоперационное ведение пациентов

3.1. Лечение новорожденных после наложения энтеростомы

3.2. Лечение детей после закрытия энтеростомы 82 Г л а в а 4. Критерии для определения сроков закрытия двойной энтеростомы у новороженных и детей первых месяцев жизни 94 Г л а в а 5. Анализ осложнений и летальных исходов у детей, которым была наложена энтеростома

5.1. Анализ осложнений у пациентов с энтеростомой

5.2. Анализ летальных исходов у детей, которым была наложена энтеростома

5.2.1. Анализ летальных исходов у новорожденных после наложения двойной энтеростомы

5.2.2. Анализ летальных исходов у детей после закрытия энтеростомы

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Попов, Федор Борисович, автореферат

Актуальность проблемы. По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой энтеростомии у новорожденных и детей раннего возраста, оптимальным видом энтеростомии, особенно при перитоните, является двойная концевая стома (Долецкий С.Я. и соавт., 1976; Гассан Т.А. и соавт., 2003; Bellmann G., 1967; Amoury R., 1997), в том числе, выполненная по методу Микулича (Mikulicz J., 1903; Randolph J. et al., 1963; Rosemann E., Kosloske A., 1982; Musemeche C. et al., 1987). Некоторые авторы предлагают иные подходы к выбору метода наружного дренирования тонкой кишки (Троян В.В., Еловой М.М., 1990; Арапова A.B. и соавт., 2003; Moore Т., 1989). Неоднозначна, а порой и противоречива позиция многих специалистов в отношении методики наложения разгрузочной стомы при Т-образном анастомозе у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью (Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К., 1979; Иванов В.В. и соавт., 1999).

Существуют различные взляды относительно места выведения энтеростомы по отношению к основному лапаротомному доступу (Баиров Г.А. и соавт., 1984; Randolph J. et al., 1963; Coran A. et al., 1978; Ricketts R., 1984; Ashcraft K., 1994).

Дискутабельным остается вопрос определения границ резекции измененных участков кишечника перед наложением двойной энтеростомы, с учетом риска развития у пациентов синдрома "короткой кишки" (Vanderhoof J., 1989; Goulet О. et al., 1991; Collins J. et al., 1995). Одни авторы рекомендуют выполнять резекцию всей измененной кишки перед наложением стомы (Torma M. et al., 1973; Freeman N. et al., 1994), другие считают, что не нужно резецировать измененный отдел кишечника, а достаточно наложить энтеростому на уровне перфорации кишки (Kosloske A., Martin L., 1973; Meyer С. et al., 1991; Luzzatto С. et al., 1996). Ряд авторов предлагает другие подходы к решению данной проблемы (Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Moore Т., 1989; Albanese С., Rowe M., 1995).

Нерешенным остается вопрос и о выборе критериев для определения сроков закрытия энтеростомы у новорожденных и пациентов первых месяцев жизни с перитонитом. Разные авторы предлагают самые разнообразные критерии, ведущими из которых, как правило, являются: восстановление функции желудка и кишечника (Троян В.В., Еловой М.М., 1990), достижение определенной массы тела (Цап H.A. и соавт., 2004; Coran A. et al., 1978; Ricketts R., 1984; Weber T. et al., 1995), объем потерь химуса из энтеростомы (Patel J. et al., 1998), восстановление функции дыхания (O'Connor A., Sawin R., 1988). Отчасти в связи с разнообразием критериев разнятся и сроки закрытия двойной энтеростомы - от начала второй недели (Bellmann G., 1967; Tischer W., Gdanietz К., 1988) до 4-6 мес после наложения энтеростомы и более (Freeman N. et al., 1994; Luzzatto С. et al., 1996; Steinau G. et al., 2001).

Таким образом, актуальность проблемы энтеростомии у новорожденных и детей первых месяцев жизни обусловлена сохраняющимися до настоящего времени противоречивыми взглядами на определение границ резекции измененных отделов кишечника перед наложением энтеростомы, методику энтеростомии, выбор критериев для определения сроков закрытия двойной энтеростомы.

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов, у которых в периоде новорожденное™ врожденный порок развития и/или заболевание кишечника потребовали оперативного вмешательства с наложением тонкокишечной стомы.

Задачи исследования

1. Определить оптимальную методику наложения энтеростомы у новорожденных.

2. Разработать оптимальную тактику послеоперационного ведения новорожденных после наложения и после закрытия энтеростомы.

3. Изучить возможности наложения тонкокишечной стомы на измененную кишку, основываясь на результатах гистологического исследования резецированного отдела кишечника.

5. Выявить критерии для определения сроков закрытия энтеростомы у детей, которым в периоде новорожденности выполнена энтеростомия.

6. Провести анализ летальности у пациентов после наложения и после закрытия энтеростомы.

Научная новизна

Доказана возможность наложения энтеростомы на патологически измененную, но жизнеспособную кишку с целью предотвращения развития синдрома "короткой кишки" у новорожденных с обширным поражением кишечника.

Разработаны критерии для определения сроков закрытия энтеростомы, наложенной в периоде новорожденности. Определены оптимальные сроки закрытия тонкокишечных стом.

Практическая значимость

Доказана возможность наложения отводящей стомы двойной концевой энтеростомы на патологически измененный, но жизнеспособный отдел кишечника, а приводящей стомы - на неизмененную кишку, что позволяет предотвратить развитие синдрома "короткой кишки" при поражении значительного по протяженности отдела кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Для предупреждения синдрома "короткой кишки" при поражении значительного по протяженности отдела кишечника у новорожденных после резекции кишки отводящая стома двойной концевой энтеростомы может быть наложена на патологически измененный, но жизнеспособный отдел кишечника, а приводящая стома - только на неизмененную кишку.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты работы внедрены в практику и используются при обследовании и лечении новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделении патологии новорожденных Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга.

Теоретические положения, практические рекомендации и выводы работы включены в учебный процесс кафедры детской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, излагаются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами СПбМАПО, со студентами 6-го курса, интернами и клиническими ординаторами СПбГПМА, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделении патологии новорожденных Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга (главный врач - к.м.н. Каган A.B.), являющейся клинической базой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (ректор проф. Яицкий H.A.). Апробация работы проведена на заседании кафедры детской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 11 октября 2004 г.

По теме диссертации опубликована одна печатная работа, две приняты в печать.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни с тонкокишечной стомой"

ВЫВОДЫ

У новорожденных с обширным поражением кишечника, когда после резекции всей измененной кишки высок риск развития синдрома "короткой кишки", создание двойной концевой энтеростомы с наложение отводящей стомы на визуально измененную, но жизнеспособную кишку, при условии наложения приводящей стомы на неизмененный отдел кишечника, не сопровождается ростом фатальных осложнений.

Выведение энтеростомы у новорожденных через основную лапаротомную рану упрощает оперативное вмешательство, снижает его травматичность, сокращает продолжительность.

Наиболее значимым фактором ведения новорожденных после наложения энтеростомы является энтеральное питание, которое должно быть начато тем раньше (а суточный объем его должен быть тем меньшим), чем выше уровень наложения стомы. Недостающий суточный объем жидкостной нагрузки должен быть компенсирован с учетом потребности и потерь.

Только оценка всей совокупности критериев, определяющих состояние пациента с энтеростомой, позволяет решить вопрос о сроке её закрытия; оптимальным является конец третьей - четвертая неделя после энтеростомии. При выведении энтеростомы через поперечную лапаротомную рану отмечается вдвое меньше хирургических осложнений, а по завершении лечения косметические результаты более благоприятны, чем при наложении стомы через продольный лапаротомный или отдельный разрез.

Неблагоприятные исходы у детей после наложения, так же как и после закрытия энтеростомы, не связаны с наличием стомы и обусловлены сопутствующей патологией (ВЖК Ш-1У степени, сепсис, органическое поражение головного мозга, двусторонняя пневмония).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Методом выбора энтеростомии у новорожденных, угрожаемых по развитию • синдрома "короткой кишки", является двойная концевая энтеростомия с наложением приводящей стомы на неизмененную кишку, при этом отводящая стома может быть наложена на морфологически измененную, но жизнеспособную кишку.

4. Сроки начала энтерального питания грудным молоком (или полуэлементной молочной смесью - "Р^евйтИ", "А1рЬаге") у пациентов с энтеростомой индивидуальны; обычно, у детей с еюностомой оно может быть начато на 3-4-е сутки, а у пациентов с илеостомой - на 6-8-е сутки после оперативного вмешательства.

5. Суточный объем энтерального питания у пациентов с еюностомой из-за больших потерь химуса не должен превышать половину от долженствующего по массе тела и возрасту; у пациентов с илеостомой суточный объем энтеральной нагрузки может быть долженствующим по массе тела и возрасту. Дефицит энтерального питания следует компенсировать парентеральным питанием и инфузионной терапией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Попов, Федор Борисович

1.B., Ольхова Е.Б., Щитинин В.Е. Некротический энтероколит у новорожденных. // Детская хирургия. - 2003. - №1. - С.11-15.

2. Amoury R. Некротический энтероколит. // Детская хирургия. Том 2 (392 е.). Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. (перевод с англ.). - СПб: Пит - Тал, 1997. С.9-26.

3. Andrassy R., Nirgiotis J. Мекониевая болезнь: мекониевый илеус, синдром мекониевой пробки, мекониевый перитонит. // Детская хирургия. Том 1 (384 е.). Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. (перевод с англ.). - СПб: Хардфорд, 1996. С.366-374.

4. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л.: Медицина, 1984. - 255 с.

5. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. - М.: ЗАО "Издательство "Стольный град", 2002. - 160 с.

6. Гаджимирзаев Г.А., Арбулиев М.Г. Кишечные свищи у детей. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1974. - № 9. - С.84-86.

7. Гассан Т.А. О проблеме кишечных стом у детей периода новорожденности. // Детская хирургия. - 2002. - № 4. - С.41-44.

8. Гассан Т.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. и др. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости у новорожденных. // Детская хирургия. - 2003. - №4. - С.19-21.

9. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. М.: Медицина, 1976.-320 с.

10. Дорошевский Ю.Л. "Изолированный" заворот тонкой кишки у новорожденных и его хирургическое лечение. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1979.-№5.- С. 91-96.

11. Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Т-образный анастомоз в лечении острой кишечной непроходимости у новорожденных. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - №12. - С.75 -79.

12. Заика В.А. Хирургическая коррекция синдрома короткой кишки в растущем организме (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дисс . кандидата мед. наук. Киев, 1987. - 22 с.

13. Закревский Г.И. Наружные кишечные свищи у детей: Автореферат дисс . кандидата мед. наук. Л., 1979. - 25 с.

14. Иванов В.В., Аксельров В.М., Аксельров М.А. Концевая энтеростомия приводящей кишкой с межкишечным анастомозом у детей. // Детская хирургия. - 1999. - №6.- С.8 -10.

15. Иванов В.В., Аксельров М.А., Аксельров В.М. Выбор способа операции у новорожденных с низкой кишечной непроходимостью. // Детская хирургия. -2003.-№2.- С.4-6.

16. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.А. и др. Резекция толстой кишки с применением постоянных магнитов. // Хирургия. - 1982. - №6. - С. 102-104.

17. Караваева С.А. Хирургическое лечение некротического энтероколита: Автореферат дисс . доктора мед. наук. СПб., 2002. - 41 с.

18. Любименко В.А., Баиров В.Г., Караваева С.А. и др. Парентеральное и зондовое питание в неонатальной хирургии. // Педиатрия. Журнал им. Г. Н.

19. Сперанского.-2001.- №3. С.103 -105.

20. Коломейцев П.И. Лечение наружных кишечных свищей у детей: Автореферат дисс . кандидата мед. наук. Новосибирск, 1978. - 28 с.

21. Котин А.Н. Болезнь Гиршпрунга у новорожденных (диагностика и лечение): Диссертация . канд. мед. наук. СПб., 1992. - 293 с.

22. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В. и др. Синдром короткой кишки. // Детская хирургия. - 1999. - №1. - С.9 -12.

23. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В. и др. Хирургия новорожденных. Этапы развития и перспективы. // Детская хирургия. - 2003. -№3. - С.13-16.

24. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника: патофизиология, диагностика и лечение. М.: Медицина, 1989. - 304 с.

25. Мезенцев Г.Д., В.М. Аксельров, В.Э. Гюнтер и др. Межкишечный компрессионный анастомоз у детей. // Хирургия. - 1990. - №8. - С.20-23.

26. Мишарев О.С., Троян В.В. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при операциях на органах брюшной полости у детей (Обзор литературы). // Хирургия. -1980. - №7. - С.102-105.

27. Никитин А.Н., Олейников П.Н., Рудин Э.П. Илеостома при тяжелых заболеваниях толстой кишки. -М.: Медицина, 1986. - 146 с.

28. Новикова Е.Ч., Осмоловский A.C., Четвертных В.А. Язвенно-некротический • энтероколит при сепсисе у детей грудного возраста. - М: Медицина, 1981.124 с.

29. Пулатов А.Т., Ткаченко Б.А. Поперечные разрезы при экстренных чревосечениях. // Хирургия. - 1973. - №6. - С.80-84.

30. Ривкин В.Д., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. -М.: Медпрактика, 2001. 300 с.

31. Рокицкий М.Р., Мустафин A.A., Молчанов H.H., и др. Временная концевая илеостомия в неотложной абдоминальной хирургии у детей. // Хирургия. -1987. - №8. - С.58-62.

32. Саввина В.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. и др. Межкишечные анастомозы у новорожденных. // Детская хирургия. - 2003. - №2. - С.6-8.

33. Тарун К.Н., Леонов С.В., Рылюк А.Ф., и др. Техника формирования петлевой илеостомы. // Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - №3. - С. 12-14.

34. Троян В.В., Еловой М.М. Наложение концевой илеостомы при непроходимости кишечника и перитоните у новорожденных. // Клиническая хирургия. - 1990. - №6. - С.ЗО.

35. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага: ' Авиценум, 1987. - 471 с.

36. Цап Н.А., Одинак В.М., Чудаков В.Б. и др. Реабилитация детей с наружными кишечными свищами. // Хирургия. - 1990. - №8. - С.35-39.

37. Цап Н.А., Аболина Т.Б., Кузнецов Н.Н. и др. Хирургическое лечение и прогнозирование послеоперационного периода у новорожденных с некротическим энтероколитом. // Детская хирургия. - 2004. - №2. - С. 13-15.

38. Чоборовская Л.А., Вербовецкий В.П., Духин В.А. и др Парентеральное питание липидным методом новорожденных с врожденной патологией пищеварительного тракта. // Детская хирургия. - 1999. - №3.- С. 18-19.

39. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев: Здоров'я, 1977247 с.

40. Щитинин В.Е., Арапова А.В., Кузнецов Е.В. и др. Применение перитонеального дренажа в лечении перитонита новорожденных различной• этиологии. // Детская хирургия. -2002. №1. - С.16 -19.

41. Ю Виктор В.Х., Вуд Э. К. Недоношенность (перевод с англ.). М.: Медицина, 1991. - 386 с.

42. Albanese С., Rowe М. Necrotizing Enterocolitis. // Seminars in Pediatric Surgery. - 1995. - Vol.4. - №4. - P.200 - 206.

43. Al-Harbi K, Walton J., Gardner V., et al. Mucous fístula refeeding in neonates with short bowel syndrome. // Journal of Pediatric Surgery. - 1999. - Vol. 34. - №7. -P.1100-1103.

44. Ashcraft K. Atlas of Pediatric Surgery. - Philadelphia: W.B. Sauders Company. A Division of Harcourt Brace and Company, 1994. - 184 p.

45. Bellmann G. Dringliche Chirurgie der ersten Lebenswochen. Leipzig: VEB Georg Tieme, 1967. - 148 p.

46. Bishop H., Koop C. Management of meconium ileus: resection, Roux-en-Y anastomosis and ileostomy irrigation with pancreatic enzymes. // Annals of Surgery. - 1957. - Vol.175. - №3. - P. 410-414.

47. Bower T., Pringle K., Soper R. Sodium deficit causing decreased weight gain and metabolic acidosis in infants with ileostomy. // Journal of Pediatric Surgery.• 1988. Vol.23. - №6. - P.567-572.

48. Collins J., Georgeson K., Vicente Y. et al. Short bowel syndrome. // Seminars in Pediatric Surgery. - 1995. - Vol.4. - №1. - P.60-73.

49. Coran A., Behrend D., Weintraub W. et al. Surgery of the neonate. Boston: Little, 1978.-272 p.

50. Festen C., Severijenen R., Staak F. Early closure of enterostomy after exteriorization of the small intestine for abdominal catastrophies. // Journal of Pediatric Surgery. - 1987. - Vol.22. - №2. - P.144-145.

51. Festen C., Severijenen R., Staak F. -Enterostomy complications in infants. // Acta Chirurgica Scandinavica. 1988. - Vol.154. -P.525-527.

52. Fitzgerald P., Lau G., Cameron G. Use of the umbilical site for temporary ostomy: review of 47 cases.// Journal of Pediatric Surgery, 1989. - Vol.24. - №10. -P.973.

53. Freeman N., Bürge D., Griffiths M. et al. Surgery of the Newborn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. - 824 p.

54. Gertler J., Seashore J., Touloukian R. Early ileostomy closure in necrotizing enterocolitis. // Journal of Pediatric Surgery. - 1987. - Vol.22. - №2. - P. 140-143.

55. Goulet O., Revillon Y., Jan D. et al. Neonatal short bowel syndrome. // The Journal of Pediatrics, 1991. - Vol.119. - №1. - P.18-23.

56. Grile G., Turnbull R. The mechanism and prevention of ileostomy dysfunction. // Annals of Surgery. - 1954. - Vol.140. - №4. - P. 459-466.

57. Hiatt R., Wilson P. Celiac syndrome. Therapy of meconium ileus: report of eight cases with a review of the literature. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1948. -Vol.87.-P. 317-327.

58. Husmann D., Me Lorie G., Churchill B., et al. Management of the hindgut in cloacal exstrophy: terminal ileostomy versus colostomy. // Journal of Pediatric Surgery. - 1988. - Vol.23. -№12. - P.l 107-1113.

59. Kosloske A., Martin L. Surgical complications of neonatal necrotizing enterocolitis. // Archiv Surgery. - 1973. - Vol.107. - P. 223-228.

60. Kosloske A. Necrotizing enterocolitis in the neonate. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1979. -Vol. 148. - P.259-269.

61. Kosloske A. Operative techniques for the treatment of neonatal necrotizing enterocolitis. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1979. -Vol.149. - P.740-744.

62. Kosloske A., Papile L., Burstein J. Indications for operation in acute necrotizing enterocolitis of the neonate. // Surgery. - 1980. - Vol. 87. - №5. -P.502-508.

63. Luzzatto C., Previtera C., Boscolo R. et al. Necrotizing enterocolitis: late surgical results after enterostomy without resection. // European Journal of Pediatric Surgery. - 1996. - Vol.6. - №2. - P.92-94.

64. Mak G., Harberg F., Hiatt R., et al. T-Tube ileostomy for meconium ileus: four decades of experience. // Journal of Pediatric Surgery. - 2000. - Vol.35. - №2. -P.349-352.

65. Meyer C., Payne N., Roback S. Spontaneous, isolated intestinal perforations in neonates with birth weight < 1,000 g not associated with necrotizing enterocolitis. //Journal of Pediatric Surgery. -1991. - Vol.26. - №6. - P.714-717.

66. Mikulicz J. Chirurgische Erfahrungen ueber das Darmcarcinom. // Archives klinische Chirurgie. - 1903. - №69. -P.28-31.

67. Moore T. The management of necrotizing enterocolitis by "patch, drain, and wait". //Pediatric Surgery International. - 1989. - Vol.4. - P.110-113.

68. Moss L., Das J., Raffensperger J. Total parenteral nutrition-associated cholestasis: clinical and histopathologic correlation. // Journal of Pediatric Surgery.- 1993. Vol.28. - №10. - P.1270-1275.

69. Musemeche C., Kosloske A., Ricketts R. Enterostomy in necrotizing enterocolitis: an analysis of techniques and timing of closure. // Journal of Pediatric Surgery. -1987. - Vol.22. - №6. - P.479-483.

70. O'Connor A., Sawin R. High morbidity of enterostomy and its closure in premature infants with necrotizing enterocolitis. // Archiv Surgery. - 1988. -Vol.133.-P.875-880.

71. O'Neill J., Holcomb G. Surgical experience with neonatal necrotizing enterocolitis (NNE). // Annals of Surgery. - 1979. - Vol.189. - №5. - P.612-619.

72. Patel J., Tepas J., Huffman S., Evans J. Neonatal Necrotizing Enterocolitis: The Long-Term Perspective. // The american Surgeon. - 1998. - Vol.64.-P.575-580

73. Purdum P., Kirby D. Short bowel syndrome: a review of the role of nutrition support. // Journal of parenteral and enteral nutrition. - 1991. - Vol.15. - №1. -P.93-101.

74. Randolph J., Zollinger R., Gross R. Mikulicz resection in infants and children: A 20-year survey of 196 patients. // Annals of Surgery. - 1963. - Vol.158. - №3. -P.481-491.

75. Ravitch M., Welch K., Benson C. et al. Pediatric Sugery. Third edition. Volume 2.- Chicago: Yearbook medical publishers, inc., 1979. 1622 p.

76. Rehbein F., Halsband H. A double tube technique for the treatment of meconium ileus and small bowel atresie. // Journal of Pediatric Surgery. - 1968. - №3. -P.723.

77. Ricketts R. Surgical Therapy for necrotizing enterocolitis. // Annals of Surgery. -1984. - Vol.200. - №5. - P.653-657.

78. Rokhsar S., Harrison E., Shaul D. et al. Intestinal stoma complications in immunocompromised children. // Journal of Pediatric Surgery. - 1999. - Vol.34. -№ 12. - P.1757-1761.

79. Rosemann E., Kosloske A. A reappraisal of the Mikulicz enterostomy in infants and children. // Surgery.- 1982. - Vol.91.- №1. - P.34-37.

80. Santulli T., Blanc W. Congenital atresia of the intestine: Pathogenesis and treatment. // Annals of Surgery. -1961. - Vol.154. - P. 939-948.

81. Shanbhogue L., Molenaar J. Short bowel syndrome: metabolic and surgical management. //British Journal of Surgery. - 1994. - Vol.81. - P.486-499.

82. Sheth N., Chainani M. Deflating proximal enterostomy for jejunoileal atresia. // Pediatric Surgery International. - 1998. - Vol.13. - P.455-456.

83. Silbermann S., Udassin R., Zamir O. et al. Necrotizing enterocolitis in term infants. // Pediatric Surgery International. - 1988. - Vol.4. - P.35-38.

84. Snyder C., Gittes G., Murphy P. et al. Survival after necrotizing enterocolitis in infants weighing less than 1,000 g: 25 yers' experience at a single institution. // Journal of Pediatric Surgery. - 1997. - Vol.32. - №3. - p.434-437.

85. Souza J., Motta U., Ketzer C. Prognostic factors of mortality in newborns with necrotizing enterocolitis submitted to exploratory laparotomy. // Journal of Pediatric Surgery. - 2001. - Vol.36. - №3. - P.482-486.

86. Steinau G., Ruhl K., Hornchen H., et al. Enterostomy complications in infancy and childhood. // Langenbeck's Archiv Surgery. - 2001. - Vol. 386. - P.346-349.

87. Tischer W., Gdanietz K. Kinderchirurgie fuer die klinische Praxis. - Leipzig: Tieme, 1988.-334 p.

88. Torma M., De Lemos R., Rogers J., et al. Necrotizing enterocolitis in infants. // The American Journal of Surgery. - 1973. - Vol.126. - P.758-762.

89. Turnock R., Brereton R., Spitz L. et al. Primary anastomosis in apple-peel bowel syndrome. // // Journal of Pediatric Surgery. - 1991. - Vol.26. - №6. - P.718-720.

90. Vanderhoof J. Short bowel syndrome. - Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. Second edition. // Edited by E. Lebenthal. - New York: Raven press, 1989. - Chapt.59. - 793-799.

91. Ververidis M., Kiely E., Spitz L., et al. The clinical significance of thrombocytopenia in neonates with necrotizing enterocolitis. // Journal of Pediatric Surgery. - 2002. - Vol.36. - №5. - P.799-803.

92. Wayne E, Burrington J., Hutter J. Neonatal necrotizing enterocolitis. // Archiv Surgery. - 1975. - Vol.110. - P.476-480.

93. Weber T., Tracy T., Silen M. et al. Enterostomy and its closure in newborns. // Archiv Surgery. - 1995. -Vol. 130. - P.534-537.

94. Zahr L., Heflin H., La Rosa P. et al. The short bowel syndrome: an update and a case study. // Journal of Pediatric Nursing. - 1992. - Vol.7. - №3. - P.189-195.

95. Zerella J., Ingebo K. A 3-year survivor of near-total intestinal aganglionosis. // Journal of Pediatric Surgery. - 1993. - Vol.28. - №12. - P.1589-1591.