Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние эзофагогастродуоденальной слизистой у больных воспалительными заболеваниями кишечника

Р Г Б ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи УДК: (616.342+616.33)-002.44-085

ДЖАРЧИЕВ АЙДЫН ДАВИД ОГЛЫ

СОСТОЯНИЕ ЭЗОФАГОГАСТРОДУ ОДЕНАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ У БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА 14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Парфенов Асфольд Иванович Бурков Сергей Геннадьевич

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет МЗРФ

Защита состоится «___»_2003 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20-1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « »_2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

М.В.Балуда

Актуальность проблемы

Широкая распространенность и рост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) среди социально активной части населения, частое развитие серьезных, иногда необратимых осложнений, объясняют особую актуальность проблемы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) в современной медицине [Хаитов P.M.,1996; Kirsner J,В,.1999]. По данным большинства авторов, частота распространенности НЯК составляет от 40 до 80 случаев на 100 тысяч населения [Григорьев П.Я., Яковенко А.В.,1996; Roth М., Bernhardt V.,2000]. Результаты проведенных в последние годы больших контролируемых эпидемиологических исследований свидетельствуют, что диаграмма заболеваемости БК варьирует в различных географических зонах с текущей средней частотой 20 на 100 000 населения в год при распространенности 300 на 100 000 [Trallori G. et al.,1996; Белоусова Е.А.,1998].

Несмотря на длительную историю изучения ВЗК многие проблемы остаются нерешенными и не до конца изученными. Это касается этиологии и основных патогенетических механизмов формирования воспалительной реакции в кишечнике, приводящих к нарушению функционального состояния органа, вопросов дифференциальной диагностики НЯК и БК, а также прогнозирования течения ВЗК.

До настоящего времени недостаточно изученным является состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при НЯК и БК. Несмотря на то, что первые сообщения о поражении желудка и двенадцатиперстной кишки при БК появились в 1937 году, а поражение пищевода впервые было описано в 1950 г., вопрос об истинной частоте поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при БК остается открытым. Не существует единого мнения по поводу существования форм БК с изолированным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Григорьева Г.А., 1998;].

Поражение слизистой эзофагогастродуоденальной зоны при НЯК, по мнению большинства исследователей, не связано с основным патологическим процессом [Parente et al.,2000], Однако ряд научных публикаций последних лет содержит сведения о частом сочетании патологии верхних отделов ЖКТ с НЖ [Honma J. et al., 2001;Terashima et al.,2001;Tobin J.M. et al.,2001]. В литературе широко обсуждается вопрос о связи ВЗК с инфекцией Helicobacter pylori, о частоте геликобактериоза при различных схемах терапии НЖ и БК [Мастер K.JI.,1998; Морозова Н.А.,2ООО; Matsumura et al.,2001].

Анализ доступных зарубежных и отечественных работ показал, что в настоящее время отсутствует комплексная оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ВЗК, не описаны клинико-морфологические особенности патологии эзофагогастродуоденальной зоны при НЖ и БК, отсутствуют единые подходы к рациональной терапии поражений верхних отделов ЖКТ при данной патологии.

Представленные данные обусловили актуальность темы и послужили основанием для определения цели и основных задач исследования.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики и лечения поражений слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения поражений верхних отделов ЖКТ у пациентов с НЖ и БК.

2. Оценить эндоскопическую и морфологическую картину слизистой эзофагогастродуоденальной зоны у больных ВЗК.

3. Исследовать состояние иммунной системы желудка при ВЗК.

4. Определить частоту хеликобактерной инфекции при НЯК и БК.

5. Исследовать секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ВЗК.

6. Разработать методы рациональной терапии патологии эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с НЯК и БК.

Научная новизна

Выделены особенности поражения верхних отделов желудочно-

кишечного тракта при воспалительных заболеваниях кишечника: отсутствие четкой клинической симптоматики, неспецифичность ранних эндоскопических и рентгенологических признаков.

Впервые выделены общие для НЯК и БК особенности изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны: низкая частота хеликобактерной инфекции, преимущественное поражение аитралыюго отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, высокая кислотообразующая способность желудка, частое развитие нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.

Установлена корреляционная связь между выраженностью изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны и степенью тяжести НЯК и БК.

Разработаны рациональные подходы к терапии поражений слизистой верхних отделов ЖКТ с учетом особенностей течения НЯК и БК.

Практическая значимость

Полученные результаты по изучению особенностей поражения слизистой эзофагогастродуоденальной зоны при НЯК и БК будут способствовать ранней диагностике этой патологии, что позволит снизить риск развития осложнений.

Выявленные морфологические особенности поражений верхних отделов ЖКТ при НЯК и БК могут быть использованы при проведении дифференциального диагноза между этими заболеваниями.

Использование предложенных подходов к лечению патологии эзофагогастродуоденальной зоны при ВЗК позволит оптимизировать терапию этих заболеваний и даст существенный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характерными чертами поражения верхних отделов ЖКТ у больных НЯК и БК являются стертость клинической картины и неспецифичность эндоскопических и рентгенологических признаков.

2. Основные особенности эзофагогастродуоденальной слизистой при ВЗК: низкая степень обсеменения Helicobacter pylori, преимущественное поражение антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, высокая кислотообразующая способность желудка, частое развитие нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

3. Существует прямая корреляционная связь между выраженностью изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны и степенью активности БК.

4. Применение ингибитора протонной помпы париета в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой приводит к быстрому купированию клинических проявлений и ускоренной эпителизации эрозий.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в деятельности гастроэнтерологических отделений ЦКБ им. Н.А.Семашко МПС РФ и ГКГ МВД РФ и терапевтических отделений ЦКБ им. Н.А.Семашко МПС РФ и МСЧ №33 г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом

процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на конгрессе «Человек и лекарство». Апробация диссертации состоялась 13.03.2003 г. на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии и кафедры внутренних болезней ЛЬ 1 с курсом эхокардиографии МГСМУ.

Публикации,

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы с описанием материалов и методов исследования, двух

глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 15 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает отечественных и иностранных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением находилось 110 больных ВЗК (58 мужчин и 52 женщины), из них у 92 был диагностирован неспецифический язвенный колит, у 18 - болезнь Крона. Возраст обследованных колебался от 18 до 60 лет и в среднем оказался равным 47,5±4,9 лет. Длительность заболевания составила 5,5±1,8 лет. Среди больных с язвенным колит ом преобладали пациенты со средней степенью тяжести заболевания-72 человека (78,2%) и легкой - 20 человек (21,8%). У пациентов с болезнью Крона чаще встречался малоактивный -12 человек (66,6%) и активный процесс - 6 человек (33,4%).

У всех больных, включенных в структуру работы, помимо общеклинических методов применялись специальные методы исследования: колоноскопия или ректороманоскопия с гистологическим изучением биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, эзофагогастродуоденоскопия с морфологическим исследованием биоптатов, суточное мониторирование рН желудочного содержимого, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия.

При морфологической оценке состояния слизистой оболочки желудка использовалась классификация хронического гастрита, предложенная в 1996 г. в г.Хьюстоне и являющаяся модификацией Сиднейской системы (1990 г.). При этом учитывались следующие показатели: выраженность и активность гастрита, атрофия слизистой оболочки желудка, дисплазия эпителия, кишечная метаплазия. Эти морфологические показатели оценивались полуколичественно по трем степеням - слабая, умеренная и выраженная.

Морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью окулярной измерительной сетки проводилось для уточнения гистологических данных и определения степени тяжести и активности процесса. Определялась площадь собственной пластинки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и общее количество клеточных элементов инфильтрата (лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы, полиморфноядерные нейтрофилы, макрофаги). Исходя из этого, рассчитывалось количество клеточных элементов на условную единицу площади.

Оценивалось также состояние местной иммунной системы слизистой оболочки желудка, которая представлена следующими тремя компонентами: интраэпителиальными лимфоцитами, лимфоидными фолликулами и лимфоцитами, диффузно заселяющими собственную пластинку слизистой оболочки. Количество лимфоцитов и плазмоцитов подсчитывалось в составе клеток воспалительного инфильтрата, количество интраэпителиальных лимфоцитов рассчитывалось на 1000 клеток покровно-ямочного эпителия.

Для диагностики HP использовался бактериологический метод и морфологический метод диагностики. Исследование кислотообразующей функции желудка проводили на основе методической разработки Охлобыстина A.B. с использованием портативного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-система», Россия).

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с использованием t - критерия Стьюдента. Различие между группами считалось достоверным при р<0,05. Для выявления корреляции между двумя признаками использовался метод корреляционного и регрессионного анализа. Обработка и анализ данных осуществлялись с помощью пакета программ Microsoft Office - 2000 на IBM-совместимом компьютере.

Все обследованные получали базисную противовоспалительную терапию препаратами 5-АСК (салазинал в дозе 500мг х4 раза в сутки или пентаса в дозе 2 г в сутки) в виде монотерапии или в сочетании с преднизолоном в дозе 15-30 мг в сутки. В качестве контрольной группы при оценке степени обсемененности слизистой HP было обследовано 20 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой обследованных.

После проведенного обследования была выявлена группа больных ВЗК с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (35 человек). С целью выработки тактики рациональной терапии эти больные методом случайной выборки были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести заболевания. Пациенты 1-й группы (20 человек) помимо базисной противовоспалительной терапии в течение 10 дней получали ингибитор протонной помпы рабепразол (париет) в дозе 20 мг./сутки. Больным, включенным во 2-ю группу (15 человек), был назначен коллоидный субцитрат висмута де-нол в дозе 120 мг х4 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с амоксициллином и фуразолидоном в стандартных дозировках. На 5 и 10 сутки от начала терапии исследовались

•особенности динамики клинической картины. На 10 сутки от начала лечения всем больным повторно выполнялась фиброгастродуоденоскопия с оценкой динамики эндоскопической и морфологической картины и суточное мониторирование рН желудочного содержимого с целью динамического исследования секреторной и моторной функции желудка. Через 4 недели по окончании лечения у всех больных проводилась повторная фиброгастродуоденоскопия с биопсией и контролем эрадикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе клинической картины у обследованных больных нами было отмечено, что жалобы, характерные для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наблюдались у 34 человек (30,9%). Наиболее часто пациенты отмечали изжогу (26%) и отрыжку (20%), реже встречались тошнота и боли в эпигастральной области (таблица 1) .

Таблица 1

Клинические признаки поражения верхних отделов ЖКТ у пациентов с

ВЗК

Клинический симптом Количество

наблюдений

Дисфагия 7

Изжога 29

Отрыжка 22

Чувство тяжести и дискомфорт в эпигастрии после еды 17

Боли в эпигастрии после приема пищи 8

«Голодные» и «ночные» боли в эпигастрии 6

Тошнота 21

Рвота 1

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ 1

Литературные данные и накопленный клинический опыт свидетельствуют о частом развитии побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ при использовании в лечении препаратов 5-АСК и глюкокортикоидных гормонов. Учитывая этот факт, мы посчитали необходимым выяснить, связаны ли диспептические жалобы с приемом препаратов 5-АСК и

и

глюкокортикоидных гормонов. Из 34 пациентов, предъявлявших диспептические жалобы, лишь 8 (23,5%) принимали препараты 5-АСК в течение двух и более недель перед исследованием и 4 (11,5%) человека получали комбинацию препаратов 5-АСК и глюкокортикоидов. Вместе с тем. из 76 пациентов ВЗК, не предъявлявших никаких жалоб, свидетельствующих о поражении верхних отделов ЖКТ, 36 (47,3%) получали базисную противовоспалительную терапию до начала исследования. При расчете точного критерия Фишера установлено, что появление диспепсических жалоб в изучаемой группе не было связано с проводимой терапией (р>0,05).

Таким образом, диспепсические явления, которые встречаются у больных язвенным колитом и болезнью Крона и свидетельствуют о возможном поражении верхних отделов ЖКТ, не отличаются специфичностью и не связаны с проводимой базисной противовоспалительной терапией.

Несмотря на малосимптомность клинических проявлений, у всех 110 больных ВЗК (100%) при эндоскопическом исследовании были выявлены изменения слизистой эзофагогастродуоденальной зоны. Как видно из рисунка 1, наиболее часто встречался гастрит (80,9%) и дуоденит (70%). Поражения пищевода отмечались лишь в 1/3 случаев. Аналогичные данные

преобладают в имеющихся литературных источниках.

Рис.1. Эндоскопические изменения слизистой эзофагогастродуоденальной зоны у больных ВЗК, %

Из эрозивных поражений, преобладали эрозии двенадцатиперстной кишки (22,1%), реже всего встречались эрозии пищевода. При расчете точного критерия Фишера установлено, что наличие жалоб не зависело от выраженности эндоскопических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (р>0,05).

Морфологическая картина изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных НЯК и БК характеризовалась рядом особенностей. Максимальные изменения были отмечены в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. В теле желудка изменения были выражены слабее, а пищевод оставался интактным у 2/3 больных. Проведенное исследование позволило выявить особенности воспалительных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при НЯК и БК. В подавляющем большинстве случаев у больных наблюдались колебания от слабо до резко выраженного гастрита не только в разных отделах, на зачастую и в одном отделе желудка. Это проявлялось чередованием участков непораженной

слизистой оболочки с участками воспаления. Картина гастрита была вариабельной: от минимально выраженного поверхностного до резко выраженного, атрофического, от неактивного - до слабо и значительно выраженного активного вплоть до образования эрозий и язв. Столь выраженные изменения, как правило, сопровождаются отчетливыми клиническими проявлениями, однако у обследованных нами больных ВЗК этого не отмечалось. При этом у больных БК выявлена прямая корреляционная зависимость выраженности антрального гастрита и дуоденита от активности основного заболевания. У больных НЯК такой зависимости не выявлено.

Важной особенностью поражений слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у больных БК явилась эозинофильная инфильтрация, выявленная в 70,2% случаев. Количество эозинофилов среди клеток воспалительного инфильтрата колебалось у разных больных и в среднем составило 8,9±2,6%. Корреляционный анализ показал наличие зависимости между активностью БК и выраженностью эозинофильной инфильтрации (р<0,05).

Еще одной характерной особенностью БК явились выявленные в 10,1% случаев макрофагальные гранулемы среди клеток воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки. По данным литературы последних лет любые гранулемы, в том числе и макрофагальные, являются атрибутами БК в такой же степени, как и неказеозные саркоидоподобные гранулемы. Этот признак позволил провести дифференциальный диагноз между БК и НЯК и диагностировать форму БК с проксимальной локализацией процесса, что имело важное практическое значение.

Исследование местной иммунной системы при ВЗК, которая представлена интраэпителиальными лимфоцитами, лимфоидными фолликулами и лимфоцитами, диффузно заселяющими собственную пластинку слизистой оболочки, показало, что при ВЗК отмечалась ее активация. Однако состояние

местной иммунной системы не отражало характера гастрита, его выраженности и степени активности основного заболевания.

Существенным отличием поражений гастродуоденальной слизистой у больных ВЗК явилась достоверно более низкая инфицированность пилорическим хеликобактером по сравнению с общей популяцией и пациентами с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (60,9%, 82,5% и 100% соответственно) (таблица 2).

При этом у больных НЯК и БК в 48,1% случаев отмечается инвазия НР в фундальный отдел и в 58,2% - в луковицу двенадцатиперстной кишки, что не характерно для пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, при воспалительных заболеваниях кишечника обсемененность легкой степени встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05), а обсемененность тяжелой степени - реже (р<0,05), что наглядно представлено на рисунке 2.

Таблица 2

Степень обсеменения НР гастродуоденальной слизистой у больных ВЗК

Степень обсеменения Контрольная группа (%), п=20 Больные ВЗК (%), п=110

Фундальный отдел Антральный отдел Луковица 12-перстной кишки Фундальный отдел Антральный отдел Луковица 12-перстной кншкн

НР-негативн. 51,9±5,1 39,1 ±3,9 41,8±4,2

НР-позитивн., в том числе 90±5,2 95±5,2 95±5,2 48, ¡±5,1* 60,9+3,9" 58,2±4,2*

I (НР+) 15±3,2 10+1,5 5±1,7 33,6±4,4* 28,2±3,1* 30,9±3,2*

II (НР++) 65±2,7 60+2,2 50±5,2 14,5±4,1* 21,8±2,9* 17,3±2,1*

III (НР-К4) 10±2,2 20+3,7 40±4,7 - 12±1,9* 11±1,1*

Примечание: *- достоверность отличия величины от величины в контрольной группе (р<0,05).

В результате обследования не установлено корреляционной связи между наличием или отсутствием НР и степенью активности ВЗК, а также между инфицированностью птглорическим хеликобактером и видом проводимой базисной противовоспалительной терапии.

9 л

]

^ Фуидальный отдел а Антральный отдел

^ Луковица лвеладцатнперстнои

НР-позитиен г: I' -

Рис.2. Оценка степени инфицированиости НР у больных ВЗК, %

С помощью методики суточного мониторирования рН мы оценили состояние желудочной секреции в единицах рН в фундальном отделе желудка. По данным проведенного обследования нами выявлены различные нарушения кислотообразующей функции желудка у больных ЯК и БК. Данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют о том, что более чем в половине случаев (52,7%) у пациентов с ВЗК встречалась гиперацидность, анацидность не была зарегистрирована ни в одном случае, а нормацидность

и гипоацидность отмечались приблизительно в одинаковом проценте

случаев.

Таблица 3

Типы кислотности желудочного сока у больных ВЗК.

Уровень кислотообразовання РН Больные ВЗК (п=110)

Абсолютное число %

1 .Гиперацидность <1,5 5В 52,7%

2. Нормацидноегь 1,6-2,0 29 26,4%

3. ¡Гипоацидаость 2,1-5,9 23 20,9%

Проведенное исследование показало, что почти у половины больных (47,3%) ЯК и БК имели место нарушения моторно-эвакуаторной функции. У 22 человек (20%) был диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, у 30 (27,3%) - дуоденогастральный. Рефлюксы диагностировались минимум двумя методиками из трех (фиброгастродуоденоскопия, суточный мониторинг рН желудочного содержимого и рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки).

Сопоставление результатов фиброгастродуоденоскопии и результатов исследования моторно-эвакуаторной функции желудка показало, что гастроэзофагеальный рефлюкс отмечался во всех случаях эрозивного эзофагита и не встречался у больных с нормальной слизистой дистального отдела пищевода. Все эрозивные поражения антрального отдела желудка сопровождались дуоденогастральный рефлюксом.

Мы не вьмвили зависимости между частотой развития нарушений моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка и степенью тяжести заболевания, а также схемой базисной противовоспалительной терапии.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выявить ряд особенностей поражений эзофагогастродуоденальной зоны при ВЗК:

• неспецифичность и малосимптомность клинических проявлений;

• редкое поражение пищевода;

• преимущественная локализация процесса в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки;

• очагово-распространенный характер воспалительного инфильтрата;

• отсутствие связи между выраженностью воспалительных и эрозивно-язвенных изменений и видом проводимой базисной противовоспалительной терапии

• отсутствие хеликобактерной инфекции у 40% больных;

• частое нарушение кислотообразования по типу гиперацидности;

• развитие у большинства больных нарушений моторики в виде дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлгаксов;

К особенностям поражения верхних отделов ЖКТ при БК относятся:

• эозинофильная инфильтрация;

• наличие прямой корреляционной зависимости между степенью выраженности антрального гастрита и дуоденита и коэффициентом клинической активности (индексом Беста), что, возможно, свидетельствует о едином патологическом процессе в различных отделах ЖКТ при БК даже при отсутствии характерных морфологических изменений в верхних отделах ЖКТ.

С целью разработки рациональных подходов к лечению эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой при ВЗК нами было проведено двойное слепое контролируемое исследование эффективности ингибитора протонной помпы рабепразола (париета) у 20 больных. В группе сравнения (15человек), рандомизированной по полу, возрасту, степени тяжести основного заболевания и виду проводимой базисной противовоспалительной терапией, был назначен коллоидный субцитрат висмута де-нол. Он назначался в сочетании с амоксициллином и фуразолидоном. Указанная схема использовалась для оценки эффективности антихеликобактерной терапии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

Анализ клинической картины в обеих группах показал, что в 60% случаев (12 пациентов 1 группы и 9 пациентов 2 группы) эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой протекали бессимптомно. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на изжогу (40%) и отрыжку (30% больных 1-ой группы и 33,3% больных 2-ой группы). Тошнота отмечалась в 25% случаев в 1 группе и в 26,7% - во 2-ой. Наиболее редко отмечались боли в эпигастрии (25 и 20% случаев в 1 и 2 группах соответственно).

Проанализировав результаты исследования, мы пришли к выводу, что при использовании париета клиническое улучшение, проявлявшееся исчезновением болевого абдоминального и диспепсического синдромов, к 5 дню от начала лечения было отмечено у 87,5% больных, а к 10 дню - у 100% больных. Применение де-нола в сочетании с 2 антибактериальными препаратами привело к положительной клинической динамике к 5 дню лишь у 50%, а к 10 дню терапии-у 83,3%.

Рисунок 3 наглядно отражает клиническую динамику на фоне различных схем терапии эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

■1 группа ^ _______ ___________________02 груша

Рис. 3. Динамика болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных на фоне лечения париетом и де-нолом, %

Эндоскопически все эрозивные поражения гастродуоденальной слизистой при ВЗК представляли собой поверхностные плоские полиформные дефекты слизистой под фибрином или солянокислым гематином, то есть это были острые эрозии. С одинаковой частотой встречались единичные и множественные эрозивные поражения. Гистологически эрозивные дефекты характеризовались как поверхностно-некротические (десквамационные).

Оценивая эндоскопическую картину гастродуоденальной слизистой у больных ВЗК в динамике, мы отметили, что полная эпителизация эрозий по окончании терапии париетом отмечена в 85% случаев и у 100% больных через 4 недели после лечения. При использовании де-нола процент эпителизации составил 66,6 и 80% соответственно (таблица 4), что оказалось достоверно меньше (р<0,05).

Таблица 4

Динамика эндоскопической картины у больных ВЗК на фоне терапии, % (р±тр)

Срок 1 группа 2 группа

Эпителизация эрозий к 10 дню 85+3 66,6±3,6*

Эпителизация эрозий через 4 недели 100,0 80+2,1*

Примечание: * - достоверность отличия между группами (р<0,05)

Уровень кислотообразования у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ характеризовался преобладанием гиперацидности. Примечательно, что даже у пациентов с гипоацидностью отмечались эпизоды ночного снижения внутрижелудочного рН до 1,1-1,4. В

целом показатели ночного рН оказались достоверно ниже дневного рН у всех пациентов (р<0,05).

Практический интерес представляла динамика показателей кислотной продукции. Как видно из данных таблицы 14, лечение париетом сопровождалось исчезновением гиперацидности, значительным уменьшением нормацидности, возрастанием частоты гипоацидности и появлением анацидности. Применение де-нола привело к незначительным изменениям кислотной продукции. При этом разница в показателях кислотности после лечения в 1 и 2 группах была достоверной.

Таблица 5

Динамика показателей кислотной продукции до и после лечения, % (р±юр)

Тип кислотности 1 группа, п=20 2 группа, п=15

До лечения После лечения До лечения После лечения

Гиперацидность 75±10,1 73,4±9,8 60+9,5**

Нормацидность 20±8,9 10+5,6* 13,3+6,4 26,7±5,3**

Гипоацидность 5±2,3 75±10,3* 13,3±6,2 13,3±4,2**

Анацидность - 15+6,9* -

Примечание: * - достоверность отличия в группе до и после лечения (р<0,05)

**-достоверность отличия между группами после лечения (р<0,05)

В ходе исследования сравнивалась степень обсеменения гастродуоденальной слизистой при лечении париетом и при проведении схемы эрадикационной терапии. Более высокий (86,6%) процент эрадикации НР во 2 группе очевиден (таблица 6).

На фоне терапии де-нолом, амоксициллином и фуразолидоном достоверно уменьшилась степень обсеменения НР: выраженная

обсемененность НР во 2 группе после лечения не определялась, а слабая и умеренная диагностировалась в значительно меньшем проценте случаев, чего не отмечалось в первой группе. Однако сопоставление клинических данных, динамики эндоскопической картины и процента эрадикации НР в обеих группах показало, что успешная эрадикация не всегда приводила к эпителизации эрозий и, наоборот, не все случаи клинико-эндоскопической ремиссии сопровождались исчезновением пилорического хеликобактера (рисунок 4).

Таблица 6

Динамика обсемененности слизистой оболочки желудка НР до и после лечения, % (р±шр)

1 группа

2 группа

НР До лечения После До лечения После

лечения лечения

НР-отрицат. 30±8 40±3 26,7±3,5 86,7±4,6* **

НР-позитивн. 70±8 60+3 73,3±3,5 13,3±3,2* **

НР+ 30±4 30±2 33,3±2,2 6,7±2,1* **

НР++ 30±4 25±3 33,3±2,2 6,7+1,9* **

НР+++ 10±2 5±1 6,7+1,3 _* **

Примечание: * - достоверность отличия в группе до и после лечения (р<0,05)

**-достоверность отличия между группами после лечения (р<0,05)

эредикации НР Е3% эпителизации эрозий

Рис.4. Сравнительный анализ уровня эпителизации эрозий и процента эрадикации НР после проведенного лечения, %

Это подтверждает высказанное нами выше предположение, о том, что НР не играет решающей роли в развитии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ВЗК. Аналогичные данные содержатся в ряде отечественных и зарубежных работ последних лет Таким образом, проведенное нами исследование показало высокую эффективность ингибитора протонной помпы париета в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Вместе с тем, результаты нашей работы свидетельствуют о нецелесообразности проведения эрадикационной терапии у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Изменения слизистой эзофагогастродуоденальной зоны у больных ВЗК наблюдаются в 100% случаев, наиболее часто встречается гастрит (80,9%) и дуоденит (70%). Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ встречаются в 47,2% случаев.

2. Особенностями поражений эзофагогастродуоденальной слизистой при ВЗК является малосимптомность клинических проявлений, преимущественное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, очагово-распространенный характер воспалительного инфильтрата (80%), невысокий процент инфицированное™ НР (60,9%), отсутствие связи с видом проводимой базисной терапии.

3. При БК выявлена тесная прямая корреляционная связь между выраженностью изменений верхних отделов ЖКТ и активностью заболевания.

4. Эффективным препаратом для лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при ВЗК является ингибитор протонной помпы париет, применение которого привело к клинико-эндоскопической ремиссии к 10 дню лечения у 85% больных и к концу 4 недели у 100% больных.

5. Эпителизация эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой у больных Н.ЯК и БК в большинстве случаев (60%) не зависит от успешной эрадикации НР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ВЗК необходимо проводить комплексное обследование верхних отделов ЖКТ, включающее в себя ЭГДС с обязательным морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки, диагностику хеликобактерной инфекции, суточное мониторирование внутрижелудочной рН.

2. Для лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой у больных ВЗК следует применять ингибиторы протонной помпы на фоне базисной противовоспалительной терапии.

3. Ингибитор протонной помпы париет следует назначать в таблетках в дозе 20 мг/сутки однократно на ночь в течение 10-14 дней.

4. Назначение антибактериальных препаратов с целью эрадикации НР при поражениях верхних отделов ЖКТ у больных ВЗК нецелесообразно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Клинико-морфологические особенности патологии эзофагогастродуоденальной зоны при воспалительных заболеваниях кишечника // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология.- 2003. - (: Маев И.В., Гаджиева М.Г., Кучерявый Ю.А., Джарчиев А.Д. ).стр. 10-14

2. Влияние различных схем комплексного лечения неспецифического язвенного колита на состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта // «Человек и лекарство». - 2003 г. ( Маев И.В., Гаджиева М.Г., Грибкова И.Н.,Кучерявый Ю.А., Джарчиев А.Д.). стр. 46

3. Опыт применения париета в лечении эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой у больных воспалительными заболеваниями кишечника И «Человек и лекарство». - 2003 г. (Гаджиева М.Г., Кучерявый Ю.А., Куликовская Н.С., Джарчиев А.Д.). стр. 73

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСК - аминосалициловая кислота

БК - болезнь Крона

взк - воспалительные заболевания кишечника

жкт - желудочно-кишечный тракт

нж - неспецифический язвенный колит

оке -общий клинический счет

СО - слизистая оболочка

СОТК - слизистая оболочка толстой кишки

п - число наблюдений

р - достоверность