Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование тактики урологических оперативных вмешательств на единственной почке у детей в зависимости от ее компенсаторно-приспособительных реакций

3 < л *

.' ¡11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

На правах рукописи

ДЕРЮГИНА Людмила Александровна

УДК 616.24-036.12-053.2-071-092.

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЕДИНСТВЕННОЙ

ПОЧКЕ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ

14.00.35 — детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1991

Работа выполнена в псковском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор К Ы. Державин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов; доктор медицинских наук, профессор А. И. Клеибовский.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии АНН СССР

Защита диссертации состоится 24 октября 1991 года на заседании специализированного совета Д-084.16.01 при Московском ордена Трудового Красного знамени НИИ педиатрии и детской хирургия Министерства здравоохранения РСФСР (127412,; Москва, ул. Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " " 1991 г.

Ученый секретарь специализированного

сок та кандидат медицинских наук 3. К. Землянская.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуапьность проблемы. - Проблема функциональной адаптации единственной почки постоянно привлисает интерес исследователей из-за значительной распространенности данного порока, высокого удельного веса нефрэктомий в структуре урологических вмешательств. До недавнего времени считалось, что развитие компенсаторной гипертрофии является единственным и основным механизмом, обеспечивающим нормальную функцию солитарного органа. Однако в последние годы взгляды исследователей по данной проблеме стали меняться. Оптимистическое отношение к проявлению компенсаторной гипертрофии сменилось прямо противоположным мнением. Обоснованием для этого явились сообщения ряда исследователей, которые выявили в ткани гипертрофически измененной почки признаки воспалительно-дегенеративного процесса, венозного застоя, ухудшения условий кровоснабжения, снижения скорости клубочковой фильтрации. Шмимо перечисленного следует отметить, что в клинической практике гипертрофическое увеличение в контрлатеральной почке встречается далеко не всегда, что предполагает существование иных приспособительных механизмов. Сочетаяность урологического порока, значительная частота развития патологического процесса в единственной почке, раннее и прогрессирующее снижение ее функции диктует необходимость изучения данной проблемы и разработки лечебных мероприятий, направленных на длительное поддержание почечных функций.

Цель исследования - обосновать показания и объем оперативного лечения урологической патологии единственной почки у детей в зависимости от характера и выраженности ее компенсаторно-приспособительных реакций.

-.- 4 -

Основные задачи исследоьания:

1. Выявить клинико-диагностические критерии приспособительных реакций, возникающих в единственной_почке у ^етей.

2. Разработать метод объективной оценки кровоснабжения почек и ангиографические критерии его нарушения.

3. Определить особенности функционального состояния солитарной почки и равномерность распределения в ней функциональной нагрузки.

4. Обосновать объем возможных оперативных урологических вмешательств при единственной почке у детей в зависимости от ха-

■рактера ее приспособительной реакции.

Научная новизна исследования состоит в той, что выявлено 3 варианта приспособительных реакций солитарной почки, которые обусловлены выраженностью процессов компенсаторной гипертрофии, характером кровоснабжения и уровнем функциональной активности органа. Разработанные объективные диагностические критерии этих вариантов способствуют обоснованию показаний и объема оперативных урологических вмешательств, а так же прогнозированию течения патологического процесса в единственной почке у детей. Положительные результаты корригирующих хирургических вмешательств можно ожидать при первом и втором варианте приспособительных ре-, акций, которые обеспечивают поддержание адекватного гомеостаза. Отсутствие явлений компенсации при третьем варианте - существенно ограничивает возможности оператигчого лечения. Впервые предложен метод объективной оценки кровоснабжения почки по данным ренанги-ографии, имездий прогностическое значения для"оценки функциональной способности органа и эффективности предстоящей операции на единственной почке.

- 5 - .

Практическая значимость работы заключается в том. что на основании разработанных объективных клинико-диагностических критериев выявленыл>азличные^ варианты компенсаторно-приспособительных реакций единственной почке у детей. Выраженность этих реакции и объективная оценка кровоснабжения со-литарной почки являются определяющими в выборе лечебной тактики, обосновании показаний и объема оперативных вмешательств,' прогнозировании последующего течения патологического процесса, что способствует оптимизации результатов лечения и предотвращению инва-лидиэации детей с единственной почкой.

Апробация и внедрение результатов работы: Положения диссертации доложены и обсуждены на обществе ангиологов г. Москвы. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено авторское свидетельство на изобретение "Сособ оценки кровоснабжения почки" N 4840191/30-14, 4 рацпредложения. Апробация диссертации проведена на' проблемной комиссии по детской хирургии МЗ РСйСР. Результаты работы внедрены в практику урологического отделения детской городской клинической больницы N9 г. Москвы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 137 станицах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных наблюдений (5 глав) , заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 90 отечественных и 63 иностранных источниика Иллюстрирована 10 таблицами, б рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 58 детей с единственной почкой в возрасте от 1 года до 18 лет. (Таблица 1).

Распределение больных с единственной почкой Таблица 1. по полу, возрасту.

Возраст 0-Зг. 4-7г. 8-Юл. 11-1%л ВСЕГО

Шл М Д М Л Ы д Н Д и Д всего

Врожденная 3 б 6 2 1 2 4 3 14 1Г 26

Приобретенная 3 2 Б 7 3 5 б 2 16 16 32

У 26 детей единственная почка носила врожденный характер, у 32 - явилась результатом нефрэктомии. У всех детей нефрэктомия выполялась по поводу конечной стадии патологического процесса в органе. Максимальное количество нефрэктомий выполнено в возрасте от 3 до 6 лет и оставалось значительным в предпубертатном периоде.

Анализ анамнестических данных позволил выявить у половины детей с врожденной единственной почкой и у 1/4, перенесших неф-рэкгомию, неблагоприятное течение антенатального периода, связанного с патологией беременности и профессиональными вредностями матери. Стигмы дизэмбриогенеза» множественные пороки развития, различная сопутствующая патология, обменные и аллергические заболевания наблюдались у изучаемой группы детей в 351 случаев.

Среди обследуемых больных нормальное реятгеноанатомическое строение органа было выявлено у 10 детей с врожденным односторон-

ним отсутствием органа я у- 20, перенесших, нефрэктомию. В 23 слу- . чаях имелиись расстройства уродинамики анатомического, функционального или сочетанного характера. П-мчинами __уродинамических расстройств явились: анатомическая обструкция верхних мочевых путей (пиелоуретерального отдела - 4, уретеровеэикального соустья - 9, мегауретер - 17, нефролтоэ - 2, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря - 14. (Таблица 2).

Виды патологии солитарной почки (чел.). Таблица 2.

Нозологические формы Врожденная Солитарная

солитарная почка после

почка нефрэктомии

гидронефроз 2 2

мегауретер обстр. 6 4 •

мегауретер ПМР 6 2

удвоение почки - 4

дисплазия почки 2 -

аневризма поч. арт. .1 -

ВСЕГО больных: 18 10

Диагностика почечной агенезии носила случайный характер дашь у 5 детей с нормальные анатомическим строением органа. В остальных случаях начало заболевания проявлялось в виде: острого пиелонефрита, почечной колики, дизурического, мочевого, гипертен-зионного синдрома. Клиническое течение заболевания у детей с единственной почкой не имело специфических проявлений и определялось тяжестью урологического порока солитарной почки, своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий

Раннее проявление хронической почечной недостаточности в скрытой или явной форме явилось одной из особенностей клинического течения заболевания. Развитие анемии, переодические рвоты, не-

домогоние сопровождались стойкой гипоиэостенурией, танаиторной азотемией, креатининемней встретились у 8 детей в период острого нарушения уродинамики, активного воспалительного процесса

Обследование больных помимо общепринятых методо включало: ультразвуковую диагностику, рентгенологическое исследование, ре-нангиографию, динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ), исследование уро динамики.

Ультразвуковое сканирование 'почек проводилось на аппарате 330-256 А1ока (Япония). Основными параметрами оценки анатомического строения органа явилось определение размеров почки и чаоечно-лоханочного комплекса, степень расщепления лоханочного эхо, четкость контура и его дифференциация от окружающих тканей. Изучение акустической плотности почечной паренхимы у исследуемой группы детей и группы сравнения позволило выявить диагностическую ценность данного показателя и разработать критерии его нормативных значений. Так в группе сравнения, составившей 20 человек детей, не имеющих урологической патологии, величина акустической плотности почечной паренхимы равнялась М - 13,6+ 0,48 (12,52-14,68) ед. 3 последующем изучение данного показателя в сопоставлении с признаками рентгено-анатомического повреждения, снижением уровня гломерулярной фильтрации, гистологическими проявлениями нефро-склероза, позволило связать повышение числового значения гистограмм ультразвуковой плотности паренхимы с морфологическими проявлениями склеротических процесс в в органе.

Экскреторная урография проводилось по общепринятой методике. Пошмо выявления особенностей строения и рентгенологических признаков анатома-морфологического повреждения почки и верхних мочевых путей, интерпретация урограш предусматривала обязательное проведение рентгекопланиметрии для определения площади 3 почки и

- в -

чате что-лоханочного комплекса (члк) с помощью формулы Босина ЕЮ.

3 - 0,785 х А х В, где Б - площадь почки или члк, А - длина почки или члк, В - ширина почки или члк (^м).

Учитывая различную выраженность рентгенологических признаков анатомо-морфологического изменений солитарной почки, основным диагностическим критерием явилась площадь почечной паренхимы, нормативное значение которой расчитывалось исходя из черырехкрат-ного значения .площади первого поясничного позвонка, являющегося индивидуальным эталоном. Показателем, позволяющим объективно оценить характер и выраженность развивающейся диспропорции строения органа, связанных с расстройствами уродинамики или рентгено-ана-томическими особенностями строения органа, явился паренхиматозный индекс (ПИ), расчитанный из отношения Б почечной паренхимы к Э члк, нормативное значение которого составляет 2,2-2,4.

Величина паренхимы, степень ее гипертрофического увеличения, ежемесячные темпы прироста, ПИ - явились основными диагностическими критериями, на основании которых оценивались атомические признаки течения адаптационно-компенсаторных реакций в почке, и степень выраженности анатош-морфологических изменений.

Одним из важнейших элементов трактовки экскреторных урог-рамм явилась оценка функциональной способности органа, основанная на определении клиренса контрастного вещества (С1 КВ) по методике Босина Е й Гломерулотропность трийодсодержащих КВ, экспотенци-альный характер выведения легли в основу определения гломерулярной фильтрации (ГФ). реабсорбции и степени сгущения ультрафильтрата по С1 КВ. Сравнительный анализ полученных резуль-' татов был возможен после пересчета фактического значения ГФ в соответствии со стандартной поверхностью тела 1,73м2. Полученные

значения С1 КБ сопоставлялись со статистически разработанным автором методики его нормативным значением, которое составило 100 мл/мин/1,73м2 для обеих почек с сохранной функцией, таким образом для одной почки это значение соответствовало 50 мл/мин/1,73м2.

Данный метод лежал в основе количественной оценки величины фильтрующей поверхности клубочков, содержащихся в 1 смЗ почечной ткани с помощью определения показателя относительной фильтрующей способности (ПОСС), который расчитывался путем отношения фактического значения С1 КВ к объему почечной паренхимы. Нормативное значение ПОХС находится в пределах 0,34-0,54 мл/мин/1 смЗ.

Изучение кровоснабжения почки проводилось по данным ренан-гиогра$ши с использованием методов визуальной и количественной обработки, разработанных в клинике. Почечная ангиография выполнялась на аппарате "СМга^-^бВ" (ЧССР) по традиционной методике с помощью катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Визуальная оценка кровоснабжения предусматривала выявление нарушений ангиоархитектоники по 3 степеням тяжести.

С целью повышения информативности и объективизации данных ангиографического исследования был разработан способ оценки кровоснабжения с помощью определения показателя относительного кровоснабжения (ПОКП) почки и почечной паренхимы (ПОКЛП). Предпосылкой для разработки данного метода явилось существующее в литературе положение, " которое предусматривает строгое соответствие пропорций между диаметром артери--дьного почечного сосуда, размером почки и ее функциональной способностью (Ма1иГ 1358). Показатели кровоснабжения расчитывается путем отношения плошэди поперечного сечения почечной артерии у места отхождения ее от аорты к пло!дади почки и почечной паренхимы. Для определения нормативных

числовых значений указанных коэффициентов использовались результаты обработки ренангиограмы 22 здоровых почек.

Последующий этап объективного аналп за ренангиограмм предусматривал их цифровую денситометрическую обработку на ЭЕМ по программе н. с. ИППИ АН СССР к. т. и. И. М. Бокштейна, состоящую иа ввода изображения в память ЭВМ, коррекции неравномерности фона, фильтрации импульсных шумов и шумов зернистости пленки, квантование изображения на 2 уровня, выделение сосудистой сети почки и измерение ее геометрических характеристик. Проведенное исследование позволило определить показатели васкуляризации почки и ее коркового слоя, выраженнве а процентах.

Радиологическое исследование почек проводилось путем ДНСГ на гамма-камере, сопряженной с ЭВМ-анализатЪром ПДП 11/34 на базе радиологического отделения ДКБ N13 с использованием его математического обеспечения. Анализ результатов ДНСГ включал визуальную оценку графического изображения с последующим выделением "зон ин- • тереса" н построения кривых в сиотеме "Гамма-И". Оценивались: Тмакс. накопления РОТ в почках, А макс., Т1/2, время паренхиматозного транзита (ВПТ) (580+ 20 сек.) с формированием функционального изображения й выявления 7. нормально функционирующей паренхимы.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Выявление характера и вариантов адаптационно-компенсаторных реакций проводилось путем последовательное изучения особенностей анатомического строения органа, его васкуляризации и вариантов функциональной активности.

Результаты ультразвукового исследования и экскреторной

урографии позволили получить определенную информацию о строении почки, характере и выраженности ее структурных нарушений, наличии или отсутствии избыточной массы паренхимыи тешах ее ежемесячного прироста Б соответствии с этими признаками было выделено 3 группы больных.

Первую группу составили 30 человек с врожденной (10) и 20 человек, с оставшейся после нефрзктомии единственной почкой, у которых анатомическое строение солитарного органа не было нарушено. Б клиническом отношении данную группу детей херастеризовало благоприятное течение процесса, отсутствие воспалительы-'х явлений в.почке, сохранение ее парциальных функций. Практически у вех больных размеры паренхимы превышали индивидуальный норматив в среднем на 70Х, а темпы прироста почечной паренхимы увеличились до 0,32см2/мес., вместо долженствующих 0,27 см2/мес., т.е. превосходили норматив на 30-150Х.

Кзуение паренхиматозного индекса (ПИ) в динамике позволило констатировать у ряда больных превышение его долженствующих значений (более 2,2), свидетельствующее о преобладании паренхиматозной части органа, с последующей нормализацией ПИ по мере роста почки. Наличие избыточной массы паренхимы,' опережающие на 30-150 X темпы ее прироста, умеренная диспропорция анатомической структуры органа с преобладанием паренхиматозной части - явились характерными чертами течения приспособительных процессов, связанных в основном с увеличением массы л чечной паренхимы. Помимо этого, удалось выявить симптомокомплекс ультразвуковых, рентгенологических и радиоизотопных ' признаков, характеризующих анатомические особенности компенсаторных реакций содитарной почки и слагающихся

иа "фестончатосги" ее контура почки, "огрубления" члк и нарушения его взаимоотношения с размером паренхимы, расширения лоханочного эхо свыше 0,5 см до 0, 8-2,0 с увеличен: ?м диаметра мочеточника до 0,7-1,6 см, нарушения транспорта РФП в зоне верхних мочевых путей.

Вторая группа больных насчитывала 15 человек, была достаточно разнородна по составу нозологических форм и характеризовалась умеренно выраженными признаками нарушения структуры единственной почки. Сюда входили: 2 больных с удвоением почки, гидро-нефротической трансформацией 2, мегауретером на фоне функционального характера обструкции (ПЫР, нейрогенный мочевой пузырь) - 6. дисплазией почки - 3, нефроптозом - 2. Клинические проявления острого пиелонефрита отмечено у Б детей. Анатомо-морфелогические изменения почки складывались из признаков: незавершенной ротации, дилатации лоханки, деформации форникального отдела чашечек, утраты четкости контура,- умеренного повышения гистограммы акустической плотности до 17-18 ед. Увеличение массы паренхимы на И -39Х выявлено лишь у 1/2 больных, у 6 человек ее размеры соответствовали индивидуальной норме,' у 2 - дефицит последней составил 10-30Х. У ряда больных снижение ПИ до 1,24-1,64 свидетельствовало о диспропорции строения почки- за счет дефицита паренхимы. Темпы прироста паренхимы опережали нормативные у 7 человек на 30-140Х и в среднем составили^ 0,3 см2 в месяц; у 2 они были замедлены на 407. и составили 0,13 см2 в месяц.

Таким образом, несмотря на наличие во 2 группе больных . структурных изменений солитарной почки, сопровождающихся функциональными расстройствами, уродинамита, рост и развитие органа не

нарушался, но признаки течения приспособительных реакций в нем встречались с меньшей выраженностью и частотой.

Третья группа насчитывала 12 человек, у которых признаки анатомо-морфологического повреждения были представлены грубыми изменениями строения органа, обусловленные пороками его развития,, обструктявным характером уродинамических расстройств, последствиями длительно текущего воспалительного процесса. Это выражалось: фестончатостыо контуров почек, отсутствием их дифференциации от окружающих тканей» расширением полостной системы с равномерным или сегментарным истончением паренхимы, искажением интерфорни-кадьных линии. Отсутствие гипертрофической реакции паренхимы, а вернее ее дефицит от 0-392, снижение ПИ менее 1, замедление темпов роста почки до 30-79% от долженствующих, повышение акустической плотности паренхимы до 22-27 ед. явились отличительными особенностями строения такой почки и свидетельствовали о тямести патологических процессов в органе, и угнетении приспособительных реакций.

Изучение ангиографических особенностей кровоснабжения солк-тарной почки проведено у 38 больных и было основано на визуальном выявлении нарушений кровоснабжения и его объективном анализе, который проводился путем расчета показателей кровоснабжения почки, почечной паренхимы (БОКП и ГОКПП) и денситометрического определения процента васкуляризации органа и его коркового слоя. Так как гипертрофический рост почки неизменно сопровождается увеличением диаметра почечной артерии, то о степени его увеличения объективно можно было судить лишь соотнося площадь поперечного сечения почечной артерии с сечением аорты, селезеночной и печечной артерий.

которые в норме являются постоянными относительными величинами. Нормативные значения показателей кровоснабжения представлены в таблице.

В свою очередь, выявленные на ангиограммах сосудистые изменения в сопосотавлении с данными ДНСГ позволили установить взаимосвязь между степенью утраты почечных сосудов и выраженностью функциональных нарушений.

На основании изучения ангиографических особенностей 18 почек, отнесенных к нефункционирувдцм по данным экскреторной урог-рафии, имевших афункциональный тип ренографической кривой и подлежащих удалению, выявлено, что сосудистые изменения носили характер конечной стадии патологического процесса в органе и проявлялись в виде резкого истончения, удлинения, хаотического распределения и извитости сосудов коркового слоя, отсутствия нефрогра-фического эффекта Поперечное сечение артериального почечного сосуда уменьшилось на 65-75%, ГОКП снизился до 1,7- 10~3 на 76Х: а васкуляризация органа на 601. Таблица 3.

Достоверное снижение ГОКЛ менее 1,7-103 , афункциональный тип ренографической кривой и морфологические подтверждения конечной стадии патологического процесса в почке позволили нам использовать данный показатель в качестве обснованного критерия к неф-рэктомии и отказаться от проведения после ангиографии ДНСГ, снизив тем самым лучевую нагрузку на больных в комплексе доопераци-онного обследования.

Распределение числовых значений показателей кровоснабжения почки по степени снижения ее суммарной функции позволило устано-' вить 3 типа сосудисто-функциональных взаимоотношений, позволяющих

проводить прогностическую оценку функции органа, ориентируясь на числовые значения показателей кровоснабжения.

Показатели кровоснабжения и суммарной функцио- Таблица 3. нальной активности солитарной почки при различных типах сосудисто-функциональных взаимоотношений.

ангиографические показатели показатели ДНСГ

ПОКП ПОКПП увелич. Бпоч. а % васк. почки X васк. корк. сл Тмакс мин. ВИГ сек %норм парен

М ±м 7-10 Л 0.4 10 10,3-1б3„ 0,69-10 - 64,12 1.59 70,7 2,26 5-7 570588 75100

М ±м 6.8-103, О.З-Ю3 9.7-К).' 0.6-103 79-82% 64,8 68,8 5-7 570588 75100

м ±м 4.8-103, О.З.-Ю3 <34% 8.0-10Д 1.1-103 <20% 42-64% 55 1,8 <16% 66 2.8 <7 >14 > его 14

м ±м З,6-10'32 0.7. Ю-3 <49% Б. 7-ю";? 0,1/103 <44,57. 10-227. >20% 43,3 <32,5% 38,3 <46% >18 680 -

Первый тип сосудисто-функциональных взаимоотношений наблюдался у 19 детей с нормальным рентгено-анатомическим строением единственной почки и сопровождался сохранной концентрацион-но-выделительной функцией, благоприятным клиническим течением. Признаки гипертрофического увеличения паренхимы сочетались с увеличением поперечного сечения почечной артерии на 28-82%, показатели кровоснабжения и функции почки не имели различий с контрольной группой. Т. о. при изменении анатомических параметров гипертрофически измененного соолитарного органа поддерживались нормальные условия его кровоснабжения, что явилось решающим для благоприятного клинического течения и прогноза

Второй тип сосудисто-функциональных взаимоотношений наблюдался у 11 детей с признаками незначительных рентгено-анатомичес-

гаге изменений почки, которые сопровождались уродинамическими нарушениями функционального характера, умеренными клиническими проявлениями и сохранными парциальными функциями. Сосудистые изменения выявлены лишь у 4 больных и характеризовались средней степенью тяжести. Увеличение сечения почечной артерии в среднем составило 422. Показатели кровоснабжения имели явную тенденцию к снижению и свидетельствовали об обеднении васкуляризации органа и развиивающейся анатомо-сосудистой диспропорции. ПОКП снизился до 4.7-1Q3 (на 30% менее нормы), ПОКПП до 8.8-103 (на 25X менее нормы), васкуляризация почки составляла 55-58Х (на 16 % менее нормы).

Это соответствовало данным ДНСГ, которые свидетельствовали об умеренном нарушении процессов выведения РФП с увеличением Т макс, до 12-14 мин. , снижения процента нормально функционирующей паренхимы в среднем до 142 в сочетании с лризяа;«ши угнетения ее функции и увеличения БПТ до 620 секунд.

Особого внимания заслуживает тот факт, что у ряда больных этой группы с вровденной солидарней почкой, показатели кровонсаб-

-3

жения оставались достаточно высокими. Так ПОКП составил 5,9-10 , а ПОКПП 9,3'Ю 3 , что в среднем на 10* менее нормы, а процент, васкуляризациилочки несколько превышал нормативное значение со-савив 74%.

Снижение функциональных показателей в сочетании с хорошими условиями кровоснабжения почки на первый взгляд не укладываются в предложенную тактовку сосудисто-функциональных взаимосвязей. Однако, этот факт согласуется с экспериментальными данными Clare, установившего, что повышение давления в мочеточнике приводит к

расширению сосудов почки и увеличению почечного кровотока. На наш взгляд, речь идет о развивающейся в такой ситуации адаптационной реакции со стороны сосудистой системы почки, направленной на обеспечение удовлетворительных условий ее роста почки, относительную сохранность функции и поддержание гомеостаэа.

Третий тип сосудисто-функциональных взаимоотновений встретился у 13 детей с содитарной почкой, имеющих признаки грубых пороков развития. Эту группу составили дети в возрасте от 2 до 11 лет, у которых ранние клинические проявления ^сопровождались стойким рецидивирующим течением пиелонефрита, снижением парциальных почечных функций с проявлениями ХПН. Обструктивный характер уродин амических расстройств, выраженная дилатация верхних мочевых путей, диспропорция строения органа (ПИ менее 1), дефицит почечной паренхимы отмечались у большинства детей (10).

Сосудистые изменения выявлены практически у всех пациентов и относились к средней и тяжелой степени. Они носили признаки как диспластических так и вторичных повреждений и характеризовались нарушением аигиоархитектоники, обеднением сосудов коркового слоя, хаотическим распрёделениеми, коленообразным их извитием, ослаблением нефрографического эффекта " Несмотря на это, в среднем поперечное сечение почечной артерии было увеличено на 4-222. 'В то время "как все показатели кровоснабжения были значительно снижены.

с.

и свидетельствовали о выраженном обеднении васкуляризации почки и анатомо-сосудистой диспропорции. Такое положение свяаано с тем, что у этой группы детей процесс гибели внутрипочечных структур (паренхимы и сосудов), приближаясь к терминальным стадиям, опережает изменения почечной артерии, создавая ситуацию сосудистой

диспропорции. При расчете числовые значения показателей кровоснабжения уменьшились на 22-502 и сосгавилии ПОКП З,б2*103 , П0КШ7 5,7'10_3 , васкуляризации почки 51%, а ее коркового слоя 557.. Результаты ДНСГ указывали на значительное затруднение эвакуации РФП (Тмакс.) более 18 минут, увеличение БИТ более 680 секунд, отсутствие зон нормально функционирующей паренхимы.

Т.о. третий тип сосудисто-функциональных взаимоотношений характеризовался явлениями анатомо-сосудистой диспропорции, признаками диспластического и вторичного повреждения сосудов, которые сопровождались радиологическими и клиническими проявлениями угнетения почечных функций вплоть до почечной недостаточности.

Проведенное исследование позволило убедиться в большой информативности и прогностической значимости ПОКП для оценю! функциональной активности органа в практической деятельности врача Снижение ЕОКП менее 1.7-103 явилось достоверным критерием отсутствия функции почки и объективным показанием к выполнению неф-рэктомии. Снижение ПОКП менее 4.7-103 свидетельствовало о снижении радиологических показателей функции органа. Это дало основания использовать числовые значения ПОКП для прогностической оценки суммарной функции почки.

Изучению функциональной активности солитарной почки путем расчета клубочковой фильтрации по клиренсу КВ позволил выявить 3 возможные варианта

1. Наиболее физиологичным явилось состояние умеренной гиперфильтрации, при котором I® составила в среднем 702 от уровня 2 почек (№-69,75 мл/мин/1.73м2, реабсорбция воды в калалъцаах 95%, степень сгущения ультрафильтрата 29) и была свойственна для соли-

тарного органа с нормальным анатомическим строением при наличии избыточной массы паренхимы. Между повышением уровня КФ и дополнительной массой паренхимы было выявлено существование прямой положительной зависимости, указывающей на возрастание клубочковой фильтрации в данной ситуации происходит за счет увеличения площади почечной паренхимы. Подгвержздением этому явилось сохранение долженствующих значений ПОЮ (0.34-0.54 мл/мин/1смЗ паренхимы), что свидетельствовало о поддержании нормального уровня интенсивности физиологических процессов в единице массы почечной паренхимы, обеспечивающие повышение функциональной активности органа эа счет ее гипертрофического увеличения. Это дает основания считать данный механизм приспособительной реакции наиболее физиологичным и прогностичеки благоприятным.

Следующий вариант функциональной активности единственной почки характеризовался парадоксальным повышением клубочковой фильтрации, составившим 125Х от долженствующего уровня 2 почек и был выявлен как у детей с пороком развития органа, так и при его нормальном рентгено-анатомическом строении. Исследование функциональной емкости почечной паренхимы позволило констатировать механизм функциональной адаптации почки, имеющий место, как правило, в тех случаях, когда реакция гипертрофического увеличения паренхимы практически отсутствовала или даже имеелся ее дефицит. Состояние функциональной компенсации достигалось за счет повышения интенсивности физиологических процессов в паренхиме в 1,5-2 раза и поддержании КФ на уровне парадоксальной гиперфильтрации. Учитывая. что данный вид приспособительной реакции был свойственней для солитарной почки, сопровождавшейся в.большинстве случаев пороком развития, то поддержание столь высокого уровня функциональ-

ной активности органа по-видимому является необходимым для осуществления гомеостатичечкой баланса, что обеспечивалось за счет повышения ритма адаптационных колебаний функциональных процессов, ускорения органного кровотока и "включения в работу" определенного числа " дремлющих" нефронов. Видимо данный вариант является менее устойчивым по сравнению с предыдущим, т. к. поддержание адекватного гомеостаза происходит при максимальной мобилизации функциональных возможностей органа при незначительном изменении морфологического субстрата.

Гипофильтрационный вариант функциональной активности почки соответствовал 25-50% от долженствующего уровня 2 почек и был характерен для солитарного органа, имеющего порок развития с расстройствами уродинамики обструктивного характера, грубыми рентге-ноанатомическими нарушениями, клиническими проявлениями редициви-рующего пиелонефрита и ХП& Снижение функциональной емкости почечной паренхимы в таких случаях отмечено как при явлениях неф-росклероза, так и при увеличении ткани почки за счет отека, лимфостааа, замещении нефрогенной ткани инородным субстратом. Потеря клубочковым аппаратом способности к образованию ультрафильтрата и существующие гомеостатические нарушения были связаны со-снижением интенсивности функционирования органных структур. Увеличение паренхимы в таких случаях является не следствием ее гипертрофического разрастания, а результатом воспалительно-дегенеративного процесса, сопутствующего пороку развития органа.

Таким образом, выявлено 3 варианта компенсаторных процессов в единственной почке , различных по своим механизмам и исходам.

Первый вариант приспособительной реакции определяет понятие компенсаторной гипертрофии. Он характеризуется наличием избыточ-

ной массы паренхимы, опережающими тешами ее прироста, преобладанием паренхиматозной части органа, поддержанием нормальных уело- , вий его кровоснабжения, сохранием функциональной" активности на уровне умеренной гиперфильграции, обеспечивающую нормальную активность физиологических процессов в паренхиме. Данный вариант свойственней для почки с нормальным анатомическим строением.

При втором варианте приспособительной реакции единственной почки незначительное увеличение массы паренхимы и нормальные темпы ее прироста поддерживаются несмотря на нарушение структуры органа и наличие функционального характера уродинамической обструкции. Поддержание клубочковой фильтрации на уровне парадоксальной гиперфильтрации обеспечивается за счет интенсификации физиологических процессов в паренхиме и повышения ее функциональной емкости.

Третий вариант приспособительной реакции солитарной почки является наиболее неблагоприятным в плане прогноза и характеризуется дефицитом паренхимы, выраженной диспропорцией строения орга- . на эа счет полостной системы, замедлением темпов роста почки, повышением акустической плотности, почечной паренхимы, значительным ухудшением условий ее кровоснабжения. Это приводит к снижению клубочковой фильтрации за счет угнетения физиологических процессов в паренхиме и снижения ее относительной фильтрационной способности, что не позволяет достичь функциональной компенсации и поддержания адекватного гомеостаза. Возможное увеличение массы паренхимы при описанно' ситуации следует расценивать как "ложную" гипертрофию, являющуюся результатом воспалительного процесса

Выявленйые варианты приспособительных реакции в единственной почке позволяют определить, ранние признаки возникновения по-

чечной декомпенсации и прогнозироваагь направленность патологического процесса в органе. Вопросы прогнозирования приобретают^ особую актуальность при определении тактики хирургического лечения в тех случаях, когда необходима коррекция порока развития единственной почки или же, когда только встает вопрос об удалении функционально неполноценного контрлатерального органа В таких случаях решающим в определении показаний к нефрэктомии является выраженность компенсаторных процессов в остающейся почке.

Разработка принципов оперативных вмешательств у урологических больных в соответствии с вариантом компенсаторной реакции со-литарной почки проводилось нами с учетом их блиижайшх или ' отдаленных результатов.

Среди обследованных больных, у 23 имелись пороки развития солитарной почки, которые у 14 человек потребовали оперативного лечения. Задачами реконсгрукгизш- восстановительных и паллиативных вмешательств являлись устранение причин нарушения оттока мочи, декомпрессия полостной системы верхних мочевых путей для предотвращения атрофии паренхимы почек и улучшение их кровоснабжения. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с солитарной почкой, представлен в таблице (Таблица 4).

В первой группе больных, у которых солитарная почка имела нормальное анатомическое строение необходимость в хирургических вмешательствах на ней отсутствовала В тех случаях, когда решался вопрос об удалении ^функционирующего контрлатерального органа наличие полной функциональной компенсации не ограничивало показаний к указаний операции.

Поддержание адекватного гомеостаза при втором варианте приспособительной реакции почки позволило обосновать показания к

нефрзктомии, а при необходимости - хирургическую коррекцию порока развития единственной почки в необходимом объеме. Изучение результатов оперативных вмешательств позволило констатировать улучшение клинического течения заболевания, стихание воспалительного процесса, нормализацию мочевого осадка, поддержаниие активных темпов прироста почечной паренхимы, высокого уровня клубочковой фильтрации.

Характер оперативных вмешательств на солитарной

почке в зависимости от варианта приспосорительной Таблица 4.

реакции.

Название операции II вариант приспособительной реакции единственной почки III вариант приспособительной реакции единственной почки

нефростомия . уретерокутанеостомия ревизия почки пиелоуретеропласгика реимплантация мочеточника геминефрэктомия 1 4 3 3 2 1 6 1

ВСЕГО: 5 операций у Б б-х 16 операций у 8 б-х

Третий вариант приспособительной реакции единственной почки у детей третьей группы требовал максимальной осторожности и щадя-йзй тактики оперативных вмешательств. Принцип органосохранянцего лечения сопровождался в 4 случаях первичным отведением мочи на стороне нефункционируюаей почки с последующей нефрэктомией, так как после первой операции функция почки не восстановилась. Последующие хирургические вмешательства на солитарной почке носили поэтапный характер и в иераую очередь были направлены на отведение »ючи, различные виды которого использовались у 6 детей. Удовлет-

ворительные результаты этих операций наблюдались у 3 больных и сопровождались стиханием воспалительного процесса в почках, стабилизацией анализов мочи, значительным повышением уровня клубочковой фильтрации солитарной почки с одновременным повышением относительной фильтрационной способности паренхимы. Следует отметить, что площадь паренхимы у этих детей несколько уменьшилась, что было расценено как положительный эффект ликвидации уро-динамической обструкции и снятия межтканевого отека. У остальных 5 детей результаты операций были неудовлетворительными, что проявлялось развитием признаков почечной декомпенсации, частым реци-дивированием воспалительного процесса, отрицательной динамикой рентгено-анатомической картины.' Это позволило придти к заключению, что основным диагностическим критерием, обосновывающим ту или иную тактику хирургического лечения у детей третьей группы должно быть изменение уровня клубочковой фильтрации солитарной почки в процессе деривации мочи. Повышение клубочковой фильтрации наряду с одновременным повышением функциональной емкости почечной паренхимы дает основания расчитывать на положительный эффект корригирующей пластической операции. С другой стороны, стойкое гил'о-функциональное состояние солитарной почки говорит о неблагоприят-. ном прогнозе течения патологического процесса в ней и заставляет ограничиться объемом паллиативных вмешательств.

ВЫВОДЫ.

1. Выбор хирургической тактики, обоснование показаний и объема оперативного вмешательства у детей с врожденной солитарной или единственной функционирующей почкой в значительной степени определяется выраженностью их приспособительной реакции, что позволяет прогнозировать последугадую направленность патологического процесса.

2. Установлено, что приспособительные реакции единственной почки у детей проявляются тремя вариантами анатомо-функциональных процессов, различных по своим механизмам и исходам, которые зависят от выраженности гипертрофической реакции паренхимы, степени ее кровоснабжения и уровня клубочковой фильтрации.

3. Первый вариант компенсаторно-приспособительной реакции единственной почки характеризуется увеличением ее объема, опережающими темпами прироста почечной паренхимы, адекватным кровоснабжением, умеренной гиперфильтрацией, соответствующей 702 от долженствующего эначения 2 почек. При втором варианте с умеренно выраженной гипертрофией органа и относительным ухудшением условий его кровоснабжения поддержание адекватного гомеостаза достигается за счет интенсификации клубочковой фильтрации на уровне парадоксальной гиперфильтрации. Оба варианта позволяют производить необходимые хирургические вмешателльства в полном объеме.

4. Третий вариант приспособительной реакции солитарной почки характеризуется отсутствием явлений компенсаторной гипертрофии, резким ухудшением кровоснабжения органа, снижением уровня клубочковой фильтрации и нарастающими явлениями почечной декомпенсации. Объем хирургических вмешательств на солитарной почке у этих больных ограничивается отведением мочи, эффективность которых оценивается по повышению уровня клубочковой фильтрации и функциональной емкости почечной паренхимы. Это позволяет выполнить в последующем корригирующие вмешательства в качестве завершающего этапа оперативного лечения.

5. Наиболее достоверным и объективным критерием оценки кровоснабжения почки является разработанный ренангиографический показатель относительного кровоснабжения (ГОКП), отражающий соотношение поперечного сечения почечной артерии к площади почки, поз-

водящий прогнозировать направленность патологического процесса в орргане.

-Б. Количественные значения показателя относительного кровоснабжения почки позволяют оценивать ее суммарную функциональную активность и эффективность предстоящей хирургической коррекции урологической патологии. Значения ГЮКП в пределах 7-Ю3 - 4.8-103 свидетельствуют о нормальном уровне функциональной активности органа и вероятной эффективности предстоящей операции. Снижение ШКП до З.б-Ю'отражает критический уровень суммарной функциональной активности органа, но допускает проведение хирургического вмепательства в необходимом объеме. Снижение ШКП до 1,7-10ги менее достоверно свидетельствует о полном отсутствии функции органа и обосновывает выполнение нефрзктомии контрлатнральной патологически измененной почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Информативность результатов урологического обследования детей с единственной почкой может быть повышена путем определения гистограммы акустической плотности почечной паренхимы при УЗИ, рентгенопланиметрической оценки ее площади в соотношении к индивидуальному нормативу, определении депурационной способности лоч-. ки путем расчета клиренса контрастного вещества по соотношению к стандарной поверхности тела, изучении функциональной емкости паренхимы путем расчета показателя ее относительной фильтрационной способности (ЛОФС).

2. Объективную оценку кровоснабжения почки по данным ренан-гиографии необходимо производить путем расчета ШКП, позволяющего прогнозировать уровень суммарной функциональной активности почки, ориентируясь на его числовые значения. Это дает основания

отказаться от выполнения последующего использования радиологических методов исследования, снизив лучевую нагрузку в комплексе урологического обследования ребенка.

а Снижение уровня клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин/1,73м2 и ПОФС почечной паренхимы менее 0,34 мл/мин/1смЗ является свидетельством декомпенсации приспособительных процессов в органе и требует проведения лечебных мероприятий по купированию воспалительного процесса, ликвидации межгканевого отека, улучшению органной гемодинамики. Объем хирургического вмешательства у таких больных должен складываться из паллиативных операций, направленных на отведение мочи, эффективность которых оценивается по повышению уровня клубочковой фильтрации и функциональной емкости паренхимы.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Функциональная адаптация единственной почки. - Советская медицина - 1990. - N8. - С. 40-44. (в соавт.).

2. Состояние кровоснабжения врожденной солитарной почки у детей. - Вопросы охраны материнства и детства - 1991. -N6. - С.

(с соавт.).

а Особенности сосудисто-функциональных взаимосвязей в солитарной почке у детей. В кн.: Материалы Всесоюзного съезда детских хирургов. - Таллин. - 1991. - С. 6.

4. Кальцинированная аневризма почечной артерии единственной почки у ребенка 3 лет. - Демонстрация на секции ангиологии и интервенционной рздииолоии 23/Х-1990 г.

5. Способ определения степени кровоснабжения почек. Авторское свидетельство N 4840191/30-14 (068851).

6. Аневризмы почечных артерий у детей. - Вестник ренгеноло-гии и радилогии. - 1991. - N . - С. (в соавт.).