Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Обоснование тактики консервативного лечения дисплазии шейки матки

На правах рукописи

ЮСУПОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ

ШЕЙКИ МАТКИ

Специальности: 14.01.12- онкология; 14.01.01 - акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ОКТ 2011

Санкт-Петербург 2011

4857601

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Жаринов Геннадий Михайлович Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Винокуров Владимир Леонидович Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « 30 » ноября 2011 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" Минздравсоцразвития России по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «v-^» -У 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дисплазия шейки матки является широко изученным предопухолевым процессом. Развитию рака шейки матки (РШМ), который остается одним из самых распространенных форм новообразований в онкогинекологии, предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии легкой (CIN I), средней (CIN II) и тяжелой (CIN III) степени тяжести (Бохман Я.В., 2002; Хасанов Р.Ш., 2006; Franco E.L. et al., 2001).

Несмотря на многочисленные публикации о дисплазиях шейки матки, большинство исследований посвящено изучению CIN II - CIN III.

Отмечено, что в течение 3-5 лет у 30 - 60% женщин происходит регресс CIN I, однако у

10 - 30% наблюдается прогрессирование до CIN III и карциномы in situ, у 1,5% развивается инвазивный рак (Минкина Г.Н., 2001; Бохман Я.В., 2002; Ponten J. et al., 1995). Переход CIN

11 в CIN III наблюдается у 20% женщин, в инвазивный рак у 5%, прогрессирование CIN III в инвазивный рак у 12% (Ostor A.G., 1993; Ponten J. et al., 1995). Приведенные факты свидетельствуют о том, что дисплазия шейки матки является действительным предраковым заболеванием, а больные, у которых она выявляется относятся к группе риска развития

Тактика ведения больных CIN I в настоящее время дискутируется (Рудакова Е.Б. и др., 2008). Ряд исследователей рекомендуют проведение консервативного лечения (Козаченко В.П.,2000). Другие авторы рекомендуют для нерожавших женщин наблюдательную тактику, рожавших - хирургическое лечение (Подистов Ю.И. и др., 2006; Айламазян Э.К., 2008; Sadler L. et al., 2004). Однако четкого обоснования применения выбора наблюдательной тактики, проведения медикаментозной или хирургической терапии на сегодняшний день нет. В настоящее время нет методов, позволяющих прогнозировать «поведение» CIN I. При длительной выжидательной тактике увеличивается риск пропустить CIN II-III (Прилепская

В последние годы в гинекологии успешно используется низкоинтенсивная лазерная терапия (Никитин A.B., Есауленко Н.Э., 2002; Ковалев М.И., Ветеркова С.Ю., 2009). Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает биостимулирующее, противовоспалительное действие на клетки, усиливает микроциркуляцию и способствует индукции интерферона за счет запуска механизмов активации его генов (Плетнев С.Д.,1996; Ковалев М.И., 2000; Кару Т.Й., 2001; Чудновский В. М., Леонова Г.Н., 2002). Однако, в доступной литературе мы не обнаружили исследований, посвященных лечению CIN I.

В практике в течение последних лет появился препарат растительного происхождения -«Индинол» - химическое соединение индол-3-карбинол (Aubom K.J., 2006). Индинол препятствует интеграции ВПЧ в клеточный геном, индуцирует апоптические процессы

РШМ.

В.Н., 2008).

инфицированных ВПЧ клеток, вызывая избирательную гибель клеток с опухолевым потенциалом, препятствует гормон-зависимой пролиферации клеток, инфицированных ВПЧ (Молочков В.А., 2005; Balk JL. , 2000; Auborn K.L. et al., 2003). Показано, что он не обладает системными эффектами и действует избирательно, затрагивая только клетки с высоким пролиферативным потенциалом (Киселев В.И.и др., 2003). Противоопухолевая активность индол-3-карбинола как средства профилактики и лечения патологии шейки матки было подтверждено в плацебо-контролируемом исследовании (Bell М.С. et al., 2000). Однако достаточный опыт применения Индинола еще не накоплен.

Таким образом, применению новых консервативных методов лечения дисплазии шейки матки легкой степени посвящено наше исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность терапии предраковой патологии шейки матки у женщин путем оптимизации тактики консервативного лечения дисплазий легкой степени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клиническое и социально-диагностическое обследование пациенток с дисплазиями шейки матки легкой степени (CIN I) и исследовать спектр этиологических факторов с помощью комплекса диагностических методов.

2. Изучить течение CIN I при динамическом наблюдении за пациентами.

3. В рамках рандомизированного контролируемого исследования провести консервативное лечение пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки низкой степени, используя низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) или фитонутриент «Индинол».

4. Оценить эффективность консервативных методов лечения CIN I и сравнить с группой наблюдения.

5. Оценить влияние консервативных методов лечения CIN I на динамику течения ВПЧ-инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые показана возможность использования фитонутриента «Индинол» для лечения дисплазии шейки матки легкой степени; отмечена достоверная регрессия заболевания.

2. Показана регрессия заболевания на фоне применения низкоинтенсивного лазерного излучения в виде монотерапии.

3. Выявлено достоверное снижения инфицированности ВПЧ на фоне применения НИЛИ или фитонутриента «Иидинол».

4. Показана зависимость эффективности применения консервативных методов лечения от площади поражения экзоцервикса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧХШОСТЬ РАБОТЫ

1. Показано, что фитонутриент «Индинол» и низкоинтенсивная лазерная терапия являются эффективными консервативными способами лечения предраковой патологии шейки матки.

2. Использованные методы лечения не оказывают побочных эффектов и не усиливают прогрессию заболевания.

3. Применение фитонутриента «Индинол» и низкоинтенсивной лазерной терапии приводит к снижению количества штаммов вируса папилломы человека и их ассоциаций.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение фитонутриента «Индинол» приводит к регрессии CIN I шейки матки.

2. Применение НИЛИ в виде монотерапии приводит к регрессии CIN I шейки матки.

3. Используемые консервативные методы лечения приводят к снижению количества штаммов вируса папилломы человека и их ассоциаций.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу женской консультации №35 г. Санкт-Петербурга, гинекологического отделения Сертоловской городской больницы. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и в научно-исследовательской работе кафедры акушерства и гинекологии №2 медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009); III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты»

(Москва, 2010); 5-й Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии (Санкт-Петербург, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 79 отечественных и 99 иностранных источников. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала. Работа выполнена в женской консультации № 35 г. Санкт-Петербурга с 2007 по 2010 год. В основу диссертации положены результаты обследования и лечения 180 женщин с дисплазией шейки матки легкой степени (CIN I).

Критериями включения в исследование было наличие дисплазии шейки матки легкой степени, обязательное предварительное лечения выявленных ИППП и коррекция нарушений микробиоценоза влагалища по традиционно принятым для этих патологий схемам, информированное согласие пациенток на комплексное обследование и лечение.

Диагноз CIN I устанавливался на основании общепринятых методов, включающих анамнез, лабораторное и гинекологическое обследование больных, данных прицельно взятых цитологических мазков с поверхности шейки матки, расширенной кольпоскопии. Для подтверждения диагноза проведено морфологическое исследование биоптатов пораженных участков шейки матки.

Пациентов разделили на три группы с учетом противопоказаний к методам лечения. Группа 1-60 женщин, получивших лечение низкоинтенсивным полупроводниковым лазером «Мустанг 2000» (местно);

Группа 2-60 женщин, получивших лечение с использованием фитонутриента «Индинол»; Группа 3 (группа контроля) - 60 пациенток, у которых наблюдали течение CIN I в отсутствии лечения.

С целью оценки эффективности проведенного лечения проводилось динамическое наблюдение за пациентами в течение 6-8 месяцев. Методы исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Для оценки состояния микробиоценоза влагалища пациентам проводилось микроскопическое исследование мазков содержимого заднего свода и боковой стенки влагалища. Забор материала осуществляли с помощью пластиковой бактериологической петли, и далее наносили на 2 предметных стекла штриховыми движениями тонким слоем. Далее высушивали и направляли в лабораторию, где окрашивали по Граму (Шабалова И.П., 2006). Последующую микроскопию проводили при увеличении xlOOO. Это позволило оценить степень обсемененности материала.

Качественный и количественный состав микробной флоры определяли бактериологическим методом исследования содержимого нижней трети цервикального канала. Материал забирали с помощью стерильного ватного тампона и помещали в стерильную пробирку. В лаборатории производили посев на питательные среды. Оценивали рост микроорганизмов через 7 суток с момента посева.

Методы диагностики ИППП. Для диагностики генитальных инфекций (хламидии, трихомонады, уреаплазма, микоплазма) использовали метод ПЦР и культуральный метод. Концентрация уреаплазм и микоплазм более 104 КОЕ/мл являлась диагностическим критерием заболевания (Савичева A.M. и др., 2007). Тестирование на ВПЧ, ВПГ 2-го типа, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С целью выявления ВИЧ-инфицированных женщин всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось определение антител к ВИЧ методом ИФА.

Кольпоскопическое исследование. Простая и расширенная кольпоскопия выполнялась с помощью кольпоскопа «Olympus» (OCS-3, Япония) в условиях 15,30-кратного увеличения с использованием цветных фильтров. Для интерпретации заключений использовалась международная классификация кольпоскопических терминов, принятая в 1990 году на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки кольпоскопия в Риме.

Оценка поражения эпителия проводилась с помощью системы М. Коппельсона:

1 степень: Эпителий плоский с гладкой поверхностью, границы поражения диффузные. После обработки 3% раствором уксусной кислоты пораженные участки приобретают слабый белесый оггенок, который появляется медленно, но быстро регрессирует. Сосудистый рисунок не изменен, межкапиллярное пространство в пределах нормы (50 - 200 мкм, в среднем - 100 мкм).

2 степень: Область поражения характеризуется плоской поверхностью, имеет более яркий белый оттенок по сравнению с первой степенью. Причем изменение происходит быстро и

сохраняется в течение нескольких минут. Сосудистый рисунок нарушен, межкапиллярное расстояние незначительно увеличено, но атипические сосуды отсутствуют. 3 степень: Характеризуется грубым белым эпителием с несимметричным сосудистым рисунком и увеличенным межкапиллярным пространством (свыше 300 мкм). Границы зоны резко очерчены, она возвышается над окружающей слизистой. В ответ на воздействие 3% уксусной кислоты очаг поражения достаточно быстро приобретает плотный белый цвет, который сохраняется в течение некоторого времени.

Цитологическое исследование. Забор мазков производился с применением шпателя Эйра и эндобраш. Мазки окрашивались по методу Паппенгейма: на подсохшие на воздухе мазки наливали краску-фиксатор Май-Грюнвальда на 3 мин., не сливая краски, к ней добавляли такое же количество дистиллированной воды; через минуту краску с мазки сливали и наливали раствор готовой краски Романовского-Гимза; далее препарат промывали дистиллированной водой и высушивали (Шабалова И.П., 2006). Оценка результатов производилась по классификации Бетесда.

Гистологическое исследование. Для подтверждения диагноза CIN I проводили патоморфологическое исследование. Материал для исследования получали путем взятия прицельной биопсии из наиболее подозрительных участков экзоцервикса под контролем кольпоскопа. Фрагменты экзоцервикса и соскоб из цервикального канала фиксировали в 10% нейтральном формалине и далее обрабатывали по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5-10) на 10-15 предметных стеклах. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям (Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000).

Методы статистического анализа. Все данные, полученные в процессе исследования, обрабатывались с использованием интегрированной программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA. В процессе проведения анализа в соответствии с целями и задачами исследования проводили расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили).

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного %2 и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике в процессе проводимого лечения для отдельно оцениваемых параметров конкретной группы

выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.

Устойчивые выводы о наличии или отсутствии достоверных различий получали оценивая результат не по отдельно взятым критериям, а по всему комплексу соответствующих задачам анализа методов.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев. Методы лечения

Низкоинтенсивная лазерная терапия Сеансы лазерного лечения проводились с использованием полупроводникового лазерного аппарата «Мустанг-2000» в специально оборудованном кабинете согласно «Санитарным нормам и правилам устройства и эксплуатации лазеров» №5804-91. Длина волны составляла 0,63 нм, частота излучения импульса 80 Гц, мощность 6 Вт. За основу взяли параметры излучения, используемые в лечении гинекологических больных с эктопиями цилиндрического эпителия шейки матки согласно рекомендациям М.И.Ковалева (2000).

Пациентка располагалась на кушетке, лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами и приподнятым тазовым концом. Для доставки излучения к шейке матки применялась контактная методика с использованием гинекологической насадки с предварительно надетой на нее презервативом. Экспозиция излучения составила 256 с. Лечение начинали на 5-7 день менструального цикла, курс 10 сеансов.

«Индинол» - терапия Фитонутриент зарегистрирован 06.03.2007г., номер свидетельства 77.99.23.3.У.1451.3.07. Способ применения: 400 мг ежедневно (по 2 капсулы два раза в день во время еды) в течение 3-х месяцев.

Всем пациенткам рекомендован барьерный метод контрацепции (презерватив) на весь период лечения и наблюдения (6-8 мес).

Наблюдение за пациентками осуществляли каждый месяц в течение первых трех месяцев лечения, используя расширенную кольпоскопию и через 6 месяцев - цитологическое исследование мазков с шейки матки, расширенная кольпоскопия и определение ВПЧ методом ПЦР.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст женщин колебался от 16 до 50 лет и составил в среднем 28,9 лет. Наибольшее количество пациенток было в возрасте от 20 до 29 лет, то есть репродуктивного периода, что согласуется с данными литературы (Новикова Е.Г., 2000; Альвианская И.Е., 2005).

Большинство пациенток имели среднее специальное образование - 37,8%. Высшее образование имели 32,8%, неполное высшее 26,1%. По мнению некоторых авторов, низкий образовательный уровень женщин можно отнести к факторам риска возникновения предраковой патологии и РШМ. Это связывают с отсутствием половой гигиены (Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991; Березовская Е.П., 2007). В других исследованиях такой корреляции не установлено (Иглесиас-Кортит Л., Иглесиас-Хью Дж., 1998).

Длительное курение сигарет отмечено у 112 женщин, что составило 62,2%. В литературе имеются указания на то, что под действием никотина и других компонентов дыма в шейке матки уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся важнейшей частью Т-лимфоцитарного звена клеточно-опосредованного иммунитета, противостоящего внедрению онкогенных факторов, в частности ВПЧ (Sikstrom В. et al., 1995).

При изучении характера периода становления менструальной функции и возраста менархе, существенных отклонений не выявлено. Средний возраст менархе был 13,1 ±0,09 лет. Менструальный цикл был регулярным у 135 (75%) пациенток. Средняя продолжительность менструального цикла составила 29,5±0,22 дней. Средняя продолжительность менструального кровотечения составила 5,4±0,08 дней. Это согласуется с данными других исследований (Подистов Ю.И. и др., 2006).

Раннее начало половой жизни в возрасте до 18 лет отмечено у 122 пациентки - 67,8%. Средний возраст начала половой жизни составил 17,8 ± 0,14 лет. Некоторые авторы утверждают, что первый половой контакт до 18 лет значительно повышает риск возникновения РШМ (Brinton L.A. et al., 1999; Syijanen К., 1996). Это связано с тем, что незрелый многослойный плоский эпителий более подвержен воздействию канцерогенных и коканцерогенных агентов (Минкина Г.Н., 2001; Бохман Я.В., 2002).

У подавляющего большинства женщин - 153 (85%) было три и более половых партнеров в течение жизни. На одну женщину приходилось 6,62 ± 0,52 половых партнера. Число сексуальных партнеров на протяжении жизни существенно повышает риск возникновения опухоли. Так, при количестве половых партнеров более трех риск возникновения опухоли 2,2 - 2,7, при количестве половых партнеров более 6 - риск заражения ВПЧ и возникновения опухоли повышается до 6,1 - 6,3 (Peters R.K. et al., 1996).

При изучении репродуктивной функции выявлено, что в исследуемых группах 117 (65%) женщин имели в анамнезе беременность. Рожавшими были 96 (53,3%) пациенток, 7 из них (7,3%) рожали в возрасте до 18 лет.

Искусственное или самопроизвольное прерывание беременности отмечено у 121 (67,2%) женщины, три и более аборта проводили 29,8% из них. Влиянию многочисленных родов и абортов на возникновение и развитие предраковой патологии шейки матки посвящено много исследований. Отмечалось, что это способствует постгиперпластическим изменениям слизистой шейки матки, беспорядочному росту эпителиальных элементов, воспалительной реакции, повышению уровня эстрогенных гормонов и проникновению ВПЧ в поврежденный эпителий (Chan P.K. et al., 2002). В нашем исследовании эти данные нашли подтверждение: у 40 (22,2%) женщин на шейке матки выявлены разрывы и посттравматическая рубцовая деформация шейки матки. В литературе указывают, что, помимо травмы эпителия после многочисленных прерываний беременности, происходит нарушение трофики, иннервации, кровоснабжения шейки матки, изменяется система регуляции гипоталамус-гипофиз, вследствие чего создаются условия, на фоне которых возможно развитие предраковых состояний с последующей малигнизацией (Хасанов A.A., Гилязутдинова З.Ш., 2000).

Применение тех или иных методов контрацепции отметили 130 женщин, что составило 72,2%. Большинство пациенток использовало coitus interraptus (44,6%) или барьерный метод (презерватив) (28,7%), 74,1% из них сочетали эти методы. В исследовании Coker A.L. et al (2001) показано, что использование барьерных методов уменьшают опасность возникновения плоскоклеточного интраэпителиального поражения.

Внутриматочный способ контрацепции (ВМС) использовали 11,7% женщин. Гормональные способы применяли 15% человек. Некоторые исследователи придают особое значение в генезе предраковых изменений шейки матки применению гормональных методов контрацепции в течение 5 лет и более. Однако эти данные не получили подтверждения в других проведенных эпидемических исследованиях (Schiff М. et al., 2000; Brabin L., 2002).

Полагают, что женщины, использующие комбинированные оральные контрацептивы (КОК), подвергаются более частому и основательному гинекологическому осмотру, который, в свою очередь, повышает уровень выявления ранней стадии болезни. Такие женщины ведут более активную половую жизнь, чаще меняют партнеров и не используют барьерные методы контрацепции (Березовская Е.П., 2007). В проведенном нами исследовании каждая пятая комбинировала КОК с coitus interruptus.

При оценке гинекологических заболеваний в анамнезе у обследуемых больных обращает на себя внимание высокая частота выявления заболеваний, передаваемых половым путем. 73,5% женщин ранее получали лечение, что полностью совпадает с многочисленными

данными других исследований (Подистов Ю.И. и др., 2006). 34,3% пациенток страдали хроническим сальпингоофоритом.

Эндокринная патология половых органов выявлена у подавляющего большинства. Миомой матки страдали 23 (12,8%) пациентки, в 30,4% течение заболевания сопровождалось появлением дисфункциональных маточных кровотечений. Сочетание миомы матки и аденомиоза в исследовании выявлено у 11 (6,1%) больных. По поводу функциональных образований яичников наблюдалось 28,9% женщин. Лечение первичного бесплодия проводили 30 (16,8%) больных, в 46,7% случаях причиной было склерополистозное изменение яичников.

В литературе широко обсуждается связь гормональных изменений в организме женщины и риск возникновения предраковых изменений шейки матки. Сами гормоны непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создаются условия, при которых повышается вероятность возникновения рака под влиянием истинного канцерогенного фактора (Бохман Я.В., 2002). В случае персистирующей ВПЧ-инфекции половые стероидные гормоны повышают риск возникновения РШМ (Auborn K.J., 2006).

Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе (80 %). У 95,1% случаев из них выявлена эктопия шейки матки. CIN I ранее диагностирована у 29 (16,1%) женщин. 76,4% женщин получали лечение. Консервативные методы применяли у 64 пациенток (44,4%), хирургические - у 46 (31,9%) больных. ДЭК шейки матки проведена 28 пациенткам, что составило 60,9%, лазервапоризация выполнена 13 (28,3%) женщинам, криодеструкция - 5 (10,9%). Это свидетельствует, с одной стороны, о рецидивирующем характере патологии шейки матки, с другой - о возможности последовательного перехода эктопии в CIN на фоне инфицирования ВПЧ. По данным литературы дисплазия шейки матки легкой степени способна рецидивировать после консервативных и хирургических методов лечения, а также спонтанно претерпевать обратное развитие при наблюдательной тактике ведения (Ostor A.G., 1993; Ponten J. et al., 1995; Juskevicius R. et al., 2001).

Экстрагенитальную патологию имели 26,7% женщин. Наиболее часто регистрировали заболевания органов желудочно-кишечного тракта (10,6%) и мочеполовой системы (16,7%).

Многие авторы указывают на бессимптомное течение CIN I (Козаченко В.П., 2000; Кузнецова Ю.Н., 2003). В нашем исследовании бессимптомное течение заболевания было отмечено у 50 пациенток, что составило 27,8%. Имеющиеся симптомы, как правило, были обусловлены сопутствующей патологией гениталий. Выделения из половых путей различного характера (прозрачные, мутные, слизистые) отмечались у 70,1% обследованных женщин, зуд и жжение у 35,6%. У 46,9% их них эти жалобы сочетались.

Периодические боли внизу живота отметили 5,6% женщин. Остроконечные кондиломы вульвы и влагалища обнаружены у 13,3% и 17,2% пациенток соответственно.

Состояние микробиоценоза влагалища играет огромную роль в возникновении и прогрессировании патологических изменений шейки матки (Behbakht К et al., 2002). Спектр микроорганизмов, обнаруженных при микробиологическом исследовании до включения женщин в исследование, отличался многообразием. Те или иные нарушения выявлены у 162 (90%) женщин. У подавляющего большинства обнаружены ИППП (56,1%).

Хламидии выделены у 29 (16,1%) больных, в виде моноинфекции у 24,1% из них. Некоторые исследователи хламидиям отводят особую роль в развитии предраковых изменений на шейке матке. Wallin K.L. et al. (2000) полагают, что хламидии снижают выработку у - интерферона. Другие связывают канцерогенное действие лишь с имеющимся хроническим процессом, который приводит к изменению функциональных и морфологических свойств эпителия и облегчает проникновение других патогенных агентов (ВПЧ), способствуя персистенции инфекции (Koskela P. et al., 2000; Anttila Т. et al., 2001).

Уреаплазма выявлена у 69 (38,3%) женщин. Микоплазма обнаружена у 49 (27,2%) женщин в исследуемых группах. Трихомониазом страдали 5,6% больных. У 52,5% женщин отмечено микстинфицирование ИППП. Эпидемиологические данные указывают, что наличие одной или нескольких ИППП ускоряет развитие цервикальной дисплазии (Прилепская В.Н., 2008). Связь между генитальными инфекциями и интраэпителиальными поражениями шейки матки изучала Минкина Г.Н. и соавт. (2001). Результаты проведенного исследования подтвердили взаимосвязь ИППП и развитие дисплазии шейки матки.

Известно, что для CIN I характерна высокая частота выделения Gardnerella vaginalis (Афанасьев В.А. и др., 2004). По нашим материалам, бактериальный вагиноз встречался у 55,6% женщин. Ассоциация между бактериальным вагинозом и CIN рассматривается в свете продукции бактериями нитрозаминов, обладающих канцерогенными свойствами и способных выступать в качестве кофакторов при взаимодействии с ВПЧ (Frega A. et al., 1997).

Кандидозный вульвовагинит диагностирован у 77 женщин, что составило 42,8%. Такие же данные получены в исследовании Новикова А.И. и др. (2002), где в 40% случаев отмечалась контаминация влагалища и шейки матки дрожжеподобными грибами рода Candida. У 34,4% женщин выявлено сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита. По мнению Benedet J.L. и Cabero-Roura L. (2002) частое сочетание бактериального вагиноза и генитального кандидоза у больных с CIN шейки матки свидетельствует о наличии единых механизмов в генезе этих заболеваний (нарушение вагинального микробиоценоза и местных факторов защиты), что позволяет характеризовать

их как клинические проявления иммунологической недостаточности при ВПЧ поражении шейки матки. Неспецифический вульвовагинит диагностирован у 17,8% пациенток.

Таким образом, полученные данные о состоянии микрофлоры влагалища и шейки матки у больных с CIN I поражениями, свидетельствуют о наличии дисбактериоза влагалища, проявляющегося в значительном снижении частоты выделения нормальных представителей вагинального микробиоценоза - лактобактерий и бифидобактерий - на фоне избыточного роста условно-патогенной флоры.

В результате обследования выявлена высокая инфицированность женщин ВПЧ. Вирус обнаружен у 136 (75,6%) больных, у 78,7% из них выявлены онкогенные типы. Наибольший удельный вес имел 16-й тип (38,9%). Полученные данные совпадают с данными эпидемиологических исследований, прведенных в других странах (Dillner J., 2000). ВПЧ 31 и 33 типов встречались с одинаковой частотой и составили соответственно 28,9% и 24,5%.

Одновременное инфицирование двумя генотипами ВПЧ выявлено у 25% больных. У 92 (51,1%) женщины наблюдалось сочетание ВПЧ 31 типа и 33 типа. Полученные результаты подтверждают роль ВПЧ высокого риска в развитии предраковых изменений шейки матки. В литературе доказано, что хроническая инфекция типами высокого риска ВПЧ необходима для развития дисплазии и ооследующей возможной прогрессии до РШМ (Но G. et al., 1995; DalsteinV. etal., 2003).

Генитальный герпес (ВПГ-2) идентифицирован у 21 (11,7%) женщин. Роль ВПГ-2 в развитии дисплазии шейки матки широко обсуждается в литературе. Показано, что у женщин с ВПГ-2 инфекцией половых органов наблюдается приблизительно 2-4-кратное повышение риска последующего развития РШМ (Kjaer S.K. et al., 1993). Рядом исследователей показано, что ВПГ может инфицировать эпителиальные клетки, изменять рост клеток, пораженных ВПЧ 16/18 типов и вызывать трансактивирующую экспрессию генов Е6 и Е7 (Dhanawada K.R. et al., 1993).

Обсуждается роль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) в развитии цервикальных неоплазий. В исследовании Shen C.J. et al. (1993) показано, что ЦМВ может усиливать трансформацию клеток, инфицированных ВПЧ in vitro, и таким образом участвовать в развитии РШМ. В нашем исследовании у 8 (4,4%) выявлена ЦМВ инфекция.

Взаимосвязь между инфицированием вирусом Эпштейн-Барра и риском малигнизации шеечного эпителия изучается уже более 10 лет. Полагают, что инфицирование вирусом ведет к нарушениям локального противоопухолевого иммунного ответа, что на фоне папилломавирусной инфекции облегчает ВПЧ-индуцированный процесс малигнизации цервикального эпителия (Сафронникова Н.Р., Мерабишвили В.М., 2006). По нашим данным, только у 2,2% идентифицирован вирус Эпштейн-Барра.

По данным литературы инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у женщин значительно чаще приводит к развитию дисплазии и РШМ (Vernon S.D. et al., 2005). Предполагается, что при ВИЧ-инфекции может развиваться дисплазия, которая прогрессирует быстрее, чем обычно (Lipsey L.R., Northfelt D.W., 2003). В нашем исследовании вирус выявлен у одной женщины (0,6%).

Кольпоскопическими признаками CIN I были пунктация (52,8%), мозаика (48,3%), лейкоплакия (13,9%), йод-негативные участки (53,3%), что полностью совпадает с описанием участков дисплазии шейки матки другими авторами (Прилепская В.Н., 2007; Walter Р., 2005). У 23,3% больных наблюдали сочетание кольпоскопических признаков мозаики и пунктации.

Кольпоскопическая оценка поражения эпителия с помощью системы М Коппельсона выявила, что у всех 180 женщин участки поражения соответствовали 2 степени.

Площадь поражения экзоцервикса колебалась от 20 до 50% и более. Преобладали изменения (45%), занимающие 20 - 30% поверхности шейки матки. У 33,3% женщин участки атипичного эпителия захватывали 40 - 50%. У 27,1% площадь поражения занимала более 50% экзоцервикса.

Мы выявили четкую взаимосвязь между площадью распространенности процесса и количеством штаммов ВПЧ, приходящихся на одну женщину (рис.1). Чем больше площадь поражения, тем больше было обнаружено генотипов ВПЧ (р<0,01). В литературе мы не нашли

данных подобных исследований. %

120 100 80 60 40 20 0

Рис. 1 Площадь распространения патологического процесса у больных CIN I с учетом количества штаммов ВПЧ

Цитологическая оценка прицельно взятых мазков с поверхности шейки матки выявила изменения, соответствующие LSIL поражению, у 55% больных всех групп исследования. Признаки HSIL поражения обнаружены у 2,2% женщин. У 36,7% пациенток выявлены

9.7 '32 25 32 6 41 3

76,7 39 5 38,5

47,4 36,5

26,1

Нет ВПЧ 1 тип ВПЧ 2 типа ВПЧ 3 и более

□ 20-30% 0 40-50% ■ более 50%

нормальные мазки, у 6,1% результаты цитологического мазка соответствовали ASC-US поражению.

Трудности в цитологическом распознавании CIN, особенно их начальных форм отмечал Я.В.Бохман (2002), поскольку изменения наблюдаются только в глубоких слоях эпителия и атипические клетки не всегда попадают в мазок.

Хронический цервицит (ХЦ), верифицированный гистологически, отмечен в образцах ткани 63,3% всех исследуемых женщин. По мнению О.В.Чигринец (2004) в ряде случаев ХЦ с характерным для этого набором сосудисто-мезенхимальных реакций на уровне экзоцервикса может быть начальным звеном в развитии субклинических форм ПВИ шейки матки.

Эндоцервикоз шейки матки встретился у 119 (66,1%) женщин. Преобладающей формой эктопии был эпидермизирующийся вариант болезни, выявленный у 97 (81,5%) больных.

Результаты лечения

Кольпоскопическое исследование, проведенное через 3 мес после начала лечения, выявило достоверный положительный эффект в группе 1 и группе 2 по сравнению с группой контроля.

Применение НИЛИ в лечении дисплазии шейки матки легкой степени привело к положительному эффекту у 70% женщин, регресс патологических изменений наблюдался у 18,3% (р<0,01) (9,6% - 28,9%) пациенток (табл. 1).

Использование фитонутриента «Индинол» привело к положительному эффекту у 73,3% больных, регресс заболевания регистрировался у 23,3% (р<0,001) (13,6% 34,7%) женщин.

В группе контроля регресс изменений наблюдался у 1,7% пациенток.

При сравнении эффективности лечения НИЛИ и фитонутриентом «Индинол» в лечении больных дисплазией шейки матки легкой степени достоверной разницы выявлено не было.

Таблица 1

Распределение больных с учетом методов лечения/наблюдения и динамики кольпоскопической картины через 3 мес

Группа больных Кольпоскопические данные (система М. Коппельсона)

регресс 1 степень 2 степень 3 степень всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

Группа 1 11 18,3** 31 51,7*** 18 30,0*** 0 0 60

Группа 2 14 23,3*** 30 50,0*** 16 26,7*** 0 0 60

Группа 3 1 1,7 4 6,7 49 81,7 6 10,0 60

Всего 26 14,4 65 36,1 83 46,1 6 3,3 180

**-р<0,01

***-р<0,001

Через 6 мес после проведенного лечения по данным кольпоскопического исследования в группе 1 достоверный положительный эффект регистрировался у 73,4% женщин, у 26,7% (р<0,001) (16,4% -ь 38,5%) отмечен регресс заболевания. Персистенция процесса наблюдалась у 26,7% (р<0,001) (16,4% - 38,5%) больных (табл. 2).

В группе 2 положительный эффект регистрировался у 83,4% пациенток, регресс заболевания отмечен у 31,7% (р<0,001) (20,6% - 43,9%) больных. У 16,7% (р<0,001) (8,4% -27,1 %) регистрировалась персистенция процесса.

Эффективность лечения больных дисплазией шейки матки легкой степени НИЛИ и фитонутриентом «Индинол» через 6 мес сравнима.

Таблица 2

Распределение больных с учетом методов лечения и динамики кольпоскопической картины через 6 мес

Группа больных Кольпоскопические данные (система М. Коппельсона)

регресс 1 степень 2 степень 3 степень всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

Группа 1 16 26,7*** 28 46,7*** 16 26,7*** 0 0 60

Группа 2 19 31,7*** 31 51,7*** 10 16,7*** 0 0 60

Группа 3 2 3,3 6 10,0 43 71,7 9 15,0 60

Всего 37 20,1 65 36,1 69 38,3 9 5,0 180

***-р<0,001

Ряд исследователей отмечают вероятность спонтанной регрессии CIN I (Козаченко В.П., 2000; Бауэр Г., 2002; Ostor A.G., 1993). В исследовании шведских ученых, при наблюдении за пациентками в течение 39 месяцев, регресс CIN I отмечен у 62%, у 22% женщин наблюдалась персистенция, прогрессирование до выраженной дисплазии или карциномы in situ имела место у 16% больных (Ponten J. et al., 1995).

В нашем исследовании через 6 месяцев в группе контроля регресс заболевания отмечен у 3,3% (0,3% -5- 9,2%) женщин, персистенция процесса наблюдалась у 71,7% (59,8% 82,2%), кольпоскопические признаки 3 степени поражения по Коппельсону выявлены у 15% (7,2% -s-25,0%) больных.

Многие авторы подчеркивают, что течение заболевания может зависеть от возраста женщины: у подростков регрессия CIN I происходит в большинстве случаев, в то время как у взрослых женщин лишь в 50%. Исследования Г.Н.Минкиной и соавт. (2001) доказали, что вероятность регрессии CIN уменьшается со временем.

Выявлено, что эффективность лечения достоверно зависела от исходной площади поражения экзоцервикса.

При 20 - 30% поражения слизистой эффективность лечения в группе, получавшей лечение НИЛИ, составила 96,3%, регресс изменений наблюдался у 59,3% больных по сравнению с группой контроля (р<0,001). В группе лечения фитонутриентом «Индинол» у всех 60 женщин (100%) лечение было эффективным, регресс изменений регистрировался у 65,4% больных (р<0,001) (рис. 2). При сравнении результата в группе 1 и группе 2 достоверной разницы не выявлено.

%

7.1

59,3 14 3 65.4

57,1

37 34,6

—3,7— -21,3

Группа 1 Группа 3 Группа 2

3 3 степень И 2 степень В 1 степень И Регресс

Рис.2 Распределение больных по характеру кольпоскопических изменений по Коппельсону на шейке матки при 20-30% поражения

При поражении 40 - 50% экзоцервикса положительный эффект лечения в группе 1 наблюдался у 68,4% женщин, р<0,01 по сравнению с группой контроля, регресс не отмечен

ни у одной пациентки. В группе 2 положительная динамика регистрировалась у 73,9% больных, регресс наблюдался у 8,7% (р<0,01) (рис. 3).

%

120 100 80 60 40 20 0

68,4 •¿ЛЖ 83,3 65,2

I

1_ 26,3 26,1

Группа 1 В 3 степень

Группа 3 Группа 2

13 2 степень В 1 степень И Регресс

Рис. 3 Распределение больных по характеру кольпоскопических изменений по Коппельсону на шейке матки при поражении 40-50% экзоцервика

Поражение более 50% экзоцервикса привело к положительному эффекту лечения у 35,7% в группе 1 и у 63,6% в группе 2 по сравнению с группой контроля (р<0,05). Регресс изменений не наблюдался ни у одной пациентки (рис. 4). У 64,3% в группе лечения НИЛИ и у 36,4% в группе лечения фитонутриентом «Индинол» регистрировались признаки персистенции процесса. В группе контроля у 85,7% женщин сохранялись изменения, соответствующие 2 степени по Коппельсону.

85,7 63.6 36,4

64,3

Группа 1 Группа 3 Группа 2

3 степень О 2 степень ■ 1 степень Е Регресс

Рис. 4 Распределение больных по характеру кольпоскопических изменений по Коппельсону на шейке матки при поражении более 50% экзоцервикса

Таким образом, эффективность лечения достоверно снижалась при увеличении площади поражения экзоцервикса. В литературе мы не нашли данных подобного исследования.

Цитологическое исследование, проведенное через 3 мес после лечения НИЛИ, выявило норму у 29 (48,3%) женщин, признаки поражения сохранялись у 20 (33,3%) больных (табл. 3).

В группе лечения фитонутриентом «Индинол» норма достигнута у 35 (58,3%) пациенток (р<0,05), изменения Ь51Ь сохранялись у 21 (35%). В группе контроля ни у одной пациентки не отмечена положительная динамика. У 33 (55%) сохранялись изменения, соответствующие ЬБГЬ поражению.

Таблица 3

Распределение больных с учетом методов лечения и цитологических данных через 3 мес

Группа больных Цитологические данные

норма ASC-US LSIL HSIL всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

Группа 1 29 48,3 11 18,3 20 33,3 0 0 60

Группа 2 35 58,3* 4 6,7 21 35,0 0 0 60

Группа 3 23 38,3 3 5,0 33 55,0 1 1,7 60

Всего 87 48,3 18 10,0 74 41,1 1 1,7 180

* - (р<0,05)

Оценка прицельно взятых цитологических мазков с шейки матки через 6 мес выявило достоверное улучшение результатов по сравнению с группой контроля. В группе 1 норма отмечена у 41 (68,3%) женщин (р<0,01), в группе 2 у 45 (75%) (р<0,001) (табл.4).

Таблица 4

Распределение больных с учетом методов лечения и цитологических данных через 6 мес

Группа Цитологические данные

больных норма ASC-US LSIL HSIL всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

Группа 1 41 68,3** 7 11,7 12 20,0 0 0 60

Группа 2 45 75,0*** 5 8,3 10 16,7 0 0 60

Группа 3 25 41,7 2 3,3 33 55,0 0 0 60

Всего 111 61,7 14 7,8 55 30,6 0 0 180

При сравнении результатов цитологического исследования в группе 1 и группе 2 через 3 И 6 мес достоверной разницы не выявлено.

Оценка динамики онкогенных штаммов ВПЧ в группах лечения выявила достоверное снижение количества вирусов через 3 мес и 6 мес по сравнению с группой контроля (табл. 5). Через 3 мес в группе 1 онкогенные типы регистрировались у 51,7% женщин (р<0,05), через 6 мес - у 35% (р<0,001), в группе 2 - у 41,7% больных (р<0,001) и 31,7% (р<0,001) соответственно. Достоверной разницы между применяемыми методами лечения через 3 и 6 мес не вьивлено.

Таблица 5

Содержание онкогенных штаммов ВПЧ в исследуемых группах исходно, через 3 и 6 - 8 мес наблюдения/лечения

Группа больных Содержание ВПЧ

исходное 3 мес 6 мес

абс. % абс. % абс. %

Группа 1 41 68,3 31 51,7* 21 35,0***

Группа 2 45 75,0 25 41,7** 19 31,7***

Группа 3 43 71,7 42 70,0 40 66,7

Всего 129 71,7 98 54,4 80 44,4

Оценка динамики не онкогенных штаммов ВПЧ в группах лечения выявила также достоверное снижение количества вирусов через 3 мес и б мес по сравнению с группой контроля (табл. 6). Через 3 мес в группе 1 не онкогенные типы регистрировались у 5,0% женщин (р<0,05), через 6 мес - у 3,3% (р<0,05), в группе 2 через 3 мес определялись у 3,3% больных (р<0,05), через б мес не выявлено ни у одной женщины (р<0,01). Достоверной разницы между применяемыми методами лечения через 3 и б мес не выявлено.

Таблица 6

Содержание не онкогенных штаммов ВПЧ в исследуемых группах исходно, через 3 и 6 - 8 мес наблюдения/лечения

Группа больных Содержание ВПЧ

исходное 3 мес 6 мес

абс. % абс. % абс. %

Группа 1 8 13,3 3 5,0* 2 3,3*

Группа 2 13 21,7 2 3,3* 0 0**

Группа 3 8 13,3 9 15,0 8 13,3

Всего 29 16,1 14 7,8 10 5,6

Лечение низкоинтенсивной лазерной терапией местно привело к достоверному снижению количества ассоциаций ВПЧ по сравнению с группой контроля (табл. 7). Через 3 мес вирусные ассоциации регистрировались у 28,3%(р<0,01) больных, через 6 мес - у 15,0% (р<0,001). Использование фитонутриента «Индинол» в течение 3-х мес также достоверно способствовало элиминации ассоциаций ВПЧ по сравнению с группой контроля. Через 3 мес выделены у 23,3% (р<0,001) женщин, через 6 мес - у 6,7% (р<0,001). Достоверной разницы между применяемыми методами лечения через 3 и 6 мес не выявлено.

Таблица 7

Содержание ассоциаций ВПЧ в исследуемых группах исходно, через 3 и 6 - 8 мес наблюдения/лечения

Группа Содержание ВПЧ

больных исходное 3 мес 6 мес

абс. % абс. % абс. %

Группа 1 29 48,3 17 28,3** 9 15,0***

Группа 2 33 55,0 14 23,3*** 4 6,7***

Группа 3 34 56,7 33 55,0 28 46,7

Всего 96 53,3 64 35,6 41 22,8

Исследование вирусного спектра в группе женщин 35-50 лет через 3 мес после проведенного лечения показало снижение количества штаммов в группе 1 и группе 2 по сравнению с группой контроля (табл. 8).

Через 6 мес в группе лечения НИЛИ штаммы ВПЧ определялись у 41,6% женщин (р<0,05), в группе лечения фитонутриентом «Индинол» вирус регистрировался у 33,3% (р<0,05).

Достоверной разницы влияния на количество штаммов ВПЧ через 3 и 6 мес между применяемыми методами лечения не выявлено

Таблица 8

Содержание ВПЧ в группе женщин 35-50 лет (п = 42)

Группа больных Содержание ВПЧ

исходное 3 мес 6 мес

абс. % абс. % абс. %

Группа 1 47 78,6 30 50 25 41,6*

Группа 2 48 80 28 46,6 20 33,3*

Группа 3 46 76,9 46 76,9 46 76,9

Всего 141 78,3 104 57,8 91 50,6

В литературе отмечают, что у подростков и молодых женщин процесс самопроизвольной элиминации ВПЧ происходит быстрее (Monsonego J.,2006). Скорость элиминации значительно снижается при инфицировании несколькими видами вируса, а также при наличии в анамнезе кондилом вульвы.

ВЫВОДЫ

1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки легкой степени (CIN I) встречается у молодых женщин репродуктивного возраста (п=180; 29,6±1,4 лет). Особенностями медико-социального портрета являются начало половой жизни до 18 лет, большое количество половых партнеров, многократные аборты, вредные привычки (курение).

2. Дисплазия шейки матки легкой степени тесно связана с нарушением микробиоценоза влагалища. Наиболее часто встречаются инфекции, передаваемые половым путем с превалированием онкогенных штаммов вируса папилломы человека. G.vaginalis выявляется у каждой второй женщины. Микоплазмоз и уреаплазмоз обнаруживаются у каждой третьей.

3. Наблюдение за женщинами с дисплазией шейки матки легкой степени в течение б мес. выявило прогрессирование участков поражения в 15% случаев; в 13,3% отмечен регресс и в 71,7% - персистенция.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных CIN I привело к положительному эффекту у 73,4% женщин; регресс отмечен в 26,7% наблюдений (р<0,001).

5. Использование фитонутриента «Индинол» у больных CIN I привело к положительному эффекту у 83,4% женщин; регресс отмечен в 31,7% наблюдений (р<0,001).

6. Низкоинтенсивная лазерная терапия и фитонутриент «Индинол» способствовали элиминации ВПЧ в 33,4% и 43,3% соответственно.

7. Низкоинтенсивное лазерное излучение и фитонутриент могут быть эффективно использованы для консервативного лечения дисплазий шейки матки легкой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактики рака шейки матки необходимо проводить клиническое и социально-диагностическое обследование пациенток с дисплазией шейки матки легкой степени, так как данные характеристики совпадают с описанными популяционными факторами риска развития онкологического процесса (табакокурение, раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, многочисленные прерывания беременности).

2. При выявлении у женщин предраковых изменений шейки матки следует проводить углубленное обследование, включающее: бактериологическое для оценки состояния микробиоценоза и идентификации ИППП (хламидии, миплазма, уреаплазма, трихомонады), ПЦР диагностику ВПЧ с генотипированием вируса, обследование на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ.

3. На начальном этапе лечения женщин с дисплазией шейки матки должна быть проведена санация, направленная на ликвидацию воспалительного процесса с учетом характера инфекционного агента.

4. У женщин с факторами риска развития рака шейки матки далее целесообразно применение консервативных методов лечения - НИЛИ или фитонутриент «Индинол», эффективность которых сравнима.

Применение низкоинтенсивной лазерной терапии (местно) следует начинать с 5-7 дня менструального цикла. Длина волны 0,63 нм, частота излучения импульса 80 Гц, мощность 10 Вт. Время воздействия 256 с, курс 10 сеансов.

Пациентка должна располагаться на кушетке, лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами приподнятым тазовым концом.

Фитонутриент «Индинол» следует применять по 400 мг ежедневно (по 2 капсулы два раза в день во время еды) в течение 3-х месяцев.

5. На весь период лечения всем пациенткам следует использовать барьерный метод контрацепции (презерватив).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кустаров B.II., Всселова О.Н., Жарннов Г.М. К вопросу оптимизации эффективности профилактики рака шейки матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии -2009,- №6. - С. 202 - 205.

2. Кустаров В.Н., Весслова О.Н., Жаринов Г.М. Препарат «Индинол» в лечении дисплазии шейки матки // Материалы научно-практичсской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» / Сборник тезисов -СПб., 2009.-С. 184-186.

3. Кустаров В.Н., Веселова О.Н., Жаринов Г.М. Опыт применения препарата «Индинол» в лечении дисплазии шейки матки // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя» / Сборник тезисов - Саратов, 2009. - С. 156 - 157.

4. Веселова О.Н., Кустаров В.Н. Низкоинтенсивная лазерная терапия в лечении предраковой патологии шейки матки // Материалы Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» / Сборник тезисов - М., 2010. - С. 65 - 66.

5. Веселова О.Н., Кустаров В.Н. Медико-социальный портрет женщин и возможные триггерные факторы развития дисплазии шейки матки // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» / Сборник тезисов - Красноярск, 2010. - С. 39 - 42.

6. Кустаров В.Н,, Всселова О.Н., Жаринов Г.М. Значимость таргетной терапии в лечении дисплазии шейки матки //"Врач" - 2010.- №7.- С. 41-42.

7. Веселова О.Н., Кустаров В.Н. Состояние микробиоценоза влагалища у женщин с дисплазией шейки матки // Материалы 5й Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» / Сборник тезисов - СПб., 2010. - С. 27 - 28.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БВ - бактериальный вагиноз

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РШМ - рак шейки матки

ЦМВ - цитомегаловирус

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Подписано в печать 30.09.11 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.5 Уч.-изд. л. 1.5 Тираж 100 Заказ 18/09 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 8)