Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование сроков и способов лечения постинтубационных стенозов трахеи

005007542

7

Леонтьев Антон Сергеевич

ОБОСНОВАНИЕ СРОКОВ И СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Кемерово - 2012

005007542

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Короткевич Алексей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лишов Евгений Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Чикинев Юрий Владимирович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН»

Защита состоится « & » ¿р 2012 года в ^ часов на заседают

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрав-соцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « ^ » ^ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Несмотря на прогресс и внедрение новых малоинвазивных технологий, частота осложнений длительной ИВЛ остаётся на высоком уровне и по данным разных авторов достигает 90% (Кассиль В.Л., 2004; Hagberg С., 2005). Наиболее опасным для жизни осложнением длительной ИВЛ является рубцовый стеноз трахеи (РСТ), а в структуре всех приобретенных доброкачественных стенозов постинтубационные и постграхеостомические стенозы занимают лидирующее место, частота их возникновения составляет до 92% случаев (Елезов A.A., 2004; Русаков М.А., 2006).

В литературе существуют противоречивые мнения о причинах развития РСТ, вследствие чего единого мнения по данному вопросу не существует (Feiten M.L., 2003; Лафуткина Н. В., 2007).

Дискутабельными остаются вопросы о морфологическом субстрате развития стенозов (Фоломеев В.Н., 2004). Не определены четкие сроки возникновения деструктивных изменений в стенке трахеи при длительной ИВЛ (Тришкин Д.В., 2007; Недзьведь М.К., 2008). Также остается невыясненным вопрос о том, что является причиной сужения трахеи при РСТ патологические изменения в слизистой трахеи или же деструктивные изменения в хрящах (Абдуллаева H.H., 2002; Papla В., 2003).

По-прежнему не определены единые алгоритмы и сроки применения методов, направленных на предупреждение трахеальных осложнений во время проведения ИВЛ (Rangachari V., 2006). В силу ежегодного прироста по-стинтубационных осложнений в литературе активно обсуждаются методики их профилактики, однако опубликованные данные рознятся, зачастую имея лишь рекомендательный характер (Wittekamp В., 2009; Кирасирова Е.А., 2010). Несмотря на активное обсуждение, в литературе не встречаются данные о применении методов профилактики на основании морфологических исследований, проведенных во время всего периода длительной ИВЛ.

Лечение пациентов с РСТ представляет клиническую и экономическую проблему (Бисенков Л.Н., 2004; Sarper А., 2005). Около 15-25% больных из-за развития обширных рубцов, хондромаляций и фиброза тканей даже после проведенного хирургического лечения остаются хроническими канюленосителями (Кирасирова Е.А., 1998).

Опубликованные данные о преимуществах хирургического и эндоскопического методов являются спорными, недостаточно четко определены показания к применению данных видов лечения (Быстренин A.B., 2000; Grillo Н.С., 2004). Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении составляют 28%, а послеоперационная летальность -10% (Сангинов А.Б., 2011). В то же время эндоскопический метод лечения РСТ актуален и имеет большую значимость, а эффективность его применения при своевременно выявленном стенозе составляет 97% (Фоломеев В.Н., 2000).

В целом, на сегодняшний день, профилактика и лечение постинтуба-ционных осложнений и РСТ в частности, не имеет однозначного подхода и требует дальнейшего изучения. Исходя из актуальности проблемы, была определена цель настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование сроков и методики комплексного интервенционного эндоскопического лечения осложнений длительной интубации трахеи.

Задачи исследования:

1. Оценить морфологические изменения трахеи при длительной интубации.

2. Изучить влияние превентивного комплексного эндоскопического лечения в раннем периоде интубации на частоту возникновения поздних постингубационных изменений трахеи.

3. Оценить эффективность комплексного интервенционного эндоскопического лечения при стенозах трахеи в сравнении с методом бужирования.

Научная новизна исследования

1. Морфологически выявлены сроки и тяжесть постингубационных изменений трахеи на всем протяжении проведения длительной ИВЛ и обоснованы сроки раннего профилактического лечения поздних постингубационных осложнений (в том числе стенозов трахеи).

2. Разработана и обоснована методика превентивного комплексного эндоскопического интервенционного лечения постингубационных осложнений, включение которой в лечебно-диагностический алгоритм позволяет уменьшить частоту возникновения деструктивных изменений в стенке трахеи и, как следствие, стенозов трахеи, а также повысить эффективность профилактики и лечения постинтубационных осложнений у больных, находящихся на длительной ИВЛ.

3. Обоснована методика комплексного эндоскопического интервенционного лечения постинтубационных стенозов трахеи.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанной методики превентивного комплексного эндоскопического интервенционного лечения позволяет уменьшить частоту и тяжесть деструктивных изменений и стенозов трахеи при длительной ИВЛ. Обоснованы сроки проведения комплексного эндоскопического интервенционного лечения постинтубационных осложнений, что позволяет улучшить конечные результаты профилактики и лечения постинтубационных стенозов трахеи.

Положения, выносимые на защиту

1. Признаки хронического воспаления появляются с 4-6 суток интубации трахеи, а морфологические признаки деструкции трахеи имеют место с 11-13 суток интубации.

2. Использование методики превентивного комплексного эндоскопического интервенционного лечения с первых суток интубации трахеи позволяет существенно уменьшить частоту возникновения поздних постинтубационных осложнений.

3. Применение комплекса интервенционной эндоскопии позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения стенозов трахеи.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), Областном обществе эндоскопистов (Кемерово, 2010), Областном обществе реаниматологов (Новокузнецк, 2010), 16-th World Congress for Bronchology and Bronchoesophagology (Budapest, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2010), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010), Областном обществе эндоскопистов (Новокузнецк, 2010), 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology (Marseille, 2011), Областном обществе оториноларингологов и реаниматологов (Кемерово, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 217 источников, из них 134 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 80% пациентов, включенных в исследование, эндоскопическое оперативное лечение 100% больных с осложнениями длительной ИВЛ, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализированы 144 медицинские карты пациентов, находившихся на длительной ИВЛ в отделении нейрореанимации, и пациентов отделения торакальной хирургии ГКБ №29 г. Новокузнецка, а также умерших больных реанимационных отделений КОКБ г. Кемерово и умерших больных реанимационного профиля ГКБ №29 г. Новокузнецка. Исследование включало в себя 4 этапа: ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи (п=35); проспективное слепое рандомизированное исследование в 2-х группах пациентов (основной и контрольной) в условиях длительной ИВЛ (п=50); оценку этапного эндоскопического лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи; морфологическое исследование фрагментов трахеи умерших больных, находившихся на длительной ИВЛ (п=59).

Характеристика пациентов по полу и возрасту при проспективном исследовании представлена в таблице 1.

Общее количество женщин было в 4,5 раза меньше, наиболее часто встречаемая возрастная категория в этой группе - трудоспособный возраст -от 30 до 60 лет.

Таблица1- Характеристика пациентов по полу и возрасту при проспективном исследовании

Возраст Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

До 21 года 4 9,8 1 11,1 5 10

21-30 лет 6 14,6 2 22,2 8 16

31-40 лет 11 26,8 1 11,1 12 24

41-50 лет 6 14,6 0 0 6 12

51-60 лет 13 31,8 3 33,4 16 32

Старше 60 1 2,4 2 22,2 3 6

Итого 41 100 9 100 50 100

Характеристика пациентов по основному заболеванию при проспективном исследовании представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в большей части случаев основным заболеванием являлась травма головного мозга.

Таблица 2 - Характеристика пациентов по основному заболеванию при проспективном исследовании

Заболевание Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

Ушиб ГМ 37 90,2 6 66,7 43 86

Пневмония 2 4,9 2 22,2 4 8

ОНМК 2 4,9 0 0 2 4

Эпилепсия 0 0 1 11,1 1 2

Итого 41 100 9 100 50 100

Характеристика пациентов по полу и возрасту при ретроспективном анализе представлена в таблице 3.

В группе преобладали больные мужского пола в возрасте 21-30 лет. Среди женщин наиболее встречаемая группа от 51 года до 60 лет.

Таблица 3 - Характеристика пациентов по полу и возрасту при

ретроспективном анализе

Возраст Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

До 20 лет 6 22,2 0 0 6 17,1

21-30 лег 8 29,6 2 25 10 28,6

31-40 лег 3 11,2 0 0 3 8,5

41-50 лет 6 22,2 1 12,5 7 20

51-60 лет 4 14,8 3 37,5 7 20

61-70 лет 0 0 1 12,5 1 2,9

71-80 лет 0 0 1 12,5 1 2,9

Итого 27 100 8 100 35 100

Этиологические факторы рубцового стеноза трахеи при ретроспективном анализе представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Этиологические факторы рубцового стеноза трахеи при ретроспективном анализе

Вид стеноза Мужчины Женщины Всего

абс. абс. % абс. %

Постинтубационный 13 48,1 3 37,5 16 45,7

Посгграхеостомический 14 51,9 4 50 18 51,4

Идиопатический 0 0 1 12,5 1 2,9

Итого 27 100 8 100 35 100

Основной этиологический фактор, вызвавший рубцовый стеноз трахеи, связан с интубацией трахеи и трахеостомой. Самым редким являлся идиопатический стеноз трахеи.

Характеристика стенозов по типам, в зависимости от пола, представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Характеристика стенозов по типам в зависимости от пола

Тип стеноза Мужчины Женщины Всего

абе. % абс. % абс. %

Рубцовый 22 81,5 8 100 30 85,7

Воспалительный 2 7,4 0 0 2 5,7

Смешанный ч 11,1 0 0 3 8,6

Итого 27 100 8 100 35 100

По данным, представленным в таблице 5 видно, что в подавляющем большинстве случаев выявлен рубцовый стеноз трахеи как в группе мужчин, так и среди женщин.

59 умерших пациентов, находившихся на длительной ИВЛ, по структуре заболевания, распределению по полу и возрасту соответствовали группе проспективного исследования.

Основным методом исследования явилась фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), которая проводилась фибробронхоскопом Olympus BF-1T10 через интубационную трубку в первые часы после шпубации. При незаполненной манжете трубка подтягивалась для осмотра слизистой оболочки в месте стояния манжеты. Обращали внимание на гиперемию, отёк, дефекты, фиб-ринный налёт на стенках. Оценивали количество и характер секрета трахеоб-ронхиального дерева (ТБД), слизистую оболочку трахеи, хрящевой рельеф.

У пациентов контрольной группы использовали комплекс общепринятых профилактических мероприятий, включающий в себя контроль давления в манжете интубационной трубки при помощи манометра (на уровне не более 25-30 мм рт.ст.), эвакуацию воздуха из манжеты каждые 4 часа на 10 минут, ежедневную смену трубки на новую.

У больных основной группы вместе с общепринятой профилактикой через сутки выполняли интервенционное эндоскопическое лечение, независимо от патологических изменений слизистой трахеи. В качестве лаважной жидкости для санации надманжеточного пространства и дистальных отделов ТБД использовали 0,9% раствор хлорида натрия с температурой 36-37°С. После санации манжету сдували и орошали чистую слизистую трахеи через стерильный катетер 10 мл 1% раствора диоксидина и 60 мг раствора пред-низолона поочерёдно, без разведения. Магнитотерапию выполняли аппаратом «Магнитер» ежедневно, с режимом частоты - 50 Гц, в переменном

магнитном поле, рабочую поверхность аппарата прикладывали на область шеи в проекции шейного отдела трахеи. Курс состоял из 8 сеансов, длительность одного сеанса магнитотерапии 10 минут.

Трахеостомию выполняли в стерильных условиях по стандартной методике, пересекая хрящевые полукольца трахеи вертикальным разрезом. При проведении ФТБС после трахеостомии визуально оценивали состояние гортани и слизистую шейного отдела трахеи, сдували манжету и осматривали слизистую на её уровне.

В контрольной группе ФТБС выполняли через два дня, использовали общепринятые меры по уходу за интубированными и трахеостомирован-ными больными. Трахеостомия больным основной группы выполнена в сроки 5,3±2,3 суток, в контрольной группе в сроки 6,8±2,3 суток (р>0,05).

У пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи ФТБС выполняли под местной анестезией 1% раствором дикаииа (5,0 мл). Визуально рельеф трахеи, её слизистую, уровень сужения и его протяженность. При оценке Рубцовых стенозов трахеи использовали классификацию В.Д. Паршина (2003).

Лазеротерапию после бужирования проводили терапевтическим гелий-неоновым лазером «ALTO» с длиной волны 635 нм и мощностью 25 мВт. Длительность 1 сеанса лазеротерапии 5 минут, мощность облучения 15 мВт. Курс состоял из 8 сеансов, которые проводились через день.

Бужирование рубцового стеноза проводили по комбинированной методике с помощью пластиковых пищеводных бужей и тубуса операционного бронхоскопа Karl Storz под внутривенным наркозом 5% раствором кета-мина из расчета 2-3 мг на килограмм массы пациента.

Стентирование трахеи проводили трахеальными стентами (MITech, Polyflex). Стеит устанавливали с помощью доставочного таким образом, чтобы проксимальный и дистальный края стента находились не менее чем на 2 см от зоны стеноза. Общие сроки у всех пациентов стентирования составили 24 месяца. Эндоскопический контроль положения стента выполняли 1 раз в месяц.

Морфологические изменения стенок трахеи оценивали по результатам микроскопического исследования аутопсийного материала. Забор материала проводили с передней, задней, а также боковых стенок трахеи на уровне шейного, грудного и нижнегрудного отделов. Окраску препаратов проводили гематоксилином-эозином, исследовали при увеличении х 200.

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, Inc., США) №31415926535897. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2003 (Microsoft Corporation). Проверка однородности двух выборок и оценка показателей до и после лечения выполнялась с применением параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ таблиц вида 2x2 выполнялся с использованием %2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений в одной из ячеек менее пяти). При анализе морфологических изменений использовали критерий Z. Для сравнения групп с малыми выборками достоверность различий оценивали при помоши двустороннего критерия Манна-Уитни и критерия % с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая частота встречаемости морфологических признаков при проведении ИВЛ у больных (умершие, п=59) со стандартными приемами профилактики постинтубационных осложнений представлена на рисунке 1.

до до 3 до 6 до 10 до 13 до 17 до 20 до 30 более суток 30

□ признаки острого воспаления Н признаки хронического воспаления

□ деструкция хряща

Рисунок 1- Общая частота встречаемости основных морфологических признаков при сроках проведения ИВЛ у больных со стандартными приемами профилактики.

Как видно на рисунке 1, признаки хронического воспаления в толще слизистой трахеи отмечены с 5-х суток интубации. На 13 сутки в хрящевой ткани обнаружены признаки деструкции хряща.

При морфологическом исследовании трахеи, первые макроскопические изменения выявлены с 5-х суток интубации. Образование дефектов происходило в сроки интубации около 20 суток и более. При микроскопическом исследовании доказано, что с первых часов интубации в слизистой трахеи отмечаются признаки острого воспаления. После 4-х суток нарастает клеточная инфилырация, появляются элементы фиброзно-грануляционной ткани. Признаки деструкции хрящей и лизиса хондроцитов обнаружены на 11 сутки интубации. Достоверное увеличение частоты и тяжести морфологических изменений имеет место в сроки с 4 по 10 сутки интубации трахеи, а также после 3-х недель интубации.

При проспективном исследовании средние сроки ИВЛ через оротра-хеальную/трахеостомическую трубку в основной группе пациентов составили 24,6±7,8 суток, в контрольной группе 22,1±5,7 суток (р>0,05).

Общая частота осложнений на момент возможной деканюляции в 2-х группах пациентов при слепом рандомизированном проспективном исследовании представлена на рисунке 2. Звездочками указана достоверность между группами больных (р<0,05).

юо "/о

60 -40 -20 -0

□ осложнения есть 0 осложнений нет

основная группа

контрольная группа

Рисунок 2 - Частота осложнений на момент возможной деканюляции в 2-х группах пациентов при проспективном исследовании.

Таким образом, в группе больных со стандартными приемами профилактики постинтубационных осложнений удалось выполнить деканюляцгоо лишь у 8% в то время как в группе с применением раннего профилактичес-

кого интервенционного эндоскопического лечения трахеостомическая трубка удалена у 92% больных, а количество осложнений составило 8%. Использование раннего профилактического лечения не проявило себя в сроки интубации трахеи до 15 суток, но оказало существенное влияние на частоту поздних постинтубационных осложнений.

При анализе результатов бужирования (как монометода) стенозов трахеи выявлены различия эффективности применения методики в зависимости от типа стеноза.

Общая эффективность бужирования представлена на рисунке 3. Звездочкой указана достоверность между группами больных (р<0,05).

100 80 -60 -40 20 -] 0

%

□ эффект есть В эффекта нет

рубцовый

воспалительный

Рисунок 3- Общая эффективность бужирования стенозов трахеи при ретроспективном исследовании.

Как видно из рисунка в 82% случаев эффекта бужирования рубцовых стенозов не было. Выявлено достоверное различие эффективности бужирования в зависимости от типа стеноза.

Таким образом, имеется существенное влияние типа стеноза на результаты лечения методом бужирования. Зрелая рубцовая ткань у больных со сформированными рубцовыми стенозами всего лишь у каждого 5-го позволяет добиться стабильного результата при помощи бужирования стеноза в случае применения как монометода.

В группе больных со стенозами трахеи (п=18) проведено рандомизированное исследование с применением облучения стеноза терапевтическим лазером. Общие результаты эндоскопического интервенционного лечения 2-х групп больных представлены на рисунке 4. Звездочками указана достоверность между группами больных (р<0,05).

100 , 80 . 60 . 40 -20 0

%

Н рестеноз □ рестеноза нет

оужирование

бужирование+лазер

Рисунок 4 - Общие результаты эндоскопического интервенционного лечения 2-х групп больных.

У всех больных без применения лазерного облучения возник рестеноз. В группе с применением внутрипросветного облучения количество ресте-нозов снизилось на 62,5%.

Характеристика рестенозов после интервенционного эндоскопического лечения 2-х групп больных изображена в таблице 6.

Таблица 6 — Характеристика рестенозов после интервенционного эндоскопического лечения 2-х групп больных

Характеристика рестенозов Бужирование Бужирование ±лазер Р

Срок рестеноза (дней) 10 ±1,4 30 ±1,5 0,037

Диаметр рестеноза (см) 0,4 ±0,1 0,9 ±0,1 0,015

Дыхательная недостаточность есть нет

Ткань в зоне стеноза грубая мягкая

Как видно, формирование рестеноза в группе без применения лазерного облучения происходило в наиболее ранние сроки и с образованием грубой рубцовой ткани.

Результаты хирургического лечения рестенозов после эндоскопического лечения в 2-х группах больных представлены на рисунке 5. Звездочкой указана достоверность между группами больных (р<0,05).

%

- М

- ■

■ни ш

в

И оперировало □ рестеноз после операции

бужирование бужирование+лазер

Рисунок 5 - Результаты хирургического лечения рестенозов после эндоскопического лечения в 2-х группах больных.

Средние сроки наблюдения и выявления рестенозов составили 1,5 года. В результате применения внутрипросветного лазерного облучения трахеи удалось добиться уменьшения образования рестенозов на 62,5%. Длительность лечения больных с применением внутрипросветного лазерного облучения была достоверно меньшей и составила в среднем 16 суток. Образовавшиеся рестенозы, в результате применения методики только бужирова-ния, отмечались образованием более грубой рубцовой ткани. После выполнения циркулярной резекции трахеи без применения лазера отмечено возникновение послеоперационных рестенозов у 30% оперированных больных.

Сравнительная характеристика осложнений и неудач при стентирова-нии трахеи (результаты данного исследования и литературы) представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Сравнительная характеристика осложнений и неудач при агентировании трахеи

Признаки Собственный опыт ВпсЬег А., 1999 Середин Р.В., 2003 Елезов А.А., 2004 Русаков М.А., 2006

Смещение 10% 18,6% 11,4% 33% 30,8%

Рост грануляций 10% 1,5% 60,4% 11% 6,9%

Наличие дефектов 0 0 0 4% 0

Вентиляционные нарушения 0 5,7% 0 5% 3,1%

Как видно из таблицы 7, общее количество осложнений при стентиро-вании трахеи в данном исследовании составило 20%. После агентирования у всех больных удалось добиться стабилизации просвета трахеи (стационарного стеноза) диаметром не менее 1,2 см.

Сравнительная характеристика эффективности методов лечения стенозов трахеи отображена в таблице 8.

Таблица 8- Сравнительная характеристика эффективности лечения стенозов трахеи

Сравнение методик Эндоскопический метод (бужирование) Хирургический метод Эндоскопический метод (бужирование) + стент

Собственный опыт 12% 90% 100%

Литературные сведения (в среднем) 28% 73% 50%

Сравнительная характеристика общего числа осложнений при лечении стенозов трахеи представлена в таблице 9.

Как видно из таблицы 9, общая частота осложнений и неудач при резекции трахеи составила 10%, а при сочетании методик эндоскопического интервенционного лечения удалось существенно уменьшить число неудач и осложнений эндоскопического интервенционного лечения.

Таблица 9- Сравнительная характеристика общего числа неудач и осложнений при лечении стенозов трахеи

Сравнение методик Эндоскопический мегод (бужирование) Хирургический метод Эндоскопический метод (бужирование) + стент

Собственный опыт 88% 10% 20%

Литературные сведения (в среднем) 72% 20% 32%

Таким образом, наиболее эффективными способами лечения стенозов трахеи являются хирургический и эндоскопический интервенционный методы. По данным проведенного анализа эффективность применения эндоскопического бужирования составила 12%, хирургического 90%. Максимально эффективным оказалось сочетание методов эндоскопического интервенционного лечения. В сравнении с данными литературы средняя эффективность эндоскопического лечения также оказалась меньшей. Общая частота осложнений интервенционного эндоскопического лечения составила 20% против 32% по литературным данным.

В целом, оценка в динамике частоты эндоскопических и морфологических изменений при длительной ИВЛ позволила обосновать необходимость профилактического лечения поздних постинтубационных осложнений, начиная с первых суток интубации. Полученные при проспективном исследовании значимые результаты в виде резкого сокращения числа деструктивных и стенотических изменений при длительной интубации позволяют говорить не только об обоснованности, но и о целесообразности применения такого активного профилактического лечения.

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов и данных литературы позволяет заключить, что у части больных неблагоприятный прогноз или явные противопоказания к хирургическому лечению, комбинация методов интервенционного эндоскопического лечения является доступной высокоэффективной альтернативой, не уступающей хирургическому лечению.

ВЫВОДЫ

1. Гистологические признаки острого воспаления в толще слизистой трахеи наблюдаются у 100% больных на всем протяжении ИВЛ. Признаки хронизации воспалительного процесса выявляется с 4 суток ИВЛ у 28,6% больных. К 14 суткам ИВЛ частота гистологических признаков хронического воспаления составляет 100%. Деструктивные изменения хрящевых полуколец трахеи наблюдаются с 11 суток проведения ИВЛ у 66,7% больных, частота выявления деструкции хрящей увеличивается до 21 суток интубации, а затем уменьшается. Сроки возникновения эндоскопически диагностируемых деструктивных изменений и микроскопически выявляемых изменений не совпадают.

2. Применение с 1-х суток интубации трахеи раннего эндоскопического лечения, включающего в себя санацию просвета трахеи, орошение слизистой оболочки трахеи антибиотиками и гормонами, у больных, находящихся на длительной ИВЛ, позволяет существенно снизить частоту поздних постинтубационных осложнений и выполнить успешную деканюляцию пациентов в 92% случаев.

3. Бужирование трахеи как монометод лечения стенозов трахеи эффективно в 12% случаев и зависит от степени зрелости стеноза. Наиболее эффективным методом лечения стенозов трахеи является применение комплексной интервенционной эндоскопии, включая бужирование, внутри-просветное лазерное облучение и стентирование трахеи, позволяющее во всех случаях добиться клинического успеха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальными сроками выполнения трахеостомии, с учетом морфологических изменений, следует считать 4-6 сутки проведения ИВЛ.

2. Превентивное комплексное эндоскопическое интервенционное лечение следует начинать с 1 суток проведения ИВЛ при прогнозируемой длительности интубации трахеи свыше 6 суток. Такое лечение осуществляется следующим образом:

2.1. через интубационную трубку:

- эндоскопическая санация ТБД через сутки до 16 суток интубации;

- подтягивание интубационной трубки под контролем фиброброн-хоскопа до уровня гортани для выявления ранних деструктивных изменений;

- орошение чистой слизистой трахеи 1% раствором диоксидина в количестве 10 мл;

- орошение слизистой трахеи 60 мг раствора преднизолона;

- низведение интубационной трубки под контролем зрения за пределы очагов деструкции;

- контроль давления в манжете с помощью манометра;

2.2. после трахеостомии:

- санация носо - и ротоглотки стерильным катетером;

- эндоскопическая санация ТБД через сутки до 16 суток шпубации;

- сдувание манжеты трахеостомической трубки;

- орошение чистой слизистой трахеи 10 мл 1% диоксидина;

- орошение слизистой 60 мг раствора преднизолона;

- расправление манжеты трахеостомической трубки под контролем манометра.

3. Магнитотерапию трахеи следует выполнять ежедневно с первых суток проведения ИВЛ, необходимое количество сеансов - 8. Необходимым режимом следует считать частоту 50 Гц. Длительность одного сеанса должна составлять 10 минут.

4. Лазерное внутрипросветное облучение трахеи после бужирования следует проводить через день в количестве 8 раз. Длительность 1 сеанса лазеротерапии должна составляет 5 минут, необходимая мощность излучения -15 мВт на 1 см2. Облучение следует проводить по секторам: зону на 2 см проксимальнее стеноза; собственно зону стеноза; зону дистальнее стеноза на 2 см;

5. Длину трахеального стента следует подбирать индивидуально. Установку стента следует выполнять таким образом, чтобы проксимальный и дис-тальный края располагались как минимум в 1 см от границы зоны стеноза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Самофиксирующийся стент в лечении стенозов трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №6. - С. 32-35.

2. Постингубационные осложнения при длительной ИВЛ / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, A.C. Леонтьев и др. // Политравма. - 2011. -№2.-С. 48-52.

Патенты

3. Способ лечения стенозов трахеи: пат. 2391929 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/24, А 61 В 17/00 / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2009108765; заявл. 10.03.09; опубл. 20.06.10, Бюл. №17. -8 с.

4. Способ прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии: пат. 2412445 Рос. Федерация: МПК51 G 01 N 33/66/ A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич Е.В. Серебренникова; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - № 2009127669/15; заявл. 17.07.09; опубл. 20.02.11, Бюл. №5.-5 с.

Материалы конференций и конгрессов

5. Леонтьев, A.C. Отдалённые результаты стентирования трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // 2 Межрегиональная научно-практическая конференция «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения»: тез. - Новокузнецк, 2009. - С.42-43.

6. Частота постинтубационных осложнений у реанимационных больных / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, A.C. Леонтьев и др. // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. -М„ 2010.-С. 336-337.

7. Отдалённые результаты стентирования трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова и др. // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. - М., 2010. - С. 203-204.

8. Леонтьев, A.C. Особенности и проблемы стентирования трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. -С. 222-223.

9. Леонтьев, A.C. Эффективность ранней профилактики постинтуба-ционных осложнений / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. - С. 79-80.

10. Оценка факторов, влияющих на возникновение постинтубацион-ных осложнений / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, A.C. Леонтьев и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. - С. 93-94.

11. Серебренникова, Е.В. Виды и характеристика постинтубационных стенозов трахеи / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, A.C. Леонтьев // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. - С. 94-95.

12. Prediction of postintubalion tracheal stenosis / A. Korotkevich, A. Leontyev, E. Serebrennikova et al. // 16-th World Congress for Bronchology@ Bronchoe-sophagology: abstract book. - Budapest, 2010. - P. 122.

13. Leontyev, A., Experience of use self-fixed original stent in treatment of inflammatory and cicatricial tracheal stenosis / A. Leontyev, A. Korotkevich, E. Serebrennikova // 16-th World Congress for Bronchology@ Bronchoesopha-gology: abstract book. - Budapest, 2010. - P. 145.

14. Леонтьев, A.C. Использование оригинальной модели стента при лечении рубцовых стенозов трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // Клиническая медицина: инновационные технолог™ в практике здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию гор. клин, больницы №1, г. Новокузнецк. - Красноярск, 2010. - Т.2. - С. 44-47.

15. Ранние постшггубационные осложнения при длительной ИВЛ как фактор риска развития стенозов трахеи / Е.В. Серебренникова, А.Г. Корот-кевич, А.С. Леонтьев и др. // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию гор. клин, больницы №1, г. Новокузнецк. - Красноярск, 2010.-Т. 2.-С. 69.

16. Leontyev, A. The use of helium - neon laser in the combined treatment of tracheal postintubation and posttraheostomical cicatricial stenosis / A. Leontyev, A. Korotkevich, E. Serebrennikova // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. - Marseille, 2011. - P. 49-50.

17. Efficiency of bronchoscopy in early diagnostics and treatment of tracheal inflammatory changes at patients of care unit / A. Korotkevich, A. Leontyev, E. Serebrennikova et al. // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. - Marseille, 2011. - P. 67.

18. Stress-hyperglycemia and longterm complications of tracheal intubation / E. Serebrennikova, A. Korotkevich, A. Leontyev et al. // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. - Marseille, 2011. - P. 67- 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГМ - головной мозг

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

РСТ - рубцовый стеноз трахеи

ТБД - трехео-бронхиальное дерево

ФТБС - фибротрахеобронхоскопия

Подписано в печать ЗОЛ 1.2011 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Я2-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1659.

Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.