Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Обоснование современной концепции развития лекарственного обеспечения в военном здравоохранении

На праддх рукописи

ГОЛУБЕНКО РОМАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ВОЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Специальность: 14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

8 АПР 2015

Москва-2015

005567053

005567053

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультант: Мирошниченко Юрий Владимирович

доктор фармацевтических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Глембоцкая Галина Тихоновна - доктор фармацевтических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры организации и экономики фармации. Саканян Елена Ивановна - доктор фармацевтических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор центра фармакопеи и международного сотрудничества.

Кныш Ольга Ивановна - доктор фармацевтических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой управления и экономики фармации.

Ведущая организация: Пятигорский медико-фармацевтический институт -филиал Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «26» июня 2015 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (научная библиотека) Российского университета дружбы народов (ул. Миклухо-Маклая, Д. 6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан » 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.203.19 доктор фармацевтических наук, профессор А.В. Фомина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Обеспечение лекарственными средствами (J1C) военнослужащих и других категорий граждан, имеющих установленное законодательством право на медицинское обслуживание в медицинских подразделениях соединений (воинских частей) и военных лечебно-профилактических организациях (ВЛПО) является одним из наиболее значимых приоритетов военного здравоохранения (ВЗ) и позволяет удовлетворять социальные потребности граждан нашей страны, профессиональная деятельность которых связана с Вооруженными Силами Российской Федерации (ВС РФ). В свою очередь стратегическая доступность JTC является одним из основных принципов обеспечения национальной безопасности страны, определенных «Стратегией лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года».

В настоящее время функционирование системы лекарственного обеспечения (JIO) в ВЗ осуществляется под воздействием многочисленных внешних и внутренних факторов, основными из которых являются: отсутствие научно обоснованной методологии управления процессами JIO, учитывающей экономические социальные, демографические и другие особенности современного периода строительства ВС РФ; определенный дефицит бюджетного финансирования Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ), дисбаланс между его возможностями и интенсивно развивающимся фармацевтическим рынком; нерациональная кадровая политика начального периода реформирования медицинской службы ВС РФ, следствием которой явилось массовое сокращение военнослужащих - специалистов фармацевтического профиля и др.

Опыт деятельности медицинской службы ВС РФ свидетельствует, что проблемы и противоречия в организации обеспечения J1C войск (сил) приводят к нарастанию социальной напряженности среди военнослужащих, снижению привлекательности военной службы и оттоку подготовленных кадров, что затрудняет реализацию «Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2020 года».

Объективная необходимость совершенствования организационно-правовых и экономических механизмов JIO военнослужащих обусловлена непосредственным влиянием эффективной лекарственной терапии на состояние здоровья обеспечиваемых контингентов, а также их активное участие в учебно-боевой и трудовой деятельности, продление профессионального долголетия, увеличение продолжительности и качества жизни.

Теоретические, методологические и практические аспекты совершенствования JIO граждан РФ исследовали видные отечественные ученые, среди которых В.В. Гацан, Г.Т. Глембоцкая, Н.Б. Дремова, JI.B. Кобзарь, И.Г. Комиссинская, Э.А. Коржавых, Е.Е. Лоскутова, Е.А. Максимкина, Л.М. Манойлова, Л.В. Мошкова, С.А. Парфейников, A.B. Фомина, Р.И. Ягудина и др. Существенный вклад в совершенствование организации управления ЛО в ВЗ, оценку его эффективности, методические подходы к прогнозированию, методологию нормирования, формулярную систему внесли А.Б. Горячев,

Ю.В. Мирошниченко, И.А. Наркевич, A.B. Рудакова, М.М. Саповский, А.К. Соболенко, С.З. Умаров, П.П. Хвещук и др.

Однако стоит отметить, что вопросы, связанные с организацией JIO не служили предметом комплексного научного исследования, а рассматривались этими учеными в качестве отдельных аспектов, их системное обобщение не проводилось,, что не позволяло создать единую теоретико-методическую основу для разработки современной методологии функционирования системы JIO в ВЗ.

Таким образом, такое положение потребовало научного обоснования теоретических и методологических подходов к совершенствованию системы ЛО, направленных на приведение потребления ЛС в ВЗ в соответствие с общественно необходимым уровнем.

Вышеизложенное обусловило выбор темы диссертационного исследования, постановку его цели и задач.

Цель исследования заключалась в формировании концепции совершенствования структуры, состава и специфических особенностей деятельности системы JIO в ВЗ в современных социально-экономических условиях на основании теоретических и прикладных исследований.

Задачи исследования. Для достижения цели исследования требовалось решить следующие научные задачи:

- определить роль и место JIO в системе национальной безопасности РФ, провести ретроспективный анализ развития, изучить современное состояние и основные проблемы JIO в ВЗ;

- обосновать методологию разработки концепции научного исследования ЛО в ВЗ;

- изучить характеристику прикрепленных контингентов, выявить уровень, основные нозологические показатели и особенности их заболеваемости;

- провести анализ влияния основных факторов внешней и внутренней среды на систему ЛО в ВЗ с целью формирования новой концептуальной модели ее функционирования;

- обосновать особенности функционирования формулярной системы медицинской службы ВС РФ;

- разработать нормативы потребности в ЛС отдельных категорий граждан, прикрепленных на медицинское обеспечение к ВЛПО;

- разработать методические подходы к управлению процессами обеспечения ЛС войск (сил);

- обосновать использование ЛС аптечного изготовления для оптимизации ЛО в ВЗ;

- разработать методологию совершенствования современной системы ЛО в ВЗ, построить концептуальную модель и предложить критерии оценки эффективности ее функционирования в современных социально-экономических условиях.

Достижение поставленной цели и практическая реализация задач настоящего исследования позволили сформировать методологическую и нормативную правовую базу для совершенствования системы ЛО, что делает возможным эффективное использование материальных и денежных средств в ВЗ,

а также способствует повышению доступности JIC и улучшению качества медицинской помощи.

Методология исследования. Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики здравоохранения, фармации, обеспечения медицинским имуществом войск (сил), законодательные, нормативные и правовые акты РФ, федеральных органов исполнительной власти РФ, а также нормативные правовые акты и служебные документы (МО РФ), регламентирующие организацию гражданского и ВЗ, обеспечение JIC войск (сил).

Методы исследования: ретроспективный, сравнения и описания, логический, структурно-функциональный, выборочный метод статистического исследования, проектирования и построения систем управления, принятия решений, управления запасами, контент-анализ, STEP-анализ, анализ иерархий, а также методы математического моделирования (модель Маркова, «дерево решений»), фармакоэкономического анализа, непосредственного изучения, экспертных оценок и др.

Объект исследования - социально-экономические отношения, складывающиеся в процессе ЛО, характерные для современного состояния ВЗ. Информационную базу исследования составили отчетные данные медицинской службы военных округов (флотов) за 2010 — 2013 гг.:

- отчеты-заявки наличия и потребности в МИ военных округов (флотов) по форме 14/МЕД — 32 отчета;

- статистические и аналитические показатели заболеваемости военнослужащих — 158 годовых медицинских отчетов по форме 1/МЕД (донесение по медицинской службе) и форме 3/МЕД (медицинский отчет о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской службы);

- стандарты медицинской помощи по актуальным и наиболее значимым заболеваниям личного состава соединений и воинских частей.

- статистические и аналитические показатели заболеваемости и расходов на лечение военных пенсионеров и обучающихся в военных училищах (59 годовых отчетов за 2010-2013 гг. военно-медицинских организаций и подразделений училищ; 245 историй болезни; 4235 амбулаторных карт военных пенсионеров; 2515 карт обучающихся в довузовских общеобразовательных учреждениях МО РФ.

Предмет исследования — медико-социальные, фармацевтические, экономические, нормативные и правовые механизмы управления JIO в ВЗ.

Научная новизна исследования заключается в том, что в результате его проведения впервые:

с использованием системного, структурно-логического анализа, организационно-методических подходов научно обоснована и разработана концепция совершенствования JIO в ВЗ, соответствующая современной структуре и составу медицинской службы ВС РФ, базирующаяся на единстве системных, историко-экономических и организационных факторов, определяющих основные принципы и условия ее функционирования, что позволяет применять выработанные научно-методические подходы для решения аналогичных задач;

разработаны научные подходы к подготовке и принятию обоснованных управленческих решений по актуализации ассортимента ЛС, использующихся медицинской службой ВС РФ;

с применением метода логико-семантического анализа проведено уточнение понятийного аппарата предметной области исследования и дано авторское определение понятия «лекарственное обеспечение в военном здравоохранении», что обеспечивает единство подходов и взглядов на системные процессы и элементы системы ВЗ;

на основании структурно-логического анализа получена аналитическая характеристика основных факторов внешней среды и внутренних условий, оказывающих влияние на систему ЛО в ВЗ, что позволило определить ключевые направления воздействия объективной реальности на функционирование системы ЛО и учесть их при планировании общесистемных мероприятий по ее совершенствованию в современных условиях;

разработан современный научно-методический аппарат прогнозирования потребности и нормирования ЛС, позволяющий: выбрать наиболее эффективные ЛС для включения их в нормативные правовые документы МО РФ, с учетом уровня и структуры заболеваемости отдельных категорий граждан, характера и объема работы ВЛПО;

предложена многофакторная модель прогнозирования потребности в ЛС и денежных средствах, базирующаяся на принципах фармакоэкономики, стратегического планирования и долгосрочной перспективы, использование которой повышает точность прогнозирования и обоснования бюджетного финансирования для закупки ЛС;

обоснованы организационно-методологические подходы к совершенствованию структуры и содержания формуляра ЛС, формулярного и фармакотерапевтического справочников медицинской службы ВС РФ, заключающиеся в разработке научно обоснованного перечня ЛС путем многокритериального выбора оптимальных альтернатив по параметрам клинической и фармакоэкономической эффективности, стоимости с учетом возможности обеспечения ЛС войск (сил), что в полном объеме обеспечивает удовлетворение медико-социальных потребностей военнослужащих, военных пенсионеров и членов их семей в эффективных лекарственных препаратах при лечении социально значимых и наиболее распространенных заболеваний в рамках установленных государственных гарантий, оптимизирует потребление ресурсов и повышает качество оказания медицинской помощи в ВС РФ;

проведено теоретическое обоснование роли стерильных растворов для инфузионной терапии, осуществляемой в системе оказания медицинской помощи на базе крупной ВЛПО, с использованием метода экспоненциального сглаживания дан прогноз поведения процесса потребления инфузионных растворов на перспективу, позволяющий показать экономическую целесообразность изготовления инфузионных растворов в условиях аптеки;

на основании научно обоснованного методического подхода построения моделей, с использованием системно-морфологического метода, разработана концептуальная модель четырехуровневой организации ЛО в ВЗ, построенная на общих принципах проектирования и создания иерархических систем управления,

полностью соответствующая системе медицинского обеспечения ВС, сформированной в рамках военной реформы;

обоснованы критерии оценки эффективности функционирования системы JIO, основанной на предложенной концептуальной модели;

Указанное выше позволяет:

разработать единые принципы построения JIO в медицинской службе ВС и по мере необходимости осуществлять их корректировку;

перейти от стохастического применения JIC к стандартизации их потребления;

управлять ассортиментной политикой в сфере обеспечения JIC частей (учреждений) и подразделений ВС на основе формулярной системы;

адаптировать организацию ЛО к территориальным, специфическим условиям районов дислокации войск (сил);

контролировать рациональность и законность расходования ЛС и бюджетных ассигнований, а также эффективность самой системы ЛО.

сохранить преемственность в распределении управленческих полномочий и ответственности при решении организационных и практических задач по обеспечению ЛС прикрепленных контингентов;

оценить эффективность экономических механизмов взаимодействия элементов системы ЛО и определить наиболее эффективные методы управления ресурсами ЛО соответствующего уровня ВЗ с учетом конкретных, имеющихся в данный период времени и прогнозируемых на будущее параметров рыночных механизмов.

Практическая значимость и материалы внедрения. Практическая значимость исследования заключается в том, что в результате его проведения разработана концепция совершенствования ЛО войск (сил), включившая научный анализ влияния факторов внешней среды и внутренних условий, внедрение оригинального научно-методического аппарата управления ресурсами ЛС, обоснование архитектуры, принципов построения и организации управления системой обеспечения ЛС войск (сил) в современных социально-экономических условиях.

На основании результатов исследования разработаны и внедрены:

- «Нормы снабжения лекарственными препаратами и материалами для терапевтической стоматологии обучающихся в президентских кадетских, суворовских военных, Нахимовского военно-морского, Московского военно-музыкального училищ, кадетских (морских кадетских) корпусов Министерства обороны Российской Федерации» (утверждены и введены в действие приказом Министра обороны Российской Федерации от 17 ноября 2011 г. № 2222);

- «Нормы снабжения медицинским имуществом соединений, воинских частей и организаций ВС РФ на мирное время», утверждены приказом Министра обороны РФ от 12 августа 2013 г. № 590;

- «Нормы снабжения медицинским имуществом кораблей и судов Военно-Морского флота» (утверждены и введены в действие приказом Министра обороны РФ от 14 августа 2014 г. № 575);

- «Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» 5-е издание (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 1 октября 2013 г.) ;

- Формулярный справочник лекарственных средств для войскового звена медицинской службы ВС РФ (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 25 апреля 2014 г.);

— Формулярный справочник лекарственных средств для госпитального звена медицинской службы ВС РФ (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 21 октября 2014 г.);

- «Инструкция по содержанию и использованию аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи в воинских частях и организациях ВС РФ» (утверждена начальником ГВМУ МО РФ 21.07.2014 г.).

Отдельные положения диссертационного исследования использовались автором при выполнении научно-исследовательских работ в соответствии с планами научно-исследовательских работ ВС РФ и ГВМУ МО РФ по заказам Генерального штаба ВС РФ и ГВМУ МО РФ:

- НИР «Разработка научных основ лекарственной помощи военнослужащим ВС РФ», шифр «Мезофилл» (1 категории);

- НИР «Исследования по разработке норм запасов медицинского имущества для оказания медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим в результате техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, сопровождающихся радиационным или химическим заражением местности», шифр «Венец» (1 категории);

— НИР «Обоснование современной системы нормирования медицинской техники и имущества для Вооруженных Сил Российской Федерации на военное время», шифр «Ценев» (1 категории);

— НИР «Разработка справочника — классификатора медицинского имущества, используемого медицинской службой ВС РФ, для участия в системе государственной контрактации и ведения бюджетного учета», шифр «Консульство» (2 категории);

— НИР «Медико-экономическое обоснование нормативов финансовых затрат на обеспечение лекарственными средствами и расходными медицинскими изделиями коек военных лечебно-профилактических учреждений», шифр «Алгоритм» (2 категории);

- НИР «Фармакоэкономическое обоснование величины и структуры расхода ЛС и расходных медицинских изделий для оказания амбулаторно-поликлинической помощи воспитанникам президентских кадетских училищ, суворовских военных и Нахимовского военно-морского училища, кадетских (морских кадетских) корпусов», шифр «Комната» (2 категории);

— НИР «Научное обоснование основных направлений совершенствования формулярной системы ВС РФ», шифр «Формула — 5» (2 категории).

Результаты исследования применяются в практической деятельности медицинской службы ВС РФ (ГВМУ МО РФ, г. Москва, акт внедрения от 20 января 2015 г.), медицинской службы Западного военного округа (г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 2 февраля 2015 г.), медицинской службы Восточного военного округа (г. Хабаровск, акт внедрения от 3 декабря 2014 г.), медицинской службы Центрального военного округа (г. Екатеринбург, акт внедрения от 5 декабря 2015 г.), подразделений медицинского снабжения ФГБУ ВЦЭРМ имени

A.M. Никифорова МЧС России (г. Санкт-Петербург акт внедрения от 15 января 2015 года), а также используются в учебном процессе Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 16 декабря 2014 г.), Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова (г.Москва акт внедрения от 30 января 2015г.), Военной академии материально-технического обеспечения имени генерала армии A.B. Хрулева (г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 2 февраля 2015 г.).

Положения, выносимые на защиту:

— результаты анализа системы JIO в ВЗ с учетом факторов, влияющих на процессы потребления J1C в ВС РФ в современных социально-экономических условиях;

— научно-методический аппарат прогнозирования потребности и нормирования JIC для обеспечения прикрепленных контингентов, основанный на использовании математических моделей определения количественных показателей нормативов потребности в JIC;

— организационно-методические подходы к модернизации формулярной системы медицинской службы ВС РФ и алгоритм формирования информационно-справочного пособия для специалистов ВЗ, содержащего структурированную по установленным правилам и клинически подтвержденную информацию о JIC;

— нормативы потребности в JIC (нормы снабжения) для оказания медицинской помощи военнослужащим в медицинских подразделениях соединений и воинских частей на мирное время;

— нормативы обеспечения ЛС обучающихся в военных училищах и пенсионеров МО РФ при оказании им медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— нормативы обеспечения ЛС войск (сил) в чрезвычайных ситуациях мирного времени;

— результаты анализа ассортиментной структуры потребления инфузионных растворов, их удельного веса в структуре объемов приобретения (изготовления) инфузионных растворов на примере крупной ВЛПО и прогноза их потребления на перспективу;

-концепция совершенствования ЛО в ВЗ, включающая методологию обеспечения её эффективности и концептуальную модель организации.

Личное участие. Основная часть исследований (более 90% общего объема) выполнена лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных с соавторами, автору принадлежит постановка задачи, выбор основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие в проведенных исследованиях.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования доложены на: всеармейской научной конференции «Состояние и перспективы развития службы медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации» (г. Москва 2011 г.); 66-й, 67-й, 68-й и 69-й региональных конференциях по фармации, фармакологии и подготовке кадров Пятигорской ГФА (Пятигорск, 2011 г., 2012 г., 2013 г., 2014 г.); ежегодной межвузовской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы

развития российской фармации» Ильинские чтения (Санкт-Петербург, 2011г., 2012 г., 2013 г., 2014 г.); всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войскового звена ВС РФ», посвященной 110-летию со дня рождения Л.А. Ходоркова (Санкт-Петербург, 2012 г.); межвузовской научно-практической конференции «Направления совершенствования материально-технического обеспечения ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2012 г.); научно-практической конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации», (Санкт-Петербург, 2013 г.); Российской научно — практической конференции (г. Казань, 2013 г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 10-летию фармацевтического факультета Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2013 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2014 г.); Всероссийском съезде фармацевтических работников (Москва, 2014 г.); Европейском конгрессе по военной медицине (Республика Сербия г. Белград, 2014 г.)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 48 печатных работ, в том числе 15 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендованный ВАК Минобрнауки РФ.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с «Планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2020 г.», а также планами научно-исследовательских работ ВС РФ, ГВМУ МО РФ, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, общих выводов, изложенных на 266 страницах текста компьютерного набора, 12 приложений; содержит 52 таблицы, 46 рисунков. Библиографический список включает 271 источник, в том числе 31 — на иностранных языках.

Краткое содержание работы. Во введении раскрыта и обоснована актуальность темы, сформулированы цель и основные задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость работы, приведены положения, выносимые на защиту, представлена апробация . полученных результатов

Глава 1 посвящена исследованию места и роли ЛО в структуре национальной безопасности РФ, ретроспективному анализу исторических этапов теории и практики развития ЛО в ВЗ, роли научного сопровождения в оптимизации процессов ЛО ВЗ, обоснованию основных направлений его совершенствования.

В главе 2 обоснована структурно-логическая схема исследования, охарактеризованы формирование методологии исследования с анализом понятийного аппарата и основные методы исследования, проведен системный анализ современного состояния ЛО в ВЗ.

Глава 3 содержит характеристику основных контингентов граждан, имеющих право на обеспечение ЛС по линии МО РФ, описание результатов

анализа заболеваемости военнослужащих и других категорий граждан, прикрепленных на медицинское обеспечение к ВЛПО, комплексных исследований показателей внешней среды и внутренних условий, оказывающих воздействие на организацию ЛО.

В главе 4 представлены результаты анализа опыта функционирования и характеристика современной формулярной системы, обоснованы организационно-методологические подходы к совершенствованию структуры и содержания формуляра ЛС, формулярного и фармакотерапевтического справочников медицинской службы ВС РФ.

В главе 5 изложены результаты научного обоснования прогнозирования потребности и нормирования ЛС для войскового звена медицинской службы ВС РФ, отдельных категорий граждан, имеющих установленное законодательством РФ право на медицинское обеспечение по линии МО РФ, разработки нормативов обеспечения ЛС войск (сил) в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

В главе 6 обоснована экономическая целесообразность изготовления инфузионных растворов в условиях аптеки, на основании системно-морфологического метода разработана архитектура концептуальной модели ЛО в ВЗ и определены функции всех иерархических уровней, предложены индикаторы оценки эффективности ЛО в ВЗ.

Общие выводы отражают результаты исследования и подтверждают достижение поставленной научной цели.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Место и роль лекарственного обеспечения в военном здравоохранении

На основе комплексного анализа научной литературы установлено, что военное здравоохранение (ВЗ), как неотъемлемая часть системы государственного здравоохранения, все чаще сталкивается с потенциальными угрозами, многие из которых относятся к сфере фармацевтической деятельности и оказывают прямое или косвенное воздействие на систему лекарственного обеспечения (ЛО) войск.

Литературные данные указывают на то, что полноценное ЛО является инструментом реализации конституционных прав и свобод граждан и одним из основных направлений обеспечения национальной безопасности РФ.

С учетом этого нами проведена идентификация потенциальных угроз в сфере фармацевтической деятельности, осуществляемой военно-медицинскими организациями, выявлены факторы, влияющие на состояние фармацевтической безопасности (ФБ) в ВЗ. Установлено, что основные угрозы ФБ заключаются в: проблемах с лицензированием установленных видов деятельности в медицинских подразделениях (частях) соединений и воинских частей, освежением и пополнением запасов ЛС военного и специального назначения; неурегулированности механизмов бесплатного обеспечения ЛС военных пенсионеров в отдаленных гарнизонах; дефиците фармацевтических кадров. Предложены превентивные меры противодействия и подходы к своевременному предупреждению и ликвидации угроз фармацевтической безопасности в ВЗ.

Исторический анализ становления и развития научных основ ЛО в ВЗ позволил сделать вывод о том, что ВЗ накоплен большой научный и практический опыт разработки и управления ЛО войск (сил) в различных периодах боевой и повседневной деятельности и наибольший интерес для целей настоящего исследования представляет современный период, так как он связан с разработкой научных подходов к решению актуальных задач и проблем военной фармации. Выполнение научно-исследовательских работ (НИР), диссертационных и других исследований представляет собой одно из важнейших направлений деятельности, осуществляемых в целях оптимизации системы ЛО войск (сил), непосредственно влияющих на эффективность ее функционирования и способствующих гармонизации не только с обновленным обликом медицинской службы ВС РФ, но и с государственным здравоохранением в целом.

Проведенный нами анализ обеспечения ЛС контингентов, имеющих право обслуживания в системе ВЗ, показал, что решение такой важной медико-социальной проблемы как совершенствование ЛО в ВЗ требует применения современной методологии и четкого определения основных направлений, основными из которых являются: определение доступных стратегий лечения в рамках имеющегося бюджета и стандартизация потребления ЛС; актуализация нормативной правовой базы, регламентирующей функционирование системы ЛО в ВЗ в едином правовом пространстве; разработка дифференцированной системы норм ЛС; оптимизация сочетания готовых и экстемпорально изготавливаемых ЛС и др. При этом, итогом всей деятельности медицинской службы должен стать пациент, получающий все необходимые ЛС в соответствующей индивидуальным требованиям дозировке на адекватный период времени при наименьшей возможной стоимости.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности обоснования современной концепции развития ЛО войск (сил), как основополагающей системы, определяющей стратегические направления решения важнейшей государственной задачи по охране здоровья военнослужащих ВС РФ.

Глава 2. Методология разработки концепции научного исследования лекарственного обеспечения в военном здравоохранении

Для достижения цели работы с учетом принципов научного анализа нами сформирован методический подход к комплексному исследованию ЛО в ВЗ и разработке концепции его совершенствования, включающий следующие элементы: 1) понятийный аппарат; 2) структурно-логическая схема и методология исследования; 3) средства, методы и информационная база исследования.

В связи с тем, что основой любой методологии являются основные понятия анализируемой предметной области, прежде всего был проанализирован понятийный аппарат диссертационного исследования.

На основании действующих нормативных правовых документов, данных научной литературы, логического анализа, имеющихся представлений о фармацевтической деятельности, для целей настоящего исследования были выделены основные понятия изучаемой области, связанные с системой Л О в ВЗ:

ВЗ, медицинское снабжение, обращение лекарственных средств, JIO, медицинское имущество (МИ), норма снабжения МИ и ряд других.

Ввиду отсутствия в профильной литературе определения понятия «лекарственное обеспечение в военном здравоохранении» для реализации целей настоящего исследования на основании логико-семантического анализа нами предложено его авторское определение: ЛО в ВЗ - это комплекс организационно-плановых, финансово-экономических, производственно-технических,

контрольных и других мероприятий, решаемых органами управления ВЗ и ВЛПО, и направленных на эффективность, доступность, безопасность обеспечения ЛС военнослужащих и других категорий лиц при оказании медицинской помощи в необходимых ассортименте и количествах. Смысловое содержание этого определения базируется на принципах системного подхода, так как содержит все основные атрибуты системы управления: целевую функцию, объект и субъекты управления, признаки иерархической структуризации.

С учетом выбранного направления исследований на основе логического анализа современных научных публикаций и собственных исследований по выбранной проблеме нами разработана структурно-логическая схема исследований, состоящая из 3-х взаимосвязанных этапов, каждый из которых представляет собой пути решения поставленных задач в виде целостной системы получаемых результатов (рисунок 1 ):

I этап - разработка методологии исследований системы JIO в ВЗ.

Для этого предусматривалось провести анализ состояния и тенденций развития исследований ЛО в ВЗ, определить концептуальный и терминологический понятийный аппарат, обосновать цели и задачи исследования, дать характеристику предметной области, произвести выбор методов исследования, определить направления совершенствования ЛО.

II этап - разработка научно-методического аппарата управления ресурсами ЛС в системе ЛО в ВЗ.:

Цель данного этапа заключалась в анализе влияния факторов на ЛО в ВЗ, актуализации номенклатуры ЛС, предлагаемых для использования при оказании медицинской помощи военнослужащим в медицинских подразделениях соединений и воинских частей, определение специфики ЛО военных пенсионеров и обучающихся в военных училищах, прогнозировании расхода ЛС для формирования современных направлений совершенствования процессов обеспечения ЛС и разработки нормирующих документов.

III этап - разработка концепции ЛО в ВЗ.

Целью этапа являлось обоснование и разработка концептуальной модели совершенствования ЛО и формирование концепции ЛО в ВЗ на основании анализа путей повышения ее эффективности.

Отправной точкой любой методологии является исходная концепция и определение основных направлений проведения исследования. В методологическом плане исследование ЛО в ВЗ требует всестороннего и многоаспектного анализа, изучения взаимосвязанных элементов, а также процессов ее формирования как целостной системы.

Рисунок 1 - Структурно-логическая схема проведения исследований по разработке концепции ЛО в ВЗ

С учетом анализа законодательных и нормативных правовых актов РФ, федеральных органов исполнительной власти РФ, а также нормативных правовых актов и служебных документов МО РФ, регламентирующих организацию обеспечения ЛС войск (сил), мы сформировали методологию исследования, представляющую собой последовательность связанных между собой элементов (целевая установка, базовые исследования, методологические подходы, методы исследования, результаты), обеспечивающих получение в разных исследованиях сопоставимых и воспроизводимых результатов за счет единого подхода к построению исследования (рисунок 2).

разработка концептуальной модели ЛО

Целевая установка Разработка методологии организации и управления процессами обеспечения ЛС

Обоснование современной концепции ЛО в ВЗ

со аэ ш О

О

о к

S

X <

со

о

э

о о

к

о §

Базовые исследования

Подходы

Методы

Анализ заболеваемости воен нослужащих

Анализ факторов, влияющих на систему ЛОв ВЗ

Маркетинговые исследования ЛС

Фармакоэкономические исследования схем фармакотерапии

Организационно — функциональное моделирование процессов ЛО

- ситуационный

- процессный

- системный

- функциональный

- ретроспективный

- исторический - STEP анализ

- анализа иерархии - фармакоэконо-

- контент-анализ мические

- системный анализ - математико-

- логическим статистические

- моделирование - маркетинговые

- описательный - социологические

- системно- И Др.

морфологический

Актуализация ассортимента ЛС

Совершенствование ЛО прикрепленных контингентов

Обновление нормативных и правовых документов МО РФ по ЛО войск

Концептуальная модель ЛО в ВЗ

Индикаторы оценки эффективности функционирования системы ЛО в ВЗ

Рисунок 2 - Методология исследования JIO в ВЗ 15

В основу исследования положена целевая установка, заключающаяся в формировании концепции совершенствования структуры, состава и специфических особенностей деятельности системы ЛО в ВЗ в современных социально-экономических условиях путем разработки методологии организации и управления процессами обеспечения войск (сил).

Содержание любой методологии раскрывается проведением базовых исследований. В нашем случае базовые исследования включали:

1. Анализ заболеваемости прикрепленных контингентов.

2. Анализ факторов, влияющих на систему ЛО в ВЗ .

3. Маркетинговые исследования ЛС, связанные с изучением стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях.

4. Фармакоэкономические исследования, позволяющие с помощью специальных экономических методов оценить соотношения между затратами и полученными результатами при разработке схем лекарственной терапии.

5. Организационно-функциональное моделирование - графическое описание процессов обеспечения ЛС в виде последовательности мероприятий, реализуемых отдельными элементами системы ЛО с учетом, особенностей организационного структурирования управления в медицинской службе ВС РФ.

Рисунок 3 - Система лекарственного обеспечения войск (сил)

В процессе системного анализа нами установлено, что структура системы представляет ее внутреннюю основу, на которой строится все ее функционирование. Она отражает ее организационную форму, т.е. состав, соотношение, взаимное расположение и формы взаимосвязи отдельных элементов и подсистем рассматриваемой системы. Потребность войск (сил) в обеспечении ЛС представляет собой «вход» в систему ЛО, в то время как результатом деятельности системы ЛО - «выходом» является удовлетворение потребностей войск (сил) в получении ЛС и проведении эффективной лекарственной терапии (рисунок 3).

Прямые связи системы выражают логическую последовательность, в которой необходимо решать задачи нашего исследования, обратная связь (от «выхода» к «входу» системы) представляет собой обоснованную результатами исследования концепцию совершенствования ЛО в ВЗ.

Исходя из того, что ЛО является сложной социально-экономической категорией, с учетом принципов системного анализа для ее комплексного и многоаспектного изучения, а также достижения поставленной в рамках диссертационного исследования цели на каждом из этапов исследования применялись научные методы и методологические подходы, описанные в соответствующей литературе и использовалась обширная информационная база.

Результаты проведенного исследования заключались в оптимизации номенклатуры ЛС, используемых в ВЗ, совершенствовании ЛО прикрепленных контингентов, разработке нормативных правовых и справочных документов МО РФ (нормы снабжения, формуляр ЛС, формулярные и фармакотерапевтический справочники), разработке концептуальной модели ЛО в ВЗ и обосновании современной концепции ЛО.

Таким образом, разработанная методология исследования и использованный научно-методический аппарат позволили провести комплексное исследование проблем ЛО ВЗ, решить все поставленные научные задачи и достичь цели настоящего исследования.

Глава 3. Оценка влияния факторов внешней и внутренней среды на организацию лекарственного обеспечения

Система государственного здравоохранения наравне со всеми другими социально-экономическими системами подвержена воздействию различных факторов внешней и внутренней среды. Изменяясь, она оказывает существенное влияние и на подчиненные ей подсистемы, в частности на ВЗ в целом и систему ЛО в частности. Факторы внешней среды воздействуют на положение, перспективы развития и эффективность управления системой ЛО, внутренней - определяют организацию взаимодействия объектов, субъектов и элементов системы ЛО в рамках процессов по обеспечению ЛС прикрепленных контингентов. В связи с этим, анализ вышеуказанных факторов позволил получить объективную информацию о существующем положении, тенденциях и перспективах развития системы ЛО и определить основные направления по ее совершенствованию.

Сложившаяся в стране демографическая ситуация определяет качественный и количественный состав такого фактора внешней среды как потребители

медицинских услуг. Его влияние на систему ЛО было изучено путем анализа количества и структуры контингентов, имеющих право обслуживания в ВЗ (рисунок 4).

Д Военнослужащие

Пенсионеры МО РФ

Щ Члены семей

военнослужащих и пенсионеров МО РФ

££ Гражданский персонал ВС РФ

Рисунок 4 - Структура контингентов прикрепленных на медицинское обеспечение в военном здравоохранении

Несмотря на проведенное за последнее время сокращение ВС РФ, имеет место тенденция роста численности граждан, имеющих право на медицинское обслуживание в ВЛПО (таблица 1). Как следует из анализа приведенных данных, меняется не только величина, но и структура категорий граждан, прикрепленных на медицинское обслуживание к ВЛПО. С 2002 г. по 2013 г. доля военнослужащих сократилась с 35% до 12% и, соответственно, до 88% возросло число лиц старшего возраста (военные пенсионеры, члены их семей и пр.). Таблица 1 - Количество лиц, прикрепленных на медицинское обслуживание

к ВЛПО (млн. чел.)

Год Всего в том числе

военнослужащие члены семей военнослужащих, пенсионеров МО пенсионеры МО РФ гражданский персонал

2002 4,9 1,7(35%) 2,0 (41%) 1,0 (20%) 0,2 (4%)

Всего 3,2 (65%)

2009 6,96 1,1 (16%) 4,1 (59%) 0,95(14%) 0,8(11%)

Всего 5,85 (84%)

2013 7,3 0,9 (12%) 4,3 (59 %) 1,1 (15%) 0,9(14%)

Всего 6,3 (88%)

В последние годы наметилась тенденция «старения» контингентов, прикрепленных на медицинское обеспечение по линии МО РФ (рисунок 5).

^ЙЙЙН 15,8%

ли

.......... ||

I

I II III IV V

О2002 г. Ш2009 г. И2013г.

Рисунок 5 - Диаграмма динамики изменения возрастной структуры лиц, прикрепленных на медицинское обеспечение по линии МО РФ:

I - группа лиц от 14 до 30 лет; II - группа лиц от 31 до 40 лет; III - группа лиц от 41 до 50 лет; IV - группа лиц от 51 до 60 лет; V - группа лиц свыше 61 года.

Заболеваемость личного состава ВС РФ является одним из ведущих факторов, определяющих величину потребности в JIC. К основным показателям заболеваемости относятся ее уровень, структура и показатель госпитализации военнослужащих. С целью выявления четко определяющихся тенденций и закономерностей и получения наиболее достоверных результатов, мы исследовали вышеуказанные данные за период 2010-2013 гг. в динамике, на основании анализа медицинских отчетов видов и родов войск ВС РФ. При этом заболеваемость и госпитализация военнослужащих, проходящих службу по призыву, анализировалась отдельно от таковой для военнослужащих по контракту.

Анализ заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по призыву показал, что количество здоровых военнослужащих с 2011 года по 2013 год имело тенденцию к увеличению с 53% до 59,8%. Данная ситуация сложилась в связи с ужесточением требований к состоянию здоровья призывников, оптимизации мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний молодого пополнения, улучшению состояния казарменного фонда и экипировки военнослужащих. Подобная тенденция сохраняется и для военнослужащих, проходящих службу по контракту - количество здоровых лиц, относящихся к данному контингенту, увеличилось с 55,6% до 59,1%. Это стало возможным в связи с прошедшим в 2010 году массовым сокращением офицерского состава ВС РФ, возросшими требованиями к их физической подготовленности, совершенствованием методик раннего выявления и лечения различных заболеваний. Соответственно произошло уменьшение числа военнослужащих, входящих в группы практически здоровых и нуждающихся в диспансерном динамическом наблюдении.

Уровень первичной заболеваемости военнослужащих по призыву в

анализируемый период в среднем составил 1202,45%о. В 2013 г. в сравнении с 2012 г. первичная заболеваемость уменьшилась и составила 1299,9%о (в 2012 г. — 1491,2 %о), но увеличилась по сравнению с 2011 и 2010 гг. (в 2011 г. - 1047,2%о, в 2010 г. - 971,5%0) ( таблица 2).

В структуре первичной заболеваемости военнослужащих по призыву преобладали болезни органов дыхания — 56,9% (684,2 %о), болезни кожи и подкожной клетчатки — 15,1% (181,0 %о), инфекционные и паразитарные болезни - 6,3% (75,3 %о), болезни органов пищеварения — 4,6% (58,1%о), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 3,9% (48,3%о).

Таблица 2 - Уровень первичной заболеваемости военнослужащих по призыву по основным классам заболеваний в 2010-2013 гг.

№ классов болезней Наименование классов болезней по МКБ-10 первичная заболеваемость в/сл по призыву

2010 2011 2012 2013

I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни. 65,98 69,7 90,9 74,6

Среднее знач. 75,3 (6,3%)

II Новообразования 2,13 2,5 2,4 2,2

III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. 0,44 0,6 0,6 0,6

IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. 19,19 17,2 18,0 13,3

V Психические расстройства и расстройства поведения. 13,41 11,8 13,5 11,2

VI Болезни нервной системы. 13,37 13,6 19,8 15,3

VII Болезни глаза и его придаточного аппарата. 15,72 15,6 28,8 22,1

VIII Болезни уха и сосцевидного отростка. 19,61 22,0 29,2 23,1

IX Болезни системы кровообращения. 17 18,3 25,3 19,6

X Болезни органов дыхания. 528,83 590,9 833,3 784,1

Среднее знач. 684,2 %о, (56,9 %)

XI Болезни органов пищеварения (без группы 1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей). 49,82 463 76,2 60,2

Среднее знач. 58,1%«, (4,6%)

XII Болезни кожи и подкожной клетчатки. 150,85 | 168,0 | 224,3 | 181,0

Среднее знач. 181,0 %», (15,1%)

XIII Болезни коетно-мышечной системы и соединительнои ткани. 33,27 | 37,1 | 70,8 | 52,1

Среднее знач. 483%«, (3,9%)

XIV Болезни мочеполовой системы. 13,02 11,7 19,5 14,1

XVII Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 0,84 1,0 1.2 0,7

XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. 10,46 9,4 23,0 16,4

XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 17,56 11,5 14,4 9,1

ИТОГО 971,5 1047,2 1491,2 1299,9

Среднее значение 1202,45%«.

Первичная заболеваемость военнослужащих по контракту в среднем составила 478,7%о, в 2013 г. снизилась в сравнении с 2012 г. на 2% и составила

528,0%о и значительно увеличилась по отношению к 2010 и 2011 гг. (в 2010 г. -370,9%о, в 2010 г. - 477,1%о). В ее структуре за весь анализируемый период преобладали болезни: органов дыхания — 45,0% (215,5%о), костно-мышечной системы и соединительной ткани — 10,8% (52,1%о), кожи и подкожной клетчатки -8,2% (39,2%о), органов пищеварения - 7,0% (33,5%о), системы кровообращения -6,4% (30,5%о), нервной системы - 4,0% (19,0%о) (таблица 3).

Таблица 3 - Уровень первичной заболеваемости военнослужащих по контракту по основным классам заболеваний в 2010-2013 гг.

№ классов болезней Наименование классов болезней первичная заболеваемость в/сл по контракту

2010 2011 2012 2013

I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 7,56 9,4 13,1 8,4

II Новообразования 4,09 5,1 4,4 4,8

III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 0,54 0,6 0,7 0,7

IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 4,47 5,3 5,5 4,3

V Психические расстройства и расстройства поведения 2,75 3,0 2,4 2,3

VI Болезни нервной системы. 15,09 20,6 18,5 21,7

Среднее знач. 19,0%о (4,0%)

VII Болезни глаза и его придаточного аппарата 11,99 13,5 12,7 12,2

VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 11,8 13,6 13,5 12,8

IX Болезни системы кровообращения. 25,73 35,7 28,4 32,4

Среднее знач. 30,5%о (6,4%)

X Болезни органов дыхания 141,35 | 193,1 | 264,3 | 263,2

Среднее знач. 215,5%о (45,0%),

XI Болезни органов пищеварения (без группы 1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей) 30,31 38,7 33,0 31,8

Среднее знач. 33,5%. (7,0%)

XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 36,89 | 44,0 | 43,0 | 33,0

Среднее знач. 39,2%« (8,2%),

XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 35,95 | 53,9 | 59,5 | 59,2

Среднее знач. 52,1%о (10,8%)

XIV Болезни мочеполовой системы 18,06 18,8 18,5 19,1

XVII Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 0,31 0,5 0,3 0,3

XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках 4,14 5,1 5,5 7,7

XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 19,87 16,4 15,4 14,0

итого 370,9 477,1 538,7 528,0

Среднее знач. 478,7%«

Проведенный нами анализ показателей госпитализаций военнослужащих, проходящих службу по призыву, свидетельствует о том, что в каждом из исследуемых годов уровень госпитализации военнослужащих практически был в 2 раза ниже показателей заболеваемости личного состава. Показатели стабильности в динамике госпитализации за 4 года говорят об устоявшемся уровне госпитализированной заболеваемости личного состава, проходящего военную службу по призыву. Показатели структуры госпитализаций военнослужащих, проходящих службу по призыву, по своему удельному весу в общем числе заболеваний соответствуют показателям структуры общей заболеваемости личного состава.

Исследования уровня госпитализаций военнослужащих, проходящих службу по контракту, показали, что он в 4 раза ниже показателей общей заболеваемости данного контингента, притом в динамике за исследуемые годы тенденция одинакова. Объясняются такие показатели большим удельным весом амбулаторного лечения контрактников и лечения их на дому под контролем врачей. Структура показателей госпитализаций военнослужащих, проходящих службу по контракту, аналогична структуре их общей заболеваемости.

Анализ заболеваемости военных пенсионеров показал, что наиболее значимыми нозологиями данной категории лиц являются болезни системы органов кровообращения (24 нозологии - 12,5%), болезни органов дыхания (19 нозологий - 10%), болезни кожи и подкожной клетчатки (16нозологий — 8%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (23 нозологии — 12%) и др.

Таким образом, уровень заболеваемости, как статистический показатель, характеризует здоровье прикрепленных контингентов, позволяет планировать и оценивать эффективность деятельности ВЛПО и результативность лечебно-профилактических мероприятий, определять величину потребности в ЛС, косвенно отражает уровень социально-экономического благополучия населения в целом и показывает общие закономерности распространения патологии. Отсюда следует, что выстраивание приоритетов обеспечения ЛС в соответствии с показателями заболеваемости является одним из основных подходов к рационализации ЛО в ВЗ.

В ходе проведенных исследований с помощью 8ТЕР-анализа были выявлены ключевые факторы внешней среды, оказывающие наиболее существенное влияние на процессы ЛО и определен их вектор.

Установлено, что макроэкономические факторы оказывают негативное воздействие на систему ЛО через бюджетную политику затрат на оборону, высокую волатильность фармацевтического рынка, инфляционные процессы; юридические — отрицательное влияние обусловлено постоянно изменяющимся правовым полем, не учитывающим специфику деятельности ВС РФ; демографические - влияют отрицательно с точки зрения старения обслуживаемых контингентов (военные пенсионеры), изменение структуры и уровня заболеваемости приводит к росту затрат на закупки современных ЛС; информационные — влияют положительно, так как обеспечивают высокую оперативность управления за счет развития информационных технологий; научно-технические и технологические в целом оказывают положительное влияние

повышая качество медицинской помощи в ВЗ, при этом требуя значительных финансовых затрат на внедрение и содержание.

Также установлено, что одним из важных социально-экономических факторов, оказывающих существенное воздействие на организацию обеспечения ЛС, является дислокация войск. Огромные территории военных округов и большое количество субъектов РФ, на которых они дислоцируются, существенно усложняют процессы управления медицинским снабжением войск (сил), а также требуют учитывать при организации ЛО воинских частей и медицинских организаций ВС РФ региональные особенности

В ходе исследования нами выявлено, что важными факторами внутренней среды, влияющими на функционирование системы ЛО войск (сил), являются противоречия между ее объектами и субъектами. Одним из них является противоречие между потребностью в ЛС медицинских подразделений соединений и воинских частей и наличием их ресурсов. Причиной этого противоречия, как правило, являются недостатки в организации планирования мероприятий по медицинскому снабжению войск (сил). Отсутствие научно обоснованных нормативов потребления (расхода), методик определения потребности и оптимального распределения ЛС в условиях ограниченных ресурсов приводит к их дефициту.

Материальные элементы системы ЛО также влияют на ее функционирование, что проявляется в противоречиях между возрастающими потребностями ВЗ и бюджетным характером его финансирования.

Таким образом, анализ внешних и внутренних факторов позволил получить научные знания о существующем положении, тенденциях и перспективах развития системы ЛО войск (сил), выявил их многоплановость, которая должна быть учтена при разработке концепции ЛО в ВЗ и создал условия для текущего и долгосрочного планирования мероприятий по ее совершенствованию.

Глава 4 . Формулярная система как инструмент повышения эффективности лекарственного обеспечения

Доступность и качество ЛО непосредственно связаны с формулярной системой (ФС), которая составляет информационно-методологическую основу достижения общественно необходимого уровня потребления ЛС в существующих социально-экономических условиях. Кроме того, ФС в немалой степени содействует повышению эффективности фармакотерапии в рамках утвержденных порядков оказания медицинской помощи больным с различными заболеваниями путем объективизации и рационализации процесса выбора необходимых ЛС с учетом принципов «доказательной медицины» и фармакоэкономики.

На данном этапе работы нами был проведен анализ опыта функционирования и дана характеристика современной ФС, обоснованы организационно-методологические подходы к совершенствованию структуры и содержания формуляра ЛС, формулярного и фармакотерапевтического справочников медицинской службы ВС РФ.

Установлено, что одной из актуальных организационно-управленческих технологий ЛО является его регулирование с помощью научно обоснованных

ограничительных перечней JIC, разрабатываемых в соответствии с рекомендованной BJP концепцией «основных» JIC (model list of essential drugs, model list of essential medicines, EML). На практике EML-перечни зачастую реализовываются в виде формулярных перечней или формуляров ЛС.

Проведенный нами наукометрический, логический и контен-анализ накопленных в мировой и российской фармации знаний показал что, ключевым элементом ФС, ее методологической основой является стандартизация здравоохранения, направленная на упорядочивание подходов и взглядов на лечебно-диагностический процесс путем разработки, установления и применения единых требований (норм, правил, технологий и др.) при оказании различных видов медицинской помощи.

В ходе проведения исследования нами установлено, что медицинской службой ВС РФ накоплен значительный опыт в области методологии разработки формуляров ЛС. Их применение во многом способствовало поэтапному переходу от стохастического потребления к упорядоченному, эмпирически и научно обоснованному использованию наиболее эффективных ЛС, а также позволило оптимизировать расходование денежных средств при их закупках на всех уровнях ВЗ.

Определены основные перспективные направления дальнейшего развития ФС в ВЗ. К ним относятся разработка научно-методического аппарата управления ресурсами ЛС, опирающегося на стандартизацию медицинской помощи и показатели заболеваемости обслуживаемых контингентов как при оказании медицинской помощи в амбулаторных условия (МПАУ), так и стационарной помощи, а также внедрение в практическую деятельность медико-экономических подходов к определению потребности в финансировании расходов на достижение в ВЗ общественно необходимого уровня потребления ЛС.

Проведенные исследования ФС позволили заключить, что динамика развития системы ВЗ и изменяющиеся социально-экономические условия вызвали необходимость обоснования подходов к совершенствованию структуры формуляра ЛС.

С учетом этого, в пятом издании формуляра ЛС распределяются уже по пяти формулярным спискам (для сравнения в формулярах ЛС 1-3 изд. их было три, в формуляре ЛС 4- изд. четыре):

формулярный список № 1 - ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в войсковом звене медицинской службы (отдельные медицинские батальоны и медицинские роты соединений, медицинские пункты воинских частей);

формулярный список № 2 - ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях обучающимся в президентских кадетских, суворовских военных, Нахимовском военно-морском, Московском военно-музыкальном училищах, кадетских (морских кадетских) корпусах МО РФ;

формулярный список № 3 - ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в филиалах (структурных подразделениях) окружных военных клинических госпиталей (военно-морских клинических госпиталей);

формулярный список № 4 - ЛС для оказания медицинской помощи в

амбулаторных и стационарных условиях в окружных военных клинических госпиталях (военно-морских клинических госпиталях);

формулярный список № 5 — JIC для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Медицинском учебно-научном клиническом центре имени П.В. Мандрыка, Главном военном клиническом госпитале имени H.H. Бурденко, 3 Центральном военном клиническом госпитале имени A.A. Вишневского, 9 Лечебно-диагностическом центре МО РФ.

Исследование показало, что такой подход к формированию формулярных списков отражает сложившуюся систему медицинского обеспечения ВС РФ и, соответственно, обеспечивает более детальную дифференциацию управления процессами ЛО на различных уровнях ВЗ. Введение в новый формуляр формулярного списка №2 обусловлено упорядочиванием процессов обеспечения ЛС такой категории потребителей, как обучающиеся в довузовских образовательных учреждениях МО РФ. Образование формулярного списка № 4 произошло путем выведения его из формулярного списка № 3 предыдущего издания формуляра в связи с более высоким уровнем оказания медицинской помощи в медицинских организациях центрального подчинения.

Актуализация номенклатуры ЛС, вошедших в 5-ое издание формуляра, проводилась с учетом «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (перечень ЖНВЛП), «Перечня ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» (перечень ОНЛС) и «Минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи» и потребности в ЛС как войскового, так и госпитального звеньев медицинской службы ВС РФ. Такой подход позволил максимально гармонизировать систему ЛО в ВЗ с требованиями нормативно-правовых и законодательных актов РФ.

Анализ путей совершенствования процессов ЛО позволил нам сделать вывод, что одним из самых важных элементов концепции по внедрению ФС является требование отбора ЛП и внесения их в формуляр под МНН. Это связано с тем, что каждое МНН ЛС уникально, имеет всемирное признание и на него не распространяются права собственности (т.е. МНН является общественной собственностью и не подлежит регистрации в качестве товарного знака или торговой марки, что исключает коррупционную составляющую).

В ходе исследования нами были проанализированы различные способы разработки формулярных списков, в результате чего установлено, что наиболее оптимальным является разработка формуляров на основе многокритериальной оценке стратегий лечения и профилактики заболеваний, четко очерчивающих категории пациентов, которым показан данный вид медицинской помощи, особенностей российского фармацевтического рынка и системы организации ВЗ, базирующаяся на принципах доказательной медицины и включающая анализ эффективности затрат.

Разработка пятого издания формуляра проводилась в 2013 г. с учетом накопленного опыта в рамках комплексной НИР, направленной на

совершенствование ФС в ВЗ. В его подготовке принимали участие главные медицинские специалисты МО РФ, наиболее опытные сотрудники ГВМУ МО РФ, представители 29 кафедр Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Медицинского учебно-научного клинического центра имени П.В. Мандрыки и 3 Центрального военного клинического госпиталя имени A.A. Вишневского (в общей сложности 98 медицинских специалистов, из которых 47 — доктора наук, 39 — кандидаты наук по соответствующим специальностям) ответственным исполнителем являлся автор настоящего диссертационного исследования.

Количественная характеристика ЛС, включенных в пятое издание формуляра, по группам первого уровня АТХ-классификации представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Количественная характеристика ЛС, включенных в «Формуляр ЛС медицинской службы ВС РФ» (пятое издание), по группам первого уровня АТХ-классификации

Группа ЛС по АТХ Общее количество Формулярные списки

№1 №2 №3 № 4 №5

ЛС ЛФ ЛС ЛФ ЛС ЛФ ЛС ЛФ ЛС ЛФ ЛС ЛФ

А S3 104 37 45 45 51 67 87 80 100 81 101

В 51 68 21 33 10 13 37 53 49 67 51 68

С 71 90 28 32 12 12 49 66 71 91 71 90

D 36 44 24 30 21 22 34 43 35 44 36 44

G 30 36 4 6 4 6 16 20 30 36 30 36

Н 18 32 4 6 4 6 10 20 18 32 18 32

J 107 141 44 48 48 52 77 103 106 138 107 141

L 76 106 6 8 10 12 9 14 74 95 76 97

М 24 31 9 15 6 7 14 21 24 31 24 31

N 101 131 35 49 24 29 60 87 92 131 101 131

Р 17 17 9 10 7 8 17 19 17 19 17 17

R 42 55 14 17 23 26 33 46 42 56 42 55

S 36 36 9 9 8 8 29 29 34 36 36 36

V 35 41 20 23 13 13 21 24 35 41 35 41

итого 727 932 264 331 235 265 473 632 706 917 724 920

Общее количество ЛС в новом формуляре увеличилось до 727 МНН (на 14% по отношению к предыдущему). По отдельным группам ЛС прирост номенклатурных позиций составил от 6% (по группе N — Нервная система) до 157% (по группе Б - Органы чувств, с 16 до 34 МНН ЛС). Сравнительная характеристика ЛС, включенных в пятое и четвертое издания формуляра по группам первого уровня АТХ-классификации, представлена в таблице 5.

Анализ представленных данных свидетельствует о существенных изменениях в номенклатуре ЛС, вызванных сложившимися на сегодняшний день величиной и структурой заболеваемости в ВС РФ, внедрением передовых и инновационных медицинских технологий в ВЗ, развитием фармацевтического рынка и др.

Таблица 5 — Сравнительная характеристика распределения ЛС по АТХ-классификации, включенных в формуляры 5-го и 4-го изданий

Названия групп первого уровня АТХ-классификации ЛС Кол-во наименований ЛС по АТХ-классификации Процент сниж. — увел.+ (5-4)

5-е изд. (2013 г.) 4-е изд. (2010 г.)

Пищеварительный тракт и обмен веществ (А) 83 69 +20

Кровь и система кроветворения (В) 51 44 +16

Сердечно-сосудистая система (С) 71 53 +34

Дерматологические препараты (О) 36 27 +33

Мочеполовая система и половые гормоны (в) 30 22 +36

Гормональные препараты системного действия, кроме половых гормонов и инсулинов (Н) 18 16 +13

Противомикробные препараты системного действия (Л) 107 112 -4

Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы (Ь) 76 72 +6

Костно-мышечная система (М) 24 20 +20

Нервная система (Х) 101 95 +6

Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты (Р) 17 10 +70

Дыхательная система (Я) 42 38 +10

Органы чувств (Б) 36 14 +157

Прочие препараты (V) 35 45 -22

ВСЕГО 727 637 | +14

Из 727 МНН ЛС, включенных в новый формуляр, 7 наименований относятся к препаратам военного назначения, 46 — к препаратам специального назначения, 130 — к ЛС, подлежащим накоплению и содержанию в запасах; 27 входят минимальный ассортиментный перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи, 257 в перечень ОНЛС и 475 МНН - в перечень ЖНВЛП.

Помимо актуализации номенклатуры ЛС в пятом издании формуляра нами были пересмотрены подходы к его использованию в практической деятельности, уточнен механизм децентрализованных закупок ЛС, не включенных в формулярные списки.

Таким образом, новый формуляр ЛС медицинской службы ВС РФ на сегодняшний день представляет собой научно обоснованный перечень ЛС, разработанный путем многокритериального выбора оптимальных альтернатив по параметрам клинической и фармакоэкономической эффективности, стоимости с учетом возможности обеспечения ЛС войск (сил). Единый формуляр ЛС, обязательный для всех субъектов хозяйствования в системе медицинской службы МО РФ, позволяет уменьшить использование ЛП, не обладающих доказанным эффектом, не только при централизованных, но и при децентрализованных закупках в медицинских учреждениях округов и флотов. Его использование органами военного управления, соединениями, воинскими частями и ВЛПО ВС РФ является важным элементом совершенствования системы ВЗ.

Дальнейший контент-анализ действующей нормативной правовой базы информационной поддержки ЛО показал, что в связи с большим объемом руководящих (нормативных правовых) документов, требования которых учитываются при осуществлении деятельности специалистов по ЛО в ВЗ, назрела необходимость создания единой системы данных по ЛС, как третьего элемента ФС -справочно-информационного пособия для специалистов ВЗ, содержащего структурированную по установленным правилам и клинически подтвержденную информацию о ЛС, включенных в формуляр.

Разработка формулярных справочников включала следующие этапы:

1) разработка раздела «Общая информация»;

2) отбор наиболее значимых информационных полей раздела «Специальная информация», учитывая специфику сферы обращения ЛС в ВС РФ;

3) разработка структуры типовой информационно-формулярной статьи справочника;

4) создание формулярных справочников для войскового и госпитального звеньев медицинской службы ВС РФ.

Все разделы были сформированы нами с помощью экспертной оценки, путем отбора ведущими медицинскими специалистами наиболее значимых информационных полей, содержащихся в различных нормативных и правовых актах и руководящих документах Министерства здравоохранения и Министерства обороны РФ. Первая группа информационных полей — требования к информационному содержанию формулярной статьи ЛС и типовой клинико-фармакологической статьи ЛС. Вторая группа — информационные поля, отражающие наличие Л С в «Перечне ЖНВЛП на 2014 г.», «Перечне ОНЛС», «Минимальном ассортименте ЛП для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи».

В соответствии с поставленной задачей было предложено четыре основных критерия, позволяющих наиболее полно описать свойства альтернативных полей:

1. Обязательность информации правового характера;

2. Специфика деятельности специалистов войскового и госпитального звеньев медицинской службы ВС РФ;

3. Критерий достаточной полезности информации;

4. Организационно-штатная структура уровня ВЗ и квалификация персонала.

При формировании информационных полей раздела «Специальная информация» раздела учитывалось наличие ЛС в таких руководящих документах Министерства обороны, как «Нормы снабжения МИ соединений, воинских частей и организаций ВС РФ на мирное время», «Нормы снабжения МИ соединений, воинских частей и организаций ВС РФ и запасов на военное время», «Расчетных нормах МИ для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время», «Сборник описей комплектов МИ для войскового звена медицинской службы ВС РФ на военное время».

В результате проведенной работы были разработаны формулярные справочники ЛС для войскового и госпитального звеньев медицинской службы ВС РФ и фармакотерапевтический справочник ЛС, используемых в войсковом звене медицинской службы ВС РФ.

Таким образом, разработанная и внедренная нами в практическую деятельность медицинской службы ВС РФ современная ФС ЛО войск (сил), объединяющая Формуляр ЛС медицинской службы ВС РФ, Формулярный справочник ЛС для войскового звена медицинской службы ВС РФ, Формулярный справочник ЛС для госпитального звена медицинской службы ВС РФ и Фармакотерапевтический справочник ЛС, используемых в войсковом звене медицинской службы ВС РФ, является одним из элементов концепции совершенствования ЛО в ВЗ.

Глава 5. Научное обоснование нормирования лекарственных средств в военном здравоохранении

На основании анализа функционирования существующей системы ЛО нами, в качестве основных требований к оптимизации процессов обеспечения ЛС войск (сил) были выбраны следующие:

адекватность лекарственной терапии структурам современной боевой патологии в военное время и заболеваемости в мирное время;

преимущественное использование в ВЗ ЛС отечественного производства с доказанной клинической эффективностью;

максимальная унификация номенклатуры ЛС в нормах снабжения МИ на мирное и военное время;

возможность планомерного накопления и регулярного освежения ЛС в различных видах запасов МИ;

наличие ЛС в соответствующих нормативных правовых актах (перечнях «ЖНВЛП», «ОНЛС» и др.).

Для разработки структуры и состава новой системы нормирования ЛС применялись логический, структурно-функциональный и контент-анализ, что определено высокой вариабельностью организационно-штатной структуры соединений, воинских частей и медицинских подразделений современных ВС РФ.

Формирование нового перечня ЛС и некоторого расходного медицинского имущества, необходимых для войскового звена медицинской службы, и нормирование их потребления выполнялось в несколько этапов. На первом этапе, на основании медицинской отчетности за 2010-2013 гг. (годовых медицинских отчетов по форме 1/МЕД и 3/МЕД) определялись уровень и структура заболеваемости у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и по контракту. Далее, с помощью апробированного алгоритма, выделялись основные и сопутствующие заболевания по МКБ-10, анализировались соответствующие порядки и стандарты медицинской помощи, а также клинические рекомендации специалистов по применению ЛС при тех или иных нозологиях. Помимо этого оценивалась как клиническая, так и экономическая целесообразность использования конкретных ЛС (по МНН) в войсковом звене медицинской службы, а также проводилась их систематизация и распределение в соответствии АТХ-классификацией.

Для оптимизации номенклатуры ЛС, включенных в нормы снабжения, был выбран метод решения практических многокритериальных задач различного характера и сложности - метод анализа иерархий (МАИ), опыт использования которого доказал свою эффективность. Структурирование процесса выбора

конкретных наименований ЛС позволило выделить в нем следующие уровни иерархий (рисунок 6).

На следующей стадии исследования проводилась экспертная оценка. В качестве критериев сравнения ЛС были использованы: терапевтический эффект — наличие доказанной фармакологической активности; безопасность - наличие побочных действий, серьезных и непредвиденных нежелательных реакций; режим применения — дозы и кратность применения ЛС, путь введения в организм, форма выпуска; экономическая стабильность — гарантированные объемы ЛС на рынке; стоимость курса — затраты на фармакотерапию.

Рисунок 6 — Иерархическая структура решения задачи оптимизации перечня ЛС

Анализ лечебно-диагностических и других медицинских мероприятий позволил нам определить круг специалистов, привлекаемых к сравнению ЛС. Отбор для экспертизы высококомпетентных специалистов проводился методами оценки их служебного статуса, стажа и квалификации. В качестве экспертов выступал профессорско-преподавательский состав ВМедА имени С.М. Кирова, главные медицинские специалисты МО РФ всех медицинских профилей - 18 человек, представители ГВМУ МО РФ и центральных ВЛПО, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова - всего 90 человек, из которых докторов наук — 41 человек, кандидатов наук — 31 человек.

Процедура проходила следующим образом: сначала сравнивались сами критерии, затем весовые значения альтернатив заносились в обратно симметрическую матрицу. Расчет локального вектора приоритета проводился путем вычисления геометрического среднего элементов каждой строки матрицы с последующей нормализацией полученного результата к единице.

Количественная характеристика ЛС, включенных в новую систему нормирования по группам АТХ-классификации первого уровня, представлена в таблице 6.

Таблица 6 — Количественная характеристика ЛС, включенных в новую систему нормирования, по группам АТХ-классификации первого уровня

Группа АТХ-классификации 1-го уровня Количество МНН ЛС

А - Пищеварительный тракт и обмен веществ 21

В — Кроветворение и кровь 16

С — Сердечно-сосудистая система 17

Б - Дерматологические препараты 20

С - Мочеполовая система и половые гормоны 2

Н - Гормоны для системного применения 1

J - Противомикробные препараты системного действия 26

Ь — Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы 1

М - Костно-мышечная система 8

N - Нервная система 28

Р — Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты 7

И - Дыхательная система 11

в - Органы чувств 4

V — Прочие препараты 9

итого 171

Для расчета натуральных и стоимостных показателей норм снабжения ЛС нами были разработаны и применены следующие математические модели:

— модель прогнозирования расхода ЛС на количество обращений (госпитализаций) в медицинские подразделения соединений и воинских частей (формула 1):

Йр17<"">=0,1-Ы-;-ХМ (1),

IX

А= 1

где Бкь — ожидаемое количество больных ¿-той клинико-статистической группы (КСГ) больных 6-го профиля; к=1;1 - количество КСГ групп Ь-го профиля; Р^ - количество 5-того наименования ЛС в медицинском стандарте лечения больных ¿-той КСГ; М — нормообразующий показатель, чел.

— модель прогнозирования расхода ЛС на количество профильных коек, усредненную койку(формула 2):

НР;Г = 0,1-и—-х£ (2),

где НР*™° - норма расхода 5-го препарата на койки 6-го профиля; Кь — количество коек Ъ-го профиля; Ь -нормообразующий показатель, койка.

— модель прогнозирования расхода ЛС на численность личного состава, прикрепленного на медицинское обеспечение для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях:

а) в случае использования интенсивных показателей(уровней) обращаемости за помощью, норма расхода конкретного препарата (ЯР*/С) рассчитывалась по формуле 3

НРЛ'С=Ъ,\—-хЛ (3),

л 1000 V >,

где Ум- ожидаемый уровень обращаемости больных к-ой КСГ Ъ-го профиля за амбулаторно-поликлинической помощью, %о; Н — нормообразугощий показатель, чел.

б) при использовании экстенсивных показателей, характеризующих структуру обращаемости (госпитализации) (формула 4):

= *"* юоо х х Л (4)'

где Лц, — ожидаемая доля обращений больных А-ой КСГ 6-го профиля за амбулаторно-поликлиническои помощью, доли ед.;

Уь°бр - общее

количество обращений, %о.

- модель среднесуточных норм стоимостных затрат для расчета стоимости медицинских услуг, оказываемых ВЛПО (формула 5):

} К ">'~Т{ госп) = ^

хМ

где - среднее число дней пребывания больного на койке 6-того профиля; М -нормообразующий показатель, чел.

Применение представленного математического аппарата позволило нам получить объективные количественные нормативные показатели, в полной мере соответствующие потребности в ЛС медицинских подразделений соединений и воинских частей на мирное время.

Результаты анализа ЛО обучающихся в довузовских образовательных учреждениях МО РФ показали, что проведение эффективной лекарственной терапии при МПАУ данной категории граждан было затруднено отсутствием соответствующего перечня ЛС и норматива их потребления. Это положение дел и предопределило разработку нормы снабжения ЛС, рассчитанной на оказание в медицинских подразделениях данных учреждений первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а также на временную госпитализацию обучающихся сроком до одних суток. Также на основании анализа объемов лечебно-диагностической работы нами было установлено, что для полноценного выполнения необходимых медицинских мероприятий норма снабжения МИ для довузовских образовательных учреждений должна наряду с ЛС содержать материалы для терапевтической стоматологии (МТС).

Уровень и структура заболеваемости обучающихся определялись на основе статистических данных медицинских отчетов за 2010-2013 гг. (29 шт.) и амбулаторных карт (2515 шт.) по Оренбургскому президентскому кадетскому корпусу, Санкт-Петербургскому суворовскому военному и Нахимовскому военно-морскому училищам. Помимо этого, брались за основу показатели общей заболеваемости детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет по РФ. Кроме того, моделировались соответствующие показатели по терапевтической стоматологической патологии.

Полученные данные позволили нам разработать структуру входящего

потока лиц, обращающихся в медицинские подразделения довузовских образовательных учреждений МО РФ за МПАУ.

Номенклатура JIC, необходимых для оказания МПАУ по указанной структуре заболеваемости, формировалась на основе стандартов медицинской помощи. При этом специалисты оценивали как клиническую, так и экономическую целесообразность использования того или иного ЛП в ВЗ, а также проводили систематизацию и распределение ЛС в соответствии с АТХ-классификацией. Формирование перечня осуществлялось с учетом того, что детям с 12 лет назначаются ЛС, применяемые в обычной медицинской практике (для взрослых) в дозах, указанных в инструкциях по их медицинскому применению, Государственном реестре ЛС, Государственных Фармакопеях (IX, X изданий) и фармакопейных статьях.

Путем проведения итеративных экспертных процедур был сформирован перечень ЛС и МТС, используемых при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обучающимся и их лечении при типичном течении заболеваний. В перечень ЛС было включено 157 МНН ЛС из 13 групп 1 уровня ATX-классификации. Результаты выполненных научных исследований были реализованы в приказе Министра обороны РФ от 17 ноября 2011 г. № 2222.

Фармакоэкномические расчеты позволили нам определить среднегодовые затраты на ЛС при оказании МПАУ на одного обучающегося, которые составили порядка 4 тыс. руб. в год. Общая потребность медицинской службы ВС РФ в 2013-2014 гт. на JIO обучающихся в довузовских образовательных учреждениях МО РФ составила порядка 41,5 млн. рублей.

В ходе дальнейших исследований в соответствии со структурно-логической схемой был определен норматив финансирования ЛО при оказании МПАУ военным пенсионерам.

Для совершенствования экономических и организационно-правовых механизмов ЛО военным пенсионерам был использован современный методический аппарат, основанный на транспарентных медико-экономических показателях (величина и структура заболеваемости, качественные и количественные показатели потребления ЛС и т.д.). Также, в процессе разработки перечня ЛС для оказания военным пенсионерам МПАУ мы учитывали то обстоятельство, что лекарственная терапия указанной категории лиц зависит от ряда факторов, обусловленных возрастными изменениями организма.

Уровень и структура заболеваемости пенсионеров МО РФ были выявлены на основе экспертной оценки нозологических форм болезней по статистическим данным, полученным из клинико-диагностических центров Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 442 Окружного военного клинического госпиталя Западного венного округа и филиала № 6 Центрального военно-клинического госпиталя имени A.A. Вишневского (обработано 30 годовых отчетов за 20102013 гг.). Помимо этого нами проанализированы показатели заболеваемости граждан старших возрастных групп в России. В результате выявлены 191 основная нозология из 17 классов болезней в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10).

На следующем этапе производилась оценка стоимости комплексной терапии на основании обработки первичных учетных документов. Всего

обработано 178 историй болезни и 4235 амбулаторных карт. В случаях, когда для лечения нозологической формы болезни применялась комплексная терапия, нами учитывались все входящие в схему лечения ЛС.

На следующем этапе путем опроса экспертов были определены затраты, которые понесет система здравоохранения в связи с отрицательным результатом лечения (отсутствие результата лечения, неэффективность лечения).

В расчет принимались:

— прямые медицинские затраты — диагностика заболевания, стоимость ЛС на последующий курс лечения,, стоимость тестов, затраты на ликвидацию нежелательного (побочного) действия ЛС, стоимость койко-дня в стационаре, зарплата медработников;

- прямые немедицинские затраты, то есть все накладные расходы, связанные с лечением больного — питание (диета) больного, транспортировка, спецодежда, материалы, затраты связанные с нетрудоспособностью.

На основании данных о стоимости ЛС при оказании МПАУ пенсионерам МО РФ и данных оценки дополнительных прямых медицинских и немедицинских затрат с помощью метода «дерево решений» производился выбор фармакоэкономически эффективных ЛС. При этом эксперты оценивали как клиническую, так и экономическую целесообразность использования того или иного препарата в военном здравоохранении с учетом ФЭС лечения и комплексной терапии. Экспертами принимались во внимание данные фармакоэкономических исследований, проведенных в России и за рубежом.

Для прогнозирования заболеваемости с учетом временного горизонта использовался метод Маркова. Нами была сформирована модель, учитывающая движение больных из различных состояний. В случаях затруднений в получении решений экспертами дополнительно использовался МАИ.

Итоговый результат моделирования выражался в виде сводного Перечня ЛС, используемых для оказания амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ. В него вошло 216 наименований ЛС из 14 групп 1-го уровня анатомо-терапевтико-химической классификации (АТХ-классификация).

Величина затрат денежных средств на ЛО одному пенсионеру при оказании МПАУ рассчитывалась на основании минимальных цен на ЛС в соответствии с Государственным реестром предельных отпускных цен производителей и данными предприятий-производителей и крупных дистрибьюторов.

Выполненные расчеты показали, что затраты на ЛС, используемые при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ, составляют свыше 900 руб. в месяц или порядка 11 тыс. руб. в год.

Таким образом, в результате исследований, проведенных нами на данном этапе разработаны фармакоэкономически обоснованные перечни ЛС и рассчитаны объемы финансирования ЛО военных пенсионеров и обучающихся в военных училищах.

Проведенный анализ ЛО мероприятий по оказанию медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим в результате техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, сопровождающихся радиационным или химическим заражением местности показал, что в настоящее время в ВС РФ отсутствуют запасы ЛС, предназначенных для этих целей.

В этой связи, для повышения эффективности оказания медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим от радиации или токсичных химических агентов (в т.ч. отравляющих веществ), мы определили номенклатуру используемых для этих целей J1C и установили величину их запасов.

Для определения номенклатуры ЛС, необходимых для оказания медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим от радиации или токсичных химических агентов, использовался метод экспертных оценок на основе ранжирования. К экспертизе было привлечено 22 эксперта из числа специалистов радиологов-токсикологов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова, которые оценивали эффективность ЛС, используемых для фармакотерапии пострадавших при радиационном (химическом) заражении местности.

Из 32 наименований ЛС в минимально необходимый перечень ЛП для оказания медицинской помощи данной категории пострадавших было отобрано 12 наименований, получивших средний балл не менее 4,5 и показатель обобщенного мнения A¡ не менее 0,035, и степень согласованности мнений экспертов ( W- коэффициент конкордации) не ниже 0,7:

1. Ондансетрона 0,2% раствор для инъекций по 2 мл в ампуле (А04АА01);

2. Ондансетрон 0,004 в таблетке, 10 штук в упаковке (А04АА01);

3. Бупренорфин 0,03% раствор для инъекций по 1 мл в шприц-тюбике (N02AE01);

4. Препарат Б-190 в таблетке, 10 штук в упаковке (COICA);

5. Ацизол раствор для внутримышечного введения 60 мг/мл по 1 мл в ампуле (V03AB);

6. Ацизол 0,12 в капсуле, 10 штук в упаковке (V03AB);

7. Димеркапрола 5% раствор для инъекций по 5 мл в ампуле (V03AB09);

8. Калия йодид 0,125 в таблетке, 10 штук в упаковке (V03AB21);

9. Карбоксима 0,15% раствор по 1 мл в ампуле (V03AB);

10. Натрия тиосульфата 30% раствор для инъекций по 10 мл в ампуле (V03AB06);

11. Пентацин 5% раствор для инъекций в ампулах по 5 мл (V03AB);

12. Препарат пеликсим, раствор для инъекций по I мл в шприц-тюбике (AJI-85) (V03AB);

13. Ферроцин 0,5 в таблетке, 10 штук в упаковке (V03AB).

Определение потребности в ЛС проводилось на основании рассчитанных

вероятных санитарных потерь и отобранных в процессе экспертной оценки ЛП.

Расчеты вероятных санитарных потерь производились с помощью методик оценки опасности радиационных аварий без детализации клинических радиационных эффектов на примере радиационно и химически опасных объектов Северо-Западного федерального округа, выбранных в качестве модели.

На первом этапе нами был произведен расчет количества ЛС на одного пострадавшего. Для этого были использованы стандарты медицинской помощи пострадавшим при радиационном или химическом заражении местности и данные клинических испытаний ЛП. Количество ЛС на одного пострадавшего приведено в таблице 7.

Таблица 7 - Среднее количество ЛП, необходимого для оказания медицинской помощи одному пострадавшему от радиационного или химического заражения местности

№ п/п Наименование препарата Ед. изм. Количество на одного пострадавшего

1 Ондансетрона 0,2% раствор для инъекций по 2 мл в ампуле амп. 0,28

2 Ондансетрон 0,004 в таблетке, 10 штук в упаковке уп- 0,07

3 Бупренорфин 0,03% раствор для инъекций по 1 мл в шприц-тюбике шт. 0,19

4 Препарат Б-190 в таблетке, 10 штук в упаковке уп. 0,11

5 Ацизол раствор для внутримышечного введения 60 мг/мл по 1 мл в ампуле амп. 2,40

6 Ацизол 0,12 в капсуле, 10 штук в упаковке уп. 0,66

7 Димеркапрола 5% раствор для инъекций по 5 мл в ампуле амп. 0,35

8 Калия йодид 0,125 в таблетке, 10 штук в упаковке уп. 0,57

9 Карбоксима 0,15% раствор по 1 мл в ампуле амп. 1,59

10 Натрия тиосульфата 30% раствор для инъекций по 10 мл в ампуле амп. 2,40

11 Пентацин 5% раствор для инъекций в ампулах по 5 мл амп. 0,14

12 Препарат пеликсим, раствор для инъекций по 1 мл в шприц-тюбике (АЛ-85) шт. 0,80

13 Ферроцин 0,5 в таблетке, 10 штук в упаковке уп. 0,07

На втором этапе была определена потребность в ЛС для оказания медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим в результате техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, сопровождающихся радиационным или химическим заражением местности по военным округам и флотам.

Предложенные нормативы запасов специфических ЛС (антидотов, радиопротекторов и др.) для военных округов и флотов разработаны на основе анализа региональных экономических и медико-географических условий и обеспечивают оказание медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим в результате техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, сопровождающихся радиационным или химическим заражением местности.

Глава 6. Разработка концепции лекарственного обеспечения в военном

здравоохранении

Современную медицину невозможно представить без инъекционных и, в первую очередь, инфузионных растворов. В наши дни инфузионные растворы революционизировали принципы врачебной деятельности и методы лечения всех нозологий. Мы провели анализ ассортиментной структуры потребления инфузионных растворов в лечебно-диагностическом процессе на примере крупного многопрофильного лечебного учреждения Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, с целью обоснования преимущества их изготовления в аптечных условиях по сравнению с закупками у производителей.

Для оценки ассортиментной структуры потребления инфузионных растворов в лечебно-диагностическом процессе крупного многопрофильного лечебного учреждения был использован метод АВС-анализа.

Для решения задачи применения ABC анализа в целях исследования были получены данные о расходе инфузионных препаратов в клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова за 2013 год (таблица 8).

Для того чтобы сделать какие-либо конкретные выводы о вкладе каждой товарной категории в соответствующий показатель мы ввели дополнительный параметр - доля в объеме затрат (объеме натурального оборота) и ранжировали товарные категории по этим показателям в порядке убывания.

Таблица 8 - Удельный вес ассортиментных позиций в структуре затрат на приобретение (изготовление) инфузионных растворов за 2013 год

Наименование Стоимость Доля

Натрия хлорид 0,9% раствор для инфузий 500 мл во флаконе 5 189 553,25р. 38,3%

Натрия хлорид 0,9% раствор 400 мл производства ЛИР 3 821 726,12р. 28,2%

Реамберин 1,5% 400 мл 1 707 178,58р. 12,6%

Аминостерил М-Гепа 8% раствор для инфузий 500 мл во флаконе 1 013 340,34р. 7,5%

Реополиглюкин, раствор для иньекций 400 мл во флаконе 855 627,27р. 6,3%

Гемохес 6% раствор 500 мл во флаконе 302 869,30р. 2,2%

Рингера раствор 500 мл 174 734,73р. 1,3%

Полиглюкин раствор для инъекций 400 мл во флаконе 165 484,10р. 1,2%

Рефортан 6% раствор для инфузий 500 мл 130 169,72р. 1,0%

Рефортан 10% раствор для инфузий 500 мл 117 530,19р. 0,9%

Натрия хлорид 0,9% раствор для инъекций 10 мл 50 759,55р. 0,4%

Натрия хлорида 10% раствор 200 мл 7 265,38р. 0,1%

Лидирующее положение в группе А занимает раствор изотонический хлорида натрия. Накопленная доля препарата данного типа составляет 66,5%.

При этом в структуре объемов приобретения (изготовления) данный препарат по сути является бесспорным лидером, так как совокупный удельный вес изготавливаемого и приобретаемого готового раствора хлорида натрия составляет 94%. На все остальные препараты приходится не более 6% объема

Для того чтобы показать экономическую целесообразность изготовления инфузионных растворов в условиях аптеки было решено осуществить прогнозирование поведения процесса потребления инфузионных растворов на перспективу используя метод экспоненциального сглаживания, реализованный с помощью программного пакета 81а11зйса.

В модуле временные ряды полностью реализованы все 12 классических моделей экспоненциального сглаживания. Задание модели может включать аддитивную или мультипликативную сезонную составляющую и/или линейный, экспоненциальный или демпфированый тренд, в частности доступны популярные модели с линейным трендом Холта-Винтера. Пользователь может задавать начальное значение параметров сглаживания, начальное значение тренда и (если требуется) сезонные факторы. Для тренда и сезонной составляющей могут быть заданы независимые параметры сглаживания. Для определения лучшей комбинации параметров используется метод поиска на сетке; в таблицах результатов для всех комбинаций значений параметров сглаживания вычисляется

37

средняя ошибка, средняя абсолютная ошибка, сумма квадратов ошибок, среднеквадратическая ошибка, средняя относительная ошибка и средняя абсолютная относительная ошибка. Наименьшие значения этих ошибок выделяются цветом. Имеется возможность автоматического поиска лучшего набора параметров в смысле среднеквадратической, средней абсолютной или средней абсолютной относительной ошибки (для этого используется общая процедура минимизации). Все результаты преобразования экспоненциальным сглаживанием, остатки и прогноз на требуемое число шагов доступны для дальнейшего анализа и вывода на график. Для оценки адекватности модели используются графики, на которых вместе с исходным рядом в подходящем масштабе по оси У изображаются его сглаженный вариант, прогноз и ряд остатков. Результаты, представленные на рисунке 7, однозначно свидетельствуют о достаточно экономически и технологически значимых показателях оборота инфузионных растворов.

Рисунок 7 - Прогноз потребления инфузионных растворов (в учетн.ед.)

Данный вывод подтверждается расчетом экономической эффективности изготовления инфузионного раствора натрия хлорида (таблица 9).

Таблица 9 - Экономическая эффективность изготовления инфузионного раствора натрия хлорида

Наименование Стоимость Количество Цена Экономия

Натрия хлорид 0,9% раствор для инфузий по 500 мл во флаконе 5 189 553,25р. 250829 20,68р.

Натрия хлорид 0,9% раствор 400 мл производства ЛИР 3 821 726,12р. 774261 4,93р. 3643819,54

Экономическая эффективность изготовления инфузионного раствора натрия хлорида была нами рассчитана следующим образом:

На первом этапе мы определили общий объем закупленного раствора натрия хлорида 0,9% по 500 мл во флаконе путем произведения количества закупленных флаконов на номинальный объем одного флакона:

250829 шт. * 0,5 л = 125414,5 л.

Затем мы определили, сколько флаконов раствора натрия хлорида 0,9% по 400 мл необходимо изготовить для получения такого же объема: 125414,5 л / 0,4 л = 313526,35 шт.

Стоимость рассчитанного количества флаконов изготовленного раствора натрия хлорида 0,9% по 400 мл составит:

313526,35 шт.*4,93 р. = 1545733,71 р.

Экономический эффект от изготовления 125414,5 л. флаконов раствора натрия хлорида 0,9% по 400 мл во флаконе по сравнению с закупкой такого же объема раствора натрия хлорида 0,9% по 500 мл во флаконе составит: 5 189 553,25 р.-1545733,71 р. = 3643819,54 р.

Таким образом, анализ ассортиментной структуры потребления инфузионных растворов, их удельного веса в структуре объемов приобретения (изготовления) инфузионных растворов на примере крупной ВЛПО, а также прогноз потребления на перспективу показывает, что при имеющейся тенденции роста тяжести заболеваний сохраняется повышенная потребность в современных ЛП аптечного изготовления, при этом изготовление инфузионных растворов в условиях аптек ВЛПО является экономически обоснованным.

Процесс формирования современной системы ЛО ВЗ неразрывно связан с понятием планирования, методологией которого является подготовка и принятия организационных решений соответствующими должностными лицами медицинской службы. Наиболее принципиальным и важным, определяющим облик системы на отдаленную перспективу, является стратегическое планирование, которое документально оформляется в виде замысла, доктрины, концепции, целевой программы, плана и др.

Для стратегического планирования ЛО прикрепленных контингентов в своем исследовании мы использовали системно-морфологический метод состоящий из трех этапов.

Первый этап - этап конструирования многомерной морфологической матрицы, включающей все возможные варианты решения (таблица 10), в которую вносятся все возможные альтернативы организации основных функций (свойств) системы ЛО.

Таблица 10-Многомерная морфологическая матрица

(свойств) системы показана одна из рассматриваемых альтернатив решения.

Общее число возможных вариантов N, образующих морфологическое множество, определяется как декартово произведение множеств вариантов, образованных каждой строкой многомерной морфологической матрицы (формула 38).

N = YlK,=Kt*K2*...*K,*...*KL, (38)

¡=1

где: КI - число способов (альтернатив) для реализации i'-ой функции;/, - число всех функций.

На втором этапе нами проведен отбор на основе анализа многомерной матрицы конечного множества реальных (жизнеспособных) вариантов решения. Этот процесс строится на тщательном анализе каждой возможной реализации основных функций системы JIO и логическом обосновании реальности их одновременного сочетания.

При осуществлении третьего этапа - выбора наиболее рационального варианта решения мы применяли уже использованный нами ранее метод решения задач многокритериального выбора — метод анализа иерархий.

Предлагаемая технология подготовки и принятия решения по планированию развития системы JIO предусматривает использование итерационной (повторяющейся) процедуры, заключающейся, в случае необходимости, в повторных обращениях к морфологической матрице с целью корректировки списка возможных вариантов планирования.

На основании цели и задач исследования нами была сформирована многомерная морфологическая матрица, в которой выделено 9 основных функций системы JIO, касающихся процессов организации JIO, порядка обеспечения JIC, управления, нормативного правового сопровождения и др.

В результате анализа морфологической матрицы для рассмотрения в ходе первой итерации мы отобрали 3 варианта моделирования системы JIO, сформированных по принципам жизнеспособности и реальности их реализации. Они получили условные обозначения S2, S3 что соответствует двух-, трех- и четырехуровневой структуре их построения.

Для производства вычислений и выбора наиболее рационального варианта планирования системы JIO была использована оригинальная компьютерная программа, реализующая метод МАИ, разработанная в СПбГУ Ю.А. Сушковым, A.C. Абакаровым, И.В. Калошиным. Для осуществления выбора были предложены следующие показатели (критерии), по которым оценивается каждый вариант построения системы JIO: доступность; безопасность; качество; рациональность; устойчивость; ресурсосбережение; актуальное нормативное правовое сопровождение.

Введенная нами исходная информация об относительной важности показателей и рассматриваемых вариантов организации системы по каждому показателю позволила рассчитать приоритет каждого варианта (таблица 11).

Таблица 11 - Приоритеты рассматриваемых вариантов

Имена объектов Приоритеты

S/ Двухуровневая 0,1348

S? Трехуровневая 0,3269

S3 Чет ырехуровневая 0,5382

Данные, представленные в таблице показывают, что при использованной системе предпочтений наиболее рациональным вариантом построения системы ЛО является имеющий наибольшее значение весового показателя и

соответствующий четырехуровневой структуре ее построения.

Создаваемая система ЛО войск (сил) должна быть:

• многовариантной, дифференцированной по уровням управления;

• взаимосвязанной с системой материально-технического обеспечения ВС;

• интегрированной в систему государственного здравоохранения;

• способной в максимально короткие сроки адаптироваться к изменяющимся внешним и внутренним условиям;

• динамично развивающейся на основе прогресса научных знаний и достижений в практической деятельности.

Основной целевой функцией концепции ЛО в ВЗ является разработка методологии совершенствования системы обеспечения ЛС войск (сил), направленной на гарантированное удовлетворение социальных потребностей военнослужащих и других категорий граждан при проведении лекарственной терапии наиболее актуальных и значимых заболеваний, путем приведения потребления ЛС в ВЗ к общественно необходимому уровню.

В связи с этим, нами определены основные требования повышения эффективности функционирования системы ЛО войск (сил), которые должны быть реализованы в процессе ее совершенствования. К ним относятся:

1. доступность — должна быть реализована возможность использования современных и эффективных ЛС всеми категориями граждан, прикрепленными на медицинское обеспечение по линии МО РФ, в условиях реального бюджетного финансирования;

2. качество — в системе ЛО должно быть обеспечено качество самих ЛС и качество фармацевтической деятельности (в т.ч. лицензирование, подготовка специалистов, профессиональная фармацевтическая информация и др.);

3. безопасность — в системе ЛО в ВЗ должно быть обеспечено обращение только тех ЛС, которые соответствуют национальным и международным стандартам качества, эффективности и безопасности, а так же соблюдением установленных правил и норм по изготовлению и хранению ЛС;

4. рациональность — система ЛО должна соответствовать реальным потребностям и возможностям ВЗ при выполнении мероприятий по медицинскому обеспечению ВС РФ на основе принципов доказательной медицины и широкомасштабного внедрения ФС;

5. устойчивость — система ЛО должна адекватно реагировать на внезапно возникающие потребности ВЗ в военное время и при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного времени

6. комплексность - должен быть обеспечено диалектическое единство организационных подходов к функционированию системы ЛО на различных уровнях ВЗ;

7. ресурсосбережение - использование надлежащей практики закупок ЛС для нужд МО РФ на основе справедливой конкуренции, а также рациональной фармакотерапии основанной на использовании фармакоэкономических методов;

8. актуальное нормативное правовое сопровождение - обеспечение функционирования системы ЛО в ВЗ в едином государственном правовом пространстве.

Основными задачами, которые решаются при реализации концепции ЛО в ВЗ являются:

- перестройка архитектуры системы ЛО в соответствии с вновь сложившимися условиями функционирования системы ВЗ;

- пересмотр функций и задач органов военного управления решаемых на различных уровнях системы ЛО;

- совершенствование организационно-штатной структуры органов военного управления и фармацевтических организаций занятых в сфере обращения ЛС;

- актуализация нормативной правовой базы по управлению процессами ЛО;

- создание современной системы подготовки кадров для работы в системе

ЛО;

- научное сопровождение функционирования системы ЛО в изменяющихся условиях внутренней и внешней среды.

Анализ процессов обеспечения ЛС войск (сил) показал, что существующая в настоящее время трехуровневая система ЛО не в полной мере соответствует возрастающей роли и задачам, решаемым ВЗ по сохранению и укреплению здоровья прикрепленных контингентов. Это можно объяснить устареванием основных экономических механизмов управления процессами обеспечения ЛС прикрепленных контингентов, а также структурным построением и организацией функционирования существующей системы медицинского снабжения войск (сил).

В то же время, противоречия, возникающие внутри системы ЛО между субъектами и объектами различных уровней иерархической структуры и элементами системы, определяют перспективы дальнейшего развития организации ЛО и выделение в системе в качестве самостоятельного уровня -войскового звена медицинской службы ВС РФ. Это связано с возросшим в современных условиях объемом мероприятий по медицинскому обеспечению войск (сил). Для этих целей, в рамках проводимого исследования мы предлагаем построить систему организации ЛО в иерархической структуре по следующим четырем уровням (рисунок 8).

Система ЛО в ВЗ, разработанная в ходе проведенных нами исследований, должна быть оценена с помощью обоснованных критериев - индикаторов (показателей) эффективности ее функционирования.

Проведенный контент-анализ нормативных правовых документов, работ ведущих специалистов в области ЛО, анкетирование и интервьюирование медицинских и фармацевтических работников, изучение алгоритмов проверки органов управления медицинской службой, ВЛПО и подразделений медицинской службы ВС РФ по вопросам медицинского обеспечения, практики определения потребности в ЛС и их распределения по соответствующим уровням системы ВЗ, а также системный, логико-структурный и процессный подходы к изучению процессов ЛО в ВЗ. позволили нам определить показатели (индикаторы) оценки эффективности функционирования системы ЛО.

Предложенные нами индикаторы эффективности функционирования системы ЛО распределены в соответствии с процессным подходом и циклом управления на индикаторы эффективности ресурсов, процесса и результата.

Нормативная правовая база

Система ЛО в ВЗ

И

Уровень финансирования военного здравоохранения

Методология

Практика

Контроль

1-й уровень - центральный (Главное военно-медицинское управление МО РФ)

Нормативное правовое сопровождение системы ЛП

Определение потребности в ЛС и денежных средствах

Проверка законности и рациональности использования ЛС и денежных средств

Разработка Формуляра ЛС медицинской службы ВС РФ

Централизованные закупки и поставки ЛС по «защищённой»

Оценка эффективности ЛО

Стандартизация потребления ЛС

Распределение денежных средств на децентрализованные заготовки

Активация механизма «обратных» связей

Мониторинг состояния ЛП

в военном и гражданском здравоохранении

Создание резервов ЛС специального назначения

Повышение личной ответственности должностных лиц

2-й

, | Организация 1 1 1 ЛОпо 1 1 1 территориальному | 1---- 1 1 Анализ | 1 региональной 1 | специфики 1 1 Централизованное ! 1 Контроль 1 обеспеченней \ • законности " децентрализованные , ' и рациональности 1 закупки ЛС 1 использования ЛС ' | Порядок 1 | ' 1 обеспечения войск • | . 1 (сил) денежными ' 1 1 | средствами | '

1 Накопление и содержание 1 1 резервов ЛС специального | • и военного назначения ;

1 3-й уровень - влпо \

Лицензирование | ' фармацевтической ; ■ деятельности | I

Организация «адресного» ЛО

Разработка формулярного перечня ЛС ВЛПО

Децентрализованные закупки ЛС

Мониторинг состояния I ПО в ВЛПО !

Контроль | |

рациональности назначения ЛС | |

Г

Определение потребности и истребование ЛС, обеспечение ЛС личного состава соединений и воинских частей ВС РФ и прикрепленных контмнгентов, «адресное ЛО».

Рисунок 8 - Концептуальная модель организации ЛО в ВЗ

Для оценки эффективности ресурсов системы ЛО нами было решено провести анализ следующих параметров:

организационной структуры - оценить наличие в военных округах учреждений медицинского снабжения (ЦОМТИ), достаточность их количества, удаленность прикрепленных на снабжение частей; наличие в соединениях, частях и ВЛПО фармацевтических подразделений (аптек, отделов и отделений медицинского снабжения); выполнение требований нормативных правовых документов по соблюдению фармацевтического порядка;

кадрового обеспечения — оценить количественный и качественный состав фармацевтических работников (образование, категория, соблюдение сроков прохождения профессионального усовершенствования);

материального обеспечения — оценить состояние материально-технической базы (наличие специализированных приспособленных и оборудованных помещений), соответствие объема выделяемых на закупку ЛП финансовых средств фактической потребности в ЛО;

методического обеспечения - оценить обеспеченность нормативными правовыми актами МО РФ и Министерства здравоохранения РФ по вопросам ЛО, наличие локальных и выделенных информационных сетей, качество работы гарнизонных провизоров по вопросам организации ЛО.

Эффективность ЛО как процесса может быть оценена через такие параметры как потребность в лекарственной терапии и качество ЛО. Так потребность в лекарственной терапии должна формироваться с учетом структуры и динамики заболеваемости прикрепленных контингентов и обеспеченности ЛС войск (сил).

К индикаторам качества ЛО относятся показатели, характеризующие законодательно-правовой и нормативный аспекты (наличие лицензий на соответствующие виды деятельности, соответствие стандартам оказания медицинской помощи, использование формуляра и фармакотерапевтических справочников) и медицинскую эффективность проводимых мероприятий, представленную критериями исходов лечения прикрепленных контингентов.

Оценить эффективность этапа отпуска ЛС позволяют показатели, которые характеризуют: обеспеченность пациентов ЛС по рецептам (требованиям), предъявленным в аптеку при первичном обращении, количества рецептов в аптечную организацию; количество рецептов (требований), находящихся в режиме ожидания, по которым отказано в обеспечении по отношению к среднемесячному количеству предъявленных рецептов и др.; ведение учета неправильно выписанных рецептов и отпущенных аналогов, вместо выписанных в рецепте.

Основными индикаторами результата являются отсутствие отказов в ЛО и выдерживание сроков рассмотрения жалоб в случае их наличия.

Предложенные нами индикаторы позволяют полноценно определить эффективность ЛО на всех этапах реализации. Оценку индикаторов следует проводить путем обследования на основании непосредственного контроля на месте и анализа отчетной документации, предоставляемой должностными лицами медицинской службы ВС РФ. На практике показатели достаточно легко применимы, результаты анализа с помощью них воспроизводимы.

Таким образом, разработанная нами, внедренная и выстраиваемая в настоящее время четырехуровневая концептуальная модель организации ЛО в ВЗ

обеспечивает чёткое распределение управленческих, организационных, практических и контрольных задач по уровням управления - стволам ответственности и в полной мере соответствует составу, структуре и задачам модернизируемой системы обеспечения ЛС войск (сил).

Практическая реализация процесса ЛО в ВЗ на основании предложенной концептуальной модели его организации позволяет:

разработать единые принципы построения ЛО в медицинской службе ВС РФ, осуществлять по мере необходимости их корректировку путем оперативной адаптации к складывающейся социально-экономической ситуации, объемам финансирования ВЗ, военно-политической обстановке и др. факторам;

перейти от стохастического применения ЛС к стандартизации их потребления;

управлять ассортиментной политикой в сфере обеспечения ЛС частей (учреждений) и подразделений ВС на основе формулярной системы;

адаптировать организацию ЛО к территориальным, специфическим условиям районов дислокации войск (сил) с помощью создания повышенных запасов и особой номенклатуры ЛС (ОСК «Арктика»);

своевременно реагировать на скачки потребления (расхода) ЛС за счёт создаваемых резервов;

внедрить на уровне ВЛПО «адресное» обеспечение ЛС на основе персонифицированного учета пациентов по клинико-статистическим группам, наличию льгот (ветераны Великой отечественной войны, Герои СССР и России, «ветераны боевых действий», «лекарственно зависимые пациенты»), принадлежности к военнослужащим с особыми условиями службы (подразделения особого реагирования и др.).

мониторировать рациональность и законность расходования ЛС и бюджетных ассигнований, а также эффективность самой системы ЛО.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. На основании углубленного научного обзора и анализа отечественных и зарубежных публикаций установлено, что ЛО населения является важнейшей составляющей национальной безопасности страны, определяющей эффективность и доступность оказания медицинской помощи. Что касается системы обеспечения ЛС войск (сил), то ее развитие происходило в соответствии с условиями конкретного исторического периода организации и управления ВЗ. В настоящее время система обеспечения ЛС войск (сил) нуждается в глубокой модернизации, что и обусловило необходимость разработки концепции ее развития в современных военно-политических и социально-экономических условиях.

2. С использованием системного, логико-структурного и процессного подходов обоснована и разработана методология исследования ЛО в ВЗ, базирующаяся на комплексе принципов и методов изучения процессов ЛО, включающая оценочную систему эффективности функционирования, ориентированную на получение результатов в однозначно интерпретируемом формате. Обоснован понятийный аппарат, включен ряд необходимых и оригинальных терминов.

3. На основе предложенной методологии проведен сравнительный анализ величины, характера и структуры заболеваемости прикрепленных контингентов.

Полученные в результате исследования данные динамики показателей заболеваемости личного состава соединений и воинских частей, учащихся довузовских общеобразовательных военных учебных заведений, пенсионеров МО РФ, были использованы в качестве исходных при формировании номенклатуры ЛС, необходимых для обеспечения потребности медицинской службы ВС РФ в целях эффективного выполнения мероприятий по медицинскому обеспечению войск (сил).

4. В ходе исследования условий функционирования системы обеспечения ЛС войск (сил) с использованием ЗТЕР-анализа, системного и процессного подходов нами установлено, что существующая система ЛО подвержена воздействию социально-экономических факторов внешней и внутренней среды, что не позволяет ей в полной мере удовлетворять возрастающую потребность ВЗ в современных, высокоэффективных и безопасных ЛС, необходимых для сохранения и укрепления здоровья прикрепленных контингентов.

5. На основании проведенного анализа функционирования формулярной системы в ВС и ее основных элементов, разработана методология формирования формуляров ЛС и формулярных справочников ЛС. Показано, что для обеспечения эффективности ЛО необходимо полномасштабное внедрение в практическую деятельность медицинской службы ВС стандартизации медицинской помощи и потребления ЛС, методов фармакоэкономики и фармакоэпидемиолоши, что позволит проводить ЛО военнослужащих и других категорий граждан в объемах установленных государственных гарантий оказания медицинской помощи.

6. С использованием МАИ разработан оптимальный перечень ЛС, предназначенных для оказания медицинской помощи военнослужащим в медицинских подразделениях соединений и воинских частей, гарантирующий эффективность оказания установленных в войсковом звене видов медицинской помощи при лечении наиболее актуальных для ВЗ заболеваний. Перечень содержит 171 МНН ЛС, наиболее полно отвечающих требованиям терапевтической эффективности, режима и безопасности применения, экономической стабильности и минимальной стоимости.

7. На базе разработанного перечня ЛС, установленной структуры входящего потока больных, а также стандартов медицинской помощи разработаны математические модели нормативов потребности в ЛС (нормы снабжения) для оказания медицинской помощи военнослужащим в медицинских подразделениях соединений и воинских частей, реализованные в приказе МО РФ от 12 августа 2013 г. №590.

8. С использованием методов стратегического менеджмента, МАИ, математического моделирования удалось решить задачу разработки Нормы снабжения ЛП и МТС обучающихся в президентских кадетских, суворовских военных, Нахимовском военно-морском, Московском военно-музыкальном училищах и кадетских (морских кадетских) корпусах МО РФ (Приказ МО РФ от 17 ноября 2011г. №2222), включающей 157 наименований ЛС из 11 групп 1 уровня АТХ-классификации. Стоимость Нормы на 1 обучающегося составила 328 рублей в месяц, или 3,9 тысяч рублей в год.

9. С помощью методов фармакоэкономического моделирования определены объёмы финансовых затрат на обеспечение ЛС пенсионеров МО РФ, основанные на медико-экономических показателях потребности данной категории граждан в

JIC при оказании МПАУ, что позволит рассчитывать необходимый объем бюджетных ассигнований на JIO и его обоснованный заказ в финансовых органах МО РФ.

10. Количественное определение численности санитарных потерь при радиационном (химическом) заражении местности, основанное на использовании современных методов прогнозирования и реализация экспертной оценки эффективности соответствующих JIC позволили обосновать номенклатуру и величину запасов JIC, предназначенных для оказания медицинской помощи военнослужащим, пострадавшим в результате техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий радиационного (химического) характера.

11. В целях совершенствования управления процессами обеспечения JIC войск (сил) по выбранным направлениям предложен научно-методический аппарат, основанный на использовании традиционных и современных методов фармакоэкономического анализа, построении комплексных имитационных многовариантных моделей с использованием МАИ, прогнозных моделей, экономико-математических и статистических методов, обеспечивающий объективность выбора наиболее эффективных JIC для включения в нормативные правовые документы МО РФ и повышение достоверности прогноза показателей потребности в лекарственных и денежных средствах.

12. Анализ ассортиментной структуры потребления инфузионных растворов, их удельного веса в структуре объемов приобретения (изготовления) на примере крупной ВЛПО и проведенное с помощью метода экспоненциального сглаживания прогнозирование поведения процесса потребления инфузионных растворов на перспективу позволили обосновать экономически оправданное и перспективное использование JIC аптечного изготовления для оптимизации JIO в ВЗ.

13. С помощью системно-морфологического анализа обоснована современная концепция J10 в ВЗ, предусматривающая реализацию методологии повышения эффективности обеспечения J1C прикрепленных контингенте® и новой концептуальной модели её организации, создающая условия для формирования в ВЗ социально ориентированной системы JIO гарантирующей полноценную реализацию прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

14. Разработана комплексная система основных индикаторов оценки эффективности JIO, включающая индикаторы эффективности ресурсов, процесса и результата JIO. Использование предложенной системы индикаторов позволит улучшить проведение мониторинга эффективности процессов JIO, управление ресурсами системы, обеспечение доступности JIC и повышение качества обслуживания пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бунин, С.А. Организация лекарственной помощи в локальных конфликтах современности / С.А. Бунин, И.А. Наркевич, Л.А. Бунина, P.A. Голубенко // Воен.-мед.журн. - 2005. - № 10. - С.4-7.

2. Голубенко, P.A. Основные направления совершенствования системы снабжения Вооруженных Сил Российской Федерации медицинским кислородом / P.A. Голубенко, В.Н. Кононов, В.А. Моргунов // Научные тезисы XXXVI Всемирного конгресса по Военной Медицине: Международное Сотрудничество в области Военной Медицины: Настоящее будущее, 5-11 июня 2005 г. Санкт-Петербург, Россия. - СПб.,

2005 - С. 6.

3. Голубенко, P.A. Автономное обеспечение кислородом мобильных формирований медицинской службы ВС РФ в чрезвычайных ситуациях / P.A. Голубенко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» Военно-медицинская академия 24 ноября 2006 г. - СПб., 2007. - С.28-30.

4. Моргунов, В.А. Совершенствование учета наркотических, ядовитых и психотропных лекарственных веществ в воинских частях и лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации / В.А. Моргунов, P.A. Голубенко, В.Н. Кононов, С.А. Голубенко // Вестник Российской военно - медицинской академии. Приложение Часть I. - 2009. - №1(25). - С.220.

5. Моргунов, В.А. Нормирование противоаллергических препаратов с применения метода экспертных оценок / В.А. Моргунов, P.A. Голубенко, О.З. Мустаев // Вестник Российской Воен.-мед. акад. Приложение-2011—№ 1 (ЗЗ).-С. 112- 113.

6. Мустаев, О.З. Организация оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в ВС РФ / О.З. Мустаев, В.А. Моргунов, P.A. Голубенко // Вестник Российской Воен.-мед. акад. Приложение - 2011.- № 1 (33).- С.113.

7. Голубенко, P.A. Совершенствование качества лекарственной помощи в условиях чрезвычайных ситуаций и локальных конфликтов / P.A. Голубенко, В.А. Моргунов, О.З. Мустаев // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. / под ред. М.В. Гаврилина. - Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2011. - Вып. 66.-683 - 684.

8. Моргунов, В.А. Проблемы нормирования медицинского имущества для частей и учреждений Вооружённых сил Российской Федерации / В.А. Моргунов, P.A. Голубенко, О.З. Мустаев // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. / под ред. М.В. Гаврилина. - Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2011. - Вып. 66. - С.792 - 793.

9. Мустаев, О.З. Особенности организации оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в Вооружённых силах Российской Федерации / О.З. Мустаев, В.А. Моргунов, P.A. Голубенко // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. / под ред. М.В. Гаврилина. -Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2011. - Вып. 66. -795 - 796.

10. Голубенко, Р.А Организация лекарственной помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях / P.A. Голубенко, Ю.В. Мирошниченко, А.Б. Горячев // Материалы всеармейской научной конференции «Состояние и перспективы развития службы медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации».- Москва, 14-15 декабря 2011г. - М.: BMA, 2011. - С. 101

11. Мирошниченко, Ю.В. Актуальные аспекты лекарственной помощи в военном здравоохранении / Ю.В. Мирошниченко, В.Н. Кононов, P.A. Голубенко, НЛ. Костенко // Воен.-мед. жури. - 2012. - № 4. - С. 94-96.

12. Мирошниченко, Ю.В. Совершенствование современной системы нормирования медицинской техники и имущества для войскового звена ВС РФ на мирное время / Ю.В. Мирошниченко, A.B. Тихонов, P.A. Голубенко, А.Б. Перфильев // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2012. - № 1. (Том 5). - С. 64-65.

13. Голубенко, P.A. Национальная лекарственная политика как механизм решения проблем фармацевтической отрасли / P.A. Голубенко // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. — 2012. - № 1. (Том 5). - С. 64.

14. Мирошниченко, Ю.В. Концептуальные подходы к автоматизации управления ресурсами медицинского имущества / Ю.В. Мирошниченко [и др.] // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2012 - № 1 (37).- С. 251-255.

15. Тихонов, A.B. Совершенствование обеспечения лекарственными средствами соединений и воинских частей в территориальной системе обеспечения / A.B. Тихонов, P.A. Голубенко, А.Б. Перфильев // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. / под ред. М.В. Гаврилина. — Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2012. - Вып. 67. - С. 537-538.

16. Голубенко, P.A. Оказание лекарственной помощи военнослужащим ограниченного контингента советских войск в Афганистане / P.A. Голубенко, Ю.В. Мирошниченко, А.Б. Горячев // Материалы Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войскового звена ВС РФ», посвященная 110-летию со дня рождения J1.A. Ходаркова, 13 апреля 2012 г. -Санкт-Петербург, 2012 г. - СПб.: BMA , 2012,- С. 212-215.

17. Мирошниченко, Ю.В. Актуализация нормативной правовой базы по обеспечению лекарственными средствами соединений и воинских частей на мирное время / Ю.В. Мирошниченко, А.Б. Горячев, P.A. Голубенко, A.B. Тихонов,

A.Б. Перфильев // Материалы Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войскового звена ВС РФ», посвященная 110-летию со дня рождения J1.A. Ходоркова, 13 апреля 2012 г., Санкт-Петербург, 2012 г.- СПб.: BMA , 2012,- С. 215-217.

18. Особенности работы с наркотическими средствами, психотропными веществами и их прекурсорами в воинских частях и военно-медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: метод, указ. / под общ. ред. профессора Ю.В. Мирошниченко.- М., 2012. - 86 с.

19. Мирошниченко, Ю.В. Нормирование потребления лекарственных средств как фактор совершенствования лекарственной помощи в войсковом звене медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / Ю.В. Мирошниченко, A.B. Тихонов, P.A. Голубенко // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. — 2012. - № 4. (Том 5).

- С. 31-35.

20. Мирошниченко, Ю.В. Состояние и перспективы развития системы медицинского снабжения войск в современных условиях / Ю.В. Мирошниченко,

B.Н. Кононов, С.А. Бунин, P.A. Голубенко, H.JI. Костенко // Воен.-мед.журн. - 2013. -№ 1. — С. 94-96.

21. Мирошниченко, Ю.В. Оптимизация лекарственной помощи отдельным категориям граждан / Ю.В.Мирошниченко, B.C. Гайнов, P.A. Голубенко // Вестник Российской Воен.-мед. акад.- 2013.- № 1 (41).- С. 143-150.

22. Мирошниченко, Ю.В. Перспективы использования инновационных технологий в системе медицинского снабжения войск / Ю.В. Мирошниченко,

C.З. Умаров, P.A. Голубенко, В.Н. Кононов // Материалы научно-практической конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации», 21-22 февраля 2013 г. - Санкт -Петербург, 2013 г. /. СПб.: ВМедА , 2013.- С. 86-89.

23. Тихонов, A.B. Новые подходы к нормированию медицинского имущества для войскового звена медицинской службы Вооруженных Сил на мирное время / A.B. Тихонов, P.A. Голубенко // Материалы межвузовской научно-практической конференции «Направления совершенствования материально-технического обеспечения ВС РФ», 26 декабря 2012 г. / СПб.: ВАТТ, 2013.- С. 227-229.

24. Гайнов, B.C. Совершенствование лекарственной помощи отдельным категориям граждан в военном здравоохранении / B.C. Гайнов, P.A. Голубенко, А.Б. Перфильев // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. - Пятигорск: Пятигорский медико-фармацевтический институт

- филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, 2013. - Вып. 68. - С. 356 - 357.

25. Тихонов, A.B. Современные подходы к системе нормирования медицинского имущества для Вооруженных сил РФ на мирное время / A.B. Тихонов,

P.A. Голубенко, А.Б. Перфильев // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сборник науч. трудов. - Пятигорск: Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, 2013. -Вып. 68.-С. 467-469.

26. Умаров, С.З. Инновационные технологии в развитии лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений / С.З. Умаров, А.Б. Перфильев, P.A. Голубенко, A.B. Тихонов // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сборник науч. трудов. - Пятигорск: Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, 2013. -Вып. 68.-С. 472-474.

27. Мирошниченко, Ю.В. Пути повышения эффективности использования лекарственных средств при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в военном здравоохранении / Мирошниченко [и др.] // Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров (Вып. 5): матер. Российской науч.-практич. конф. - Казань, 2013. - С. 21-23.

28. Мирошниченко, Ю.В. Перспективы использования инновационных фармацевтических технологий в военном здравоохранении / Мирошниченко [и др.] // Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров (Вып. 5): матер. Российской науч.-практич. конф. - Казань, 2013. -С. 68-70.

29. Перфильев А.Б. Применение современных технологий в обеспечении медицинским кислородом военно-медицинских учреждений / А.Б. Перфильев, P.A. Голубенко, B.C. Гайнов // Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров (Вып. 5): матер. Российской науч.-практич. конф. - Казань, 2013. - С. 103-105.

30. Гайнов, B.C. Особенности лекарственной помощи отдельным категориям граждан в военном здравоохранении / B.C. Гайнов, P.A. Голубенко, Л.А. Бунина II Роль провизора в современной системе зравоохранения: материалы конференции. Омск, 1617 мая 2013 г.-Омск: Изд-во ОмГМА, 2013.-160. -С. 25-27.

31. Мирошниченко, Ю.В. Актуализация правового регулирования деятельности по медицинскому снабжению соединений, воинских частей и организаций Вооруженных Сил / Ю.В. Мирошниченко, А.Б. Горячев, P.A. Голубенко // Роль провизора в современной системе зравоохранения: материалы конференции. Омск, 1617 мая 2013 г. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2013.-160. -С. 90-93.

32. Мирошниченко, Ю.В. Фармакоэкономические аспекты нормирования лекарственных средств для амбулаторно-поликлинических подразделений военно-медицинских учреждений / Мирошниченко [и др.] // Роль провизора в современной системе зравоохранения: материалы конференции. Омск, 16-17 мая 2013 г. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2013.-160.-С. 93-94.

33. Мирошниченко, Ю.В Обоснование методологии нормирования лекарственных средств в военном здравоохранении / Мирошниченко [и др.] II Вестник Российского университета дружбы народов Серия Медицина.- 2013.- № 6 - С. 81-87.

34. Мирошниченко, Ю.В. Перспективы развития фармацевтической науки и практики в военном здравоохранении / Ю.В. Мирошниченко, В.Н. Кононов, С.А. Бунин, P.A. Голубенко, H.JI. Костенко // Воен.-мед.журн. - 2014. -№3.- С. 91-93.

35. Мирошниченко, Ю.В. Современные подходы к актуализации формулярной системы в военном здравоохранении / Ю.В. Мирошниченко [и др.] // Воен.-мед.журн. - 2014. - № 6. - С. 59-64.

36. Бунин, С.А. Использование инновационных технологий изготовления лекарственных средств в военном здравоохранении / С.А. Бунин, Ю.В. Мирошниченко, P.A. Голубенко // Современная фармация: образование наука, бизнес: сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным

участием. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2014. — С. 116-117.

37. Меркулов, A.B. Обеспечение медицинским имуществом стоматологической помощи в условиях автономного похода / A.B. Меркулов, P.A. Голубенко, А.Б. Перфильев, P.A. Голубенко, Г.Н. Медведев // Современная фармация: образование наука, бизнес: сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2014. - С. 113-114.

38. Формуляр лекарственных средств медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (пятое издание) /авторский коллектив под общ. ред. проф. Фисуна А.Я. и проф. Мирошниченко Ю.В.- М.: типография ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2014.-178 с.

39. Формулярный справочник лекарственных средств для войскового звена медицинской службы ВС РФ / авторский коллектив под общ. ред. проф. Фисуна А.Я. и проф. Мирошниченко Ю.В.- М.: типография ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2014. - 244 с.

40. Формулярный справочник лекарственных средств для госпитального звена медицинской службы ВС РФ / авторский коллектив под общ. ред. проф. Фисуна А.Я. и проф. Мирошниченко Ю.В.- М.: типография ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2014. - 310 с.

41. Инструкция по содержанию и использованию аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи в воинских частях и организациях ВС РФ помощи / авторский коллектив под общ. ред. проф. Фисуна А.Я. и проф. Мирошниченко Ю.В.- М., 2014. - 70 с

42. Мирошниченко, Ю.В. Формулярная система как инструмент совершенствования лекарственной помощи в военном здравоохранении / Мирошниченко [и др.] // Фармакоэкономика. Теория и практика - 2014. - № 1. (Том 2). - С. 54.

43. Мирошниченко, Ю.В. Анализ факторов, оказывающих влияние на доступность лекарственной помощи в военном здравоохранении / Ю.В.Мирошниченко, А.Б. Горячев, P.A. Голубенко, B.C. Гайнов // Фармакоэкономика - 2014. - № 1. (Том 2). - С. 55.

44. Мирошниченко, Ю.В. Итоги и перспективы научного сопровождения совершенствования системы медицинского снабжения войск (сил) / Ю.В. Мирошниченко [и др.] // Вестник Российской Воен.-мед. акад.- 2014.- №2 (46).- С. 248-256.

45. Мирошниченко, Ю.В. Организационно-методические подходы к нормированию медицинского имущества для войскового и корабельного звеньев медицинской службы Вооруженных сил в современных условиях / Ю.В. Мирошниченко [и др.] // Вестник Российской Воен.-мед. акад.- 2014 - № 1 (41).-С. 143-150.

46. Перфильев, А.Б. Анализ обеспечения кислородом этапов медицинской эвакуации на современном уровне /А.Б. Перфильев, A.B. Меркулов, P.A. Голубенко // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. — Пятигорск: Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, 2013. - Вып. 69. - С. 445 - 447.

47. Мирошниченко, Ю.В. Научно-практические подходы к совершенствованию лекарственной помощи в военном здравоохранении / Ю.В. Мирошниченко, B.C. Гайнов, P.A. Голубенко // Всероссийский съезд фармацевтических работников: сборник материалов - Москва 28 апреля 2014 года, - С.170 - 172.

48. Miroshnichenko, Yu. The improvement of pharmaceutical allowance list system in Russian Federation military forces health care / Yu. Miroshnichenko, R. Golubenko, V. Gainov, A. Goryachev //3 Rd Pan European Congress of Military Medicine Present and Future: Scientific Abstracts, June 2-6, 2014, Belgrade, Serbia [Belgrade.: S.n. 2014]. - P. 152-153.

Голубенке Роман Александрович (Россия) Обоснование современной концепции развития лекарственного обеспечения в военном здравоохранении

Научно обоснована и разработана концепция совершенствования JIO в ВЗ, соответствующая современной структуре и составу медицинской службы ВС РФ, базирующаяся на единстве системных, историко-экономических и организационных факторов, определяющих основные принципы и условия ее функционирования в современных социально-экономических условиях. Разработан современный научно-методический аппарат прогнозирования потребности и нормирования лекарственных средств войск (сил). Разработаны научные подходы к подготовке и принятию обоснованных управленческих решений по актуализации ассортимента JIC, использующихся медицинской службой ВС РФ. Разработана концептуальная модель четырехуровневой организации JIO в ВЗ, построенная на общих принципах проектирования и создания иерархических систем управления, полностью соответствующая системе медицинского обеспечения ВС, сформированной в рамках военной реформы.

Golubenko Roman Alexandrovich (Russian Federation)

The justification of the modern concept of drug supply in the military health

care

Scientifically substantiated and developed the concept of perfection in the drug supply in the military health care corresponding to the modern structure and composition of the Armed Forces Medical Service of the Russian Federation, based on the unity of the system, historical, economic and institutional factors that determine the basic principles and conditions of its operation in the current socio-economic conditions. Developed modern scientific and methodological apparatus of forecasting needs and regulation of medicines troops (forces). The scientific approach to the preparation and adoption of sound management decisions on updating the range of drugs used medical service Armed Forces. A conceptual model of a four- drug supply organization in the military health care, based on general principles of design and construction of hierarchical control systems, fully corresponding to the system of medical support of the Armed Forces formed in the framework of military reform.

ГОЛУБЕНКО РОМАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ВОЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Специальность: 14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Подписано в печать 25.03.2015 г. . Формат 60x90/16 Объем 2,5 п.л._Тираж 100 экз_Заказ № 1777

Типография ВМедА