Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование радикальных методов лечения хронических периодонтитов постоянных зубов у детей и подростков различных групп здоровья

Г8~1 3 3

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ЦЕНТР «СТОМАТОЛОГИЯ»

Иванова Марина Станиславовна /

На правах рукописи

ОБОСНОВАНИЕ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ 10СТ0ЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ЗДОРОВЬЯ

Специальность 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва — 19!)2

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии научно-производственного центра «Стоматология» Министерства здравоохранения Российской федерации

Научные р у к о в о д и т е л и:

— доктор медицинских наук, профессор В. В. Рогинский

— доктор медицинских наук, профессор А. И. Воложин

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Виноградова

— доктор медицинских наук, профессор Г. В. Порядин

Ведущая организация:

— Тверской государственный медицинский институт МЗ РФ

Защита состоится » 1992 г. в часо!

на заседании Специализированного совета (Д074.14.01) при науч но-производственном центре «Стоматология» Министерства здра воохранения РФ. (119840, ГСП-3, Москва Г-21, ул. Тимура Фрун зе, д. 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Централь ного научно-исследовательского института стоматологии НП1 «Стоматология» МЗ РФ.

Автореферат разослан •« // 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук И. А. БЫКОВ/

Зак. 985 Поди, к печати 10.12.92 г. Печ. л. 1 Тираж 100

Типография ВИЛ имени В. В. Куйбышева

ошуш ХА^АЮ'КРШТИКА РАЕОЧН

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛОДОВШШ. Интерес к изучению одонгоген-HOft ии^вкции х социальная знпчиыость огой проблемы опрвдвлятя'-оя большой распространённостью кариеса и его осложнений у детей с общвсоматвгиекиин заболеваниями /Д.И.Тельчаров,1968;В.Д Батталова.Л.А.Гоегв.И.А.Егорова с еоам.,1986;Х.Н.Й!йысивв,1987/.

Одонтогеняые очаги инфекция явяямоя постоянным источник« микробных и тканевых токсипов,которые воздействует на процессе обмена, способогвуот интоксикации « сенсибилизации организма, развитию аутоаллэрпгаесих процессов, возникновению различных заболеваний внутренних органов, осложняя? течение основного заболевания ш способствуют развит»® рецидивов /С.П.Чепулис, Ю.И,Най£внв,1973;Н.И.Сыодяр,1978;Н.В.О|«вып!еячо,19В4/.

По мнению Г.Д.Овруцкого/Г987/,одонтогеяный оч?.г может явился причиной развития вторичного иммунадефицитиого состояния, в втом смысле следует иметь в виду неограниченный круг заболеваний, на течение и развитие которых очаг оказывает влияние.

Таким образом, исследования многих авторов свидетельствуют о тон,что иыевтея прямые связи и взаимозависимость иеяду состоянием органов полости рта и всего организма в целом.

Учитывая, tiro стоматологическая помощь является одним из массовых видов медицинского обслуживания,составляя в стране 339 млн. обращений в год, л осложнённый кариес продолжает занимать определенное место в структуре стоматологической заболеваемости, и составляет ЗЬ-ЬО* от общего числа детей обращающихся за стоматологической помощью,становится вид!«ой возможное влияние хронической одоитогенной инфекции на возникновение и течение соматических заболевали!* /Л. И. Абаков, Л. Н.Челидзе, 1976;Л.С.Крмошенко, 1986; Kircí ,1986/.

В свете различных теорий,об-ьясняпцих этиологию очаговоо^уо-ловленных эаболевчни!», периодонтит рассматривается как один из наиболее частих атяологяческих íiггоров /А. И. Гь-баков, Ji. Н. Челидзе, Г376;1'.Д.ивруцкл;»,1937; /Ьилес^, -/$.)<,■; kítcil,

По данным И.Б.Беляева /1974/,среди лиц обрацмоцихея аа стоматологической noiioiiibD, бог ьяые с различными формами периодонтита состалягат от It> до

2- -

Общепригиаянс ч^и иолсервагивные методы лечения далеко ш всегда позволяю? добиться полной стерилизации одонтогевиого очага, вследствие чего возникает необходимость хирургического вмешательства о удалением иди сохранеиием зуба, что позволяет ликвидировать очаг инфекции в периашкальинх тканях. Это* . фаг кашёл отражение иа XX пленуме правления Всесоюзного научного общества стоматологов "Актуальные вопросы эвдодон-тни" 14-15 декабря 1989 года в г.Брянске.

Для оаиацяи хронических одоктогенных очагов используется три метода: консервативный, консервативно-хирургический к хирургический. •

Возможность применения коисервг ивяой терапии определяется прежде всего общим состоянием организма больного.В.С.Иванов /1969/ отмечав«,«то кошервативше методы леченая хро-иичесяого периодонтита противопоказаны при наличии тяжёлых форм поражения внутренних органов /почеж,сердца,печени ч(цр./ В таких случаях следует проводить радикальную санацию, при которой зубы с заболеванием периодонта должны быть удалекы. Однако метод лечения периодонтита путём удаления поетояккого зуба при современном уровне развития экдодонтии является крайней мерой /Т.Ф.Виноградова, 1987/. Н. А. К(и л ьцо ва, ^. В. Рогагз> кий,Н.К.Шмелёва /1987/ утверждают, что при возможной связи сом&ттеекюс заболеваний е очагами одонтогеиной инфекции более оправдано радикальное устранение очага. По мнению Т.Ф.Виноградовой /1987/ консервативно-хирургические методы лечения должны широко использоваться для достижения эффекта сохранения зуба при периодонтитах в области корней с кгшадамы,недоступными для полноценной инструментальной обработки.

В настоящее врамя не сформулированы показания к применению ковсервагавяо-хирургических методов леченая хронических перао-доятнтов постоянных зубов у детей и подростков в зависимости от группы здоровья,что не позволяет1 определить объём и после-дователнзость реабилитациотшх мероприятий у данного контингента больных.Таким образом, на сегодняшний день этот вопрос оогаёто.ч актуальным ка? в теоретическом, так и л практическом отноиении, не рлшён окошателыао и требует дальнейшего иэуче-иня, в первую очередь для осуществления диспансеризации данного конгпигеьтб Детей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИСДЛЦЦОВАНИИ. Целью настоящего исследовадия явилось обогноваиие показаний я рядикялышм методам лечения, постоянных зубов о хропичеоккы периодонтитом у детей и под-ровтков различных групп здоровья и разработка мероприятий по реабилитации даяиогс контингент« больных.

В связи е этим необходимо решить следующие задачи:

1. Провести оценку стоматологического статуеа у детей и подростков различных групп здоровья в хроническим периодонтитом постоянных зубов.

2. Изучить состояние местного иммунитет» половти рта и общего имиукитета у детей " подростков различных групп здоровья

в хрсакческим периодонтитом посгоятшкх зубов до к после санации,

3. Провести жлинико-иммуиояогичесхов исследование у детей и подростков о хроническими периодонтитами постоянных зубоэ при лечении терапевтическими, хирургическими, или кояоерва-тивио-хирургическюги методами лечения.

4. Провести оценку результатов лечения хронических периодонтитов указытшт методами а сопоставить их о эффехтявнозтга лечения терапевтическими методами.

Ь. Определить объём и последовательность реабилитационных мероприятий у детей и подростков различных групп здоровья при лечеяии хронипеетих периодоктотов" пос :ояпных зубов.

НАТКАН НОВИЗНА. Впервые сформулировали и обовновазы пожат эаяия к радикальному лечению хрояичевких периодоятитоа повгояи-иых зубов у детей и подростков нмещих соматические заболевания. Доказано, г-:то с целью профилактики обострений соматических заболеваний,» также для поддержания опт: 'ального уровня здоровья необходима радикальная ликвидация очагов иифежцшг одон-тогенкого происхождения, что подтверждено проведёнными кликико--иммуяояогичвсхими ИССЛедО]8{ШИЯМИ.

Определена арашительяая эффективность консервативно-хирургических и терапевтических методов лечения хронических периодонтитов постоянных зубов у данного контингента больных.Отмечено, что после проведения консервативно-хирургических методов лечения восстановление костной ткани в области периапикального очага деструкции происходит примерно в два раза быстрее.чем после терапевтического лечения хронического периодонтита.

Установлено, что при наличии общеоомагической патологии

■ _ ^ -.

происходит й-Зх-кратное уменьшение в слюне А и что свидетельствует о наличии "местного" иммунодефицитного состояния. Шерше обнаружен иш.уномодулнрущиП эффект после радикального лечения периодонтита,заключакщийея в нормализации содержания иммуноглобулинов крови после устранения хронического очага воспаления.

»аработаял и апробирована система реабилитационных мероприятий для* детей и подросло» различных групп здоровья с хроническими лериодогтитаыи постоянных зубов.

ИРАКТЧЧ^кив ЗНЛЧШИ£ УАШЛЫ. Предложен комплексный подход к лечзнип детей и подростков различных групп здоровья а ^ . , хроиичеакиии-периодонтитлми ггоатодамых' зубов и■использование ' >ч ' ем «денватмых кл пни ко-рент генол огич^а к их и иммунологических'" тестов.

Выделено 3" группы показаний ж хожаервативно-хирургичевк»-му лечению, хронических периодонтитов.которые включаю» ш еебл еоматичеекие показ«дам, сложное? ь или невозможность конеерва-тквного лечения, и кеэ^^вкгквновть коявервативного лечения.

определены показания для отдельных видов зубооо;:раиящих периапихальиых операций: гр&нулэктомии, межкорневой гряяул-зктомии, операции ампутации одного щли двух корней,гемивек-ции,короно-радихулярвой сепарации,яороно-радижулярной ампутации, гемиреплантации.

Предложены вхемн проведения оперативных вмешательств по поводу лечения хронических периодонтитов поетоянмых зубов.

ипределены объём м последовательность реабилитационных мероприятий у детей и подроотко» различных групп здоровья при лечении хронических периодонтитов поетоянных зубов.

ЦУьШШАЦЦй. 11о материалам диссертации подано в печать У статей, опубликовано две статьи.

А11К1НАЦИН ДИШ'т'нШМ. исвовные положения работы были доложены 1 докладе на конференции молодых учёных и специалистов, проходившей в ЦНИИ стоматологии /1991/.

Диссергациопная работа бнла апробирована на совместном заседании сотрудников научно-кяииического отдела,отделения терапевтической стоматологии, лаборатории микробиологии и иммунологии, отделения Функциональной диагностики и отделения детской челюотно-лицево? хирургии ЦНИИ стоматологии'

IV ноября 19У'¿. года.

СВЯЗЬ ЗАДАЧ ШЗДциВАНИН С Ш1ДН0.{ ВДИЦШСМЦ

НАУК, диссертационная работа Штояпът • воответствии ч. планом научиях работ Цпии ьтомпояогии по проблеме Эи.оо "Отоцв-тологяя'детского «озравта*, номер государственной регистрации чёт 0191001нУвУ.

ОВЬЕМ РДБ'/ги. дисеертацяотивя рчЯота отложен* на У^О страницах машинописного т«*е?» и «ое?ои? из »ведения, й-ти глав, выводов,пргхтическях рекомендаций я указателя литературы. Иллюстрационный материм лредстаме.ч ой/" таблицами, риеунками, зк&аатяь жит-ратури содержит /".¿Систочников/ отечествекяих и ¿У зарубежник/.

Работ* юитолнялесь » отделе профилактики ^ в отделении детской челюстио-лкц^вой хирургии цнИИО /за», д.м.н.проф. В,В,ЮТигнсхий/,на базе детской стоиатологичеокой поликлиники Р 41 /гл,врач З.д.ьарсувова/,отбор тематических больных прою-водился из иеоя тушинского района, из клинической больницы Ж ^ святого Владимира и дегекой клинической больницы !Р У, набор клинического материала для иммунологического из следования осуществлялся в детвкой клинической болыяце 1Р с Святог^ Ьладимира и в детской стоматологической поликлинике Р 41. г1мыунол0гип«вкое исследование приводилось в лаборатории гуморального иммунитета института иммунологии и.эпидемиологии им.Габричевекого /эав.лабор д.м.п.проф.к.й.чернохвосто*»/.

СОДЕНКАНИй РАБОТЫ

МлТЕРИнЛ Л НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ. Иод нашим наблюдением находилось /мэ детей и подростков разлл тх групп здоровья е хроническим периодонтитом постоянных зубо1. иобствеикы? исследования составили 1еУ больных, ¿6 наблюдений приведено из архивных материалов.

Усе болыше били распределен« к« Ь групп здоровья согласно классификации института гигиены детей и подростков МЗ 1-Ф. Критерием для группировки детей было наличие соматических болезне'..частота простудных заболеваний в течении года.уровень физтеекого развития и т.д. среди обследованных нами больных соматические заболевания имели 87 детей и подростков,па мсмвнт обеледования все пациента тлсещие в анамнезе соматические заболевания находились в состоянии реиивоии.

Под наблюдении находились болькые л различной локализацией одонтогенного очага, проведено лечение 2<0 псстсга-шх зубов: 66 однокорневых /15 на нижней и 51 яа верхней че-хювтн/ и 154 многокорнешх /1и4 иа нижней u ¿0 на верхней челюоги/.

Во время клинического обследования вся полученная информация по каждому больному регивтрнровилась ■ истории болезни и. в составленной нами карге обследования ребёнка, которая включала s себя под, возраот,соматический и стоматологический статуо.Соматический статус включал в себя течение периода н&-ворожденнссти,характер вскармливания, время прорезывания временных и постоянных зубов, перенесгчные простудные и инфекционные заболевания, уровень физического развития, аллергодо-гический анамнез,наличие соматических заболеваний, группу сдоровья у педиатра.

Стоматологический статус включал состояние гигиены по-лоети рта, прикус, наличие некариозных поражений зубов, степень активности кариеоа, степень сформированном« корней постоянных зубов, наличие заболеваний слизистой оболочки, стоматологический диагноз для каждого зуба, проведённые методы диагноетики и лечения. Производился тщательный анализ жалоб больного, анамнеза. При объективной обследовании производился осмотр полости рта, эубоё.

В каждой случае производился ретроспективный анализ развития хронического периодонтита, проведённого лечения, учитывалось полкчеотво посещений, прокалённые ^наиотералевтичее-кие процедуры, число дне?< нетрудоспособности. В проведённом иомедомнкк проанализировано токае 8 наблюдений над больший старше 18 дет а большой давностью хрокетеокого одонтоген-ного очага или когда его радикальное лечение были проведено S детском возрасте. Таким образом, била возможность провести отдалённый ретроспективный шал из результатов лечения.

При клиническом обследовании у всех больных был определи гигиенический индекс по Ррину-Вериилюну и при необходимости пародоитаяьныК нндекв ША.

Состояние пульпы разрушенных и интактных зубов над очагем поражения изучалось с помощью алектроодонтодиагноетикн.

При обследовании всъх больных применяли ремтгснологтевкое исследование: производили ортопантоиограммн и прицельные якутриротоюе рентгенограммы. После завершения лечения через 3 и "6 месяцев всей детяы производили контрольные снимки. В тех случаях, когда восстановление постной ткани было негодным, рентгенограммы повторяли через II иди 12 месяцев. Орто-пантомограммы делали у детей с множественным кариесом для изучения етоматологичёского статуса, прицельные внутриротовые анимки производили для определения характера периапикального очага и выбора метода лечения.

Проанализированы показатели общего и местного иммунитета у 26 детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет /16 девочек и 10 мальчиков/, страдапцих различными ео. лтичеевили заболеваниями и имеющих хроштческий одонтогенный очаг инфекция. У этих больных показатели татукного статуса исследовались до лечения и спустя 2-3 месяца после радикального узтраяепия одонтогенного очага.

В качестве группы сравнения проанализированы результаты иммунологического исследования у &2 практнч-1ки здоровых детей и подростков /8 девочек и 44 мзльчика/ з возраете от 6 до 14 лет поступивших в хирургическое отделение детекой кяшш-чвекой больницы I? 2 Святого Владимир-' для поведения плановых операций, ничем не болевших в течении последних I- 2*мв-еяцв», ие им??™»: заболемн..й слизистой ободочки и зубов поражённых гя.ря"сои.

В качестве группы сращения проведён анализ иммунного статуса у 27 детей и подростков в возрасте от б до 14 лет /16 девочек и II мальчиков/ из отделения гастроэнтерологии детекой клиническо!' больницы W 2 Святого Владимира, каходящихвя на лечении по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта и не имеющих хронически одонгогеиных очагов инфекции.

Таким образом, иммунологическое исследование проведено у ГОЬ дете!1. и подроотко». Определялись показатели общего и местного иммунитета полости рта. Забор крови из веин производили утром натощак, сбор смешанной нестимулированной слюны проводился я течении 10 нинут через один чао после завтрака /nocir- предварительного полоскания полости рта водоР/. Уровень гшунсглобудкное определяли е помощью метода радикально?

иммунодиф-^-узии /РИ"' в геле по Маячини / е еоавт.,

19бЬ/ о использованием ионоепецифических антиоиворогок и стандартной сыворотки крови. Уровень антител оп4.:;;еляли с по нощью методики иммуноферментного анализа. Антигеном являлся ^Ь.- Аатб-и'мх(Сиу /Пи^пг) . Получена микробная масса из лабог тории субклеточных структур ШМИЭМ им.Габричевского.

В процессе работы фотографировали больных, этапы операцш и атапы реабилитации. Математичеекая обработка данных проведена на £ВМ АТ /20-86/ машине с использованием стандартного пакета программ, в результате получены средние арифметические, степень достоверности, проведён корреляционный анализ и построены гистограммы для определена ■ частотных характеристик показателей иммунитета. ,

Результаты лечения больных оценивались при диепансерном наблвдении и контрольных: осмотрах через 3 мес.,6 мес.,1 год и 5.д. при помощи клиника-рентгенологических и иммунологических методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Иод нашим наблюдением находило«ь 20Ь детей и подростков в возраьте от 7 до 18 лет /129 девочек и 76 мальчиков/, которым было проведено лечение по поводу хронического периодонтита постоянных зубов консервативными, кон-сервативно-хирургичеекиии или хирургическими методами .Детей к подростков младшего школьного возраста /от '? до 12 лет/ наблюдалось 5?, из них 21 пациенту проведено консервативно-хирургическое лечение.Детей и подростков старшего школьного возраста /от 12 до 1В лет/ наблкдалоеь 148, из них 71 пациенту проведено консервативно-хирургическое лечение. Таким образом, радикальное лечение проведено 92 больным, что составляет 4Ь %.

Нами было ввделено 3 группы показаний к радикальному лечению хронического периодонтита постоянных зубов у детей и подростков различных групп здоровья.

I. Соматические показания - среди 92 больных, нотопии было проведено консервативно-хирургическое лечение, 39 пациентов имели показании к радик. дьному л ¿енгао е целью предотвращения частых обострений соматических заболеваний. У данной группы детей после радикальной е*ч*ции одонтогепных очагов в ТО £

случаев отмечалось улучшение общего состояния организма, уменьшение частоты обострений основного заболевания, у 2-х больных,отрадаицих аллергичееким заболеванием, мы отметили значительное улучшение /отсутствие зуда и шпи на коже/.

2. Неэффективность консервативного лечения - данное показание к применению радикальных методов лечения выявляетвя а ходе динамического наблюдения после проведения терапевтического лечения. У 19-ти больных, находившихся под нашим наблюдением, показания к операциям возникли в срок от 3 до 13 месяцев после окончания консервативного лечения » связи е его неэффективностью. В г>гих случаях ш отмечали клиническое и /или/ рентгенологическое неблагополучие, что выражалось в отсутствии восстановления костноп ткани в обличи периапикаль-ннх очагов, увеличении очага в 2-х случаях, у 5 больных наблюдались обострения поело проведения адекватного терапевтического лечения.

3. Сложность или невозможность консервативного лечения -

- такие показания к консервативно-хирургическому лечению были определены у 73 больных в процессе обследования и эндодоити-ческого лечения.К ним относятся: разрушение твердой ткани зуба в области расхождения корней - у 4, перфорации дна полоо-ти зуба ~ у 4, перфорация корней - у 1, недостаточное заполнение каналов твердящий пломбировочным материалом - у 20, облитерация канала - у 2, дьятикли - у 2, дентинные мосты -

- у 3, наличие в канале отломка эндодонгического инструмента

- у 7, добавочные каналы - у 2, недоступные для пломбирования каналы /с углои изгиба более Б0°/ - у И, горизонтальные перелом?! корн^Я, осложнённые периодонтитом - у1, чрезмерное выведение пломбировочного иатерг.ала в заапикаяьную область - у 4, пор.-л^нне кариесон коронки моляра, при котором дальнейшее де-ченпе невозможно - у 4, случаи ретроградного инфицирования соседних зубов - у I, обширные периапикальные очаги резорбции костноР ткани - у ТЗ.

Нади проведено 20 гемисекций, 27 резекциП верхушки корня, 15 ампутаций' одного корня, в 4-х наблюдениях - двух корней, проведено 9 гранулактомиЧ, 5 межкорневых' гранулактоиии, 19 реплгитациР, I короно-рздикулярная ампутация, I короно-ради-куллрная сепарация и I гемиреплантация.

Гранулэктомию применяли i случаях, когда канал удаётся запломбировать до апикального отверстия, т.е. имеется bos-модаость произвести удаление гранулёмы или киоты без нару -шения анатомической целостности зуба.

Межкорневая гранулэктомия применялась при локализации патологического очага в области расхождения корней верхних или нижних моляров, в некоторых случаях при незначительных перфорациях дна полости зуба.

Операция ампутации одного или двух корней показана при наличии обширных очагов деструкции костной ткани ■ облает^ корней с нздоступнши для пломбирования каналами / с углом изгиба более 50°/, а случаях перфорации корня, при недостаточном заполнении канала твердещим гломбировочным материалом, при наличии дентиклей, дентинных мостов,добавочных каналов, при наличии в канале отломка эидодонтического инструмента.

Гемисекцня применялась в случаях, когда имеется поражённый и неподдающийся лечению корень вместе с соответствующей частью коронки. Этот вид операции используется при лечении нижних моляров и верхних премоляров, и подразделяется на простую и сложную гемисекцию. При проведении проотой гемисекцик, после поперечного распиливания коронки до бифуркации, непод-даюцаяея лечению половина зуба удаляегоя щипцами. Сложная гешоекция сопровождается гиягивотомкеЙ и откидыванием виото-надкоотничного ловкута.

Короно-радикулярнал сепарация производилась ма молярах о удовлетворительно вылеченными корнями, но поражением костной ткани в области расхождения корней, при обширных перфорации, при разрушении кариесом твёрдых тканей даа полости зуба. Операция заключается в разделении нижнего моляра через область расхождения корней на две части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра на три части.

Короно-радикулярная ампутация показана в случаях необходимости удаления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности его лечения, и значительном поражении кариесом и разрушении прилежащей t нему части коронки. Операция заключалесь в удалении вместе с корнем прилежащей к нему части коронки.

Гемиреплантация показана для моляров нганей челюсти, которые не поддаются традиционной терапии канала корня или перия-пикяльноР хирургии, и одновременно нтблкдаетоя полное раэру-иение одной половины коронки зуба кариесом. Операция заключается в рассечении зуба на две части, с последующей реплантацией одной из них в лунку. Эта методига операция рекомендуется только для зубов с достаточным расстоянием между корнями.

Есе операции были выполнены в условиях амбулаторного приёма, среднее затраченное время на одного больного при проведении хирургических манипуляция не превышало 30 минут, что свидетельствует об их нетрудоёмкости и возможности проведения в условиях хирургического кабинета стоматологической поликлиники.

Критериями выздоровления мы считали отсутствие жалоб, клиническое и рентгенологическое благополучие, т.е. полное восстановление костной ткани в области периапикального очага деструкции. В 20 случаях после проведения геиисекции и короно-ра-дикулярной ампутации на 4-Ь неделе после завершения лечения проведено восстановление коронки протезированием, оставшиеся фрагменты зубов восстановлены литыми вкладками и покрыты металлическими коронками.

Больные наблюдались в сроки от б месяцев до Ь лет. У 8? больных, леченных консервативными методами, полное восстановление костноР ткпни наблюдалось в сроки от шести до семи месяцев- у 9 детей, от восьми до девяти месяцев - у й пациентов,через II - 12 месяцев - у 43, и через 1,Ь года - у 42 пациентов.

Среди наблюдаемых нами 92 больных, которым было проведено консервативно-хирургическое лечение, восстановление костной ткали наступило в сроки: через три-четыре месяца -1 у 8 пациентов, через пять-ц'есть месяцев - у 76, через 11-12 месяцев - у 24. Тчкгал образом, у большинства больных леченных консервативными методами выздоровление наступало в сроки после П-12 месяцев, в то время как у большинства больных леченных консерва-тигно-хирургическими кетодяки выздоровление наступало в сроки через Ь-б месяцев. Анализ контрольных рентгенограмм свидетельствует о том, что восстановление костно* ткянп после проведён-но. операции заканчивается на верхне/ челюсти через Ь-б месяцев, на ннхнеР - к 0 месяцу.

В 82 случаях п зле проведённых операцчй больным проводилось физиотерапевтическое лечение.которое предусматривало рказание воздействия на очаг воспаления в периапикальных тканях.

Таким образом,консервативно-хирургические методы лечения вклкя ли в себя следующие этапы:

1.Терапевтическое лечение, которому следует уделять очень болывое внимание,т.к, погрешности в его проведении могут послужить причиной неэффективности операции.

2.Х1грургичесхов лечение, которое включает в себя проведение одной из зубосохраняюцих операций, при необходимости проведение шинирования.

3.Ортопедическое лечение, которое включает в себя протезирование, осуществляется на 4-t> неделе после проведения операций.

4.Динамическое наблюдение до наступления полного восстановления костной ткани а области операции.

Мы не рекомендуем проводить консервативно-хирургическое лечение периодонтита при тяжёлых сопутствующих заболеваниях у детей /4 и 5 группы здоровья/, при гемофилии, болезнях сердца с явлениями декомпенсации,при хрониосептических состояниях, '■] пациентов с психическими заболеваниями. Мы сочли нецелесообразным проведение зубосохраняицих операций при значительной разрушении коронки зуба, при аномалии положении /ь случае,когда зуб не шее? косметиаескоР и функционально:: ценности/.

При проведении аубосохраннащих операций оти-;-.ч>»ны еледушше осложнения, которые ш подразделили на осложнения ро вреьгя операция /I/ и послеоперационные осложнения /2/: I. Е 4-х случаях при поведении ампутация корней цолнров еекне:'. чглюс-ти была вскрыта raiiuoposa пазуха, го войх случаях операция заканчивалась наложением швов и ран» гажшала первичный нытнае-нием в обычные сроки. При определенны показаний к радикальному лечению периодонтита необходимо учитывать состояние гайморовой гпзухн и нижкечелгстаого канала при локализации сдотогвинкх очагов двс-грукцни в области моляров верхней челистя и преыолярм ннянег'.

Б I набятдеш'и, при проведении гемисекции зуб был разделён не по бифуркации,s результате чего при удалении медиального iparuiHta ciuaa повреждена , потальная ''оронковая часть зуба

/для предупреждения этого осложнения рекомендуем производить ¡Рентгенологический контроль непосредственно по< ле разделения зуо'а на фрагмента/.

В I наблюдении, при проведении операции резекции верхусиш корня [2 зуб удалили во время операции, т.к. его корень бил погружён в полсть кисти на 3/4 длины, а сам зуб бил резко подвижен. В атом случае было отмечено несовпадение рентгенологической н клинической картин /на рентгенограмме периапи-калышГ! очаг выглядел значительно меньше, чек был выявлен в ходе операции/.

В I наблюдении, во время операции резекции верхушки корня зуба произошёл отлои коронки из-за обширного поражения твёрдых тканей кариесом. В данном случае в канале зуба бил фиксирован ити^т, и в дальне:!кеи изготовлена типовая консг^« ция.

2. После проведения операций был" с-тмечени оледушие осложнения: прогр^осирушдш резог/цлл корня после операции по позю-ду трчвии jl зуба, * I «лучав наблюдался значительны"! отёк после проведения частотно? ампутации медиального корня /6 зуба /из-за тра*натичности операции/.

1ШУН0л01'!1ЧВ2!(НК ИСЖЗВДВАНШ. В результате клиники-иимуна-логических исследований вш.меш значительные индивидуальные различия показателей иммунологической защиты у прютичеени здо]»вих rteveij и подростков. Полученные данные говорят об относительности понятия "средняя норма", поэтому для анализа взаимоевазн мл аду состоянием здоровья, о'М^ктйгностыо лечении и др. faKTOjißisü, а та гае иммунологической резистентностью была учтена значительная ингпвндуяиьная вариативность показателей.

Нами ус.раноаяено, что } практически здоровых детей и подростков в возрасте от 6 до 14 лет колебания в крови Jjfl составляют от 81 до 240 Щ/ил ''у большинства ст КО до 200/, концентрация J«A о* 61" до JiifO ЙЁ/мл /у большинства 61-1-10/, концентрация М от iOF до 500 МК/мл / у большинства от

101 до 2t>0/, ЛЛ - от о до 40 иг Я /у большинства от менее . Ь до Ib/r Jtp К - от 101 до 900 /у большинства меньше 101

. В слюне практически здоровых лиц также отмечены значительные шщиппдуалшие различая показателей ¡г 1уиитета: уровень

А - от (),Тб до 1,2 мг/ыл /у большинства 0,16 - 0,6/, SJ^- А - от 0,16 до I,ЗЬ иг/ил /у больш ства 0,i6 - 0,6/.

В результате математического анализа у обследованных не было обнаружено корреляционных связей между показателями иммунитета /за исключением положительно1'' достоверной связи мевду концентрацией ^ А и У-ЛЛ в слюне, что отражает ед!Шство в их происхождении/.

В соответствии с правилами возрастного деления /рекомендованными иммунологами/,дете:' и подростков разделили на 2 подгруппы: от б до 9 лег и от 10 до 1*5 лет. Достоверных различий ыезду подгруппами обнаружено не было.Большее содержание в яро?:! Лл А, и у детей более

стнршгго возраста /от 10 до 14 лет/ можно рассматривать кж тенденцию. Среднее содержание в крови В и Д в старше-;1 подгруппе наоборот было несколько меньше, чем у младших, однако рмличг.е недостоверно. Отсутствие корреляционных связей между показателями иммунитета в крови у практически здоровых лиц логично - например, у лиц с низким значением одного показателя может наблюдаться более высокое значение другого /или других/ показателей.

Ио-вццимому, существует механизм, согласно которому для компенсации дефицита одного фактора резистентности другими Факторами, необходимо чтобы системы синтеза иммуноглобулинов были бы относительно автономны как для крови, так и дли полости рта. В противном случае можно легко допустить,что однолреиенное снижение иммунных показателе' крови будет сопрочоадагься развитии местного иммунодефицита. Рто автоматически приведёт к возникновению тяжёлых деструктивных процессов благодаря активации микрофлоры. Таким образом, относительная автономия показателе? гуморального иммунитета в значительно^ мере объясняет отсутствие корреляционной связи между содержанием иммуноглобулинов. и даёт возможность прл необходимости коыпенсирогать дефицит одного из ||акто{юв резистентности увеличением активности других факторов. Этим объясняется тот ''акт, что из чг.зла лиц контрольно? группы сд!до В человек с отклонениями в содержании им! уноглобулинов. По средние Ц.'*рьМ эти отклонения выглядят не очень убедительно, т.к. у одних обнаруживается дефицит

^ А, у других при повышенной содержании А и хд. У многих обследуемых дефицит одного иммуноглобулина компенсируется другими факторами иммунологической защиты. Поэтому селективный иммунодефицит не всегда проявляется клиническим синдромом кммуноде^ицитного состояния. В качестве примера можно привести обследованных контрольной группы из числа О-ми человек, у каждого из которых било пониженным либо содержание Ле А, гли , ¡'ли М, однако содержание других иммуноглобулинов было достаточным, чтобы поддерживать иммунологическую защиту. Из числа этих дзтйй выделено несколько человек без клижгческих проявлени!5. ' итгунодеЛицнта, хотя содержание т;муноглобулинов в целом у них было пониженным. Сниженная иммунологическая резистентность может проявиться у этих детеГ. в более староем возрасте, либо при воздействия патогенных .'акторов /например, при налк-чии инфекции, неблагоприятно? экологической ситуации и т.д./ Следовательно, некоторых лиц контрольно."' группы можно охарактеризовать как имеяцпх латентную иммунологическую недостаточность.

Принципиально теже рассуждения можно отнести V? к данным, полуденным при оценке гуморального иммунитета полости рта. Содержание иммуноглобулинов в слюне лишь частично отражает уровень иммунологической защиты ткаме,": рогово." полости,т.к. не меньшее значение имеют лейкоциты, мигрирующие на слизистую, содержание лизоцима и других факторов. Указанные факто{ы защищают в основном внешнее барьеры полости рта,к которкм относятся слизистая оболочка и зубы. Механизм защиты тканей внутренне" среды, к который относятся в том числе ткани перг.о-донта,обусловлен системными клеточными и гуморальными факторами. Заслуживают внимания данше по содержанию в крови и слюне, т.к. этот иммуноглобулин относится к атоническим,и участвует в возникновении аллергии. У 3-х из обследованных нами лиц контрольно:-1 группы содержание Е было очень высоким,но аллергологачееки.4- анамнез отягощен не был. Не исключено,что у них кмгет место аллергическая "готовность", которая может проявиться позднее.

Содержание иммуноглобулинов в крови и слюне обследованных .чвплетен суммарно/ величиной, в которую входят антитела к многочисленным антигешш,в том числе микробного происхождения. Нами были определены антитела к антигену одного из разноВид-Hociiii1 /tu. ¿Алл. . Результаты определения антител к сгреигококу подробно описшш в дпеергацин. Однако эдеоь необходимо провести сопоставление содержания этих антител с уровнем иммуноглобулинов,в составе которых они присутствуют. Значительная индивидуальная вариативность отмечена не только при определении концентраци.: иммуноглобулинов, но и антител, нходидих в их состав. Характерно, что ~J.fi против /TUi-■¿*п\ отсутствовал у трёх больных,несмотря на высокое содержа»,:» суш'^рно . При низких гначениях общего Jj^ встречаются высокие концентрации антител, и наоборот. Отсутствовали чёткие закономерности ме»ду уровнями Лд А, Л " J^ ^ и со-держаниеы антител в составе этих иммуноглобулинов.Аналогичные дэнные получены при сопоставлении г~>казателеР иммунитета полости рта.

Нриведёшшв данные были использованы длп углублённого анализа состояния гамунноЯ запита у дете/ и подростков 2-й группы сравнения и тематической гругпгы. Каи было сказано, во 2-ую группу вошли больные с соматпческо." патологией, у которых не было воспалительных процессов в околозубных тканях. При рассмотрения только среди-,-к величин по это" группе больных видно,что существенное различие с показателями практически здоровых дет"!' и нормативными отсутствует.Поиучсшше данные свидетельствуй» о низко!: игЛориативнссти средних величии исследуемых показателей.

'1атмя произведен "нализ содержания шлглюглобулшюв в за-ктсшлости vT ?орш и тяжести заболевания ..Уровень «t/^1 был ооо-бенно высоким у дрте' ,ксюры« лечились пс поводу гастрита к при наличии кнруесн зубов.Наиболшее содгркгние Лу Ä было у С;-х дете11 с гастритмы.гастродуодекитоы и язненног болезнь* лелудкн.P-i3mojfho,что эю отсчет ловкяеннуг« реактивность' лни'ятических ¡оллшгулов тонкогз кглечника рзагиручгдх на ыик-робнье и другие антигены -чэлулочно-кииечного тракта. Наиболее ьыоо*ая концентрация J.J " била у 3-х больных о гастроцуодени~ои.

Высокое содьряаше Л^Д /более 11} иг %/ было у двоих болы«« о гаотритои и язвеннгч болезнью желудка. Повые ;шюе содержание Sf Я было только у 3-ж большое s гастритом, возможно аллергической природы.

Содержание Jц, А в слюне лиц 2-й группы сравнения не имело каких-либо даобенностей, лишь очень высокое содер-.ание

А было у ребенка с язвой 12-та лерстной кишки, однако бто единичное ньблвд"ние. У этого же больного обнаружена в слюне самал высокая концентрация -iji ,что отражает- напряжённость гуморального иммунитета полости рта. У больных 2-й группы, в отличии от предыдущей обнаружено большее число корреляционных связей: тесная положительная связь между содержанием J.J, А в слюне и Jit-Л крови, а также З-Хг А слюна к Jfifl крови. О сопржгонности иммунных показателей в усло-виях'патологип свидетельствует также положительная связь между J/Ai! ^ крови.

. Во второй группе сравнен.;* содержание антител в составе .и JLj. А кровч было значительно выше, чем в 1-й группе, однако также без достоверной корреляционной связи с общим содержанием иммуноглобулинов. У большого числа больных 2-й группы по сравнению с 1-й,, обнаружены антитела в составе -JV Д и -it li против Si/. ns . В полости рта обнаружены

противоположенные изменения: во второй'группе,антител в ссота-ве А было значительно меньше, чем у практически здоро-

вых детей и подростков.

В 3-й, тематической группе, у больных с . роническим периодонтитом постоянных зубов на фоне различных соматических заболеваний,усреднённые данные характеризующие состояние иммунного статуса при поступлении, достоверно не отличались от контрольной группы и нормативных показателей. Следует заметить, что для сравнения с тематической была взята не вся контрольная группу, из неё выделены подростки наиболее близкие по возрасту / от 10 до 14 лет/, У большое с хронический периодонтитом высокой содержание было главным образом у лиц^мьмрх сочетая-

ную патологию/ нзпршер гастрит, фарингит и дерматит у одного ребёнка/. Высокий уровень djjfr у этих больных ьо-видишму объясняется либо интенсивной иммунизацией организма, либо ги-перчу^ствительностыо иммунной системы.

Хотя были ¡i больные,у ксорах несмогря на воспалительные процессы в желудке, миндалин .ос, не был по вишен.

Низки" уровень Л^. Í в крови был отмечен у лиц с воспалительными процесса.'.'« а желудочно-кишечном тракте, при гайморите, аденоидах, а также при множественном периодонтите. Среди этих больных бкл ребёнок с селективным имуноде^и-цитои Л^ А, у которого компенсаторно был увеличен . Ш.'явлено'также сочетан-ос увеличение .Jjf- А, Jjf и Jj у больных с не''родерми-о».' и ДЦП. Реакции, отражающие выраженную ; нунпоацищ организма, происходят также всдедст-шп1 множественного пзриодон-тита. В это., групп« бил больно1/, имвк1дп" высокое содер^гниэ tí при тюнижении уровня остальных ;г.иуноглобулинов. Возможно, что у этого больного развитие системной патологии обусловлено пммунодефп-цитннм с^стоянпам, а п<?рис, ,онтит был отягощяющпм Фактором.

Одним из н-шболее еожщсс получении* в работе фактов, било более чем 3-х кратное уменьшение Лц- Л и почти 2-х кратное умсиьпение üJf- А р слене у детей'о периодонтитами на ,*оие соматической патологии, по сравнения о детьми, у когорих аналогичная патологи'. протокола без периодонтита . Таким обрчзом,п"р!:одонт!1Т у этих болши способство-г-.гл разямтичз ¡гкиунод^ицлт*. в полости ртд.Характерно,чго у лете'': с даг.постью хронпчьского перподонп.та около 2-х лет, у которых (лаял увеличение иммуноглобулинов в крови, в гапости р;ч солерж'иые иммуноглобулинов было снижено.

Через " месяца после лечения периодонтита, гю усред-нопнкм дашпп! силерглшя .¡к'луноглобулпнов в крови и слюне, гч: и в пр*к-ддзг(;гх группах,сут.ситвзмшх изменен;;'' не б; л о. лдц.-.ко ,np.i •.•.нд;!В1'дуглы!СМ глелкзе получениях даюпгх уд «'леи еь-лвсть паяние эчкгно.чсрнссти, яиегяие как теоре-isi'-iccroe,T=-K в пгчг.7-*чеолс« зн'.чпнне. Установлено, что >чп>1-'к-,н.'с од(глогон..ого ечагн у б?лыг:Ж со С11;тггеачь'г! ;; р.-.г>!нм пр-код.!? к пор'-^'з.м;;-;: зтлге гтазателя.

tío у некото,лт ^лi.'-vx, со дначкт^лън.. «obueirw/u у'рсиьл:.: Л-i'j лср'илп-л::;*.:' о того .к'.пз'.тспи не н>:вл/;лоеь, т.к. pro уролгч.у.шз , г:сг".:;;:ус:.7,ст>";:Л:0 н-» с. г.л'рпгдонтлгом, : о птгелгм'лел рлнгх

Радикальное устранения очага воспалении оказывает икыуномо-дулирут.и;» э^ект.т. . происходит увеличение содержания^А при понижении, и снижение при увеличении его уровня.Соответственно у больных с высоким уровней ^ радикальное лечение периодонтита приводило к снижению этого показателя. Повидимому, в механизме повышения ^ М важная роль принадлежит микробным антигенам с периэпикальноы очагз воспаления. Изменения со стороны Л^ Д скорее всего обусловлены не состоянием периашшальгевс тканей, а частотоГ обостренпР основного заболевания,особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.Лечение периодонтита не преводило к нормализации^ Е' у обследованиях больных, у которых уровень этого иммуноглобулина до лечения был рззко повышен,т.е. сенсибилизация не была связана с периодонтитом.

В 3-й те:/лтическо;1 группе,в результате обследования до радикального лечения периодонтита,уровень .••н-югм в состаие

лил выше,чел п 1-й группе, но ниже чем ро Й-?, группе сравнении.Сходна}! карг'.¡на наблюдалась и при оопостакле-нии концентрации анппел в составе А.Отмечено, что- у больных 3-й группы увеличивается средне« содержание ¡-нти-гел в составе что,невидимому.страдает -)акт микробной

сенсибилизации организма а условиях развития хронического периодонтита. Вместе о тем,уровень щггнтел в составеК при периодонтите в отлпч.ш от Д снизился, а примерно

у половины больных, ентьтюм а .Л^- Е отсутствовали,

У сольных с п*рксщоь-.'1к-0»4 на «|оне заболеыЛиГ; Енутр;*н;г,;х органов , в слшэ обнаружено резкое увеличение уреша антител в — А по сравнен;«» со 2-й группой. 'Гакни соразои, показатель содержания р.нтител в 3-й группе достиг урины Т-Н группы сравнения,

Посие радикального устранении очага воспаления сколи корни зуба,иммунологические показатели сохранялись примерно на том .те уроме, что и до операции.

ШВОДО:

I. Консервативно-хпрурпгаоскяе методы лвчвиия хронических периодонтитов постоянных зубов показаны чаще всего больным,у которых неблагоприятнее условия лечения сочетаются с отяго-офшчм соматическим статусом.

е., Копсервагивно-хирургичеакне ш .оды лечения при хроническом периодонтите постоянных зубов можно осуществлять в усяогинх поликлиники с эф^-ктом, превыигшцим терапевтические методы примерно в два разе, п»о подтверждается клинико-рентгв-нологичесиими легодами исследования.

3. Радикальные методы лечения позволяют полностью ликвидировать хронические очаги ш^екции одонтогенного происхождения, а также яаяяютоя прогТилажгичеоко? мерой для поддержания оптимального уроьня здоровья, и. являются одним из мероприятий по профилактике обострений соматических заболеваний.

У детей с сочетанноГ: патологией желудочно-кишечного тракта, а такж^ с множествешми кариесом отмечается увеличение содержания ^^ и ос°бешо Лр. А и крови,что отражает иммунизацию организма антигенами, У некоторых больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно с гастритом, выявлено резкое увеличение -¿у К, что позволяет предположить аллергическую природу заболевания.

Ь. У детей, етрздапцях соматическими заболеваниями и имешу.к хронические очаги ш'еюда одонтогенного происхождения отмечается 2 - 3х кратное уменьшение содержания в слюне ¿'¿у А и что свидетельствует о развитии у этих детйй

"местного" тиуноде^пцитногс состояния.

6. И'.дикальное устранение очага воспаления в периапикаль-ной облас и оказывает имиуномодутагруяци? э'^еккувеличивается содержание А при пошстснии, и уыеньгаается при его увеличении в крови. Уровень снижаете« только при увеличенной показателе, что сяидетельстго'ег огошггони.ч иммунизации организма после устранения очага воспаления.-

ПРАКТШЮШ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор оптимального истода лечения хронических периодонтитов постоянных зубов у дзтэР. и подростков необходимо проводить с учётом подразделения больных на группы здоровья,

2. У практически здоровых детей и подростков / 1,2 группы здоровья/ в целнх профилактики соматических заболеваний

и для поддержания оптимального уровня здоровья, а такая при неэффективности терапевтического лечения I 2-я группа показаний/ пли при неблагоприятных условиях лечения / 3-я группа показаний/ рекомендуется шире применять нонсервативно-хирур-. гические нет ода лечения хронических периодонтитов постоянных/ зубов.

3. У детеП и подростков с соматическими заболеваниями /3,4,Ь группы здоровья/ при'лечении хрошгческих периодонтитов лостолнних зубов 1 целяг радикального устранения одонтогенного очага необходимо использовать консервативно-хирургические, и по показаниям хирургические методы лечения.

4. ИммуномодулирущиГ эТфект и снижение сенсибилизации организма посла радикального устранения одонтогенного очага также являются показанием для применения данного метода лечения хронических периодонтитов постоянных зубов у болышх с соматическо:" патологией.

ОПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТКМК ДИССКРТАЦИИ . Но теме диссертации подано в пачать 7 статеЯ, из них'опубликовано:

I. Воложин А.И.,Иванова М.И. Нормативные показатели местного и общего иммунитета у практически здоровых детей// Профилактика и лзченпе стоматологических заболевали!' у дете!!: Тез.республпк.научно-практич.конф.детских стоматологов.-Уфа, 1992,- С.38-39.