Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование путей совершенствования психиатрической помощи населению в условиях катастроф мирного времени

РГ6 од

2 1 Ж «393

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ни. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

СТУДЕНИКИН Михаил Алексеевич

ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ КАТАСТРОФ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 14.00.33.

— СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург, 1992.

Диссертация выполнена в Кокшетауской областной психиатрической больнице Казахстана и Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профрссор ¡VI. Н. ФАРШАТОВ.

— доктор медицинских наук, профессор П. Г. СМЕТАННИКОВ.

Официальные оппоненты:

- I

— дсктор медицинских наук, профессор Л. Е. ПОЛЯКОВ.

— дек гор медицинских наук, профессор Ф. И. ИВАНОВ.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « » 199 г.

на саесдаппи Специализированного совета Д 074. 37. 02 при

I Санкт-Петербургском медицинском институте им. академика П. П. Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I Санкт-Петербургского медицинсксго института им. академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, доцент

199 г.

В. Н. ТРЕЗУБОВ.

¡iW'iíírTrripTan О .ТПЛО П Л VI AUTT'JTJ^ nr.P'^'lTJ л/liiflo 1 -Г Ь ! и O -J А Г П Li V 'J Л Г' rt 1 ¡ U í 4 f. л . '■■v/líl

л 2ukt-t1?""? 3 ç '¿в г г '-{77 г г! £ !\ с^ц v 1!агти7!;г

^ i bütriiihnn Михаил Алексэевкч-

050СЯ0ВЙНЙЕ ПУТЕЙ. ССЗШЕНСТЗОЗпНЯЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ГШОЗИ ЯАСЕЛЕШ 3 УСЛОВИЯХ КАТАСТРОФ МИРНОГО ЭРЕМЕЧИ

Спвцигльность : 14.DG.33

- соц'.ылъкгя гигиена :î

ОСГЗНПЗаЦИЗ 3ДрЗВС-jX" ЭК?гГ" '

А В Т 0 ? Е Е Р А Т Д'лссэртзц'.ш из соп:к,?.к;т? "чекоЛ с??г-к'т кандидата нзгйтан'Ч"::? нзик.

ББЕЛ;КИЕ.

Р. к т у а л ь н о с т ь. Психогенное Еоздейс*вие на челсвека войн. землетрясений. наводнений. псгзрОЕ и других чрезвычайных 'событий известно с древнейсих Ере^ен. Однако только в сакие последние годы оно начинает привлекать особое внимание к как своеобразное социальное явление. и как БЗЕнеквая составная часть аассоЕых поражений населения при названных экстремальных происиествиях. Зтоку способствует характерное для конца XX века снинение опасности глобальных военных конфликтов, переориентации общественного сознания на приоритетность задач зацитн и сохранения здоровья людей в условиях катастроф мирного времени, частота и маептаен которых постоянно возрастает; Внезапность возникновения. массовость психических и других псражений при стихийных или антропогенных бедствиях, труднейсие услоеия ерганизации Есех видов покоен пострадавшим еызе&ли необходимость государственного и нбЕдднародкогс оформления специальной отрасли здравоохранения. известной в настоящее врекя под названием "медицина катастроф".

Благодаря непосредственному участка многих епды;:х советских и зарубесньп; психиатров б оказании поноси еертван катастрофических событий, а такге пирокоиу обсуждение результатов кх работ на национальных к иездународных форумах, проблеыа оказания психиатрической помопи пострадавшим е чрезвычайных ситуациях приобретает все солее четкие очертания. Еольсинстео авторов считает ее специфичной для всего здравоохранения, а ккогие - специфичной' даге для психиатров. Более того, рад видных советских специалистов предлагает выделение нового направления научной и практической'медицины - "психиатрии Катастроф",

Подчеркивая исклвчительную и нараставшую актуальность развития исследований по изучения закономерностей возникновения и развития психопатологических проявлений при экстремальных событиях вирного времени,многие авторы базируются на определенных аналогиях с психогениями у военнослужащих в минувших войнах. Это встречает обоснованные возражения ввиду очевидных различий в этиологии и масштабах воздействия,в составе пострадавших С в мирное время - большинство из них женщины, дети и старики), в иных обстоятельствах оказания помоци.

Нерешенными, как и для всей медицины катастроф,продолжают оставаться вопросы прогнозирования времени, места и масштаба чрезвычайных событий, а в узком профессиональном смысле-определение величины и структуры психических нарушений у населения в предполагаемом очаге бедствия. Наиболее сложными признаются вопросы организации и содержания психиатрической помо-яи при различных видах катастроф в конкретных регионах страны, различавшихся климато-географическими. демографическими и иными условиями.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования избрано обоснование особенностей организации и содержания мэссоеой психиатрической помощи населению Кокчетавской области Казахстана в предвидении некоторых наиболее вероятных катастроф мирного времени.

Задачи исследования:

- изучить показатели психической заболеваемости у населения Кокчетавской области Казахстана в условиях его повседневной деятельности. Выделить формы психической патологии, для которых вероятны качественные и количественные изменения, связанные с экстремальными воздействиями:

• - оценить эффективность сцвеетвуюией в исследуемом регионе системы организации и оказания психиатрической помощи:

- провести рабочее прогнозирование наиболее актуальных

для области катастроф мирного времени с оценкой предполагаемых показателей величины и с+руктуры психических нарушений у населения; 4

- исследовать возможности оптимизации организации и содержания психиатрической помощи при ликвидации последствий отдельных вариантов чрезвычайных событий;

- обосновать предложения по совершенствованию организационных и лечебных мероприятий массовой психиатрической помощи при ликвидации последствий катастроф.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые на основании учета исходной психической заболеваемости населения проведено рабочее моделирование двух наиболее вероятных катастроф мирного времени в конкретном регионе страны.При этом установлено.что при первом варианте - крупной железнодорожной катастрофе - возмокно появление острых реактивных состояний примерно у 1500 пострадаввих (у половины из них - в комбинациях с механическими и термичес- ■ кими травмами!. а при втором - аварии на предприятии с выбросом сильнодействующих ядовитых веществ - б 1200 (у многих -- в сочетании с одновременным токсическим воздействием промывлен^ . ными ядами).Впервые определена предполагаемая структура ясихи-ческих наруюений при обоих вариантах и разработана схема организации и содержания психиатрической помор пострадавшим. Обосновано и внедрено в практику положение о значимости для первичного выявления характера психических травм и оказания помощи пострадавшим критерия "наруиение поведения", интеграль^ но выражающего показатели расстройств сознания.мыаления,эмоций, двигательной сферы. Разработаны и реализованы предложения, оптимизирующие эффективность оказания помощи психически больным в" обычной деятельности органов здравоохранения и в экстремальных ситуациях:

Практическая значимость работы выражается в конкретизации данных о вероятных катастрофах мир ного времени в определенном регионе, сведения о которых ранее носили общий характер: в углубленой разработке показателей предполагаемых величины и структуры психических наругений у пострадавших: в выявлении значительной частоты комбинаций психических травм с другими повреждениями или заболеваниями: в определении практической потребности совместного оказания психиатрического пособия с другими участниками ликвидации медицинских последствий катастроф: в обосновании требований к организации и содержании собственно психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях.

Положения, выносимые на завит у:

- возникавшие в чрезвычайных ситуациях мирного времени психические нарушения складывавтся из массовых психогений и обострений "фоновых" психических заболеваний у населения. В зависимости от вида и маситаба катастроф и те. и другие формы психической патологии примерно- у половины пострадавших могут комбинироваться с механическими и термическими повреждениями или острыми отравлениями:

- при оказании массовой психиатрической помощи в экстремальных ситуациях целесообразно использовать рабочие упрочения регламентированных рекомендаций по выявлении.диагностике и медицинской сортировке, а также содержании лечебных мероприятий:

- одним из оптимизирующих подходов к организации и осуществления массовой Психиатрической помощи при катастрофах следует считать введение критерия " нарувение поведения", в экстремальных условиях оно эффективнее общепринятых позволяет осуществить наиболее ранние организационные и лечебные мероприятия:

- по критерии расстройств поведения около 852 пострадавших нущдгвтся в оказании неотложной помощи, но с ччеток

эффективности язследней - свыше 60 7. на догоспитальном этапе и 80 а в специализированном центре. - число лиц. требующих изоляция соответственно уменьшается: ка догоспитальном этапе обязательному направлению в изоляторы подлежат 2-3 7. пострадавших. остальные эвакуируются.,а в областной больнице необходимо предусмотреть возяовности для создания строгого режима примерно .для 10% -поступающих больных;

- специальные учения по- организаций к осуществлению массовой .психиатрической помощи, наряду с решением исследовательских целей, способствуют совершенствованию специадкзя--сганкой помощи. оказываемой .лечебными учреждениям в повседневной деятельности.

Р. п р о б а ц и я работы: Основные положения .диссертации доложены на: ¿Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы медицинского обеспечения пэрагенных на -этапах медицинской эвакуации " (с учетом ' работы -пс организации медицинской помощи пострадавшим при землетрясении в Армянской'ССР Казань. 23 -25.05.89г.; -ас»д-2ниях областного общества .невропатологов и психиатров в г.Кскчетаве в 1353-1991гг..:-республиканском и областных семи-Нсоггх сборах врачей -по гражданской обороне в Целинограде ' 3£3). п Кскчетаве г 1230.1331).

Р -е а л и з а ц и .я результатов. бс«сскае -пологениз к выводы диссертации используются п практической -работе .лечебна-профилзктических учреждений -скг«мт.рическогс профиля Кокнетавской области: они внедрены - !.;ч(гбйвй процесс каседры ■хвл.гл'лт катастроф Санкт-Петербург-~;:г;гс Государственного .института устшеркенстЕОвания врачей.

V. у б ,л V. к -й .ц и -и: -по теме диссертации опубликова-_ иг, работ и внедрено 6 рационализаторских предложений.

£ и б .:. ч с г р с с и я: наименования 222 отечествен-ггиг. 'г.' г-тпьстранн!;';: источники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТСДЙКЙ КСЛЕЛОВАШ.

Построение исследовательской работы' зклгчило три взаимосвязанных' раздела: анализ величины и структуры психической заболеваемости населения Кокчетазской области и оценка эффективности организации и содергания психиатрической помощи в условиях обычной деятельности органов з^звоохранения; прогнозирование величины и структура психопа'тслсгкчэ--ста проявлений при наиболее вероятных экстремальных собк-тиях: обоснование организационных и лечебных .мероприятий, способствующих оптимизации медицинской помощи при- возникновении кассовых психических заболеваний, Все они выполнены на базе Кокчетазекой областной' психиатрической больницы с привлечением магериалоа. отражавших деятельность медицинских работников районного, городского и областного звена, а также формирований вэдшшекой службы гражданской обороны.

у?лггя методология исследования заключалась'в использовании показателей, характеризуем реальнее состояние п:и:::;-а:р1Гч°сксй пока те в качестве "фона"', для обоснования планов и содержания; такой же покоии в предвидении вероятных экстремальных собятий - возникновения кассовых поражений психиатрического профиля при стихийных бедствиях, крупных пропиленных или транспортных катастрофах.

В качестве основного объекта исследования избран опит ^'/"'.^аск'/л яабладеякй гге леченкз больных с различная ?зр»эта зсй»м«сй2й гггтгхйгжг. ггглуягаяюс ггеихиатричеекдв ясиогь кг?: эгя ъюгжъ?.*. 7.x». поётсзкз* обращении по кег?ч гитехьстег.. та1: г г спекяззз^йсгггкйо* с^гзсткои" центра.

Расяпгдехггае -5с:&взг учтено по обдапрккят» тре£'..я.2нг-за Н13-2 (вклалнз 8 3>„ гст?е5Еостг в екззгния ргзягелкг з-с- •.

поиоци и ее эффективность - по записям медицинских работников, принимавпих участие в ее оказании. Поскольку практически все больные направлялись на консультации или стационарное лечение в областную больницу, то для углубленного обследования в целях верификации диагнозов и оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий выделена значительная группа наиболее полных данных по стационарным наблодениям - 3380 больных, для которых составлены специальные формы учета динамики психического состояния. Отдельно проведен анализ работы палат усиленного наблюдения за 1526 больными с выраженными психическими расстройствами. в частности с неуправляемым поведением.

При прогнозировании наиболее вероятных чрезвычайных ситуаций в регионе использована Йбщирная общая и специальная С по линии гражданской обороны) информация, позволившая установить реальную опасность двух видов катастроф:

- транспортной, с предполагаемым числом пострадавмих до 1500 человек:

- промышленной,с выбросом ядовитых веществ и числом пострадав-вих около 1200.

Наряду с традиционными методиками обследования больных з работе предложены проверенные в повседневной практике и испытаннее в совместных с медицинской службой гражданской обороны учениях упрощенные формы первичной диагностики, медицинской сортировки. учету действенности неотложных и последувщих лечеб-ких мероприятий. Б учениях также отработаны вопросы маневра медицинскими силами при многократном превышении коечного фонда властной больницы больными с психогениями в условиях катастроф, определены некоторые качественные и Количественные пока--'•.тэ.ти деятельности врачей психиатров в обычной и экстремальной Остановке.

Новый б методическом отноаании следует считать подход

■ як оценке психического состояния обследуемых с учетом нарушений поведения.

Категория ."поведение" обычно не относится к числу сфер психической деятельности человека - в больаинстве руководств оно не входит в перечень характеристик психического состояния. 3 настоящем не исследовании этой категории придавалось особое значение, так как по предыдущему опыту з экстремальных ситуациях ииенно нарушения поведения составляли наибольшую сложность з проведении организационных мероприятий, и именно при них наибольшей эффективностью характеризовались и психологическая, и психиатрическая помощь.

Понимая под категорией "поведение" интегральную характеристику состояния деятельности человека с "нормальной или нарушенной психикой, представилось необходимым провести специальное частное исследование больных с крайними нарушениями такого состояния. Это ограничение допущено в связи с тем. что лица с незначительными или умеренными изменениями поведения, как это отмечают многие авторы, легко поддаются благоприятному влиянию психологического воздействия и они не составляют контингента пострадавших, требующего обязательного стационарного лечения. Вместе с тем лица с уже упомянутыми крайними формами нарушений поведения привлекают особое внимание из-за необходимости оказании им экстренной медицинской помощи, а также из-за того вазного обстоятельства, что они сами по себе провоцируют состояние паники или тревоги у окружающих.

Специалистов-психиатров не должна смущать кажущаяся примитивность карты - ска не отменяет обычных подходов и внедрена. как чяэ было сказано, в качестве дополнительной рабочей схемы.

Критерий "расстройства поведения" также введен в оценку состояния больных при их специализированно« обследовании

психиатрам;! f областной центре, Дополняя обычные подходы к -обосновании диагноза, он позволил определить и качественно, и количественно степень нарупения психики различного происхокде-яия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ОБЛАСТИ.

Общеизвестны те трудности, которые возникают при учете лсихической заболеваемости.Они состоят прежде всего в гок. чтс отчетные данные содержат два вида сведений - о числе состоявих на учете и о количестве обращений тех не лиц, направляемых на амбулаторное лечение в диспансер или на стационарное - в больницу. По мнении Б.Л. Петракова (1372) достаточно достоверными для сукдекия о психической заболеваемости явлеттся данные, регистрируете по графе обращаемости, хотя при этой показатели не совпадают с истинный количеством больных. В данной работе учтены и обращаемость. и абсолатное число больных, что удалось сделать по принятому в учреждениях области порядку -.при каадо обращении " поднимать" из архива и старую и новую документация! (.амбулаторные карты, истории болезни).

Из общего числа историй к амбулаторных карт (107738), состоявеих на учете диспансерных больных в течении 10 лет. сохранились пригодные для анализа 85120, что составляет 78,S67. Именно эти докукентн взяты для обработки.

Абсолатное число больных составляло енргодно от 9231 до 12226. в средней -Ю7В0. но число обращений превыпало числс больных в 1.6 - 3.1 раза. Разработанная форна учета позволил«* установить,, что впервые обратилось '44.SZ. во второй раз -38.0; многократно Сот 3 до 27 раз) - 17.1% пааиентяв. Если судить^! показателям обращаемости, то действительно яа дчете достояна

находилась значительная группа больных - хроников, составляющих известный из литературы " фон" - около 20%, но показатели абсолвтного числа психически больных по . отношения ко всему населении области ( 633.4 тыс.) колебались от 1.46 % до 1.93%. составив в среднем - 1.70% С 1760.0 на 100000 ).

За годы исследования эти характеристики оставались стабильными. они отклонялись на 10 - 15 %. но отмечаемой многими авторами общей тенденция к росту психической заболеваемости в данной работе подтвердить не удалось.

Таблица 1.

Данные о распределении больных' по графам учета НКБ-9 с обобщенными данными по вкладыпу N 9

Диагноз Всего Лечи л о с ь

кол-во % амбулаторно стационарно

к-во г к-во %.

ПСИХОЗЫ:

сенильные 1277 1.5 .1062 1.3 215 2.6

эпилептические 1873 2.2 1472 1.8 401 4.9

шизофрения- 8632 10.2 5577 7.1 3105 38.4

другие психозы 5192 6.1 4338 5.8 854 10.6

НЕВРОЗЫ. 13024 15.3 12468 16.2 556 6.9

ПСИХОПАТИИ 19492

ОЛИГОФРЕНИИ 22.9 18825 24.4 667 8.2

НАРКОЛОГИЯ 35530 41.3 33309 43.3 2271 28.4

Всего: ■ (1 ........... ..... 85120 .. ............. . ^ 100.0 , 77051 100.0 8069 100.о!

Наибольшее число - 41.8 X - составили пациенты наркологического профиля (.в т.ч. с алкоголизмом, алкогольными психозами.токсикоманияни). Далее следувт больные с олигофрешшш - 22,9%, с неврозами - 15.3 7.. аизофреняей - 10.2 2, другими психозами - 6.1%. значительна меньше числа болыгах..

и;

эпилепсией - 2.22.сенильными психозами - 1,5%. Примерно такое se распределение отмечено у лечившихся амбулаторно. но у стационарных больных регистрируется, перераспределение: на первом месте шизофрения - 38.-4 Z, на втором - наркология-28.4Х.далее следуют лечивашеся с умственной отсталостьа и неврозами. Эти данные близки к литературным и выражают -потребности в амбулаторном или стационарном лечении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ОБЛАСТИ.

Общая организация областного здравоохранения была представлена, кроме областных центров. 16-в. по числу районов НРБ , 81 сельскими участковыми больницами и врачебными амбула ториями сСНБ.СВА). 173 фельдшерско-акушерскими пунктами с ФАЮ ЦРБ - многопрофильные учреждения с числом коек от 200 до 270 СУБ и СБА развернуты на 50-130 посещений; ФАЕы - на 25-60 при большинстве СБА и ФАПов имеются небольшие (на 10-20 коек стационары.

Центральное звено психиатрической помощи - областная психиатрическая больница на 610 коек и диспансер на 80 посеве ний; периферическое звено - в 8 из 16 ЦРБ оказание психиатри ческой помощи возложено на психиатров, в 7 - на психоневро логов, в 1 - на нарколога: в СБА и ФАПах специалистов по осуществлению психиатрической помощи не предусмотрено.Распо лагая документацией, отражающей результативность всех элемен тов оказания психиатрической помощи - от первичного обращения в ФАПы или СБА до окончательного исхода в областной больниц? - представилось возможным обобщить основные ее показатели (табл^2).

Лз общего числа обратившихся или доставленных в областной центр больных 813(24.22)были без оформления первичной документация и следовательно без диагноза. При опросе сопровождающих выявилась важная для догоспитальной помоии особенность: фельдшеры, а тем более врачи, не сомневались, что перед ними психически больной.но в отсутствии врача психиатра испытывали затруднение з формулировке диагноза. Даже располагая формой учета (вкладыи КЗ) они не могли отнести сколько-нибудь точно пострадавших к группам, предусмотренным в этом документе.

3 143? (44.32) пациентов диагноз, в основном.совпадал с окончательным.поставленным впоследствии в центре,у 778 больных (23.02) отмечено расхождение диагнозов, что подтверждает недостатсчнув подготовленность персонала догоспитальных учреждений к распознавании основных форм психических заболеваний. Поскольку все эти больные поступили в областной центр.то ошибки в. диагностике не нанесли существенного ущерба здоровья заболевших. Верно, однако и то. что примерно одной четверти больных в связи с неточным диагнозом не было назначено соотзет^ ствушщего лечения или. что еще хуже. - назначение было неадекватным. не- соответствующим характеру патологии.

Неотложные мероприятия при первичном обращении потребовались 2882 1ольным(85.22).у 1813(62.92) из них они были зф-Фетивными. у 1063 (37.12) - безуспешными.

Естественно, трудно ожидать, что при выраженных отклонениях психики можно с помощью однократной беседы или также однократного применения каких-либо медикаментозных средств добиться такого изменения нарушенного- состояния.чтобы оно принесло и субъективное улучшение.« стало заметно для окружавшие. Гея не менее, положительные результаты у подавляющего большинства больных свидетельствуют о высокой действенности психотерапевтического вмешательства.простейших психотропных средств, а в случае необходимости -мер по ограничению социальноопаснах проявлений.

Таблица 2.

Результаты анализа ретроспективной оценки 'зозмояносте? диагностики, необходимости в психиатрической ' помощи и ее эффективности по.данном выборки для 3300 стационарных больных.

Г » п/п 1 Критерии оценки 'а.'о-и'.Т'ДЛ'Г—1 >т"|н1аадддаваас Догоспитальная помощь Стационарная помощь

В асб.ч У. В абс.ч %

Г Г" 1.1 1.2 1.3 1 1,4 ДИАГНОСТИКА: Без направления Доставлены б/диагноза Совпадение диагнозов Несовпадение диагнозов 818 28? 1497 778 24.22 8.5 7. 44. ЗУ. 23.0 2

1 2. 1 2.1 2.2 НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЙ: Не нуждались Нугдались - покощь эффективна - помоиь неэффективна 498 2882 1813 1069 14.82 85.27. 62.27. 37.12 1339 2041 1658 383 39. 62 60.42 81.2% 18.82

! з. 3.5 3.2 3.3 3.4 РЕ2ИК НАБЛЮДЕНИЯ: Строгий режим Наблюдение Обиий психиатрический Свободный выход 1526 1360 285 2 СО 45.22 40.2% 8 Л7. С О*/ и.у/«

л " 4.1 4.2 • 4.3 ЛЕЧЕНИЕ: Полный курс Отд. леч. мероприятия Только наблюдение 2478 123 779 12.17. 3.82 24.12

5. 5.1 5.2 5.3 5.5 ИСХОДЫ: . Выздоровление Улучшение "' Без изменения Ухудшение Летальный 736 1926 667 17 12 21,82 57.02 20,32 0.52 0.42

При постдплении в областную больницу в неотловны* мероприятиях нуждалось меньшее, чри да .ддроспигалькои з^пе

число больных: не 85.2%, а 60.4%, отчасти.из-за успеха ранее проведенных пособий, а такяе из-за немедленного направления больных В'лечебные отделения, в том числе и в изоляторы.Более высокая эффективность мероприятий - не 62,9%, а 81.2%.- свидетельствует о преимуществах профессионального участия в них психиатров и больших возможностях специализированного центра.

Для купирования острых психотических состояний использовали традиционно рекомендуемые, а с 1984 года официально регламентированные средства. Принималось во внимание, что их применение показано лишь в исключительных случаях, при необходимости быстро обеспечить безопасность самого больного и окружающих, когда уже были исчерпаны все возможности убеждения, настойчивых уговоров, участия родных.

Внутримышечно вводили аминазин или тизерцин в начальной дозе 25-100аг, суточной -75-200 «г: седуксен -20-40 мг; галспзридол -5-10 мг внутримышечно. Зти средства исп'олзовали как мероприятия неотложной помощи перед транспортировкой из ФйПов или ЦРБ при психомоторном возбуждении, аффективно-бредовом,- маниакальном,депрессивном, делириозном и т.п. состояниях, сопровождающихся признаками асоциального поведения. Зо всех случаях, когда это было невозможно, парентеральное введение заменялось или дополнялось назначением тех ае средств внутрь ( дачей элениума, фсназепама, тршртазина, триседила и др. в обычных дозировках).

После доведения до персонала ЦРБ и ФйПов Методических рекомендаций Миздрава СССР 1984г. С" Формы и мчтоды совераен-ствования лечения психически больных на знебольничных этапах психиатрической помоци"), применение медикаментозных средств приобрело организованный и детализированный характер. Зтст документ оказал значительную помощь в лечении больных н-а догоспитальном этапе, хотя постоянный недостаток рексмекдуекнх

'ТЭ.

средств не выводил полностью рерит*> обсуждаемую задачу.

Исходы лечения, отмечаемые по графам: "выздоровление" оценены у 736 больных (21.6%),- "улучшение" - у 1928 больных (57.02), "бе? перемен" - у 687.больных (20,32:) . "ухудшение" - у 17 больных (0.52), "летальвде" ^ у 12 больных (0.42)..

Относительно высокие общие средние показатели "выздоровление" и "улучшение" - у 78.8 естественно, относятся не ко всем видам "психических нарушений. Пни были значительно скромнее в группе больнвх с шизофренией, где не отмечено ни одного случая выздоровления, у 136 больных (4.02) перемен не отмечено, а у 1063 (31,42) улучшение было, по-видимому, только временным.В той ке группе отмечено 2 случая ухудшения и 2 летальных исхода.В группе больных с неврозами из 593 больных еще более скромными -были результаты лечения; только у 206 больных (34.82) отмечено улучшение, а у 387 -(65.32) перемен не наступило. Высокие результаты лечения получены в группе, включающей алкогольные психозы, где . оценкой "выздоровление" были отмечены исходы у 628 больных из 721 больного (34.02). Последнее, очевидно, зависело от преобладания больных с на. чальными, поадаювимиса коррекции, нарушения^ психической деятельности.

РЕЗВЛЬТЙТН ИССЛЕДОВАНИЙ ВЕЛИЧИН« Я СТРЗКТ9РИ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НАИРРЛЕЕ ВЕРОЯТНЫХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ В ОБЛАСТИ.

В итоге изучения исторических,климато-географических и социально- экононических предпосылок, а также базируясь на специальные ориентировки руководства гражданской обороны о сравнительной опасности чрезвычайнвк ситуаций на промышленных объектах и транспорте, определены два наиболее вероятных

варианта катастроф: I - крупный взрыв в железнодорожной сос-

*

таве. стоящем в одном из городов .или проходящем через него, и II - авария ( взрыв) на химическом производстве с выбросом сильнодействующих ядовитых веществ ( ШВ). Для прогнозирования вероятных показателей.величины и структуры пострадавших избраны последствия реальных прототипов таких событий: взрыв на станции Арзамас-1 • в 1989 г. с механическими травмами и ожогами 1500 человек и ряд химических аварий (в гг.Горьком в 1968 г. и йонава в 1989 г.) с токсическими поражениями около 1200 человек.

Если оценить .масштабы двух прогнозируемых катастроф в соответствии с концепцией Минздрава СССР 1990.. б которых к малым катастрофам относятся события с числом погибших и раненых 25 и 100 человек, а нуждающихся в госпитализации от 10 до 50 человек: к средним, соответственно. - 100 и 1000. нуждающихся в госпитализации - 51-250: к большим - погибаих бп-лее 100 человек, пострадавших - более 1000,нуждающихся в госпитализации более 250, то приведенные ситуации можно отнести по тяжести к большим или крупным.

■ Основываясь на данных литературы о статистике распределения по тяжести ожогов, механических повреждений и отравлений при катастрофах мирного' времени, мсжнс с уверенностью предполагать, что около 50 7. должны составлять пострадавшие с поражениями тяжелых и средних степеней, остальные - легко-пострадавшие. требующие главным образом амбулаторной помощи. 3 данном случае есть основания считать, что у всех 100 '/. возникнут психические травмы, но у 50 X - б комбинации с ранениями. ожогами отравлениями сре'дних и тяжелых степеней, требующих обязательной госпитализации, а у остальных - с легкими повреждениями или даже без них. В подобных ситуациях принято различать "ведущие" и "сопутствуизие" компоненты комбинированных трарм. Предполагаемое распределение пострадает? §

реальных данных по ранее случившимся катастрофа» приведены в табл.3.

Таблица 3.

Прогнозируемое распределение пострадавших по " ведущему " компоненту при различных вариантах катастроф.

Степени нарушений

К-во

"ведущий" компонент

психическая травма

механическая и др. травмы

отравления. -

I. Вариант катастрофа

Крайне тяжелые, в т.ч.и агони-

руащие Тяжелые

Средней тяжести Легкие в т.ч. без травм Всего:

100

250 400 750

1500

10

25 40

750* 825

III Вариант катастрофы.

Крайне тяжелые, в т.ч.и агони-

рувщие Тяжелые

Средней тяжести Легкие в т.ч. без отравления Всего:

100

170 300 630*+

1200

10

20 30 630

690

90

225 360

675

90

150 270

510

* - после оказания первой медицинской помощи (осмотр, повязка, обезболивание, шина и т.п.);

+* - после оказания первичной токсикологической помощи..

Очевидно,что из общей массы посхрадавших при первичном поступлении будут срочно отсортированы те, у которых "ведущими" являются непсихические травмы - они после оказания первой медицинской помощи будут эвакуированы в хирургические и терапевтические ( токсикологические) учрекдения. Возмонно.что у части из них потребуются экстренные мероприятия психиатрической помощи еще до эвакуации (по официальным данный у каядого десятого), но поскольку им ае потребуется обезболивание, инфузионная противошоковая терапия, поддерви-вашние препарату в виде сердечных и дыхательных аналептиков, повязки, иммобилизация и т.п., а главное - особое внимание врачей, - то специфические психиатрические пособия ( а они почти все совпадают с общепринятыми подходами и средствами неотлодной помощи при любых травмах и заболеваниях доставят только часть общего комплекса.

Остальным пациентам - с неослокненнкми психог'енияки и с комбинациями их и легких непсихических травм - неотлон-нне мероприятия будут оказываться в уне описанном порядке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОБОСНОВАНИЙ ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ .НАСЕЛЕНИЮ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ КАТАСТРОФ.

Формальные количественные подсчета могут создать впе чатления о непереносимости нногократного переполнения всех этапов оказания помощи в условиях огромного и все возрастав! него поступления пострадавших после катастрофы.

Характеристика обычной мощности потока пораненные (зтвм тернинои пользуется военные медики для обозначена числа раненых, поступающих на этап эвакуации в казднй час ¿итегралько по области сассчктана по формуле;

n

fi = —;— , где n - число обращающихся за помощью; t t - время в часах.

Исходные данные были таковы: всего за 10 лет обратилось и было направлено во все учревдёния 423550 лиц, обследованных психиатрами, что еяечастно составляло 4.8. Это был обычный "фон" работы всех учреадений.Теперь ае,после чрезвычайных событий этот показатель при поступлении сразу 1500 или 1200 пострадавших долнен возрасти в первом приме-ре в 312.5 раз, а во втором - в 250 раз! Правда все эти больные долвны поступать неодновременно, а на протяяении нескольких часов или суток, но даме с этой оговоркой многократная перегрузка всей сети медицинских учреадений очевидна.

Естественно, что первичным долнно быть организационное решение. По планам Г0 при таких катастрофах, относимых к категориям II-И ( "с порашением значительной части населения области") поток пострадавших будет не в одно, а в несколько учреадений, расположенных не менее, чем на 1/4 - 1/3 территории. При общем числе ФАП и СВА - 254 пострадавшие поступят в 60-80, при общем числе ЦРБ - 16 будут участвовать в помощи не менее 4-6. Это многократно, в десятки-раз. снимает нагрузку, но значение четкой работы каядого этапа сохранится, а главные ее критерии - быстрая диагностика, медицинская сортировка, оказание помощи на месте и целенаправленная эвакуация - приобретут большую, чем в обычных условиях, актуальность.

Обязательное применение специальной сокращенной форйы первичного обследования (форма 1) с активным выявлением и регистрацией явных или скрытых ( по данным анамнеза, со слов сопровождавших) расстройств поведения и заполнение« граф:

"нуадается (не нуждается) в неотль^пой помощи" явилось своеобразным оптимизируют» инструментом первичной диагностики и медицинской сортировки. Это установлено при сопоставлении показателей у всех 3380 больных с показателями последнего. 1990г.. когда была внедрена карта, у 1211 больных (табл.4) .

Таблица 4.

Результаты оценки эффективности работы догоспитального этапа оказания помощи с применением формы N 1.

Показатели . Количество ■

За весь период За 1990 год

I. Диагностика. Доставлены без диагноза Доставлены без направления Совпадение диагнозов II. Неотлштая помощь Эффективна Неэффективна-Не требовалась 287 ( 8.52) 818 (24.22) 149? (44.32) 1813 (53.62) 1069 (31.62) 498 (14.82) 37 ( 3.12) i 147 (12.12) ! 741 (61.22) ! 816 (67.42) 212 (17.52) 183 (15.12)

Число наблюдений 3380 1211

Как видно из данных таблицы, это предложение способ ствовало двухкратному снивенин числа больных доставленных без диагноза.значительному увеличения совпадений первичного и окон чательного диагнозов, сниненип.почти вдвое.частоты неэффектив ных неотловных мероприятий. Очень ваяно. что по мнении врачей и фельдшеров оно облегчило и ускорило прием больных, диагнос тику и принятие организационных реяений.

Такой ке подход, но с применением более сложной формы учета (форма 2), проводимый психиатрами областной йольницы, позволил впервые выявить значимость расстройств поведения на этапе специализированной помощи (табл.5)., Статистическая разработка полученных фактических материалов проведена по обобве! ным данным (фориа.З).

Таблица 5.

Распределение больных по основным сферам нарушений психической деятельности (по данный углубленной'разработки).

---:-1-р_-1- 1 Сферы деятельности ¡Всего 13380 (100%) Нарушения поведения |

я е н ы е скрытые |

I. СОЗНАНИЕ ! II. МЫШЛЕНИЕ И ИНТЕЛЛЕКТ III. ЭМОЦИИ | 1 Ю.' ВОСПРИЯТИЕ 1 | У. память | .......,,,., ..... 211 (6.2%) 2050(60.6%) 61 (1.9%) 229 (6.8%) 829(24.5%) 177 (83.9%) 636 (31.0%) 36 (59.0%) 87 (38.0%) 115 (13.8%) 34 (16.1%) 814(39.7%) 25 (41.0%) 112(48.9%) 314(37.9%)

Из этого анализа видно, что расстройства поведения в явной или скрытой форме встретились у большинства пациентов.что подтверндает обоснованность избранного теста.' Естественно.что наибольшее внимание привлекали явные расстройства Поведения, наиболее характерные для больных с нарушением сознаниж83.9%), они же чаще были определены как "неуправляемые".

Вновь ваяно подчеркнуть ориентирующее и дисциплинирующее влияние предлояенной методики: после ее введения частота необоснованного направления в палаты строгого наблшдениЖтолько с неуправляемым поведениемJ снизилась с 35.1% до 12.3%.т.е. почти в 3 раза. Ее'эффективность доказана и с помощью хронометрирования: до введения учета расстройств поведения,время.затрачиваемое на одного больного при первичном приеме психиатра.

составляло в среднем ¿5.4 мин., после - 12.5 мин. Бее специи»

листы центра дали положительную оценку этому нововведению.

Возможности специализированного медицинского обеспечения пострадавших при прогнозируемых катастрофах с учетом фоновой" заболеваемости оценены на учениях с учаптем представителей ГО и кафедры медицины катастроф Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей. Реально на день учений в стационаре областной больницы лечилось'450 больных,а с учетом предполагаемого поступления их число дслзно было возрасти, соотвестзенно. до 1200 и 1056. что' составляло бы 264.5 '/. и 231.6"/. к коечной емкости.

Организационно такая задача решена, во-первых, с помощью условной досрочной выписки болькых-хроников. во-вторых. - с помещением в стационар только тех пострадавших, у которых неотложные мероприятия могли сказаться неэффективными.Остановлено. что перевести на амбулаторное лечение не удалось бы 44%. а срочно поместить в больницу причлось бы.соответственно. 453 и 363 из числа пострадавши при катастрофах. Показано,что это зозкоено при перепрофилировании 2 из 10 отделений только на работу в строгом резине и усилении, примерно вдвое, числа врачей-психиатров.среднего и младшего персонала.

Обсни итогом проведенного исследования следует считать выявление на всех этапах оказания помощи психически сольным.при типичных катастрофах мирного времени.скрытых резерв ее совершенствования, показано, что с помоцьз откосителькг простых предлонений готовность к ее оказания в обычных экстремальных условиях монет быть существенно повышена. Несмотря на частный, обусловленный конкретный» условиями и региона и предполагаемых чрезвычайных событий.характер работы.ее научно-практические положения. пс-видикоку,будут полезными и для более широкого использования

ЗНЩЗ.

1. Психические нарушения при катастрофах мирного времени характеризуются возникновением массовых психогенных реакций и обострением уже существующих у населения психических заболеваний.При моделировании наиболее вероятных для Кокчетаз-ской области катастроф установлена реальная опасность одновременного возникновения психических трава примерно у 1500 или у 1200 пострадавших.что многократно превышает возможности оказания психиатрической помощи в обычных (неэкстремальных) условиях.

2. Я значительной части пострадавших в результате катастроф должны возникать комбинации различных видов психической патологии с механическими й термическими травмами.отравлениями и радиационными поражениями.которые определяют;необходимость организации и осуществления многопрофильной медицинской помощи, включающей психиатпические пособия. В моделируемых условиях потребность в госпитализации по ведущим непсихическим поражениям прогнозируется на уровне 502.Всем таким постра-давиим показана хирургическая, терапевтическая I токсикологическая) помощь с участием психиатра.

3. В условиях катастроф собственно психиатрическая помощь заключается в проведении организационных и лечеоных мероприятий пс поводу острых психогений и обострений психических заболеваний, в том числе и их комбинаций с легкими степенями других повреждений или заболеваний. При наиболее частых транспортных и промышленных авариях основой специализированной психиатрической помощи продолжает оставаться деятельность существующих организационных структур с применением оптимизирующих предложений по диагностике, медицинской сортировке, маневру силами и средствами, их усилению.

4. Экстремальные условия катастроф вы;-:"22:нт к

чему упрощении существующих положений о номенклатуре и галзлз-нии психической патологии у пострадавших, что особенно важно для медицинских работников не имеющих специальной подготовки. 3 исследовании установлено.что с этой целью моает применяться критерий " нарушение поведения", интегрально отражавший расстройства сознания, мышления.эмоций и двигательной сферы, спо-собствугшй улучшении первичной диагностика, обоснованности'и ускорении медицинской сортировки, выбору показаний к необходимости психиатрической помощи.

5. При оказании первой медицинской и первой врачебной помощи психически больным в условиях катастроф наиболее актуальным является выделение групп пострадавиих. требующих выполнения неотложных медицинских мероприятий, а среди последних - госпитализации на данном этапе I помещения в психоневрологические изоляторы). По расчетам в экстренной психологической и психиатрической помощи будут нуждаться примерно 85*.. а а строгой изоляции - 2-3 7. пострадавиих: дополнительно к существующим следует планировать развертывание в районных или городских. больницах отделений или палат строгого наблюдения на 20-25 коек.

о. Б экстремальных условиях роль ооластной психиатрической больницы, приобретающей значение центра по сказания специализированной помощи пострадазиим. заключается з оос-спа- . чении консультативных и лечебных мероприятий при комбинированных травмах в хирургических, терапевтических I токсикологичес-* ких) больницах.а также в проведении комплекса организационных мер по лечению и реабилитации больных с ведущей психической патологией. 3 специальных учениях зыязлена зознозность обеспечения обоих направлений за счет внутренних резервоз. но с обязательным кадрозыа усилением Iпримерно в I раза) числа пст/улт-ров. младаего и среднего медицинского персонала.

?. Оптимизирующими для работы всех Збеньев Психизтри-ческой слушбы в обстановке вероятных катастроф могут быть пред-ловения по рационализации подходов к первичному выявлении психических нарушений, медицинской сортировке, выделению нуждавшихся в неотложной помощи и изоляции, заранбе подготовленным планам медицинского обеспечения пострадавших в конкретных чрезвычайных ситуациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

- в предвидении стихийных бедствий и антропогенных катастроф необходимо постоянное совершенствование готовности психиатрической слуабы к работе в экстремальных условиях при массовых возникновениях пострадавших с психогениями: это касается и руководителей. й всего медицинского персонала;

- уровень подготовки ковет быть повышен при систематическом проведении специальных учений с условный, но близким к. реальному, решением задач по медицинскому обеспечение ликвидации последствий Наиболее вероятных в конкретном регионе чрезвычайных событий:

- оптимизация оказания экстренной общекедицинской а специализированной психиатрической помоги пострадавши прк катастрофах может быть достигнута при введении в Повседневна практику упрощенных фор» первичного обследования й медицинской сортировки, а faкжe унифицированных лечебно-диагностических схем:

- для лиц с расстройствами поведения, не купируеках при оказаний неотложной, медицинской помощи, необходимо предусмотреть выделение палат усиленного наблюдения ( отдельно для

Я».

муячин и -зенюин) в районных я городских больницах емкостью по 20-25 каек каядая.„ а для областной психиатрической больницы -не менее 102 от коечного фонда;

- среди пострадавших с психогениям.и следует ожидать поступления психически больных, ранее состоявших на учете в специализированных учреждениях, но -зто не меняет обких установок по диагностике л сказания им нео.тлозной медицинской пс-моаи.

Публикации по теме диссертации

N

п/п

Название научного труда

Печатный или рукопис ный

Издательство, зурнал(номер.год). номер авторского свидетельства

Колич-во печатных листов или стр.

Фамилии! соавто-)

работы!

1.

2.

.4.

Организация печати, психиатрической помощи населенна в очагах массовых поражений

Некоторые печати, зопросы структуры психической заболеваемости Кокче-тавской области.

В кн.:"Актуальные вопросы медицинского обеспечения порагенных на этапах медицинской эвакуации".Казань.

1989.С.66-67.

В сб.: " Вопросы психиатрии и наркологии". Материалы республиканского совещания по вопросам терапии психических заболеваний 13-16.X.1989.Целиноград. 1989,С,110.

2 стр.

1 стр.

3.

Методические рекомендации о порядке оказания экстоен-ной психиатрической помощи.

печати. Методические рекомендации. Кокчетав, 1992. 14 л.

14 с. Таирян

а.и.

К вопросу о принята необходимости к совершенство- печати вания психиатрической помощи населении в экстремальных условиях мирного и военного времени.

5. Последиплом- принята ная подготов- к ка врачей для печати работы в медицине катастроф

6. Некоторые принята аспекты оцен- к ки лсихичес- печати кой деятельности при массовых психогениях.

В кн.: "Сборник трудов ВНИИ ОЗиСГ им. Н.А.Семалко" М.. 1992.

5 я.л.

Лосев Г.В.

В сб.:"Неотлокная 1 стр. Евт медицина катастроф" Тезисы докладов 8-го всемирного конгреса 1веция. Стокгольм, июнь. 1993. года.

чТ

л.п. ,

Лосев Г.В.

В сб.: " Вопросы психиатрии".Материалы республиканского совещания по вопросам терапии психических заболеваний .Алма-Ата.1993.

2 стр.

б

Рационализаторские продлозения по теме диссертации:

1.

Схема мероприятий по оказа-нмз первой медицине кей, первой врачебной к спггиалчзи-ровакней помо-п" пострадавшим с психическими расстройствами.

Схема оснсвинх терапевтических мероприятий .

Спецукладка -набор медикаментов и оборудования длй оказания экстренной помоет пострадег-

гкн с лс5ш-!-чзскнкч расстройства^".

Карта первичного обследования пострадавших 3 сск-

ситуацкяхСС. 1)

Кацта оценки кзру^екгей

психической

деятельности (узрка 2 )

"зрта индивид. учета динамики состояния.эффективности диагностики лечения.

Удостоверение гтаба ГО Кокчетаз-ской области № 15 от 13.09.31 г.

Удостоверение йтгба ГО КскчеТаЕ-ской обласгл N 1 от 05.04.32 г.

Удостоверение итаба ГО Кокчетав-ской области и 2 от 13.05.52 г.

Удостоверение Кохчетавского областного управления здравоохранения N 60 от 24 и-лг, 1592 года.

Удостоверение Кокчэтавского областного управления здравоохранения К 6? ст ¿7 к.-ля 1992 года.

Удостоверение Кскчетавскогс областного управления здравоохранения '-¡-иВ от 28 паля 1352 года.