Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Обоснование применения препаратов с иммуномодулирующим действием в комплексном лечении женщин с бесплодием, обусловленным "малыми" формами наружнего генитального эндометриоза
Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование применения препаратов с иммуномодулирующим действием в комплексном лечении женщин с бесплодием, обусловленным "малыми" формами наружнего генитального эндометриоза
На правах рукописи
004688241
ШААЛАЛИ ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
14.01.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
004608241
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городков; Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Научные руководители:
доктор медицинских наук Малышкина Анна Ивановна
доктор биологических наук Анциферова Юлия Станиславовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор (ГУЗ «Московский областной
перинатальный центр») Серова Ольга Федоровна
доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская
академия Росздрава» Качалина Татьяна Симоновна
Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
У4
Защита диссертации состоится «.¿» июля 2010 года в » часов на заседании
диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им.
В.Н. Городкова Росмедтехнологий».
Автореферат разослан « чЗ/ » мая 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ?
И.АЛанова
Актуальность научного исследования
Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе в настоящее время имеет особую актуальность (Бурлеев В.А., и др. 2009). По данным разных авторов, наружный генитальный эндометриоз встречается более чем у 50% женщин с бесплодием (Кулаков В.И., и др. 2001; Hever A. et al., 2007). Однако причины, вызывающие развитие бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом, все еще до конца не установлены. Особый интерес представляет бесплодие, ассоциированное с «малыми» формами наружного генитапьного эндометриоза. До сих пор нет единого мнения о том, почему у этих больных развивается бесплодие при минимальных анатомических изменениях органов малого таза (Марченко Л.А., 2007).
' На сегодняшний день существует несколько патогенетических теорий эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия. Нарушения в иммунной системе занимают одно из ведущих мест среди всего многообразия концепций (Ярмолинская М.И., 2008). По мнению многих авторов, наружный генитальный эндометриоз может рассматриваться как аутоиммунное состояние, так как при данном заболевании усилена активация В-лимфоцитов, продукция ЦИК, выработка аутоантител (Анциферова Ю.С., и др. 2007; Tomassetti С., et al. 2006; Ulcova-Gallova Z., et. al. 2002; Randall G.W, Bush S., Gantt P.A., 2009). Среди аутоантител встречаются такие, как антитела к фосфолипидам, эндометрию и сперматозоидам (Tomassetti С., et al. 2006). Известно, что активация В-лимфоцитов, способных к продукции ими антител, находится под контролем цитокинов IL-4, IL-5, IL-6, и др. (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008), однако особенности синтеза и продукции этих цитокинов у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза остаются пока недостаточно изученными.
До настоящего времени не сложилось единого мнения о тактике ведения пациенток с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза. Большинство отечественных специалистов при лечении
бесплодия отдшот предпочтение комбинированной терапии: проведение лапароскопии на первом этапе лечения с целью хирургического удаления очагов и назначение гормональной терапии в качестве второго этапа терапии (Кира Е.Ф., и др. 2004). Однако вопрос о применении гормональных препаратов при «малых» формах наружного генитального эндометриоза остается дискуссионным (ЛоБзтапкЬ 2009). В последнее время в литературе
появились сообщения о применении иммуномодуляторов в лечении эндометриоза, таких как циклоферон, реаферон, виферон, ронколейкин (Ярмолинская М.И., 2007- Колесникова Н.В. и др., 2008; Крутова В.А и др., 2008). Однако в большинстве случаев данное лечение применялось не с целью восстановления фертильности, а для уменьшения роста эндометриоидных гетеротошш л/или купирования болевого синдрома. Поэтому поиск эффективной имму номодулиру ющей терапии, направленной на преодоление бесплодия у данного контингента пациенток является актуальным направлением исследований в современной гинекологии. Цель исследования:
Обосновать возможность применения препаратов Аколат и Пентоксифиллин в комплексном лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза на основании изучения их влияния на иммунологические параметры, характеризующие активность реакций гуморального звена иммунитета. Задачи исследования:
1. Дать характеристику соматического и репродуктивного здоровья женщин с бесплодием, ассоциированным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
2. Выявить особенности содержания различных популяций В-лимфоцитов, ТСЯуб+ лимфоцитов и продукции цитокинов 2 типа на системном уровне у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
3. В эксперименте in vitro провести сравнительный анализ влияния препаратов Аколат и Пентоксифиллин на уровень внутриклеточной продукции цитокинов 2 типа лимфоцитами периферической крови здоровых фертильных женщин и женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
4. Оценить динамику иммунологических показателей, характеризующих активность реакций гуморального звена иммунитета у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза женщин до и после курса лечения препаратом Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде.
5. Оценить эффективность применения препарата Пентоксифиллин на основании динамического наблюдения за восстановлением репродуктивной функции пациенток.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что в основе аутоиммунных нарушений у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза лежит увеличение циркулирующего пула TCRy5+ лимфоцитов и активация В-1 лимфоцитов, ассоциированные с усилением синтеза и продукции цитокинов 2 типа (IL-4, IL-5 и IL-6) лимфоцитами периферической крови.
Впервые выявлено, что препарат Аколат in vitro снижает внутриклеточную продукцию IL-5 у здоровых женщин и приводит к уменьшению внутриклеточной продукции LL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов и в популяции CD4+ клеток у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Установлено, что инкубация лимфоцитов периферической крови здоровых женщин с препаратом Пентоксифиллин снижает внутриклеточную продукцию IL-4 в популяции Т-хелперов и продукцию IL-6 в общей популяции лимфоцитов, при воздействии in vitro препарата Пентоксифиллин на лимфоциты женщин с эндометриозом и бесплодием происходит угнетение
внутриклеточной продукции IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов и уменьшается уровень CD4+IL-4+ и CD4+IL-6+ клеток.
Впервые показано, что после проведения лечебно-диагностической лапароскопии у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза независимо от вида терапии, применяемой в раннем послеоперационном периоде, нормализуется содержание В-1 клеток, HLA-DR+ лимфоцитов, а также синтез и продукция IL-5 и IL-6.
Впервые выявлено, что применение Пентоксифиллина в раннем послеоперационном периоде у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза приводит к снижению циркулирующего пула TCR5y+ лимфоцитов, снижению синтеза, внутриклеточной продукции и сывороточного содержания 1L-4, тогда как при традиционном ведении послеоперационного периода нормализации синтеза и продукции IL-4 не происходит.
Установлено, что восстановление репродуктивной функции у женщин с бесплодием и «малыми» формами наружного генитального эндометриоза после курса терапии Пенгоксифиллином в среднетерапевтических дозах по общепринятым схемам в раннем послеоперационном периоде ассоциировано с повышением уровня HLA-DR+ лимфоцитов и уменьшением содержания IL-5+ и CD4+IL-5+ лимфоцитов после лечения относительно исходного уровня данных показателей.
Практическая значимость результатов исследования
Дакы рекомендации по ведению женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза: в дополнение к общепринятой терапии в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить курс введения Пентоксифиллина внутривенно капельно в течение 5 дней, по 100 мг в сутки, затем per os по 800 мг в сутки в течение 5 дней с целью нормализации показателей гуморального звена иммунитета и восстановления репродуктивной функции.
Выявленное in vitro иммуномодулирующее действие препарата Аколат, направленное на нормализацию системной продукции цитокинов 2 типа, позволяет рекомендовать проведение дальнейшего изучения возможности использования этого препарата в лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Гинекологической практике предлагается использовать новую медицинскую технологию «Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» (находится на рассмотрении в Федеральной службе по надзору в сфере Здравоохранения и социального развития). Положения, выносимые на защиту
Для женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза характерно усиление аутоиммунных процессов в результате нарушения синтеза и продукции цитокинов 2 типа.
Препараты Аколат и Пентоксифиллин in vitro снижают внутриклеточную продукцию IL-4, IL-5 и IL-6 периферическими лимфоцитами у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Использование препарата Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению репродуктивной функции пациенток с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза за счет нормализации продукции цитокинов, участвующих в развитии реакций гуморального звена иммунитета. Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); X Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); 111 Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2009); Конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ В.Н. Городкова
(Иваново,2009); ХШ Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2009); VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА (Иваново, 2008, 2009, 2010), Конференции молодых ученых, посвященной 30-летнему юбилею со дня основания института (Иваново, 2010). Внедрение результатов работы в практику
Новая медицинская технология «Прогнозирование эффективности хирургическою лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» прошла предрегистрационные испытания в гинекологической клинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи ».
Препарат Пентоксифиллин включен в протокол ведения раннего послеоперационного периода у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного гениталького эндометриоза в гинекологической клинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Личное участие автора
Самостоятельно проводились отбор пациенток в группы, согласно критериям включения и исключения, обследование и лечение пациенток. Принимала участие в проведении иммунологических исследований и постановке эксперимента. Была проведена систематизация, статистическая обработка, анализ и описание полученных результатов. Публикация
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе - 6 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнзуки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена наДЗстраницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 217 источников, в том числе 70 отечественных и 147 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор д.м.н. - А.И. Малышкина). Исследования проводились в гинекологической клинике, на базе отделения эндоскопической хирургии (зав. отд., к.м.н. - В.Н. Романов), лаборатории клинической иммунологии (зав. лаб., д.м.н., профессор - Н.Ю. Сотникова). Всего было обследовано 100 женщин: 30 здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста (контрольная группа), 70 женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» (1-П степень по классификации Американского общества фертильности, 1985 год) формами наружного генитального эндометриоза (основная группа). Женщины контрольной группы поступали в отделение эндоскопической хирургии с целью добровольной хирургической стерилизации по социальным показаниям согласно приказу МЗ РФ №303 от 28.12.1993 года. Перед проведением оперативного вмешательства женщины основной группы обследовались в женских консультациях г. Иваново и Ивановской области, в консультативно-диагностической поликлинике и Центре планирования семьи и репродукции ИвНИИ МиД. В зависимости от технологии ведения раннего послеоперационного периода женщины основной группы методом случайного выбора были разделены на две подгруппы. 30 женщин (I подгруппа) в раннем послеоперационном периоде получали
препарат Пеитоксифиллин (регистрационный №015 494/01). Пентоксифиллин применялся внутривенно капельно, в течение 5 дней, по 100 мг в сутки, затем per os по 400 мг/2 раза в сутки в течение 5 дней. Курсовая доза Пентоксифиллина составила 4500 мг, согласно стандарту оказания высокотехнологичной медицинской помощи женщинам с наружным генитальным зндометриозом III-IV степени (Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, 2006). 40 женщин (II подгруппа) с традиционным ведением послеоперационного периода (антибактериальная и обезболивающая терапия по общепринятым схемам), не получали терапию препаратом Пентоксифиллин. Обследование женщин проводилось дважды: при поступлении в стационар для проведения хирургического лечения и через 1 месяц после лечения. Для оценки исхода лечения динамическое наблюдение за женщинами основной группы проводилось в течение одного года после лапароскопии. Материалом для исследования служили: гепаринизированная периферическая венозная кровь и сыворотка, которые забиралась в день операции, непосредственно перед проведением основного оперативного вмешательства; биоптаты эндометрия получали одновременно с проведением оперативного вмешательства. В схему обследования входили общеклинические, электрофизиологические (ультразвуковое исследование, электрокардиограмма), морфологические, иммунологические исследования.
Клинические методы
Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, лабораторные исследования, необходимые для выполнения оперативного вмешательства (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, реакции Вассермана, серологической реакции на выявление ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, мазки на флору, степень чистоты).
Иммунологические методы исследования: -Процедура выделения лимфоцитов из периферической крови Выделение обогащенной популяций лимфоцитов из периферической крови осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографина (d=l,078). -Проточная цитометрш
Поверхностный фенотип иммунокомпетентных клеток и внутриклеточную экспрессию ими цитокинов определяли с помощью моноклональных антител (мАТ) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохромной метки использовали флюоресцеин изотиоционат и фикоэритрин). В исследовании использовали следующие мАТ: анти-С020, CD5, TCRy5, HLA-DR, CD4 антитела (КлоноСпектр, Москва). Внутриклеточную продукцию цитокинов оценивали с помощью следующих мАТ: aHTH-human-IL-4, aHTH-human-IL-5 и aHTii-human-IL-б антитела (CALTAG Laboratories, USA). Внутриклеточную процедуру окрашивания проводили в соответствии с инструкциями фирмы-производителя, используя коммерческий набор FIX & PERM cell permeabilization kit (CALTAG Laboratories, Burlingame, CA, USA) для пермеабилизации клеточной мембраны.
-Проведение количественной ПЦР в масштабе реального времени Для количественного определения экспрессии мРНК IL-4, IL-5 и IL-6 в лимфоцитах периферической крови использовали метод полимеразной цепной реакции (PCR) в масштабе реального времени. При проведении RT-PCR применяли праймеры и зонды для IL-4, IL-5, IL-6 и р2-микроглобулина, который использовали в качестве гена домашнего хозяйства. Праймеры и зонды были синтезированы в лаборатории генной инженерии гематологического научного центра РАМН (г. Москва, зав. лабораторией Мисюрин A.B.) с применением программного обеспечения Vector NTI Advance 10 (Invitrogen, USA). Для полуколичественной оценки результатов RT-PCR, уровень экспрессии мРНК цитокинов лимфоцитами периферической крови
женщин основной клинической группы нормализовали относительно соответствующих показателей в контрольной группе и рассчитывали коэффициент RQ (related quantity) по стандартной формуле (Velden van V.H.J. 2003). Полученные результаты представлены как n-кратные различия между соответствующими показателями здоровых женщин и женщин с эндометриозом и бесплодием.
Проведение иммуноферментных исследований
Содержание IL-4 и IL-6 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland) с использованием коммерческих тест-систем производства Bender Medsystems (Austria).
Морфологические методы
Производилась обзорная гистология. Оперативно удаленный материал' фиксировался в 10%-ном нейтральном формалине в течение 72 часов. После стандартной парафиновой проводки готовились срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивались гематоксилином Эрлиха с докраской эозином и заключались в бальзам. В обзорных препаратах изучалась межуточная ткань, сосудистое русло и мышечный компонент. В работе использовался микроскоп «Биолам» с бинокулярной насадкой АУ - 12 (JIOMO).
Статистические методы исследования
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Женщины с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза отличались от женщин контрольной группы отягощенным гинекологическим и репродуктивным анамнезом. Пациентки основной группы характеризовались более частыми - 21,43% самопроизвольными выкидышами в анамнезе, по сравнению со здоровыми женщинами (6,67%, р<0,05). Полученные нами данные согласуется с имеющимися литературными данными. Так, в работах различных авторов
указано, что частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1-м триместре) у женщин с наружным эндометриозом колеблется от 10 до 50% (Ярмолинская М.И., Сельков С.А., 2007). Многие исследователи считают, что около 80% необъяснимых репродуктивных потерь связаны с иммунологическими нарушениями. (Радзинский К.В. и др., 2006). Нарушение менструального цикла по типу альгоменореи встречалось у 55,71% женщин основной группы, что достоверно выше, чем у женщин контрольной группы -13,33% , (р<0,001). По мнению ряда авторов, нарушение менструальной функции при эндометриозе может являться одной из причин обращения женщин к гинекологу (Андреева Е.Н., 1997; Сметник В.П. 2002.; МаЬшоос! Т.А., ТешрЫоп А. 1991).
В общесоматическом анамнезе отмечались более частые простудные заболевания - у 65,71% (р<0,001), и аллергические реакции - у 25,71% (р<0,001), по сравнению с контрольной группой. Многими авторами показано, что у женщин с наружным генитальным эндометриозом гораздо чаще, чем в основной популяции женщин репродуктивного возраста, встречаются различные аутоиммунные заболевания, такие как аллергические реакции, ревматоидный артрит, псориаз, бронхиальная астма и др. (1па§а1и 1., й а!., 2003.; ЬуазаИ К., й а1.,1993; МаШиг Б.Р. 2000.; ОоБ1ег1упск 0.1., е1 а1.1991.; У1§апо Р., а а1. 1991; Этап N.. <А а1.2002).
При обследовании у пациенток основной группы достоверно чаще (68,42%), чем в контрольной (0%) группе, выявлялись гиперпластические процессы эндометрия (р<0,01). Полученные нами данные, согласуются с литературными данными, согласно которым, значительное количество пациентов с наружным генитальным эндометриозом страдают полипозом и гиперплазией эндометрия (Баскаков В.П., 1990)
Есть мнение, что нарушение репродуктивной функции пациенток с наружным генитальным эндометриозом может быть напрямую связано с усилением активности аутоиммунных реакций при эндометриозе (Сагуаш К.., ТетреИоп А. 2002). В нашем исследовании мы оценили активацию различных
популяций B-лимфоцитов и изучили особенности синтеза и продукции цитокинов 2 типа, контролирующих продукцию антител, у женщин основной клинической группы наблюдения.
Нами было установлено, что у бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом не отмечалось значительных изменений содержания общего пула B-лимфоцитов, однако у них был повышен уровень периферических В-1 лимфоцитов, имеющих фенотип CD20+CD5+ (1,65±0,16% - в контрольной группе, 2,6±0,19% - в основной группе, р<0,02). Известно, что В-1 лимфоциты продуцируют антитела низкой аффинности, которые могут реагировать с антигенами собственного организма (Murakami М., Honjo Т., 1995). Эти свойства В-1 лимфоцитов определяют их участие в развитии аутоиммунных заболеваний (Nothnick W.B., 2001). Вероятно, повышенное содержание этих клеток в периферической крови женщин с наружным эндометриозом может быть напрямую связано нарушением репродуктивной функции у данного контингента пациенток.
Также у женщин основной группы было снижено содержание в HLA-DR+ лимфоцитов периферической крови (9,55±0,45%) по сравнению со здоровыми женщинами (12,01±0,63%, р<0,01). Известно, что HLA-DR молекулы экспрессируются на Т-лимфоцитах при их активации, отражая вступление клетки в поздние этапы активации. Кроме того, HLA-DR молекулы экспрессируются на поверхности B-лимфоцитов, вовлекаясь в осуществление межклеточного взаимодействия В- и Т-лимфоцитов (Ярилин A.A., 1999). Установленное нами изменение может свидетельствовать о нарушении процессов презентации антигенов клетками иммунной системы при эндометриозе.
Нами было выявлено значительное увеличение содержания в периферической крови женщин основной группы циркулирующего пула Т-лимфоцитов, несущих Т-клеточный рецептор уб типа, или, так называемых у5Т клеток по сравнению с контролем (3,5б±0,43% - контрольная группа, 6,04±0,49% - основная группа, р<0,02). Показано, что повышение активности
TCRy5+ T- лимфоцитов у человека ассоциируется с высоким титром аутореактивных антител (Brandes М.,. et al, 2003). Поэтому повышение уровня TCRy5+ Т- лимфоцитов у женщин основной группы можно расценивать как один из факторов, определяющих усиление продукции аутоантител и нарушением фертильности при эндометриозе.
Изучение продукции цитокинов дает нам важную информацию о состоянии иммунной системы. Известно, что цитокины, вырабатываемые Т-хелперами 2 типа, такие как IL-4, IL-5, IL-6 напрямую аетивируют В-лимфоциты и В-1 клетки (Симбирцев A.C., 2004). По нашим данным у женщин основной клинической группы наблюдения отмечалось усиление экспрессии периферическими лимфоцитами мРНК IL-4, IL-5 IL-6 по сравнению с аналогичными показателями женщин контрольной группы.
У женщин основной группы нами отмечалось повышение внутриклеточной продукции периферическими лимфоцитами IL-4 (8,20±0,47% - в основной группе, 4,69±0,33% - в контрольной, p<0,00i), IL-5 (9,92±0,68% -в основной группе, 5,67±0,78% - в контроле, р<0,01) и IL-6 (8,99±0,41% - в основной группе, 5,56±0,13% - в контроле, р<0,001). Наряду с этим происходило увеличение содержания Th2 лимфоцитов с фенотипом CD4+IL-4+ (3,61±0,26% - в основной группе, 2,28±0,18% - в контрольной, р<0,001) и CD4+1L-6+ клеток (4,13±0,23% - в основной группе, 2,92±0,19% - в контрольной группе, р<0,01). Кроме того, мы выявили повышение сывороточного уровня IL-4 (0,59±0,23 пг/мл) и IL-6 (0,18+0,06 пг/мл) у женщин основной группы по сравнению с аналогичными показателями у здоровых фертильных женщин (р<0,05 и р<0,02 соответственно). Тагам образом, отличительной характеристикой женщин с наружным генитальным эндометриозом являлось усиление гуморальных иммунных реакций, обусловленное увеличением синтеза, продукции и сывороточного содержания цитокинов Th2 типа.
Для определения возможности медикаментозной коррекции выявленных иммунных нарушений и продукции цитокинов при эндометриозе мы провели
эксперимент по изучению in vitro влияния иммуномодулирующих препаратов Аколат и Пентоксифиллин на уровень внутриклеточной продукции IL-4, IL-5 и IL-6 лимфоцитами периферической крови. Выбор именно этих препаратов был обусловлен тем, что по данным литературы они влияют на продукцию цитокинов 2 типа (Jufaru I. Abu et al. 2000; Mohammadzadeh A, et al. 2008). Проводилась инкубация лимфоцитов периферической крови здоровых фертильных женщин или женщин основной группы с этими препаратами в течение 24 часов, после чего мы определяли уровень внутриклеточной продукции цитокинов. У здоровых женщин Аколат снижал внутриклеточную продукцию IL-5 (с 7,73±0,64% до 5,33±0,9%, р<0,02), а Пентоксифиллин - IL-6 (с 7,6±0,94% до 4,86±0,53%, р<0,05). Оба препарата угнетали продукцию IL-4 Т-хелперами (с 2,62±0,42% до 1,42±0,22% - Пентоксифиллин, р<0,05; с 2,62±0,42% до 1,40±0,27% - Аколат, р<0,05). При воздействии на лимфоциты пациенток с эндометриозом угнетающее действие обоих препаратов на продукцию цитокинов 2 типа было более выраженным. Причем Аколат в большей степени угнетал продукцию IL-5 как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов.
Таким образом, в эксперименте in vitro препараты Аколат и Пентоксифиллин вызывали снижению уровня продукции лимфоцитами цитокинов Th2 типа. Это позволило нам предположить, что при использовании in vivo этих препаратов у пациенток с бесплодием и эндометриозом будет нормализоваться изначально нарушенная продукция цитокинов 2 типа.
В связи с этим, мы оценили действие Пентоксифиллина in vivo, включив его в курс послеоперационной терапии пациенток с бесплодием и малыми формами наружного генитального эндометриоза. Ранее данный препарат был рекомендован к использованию в раннем послеоперационном периоде при III-IV степени наружного генитального эндометриоза (Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.,2006).
Все женщины основной группы методом случайного выбора были разделены на две подгруппы. Женщины 1-й подгруппы в раннем
послеоперационном периоде в дополнение к традиционному лечению получали курс терапии препаратом Пентоксифиллин по 4500мг. Женщины 2-й подгруппы получали традиционную терапию в раннем послеоперационном периоде. Через 1 месяц после лечения женщинам обеих подгрупп проводилось повторное иммунологическое обследование.
Вне зависимости от вида получаемой терапии, у женщин с эндометриозом через 1 месяц после лечения отмечалась нормализация содержания периферических В-1 клеток (с 2,69±0,19% до 2,13±0,31% - в 1-й подгруппе, с 2,53±0,31% до 2,08±0,29% во 2-й подгруппе) и НЬА-ББ1+ лимфоцитов (с 10,17±0,6% до 10,73±0,81% - в 1-й подгруппе, с 9,0±0,65% до 11,57±0,87%, во 2-й подгруппе). Однако, если после терапии Пентоксифиллном мы отмечали достоверное снижение ТСЯу5+ лимфоцитов (с 5,26±0,57% до 3,47±0,46%, р<0,01), то при традиционной терапии этот показатель оставался повышенным (до лечения - 6,76±0,76%, после лечения - 6,36±1,17%, р>0,05). Кроме того, у женщин этой подгруппы усиливалась активация В-лимфоцитов. Независимо от вида, терапии мы отмечали снижение экспрессии мРНК 1Ь-5 (с 15,9±8,79 до 0,59±0,47 - в 1-й подгруппе, с 28,06±12,0 до 1,65±1,07 - во 2-й подгруппе) и 1Ь-6 (с 4,19±1,39 до 2,08±1,91 в 1-й подгруппе, с 4,48±1,92 до 0,43±0,43 - во 2-й подгруппе) периферическими лимфоцитами. Но у женщин, получавших Пентоксифлиин, одновременно происходило снижение экспрессии мРНК П_-4 (с 2,8±1,33 до 1,34±1,0), тогда как при традиционной терапии уровень экспрессии этого гена не только не снижался, но даже повышался по сравнению с исходным уровнем (с 3,21±1,24 до 19,5±9,9). Внутриклеточная продукция всех изученных цитокинов достоверно снизилась у женщин, получавших Пентоксифиллин. Так у женщин первой подгруппы нами отмечалась снижение содержания лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих внутриклеточно 1Ь-4 (с 8,68±0,64% до 5,0±0,4%, р<0,001), 1Ь-5 (с 10,38±0,8% до 7,13±0,82%, р<0,02) и ТЬ-б. (с 9,75*0,56% до 7,0±0,43%, р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями до лечения. В популяции Т-хелперов у женщин первой подгруппы, было выявлено, что после лечения
Пентоксифилином достоверно снизилось содержание клеток с фенотипом СБ4+1Ь4+ (с 3,54±0,31% до 2,5±0,25%, р<0,05) и СБ4+1Ь6+ (с 4,29±0,28% до 3,0±0,29%, р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Подобного эффекта не отмечалось при традиционном лечении. Только после терапии Пентоксифиллином мы отмечали достоверное снижение сывороточного содержания 1Ь-4 (с 0,58±0,25 пг/мл до 0,008±0,008 пг/мл, р<0,05). После традиционного лечения сывороточный уровень 1Ь-4 и 1Ь-6 не изменялся, (р>0,05 в обоих случаях).
Таким образом, после терапии препаратом Пентоксифиллин у пациенток с бесплодием и эндометриозом отмечалась нормализация практически всех иммунологических показателей, характеризующих активность гуморальных иммунных реакций.
Наблюдение за восстановлением репродуктивной функции пациенток в течение 1 года показало, что в 1-й подгруппе, при терапии Пентоксифиллином беременность наступила у 36,7% женщин. Во второй подгруппе беременность наступила лишь у 20% женщин. Пациенткам не назначалась терапия аналогами гонадотропин - рилизинг гормона и не проводились вспомогательные репродуктивные технологии. Таким образом, использование Пентоксифиллина в раннем послеоперационном периоде приводило к повышению частоты наступления беременности у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза в 1,84 раза чаще, по сравнению с традиционной терапией.
Эффективность различных видов терапии зависела от особенностей иммунореагирования пациенток. Наступление беременности у женщин с традиционным лечением происходило преимущественно в тех случаях, когда у пациенток отмечалось нормальное или низкое (2,6% или менее) содержание В-1 лимфоцитов в периферической крови. При индивидуальном анализе данных было выявлено, что показатель содержания В-1 лимфоцитов, равный или менее 2,6% позволяет прогнозировать эффективность хирургического лечения бесплодия у женщин с «малыми» формами эндометриоза с точностью 77%.
Полученные нами данные легли в основу разработанной медицинской «Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом».
Эффективность использования Пентоксифиллина в лечении бесплодия у женщин с эндометриозом зависела от индивидуального ответа иммунной системы на лечение. Так, нами было установлено, что после терапии препаратом Пентоксифиллин у женщин наблюдалось наступление беременности в тех случаях, когда при всех вышеперечисленных изменениях показателей гуморального звена иммунитета дополнительно отмечалось увеличении содержания НЬЛ-БЯ позитивных лимфоцитов, снижении уровня 1Ь-5+ клеток в общей популяции лимфоцитов и в популяции Т-хелперов относительно исходного уровня. Т.е. позитивное действие Пентоксифиллина на репродуктивную функцию женщин отмечалось при максимально выраженной реакции со стороны иммунной системы.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к ведению раннего послеоперационного периода у женщин с бесплодием при 1-Н степени наружного генитального эндометриоза в зависимости от состояния их иммунной системы (Схема 1). Для прогноза эффективности хирургического лечения бесплодия у этих пациенток рекомендуется до операции определять уровень В-1 лимфоцитов, и при их высоких значениях (2,6% и более) проводить курс лечения Пентоксифиллином в раннем послеоперационном периоде с целью коррекции иммунологических нарушений и восстановления фертильности. Через 1 месяц после лечения препаратом Пентоксифиллин необходимо проведение повторного иммунологического обследования с оценкой уровня активации реакций гуморального звена иммунитета, для оценки степени нормализации иммунологических параметров и прогнозирования восстановления репродуктивной функции.
Схема 1.
Алгоритм ведения женщин с бесплодием при «малых» формах наружного
генитального эндометриоза
ВЫВОДЫ
1. Для женщин с бесплодием, связанным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза характерно: повышенная частота аллергических реакций, самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности по данным анамнеза, железист о-кистозная гиперплазия эндометрия при обследовании.
2. Для женщин с бесплодием, связанным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза, характерно сниженное содержание НЬА-011+
периферических лимфоцитов, увеличенный уровень В-1 клеток, TCR78+ лимфоцитов, усиленная экспрессия мРНК и внутриклеточная продукция IL-4, 1L-5 и IL-6 лимфоцитами, увеличение содержания Th2 лимфоцитов с фенотипом CD4+IL-4+ и CD4+IL-6+ клеток и повышение сывороточного уровня IL-4 и IL-6 по сравнению с аналогичными показателями у здоровых фертильных женщин.
3. При воздействии in vitro препарат Аколат приводит к снижению продукции IL-5 периферическими лимфоцитами у здоровых фертильных женщин и к угнетению продукцию цитокинов Th2 типа IL-4, 1L-5 и IL-6 у бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом. При воздействии in vitro препарата Пентоксифиллин на лимфоциты здоровых женщин происходит уменьшение внутриклеточной продукции IL-6 в общей популяции лимфоцитов и продукции IL-4 в популяции Т-хелперов, тогда как при инкубации периферических лимфоцитов женщин с наружным генитальным эндометриозом с препаратом Пентоксифиллин снижается внутриклеточная продукция IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов, а также продукция IL-4 и IL-6 периферическими CD4+ клетками.
4. Вне зависимости от вида получаемой терапии в раннем послеоперационном периоде у всех женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза после хирургического лечения нормализуется содержание периферических В-1 клеток, H1A-DR+, IL-5+, CD4+IL-6+ лимфоцитов и снижается экспрессия лимфоцитами крови мРНК IL-5 и IL-6. При включении в терапию препарата Пентоксифиллин дополнительно отмечается уменьшение количества TCR5y+ периферических лимфоцитов и снижение синтеза, внутриклеточной продукции и сывороточного содержания IL-4. При традиционном ведении послеоперационного периода у женщин увеличивается содержание активированных CD20+HLA-DR+ лимфоцитов и усиливается экспрессия мРНК IL-4 периферическими лимфоцитами.
5. При традиционном ведении послеоперационного периода наступление беременности у женщин с «малыми» формами наружного гениталыюго эндометриоза отмечено в 20,8% случаев в течение года после операции. Включение Пентоксифиллина в схему ведения раннего послеоперационного периода бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом приводит к наступлению беременности у 36,7% пациенток, при этом восстановление репродуктивной функции женщин ассоциировано с увеличением HLA-DR+ лимфоцитов, снижением уровня IL-5+, CD4+IL-5+ периферических лимфоцитов после лечения Пентоксифиллином по сравнению с исходным уровнем.
Практические рекомендации
1. Для определения тактики ведения раннего послеоперационного периода у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза рекомендуется проводить оценку степени выраженности аутоиммунных нарушений до проведения хирургического лечения на основании определения в периферической крови пациенток относительного содержания CD20+CD5+, HLA-DR+, TCRy6+ лимфоцитов, продукции лимфоцитами IL-4, IL-5, IL-6.
2. При значениях относительного содержания CD20+CD5+ лимфоцитов 2,6% и менее прогнозируется наступление беременности после проведения хирургического лечения бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза с точностью 77,0%.
3. При обнаружении у женщин нарушений активности гуморального звена иммунитета рекомендуется применение препарата Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде, внутривенно капельно в течение 5 дней по 100 мг в сутки, затем per os по 800 мг в сутки в течение 5 дней, с целью коррекции системной продукции цитокинов 2 типа и улучшения восстановления фертильности у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
4. Рекомендуется проведение повторного иммунологического обследования с оценкой уровня активации реакций гуморального звена иммунитета, через 1 месяц после лечения препаратом Пентоксифиллин для оценки степени нормализации иммунологических параметров и прогнозирования восстановления репродуктивной функции
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С. Активация реакций гуморального звена иммунитета и возможность их медикаментозной коррекции у женщин с бесплодием при малых формах наружного генитального эндометриоза // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008.- С.519-520.
2. Шаалали Ю.С. Экспериментальное обоснование возможности коррекции иммунных нарушений у женщин с бесплодием, обусловленным малыми формами наружного генитального эндометриоза // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя Науки - 2008», Иваново. - 2008. С. - 24.
3. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С., Шишков Д.Н. Взаимосвязь активности реакций гуморального звена иммунитета с эффективностью восстановления репродуктивной функции после лапароскопической операции у женщин с эндометриозом и бесплодием // Проблемы репродукции - 2008. Спец. выпуск. - С. 101 -102.
4. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С. Возможность медикаментозной коррекции иммунных нарушений у женщин с бесплодием при малых формах наружного генитального эндометриоза // Российский иммунологический журнал. -2008. - Том 2(11). №2-3. С. 301.
5. Шаалали Ю.С. Влияние in vitro препарата Пентоксифиллин на внутриклеточную продукцию цитокинов периферическими лимфоцитами женщин с бесплодием, ассоциированным с малыми формами наружного генитального эндометриоза. // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя Науки -2009», Иваново. - 2009. С. - 37.
6. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И. Особенности продукции цитокинов Th2 типа периферическими лимфоцитами у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием // Материалы Ш международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва. - 2009. С. 300-301.
7. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С., Шишков Д.Н. Особенности иммунного статуса женщин с наружным генитальным эндометриозом и ассоциированным с ним бесплодием при различных вариантах эффективности хирургического бесплодия // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. !. - С. 696.
8. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С. Обоснование возможности использования Пентоксифиллина для коррекции
иммунологических нарушений у женщин с бесплодием, ассоциированным с малыми формами наружного генитального эндометриоза // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. И, № 4 - 5. - С. 424 - 425.
9. Шаалали Ю.С., Анциферова Ю.С., Малышкина А.И. Влияние препарата Пентоксифиллин на продукцию цитокинов Th2 типа у женщин с бесплодием, обусловленным малыми формами наружного генитального эндометриоза // Цитокины и воспаление. Том 8, №3. - 2009. С54-58.
10. Шаалали Ю.С., Анциферова Ю.С., Малышкина А.И. Влияние Пентоксифиллина на синтез и продукцию цитокинов Th2 типа у женщин с бесплодием, ассоциированным с малыми формами наружного генитального эндометриоза // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва 2009. - С. 441-442.
11. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С. Влияние Пентоксифиллина на иммунологические показатели у женщин с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, №2. - С. - 249.
12. Малышкина А.И., Шаалали Ю.С., Анциферова Ю.С. Обоснование использования Пентоксифиллина в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза и связанного с ним бесплодия // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва. - 2010. С. 197-198.
13. Шаалали Ю.С. Динамика иммунологических показателей у женщин с бесплодием при малых формах наружного генитального эндометриоза до и после лечения препаратом Пентоксифиллин // Материалы 90-й юбилейной ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя Науки - 2010», Иваново. - 2010. С. - 44.
14. Шаалали Ю.С., Малышкина А.И., Анциферова Ю.С. Обоснование применения препарата Пентоксифиллин в лечении женщин с бесплодием, обусловленным малыми формами наружного генитального эндометриоза // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2010. - № 2. - С. 90-94.
Список сокращений
мАТ— моноклональные антитела
IL - интерлейкин
Th - Т-хелпер
CD - кластер дифференцировки
мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота
ПЦР (PCR) - полимеразная цепная реакция
у
Подписано к печати 28.05.2010г. Формат 60x841/16 Печ. л. 1,25 Усл. печ. л.1,2. Тираж 100 экз. ООО "Выбор" г. Иваново, ул. Свободная, 2
Оглавление диссертации Шаалали, Юлия Сергеевна :: 2010 :: Иваново
Введение.
ГЛАВА 1. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Этиология и патогенез бесплодия, при наружном генитальном эндометриозе.
1.2 Иммунные нарушения у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе.
1.3 Современные подходы к лечению бесплодия при наружном генитальном эндометриозе.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Организация работы и объем исследований.
2.2 Методы исследования.
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМНЫХ РЕАКЦИЙ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА.
4.1. Особенности активации В-лимфоцитов периферической крови у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
4.2. Особенности синтеза, внутриклеточной продукции и сывороточного содержания цитокинов Th2 типа у женщин с бесплодием, обусловленным малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ IN VITRO ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ НА УРОВЕНЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЙ ПРОДУКЦИИ ЦИТОКИНОВ Th2 ТИПА ЛИМФОЦИТАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА.
ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОМ ПЕНТОКСИФИЛЛИН НА СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ И УРОВЕНЬ АКТИВАЦИИ СИСТЕМНЫХ ТЬ2-ЗАВИСИМЫХ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА.
6.1. Клиническая эффективность применения Пентоксифиллина в лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
6.2. Особенности активации системных ТЬ2-зависимых иммунных реакций у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза, после лечения препаратом Пентоксифиллин.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шаалали, Юлия Сергеевна, автореферат
Актуальность исследования:
Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе в настоящее время имеет особую актуальность [13]. По данным разных авторов, наружный генитальный эндометриоз встречается более чем у 50% женщин с бесплодием [14,145]. Однако причины, вызывающие развитие бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом, все еще до конца не установлены. Особый интерес представляет бесплодие, ассоциированное с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза. До сих пор нет единого мнения о том, почему у этих больных развивается бесплодие при минимальных анатомических изменениях органов малого таза [36].
На сегодняшний день существует несколько патогенетических теорий эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия. Нарушения в иммунной системе занимают одно из ведущих мест среди всего многообразия концепций [70]. По мнению многих авторов, наружный генитальный эндометриоз может рассматриваться как аутоиммунное состояние, так как при данном заболевании усилена активация В-лимфоцитов, продукция ПИК, выработка аутоантител [19, 119, 116, 183]. Среди аутоантител встречаются такие, как антитела к фосфолипидам, эндометрию и сперматозоидам [119]. Известно, что активация В-лимфоцитов, способных к продукции ими антител, находится под контролем цитокинов 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-6, и др. [24], однако особенности синтеза и продукции этих цитокинов у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза остаются пока недостаточно изученными.
До настоящего времени не сложилось единого мнения о тактике ведения пациенток с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза. Большинство отечественных специалистов при лечении бесплодия отдают предпочтение комбинированной терапии: проведение лапароскопии на первом этапе лечения с целью хирургического удаления очагов и назначение гормональной терапии в качестве второго этапа терапии [25]. Однако вопрос о применении гормональных препаратов при «малых» формах наружного генитального эндометриоза остается дискуссионным [187]. В последнее время в литературе появились сообщения о применении иммуномодуляторов в лечении эндометриоза, таких как циклоферон, реаферон, виферон, ронколейкин [69, 62, 31]. Однако в большинстве случаев данное лечение применялось не с целью восстановления фертильности, а для уменьшения роста эндометриоидных гетеротопий и/или купирования болевого синдрома. Поэтому поиск эффективной иммуномодулирующей терапии, направленной на преодоление бесплодия у данного контингента пациенток является актуальным направлением исследований в современной гинекологии.
Цель исследования: Обосновать возможность применения препаратов Аколат и Пентоксифиллин в комплексном лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза на основании изучения их влияния на иммунологические параметры, характеризующие активность реакций гуморального звена иммунитета. Задачи исследования:
1. Дать характеристику соматического и репродуктивного здоровья женщин с бесплодием, ассоциированным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
2. Выявить особенности содержания различных популяций В-лимфоцитов, TCRy5+ лимфоцитов и продукции цитокинов 2 типа на системном уровне у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
3. В эксперименте in vitro провести сравнительный анализ влияния препаратов Аколат и Пентоксифиллин на уровень внутриклеточной продукции цитокинов 2 типа лимфоцитами периферической крови здоровых фертильных женщин и женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
4. Оценить динамику иммунологических показателей, характеризующих активность реакций гуморального звена иммунитета у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза женщин до и после курса лечения препаратом Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде.
5. Оценить эффективность применения препарата Пентоксифиллин на основании динамического наблюдения за восстановлением репродуктивной функции пациенток.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что в основе аутоиммунных нарушений у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза лежит увеличение циркулирующего пула TCRy5+ лимфоцитов и активация В-1 лимфоцитов, ассоциированные с усилением синтеза и продукции цитокинов 2 типа (IL-4, IL-5 и IL-6) лимфоцитами периферической крови.
Впервые выявлено, что препарат Аколат in vitro снижает внутриклеточную продукцию IL-5 у здоровых женщин и приводит к уменьшению внутриклеточной продукции IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов и в популяции CD4+ клеток у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Установлено, что инкубация лимфоцитов периферической крови здоровых женщин с препаратом Пентоксифиллин снижает внутриклеточную продукцию IL-4 в популяции Т-хелперов и продукцию IL-6 в общей популяции лимфоцитов, при воздействии in vitro препарата Пентоксифиллин на лимфоциты женщин с эндометриозом и бесплодием происходит угнетение внутриклеточной продукции IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов и уменьшается уровень CD4+IL-4+ и CD4+IL-6+ клеток.
Впервые показано, что после проведения лечебно-диагностической лапароскопии у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза независимо от вида терапии, применяемой в раннем послеоперационном периоде, нормализуется содержание В-1 клеток, HLA-DR+ лимфоцитов, а также синтез и продукция IL-5 и IL-6.
Впервые выявлено, что применение Пентоксифиллина в раннем послеоперационном периоде у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза приводит к снижению циркулирующего пула TCRSy+ лимфоцитов, снижению синтеза, внутриклеточной продукции и сывороточного содержания IL-4, тогда как при традиционном ведении послеоперационного периода нормализации синтеза и продукции IL-4 не происходит.
Установлено, что восстановление репродуктивной функции у женщин с бесплодием и «малыми» формами наружного генитального эндометриоза после курса терапии Пентоксифиллином в среднетерапевтических дозах по общепринятым схемам в раннем послеоперационном периоде ассоциировано с повышением уровня HLA-DR+ лимфоцитов и уменьшением содержания IL-5+ и CD4+IL-5+ лимфоцитов после лечения относительно исходного уровня данных показателей.
Практическая значимость результатов исследования
Даны рекомендации по ведению женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза: в дополнение к общепринятой терапии в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить курс введения Пентоксифиллина внутривенно капельно в течение 5 дней, по 100 мг в сутки, затем per os по 800 мг в сутки в течение 5 дней с целью нормализации показателей гуморального звена иммунитета и восстановления репродуктивной функции.
Выявленное in vitro иммуномодулирующее действие препарата Аколат, направленное на нормализацию системной продукции цитокинов 2 типа, позволяет рекомендовать проведение дальнейшего изучения возможности использования этого препарата в лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Гинекологической практике предлагается использовать новую медицинскую технологию «Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» (находится на рассмотрении в Федеральной службе по надзору в сфере Здравоохранения и социального развития). Положения, выносимые на защиту
Для женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза характерно усиление аутоиммунных процессов в результате нарушения синтеза и продукции цитокинов 2 типа.
Препараты Аколат и Пентоксифиллин in vitro снижают внутриклеточную продукцию IL-4, IL-5 и IL-6 периферическими лимфоцитами у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Использование препарата Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению репродуктивной функции пациенток с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза за счет нормализации продукции цитокинов, участвующих в развитии реакций гуморального звена иммунитета. Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); X Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2009); Конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ В.Н. Городкова (Иваново,2009); XIII Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2009); VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА (Иваново, 2008,
2009, 2010), Конференции молодых ученых, посвященной 30-летнему юбилею со дня основания института (Иваново, 2010). Внедрение результатов работы в практику
Новая медицинская технология «Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» прошла предрегистрационные испытания в гинекологической клинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи ».
Препарат Пентоксифиллин включен в протокол ведения раннего послеоперационного периода у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза в гинекологической клинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Личное участие автора
Самостоятельно проводились отбор пациенток в группы, согласно критериям включения и исключения, обследование и лечение пациенток. Принимала участие в проведении иммунологических исследований и постановке эксперимента. Была проведена систематизация, статистическая обработка, анализ и описание полученных результатов.
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе - 6 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объём и структура диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование применения препаратов с иммуномодулирующим действием в комплексном лечении женщин с бесплодием, обусловленным "малыми" формами наружнего генитального эндометриоза"
ВЫВОДЫ
1. Для женщин с бесплодием, связанным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза характерно: повышенная частота аллергических реакций, самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности по данным анамнеза, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия при обследовании.
2. Для женщин с бесплодием, связанным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза, характерно сниженное содержание HLA-DR+ периферических лимфоцитов, увеличенный уровень В-1 клеток, TCRy8+ лимфоцитов, усиленная экспрессия мРНК и внутриклеточная продукция IL-4, IL-5 и IL-6 лимфоцитами, увеличение содержания Th2 лимфоцитов с фенотипом CD4+IL-4+ и CD4+IL-6+ клеток и повышение сывороточного уровня IL-4 и IL-6 по сравнению с аналогичными показателями у здоровых фертильных женщин.
3. При воздействии in vitro препарат Аколат приводит к снижению продукции IL-5 периферическими лимфоцитами у здоровых фертильных женщин и к угнетению продукцию цитокинов Th2 типа IL-4, IL-5 и IL-6 у бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом. При воздействии in vitro препарата Пентоксифиллин на лимфоциты здоровых женщин происходит уменьшение внутриклеточной продукции IL-6 в общей популяции лимфоцитов и продукции IL-4 в популяции Т-хелперов, тогда как при инкубации периферических лимфоцитов женщин с наружным генитальным эндометриозом с препаратом Пентоксифиллин снижается внутриклеточная продукция IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов, а также продукция IL-4 и IL-6 периферическими CD4+ клетками.
4. Вне зависимости от вида получаемой терапии в раннем послеоперационном периоде у всех женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза после хирургического лечения нормализуется содержание периферических В-1 клеток, HLA
1Ь-5+, СБ4+1Ь-6+ лимфоцитов и снижается экспрессия лимфоцитами крови мРНК 1Ь-5 и 1Ь-6. При включении в терапию препарата Пентоксифиллин дополнительно отмечается уменьшение количества ТС118у+ периферических лимфоцитов и снижение синтеза, внутриклеточной продукции и сывороточного содержания 1Ь-4. При традиционном ведении послеоперационного периода у женщин увеличивается содержание активированных С020+НЬА-В11+ лимфоцитов и усиливается экспрессия мРНК 1Ь-4 периферическими лимфоцитами.
5. При традиционном ведении послеоперационного периода наступление беременности у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза отмечено в 20,0% случаев в течение года после операции. Включение Пентоксифиллина в схему ведения раннего послеоперационного периода бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом приводит к наступлению беременности у 36,7%) пациенток, при этом восстановление репродуктивной функции женщин ассоциировано с увеличением НЬА-1Ж+ лимфоцитов, снижением уровня 1Ь-5+, С04+1Ь-5+ периферических лимфоцитов после лечения Пентоксифиллином по сравнению с исходным уровнем.
Практические рекомендации
1. Для определения тактики ведения раннего послеоперационного периода у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза рекомендуется проводить оценку степени выраженности аутоиммунных нарушений до проведения хирургического лечения на основании определения в периферической крови пациенток относительного содержания CD20+CD5+, HLA-DR+, TCRy5+ лимфоцитов, продукции лимфоцитами IL-4, IL-5, IL-6.
2. При значениях относительного содержания CD20+CD5+ лимфоцитов 2,6% и менее прогнозируется наступление беременности после проведения хирургического лечения бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза с точностью 77,0%.
3. При обнаружении у женщин нарушений активности гуморального звена иммунитета рекомендуется применение препарата Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде, внутривенно капельно в течение 5 дней по 100 мг в сутки, затем per os по 800 мг в сутки в течение 5 дней, с целью коррекции системной продукции цитокинов 2 типа и улучшения восстановления фертильности у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
4. Рекомендуется проведение повторного иммунологического обследования с оценкой уровня активации реакций гуморального звена иммунитета, через 1 месяц после лечения препаратом Пентоксифиллин для оценки степени нормализации иммунологических параметров и прогнозирования восстановления репродуктивной функции
Ill
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шаалали, Юлия Сергеевна
1. Адамян, JL В. Эндометриозы Текст.: руководство для врачей / JI.B. Адамян, В.И. Кулаков. — М.: Медицина, 1998. 320 с.
2. Адамян, JI.B. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения Текст. : автореф. дис. .д-ра мед. наук/ Адамян JI.B. -М., 1985. 30 с.
3. Айламазян, Э.К. Российская гинекологическая школа в разработке проблемы эндометриоза Текст. / Э.К. Айламазян, Ю.В. Цвелев, В.Ф. Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Том LI, выпуск 3.-С. 10-14.
4. Айламазян, Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза / Э.К. Айламазян, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская // Новости фармакотерапии. 1997. - № 3. - С. 9397.
5. Андреева, E.H. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных Текст. : автореф. дис.д-ра мед. наук / Андреева E.H. М., 1997.-41 с.
6. Баскаков, В.П. Состояние репродуктивной функции при эндометриозе Текст. / В.П. Баскаков // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. -С. 56-58.
7. Баскаков, В.П. Эндометриоз (клиника и лечение эндометриоза) Текст. / В.П. Баскаков. М.: Медицина, 1990. - 238 с.
8. Бельтюкова, A.B. Содержание и синтез цитокинов при псориазе Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / Бельтюкова A.B. СПб., 2009. - 19 с.
9. Ю.Буянова, С.Н. Тактика ведения больных с наружновнутренним эндометриозом Текст. / С.Н. Буянова, Т.Н. Сенчакова, Е.С. Булычева // Гинекология. 2001. - № з. - С. 58-60.
10. П.Варданян, JI.X. Иммунологические аспекты наружного генитального эндометриоза Текст. / JT.X. Варданян, Н.И. Пшеничникова, Н.И. Волков // Акушерство и гинекология. 1992. - № 2. - С. 6-9.
11. Волков, Н.И. Сравнительная характеристика различных методов лечения бесплодия у пациентов с наружным генитальным эндометриозом Текст. / Н.И. Волков, Ж.Б. Беспалова, П.А. Базанов // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Вып. 3. - С. 25-27.
12. Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз -ассоциированным бесплодием после комплексного лечения Текст. / В.И. Кулаков, К.В. Григорян, A.C. Гаспаров и др. // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 59-61.
13. Герасимов, A.M. Одно из звеньев патогенеза бесплодия при наружном эндометриозе Текст. / A.M. Герасимов // Проблемы репродукции. -2004. № 4. - С. 35-40.
14. Горбушин, С.М. О патогенезе бесплодия при наружном генитальном эндометриозе / С.М. Горбушин // Акушерство и гинекология. 1999. -№6.-С. 8-10.
15. Горбушин, С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологические параллели Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук / С.М. Горбушин. СПб., 1998. - 22 с.
16. Игнатьева, Г.А. Иммунная система и патология Текст.: (лекция) / Г.А. Игнатьева // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1997. -№ 4. -С. 26-37.
17. Иммунные механизмы развития генитального эндометриоза Текст. / Ю.С. Анциферова, Н.Ю. Сотникова, JI.B. Посисеева, С.Б. Назаров. -Иваново: ОАО «Изд-во «Иваново», 2007. 314 с.
18. Иммунологическая загадка беременности Текст. / Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова, A.B. Кудряшова и др.; под ред. Н.Ю. Сотниковой. -Иваново: Изд-во МИК, 2005. 276 с.
19. Ищенко, А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза Текст. : автореф. дис. . докт. мед. наук / Ищенко А.И. Москва, 1992. - 44с.
20. Ищенко, А.И. Эндометриоз. Диагностика и лечение Текст. / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 104 с.
21. Кашкин, К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность Текст.: (лекция) / К.П. Кашкин // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - № 11. — С. 21-32.
22. Кетлинский, С.А. Цитокины Текст. / , С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. - 552 с.
23. Кира, Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения Текст. / Е.Ф. Кира, И.И. Ермолинский, А.И. Мелько // Гинекология. -2004.-№5.-С.-231-237.
24. Клиническая эффективность Ронколейкина в комплексной терапии перитонеального эндометриоза Текст. / И.И. Куценко, Н.В. Хорольская, А.Г. Чобаян, Н.В. Колесникова // Российский иммунологический журнал. 2008. - Т. 2(11), № 2-3. - С. 300.
25. Ковальчук, Л.В. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме и иммунопатологии Текст. / Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Серия: Иммунология. 1991. - Т. 27. - 217 с.
26. Коколина, В.Ф. Современные подходы к диагностике и лечению эндометриоза Текст. / В.Ф. Коколина // Фарматека. 2003. - № 2(65). -С. 63-67.
27. Коновалов, В.И. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормональной терапии Текст. /
28. B.И. Коновалов, Е.Ю. Орлов, А.Е. Мазур // Гинекология. 2001. - Т. 3, №4.-С. 144-146.
29. Крутова, В.А. Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз — ассоциированным бесплодием Текст. // В.А. Крутова,
30. C.А. Галустян, Н.В. Белкина // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Вып. 3. - С. 79-84.
31. Крутова, В.А. Комплексное лечение женщин, страдающих бесплодием, ассоциированным с генитальным эндометриозом Текст. // В.А. Крутова, С.А. Галустян, Н.В. Белкина // Российский вестник акушера -гинеколога. 2008. - № 2. - С. 59-63.
32. Кузнецова, И.В. Эндометриоз: Патофизиология и выбор лечебной тактики Текст. / И.В. Кузнецова // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 5. -С. 74-79.
33. Кулаков, В.И. Дискуссионные вопросы современной гинекологии Текст. / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Материалы международного конгресса по эндометриозу. М., 1996. - С. 309-310.
34. Курило, Л.Ф. Количественный анализ состава фолликулов яичника при эндометриозе Текст. / Л.Ф. Курило // Проблемы репродукции. 2006. -№ 4. - С. 53-56.
35. Локальная продукция цитокинов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом Текст. / С.А. Сельков, Н.Л. Крамарева,
36. O.B. Павлов, М.И. Ярмолинская // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Т. 51, Вып. 3. - С. 57-62.
37. Марченко, JI.A. Преимущества лечения эндометриоза с использованием непрерывного режима оральных контрацептивов Текст. / J1.A. Марченко // Консилиум Медикум. 2007. - Т. 9, № 6.
38. Марченко, JI.A. Современные тенденции в лечении эндометриоза Текст.: (клиническая лекция) / JI.A. Марченко // Гинекология. 2008. -Т. 10, №6.-С. 29-32.
39. Нижегородова, Д.Б. у8Т-лимфоциты: общая характеристика, субпопуляционный состав, биологическая роль и функциональные особенности Текст. / Д.Б. Нижегородова, М.М. Зафранская // Медицинская иммунология. 2009. - Т. 11, № 2-3. - С. 115-130.
40. Овсянникова, Т.В. Диагностика и лечение бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом Текст. / Т.В. Овсянникова, Ф.А. Ардус // Российский вестник акушеров гинекологов. - 2008. - № 4. - С. 98-100.
41. Плотность микрососудов и ангиогенная активность в эутопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза Текст. / В.А. Бурлев, H.A. Ильясова, Н.И. Волков и др. // Проблемы репродукции. — 2004. № 6. - С. 51-56.
42. Поморцев, A.B. Гормональный профиль больных наружным генитальным эндометриозом в различные фазы менструального цикла Текст. / A.B. Поморцев, Г.В. Гудков, A.M. Дегтярёв // Акушерство и гинекология. -2002.-№ 1.-С. 35-40.
43. Провоспалительные цитокины и их роль в генезе привычного невынашивания беременности Текст. / В.Е. Радзинский, К.В. Бондаренко, М.А. Союнов, Е.Ю. Запертова // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 6. - С. 330-332.
44. Пшеничникова, Т.Я. Бесплодие в браке Текст. / Т.Я. Пшеничникова. -М.: Медицина, 1991. 320 с.
45. Пшеничникова, Т.Я. Бесплодный брак Текст. / ТЛ. Пшеничникова, Т.К. Сухих // Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - С. 57-60.
46. Романова, Н.В. Интерлейкин lß, интерлейкин - 4, интерлейкин - 6 и фактор некроза опухоли А у больных дискоидной и системной формами красной волчанки Текст. / Н.В. Романова, Н.П. Шилкина, Н.Ю. Ильяной // Иммунология. - 2005. - Т. 26, № 6 . - С. 360-361.
47. Савицкий, Г.А. Материалы к изучению патогенеза перитонеального эндометриоза Текст. / Г.А. Савицкий, В.Г. Скопичев, С.М. Горбушин // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1999. -№ 4. - С. 90-94.
48. Савицкий, Г.А. Перитонеальный эндометриоз: новые аспекты патогенеза Текст. / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин, В.Г. Скопичев // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1997. - № 4. - С. 32-35.
49. Саидова, Р. А. Эндометриоз: клиника, диагностика и лечение Текст. / P.A. Саидова. М., 2000.
50. Самойлова, Т.Е. Антигестаген в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза. Текст. / Т.Е. Самойлова, М.А. Шорохова, В.А. Бурлеев // Российский вестник акушеров гинекологов. - 2008. -№4.-С. 89-93.
51. Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи Текст. М.: Агар, 2006. - Т. 1. — 1287 с.
52. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности Текст. / В.М. Сидельникова. М.: Триада-Х, 2005. - 204 с.
53. Сидорова, И.С. Особенности клиники и послеоперационной терапии больных с эндометриоидными кистами яичников Текст. / И.С. Сидорова, С.А. Леваков, А.Л. Унанян // Гинекология. 2005. - Т. 7, № 5-6. - С. 282-284.
54. Симбирцев, A.C. Роль цитокинов в регуляции развития врожденного иммунитета Текст. / A.C. Симбирцев, П.Н. Зезюлин // Russian Journal of Immunology. 2006. - Vol. 9, Supp. 3. - C. 31-34.
55. Симбирцев, A.C. Цитокины: классификация и биологические функции (Текст) / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3, № 2. -С. 16-22.
56. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа Текст. / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, М.В. Хорева, Е.В. Соколова. М., РГМУ, 2001. - 158 с.
57. Сметник, В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза Текст. /
58. B.П. Сметник // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 10. - С. 8-12.
59. Созина, A.B. Клинико-иммунологические взаимосвязи при системной красной волчанке и других диффузных болезнях соединительной ткани Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук / Созина A.B. СПб., 2007. -22 с.
60. Старцева, Н.В. Клинико-иммунологические аспекты генитального эндометриоза Текст. / Н.В. Старцева // Акушерство и гинекология. -1980. -№3.- С. 23-26.
61. Старцева, Н.В. Лимфоидная система как регулятор морфогенеза при эндометриозе Текст. / Н.В. Старцева, М.В. Швецов // Труды международного Конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — М., 1996.-С. 63-64.
62. Сухих, Г.Т. Иммунология беременности Текст. / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько. М.: РАМН, 2003. - 400 с.
63. Тихомиров, А.Л. Эндометриоз: этиопатогенез, даигностика и лечение Текст. / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Фарматека. 2004. - № 17.1. C. 50-56.
64. Функциональные дефекты нейтрофильных гранулоцитов при наружном генитальном эндометриозе и их коррекция Ронколейкином Текст. / Н.В. Колесникова, А.Г. Чобаян, И.И. Куценко, Г.А. Чудилова
65. Российский иммунологический журнал. — 2008. — Т. 2(11), № 2-3. -С. 299.
66. Шишков, Д.Н. Роль иммунных нарушений в развитии бесплодия при малых формах наружного генитального эндометриоза Текст. : автореф. дис.канд. мед. наук / Шишков Дмитрий Николаевич. — Иваново, 2007. 22 с.
67. Шор, A.JI. Состояние иммунитета и влияние на его фагоцитарное звено препаратов плацентарных белков у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Шор Артур Людвигович. Иваново, 1999. - 20 с.
68. Шорохова, М.А. Патогенетическое обоснование современных принципов лечения больных с эндометриозом: за и против Текст. / М.А. Шорохова, В.А. Бурлеев, Т.Е. Самойлова // Российский вестник акушера гинеколога. - 2008. - № 4. - С. 23-30.
69. Эндометриоз: этиология и патогенез, проблема бесплодия и современные пути её решения в программе экстракорпорального оплодотворения Текст. / Л.Н. Кузьмичёв, Б.В. Леонов, В.Ю. Смольникова и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - № 2. - С. 8-10.
70. Ярилин, A.A. Основы иммунологии Текст. : учеб. / A.A. Ярилин. М.: Медицина, 1999. - 608 с.
71. Ярмолинская, М.И. Иммунокорригирующая терапия наружного генитального эндометриоза Текст. : метод, пособие для врачей / М.И. Ярмолинская, С.А. Сельков. СПб., 2007. - 36 с.
72. Ярмолинская, М.И. Цитокиновый профиль перитонеальной жидкости и периферической крови больных с наружным генитальнымэндометриозом Текст. / М.И. Ярмолинская // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Т. LVII, Вып. 3. - С. 30-34.
73. Adenomyosis and reproduction Text. / G. Leyendecker, G. Kunz, S. Kissler, L. Wildt // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. - Vol. 3. - P. 855-858.
74. Alpay, Z. Female Infertility and Free Radicals: Potential Role in Adhesions and Endometriosis Text. / Z. Alpay, G.M. Saed, M.P. Diamond // J Soc Gynecol Investig. 2006. - N25.
75. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996 Text. // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 817-821.
76. An association of IgG anti-lamin-1 autoantibodies with endometriosis in infertile patients Text. / J. Inagaki et al. // Hum Reprod. 2003. -Vol. 18(3).-P. 544-549.
77. An open study of pentoxifylline in the treatment of severe refractory rheumatoid arthritis Text. / W.P. Maksymowych, A. Avina-Zubieta, M.H. Luong, A.S. Russel // J. Rheumatol. 1995. - Vol. 22. - P. 625-629.
78. Antizona and antisperm antibodies in women with endometriosis and/or infertility Text. / M. Szczepanska, J. Skrzypczak, M. Kamieniczna, M. Kurpisz // Fertil Steril. 2001. - Vol. 75, N 1. - P. 97-105.
79. Apoptpsis, Proliferation and Sex Hormone Receptors in Superficial Parts of Human Endometrium at the End of the Secretiry Phase Text. / M. Dahmoun, K. Bomar, S. Cajander et al. // J. Clin Endocrinol Metab. 1999. -N84.-P. 1737-1743.
80. Assessment of fallopian tube cytology for the diagnosis of endometriosis and hydrosalpinx Text. / T. Matsushima, H. Kaseki, K. Ishihara, T. Araki // J. Nippon Med Sch. 2002. - Vol. 69(5). - P. 445-450.
81. Attar, E. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis? Text. / E. Attar, S.E. Bulun // Fertil Steril. 2006. - N 85 (5).-P. 1307-1318.
82. Audebert, AJ.M. Formes occultes et minimes de l'endometriose: Strategie therapeutique Text. / AJ.M. Audebert // Rev. Franc. Gynecol. Obstetr. 1990. -Vol. 85,N 2.-P. 79-84.
83. Autoimmuniy to endometrium and ovary in endometriosis Text. / S. Mathur, M.R. Peres, H.O. Williamson et al. // Clin. Exp. Immunol. 1982. -Vol. 50. - P. 259-266.
84. Bancroft, K. Minimal/mild endometriosis and infertility: a review Text. / K. Bancroft, C.A. Vaughan Williams, M. Elsten. // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1989. Vol. 96. - P. 454-460.
85. Barnhart, K. Effect of endometriosis on in vitro fertilization Text. / K. Barnhart, R. Dunsmoor-Su, C. Coutifaris // Fértil Steril. 2002. - Vol. 78, N l.-P. 69-76.
86. Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis Text. / N. Rana, D.P. Braun, R. House et al. // Fértil Steril. 1996. - Vol. 65. - P. 925-930.
87. Batt, R. E. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy Text. / R. E. Batt, M. F. Mitwally // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2004. - Vol. 17. - P. 17-21.
88. Behaviour of cytokine levels in serum and peritoneal fluid of women with endometriosis Text. / A. Pizzo, F.M. Salmeri, F.V. Ardita et al. // Gynecol Obstet Invest. 2002. - Vol. 54. - P. 82-87.
89. Berkkanoglu, M. Immunology and endometriosis Text. / M. Berkkanoglu, A. Arici // Am J Reprod Immunol. 2003. - N 50(1). - P. 48-59.
90. Brosens, I. Reproductive disorders affecting fertility in endemetriosis Text. /1. Brosens, R. Campo, S. Gordts // Reprod Biomed Online. 2000. - Vol. 77, N 1. - P. 359-363.
91. Carding, S.R. yS T cells: functional plasticity and heterogeneity Text. / S.R. Carding, P.J. Egan // Nature Reviews, Immunology. 2002. - Vol. 2. - P. 336-345.
92. Cellular and molecular regurgitation of tumor necrosis factor alpha by pentoxifylline Text. / R.M. Strieter et al. // Biochem Biophys Res Commun. - 1988.-N 155.-P. 1230-1236.
93. Chatelain, R. IL-4 induces a Th2 response in Leishmania major-infected mice Text. / R. Chatelain, K. Varkila, R.L. Coffman // J. Immunol. 1992. -Vol. 148.-P. 1182-1187.
94. Check J.H. The association of minimal and mild endometriosis without adhesionsand infertility with therapeutic strategies Text. / J.H. Check // Clin Exp Obstet Gynecol. 2003. -N 30(1). - P. 35-39.
95. Combined laparoscopic surgery and pentoxifylline therapy for treatment of endomtriosis-associated infertilily: a preliminary trial Text. // M. Creus et al. // Hum Reprod. 2008. -N 23(8). - P. 1910-1916.
96. Confino, E. Peritoneal fluid and serum autoantibody levels in patients with endometriosis Text. / E. Confino, L. Harlow, N. Gleicher // Fertil. Steril. -1990.-Vol. 53.-P. 242-245.
97. Corwin, E.J. Endometriosis: pathophysiology, diagnosis, and treatment Text. / E.J. Corwin // Nurse Pract. 1997. - N 22(10). - P. 35-38.
98. Coxheas, D. Familial inheritance of endometriosis in a British population. A case control stady Text. / D. Coxheas, E.J. Thomas // J. Obsted. Gynaecol. -1993.-Vol. 13.-P. 233-238.
99. Decrease in interferon gamma production and impairment of T-lymphocyte proliferation in peritoneal fluid of women with endometriosis Text. / H.W.
100. Ho, M. Y. Wu, K.H. Chao et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 996. - Vol. 175(5).-P. 1236-1241.
101. Degranulating eosinophils in human endometriosis Text. / R.D. Blumenthal, M. Samoszuk, A.P. Taylor et al. // Am. J. Pathol. 2000. - Vol. 156, N5. - P. 1581-1588.
102. Detection of minimal residual disease in hematologic malignancies by real-time quantitative PCR: priciples, approaches, and laboratoiy aspects Text. / van V.H.J. Velde, A. Hochhaus, G. Cazzaniga et al. //Leukemiea. 2003. - Vol. 17. - P. 10131034.
103. D'Hooghe, T.M. Immunobiology of endometriosis Text. / T.M. D'Hooghe, J.A. Hill, R. Bronston, D.J. Anderson //Immunology of reproduction. Cambridge, MA: Blackwell Scientific, 1996. - PP. 322-356.
104. Diehl, S. The two faces of IL-6 on Thl/Th2 differentiation Text. / S. Diehl, M. Rincón // Mol. Immunol. 2002. - Vol. 39. - P. 531-536.
105. Dificient antienndometrium lymphocyte mediated cytotoxicity in patients with endometriosis Text. / P. Vigano, R. Vercellini, A.M. Di Blasio et al. // Fértil. Steril. 1991. - Vol. 56, N 5. - P. 894-899.
106. DiZerega, G.S. Endometriosis: role of ovarian steroids in initiation, maintenance and suppression Text. / G.S. DiZerega, D.L. Barber, G.D. Hodgen // Fértil. Steril. 1980. - Vol. 33. - P. 649-653.
107. Dmowski, W.P. Immunology of endometriosis Text. / W.P. Dmowski, D.P. Braun / Best Practice & Research Clinical Obstetrics gyaecology. -2004. Vol. 18, N 2. - P. 245-263.
108. Duranton, J. Inhibition of Proteinase 3 by or r Antitrypsin In Vitro Predicts Very Fast Inhibition In Vivo Text. / J. Duranton, J.G. Bieth // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol.-2003.-Jan. 15. -P. 57-61.
109. Ebert, A.D. Aromatase inhibitors and cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors in endometriosis: new questions old answers? Text. / A.D. Ebert, J. Bartley, M. David // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2005. - N 122 (2).-P. 144-150.
110. Endometrial quality in infertile women with endometriosis Text. / A. Pellicer et al.//Ann N Y Acad Sei. 2001.-Vol. 943. - P. 122-130.
111. Endometriosis and infertility Text. / P. Collinet, C. Decanter, C. Lefebvre et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2006. - N 34(5). - P. 379-384.
112. Endometriosis and oocyte quality Text. / H. Saito et al. // Gynecol Obstet Invest. 2002. - Vol. 53 (Suppl 1). - P. 46-51.
113. M.Endometriosis and pain Text. / Fistes N. Topalski, Sekulic M. Maticki, V. Kopitovic, D. Tabs // Med Pregl. 2002. - Vol. 55(9-10). - P. 415-418.
114. Endometriosis in reproductive immunolody Text. / Z. Ulcova-Gallova, V. Bouse, L. Svebek et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 91(2). -P.113-125.
115. Endometriosis, recurrent miscarriage and implantation failure: is there an immunological link? Text. / C. Tomassetti et al. // Reprod Biomed Online. -2006. Vol. 13, N 1. - P. 58-64.
116. Endometriosis: the pathophysiology as an estrogen-dependent disease Text. / J. Kitawaki et al. // J. Steroid. Biochem . Mol. Biol. 2002. -Vol.83, № 1-5.-P. 149-155.
117. Enhanced interleukin-4 expression in patients with endometriosis Text. / C.C. Hsu, B.C. Yang, M.H. Wu, K.E. Huang // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67,N6.-P. 1059-1064.
118. Epithelial defense by y5T cells Text. / D. Kabelitz, L. Marischen, H. Oberg et al. // International Archives Allergy Immunology. 2005. - Vol. 137.-P. 73-81.
119. Eskenazi, B. Epidemiology of endometriosis Text. / B. Eskenazi, N. Warner // Obstet Gynecol North Am. 1997. - N 24. - P. 235-258.
120. Evaluation of the effect of pentoxifylline on white blood cell count in serum and peritoneal fluid in female rats with endometriosis Text. // A. Mohammadzadeh et al. // J. Obstet Gynaecol Res. 2008. - N 34(3). - P. 307-313.
121. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation failure and infertility Text. / L.C. Kao et al. // Endocrinology. 2003. - Vol. 144, N 7. - P. 28702881.
122. Faber, B.M. Macrophage secretoryproducts and sperm zona pellucida binding Text. / B.M. Faber, N. Chegini, C.C. Coddington // Obstet Gynec. -2001.-Vol. 98, N4.-P. 668-673.
123. Factors affecting the difference in time to conception between women with unexplained infertility and infertility women with endometriosis Text. / V.A. Akande, L.P. Hunt, D. J. Cahill, J. M. Jenkins // Human Fertility. -2001.-N4.-P. 351-352.
124. Fatemi, H.M. Papani Kolaon Egetal. Successful treatment of aggressive recurrent post-menopausal endometriosis with an aromatase inhibitor Text. / H.M. Fatemi // Reprod Biomed Online. 2005. - N 11 (4). - P. 455-457.
125. Fecundity of infertile women with minimial or mild endometriosis. A clinical study Text. / S. Milingos et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2002. -Vol. 267. - P. 37-40.
126. Flexible migration program regulates y5 T cell involvement in humoral immunity Text. / M. Brandes, K. Willimann, A. Lang et al. // Blood. -2003. Vol. 102. - P. 3693-3701.
127. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis Text. / N. Garrido, J. Navarro, J. Remohi et al. // Hum Reprod Update. 2000. - Vol. 6(1). - P. 67-74.
128. Future directions in endometriosis research Text. / T.M. D'Hooghe, C. Kyama, S. Debrock et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004. - N 1034. - P. 316-325.
129. Garrido, N. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis Text. / N. Garrido // Hum Reprod Update. -2000.-Vol. 6(1).-P. 67-74.
130. Gazvani, R. New considerations for the pathogenesis of endometriosis Text. / R. Gazvani, A. Templeton // International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2002. - Vol. 76. - P. 117-126.
131. Gazvani, R. Peritoneal environment, cytokines and angiogenesis in the pathophysiology of endometriosis Text. / R. Gazvani, A. Templeton // Reproduction. 2002. - Vol. 123. - P. 217-226.
132. Gharaee-Ermani, M. The role of eosinophils in pulmonary fibrosis (review) Text. / M. Gharaee-Ermani, S.H. Phan // Int. J. Mol. Med. 1998. -Vol. 1. - P. 43-53.
133. Giudice, L.C. Growth factors and growth modulators in human uterine endometrium: their potencial relevance to reproductive medicine Text. / L.C. Giudice // Fértil. Steril. 1994. - Vol. 61. - P. 1-11.
134. Giudice, L.C. Status of current research on endometriosis Text. / L.C. Giudice, S.I. Tazuke, L. Swiersz // J. Reprod. Med. 1998. - Vol. 43, Suppl. 3.-P. 252-262.
135. Hansen, K.A. A review of current management of endometriosis in 2006: an evidence-based approach Text. / K.A. Hansen, K.M. Eyster // S. D. Med. 2006. -Vol. 59(4). - P. 153-159.
136. Harada, T. Role of cytokines in endometriosis Text. / T. Harada, T. Iwabe, N. Terakawa // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76, N 1. - P. 1-10.
137. Hirano, T. Interleukin 6 and its receptor: 10 years later Text. / T. Hirano // Int. Rev. Immunol. 1998. - Vol. 16. - P. 249-284.
138. Ho, H.W. Peritoneal cellular immunity and endometriosis Text. / H.W. Ho, M.Y. Wu, Y.S. Yang // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. - Vol. 38. - P. 400-412.
139. How does endometriosis affect infertility? Text. / J. Navarro, N. Garrido, J. Remohy, A. Pellicer // Obstet Gynec Clin North Am. 2003. - Vol. 30, N l.-P. 181-192.
140. Human endometriosis is associated with plasma cells and overexpression of B lymphocyte stimulator Text. // A. Hever et al. / Proc Natl Acad Sei U S A. 2007. - Vol. 24, N 104(30). - P. 12451-12456.
141. Hyperprolactinemia and luteal insufficiency in infertile patients with mild and minimal endometriosis Text. / J.S. Cunha-Filho, J.L. Gross, N.A. Lemos et al. // Horm Metab Res. 2001. - N 33(4). - P. 216-220.
142. Ihara, T. Light and electron microscopic evaluation of antileukotriene therapy for experimental rat endometriosis Text. / T. Ihara, I. Uchiide, M. Sugamata // Fértil Steril. 2004. - Vol. 81, Suppl. l.-P. 819-823.
143. IL-6 and acute phase proteins in peritoneal fluid of patients with endometriosis Text. / A. Boutten, M. Dehoux, P. Edelman et al. // Clin. Chinx Acta. 1992. - Vol. 210. - P. 187-195.
144. Increased interleukin-6 levels in peritoneal fluid of infertile patients with active endometriosis Text. / T. Harada, H. Yoshioka, S. Yoshida et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176, N 3. - P. 593 - 597.
145. Increased level of interleukin-6 and interleukin-10 in the peritoneal fluid of patientswith endometriosis Text. / J. Punnonen, K. Tásala, H. Ranta et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 174, N 5. - P. 1522-1526.
146. Induction of an angiogenic phenotype in endometriotic stromal cell cultures by interleikine lß Text. / D.I. Lebovic et al. // Mol. Hum. Reprod. 2000. - Vol. 6. - P. 269-275.
147. Influence of pelvic endometriosis and ovarian endometrioma on fertility Text. / A. Fujishita, K.N. Khan, H. Masuzaki, T. Ishimaru // Gynecol Obstet Invest. -2002. Vol. 53, Suppl l.-P. 40-45.
148. Jafaru, I. Abu. Leucotrienes in gynecology: the hypothetical value of anti-leucotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis Text. / I. Abu. Jafaru, C. Kongje. Justin // Human Reproduction. 2000. - Vol. 6, N 2. - P. 200-205.
149. Kennedy, S.M.A. Genetics of endometriosis: a review of the positional cloning approaches Text. / S.M.A. Kennedy // Semin Reprod Med. 2003. -Vol.21.-P. 111-118.
150. Kinster, R.W. The treatment of endometriosis by inducing pseudopregnancy with ovarian hormones Text. / R.W. Kinster // Fertil. Steril. 1959. - Vol. 10. - P. 539-556.
151. Kontoravdis, A. Laparoscopic evaluation and management of chronic pelvic pain during adolesance Text. / A. Kontoravdis, E. Hassan, D. Hassiakos // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 26. - P. 76-77.
152. Kupker, W. Paracrine changes in the peritoneal environment of women with endometriosis Text. / W. Kupker, A. Schultse-Mosgau, K. Diedrich // Hum.Reprod.Update. 1998. - Vol.4. - P. 719-723.
153. Lassey, B.A. Integrins and other cell adhesion molecules in endometrium and endometriosis Text. / B.A. Lassey, S.L. Young // Semin Reprod Endocrinol. 1997. - Vol. 15(3). - P. 413-417.
154. Layfer, M.R. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches Text. / M.R. Layfer, J. Sanfilippo, G. Rose // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. - Vol. 16. - P. 3-11.
155. Lebovic, D.I. Immunology of endometriosis Text. / D.I. Lebovic, M.D. Mueller, R.N. Taylor// Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75, N 1. - P. 1-10.
156. Leukocyte subpopulation and natural killer activity in endometriosis Text. / K. Iwasaki, T. Makino, T. Maiyama et al. // Int. J. Fertil. Menopausal. Stud. 1993. -Vol. 38,N4.-P. 229-234.
157. Lipid peroxidation in the peritoneal fluid of infertile women with peritoneal endometriosis Text. / V.F. do Amaral et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005. - Vol. - 119(1). - P. 72-5
158. Mahmood, T.A. Folliculogenesis and ovulation in infertile women with mild endometriosis Text. / T.A. Mahmood, A. Templeton // Hum. Reprod. 1991.-Vol. 6.-P. 227-231.
159. Manisto, J, Haahtela T. New drugs in astha treatment. Leukotreiene receptor blockers and leukotriene synthesis inhibitors / Text. J. Manisto, T . Haahtela//Nord, Med.- 1997. Vol.- 112 (4), P 122-125.
160. Mak, T.W. The gdT-cell bridge: Linking innate and acquired immunity Text. / T.W. Mak, D.A. Ferrick//Nature. 1998. - Vol. 4. - P. 764-765.
161. Mathur, S. Endometrial autoantigens eliciting immunoglobulin (Ig) G, IgA, IgM responses in endometriosis Text. / S. Mathur, D.E. Garza, L.F. Smith // Fertil. Steril. 1990. - Vol. 54. - P. 56 - 63.
162. Mathur, S.P. Autoimmunity in endometriosis: relevance to infertility Text. / S.P. Mathur // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 44(2) - P. 89-95.
163. Murakami, M. Involvement of B-l cells in mucosal immunity and autoimmunity Text. / M. Murakami, T. Honjo // Immunology Today. -1995.-Vol. 16, N 11.-P. 534-539.
164. No HLA-DR specificity is associated with endometriosis Text. / C. Maxwell, D.C. Kilpatrick, R. Haining, S.K. Smith // Tissue Antigens. -1989.-Vol. 34. P. 145-147.
165. Nothnik, W.B. Immunomodulation of rat andometriotic implant growth and protein production Text. / W.B. Nothnik, M. Curry, M.W. Vernon // Am. J. Reprod Immunol. 1994.-Vol. 31.-P. 151-162.
166. Nothnik, W.B. Treating endometriosis as an autoimmune disease Text. / W.B. Nothnik // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76, N 2. - P. 223-231.
167. Olive D.L. Treatment of endometriosis Text. / D.L. Olive, E.A. Pritts. N // Engl J Med. 2001. Vol. 345/ P. 266-275.
168. Olive, D.L. Endometriosis and Mullerian anomalies Text. / D.L. Olive, D.Y. Henderson // Obstet Gynecol. 1987. - Vol. 69. - P. 412-415.
169. Pentoxifylline therapy after laparoscopic surgery for different stages of endometriosis: a prospective, double-dlind, randomized, placebo-controlled study Text. // S. Alborsi et al. / J. Minim Invasive Genecol. 2007. - Vol. 14(1).-P. 54-58.
170. Pentoxifylline versus placebo in the treament of infertility associated with minimal or mild endometripsisA a pilot randoized clinical trial Text. / J. Balasch et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 9(2). - P. 2046-2050.
171. Peritoneal fluid, endometriosis, and ciliajy beat frequency in the human fallopian tube Text. / R.A. Lyons, O. Djahanbakhch, E. Saridogan // Lancet. 2002. -Vol. 19, N360(9341).-P. 1221-1222.
172. Peritoneal immune response in endometriosis Text. / G. Nava-Loya, C. Hernandez-Guerrero, M. Peres-Ocharan et al. // Ginecol Obstet Méx. -1996.-Vol. 64.-P. 147-153.
173. Randall, G.W. Serum and peritoneal fluid antiendometrial antibodies in assisted reproduction Text. / G.W. Randall, S. Bush, P.A. Gantt // J. Reprod. Med. 2009. - Vol. 54(6). - P. 353-360.
174. Reduced expression of biomarkers associated with the implantation window in women with endometriosis Text. / Wei Q. et al. // Fértil. Steril. -2009.-Vol. 91,№5.-P. 1686-1691.
175. Redused developmental potential in oocytes from women with endomertriosis Text. / S.N. Norenstedt et al. // J. Assist Reprod Genet. -2001.-Vol. 18, N 12. P. 664-649.
176. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis Text. / A. Fauconnier, C. Chapron, J.B. Dubussion et al. // Fértil Steril. 2002. - Vol. 78, N 2. - P. 719-726.
177. Reproductive failure because of autoantibodies: unexplained infertility and pregnancy wastage Text. / N. Gleicher, A. el-Roeiy, E. Confino, J. Friberg // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 160. - P. 1376-1380.
178. Rossmanith, W.G. Minimal endometriosis: a therapeutic dilemma? Text. / W.G Rossmanith // Gynecol Endocrinol. 2009 N. 25(11). - P. 762-764.
179. Schroder, W. Interleukin-6 and soluble interleukin-6 receptor in peritoneal fluid of patients with endometriosis Text. / W. Schroder, R. Gaietje, R. Baumann // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 23, N 1. - P. 10-14.
180. Secretion of inhibin B during ovarian stimulation is decreased in infertile women with endometriosis Text. / A. Dokras, A. Habana, J. Giraldo, E. Jones // Fertil Steril. 2004. - Vol. 74, N 1. - P. 35-40.
181. Secretion of interleukin-6 by human endometriotic cells and regulation by proinflammatory cytokines and sex steroids Text. / A. Akoum, A. Lemay, I. Paradis et al. // Hum Reprod. 1996. -N 11. - P. 2269-2275.
182. Seli, E. Pathogenesis of endometriosis Text. /E. Seli, M. Berkkanoglu, A. Arid // Obstet Gynecol Clin North Am. 2003. - Vol. 30(1). - P. 4161.
183. Senturk, L.M. Immunology of endometriosis Text. / L.M. Senturk, A. Arid // J. Reprod. Immunol. 1999. - Vol. 43. - P. 1334-1340.
184. Serum and peritoneal abnormalities in endometriosis: potential use as diagnostic markers Text. / S. Gupta et al. // Minerva Gynecoligica. 2006. -Vol. 58.-P. 527-551.
185. Sharpe-Timms, K.L. Endometrial Anomalies in women with Endometriosis Text. / K.L. Sharpe-Timms // Ann NY Acad. Sei. 2001. -Vol. 943.-P. 131-147.
186. Smith, M.P. Total Cortisol levels are reduced in the periovulatory follicle of infertile women with minimal-mild endometriosis Text. / M.P. Smith // Am. J. Reprod immunology. 2002. - Vol. 47, N 1. - P. 52-56.
187. SPG15, a new locus for autosomal recessive complicated HSP on chromosome 14q. Text. // C.A. Hughes et al. / Neurology. 2001; N 56. P. 1230-1233.
188. Superovulation and intrauterine insemination in cases of treated mild pelvic disease Text. / M. Singh et al. // J. Assist Reprod Genet. 2001. -Vol. 18(1).-P. 29.
189. Taylor, R.N. Endometriosis Text. / R.N. Taylor // J.F. III. Strauss, R.L. Barbieri Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004. - P. 691-711.
190. The endometrium versus embryonic quality in endometriosis-related infertility Text. / N. Ganido, J. Navarro, J. Garcia-Velasco et al. // Hum. Reprod. Update. 2002. - Vol. 8(1). - P. 95-103.
191. The relationship between allergen-induced tissue eosinophilia and markers of repair and remodeling in himan atopic skin Text. / S. Phipps, S. Ying, A. Wangoo et al. // J. Immunol. 2002. - Vol. 169, N 8. - P. 4604-4612.
192. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy: a review Text. / F. Nezhat et al. // Fertil. Steril. 2008. - Vol. 90, № 5. - P. 1559-1570.
193. Trinder, J. Endometreosis and infertility; the debate continues Text. / J. Trinder, D.J. Cahill // Hum Fertil. 2002. -N 5. - P. 21-27.
194. Tumor necrosis factor-alpha promotes proliferation of endometriotic stromal cells by inducing interleukin-8 gene and protein expression Text. / T. Iwabe, T. Harada, T. Tsudo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. -Vol. 85.-P. 824-829.
195. Tumor necrosis factor-alpha promotor polymorphisms and endometriosis Text. / F. Wieser, G. Fabjani, C. Tempfer et al. // J. Soc. Gynecol. Investig. -2002.-Vol. 9.-P. 313-318.
196. Validity of self-reported causes of subfertility Text. / E.J. de Boer et al. // Am. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 161, № 10. - P. 978-986.
197. Vinatier, D. Is endometriosis an endometrial disease? Text. / D. Vinatier, M. Cosson, P. Dufour // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. -Vol. 91(2).-P. 113-1125.
198. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study Text. / J. Balasch, M. Creus, F. Fabregues et al. // Hum. Reprod. 1996. - Vol. 11.-P. 387-391.
199. Ward, A. Pentoxifylline: a review of its pharmacodynamic and pfarmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy Text. / A. Ward, S.P. Clissold // Drugs. 1987. - Vol. 34. - P. 50-97.
200. Witz, C.A. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis Text. / C.A. Witz // Clin. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 42. - P. 566-585.
201. Women who are not exposed to spermatozoa and infertile women have similar rates of stage I endometriosis Text. / R. Matorras et al. // Fertil Steril. 2001. - Vol. 76, N 5. - P. 923-928.
202. Women with endometriosis show a defect in natural killer activity resulting in a decreased cutotoxicity to autologous endometrium Text. / D.J. Oosterlynck, F.J. Cornillie, H. Waer et al. // Ferti. Steril. -1991. Vol. 56. - P. 45-51.
203. Wu, M.Y. The role of cytokines in endometriosis Text. / M.Y. Wu, H.N. Ho // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 49. - P. 285-296.
204. Zedgei, W.L. Endometriosis and infertility an integtected approach Text. / W.L. Zedgei // Obstet Gynecol. 1999. - Vol. 64, Suppl. 1. - P. 533-540.