Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование патогенетической гормонотерапии рака молочной железы

па правах рукописи

ГИЛЬМУТДИНОВА Миляуша Расиховпа

ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ174080

УФА - 2007

003174080

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

ГАТАУЛЛИН Ильгиз Габдуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ханов Айрат Мидхато-вич ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

доктор медицинских наук, профессор Демидов Сергей Михайлович ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия РОСЗДРАВА»

Ведущая организация ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному!) азвитию»

Защита состоится «У» г в «_» часов на заседа-

нии диссертационного совета К 2и8 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

Автореферат разослан «.£_» л/ГА^р 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор И.Р. РАХМАТУЛЛИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость раком молочном же-1езы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. В структуре онкологической заболеваемости в России рак\ молочной железы принадлежит 1-е место с 1985 года За последние 20 лет в России показатели заболеваемости раком этой локализации выросли на 40%, и продолжают расти В структуре смертности населения трудоспособного возраста в России рак молочной железы занимает 1-ое место и составляет 24,3%. Смертность-женщин от рака молочной железы в России имеет1 тенденцию к росту в 1992 г стандартизованный показатель смертности составил 15,3 на 100000 населения, в 2001 г - 17 на ЮрООО наседения, то есть прирост показателя составил 12,8% (Ганцев Ш X , 2004) Самые высокие ноказаю-ли смертности характерны для Санкт-Петербурга - 23,0, Москвы -22,6 и Камчатской области - 22,8 (Ганцев Ш X , Ханов А М , Демидов СМ и др, 2004) Из 480399 больных раком молочной жетезы, находившихся под наблюдением в 2004 году в России, 225048 женщин наблюдались 5 лет и более Средний показатель выживаемости при данной патологии составил 55% (Давыдов М.И , Летягин В II , 2007)

Рак молочной железы является гормонозависимой опухолью, в патогенезе возникновения которой большое значение имеет состояние гормонального фона Состояние эндокринной системы и трмо-налыюго статуса опухоли у больных с данной патологией явияекя важным фактором при выборе правильных методов лечения Поэюч\ поиск надежных критериев, с помощью которых можно было бы предсказать и оценить эффект от применяемого лечения, сохраняет свою актуальность

В настоящее время трудно определить, какие именно трчоны могут играть ведущую роль в развитии злокачественных опухолей в молочной железе В М Дильман (1983) приводит перечень 13 гормонов, которые в той или иной мере участвуют в регуляции деятельности молочной железы По мнению Н И Лазарева (1963), из этих гормонов на ведущую роль в генезе рака молочной железы может претендовать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) гипофиза Другие авторы (Сергеева Н И , 2005, вшге М.С , 1980) такую роль отводят пролактину и эстрогенам Можно выделить сообщения как о достоверном повышении уровня пролактина при раке (Димитрова С,

1979, Мартынюк В В , Попова С.П , Ли J1.A и др, 1993, Roland! Е , 1973) и доброкачественных заболеваниях (Cole Е.Р, 1976) молочной железы, так и о его относительно нормальном уровне при опухолевой патологии молочной железы (ZumofFB , 1979) Вместе с тем, большое внимание привлекают сообщения о противоопухолевом эффекте в эксперименте и клинике таких «антипролактиновых» факторов, как L-ДОФА (Мартынюк В В , Попова С П , Ли Л А и др , 1993 Sacks Р , 1985), алкалоиды спорыньи (Schultz К , 1973), антипролактиновая сыворотка (Butler Т., 1973), а также гипофизэктомии (Wilson R , 1969)

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным изучение влияния гормонального фона женщины на течение и прогноз рака молочной железы, обоснование патогенетической гормонотерапии рака молочной железы

Цель работы: улучшить результаты гормонотерапии больных раком молочной железы на основе оценки общего гормонального фона женщины и гормонального статуса опухоли

Задачи исследования:

1 Изучить различные параметры опухолевого роста в зависимости от особенностей гормонального фона женщины

2 Изучить иммуногистохимические особенности рецепторной дифференцировки злокачественных опухолей молочной железы в зависимости от различных параметров опухолевого роста

3 Оценить экспрессию тканевых гормональных рецепторов и онкогена HER-2/neu в опухоли у больных раком молочной железы в зависимости от гормонального статуса женщины

4 На основе комплексной оценки гормонального фона женщины и экспрессии тканевых гормональных рецепторов детализировав показания к гормонотерапии больных раком молочной железы

Научная новизна. Впервые установлено, что уровень гормонов в сыворотке крови влияет на экспрессию онкогена HER-2/neu опухоли у больных раком молочной железы.

Впервые установлено, что уровень пролактина в сыворотке крови влияет на экспрессию тканевых гормональных рецепторов опухоли молочной железы

Впервые выявлено, что независимо от изменения стадии заболевания и прогрессии злокачественная опухоль молочной железы сохраняет свой биологический признак - наличие или отсутствие рецеп-юров эстрогена и прогестерона

Практическая значимость. Представленные данные о морфологической структуре опухоли, стадии опухолевого процесса, экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, онкогена НЬК-2/пеи, уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови позволяют определить прогноз заболевания

Исследование гормонального фона больных раком молочной железы и гормонального статуса опухоли, позволяют определи 1ь показания к выбору оптимального метода лечения

Проведенные исследования указывают на необходимость коррекции уровня пролактина в крови у больных раком молочной железы

Внедрение результатов работы. Результаты.диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Набережночелнинский онкологический диспансер», Клинический онкологический диспансер МЗ РТ (г Казань), а также используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Размер первичной опухоли и ее гистологическая форма не зависят от уровня гормонального фона женщины, больной раком молочной железы Содержание эстрадиола в сыворотке при всех стадиях 1 и инфильтрирующих вариантах опухоли превышает показатели нормы

2 Наличие локо-регионарных метастазов у больных раком молочной железы коррелирует с низким содержанием прогестерона в сыворотке крови, высоким содержанием эстрадиола сыворотки Концентрация эстрадиола сыворотки крови как при наличии, так и при отсутствии регионарных метастазов превышает показатели нормы

3 Существует зависимость между увеличением содержания пролактина сыворотки и наличием эстрогеновых, прогестероновых рецепторов, гиперэкспрессией онкогена НЕ11-2/пеи в опухолевой ткани Так же у больных раком молочной железы имеется отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови с эстрогеновыми рецепторами, экспрессией онкогена НЕЯ-2/пеи в опухолевой ткани.

4 Отдаленное метастазирование у больных раком молочной железы коррелирует с высоким содержанием пролактина в сыворотке крови Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при дина-

мическом наблюдении можно расценивать как показатель субклинического прогрессирования Подавление пролактин-продуцирующеи функции гипофиза можно рекомендовать как один из компонентов гормонотерапии рака молочной железы

5 Гормональный статус опухоли по рецепторам эстрогенов и прогестерона не меняется в зависимости от величины, локо-регионарного и отдаленного распространения опухоли

Апробация работы. Основные положения рабош доложены и обсуждены на 3-й Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения» (Ульяновск, 2006), научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии (Оренбург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы РТ и кафедры онкологии и хирургии КГМА Онкология сегодня Успехи и перспективы (Казань, 2006), совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академии ФА 3 и СР» и кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Ка-шнь, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных

работ

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных ре-*\льгатов, выводов, практических рекомендаций, указателя лшерату-ры, вктючающего 94 отечественных и 97 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 10 таблицами

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинического обследования, лабораторных методов диагностики и лечения 112 больных раком молочной железы, находившихся на обследовании и лечении в

Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 2006 по 2007 гг Группу составили больные с впервые выявленным раком молочной железы и пролеченные больные при выявлении отдаленных метастазов, то есть при прогрессировании рака

В исследовании преобладали пациентки в возрасте от 50 до 59 лет - 45 человек (40,1%) Распределение остальных больных по возрасту следующее от 30 до 39 лет - 5 человек (4,5%), от 40 до 49 - 12 человек (10,7%), от 60 до 69 - 29 человек (25,9%), от 70 до 79 - 18 человек (16,1 %), от 80 до 89 - 3 человека (2,7%)

Распределение больных по стадиям заболевания следующее с 1 стадией заболевания 8 человек (7,1%), со IIA стадией - 24 человека (21,4%), IIB стадией - 13 человек (11,6%), ША - 12 человек (10,7%), HIB - 28 человек (25%), и 27 человек с IV стадией (24,2%) Следовательно, в проведенном нами исследовании преобладали больные с IV стадией заболевания -27 человек (24,2%) и IIIB - 28 человек (25%)

В наших исследованиях преобладали пациентки с опухолями в стадии Т2 - 57 человек (51%) Другие стадии распределились следующим образом TI — 17 человек (15%), ТЗ - 3 человека (3%), Т4 -35 человек (31%) Распределение больных по статусу N. N0 - 36 человек (32%), N1 - 39 человек (35%), N2 - 34 человека (30%), N3 - 3 человека (3%)

Больным проводили оперативное лечение в зависимости от локализации первичной опухоли и локо-регионарного распространения По показаниям проводили лучевую терапию в режимах среднего или классического фракционирования, неоадъювантную, адъювантную химиотерапию Преобладающим оперативным вмешательством была операция мастэктомия по Пейти.

Все удаленные препараты были подвергнуты патот истологиче-скому исследованию Основным морфологическим вариантом опухоли являлся инфильтрирующий рак, составивший 108 наблюдений (96,4%)

Для постановки диагноза использовали следующие методы до- и интраоперационных исследований

1 общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови,

2 УЗИ первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов, а также органов брюшной полости,

3. маммография,

4. цитологическое исследование пунктатов первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов,

5 рентгенологическое исследование органов грудной клетки,

6 остеосцинтиграфия в гамма камере МВ- 9200 с помощью препарата Т с 99М- Пирфотех,

7 анатомическая препаровка удаленного препарата;

8 интраоперационное срочное гистологическое исследование первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов,

9 плановое гистологическое исследование первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов,

10 иммуногистохимическое исследование опухоли на гормональные рецепторы и онкомаркер НЕК2/пеи,

11 определение гормонального фона больных перед оперативным вмешательством и в случае прогрессирования леченого рака молочной железы при помощи иммуноферментного метода.

Принцип определения гормонального фона в тест-системах («Хема-Медика» (Москва), «Иммунотех» (Москва), «АлкорБио» (С-Петербург) используется принцип конкурентного иммуноферментного анализа В лунки микропланшета, на поверхности которых адсорбированы специфические анти-гормон-антитела, вносили исследуемый образец и конъюгат гормон-пероксидазу Гормон из образца конкурирует с конъюгированным антигеном за связывание с антителами на поверхности лунки После отмывки активность фермента, связанного с поверхностью лунки микроппланшета измеряли фотометрией при 450 нм Интенсивность цветной реакции обратно пропорциональна количеству антигена в образце

Для измерения активности фермента использовали автомашче-ский ИФА-ридер для планшетов и стрипов фирмы ВЮ-ТЬК 1^1Н.иМЕТЧТ8 (США), представляющий собой одноканальный фотометр - «открытую» систему для выполнения анализа по конечной точке С помощью прибора проводили моно- и бихроматические измерения оптической плотности(ОП) растворов в 24-, 48-, 96-, 72-, 384-луночных планшетах Оптическая система прибора имеет динамический диапазон 0-3000 ОП и волновой диапазон 400-750нм Автоматический ридер - модель, оптимально отвечающая потребностям любых лабораторий, выполняющих ИФА исследования Гибкое встроенное программное обеспечение позволяет пользователю составлять и редактировать протоколы для работы практически с любыми гест-системами, как отечественных, так и зарубежных производителей При работе с прибором оператор избавлен от необходимости вручную проводить расчеты, что позволяет избежать ошибок при об-

рабоже результатов Встроенный микропроцессор позволяет осуществлять управление прибором Полученные результаты выводит на принтер в матричной, табличной, или обеих формах на формате А4

Таким образом, мы определяли содержание пролакгина, фолли-кулостимулирующего, лютейнизирующего гормона, прогестерона, эст радиола, тестостерона.

Наряду с рутинным определением морфологического варианта удаленной опухоли, проводили иммуногистохимическое исследование с целью определения гормонального статуса и тканевого маркера опухоли HER2/neu

Материалом для иммуногистохимического анализа служил свежий операционный материал, а также архивные блоки Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм готовили на микротоме Leika (Германия) и использовали для иммуногистохимических реакций Проводили им-муногистохимические реакции на депарафинированных срезах архивных блоков, фиксированных 10% формалином, которые предварительно подвергали демаскировке кипячением в 0,1 М цитратном буфере рН 6,0 в течение 20 минут В ряде случаев после обработки в ксилоле и спиртах срезы промывали в 0,1М фосфатном буфере (PBS-рН 7,4), обрабатывали 0,1% раствором трипсина на Tns-буфере (рН 7,6) в течение 30 минут при 37°С во влажной камере Далее следовала промывка в PBS

Иммуногистохимические исследования проводили с помощью набора моноклональных антител к эстрогеновым и прогестероновым рецепторам, белку онкогена HER2/neu

В качестве первых антител использовали-

1 МКАТ клона 6F11 к эстрогеновым рецепторам (фирма DakoCytomation, Дания), разведение 1 80

2 МКАТ клона 1А6 к рецепторам прогестерона (фирма DakoCytomation, Дания), разведение 1 80

3 Поликлональные антитела к белку онкогена c-erb-B2/HER-2/neu (фирма DakoCytomation, Дания), разведение 1 600

4 Моноклональные антитела к белку онкогена c-erb-B2/HER-2/neu (фирма Novocastra), предварительное разведение

5 Поликлональные антитела к белку онкогена c-erb-B2/HER-2/neu в ГЕРЦЕПТ-тесте (KIT фирмы DakoCytomation, Дания) предварительное разведение

Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах проводили с помощью систем стрептавидин-биотин (LS А В 2-kit, DakoCytomation) и авидин-биотин (Novostain-kit, Novocastra)

Окрашивание завершали 3-5-минутной инкубацией со свежеприготовленным раствором хромогена диаминобензидина (ДАЬ) или аминоэтилкарбазола (АЕС)

Заключение препаратов при окрашивании хромогеном АЕС проводили при помощи специальной среды Paramount (DakoCytomation, Дания), а при использовании ДАБ, который устойчив в органических растворителях, с помощью канадского бальзама Просматривали стекла в микроскопах «Axioscop-Opton» и «Leika DMLB»

Характер иммуногистохимических реакций на онкобелок NEU оценивали по протоколу ГЕРЦЕПТ-ТЕСТА (фирма DAKO Cytomation) визуально в баллах с учетом интенсивности окраски и процента окрашенных клеток. В каждом случае подсчитывали 200 клеток

В ряде наблюдений выявление онкобелка c-erb-B2/HER2/neu выполняли с помощью набора ГЕРЦЕПТ-ТЕСТ фирмы DakoCytomation (Дания), в который в качестве контроля входят срезы культур клеток рака молочной железы с различным уровнем амплификации гена NEU и экспрессии соответствующего белка Это позволило стандартизировать методы оценки и выявления данного онкогена

В случае противоречивого результата (2+ по шкале Гер цеп г-Tecia) в центральной лаборатории фирмы Хоффманн ля Рош в г Кас-селе (Германия) проводили анализ амплификации гена HER2/neu ме-тотом FISH (Oncor-Ventana) Амплификацию оценивали по количеству меток в ядре нет амплификации <4, низкая амплификация от 5 до 9, промежуточная1 от 10 до 19, высокая амплификация > 20 копий

В качестве негативного контроля срезы инкубировали с нормальной сывороткой животного, от которого были получены первые антшела, а также с PBS Кроме того, проводили инкубацию первых антител со срезами тех тканей, в которых исследуемый антиген отсутствовал Позитивным контролем служила нормальная ткань эпителиальной выстилки ацинусов и протоков молочной железы, а также гкань аденокарцином различных локализаций (эндометрия, желудка, легкого)

Статистическая обработка результатов исследования производилась методом вариационного анализа с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т) Для оценки достоверности сравниваемых показателей применялся критерий Стыодента (при сравнении показателей двух групп), критерий Даннета (при сравнении одной группы с показателями других групп), а так же коэффициент корреляции Пирсона Расчеты проводились на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием программы «BIOSTAT» (С Гланц Медико-биологическая статистика «Практика», 1999) Обработку и хранение материалов диссертации проводили с использованием персонального компьютера «Pentium IV »

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведен анализ 112 историй болезни и амбулаторных карт, больных раком молочной железы Группу составляли больные с впервые выявленным раком молочной железы и пролеченные больные при выявлении отдаленных метастазов, то есть при прогрессиро-вании рака Среди больных были лица с метастазами в надключичные лимфоузлы, печень, легкие, кости, яичники, брюшину. Кроме стандартного гистологического исследования удаленного препарата, проводили иммуногистохимическое исследование гормонального статуса и HER-2/neu, так же исследовали гормональный фон женщины, включающий исследование содержания пролактина, ФСГ, ЛГ, про-1естерона, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови Гормональный профиль у 92 женщин был исследован до оперативного вмешательства на молочной железе, а у 20 женщин при выявлении отдаленных метастазов, то есть при прогрессировании рака Анализ проводили по схеме, которая включала следующие параметры размер первичной опухоли, наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов, гистологический вариант опухоли, рецепторный статус по эстрогену и прогестерону, статус по онкогену HER-2/neu, изучали концентрацию гормонов в сыворотке крови

В нашем исследовании преобладали пациенты с эстроген-рецептор позитивными опухолями - 70 человек (62,5%), прогестерон-рецептор позитивными опухолями - 58 человек (51,8%).

Нами изучена взаимосвязь между размером первичной опухоли, регионарным метастазированием, отдаленным метастазированием и содержанием гормональных рецепторов в первичной опухоли

Результаты исследования показали, что среди больных раком молочной железы с размером опухоли Т1 эстроген-рецептор позитивных опухолей было 58,8%, при Т2 - 64,6%, при ТЗ - 53,3%, при Т4 - 60%, с размером первичной опухоли Т1 эстроген-рецептор негативных опухолей было 41,2%, при Т2 - 35,4%, при ТЗ - 46,7%, при Т4 - 40% Следовательно, статус по рецепторам эстрогена не меняется в зависимости от размеров первичной опухоли, в исследовании преобладали эстроген-рецептор позитивные опухоли При отсутствии регионарного метастазирования (N0) эстроген-рецептор позитивных опухолей было 47,2%, эстроген-рецептор негативных опухолей было 52,8 % При наличии регионарного метастазирования. эсгроген-рецептор положительные опухоли при N1 встречались в 50,1% случаев, при N2 - в 49,8%, при N3 - 100% наблюдений; эстроген-рецептор негативные опухоли при N1 встречались у 49,9%, при N2 - у 50,2% (N3 в нашем исследовании встречался лишь у 3-х больных, все они имели эстроген-рецептор позитивные опухоли) Результаты в группах N0 - N2 подтверждают положение о том, что в процессе прогресси-рования статус опухоли по рецепторам эстрогенов не меняется в зависимости от регионарного метастазирования. При отсутствии отдаленных метастазов (МО) эстроген-рецептор позитивные опухоли составили 61,6%, а эстроген-рецептор негативные опухоли - 38,4% При наличии отдаленных метастазов (М+) так же преобладали женщины с эстроген-рецептор позитивными опухолями - 65,4%, доля эстроген-рецептор негативных опухолей составила 34,6% Следовательно, статус по рецепторам эстрогена не меняется в зависимости от отдаленного метастазирования В исследовании независимо от наличия или отсу1ствия отдаленных метастазов преобладали эстроген-рецептор позитивные опухоли

Мы исследовали взаимосвязь размера первичной опухоли и статуса по прогестероновым рецепторам. В стадии Т1 прогестерон-рецептор позитивных опухолей 53,8%, в стадии Т2 - 52,6%, в стадии ТЗ - 49,3%, в стадии Т4 - 48,6%; в стадии Т1 прогестерон-рецептор негативных опухолей 46,2%, в стадии Т2 - 47,4%, в стадии ТЗ -50,7%, в стадии Т4 - 51,4%. Результаты указывают на то, что статус по рецепторам прогестеронов не связан с размерами первичной опухоли Результаты исследования показали, что среди больных, не

имевших регионарных метастазов (N0), прогестерон-рецептор позитивных опухолей 53,1%, прогестерон-рецептор негативных опухолей 46,9%, при наличии регионарного метастазирования (N1) прогесгс-рон-рецептор позитивные опухоли выявлены у 58,5% больных, прогестерон-рецептор негативные опухоли - у 41,5%, при N2 прогестерон-рецептор позитивные опухоли выявлены у 52,9% больных, прогестерон-рецептор негативные опухоли - у 47,1%, при N3 прогестерон-рецептор позитивные опухоли были выявлены у 100% больных (N3 в нашем исследовании встречался лишь у 3-х больных, все они имели прогестерон-рецептор позитивные опухоли) Статус по рецепторам прогестерона в группах N0 - N2 не меняется в зависимости от прогрессирования регионарного метастазирования При отсутствии отдаленных метастазов (МО), прогестерон-рецептор позитивные опухоли составили 53,5%, прогестерон-рецептор негативные опухоли -46,5%, при наличии отдаленного метастазирования (М+) прогестерон-рецептор позитивные опухоли выявлены у 46,2% больных, про-I есгерон-рецептор негативные опухоли - у 53,8% Статус по рецепторам прогестерона не меняется в зависимости от отдаленного метастазирования.

Биология опухоли показывает, что статус по рецепторам эстрогенов и прогестерона не меняется в зависимости от величины, локо-регионарного и отдаленного распространения опухоли Этот фак1 связан с тем, что гены, кодирующие синтез эстрогеновых и прогесте-роновых рецепторов, продолжают свою работу вне зависимости от количества делений опухолевой клетки и не зависят от активации дополнительных генов, придающих опухоли инвазивный и метастази-рующий фенотип

Иммуногистохимический статус маркера НЕЯ-2/пеи оценивался как позитивный (++,+++) и негативный (-,+) В нашем исследовании преобладали опухоли, негативные по статусу НЕЯ-2/пеи 85 человек (75,9%), не зависимо от размера опухоли, наличия или отсутствия регионарного и отдаленного метастазирования

Нами проведено определение содержания пролактина, ФСГ, Л Г, прогестерона, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови больных

Наши результаты исследования показывают, что содержание концентраций эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови не имеют зависимости от размера первичной опухоли Уровни пролактина, ФСГ, ЛГ в сыворотке так же остаются приблизительно на одном уровне, их колебания при ТЗ связаны с малым количеством больных

с размером опухоли ТЗ Содержание концентрации прогес!ерона, возможно, имеет тенденцию к снижению при увеличении размера опухоли, но учитывая малое количество больных в стадии ТЗ, такое заключение сделать не удается Концентрация эстрад иола во всех стадиях Т превышает показатели нормы характерные для состояния менопаузы (таблица 1)

Содержание в сыворотке крови пролактина, ФСГ, Л Г, тестостерона не связано с локо-регионарным метастазированием Содержание прогестерона достоверно выше при отсутствии локо-регионарных метастазов, чем при наличии (р=0,002), содержание эстрадиола при наличии регионарных метастазов выше, чем при их отсутствии (р=0,034) (таблица 2) Кроме того, как при наличии, так и при отсутствии регионарного метастазирования концентрация эстрадиола пре- , вышает показатели нормы

Наличие локо-регионарных метастазов является результатом активации пролиферации опухолевых клеток, которую в норме тормозит прогестерон, чем и объясняется снижение его концентрации при локо-регионарном распространении опухолевого процесса Эстрадиол способствует пролиферации клеток-мишеней, поэтому его содержание выше при наличии регионарных метастазов

Наши исследования показали, что при отсутствии отдаленного метастазирования содержание пролактина в сыворотке крови достоверно ниже, чем при наличии отдаленных метастазов (р=0,001) Колебания содержания ФСГ в сыворотке крови не достоверны (р>0,05) Уровень Л1 при отсутствии отдаленных метастазов достоверно ниже, чем при наличии их (р=0,009) Уровень прогестерона статистически значимо выше при отсутствии отдаленных метастазов (р=0,021) Содержание эстрадиола в сыворотке крови так же больше при отсутствии отдаленных метастазов (р=0,001) Содержание тестостерона больше в сыворотке крови у больных без отдаленных метастазов (р=0,012) (таблица 3).

Результаты нашего исследования показывают наличие связи между концентрацией пролактина в крови и активностью опухолевого процесса При высоком содержании пролактина статистически чаше встречаются отдаленные метастазы (р=0,001) Содержание ФСГ в сыворотке крови незначительно меньше при наличии отдаленных метастазов (р>0,05) Отмечается статистически значимое повышение уровня ЛГ в сыворотке крови при наличии метастатического процесса (р=0,009) Снижение содержание эстрадиола у больных с отдаленными

метастазами (р=0,001) в нашем исследовании можно объяснить boi-действием проводимой антиэстрогеновой терапии Статистически значимое снижение содержания концентрации тестостерона (р=0,012) можно так же объяснить воздействием проводимой терапии (сокращается возможность превращения тестостерона в жировой ткани в эстрон и острадиол) Содержание концентрации прогестерона (р=0,021) статистически значимо снижается при наличии отдаленных метастазов, вследствие чего активируется пролиферация опухолевых клеток, г к прогестерон оказывает ингибирующее влияние на клеточную пролиферацию путем торможения клеточного цикла

Между гистологической формой рака молочной железы и содержанием гормонов в сыворотке крови в нашем исследовании корреляции нет Имеющиеся различия в содержании ФСГ (р=0,043), ЛГ (р=0,036), тестостерона (р=0,028) при медуллярном раке и эстрадиола (р=0,047) при Болезни Педжета объясняются малым количеством утих гистологических вариантов опухолей Концентрация эстрадиола при инфильтрирующих вариантах опухоли превышает показатели нормы характерные для женщин в менопаузе (таблица 4)

В нашем исследовании мы определили взаимосвязь между экспрессией тканевых гормональных рецепторов, онкогеном HER-2/neu в опухоли и уровнем некоторых гормонов сыворотки крови женщины При проведении многофакторного корреляционного анализа отмечено, что пропорционально увеличению уровня пролактина в сыворотке крови наблюдается снижение содержания в крови уровней ФС1 г=-0,41 (р<0,05), ЛГ т=-0,27 (р<0,05), эстрадиола т=-0,20 (р<0,05), тестостерона г=-0,22 (р<0,05) (рис.1)

Так же наблюдалось, что пропорционально увеличению уровня ЛГ в сыворотке крови происходит увеличение уровня ФСГ г-0,75 (р<0,05) Высокий уровень пролактина в крови коррелирует с наличием эстрогеновых г=0,60 (р<0,05), прогестероновых г=0,62 (р<0,05) рецепторов и гиперэкспрессией онкобелка HER-2/neu г=0,20 (р<0,05) в опухолевой ткани (рис 2)

В нашем исследовании так же низкий уровень содержания в крови Л Г г=-0,25 (р<0,05), эстрадиола г=-0,22 (р<0,05) коррелирует с положительной реакцией на белок HER-2/neu Высокий уровень ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови коррелирует с низким содержанием эстрогеновых рецепторов в опухолевой ткани г=-0,21 (р<0,05)

Таблица 1

Взаимосвязь между размерами первичной опухоли и гормонами в сыворотке крови, М ± m

Стадия первичной опухоли Пролактин ФСГ ЛГ Прогестерон Эстроген Тестостерон

Т1 (п=17) 329,11 ±43,68 71,05±8,13 27,12±3,36 10,01 ±2,78 115,13±12,99 3,08±2,38

Т2 (п=57) 313,8±30,11 62,38±4,29 26,24±1,90 3,57±0,61 109,31±11,13 2,01 ±0,72

р* 0,867 0,353 0,823 0,0248 0, 874 0,564

ТЗ (п=3) 192,81±65,69 13,92±7,03 7,48±5,01 13,64±3,92 142,18±20,03 1,1 ±0,28

Р 0,046 0,019 0,030 0,302 0,785 0,736

Т4 (п=35) 259,92±30,07 63,80±5,26 26,72±2,75 3,44±0,45 148,11 ±20,79 1,98±0,75

Р 0,446 0,465 0,930 0,045 0,496 0,578

Достоверность по отношению к Т

Таблица 2

Взаимосвязь регионарного поражения лимфатических узлов и среднего уровня содержания гормонов в сыворотке крови, М ± m

Поражение регионарных лимфоузлов Пролактин ФСГ ЛГ Прогестерон Эстроген Тестостерон

N0 (п=36) 361,39±43,09 63,60±6,35 27,03±2,74 4,86±0,55 132,70±7,83 3,18±1,31

N+ (п=76) 295,09*24,81 62,48±3,55 25,54±1,63 3,12±0,2В 150,80±4,48 1,64±0,54

Р 0,102 0,869 0,623 0,002 0,034 0,201

Таблица 3

Взаимосвязь отдаленного метастазирования рака молочной железы и содержания гормонов в сыворотке крови, М ± m

Отдаленные ме- Пролактин ФСГ ЛГ Прогестерон Эстроген Тестосте-

тастазы рон

МО 211,49±11,03 63,63±3,80 24,03±1,55 6,2Ш,17 159,52±11,75 1,69±0,13

(п=85)

М+ 360,51±28,97 60,23±5,09 32,61 ±2,94 1,17±0,36 31,04±5,73 1,05±0,12

(п=27)

Р 0,001 0,650 0,009 0,021 0,001 0,012

Таблица 4

Взаимосвязь между патоморфологической формой опухолей и средним значенйем содержания гормонов в сыворотке крови, М±т

Морфология Пролак- ФСГ ЛГ Прогесте- Эстроген Тестосте-

тин рон рон

Здоровые 316,95± 54,54± 25,36± 3,62± 95,89± 1,62±

34,55 10,48 6,26 0,64 10,85 0,52

Инфильтрирующий прото- 267,81± 59,52± 23,86± 4,86± 95,44± 1,44±

ковый (п=70) 19,41 3,82 1,59 1,29 8,54 0,38

3S S Р 0,233 0,861 0,762 0,734 0,648 0,873

3 2 Инфильтрирующий доль ко- 400,74± 78,38± 33,66± 4,23± 105,69± 1,48 ±

>> О. вый (п=18) 50,5 7,65 3,22 0,70 6,13 0,31

К Р- р 0,316 0,044 0,201 0,586 0,778 0,818

Ь м с; Инфильтрирующий долько- 312,92± 60,31± 25,08± 6,68± 110,97± 3,84±

S •в" вый и протоковый (п=18) 33,04 8,86 4,37 2,78 10,32 2,23

X X р 0,979 0,851 0,970 0,452 0,537 0,495

Медуллярный (п=2) 380,26± 27,67± 11,87± 5,55± 95,89± 0,3 0±

40,62 5,49 2,46 3,55 5,37 0,13

Р 0,642 0,043 0,036 0,347 0,999 0,028

Неифильтрирующий внут- 284,04 100 45,04 3,25 3,88 0

рипротоковый (п— 1)

Р 0,427 0,236 0,349 0,858 0,257 0,359

1 Болезнь Педжета соска (п=3) 260,97± 73,40± 38,33± 4,70± 8,42± 3,93±

1 22,37 8,35 . 8,54 1,85 4,70 0,99

1 1 Р 0,409 0,429 0,296 0,495 0,047 0,1 п

-0,05 -0,1 -0,15 ФСГ пг эстр. естост

¡"0,2

□ г

-0.25

-0,3 -0,35

- ----■ :— :- -;-—-------!

-0,4 -0.45 ---- ——*—- -^

Рис. I Корреляционная зависимость ФСГ, ЛГ, эспрадиола, тесто-

стерона и пролактина сыворотки.

0,7

■ .. .

•ШШ

■ ■■■ '.-л

•:'. • л.: ;

Эстр.рец. Прог.рец. НЕР?2/пеи

Рис.2 Корреляционная зависимость эстрогеновых, прогестеро-новых рецепторов, онкогена НЕЯ-2/пеи в опухолевой ткани и пролактина сыворотки.

Таким образом, повышение уровня пролактина в сыворотке крови приводит к снижению содержаний ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона у больных раком молочной железы, увеличивает содержание гормональных рецепторов, и онкогена НЕЯ-2/пеи в опухолевой ткани Низкий уровень содержания в крови ЛГ, эстрадиола коррелирует с положительной реакцией на онкоген НЕЯ-2/пеи Высокий уровень ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови коррелирует с низким содержанием эстрогеновых рецепторов в опухолевой ткани

Наше исследование подтверждает то, что повышение секреции пролактина подавляет синтез стероидов, пролактин, действуя центрально, подавляет частоту и амплитуду выброса ЛГ, что в свою очередь подавляет секрецию тестостерона Пролактин способен повышать содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы, а также оказывать прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в периферических органах репродуктивной системы, реализующийся путем усиления синтеза эстрогенов Так как мишенью пролактина является эпителий протоков в молочной железе, увеличение содержания его способствует усиленной пролиферации эпителия, тем самым, увеличивая содержание опухолей с НЕЯ-2/пеи положительным статусом НЕЯ-2/пеи является геном, при активации которого на поверхности опухолевых клеток располагается большое число человеческих эпидермальных рецепторов фактора роста 2 типа. Рецепторы НЕИ.-2/пеи на мембране нарушают нормальный клеточный цикл и вынуждают клетки бесконтрольно делиться

На основании проделанного анализа можно сделать вывод, что увеличение содержания пролактина в сыворотке крови увеличивает содержание гормональных рецепторов и онкогена НЕЯ-2/пеи в опухоли, тем самым повышает пролифератививную активность, опухоль становится более агрессивной

Подводя итоги, целесообразно высказать предположение о направленном подавлении пролактин-продуцирующей функции гипофиза как одного из компонентов гормонотерапии рака молочной железы

Реакция опухоли на изменение гормональной среды - одно из ярких проявлении зависимости злокачественного роста от организма Гормональный статус организма оказывает влияние не только на частоту, латентный период возникновения опухолей, но и на их биологические свойства.

В практике лечения больных раком молочной железы значи-1ельное место занимают мероприятия, направленные на коррекцию эндокринного репродуктивного статуса пациенток. Отсюда очевидно, что местный стероидный рецепторный статус клеток рака, и гормональный статус на уровне организма являются двумя неотъемлемыми сторонами одной проблемы Можно констатировать, что современные схемы лечения рака молочной железы во многом базируются на истинном состоянии гормонального статуса женщины на этапах диагностики и лечения заболевания Соответственно, данный сгагус должен оцениваться исходя из объективных анализов концентрационных параметров уровня гормонов яичников, гипофиза, надпочечников в сыворотке крови

Учитывая вышеизложенные результаты, считаем необходимым изучение гормонального статуса опухоли и гормонального фона сыворотки крови женщины при раке молочной железы. Наши исследования иллюстрируют реальные возможности практического использования показателей гормонального фона сыворотки крови при выборе тактики лечения больных раком молочной железы Однократное измерение уровней гормонов репродукции малополезно Более целесообразным является динамическое исследование гормонов в процессе лечения Концентрационные параметры гормонов репродукции могут быть использованы в качестве вспомогательных тестов при оценке степени распространенности злокачественного новообразования и прогноза лечения заболевания.

Выводы

1 Изучение гормонального фона женщины показало, что у больных раком молочной железы концентрации пролактина, ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови не имеют зависимости от размера первичной опухоли, гистологической формы рака молочной железы Содержание эстрадиола сыворотки крови при всех стадиях Т и инфильтрирующих вариантах опухоли превышает показатели нормы

2 Наличие локо-регионарных метастазов у больных раком молочной железы коррелирует с низким содержанием прогестерона (р=0,002), высоким содержанием эстрадиола в сыворотке крови (р=0,034), концентрация последнего не зависимо от локо-

регионарного распространения опухоли, превышает показатели нормы

3 Наличие отдаленных метастазов у больных раком молочной железы коррелирует с высоким содержанием пролактина в сыворотке крови (р=0,001) Уровень прогестерона сыворотки (р=0,021) стат-сшчески значимо выше при отсутствии отдаленных метастазов

4 Гормональный статус опухЬли по рецепторам эстрогенов и про1 естерона не меняется в зависимости от величины и локо-регионарного, отдаленного распространения опухоли

5 Повышение уровня пролактина в крови коррелирует с наличием эстрогеновых (г=0,60), прогестероновых (г=0,62) рецепторов в опухолевой ткани и гиперэскпрессией онкогена НЕК-2/пеи (г=0,20) Низкий уровень содержания в крови ЛГ (г=-0,25), эстрадиола (г=-0,22) коррелирует с гиперэкспрессией онкогена НЕЯ-2/пеи Повышение уровня ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови коррелирует с низким содержанием эстрогеновых (г=-0,21) рецепторов в опухолевой ткани

6 Повышение концентрации пролактина в сыворотке крови при динамическом наблюдении можно расценивать как показатель субклинического прогрессирования Подавление пролактин-продуцирующей функции гипофиза можно рекомендовать как один из компонентов гормонотерапии рака молочной железы.

Практические рекомендации

1 Для оценки прогноза рака молочной железы помимо стандартных характеристик опухолевого процесса необходимо изучение "жспрессии тканевых маркеров - рецепторов эстрогена и прогестерона, онкогена НЕЯ-2/пеи, и содержания пролактина в сыворотке крови

2 Планирование адекватного диспансерного наблюдения больных раком молочной железы предполагает тщательную программу диагностического-динамического наблюдения, включая' определение содержания концентрации пролактина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, и планирование адекватной гормональной терапии, в том числе и антипролактиновой терапии, уже на ранних стадиях субклинического прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 I атауллин И Г Гормональный статус больных раком молочной железы /ИГ Гатауллин, М Р Гильмутдинова, С В Петров, I Л Усманова, И Г Кобзева // III Российская научно-практ онкологическая конференция «Модниковские чтения» Материалы конференции

Упьяновск, 2006 - С 48-50

2 Гагауллин ИГ Иммуногистохимическое исследование юр-моиального статуса в злокачественных опухолях молочной железы / И I Гатауллин, Е М Ганошенко, М Р. Гильмутдинова // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онколо-iии Материалы к предстоящей научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети - Оренбург, 2006 - С 254256

3 I агауллин И Г Обоснование патогенетической гормональной юрдпии у больных раком молочной железы / ИГ. Гатауллин, С В Петров, М Р Гильмутдинова, Г А Усманова, И Г Кобзева // Практическая медицина - 2006 - №3 - С 6-7

4 Гильмутдинова М Р Исследование гормонального фона у больных со злокачественными опухолями молочных желез / М Р

I'ильму гдинова / Научно-практ конференция молодых ученых Тез докл - Казань, 2007 -С.191-192

5 Гатауллин И Г Моделирование прогноза метастазов в кости у больных раком молочной железы /ИГ Гатауллин, С В Петров, Я Ф Шамс\тдинова, М Р Гильмутдинова // Российский биогерапевгичс-скии ж\ рнат - 2007 - №1 - С 64

6 I ильму гдинова М Р Патогенетическая гормональная 1ерапия больных раком молочной железы / М Р Гильмутдинова, И Г Гатауллин // Российский биотерапевтический журнал - 2007. - № I - С 31

7 Гильмутдинова М Р Состояние гормонального статуса больных раком молочной железы при генерализации заболевания / М Р Гильмутдинова, И Г Гатауллин, С В Петров, Г А Усманова, И Г Кобзева//Практическая медицина -2007 -№2 - С 19-20

8 Гильмутдинова М Р Гормональная терапия рака молочной жетезы / М Р Гильмутдинова, И Г Гатауллин // Материалы Ш конференции Дни Российского онкологического научною центра им Н 11 Блохина РАМН в Самарской области - Самара, 2007 - С 27-28

9 Гильмутдинова М Р Особенности гормонального статуса женщин больных раком молочной железы при наличии отдаленных

мешаазов / М Р Гильмутдинова, И Г Гатау.пин, С В Петров// занский медицинский журнал -2007 - том 88 - №5 - С 463-465

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул Журналистов, 1/16, оф 207

Тел• 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПДМ7-0215 от 01112001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 110 2007г Усл. л.л 1,5 Заказ М К-6438 Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная Печать - ризография

Актуальность проблемы. Рак молочной железы — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин, является гормоноза-висимой опухолью, в патогенезе возникновения которой большое значение имеет состояние гормонального фона.

Рак молочной железы занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний среди женского населения во всех экономически развитых странах. Так, в странах ЕС риск заболевания в 6-10 раз выше, чем в государствах Азии. В США каждая 28-я женщина погибает от рака молочной железы, а каждая 8-я - имеет риск заболевания. Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики, ежегодно в мире диагноз ставят более 1 миллиону женщин. При этом каждый год заболевание уносит жизни 400000 пациенток. Зачастую это женщины самого цветущего и работоспособного возраста.

Согласно данным литературы (Трапезников H.H., 2001), по уровню смертности от рака этой локализации первые три места в Европе занимают Дания, Ирландия и Нидерланды. В странах Западной Европы и Северной Америки эта нозологическая форма является ведущей причиной смерти женщин в возрасте 35-54 лет (достигая 20 %), а после 55 лет - второй по значимости причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний.

Данные ВОЗ за период 1960-1990 гг. свидетельствуют об увеличении смертности от рака молочной железы в мире в среднем на 22%. Пятилетняя выживаемость больных, получавших радикальное лечение, без учета стадии, по данным разных авторов колеблется от 35,8% до 65,1%. Это обстоятельство указывает на актуальность проблемы лечения рака молочной железы (Берзкин Д.П., Семиглазов В.Ф., Филатов В.Н., Екимов Е.И., 1986; Старин-ский В.В., Петрова Г.В., Чисов В.И., 2003).

Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. В структуре онкологической заболеваемости в России раку молочной железы принадлежит 1-е место с 1985 года (Давыдов М.И., Летягин В.П., 2007). По данным Российского Научного Центра Рентгенорадиологии, за последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы в России выросла на 40% и вышла на первое место среди злокачественных новообразований у женщин (Артамонов Т.И., 1994; Пак Д.Д., 2000).

В России число пациентов с диагнозом «рак молочной железы» составляет 17,6 % от всех онкологических больных. В 2004 году количество зарегистрированных больных раком молочной железы в нашей стране превысило 408 000 человек. Характеризуя динамику заболеваемости раком молочной железы женщин в Республике Татарстан, следует отметить ее прогрессирующий рост с 41,78 случаев в 1995 году до 55,14 случаев на 100 000 женского населения в 2004 году. В Российской Федерации аналогичные показатели соответствуют 48,03 случаев в 1995 году и 60,32 случаев на 100 000 женского населения в 2004 году (Габитова С.Е., Хасанов Р.Ш., Шакиров К.Т., 2006).

В структуре смертности населения трудоспособного возраста в России рак молочной железы занимает 1-ое место и составляет 24,3%. Смертность женщин от рака молочной железы в России имеет тенденцию к росту: в 1992 году стандартизованный показатель смертности составил 15,3 на 100 000 населения, в 2001 году - 17 на 100 000 населения, то есть прирост показателя составил 12,8% (Ганцев Ш.Х., 2004).

Состояние эндокринной системы и гормонального статуса опухоли у больных раком молочной железы является важным фактором при выборе правильных методов лечения. Поэтому поиск надежных критериев, с помощью которых можно было бы предсказать и оценить эффект от применяемого лечения, сохраняет свою актуальность (Бурдина Л.М., 1993).

В настоящее время трудно определить, какие именно гормоны могут играть ведущую роль в развитии злокачественных опухолей в молочной железе. В.М. Дильман (1983) приводит перечень 13 гормонов, которые в той или иной мере участвуют в регуляции деятельности молочной железы. По мнению Н.И. Лазарева (1963), из этих гормонов на ведущую роль в генезе рака молочной железы может претендовать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) гипофиза. Другие авторы (Сергеева Н.И., 2005; Guire М.С, 1980) такую роль отводят пролактину и эстрогенам. В эксперименте in vitro установлена зависимость прогрессии опухолей молочной железы от гормона роста.

Имеются работы по исследованию уровня пролактина, среди них можно выделить сообщения как о достоверном повышении уровня пролактина при раке (Димитрова С., 1979; Скляр С.Ю., 1987; Мартынюк В.В., Попова С.П., Ли Л.А. и др., 1993; Пугачев К.К., Пак Д.Д., Джубалиева С.К. и др., 2003; Rolandi Е., 1973) и доброкачественных заболеваниях (Cole Е.Р., 1976) молочной железы, так и о его относительно нормальном уровне при опухолевой патологии молочной железы (Zumoff В., 1979). Вместе с тем, большое внимание привлекают сообщения о противоопухолевом эффекте в эксперименте и клинике таких «антипролактиновых» факторов, как L-ДОФА (Мартынюк В.В., Попова С.П., Ли Л.А. и др., 1993; Sacks Р., 1985), алкалоиды спорыньи (Schultz К., 1973), антипролактиновая сыворотка (Butler Т., 1973), а также гипофизэктомии (Дэниеле Г., Мартин Д., 1997; Wilson R., 1969).

Клиническое течение рака молочной железы трудно предсказать, что нередко приводит к необоснованно агрессивному лечению. Современные концепции развития рака молочной железы не полностью отражают механизмы развития и течения ракового процесса у каждого конкретного больного. В этой связи непросто обосновать долгосрочной прогноз и на основании этого планировать наиболее эффективное лечение у каждого индивидуального больного (Семиглазов В.Ф., 1988; Ганцев Ш.Х., Ханов A.M., Демидов С.М. и др., 2004).

Благодаря успехам биохимии и молекулярной биологии, в настоящее время в арсенале исследователей и клиницистов имеется огромное количество биологически значимых показателей, которые могут помочь в прогнозе рака молочной железы и выборе адъювантной терапии при распространенном процессе.

По данным современной литературы основным принципом лечения больных раком молочной железы, является надежный отбор кандидатов для определенных видов терапии.

В последние годы выявлены факты, свидетельствующие о способности препаратов, понижающих секрецию пролактина, замедлять или подавлять рост опухолей у животных, чем и объясняется повышенный интерес к изучению роли пролактина в развитии и течении рака молочной железы у человека.

Коррекцию гормональных нарушений при раке молочной железы можно проводить ингибиторами пролактина и антиэстрогенами, что является перспективным направлением при лечении генерализованных форм рака молочной железы (Пугачев К.К., Пак Д.Д., Джубалиева С.К. и др., 2003). В связи с этим практические врачи должны моделировать подход к лечению патологии молочных желез с учетом гормонального статуса женщины.

Таким образом, весьма актуальным является определение того набора наиболее значимых дополняющих друг друга показателей, которые позволили бы при минимально возможной стоимости обследования, обеспечить максимальную эффективность лечения каждого больного. Спектр исследо-вания в каждом конкретном случае может зависеть от стадии заболевания, возраста больной, планируемой терапии и материально-технической базы учреждения.

Исходя из вышесказанного, диагностика и лечение рака молочной железы - одна из серьезнейших проблем мировой онкологии.

Цель исследования: улучшить результаты гормонотерапии больных раком молочной железы на основе оценки общего гормонального фона женщины и гормонального статуса опухоли.

Задачи исследования:

1. Изучить различные параметры опухолевого роста в зависимости от особенностей гормонального фона женщины.

2. Изучить иммуногистохимические особенности рецепторной дифференцировки злокачественных опухолей молочной железы в зависимости от различных параметров опухолевого роста.

3. Оценить экспрессию тканевых гормональных рецепторов и онкогена НЕЯ-2/пеи в опухоли у больных раком молочной железы в зависимости от гормонального статуса женщины.

4. На основе комплексной оценки гормонального фона женщины и экспрессии тканевых гормональных рецепторов детализировать показания к гормонотерапии больных раком молочной железы.

Научная новизна. Впервые установлено, что уровень гормонов в сыворотке крови влияет на экспрессию онкогена НЕК-2/пеи опухоли у больных раком молочной железы.

Впервые установлено, что уровень пролактина в сыворотке крови влияет на экспрессию тканевых гормональных рецепторов опухоли молочной железы.

Впервые выявлено, что независимо от изменения стадии заболевания и прогрессии злокачественная опухоль молочной железы сохраняет свой биологический признак - наличие или отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона.

Практическая значимость. Представленные данные о морфологической структуре опухоли, стадии опухолевого процесса, экспрессии эстроге-новых и прогестероновых рецепторов, онкогена ШЖ.-2/пеи, уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови позволяют определить прогноз заболевания.

Исследование гормонального фона больных раком молочной железы и гормонального статуса опухоли, позволяют определить показания к выбору оптимального метода лечения.

Проведенные исследования указывают на необходимость коррекции уровня пролактина в крови у больных раком молочной железы.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Набережночелнинский онкологический диспансер», Клинический онкологический диспансер МЗ РТ (г. Казань), а также используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Размер первичной опухоли и ее гистологическая форма не зависят от уровня гормонального фон женщины, больной раком молочной железы. Содержание эстрадиола в сыворотке при всех стадиях Т и инфильтрирующих вариантах опухоли превышает показатели нормы.

2. Наличие локо-регионарных метастазов у больных раком молочной железы коррелирует с низким содержанием прогестерона в сыворотке крови, высоким содержанием эстрадиола сыворотки. Концентрация эстрадиола сыворотки крови как при наличии, так и при отсутствии регионарных метастазов превышает показатели нормы.

3. Существует зависимость между увеличением содержания пролактина сыворотки и наличием эстрогеновых, прогестероновых рецепторов, гиперэкспрессией онкогена НЕЯ-2/пеи в опухолевой ткани. Так же у больных раком молочной железы имеется отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови с эстрогеновыми рецепторами, экспрессией онкогена НЕЯ-2/пеи в опухолевой ткани.

4. Отдаленное метастазирование у больных раком молочной железы коррелирует с повышением содержания пролактина в сыворотке крови. Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при динамическом наблюдении можно расценивать как показатель субклинического прогрессирования. Подавление пролактин-продуцирующей функции гипофиза можно рекомендовать как один из компонентов гормонотерапии рака молочной железы.

5. Гормональный статус опухоли по рецепторам эстрогенов и прогестерона не меняется в зависимости от величины, локо-регионарного и отдаленного распространения опухоли.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: 3-ей Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения» (Ульяновск, 2006), научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети: Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии (Оренбург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы РТ и кафедры онкологии и хирургии КГМА: Онкология сегодня. Успехи и перспективы (Казань, 2006); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академии ФА 3 и СР» и кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 94 отече

ВЫВОДЫ

1. Изучение гормонального фона женщины показало, что у больных раком молочной железы концентрации пролактина, ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови не имеют зависимости от размера первичной опухоли, гистологической формы рака молочной железы. Содержание эстрадиола в сыворотке крови при всех стадиях Т и инфильтрирующих вариантах опухоли превышает показатели нормы.

2. Наличие локо-регионарных метастазов у больных раком молочной железы коррелирует с низким содержанием прогестерона (р= 0,002), высоким содержанием эстрадиола в сыворотке крови (р= 0,034), концентрация последнего не зависимо от локо-регионарного распространения опухоли, превышает показатели нормы.

3. Наличие отдаленных метастазов у больных раком молочной железы коррелирует с повышением содержания пролактина в сыворотке крови (р= 0,001). Уровень прогестерона сыворотки (р=0,021) статистически значимо выше при отсутствии отдаленных метастазов.

4. Гормональный статус опухоли по рецепторам эстрогенов и прогестерона не меняется в зависимости от величины, локо-регионарного и отдаленного распространения опухоли.

5. Повышение уровня пролактина в крови коррелирует с наличием эстрогеновых (г= 0,60), прогестероновых (г= 0,62) рецепторов в опухолевой ткани и гиперэскпрессией онкогена НЕЯ-2/пеи (г= 0,20). Низкий уровень содержания в крови ЛГ (г= -0,25), эстрадиола (г= -0,22) коррелирует с гиперэкспрессией онкогена НЕЯ-2/пеи. Повышение уровеня ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови коррелирует с низким содержанием эстрогеновых (г= -0,21) рецепторов в опухолевой ткани.

6. Повышение концентрации пролактина в сыворотке крови при динамическом наблюдении можно расценивать как показатель субклинического прогрессирования. Подавление пролактин-продуцирующей функции гипофиза можно рекомендовать как один из компонентов гормонотерапии рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки прогноза рака молочной железы помимо стандартных характеристик опухолевого процесса необходимо изучение экспрессии тканевых маркеров - рецепторов эстрогена и прогестерона, онкогена НЕК-2/пеи, и содержания пролактина в сыворотке крови.

2. Планирование адекватного диспансерного наблюдения больных раком молочной железы предполагает тщательную программу диагностического-динамического наблюдения, включая определение содержания концентрации пролактина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови и планирование адекватной гормональной терапии, в том числе и антипролактиновой терапии уже на ранних стадиях субклинического прогрессирования заболевания.