Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами в боковом отделе зубного ряда мостовидными протезами с двусторонней опорой

На правах рукописи

РГВ ОД

2 е А8Г 2008

РОМАНЕНКО ГЕННАДИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ В БОКОВОМ ОТДЕЛЕ ЗУБНОГО РЯДА МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ДВУСТОРОННЕЙ ОПОРОЙ

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445в01

Ставрополь - 2008 г

003445601

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Брагин Евгений Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Перова Марина Дмитриевна

доктор медицинских наук Вакушина Елена Анатольевна

Ведущая организация' ГОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится рст сентября 2008 г в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 098 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « •> августа 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 098 01 доктор медицинских наук, профессор

А С Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Наиболее распространенным методом лечения включенных дефектов зубных радов является применение мостовидных протезов (Копейкина В Н, 1993, Трезубов В Н, 2002, Братин Е А, 2003) Ортопедическое лечение мостовидными зубными протезами с опорой на естественные зубы позволяет не только эффективно восстанавливать эстетическую и жевательную функции зубных рядов, нормализует речь, но и возвращает пациентам ощущение комфорта и уверенности естественного приема пищи (Аболмасов НГ и соавт, 1995, Жулев ЕН, 1998, Заблоцкий Я В, 2003) Одним из преимуществ мостовидного зубного протеза является то, что он предусматривает и дает возможность замещать до четырех отсутствующих зубов в переднем отделе и до трех в боковом отделе зубного ряда (Щербаков А С и соавт, 1997, Строганов Г R, 2002; Рожко М М, Неспрядько В П., 2003) Для выбора конструкции протеза принципиально важна качественная характеристика его опор, их устойчивость, количество, локализация в зубной дуге (Брашн ЕА и соавт, 2001) Очень важно обеспечить щадящий режим функционирования системы «зубной протез - пародонт зуба», иначе в ней возникают неблагоприятные напряжения и биологические реакции, приводящие к перегрузке паро-донта опорных зубов (Рендо Б, 1997, Чуйко А Н, 2006) »

Одним из преимуществ мостовидного зубного протеза является то, что он предусматривает и дает возможность соединять в одной конструкции несколько зубов, разнозначных по своим опорным способностям. В боковом отделе зубного ряда оптимальной является конструкция линейного мостовидного протеза (Бушан М Г, 1980) Это дает возможность одинакового восприятия окклюзионной нагрузки во всех отделах мостовидного протеза (Ко-пейкин В Н , 1986)

Известный метод применения мостовидных протезов (Маркин В А, 1999, Матвеева А И , 1993,1997,2002, Чумаченко Е Н и соавт, 2003, Korber К , 1975, Chromy М , 1986, Uludumar А , 1999) не имеет четких математических расчетов напряжений в опорных элементах

Повседневная практика вынуждает ортопедов-стоматологов пересмотреть и дополнить существующие на протяжении последних десятилетий бессменные академические принципы восстановления дефектов зубных рядов несъемными протезами (Гаврилов Е И, 1984, Галлиев Р Г, 1987, Арутюнов С Д, 2000, Брагин Е.А, , 2003, Вакушина Е А, 2007)

Цель исследования. Провести клинико-теоретические параллели при определении показаний к применению мостовидного протеза с двусторонней опорой при включенных изъянах зубного ряда Задачи исследования:

1 Изучить характер напряжений в опорах мостовидного протеза в зависимости от геометрических параметров используемых корней естественных зубов

2 Обосновать геометрические параметры мостовидного протеза при включенном изъяне в боковом отделе зубного ряда.

3 Разработать алгоритмы применения мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда при различных клинических ситуациях

4 Обосновать применение шарнира в конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой 5. Разработать клинические и лабораторные приемы, используемые при применении опоры-шарнира в конструкции мостовидного протеза. 6 Проследить ближайшие и отдаленные результаты протезирования мостовидными протезами при включенных изъянах зубного ряда. Научная новизна работы. Впервые на основе законов теоретической механики и сопротивления материалов разработана и обоснована математическая модель двухопорной конструкции мостовидного протеза с опорой на естественные зубы

Впервые разработана прикладная программа для расчета параметров конструкции мостовидного протеза с опорой на естественные зубы в зависимости от геометрических параметров опорных элементов, расстояния между их осями и средней ширины протеза.

Определена область среднедопустимых значений параметров мосто-видных протезов с двусторонней опорой на естественные зубы Установлены основные закономерности планирования конструкции мостовидного протеза на основе данных теоретического расчета

Разработана и обоснована конструкция шаровой опоры для повышения эффективности ортопедического лечения мостовидными протезами с опорой на естественные зубы

Разработаны алгоритмы применения мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда при различных клинических ситуациях.

Проведен сравнительный анализ результатов ортопедического лечения дефектов зубных рядов мостовидными протезами с двусторонней опорой в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования

Практическая ценность работы. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии в частности и практического здравоохранения в целом Разработанная автором методика математического расчета дает возможность индивидуализировать выбор конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой на естественные зубы с учетом параметров опорных зубов, а также их пространственной ориентации Разработанная прикладная программа для ПЭВМ позволяет проводить расчет напряженно-деформированного состояния опорных элементов при максимальных нагрузках, что учитывается при выборе конструкции протеза. Установлены оптимальные параметры мостовидного протеза, жестко объединяющего опорные элементы, которые могут существенно снизить количество осложнений при ортопедическом лечении включенных изъянов зубного рада. Разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления шаровой опоры в мостовидном протезе, позволяющей снизить вывихивающий момент, оказываемый телом мостовидного протеза на естественные зубы, объединенные в одну конструкцию Предварительный расчет, прикладная программа, а также использование шаровой опоры позволят повысить эффективность ортопедического лечения частичной потери зубов и снизить количество осложнений при ортопедическом лечении мостовидными протезами с двусторонней опорой на естественные зубы

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Применение метода математического моделирования позволяет определить предельно допустимые нагрузки для зубов, используемых в качестве опоры мосховидных протезов с двусторонней опорой Предложенные расчетные схемы дают возможность произвести предварительное планирование конструкции искусственного зубного протеза и обосновать его геометрические параметры

2 Разработанная методика теоретического расчета позволила обосновать оптимальные параметры тела и опорных элементов мостовидного протеза и тем самым определить показания использования мостовидных протезов с двусторонней опорой в зависимости от состояния пародонта опорных зубов

3 Теоретически обоснованное применение разгружающего шарнира в конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой при замещении включенных дефектов в боковом отделе зубного ряда снижает влияние вывихивающего момента.

4 Ближайшие и отдаленные результаты протезирования мостовидными протезами с двусторонней опорой показали их высокую эффективность, а, следовательно, и возможность объединения в единую конструкцию естественных зубов с учетом их индивидуальных геометрических и клинических параметров.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в практике ортопедических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЕСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники, городских стоматологических поликлиник № 1 и 2

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы, из них одна статья - в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на XXXVIII, XXXIX, ХЬ, ХЫ конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2005,2006,2007,2008 гг), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2008)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Рабрта иллюстрирована 42 рисунками, в том числе 9 графиками, 11 схемами, 6 диаграммами, 3 рентгеновскими снимками, 13 фотографиями, а также 16 таблицами Список лите-

ратуры включает 194 источника, из них 159 - отечественных и 35 - зарубежных

Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология» Номер государственной регистрации 0120 0 803996

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Математическое моделирование поведения опор в мостовидном протезе с промежуточной опорой

В качестве физической модели мостовиднош протеза была принята П-образная балка с жестко закрепленными концами, расположенная в сагиттальной плоскости Жевательная нагрузка представлена как равномерно распределенная с интенсивностью q [н/мг], которая приводится к равнодействующей P=q*S. Был использован принцип освобождаемости от внешних связей (Лойцянский Л Г) Для его раскрытия был использован известный метод сил (Феодосьев В И.), а поскольку все участки конструкции можно считать прямолинейными, то применялось правило Верещагина В соответствии с известным в теоретической механике принципом независимости действия сил составлены канонические уравнения деформаций, раскрывающие статическую неопределимость системы. Был применен коэффициент Пуассона и закон Гука (Параскевич В Л )

Напряжение при сжатии-растяжении абсолютно упругого материала (к которому можно отнести корень зуба) можно записать как Gy=E е, где- Е

- модуль Юнга, е - относительная деформация материала А напряжение сдвига в вязкой жидкости Gh=r] -dG/dt, где tj — коэффициент вязкости, dG/dt- скорость сдвига Суммарное или общее напряжение запишется как =£ s + ndG/dt (1)

В начальный момент времени при t ->0 под действием внешней постоянной нагрузки относительная деформация е->0, а скорость деформации dGldt^оо По мере роста параметра t составляющая Е-е тоже будет увеличиваться, a dG/dt - уменьшаться Суммарное же напряжение должно возрастать с постепенно убывающей скоростью, бесконечно приближаясь к своему максимуму Уравнение (1) может быть решено аналитически, в результате чего получим

s = {\-e-"l")3)IGb (2)

Так как отношение Е!т] имеет размерность времени, то, обозначив его как время замедления скорости сдвига г, в окончательном виде имеем соотношение

о. é g,

Такой подход дает возможность в относительных параметрах представлять характер нагрузок и напряжений, возникающих в опорах мостовидного протеза с двусторонней опорой в виде одно- или многокорневого зуба.

Материал клинического исследования Для решения поставленных задач проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования 72 пациентов за 2005-2008 гг (табл 1,2,3) с частичной потерей зубов, из них женщин - 35 (в возрасте от 27 до 59 лет), мужчин - 37 (в возрасте от 21 до 75 лет) Количество исследованных зубов - 502

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

10-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 и старше

м ж м ж м ж м ж м ж м ж

- - 3 1 9 5 11 8 12 17 2 4

Таблица 2

Распределение пациентов по топографии дефектов, восстановленных мосто-видными протезами с промежуточной опорой

111 - класс по Кеннеди III - класс по Кеннеди III - класс по Кеннеди III - класс по Кеннеди

Количество дефектов в/ч справа 16 в/ч слева 20 н/ч слева 10 н/ч справа 26

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от конструкции мостовидного протеза и срока наблюдения

Количество протезов Варианты мостовидных протезов Всего 72 Сроки наблюдения (год)

0,5 1 1,5 2 2,5 3

1 Паяные мостовидные протезы 14 1 1 3 4 3 2

2 Цельнолитые мостовидные протезы 24 4 6 4 5 3 2

3 Металлокерамические мостовидные протезы 26 5 4 6 3 5 3

4 Мостовидные протезы с шаровой опорой 4 - 1 1 2 - -

5 Пластмассовые мостовидные протезы 4 2 2 - - - -

После проведенного ортопедического лечения все пациенты были взяты на диспансерный учет с частотой контроля - 1 раз в 6 месяцев

Основные принципы и методы обследования пациентов Обследование больных, которым было предложено лечение с использованием мостовидных

протезов с двусторонней опорой, проводили по индивидуальным схемам, включающим клинические и рентгенологические методы диагностики.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием вариационной статистики при помощи программ «MS Excel». Критерием статистической достоверности полученных выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рассмотрим конструкцию мостовидного протеза, представляющего собой П-образную балку, имеющую в качестве опор одно- и двухкорневой зуб Следует отметить, что опорой может быть однокорневой зуб, или фрагмент многокорневого зуба после коронково-корневой ампутации, или многокорневой моляр Однако это, с нашей точки зрения, не внесет принципиальных изменений в общую методику предварительного теоретического расчета мостовидного протеза, и поэтому нами рассматривается как частный случай На рис 1 показана общая расчетная схема такой конструкции

Рис 1 П-образный мостовидный протез (расчетная схема), где (1Ь)х, (Яг)у и Мг — составляющие полной реакции соответствующей опоры, - линейный размер тела протеза, ц — распределенная нагрузка, Р - сосредоточенная сила

Рассматривая мостовидный протез с двумя опорами, составляем 3 уравнения равновесия- два уравнения проекций сил на оси координат и уравнение моментов сил относительно начала координат. Так как количество неизвестных превышает число возможных уравнений равновесия, то необходимо раскрыть статическую неопределимость системы В соответствии с известным в теоретической механике принципом независимости действия сил составлены канонические уравнения деформаций, раскрывающие статическую неопределимость системы.

5,,Х| +6|2х2 + 6,3X3 + + 5,пхп+Д,р = 0 5ц х, + 5|2 х2 + 5,з х3 + + бщ х„ +Д|Р = О

8ц х, + 5,2 х2 + 5,з х3 + + 51п х„ +А1р = О

После раскрытия статической неопределимости системы расчет недостающих опорных реакций сводится к решению уравнений равновесия двух-опорной балки с известными Х|, X:, х3, Х4, х5, Хб и неизвестными Х7, х8, Х9

Уравнения (4, 5) могут быть записаны в матричной форме и решены для заданных исходных параметров мостовидного протеза с использованием ПЭВМ

Надо полагать, что если суммарное напряжение в медиальной опоре не превысит допустимого значения [с?], то «несущая» способность всей конструкции сохраняется Но если 1> будет увеличиваться, то вместе с уменьшением абсолютных значений напряжений в медиальной опоре одновременно начинает возрастать величина реактивного момента МА> достигая своего максимального значения Очевидно, что при некоторой подвижности опор весь протез будет работать как рычаг с подвижной точкой А" Тогда несущая способность конструкции будет зависеть исключительно от устойчивости (точнее подвижности) дистальной опоры (рис 2)

А?

Ч I

I

Рис 2 Виртуальное плоскопараллельное перемещение двухопорного мостовидного протеза, где ¿¡р - бесконечно малое отличное от нуля угловое пере-

мещение протеза, <55/ - аналогичное линейное перемещение соответствующей опоры, 8Б - линейное перемещение тела протеза, Р — сосредоточенная сила

Надо полагать, что устойчивость всего протеза зависит от устойчивости, прежде всего, каждой из его двух опор Следовательно, предельная «несущая» способность конструкции может быть обеспечена только при равенстве суммарного напряжения в каждой опоре некоторому допустимому значению [б]

Таким образом, критический, с точки зрения устойчивости, случай нагруже-ния двухопорного мостовидного протеза возникает при условии, если // значительно отличается по величине от а точка приложения результирующей силы Р совпадает с центральной осью одной из крайних опор. В этом случае вся конструкция может совершать виртуальное плоскопараллельное перемещение с мгновенным вращением вокруг некоторой точки 5"(рис 3)

В общем случае конструкция двухопорного мостовидного протеза симметрична, поэтому мгновенное её вращение относительно каждой из крайних опор в отдельности нами не рассматривается. Такой подход позволяет ввести понятие некоего суммарного «вывихивающего» момента Мв, возникающего при плоскопараллельном виртуальном движении всей конструкции протеза

Рис 3 Виртуальное плоскопараллельное перемещение двухопорного мостовидного протеза, где 8<р — бесконечно малое отличное от нуля угловое перемещение протеза, <55^, <5<55с - аналогичное линейное перемещение соответствующей опоры, Р - сосредоточенная сила

Задача разработки конструкции мостовидного протеза, имеющей одну опору в виде подвижного зуба, заключается в увеличении параметра /, при сохранении его несущей способности. На сегодняшний день наиболее приемлемы следующие варианты её решения:

1 Уменьшить площадь жевательной поверхности протеза, то есть ограничить в определенной мере его функциональные возможности по восстановлению естественного зубного ряда Но это будет уже решение больше с точки зрения восстановления эстетических параметров зубного ряда, а не его функционального предназначения

2 Использовать в качестве дополнительных опор рядом стоящие зубы (спаренные опоры) или дентальные имплантаты Это не всегда возможно, так как соседние зубы могут просто отсутствовать, а установка искусственного имплантата невозможна по объективным или субъективным показателям

Очевидно, что применение нестандартных решений будет сопряжено с определенными трудностями экономического и технологического характера В связи с этим нами предлагается внести изменение в уже широко применяемые конструкции мостовидных протезов с двухсторонней опорой путём установки так называемого разгружающего шарнира

Наиболее простым и оригинальным решением задачи применения мос-товидного протеза с двусторонней опорой при условии, что одна или все опоры имеют неравнозначную устойчивость, является применение разгружающего шарнира, установленного на одной из опор (Гоман М В , Николаев Ю М.), который допускает подвижность другой опоры вместе с телом протеза относительно этой опоры

Из известных законов механики следует, что шарнир, установленный на балке, не передает момент пары сил от одной ее части к другой Следовательно, его установка позволит значительно снизить, а при определенных условиях практически исключить действие вывихивающего момента на зуб с пониженной несущей способностью В то же время при смещении жевательной нагрузки на эту опору её подвижность будет минимальной за счет перераспределения усилия на другую опору.

Опытно-экспериментальные исследования и расчеты по нашей методике позволили сделать вывод о том, что определяющими факторами, оказывающими существенное влияние на изменение напряжения б, в опорном базисе всего мостовидного протеза, является величина интенсивности жевательной нагрузки д, среднее значение ширины тела мостовидного протеза к (мм), расстояние между опорами /, (мм), площадь корня зуба 5 (мм2) и высота опорной части зуба И (мм),

На основании теоретических расчетов нами было доказано, что среднее суммарное значение длины тела мостовидного протеза составляет I = 24 мм При этом его ширина к = 3,2 мм, что вполне адекватно входит в ранее определенные диапазоны оптимальных значений факторов, оказывающих по клиническим данным наиболее существенное влияние на изменения напряжений в опорах мостовидного протеза, когда одна из опор однокорневой зуб.

Для применения разработанной методики предварительного теоретического расчета конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой в практической работе врача-ортопеда нами разработана прикладная программа для ПЭВМ

Эта программа позволяет, задавая исходные данные для расчета (принятое в стоматологии условное обозначение опорных зубов, их высоту, расстояние между их центральными осями, среднюю ширину окклюзионной поверхности протеза)

расчетным путем получить численное значение К, = > %, которое показывает в

процентах отношение расчетных напряжений в опорах О, к их допустимым значениям [б] В случае превышения допустимого значения нагрузки, т.е. более 100%, на какую-либо опору в мостоввдном протезе, необходимо откорректировать исходные геометрические параметры протеза или изменить метод протезирования.

В данной серии наших исследований были определены вертикальные и горизонтальные компоненты смещений опорных элементов мостовидных протезов под действием вертикальной окклюзионной нагрузки с вычислением горизонтальных и вертикальных сил, а также вращающих моментов

Всего было исследовано 60 корней опорных зубов, вычлененных из 30 трупных фрагментов боковых отделов челюстей Произведено по 30 контрольных измерений величины допустимых нагрузок на корни боковых опорных зубов (премо-ляры и моляры верхнего и нижнего зубных радов) Полученные результаты экспериментальных исследований после соответствующей статистической обработки (при заданной надежности 0,98) представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты экспериментальных исследований допустимых нагрузок для корней боковых зубов в ньютонах (Н)

верхняя челюсть нижняя челюсть

1-й пр 2-й пр 1-й мол 2-й мол 1-й пр 2-й пр 1-й мол

196 169 742 651 252 267,5 486

184 159,5 700 618 239 253,5 461

184,5 152,5 587 591 229 243 442

181,5 163,5 703 633 244,5 260 472

184,5 146,5 674 567 219,5 233,5 424

200,5 177,5 771 688 266,5 283 514

178 153,5 676 595 230,5 245 445

174,5 142 645 550 213 226,5 411

178 145 660 562 217 231 419

179 147,5 674 572 221,5 235,5 428

На основании полученной базы данных, с целью планирования оптимальной конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой, нами были разработаны и рассчитаны математические модели напряжений в па-родонте опорных зубов, когда в качестве одной из опор служил один из пре-моляров, а другой - один из моляров (рис. 4,5)

Рис 4 Зависимость напряжения й в опорах мостовидного протеза от высоты корня Ъ

■ — напряжение в медиальной опоре (премоляр), при А, = ^ +1 и с = 22мм, о - напряжение в дистальной опоре (моляре), при Л, = +1 и с = 22мм, □ - напряжение в дистальной опоре (моляре), при \ = ^ +1 и с = 19мм, • - напряжение в медиальной опоре (премоляр), при }\ = к1+\ и с = 19лш

а%'1

160 ----------

110

70----------

0 ¡8 ¡9 20 21 С(**Г

Рис 5 Напряжение О в зависимости от расстояния между опорными элементами мостовидного протеза (с двусторонней опорой) с и - напряжение в моляре при А, = 12мм, о - напряжение в премоляре при И, = 12лш, □ - напряжение в моляре при ^ = 17мм, • - напряжение в премоляре при ^ = 17мм

При этом в своих экспериментальных исследованиях мы применяли по-

стоянную и максимальную величину нагрузки при различных имитациях дефектов зубного ряда по протяженности и топографии, а также в зависимости от высоты корней опорных зубов. На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что расчетные схемы конструкций мостовидных протезов с двусторонней опорой подчинены, во-первых, единому методу расчета, несмотря на различные допущения и упрощения в каждом конкретном случае, а во-вторых, дают возможность рассчитать и прогнозировать работоспособность конструкции мостовидного протеза при различных клинических вариантах

Как видно из графика (рис 6), с увеличением протяженности включенного дефекта в боковом отделе зубного ряда (с) возрастает разность напряжений в опорах. Причем она прямо пропорциональна разнице высоты их корней А, и И2 Скоро-

сМЗ

ста приращения напряжений V, = —, определяемые тангенсами углов аир нак-

<к

лона касательных, проведенных в точке А, т.е в середине участка с, который соответствует среднему значению длины промежуточной части мостовидного протеза для обеих опор, разные Очевидно, что увеличение в, обуславливается ростом суммарной силы |р,|=|д,|, действующей на опору.

Рис 6 Зависимость напряжения й в опорах мостовидного протеза с двусторонней опорой от протяженности дефекта с при значении Л, = ■ - напряжение в дистальной опоре (моляр), □ - напряжение в медиальной опоре (премоляр)

При постоянном значении жевательной нагрузки дистальная (правая) опора с большей площадью опорного базиса имеет меньшее суммарное вертикальное смещение по сравнению с медиальной (левой), что вызывает поворот всей конструкции в сторону Д<р

Анализ данных позволяет с достаточной достоверностью интерпретировать общую картину возможных перемещений мостовидного протеза в са-

гиттальной плоскости Возникновение разности градиентов скоростей суммарных напряжений в опорах объясняет возможность мгновенного вращения тела мостовидного протеза в сторону д<р Схема виртуальных перемещений согласуется с результатами клинических наблюдений и подтверждает вышеизложенные теоретические расчеты

В реальной клинической ситуации возможное перемещение тела мостовидного протеза будет комбинированным, т.к соседние зубы препятствуют поступательному его движению в горизонтальном направлении (сагиттальной плоскости) и допускают такое движение в трансверзальной плоскости. В конечном итоге при любом смещении опоры под действием внешней нагрузки опорные реакции будут приводить к появлению сложного напряжения в пародонте

Мостовидные протезы в конструктивном плане могут рассматриваться как комбинации различных вариантов. Теоретические расчеты проектируемых мостовидных протезов в клинике можно вести на основе предлагаемой нами методики, т к она позволит врачу прогнозировать жизнеспособность одной из опор в неблагоприятных условиях с учетом дополнительной нагрузки в виде консоли в области другой опоры При расчете проектируемой конструкции протеза необходимо учитывать также степень подвижности опор Различие степени подвижности опор является определяющим моментом при планировании конструкции мостовидного протеза.

С целью изучения линейных параметров высоты опорных зубов нами были проанализированы 128 боковых фрагментов ортопантомограмм в основной (рабочей) группе и такое же количество в контрольной группе пациентов в возрасте от 19 до 65 лет, по 32 соответственно в каждой из четырех боковых сторон

В результате анализа полученных данных нами было установлено, что линейные параметры длины корней и в целом боковых зубов существенно не отличаются между правой и левой сторонами зубного ряда верхней и нижней челюстей, в рабочей и контрольной группах (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ средних показателей линейных размеров высоты коронки, длины корня и в целом зуба в зависимости от его функциональной принадлежности с учетом критерия 1-Стьюдента

Группа Клык 2-й премоляр 2-й моляр

Показатели линейных размеров длины корня

Рабочая Контрольная ьСтюдента 10,91 ± 0,32 11,52 ± 0,28 1,46 Р> 0,1 9,73 ± 0,25 9,89 ± 0,20 0,49 Р> 0,1 8,88 ± 0,21 9,18 ± 0,18 1,09 Р > 0,1

Показатели линейных размеров высоты коронки

Рабочая Контрольная И^подекта 7,12 ±0,18 6,63 ±0,11 2,379 Р< 0,01 6,95 ±0,16 6,32 ± 0,10 3,291 Р< 0,001 7,28 ± 0,53 6,61 ± 0,24 0,973 Р > 0,1

Показатели линейных размеров высоты опорного зуба

Рабочая Контрольная 1-Стюдента 18,03 ±0,41 18,15 ±0,34 0,233 Р >0,1 16,68 ± 0,35 16,21 ±0,24 1,088 Р> 0,1 16,16 ±0,58 15,78 ± 0,55 0,475 Р > 0,1

Изучение линейных размеров между продольными осями опорных зубов осуществляли по трем параметрам, расстояние между продольными осями опорных зубов по вершине гребня альвеолярного отростка; расстояние между продольными осями опорных зубов в области верхушек корней, расстояние между продольными осями опорных зубов в области окклюзионной поверхности

Во всех исследуемых группах (табл 6) расстояние между премолярами и молярами как в рабочей, так и в контрольной группах достоверно больше, чем расстояние между клыками и премолярами, и составляет в среднем 17,89±1,01 и 13,07±0,34 (р > 0,001 при I = 4,66) В рабочей группе расстояние между продольными осями второго премоляра и второго моляра на уровне верхушек корней (19,86±1,62) достоверно больше, чем аналогичное расстояние (16,49±0,20) на окклюзионном уровне (р > 0,05 при I = 2,07)

Таблица 6

Показатели средних параметров между продольными осями опорных зубов в зависимости от их положения в зубной дуге в рабочей и контрольной группах

Группы Средние параметры между продольными осями корней боковых зубов

между клыком и вторым моляром между клыком и вторым премоляром между вторым премоляром и вторым моляром

на окклюзионном уровне

Рабочая 29,46 ± 0,41 12,77 ± 0,28 16,49 ±0,20

Контрольная 29,34 ± 0,68 12,32 ±0,30 16,91 ± 0,62

на альвеолярном уровне

Рабочая 29,91 ± 1,38 12,68 ± 0,21 17,34 ±1,24

Контрольная 29,36 ± 1,84 12,35 ± 0,58 17,01 ± 1,26

на уровне верхушек корней

Рабочая 33,85 ± 2,29 13,76 ± 0,56 19,86 ± 1,62

Контрольная 30,22 ± 3,35 12,74 ±1,25 17,27 ±1,95

В результате анализа полученных данных нами было установлено, что линейные параметры между продольными осями боковых зубов на окклюзионном, альвеолярном и верхушечном уровнях существенно не отличаются между правой и левой сторонами зубного ряда верхней и нижней челюсти.

Статистически достоверные различия нами были получены при сравнении показателей линейных параметров между осями боковых зубов на окклюзи-онном, альвеолярном и верхушечном уровнях между клыками, премолярами и молярами соответственно Причем как в основной, так и контрольной группах

Кроме этого, расстояние между продольными осями второго премоляра и второго моляра на уровне верхушек корней (19,8б±1,62) достоверно больше, чем аналогичное расстояние (17,27±1,95) в контрольной группе (р > 0,05 при t = 2,10)

Полученные базовые данные применялись нами при планировании конструкции мостовидных протезов с двусторонней опорой. В зависимости от расположения опор и их количества мы выделили следующие типовые конструкции мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда- первый тип — мосговидный протез с двусторонней опорой при протяженности включенного дефекта равного ме-диодистальному размеру коронки второго моляра, когда в качестве опор использовались только многокорневые зубы (первый и третий моляры) Второй тип—мосто-ввдный протез с двусторонней опорой при протяженности включенного дефекта равного медиодистапьному размеру коронки первого премоляра, когда в качестве опор использовались только однокорневые опоры (клык и второй премоляр). Третий тип - комбинация двух первых типов. Когда в качестве медиальной опоры использовался однокорневой зуб (клык или премоляр), а в качестве дистальной опоры - один из моляров при различной протяженности включенного дефекта равного сумме медиодистальных размеров коронок отсутствующих премоляров и моляров.

Под нашим наблюдением находилось 42 пациента в возрасте от 21 до 75 лет Из них 16 пациентов протезировались впервые и 24 повторно. Состояние межзубных контактов естественных зубов и опорных коронок оценивалось с помощью тонких (0,045мм) металлических сепарационных пластинок фирмы «Hawe-Neos Dental» (Швейцария) Если сепарационная пластинка не входила между зубами или входила с трудом, то результат оценивался нами как удовле i верительный При свободном прохождении результат оценивался как отрицательный

Состояние окклюзионных контактов оценивалось с помощью артикуляционной бумаги фирмы «Bausch» (Германия) толщиной 0,1-0,2 мм. Положительным считался результат, когда на клыке отпечатывалась одна контактная точка, по одной на каждом бугре премоляра и 3-4 - на буграх моляров Отрицательным считался результат при меньшем количестве окклюзионных контактов или их отсутствии вообще. Состояние окклюзионных контактов мостовидного протеза и естественных зубов в значительной степени определяло характер жевания Пациенты, которым проводилась тщательная коррекция окклюзионной поверхности мостовидного протеза, а иногда и естественных зубов-антагонистов, быстрее восстанавливали способность к пережевыванию пищи Недостаточная коррекция окклюзии увеличивала сроки восстановления эффективного жевания

Изучение фиксации мостовидных протезов с промежуточной опорой в боковом отделе зубного ряда показало, что из 86 протезов, наложенных 42

пациентам, в ближайшие сроки после окончания протезирования нарушения фиксации не отмечалось Окклюзионные нарушения отмечались у 6 больных (в 10 мостовидных протезах), однако все они жалоб не предъявляли

Нарушения межзубных контактов были выявлены у 10 больных, все пациенты предъявляли жалобы на попадание остатков пищи между зубами

Попадание остатков пищи под промывное пространство промежуточных элементов мостовидного протеза отмечали 3 пациента (в области 6 промежуточных элементов) Последнее было обусловлено либо недостаточным промывным пространством, либо применением седловидной формы промежуточного элемента мостовидного протеза

У пятерых пациентов, протезированных цельнолитыми мосговидными протезами, отмечалась незначительная чувствительность опорных зубов на термические раздражители, которая у троих га них полностью исчезла к третьему месяцу наблюдений Двум пациентам потребовалось проведение депулышрования 4-х опорных зубов С этой целью мостоввдные протезы были сняты

Два пациента остались неудовлетворенными проведенным лечением Они вышли из-под нашего наблюдения после фиксации протезов и также не посещали контрольных осмотров

Боль в опорных зубах на нагрузку являлась следствием их первоначальной перегрузки и исчезала уже в первые дни пользования протезами

Изучение состояния слизистой оболочки краевого пародонта в области опорных коронок показало, что в первые дни после фиксации мостовидных протезов характерными были незначительные очаговые повреждения слизистой оболочки краем коронки, которые быстро исчезали после применения противовоспалительных повязок либо самостоятельно в течение 1-3 дней У пациентов, протезированных цельнолитыми мостовидными протезами, травмирования слизистой оболочки краем коронки не отмечалось.

Для изучения отдаленных результатов протезирования было вызвано 72 пациента, протезированных нами (30 человек) и другими врачами клиники. Из них 14 пациентов пользовались паяными мостовидными протезами, 24 - цельнолитыми мостовидными протезами, 30 - металлокерамическими мостовидными протезами и 4 - пластмассовыми мостовидными протезами в сроки от 6 месяцев до 15 лет Возраст пациентов колебался от 21 года до 75 лет.

Из 72 обследованных пациентов 12 пациентов пользовались протезами в течении 6 месяцев, 23 - от года до трех лет, 26 - от трёх до пяти лет, 11 - от пяти до десяти и свыше лет

У всех пациентов, пользующихся мостовидными протезами, в различные сроки, были исследованы зубы, использованные в качестве опор мостовидных протезов Кроме этого, исследовали зубы, находящиеся в непосредственном контакте с опорными, а также не контактирующие с опорными зубами

Всего было исследовано 502 (100%) зуба, из которых 240 (47,80%) были опорные зубы, 192 (38,24%) - непосредственно контактирующие с опорными и 70 (13,94%) - не контактирующие с опорными зубами.

Больше всего было применено металлокерамических зубных протезов (30), для опоры которых было использовано 102 опорных зуба, с которыми непосредственно контактировали 118 рядом стоящих зубов На втором месте следуют цельнолитые мостовидные протезы (24) В качестве опоры последних использовано 76 опорных зубов, с которыми непосредственно контактировали 60 зубов Состояние зубов у лиц, протезированных мостовидными протезами с двусторонней опорой в отдаленные сроки после их фиксации, изучали по данным клинических и рентгенологических методов исследования Из 502 исследованных нами зубов 341(67,9±2,08%) - без видимых клинических изменений, 90(17,9±1,71%) - подвижных зубов, 22(17,9± 1,71%) -зубов с кариесом, 19(3,8±0,85%) - удаленных зубов и 30(6,0±1,05%) - зубов стертых антагонирующими зубами

Изучение фиксации мостовидных протезов с промежуточной опорой в боковом отделе зубного ряда показало, что из 72 протезов, наложенных пациентам, в отдаленные сроки после окончания протезирования нарушения фиксации отмечались на 4 опорных зубах Окюпозионные нарушения отмечались у 16 больных (в 21 мосговидном протезе), из них 15 жалоб не предъявляли Нарушения межзубных контактов были выявлены у 16 больных (в области 44 опорных коронок), все пациенты предъявляли жалобы на попадание остатков пищи между зубами, чувство дискомфорта и желание устранить причину.

Попадание остатков пищи под промывное пространство промежуточных элементов мостовидного протеза отмечали 14 пациентов (в области 23 промежуточных элементов) Последнее было обусловлено либо недостаточным промывным пространством, либо применением седловидной формы промежуточного элемента мостовидного протеза, а также наличием пролежней под телом протеза

У семерых пациентов, протезированных цельнолитыми металлокера-мическими мостовидными протезами, отмечались болевые ощущения в разные сроки после наложения протезов. Трое из них были вынуждены снять протезы и депульпировать опорные зубы.

Чувствительность опорных зубов на термические, химические и механические раздражители наблюдали у 12 пациентов Боль в опорных зубах на нагрузку появилась у 3 пациентов в 5 опорных зубах и явилась следствием функциональной перегрузки Пациентам было рекомендовано повторное лечение

Изучение состояния слизистой оболочки краевого пародонта в области опорных коронок показало, что в области 25 опорных зубов были незначительные очаговые повреждения слизистой оболочки краем коронки, которые не исчезали после применения противовоспалительных повязок либо исчезали на непродолжительный период В нашем исследовании 70 опорных зубов из 100 ранее покрытых коронками требовали повторного пломбирования корневых каналов, восстановления разрушенной или декальцинированной коронки с помощью одного из существующих методов В свою очередь, длительное использование опорных зубов с живой пульпой зуба позволяет и в дальнейшем с положительными прогностическими критериями использовать их под опору зубного протеза

Таким образом, отдаленные результаты протезирования больных с включенными дефектами зубного ряда в его боковых отделах мостовидными протезами показали достаточно высокую эффективность выбранного метода ортопедического лечения (93,75%) Залогом успешного лечения является правильное определение показаний, тщательная подготовка опорных зубов и зубных рядов к предстоящему протезированию, теоретическое и клиническое обоснование конструкции мосто-видного протеза в зависимости от топографии включЬнных дефектов зубного рада, их протяженности, высоты коронки и корня опорных зубов и расстояния между ними на оислюзионном, альвеолярном и базальтом уровнях

ВЫВОДЫ

1. При анализе силового взаимодействия в системе мостовидного протеза с двусторонней опорой установлено, что под влиянием жевательной нагрузки происходит линейное и угловое смещение используемых опор, которое прямо пропорционально расстоянию между ними. При этом определяющее значение имеют высота, площадь опоры и ширина окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

2 Обоснованы геометрические параметры мостовидного протеза в зависимости от вида его опор На основе математических расчетов доказано, что максимально допустимое расстояние между осями крайних опор в мос-товидном протезе не должно превышать 24 мм при минимальной высоте опор 10 мм, средней ширине жевательной поверхности не более 5 мм.

3 Разработан алгоритм применения мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда при различных клинических ситуациях, что позволяет с высокой достоверностью прогнозировать эффективность проведенного лечения, сроки пользования протезами, а также возможные осложнения

4 Применение разгружающего шарнира при планировании нестандартной конструкции мостовидного протеза на фоне разнозначной устойчивости опорных элементов является наиболее простым решением задачи ортопедического лечения Расчеты показали, что расположение шарнира на более устойчивую опору не создает момента формирования пары сил от одной части протеза к другой

5 Клинико-лабораторная последовательность протезирования мостовидными протезами при применении опоры-шарнира включает в себя изготовление шарового шарнира в наиболее устойчивой опоре, цельнолитого каркаса с полостью под шаровой шарнир и окклюзионного винта. Планирование конструкции протеза проводится с учетом профессионализма врача, индивидуальной клинической картины, технических возможностей лечебного учреждения и материальных - больного.

6 Анализ ближайших и отдаленных результатов протезирования больных с включенными дефектами в боковых отделах зубного ряда мостовидными протезами с промежуточной опорой показал высокую функциональ-

ную эффективность проведенного лечения (93,75%) и перспективность применения предварительного теоретического планирования параметров конструкции мостовидных протезов, с учетом индивидуальных особенностей клинической патологии При наличии включенных дефектов в боковых отделах зубного ряда прослеживаются четкие тенденции увеличения высоты коронок опорных зубов и уменьшения высоты корней и расстояния между продольными осями на всех уровнях в сравнении с аналогичными показателями ин-тактных зубных рядов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При планировании ортопедического лечения мостовидными протезами включенных дефектов в боковом отделе зубного ряда предлагаем проводить предварительные теоретические расчеты конструкции протеза с учетом геометрических параметров опорных элементов

2 Предлагаем внедрить разработанную нами прикладную программу для персональных электронно-вычислительных машин в клинику, с целью планирования оптимальной конструкции мостовидного протеза с опорой на естественные зубы

3 Рекомендуем жесткое объединение однокоренных и многокорневых зубов мостовидным протезом при расстоянии между крайними опорами до 24 мм Если расстояние между крайними опорами больше 24 мм, то предлагаем уменьшать ширину жевательной поверхности протеза

4 Рекомендуем применять разработанную нами конструкцию шарового шарнира в качестве разгружающего элемента мостовидного протеза в боковом отделе зубного ряда

5 При анализе размеров высоты коронок, корней, в целом опорных зубов, а также параметров расстояния между их продольными осями на окклюзионном, альвеолярном и базальном уровнях, предлагаем применять разработанную нами методику с использованием программных средств персонального компьютера.

6 Для повышения эффективности ортопедического лечения включенных дефектов в боковом отделе зубного ряда применять разработанные нами алгоритмы в зависимости от клинической картины конкретного пациента

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Брагин, Е А А;п оритмы обоснования ортопедического лечения с применением мостовидных протезов у пациентов с частичной потерей зубов / Е А Брагин, Г А Романенко // Вестник ВолГМУ - 2007 -№3. -С 73-75

2. Романенко, Г А Обоснование конструкции зубного протеза в зависимости от геометрических параметров опорных элементов и протяженности включенного дефекта в боковом отделе зубного ряда /Г А Романенко, 3 Р Дзараева II Актуальные вопросы клинической стоматологии Сборник научных работ (под редакцией д м н профессора С Н Гаражи) - Ставрополь, 2006 -С. 160-165 3 Романенко, Г А Обоснование применения разгружающего шарнира в конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой / Г А Романенко // Актуальные вопросы стоматологии Сборник научных тр , посвящ 75-летию проф. В Ю. Миликевича - Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2007 -С 219-223 4. Брагин, Е А Теоретическое и клиническое обоснование параметров мостовидного протеза с двусторонней опорой / Е.А Брагин, Г А Романенко // Новое в теории и практике стоматологии. Материалы научной конференции ученых, врачей-стоматологов юга России, посвященной 70-легию СтГМА и 50-летию организации стоматологического факультета - Ставрополь, 2008 - С 170-178

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 01 07 08 Подписано в печать 01 07 08 Формат 60x84 '/16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1975 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310

Актуальность исследования. Восстановление функции и индивидуальных эстетических норм зубочелюстной системы является основной задачей ортопедической стоматологии. Частичная потеря зубов является одним из наиболее распространенных заболеваний в клинике ортопедической стоматологии. В современной стоматологии изучению распространённости, симптомов и способов лечения частичной потери зубов посвящены исследования многих отечественных и зарубежных ученых [1, 15, 23, 29, 32, 45, 47, 53, 59, 62, 84, 99, 140].

Частичная утрата зубов вызывает значительные изменения в структурных элементах зубочелюстной системы и сопровождается выраженными адаптационными и компенсаторными изменениями [28, 29, 32, 33, 50, 59, 71, 119]. При несвоевременном протезировании происходит срыв адаптационных возможностей организма, что приводит к возникновению патологических процессов в органах зубочелюстной системы [114, 162].

Большинство пациентов (86,1%) с частичной потерей зубов предпочитают несъёмные протезы, которые более функциональны, долговечны, эстетичны [164]. Эффективность ортопедических методов лечения мостовидными протезами значительно выше, чем съемными [62, 100].

Проблема протезирования мостовидными протезами с использованием двусторонней опоры (когда в полости рга необходимо объединять естественные зубы, ограничивающие изъян) остается до конца не изученной [58, 69, 74, 102, 104].

Считается аксиомой, что мостовидные протезы применяются при отсутствии не более трех зубов в боковом и не более четырех - в переднем отделе зубного ряда. И это выполнимо при условии, что опорные зубы относятся к одной функционально ориентированной группе - передней или боковой.

Возможность дополнительного нагружения зубов, ограничивающих включенный изъян зубного ряда, основана на наличии резервных сил в пародонте. Для графического обоснования возможности использования зубов под опору зубного протеза, в зависимости от степени атрофии альвеолярной кости, В.Ю. Курляндский применил одонтопародонтограмму. Не умаляя теоретического значения последней, автор явно переоценил её возможности, так как в одонтопародонтограмме не принимаются во внимание устойчивость опор, их положение в зубной дуге, высота клинической коронки и длина корня, протяженность изъяна и характер межокклюзионпых взаимоотношений.

В.Ю. Курляндский считаег, что по мере убыли костной ткани уменьшаются и резервные силы. Противоположного мнения придерживается Е.И. Гаврилов, который утверждает, что говорить о наличии резервных сил пародонта можно только при интактном пародонте. Убыль костной ткани не предполагает наличия никаких резервов.

Одним из дополнительных методов получения объективной информации в -ортопедической стоматологии может служить метод биомеханического анализа с применением математического моделирования [6,80, 81]. Большой опыт ! использования математического моделирования при лечении стоматологических заболеваний принадлежит отечественным исследователям [76,78,91,92].

Основой биомеханического анализа является создание необходимой биомеханической модели - расчётной схемы (по терминологии, принятой в сопротивлении материалов и строительной механике) - компьютерного фантома [69].

Наличие в зубном ряду изъяна приводит к изменению распределения нагрузки на опорные ткани, вследствие ослабленности пародонта. При выборе ортопедической конструкции, оптимально распределяющей нагрузку между существующими опорными элементами, большое значение имеет предварительное теоретическое обоснование выбора [75, 77, 81, 85, 97]. Это позволяет спрогнозировать успешное функционирование всей системы и избежать осложнений. Изучение влияния ортопедических конструкций на естественные опоры с применением математического моделирования позволяет определить величину предельно допустимой физиологической нагрузки на пародонт [26, 48, 76, 84, 171, 180]. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительный прогресс, вопрос ортопедического лечения изъянов зубного ряда с использованием цельнолитых мостовидных протезов с двусторонней опорой до сих пор недостаточно изучен.

Поэтому представляет интерес обоснование возможности применения цельнолитого мостовидного протеза с двусторонней опорой в зависимости от топографии, протяженности изъяна зубного ряда, устойчивости опорных зубов, а также длины корня и высоты коронки.

Цель исследования. Провести клинико-теоретические параллели при определении показаний применения мостовидного протеза с двусторонней опорой при включенных изъянах зубного ряда. Задачи исследования:

1. Изучить характер напряжений в опорах мостовидного протеза в зависимости от геометрических параметров используемых корней естественных зубов.

2. Обосновать геометрические параметры мостовидного протеза при включенном изъяне в боковом отделе зубного ряда.

3. Разработать алгоритмы применения мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда при различных клинических ситуациях.

4. Обосновать применение шарнира в конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой.

5. Разработать клинические и лабораторные приемы, используемые при применении опоры-шарнира в конструкции мостовидного протеза.

6. Проследить ближайшие и отдаленные результаты протезирования мостовидными протезами при включенных изъянах зубного ряда.

Научная новизна работы. Впервые на основе законов теоретической механики и сопротивления материалов разработана и обоснована математическая модель двухопорной конструкции мостовидного протеза с опорой на естественные зубы.

Впервые разработана прикладная программа для расчета параметров конструкции мостовидного протеза с опорой на естественные зубы в зависимости от геометрических параметров опорных элементов, расстояния между их осями и средней ширины протеза.

Определена область средпедопустимых значений параметров мостовидных протезов с двусторонней опорой на естественные зубы. Установлены основные закономерности планирования конструкции мостовидного протеза на основе данных теоретического расчета.

Разработана и обоснована конструкция шаровой опоры для повышения эффективности ортопедического лечения мостовидными протезами с опорой на естественные зубы.

Разработаны алгоритмы применения мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда при различных клинических ситуациях.

Проведен сравнительный анализ результатов ортопедического лечения дефектов зубных рядов мостовидными протезами с двусторонней опорой в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение метода математического моделирования позволяет определить предельно допустимые нагрузки для зубов, используемых в качестве опоры мостовидных протезов с двусторонней опорой. Предложенные расчетные схемы дают возможность произвести предварительное планирование конструкции искусственного зубного протеза и обосновать его геометрические параметры.

2. Разработанная методика теоретического расчета позволила обосновать оптимальные параметры тела и опорных элементов мостовидного протеза и тем самым определить показания использования мостовидных протезов с двусторонней опорой в зависимости от состояния пародонта опорных зубов.

3. Теоретически обоснованное применение разгружающего шарнира в конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой при замещении включенных дефектов в боковом отделе зубного ряда снижает влияние вывихивающего момента.

4. Ближайшие и отдаленные результаты протезирования мостовидными протезами с двусторонней опорой показали их высокую эффективность, а следовательно, и возможность объединения в единую конструкцию естественных зубов с учетом их индивидуальных геометрических и клинических параметров.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения в целом. Разработанная автором методика математического расчета дает возможность индивидуализировать выбор конструкции мостовидного протеза с двусторонней опорой на естественные зубы, с ' учетом параметров опорных зубов, а также их пространственной ориентации. Разработанная прикладная программа для ПЭВМ позволяет проводить расчет напряженно-деформированного состояния опорных элементов при максимальных нагрузках, что учитывается при выборе конструкции протеза. Установлены оптимальные параметры мостовидного протеза, жестко объединяющего опорные элементы, которые могут существенно снизить количество осложнений при ортопедическом лечении включенных изъянов зубного ряда. Разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления шаровой опоры в мостовидном протезе, позволяющей снизить вывихивающий момент, оказываемый телом мостовидного протеза на естественные зубы, объединенные в одну конструкцию. Предварительный расчет, прикладная программа, а также использование шаровой опоры позволят повысить эффективность ортопедического лечения частичной потери зубов и снизить количество осложнений при ортопедическом лечении мостовидными протезами с двусторонней опорой на естественные зубы.

Практическое использование полученных результатов:

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Внедрены в лечебной практике ортопедических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЕСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники, городских стоматологических поликлиник № 1 и 2.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них одна статья опубликована в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, которые полно отражают содержание настоящего исследования.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на XXXVIII, XXXIX, XL, XLI конференциях стоматологов Ставропольского, края (г. Ставрополь, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2008).

ВЫВОДЫ

1. При анализе силового взаимодействия в системе мостовидного протеза с двусторонней опорой установлено, что под влиянием жевательной нагрузки происходит линейное и угловое смещение используемых опор, которое прямо пропорционально расстоянию между ними. При этом определяющее значение имеют: высота, площадь опоры и ширина окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

2. Обоснованы геометрические параметры мостовидного протеза в зависимости от вида его опор. На основе математических расчетов доказано, что максимально допустимое расстояние между осями крайних опор в мостовидном протезе не должно превышать 24 мм при минимальной высоте опор 10 мм, средней ширине жевательной поверхности не более 5 мм.

3. Разработан алгоритм применения мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда при различных клинических ситуациях, что позволяет с высокой достоверностью прогнозировать эффективность проведенного лечения, сроки пользования протезами, а также возможные осложнения.

4. Применение разгружающего шарнира при планировании нестандартной конструкции мостовидного протеза на фоне разнозначной устойчивости опорных элементов является наиболее простым решением задачи ортопедического лечения. Расчеты показали, что расположение шарнира на более устойчивую опору не создает момента формирования пары сил от одной части протеза к другой.

5. Клинико-лабораторная последовательность протезирования мостовидными протезами при применении опоры-шарнира включает в себя изготовление шарового шарнира в наиболее устойчивой опоре, цельнолитого каркаса с полостью под шаровой шарнир и окклюзиониого винта. Планирование конструкции протеза проводится с учетом профессионализма врача, индивидуальной клинической картины, технических возможностей лечебного учреждения и материальных - больного.

6. Анализ ближайших и отдаленных результатов протезирования больных с включенными дефектами в боковых отделах зубного ряда мостовидными протезами с промежуточной опорой показал высокую функциональную эффективность проведенного лечения (93,75%) и перспективность применения предварительного теоретического планирования параметров конструкции мостовидных протезов, с учетом индивидуальных особенностей клинической патологии. При наличии включенных дефектов в боковых отделах зубного ряда прослеживаются четкие тенденции увеличения высоты коронок опорных зубов и уменьшения высоты корней и расстояния между продольными осями на всех уровнях в сравнении с аналогичными показателями интактных зубных рядов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании ортопедического лечения мостовидными протезами включенных дефектов в боковом отделе зубного ряда предлагаем проводить предварительные теоретические расчеты конструкции протеза с учетом геометрических параметров опорных элементов.

2. Предлагаем внедрить разработанную нами прикладную программу для персональных электронно-вычислительных машин в клинику с целью планирования оптимальной конструкции мостовидного протеза с опорой на естественные зубы.

3. Рекомендуем жесткое объединение однокоренных и многокорневых зубов мостовидным протезом при расстоянии между крайними опорами до 24 мм. Если расстояние между крайними опорами больше 24 мм, то предлагаем уменьшать ширину жевательной поверхности протеза.

4. Рекомендуем применять разработанную нами конструкцию шарового шарнира в качестве разгружающего элемента мостовидного протеза в боковом отделе зубного ряда.

5. При анализе размеров высоты, коронок, корней, в целом опорных зубов, а также параметров расстояния между их продольными осями на окклюзионном, альвеолярном и базальном уровнях предлагаем применять разработанную нами методику с использованием программных средств персонального компьютера.

6. Для повышения эффективности ортопедического лечения включенных дефектов в боковом отделе зубного ряда применять разработанные нами алгоритмы в зависимости от клинической картины конкретного пациента.