Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование организационных технологий взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы и органов здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

□03053608

КУЗНЕЦОВА АЛЬБИНА СТЕПАНОВНА

Обоснование организационных технологий взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы и органов здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003053608

Работа выполнена на базе Федерального государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ирина Михайловна Сон Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Леонов доктор медицинских наук, профессор Зульфира Хусаиновна Корнилова

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Защита состоится ^ года в 10.00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 20». 110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава») по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11)

Автореферат разослан < января 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Распространение вируса иммунодефицита человека в России приобретает эпидемический характер (Покровский В.В., 2002). К маю 2005 года общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в России превысило 313 ООО человек, но реальное число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), значительно больше (Г.Г. Онищенко, 2005). По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу, оценочное число ЛЖВС в России составляет 860 000 человек (ЮНЭЙДС, 2004).

Подозреваемые, обвиняемые и осужденные, содержащиеся в местах лишения свободы, представляют особую целевую группу населения. Показатели состояния здоровья и психологические характеристики данного контингента имеют существенные отличия. Этот контингент с высокой степенью вероятности способен поддерживать эпидемическую напряжённость, а при определённых условиях и реанимировать вспышку социально значимых заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции (M.A.Waugh, 1999; В.И.Стародубов, A.C. Киселёв, 2001).

Во всем мире эпидемия ВИЧ/СПИДа в тюрьмах проявляется острее и носит более агрессивный характер, чем в обществе в целом. Уровень инфицирования ВИЧ в тюрьмах некоторых западных стран варьирует от 1,9% до 12% от числа отбывающих наказания (Ф.Алькабес, Р. Беделл, П.Боллини и др., 2001). На сегодняшний день концентрация ВИЧ среди лиц, подозреваемых, обвиняемых и осужденных, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системе (УИС), значительно выше, чем в других группах населения. По данным медицинского управления ФСИН России за период с 2001г. по 2005г. число ВИЧ - позитивных среди лиц, отбывающих наказашге, колебалось от 35000 до 32000. Наибольшее их количество - 36850 регистрировалось в 2002г. Таким образом, доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказание, составляет порядка 4,5-5%, что превышает аналогичный показатель по стране почти в 15 раз.

Растет число ВИЧ-инфицированных с сочетанным туберкулёзом. Количество зарегистрированных новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в 2005 году составило 2532 (1,3% от всех больных туберкулезом) (A.B. Кравченко, 2005), в учреждениях ФСИН России доля ВИЧ-ассоциированного туберкулеза составляет 2,5%.

К сожалению, в современных условиях организация работы по борьбе с ВИЧ-инфекцией в местах лишения свободы, несовершенна, то есть организационная структура медицинской помощи в новых социально-экономических условиях стала неадекватной новым потребностям общества (В.И. Стародубов, 2001; A.B. Гречко, 2004). Обстановка осложняется и тем фактом, что в настоящее время отсутствует должное взаимодействие между медицинскими учреждениями систем Минздравсоцразвития и Минюста России. Это обусловливает риск массового и быстрого распространения инфекции в территориях, где располагаются исправительные учреждения, так как большинство лиц, находящихся в местах лишения свободы рано или поздно возвращаются в общество.

Учитывая быстрый рост числа ВИЧ-инфицированных и крайне низкий уровень профилактической деятельности в этом направлении (Мархоцкий Я. Л., 2003), а также несовершенную организацию помощи лицам, содержащимся в пенитенциарных учреждениях, первоочередной задачей является разработка новых организационных технологий взаимодействия медицинской службы УИС и гражданского здравоохранения.

Цель исследования: научно обосновать и разработать организационные технологии взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и системы Минздравсоцразвития в области профилактики ВИЧ-инфекции.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи: 1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных ГУФСИН России по

Саратовской области и выявить особенности распространения ВИЧ-инфекции среди этого контингента в 1993-2005гг.

2. Выявить особенности течения ВИЧ-ассоциированного туберкулёза у осужденных; разработать рекомендации по организации профилактики этого заболевания в исправительных учреждениях.

3. Определить направления и формы информационно-разъяснительной работы на основе дифференцированного подхода к различным группам осужденных в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

4. Разработать и внедрить в условиях эксперимента организационную модель взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и системы Минздравсоцразвития на примере Саратовской области.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено масштабное углубленное обследование подозреваемых обвиняемых и осужденных УИС на уровне субъекта Федерации с привлечением специалистов и лабораторных мощностей Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области, которое позволило количественно и качественно оценить уровень распространенности ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях в сравнении с показателями гражданского населения области и установить пути заражения и группы риска среди осужденных.

Проанализирована деятельность медицинских учреждений УИС Саратовской области по профилактике ВИЧ-инфекции, что позволило выявить ряд особенностей организации диагностики и лечения.

Доказана эффективность информационно-разъяснительной работы на основе дифференцированного подхода к различным группам осужденных; добровольного тестирования с проведением до тестового и после тестового консультирования, как метода профилактики ВИЧ в учреждениях УИС.

Внедрена организационно-функциональная модель организации обследования и обеспечения лекарственными ангиретровирусными препаратами лиц, отбывающих наказания, доказывающая возможность

повышения эффективности профилактики путем организации межведомственной интеграции при оказании специализированной помощи.

Впервые разработаны и внедрены на региональном уровне организационные технологии взаимодействия медицинских УИС и гражданского здравоохранения в области диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных. Научно-практическая значимость.

Проблема профилактики распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы рассмотрена с учётом взаимного влияния друг на друга лиц, заключенных под стражу и гражданского населения региона.

Результаты исследования нашли применение при подготовке совместного Приказа ГУФСИН России по Саратовской области и Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области № 545/624 от 14.12.2005 "Об организации обеспечения лекарственными препаратами ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в учреждениях ГУФСИН России по Саратовской области.

Разработаны и внедрены статистические отчётные формы службы по борьбе с ВИЧ/СПИДом Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области, что позволило получить достоверные сведения о распространенности ВИЧ-инфекции в регионе.

Разработаны методические рекомендации для руководителей медицинских частей следственных изоляторов, исправительных колоний, тюрем, врачей-инфекционистов, психиатров-наркологов, медицинского персонала и психологов: «Проведение консультирования и тестирования лиц, находящихся в учреждениях ФСИН», «Профилактика ВИЧ-инфекции в уголовно-исполнительной системе», «Соблюдение гигиенических норм лечебно-профилактических учреждений УИС».

Внедрена во всех учреждениях УИС региона система обследования на ВИЧ, до- и после тестового консультирования и обеспечения антиретровирусной терапии лиц, отбывающих наказание, основанная на

совместной работе Центра по борьбе с ВИЧ/СПИДом Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области и медицинской службы ГУФСИН России по Саратовской области.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (г. Москва, 25-26 мая 2005 г.).

2. Международном форуме «Проблемы наркотиков в Балтийском регионе: новые задачи» (г. Вильнюс, 28-29 сентября 2005 г.).

3. Стартовом рабочем совещании по Программе Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД», IV-й раунд «Обеспечение населения Российской Федерации универсального доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции» (г. Москва, 23-24 ноября 2005г.).

4. VI-ом всероссийском совещании начальников медицинских служб и медицинских работников УИС (г. Москва, 19-21 декабря 2005г.).

5. Парламентских слушаниях Комитета Госдумы РФ по охране здоровья на тему: «О совершенствовании законодательства в сфере предупреждения и распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (г. Москва, 16 февраля 2006г.).

6. Семинаре-тренинге по лечению ВИЧ/СПИДа для врачей ФСИН в рамках реализации Программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» (г. Москва, 9-13 октября 2006 г.).

7. Конференции «Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения». 2-3 ноября, 2006г. г.Москва.

8. Научно-практической конференции «Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий

в современных социально-эпидемиологических условиях» (г. Екатеринбург,

27 ноября-1 декабря 2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные анализа эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных УИС Саратовской области в сравнении с показателями гражданского населения региона.

2. Система организации информационно-разъяснительной работы в учреждениях УИС на основе дифференцированного подхода к различным группам осужденных, добровольного тестирования с проведением до тестового и после тестового консультирования.

3. Организационно-функциональная модель диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных на всех этапах оказания специализированной помощи.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Текст диссертационного исследования изложен на 154 страницах, содержит 16 таблиц, 6 схем и иллюстрирован 18 рисунками. В списке литературы 116 источников, в том числе 33 зарубежных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Во введении обосновывается актуальность темы исследования, сформулирована его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость результатов исследования. Перечислены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен обзор научных исследований по изучаемой проблеме, который включает анализ отечественных и зарубежных источников, охарактеризована история и этапы развития эпидемии ВИЧ/СПИДа в мире и России, эпидемиологическая ситуация по ВИЧ -инфекции в УИС России, подчеркивается, что в области организации 6

медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в пенитенциарной системе остаются нерешенными многие проблемы.

Вторая глава посвящена описанию материалов, методов, применявшихся в диссертационном исследовании, и организации исследования. Схема организации исследования приведена на схеме 1.

Исследование проводилось сплошным методом в 2 следственных изоляторах (СИ), в 8 исправительных колониях (ИК), в 1 воспитательной колонии (ВК), в 1 женской колонии (ЖИК), в 2 колониях-поселениях (КП), в 1 тюрьме, в лечебно-исправительном учреждении для больных туберкулёзом (ЛИУ) и в областной туберкулезной больнице (ОТБ).

В работе был использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: аналитический, статистический, математический, организационного эксперимента, эпидемиологический, клинический, лабораторный, иммунологический, интерактивного опроса, организационно-функционального моделирования.

Информационную базу исследования составили данные Госкомстата России (Стат. сб. М., 2003-2005г.г.); государственной статистики МЗ РФ (1989-2004г.), МЗ и СР (2005г.), ГУИН МЮ РФ (Стат. сб../МЮ, ГУИН, 2003-2004г.г.) и ФСИН России (Стат. сб./МЮ, ФСИН, 2005г.), а так же данные статистических форм медицинской отчётности Минздравсоцподдержки Саратовской области (ф. №61); Медицинского управления ФСИН России и Медицинского отдела Главного управления федеральной службы исполнения наказаний России по Саратовской области (Ф. №11 инф «Отчет о зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваниях»; ф. №10 ВИЧ «Огчет о результатах медицинского освидетельствования на выявление заражения ВИЧ-инфекцией в учреждениях ФСИН России»; ф. №№ 1 мед, 2 леч, 3 заб, 4 туб, 5 вен)

Схема 1. Методика и организация исследования.

Цель Исследования разработать и научно обосновать организационные технологии взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и системы Минздраве о цразвития в области профилактики ВИЧ-инфекции

Задачи Исследования Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных ГУФСИН России по Саратовской области и выявить особенности распространения ВИЧ-инфекции среди этого контингента в 1993-2005гг. Выявить особенности течения ВИЧ-ассоцииро ванного туберкулёза у осужденных; разработать рекомендации по организации профилактики этого заболевания в исправительных учреждениях. Определить направления и формы ин формацио нно-разъяс нительной работы по профилактике ВИЧ-инфекции на основе дифференцированного подхода к различным группам осужденных в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Разработать и внедрить в условиях эксперимента организационную модель взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и системы Минздравсоцразвития (на примере Саратовской области).

Источники информации Данные Госкомстата России (Стат. сб./Госкомстат России М., 20032005 г.г.); государственной статистики МЗ РФ (1989-2004г.), МЗ и СР (2005г.), ГУИН МЮ РФ (Стаг. сб./МЮ, ГУИН, 2003-2004Г.Г.) и ФСИН России (Стат. сб./МЮ, ФСИН, 2005г.). Отчетные формы Минздравсоццоддержки Саратовской области (формы: №61 «Сведения о котингентах больных ВИЧ-инфекцией», №61-ГВ «О состояние контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекциеЙ», №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №!, 2- «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» ,№4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» Отчетные формы Медицинского управления ФСИН России и Медицинского отдела Главного управления федеральной службы исполнения наказаний России по Саратовской области (Форма 11 инф - Отчет о зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваниях; форма 10 ВИЧ - Отчет о результатах медицинского освидетельствования на выявление заражения ВИЧ-инфекцией в учреждениях ФСИН России; формы №№ 1 мед, 2 леч, 3 заб, 4 туб, 5 вен)

Учётная документация медицинских частей и больниц УИС, Центра СПИД МЗСР Саратовской обл. 001/у - журнал учёта приема больных и отказов в госпитализации (4шт.); 003/у - медицинская карта стационарного больного (184шт.); 262/у - журнал учёта количества выполненных анализов в лаборатории (13шт.); 266/88-оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммунного блотинга определены антитела к ВИЧ- (1783шт).; 263/у - карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (192шт.) 025-2/у - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (292шт.); 025/у-87 - медицинская карта амбулаторного больного (2956шт.); 081/у - медицинская карта больного туберкулезом (480шт.), 065-2/у - предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью (87шт.); 089/у-00 - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, урогенитального кандидоза, аноуроге!остального герпеса, аноурогенитальных остроконечных кандилом, микроскопии, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы (67шт.); 027/у - выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного (39шт.); 074/у - журнал регистрации амбулаторных больных (14шт.), Данные интерактивного опроса (2956 человек).

Методы исследования Аналити- Статистический ческий Организационного эксперимента Эпидемиологический Математический Интерактивного опроса Клиничес- Лабораторный кий иммунологический Ор га низа ционно-функционального моделирования

Были проанализированы учётные формы, которые заполнялись в медицинских частях и больницах ГУФСИН России по Саратовской области, ГУЗ «Областной Центр по борьбе со СПИДом» и иммунологических лабораториях Минздравсоцподдержки Саратовской области (ф. №№ 089/у, 241/у, 259/у, 260/у, 065-2/у, 262/у, 025-2/у, 025/у-87,081/у, 074/у, 001/у, 003/у, 027/у, 218/у,058/у). Специально были разработанны анкеты для проведения интерактивного опроса в момент до- и после- тестового консультирования.

Единицей наблюдения был каждый случай обследования лица, содержащегося в учреждениях пенитенциарной системы и каждый случай выявления ВИЧ, а так же подозреваемые, обвиняемые и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях Саратовской области.

Добровольное скрининговое обследование на ВИЧ-инфекцию лиц, поступающих и содержащихся в исправительных учреждениях, проводилось при поступлении в следственный изолятор и содержании в нем; при поступлении в исправительное учреждение и содержании в нём; при освобождении из мест лишения свободы и убытии по месту жительства.

Все клинические и лабораторные исследования проводились на базе ГУЗ «Областной Центр по борьбе со СПИДом» с закреплением за каждым конкретным учреждением УИС Саратовской области врача-специалиста по ВИЧ для оказания консультативно-методической помощи.

Общее число проведённых лабораторных исследований составило -4217. Результаты лабораторных исследований сопоставлялись с клиническими данными. С целью изучения путей заражения и распространения ВИЧ, во время до- и после- тестового консультирования собирался эпидемиологический анамнез каждого тестируемого.

Информационно-разъяснительная работа по вопросам профилактики ВИЧ проводилась дифференцированно со здоровым контингентом, с лицами, представляющими различные группы риска, с больными СПИДом и с сотрудниками исправительных учреждений. Все полученные результаты подвергались статистической обработке.

Характеристика базы исследования.

Служба по борьбе с ВИЧ-инфекцией Министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области представлена лабораторной службой (включает 15 лабораторий) и Центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД), который осуществляет оказание лечебно-диагностической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом лицам, консультативно-методическую, профилактическую и противоэпидемическую деятельность по борьбе с ВИЧ-инфекцией в области. Укомплектованность ГУЗ Центра - СПИД врачами составляет 75,6%, средним медицинским персоналом 73,0% и младшим медицинским персоналом 82,1%. В районах области работает 38 «доверенных» врачей, в Саратове - 47. Кроме того, в ЛПУ области работают 57 врачей эпидемиологов, 82 - помощника врача - эпидемиолога. Укомплектованность госпитальными эпидемиологами - 54,8%, помощниками врачей-эпидемиологов 89,6%.

В состав медицинской службы УИС Саратовской области входит 17 медицинских подразделений. Скршшнговое обследование на ВИЧ-инфекцию проводилось на добровольной основе при поступлении в следственные изоляторы на базе Центра СПИД и его филиалов в г. Балашове и г. Вольске. В колониях на ВИЧ-инфекцию обследовались осужденные, прибывшие из других регионов без результатов анализов, по клиническим и эпидемиологическим показаниям и по желанию. В случае если при сборе анамнеза предполагалось наличие положительного результата ИФА, данные на арестованного запрашивались в Центре СПИД. Ежемесячно в Центр СПИД предоставляются списки прибывших и убывших из исправительных учреждений области ВИЧ-инфицированных.

На всех освобождающихся ВИЧ-инфицированных в Центр СПИД подается извещение с предполагаемым адресом убытия для дальнейшего диспансерного наблюдения за ним, но, среднем, на учет встают 50-55% ВИЧ-инфицированных, освободившихся из мест лишения свободы. 10

В главе 3 представлены результаты анализа эпидемиологической ситуации в УИС Саратовской области, которые позволили выявить особенности распространения ВИЧ-инфекции и определить фуппы риска.

С 1996г. в России наблюдается резкий рост числа ВИЧ-инфицированных, было выявлено 15U чел., в 1997 г. - 435 чел., в 1999 -18218 чел. Численность ВИЧ-инфицированных, выявленных только в течение 1999-2001 гг., составила абсолютное итоговое большинство за весь предшествующий период статистического наблюдения. С 2001 г. наметилась тенденция к снижению числа вновь выявляемых ВИЧ-щфицированных, но показатель распространенности неуклонно продолжает нарастать. На 43 территориях РФ процент зарегистрированных в 2004 г. ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превысят процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков.

Динамика роста числа ВИЧ-инфицированных в УИС в основном повторяет закономерности российской популяции, только в несколько меньших масштабах и с некоторым сдвигом по времени (Рис 1).

Рис. 1. Динамика pacía числа ВИЧ- кнф ипнрованн ых в России и

УИС

Динамика численности ВИЧ-инфицированных в России и УИС

s 350

| 300 к 250 '200

Россия

50

О

1999г. 2000г. 2001 г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г.

Динамику числа ВИЧ-инфицированных в России за период с

31.12.1999 (18218 чел.) по 21.10.2005 (333154 чел.) можно описать линейной

функцией зависимости числа ВИЧ-инфицированных от времени в виде

уравнения: у=а+Ь-1 где

у - абсолютное число ВИЧ-инфицированных в любой месяц года за исследуемый период;

а - количество ВИЧ-инфицированных на начальный период; Ь - коэффициент пропорциональности;

I - порядковый номер месяца, начиная с января 2000г.(№ 1) и кончая октябрем 2005г. (№70).

Единой линейной модели за исследуемый период времени получить не удалось в связи с неодинаковыми темпами распространения ВИЧ-инфекции. Однако если использовать линейную аппроксимацию на отдельных временных участках, то процесс распространения ВИЧ-инфекции в России можно представить в виде следующих двух линейных уравнений: с 01.2000 (№1) по 12.2002 (№36)у7=7§ 218+6 083'/ с 01.2003 (№37) по 10.2005 (370)>>2=112000+3 159-1, где: I— порядковый номер месяца от 1 до 70 (сквозная нумерация). Анализ количества ВИЧ-инфицированных, полученных с помощью линейной модели показывает, что рассогласование модели с реальностью невелико и в среднем равно 1,3%. Модель отражает общую тенденцию распространения ВИЧ-инфекции в России и, если она сохранится, то в середине 2006 года число ВИЧ-инфицированных в России согласно расчетам по линейной модели, будет 35 8402+1,3%), т.е. в пределах 353 742-^363 061.

Динамика изменений количества ВИЧ-инфицированных осужденных на начальных этапах по форме похожа на закономерность распространения ВИЧ-инфекции в России, только в меньших масштабах (см. рис. 1). В 2000 году зафиксирован резкий рост числа ВИЧ-инфицированных в учреждениях УИС (15 102 чел.). То же самое наблюдалось в эти же годы и в России, только в больших масштабах (в 2000 г. - 86 000 чел.). Это стремительное увеличение количества ВИЧ-инфицированных продолжалось до середины 2002 г. В дальнейшем динамика изменений стала напоминать ломаную кривую, явно не отражающую реальную закономерность распространения 12

ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях и совершенно не похожую на динамику изменений количества ВИЧ-инфицированных в России в этот период. Подобное рассогласование в значительной мере связано с тем, что массовое обследование лиц, поступающих в учреждения УИС, не проводится в силу причин, связанных с финансовыми и правовыми проблемами.

Другим фактором, вызвавшим рассогласование динамики распространения ВИЧ-инфекции и временную стабилизацию абсолютного числа ВИЧ-инфицированных в УИС явилось изменение уголовного законодательства в направлении его дальнейшей гуманизации, что вызвало существенное сокращение численности лиц, отбывающих наказание, соответственно снизилось и количество ВИЧ-инфицированных среди них.

Если рассматривать динамику распространения ВИЧ-инфекции в УИС в относительных показателях, то до 2003 г. наблюдалось постоянное увеличение относительного числа ВИЧ-инфицированных, попадающих в пенитенциарные учреждения, т.е. спецконтингент становился все более и более ВИЧ-инфицированным (0,67% - в 1999 г. 2,6% - в 2002 г.). В 20032004 г.г. произошел кратковременный спад относительного числа ВИЧ-инфицированных до 2,0% и 1,95% соответственно, затем намечается возвращение к высоким относительным показателям ВИЧ-инфицирования поступающего в следственные изоляторы контингента в связи с вновь начавшимся ростом численности «тюремного» населения, который в 2005 году составил около 60 000.

Учитывая линейный характер роста численности ВИЧ-инфицированных как в России, так и в УИС, можно аппроксимировать данные по УИС уравнением: у=5300+]030-,

где у — численность в любой момент времени (помесячно), ? — порядковый номер месяца (Яв 1 - 31.01.2000; №30 - 01.07.2002).

Период, начиная с середины 2002 г. и до конца 2004 года в силу указанных выше причин, характеризуется стабилизацией численности ВИЧ-инфицированных. Однако рост численности лиц, находящихся в заключении,

с января 2005 года приведет к росту числа ВИЧ-инфицированных в УИС,

который вероятно опять приобретает линейный характер. Появляется

возможность линейной аппроксимации с помощью следующего уравнения:

y=30904+254-t, где t - порядковый номер месяца (№1 - январь 2005 г.; №24 - декабрь 2006 г.).

Оно позволяет прогнозировать численность ВИЧ-инфицированных на начало любого месяца 2006 г. (табл. 1).

Таблица 1

Расчетное количество ВИЧ-инфицированных, содержащихся в _учреждениях ФСИН России в течеипе 2006 г._

Период 2006 года Абс. число ВИЧ-инфицированных

I квартал (на 01.04) 34714

II квартал (на 01.07) 35476

III квартал (на 01.10) 36238

IV квартал (на 01.01.2007) 37000

Следует отметить, что динамика распространения ВИЧ-инфекции в РФ в настоящее время носит линейный характер и в основном определяется биологическими факторами. В отличие от общероссийской динамики изменение численности ВИЧ-инфицированных в УИС больше связано с социально-экономическими факторами. Это в значительной степени затрудняет прогнозирование численности ВИЧ-инфицированных в УИС на продолжительный период, однако, используя так называемую «кусочно-линейную» аппроксимацию можно с определенной точностью прогнозировать число ВИЧ-инфицированных на период до 1-2 лет.

Саратовская область по количеству ВИЧ-инфицированных занимает 14 место среди административных территорий России и 4 место в Приволжском Федеральном округе. За весь период регистрации (с апреля 1996 года) на 1.06.2006г. в Саратовской области выявлено 7673 ВИЧ-инфицированных или 292,2 на 100 тысяч населения области, в том числе в учреждениях исполнения наказаний -1354 ВИЧ-инфицированных, что составляет 17,6 %.

Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфсклия на ряде административных территорий области представлено на рис. 2. Зарегистрировано 467 случаев ВИЧ-инфекции среди сельских жителей, то составляет 6.09% от общего количества ВИЧ-инфицированных.

Рис. 2.Числи случаев ВИЧ-инфекции в административных территориях Саратовской области (2004г .)

В настоящее время преобладает длительность ВИЧ-инфицировання -Из общею числа зарегистрированных ВИЧ-инфицированных 73,8 % выявлены в возрасте 18-29 лет (5667 чел), но с 2004 года отмечается рост в старших возрастных группах (30 - 39 лет и старше). Преобладают мужчины — 71,6% (5492 чел), соотношение мужчин и женщин 2,6 ; 1. Женщины в структуре ВИЧ-инфицированных составляют 27,7% или 2)25 случаев.

В учреждениях 1 'У<1>СИН России по Саратовской области содержится (на конец 1-ого полугодия 2006 года) 971 ВИЧ-инфицированный, втом числе осужденных - 892 чел, подследственных - 79 чел., мужчин - 924. женщин-47 (рис. 3). Количество ВИЧ-инфицированНЬГХ мужчин преобладает над женщинами (90% мужчин).

Рис. 3. Частота распространения ВИЧ-инфекции в учреждениях ГУФСИН России и« Саратовской области (2001г. - 2005г.)

Распространенность ВИЧ-инфенцци на 100 тыс.

2001 год 2002 год 2002 год 2004 год 2005 год в нее. 2006 бмес. 2005

Распределение ВИЧ-инфицированных в зависимости от стадии течения заболевания представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение ВИЧ-инфицированных по стадиям заболевания (2003-2005 гг)

Стадия 2003 i од 2004 год 2005 год

II Б, В 729 618 686

III А, Б, В ,280 ¡80 234

IVA 26 22 20

IVB 20 18 26

IV В 3 0 1

Следует отметить, что IV стадия составляет 4,9% и, начиная с 2003 года, увеличивается eü удельный вес (в 2003г. — 4,7%, а в 2006 г. — 6,9%).

Среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица в возрасте 20-29 лет. Отмечается рост ВИЧ-инфицированных и среди старших возрастных групп 30-39 лет (с 13,7% в 2001 до 33% в 2005). Изменился путь инфицирования - в 2001г. парентеральный путь инфицирования составлял 95%, а половым

путем заражались в единичных случаях, в 2005 году парентеральный путь составил 62%, а половой 38% .

Увеличение числа больных в IV стадии ВИЧ-инфекции определяет рост вторичных заболеваний, как причину смерти в структуре смертности ВИЧ-инфицированных. В 2006 году умерло 5 ВИЧ-инфицированных, все (100%>) - от вторичных заболеваний (стадия ВИЧ-инфекции - IV Б), в 2003г. -80%). В структуре общей смертности отмечается увеличение доли ВИЧ-инфицированных среди всех умерших с 7,8%> в 2001 году до 17,8% в 2006 г.

В главе 4 отмечается, что в современных условиях организация работы по борьбе с ВИЧ-инфекцией в учреждениях пенитенциарной системы России, несовершенна и устарела. Важной проблемой становится распространение среди осужденных туберкулёза ассоциированного с ВИЧ. В учреждениях Саратовской области содержится 93 больных с таким диагнозом, показатель распространенности составляет 581 на 100 тыс.

Начиная с 2001 года, распространенность больных с диагнозом ВИЧ ассоциированный туберкулёз возросла с 337 на 100 тыс. (78 больных) в 2001 год)г до 581 на 100 тыс.(93 больных) в 2006 год}' (Табл. 3).

Таблица 3

Частота распространения ВИЧ ассоциированного туберкулёза в учреждениях УИС Саратовской обл. (2001г. - 2005г.)

2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005 г.

Количество больных ВИЧ ассоциированным туберкулёзом (абс. чис.) 78 82 88 75 91

Частота распространения больных ВИЧ ассоциированным туберкулёзом (на 100 тыс.) 337 440 530 492 527

Заболеваемость туберкулёзом осужденных и следственно арестованных в учреждениях ГУФСИН России по Саратовской области снижается (Рис. 4).

Рис. 4. Заболеваемость туберкулёзом осужденных и следственно -арестованных в учреждениях УИС Саратовской области {1997-2005м.)

_7жо.

на 100 тыс населения

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

В структуре заболеваемости туберкулёзом доля ВИЧ инфицированных за последние 3 тда несколько снизилась и составляла & 2004 году - 36,5% (из 126 человек, заболевших туберкулёзом - ВИЧ-инфицированных - 46), в 2005 году - 21,9% (из 123 человек, заболевших туберкулёзом - ВИЧ-инфицированных - 27). Ежегодно в УИС области поступает около 500 больных туберкулёзом.

Среди ВИЧ-инфицированных, больных активным туберкулёзом, поступающих В исправительные учреждения области, Жители Саратовской области составляют; в 2003 году - 99% (107), в 2004 году - 99,7% (103), в 2005 году - 99,2% (122),

В первичной заболеваемости туберкулёзом преобладают стадии ВИЧ-инфекции !1 Б, IV Б, снижается соотношение стадий IV Б с 23:9% до 37,5%.

Структура заболеваемости туберкулёзом ВИЧ-инфицированных па ранних стадиях заболевания не отличается от структуры заболеваемости не ВИЧ-инфицированных. Па стадии генерализации ВИЧ-инфекции в структуре первичной заболеваемости туберкулезом преобладают распространённые не деструктивные формы без бахтериовы деления.

Низкая эффективность лечения этих больных обусловлена в 66,7 % случаев - непереносимостью химиопрепаратов, в 22,2% случаев - отказом от лечения. Высокий уровень непереносимости химиопрепаратов обусловлен наличием хронического гепатита (100% ВИЧ-инфицированных, находящихся

на лечении - потребители наркотиков) и нарушением функции печени в процессе проведения противотуберкулёзного лечения, а также кандидозом кожи, внутренних органов и др.

Высокий уровень концентрации лиц, живущих с ВИЧ/СПИД среди осужденных, предъявляет особые требования к организации медицинской помощи в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Учитывая, что задача борьбы с ВИЧ-инфекцией в УИС выходит за рамки сугубо ведомственные, являясь общей для системы здравоохранения, мы разработали схему взаимодействия межведомственных медицинских структур (Схема 2).

Схема 2. Этапы взаимодействия межведомственных медицинских

структур по профилактике ВИЧ-инфекции.

С момента реализации совместного приказа ГУФСИН России по Саратовской области и Минздравсоцподдержки области от 14/19 декабря 2005 № 545/624 прошли обследование на ВИЧ-инфекцию 2956 человек из

19

числа осужденных, подследственных и обвиняемых, содержащихся в местах лишения свободы, из них: в следственных изоляторах (СИ) - 2919 чел., в исправительных учреждениях (ИК) - 20 чел., в областной туберкулезной больнице (ОТБ) - 17 чел. Количество проведенных специфических лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию и ассоциированные с ней заболевания вучреждениях УИС области составило 4 217.

В ходе реализации совместного масштабного обследования подозреваемых, обвиняемых и осужденных, общее количество проведенных лабораторных исследований в УИС области составило 21 538.

На базе лабораторных мощностей ГУЗ «Областной Центр СПИД», в рамках реализации совместного Приказа в 2006 году началось обследование ВИЧ-инфицированных осужденных на СПИД-ассоциированные заболевания. Ранее подобные обследования не проводились. На диспансерный учет взято 935 ВИЧ-инфицированных.

За учреждениями ГУФСИН России по Саратовской области были закреплены 2 специалиста Центра СПИД (врач-инфекционист и врач-фтизиатр) осуществляющие консультирование ВИЧ-инфицированных в колониях и ОТБ-1. Выезды в ОТБ-1 осуществляются еженедельно. Количество консультаций, проведенных лишь в течении первого полугодия 2006 года превысило аналогичный показатель за весь предыдущий год.

Основополагающим критерием решения проблемы распространения ВИЧ-инфекции является создание условий для обеспечения всеобщего доступа к профилактике и лечению ВИЧ-инфицированных, в том числе содержащихся в УИС. При этом следует учитывать, что диагностика ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях УИС имеет свои особенности, которые затрудняют постановку диагноза и ограничения, отражающиеся на качестве взаимодействия с гражданским здравоохранением. Кроме того, выявление ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы напрямую зависит от проводимой первичной профилактики, до тестового консультирования и информированности контингента.

В главе 5 подчеркивается, что приоритетными направлениями в деятельности медицинской службы УИС:

7. Профилактическое образование, для того, чтобы создать установки, выработать навыки и создать устойчивую мотивацию, необходимые для изменения поведения с целью снижения риска и уязвимости в отношении ВИЧ инфекции.

1.1 Образование подозреваемых, обвиняемых и осужденных осуществляется путем проведения широких просветительских кампаний с использованием различных форм подачи информации (радио- и телепередачи, публикации в ведомственных средствах информации; рекламные кампании по профилактике; проведение курсов лекций, тренингов; подготовка и распространение печатных информационных материалов; проведение профилактических культурно-массовых мероприятий; внедрение программы «равный обучает равного»),

1.2 Профилактическое образование для несовершеннолетних осужденных. Для них программы или проекты, направлены на то, чтобы путем поведенческих, психологических, социальных действий уменьшить сексуальные и наркотические риски подростков.

2. Профилактическое образование сотрудников рагчичных служб учреждений УИС направлено на формирование у них здорового образа жизни и морально-этических норм поведения и вопросам профессиональной безопасности осуществляется путем информационно-обучающих программ, тренингов, семинаров.

Высокая концентрация ВИЧ-инфекции среди лиц, заключенных под стражу предъявляет особые требования к организации специализированной помощи в учреждениях пенитенциарной системы. Задачей медицинской службы является предупреждение распространения инфекции как внутри системы, так и за ее пределы при выходе осужденных на свободу. Для решения этой задачи, был разработана блок-схема выявления, профилактики и лечения ВИЧ у лиц, содержащихся в местах лишения свободы (Схема 3).

Блок-схема апробирована в процессе совместной работы ГУЗ "Областной центр СПИД" и медицинской службы ГУФСИН России по Саратовской области в учреждениях уголовно-исполнительной системы в 2005-2006 годах. Всего обследовано 2956 человек, находящихся в учреждениях УИС Саратовской области. Из них 2919 чел. (98,7%) в двух следственных изоляторах и тюрьме, 20 чел. (0,7%) в одиннадцати исправительных учреждениях, 17 чел. (0,6%) в областной туберкулезной больнице.

Разрабатывая механизмы взаимодействия ведомственного здравоохранения УИС с Центрами по профилактике и борьбе со СПИД, нами учитывались основные направления совместной деятельности по предупреждению распространения в местах лишения свободы заболевания, вызываемого ВИЧ, целесообразность совместных усилий по решению задач, связанных с организацией обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфицированных лиц, подозреваемых, обвиняемых и осужденных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

Разработанная модель организационных технологий

межведомственного взаимодействия по борьбе с ВИЧ/СПИДом в учреждениях пенитенциарной системы, включающая в себя основные направления совместной деятельности, представлена на схеме 4.

Схема 4. Модель организационных технологий взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы и органов здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции.

Органы и учреждения гражданского здравоохранения

Медицинской служба уголовно-исполнительной системы

Межведомственное взаимодействие

ВНЕШНЕЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

(мероприятия, проводимые вне учреждений УИО:

1. Обмен оперативной, оперативно-справочной и научной информацией;

2. Проведение мероприятий эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекции, как в учреждениях ФСИН, так и на сопредельных территориях;

3. Обмен по запросам в установленном порядке материалами и медицинской документацией по диспансерному учету ВИЧ-инфицированных, результатам обследования, схемам лечения, а также предоставление друг другу отчетных данных;

4. Разработка, утверждение и внедрение совершенных механизмов по обеспечению бесплатными медикаментами ВИЧ-инфицированных пододозреваемых, обвиняемых и осужденных для проведения им специфического лечения в федеральных специализированных медицинских учреждениях и в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации;

5. Совместное планирование и осуществление образовательных мероприятий по профессиональной подготовке, переподготовке и повышению квалификации специалистов УИС для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

ВНУТРЕННЕЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

(мероприятия, проводимые в учреждениях УИС):

1. Обеспечение доступности медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции среди лиц подозреваемых, обвиняемых и осужденных, находящихся в учреждениях ФСИН, в том числе и анонимного;

2. Разработка и реализация совместных комплексных мероприятий по организации профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в учреждениях ФСИН; медико-социальном сопровождении ВИЧ-инфицированных, освобождающихся из мест лишения свободы;

3. Взаимное предоставление консультативных услуг, в том числе и по организации и проведению до- и после- тестового консультирования подозреваемых, обвиняемых и осужденных с выездом в учреждения ФСИН,

4. Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными подозреваемыми, подследствеотыми и осужденными, оказание взаимной помощи при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, отслеживание путей перемещения данного контингента, содействие в пределах своей компетенции в социальной и психологической реабилитации данного контингента;

5. Предоставление ВИЧ-инфицированным подозреваемым, подследственным и осужденным медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий.

1. Совершенствование методик профилактики ВИЧ-инфекции и выработки приверженности к лечению ВИЧ-инфицированных лиц.

2. Реализация мероприятий направленных на развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции.

3. Развитие международного сотрудничества; осуществление регулярного обмена информацией в рамках международных программ.

Межведомственная интеграция по борьбе с ВИЧ/СПИДом подразумевает взаимодействие на всех уровнях организации медицинской помощи (Схема 5). Схема 5. Уровни межведомственной интеграции по борьбе с ВИЧ/СПИДом.

Законодательно-инициативная деятельность, создание нормативно-правовых актов, совместных приказов по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Издание учебно-методической и рекомендательной литературы, аналитических материалов. Научно-исследовательская работа.

п

Р Е ГIIО НАЛ ЬII Ы Й

Региональное Министерство здравоохранения и социального газшггпя

Территориальное Управление ФСНП России

Подготовка и издание совместных приказов по борьбе с ВИЧ/СПИДом. ___ ОРГАНЫ И УЧРЕЖДЕНИЯ ____

I Территориальный

\ ГУЗ Центр СПИД

\

ч

\

Н

/

Медицннскни отдел

\

(управление, отделение) ^

территориального у

Управления ФС1Ш /

России /

Планирование и проведение совместных мероприятий по диагностике, профилактике, лечению и диспансерному наблюдению. Эпидемиологический надзор. Обмен информацией. Единый статистический учет ВИЧинфицированных.

ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО,.

Филиалы ГУЗ Центр СПИД, учреждения граизданского здравоохранения

Медчасти и ЛПУ

учрезеденин территориального управления ФСИН России (ПК, СИ, ПК, КП, Тюрем)

Скрининг ВИЧ-инфекции. Лечебно-профилактическая, консультативно-методическая и экспертная деятельность. Обмен информацией.

Таким образом, структура модели современных организационных технологий взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и гражданского здравоохранения в области диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных представлена следующими блоками:

I. Профилактика ВИЧ в учреждениях УИС.

II. Организация деятельности на основе алгоритма выявления и профилактики ВИЧ, обеспечения антиретровирусными препаратами, мониторинга за динамикой заболевания на всех этапах оказания специализированной помощи ВИЧ-инфицированным, содержащимся в местах лишения свободы.

III. Обеспечение межведомственного взаимодействия на всех уровнях организации медицинской помощи: федеральном, региональном, на уровне органов и учреждений, на уровне первичного звена.

IV. Консолидация всех слоев общества, государства, международных и общественных организаций для поддержки и оказания помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом.

ВЫВОДЫ.

1. Динамика роста числа ВИЧ-инфицированных в уголовно-исполнительной системе в основном повторяет закономерности российской популяции, только в несколько меньших масштабах и с некоторым сдвигом по времени. В 2000 году зафиксирован резкий рост числа ВИЧ-инфицированных в пенитенциарных учреждениях (15 102 чел.). То же самое наблюдалось в эти же годы и в России, только в больших масштабах (в 2000 г. - 86 000 чел.). Подобное рассогласование в значительной мере связано с тем, что массовое обследование лиц, поступающих в пенитенциарные учреждения, не проводится в силу объективных причин, связанных с финансовыми и правовыми проблемами. Другим фактором, вызвавшим рассогласование динамики распространения ВИЧ-инфекции и, временную стабилизацию абсолютного числа ВИЧ-инфицированных в УИС явилось

изменение уголовного законодательства в направлении его дальнейшей гуманизации, что вызвало существенное сокращение численности лиц, отбывающих наказание, соответственно снизилось и количество ВИЧ-инфицированных среди них.

2. Анализ количества ВИЧ-инфицированных, полученных с помощью линейной модели показывает, что рассогласование модели с реальностью невелико и в среднем равно 1,3%. Модель отражает общую тенденцию распространения ВИЧ-инфекции в России и, если она сохранится, то в середине 2006 года число ВИЧ-инфицированных в России согласно расчетам по линейной модели, будет 35 8402+1,3%, т.е. в пределах 353 742+363 061.

3. Динамика распространения ВИЧ-инфекции в РФ в настоящее время носит линейный характер и в основном определяется биологическими факторами. В отличие от российской динамики изменение численности ВИЧ-инфицированных в УИС больше связано с социально-экономическими факторами. Это в значительной степени затрудняет прогнозирование численности ВИЧ-инфицированных в УИС на продолжительный период, однако, используя так называемую «кусочно-линейную» аппроксимацию можно с определенной точностью прогнозировать число ВИЧ-инфицированных на период до 1-2 лет.

4. Среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица в возрасте 20-29 лет. Отмечается рост ВИЧ-инфицированных и среди старших возрастных групп 30-39 лет (с 13,7% в 2001 до 33% в 2005). Изменился путь инфицирования - в 2001 г. парентеральный путь инфицирования составлял 95%, а половым путем заражались в единичных случаях, в 2005 году парентеральный путь составил 62%, а половой 38% .

5. Основополагающим критерием решения проблемы распространения ВИЧ-инфекции является создание условий для обеспечения всеобщего доступа к профилактике и лечению ВИЧ-инфицированных, в том числе содержащихся в УИС. При этом следует учитывать, что диагностика ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях УИС имеет свои особенности,

которые затрудняют постановку диагноза и ограничения, отражающиеся на качестве взаимодействия с гражданским здравоохранением. Кроме того, выявление ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы напрямую зависит от проводимой первичной профилактики, до тестового консультирования и информированности контингента.

6 Организация индивидуального консультирования и консультирования различных групп осужденных позволяет увеличить выявляемость ВИЧ-инфекции, прервать возможные пути передачи, выработать приверженность к обследованию и антиретровирусной терапии, уменьшить число больных, прекративших лечение.

7. Высокий уровень концентрации лиц, живущих с ВИЧ/СПИД среди осужденных, предъявляет особые требования к организации медицинской помощи в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Учитывая, что задача борьбы с ВИЧ-инфекцией в УИС выходит за рамки сугубо ведомственные, а, по сути, является общей для системы здравоохранения.

8. Низкая эффективность лечения больных туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ, обусловлена в большинстве случаев непереносимостью химиопрепаратов - 66,7%, в 22,2% случаев - отказом от лечения. Высокий уровень непереносимости химиопрепаратов обусловлен:

• Несбалансированностью питания;

• Стрессами (с момента задержания до освобождения из мест лишения свободы);

• Туберкулезной аутоагрессией (заинтересованность лица, отбывающего наказание в инфицированности с целью получения льгот и возможного досрочного освобождения по болезни);

• Перерывами в лечении (прерывание курса лечения в период судебно-следственных действий);

• Наличием сопутствующих заболеваний (наличием хронического гепатита с нарушением функций печени в процессе проведения

противотуберкулёзного лечения, а также кандидоза кожи и внутренних органов и др.).

• Потреблением наркотиков и пр.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Проблема организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, содержащимся в учреждениях пенитенциарной системы, обеспечения своевременного и качественного антиретровирусного лечения, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы требует безотлагательного решения, с учетом выработки единой стратегии по реализации масштабных и долговременных задач необходимо, для чего необходимо:

- сформировать службу по борьбе с ВИЧ/СПИД в пенитенциарной системе России;

организовать в территориальных органах ФСИН России иммунологические лаборатории по диагностике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, оснастить их необходимыми диагностическими оборудованием;

разработать систему социальной реабилитации и структуру социальной поддержки лиц, освободившихся из мест отбывания наказаний;

обеспечить преемственность в оказании медицинской и психологической помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИД и получающим высокоактшлгую антиретровирусную терапию, между медицинской службой ФСИН России и центрами по профилактике и борьбе со СПИД, а также противотуберкулезными и наркологическими диспансерами.

2. Учитывая проблемы в обеспечении своевременного и качественного антиретровирусного лечения ВИЧ инфицированных, диагностики и профилактики этого заболевания среди лиц, содержащихся в учреждениях ФСИН России, наиболее острым и требующим неотложного решения Правительством Российской Федерации является вопрос целевого финансирования.

3. С целью реализации прав ВИЧ-инфицированных граждан, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, до создания в УИС собственной полноценной службы, способной предоставлять весь комплекс соответствующих лечебно-диагностических услуг, необходимо нормативно обязать лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения предоставлять такую помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным, содержащимся в учреждениях ФСИН России на соответствующей территории. Для чего необходимо разработать нормативно-правовой механизм взаимодействия лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную помощь ВИЧ-инфицированным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гавриленко О.Ю., Обухова О.В., Кузнецова A.C., Клюйкова Е.А. Проблемы и перспективы разработки системы мониторинга, оценки программ и мероприятий по проблеме ВИЧ/СПИД //Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России: Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава.-М.Д006.-С.47-52.

2. Кузнецова A.C. Организация оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в учреждениях уголовно-исполнительной системы //Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России: Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава,-М.,2006.-С. 144-149.

3. Кузнецова A.C., Бовин Б.Г., Матвеев A.A., Рябов С.А. Линейная модель распространения ВИЧ-инфекции в России и ее особенности в уголовно-исполнительной системе // Международные стандарты исполнения наказаний и российская пенитенциарная практика: Материалы международной научно-практической конференции (25 мая 2006 года). НИИ ФСИН России. -М. - 2006,-С.228-234

4. Кузнецова A.C. О мерах по повышению эффективности оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в уголовно-исполнительной системе.

// Международные стандарты исполнения наказаний и российская пенитенциарная практика: Материалы международной научно-практической конференции (25 мая 2006 года). НИИ ФСИН России. -М. - 2006.-С.250-255

5. Смирнов A.M., Кузнецова A.C., Ильинцев Е.В., Соболева Н.П. Профилактика - основа эффективности пенитенциарного здравоохранения // Ведомости уголовно-исполнительной системы. - 2006. - № 3. - С. 2 -5.

6. Кузнецова A.C. О законодательстве в сфере предупреждения ВИЧ/СГШДа // Уголовно-исполнительная система: право, экономика, управление -2006,- № 5 - С.43-46.

7. Кузнецова A.C., Беляева В.В. Профилактика ВИЧ-инфекции в уголовно-исполнительной системе //Методическое руководство. -М. -2006. -32с.

8. Кузнецова A.C., Юсуфов Р.Ш. Проведение тестирования и консультирования при ВИЧ-инфекции лиц, подозреваемых, обвиняемых и осужденных, находящихся в местах лишения свободы // Методическое руководство. -М. -2006. -44с.

9. Кузнецова A.C. Персонификация профессионального и поведенческого риска заражения ВИЧ-инфекцией в уголовно-исполнительной системе // Методическое руководство, -М. -2006. -32с.

10. Кузнецова А. С. Методические рекомендации по организации противотуберкулезной помощи лицам, содержащимся в местах содержания под стражей и отбывающим уголовное наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы Российской Федерации. // Методическое руководство. - М. -2006. -67с.

11. Кузнецова A.C., Юсуфов Р.Ш. Актуальные вопросы борьбы с ВИЧ-инфекцией в учреждениях уголовно-исполнительной системы России. // Профилактика ВИЧ-инфекции и других социально-значимых заболеваний. Сборник материалов международной интернет-конференции. М-Р-2006. - № 10.

12. Кузнецова A.C. Правовые основы общегосударственной политики по предупреждению ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации // Человек: преступление и наказание. — 2007. - № 1.

13. Кузнецова A.C. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в уголовно-исполнительной системе. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М. -2007. - № 1.

Отпечатано в типографии РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, Россия, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

Сдано в набор 15.01.07. Подписано в печать 16.01.07. Формат 60/84/16. Тираж 120 экз. Заказ 02-01/07.

Актуальность 1ГЧЫ.

Распространение вируса иммунодефицита ЧСЛОВСКа в России приобретает эпидемический характер (Покровский В В., 2002). К маю 2005 roja общее число 'ирегиетрироюиных случаев ВИЧ-инфекции в России превысило 313 ООО человек, но реальное число людей, жшуших с ВИЧСПИДом (ЛЖВС), значительно больше (Г.Г. Онишенко, 2005), Г1о данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу. оценочное число ЛЖВС в России составляет 8ЙО ООО человек (ЮН1ЙДС. 2004).

Подозреваемые, обпикяеымс и осужденные, содержащиеся в местах лишения свободы, представляют особую целевую группу населения Показатели состояния здоровья и психологические характеристики данного контингента нмпот существенные отличия от общенацнонашьних Именно этот контингент е высокой степенью вероятности способен поддерживал, -эндемическую напряженность» а при определенных условиях н реанимировать вспышку социально значимых заболеваний, в том числе н ВИЧ-инфекции [М A Waugh. 1999; В И.Стародубоа, A.C. Киселев 2001].

Представители маргинальных групп населения., наиболее уязвимых в отношении ВИЧ, оказываются в местах лишения свободы исклствие их образа жизни. Они часто употребляют наркотики и оказывают платные сексуальные услуги. |Каранетян А.Ф. !999, Аравийская E P J999J

Во всем Mirpe тлидемн» ВИЧ/СПИДа в тюрьмах проявляется острее и носит более агрессивный характер, чем в обществе к целом, Уровень инфицирования ВИЧ в тюрьмах некоторых зшшнгых строи варьирует От 1,9% до 12% от числа отбывающих наказания {Ф.Алькабес, Р Бедедл. П Боллнин и др. ВОЗ, 2001] На сегодняшний день концентрация ВИЧ среди дин, подозреваемых, обвиняемых и осужденных, содержащихся а учреждениях уголовно-нспмпителмюЙ системе (УИС), значительно выше, чем в других группах населения По данным медицинского управления ФСИН России за период с

2001г. i» 2005г, число ВИЧ позитивных среди лиц. отбывающих накоаиме. колебалось от 3500Q до 32000. Наибольшее их количество 36850 регистрировалось в 20021 Таким образом, доля ВИЧ-ннфыцнрованных осужденных от общего числа лии, отбывающих наказание, составляет порядка -4.5-5%. что превышает вмиюпмныЙ попотей, построй« я целом почт • IS рек»!

Растет число ВИЧ-инфицированных и сочетании с туберкулезом, Количество зарегистрированных новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. в России а 2005 году составило 2532 (А-В. Кравченко, 2005], что составляет порядка 1 от всех больных туберкулезом Всего ■ России в 2005 году зарегистрировано 7000 больных активной формой туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. В учреждениях ФСИН России доли ВИЧ-аееоциированно! о губеркулеза cooi Beiei aje t пока и гелю но России в целом и составляет 2,5% (Садченко ВЮ . Аитонснок ВЦ, Крмквнюв А С, Томск, 2<ХМ]

Обстановка осложняется и тем фактом, что в настоящее время отсутствует должное взаимодействие между медицинскими учреждениями систем Мнн-тлраосоирязвипи и Минюст* Россия Это обусловливает риск массового и быстрого распространения инфекции я территория*, гле располагаются ие»ра-вительные учреждения, так как большинство лии, находящихся я местах лишения свободы рано или поздно возвращаются в общество. К сожалению, в современных условиях орлшншшя работы борьбе с ВИЧ-инфекцией в местах лишения свобода, несовершенна, то есть организационная структура медицинской помощи в новых социально-жономнческих условиях стала неадекватной новым потребностям общества [В,И. Стяролубов 2001, А В Гречко 2004].

Мало появляется отечественных работ, посвященных вопросам эпидемиологии. профилактики и лечению ВИЧ/СПИД» у лиц заключенных под стражу |Гунчсиго А. 1999, Слжин Bií, 200) ]

Учитывая быстрый рост ВИЧ/СПИДа и крайне НИЗКИЙ уровень профилактической деятельности в этом направлении (МврхоикнЯ ЯЛ. 2003), в также несовершенную организацию специализированной помаши лкивм, содержащимся в пешгтенинврных учреждениях. первоочередной задачей является разработка и внедрение новых организационных технологий взаимодействия медицинской службы угодовно-исноднителывдй системы и гражданского здрдшяримп.

Только наличие научной н правовой основы, содержащей основные принципы организации взаимодействия межведомственных медицинских структур по оказанию специализированной поыощн при ВИЧ-инфекций подвиваемым, подследственным и осужденным, юмоякт нршмчнть распространение ВИЧ'С! 1ИД» н снять социальную напряженность. как а местах лишения свободы, та* н в обществе ■ целом

Таким образом, акту а. пшкть исследования aéyc.wa.iena "Эпидемиологической нирйтопм и высокой шкирще! ВИЧ-инфекции среди лип, подозреваемых, обвиняемых и осужденных, содержа' шмхея в учреждениях уголовно-исполнительной системы

Огс>тствнсм масштабных исследований проблемы организации профилактики и лечения ВНЧ'СПИДа в закрытых учреждениях, систематизации опита совершечгстяйнанйя СПешалтнров»иiroil ночоши при ВИЧ-инфекции подозреваемым, обвиняемым н осужденным

Необходимостью няучного обоснования путей улучшения организации профилактики и диагностики ВНЧ'СПИДа у социально-дезалвптнро ванных яии,

Целееообргнгостчо межведомственной интеграции врпмк щравоочра-нения систем Минюста и Минздравсоцратвития в обеспечении непрерывной медицинской помаши, профилактики, диагностики и лечения ВНЧ/СПИДо на всех напал пребывания в местах заключения и адаптации их при освобождении

Це.1ь utc-ieóuenitUM научно обосновать н разработать организационные технологии взаимодействия мешшенк учреждений угаловноисполнительной системы н системы Мниздранеоираиигти* и обчисти профилактики ВИЧ-инфекции.

Для реализации ухаммкН иея» поставлены следующие Шачн

1, Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфскиин среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных ГУФСИН России № Саратовской области и выкинть особенности pacitpoc (рамени* ВИЧ-ннфекцни среди »того контингента в 1993-2005п

2, Выявить особенности течения ВИЧ-ассоцнированиого туберкулёза у осужденных: разработать рекомендации по ортничаимн профилактики этого заболевания в исправительных учреждениях

3. Определить направления и формы информационно-рал-яеннтельной работы на основе дифференцированного подхода ir различным группам осужденных в учрежаениях уголовно-исполнительной системы

4. Разработать н внедрить в условиях эксперимента организационную модель вмимодейетвия медицине*«* учреждений уголовно-исполнительной системы и системы Минздравсоцразвития на примере Саратовской области

Habita* новиша исследования заключается п том, то впервые проведено МСШПбюе углубленное обследование подозреваемых обвиняемых и осужденных УИС на уровне субкгга Федерации с привлечением специалистов и лабораторных мощностей Министерств здравоохранения и социальной поддержки Сараевской облает, которое позволило количественно и ка-чествеиио ощенить уровень раснрос1раненностн ВИЧ-кнфекиин в исправительных учреждениях в сравнении с показателями гражданского населения области и установить пути заражения и группы риска среди осужденных.

Проанализирована деятельность мелишснскнх учреждений УИС Саратовской области по профилактике ВИЧ-инфекции, что позволило выявить ряд особенностей организации диагностик» и лечения

ДОаааш эффективность ннфармациошю-рпъаснитепьиаП работы ни основе дифференцированного подхода к различным группам осужденных; лоброаодмимо тестирования с проведением до тестового и после тестового консультирования, как метод« профилактики ВИЧ и учреждениях УИС,

Внедрена оргаикзиииокно-фуикцнонал ьиая модель организации обследования н обеспечения лекарственными ал гире гровиру сними препаратами лии. отбывающих какжним*, дмяаымкмши авмаанмп гоаышения эффективности профилактики путем оргли шлиии межведомственной интеграции при О Ка-талии специализированной помощи.

Впервые разработаны и внедрены на рег ионал ьном уровне орсаипздисонные технологии взаимодействия медицински* УИС и гршшкного мрвво-охринения и облает дишиостики. профилактики и лечении ВИЧ-мнфскшш среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных Научио-практическвй мшчичостл.

Проблема ирофшшетикн распространенна НИЧ-инфекцни в местах лнше-и ни свободы рассмотрена с учетом взаимного влияния друг на друга лиц, ад-ключеиных под строжу и гряжланехого населения регноил

Результаты исследования нашли применение при подготовке совместного Приказа ГУФСИН России по Саратовской области и Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области № 545/624 от 14.12.2005 "Об организации обеспечения лекарственными препаратами ВИЧ' инфицированных лии, находящихся ■ учреждениях ГУФСИМ России но Саратовской области.

Г'лтрабочаны и внедрены статистические отчетные формы службы по борьбе с НИЧС11ИД<>Ч1 Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области, что 1КПМЛШЮ получил. достоверные сведения о распространенности ВИЧ-инфекции в регионе

Разработаны методические рекомендации для руководителей медицинских частей следственных изоляторов, исправительных колоний, тюрем, вра-чеП'Иифекционистоа, пенхиатров-иарко.'югоа, медицинского персонала и психолога»: «Проведение когкулиироааиня н тестирования лип. находящихся в учреждениях ФСИНл, мЛрофндаКТМКа ВИЧ-нифощии в уголовноjKiiwiiiuic-'ibHpft системе», «Соблюдение гигиенических норм лечебно-профилактических учреждений УИС»

Внедрена во всех учреждениях УИС региона система обследования нл ВИЧ, до- и после тестового консул ь тн рован и я и обеспечения антнрстровирус-ноЦ терапии лиц, отбывающих наказание, основанная на еовКСПЮЙ работе Центра но борьбе с ВИЧ'СПИДом Министерства здравоохранения н соииаль-иой поддержки Саратовской области и медицинской службы ГУФСИН России по Саратовской области.

Апробация ptiy. ihmarthn иеыедшания. Основные положения работы доложены и обсуждены ил;

I, Научно-практической конференции «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (г Москва, 25-26 мая 2005 г.).

2 Международном форуме «Проблемы парко i и ков в Балтийском регионе: нипые тадачи» (г. Вильнюс, 26-29 сентября 2005 г.).

3, Стпртошам рабочем совещании по Программе Глобального фонда «Развитие стратегам лечения населения Российской Федерации, укмммого к ВИЧ/СПИД». IV-й раунд «Обеспечение населения Российской Фелерацнн универсального доступа к профилактике. лечению, уходу и поддержке при ВИЧ инфекиии» (г. Москаа, 23-24ноября 2005г.),

4 V1-OM всероссийском совещании начальнике» медицинских служб и медицинских работников УИС (г Москва. 19-21 декабря 2005г.).

5. Парламентских слушаниях Комитета Госдумы РФ по охране здоровья на тему: «О совершенствовании мконодательства в сфере предупреждения и распространения в Российской Федерации забеливания, вызываемого вирусом имму1юлефицита человека (г Москва» 16 февраля 2006г.).

6 Семинаре-тренинге по лечению ВИНШ|Д| Ata црачей ФСИН в рамках реализации Программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» (г. Москва, 9-13 октября 2006 г,)

7 Конференции «Итоги и перспективы развития программ по ирофшлвк-"пгкс ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населении». 2-3 ноября. 2006г. г.Москва.

К. Научно-практической конференции "Прнортсшис вправления и обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-тлидемнологическнх условиях» (г Екатеринбург, 27 ноября-1 декабря 2006 г,).

Осполные наложат*, *нпоскниг на шщиту;

1 Данные анализа эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции среди подозреваемых, обвиняемых н осужденных УНС Саратовской области в сравнении с показателями гражданского населения региона

2. Система организации информационно-раэъяснительиой работы н учреждения* УИС на основе лиффереициромниото ММПШ к различным группам осужденные, добровольного тестирования с проведением до тестового и после тестового консультирования

3. Организационно-функциональная модель диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди подочреаавмич, обминаемых и осуждении* на все* ттяпях окай и ни сиеинплишронаиной помощи,

выводы.

1. Динамика роста числа ВИЧ-инфицироиштых • уголовно-исполнительной системе в основном повторяет закономерности российской популяции, только в несколько меньших масштабах и с некоторым сдвигом но времени В 2000 году зафиксирован резкий рост числа ВИЧ-инфицированных в пенитенциарных учреждениях (15 [02 чел,), То же самое наблюдалось а чти же годы и в России, только в больших масштабах (в 2000 г, 86 000 чел-). Подобное рассогласование в значительной мере связано с тем, что массовое обследование лиц. поступающих в пенитенциарные учреждения, не проводится в силу объективных причин. связанных с финансовыми и правовыми проблемами Другим фактором, вызвавшим рассогласование динамики распространенна ВИЧ-инфекции и, временную стабилизацию абсолютного числа ВИЧ-инфицированных в УИС явилось изменение уголовного законодательства в направлении его дальнейшей гуманизации, что вызвало существенней: сокращение численности лиц, отбывающих ишнпк, соответственно снизилось н количество ВИЧ-инфицированных среди них.

2. Анализ количества ВНЧ-инфинированиык, получении* с помощью линейной модели показывает, что рассогласование модели с реальностью невелико и в среднем рално 1,3%. Модель отражает общую тенденцию распространения ВИЧ-инфекции в России и, если она сохранится, то в середине 2006 года число ВИЧ-иифинироваиных в России согласно расчетам но линейной модели, будет 35 8402+1.3*. т.е. в пределах 353 742-363 061.

3. Динамика распространения ВИЧ-иифекции в РФ в настоящее врем* носит линейный характер и в основном определяется биологическими факторами В отличие от российской динамики изменение численности ВИЧ-инфицированных в УИС больше связано с социально-экономическими факторами. 'Ио в значительной степени затрудняет прогношрование численности ВИЧ-иифиинрокаиных в УИС на продолжительный период, однако, используя ток называемую ^кусочно-линейную» аппроксимацию можно с опрсдслснной точностью пршшмнронаи. число ВИЧ-инфицированных на период до 1-2 лет.

4 Среди ВИЧ'Инфицированных преобладают лина и возрасте 20-29 лет. Отмечается рост В ИЧ - инфицированных и среди старших возрастных групп 30-39 лет (с 13.7% в 200] до 33% в 2005h Изменился путь инфицирования - л 200] г. парентеральный путь инфицировании составлял 95%, а половым путем заражались в единичных случаях, в 2005 голу парентеральный путь составил 62%. п половой 38%.

5. Основополагающим критерием решения проблемы распространения ВИЧ-инфекции является создание условий для обеспечения всеобщего доступа к профилактике и лечению ВИЧ-инфицирсишииых, а том числе содержащихся в У НС При этом следует учитывать, что диагностики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях УИС имеет свои особенности, которые затрудняют постановку диагноза н ограничения, отражающиеся на катание ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы напрямую зависит от проводимой первичной профилактики, до тестового консультирования и информированности контингента

6 Организация индивидуального консультирования и консультирования различных групп осужденных позволяет увеличить выявляемость ВИЧ-инфекции. прервать возможные пути передачи, выработать приверженность к обследованию и антиретровирусной терпиин. уменьшить число больных, прекративших лечение.

7, Высокий уровень концентрации лиц, живущих с ВИЧ/СПИД среди осужденных, предъявляет особые требования к организации медицинской помощи в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Учитывая, что толача борьбы с ВИЧ-инфекцией в УИС выходит зп рамки сугубо ведомственные, а, по сути, является обшей для системы здравоохранения

8, Низкая эффективность лечении больных туберкулезом, вссоииирован-ним с ВИЧ. обусловлен* в большинстве случае» не«1ереноеимос'П.ю химноп-репорптов - 66.7%, в 22.2*/« случаев - отказом от лечения- Высокий уровень непереносимости хнмнопрспаратов обусловлен

• Несбалансированностью питания,

• Стрсссачи (с момента задержания до освобождения из мест лишении свободы),

• Туберкулезной яутоагрессией (заинтересованность лнпа. отбывающего наказание в инфицированноегп с целью получения льгот и возможного досрочною освобождения по болезни);

• Перерывами в лечении (прерывание курса лечения в период еудебно-сдедствениых действия); Наличием сопутствующих заболеваний (наличием хронического гепатита с нарушением функций печени в процессе проведения »кротиветубер-ку ленюго лечения, а также кандндоза кожи и внутренних органов и др.

• Потреблением наркотиков и пр.