Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование орально-предверного оперативного доступа при комбинированных деформациях наружного носа

На правах рукописи

Крюков Сергей Александрович

ОБОСНОВАНИЕ ОРАЛЬНО - ПРЕДВЕРНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ НАРУЖНОГО НОСА

14.00.27 - хирургия

14.00.04 - болезни уха, горла, носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный руководители:

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Александр Александрович.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Тарасова Наталья Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор Фомичев Евгений Валентинович;

доктор медицинских наук, профессор Егоров Виктор Иванович;

Оренбургская медицинская академия.

Защита диссертации состоится "

2005 года в

часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан "_

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Вейсгейм Л.Д.

з ii^nm

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

»

Актуальность проблемы.

Хирургическая коррекция травматических деформаций носа до настоящего времени остается актуальной проблемой ринологии. Травмы носа с повреждением носовых костей составляют 4,6% общего числа госпитализированных больных, а изолированное повреждение костей носа составляют 8 - 42,9% от всех травм челюстно-лицевой области [Воячек В.И., 1963; Йовчен B.C., 1967; Ю.И. Вернадский 1973, Аржанцев П.З., и соавт., 1975, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002]. Деформация наружного носа неблагоприятно влияет на косметический ансамбль лица человека, лишает его выразительности, иногда уродует, приводя не только к физической, но и к социальной дезадаптации. Известны случаи, когда грубые косметические дефекты после перенесенной травмы являлись причиной психических расстройств [Кудрявцева С.П., 1949; Крикун Л.А., 1960; Курилин И.А., Щербина Е.В., 1968]. Деформации структур наружного носа у 100% больных сопровождаются нарушением формы перегородки носа, различной степени выраженности функциональными нарушениями дыхательного аппарата. В связи с этим, приобретают взаимообусловленность деформации наружного носа, его функциональные нарушения, острые и хронические заболевания носа, придаточных пазух. Нарушение носового дыхания отражается на функции глаз, деятельности сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [Компанеец С.М., 1949; Воячек В.И., 1963; Курилин И.А., Коломийцев В.П., 1969; Шантуров А.Г. и соавт., 1993; Cventic V., et al., 1981; Ramadan M.F., 1983]. Разорвать эту причинную связь можно лишь устранив первопричину - деформацию структур носа, что достижимо только при хирургическом вмешательстве. В этом случае перед ринохирургом стоят две задачи: восстановление функции носа и устранение косметического изъяна. Рассматривать их отдельно нецелесообразно, а совмещение бывает затруднительным, так как хирургу часто приходится отдавать предпочтение одной задаче, в ущерб другой [Крикун Л.А., 1963; Cohen, 1946].

Ринопластика является одним из актуальных и технически сложных разделов пластической хирургии. Многообразие анатомических структур, формирующих наружный нос и полость носа, варианты их топографо-ана-гомических взаимоотношений обусловливают сложность врожденных и травматических деформаций наружного носа, создают технические проблем^ при выполнении ринопластики. Это требует от хирурга точного знания то-

пографо-анатомических особенностей обла птгояпт LMlAHblA L ней облас-„ РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

тей, а также механизмов, обеспечивающих опор^^уд|^)да|££Хнош4ние элементов наружного носа. Clhnytnf г.* /'

О» mfaYil \

WOb - у

Особое положение в разделе косметической хирургии занимают комбинированные деформации носа. До настоящего времени отсутствует единство мнений относительно их хирургического лечения, а большое количество предложенных способов коррекции комбинированных деформаций подтверждают сложность и нерешенность данной проблемы.

Важным аспектом хирургической коррекции комбинированных деформаций носа является этапность проведения хирургического вмешательства. При этом, особую значимость приобретает стремление к выполнению одномоментной ринопластики, имеющей несомненные преимущества перед операциями, проводимыми в несколько этапов [Воячек В.И., 1963; Гольдина, 1965; Курилин И. А., 1974; Эзрохин В.М., 2000; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Fomon S. et al., 1964; Witwicka, 1972; Stucker F.J., 1982; Brain D.L., 1993; Gubisch W., 1993]. Это определяет необходимость разработки новых методов ринопластики, позволяющих за один этап, по возможности в полном объеме восстановить поврежденные костно-хрящевые структуры носа.

Успех операции во многом зависит от опыта ринохирурга и от хирургического доступа, выбранного им для пластики. Оперативные доступы для осуществления хирургической коррекции деформированного наружного носа принципиально делятся на две группы: наружные и эндоназальные. Каждый их этих доступов имеет положительные и отрицательные стороны. Более физиологичным и косметически оптимальным считается эндоназаль-ный доступ к структурам носа, однако он показан не всем пациентам в связи с ограниченностью обзора и зоны операции. Если говорить о сложных комбинированных травматических деформациях наружного носа, то предпочтительнее выбор наружного доступа, который обеспечивает зрительный контроль и широкий доступ ко всем структурам наружного носа. Недостатком этого доступа является его травматичность и наличие послеоперационного рубца. В конечном итоге, выбор того или иного доступа для ринопластики в большей степени определяется опытом и подготовленностью хирурга. При этом ему очень сложно учитывать топографо-анатомические особенности костных, хрящевых и мягкотканых структур наружного носа. А вместе с тем именно они во многом определяют успех операции. В связи с этим приобретает актуальность вопрос разработки новых, топографо-анатомически обоснованных, технически и косметически оптимальных оперативных доступов, применение которых послужит предпосылкой для достижения хороших отдаленных функциональных и косметических результатов.

Цель исследования.

Разработать и дать топографо-анатомическое обоснование орально -предверного оперативного доступа для усовершенствования техники хирургической коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

<

Задачи исследования.

1. Изучить топографо-анатомические и антропометрические особенности структур преддверия рта и наружного носа, для выявления наиболее оптимальных вариантов орально-предверного доступа к наружному носу.

2. На трупах разработать алгоритм способа коррекции комбинированных деформаций носа из орально - предверного оперативного доступа и определить возможность его использования у людей различных краниомор-фных типов.

3. Разработать, изготовить опытный образец, применить в эксперименте и клинике устройство, оптимизирующее техническую сторону выполнения данного доступа.

4. Осуществить клиническое внедрение разработанного способа для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа и определить его место среди других способов оперативной коррекции наружного носа, а также показания и противопоказания для его использования в клинической практике.

Научная новизна.

Впервые разработан и запатентован способ коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа;

топографо-анатомически обоснована выполнимость орально-преддвер-ного оперативного доступа, его техническая и косметическая оптимальность;

предложены новые параметры для оценки поверхностных операционных ран в ринохирургии;

определены основные параметры нового оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов;

определены основные параметры операционных ран из наиболее распространенных в настоящее время оперативных доступов при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа;

дана сравнительная характеристика орально - предверного оперативного доступа с наиболее распространенными в настоящее время оперативными доступами при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа;

разработано, экспериментально апробировано, запатентовано и применено в клинике устройство, оптимизирующее техническое выполнение орально-предверного оперативного доступа.

Научно - практическое значение работы.

В работе определена методика экспериментального и клинического сравнительного топографо-анатомического исследования для обоснования технической выполнимости, эффективности и преимуществ нового хирургического доступа в ринохирургии.

Разработан и топографо-анатомически обоснован алгоритм и техника выполнения орально-преддверного оперативного доступа для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

Выявлены основные параметры нового оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов.

Определены показания, противопоказания и преимущества выбора орально-преддверного оперативного доступа.

Разработано устройство, оптимизирующее техническое выполнение орально-предверного оперативного доступа.

Клинически подтверждена эффективность и безопасность выполнения нового оперативного доступа при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Топографо-анатомические и антропометрические особенности структур преддверия рта и наружного носа позволяют определить роль и место орально - предверного доступа к структурам наружного носа при оперативной коррекции его сложных комбинированных деформаций.

2) Способ коррекции комбинированных деформаций носа из орально - предверного оперативного доступа является технически выполнимым, то-пографо - анатомически обоснованным и эффективным способом операции, заслуживающим более широкого применения в ринохирургии.

3) Ретрактор для ринопластики из орально-предверного оперативного доступа оптимизирует его техническую сторону, обеспечивая максимальную доступность и безопасность работы хирурга в зоне операции, без использования дополнительных рук помощников.

4) Коррекция сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально-предверного оперативного доступа, при определенных показаниях и противопоказаниях может использоваться как один из альтернативных способов в ринопластической хирургии.

5) Первый опыт ринопластических вмешательств при сложных ком-

бинированных деформациях наружного носа с помощью разработанного способа свидетельствует о его технической выполнимости и эффективности

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт -Петербург, 2003); научно - практической конференции «Социально - медицинские аспекты реабилитации детей - инвалидов» (Волгоград, 2003);. научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Волгоград, 2004, 2005); 37 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно- медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (Самара, 2004); V международной научно -практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, анатомии человека, оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и проблемной комиссии по хирургии Волгоградского Медицинского Университета 5 мая 2005 года.

По теме диссертации опубликовано 13 научных статей. Получены 1 патент РФ на изобретение, 1 патент на полезную модель и подано 1 заявление на полезную модель по которому получен приоритет.

Реализация и внедрение результатов работы.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.А.Воробьев) Волгоградского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре клинической медицины с курсом оториноларингологии Самарского медицинского института РЕАВИЗ.

Практические рекомендации используются в работе JIOP отделения МУЗ городская больница №1 им. С.З.Фишера г. Волжского, многопрофильном холдинге «Медицина» г. Самара.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, со-

держит 11 таблиц, иллюстрирована 51 рисункайи. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реквмендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы содержит 150 источника (87 на русском и 63 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы была выполнена на 60 невостребованных трупах (Таб.1). Антропометрическое исследование проведено на 100 добровольцах (Таб.2) различного пола и возраста. Клиническое внедрение способа коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа проведено на 5 больных с комбинированными деформациями наружного носа. Его сравнение осуществлялось с наиболее распространенными в настоящее время способами восстановления костно-хрящевых структур наружного носа из эндоназаль-ного (краевого, вестибулярного, межхрящевого), наружного оперативных доступов, выполненных у 35 больных (Таб.3).

Все исследования были одобрены и регламентированы региональным независимым этическим комитетом.

Таблица 1

Возраст и пол трупов, используемых для исследования.

^^Дозраст (лет) Пол 35 - 40 41 - 45 46 - 50 51-60 В сего

Мужчины 8 12 15 11 46

Женщины 2 2 4 6 14

Итого 10 14 19 17 60

Таблица 2

Возрастная и половая принадлежность исследуемых объектов (добровольцев).

~^~~4}озраст (лет Пол 20-25 26-30 31-35 35-40 Всего

Мужчины 32 14 8 6 60

Женщины 20 19 7 4 40

Итого 52 23 15 10 100

Таблица 3.

Характеристика клинического материала, используемого для сравнения различных оперативных доступов.

Орально -предверный доступ Эндоназальный оперативный доступ Наружный оперативн ый доступ

Краевой Межхрящевой Вестибулярный

Кол-во человек 5 8 9 7 11

Всего: 5 24 11

Итого 40

На 60 трупах выполнялся орально-предверный оперативный доступ с одновременным анатомическим препарированием области оперативного доступа Доступ включал следующие технические этапы:

- на 1 этапе (эндоназальный) выполнялся краевой эндоназальный разрез в преддверии с обеих сторон по внутренним поверхностям крыльев носа, отступя внутрь от их краев на 2-3 мм., без повреждения ножки колумеллы;

- на 2 этапе (ротовой) выполнялся поперечный разрез в преддверии рта выше переходной складки;

- 3 этап заключался в соединении краевого эндоназального и ротового разрезов, путем отсепаровки мягких тканей от надкостницы по дну полости носа Мобилизация кожно-мышечного лоскута позволила поднять верхнюю губу с кожей носа, полностью обнажая костно-хрящевую основу наружного носа.

При осуществлении оперативного доступа и препарировании области его выполнения учитывались:

- уровень отсепаровки мягкотканого лоскута;

- взаимоотношение доступа с сосудисто-нервными образованиями;

- косметичность разреза (соответствие ходу линий Лангера, его скрыт-нось);

- определялись критические точки апертуры операционной раны и их проекция на кожу.

Для количественной характеристики доступа использовались тесты Сазон - Ярошевича [Сазон - Ярошевич А Ю., 1954], включающие такие критерии как:

- направление оси операционного действия;

- угол наклонения оси операционного действия (в градусах);

- угол операционного действия (в градусах);

- глубина раны (см);

- зона доступности (см2, см2 апертуры раны / см2 дна раны)

Дополнительно, для характеристики поверхностных операционных ран лица, нами предложены нестандартные количественные критерии оператив-" ного доступа, определяющие его крайние значения:

- зона минимальной доступности (см2) - наименьшая площадь операционной раны, позволяющая осуществить оперативный прием;

- зона максимальной доступности (см2) - наибольшая площадь операционной раны, позволяющая осуществить оперативный прием соблюдая правила анатомической доступности и физиологической дозволенности.

Второй этап экспериментального исследования был выполнен на живых людях. Для сравнения, расчета и планирования во время предоперационного обследования параметров хирургического разреза обеспечивающих его максимальную безопасность и минимальную травматичность, нами проведено антропометрическое исследование 100 человек, с математическим вычислением величин оперативного доступа, характерных для лиц различных краниоморфных типов.

Измерения мозгового и лицевого черепа проводились модифицированным нами штангенциркулем длиной 25 см. и ценой деления 0,1 мм.

Все объекты исследования разделялись на три группы: 1 группа - имеющие брахиморфный, 2 группа - мезоморфный тип и 3 группа - долихоморфный тип строения черепа. Групповая принадлежность определялась путем измерения поперечного и продольного диаметра головы (Рис.1) с последующим математическим вычислением черепного индекса (поперечно-продольного указателя) в процентах:

Черепной индекс (%) = (поперечный диаметр головы / продольный ( диаметр головы) х 100, где

- поперечный диаметр (мм.) - расстояние между наиболее выступающей кнаружи точки головы (эурион) - ей - ей;

- продольный диаметр (мм.) - расстояние между точками глабелла и опистокранион (ор) - £ - ор;

Согласно классификации Я-МаЛт (1926), к 1 группе были отнесены лица с черепным индексом 80 и >%, к 2 группе - 75 - 79,9% и к 3 группе - < | " 75% [Храппо Н.С., и др., 2001].

В каждой группе производилось проецирование на кожу установленных при исследовании на трупном материале критических точек зоны минимальной и максимальной доступности, измерение основных широтных и высотных величин оперативного доступа:

- высота оперативного доступа (срединная линия между субназальной точкой (ш) и линией, соединяющей дакрильные точки (сМ)) (см.);

- длина преддверного разреза при зоне минимальной доступности (расстояние между основаниями верхних клыков, соответствующее основанию носа [Переверзев В.А., 1987]) (см.);

г

- длина преддверного разреза при зоне максимальной доступности (расстояние между основаниями вторых верхних премаляров, соответствующее месту прохождения вертикали, опущенной через подглазничное отверстие [Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В., 2001]) (см.);

- длина верхнего основания апертуры операционной раны (соответствует дакрильной ширине (с! - с!)) (см.);

Для определения и сравнения критериев, характеризующих с точки зрения антропометрии, оптимальные условия выполнения коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально-преддверного оперативного доступа, в каждой группе определялась:

- площадь зоны максимальной доступности (см2);

- площадь зоны минимальной доступности (см2);

- резерв расширения операционной раны, соответствующего разнице между площадью зон максимальной и минимальной доступности (см2);

При этом площадь зон максимальной и минимальной доступности определялась исходя из формулы расчета площадей правильных трапеций:

в . = (ВС + АБ /2) х Ь,

зоны минимальной доступности 4 7 '

Б , = (ВС + ЕР / 2) х Ь, где

зовы максимальной двпупюств у у

ВС - верхнее основание правильной трапеции (верхняя граница зон минимальной и максимальной доступности (б - (3)) (см.);

АО - нижнее основание правильной трапеции (соответствует нижнему основанию апертуры операционной раны и длине преддверного разреза при зоне минимальной доступности) (см.);

ЕР - нижнее основание правильной трапеции (соответствует нижнему основанию апертуры операционной раны и длине преддверного разреза при зоне максимальной доступности) (см.);

И - высота правильной трапеции (соответствует срединной линии носа, проведенной от его основания (бп) до пересечения с верхняя границей зон минимальной и максимальной доступности (с) - с!)) (см.);

Резерв расширения операционной раны =8

' 1 г г г зоны максимальной доступности

Б

зоны минимальная доступности

Третьим этапом исследования явилась клиническая апробация способа коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально -преддверного оперативного доступа и поиск его места среди наиболее распространенных в настоящее время способов восстановления костно-хряще-вых структур наружного носа путем сравнения.

В клинических условиях апробируемый способ был выполнен у 5 больных, имеющих различные варианты комбинированных деформаций наружного носа. Сравнение способа коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа выполнялось со способами ринопластики из эндоназального (краевого, межхряще-

вого, вестибулярного) и наружного оперативных доступов. При этом произведены измерения основных параметров оперативного доступа (Таб.3): у 8 больных, оперированных с применением краевого эндоназального доступа; у 9 больных оперированных с применением межхрящевого эндоназального доступа; у 7 больных оперированных с применением вестибулярного эндоназального доступа и у 7 больных с ринопластикой из наружного оперативного доступа.

К сравнительным критериям нами были отнесены:

1. Топографе - клинические критерии:

1 1. Качественные:

1.1.1 уровень отсепаровки мягкотканого лоскута;

1.1.2. взаимоотношение доступа с сосудисто-нервными образованиями, костно-хрящевыми структурами;

1.1.3. доступность костно-хрящевых элементов наружного носа из примененного оперативного доступа;

1.2. Количественные:

1.2.1. направление оси операционного действия;

1.2.2. угол наклонения оси операционного действия (в градусах);

1.2.3. угол операционного действия (в градусах);

1.2.4. глубина раны (см);

1.2.5. зона доступности (см2);

2. Клинические критерии:

2.1. Качественные:

2.1.1. возможность одноэтапного выполнения оперативного вмешательства при комбинированных деформациях наружного носа;

2.1.2 возможность интраоперационной оценки качества выполненной коррекции костно-хрящевых структур наружного носа;

2.1.3. косметический результат ринопластики;

2 2. Количественные•

2.2.1. время с момента оперативного вмешательства до схождения послеоперационных отеков (сут.);

2.2.2. время пребывания пациента в стационаре (сут.);

2.2.3. послеоперационные осложнения (%).

Количественные топографо-анатомические критерии (направление оси операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, угол операционного действия, глубина раны) при глубинных операционных ранах (межхрящевой и вестибулярный эвдоназальные доступы) определялись при помощи разработанного нами морфометрической линейки для измерения параметров операционных ран.

Нами определялась максимальная глубина операционной раны, которую может обеспечить оперативный доступ. Его параметры соответствова-

ли расстоянию от хирургического разреза до наиболее удаленной точки краниального направления операционной раны (дакрильная линия).

Зона доступности определялась для наружного оперативного доступа. Ее значение соответствовало площади правильного прямоугольника и рассчитывалась как:

S зоны доступности = АВ х ВС, где

АВ - длина разреза на основании носа (соответствует ширине основания носа);

ВС - длина края растянутого кожного лоскута (соответствует высоте апертуры операционной раны)

Полученные числовые значения, подвергались вариационно - статистической обработке общепринятыми методами [Браверманн Э.М., Мучник Н.Б., 1993; Платонов А.Е., 2000]. Расчет средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности, сравнение средних значений по критерию Стьюдента были выполнены с помощью программного пакета EXCEL 7.0 (Microsoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенного исследования разработан новый способ коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа, объединяющий преимущества эндоназальных и наружного оперативных доступов (патент РФ №2243733, зарегистрирован 10.01.2005). Технически способ реализуется в три этапа:

1) эндоназальный - выполняется краевой эндоназальный разрез в преддверии с обеих сторон по внутренним поверхностям крыльев носа, отступя внутрь от их краев на 2-3 мм., без повреждения ножки колумеллы;

2) предверно - ротовой - выполняется поперечный разрез в преддверии рта выше переходной складки;

3) заключается в соединении краевого эндоназального и ротового разрезов, путем отсепаровки мягких тканей от надкостницы по дну полости носа, с последующей мобилизацией кожно-мышечного лоскута в направлении корня носа до полного обнажения его костно-хрящевого остова.

Для оптимизации выполнения предложенного способа разработан, апробирован в эксперименте на трупах и в клинике ретрактор для коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - предвер-ного оперативного доступа (патент РФ №2243733, зарегистрирован 10.01.2005). Его применение позволило выполнять ринопластическое вмешательство из орально - преддверного оперативного доступа без помощи-ассистента, обеспечивая полноценную, симметричную тракцию кожно -

мышечного лоскута с минимальной его травматизацией, в пределах установленных параметров апертуры операционной раны.

Для обоснования технической возможности, оптимальности и безопасности выполнения способа коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - предверного оперативного доступа проведено экспериментальное исследование на трупном материале. При этом было определено, что косметически оптимальным местом для выполнения разрезов, обеспечивающим их естественную скрытность, является преддверие рта и носа. Отсепаровка кожно - мышечного лоскута от надкостницы и надхрящницы позволили с минимальной травматичностыо и оптимальной доступностью осуществить подход и отсепаровку кожно - мышечного лоскута, избежав повреждения и сохранив анатомическое взаимоотношение основных сосудисто - нервных образований, обеспечить максимальное использование эластических свойств кожи области операционной раны.

В связи с нестандартностью условий операционной раны при способе коррекции деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа связанных с наличием поверхностной операционной раны лица (объект операции располагается выше уровня апертуры операционной раны), предложены нестандартные количественные критерии оперативного доступа: зона минимальной доступности, зона максимальной доступности и резерв расширения операционной раны. Их применение позволило количественно оценить и сравнить параметры орально-предверного оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов. При этом были определены критические точки (топографо-анатомические ориентиры) апертуры операционной раны. Точки, определяющие зону максимальной доступности, определялись местами наибольшего риска травматизации важных анатомических образований (подглазничный сосудисто-нервный пучок, медиальная спайка век и фиксирующая ее медиальная связка века. Критическими точками зоны минимальной доступности являлись: сверху - дакриль-ные точки, соответствующие медиальным спайкам век и фиксирующих их медиальных связок, снизу - назолатеральные точки, соответствующие расстоянию между основаниями обеих верхних клыков.

Для определения и сравнения критериев, характеризующих с точки зрения антропометрии, оптимальные условия выполнения коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально-предверного оперативного доступа, планирования во время предоперационного обследования параметров хирургического разреза, обеспечивающих его максимальную безопасность и минимальную травматичность произведено измерение основных параметров оперативного доступа для лиц различных краниоморфных типов (Таб.4).

Таблица4

Параметры орально - предверного оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов.

Параметры Краниоморфный тип

Брахицефалы (1 группа) Мезоцефалы (2 группа) Долихоцефалы (3 группа)

Высота оперативного доступа 4,9 ± 0,5 см. 5,15 ±0,35 см. 4,94 ±0,61 см.

Д лина верхнего основания апертуры операционной раны 2,9 ± 0,53 см. 2,8 ±0,31 см. 2,6 ± 0,2 см.

Длина преддвер-ного разреза при зоне минимальной доступности 3,5 ± 0,2 см. 3,71 ±0,36 см. 4,22 ± 0,32 см.

Длина преддвер-ного разреза при зоне максимальной доступности 5,1 ± 0,87 см. 5,08 ±0,51 см. 5,02 ± 0,24 см.

Ширина основания носа 3,4 ±0,25 см. 3,38 ± 0,28 см. 3,64 ± 0,29 см.

Зона минимальной доступности 15,62 ±2,5 см2. 16,61 ± 1,53 см2. 16,86 ± 2,39 см2.

Зона максимальной доступности 19,6 ± 3,45см2. 20,2 ± 2,36 см2. 18,86 ±2,76 см2.

Резерв расширения операционной раны 3,99 ± 2,08 см2. 3,55 ± 1,16 см2. 1,99 ±0,6 см2.

При этом определено, что высота орально - предверного оперативного доступа имела сходные значения для лиц брахи- и долихоцефалического типа (4,9 ± 0,5 см. и 4,94 ± 0,61 см.) и несколько большее значение у мезоцефалов (5,15 ±0,35 см.).

Наибольшую длину верхнего основания апертуры операционной раны имели лица с брахи- и мезоцефалического типа (2,9 ± 0,53 см. и 2,8 ± 0,31 см.). В 3 группе (долихоцефалы) ее длина была несколько меньше (2,6 ± 0,2 см).

Длина разреза в преддверии рта была определена для зоны минимальной и максимальной доступности. При этом было выявлено, что для обеспе-

чения зоны минимальной доступности, соответствующей расстоянию между обеими верхними клыками, разрез наибольшей длины необходимо выполнить у лиц с долихоцефалическим типом черепа (4,22 ± 0,32 см). У брахи- и мезоцефалов зону минимальной доступности обеспечивали разрезы меньшей длины, составившие соответственно 3,5 ± 0,2 см. и 3,71 ± 0,36 см.

Представлялось интересным сравнить длину предверного разреза при зоне минимальной доступности с шириной основания носа (Таб.5). При этом длина разреза и ширина носа в исследуемых группах были сопоставимы, что соответствует литературным данным о соответствии параметров зубного ряда ширине основания носа и подтверждает возможность использования верхних клыков как ориентиры при выполнении разреза в преддверии рта.

Таблица 5

Соответствие размеров предверного разреза при орально-предвер-ном оперативном доступе ширине основания носа

Краниоморфный тип

Брахицефалы Мезоцефалы Долихоцефалы

Длина пред-дверного разреза, при зоне минимальной доступности 3,5 ± 0,2 см. 3,71 ± 0,36 см. 4,22 ± 0,32 см.

Ширина основания носа 3,4 ± 0,25 см. 3,38 ± 0,28 см. 3,64 ± 0,29 см.

Обратило на себя внимание то, что для обеспечения зоны максимального действия, длина разреза в предверии рта, соответствующая расстоянию между основаниями II премаляра справа и слева, имела практически сходные значения во всех исследуемых группах.

Площадь апертуры операционной раны при зоне минимальной доступности у лиц мезо- и долихоцефалического типов была сопоставима (16,61 ± 1,53 см2 и 16,86 ± 2,39 см2.) и имела наименьшее значение у брахицефалов (15,62 ±2,5 см2.).

Наибольшая площадь апертуры операционной раны при зоне максимальной доступности достигалась у мезоцефалов (20,2 ± 2,36 см2.). Ее минимальное значение наблюдалось у лиц долихоцефалического типа и составляло 18,86 ±2,76 см2.

Возможность наибольшего расширения апертуры операционной раны в пределах зоны максимальной доступности наблюдалась у лиц брахицефа-лического типа. При этом резерв расширения операционной раны составил

3,99 ± 2,08 см2. Его минимальное значение соответствовало долихоцефалам, у которых резерв расширения операционной раны был в 2 раза меньшим (1,99 ±0,6 см2.).

Таким образом, установленные широтно - высотные параметры орально - преддверного оперативного доступа были сопоставимы у лиц различных краниоморфных типов, что говорит о возможности их интерпретации для лиц различных краниоморфныхо типов. Однако следует учесть, что наибольший обзор операционной раны может быть достигнут у лиц мезоцефа-лического типа (наибольшее значение площади максимальной доступности), а для долихоцефалов характерна наименьшая возможность расширения границ операционной раны.

Для определения места нового оперативного доступа в ринохиругии, было проведено сравнительное исследование орально - предверного оперативного доступа со способами коррекции деформаций наружного носа из наиболее распространенных в настоящее время доступов.

Отслойка и объединение эндоназального и преддверного разрезов над надкостницей позволило мобилизовать кожно - мышечный лоскут с максимальным сохранением естественных анатомических взаимоотношений сосудисто - нервных элементов. При этом выполнение орально - преддверного оперативного доступа сопровождалось минимальным повреждением сосудов, питающих отсепарированный кожно - мышечный лоскут, а следовательно отсутствием его ишемических изменений и интраоперационных кровотечений. Выполнение эндоназального и наружного оперативных доступов сопровождается травмой или пересечением ветвей дорсальной артерии носа, крыльной артерии и колумеллярных артерий, обусловливающих инт-раоперационное кровотечение и увеличивающих распространенность послеоперационных гематом.

Сочетание преимуществ эндоназальных и наружных оперативных доступов позволило выполнить коррекцию сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально - предверного оперативного доступа с хорошим косметическим результатом. Этот результат был опосредован отсутствием видимых линий разрезов, послеоперационных рубцов, как у Эндоназального разреза и полным визуальным контролем, доступностью объекта операции для выполнения оперативного приема как у наружного доступа.

Оптимальность условий устранения деформаций наружного носа из орально - предверного оперативного доступа подтверждено сравнением параметров оперативных доступов.

При этом только орально - предверный оперативный доступ обеспечивал наилучший ракурс, под которым хирург в полном объеме видит костные и хрящевые элементы наружного носа - направление оси операционно-

го действия было направлено сверху вниз. Худшие условия создаются при коррекции де'формаций из межхрящевого и вестибулярного эндоназальных разрезов, при которых направление оси операционного действия, а следовательно и направление осмотра хирургом объекта операции направлено косо - сверху вниз, сзади наперед.

Количественные параметры оперативных доступов также подтвердили правомочность и оптимальность применения коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально - предверного доступа.

При этом угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции (угол наклонения оси операционного действия), был наибольшим для орально - предверного оперативного доступа. Особое внимание обратило постоянство значения угла наклонения оси операционного действия, не зависимо от отдела наружного носа подлежащего коррекции из орально - предверного доступа. Это указывает на наилучшие условия для проведения операции по исправлению деформаций как костного, так и хрящевого отделов наружного носа. В свою очередь, угол наклонения оси операционного действия равный или меньший 25е, который наблюдается при межхрящевом и вестибулярном эндоназальных доступах, определяет затруднения в выполнении оперативного приема и практически отсутствие визуального контроля над объектом операции (Таб.6).

Таблица 6

Угол наклонения оси операционного действия при различных ринопластических доступах.

Вид доступа Параметры Орально-предвер-ный Эндоназальный Наружный

краевой межхрящевой вестибулярный

Хрящи кончика наружного носа 90е 90е - - 90с

Хрящевая часть спинки и ската наружного носа 90е - 25-30е - 90е

Костная часть спинки и ската наружного носа 90с - 15-20е 10-15е 30-35е

Оптимальные условия для выполнения оперативного приема и перемещения в ране инструментов характеризует угол операционного действия (Таб.7) и максимальная глубина операционной раны (Таб.8).

Таблица 7

Угол операционного действия при различных ринопластических доступах.

Вид ^чдоступа Параметры^\ Орально -предверный Эндоназальный Наружный

^ краевой межхря щевой Вестибулярный

Хрящи кончика наружного носа 180е 180е - - 180е

Хрящевая часть спинки и ската наружного носа 180е - 30-35е - 180е

Костная часть спинки и ската наружного носа 180е - 20-25е 15-20е 40-45е

Таблица 8

Максимальная глубина операционной раны при различных ринопластических доступах.

\Вид доступа Параметр Ь1\ Орально -предверный Эндоназальный Наружн ый

краевой межхрящевой вестибул ярный

Глубина раны - - 2,9±0,1 см 1,42±0,1 см 1,25±0,1 см

При этом орально - предверный оперативный доступ обеспечивал формирование поверхностной операционной раны с расположением объекта операции выше апертуры операционной раны и полный визуальный контроль костно - хрящевых структур наружного носа. В связи с этим, угол операционного действия для орально - преддверного оперативного доступа соответствовал наибольшему значению и приближался к 180с не зависимо от локализации объекта ринопластики Согласно классическим представле-

ниям, при значении угла операционного действия 15-25 манипуляции в ране затруднены. Что было характерно для вестибулярного и межхрящевого эн-доназальных оперативных доступов.

В связи с наличием поверхностной раны при орально - предверном оперативном доступе, максимальная глубина операционной раны была определена для межхрящевого, вестибулярного эндоназальных доступов и части наружного доступа, соответствующей костному отделу спинки и ската наружного носа. Наибольшая глубина раны наблюдалась при межхрящевом оперативном доступе. При этом глубина вестибулярного доступа была в 2 раза, а наружного в 2,3 раза меньше.

Следует учесть, что способы ринопластики из эндоназальных оперативных доступов выполняются в условиях ограниченности угла операционного действия (<25е), а манипуляции на костном отделе спинки и ската носа из наружного доступа производятся при его большем значении (40-45е)

Таким образом, коррекция деформаций костного отдела наружного носа из вестибулярного и межхрящевого эндоназальных оперативных доступов является затруднительным. При этом хирургу приходится выполнять ринопластику практически в слепую, что требует от него большого опыта. Орально - предверный оперативный доступ обеспечивает максимальный простор действия хирурга в операционной ране.

Только орально - предверный и наружный оперативные доступы обеспечивали подход и визуальный контроль всех отделов наружного носа. В связи с чем, представлялось важным сравнить параметры их операционных ран.

Апертура операционной раны при орально - предверном оперативном доступе имела вид правильной трапеции, а при наружном доступе правильного прямоугольника. Особенности их геометрической формы были связаны с размерами верхнего и нижнего оснований апертуры и пределом растяжимости кожи.

Выполняемый при наружном оперативном доступе \У-образный разрез не позволяет увеличить площадь операционной раны за счет своей ограниченности. Разрез в преддверии рта при орально - предверном оперативном доступе может быть увеличен до размеров, соответствующих зоне максимального действия. Это позволяет увеличить площадь операционной раны и оптимально выполнить оперативный прием при сложных комбинированных деформациях с выраженной асимметрией, требующей большего простора действия. При этом минимальная длина разреза в преддверии рта при зоне максимальной доступности (5,02 ± 0,24 см.) в 1,5 раза больше длины нижнего основания апертуры операционной раны при наружном доступе (3,32 ±0,19 см.).

Минимальное значение высоты операционной раны при орально - пред-верном оперативном доступе (4,9 ± 0,5 см.) было в 1,3 раза больше таковой при наружном доступе (3,88 ± 0,45 см.).

Возможность коррекции размеров операционной раны позволило увеличить зону доступности орально - предверного оперативного доступа при его минимальном значении (18,86 ± 2,39 см2.) в 1,5 раза по сравнению с зоной доступности наружного доступа (12,92 ± 0,45 см2.).

Полученные данные определяют адекватность способа коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - пердверного доступа отвечающую требованиям: наименьшая глубина операционной раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90?, большая зона доступности [Большаков О.П., Семенов Г.М., 2000]

Удовлетворительный косметический эффект ринопластики из эндона-зальных оперативных доступов достигался лишь для коррекции деформации изолированной части наружного носа (хрящевого или костного отделов). В свою очередь из наружного и орально - предверноого оперативных доступов возможна коррекция как костного так и хрящевого отделов. Однако наружный доступ сопровождается видимым косметическим дефектом в виде рубца на месте выполняемого разреза и только орально - предверный доступ при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа обеспечивает оптимальную доступность и косметичность.

Срок схождения послеоперационных отеков был сопоставим при выполнении ринопластики из всех вышеперечисленных доступах и составлял от 3 до 10 дней. Время пребывания больных в стационаре с момента оперативного лечения не зависело от применяемого оперативного доступа и в среднем составляло 10 суток. Послеоперационных осложнений среди больных прооперированных из орально - предверного, наружного и эндоназальных доступов не наблюдалось

На основании проведенного сравнительного исследования определена правомочность, обоснованность и преимущества орально - предверного оперативного доступа, который может быть использован в качестве альтернативного доступа для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Ринопластика из орально - предверного оперативного доступа может быть использована для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа, обеспечивая:

- минимальную травматизацию сосудисто - нервных элементов наружного носа;

- полноценный визуальный контроль деформированных структур наружного носа;

- оптимальные условия для выполнения оперативного приема;

- возможность интраоперационной оценки качества выполненной коррекции деформаций;

- проведение одноэтапного ринохирургического вмешательства при деформациях как хрящевого, так и костного отделов наружного носа;

- отсутствие видимых послеоперационных рубцов.

2) Показаниями к применению орально - преддверного оперативного доступа являются сложные комбинированные деформации наружного носа, при этом:

- длина преддверного разреза при деформациях, сопровождающихся преимущественным поражением хрящевого отдела наружного носа и его костной спинки, соответствует зоне минимальной доступности;

- при выраженной деформации костно - хрящевых элементов наружного носа и наличии его значительной ассиметрии, длина преддверного разреза соответствует зоне максимальной доступности.

3) Противопоказания к выполнению способа коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально - предверного доступа не отличаются от таковых для ринопластики из наиболее распространенных в настоящее время доступов и включают:

- период менструации у женщин;

- воспалительные заболевания слизистой носа, околоносовых пазух, нижних дыхательных путей, слезных путей;

4) При выполнении необходимо учесть, что резерв расширения операционной раны минимален у лиц долихоцефалического типа.

5) Применение в ринохирургии ретрактора для ринопластики из ораль-но-предверного оперативного доступа позволяет:

- выполнить ринопластику без помощи ассистента;

- обеспечить равномерную, симметричную, контролируемую тракцию кожно - мышечного лоскута;

- устранить травмирующее действие общехирургического инструментария на кожно - мышечный лоскут;

- выполнять оперативный доступ в пределах установленных параметров апертуры операционной раны.

23

ВЫВОДЫ

1) Орально - предверный оперативный доступ является технически выполнимым, топографо - анатомически обоснованным и доступным, а также физиологически дозволенным, обеспечивающим максимальный простор действий хирурга в зоне операции.

2) Параметры нового оперативного доступа сопоставимы и могут быть интерпретированы для лиц всех краниоморфных типов, однако его использование предпочтительнее у брахиоцефалов, так как при выполнении ринопластики из орально - предверного оперативного доступа у лиц долихо-цефалического типа, зона максимальной доступности и возможность расширения операционной раны минимальны.

3) Ретрактор для ринопластики из орально-предверного оперативного доступа позволяет выполнить ринопластику без помощи ассистента, обеспечивая симметричную тракцию кожно - мышечного лоскута с минимальной его травматизацией, в пределах заданных количественных параметров апертуры операционной раны.

4) Клиническая апробация способа ринопластики из орально - предверного оперативного доступа показала правомерность и адекватность его применения как альтернативного способа одноэтапной хирургической коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа, при этом противопоказания к его использованию не отличаются от таковых при наружном и эндоназальных доступах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Новые возможности реабилитации больных с комбинированными деформациями наружного носа». Материалы научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов», Волгоград, 2003 г., вып. 2., т.60., с.39-40. (в соавт. С Воробьевым A.A.)

2. «Новый способ коррекции комбинированных деформаций наружного носа орально - предверным оперативным доступом». Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт - Петербург, 2003, с. 123125. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В.).

3. «Новый оперативный доступ для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа». Сборник научных трудов «Новые технологии в медицине», Волгоград, 2004, вып№3, т.№60. с. 150 -153. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В.).

4. «Новый доступ для хирургической коррекции комбинированных деформаций наружного носа». Материалы V международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»., 2004, с. 76. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В.).

5. «Обоснование новых оперативных технологий в ринохирургии». Научно-практический журнал «Вестник ВолГМУ», №12, 2004. с.67-70. (в соавт. Воробьевым A.A., Поройским C.B.).

6. «Новый хирургический доступ при комбинированных деформациях наружного носа». Сборник 37 итоговой научно - практической конференции научно - педагогического состава Самарского Военно - медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины». - Самара, Сам ВМИ, 2004, 134 - 136. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В.).

7. «Ретрактор для ринопластики комбинированных деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», Пермь, 2004, с.74-77. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В., Поройским C.B.).

8. «Орально - преддверный оперативный доступ в пластической хирургии носа». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», Пермь, 2004, с.79-81. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В., Поройским C.B.).

9. «Топографо-анатомические аспекты выполнения орально - преддверного оперативного доступа при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», Пермь, 2004, с.77 - 79. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В., Андрющенко Ф.А.).

10. «Новый оперативный доступ в ринопластике - его место в ринохирургии». Труды ВолГМУ «Морфология процессов индивидуального развития, адаптации и компенсации», Волгоград, 2005, т.62, вып. №1. (в соавт. Воробьевым A.A., Поройским C.B.).

11. «Способ коррекции комбинированных деформаций наружного носа орально-предверным оперативным доступом». Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения, полезные модели», №1 от 01.10.05. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В., Поройским C.B.).

12. «Обоснование нового ринопластического хирургического доступа в сравнительном аспекте». Сборник трудов «Новые технологии в медицине

(морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» посвященный 70-летию ВолГМУ, Т.61, вып. 1, с.45 - 49. (в соавт. Воробьевым A.A., Поройским C.B.).

13. «Ретрактор для ринопластики - его область применения в челюст-но - лицевой хирургии». Сборник трудов «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» посвященный 70-летию ВолГМУ, Т.61, вып. 1, с. 133 - 137. (в соавт. Воробьевым A.A., Поройским C.B.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Способ коррекции комбинированных деформаций наружного носа орально-предверным оперативным доступом». Патент РФ на изобретение №2243733. Приоритет от 29.05.03, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.05. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В., Поройским C.B.).

2. «Ретрактор для ринопластики из орально-предверного оперативного доступа». Патент РФ на полезную модель №44488. Приоритет от 13.10.04, зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 27.04.05. (в соавт. Воробьевым A.A., Тарасовой Н.В., Поройским C.B.).

ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Морфометрическая линейка для определения параметров операционных ран». Заявка №200510812, приоритет от 21.03.05. (в соавт. Воробьевым A.A., Поройским C.B.).

ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ИЗДАНИЕ

Подписано в печать 6.05.05 г. Формат 60x84/16 Бум. тип. Л?1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ 73.

Волгоградский государственный медицинский университет. 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.

И 0.525

РНБ Русский фонд

, 2006-4 7956

Актуальность. Хирургическая коррекция травматических деформаций носа до настоящего времени остается актуальной проблемой ринологии. Травмы носа с повреждением носовых костей составляют 4,6% общего числа госпитализированных больных, а изолированное повреждение костей носа составляют 8 - 42,9% от всех травм челюстно-лицевой области [Воячек В.И., 1963; Йовчен B.C., 1967; Ю.И. Вернадский 1973, Аржанцев П.З., и соавт., 1975, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002]. Деформация наружного носа неблагоприятно влияет на косметический ансамбль лица человека, лишает его выразительности, иногда уродует, приводя не только к физической, но и к социальной дезадаптации. Известны случаи, когда грубые косметические дефекты после перенесенной травмы являлись причиной психических расстройств [Кудрявцева С.П., 1949; Крикун Л.А., 1960; Курилин И.А., Щербина Е.В., 1968]. Деформации структур наружного носа у 100% больных сопровождаются нарушением формы перегородки носа, различной степени выраженности функциональными нарушениями дыхательного аппарата. В связи с этим, приобретают взаимообусловленность деформации наружного носа, его функциональные нарушения, острые и хронические заболевания носа, придаточных пазух. Нарушение носового дыхания отражается на функции глаз, деятельности сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [Компанеец С.М., 1949; Воячек В.И., 1963; Курилин И.А., Коломийцев В.П., 1969; Шантуров А.Г. и соавт., 1993; Cventic V., et al., 1981; Ramadan M.F., 1983]. Разорвать эту причинную связь можно лишь устранив первопричину - деформацию структур носа, что достижимо только при хирургическом вмешательстве. В этом случае перед ринохирургом стоят две задачи: восстановление функции носа и устранение косметического изъяна. Рассматривать их отдельно нецелесообразно, а совмещение бывает затруднительным, так как хирургу часто приходится отдавать предпочтение одной задаче, в ущерб другой [Крикун Л.А., 1963; Cohen, 1946 ].

Ринопластика является одним из актуальных и технически сложных разделов пластической хирургии. Многообразие анатомических структур, формирующих наружный нос и полость носа, варианты их топографо-анатомических взаимоотношений обусловливают сложность врожденных и травматических деформаций наружного носа, создают технические проблемы при выполнении ринопластики. Это требует от хирурга точного знания топографо-анатомических особенностей области носа и смежных с ней областей, а также механизмов, обеспечивающих опору и взаимоотношение элементов наружного носа.

Особое положение в разделе косметической хирургии занимают комбинированные деформации носа. До настоящего времени отсутствует единство мнений относительно их хирургического лечения, а большое количество предложенных способов коррекции комбинированных деформаций подтверждают сложность и нерешенность данной проблемы

Важным аспектом хирургической коррекции комбинированных деформаций носа является этапность проведения хирургического вмешательства. При этом, особую значимость приобретает стремление к выполнению одномоментной ринопластики, имеющей несомненные преимущества перед операциями, проводимыми в несколько этапов [Воячек В.И., 1963; Гольдина, 1965; Курилин И.А., 1974; Эзрохин В.М., 2000; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Fomon S. et al., 1964; Witwicka, 1972; Stucker F.J., 1982; Brain D.L., 1993; Gubisch W., 1993]. Это определяет необходимость разработки новых методов ринопластики, позволяющих за один этап, по возможности в полном объеме восстановить поврежденные костно-хрящевые структуры носа.

Успех операции во многом зависит от опыта ринохирурга и от хирургического доступа, выбранного им для пластики. Оперативные доступы для осуществления хирургической коррекции деформированного наружного носа принципиально делятся на две группы: наружные и эндоназальные. Каждый их этих доступов имеет положительные и отрицательные стороны.

Более физиологичным и косметически оптимальным считается эндоназальный доступ к структурам носа, однако он показан не всем пациентам в связи с ограниченностью обзора и зоны операции. Если говорить о сложных комбинированных травматических деформациях наружного носа, то предпочтительнее выбор наружного доступа, который обеспечивает зрительный контроль и широкий доступ ко всем структурам наружного носа. Недостатком этого доступа является его травматичность и наличие послеоперационного рубца. В конечном итоге, выбор того или иного доступа для ринопластики в большей степени определяется опытом и подготовленностью хирурга. При этом ему очень сложно учитывать топографо-анатомические особенности костных, хрящевых и мягкотканых структур наружного носа. А вместе с тем именно они во многом определяют успех операции. В связи с этим приобретает актуальность вопрос разработки новых, топографо-анатомически обоснованных, технически и косметически оптимальных оперативных доступов, применение которых послужит предпосылкой для достижения хороших отдаленных функциональных и косметических результатов.

Цель исследования.

Разработать и дать топографо-анатомическое обоснование орально -предверного оперативного доступа для усовершенствования техники хирургической коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

Задачи исследования.

1. Изучить топографо-анатомические и антропометрические особенности структур преддверия рта и наружного носа на трупах, для выявления наиболее оптимальных вариантов орально-предверного доступа к наружному носу.

2. На трупах разработать алгоритм способа коррекции комбинированных деформаций носа из орально - предверного оперативного доступа и определить возможность его использования у людей различных краниоморфных типов.

3. Разработать, изготовить опытный образец, применить в эксперименте и клинике устройство, оптимизирующее техническую сторону выполнения данного доступа.

4. Осуществить клиническое внедрение разработанного способа для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа и определить его место среди других способов оперативной коррекции наружного носа, а также показания и противопоказания для его использования в клинической практике.

Новизна исследования.

Впервые разработан и запатентован способ коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально — преддверного оперативного доступа; топографо-анатомически обоснована выполнимость орально-преддверного оперативного доступа, его техническая и косметическая оптимальность; предложены новые параметры для оценки поверхностных операционных ран в ринохирургии; определены основные параметры нового оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов; определены основные параметры операционных ран из наиболее распространенных в настоящее время оперативных доступов при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа; дана сравнительная характеристика орально - предверного оперативного доступа с наиболее распространенными в настоящее время оперативными доступами при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа; разработано, экспериментально апробировано, запатентовано и применено в клинике устройство, оптимизирующее техническое выполнение орально-предверного оперативного доступа.

Научно - практическое значение работы.

В работе определена методика экспериментального и клинического сравнительного топографо-анатомического исследования для обоснования технической выполнимости, эффективности и преимуществ нового хирургического доступа в ринохирургии.

Разработан и топографо-анатомически обоснован алгоритм и техника выполнения орально - преддверного оперативного доступа для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

Антропометрически определены основные параметры нового оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов.

Определены основные параметры наиболее распространенных в настоящее время оперативных доступов.

Определены показания, противопоказания и преимущества выбора орально - преддверного оперативного доступа.

Разработано устройство, оптимизирующее техническое выполнение орально - предверного оперативного доступа.

Клинически подтверждена эффективность и безопасность выполнения нового оперативного доступа при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.

Положения, выносимые на защиту.

Топографо-анатомические и антропометрические особенности структур преддверия рта и наружного носа позволяют определить роль и место орально - предверного доступа к структурам наружного носа при оперативной коррекции его сложных комбинированных деформаций.

Способ коррекции комбинированных деформаций носа из орально -предверного оперативного доступа является технически выполнимым, топографо - анатомически обоснованным и эффективным способом операции, заслуживающим более широкого применения в ринохирургии.

Ретрактор для ринопластики из орально - предверного оперативного доступа оптимизирует его техническую сторону, обеспечивая максимальную доступность и безопасность работы хирурга в зоне операции, без использования дополнительных рук помощников.

Коррекция сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально - предверного оперативного доступа, при определенных показаниях и противопоказаниях может использоваться как один из альтернативных способов в ринопластической хирургии.

Первый опыт ринопластических вмешательств при сложных комбинированных деформациях наружного носа с помощью разработанного способа свидетельствует о его технической выполнимости и эффективности.

Апробация работы и публикации.

Основные положения работы нашли отражения в 13 научных публикациях, получены 2 патента на изобретение и полезную модель, 1 приоритет на полезную модель.

На одну полезную модель получен приоритет, осуществлен ряд внедрений в практическое здравоохранение и учебный процесс. Материалы диссертации докладывались на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт - Петербург, 2003); научно - практической конференции «Социально - медицинские аспекты реабилитации детей -инвалидов» (Волгоград, 2003);. научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Волгоград, 2004, 2005); 37 итоговой научно -практической конференции научно - педагогического состава Самарского Военно - медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (Самара, 2004); V международной научно -практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004).

Структура и объем диссертации.

Диссертация выполнена на 127 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, иллюстрирована 51 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов. Список литературы содержит 150 источников (83 на

выводы

Орально — предверный оперативный доступ является технически выполнимым, топографо - анатомически обоснованным и доступным, а также физиологически дозволенным, обеспечивающим максимальный простор действий хирурга в зоне операции.

Параметры нового оперативного доступа сопоставимы и могут быть интерпретированы для лиц всех краниоморфных типов, однако его использование предпочтительнее у брахиоцефалов, так как при выполнении ринопластики из орально - предверного оперативного доступа у лиц долихоцефалического типа, зона максимальной доступности и возможность расширения операционной раны минимальны.

Ретрактор для ринопластики из орально-предверного оперативного доступа позволяет выполнить ринопластику без помощи ассистента, обеспечивая симметричную тракцию кожно — мышечного лоскута с минимальной его травматизацией, в пределах заданных количественных параметров апертуры операционной раны.

Клиническая апробация способа ринопластики из орально - предверного оперативного доступа показала правомерность и адекватность его применения как альтернативного способа одноэтапной хирургической коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа, при этом противопоказания к его использованию не отличаются от таковых при наружном и эндоназальных доступах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Ринопластика из орально - предверного оперативного доступа может быть использована для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа, обеспечивая:

- минимальную травматизацию сосудисто - нервных элементов наружного носа;

- полноценный визуальный контроль деформированных структур наружного носа;

- оптимальные условия для выполнения оперативного приема;

- возможность интраоперационной оценки качества выполненной коррекции деформаций;

- проведение одноэтапного ринохирургического вмешательства при деформациях как хрящевого, так и костного отделов наружного носа;

- отсутствие видимых послеоперационных рубцов.

2) Показаниями к применению орально - преддверного оперативного доступа являются сложные комбинированные деформации наружного носа, при этом:

- длина преддверного разреза при деформациях, сопровождающихся преимущественным поражением хрящевого отдела наружного носа и его костной спинки, соответствует зоне минимальной доступности;

- при выраженной деформации костно - хрящевых элементов наружного носа и наличии его значительной ассиметрии, длина преддверного разреза соответствует зоне максимальной доступности.

3) Противопоказания к выполнению способа коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально - предверного доступа не отличаются от таковых для ринопластики из наиболее распространенных в настоящее время доступов и включают:

- период менструации у женщин;

- воспалительные заболевания слизистой носа, околоносовых пазух, нижних дыхательных путей, слезных путей;

4) При выполнении необходимо учесть, что резерв расширения операционной раны минимален у лиц долихоцефалического типа.

5) Применение в ринохирургии ретрактора для ринопластики из орально-предверного оперативного доступа позволяет:

- выполнить ринопластику без помощи ассистента;

- обеспечить равномерную, симметричную, контролируемую тракцию кожно - мышечного лоскута; устранить травмирующее действие общехирургического инструментария на кожно - мышечный лоскут;

- выполнять оперативный доступ в пределах установленных параметров апертуры операционной раны.