Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности изменения функции внешнего дыхания при хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций носа

На правах рукописи

Красавцева Екатерина Георгиевна

Особенности изменения функции внешнего дыхания при хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций носа.

14.01.14 — Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ПАР 2015

005560891

Москва - 2015

005560891

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Дробышев Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты: Вербо Елена Викторовна - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заведующая отделением реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией)

Минкин Александр Узбекович — доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1., алюминиевый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте: http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан « /С ¿?5 201 С^Г

Защита диссертации состоится

заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Функциональная и эстетическая значимость носа придает особую актуальность проблемам лечения больных с его врожденными и приобретенными деформациями. Важность вопроса вызвана широкой распространённостью этих деформаций и высокой частотой развития серьёзных нарушений физиологии носа пациентов — 42-77% [Passali

D. et all, 2000; Clement P.A.R., Gordts F., 2005], что ведет к развитию патологических процессов в его полости, пазухах и глотке [Пискунов Г.З., Миракли Р.Г., 2007], а также отрицательно сказывается на нормальном функционировании многих систем организма. [Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Рыбалкин C.B., Маслов Э.Ю., 2003]. Поэтому рассматривать отдельно друг от друга эстетическую, анатомическую и функциональную составляющие носа нецелесообразно.

Классические принципы обследования пациентов подразумевают всестороннее исследование патологии носа. Но при значительном количестве работ, посвященных ринопластике и пластике деформаций носа, большинство авторов, занимающихся коррекцией асимметрий носа, либо обращают внимание только на эстетические параметры носа [Kunel T., WolfS., 2004; Mühlbauer W„ Holm С., 2005; Erdem T., 2008], либо, практикуя функциональную хирургию носа, не уделяют должного внимания объективной пред- и послеоперационной оценке функции носового дыхания [Huizing

E.H., Groot J.M., 2003; Белоусов А.Е., 2010] и изменениям анатомии внутренних структур носа [GunterJ.P., Rohrich R.J, 2007; Huizing E.H., Groot J.M., 2003; Constantian M.B., 2009]. Следовательно, необходимо внедрение в практику простых и объективных методов диагностики параметров носа для выбора целесообразного объема оперативного лечения. Наиболее информативными методами являются передняя активная риноманометрия (ПАРМ), оценивающая именно функциональную составляющую верхних дыхательных путей, и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая точно оценить анатомические особенности внутренних и наружных структур носа.

В литературе отсутствуют фундаментальные исследования по комплексной оценке анатомо-функциональных изменений у пациентов с деформациями носа, а опубликованные данные представлены небольшим количеством работ [Grymer L.F.,

2000; Cole P., 2000; Passäli D. Et all, 2000; Державина Л.Л. с соавт., 2002; Евсеева В.В., 2005; Clement P.A.R., Gordts F., 2005].

Таким образом, разработка комплексной предоперационной диагностики анатомических, эстетических и функциональных изменений при врожденных и приобретенных деформациях носа и выбор объема и тактики оперативного лечения связаны с комбинированным использованием современных методов, изучение возможностей которых является актуальной научной проблемой. С учетом этого были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями носа на основе комплексной диагностики, планирования и применения комбинированной функционально-эстетической ринопластики. Задачи исследования

1. Изучить функциональные и анатомические особенности наружных и внутренних структур носа у пациентов с врожденными и приобретенными аномалиями носа.

2. Оценить результаты использования различных диагностических методик и определить их клиническое значение у больных с врожденными и приобретенными деформациями носа.

3. Разработать рабочую классификацию врожденных и приобретенных деформаций носа по результатам обследования с учетом клинических и аппаратных методов исследований.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с деформациями носа с учетом обследования пациентов и рабочей классификации, оценить эффективность предложенного алгоритма.

5. Оценить эффективность различных хирургических методик у больных с деформациями наружных и внутренних структур носа и функциональными нарушениями.

Научная новизна

1. Впервые произведена оценка результатов различных диагностических методов и определено их клиническое значение у больных с врожденными и приобретенными деформациями носа.

2. Усовершенствована и внедрена в практику многоэтапная методика передней активной риноманометрии (ПАРМ) с учетом особенностей носового дыхания и строения преддверия носа пациента.

3. Впервые проведена сравнительная оценка анатомических, функциональных и объемных показателей носа по данным ПАРМ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

4. Разработана рабочая анатомо-функциональная классификация деформаций носа

5. Разработан алгоритм диагностики и лечения деформаций носа, основанный на предложенной классификации и оценена его эффективность в послеоперационном периоде.

6. Изучена эффективность ринопластических операций у больных с деформацией наружных и внутренних структур носа с нарушением и без нарушения носового дыхания.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм диагностики деформаций носа, основанный на комплексной оценке функционально-анатомических характеристик носа, позволяющий устанавливать точный диагноз и разрабатывать оптимальный индивидуальный план ринопластики.

Обоснована необходимость комплексного применения ПАРМ и МСКТ в предоперационной диагностике и послеоперационной оценке результатов лечения пациентов с деформациями носа.

Усовершенствована методика проведения ПАРМ (многоэтапное исследование и модификация вкладышей позволяют получить наиболее точный результат исследования и повысить его информативность).

Разработана хирургическая тактика коррекции деформаций носа и даны рекомендации по лечению пациентов с различными деформациями, повышающие эффективность коррекции.

Положения, выносимые на защиту 1. Применяемый комплекс клинико-диагностических методов обследования пациентов с врожденными и приобретенными деформациями носа позволяет получить наиболее объективную картину изменений носовых структур как до, так и после хирургического лечения.

2. Разработанная рабочая классификация анатомических и функциональных характеристик носа позволяет дифференцированно подойти к выбору хирургической тактики с предсказуемым послеоперационным результатом.

3. Хирургические вмешательства при деформациях носа должны быть направлены не только на улучшение эстетических показателей носа, но и на восстановление функции носового дыхания.

4. Методики, применяемые для пластики асимметричного носа должны выполняться в соответствии с направлением и степенью асимметрии структур носа с целью их медиализации и восстановления симметрии и проходимости носовых ходов.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены и используются в клинической и педагогической практике кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и клинической базы кафедры пластической хирургии ФПК МР МИ РУДН.

Личный вклад автора

Автором лично выполнено до- и послеоперационное обследование 52 пациентов, участие в хирургическом лечении. Автором усовершенствована и выполнена у всех пациентов многоэтапная методика ПАРМ, разработана методика объёмного анализа полости носа и околоносовых пазух и дана комплексная оценка выявленным изменениям. Разработана анатомо-функциональная классификация и алгоритм диагностики и хирургического лечения деформаций носа. Выполнены антропометрические измерения угловых и линейных параметров носа на основании МСКТ, проведен анализ до- и послеоперационных изменений, их взаимосвязи с показателями носового дыхания и с примененными хирургическими методиками, а также систематизация и статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на IV Международном Симпозиуме по пластической хирургии и косметологии «Комбинированные методики и биотехнологии в эстетической медицине» — Москва 16-17 мая 2013 г, на III национальном конгрессе «Пластическая хирургия» — Москва 11-13 декабря 2013 г, на VIII профессиональном форуме «Искусство пластической хирургии» — Москва 22-23 января 2014г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии, клинической стоматологии, хирургических болезней и

клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры пластической хирургии ФПК МР МИ РУДН.

Публикации

По теме опубликовано 7 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных

ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений, список используемой литературы из 218 источников (126 отечественных и 92 зарубежных), содержит 172 страницы компьютерного текста, 45 таблиц и 111 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Проведенное научное исследование основано на детальном анализе результатов хирургического лечения 52 пациентов клиники челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и клинической базы кафедры пластической хирургии Факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института РУДН.

Выражаю особую благодарность научному консультанту — заведующему кафедрой пластической хирургии ФПК МР МИ РУДН д.м.н., профессору JI.JI. Павлюк-Павлюченко за профессиональные наставления и замечания.

В исследовании преобладали женщины — 80,8 %, пациентов мужского пола было в четыре раза меньше - 19,2%. Наиболее многочисленной была группа 21-30 лет — 26 человек (50%), далее - по 11 человек (21,16%) распределились пациенты 17-20 и 31-40 лет. На возраст 41-50 лет пришлось 4 пациента (7,68%).

Методика обследования всех пациентов включала: изучение жалоб и анамнеза, осмотр лица и полости носа, анализ формы лица и носа по цифровым фотографиям, многоэтапную переднюю активную риноманометрию (ПАРМ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) носа и околоносовых пазух, а также общесоматическое обследование. На основании данных составлялся индивидуальный алгоритм хирургического лечения, через год после которого был выполнен аналогичный предоперационному комплекс исследований с анализом эффективности лечения.

На основании опроса все деформации носа были распределены на врожденные и приобретенные — 18 (34,6%) и 34 (65,4%) пациентов соответственно.

Анализ по цифровым фотографиям и фотомоделирование В целях обоснования эстетических показаний к вмешательству нами проводился анализ деформаций наружных структур носа по цифровым фотографиям. Таким образом, все больные в зависимости формы спинки носа в профиль были поделены на три группы: риноортосколиоз (прямая спинка носа в профиль) — 7 пациентов (13,46%), ринолордосколиоз (седловидный нос) — 5 пациентов (9,62%) и ринокифосколиоз (горбатый нос) — 40 пациентов (76,92%). Выполнялось планирование предстоящих изменений формы носа с учетом его особенностей и особенностей структуры лица.

Диагностика качества носового дыхания Исследование носового дыхания проводили риноманометром «Ринолан» (Россия) в несколько этапов. На первом этапе выясняли исходные показатели объемов и симметричность носового дыхания пациента, верифицировали сторону суженного носового хода. На втором и третьем этапах (измерения после нахождения пациента в горизонтальном положении в течение 30 мин. и после введения в носовые ходы 2 капель адреномиметика) диагностировали вазомоторную реактивность или гипертрофические изменения слизистой полости носа. По исходным данным основного показателя -суммарного объемного потока на выдохе (СОП) на первом этапе все пациенты были распределены на группы: I — без нарушения дыхательной функции (100% и более от нормы — 700 мл/с); II — с незначительными нарушениями функции дыхания (99-90%); III — с умеренно сниженной функцией носового дыхания (89-56%); IV — с выраженным снижением дыхательной функции (55 и менее % от нормы), соответственно 38,5%, 21,6%, 28,8% и 11,5%. Дополнительно мы анализировали процентный прирост объемного потока на выдохе в каждой половине носа при повышении давления от 75 до 150 Ра (в норме более 35%) и показатель симметрии объемов воздушных потоков на выдохе с каждой стороны (норма - не более 1,5). У всех пациентов при проведении исследования выполнялась индивидуальная модификация поролонового адаптера.

Анализ состояния внутренних структур носа по результатам МСКТ По данным МСКТ у 100% пациентов мы выявили те или иные изменения внутриносовых структур. На основании происхождения и биомеханической сути изменений все деформации перегородки носа были нами разделены на: упругую

(встречается при горбатых носах, является исключительно врожденной и динамической - структура перегородки не повреждается и восстанавливается при снижении ее напряжения) и пластическую (встречается при всех вариантах спинок носа, является как врожденной, так и приобретенной, имеет статическую (органическую) природу). Пластическую деформацию мы делили на две степени в зависимости от выраженности деформации. Помимо изменений перегородки носа были диагностированы конгруэнтные ей гипертрофические, вазомоторные, буллезные и крючковидные деформации носовых раковин. Далее проводили компьютерную обработку полученных результатов МСКТ с воссозданием внешних мягкотканых контуров и костных структур лица и анализом угловых и линейных величин, характеризующих выраженность деформации носа. Было подсчитано 1196 показателей у 52 пациентов: показатели асимметрии наружных и внутренних структур носа, асимметрии окружающих нос областей лица, эстетические параметры носа. По разработанной нами методике рассчитывали объем полости носа и верхнечелюстных пазух (границы воздушных пространств очерчивались в трех плоскостях по мягко-тканным и костным структурам) и проводили анализ взаимосвязи воздушных объемов, линейных и угловых показателей деформации с полнотой носового дыхания и их изменения при ринопластике.

Статистические методы обработки данных Статистические методы обработки данных включали в себя расчет средних арифметических данных (М±т) и достоверных различий средних арифметических (Р) с применением критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции по Спирмену. Использовался ПК на системе Windows 8.1. с пакетом программ «Statistica 8.0» и Excel (Microsoft, 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ показателей носового дыхания и их динамика в результате ринопластики

В процессе предоперационного обследования с помощью ПАРМ было отмечено, что 14 (26,92%) из 28 (53,85%) пациентов, пришедших исключительно с жалобами на эстетическую деформацию носа, показали снижение функции дыхания от незначительного до выраженного. С помощью данной методики была выявлена 100% дыхательная асимметрия, как по показателю симметричности потоков, так и по разным приростам носовых потоков, причем дыхательная асимметрия нарастала с уменьшением

объемов дыхания. При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена была выявлена достоверная статистически значимая прямая связь между асимметрией потоков и выраженностью внешних изменений. Достоверной взаимосвязи между вариантами спинки носа и показателями носового дыхания выявлено не было.

При исследовании носового дыхания с использованием ПАРМ через год после операции у пациентов с ринокифосколиозом СОП достоверно (р<0,05) увеличился до 830,4 ± 99,7 мл/с, у пациентов с риноортосколиозом - до 810,8 ± 156,5 мл/с и у пациентов с ринолордосколиозом - до 844,0 ± 124,6 мл/с. Асимметричность потоков достоверно (р<0,05) уменьшилась у пациентов с ринокифосколиозом до значений 1,14 ± 0,17, у пациентов с риноортосколиозом — до 1,10 ± 0,16 и у пациентов с ринолордосколиозом - до 1,13 ±0,07. (таблица 1).

Таблица 1. - Результаты передней активной риноманометрии до и после лечения.

Показатели ПАРМ Ринокифосколиоз(п=40) Риноортосколиоз(п=7) Ринолордосколиоз(п=5)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

СОП, мл/с, М±т 642,8±27,1 830,4±99,7 583,9±S0,1 810,8±156,5 593,6±89,9 844,0±124,6*

Симметричность потоков, М±т 1,43±0,50 1,14±0,17 1,34±0,44 1,10±0,16 1,40±0,43 1,13±0,07*

Прирост носового потока, % ЛП 36,3±11,7 37,0±7,7 40,2±6,5 36,8±6,0 34,8±12,4 38,0±6,7

ПП 32,0±9,0 34,0±9,0 46,2±38,6 38,0±10,2 49,5±17,4 39,0±8,1

*р< 0,05

Прирост левого носового потока (ЛП) у пациентов с ринокифо-, риноорто- и ринолордосколиозом вырос до значений 37,0 ± 7,7 %; 36,8 ± 6,0 % и 38,0 ± 6,7 % соответственно. Прирост правого носового потока (IUI) также соответственно изменился до значений 34,0 ± 9,0 %; 38,0 ± 10,2 % и 39,0 ±8,1 % у пациентов этих групп.

Было выявлено, что СОП в 92,3% случаев (против 38,5% до операции) показал полный объем (700мл/с) и более. Среди 32 пациентов, изначально имевших сниженные объемные показатели (61,5%) полное восстановление дыхания достигнуто у 28 человек, то есть в 87,5% случаев (рисунок 1).

Количество

пациентов

0 Норма Незначительное Умеренное Выраженное

снижение снижение снижение

ы До лечения 20 12 13 7

и После лечения 48 2 2 0

соп

Рисунок 1. Распределение пациентов до и после лечения в зависимости от изменения суммарного объемного потока (СОП).

До лечения на основании асимметрии носового дыхания пациенты делились на: с допустимой асимметрией (до 1,49) - 35 (67,3%) и выраженной асимметрией (1,5 и более) - 17 (32,7%) пациентов. После операции в 94,2% случаев асимметричность стала допустимой и уменьшилась у оставшихся 3,85% пациентов (рисунок 2).

Количество пациентов 40

зо

Симметричность потоков Значительная асимметрия потоков

допустимая

и До лечения 35 17

ш После лечения 50 2

Рисунок 2. Распределение пациентов до и после лечения (но асимметрии потоков).

Исследование прироста носовых потоков выявило положительную динамику по сравнению с предоперационными результатами, показывая более гармоничное соотношение во всех группах пациентов: при исходном ринокифосколиозе на 4,4%, при риноортосколиозе и ринолордосколиозе на 10,4% и 27,5% соответственно (таблица 2). Таблица 2. - Динамика соотношения приростов носовых потоков с правой и левой стороны в результате ринопластики (по варианту спинки носа).

Вариант спинки носа Ринокифосколиоз (п=40) Риноортосколиоз (п=7) Ринолордосколиоз (п=5)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Соотношение прироста потоков 1,13 1,08 1,15 1,03 1,42 1,03

Динамика соотношения 0,05 (4,4%) 0,12 (10,4%) 0,39 (27,5%)

После пластики носа все показатели ПАРМ улучшились во всех группах и в большинстве случаев укладывались в границы нормы. Выступающие за ее границы показатели также существенно улучшились по сравнению с дооперационными результатами

Наиболее показательным параметром являлся суммарный объемный поток, основной показатель, характеризующий полноту носового дыхания. Процент его увеличения в послеоперационном периоде в группе с ринокифосколиозом достиг 29,2%, среди пациентов с риноортосколиозом и ринолордосколиозом 38,9 % и 42,2 % соответственно, что субъективно ощущалось пациентами как существенное улучшение носового дыхания.

Динамика результатов мультиспиральной компьютерной томографии

Нами были проанализированы все изменения внутренних структур носа до и после лечения (таблица 3).

Таблица 3. — Динамика изменения состояния внутриносовых структур и околоносовых пазух по данным МСКТ в зависимости от формы спинки носа до и после лечения.

Вид патологии внутренних структур носа Ринокифосколиоз п=40 Риноортосколиоз п=7 Ринолордосколиоз п=5

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Искривление перегородки 40 (100,0%) 6(15,0%) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 3 (60,0%) 1 (20,0%)

Упругая деформация перегородки 14 (35,0%) - 3 (42,9%) - - -

Пластическая деформация перегородки 1 степени 6(15,0%) 6(15,0%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) - 1 (20,0%)

Пластическая деформация перегородки 2 степени 20 (50,0%) - 2 (28,6%) - 3 (60,0%) -

Наличие на перегородке гребня 10 (25,0%) _ 2 (28,6%) - - -

Наличие на носовой перегородке шипа 19 (47,5%) - 4(57,14%) - 1 (20,0%) -

Гипертрофия нижних раковин 34 (85,0%) 14 (35,0%) 7(100,0%) 2 (28,6%) 5(100,0%) 1 (20,0%)

Буллезная деформация средних носовых раковин 11 (27,5%) 1 (2,5%) - - 3 (60,0%) -

Крючковидная деформация средних носовых раковин 3 (7,5%) - - - - -

Кисты верхнечелюстных пазух 6(15,0%) - 3 (42,86%) - - -

Хронический гипертрофический верхнечелюстной синусит 3 (7,5%) 2 (5,0%) 2 (28,6%) 2 (28,6%) - -

До хирургического лечения наиболее часто встречаемой деформацией носовой перегородки была пластическая деформация — 65,0 % случаев при ринокифосколиозе, 42,9 % — при риноортосколиозе, и 60,0% — при ринолордосколиозе. После лечения эти

показатели снизились до 15,0%, 14,3% и 20,0% соответственно, упругие деформации перегородки полностью корректировались, пластические деформации либо переводились в 1 степень, либо корректировались полностью. Состояние носовых раковин после коррекции в большинстве случаев приходило к нормальному состоянию. Ретенционные кисты верхнечелюстных пазух были удалены у всех пациентов.

Анализ изменения формы, угловых и линейных параметров носа Учитывая, что чаще всего причиной обращения в клинику является неудовлетворенность пациентов формой и размерами носа (в нашей работе - 47 пациентов - 90,4%), ринопластические операции должны базироваться не только на показателях носового дыхания (таблица 4).

Таблица 4. - Динамика эстетических параметров носа (в зависимости от формы спинки).

Параметры Ринокифосколиоз (п=40) Риноортосколиоз (П=7) Ринолордосколиоз (п=5)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Асимметрия спинки 40 (100,0%) 1 (2,5%) 6 (85,7%) _ 5 (100,0%) -

Асимметрия концевой части 34 (85,0%) 1 (2,5%) 5(71,4%) 1 (14,3%) 4 (80,0%) -

Асимметрия боковых скатов 36 (90,0%) 3 (7,5%) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 5 (100,0%) -

Асимметрия кожной части перегородки 31(77,5%) 2 (5,0%) 4(57,1%) 1 (14,3%) 4 (80,0%) -

Положение колумеллы:

В среднем положении 30 (75,0%) 40(100,0%) 4(57,1%) 7(100,0%) 2 (40,6%) 4 (80,0%)

Втянутая 5(12,5%) - 2 (28,6%) - 3 (60,0%) 1 (20,0%)

Провисающая 5 (12,5%) _ 1 (14,3%) _ - -

Проекция кончика носа

Высокая проекция 5(12,5%) 2 (5,0%) 3 (42,9%) - - -

Средняя проекция 14 (35,0%) 38 (95,0%) 4(57,1%) 7(100,0%) 3 (60,0%) 5(100,0%)

Низкая проекция 21 (52,5%) - - - 2 (40,0%) -

Ширина кончика носа

Широкая 33 (82,5%) - 6 (85,7%) - 4 (80,0%) -

Средней ширины 7(17,5%) 40(100,0%) 1 (14,3%) 7(100,0%) 1 (20,0%) 5 (100,0%)

Проекция спинки носа

Высокая проекция 40 (100,0%) 8 (20,0%) 3 (42,9%) - - 2 (40,0%)

Нормальная проекция _ 30 (75,0%) 4(57,1%) 7(100,0%) - 3 (60,0%)

Низкая проекция 2 (5,0%) - - 5 (100,0%) -

Ширина спинки носа

Широкая '. (35,0%) - 4(57,1%) - 4 (80,0%) 1 (20,0%)

Средней ширины 22 (55,0%) 40 (100,0%) 3 (42,9%) 7 (100,0%) 1 (20,0%) 4 (80,0%)

Узкая 4(10,0%) - - - - -

Глубина переносицы

Средняя глубина 23 (57,5%) 37 (92,5%) 6 (85,7%) 7(100,0%) 2 (40,0%) 4 (80,0%)

Высокая переносица 13 (32,5%) 2 (5,0%) 1 (14,3%) - 3 (60,0%) 1 (20,0%)

Глубокая переносица 4(10,0%) 1 (2,5%) - - - -

По таблице 4 видно, что коррекция асимметрий носа - это решаемая комплексно задача, успех которой зависит от прецизионности техники и применении асимметричных хирургических методик. Полнота коррекции пропорций носа зависела от применяемой методики, пожеланий и особенностей лица пациента. В большинстве случаев мы наблюдали полную коррекцию асимметрий, но остаточные асимметрии, которые нельзя игнорировать, все же имели место быть в 2,5% - спинка носа, в 3,8% -концевая часть носа, в 7,7% — боковые скаты носа, и в 5,8% — колумелла.

В нашем исследовании анализ изменений антропометрических данных пациентов показал положительную динамику в плане устранения дооперационной асимметрии. Средний показатель угла отклонения колумеллы при ринокифосколиозе после операции составил 174,9±3,1°, при риноортосколиозе - 172,6±3,8°, при ринолордосколиозе -176,8±0,8°; угол отклонения оси носа от оси лица уменьшился до 0,86±0,49°, 0,64±0,19° и 0,83±0,33 соответственно. Угол искривления спинки носа также приблизился к 180 градусам: 177,0±3,8, 178,б±1,9 и 178,2± 1,6 соответственно (таблица 5).

Таблица 5. — Угловые параметры носа у пациентов до и после лечения в зависимости от формы спинки носа (градусы).

Параметры Ринокифосколиоз(п=40) Риноортосколиоз(п=7) Ринолордосколиоз(п=5)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Угол искривления колумеллы 170,8±б,5 174,9±3,1 165,5±15,3 172,6±7,8 172,8±1,6 176,8±0,8

Отклонение оси носа от оси лица 0,94±1,38 0,86±0,49 0,99±1,46 0,64±0,2 1,16±1,64 0,83±0,33

Угол искривления спинки носа 170,6±7,1 177,0±3,8 173,6±6,6 178,6±1,9 173,2±3,0 178,2±1,6

Носогубной угол 89,4±13,1 97,8±10,4 9б,9±12,7 99,0±8,3 70,8±0,4 70,7±1,2

Носолобный угол 133,8±8,2 138,4±7,2 137,7±5,1 138,2±4,9 140,4±2,5 137,5±8,1

Дольковый угол 144,2±8,8 142,4±7,1 138,1±5,3 139,5±5,5 144,4±10,3 138,3±4,5

Носоподбородоч-ныйугол 122,2±6,1 120,6±4,4 117,9±8,3 118,8±8,4 128,8±5,4 126,0±0,2

Носопрофнльный угол 42,6±7,3 3б,2±3,7 39,3±3,7 38,6±3,1 28,8±1,6 28,8±1,6

Угол отклонения перегородки 11,2±1,3 4,1±1,9 5,4±1,1 2,8±2,2 5,8±0,6 4,5±2,4

Угол искривления перегородки 158,6±12,1 168,0±10,9 155,3±14,0 175,4±3,5 163,6±6,2 165,9±9,3

Угол выступания спинки носа 165,1±5,1 178,4±2,8 178,1±2,0 179,4±1,0 -162,7±23,1 178,2±18,3

Показатели искривления носовой перегородки тоже уменьшились, однако, не в той степени, как наружные, поскольку наиболее важным моментом коррекции перегородки носа было не полное ее выпрямление, а симметризация относительно носовых раковин и создание соразмерных носовых ходов. Несмотря на это угол искривления перегородки у пациентов с ринокифосколиозом в среднем выровнялся на 9,4° градусов, с риноортосколиозом - на 6,3°, у пациентов с риноортосколиозом - на 20,1°.

Оценка послеоперационных линейных скелетных и мягкотканых параметров также показала положительную динамику всех показателей с приближением их к нормальным величинам (таблица 6). Средний проекционный индекс у пациентов с ринокифосколиозом после операции составил 57,30 ± 4,17%, риноортосколиозом -54,80±3,40% и ринолордосколиозом - 63,19 ± 1,85%. Его динамика в результате операции составила, соответственно -7,82 %, -1,71 % и + 9,29 %.

Таблица 6. — Линейные скелетные и мягкотканые параметры носа у пациентов до и после хирургического лечения в зависимости от формы спинки носа.

Параметры, см Ринокифосколиоз (п=40) Риноортосколиоз (п=7) Ринолордосколиоз (п=5)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Проекция кончика носа 4,28±5,56 3,33±0,30 3,28±0,15 3,25±0,15 3,34±0,14 3,35±0,21

Проекция спинки носа 2,78±0,26 1,95±3,17 1,85±0,16 1,79±0,09 1,78±0,08 2,13±0,21

Проекционный индекс, % 65,12±5,41 57,30±4,17 56,51±6,23 54,80±3,40 53,90±4,61 63,19±1,85

Длина носа 4,48±0,46 4,24±0,44 4,34±0,52 4,26±0,60 3,85±0,21 3,85±0,21

Высота горба 0,52±0,09 0,37±0,05 0,44±0,13 0,34±0,11 0,07±0,03 0,36±0,02

Толщина кожи спинки носа 0,11±0,04 0,21±0,05 0,14±0,05 0,20±0,07 0,15±0,07 0,20±0,05

Толщина кожи в области переносицы 0,43±0,06 0,43±0,06 0,53±0,16 0,53±0,16 0,50±0,25 0,50±0,25

Толщина кожи надкончиковой области 0,50±0,07 0,57±0,06 0,54±0,05 0,56±0,09 0,45±0,21 0,50±0,14

ОНХ» на уровне ННР" справа 0,19±0,13 0,22±0,11 0,09±0,02 0,18±0,13 0,15±0,07 0,40±0,28

ОНХ на уровне ННР слева 0,20±0,13 0,26±0,13 0,14±0,05 0,24±0,21 0,10±0,01 0,30±0,14

ОНХ на уровне СрНР*" справа 0,18±0,10 0,19±0,18 0,11±0,05 0,12±0,04 0,10±0,01 0,20±0,14

ОНХ на уровне СрНР слева 0,16±0,11 0,19±0,09 0,12±0,04 0,14±0,05 0,10±0,01 0,20±0,14

* ОНХ — общий носовой ход

"ННР — нижняя носовая раковина

***СрНР — средняя носовая раковина

Наиболее важным параметром, нормализация которого также отмечена после операции, являлась ширина общего носового хода на уровне HHP и СрНР. Более того, при расчете коэффициента корреляции Спирмена была отмечена достоверная статистически значимая связь между СОП и шириной носовых ходов. Увеличение этого показателя прослеживается у всех пациентов, поскольку мы стремились централизации (симметризации) перегородки носа относительно носовых раковин с созданием соразмерных и достаточных для правильного ламинарно-турбулентного дыхания носовых ходов.

Проведенные послеоперационные измерения служат подтверждением правильности выбора хирургической методики, а также основанием для утверждения, что данный вид диагностики может быть использован при выборе методики и в качестве контрольного механизма оценки эстетической эффективности операции. Расчет угловых и линейных антропометрических показателей в пред — и послеоперационном периоде будет полезен в повседневной работе ЛОР-, ЧЛ- и пластических хирургов, поскольку важность как функциональной коррекции, так и эстетической абсолютно равноценна в плане послеоперационной удовлетворенности пациента и качества его жизни.

Динамика объемных показателей полости носа и верхнечелюстных пазух в результате хирургической коррекции

На основании имеющихся у нас до — и послеоперационных цифровых данных МСКТ с помощью программного обеспечения Dolphin Imaging 3D 11.5. рассчитывали показатели объема полости носа и верхнечелюстных пазух и анализировали полученные до и послеоперационные результаты. В результате комбинированной функциональной ринопластики общий объем полости носа и пазух у пациентов с ринолордосколиозом достоверно (р < 0,05) увеличился до значений 57378,7±4264,1 мм3, у пациентов с риноортосколиозом несущественнно снизился до 46846,8±12110,74 мм3 и еще более уменьшился до 49571,4 ± 12084,6 мм3 у пациентов с ринокифосколиозом. Динамика объемных показателей зависела как от изменения размера полости носа в результате вмешательства, так и от изменения околоносовых синусов после удаления кист (увеличение объема) или при прогрессировании гипертрофии слизистой полостей (уменьшение объема). Наиболее влияющий на носовое дыхание объем полости носа, напрямую зависел от исходных анатомических данных пациента и от применяемого алгоритма коррекции. Взаимосвязь объема полости носа и СОП была подтверждена

методом расчета коэффициента корреляции Спирмена с получением уровня значимости (р) меньше 0,05. Общий объем полости носа при ринолордосколиозе достоверно увеличился до значений 25696,7±1184,4 мм3, при риноортосколиозе - до 19385,1±5401,4 мм3, ринокифосколиозе — уменьшился до 20809,8±5247,2 мм3 (таблица 7).

Таблица 7. — Данные объемов полости носа в зависимости от формы спинки носа, выполненные программным обеспечением Dolfln imaging 3D 11.5.

Параметры, ммЗ Ринокифосколиоз (п=40) Риноортосколиоз (п=7) Ринолордосколиоз (п=5)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Общий объем полости носа и пазух 50942,2 ±10478,0 49571,4 ±12084,6 47726,9 ±11264,2 46846,8 ±12110,74 55778,3 ±4567,2 57378,7 ±4264,1

Объем полости носа и пазух справа 25299,7 ±5938,0 24059,6 ±7052,2 23129,2 ±4325,9 22351,6 ±4315,7 26403,1 ±1885,7 28937,3 ±4567,2

Объем полости носа и пазух слева 25604,4 ±4944,7 25467,5 ±5811,7 24605,1 ±7295,2 24650,8 ±4178,6 29365,1 ±1052,5 28438,6 ±4567,2

Общий объем полости носа 21370,7 ±8084,2 20809,8 ±5247,2 18967,9 ±3514,3 19385,1 ±5401,4 21260,4 ±5124,2 25696,7 ±1184,4

Объем правой половины носа 11385,3 ±4203,9 9946,9 ±3130,8 9199,3 ±1201,2 9722,9 ±1357,2 10050,4 ±1219,1 13864,3 ±4567,2

Объем левой половины носа 10042,0 ±4474,0 10877,6 ±3029,5 9809,1 ±2498,2 9697,7 ±4155,5 11146,5 ±2226,4 11768,6 ±4567,2

Основными методиками, оказывающими влияние на изменение объема полости носа были:

1. Редукционные методы коррекции спинки носа, ведущие к уменьшению внутреннего объема носовой полости.

2. Функциональные методы коррекции носовых раковин, приводящие к увеличению, как ширины носовых ходов, так и к увеличению общего объема носовых ходов (подслизистая коагуляция, подслизистая конхотомия, компрессия раковин), и компенсирующие уменьшение объема полости носа в результате редукции.

Таким образом, динамика внутреннего объема носа зависела от исходной величины «наружного» носа и степени редукции и от размера носовых раковин и степени их возможной коррекции. Именно в связи с исключительно восполняющей, контурной коррекцией и сочетанной коррекцией носовых раковин у пациентов с ринолордосколиозом динамика внутреннего объема была положительной — в среднем + 4436.3 ммЗ. У пациентов с риноортосколиозом это увеличение было уже не столь

впечатляющим — + 417.2 ммЗ. поскольку функциональным методикам коррекции раковин сопутствовали редукционные методики коррекции носа. У пациентов с ринокифосколиозом степень редукции размеров носа часто превалировала над степенью уменьшения раковин, что привело к отрицательной динамике объема полости носа — - 560,9 ммЗ.

Рабочая классификация и алгоритм хирургического лечения деформаций носа

Для повышения эффективности лечения пациентов с деформациями носа нами была разработаны классификация и алгоритм планирования комплексного вмешательства, основанные на данных всех выполненных исследований. I. Характеристика функциональной составляющей (по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ)):

0. Дыхательный объем в норме при отсутствии деформации внутренних и наружных структур, требуется незначительная эстетическая коррекция концевого отдела носа

1. Дыхательный объем в норме, асимметрии нет, деформации внутренних носовых структур отсутствуют, требуется выраженная редукция наружных носовых структур.

2. Незначительное снижение объемных потоков.

3. Умеренное снижение объемных потоков.

4. Выраженное снижение объемных потоков.

II. Характеристика состояния перегородки носа (по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)):

0. Ровная перегородка.

1. Ровная перегородка в сочетании с избыточной длиной носа и острым носогубным углом.

2. Упругая деформация перегородки.

3. Пластическая деформация 1 степени (костно-хрящевой гребень, вывих хряща перегородки, искривление ограниченного участка перегородки (не более 1/4 высоты с отклонением не более 1/2 носового хода).

4. Пластическая деформация 2 степени (деформация более 1/2 высоты перегородки с ее смещением более чем на 1/2 носового хода).

III. Состояние нижних носовых раковин (по данным МСКТ и ПАРМ):

0. Раковины не изменены.

1. Вазомоторные изменения слизистой раковин.

2. Гипертрофия раковин.

IV. Состояние средних носовых раковин (по данным МСКТ и ПАРМ):

0. Раковины не изменены.

1. Вазомоторные изменения слизистой раковин.

2. Гипертрофия, буллезная/крючковидная деформация раковин.

V. Комплексная характеристика концевого отдела носа:

по ширине (первая характеристика — по данным осмотра):

0. Кончик носа средней ширины без деформаций.

1. Широкий кончик носа.

2. Узкий кончик носа.

3. Асимметричный кончик носа.

4. Широкое основание носа (широкие ноздри).

по проекции (вторая характеристика — по данным МСКТ):

0. Нормальная проекция (проекционный индекс 55-65%).

1. Недостаточная проекция (проекционный индекс более 65%).

2. Избыточная проекция (проекционный индекс менее 55%).

по величине носогубного угла (третья характеристика - по МСКТ):

0. Носогубной угол в пределах нормы (90-110°).

1. Носогубной угол менее 90° в сочетании с колумеллой в среднем положении.

2. Носогубной угол менее 90° в сочетании с провисающей колумеллой.

3. Носогубной угол менее 90° в сочетании с втянутой колумеллой.

VI. Состояние спинки носа в зависимости от проекции спинки носа (по данным МСКТ и осмотра):

0. Прямая спинка носа.

1. Риноортосколиоз.

2. Ринокифоз/ринокифосколиоз с избытком проекции до 0,2 см.

3. Ринокифоз/ринокифосколиоз с избытком проекции более 0,2см.

4. Ринолордоз/ринолордосколиоз.

Также был разработан алгоритм лечения, следуя которому была оказана хирургическая помощь всем пациентам (рисунок 3).

I. Анализ функции дыхания (по данным ПАРМ):

Дыхательный объем в норме, асимметрии нет, деформации внутренних носовых

структур отсутствуют, требуется незначительная эстетическая коррекция наружных носовых структур

Объем в норме, асимметрии нет,

деформации внутренних носовых структур отсутствуют, требуется выраженная редукция наружных носовых структур

Снижение объемного потока различной степени с наличием изменений внутренних структур носа

Функциональная коррекция не проводится

Применение профилактических функциональных приемов для предотвращения ухудшения дыхания: подслизистая вазотомия, нижняя латеропексия

(латеропозиция)

Функциональная коррекция выполняется в зависимости от патологии внутренних структур

п.

Выбор хирургической тактики в зависимости от анатомических изменений (по данным МСКТ и диагностических тестов ПАРМ):

11а. Коррекция внутренних структур носа:

Перегородка носа

Нижние и средние носовые раковины

Ровная перегородка в сочетании с избыточной ДЛИНОЙ И острым носогубным углом

=1= '

Упругая деформация перегородки

Продольная

резекция каудального

края перегородки

Резекция по нижнему краю +/-уменьшение высоты по верхнему краю

Пластическая деформация перегородхи 1 степени

I

Парциальная резекция деформированного фрагмента, костно-хрящевого гребня

Пластическая деформация перегородки 2 степени

Вазомоторная трансформация раковин

Гипертрофия /буллезная/ крючковидная деформация раковин

Резекция деформированного фрагмента, его выпрямление, ре имплантация

Латеро пексия

Конхо томил

Иб. Коррекция концевого отд ела носа:

Ширина Проекция Острый носогубной угол + форма колумеллы

Широ кий Узкий Асим метрич ный Широкое основание крыльев Недостаточ ная проекция Избыточ ная проекция Нормаль ная Провиса ющая Втяну тая

В ос по лняющая аугментационная (контурная) коррекция синтетическим/ алло-/ аутотрансплантатом

Рисунок 3. Алгоритм диагностики и коррекции носового дыхания и деформаций носа.

Методики хирургической коррекции деформаций носа Все вмешательства носили комплексный характер, включающий первичную коррекцию внутренних структур носа с последующей пластикой наружных (таблица 8). Таблица 8. — Методики коррекции наружных и внутренних носовых структур в зависимости от формы спинки носа.

Методика коррекции Ринокифо сколиоз (п=40) Риноорто сколиоз (ч=7) Ринолордо сколиоз (п=5)

С епто пластика

Устранение деформации костной части перегородки, частичная резекция и медиализация четырехугольного хряща перегородки 32 (80,0%) 5(71,4%) 4 (80,0%)

Устранение деформации костной части перегородки, резекция хрящевой части перегородки, ее экстракорпоральное выпрямление и реплантация 7(17,5%) 1 (14,3%)

Ко нхо пластика

Латеропозиция нижних носовых раковин 39 (97,5%) 5(71,4%) " (100%)

Подслизистая конхотомия нижних носовых раковин 8 (20,0%) 3 (42,9%) 1 (20%)

Устранение деформации средних носовых раковин 15 (25,0%) 2 (28,6%) 4 (80,0%)

Подслизистая коагуляция сосудов носовых раковин 37 (92,5%) 5 (71,4%) 5 (100%)

Пластика «наружного» носа

Окончатая резекция латеральных ножек больших крыльных хрящей 38 (95,0%) 6 (85,7%) 4 (80,0%)

Надкончиковая накладка 38 (95%) 5 (71,4%) 3 (60%)

Симметризация ноздрей 1 (2,5%) 1 (14,3%) -

Коррекция спинки носа методикой «Горб на ножке» 17 (42,5%) - -

Коррекция высокой спинки носа резекцией горба 14 (35,0%) - -

Коррекция высокой спинки носа методом резекции-реплантации горба 2 (5,0%) - -

Коррекция спинки носа рашпилем 7 (17,5%) 4(57,1%) 2 (40,0%)

Остеотомии костей носа 38 (95,0%) 6 (85,7%) 3 (60,0%)

Контурная коррекция ауто\алл отр ансплантатами 13 (32,5%) 4(57,1%) 5 (100,0%)

Удлинение уздечки в/губы 17 (42,5%) - -

Удаление кист верхнечелюстных синусов 6(15,0%) 3 (42,86%) -

Помимо традиционных хирургических методик при коррекции были использованы авторские методики д.м.н., профессора Л.Л, Павлюк-Павлюченко: коррекция концевого отдела носа способом «Окончатой резекции латеральных ножек больших крыльных хрящей» и высокой спинки носа методом «Горб на ножке».

Суть «Окончатой резекции» заключается в иссечении наиболее выступающей центральной части латеральных ножек больших крыльных хрящей с сохранением

хрящевой рамки, что позволяет сохранить интактной область внутреннего клапана и укрепить, а также раскрыть эту зону за счет повышающих межкрыльных швов с опорой на перегородку носа и треугольные хрящи. Таким образом, можно скорректировать как размер, так и асимметрию концевого отдела носа без негативных последствий для носового дыхания пациента.

Принцип коррекции высокой спинки носа методом «Горб на ножке» заключается в выполнении остео- и хондротомии по линии предполагаемой резекции горба с оставлением дистальной мягкотканой ножки костно-хрящевого ладьевидного лоскута в области соединения верхнего угла треугольных хрящей и перегородки носа. Далее после отгибания лоскута из-под мягких тканей носа производят его коррекцию по высоте, длине, ширине и форме и возвращают на место, фиксируя чрескожными швами.

Положительными моментами данного метода являются: исключение возможности появления синдрома «открытой крыши»; предсказуемая редукция спинки носа под визуальным контролем; надежная фиксация лоскута, предотвращающая его смещение и обратную У-образную деформацию спинки носа; сохранение зоны внутреннего клапана.

ВЫВОДЫ

1. При предоперационном обследовании 52 пациентов с деформациями носа по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ) в 61,5% наблюдений выявлено нарушение носового дыхания. Из них субъективно нарушение дыхания не подтверждено в 26,92% исследований. По данным предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) деформации внутренних структур носа выявлены у всех пациентов. При этом в 76,92% внутренние деформации сочетались с ринокифосколиозом, в 13,46% с риноотросколиозом и в 9,62% с ринолордосколиозом.

2. Наибольшее значение для диагностики и планирования лечения пациентов с деформациями носа имеют риноманометрия и компьютерная томография. Выполнение многоэтапной ПАРМ с вазомоторными пробами в 61,5% наблюдений позволили провести диагностику вазомоторных и гипертрофических изменений слизистой полости носа. МСКТ позволяет определить деформации внутренних структур носа и выбрать методику операции в подавляющем большинстве случаев.

3. Разработанная рабочая классификация включает 6 групп и охватывает все наиболее важные параметры: эстетические показатели, качество носового дыхания и особенности строения внутренних структур носа, являясь основой для последующего планирования хирургической коррекции деформаций носа.

4. Анализ эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма носа показал положительный эстетико-функциональный результат: из 52 пациентов у 48 (92,3%) получен хороший, у 4 (7,7%) - удовлетворительный результат.

5. По оценке функциональных и эстетических результатов наиболее эффективными являются предложенные хирургические методики коррекции концевого отдела носа способом «окончатой резекции латеральных ножек больших крыльных хрящей» и коррекции спинки носа способом «горб на ножке».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационное обследование пациентов с деформациями носа в обязательном порядке должны быть включены: эстетический анализ внешних деформаций носа и окружающих областей лица, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая провести оценку анатомических особенностей наружных и внутренних структур носа, а также функциональная диагностика носового дыхания методом передней активной риноманометрии (ПАРМ), выявляющая полноту дыхания и дыхательную асимметрию.

2. Предоперационное исследование носового дыхания методикой ПАРМ рекомендуется выполнять с вазомоторными пробами для дифференциальной диагностики гипертрофических и вазомоторных состояний полости носа, а также индивидуально формировать адаптеры по форме ноздрей пациента в целях исключения искажения результатов исследования.

3. При устранении деформаций носа, в случаях снижения функции носового дыхания и при применении редукционных приемов пластики наружных структур, уменьшающих объем полости носа, необходимо выполнять коррекцию носовых раковин (латеропозиция или подслизистая вазотомия, или подслизистая конхотомия в зависимости от исходного состояния раковин) в сочетании с пластикой перегородки и ее медиализацией.

4. При редукции высокой спинки и концевого отдела носа рекомендуется сохранять интактной и дополнительно укреплять швами область внутреннего клапана, используя методики «горб на ножке» и «окончатая резекция латеральных ножек больших крыльных хрящей».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлюк-Павлюченко Л. Л. Двухсоставная классификация ринопластики в пластической хирургии / Л.Л. Павлюк-Павлюченко, Е.Г. Красавцева// Материалы III Национального конгресса ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ. - М., 2013. -11-13 декабря. -С. 132-133.

2. Павлюк-Павлюченко Л.Л. Асимметрия носа [Электронный ресурс] / Л.Л. Павлюк-Павлюченко, Е.Г. Красавцева// Материалы XIII международного симпозиума по эстетической медицине. - М., 2014. - 22-24 января. - С. 30. — 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

3. Красавцева Е. Функционально-анатомическая классификация врожденных и приобретенных деформаций носа / Е. Красавцева, Л. Павлюк-Павлюченко, А. Дробышев //Хирург. - 2014. — Мб. -С. 55-63.

4. Красавцева Е.Г. Алгоритм обследования и формирование показаний к хирургическому лечению деформаций носа / Е.Г. Красавцева, А.Ю. Дробышев, Л.Л. Павлюк-Павлюченко // Хирург. —2014. — № 7. —С. 41—50.

5. Дробышев А.Ю. Функциональные и анатомические показатели при врожденных и приобретенных деформациях носа / А.Ю. Дробышев, Е.Г. Красавцева, A.B. Глушко // Стоматология для всех. — 2014. -М2.-С. 36-39.

6. Красавцева Е.Г. Значение передней активной риноманометрии при предоперационном обследовании и оценке результатов хирургической коррекции асимметричных носов / Е.Г. Красавцева, Л.Л. Павлюк-Павлюченко, А.Ю. Дробышев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. —2014. — № 2. — С. 16-24.

7. Drobyshev A. Analysis of nasal breathing function dynamics during the rhinoplasty [Электронный ресурс] / A. Drobyshev, L. Pavlyuk-Pavlyuchenko, K. Krasavtseva // Biology and Medicine. - 2014. - Vol. 6. - Режим доступа: http://www.biolmedonline.com/Articles/Vol6_l_2014/BM-007-14_Drobyshev_et_al.pdf

Подписано в печать: 18.02.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1121 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.