Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Обоснование низкоинтенсивной фототерапии при лучевом лечении больных раком предстательной железы (клинико-экспериментальное исследование)

004614700

ЗИМИН

АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

На правах рукописи

¡У I

ОБОСНОВАНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОИ ФОТОТЕРАПИИ ПРИ ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальности: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.01.12- онкология.

г 5 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004614700

Работа выполнена в ФГУ "Российский научный центр радиологии и

хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации" и учреждении Российской академии наук

Институте цитологии РАН.

Научные руководители:

д.м.н., профессор Г.М.Жаринов;

д.б.н., профессор К.А. Самойлова.

Официальные оппоненты:

Засл. деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Л.Винокуров; д.м.н. С.Б.Баранов.

Ведущее научное учреждение: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится «<33 » Р&ъ^о-ъ^ 2010 г. в 1 часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздравсоцразвития России" по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Российский

научный центр радиологии и хирургических технологий

Минздравсоцразвития России".

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Мус Виктор Федорович

Актуальность проблемы

Низкоинтенсивная фототерапия видимым (385-750 нм) и ближним инфракрасным (БИК, 750-1500 нм) светом широко используется в медицине с конца 60-х годов, когда было обнаружено биостимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения (Mester Е. et al., 1966; Корытный Д.Л., 1969; Чекуров П.Р., 1970; Ракчеев А.П., 1971).

Видимое и БИК излучение не вызывает неопластической трансформации тканей (Tuner J., Hode L., 1999), однако отношение к его использованию для лечения и профилактики лучевых осложнений у онкологических больных остается настороженным. Это связано с публикациями о возможности повышения пролиферации опухолевых клеток после их прямого облучения in vitro видимым и БИК светом (Каш T., Pyatibrat L., 1987; Pinheiro A. et al., 2002; Renno A. et al., 2007; Frigo L. et al., 2009).

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин: в мировой структуре онкологической заболеваемости это заболевание занимает шестое место (Трапезников H.H., Кушлинский Н.Е., 2001; Матвеев Б.П. и др., 2003; Имянитов E.H., 2008). Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) может использоваться практически на всех этапах развития РПЖ (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Mazhar D., Waxman J., 2002; Тюляндин С.А., Моисеенко В.M., 2004). У многих больных РПЖ проведение ДЛТ сопровождается лучевыми повреждениями, что связано с необходимостью подведения к опухоли высоких суммарных доз. Частота поздних лучевых повреждений у больных РПЖ достигает 8-12% (Голдобенко Г.В. и др., 1999).

Для уменьшения частоты и выраженности ранних постлучевых осложнений некоторыми авторами использовалось низкоинтенсивное видимое и БИК излучение (Зырянов Б.Н. и др., 1997; Жаринов Г.М. и др., 2004, 2005; Гостева C.II. и др., 2005, 2006). Однако большая часть данных литературы посвящена эффективности фототерапии для предупреждения ранних лучевых реакций кожи и слизистых. Отсутствуют клинико-экспериментальные работы, которые бы оценивали безопасность и эффективность использования фототерапии для профилактики поздних лучевых повреждений. Также в литературе не имеется сведений о выживаемости онкологических больных при сочетанном применении лучевой терапии и фототерапии.

Таким образом, низкоинтенсивная фототерапия используется для профилактики ранних постлучевых осложнений, однако механизмы действия видимого и БИК излучений изучены не достаточно. Возникновение поздних лучевых осложнений связано с повреждением сосудистого эндотелия и нарушением микроциркуляции в зоне облучения (Rezvani M. et al., 1995; Lyubimova N., Hopewell J.W., 2004; Wang J. et al., 2007), поэтому

детальное изучение состояния регионального кровотока при действии фототерапии представляется весьма актуальным.

Для обоснования безопасности фототерапии и исследования ее влияния на процессы регенерации важным представляется изучение действия видимого и БИК излучения на пролиферацию опухолевых клеток и нормальных клеток, участвующих в регенерации. В экспериментальной части данной работы изучали влияние сывороток больных раком молочной железы, получавших курс фототерапии, на пролиферацию опухолевых клеток, а также фибробластов и кератиноцитов. У этих больных также определяли некоторые показатели иммунной системы.

Цель исследования: Повышение эффективности лучевого лечения больных раком предстательной железы путем применения низкоинтенсивной фототерапии и изучение механизмов действия ближнего инфракрасного и видимого излучения.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и степень тяжести поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы, получавших и не получавших курс фототерапии.

2. Оценить длительную выживаемость больных раком предстательной железы, получавших и не получавших фототерапию в процессе лучевого лечения.

3. Изучить механизмы локального и системного влияния ближнего инфракрасного и видимого излучения на кровоток в коже здоровых людей.

4. В условиях in vitro оценить влияние светового воздействия на пролиферативную активность клеток, участвующих в процессах регенерации.

5. Исследовать in vitro влияние фототерапии на пролиферацию культур опухолевых клеток различного тканевого происхождения.

6. Изучить влияние курса фототерапии на состояние иммунной системы у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде.

7. Обосновать использование фототерапии при лучевом лечении больных раком предстательной железы.

Научная новизна:

1. Впервые показана эффективность низкоинтенсивной фототерапии для профилактики поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ.

2. Отмечено достоверное повышение выживаемости после лучевого лечения больных местно-распространенным РПЖ при использовании сопровождающего курса фототерапии.

3. Исследованы механизмы лечебного действия низкоинтенсивной фототерапии: усиление микроциркуляции на локальном и системном уровне за счет активации синтеза оксида азота; иммуномодулирующее действие видимого и БИК света.

4. В эксперименте in vitro показано, что пролиферация клеток, участвующих в процессах регенерации (фибробластов и кератиноцитов), увеличивалась при их культивировании в среде с сывороткой онкологических больных, подвергнутых фототерапии. Пролиферация опухолевых клеток (Hs578T, HBL-100, ВТ-474, А431) в этих условиях снижалась.

Практическая значимость работы:

1. Обоснован способ профилактики поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы с помощью фототерапии ближним инфракрасным излучением.

2. Показано, что фототерапия улучшает 5-летнюю выживаемость больных с местно-распространенным раком предстательной железы после лучевого лечения.

3. Экспериментальные исследования показали ключевую роль усиления микроциркуляции на системном уровне за счет активации синтеза оксида азота, и иммуномодулирующее действие фототерапии в развитии клинических эффектов видимого и ближнего инфракрасного излучений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Низкоинтенсивная фототерапия снижает частоту и степень тяжести поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ.

2. Фототерапия не влияет на выживаемость больных локализованным и генерализованным РПЖ и повышает выживаемость больных местно-распространенным РПЖ.

3. Световое воздействие усиливает микроциркуляцию на локальном и системном уровне за счет активации синтеза оксида азота. Фототерапия обладает иммуномодулирующим действием.

4. Сыворотка крови онкологических больных, подвергнутых фототерапии, усиливает в условиях in vitro пролиферацию клеток, участвующих в регенерации (фибробластов и кератиноцитов) и снижает пролиферацию опухолевых клеток (Hs578T, HBL-100, ВТ-474, A43I).

Внедрение:

Результаты диссертационного исследования используются на отделении новых технологий лучевой терапии ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздравсоцразвития России».

Апробация работы:

Материалы работы обсуждались на 18 Конгрессах и Конференциях, в том числе: Конференции, посвященной 120-летию кафедры физиотерапии МАПО (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Всемирной ассоциации по лазерной медицине WALT (Сан Сити, Южная Африка, 2008), 13-15-м Международных Конгрессах Европейской медицинской лазерной ассоциации EMLA (Хельсинки, Финляндия, 2008, 2010; Прага, Чехия, 2009); 2225-м Конгрессах Международной Академии по лазерной медицине (Флоренция, Италия, 2007-2010); XXXII и XXXIII научно-практической Конференции с международным участием «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, Украина, 2008; Гурзуф, Украина, 2009); Конференции с международным участием «Применение лазеров и светодиодов в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2009); XVIII Конгрессе международного общества по лазерной хирургии и медицине (Токио, Япония, 2009); Конференции победителей конкурса грантов для студентов, аспирантов вузов и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2009); Конференции европейской лазерной ассоциации ELA (Таррагона, Испания, 2010); VI Конференции «Фундаментальная онкология - Петровские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010), VI Съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, Таджикистан, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном научном семинаре лаборатории радиационной цитологии и лаборатории цитологии опухолевого роста Института Цитологии РАН 21 июня 2010 года, а также на заседании Проблемной комиссии по клинической радиологии и медицинской радиационной физике РНЦРХТ 13 июля 2010 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 статей в реферируемых журналах, из них две -в ведущих зарубежных изданиях; 25 докладов в сборниках научных конференций, из которых 15 - в зарубежных.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа представлена на 123 машинописных листах, иллюстрирована 15 рисунками и 13 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, насчитывающего 125 источников, из них 53 отечественных, 72 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследование влияния фототерапии на частоту и тяжесть поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ после лучевой терапии. Исследуемая группа больных состояла из 559 больных РПЖ I-IV стадии, подвергавшихся комбинированному лечению (лучевая терапия и гормонотерапия) с января 2000 по июнь 2007 года. В контрольной группе (п=251) профилактика лучевых повреждений осуществлялась по общепринятой схеме. Пациентам основной группы (п=308) дополнительно проводили 12-дневный курс фототерапии (ФТ). В исследование включались только больные с морфологически верифицированным диагнозом.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) осуществлялась на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с граничной энергией от 6 до 18 МэВ. У больных локализованным РПЖ (п=200) проводили локальное облучение «мишени» (предстательная железа + семенные пузырьки) в подвижном режиме: дуга качания 120240° с полей 6-10 х 6-8 см, разовая очаговая доза (РОД) = 3 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) = 54-57 Гр (Д экв = 66-70 Гр). При местно-распространенном РПЖ (п=148) ДЛТ осуществляли с использованием методики последовательного сокращения полей облучения. На этапе локорегионарного облучения использовали ежедневное облучение с двух встречных полей 0/180° размером 16-18 х 12-14 см, РОД- 2 Гр до СОД= 40-46 Гр, далее на локальном этапе ДЛТ поля облучения сокращали до 6-10 х 6-8 см и облучение «мишени» (предстательная железа + семенные пузырьки) осуществлялось в подвижном режиме, дуга качания 120-240° РОД= 3 Гр до СОД= 18-21 Гр. Таким образом, СОД на предстательную железу за курс ДЛТ колебалась от 66 до 72 Гр. У части больных локализованными формами заболевания лучевая терапия проводилась так же, как при местно-распространенном РПЖ. При генерализованном РПЖ (п=211) программу ДЛТ начинали с сегментарного этапа облучения. ДЛТ проводили с двух встречных полей 0/180° размером 30-32 х 20-22 см, РОД= 2 Гр до СОД= 20 Гр, далее проводили локорегионарное и локальное облучение в соответствие с приведенными выше режимами. При наличии экстрарегионарных метастазов в лимфатических узлах ДЛТ осуществлялась с нижних фигурных полей матричного формирования, РОД= 2 Гр до СОД= 40-46 Гр, далее проводили локальное облучение предстательной железы до СОД изоэффективных 66-70 Гр.

Курс фототерапии осуществляли с помощью аппарата «Лазерное солнышко» (НИИЭФА, Санкт-Петебург, 1=890 нм, 45мВт, 10,8 Дж, импульсно-периодический режим, частота импульсов 3000 Гц, длительность импульса 150 не, время облучения 4 мин).

Воздействие светом проводили на участки кожи, подвергавшиеся ДЛТ, начиная с ее 12 сеанса. Для оценки выраженности поздних лучевых реакций со стороны мочевого пузыря и прямой кишки использовали международную классификацию группы радиационных онкологов RTOG (1995).

2. Исследование влияния фототерапии на выживаемость больных РПЖ после комбинированного лечения. Анализ выживаемости больных РПЖ основной группы (п=305) и контрольной группы (п=251) осуществляли с использованием метода Каплан-Мейера с учетом распространенности заболевания.

ЭСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3. Исследование микроциркуляции на локальном и системном уровне при действии низкоинтенсивной фототерапии. Исследуемая группа состояла из 23 практически здоровых добровольцев, средний возраст - 54±5 лет. У каждого участника проводили измерение микроциркуляции в коже тыльной поверхности обеих рук. Проводили облучение светом правой руки и измеряли объемную скорость кровотока (ОСК) в течение 90 мин в области облучения (локальный эффект) и в необлученной левой руке (системный эффект). Все добровольцы были разделены на три группы. В 1 -й группе (л=7) облучали только центральную часть тыльной стороны правой руки. Во 2-й группе (п=6) за 1 мин до облучения центральной области правой руки с помощью ионофореза вводили ингибитор NO-синтазы. Эффект действия ингибитора оценивали как в области облучения (в правой руке), так и в необлученной левой руке. В 3-й группе (п=10) ингибитор NO-синтазы вводили в необлученную левую руку с целью оценки роли оксида азота (N0) в активации системной микроциркуляции при облучении правой руки.

Исследование микроциркуляции проводили с помощью высокочастотной ультразвуковой (УЗ) допплерографии — прибор «Мини-Макс-Допплер-К» (Санкт-Петербург, Россия).

Ионофорез использовали для внутрикожного введения 0.1% водного раствора N-монометил - L-аргинина (L-NMMA, Sigma, St. Louis, МО) в течение 1 мин в центральную область тыльной стороны руки.

Курс фототерапии осуществляли с использованием аппарата «Q-light» (Швейцария, 40 мВт/см2, 385-750 нм, 12 Дж/см , длительность облучения - 5 мин).

4. Исследование in vitro пролиферации нормальных и опухолевых клеток при их культивировании в присутствии сыворотки больных раком молочной железы (РМЖ) до и после курса фототерапии. Исследуемую группу составили 19 больных РМЖ I-II стадии, которым выполнялась мастэктомия в больнице РАН. Все пациентки

были разделены на основную и контрольную группы, сопоставимые по возрасту (54.3±3.87 и 57.6±2.99 лет соответственно) и стадии опухолевого процесса. Диагноз устанавливался на основании результатов маммографического, ультразвукового и гистологического исследования. Больным контрольной группы (п=8) проводили стандартный курс послеоперационной реабилитации. Больным основной группы (п=11), начиная с первых суток после операции, проводили курс ФТ в течение 7 дней.

Курс фототерапии осуществляли с помощью аппарата Bioptron-2 (Швейцария, 40 мВт/см2, 480—3400 нм, доза 12 Дж/см , время облучения 10 мин, облучали участок пояснично-крестцовой области диаметром 15 см, курс ФТ - 7 сут). Фототерапевтический курс начинали на следующий день после мастэктомии.

Культивирование опухолевых клеток человека (ВТ-474, HBL-100, Hs578T, Л431), а также фибробластов и кератииоцитов проводили в питательных средах, содержащих 2.5% сыворотку крови больных РМЖ. Тестирование сывороток больных проводили на трех сроках: до мастэктомии, через 1 и 7 суток после мастэктомии.

Пролиферацию клеток определяли косвенно по изменению оптической плотности при окраске клеток красителем кристалл виолет (Mostnan Т., 1983; Kueng W. et а!., 1989). Измерение оптической плотности экстрагированного красителя при 570 нм проводили на планшетном спектрофотометре STATFAX 2100 (Awareness Technology, США). 5. Определение иммунологических показателей в послеоперационном периоде у больных РМЖ после курса фототерапии. Исследуемую группу составили 19 больных РМЖ I-II стадии. Контрольная группа - п=8. В основной группе (n=l 1) проводили курс ФТ (источник света и процедура ФТ такие же как и в экспериментальном исследовании №4).

Определение иммунологических показателей. Субпопуляционный состав лимфоцитов (Лфц), меченых моноклональными антителами, исследовали на проточном цитометре (Beckman Coulter, США). Цитолитическую активность естественных киллеров (ЕК) оценивали методом ДНК-цитометрии (Дмитриева И.Б. и др., 2003). Способность нейтрофилов фагоцитировать бактерии S.aureus исследовали на мазках с помощью светового микроскопа (Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 1999). Определение количества низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом преципитации 5%-ным раствором полиэтиленгликоля (Фримель Г., 1987). Показатели иммунитета анализировали до операции, через 1 и 7 суток после мастэктомии. Статистическую обработку результатов проводили, используя t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона и критерий Корреляции эффектов проводили по методу Пирсона и Спирмена. Выживаемость больных анализировали с помощью метода Каплана-Мейера, использовали лог-ранговый тест.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ при использовании фототерапии. Средний возраст больных в контрольной группе составил 65.2±0.31 года с колебаниями от 43 до 87 лет, в основной - 64±0.34 года с колебаниями от 45 до 83 лет. В контрольной группе больные локализованным РПЖ (Т1-2Ы0М0) составили 35.8%, местнораспространенным (Т3-4Ы0М0, Т1-4Ы1М0) - 25.5%, генерализованным (Т1-4Ы0-Ш1) - 38.7%; в основной - 35.7%, 27.3% и 37% соответственно. Группы также были сопоставимы по способу гормонального лечения (моногормонотерапия или комбинированная андрогенная блокада) и показателю Глисона.

Исходный уровень простатспецифического антигена (ПСА) варьировал в контрольной группе (без ФТ) от 1,2 до 14900 нг/мл и составил в среднем 208±38,3 нг/мл, в основной (с ФТ) - от 0,12 до 5934 нг/мл, в среднем 134,9±28,6 нг/мл. Объем предстательной железы (ПЖ) варьировал от 9 до 195 см3, составив в среднем 48,3±1,7 см3, в основной группе - от 5 до 225 см3, составив в среднем 45,5±1,6 см3. Уровень ПСА и объем ПЖ в обеих группах были сопоставимы и не имели достоверных различий (р>0.05).

В контрольной группе локальное облучение ПЖ получили 42 больных, локорегиональное+локальное - 117, сегментарное+локорегиональное+локальное - 85, облучение через нижние фигурные поля (НФП) - 7. В основной группе локальное облучение ПЖ получили 53 больных, локорегионапьное + локальное - 153, сегментарное + локорегиональное + локальное - 92, облучение через НФП - 10 (табл. 1).

В контрольной группе лучевые повреждения мочевого пузыря разной степени выраженности наблюдались у 7.6% больных при всех вариантах ДЛТ, тогда как в основной группе - только у 1.95% (табл. 1). Это различие оказалось статистически достоверным (р<0.01). Частота поздних лучевых повреждений мочевого пузыря в зависимости от способа ДЛТ в группе контроля при локальном облучении составляла 2.4%, при локорегиональном + локальном - 11.1%, при сегментарном + локорегиональном + локальном - 4.7% и при облучении через НФП - 14.3%.

Таблица 1

Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки в исследуемых группах больных РПЖ с учетом способа ДЛТ

Способ ДЛТ Контрольная группа (ДЛТ + ГТ) Основная группа (ДЛТ + ГТ + ФТ)

п Лучевые пов реждения п Лучевые повреждения

Мочевой пузырь Прямая кишка Мочевой пузырь Прямая кишка

абс. % абс. % абс. % абс. %

Локальное 42 1 2.4 2 4.8 53 1 1.9 0 0

Локорегиональное+ локальное 117 13 11.1 18 15.4 153 5 3.26* 5 3.26***

Сегментарное+ локорегинальное + локальное 85 4 4.7 5 5.9 92 0 0 4 4.35

НФП 7 1 14.3 2 28.6 10 0 0 0 0

Всего 251 19 7.6 27 10.8 308 6 1.95** 9 2 92**

Звездочками отмечены достоверные отличия от контрольной группы: * -р < 0.05, **-р < 0.01, *** -р < 0.001

Среди пациентов, получавших ФТ в сочетании с локальным и локорегиональным облучением, лучевые повреждения мочевого пузыря зарегистрированы у 3.26% больных, что было ниже, чем в контроле (р<0.05). В основной группе также отсутствовали осложнения у больных, которым проводилось сегментарное облучение в сочетании с локорегиональным и локальным, а также среди пациентов, получавших облучение через НФП (см. табл. 1). Таким образом, ФТ снижала частоту поздних лучевых повреждений мочевого пузыря.

Курс ФТ оказывал влияние и на степень выраженности поздних лучевых повреждений мочевого пузыря (табл. 2). Так, в группе больных без ФТ, осложнения I и II степени наблюдались у 4% и 2.4% больных соответственно, а после курса ФТ соответствующие осложнения регистрировались у 0.97% и 0.32% больных (р<0.05). Вместе с тем, осложнения III степени отсутствовали в контрольной группе, но отмечались у 2 больных (0.65%) после ФТ. Осложнения IV степени наблюдались у 3 больных контрольной группы (1.2%) и отсутствовали у больных после курса ФТ.

Таблица 2

Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря с учетом метода лечения больных РПЖ

Метод лечения п Степень лучевых повреждений, (RTOG, 1995)

I II III IV Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ДЛТ+ГТ 251 10 4,0 6 2.4 0 0 3 1.2 19 7.6

ДЛТ+ГТ+ ФТ 308 3 0.97* 1 0.32* 2 0.65 0 0 6 ] 95**

Звездочками отмечены достоверные отличия от контрольной группы: * -р < 0.05, **р<0.01

Сходные эффекты фототерапии отмечаются при анализе частоты и выраженности поздних лучевых повреждений прямой кишки (см. табл. 1). В контрольной группе повреждения наблюдались при всех способах ДЛТ, и их частота достигала 10.7%, тогда как в основной группе частота повреждений составила только 2.92% (р<0.01). У больных контрольной группы при локорегиональном облучении в сочетании с'локальным частота осложнений составляла 15.4%, после ФТ - 3.26% (р<0.001). При локальном облучении ПЖ в группе без ФТ частота осложнений составила 4.8%, после облучения через НФП - 28.6%. В случае сочетания тех же способов ДЛТ и курса ФТ повреждения прямой кишки отсутствовали. Различия в частоте возникновения этого осложнения между группами (соответственно 5.9% в контрольной и 4.35% - в основной) отсутствовали только в случае сегментарного облучения.

Курс ФТ снижал выраженность лучевых повреждений прямой кишки: I степени - с 8% в контроле до 0.97% после ФТ (табл. 3, р<0.01). Между тем различий в частоте осложнений II и III степени выраженности выявлено не было. Осложнения IV степени не регистрировались ни в контрольной, ни в основой группе.

Таблица 3

Поздние лучевые повреждения прямой кишки с учетом метода лечения больных РПЖ

Метод лечения п Степени лучевых повреждений, (RTOG, 1995)

I II III IV Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ДЛТ + ГТ 251 20 8 4 1.6 3 1.2 0 0 27 10.8

ДЛТ+ГТ +ФТ 308 3 0.97** 2 0.64 4 1.3 0 0 9 2.92**

Звездочками отмечены достоверные отличия от контрольной группы: ** - р<0.01

2. Выживаемость больных РПЖ после лучевого лечения при использовании фототерапии. У 559 больных РПЖ I-IV стадии (контрольная группа, без ФТ, п=251 и основная группа, после курса ФТ, п-308) проводилась оценка выживаемости по методу Каплан-Мейера.

1,05 1,00 Л 0,95

Б

§ 0,90 ф

0,85 0,80 0,75 1 0,70 0,65 0,60

D 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Время, сут

* - статистически достоверное отличие от контрольной группы прир<0.05

Рис. 1. Кривые общей выживаемости Каплана-Мейера в основной и контрольной группах больных РПЖ с местнораспространенной формой РПЖ. Выживаемость сравнивали с помощью лог-рангового критерия. 1 - группа с ФТ (основная), 2 - группа без ФТ (контрольная)

о Полное исследование Цензурированное исследование

й: 1*

.........ГА-Т

Lli 1 .........¿

\

У больных локализованным (п=200) и генерализованным (п=211) РПЖ основной и контрольной групп не регистрировалось различий в выживаемости. Однако у больных местно-распространенным РПЖ после ФТ (п=84) наблюдалось значимое (р<0.05) различие от больных контрольной группы с таким же распространением опухоли (п=64). 5-летняя выживаемость в первом случае составила 89±0.04%, во втором - 67±0.08% (рис. 1).

ЭСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Микроциркуляция иа системном и локальном уровне при действии фототерапии. В

исследовании приняли участие 23 здоровых добровольца. Однократное световое облучение тыльной стороны правой руки способствовало быстрому возрастанию скорости кровотока как на локальном (в сосудах тыльной стороны правой руки), так и на системном (в сосудах тыльной стороны левой руки) уровнях (рис. 2). Введение ингибитора ИО-синтазы в область светового облучения полностью блокировало локальную и системную микроциркуляцию.

А

Отличия от исходного уровня ОСКбши статистически не достоверны (р>0.05). О' Отличия от действия света без ингибитора не достоверно (р>0.05). Остальные отличия достоверны (р<0.05).

Рис. 2. Изменение объемной скорости локального (А) и системного (Б) кровотока (ОСК) в сосудах кожи тыльной стороны правой руки (А) и не облучавшейся левой руки (Б) после светового облучения центральной области тыльной стороны правой руки при внутрикожном ионофорезе ингибитора МО-синтазы в зону облучения (1) и без введения ингибитора N0-синтазы (2).

Для дополнительного подтверждения ключевой роли фотоактивации ИО-синтазы при действии оптического излучения у добровольцев 3-й группы (п= 10) определяли ОСК при облучении тыльной поверхности правой руки и внутрикожном ионофорезе ингибитора N0-синтазы в тыльную поверхности левой руки. В этой группе ОСК в сосудах левой руки не

снижалась. Таким образом, присутствие ингибитора NO-синтазы в области, удаленной от зоны светового облучения, не препятствовало усилению системного кровотока.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют об увеличении микроциркуляции после ФТ: ОСК повышается не только в области облучения (т.е. локально), но и в необлученной левой руке (т.е. на системном уровне), что связано с активацией синтеза NO при действии светового облучения.

4. Пролиферация опухолевых и нормальных клеток in vitro при их культивировании в присутствии сыворотки больных, подвергавшихся фототерапии. Проводилось тестирование сывороток больных РМЖ основной группы (п=11), получавшей 7-дневный курс ФТ, и больных контрольной группы (п=8) на трех сроках - до операции, через 1 сут после операции и через 7 сут после мастэктомии.

Пролиферация нормальных клеток.

1) Фибробласты. У больных контрольной группы пролиферация клеток не менялась на всех сроках тестирования (т.е. за 1 сут до операции и через 1 и 7 сут после операции). Однако у пациентов основной группы, которым в течение 7 сут после операции проводили курс ФТ, регистрировалось достоверное повышение пролифератнвной активности клеток с 114 (исходный уровень) до 134 отн. ед. у больных РМЖ этой группы (рис. 3).

Фибробласты

Кератиноциты

Контрольная группа (ФТ-)

,140 '^20 ^00 1 80 1 60 j 40 | 20 j 0

Основная группа (ФТ+)

Контрольная группа (ФТ-)

90 80 70 60 -50 40 30 20 10 0

Основная группа (ФТ+)

* „<Г „О-

* - Отличия от исходного уровня (до операции) достоверны, р<0.05. Рис.3. Влияние сыворотки больных РМЖ без курса фототерапии (ФТ-) и после курса фототерапии (ФТ+) на пролиферацию фибробластов. По горизонтали - три срока тестирования сыворотки; по вертикали - оптическая плотность экстрагированного красителя, отн.ед.

2) Кератиноцшпы. У больных контрольной группы пролиферативная активность клеток не менялась через 7 суток после операции (рис. 3). Однако у пациентов после ФТ наблюдали повышение пролиферации клеток с 50 отн. ед. (послеоперационный уровень) до 62 (р<0.05).

Пролиферация опухолевых клеток.

1) Клетки ВТ-474. Через 7 сут после мастэктомии в контрольной группе больных отмечалось повышение пролиферации клеток с 240 до 263 отн. ед. по сравнению с основной группой, в которой пролиферативная активность клеток в этот же срок тестирования относительно начального уровня снижалась с 259 до 175 отн. ед. (рис. 4). Более того, снижение пролиферации клеток с 251 до 175 отн. ед. относительно послеоперационного уровня было достоверным (р < 0.05).

2) Клетки НВЬ-ЮО. Через 7 суток в контрольной группе отмечалось повышение пролиферации клеток этой линии с 167 до 182 отн. ед. (рис. 4). В основной группе в этот же срок тестирования пролиферативная активность снизились с 184 до 157 отн. ед. относительно уровня после операции (р<0.05). Регистрируемое изменение пролиферации оказалось достоверным между двумя группами (р<0.05).

3) Клетки Н.ч5 78Т. Через 7 суток после операции в контрольной группе не происходило изменений показателей пролиферации клеток, а в основной группе в этот срок регистрировалось ее снижение с 533 до 476 отн. ед. относительно исходного уровня, а также относительно уровня после операции - с 527 до 476 отн. ед. (р<0.01, рис. 4).

4) Клетки А431. Через 7 суток в контрольной группе больных отмечалось повышение пролиферации клеток с 617 отн. ед. (исходный уровень) до 643 и с 603 отн. ед. (послеоперационный уровень) до 643 (рис. 4). В основной группе через 7 суток регистрировалось снижение пролиферации клеток с 617 отн. ед. (исходный уровень) до 558 и с 597 отн. ед. (послеоперационный уровень) до 558. Эти разнонаправленные различия являются статистически достоверными (р<0.05) в обоих случаях.

Обнаруженное в настоящем исследовании ингибирование пролиферации опухолевых клеток может служить одним из обоснований онкологической безопасности применения видимого и БИК света для лечения поздних постлучевых осложнений. Усиление же после такого курса пролиферации фибробластов и кератиноцитов может составлять одно из объяснений усиления процессов регенерации при действии фототерапии.

ВТ-474

НВЬ-ЮО

Отличия от исходного уровня достоверны: * -р<0.05, ** -р<0.01, *** - р<0.001 Отличия между уровнями через 1 и 7 сут достоверны: а~р<0.05, Ь - р<0.01, с- р<0.001 Отличие между группами относительно исходного уровня при р<0.05 достоверно: у Отличия между группами относительно послеоперационного уровня при р <0.05 и р<0.01 достоверны: А и о

соответственно

Рис.4. Влияние сыворотки больных РМЖ без фототерапии (I) и после фототерапии (II) на пролиферацию опухолевых клеток.

По горизонтали - три срока тестирования сыворотки, по вертикали - оптическая плотность экстрагированного красителя, отн. ед.

5. Иммунологические показатели в послеоперационном периоде у больных РМЖ после курса фототерапии. Показатели иммунной системы определялись у 19 больных РМЖ 1-11 стадии до и после мастэктомии. Количественный состав лейкоцитов а субпопуляций лимфоцитов (Лфц).

Абсолютное количество лейкоцитов в периферической крови 19 обследованных больных соответствовало норме. Через 1 сут после мастэктомии оно возрастало в 1.4 раза.

К концу первой недели уровень лейкоцитов достоверно снижался в обеих группах, и у необлученных пациентов группы контроля он оставался достоверно выше исходных показателей, тогда как у облученных опускался до исходного уровня (табл. 4). Аналогичная динамика регистрировалась и в относительном содержании нейтрофилов. Относительное содержание в крови моноцитов в среднем составляло 5.1±0.41%, что соответствовало норме. Через 7 сут у необлученных светом лиц относительное количество моноцитов продолжало снижаться и было ниже исходного, тогда как у облученных оно возрастало и возвращалось к исходным значениям (табл. 4). Таким образом, курс ФТ предотвращал вызванное операцией снижение количества моноцитов.

Таблица 4

Лейкоциты периферической крови больных РМЖ до операции, через 1 и 7 сут после операции без фототерапии (контроль, К) и с фототерапией (ФТ).

Границы варьирования

Показатель и средние значения (ш±5Е) Группы больных До операции После операции

Норма (п=16) РМЖ (п=19) 1 сут 7 сут

Лейкоциты 4-9 4.4-7.6 К 5.4±0.27 7.4±0.4ГХ 5.9±0.21м'ь

(хЮ'кл/л) 5.9±0.23 ФТ 6.2±0.31 8.9±0.74хх 6.7±0.60ь

Нейтрофилы, 51-74 46-72.5 К 57.0±2.58 67.ftt2.50" 59.3±2.53ь

(%) 69.Ш.87 ФТ 67.0±1.83 76.lil.53'"1 69.6±2.01а

Моноциты, (%) 3-11 2.5-8.0 К 5.93±0.68 5.07±0.78хх 4.0±0.66хх'"

5.1±0.41 ФТ 4.55±0.46 3.68±0.46м 4.09±0.58сд

Отличие от исходного (х, хх) и от показателей через I сут после операции (а, Ъ) статистически достоверно: х,а -р<0.05; хх, Ь -р<0.01 СД- достоверное отличие от контроля в динамике изменений с 1-х по 7-е сут (р<0.05)

ФТ также не влияла на абсолютное и относительное количество Лфц (табл. 5). Регистрировались значительные изменения в субпопуляционном составе Лфц. Относительное содержание общей фракции (СОЗ+) Т-Лфц составляло в среднем 72.4±2.00%, что превышало средний уровень в норме. Оно снижалось через 1 сут после операции (р=0.01). И если в контрольной группе оно продолжало снижаться и в течение последующей

недели, то курс ФТ предотвращал снижение, и у пациентов основной группы уровень СОЗ+ Т-Лфц через 1 нед после операции не отличался от исходного (табл. 5).

Исходное содержание С04+ Т-хелперов у 19 больных составляло 47.0±2.47%, что было достоверно выше нормы. Через 7 сут после операции у не получавших ФТ пациентов оно продолжало снижаться и достигало более низких значений по сравнению с исходным уровнем, тогда как у получавших курс ФТ количество Т-хелперов возрастало, и достигало дооперационного уровня (табл. 5). Различие между группами в динамике изменений с 1-х по 7-е сутки было статистически достоверным (р<0.05).

Таблица 5

Лимфоциты (Лфц) различных субпопуляций в периферической крови больных РМЖ до операции, через 1 и 7 сут после операции без фототерапии (контроль, К) и с фототерапией (ФТ).

Границы варьирования и средние значения (m±SE) Группы До После операции

Показатель Норма (л—16) РМЖ (п=19) операци» 1 сут 7 сут

Абсолютное кол-во Лфц (х103 кл/мл) 1.2-3 1.02-2.57 1.8±0.11 К ФТ 1.9±0.16 1.7±0.15 2.0±0.10 1.7±0.14 2.0±0.12 1.6±0.12

Лимфоциты, 18-50 17.5-43 К 35.6±2.56 27.4±2.01" 34.7±2.56ь

(%) 30.3±1.75 ФТ 26.9±1.73 19.8±1.43хх 24.7±1.89"

CD 19+ В-Лфц 9-19 3.9-14.8 К 10.1±1.16 10.6±0.75 9.2±1.36

(%) 13.6±1.06 9.6±0.72хх ФТ 9.3±0.95 8.4±1.33 8.6±0.96сд

СБЗ+Т-Лфц, 52-76 56.3-84 К 73.4±2.14 70.8±2.33х 67.4±4.50х

(%) 68.4±1.14 72.4±2.00 ФТ 71.8±2.95 67.9±3.25х 67.9±1.93

CD4+T- 31-46 27.2-69.0 К 46.0±4.82 43.6±5.01 38.9±4.69х

хелперы, (%) 43.40±1.21 47.0±2.47х ФТ 47.6±2.83 43.3±3.57 44.7±2.50сд

CD8+ Т-Лфц 23-40 11.1-39.7 К 23.1±2.94 23.3±2.60 20.9±2.38х

(%) 23.3±1.54 21.2±1.34 ФТ 19.9±1.55 18.8±1.70 19.0±2.02

CD3+HLADR+ 0-5 0.2-5.4 К 2.2±0.70 3.0±0.79 1.6±0.53"

(%) 1.8±0.57 2.3±0.39х ФТ 2.3±0.48 2.3±0.42 3.9±1.23сд

CD16+/56+ 9-19 5.9-22.3 К 12.0±2.08 10.0±1.32 12.7±0.57

(%) 13.3±1.33 13.0±1.18 ФТ 13.7±1.46 14.4±1.83 15.2±1.82

Отличие от исходного (х, хх) и от показателей через I сут после операции (а, Ь) статистически достоверно: х,а -р<0.05; хх, b -р<0.01; СД- достоверное отличие от контроля в динамике изменений с 1-х по 7-е сут (р<0.05)

Как следует из данных в табл. 5, уровень цитотоккческих СВ8+ Т-Лфц соответствовал средней норме и не изменился в обеих группах через 1 сут после операции. Через 7 сут

количество СВ8+ Т-Лфц снижалось в обеих группах, но только у необлученных пациентов оно оказывалось достоверно ниже исходных значений. Таким образом, курс ФТ предотвращал вызванное операцией снижение цитотоксических €08+ Т-Лфц.

До операции уровень активированных Т-Лфц (СШ+/НЬА 0Я+) в среднем (2.3±0.39%) был выше, чем в норме. Через одни сут после операции доля активированных Т-клеток достоверно не менялась, но через нед у необлученных пациентов она была меньше, чем сразу после операции (1.6±0.53%), и выше - у облученных пациентов (3.9±1.23%). Различие в динамике изменений между группами было статистически достоверно (р<0.05).

Относительное содержание В-Лфц (СР19+) в периферической крови больных РМЖ в среднем было меньше (р<0.01), чем у здоровых лиц (см. табл. 5). Через 1 сут после операции оно достоверно не изменялось, но через нед снижалось у пациентов контрольной группы и, напротив - к возрастало у больных, получавших курс ФТ (р<0.05), что указывает на позитивный эффект ФТ в отношении В-Лфц.

Относительное количество естественных киллеров (ЕК, С016+/56+) не менялось на трех сроках наблюдения.

Функциональная активность нейтрофилов (НФ) и естественных киллеров (ЕК).

Фототерапевтический курс, как и стандартная послеоперационная терапия, не приводил к достоверным изменениям количества фагоцитирующих НФ (табл. 6), т.е. фагоцитарного индекса (ФИ). Фагоцитарное число (ФЧ), отражавшее количество фагоцитированных каждой клеткой бактерий, в среднем составило 6.3±0.64, что было меньше этого показателя у здоровых лиц (р<0.05). Хирургическое вмешательство не изменяло этот показатель через одни сут. И хотя через 7 сут в обеих группах регистрировалось повышение количества фагоцитированных бактерий, только в группе пациентов, получавших ФТ, оно превышало исходный уровень.

У здоровых лиц индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ), отражающего скорость внутриклеточного переваривания бактерий, составлял 2.5±0.25, тогда как у больных он был в 2 раза меньше (р<0.01). Операция сопровождалась незначительным снижением этого показателя, который через 7 сут у пациентов контрольной группы оказывался достоверно ниже исходного уровня. Курс ФТ препятствовал этому изменению, и спустя 7 сут после операции значения этого показателя не отличались от исходного.

Цитотоксическая активность ЕК-клеток была ниже, чем у здоровых лиц (р<0.01). Фототерапия не влияла на изменение этого показателя.

Таблица 6

Функциональная активность НФ и ЕК-клеток у больных РМЖ до операции, через 1 и 7 сут после операции без фототерапии (контроль, К) и с фототерапией (ФТ)

Показатель Средние значения в норме (m±SE) (п=16) РМЖ (п=19, m±SE) Группы До операции После операции

1 сут 7 сут

Фагоцитарный индекс, % 75.8±3.55 57.7±4.04х К ФТ 57.7±8.18 57.7±4.19 61.3±5.76 51.1±3.96 66.3±2.67 60.4±4.21

ФЧ 8.9±1.15 6.3±0.64х К ФТ 9.0±0.84 4.5±0.39 7.0±0.74хх 4.8±0.31 9.0±0.96 5.9±0.73а

ИЗФ 2.5±0.25 1.2±0.16хх К ФТ 1,4±0.32 1.1±0.14 1.15±0.11 1.2±0.08 0.95±0.05ххЬ 1.0±0.15

Активность ЕК-клеток, % 40.4±1.50 34.5±0.79хх К ФТ 34.0±1.20 35.0±1.21 34.4±0.69 30.8±1.83 35.3±1.63 32.3±2.59

Отличие от исходного уровня (х, хх) и от показателей через 1 сут (а, Ь) после операции статистически достоверно: х,а-р<0.05; хх, b -р<0.01.

Содержание иизкомопекуляриых циркулирующих шшупиых комплексов (пЦИК) в периферической крови.

Уровень нЦИК превышал (157.б±19.76) верхнюю границу нормы (130 усл. ед.). Достоверные изменения не регистрировались ни после операции, ни после курса ФТ. Однако при делении больных на группы с исходно высоким и исходно низким уровнем нЦИК, фототерапевтический курс на 7 сут приводил к снижению этого показателя в группе с исходно высоким уровнем нЦИК.

Анализ корреляционных связей.

Увеличение после курса фототерапии количества активированных Т-Лфц (CD3+/HLADR+) положительно коррелировало с количеством цитотоксических С08+Т-Лфц. Таким образом, маркер активации Т-Лфц появлялся после курса фототерапии на цитотоксических CDS+T-Лфц, свидетельствуя о повышении функциональной активности этих клеток (табл. 7).

Отрицательная корреляция количества фагоцитирующих нейтрофилов и количества нЦИК на 7-е сут после операции и фототерапии позволяет считать, что чем больше фагоцитирующих нейтрофильных лейкоцитов, тем меньше уровень нЦИК, а отрицательная корреляция количества нЦИК и киллерной активности ЕК свидетельствует о том, что снижение концентрации ЦИК влечет за собой рост активности ЕК-клеток (табл. 7).

Таблица 7

Иммунологические показатели у больных РМЖ до операции, через 1 сут после операции и спустя 7 сут без фототерапии (ФТ-) и после 7-дневного курса фототерапии (ФТ+).

Сопоставляемые показатели Коэффициент корреляции

до операции после операции

1 сут 7 сут, ФТ- 7 сут, ФТ+

Кол-во СЭ8+Т-Лфц - кол-во СОЗ+/НЬАОЯ+ 0.31 0.33 0.25 0.78"

Активность ЕК -низкомолекулярные ЦИК -0.11 -0.19 -0.80** -0.66х

Кол-во фагоцитирующих НФ — низкомолекулярные ЦИК 0.21 0.26 -0.63 -0.72х"

Достоверность коэффициента г: х-р<0.05; хх-р<0.01

Таким образом, курс ФТ способствовал нормализации повышенного после мастэктомии количества лейкоцитов, активации цитотоксических С08+Т-Лфц, снижению исходно повышенного уровня нЦИК и предотвращал снижение количества моноцитов, ЕК-клеток, СШ+Т-Лфц, С04+Т-хелпсров, активированных Т-Лфц (СШ+/НЬАОК+), а также скорости внутриклеточного лизиса фагоцитированных нейтрофилами бактерий.

В клинической части данной диссертационной работы показано, что низкоинтенсивная фототерапия снижает частоту и выраженность поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ. При этом фототерапия не влияла на выживаемость больных локализованным и генерализованным РПЖ и повышала выживаемость больных с местно-распространенным раком простаты. В экспериментальной части работы клинические эффекты фототерапии получили обоснование - снижение частоты поздних постлучевых повреждений может быть связано с локальным и системным усилением микроциркуляции за счет активации синтеза оксида азота. В условиях т уИго при культивировании клеток в присутствии сыворотки больных после фототерапии обнаружено усиление пролиферации клеток, участвующих в ранозаживлении, - фибробластов и кератиноцитов. Культивирование опухолевых клеток в этих условиях приводило к снижению их пролиферации, что является важным аргументом в пользу безопасности применения фототерапии для лечения поздних постлучевых осложнений у больных РПЖ.

ВЫВОДЫ.

1. Фототерапия снижает частоту поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы:

- поздние лучевые повреждения мочевого пузыря возникли у 19 из 251 (7.6%) больных контрольной группы и у 6 из 308 (1.95%) больных основной группы (р<0.05);

- поздние лучевые повреждения прямой кишки сформировались у 27 из 251 (10.8%) больных контрольной группы и у 9 из 308 (2.92%) больных основной группы (р<0.05).

2. Фототерапия не влияла на выживаемость больных локализованным и генерализованным раком предстательной железы после лучевого лечения. У больных местно-распространенным раком предстательной железы 5-летняя выживаемость в группе контроля составила 67±0.08%, в группе фототерапии 89±0.04% (р<0.05).

3. Фототерапия обладает локальным и системным действием: облучение видимым светом кожи тыльной поверхности правой руки в дозе 12 Дж/см2 увеличивает объемную скорость кровотока за 90 мин наблюдения в области облучения на 38±5.7%, и одновременно в отдаленной от места облучения области - левой руке - на 24±6.4% (р<0,05), что связано с активацией светом ЫО-синтазы.

4. Фототерапия усиливает пролиферацию клеток, участвующих в процессах регенерации. Пролиферативная активность кератиноцитов человека при их культивировании с сывороткой крови больных, подвергнутых фототерапии, увеличивается на 24% (р<0.05). Пролиферация фибробластов человека при их культивировании в присутствии сыворотки крови больных, получавших фототерапию, увеличивается на 17.5% (р<0.05).

5. Сыворотка крови больных, подвергавшихся фототерапии, ингибирует пролиферацию опухолевых клеток. Пролиферация клеток ВТ-474, Нь578Т и А431 снижается относительно исходного уровня соответственно на 32.4, 10.7 и 9.6% (р<0.05). Пролиферация клеток ВТ-474, НВЬ-100, 11x5787' и А431 снижается относительно послеоперационного уровня на 30.3, 14.7, 9.7 и 6.5 % соответственно (р<0.05).

6. Фототерапия предотвращает у больных раком молочной железы послеоперационное снижение числа моноцитов, В-лимфоцитов, общей фракции Т-лимфоцитов (СОЗ+), Сй4+Т-хелперов и активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+НЬАОЯ+), скорости внутриклеточного лизиса фагоцитированных нейтрофилами бактерий и способствует активации цитотоксических С08+Т-лимфоцитов. У пациентов с повышенным уровнем низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов после курса фототерапии происходит снижение их концентрации и одновременно увеличивается активность естественных киллеров. После курса фототерапии наблюдается увеличение фагоцитарного числа относительно уровня после операции.

7. Фототерапия может использоваться для повышения эффективности лучевого лечения больных раком предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Фототерапия целесообразна при проведении лучевой терапии больных раком предстательной железы.

2. Курс ближнего инфракрасного воздействия следует начинать с 12 дня от начала лучевой терапии. Зоны светового воздействия - надлобковая и крестцово-ягодичная, длительность облучения - 4 мин на каждое поле, число сеансов - 10-15.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Статьи:

1. Samoilova К.А., Zhevago N.A., Petrishchev N.N., Zimin A.A. Role of nitric oxide in the visible light-induced rapid increase of human skin microcirculation at the local and systemic levels. И. Healthy volunteers // Photomedicine and Laser Surgery. - 2008. - Vol. 25 (4). - P.275-280.

2. Зимин A.A.. Жеваго H.A., Буйнякова А.И., Самойлова К.А. Использование низкоинтенсивного видимого и ближнего инфракрасного излучения в клинической онкологии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009. - №6. - С.49-52.

3. Zharinov G.M., Zimin А.А.. Samoilova К.А., Neklasova N.Yu., Volodina L.A., Ovsyannikov V.A. Late radiation lesions of urinary bladder and rectum in patients with prostate cancer after external radiation therapy and phototherapy with low power near infrared laser // Laser Therapy. -2010.-Vol. 19(2). - P.89-95.

4. А. А. Зимин. К. А. Самойлова, H. А. Жеваго. Пролиферация нормальных и опухолевых клеток в присутствии сыворотки крови больных раком молочной железы после курса фототерапии видимым и ближним инфракрасным светом // Цитология. - 2010. - Т. 52, №9. -С. 785-791.

5. Жаринов Г.М, Зимин А.А. Самойлова К.А, Некласова Н.Ю, Володина J1.A. Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы после дистанционной лучевой терапии и низкоинтенсивной фототерапии ближним инфракрасным светом // Лазерная медицина. - 2010. - Т. 14, Вып. 3. - С.4-8.

Тезисы докладов:

1. Samoilova К.А., Zhevago N.A., Petrishchev N.N., Zimin A.A. Visible light enhances skin microcirculation by activation of nitric oxide (NO) synthesis I. Healthy volunteers // Abstr. Book. XXI Int. Congr. Laser Med. Florence, 2007 - P.21.

2. Самойлова K.A., Жеваго H.A., Григорьева Н.Б., Зимин А.А. Видимый свет, близкий к естественному: экстраокулярные позитивные эффекты вчера и сегодня // Тез. докл. конф. посвящ. 120-летию кафедры физиотерапии МАПО. - СПб, 2007. - С.23-24.

3. Zimin А.А. Zhevago N.A., Samoilova К.А. Low power visible and near IR light in clinical oncology // Abstr. Book. XXII Int. Congr. Laser Med. Florence, 2008 - P.33.

4. Zimin A.A.. Zhevago N.A., Samoilova K.A. Low power visible and near IR light in clinical oncology // Abstr. Book. 7th Congr. World Assn. Laser Ther. Sun City, South Africa, 2008. - P.164.

5. Самойлова К.А, Жеваго H.A, Зимин А.А., Григорьева Н.Б. Новые данные о механизмах противовоспалительного, иммуномодулирующего и ранозаживляющего действия видимого и инфракрасного света // Тез. докл. XXXII научно-практ. конф. с межд. участием «Применение лазеров в медицине и биологии». - Харьков, 2008. - С. 135-136.

6. Samoilova К.А., Zhevago N.A., Petrishchev N.N., Zimin A.A. Role of nitric oxide (NO) synthesis in the enhancement of human skin microcirculation at the local and systemic level following polychromatic visible light irradiation. II. Healthy volunteers // Photod. and Photodyn. therapy.-2008.-Vol. 5. Suppl. 1.-P.17.

7. Zimin A.A.. Zhevago N.A., Samoilova K.A. Low power visible and near infrared light in clinical oncology // Photod. and Photodyn. therapy. - 2008. - Vol. 5. Suppl. 1. - P.37-38.

В. Zimin А.А.. Knyazev N.N., Zhevago N.A., Filatova N.A., Samoilova K.A. Low power polychromatic visible and IR radiation at postoperative immunorehabilitation of patients with breast cancer // Abstr. Book XIV Eur. Med. Laser Assn., Prague, 2009. - P.552.

9. Знмнн A.A.. Князев H.H., Жеваго H.A., Филатова Н.А., Самойлова K.A. Экспериментальное и клиническое обоснование применения низкоинтенсивного видимого и ближнего инфракрасного излучения в онкологии // Тез. докл XXXIII научно-практ. конф. с межд. участием «Применение лазеров в медицине и биологии». - Гурзуф, 2009. - С.23-24.

10. Жаринов Г.М., Зимин А.А., Самойлова К.А., Некласова Н.Ю., Володина JI.A. Частота и выраженность лучевых повреждений у больных раком предстательной железы после дистанционной лучевой терапии и низкоинтенсивной фототерапии ближним инфракрасным излучением // Тез. докл ХХХШ научно-практ. конф. с межд. участием «Применение лазеров в медицине и биологии». - Гурзуф, 2009. - С.78-79.

11. Zimin А.А.. Zhevago N.A., Samoilova K.A. Effectiveness of low power visible and near IR light in oncology: review of preclinical and clinical data // Abstr. Book. XXIII Int. Congr. Laser Med. Florence, 2009. - P.26.

12. Zimin A.A.. Zhevago N.A., Samoilova K.A. Postoperative immunorehabilitation of breast cancer patients with low power polychromatic (visible + IR) radiation // Abstr. Book. XXIII Int. Congr. Laser Med. Florence, 2009. - P.26-27.

13. Жеваго H.A, Знмин A.A.. Самойлова K.A. Полихроматическое видимое и ближнее инфракрасное излучение в послеоперационной иммунореабилитации пациентов с раком молочной железы // Нелекарственная медицина. - 2009. - №2. - С.29-31.

14. Зимин А.А.. Князев Н.А., Филатова Н.А., Самойлова К.А. Экспериментальное и клиническое обоснование применения низкоинтенсивного видимого и ближнего инфракрасного света в онкологии // Нелекарственная медицина. - 2009. - №2. - С.33-34.

15. Zimin А.А.. Zhevago N.A., Samoilova K.A. One of the possible mechanisms of deceleration of tumor growth in oncological patients by low power visible and near IR light // Laser therapy. -

2009,-Vol. 18.-N4.-P.267.

16. Zharinov G.M., Zimin A.A., Samoilova K.A., Neklasova N.Y., Volodina L.A. Frequency and expression of radiation damages in patients with prostatic cancer after distant radiation therapy and the low-intensity phototherapy with near IR diode light // Laser therapy. - 2009. - Vol. 18(4). -P.298.

17. Zimin A.A.. Zhevago N.A., Samoilova K.A. Low power and near IR light in oncology: review of preclinical and clinical data // Laser therapy. - 2009. - Vol. 18. - N4. - P.307.

18. Zimin A.A., Zhevago N.A., Samoilova K.A. Immunorehabilitation of breast cancer patients with low power polychromatic (visible + IR) radiation after mastectomy // Laser therapy. - 2009. -Vol. 18 (4)-P.307.

19. Зимин A.A. Влияние полихроматического видимого и ближнего инфракрасного излучения, близкого к естественной радиации Солнца, на способность сыворотки крови больных раком молочной железы поддерживать пролиферацию нормальных и опухолевых клеток человека // Анн. работ по грант. СПб конкурса для аспирантов и молодых специалистов. - Изд-во. СПбГУ, 2009. - С.21.

20. Zimin A.A. Zharinov G.M., Samoilova К.А., Neklasova N.Yu., Volodina L.A. Low power phototherapy in patients with prostate cancer: impact on frequency of radiation damages after external radiation therapy and 5-year survival rates // Abstr. Book. Laser Europe 2010. Tarragona,

2010.-P.37.

21. Жаринов Г.М., Знмнн A.A.. Самойлова К.А., Некласова Н.Ю., Володина J1.A., Овсянников В.А. Выживаемость больных раком предстательной железы после дистанционной лучевой терапии и низкоинтенсивной фототерапии ближним инфракрасным светом // Вопросы онкологии. - 2010. - Т 56. - №2. - С.19.

22. Жаринов Г.М., Зимин А.А.. Самойлова К.А., Некласова Н.Ю., Володина Л.А. Эффективность фототерапии при лучевом лечении больных раком предстательной железы //

IV Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». - 25-27 мая 2010.- Москва,- Научная программа.- С. 18.

23. Zimin А.А., Zharinov G.M., Samoitova К .A., Neklasova N. Yu., Volodina L.A. Low level laser therapy in patients with prostate cancer: imact on frequency of radiation damages after radiotherapy and 5-year survival rates // Photod. and Photodyn. therapy - 2010. - Vol. Vol. 7, Suppl 1.-S25.

24. Жаринов Г.М., Зимин A.A.. Самойлова K.A., Некласова Н.Ю. Фототерапия, как метод профилактики поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы после дистанционной лучевой терапии // Тез. докл. VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - 1-4 октября 2010, Душанбе - С.345.

25. Samoilova К.А., Zimin А.А.. Zhevago N.A. New systemic effect of phototherapy: the appearance in blood in patients with malignant tumors of soluble factors downregulating proliferation of tumor cells in vitro // Abstr. Book. XXIV Int. Congr. Laser Med. Florence, 2010. -P. 45.

ВЫРАЖАЮ БЛАГОДАРНОСТЬ: д.м.н., профессору Г.М.Жаринову, д.б.н., профессору К.А.Самойловой, д.м.н., Н.Ю.Некласовой, к.м.н., Н.А.Жеваго, д.б.н., профессору В.М.Михельсону, всему коллективу отделения новых технологий лучевой терапии РНЦРХТ и лаборатории радиационной цитологии ИНЦ РАН за помощь в работе над диссертацией.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 11.11.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6694Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

6

ГЛАВА 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ФОТОТЕРАПИИ ПРИ ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (обзор литературы)

1.1. Экспериментальное обоснование безопасности использования фототерапии при лечении постлучевых осложнений у онкологических больных 14

1.2. Использование фототерапии для профилактики и лечения лучевых реакций и повреждений у онкологических больных 19 1.2.1. Профилактика и лечение лучевых повреждений у больных раком предстательной железы с помощью низкоинтенсивной фототерапии 25

1.3. Изучение механизмов фототерапии 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ (клинические исследования) 2.1. Исследование влияния фототерапии на частоту и тяжесть поздних лучевых повреяадений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы 37

2.1.1. Дистанционная лучевая терапия 37

2.1.2. Источник света и процедура фототерапии 39

2.21 Исследование влияния фототерапии на выживаемость больных раком предстательной железы после лучевого лечения 40

2.3. Статистическая обработка полученных« результатов 41

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ (экспериментальное обоснование использования фототерапии) 42

3.1. Микроциркуляция на системном и локальном уровне при действии фототерапии 42

3.1.1. Исследуемая группа здоровых добровольцев и метод определения микроциркуляции 43

3.1.2. Процедура фототерапии 44

3.2. Исследование в условиях in vitro пролиферации опухолевых и нормальных клеток при их культивировании в присутствии сыворотки онкологических больных после курса фототерапии 45

3.2.1. Исследуемая группа больных 46

3.2.2. Источник света и процедура фототерапии 48

3.2.3. Культивирование опухолевых и нормальных клеток человека 49

3.2.4. Оценка пролиферации опухолевых и нормальных клеток человека 51

3.3. Определение иммунологических показателей у онкологических больных после курса фототерапии 52

3.3.1. Группа больных и исследуемые параметры 52

3.3.2. Источник света и процедура фототерапии 54 t

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ (клинические исследования)

4.1. Влияние фототерапии на частоту и тяжесть поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы 55

4.2. Выживаемость больных раком предстательной железы после фототерапии 63

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ (экспериментальное обоснование использования фототерапии)

5.1. Микроциркуляция на системном и локальном уровне при действии фототерапии 68

5.2. Пролиферация опухолевых и нормальных клеток в условиях in vitro при их культивировании в присутствии сыворотки онкологических больных после фототерапии 71

5.3. Определение иммунологических показателей у онкологических больных после фототерапии 84 ВЫВОДЫ 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БИК - ближний инфракрасный

ВЛОК — внутривенное лазерное облучение крови

Гр - Грей, единица поглощенной дозы ионизирующего излучения

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ЕК - естественные киллеры

КЦ - кератиноциты

Лфц - лимфоциты

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НФ - нейтрофилы

НФП - нижнее фигурное поле

ОСК - объемная скорость кровотока

РОД - разовая очаговая доза

РПЖ - рак предстательной железы

РМЖ - рак молочной железы

СОД - суммарная очаговая доза

ФБ - фибробласты

ЭТС - эмбриональная телячья сыворотка ЭФР - эпидермальный фактор роста ШЧ-у - интерферон гамма Не-Ые - гелий-неоновый лазер N0 - оксид азота

ЯТОО - Радиотерапевтическая онкологическая группа РБО!7 - фактор роста тромбоцитов ТОБ-Р] - трансформирующий фактор роста Р) УЕОБ - эндотелиальный фактор роста

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Низкоинтенсивная фототерапия видимым (385-750 нм) и ближним инфракрасным (БИК, 750-1500 нм) светом широко используется в медицине с конца 60-х годов, когда было обнаружено биостимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения (Mester Е. et al., 1966; Корытный Д.Л., 1969, Зельцер М.Е. и др., 1967; Чекуров П.Р., 1970; РакчеевАЛ., 1971).

Видимое и БИК излучение не вызывает неопластической трансформации тканей (Tuner J., Hode L., 1999), однако отношение к его использованию для лечения и профилактики лучевых осложнений у онкологических больных остается настороженным. Это связано с публикациями о возможности повышения пролиферации опухолевых клеток после их прямого облучения in vitro видимым и БИК светом (Кати T.G., Pyatibrat L.V., 1987, Pinheiro A.L. et al., 2002; Renno A.C. et al., 2007; Frigo L. et al., 2009).

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин: в общемировой структуре онкологической заболеваемости это заболевание занимает шестое место (Трапезников H.H., Кушлинский Н.Е., 2001; Матвеев Б.П. и др., 2003; Имянитов E.H., 2008). Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) может использоваться практически на всех этапах развития РПЖ (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Mazhar D., Waxman J., 2002;

Тюляндин С.А., Моисеенко В.М., 2004). У многих больных РПЖ проведение ДЛТ сопровождается лучевыми повреждениями, что связано с необходимостью подведения к опухоли высоких суммарных доз. Частота поздних лучевых повреждений у больных РПЖ достигает 8-12% (Голдобенко Г.В. и др., 1999).

Для уменьшения частоты и выраженности ранних постлучевых осложнений некоторыми авторами использовалось низкоинтенсивное видимое и БИК излучение (Зырянов Б.Н. и др., 1997; Жаринов Г.М. и др., 2004, 2005; Гостева С.Н. и др., 2005, 2006). Однако большая часть данных литературы посвящена эффективности фототерапии при лечении ранних лучевых реакций кожи и слизистых. Отсутствуют клинико-экспериментальные работы, которые бы оценивали безопасность и эффективность использования фототерапии для лечения поздних лучевых повреждений при РПЖ. Также в литературе не имеется сведений о выживаемости больных РПЖ при сочетанном применении лучевой терапии и фототерапии.

Таким образом, низкоинтенсивная фототерапия используется для лечения ранних постлучевых осложнений, однако механизмы действия видимого и БИК излучений изучены не достаточно. Возникновение поздних лучевых осложнений связано с повреждением сосудистого эндотелия и нарушением микроциркуляции в зоне облучения (Rezvani M. et al., 1995; Lyubimova N., Hopewell J.W., 2004; Wang J. et al., 2007), поэтому детальное изучение состояния регионального кровотока при действии фототерапии представляется весьма актуальным.

Для обоснования безопасности использования фототерапии для лечения поздних лучевых повреждений и исследования ее влияния на процессы регенерации важным представляется изучение действия видимого и БИК излучения на пролиферацию опухолевых клеток и нормальных клеток, участвующих в регенерации. В экспериментальной части данной работы изучали влияние сывороток больных раком молочной железы, получавших курс фототерапии, на пролиферацию опухолевых клеток, а также фибробластов и кератиноцитов. У этих больных также определяли некоторые показатели иммунной системы.

Цель исследования

Повышение эффективности лучевого лечения больных раком предстательной железы путем применения низкоинтенсивной фототерапии и изучение механизмов действия ближнего инфракрасного и видимого излучения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и степень тяжести поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы, получавших и не получавших курс фототерапии.

2. Оценить длительную выживаемость больных раком предстательной железы, получавших и не получавших, фототерапию в процессе лучевого лечения.

3. Изучить механизмы локального и системного влияния ближнего инфракрасного и видимого излучения на кровоток в коже здоровых людей.

4. В условиях in vitro оценить влияние светового воздействия на пролиферативную активность клеток, участвующих в процессах регенерации.

5. Исследовать in vitro влияние фототерапии на пролиферацию культур опухолевых клеток различного тканевого происхождения.

6. Изучить влияние курса фототерапии на состояние иммунной системы у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде.

7. Обосновать использование фототерапии при лучевом лечении больных раком предстательной железы.

Научная новизна

1. Впервые показана эффективность низкоинтенсивной фототерапии для профилактики поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ.

2. Отмечено достоверное повышение выживаемости после лучевого лечения больных местно-распространенным РПЖ при использовании сопровождающего курса фототерапии. f

3. Исследованы механизмы лечебного действия низкоинтенсивной фототерапии: усиление микроциркуляции на локальном и системном уровне за счет активации синтеза оксида азота; иммуномодулирующее действие видимого и БИК света. j

4. В эксперименте in vitro показано, что пролиферация клеток, участвующих в процессах регенерации (фибробластов и кератиноцитов), увеличивалась при их культивировании в среде с сывороткой онкологических больных, подвергнутых фототерапии. Пролиферация опухолевых клеток (Hs578T, HBL-100, ВТ-474, А431) в этих условиях снижалась.

Практическая значимость работы

1. Обоснован способ профилактики поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы с помощью фототерапии ближним инфракрасным излучением.

2. Показано, что фототерапия улучшает 5-летнюю выживаемость больных с местно-распространенным раком предстательной железы после лучевого лечения.

3. Экспериментальные исследования показали ключевую роль усиления микроциркуляции на системном уровне за счет активации синтеза оксида азота, и иммуномодулирующее действие фототерапии в развитии клинических эффектов видимого и ближнего инфракрасного излучений.

Положения, выносимые на защиту

1. Низкоинтенсивная фототерапия снижает частоту и тяжесть поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных РПЖ.

2. Фототерапия не влияет на выживаемость больных локализованным и генерализованным РПЖ, но повышает выживаемость больных местно-распространенным РПЖ.

3. Световое воздействие усиливает микроциркуляцию на локальном и системном уровне за счет активации синтеза оксида азота. Фототерапия обладает иммуномодулирующим действием.

4. Сыворотка крови онкологических больных, подвергнутых фототерапии, усиливает в условиях in vitro пролиферацию клеток, участвующих в регенерации (фибробластов и кератиноцитов) и снижает пролиферацию опухолевых клеток (Hs578T, HBL-100, ВТ-474, А431).

Внедрение

Результаты диссертационного исследования используются на отделении новых технологий лучевой терапии ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздравсоцразвития России».

Апробация работы

Материалы работы обсуждались на 18 Конгрессах и Конференциях,' в том числе: Конференции; посвященной 120-летию* кафедры физиотерапии МАЛОs(Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Всемирной ассоциации по лазерной медицине WALT (Сан Сити, Южная Африка, 2008); 13-15-м Международных Конгрессах Европейской медицинской лазерной ассоциации EMLA (Хельсинки, Финляндия, 2008, 2010; Прага, Чехия, 2009); 22-25-м Конгрессах Международной Академии по лазерной медицине (Флоренция, Италия, 2007-2010); XXXII и XXXIII научно-практической Конференции с международным участием «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, Украина, 2008; Гурзуф, Украина, 2009); Конференции с международным; участием «Применение лазеров и светодиодов в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2009); XVIII Конгрессе международного общества по лазерной хирургии и медицине (Токио, Япония, 2009); Конференции победителей конкурса грантов для студентов, аспирантов вузов и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2009); Конференции европейской лазерной ассоциации EL А (Таррагона, Испания, 2010); VI Конференции «Фундаментальная онкология — Петровские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология

7 »

2010» (Москва; 2010), VI Съезде онкологов и радиологов стран СНЕ (Душанбе, Таджикистан, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном научном семинаре лаборатории радиационной цитологии и лаборатории цитологии опухолевого роста Института Цитологии РАН 21 июня 2010 года, а также на заседании Проблемной комиссии по клинической радиологии и медицинской радиационной физике РНЦРХТ 13 июля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7. статей в реферируемых журналах, из них две — в ведущих зарубежных изданиях; 26 докладов в сборниках научных конференций, из которых 15 - в зарубежных.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 123 машинописных листах, иллюстрирована 15 рисунками и 13 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, насчитывающего 125 источников, из них 53 отечественных, 72 зарубежных.

выводы

1. Фототерапия снижает частоту поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы:

- поздние лучевые повреждения мочевого пузыря возникли у 19 из 251 (7.6%) больных контрольной группы и у 6 из 308 (1.95%) больных основной группы (р<0.05);

- поздние лучевые повреждения прямой кишки сформировались у 27 из 251 (10.8%) больных контрольной группы и у 9 из 308 (2.92%) больных основной группы (р<0.05).

2. Фототерапия не влияла на выживаемость больных локализованным и генерализованным раком предстательной железы после лучевого лечения; У больных местно-распространенным раком предстательной железы 5-летняя выживаемость в группе контроля составила 67±0.08%, в группе фототерапии 89±0.04% (р<0.05).

3. Фототерапия обладает локальным и системным действием: облучение видимым светом кожи правой руки в дозе 12 Дж/см~ увеличивает объемную скорость кровотока за 90 мин наблюдения в области облучения на 38±5.7%, и одновременно в отдаленной от места облучения области -левой руке - на 24±6.4% (р<0.05), что связано с активацией светом N0-синтазы.

4. Фототерапия усиливает пролиферацию клеток, участвующих в процессах регенерации. Пролиферативная активность кератиноцитов человека при их культивировании с сывороткой крови больных, подвергнутых фототерапии, увеличивается на 24% (р<0.05). Пролиферация фибробластов человека при их культивировании в присутствии' сыворотки крови больных, получавших фототерапию, увеличивается на 17.5% (р<0.05).

5. Сыворотка крови больных, подвергавшихся фототерапии, ингибирует пролиферацию опухолевых клеток. Пролиферация клеток ВТ-474, Ш578Т и А431 снижается относительно исходного уровня соответственно на 32.4, 10.7 и 9.6% (р<0.05). Пролиферация клеток ВТ-474, НВЬ-100, №578Т и А431 снижается относительно послеоперационного уровня на 30.3, 14.7, 9.7 и 6.5 % соответственно (р<0.05).

6. Фототерапия предотвращает у больных раком молочной железы послеоперационное снижение числа моноцитов, В-лимфоцитов, общей фракции Т-лимфоцитов (СБЗ+), СБ4+Т-хелперов и активированных Т-лимфоцитов (С03+НЬА011+), скорости внутриклеточного лизиса фагоцитированных нейтрофилами бактерий и способствует активации цитотоксических С08+Т-лимфоцитов. У пациентов с повышенным уровнем низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов после курса фототерапии происходит снижение их концентрации и одновременно увеличивается активность естественных киллеров. После курса фототерапии наблюдается увеличение фагоцитарного числа относительно уровня после операции.

7. Фототерапия может использоваться для повышения эффективности лучевого лечения больных раком предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фототерапия целесообразна при проведении лучевой терапии больных раком предстательной железы.

2. Курс ближнего инфракрасного воздействия следует начинать с 12 дня от начала лучевой терапии. Зоны светового воздействия -надлобковая и крестцово-ягодичная, длительность облучения - 4 мин на каждое поле, число сеансов - 10-15.