Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обоснование медико-психологической тактики лечения пациентов врачом стаматологом общей практики

ШОГЕНОВА Мадина Хабасовна

Обоснование медико-психологической тактики лечения пациентов врачом стоматологом общей практики

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в ГОУ В110 «Московский государственный медико-сгоматологичсский университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчосвич Научный консультант:

кандидат психологических наук, доцент Острснкова Маргарита Нвгсньевпа

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

док тор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович

доктор медицинских паук, профессор Кисельникова Лариса 11етровна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации медико-биологического агентства России»

Защита сос тоится « 0 (Р & 2010 г. в /^тасов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу: 127206, Москва ул. Вучетича д. 9 а, почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, д. Юа).

Автореферат разослан ________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор I иосва Ю. А.

- ' • • H V ! ; 4 A v!

" ______3

" ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы, связанные с разработкой тактики лечения, всегда находились в фокусе внимания научной медицины. В разные исторические периоды представления о том, какой должна быть тактика лечения были различными. Эти представления по-разному обосновывались и потому получали различное практическое воплощение. Не исключением, в этом отношении, является и наше время. Сегодня ни у кого из специалистов не вызывает сомнения то, что эффективная и результативная тактика лечения должна в полной мере учитывать психологические факторы, определяющие специфику всего человеческого бытия [Маслоу А., 1999; Выготский Л.С., 2000; Оллпорт Г., 2002; Абакаров С.И., 2002; Калганова С.И., 2005; Юсупова Л.Г., 2007; Бойко В.В., 2009; Bumann A. et al., 2000; David A. et al., 2009].

Попытки учета психологической проблематики в процессе разработки тактики лечения предпринимались многократно. Вполне можно утверждать, что, начиная со второй половины XX века, с момента вхождения психологии в число наиболее перспективных научных дисциплин, медицина стала искать отвечающие требованиям времени пути сближения с психологией в части совместного формирования оправданной в конкретной ситуации и условиях тактики лечения. Такое сближение наметилось и в стоматологии. Однако, несмотря на многочисленные усилия, направленные на оптимизацию процесса определения тактики лечения стоматологических больных, в частности, на выработку медико-психологической тактики их реабилитации, эта проблема ещё далека от полного решения [Салливан Г.С., 1999; Григорьянц JI.A. и со-авт., 2000; Борисов A.C., 2000; Андреева Г.М., 2001; Аронсон Э., 2002; Глоз-ман Ж.Н., 2002; Бендлер Р., Лавалль Дж., 2002; Скакодуб A.A., 2004; Луцкая И.К., и соавт., 2006; Ахмедов Э.Т., Абасов Э.Ш., 2007; Crawford A. Bain., 2003].

Есть ряд причин, не позволивших достичь желаемого результата в интеграции медицинского и психологического знания, не позволивших теорети-

чески обосновать способы формирования и выбора медико-психологической тактики лечения стоматологических больных. Среди них: отсутствие выверенного определения понятия «медико-психологическая тактика лечения» (наличествует лишь определение медицинской тактики лечения); недостаточность научного осмысления концептуального, функционального, прагматического аспектов понятия «медико-психологическая тактика лечения»; неразработанность нормативных, методологических, методических, алгоритмических основ процесса выработки врачом медико-психологической тактики лечения; и, наконец, недостаточное количество исследовательских данных, позволяющих в широкой экспериментальной перспективе увидеть роль и место медико-психологической тактики лечения в общем взаимодействии врача и пациента.

Значимость для развития медицинской науки и практики, в том числе и в сфере стоматологии, устранения перечисленных выше причин, тормозящих глубинную интеграцию медицинской и психологической наук, очевидна.

Одним из шагов на пути устранения этих причин, должно стать изучение того, как нужно в процессе выработки медико-психологической тактики лечения стоматологических больных учитывать такие психологические составляющие взаимодействия врача-стоматолога и пациента как: модель профессионального поведения врача, его коммуникативный стиль, психологические особенности стоматологического пациента, его психологическое состояние. Изучение этой проблематики и составляет основной предмет настоящего диссертационного исследования.

Актуальность диссертационной работы обусловлена тенденциями развития современной медицинской науки, нацеленной на выявление глубинных причин возникновения и развития у человека стоматологических заболеваний, а также методов их эффективной профилактики, своевременной диагностики и высокорезультативной терапии. Важное место в изменении ландшафта медицинской науки и практики, в соответствии с современными тенденциями развития медицинской мысли, принадлежит никогда не уходившей

на вторые планы проблематике обоснования, выработки и реализации научно-обоснованных тактик лечения, в частности стоматологических заболеваний. В настоящее время эта проблематика приобрела соответствующее духу развития науки звучание, она наполнилась междисциплинарным содержанием. Следствием такой трансформации выступила необходимость обосновать, разработать и широко апробировать тактики лечения, базирующиеся на медико-психологическом фундаменте. Попытка обосновать медико-психологическую тактику лечения стоматологических больных и предпринята в настоящей диссертационной работе. Поскольку исследования, выполненные в таком направлении, практически отсутствуют в стоматологии, тема диссертационной работы является актуальной.

Цель исследования Повышение эффективности стоматологического лечения больных путем разработки и реализации врачом-стоматологом медико-психологической тактики их ведения.

Задачи исследования

Поставленная цель достигнута путем решения следующих задач:

1. Определить концептуальное содержание, функциональный смысл, прагматическое значение понятия «медико-психологическая тактика лечения».

2. Определить медицинские и психологические условия эффективной реализации медико-психологической тактики диагностики и лечения больных с патологией твердых тканей зубов.

3. Определить совокупность медицинских и психологических факторов, необходимых и достаточных для обоснованного выбора врачом-стоматологом медико-психологической тактики лечения стоматологических заболеваний.

4. Разработать эффективную методику выявления специфики взаимодействия врача-стоматолога общей практики с пациентом на этапах диагностики и лечения кариеса зубов.

5. Разработать алгоритм использования в практике врача-стоматолога приемов и способов выбора оптимальной медико-психологической тактики лечения стоматологических больных.

Научная новизна Научно-обосновано и содержательно определено понятие «медико-психологическая тактика лечения» пациентов врачом-стоматологом. Разработана совокупность способов и приемов, позволяющих врачу-стоматологу общей практики на выверенных научных основаниях осуществлять выбор •соответствующей медико-психологической тактики лечения стоматологических больных. Создана и апробирована методика определения модели взаимодействия врача-стоматолога общей практики с пациентом в процессе лечения патологии твердых тканей зубов. Сформулирован ряд методических рекомендаций для врача-стоматолога общей практики, касающихся выбора обоснованной медико-психологической тактики лечения.

Практическая значимость Результаты осуществленной исследовательской работы могут быть использованы в стоматологической практике для оптимизации выбора врачом-стоматологом медико-психологической тактики лечения больных. По итогам исследования разработана программа для обучения в тренинговой форме студентов стоматологических факультетов и слушателей системы повышения квалификации медицинских вузов использованию в лечебной практике эффективных стилей общения со стоматологическим пациентом. Материалы диссертационного исследования в условиях их практического использования в контексте лечебно-диагностического процесса позволяют повысить качество врачебного вмешательства и удовлетворенность стоматологического больного ходом и результатами терапии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Эффективность терапии кариеса зубов повышается, если алгоритм профессионального врачебного вмешательства, являющийся частью структуры медико-психологической тактики лечения стоматологических боль-

ных, выстраивается с учетом психологической компоненты, реализуемой через совокупность действий, операций, приемов, способов взаимодействия с пациентом, отбираемых врачом-стоматологом общей практики в соответствии с целями и порядком лечения для:

S стимулирования эффективного поведения больного, S минимизации его негативных переживаний, связанных с процессом лечения.

2. Удовлетворенность стоматологического пациента ходом и результатом стоматологического лечения повышается при использовании врачом-стоматологом общей практики коллегиальной (оптимальной) модели взаимодействия с больным.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в самостоятельном комплексном обследовании 400 пациентов, а также в психодиагностическом тестировании 200 врачей-стоматологов общей практики, которых распределили на 4 группы в соответствии с разработанными критериями включения, не включения и исключения, в контроле при лечении стоматологических больных - бойцов ОМОН г.Москвы по поводу среднего кариеса жевательной группы зубов. Соискатель самостоятельно проанализировала полученные данные, осуществила их статистическую обработку, подготовила диссертацию и автореферат.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на VII Всероссийской научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗО-технологии» -новое развитие стоматологии» 3D - «Думать. Действовать. Достигать» (Москва, 2010) и на заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, педагогики и психологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 14 апреля 2010 года (протокол №29).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ, в учебный процесс студентов, интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, а также в работу научно-практических подразделений Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 168 отечественных и 40 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведенное исследование выстраивалось на широкой эмпирической базе: были обследованы 200 врачей-стоматологов общей практики и 400 бойцов ОМОН г.Москвы в возрасте от 22 до 27 лет с кариесом зубов боковой группы. Для его проведения потребовалось использование корпуса диагностических методов, которые дали возможность получить необходимую для описания и объяснения сущности медико-психологической тактики лечения совокупность качественных и количественных данных. Использованию диагностических методов предшествовал теоретический анализ медицинской, психологической, философско-антропологической литературы, содержащей сформулированные положения о роли и месте взаимодействия врача-стоматолога общей практики и пациента в контексте процесса стоматологи-

ческого лечения. Аналитическая работа с теоретическими источниками привела к выявлению устоявшихся в науке точек зрения на сущностную и функциональную природу медицинской тактики лечения. Были проинтерпретированы те положения медицинской и психологической науки, которые позволяют ставить вопрос о расширении понятия медицинская тактика лечения, замене его на понятие «медико-психологическая тактика лечения». В ходе выполнения теоретической части исследований были определены подходы, ведущие к определению концептуального содержания, функционального смысла, прагматического значения понятия «медико-психологическая тактика лечения». Рассмотрение философско-антропологической литературы дало основание утверждать, что характеристики продуктивной медико-психологической тактики лечения связаны со следующими параметрами конструктивного взаимодействия врача-стоматолога и больного:

• экзистенциальный уровень общения;

• личностный характер коммуникации;

• понимание участниками взаимодействия друг друга;

• стремление смотреть на происходящее не только своими глазами, но и глазами другого человека - участника общения.

В целях конкретизации и уточнения количественных параметров конструктивного взаимодействия врача-стоматолога с пациентом, выступающего внешним проявлением психологической составляющей медико-психологической тактики лечения, были использованы стандартизированные психологические методики:

• классический тест Томаса, состоящий из 30 пар высказываний, каждое из которых характеризует один из стилей выявляющий предпочитаемые человеком стили общения;

• 16-ти факторный личностный тест Кеттелла (16 РБ);

• тест Айзенка (экстраверсия - интроверсия, нейротизм);

• предложенные нами опросники:

S «Модели взаимодействия врача-стоматолога и стоматологического больного по Р. Витчу», созданный на базе классификации (типологии) Р. Витча;

S «Удовлетворенность стоматологического пациента взаимодействием с врачом-стоматологом». В соответствии с критериями включения, не включения и исключения были обследованы 400 бойцов ОМОН. Из них сформирована группа пациентов с поражением зубов боковой группы средним кариесом (первый класс по Блэку). Лечение осуществлено 106 больным. Реставрировано 297 зубов: 128 премоляров и 169 моляров. Из них: на верхней челюсти 138, а на нижней 159 зубов. Препарирование зубов осуществляли по традиционной методике. Все врачи-стоматологи использовали последовательно одни и те же типы режущих инструментов. Дефекты после препарирования зубов замещали композитным материалом.

Полученные в эксперименте данные обрабатывались с помощью методов математической статистики, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Экспериментальные исследования осуществляли в поликлинике ОМОН г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, где интерны, ординаторы и аспиранты кафедры занимаются профилактикой и лечением бойцов Московского отряда милиции особого назначения. Выбор базы был продиктован тем, что контингент стоматологических пациентов - постоянный, бойцы находятся в зоне досягаемости для изучения результатов врачебных вмешательств, их психологических особенностей и степени удовлетворенности стоматологическим лечением. Все участники эксперимента находились в одинаковых условиях.

Для того, чтобы определить, посредством какой модели целесообразно взаимодействовать с тем или иным типом пациентов, как осуществлять вы-

бор взаимодействия с конкретным пациентом при составлении медико-психологической тактики его лечения, мы запланировали и провели экспериментальное исследование (рис. 1).

БЛОК-СХЕМА ЭКСПЕРИМЕНТА

Формулирование выводов о предпочтительности использования той или иной модели взаимодействия врача I

_с пациентам носителем конкретных психологических качеств_]

Рис. 1. Структура экспериментального исследования В начале исследования было сделано предположение, что модели взаимодействия с пациентом, реализуемые врачами в процессе лечебной работы, осуществляются через тот или иной, свойственный каждому из них, стиль общения.

Первый этап эксперимента заключался в проведении диагностики стиля общения каждого врача-стоматолога, а также диагностики стиля взаимодействия врача со стоматологическим пациентом (с помощью составленного нами опросника, в соответствии с научными описаниями моделей взаимодействия). Впоследствии было осуществлено сопоставление предпочитаемых врачами-стоматологами моделей взаимодействия с привычными для них стилями повседневного общения.

Для изучения стиля коммуникации врачей-стоматологов мы пользовались тестом Томаса, с помощью которого нами было обследовано 200 врачей-стоматологов. Определяя с помощью теста Томаса стили общения, которые стихийно, в течение жизни выработали участвующие в эксперименте врачи-стоматологи, мы, по существу, изучали психологические установки к общению, которые выработал для себя каждый из них (рис. 2).

Подавление Подчинение Компромисс Избегание Сотрудничество

Стили общения

Рис. 2. Распределение средних значений частоты использования стилей общения врачами-стоматологами

Продолжая экспериментальную работу, мы предложили этим же врачам-стоматологам ответить на вопросы, составленного нами опросника, направленного на выявление предпочитаемой ими модели взаимодействия с паци-

ентом. Для составления опросника мы воспользовались описанием моделей взаимодействия врача с пациентом по Robert Veatch (инженерная, патерналистская, коллегиальная, контрактная модели) [Veatch R.M., 1997].

По результатам опросника были отобраны 97 врачей-стоматологов, чей выбор модели взаимодействия с больным был ярко выраженным и однозначным. Из них мы сформировали 4 группы.

В группу Ml вошло 11 врачей-стоматологов, предпочитающих инженерную модель взаимодействия с пациентом.

Группу №2 сформировали 19 врачей-стоматологов предпочитающих патерналистскую модель.

Группу №3 составили 43 врача-стоматолога, предпочитающих коллегиальную модель.

В группу № 4 были собраны 24 врача-стоматолога выбирающие контрактную модель взаимодействия с пациентом. В основу отбора было положено предпочтение врачами-стоматологами модели взаимодействия с пациентом (рис. 3)

с £0

с fr

8

5

I

I

1

Инженерная Патерналистская Кояегиальная Контрактная

Модели юапмолействия прачй-стомитологи с пациентом

Рнс. 3. Распределение средних значении выборов врачами-стоматологами четырех групп моделей взаимодействия с пациентами: @ - группа №1, ■ - группа №2, И -группа №3, Н - группа №4

С помощью теста Томаса мы исследовали распределения частоты использования коммуникативных стилей в четырех группах врачей-стоматологов, реализующих в профессиональной деятельности различные модели взаимодействия с пациентом. Распределение частоты использования коммуникативных стилей в группах представлены на рис. 4.

9 1

Стнлн общения врача-стоматолога

Рис. 4. Распределения средних значений по стилям общения с пациентами в исследуемых группах врачей-врачей стоматологов: Ш - группа №1, Я - группа №2, И - группа №3, Н - группа №4

Качественный анализ и его количественные результаты мы сочли необходимым подтвердить статистическим анализом. Для этого мы подвергли массивы усредненных значений стилей общения и усредненные массивы выборов модели взаимодействия процедуре корреляционного анализа. Для процедуры корреляционного анализа мы выбрали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Величины коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между стилями коммуникации и моделями взаимодействия демонстрируют, что связь между моделью взаимодействия врача-стоматолога с пациентом и его стилем общения, по всей выборке и всем группам (№№1-4), статистически значимая, тесная (г = 0,8).

Таким образом, нам удалось дополнительно, с помощью методов математической статистики, подтвердить наш вывод о том, что присущий врачу-стоматологу стиль общения является основанием для автоматического выбора им конкретной модели взаимодействия с пациентом.

Вторым этапом нашего исследования было определение степени эффективности каждой модели взаимодействия врача-стоматолога в целом, а также, применительно к разным типам пациентов, и выработка рекомендаций по выбору наиболее эффективной в стоматологической практике модели. Именно полученное на первом этапе исследования знание о том, посредством какого коммуникативного стиля реализуется какая модель, позволит нам предложить врачам-стоматологам ряд специальных тренинговых занятий, для обеспечения им уверенного владения приемами и методами различных стилей общения, а значит, позволит обеспечить врачу-стоматологу свободный и осознанный выбор моделей взаимодействия с пациентом.

На основании описанной выше диагностики врачей-стоматологов, относительно используемой ими в лечебной практике модели взаимодействия с пациентом, мы сформировали 4 экспериментальные группы, в каждую из которых вошли врачи-стоматологии, придерживающиеся: группа №1 - инженерной, группа № 2 - патерналистской, группа № 3 - коллегиальной, группа № 4 - контрактной моделей взаимодействия. Эти врачи, по условиям эксперимента, не знающие о том, к какой группе они принадлежат, приступили к лечебной работе.

Итак, всем, участвовавшим в эксперименте стоматологическим больным было осуществлено качественное (данные курирующих экспертов) лечение среднего кариеса зубов боковой группы. После стоматологического лечения больные ответили на вопросы разработанного нами социально-психологического опросника «Удовлетворенность стоматологического пациента взаимодействием с врачом-стоматологом», с помощью которого мы определяли субъективные результаты лечения, а именно степень удовлетворен-

ности пациентов взаимодействием с врачом-стоматологом на этапе лечения зубов по поводу кариеса.

Анализ ответов стоматологических пациентов продемонстрировал, что, в целом, все они остались удовлетворенными взаимодействием с врачом-стоматологом в процессе лечения. Количество положительных ответов многократно превышало количество отрицательных ответов.

Нами были рассчитаны усредненные значения степени удовлетворенности пациентов процессом взаимодействия с врачом по группам (рис. 5):

Нами были рассчитаны усредненные значения степени удовлетворенности пациентов проведенным лечением зубов по поводу кариеса и процессом взаимодействия с врачом-стоматологом по группам (рис. 5):

• группа №1 (инженерная модель взаимодействия): 4,0 баллов (из 7 возможных положительных ответов, т.е. 57,0%);

• группа №2 (патерналистская модель взаимодействия): 4,3 балла (61,4%);

• группа №3 (коллегиальная модель взаимодействия): 4,6 баллов (66,0%);

• группа №4 (контрактная модель взаимодействия): баллов 4,4 баллов (62,4%).

68 л

группаШ группа Кз2 группа №3 группа №4

Группы прямей, у которых лечилнсь пациенты

Рис. 5. Степень удовлетворенности лечением у пациентов, лечившихся у врачей-стоматологов четырех исследуемых групп (№№1-4)

Итак, по результатам данного этапа исследования можно заключить, что наиболее удовлетворенными процессом лечения оказались пациенты, взаимодействующие с врачами-стоматологами из группы №3 (коллегиальная модель). Перечисленные выше факты (в частности, различный уровень удовлетворенности лечением у пациентов разных групп) и желание найти факторы, влияющие на уровень этой удовлетворенности, побудили нас перенести фокус нашего исследовательского внимания с рассмотрения абсолютных значений удовлетворенности пациентов лечением в целом на рассмотрение и анализ конкретных ответов каждого пациента.

Нас заинтересовал вопрос о том, какие факторы обусловили конечный количественный результат, то есть, из чего он складывался и где резервы его увеличения. Рассмотрение это вопроса и стало следующим этапом нашего исследования. Аналитический материал, позволяющий ответить на эти вопросы, был получен в контексте обработки данных опросника «Удовлетворенность стоматологического пациента взаимодействием с врачом-стоматологом» составлен из высказываний, каждое из которых характеризует отдельные качества той или иной модели поведения врача, а также, отношение к ним пациента со стоматологическими заболеваниями.

Так, например, высказывание «Мне понравилось, что врач-стоматолог всегда разъяснял мне предпринимаемые им действия на этапах лечения зуба, объяснил преимущество пломбы, которую установил» описывает одну из характеристик коллегиальной модели и положительное отношение к ней стоматологического больного. Высказывание «Во время стоматологического лечения я неоднократно испытывал желание изменить наши взаимоотношения с врачом-стоматологом так, чтобы они позволяли мне своевременно получать ответы на возникающие у меня вопросы, связанные с лечением», означает, что пациент недоволен тем, что врач-стоматолог не использовал желательную для него коллегиальную модель взаимодействия. Или, напротив, выбор пациентом высказывания «Меня вполне устраивало, что врач-стоматолог ра-

ботал, не обращая внимания на мое эмоциональное состояние» означал, что он удовлетворен именно тем, что врач-стоматолог использовал при лечебной работе элементы инженерной модели взаимодействия. Или, выбор пациентом высказывания «Я думаю, что врач-стоматолог был не прав, когда давал мне понять, что мне незачем вникать в медицинский смысл проводимого стоматологического лечения» должен расцениваться, как сигнал о том, что пациент хочет, чтобы с ним работали, руководствуясь коллегиальной моделью.

Баллы за выбор ряда пунктов опросника заносились одновременно в две шкалы. Например, выбор стоматологическим пациентом утверждения: «Мне не понравилось, что врач-стоматолог постоянно разъяснял мне особенности препарирования зуба, преимущество и необходимость анестезии, важность правильного подбора материала пломбы и вообще ход стоматологического лечения» для нас означал, что данный пациент недоволен коллегиальной моделью, а отдает предпочтение патерналистской и инженерной моделям.

Отвечая на пункты опросника «Удовлетворенность пациента взаимодействием с врачом-стоматологом», пациент, которому осуществлено лечения зубов по поводу кариеса, должен был отметить те утверждения, которые соответствовали его оценке процесса взаимодействия с врачом-стоматологом. Каждое утверждение опросника являлось характеристикой одной из трех моделей: коллегиальной, патерналистской, инженерной.

Контрактная модель, которая предполагает предварительное обязательное составление письменного договора («Информированное согласие больного на стоматологическое лечение»), между больным и врачом-стоматологом (лечебным учреждением), а в этот договор могут быть заложены характеристики любой из перечисленных выше моделей. Именно поэтому, в социально-психологический опросник, утверждения, касающиеся сугубо контрактной модели, не были внесены.

В силу того, что число утверждений опросника, характеризующих коллегиальную, патерналистскую, инженерную модели, было не одинаковым (8, 6 и 4 соответственно), для количественного сравнения выборов стоматологи-

ческих пациентов использовали процентное соотношение выборов. Технология перевода количества выборов в проценты осуществлялось по формуле:

А(к, п, и, контрактная)% = (n/N) X 100%,

где П - количество сделанных пациентом выборов; N - общее количество возможных выборов;

А(к [коллегиальная], п [патерналистская], и [инженерная])% - количество выборов пациентами характеристик коллегиальной, патерналистской, инженерной модели в процентах.

Анализ выборов пациентами утверждений социально-психологического опросника, характеризующих различные стили, опять показал, что пациенты делают выбор в пользу применения в процессе лечения коллегиальной модели взаимодействия: А(к)= 38,3% ; А(п)=27,5%; А(и) = 11,7%.

По группам данные распределяются следующим образом: в группе больных, лечившихся у врачей-стоматологов, использующих инженерную модель (группа №1): А(к) =34,0%, А(п) = 23,3%; А(и) = 12,0%; патерналистскую модель (группа №2): А(к) = 28,4%; А(п) = 31,0%; А(и) = 2,9%; коллегиальную модель (группа №3): А(к) = 39,6%; А(п) = 28,8%; А(к) = 10,3%; контрактную модель (группа №4): А(к) = 38,7%; А(п) = 29,1%; А(к) = 9,2%.

Таким образом, на этом этапе исследования мы определили, что большинство стоматологических больных, независимо от того, какую модель им демонстрирует лечащий врач-стоматолог, предпочитают, чтобы к ним применялась коллегиальная модель взаимодействия. На втором месте по предпочтениям стоит патерналистская модель, а инженерная принимается некоторыми пациентами, но, ни у одного из них не является предпочитаемой.

Проведенные диагностические замеры позволили получить следующие результаты: при одинаково успешном стоматологическом лечении и хороших его медицинских результатах стоматологические пациенты имеют разный уровень субъективной удовлетворенности процессом лечения.

На уровень субъективной удовлетворенности больного процессом стоматологического лечения в целом в большой мере влияет психологическая модель взаимодействия с ними, реализуемая лечащим врачом-стоматологом.

Существует четыре, выделенных и описанных Р. Витчем модели взаимодействия врача с пациентом - инженерная, патерналистская, коллегиальная и контрактная.

Наибольший уровень субъективной удовлетворенности процессом и результатами лечения демонстрируют пациенты врачей-стоматологов, реализующих коллегиальную модель взаимодействия (4,62 балла, 66%). За ними, по убывающей, следуют пациенты врачей-стоматологов, предпочитающих контрактную (4,37 балла, 62,4%), патерналистскую (4,3 балла, 61,4%), инженерную (4,0 балла, 57%) модели.

Выбирая предпочтительные для себя характеристики той или иной модели взаимодействия с ними врача, пациенты также отдают приоритет характеристикам коллегиальной модели взаимодействия. На втором месте стоят характеристики патерналистской модели. Характеристики инженерной модели, принимаемые небольшим количеством стоматологических больных, не могут считаться предпочитаемыми.

В процессе исследования нами было доказано, что модели взаимодействия врача-стоматолога с пациентом имеют вполне определенную психологическую основу. На выбор врачей-стоматологов модели взаимодействия и на её реализацию влияет привычный данному врачу стиль коммуникации. Коммуникативный стиль «подавление» формирует инженерную модель, «подчинение» - патерналистскую модель, «избегание» - контрактную, композиция родственных друг другу стилей «сотрудничество» и «компромисс» рождает коллегиальную модель взаимодействия.

Доказанное нами соответствие моделей взаимодействия врачей-стоматологов с пациентом их коммуникативным стилям, а также имеющиеся в арсенале психологической науки приемы и методы формирования тех или иных коммуникативных стилей, позволяют нам с уверенностью говорить о

возможности обучения врача-стоматолога осознанному использованию в стоматологической практике различных (а не одной привычной) моделей взаимодействия со стоматологическим больным сообразно их психоэмоциональному фону и конкретной клинической ситуации.

Полученные нами результаты свидетельствуют и о том, что резервы увеличения субъективной удовлетворенности пациента лечением лежат в поле профессиональной деятельности врача-стоматолога методам и приемам коммуникативных стилей «сотрудничество» и «компромисс».

Обучение врача-стоматолога методам эффективного общения с пациентом, а, следовательно, методам реализации наиболее эффективной модели возможно проводить в виде тренингов партнерского общения в процессе обучения в вузе или в рамках системы повышения квалификации врачей-стоматологов. Для этих целей нами разработана рабочая программа курса «Социально-психологический тренинг делового и партнерского общения (в рамках коллегиальной модели взаимодействия) для врачей-стоматологов».

В предварительном плане нашего исследования стояла задача определения психологических качеств у стоматологических пациентов, предпочитающих ту или иную модель взаимодействия с ними врача-стоматолога в процессе лечения. Однако, полученные в экспериментальной работе данные с очевидностью свидетельствовали о том, что подавляющее число пациентов делает выбор в пользу использования врачом-стоматологом по отношению к ним коллегиальной модели, некоторая, незначительная часть пациентов выбирает патерналистскую модель, и лишь очень малое количество больных принимает (не предпочитает) по отношению к себе элементы инженерной модели. Эти данные делают неактуальным сравнение психологических качеств больных с точки зрения подбора для них модели взаимодействия, поскольку, как выяснилось, коллегиальная модель взаимодействия подходит практически всем пациентам. А обучение врача-стоматолога реализации этой модели позволит увеличить субъективную удовлетворенность стоматологического пациента процессом и результатом лечения.

Тем не менее, мы рассмотрели индивидуально-психологические характеристики участвовавших в эксперименте стоматологических пациентов. Для этого мы воспользовались 16 факторным тестом Кэттелла (16 РР) и тестом Айзенка (экстраверсия-интроверсия, нейротизм). Тестирование проходили пациенты сотрудники ОМОН, они были разделены на 3 группы: принимающие инженерную модель, предпочитающие патерналистскую и коллегиальную модель. Поскольку контингент стоматологических пациентов был однородным: бойцы ОМОН, имеющие специальное образование и стаж работы в силовой структуре, то и психологические характеристики во всех трех группах оказались сходными между собой. Общая характеристика объединенной группы выглядит следующим образом, в целом это:

• экстраверты, то есть лица, ориентированные на внешний мир, его активные преобразователи;

• доминантные, то есть самоуверенные, склонные свой образ мыслей и поведение считать законом для окружающих;

• с высокой нормативностью поведения, то есть лица, осознанно соблюдающие нормы и правила поведения, настойчивые в достижении цели, точные, ответственные, деловые;

• смелые, готовые к риску;

• с консервативным, конкретным мышлением;

• эмоционально устойчивые;

• с высоким уровнем самоконтроля.

Как отмечалось ранее, различия по группам минимальные, вследствие влияния профессии на формирование личности. Однако такие различия есть. Манипулятивные стили взаимодействия (подавление и подчинение), реализуемые через модели - инженерная и патерналистская принимают люди более уверенные в себе (фактор 0-4 балла), а также более экспрессивные, (фактор Р - 5,6 баллов). Партнерский же стиль взаимодействия (сотрудничество), реализуемый через коллегиальную модель выбирают люди более чувствительные, менее уверенные в себе (фактор 0-6 баллов), более тревожные

(уровень нейротизма N - 18 баллов), сдержанные в поведении (фактор Р - 2 балла). Эти данные убедительно свидетельствуют о том что, чем тоньше психологическая структура, чем чувствительнее нервная система стоматологического пациента, тем важнее использовать во взаимодействии с ним коммуникативный стиль «сотрудничество» и коллегиальную модель взаимодействия в процессе диагностики и лечения.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры и содержания процесса повышения качества лечения стоматологических больных позволил сформулировать определение психологической компоненты медико-психологической тактики лечения, как совокупности врачебных действий, операций, приемов, способов, ориентированных на достижение оптимальных поведенческих реакций пациента и на сведение к минимуму его негативных переживаний, связанных с процессом лечения.

2. Врачи-стоматологи, пользующиеся преимущественно коммуникативным стилем «подавление», взаимодействуют с пациентом посредством инженерной модели, стилем «подчинение» - патерналистской, стилем «избегание» - контрактной, а стилем «сотрудничество» и «компромисс» коллегиальной модели.

3. Величины коэффициентов ранговой корреляции Спирмена демонстрируют, что связь между стилями коммуникации и моделями взаимодействия врача-стоматолога со стоматологическим больным по всей выборке и всем группам (№№1-4), статистически значимые, сильные (г = 0,8).

4. Большинство стоматологических больных предпочитают взаимодействовать с врачом стоматологом по схеме коллегиальной модели взаимодействия (38,3%), в то время как инженерная модель принимается пациента в 3 раза реже (11,7).

5. Коммуникативный стиль «сотрудничество» и коллегиальная модель взаимодействия в процессе диагностики и лечения стоматологических больных является оптимальным алгоритмом медико-психологической

тактики лечения стоматологических больных в практике врача-стоматолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами социально-психологический опросник «Модели взаимодействия врача-стоматолога со стоматологическим больным по Р. Витчу» может быть рекомендован для определения предпочитаемой врачом-стоматологом модели взаимодействия со стоматологическими больными, с целью последующей ее коррекции, что позволит повысить эффективность профессиональной лечебно-диагностической помощи.

2. Разработанный нами социально-психологический опросник -«Удовлетворенность стоматологического пациента взаимодействием с врачом-стоматологом» может быть рекомендован для изучения отношения больного к установившимся взаимоотношениям с врачом-стоматологом, к ходу и результатам лечения. Результаты, полученные с помощью опросника, являются одним из показателей, характеризующих качество жизни больного.

3. Разработанная нами учебная программа курса «Социально-психологический тренинг делового и партнерского общения (в рамках коллегиальной модели взаимодействия) для врачей-стоматологов» может стать основой для процесса обучения студентов стоматологических факультетов и слушателей системы повышения квалификации медицинских вузов использованию в лечебной практике эффективных стилей общения со стоматологическими пациентами.

4. При составлении типового договора на оказание лечебных стоматологических услуг необходимо закладывать в его текст характеристики коллегиальной модели взаимодействия врача-стоматолога с пациентом.

5. Уверенное владение коллегиальной моделью взаимодействия с больным следует считать профессионально важным качеством врача-стоматолога.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шогенова М.Х., Молова Л.Б., Керимова З.А, Князева З.Р. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у стационарных больных г.Нальчика //Материалы Международного Конгресса молодых ученых «Перспектива 2007». Том IV (КБГУ, 26-30 апреля 2007) -Нальчик, - 2007 - С.123.

2. Шогенова М.Х. О понятии «медико-стоматологическая практика» в стоматологии. // VII всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3 D-технологии» - новое развитие стоматологии» 3D - «Думать. Действовать. Достигать»: Сборник трудов/ МГМСУ. - М., - 2010. -С.137.

3. Шогенова М.Х., Арутюнов С.Д. Выбор врачом-стоматологом модели взаимодействия с пациентом: психологические аспекты. //Dental Forum. - М., - №1-2, - 2010 - С.76-79.

1 О - 1 5 1 3 Т

я -г»

О

Заказ №342. Объем I п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Вопросы, связанные с разработкой тактики лечения, всегда находились в фокусе внимания научной медицины. В разные исторические периоды представления о том, какой должна быть тактика лечения были различными. Эти представления по-разному обосновывались и потому получали различное практическое воплощение. Не исключением, в этом отношении, является и наше время. Сегодня ни у кого из специалистов не вызывает сомнения то, что эффективная и результативная тактика лечения должна в полной мере учитывать психологические факторы, определяющие специфику всего человеческого бытия [1, 2, 40, 70, 88,168,173,179,186, 198, 201].

Попытки учета психологической проблематики в процессе разработки тактики лечения предпринимались многократно. Вполне можно утверждать, что, начиная со второй половины XX века, с момента вхождения психологии в число наиболее перспективных научных дисциплин, медицина стала искать отвечающие требованиям времени пути сближения с психологией в части совместного формирования оправданной в конкретной ситуации и условиях тактики лечения. Такое сближение наметилось и в стоматологии. Однако, несмотря на многочисленные усилия, направленные на оптимизацию процесса определения тактики лечения стоматологических больных, в частности, на выработку медико-психологической тактики их реабилитации, эта проблема ещё далека от полного решения [12, 24, 31, 43, 72, 75, 76,147].

Есть ряд причин, не позволивших достичь желаемого результата в интеграции медицинского и психологического знания, не позволивших теоретически обосновать способы формирования и выбора медико-психологической тактики лечения стоматологических больных. Среди них: отсутствие выверенного определения понятия «медико-психологическая тактика лечения» (наличествует лишь определение медицинской тактики лечения); недостаточность научного осмысления концептуального, функционального, прагматического аспектов понятия «медико-психологическая тактика лечения»; неразработанность нормативных, методологических, методических, алгоритмических основ процесса выработки врачом медико-психологической тактики лечения; и, наконец, недостаточное количество исследовательских данных, позволяющих в широкой экспериментальной перспективе увидеть роль и место медико-психологической тактики лечения в общем взаимодействии врача и пациента [114,123,129,130,141,147,150,158,161,162,176,188,192].

Значимость для развития медицинской науки и практики, в том числе и в сфере стоматологии, устранения перечисленных выше причин, тормозящих глубинную интеграцию медицинской и психологической наук, очевидна.

Одним из шагов на пути устранения этих причин, должно стать изучение того, как нужно в процессе выработки медико-психологической тактики лечения стоматологических больных учитывать такие психологические составляющие взаимодействия врача-стоматолога и пациента как: модель профессионального поведения врача, его коммуникативный стиль, психологические особенности стоматологического пациента, его психологическое состояние. Изучение этой проблематики и составляет основной предмет настоящего диссертационного исследования.

Актуальность диссертационной работы обусловлена тенденциями развития современной медицинской науки, нацеленной на выявление глубинных причин возникновения и развития у человека стоматологических заболеваний, а также методов их эффективной профилактики, своевременной диагностики и высокорезультативной терапии. Важное место в изменении ландшафта медицинской науки и практики, в соответствии с современными тенденциями развития медицинской мысли, принадлежит никогда не уходившей на вторые планы проблематике обоснования, выработки и реализации научно-обоснованных тактик лечения, в частности стоматологических заболеваний. В настоящее время эта проблематика приобрела соответствующее духу развития науки звучание, она наполнилась междисциплинарным содержанием. Следствием такой трансформации выступила необходимость обосновать, разработать и широко апробировать тактики лечения, базирующиеся на медико-психологическом фундаменте. Попытка обосновать медико-психологическую тактику лечения стоматологических больных и предпринята в настоящей диссертационной работе. Поскольку исследования, выполненные в таком направлении, практически отсутствуют в стоматологии, тема диссертационной работы является актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологического лечения больных путем разработки и реализации врачом-стоматологом медико-психологической тактики их ведения.

Задачи исследования

Поставленная цель достигнута путем решения следующих задач:

1. Определить концептуальное содержание, функциональный смысл, прагматическое значение понятия «медико-психологическая тактика лечения».

2. Определить медицинские и психологические условия эффективной реализации медико-психологической тактики диагностики и лечения больных с патологией твердых тканей зубов.

3. Определить совокупность медицинских и психологических факторов, необходимых и достаточных для обоснованного выбора врачом-стоматологом медико-психологической тактики лечения стоматологических заболеваний.

4. Разработать эффективную методику выявления специфики взаимодействия врача-стоматолога общей практики с пациентом на этапах диагностики и лечения кариеса зубов.

5. Разработать алгоритм использования в практике врача-стоматолога приемов и способов выбора оптимальной медико-психологической тактики лечения стоматологических больных.

Научная новизна Научно обосновано и содержательно определено понятие «медико-психологическая тактика лечения» пациентов врачом-стоматологом. Разработана совокупность способов и приемов, позволяющих врачу-стоматологу общей практики на выверенных научных основаниях осуществлять выбор соответствующей медико-психологической тактики лечения стоматологических больных. Создана и апробирована методика определения модели взаимодействия врача-стоматолога общей практики с пациентом в процессе лечения патологии твердых тканей зубов. Сформулирован ряд методических рекомендаций для врача-стоматолога общей практики, касающихся выбора обоснованной медико-психологической тактики лечения.

Практическая значимость

Результаты осуществленной исследовательской работы могут быть использованы в стоматологической практике для оптимизации выбора врачом-стоматологом медико-психологической тактики лечения больных. По итогам исследования разработана программа для обучения в тренинговой форме студентов стоматологических факультетов и слушателей системы повышения квалификации медицинских вузов использованию в лечебной практике эффективных стилей общения со стоматологическим пациентом. Материалы диссертационного исследования в условиях их практического использования в контексте лечебно-диагностического процесса позволяют повысить качество врачебного вмешательства и удовлетворенность стоматологического больного ходом и результатами терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность терапии кариеса зубов повышается, если алгоритм профессионального врачебного вмешательства, являющийся частью структуры медико-психологической тактики лечения стоматологических больных, выстраивается с учетом психологической компоненты, реализуемой через совокупность действий, операций, приемов, способов взаимодействия с пациентом, отбираемых врачом-стоматологом общей практики в соответствии с целями и порядком лечения для: стимулирования эффективного поведения больного, минимизации его негативных переживаний, связанных с процессом лечения.

2. Удовлетворенность стоматологического пациента ходом и результатом стоматологического лечения повышается при использовании врачом-стоматологом общей практики коллегиальной (оптимальной) модели взаимодействия с больным.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в самостоятельном комплексном обследовании 400 пациентов, а также в психодиагностическом тестировании 200 врачей-стоматологов общей практики, которых распределили на 4 группы в соответствии с разработанными критериями включения, не включения и исключения, в контроле при лечении стоматологических больных - бойцов ОМОН г.Москвы по поводу среднего кариеса жевательной группы зубов. Соискатель самостоятельно проанализировала полученные данные, осуществила их статистическую обработку, подготовила диссертацию и автореферат.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на VII Всероссийской научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗБ-технологии» новое развитие стоматологии» ЪТ> — «Думать. Действовать. Достигать» (Москва, 2010) и на заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, педагогики и психологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 14 апреля 2010 года (протокол №29).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ, в учебный процесс студентов, интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, а также в работу научно-практических подразделений Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 168 отечественных и 40 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 19 таблицами и 25 рисунками.

выводы

1. Анализ структуры и содержания процесса повышения качества лечения стоматологических больных позволил сформулировать определение психологической компоненты медико-психологической тактики лечения, как совокупности врачебных действий, операций, приемов, способов, ориентированных на достижение оптимальных поведенческих реакций пациента и на сведение к минимуму его негативных переживаний, связанных с процессом лечения.

2. Врачи-стоматологи, пользующиеся преимущественно коммуникативным стилем «подавление», взаимодействуют с пациентом посредством инженерной модели, стилем «подчинение» - патерналистской, стилем «избегание» - контрактной, а стилем «сотрудничество» и «компромисс» коллегиальной модели.

3. Величины коэффициентов ранговой корреляции Спирмена демонстрируют, что связь между стилями коммуникации и моделями взаимодействия врача-стоматолога со стоматологическим больным по всей выборке и всем группам (№№1-4), статистически значимые, сильные г = 0,8).

4. Большинство стоматологических больных предпочитают взаимодействовать с врачом стоматологом по схеме коллегиальной модели взаимодействия (38,3%), в то время как инженерная модель принимается пациента в 3 раза реже (11,7).

5. Коммуникативный стиль «сотрудничество» и коллегиальная модель взаимодействия в процессе диагностики и лечения стоматологических больных является оптимальным алгоритмом медико-психологической тактики лечения стоматологических больных в практике врача-стоматолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами социально-психологический опросник «Модели взаимодействия врача-стоматолога со стоматологическим больным по Р. Витчу» может быть рекомендован для определения предпочитаемой врачом-стоматологом модели взаимодействия со стоматологическими больными, с целью последующей ее коррекции, что позволит повысить эффективность профессиональной лечебно-диагностической помощи.

2. Разработанный нами социально-психологический опросник -«Удовлетворенность стоматологического пациента взаимодействием с врачом-стоматологом» может быть рекомендован для изучения отношения больного к установившимся взаимоотношениям с врачом-стоматологом, к ходу и результатам лечения. Результаты, полученные с помощью опросника, являются одним из показателей, характеризующих качество жизни больного.

3. Разработанная нами учебная программа курса «Социально-психологический тренинг делового и партнерского общения (в рамках коллегиальной модели взаимодействия) для врачей-стоматологов» может стать основой для процесса обучения студентов стоматологических факультетов и слушателей системы повышения квалификации медицинских вузов использованию в лечебной практике эффективных стилей общения со стоматологическими пациентами.

4. При составлении типового договора на оказание лечебных стоматологических услуг необходимо закладывать в его текст характеристики коллегиальной модели взаимодействия врача-стоматолога с пациентом.

5. Уверенное владение коллегиальной моделью взаимодействия с больным следует считать профессионально важным качеством врача-стоматолога.