Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование медико-экономической эффективности совершенствования организации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза

На правах рукописи

НУГУМАНОВА АЛЬФИЯ МАХМУТОВНА

ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Эльмира Нурисламовна Мингазова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афгат Набиуллович Галиуллин, доктор медицинских наук, профессор Анас Анварович Гильманов.

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Защита состоится «_»_2004 г. в_час на

заседании диссертационного совета Д 208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 б).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Д.Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях реформирования системы здравоохранения одной из актуальных проблем медицины является поиск экономически наиболее выгодных организационных, медицинских технологий, основанный на изучении конкретных результатов их введения в практику (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001г.). Приоритетность данного направления развития отрасли обусловлена медленными темпами внедрения эффективных научно-технических разработок в профилактику, диагностику и лечение заболеваний, что, по мнению руководителей учреждений здравоохранения, во многом объясняется отсутствием необходимых для этого финансовых средств [Кадыров Ф.Н., 1998; Алексеев НА, 2001]. Однако, в ряде случаев, совершенствование методов оптимизации оказания медицинской помощи больным не требует значительных затрат [Галкин РА, 1996; Болтенко Н.Н. с соавт., 1999; Вардосанидзе С.Л., 2000; Калининская А.А с соавт., 2000 и другие].

Особое значение разработкам экономически целесообразных программ оздоровления населения придается при организации оказания помощи больным с распространенными нозологическими формами заболеваний. Согласно данным медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Татарстан за 1998 - 2002 гг., болезни глаз являются наиболее распространенными среди заболеваний других систем организма и в структуре первичной заболеваемости населения занимают 7-е место. Из всех случаев заболеваний глаз на долю патологии роговой оболочки глаза приходится до 25 %, поражение которой часто ведет к снижению или полной потери зрения [Майчук Ю.Ф., 2000]. Согласно исследованиям Всемирной Организации Здравоохранения в 61,7% стран слепота, возникшая в результате поражения роговицы, является одной из ведущих причин потери зрения [Майчук Ю.Ф., 1990; Thylefors et al., 1994], причем, более 60% случаев роговичной слепоты связано поражением глаз герпетической инфекцией [Майчук Ю.Ф., 1999].

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост количества заболеваний роговой оболочки глаза различного генеза - бактериального, герпетического, грибкового, химического, травматического, паразитарного, аллергического, генетического [Майчук Ю.Ф. и соавт., 1990; Сакович В.Н., 1991; Лекишвили Г.Р., 1996; Хотим В.Е., 1996; Майчук Ю.Ф., 2000; Inoue et al., 1998].

Одновременно расширяются возможности по оказанию медицинской помощи больным с данными заболеваниями. В качестве одного из способов эффективного оздоровления роговицы, некоторые исследователи предлагают использовать мягкие контактные линзы (МКЛ). Они защищают роговую оболочку глаза от повреждающих факторов внешней среды, а также удлиняют время медикаментозного воздействия на роговичную ткань при пропитывании лекарственными растворами [Новиков СА, 1993; Рыбакова Е.Г., 1999; Azem, 1997; Montes et al., 1997; Braverman, 1998; Cotter et al., 1998; Donshik, 1998; Gupta et al., 1998; Moore, 1998; Barequet et al., 2001].

ЮГ. '

и»

Г

Однако, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что до настоящего времени в деятельности ЛПУ использование МКЛ с лечебной целью не нашло широкого применения в виду отсутствия четко продуманной и обоснованной системы организации медицинской помощи по их использованию, анализа экономической целесообразности, а также из-за неинформированности руководителей здравоохранения и большинства врачей-офтальмологов об эффективности указанного направления.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и необходимости проведения исследований по разработке и внедрению организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения в офтальмологической практике лечебных МКЛ, с учетом сегодняшних и перспективных потребностей здравоохранения.

Цель работы: на основании изучения офтальмологического медицинского обслуживания населения разработать мероприятия по оптимизации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза и обосновать их медико-экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние офтальмологической медицинской помощи в различных районах Республики Татарстан.

2. Изучить распространенность болезней глаз и его придатков в Республике Татарстан и определить влияние медико-биологических факторов на возникновение заболеваний роговой оболочки глаза.

3. Разработать организационную модель оптимизации оказания офтальмологической медицинской помощи на основе применения МКЛ больным с заболеваниями роговицы.

4. Оценить медицинскую эффективность и экономическую целесообразность внедрения разработанной модели организации офтальмологической помощи больным с патологией роговой оболочки глаза.

Научная новизна. Впервые в Республике Татарстан изучена распространенность и первичная заболеваемость населения болезнями роговой оболочки глаза. Определены основные медико-биологические факторы развития этих заболеваний. Разработана организационная модель оптимизации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговицы на основе применения МКЛ. Определены медицинская и экономическая эффективность использования МКЛ при лечении различных форм патологии роговицы. Получена медицинская и экономическая эффективность от внедрения МКЛ в четырех стационарах Республики Татарстан, которые выразились в сокращении длительности пребывания больных на койке и снижении уровня заболеваемости с временной нетрудоспособностью.

Практическая значимость состоит в повышении эффективности оздоровительных мероприятий больным с заболеваниями роговой оболочки глаза путем внедрения новой организационной модели оптимизации офтальмологической медицинской помощи на основе применения МКЛ, в достижении экономического эффекта от сокращения средней длительности пребывания на койке и временной нетрудоспособности, величина которого составляет в среднем 1025,55 рублей при лечении сельского жителя и 1173,70 рублей - городского.

Разработанная нами организационная модель оказания офтальмологической помощи при заболеваниях роговой оболочки глаза будет способствовать более полному использованию потенциала лечебных учреждений Республики Татарстан, в том числе, дневных стационаров. Привлечение к лечебному процессу в сельских районах врачей общей практики позволит повысить уровень качества оказываемой медицинской помощи на селе, а специалистов с сестринским образованием — увеличить производительность труда медработников и значительно сократить временные затраты врача-специалиста на медицинское обслуживание больных. Таким образом, результаты исследования убедительно доказывают необходимость практического совершенствования организации офтальмологической медицинской помощи населению путем принятия ряда адекватных управленческих решений.

Материалы исследования могут быть использованы в деятельности органов управления здравоохранением всех уровней, офтальмологических кабинетов и стационаров, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, офтальмологии высших медицинских учебных заведений.

Внедрение результатов исследования в практику.

В практическую деятельность 1-го и 2-го офтальмологических отделений Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и глазных отделений районных больниц Республики Татарстан (гг. Набережные Челны, Зеленодольск, Нижнекамск) внедрена новая организационная модель оптимизации офтальмологической медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения МКЛ.

По результатам исследования изданы утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан методические рекомендации «Медико-экономическая эффективность совершенствования организации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза» (Казань, 2004 г.).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ, кафедры офтальмологии КГМУ, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА и кафедры офтальмологии КГМА.

Апробация работы.

Результаты диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2000г.),

республиканской научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003г.), VIII республиканской научно-практической конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний (Казань, 2004), совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики и кафедры гигиены и медицины труда КГМУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики и кафедры офтальмологии КГМУ, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и кафедры офтальмологии КГМА.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Изучение различного уровня распространенности и первичной заболеваемости населения болезнями глаз и его придатков, в том числе, с патологией роговой оболочки глаза, состояния материально-технического и кадрового обеспечения ЛПУ - основа совершенствования офтальмологической медицинской помощи населению на территориальном уровне.

2. Оптимизация медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза с помощью применения МКЛ является одним из ведущих компонентов оздоровления больных с данными нозологическими формами.

3. Внедрение в практику здравоохранения предложенных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с патологией роговой оболочки глаза на основе применения МКЛ позволяет получить значительный экономический эффект и приводит к сокращению расходов бюджетных средств.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на машинописных страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками. В указатель литературы включено 264 источника, в том числе 171 отечественных и 93 зарубежных авторов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в центральных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, изложены цель и задачи исследования, указана научная новизна и раскрыта практическая значимость работы; сформулированы основные положения, выносимые на защиту; представлены данные по апробации работы и внедрению результатов исследований.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения в современных условиях, рассмотрены экономические аспекты отрасли, проведен анализ литературных данных по изучению отечественными и зарубежными исследователями распространенности и медико-социальной значимости заболеваний роговой оболочки глаза, а также возможности применения мягких контактных линз для их оздоровления. Все это позволило обосновать актуальность, цель и задачи диссертационной работы.

Во второй главе дана характеристика объекта исследования, представлены объем и методы исследования.

Исследование проводилось в течение 1997 - 2002 гг., в 4 этапа (таблица 1). В процессе работы были изучены и подвергнуты клинико-статистическому анализу следующие материалы:

- отчетная документация лечебно-профилактических учреждений (форма № 30) по оказанию офтальмологической помощи населению десяти районов Республики Татарстан;

- 2000 статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов;

- 560 амбулаторных карт больных, обратившихся за офтальмологической помощью по поводу заболевания герпетическим кератитом;

- 282 амбулаторные карты больных герпетическими кератитами, у которых имело место обострение заболеваний;

- 141 карта стационарных больных (форма 003 1/У) с патологией роговой оболочки глаза, получивших лечение традиционным способом;

- 128 карт стационарных больных (форма 003 1/У) с заболеваниями роговой оболочки глаза, получивших лечение на основе применения МКЛ;

- 128 карт выбывших из стационара больных (форма № 066у), получивших лечение с применением МКЛ;

- 141 карта выбывших из стационара больных (форма № 066у), получивших лечение па основе традиционного подхода;

- по листкам временной нетрудоспособности 141 больного, вылеченного традиционным способом и 128-с применением мягких контактных линз, определены средние длительности ЗВУТ по нозологиям заболеваний роговой оболочки глаза.

Программа исследования включала 4 основных этапа с использованием статистического анализа состояния офтальмологической службы лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан (РТ), сбором материалов исследования методом механической случайной выборки. При обработке и анализе материалов исследования применялись

статистические, клинико-статистические и экономические методы.

В исследовании вычислялись экстенсивные, интенсивные коэффициенты, средние величины, коэффициенты корреляции.

Экономическая эффективность применения МКЛ с лечебной целью при оказании медицинской помощи больным с болезнями роговой оболочки глаза определялась по формуле

экономического эффекта от использования МКЛ на один случай заболевания роговой оболочки глаза, Эст,- сумма экономического эффекта от сокращения средней длительности пребывания больного накойке, Эв.- сумма экономии средств социального страхования на один случай ЗВУТ, Скл. - стоимость одной МКЛ.

Таблица 1.

Этапы, методы и объем исследований.

Этапы исследования Методы исследования Объем исследования

1.Оценка состояния организации офтальмологической службы в Республике Татарстан. 2.Клинико-статистический анализ распространенности и первичной заболеваемости (болезней глаз, в юм числе, роговой оболочки). Метод механического от5ора амбулаторных карт, сплошное наблюдение при обострениях герпетических кератитов, метод основного массива, монографический метод, корреляционный анализ. Отчетная медицинская документация ЛПУ 10 районов Республики Татарстан. Отчеты МЗ РТ о состоянии офтальмологической службы за 5 лет. 2000 статистических талонов уточненных. (заключительных) диагнозов.

З.Изучение влияния медико-биологических факторов на возникновение болезней роговой оболочки глаза. Корреляционный анализ, ранжкропанный анализ, метод случайной выборки, метод сплошного наблюдения. 560 амбулаторных карт больных, обратившихся за офтальмологической помощью по поводу возникновения герпетического кератита; 282 амбулаторные карты больных с обострениями герпетических кератитов; 269 карт стационарных больных с заболеваниями роговой оболочки глаза и 269 статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.

3 .Оценка медицинской эффективности результатов оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза традиционным методом и на основе МКЛ в условиях стационара. Клиническое наблюдение, клинико-лабораторное исследование (сделаны бак.посевы микрофлоры конъюнктивы и поверхности язвенного процесса в роговице с определением чувствительности к антибиотикам 30 больным из первой группы и 55 больным — из второй). В течение 2-х лет у 128 больных с заболеваниями роговицы проведено оздоровление с применением МКЛ (основная группа) и у 141 больного (контрольная группа) — использован традиционный подход к лечению.

4 .Сравнительная оценка экономической эффективности лечения больных с болезнями роговой оболочки глаза с применением МКЛ и при лечении традиционным способом. Клиническое наблюдение, экспертная оценка качества лечения. Средняя длительность пребывания в стационаре 128 больных, получивших - лечение с применением МКЛ. Средняя длительность пребывания в стационаре 141 больного, получивших лечение традиционным способом. ЗВУТ 128 больных (основная группа) - в случаях в днях. ЗВУТ 141 больного (контрольная группа) - в случаях в днях.

В третьей главе приведены результаты исследований по изучению современного состояния офтальмологической службы лечебно-профилактических учреждений всех районов РТ, данные о заболеваемости населения РТ болезнями

глаз и его придатков, медико-биологических факторах заболеваемости населения болезнями роговой оболочки глаза.

Стационарная офтальмологическая служба в Республике Татарстан представлена пятью межрайонными офтальмологическими центрами в городах Альметьевск, Елабуга, Зеленодольск, Нижнекамск, Чистополь и тринадцатью глазными отделениями ЛПУ в городах и районах республики: Азнакаевская ЦРБ, Агрызская ЦРБ, Бугульминская ЦРБ, Лениногорская МСЧ, Менделеевская ЦРБ, Октябрьская ЦРБ, Заинская ЦРБ, Республиканская офтальмологическая больница, Республиканская клиническая больница (РКБ), БСМП г. Набережные Челны, городская больница № 13 г.Казани и Детский медицинский центр.

Согласно данным статистики, в ЛПУ, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Татарстан, количество врачей-офтальмологов за 1998

- 2002 гг. составило 296 человек. Из них, в республиканских медицинских учреждениях работали 57 офтальмологов (19,2%), в ЛПУ г. Казани - 77 (26,0%), г. Набережные Челны - 35 (11,8%), в 20 чисто сельских районах — 16 (5,4%), в 20 районах с городским и сельским населением - 111 (37,5%). В течение указанного периода (1998-2002 гг.), в семи сельских районах - Атнинском, Верхенеуслонском, Ютазинском, Алексеевском, Новошешминском, Спасском, Черемшанском, не было офтальмологов вообще, офтальмологическую помощь оказывали врачи других специальностей. По регионам Республики Татарстан, в эти годы в г. Казани работали - 131 офтальмолог (49,8%), в г. Набережные Челны — 37 (14,1%), в Северо-Западном регионе - 15 (5,7%), в Северо-Восточном - 34 (12,9%), в Юго-Восточном - 25 (9,5%), в Закамском - 8 (3,0%), в Предкамском - 7 (2,7%), в Предволжском — 6 (2,3%) окулистов.

Обеспеченность регионов РТ врачами-офтальмологами так же неравномерная. Показатели обеспеченности врачами особенно низкие в регионах, где проживает, в основном, сельское население - Закамском — 0,27, Предкамском - 0,30, Предволжском - 0,31 на 10 тыс. населения. Средние показатели обеспеченности врачами-офтальмологами наблюдаются в регионах, где имеются поселки и города республиканского подчинения: Северо-Восточном — 0,54 (гг. Агрыз, Елабуга, Заинск, Мензелинск, Нижнекамск), Юго-Восточном - 0,47(гг. Азнакаево, Альметьевск, Бавлы, Бугульма, Лениногорск), Северо-Западном - 0,41 (г. Зеленодольск) на 10 тыс. населения. Является естественным высокий показатель обеспеченности врачами — офтальмологами населения крупных городов - г. Казань

- 0,71 и г. Набережные Челны - 0,70 на 10 тыс. населения.

Материально-техническая оснащенность офтальмологических кабинетов ЛПУ сельских районов республики неудовлетворительная. В ряде районов, где нет окулистов, оборудование кабинетов не соответствует современным требованиям к материально-технической обеспеченности ЛПУ.

Необходимо отметить, что обеспеченность сельского . населения офтальмологическими койками крайне низкая - 0,23 на 10 тыс., тогда как в городах Республики Татарстан, данный показатель составляет 2,81 на 10 тыс. населения.

При анализе взаимосвязи уровней обеспеченности населения врачами-офтальмологами и уровней заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков, обращает на себя то обстоятельство, что чем выше показатели

обеспеченности, тем более высокие уровни заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков. Так, заболеваемость болезнями глаз и его придатков, среди населения сельских районов, где отсутствуют врачи-офтальмологи, равняется 10,4 на 1000, то этот же показатель по районам, где есть врачи, составляет 28,8, т.е. в 2,76 раза выше. Такая же закономерность при сравнении уровней распространенности болезней глаз и его придатков - 62,6 : 28,7=2,18.

Нами выявлено, что между уровнями обеспеченности врачами и заболеваемостью болезнями глаз и его придатков существует сильной степени положительная корреляционная зависимость — 0,73±0,15, между

обеспеченностью и распространенностью заболеваний такой же направленности сильная корреляционная зависимость -

В структуре нозологий заболеваний глаз и его придатков, среди обратившихся в поликлинику Республиканской клинической больницы (РКП) жителей Республики Татарстан, 30,6% занимали возрастные катаракты, 15,4% - глаукомы, 10,2% — заболевания сетчатки, 7,5% - афакии, 8,5% — аномалии рефракции, 4,4% — заболевания роговицы, 2,6% - юношеские катаракты, 2,9% — диабетические ангиоретинопатии, 2,8% - отслойки сетчатки, 15,1% - прочие заболевания. Большинство перечисленных заболеваний являлись хроническими.

Низкие уровни обеспеченности врачами-офтальмологами населения сельских районов, а также совершенное их отсутствие в ЛПУ ряда районов, приводят к тому, что значительное количество больных направляются в стационар без диагнозов или с расхождением диагнозов. Как показали наши исследования, из районов республики, где нет врачей-офтальмологов, 10,8% больных направляются в РКП без диагнозов, у 41,2% - выявляется расхождение направительных диагнозов с диагнозами, установленными в данной поликлинике, совпадение диагнозов имеется только у 10,8% больных. У больных, поступивших из районов, где есть врачи-офтальмологи, без диагнозов направляются лишь 4,6% больных, расхождение диагнозов имеет место у 13,5%, в 81,9% случаев диагнозы совпадают.

Значительное количество офтальмологических больных, направляемых без диагноза, а также большая доля расхождений диагнозов объясняются явно недостаточным уровнем оснащенности глазных кабинетов на селе, резким отличием от современных требований к материально-технической обеспеченности ЛПУ, а также отсутствием в ЛПУ некоторых районов врачей-офтальмологов и заменой их врачами-совместителями.

В 2000 - 2002 гг. из районов республики в офтальмологические отделения РКБ поступили и получили стационарное лечение 7894 больных с различными заболеваниями глаза и его придатков. Резких скачков в динамике госпитализации за эти годы не выявлено - ежегодно в среднем поступали от 2552 до 2673 больных. С заболеваниями роговой оболочки глаза ежегодно поступали от 163 до 176 больных, что составляет в среднем 6,5% госпитализированных. В структуре госпитализированных в стационар с заболеваниями и травмами роговицы пациентов, более половины составили больные с кератитами - 55,2%, четвертую часть - 25,0% с травмами роговицы, 14,4% - с ожогами роговицы, по 2,7% с язвами и дистрофическими кератитами.

В ходе исследования нами изучались причины возникновения и обострения офтальмогерпеса, как наиболее распространенной среди воспалительных заболеваний роговицы патологии. Данные для анализа были взяты в ЦРБ Апастовского и Тюлячинского районов РТ, а также в РКП. На первом месте в структуре причин, как возникновения, так и обострения герпетических кератитов, стоят простудные заболевания- 35,0% и 31,6%, соответственно, на втором -переохлаждение организма- 20,0% и 15,6%, соответственно. Третье место в структуре причин возникновения занимает комбинация нескольких факторов — 12,7%, причин обострения - микротравмы - 12,4%. На четвертом месте причин возникновения находятся неустановленные факторы- 11,0%, причин обострения -комбинация нескольких факторов - 11,3%. На пятом месте в структуре причин возникновения располагаются стрессовые ситуации - 7,0%, и в структуре причин обострения - неустановленные факторы - 9,9%. Среди причин возникновения доли остальных факторов не превышают 5,0%, а в причинах обострения значительное место принадлежит одонтогенным инфекциям и стрессовым ситуациям - по 5,7% и 5,4%, соответственно.

При изучении возрастных характеристик у больных с заболеваниями роговой оболочки глаза установлено, что 50-летний рубеж превышают больные с герпетическим кератоувеитом - 51,1±3,6 лет, бактериальным кератоувеитом - 50,2±3,5 лет, гнойной язвой роговицы - 59,0±4,0 года, буллезной дистрофией роговицы - 66,1±4,2 года. К возрастному периоду 40 — 49 лет, относятся больные герпетическим поверхностным кератитом - 42,5±2,5 лет, герпетическим стромальным кератитом - 45,3±2,7 лет, бактериальным кератитом - 47,1±2,8 лет, травматическим кератитом - 46,1±2,7 лет. В возрасте до 40 лет были больные с непроникающими ранениями роговицы - 33,3± 1,9 лет, ожогами роговицы первой степени - 39,7±2,2 года. Таким образом, у лиц, превышающих 50-летний возрастной рубеж, преобладают тяжелые затяжные процессы в роговице, а кератиты и травмы роговой оболочки чаще встречаются у пациентов трудоспособного возраста.

Для изучения эффективности оказания офтальмологической помощи больным с применением МКЛ, нами было образовано две группы: в первой группе (141 больной) медицинская помощь проводилась в соответствии с традиционным путем введения медикаментов, во второй (128 больных) - по предлагаемой методике.

Контингенты больных обеих групп были сгруппированы таким образом, что доли нозологий заболеваний в их структуре резко не отличались, различия составили в пределах от 0,2 до 1,6%. По такому же принципу мы сформировали две группы больных и по половому составу - доли мужчин и женщин в структуре обеих групп различались друг от друга не более чем на 5,0%. Это исключает влияние различий по нозологиям заболеваний и полу двух взятых нами групп, на результаты лечения.

Нами выявлено, что между возрастом больных герпетическим кератитом и средней длительностью лечения их традиционным способом, существует сильной степени положительной направленности корреляционная зависимость -0,70+0,13, а при лечении МКЛ, такой же направленности, но средней степени зависимость - г^ = 0,33+0,09. Различия коэффициентов корреляции статистически

достоверны (Р < 0,05). Аналогичная закономерность существует и при лечении больных герпетическими стромальными кератитами традиционным способом - г^ = 0,79±0,10 и МКЛ -гХ) = 0,36±0,09 (Р < 0,01). Достоверные различия значений коэффициентов корреляционной зависимости между возрастом больных и средней длительностью лечения при традиционном подходе к лечению и с помощью МКЛ, существует у больных кератоувеитом, бактериальным кератитом, бактериальным кератоувеитом, гнойной язвой роговицы, ожогами роговицы первой степени, травматическими кератитами, непроникающими ранениями роговицы. Недостоверные различия между двумя группами больных, офтальмологическая помощь которым оказывалась разными способами, имеют место при буллезных дистрофиях роговицы и при ожогах второй степени. Таким образом, при применении МКЛ, возраст, как медико-биологический фактор, не оказывает существенного влияния на длительность лечения больных с заболеваниями роговой оболочки глаза.

В четвертой главе представлена разработанная организационная модель по оптимизации офтальмологической медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза, дана сравнительная характеристика результатов их лечения на основе традиционного подхода и с применением МКЛ по типу мазевых повязок.

В соответствии с целью исследования в четырех стационарах РТ проведено внедрение вышеназванной организационной модели, которое осуществлялось в два этапа.

На первом этапе проводилось техническое проектирование, разработка и изготовление линз для оздоровления роговой оболочки глаза (автором методики применения МКЛ по типу мазевых аппликаций является д.м.н., профессор кафедры офтальмологии РГМУ Ю.Е.Батманов, изготовление контактных линз осуществлялось заведующим лабораторией контактной коррекции зрения Республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ РТ И.А.Усовым)1.

На следующем этапе при участии сотрудников кафедры глазных болезней КГМУ (зав. кафедрой - к.м.н., доц. З.Г.Камалов)2, врачей 1-го и 2-го офтальмологических отделений РКБ и глазных отделений районных ЛПУ МЗ РТ производилось широкое внедрение указанных МКЛ для оказания медицинской помощи больным с патологией роговицы и последующей оценки эффективности.

В работе проводился отбор районных глазных отделений с учетом следующих требований:

1. Высокий уровень заболеваемости и распространенности болезней глаз, в том числе, роговой оболочки глаза, на данной территории.

1 Автор работы выражает особую благодарность за содействие и творческое сотрудничество д.м.н., проф. Ю.Е.Батманову и зав. лабораторией контактной коррекции зрения РОКБ И.А.Усову.

2 Автор благодарит зав. кафедрой глазных болезней КГМУ к.м.н., доц. З.Г.Камалова за помощь в организации лечения больных.

2. Наличие в глазных отделениях, явившихся базовыми для проведения научного исследования, высококвалифицированного медицинского персонала и современного материально-технического оснащения с целью исключения ошибок при использовании этого достаточно нового для большинства врачей-офтальмологов метода оздоровления" больных.

Первому требованию отвечали следующие регионы и города Татарстана:

а) Северо - Восточный регион РТ: заболеваемость болезнями глаз составляет 30,2 на 1000 населения, болезнями роговой оболочки глаза - 1,32 на 1000 населения, распространенность глазных заболеваний - 74,1 на 1000 населения, болезней роговицы - 3,26 на 1000 населения;

б) Северо - Западный регион РТ, в котором заболеваемость болезнями глаз составляет 27,2 на 1000 населения, болезнями роговой оболочки глаза - 1,19 на 1000 населения, распространенность глазных заболеваний - 75,7 на 1000 населения, болезней роговицы - 3,33 на 1000 населения.

в) г.Набережные Челны, где заболеваемость болезнями глаз составляет 40,5 на 1000 населения, заболеваемость болезнями роговой оболочки глаза- 1,78 на 1000 населения, распространенность глазных заболеваний - 121,3 на 1000 населения, болезней роговицы - 5,33 на 1000 населения.

На данных территориях базами для проведения научного исследования стали БСМП г.Набережные Челны, городская больница №2 г.Нижнекамска (Северо -Восточный регион РТ) и городская больница №2 г.3еленодольска (Северо -Западный регион РТ).

За период 2001 - 2002гг. медицинская помощь с использованием МКЛ была оказана 128 больным с заболеваниями роговой оболочки глаза. Каждое глазное отделение было обеспечено указанными МКЛ за счет собственных средств автора, т.к. в сметах ЛПУ расходов на их приобретение не предусмотрено. Оптовая закупка проводилась в лаборатории контактной коррекции зрения РОКБ МЗ РТ (по цене 60,0 руб. за одну линзу).

Для решения вопроса о постоянном обеспечении всех лечебных учреждений, оказывающих офтальмологическую помощь, терапевтическими МКЛ, разработана схема организационной модели оказания медицинской помощи больным с патологией роговой оболочки глаза на основе их применения (рис.1).

Основным звеном в этой модели выступает врач-офтальмолог или, при его отсутствии (в сельских ЛПУ), врач общей практики, прошедший курс специализации по офтальмологии на рабочем месте. Согласно приведенной схемы, на первом этапе врач устанавливает диагноз, определяет необходимость и возможность применения МКЛ в лечении больного.

На втором этапе принимается решение о месте проведения лечения, в качестве которого, в зависимости от конкретных условий, выступают соответствующие подразделения ЛПУ - офтальмологическое отделение, стационар дневного пребывания больных, стационар общего (или другого) профиля в ЦРБ, в котором выделены офтальмологические койки.

На следующем этапе производится обеспечение больного МКЛ, которое может осуществляться различными путями: больной покупает МКЛ на свои личные средства, за счет спонсорской и благотворительной помощи или обеспечивается

лечебным учреждением за счет бюджетных средств. Для постоянного обеспечения больных, нуждающихся в лечебных МКЛ, заведующим, глазным и отделениями рекомендуется с определенным временным интервалом, например, полугодовым, подавать в комиссию по закупке (оно имеется в каждом ЛПУ) заявку о примерном количестве линз, которые потребуются на следующий период.

Рнс.1. Схема организационной модели оптимизации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза

Необходимое количество линз определяется на основании данных, предоставляемых организационно-методическим отделом своего ЛПУ (форма №30). Далее, эта комиссия, в состав которой входят главный врач, главный бухгалтер, начальник по снабжению, начальник по медицинскому оборудованию и главная или старшая медсестра, заключает договор на приобретение терапевтических МКЛ с лабораторией контактной коррекции РОКБ МЗ РТ.

На заключительном этапе больному оказывается медицинская помощь с применением МКЛ в ЛПУ. К работе с применением МКЛ в ЛПУ могут привлекаться соответствующим образом обученные специалисты со средним медицинским образованием, что значительно сократит временные затраты врача-специалиста на медицинское обслуживание больных.

В ходе исследования были образованы две группы больных: первая группа - основная (128 больных) получила медицинскую помощь в соответствии с разработанным подходом к оздоровлению, вторая - контрольная (141 больных) -по традиционной схеме. Сравнительный анализ результатов процесса оздоровления больных первой и второй группы показал, что клиническая

эффективность новой внедренной методики выше, чем при традиционном подходе. Особенно эффективна данная модель оздоровления при герпетической инфекции - поверхностных и стромальных кератитах с изъязвлением, а также кератоувеитах — сроки заживления роговицы ускорились на 4,4 - 6,2 дней.

Применение МКЛ позволило Добиться в исходе заболевания более высокой остроты зрения за счет нежного рубцевания пораженного участка. Так, при поступлении в стационар, острота зрения больных из обеих групп сравнения не имела достоверных различий (Р>0,05). При выписке больных с учтенными нами нозологическими единицами заболеваний и травм роговицы первой (основной) и второй (контрольной) групп, между показателями остроты зрения имеются достоверные различия в пределах от Р<0,05 до Р<0,001. Показатели остроты зрения больных основной группы значительно выше, чем в контрольной.

В пятой главе представлены данные об экономической эффективности организации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения МКЛ.

Данный подход к оказанию медицинской помощи позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре: при герпетическом поверхностном кератите длительность лечения уменьшилась, по сравнению с традиционным подходом, на 5,5 дней, при бактериальном кератите - на 2,6 дня, при герпетическом стромальном кератите с изъязвлением - на 2,4 дня, при гнойной язве роговицы - на 3 дня, т.е., в среднем, при указанных заболеваниях - на 3,2 дня. При стоимости одного дня пребывания больного на койке в офтальмологическом отделении РКБ МЗ РТ, составляющего 263 руб. 80 коп., оздоровление больных герпетическим поверхностным кератитом с применением МКЛ дает экономию финансовых средств в размере 1450,9 руб., герпетическим стромальным кератитом - 1055,2 руб., герпетическим кератоувеитом - 1319,0 руб., бактериальным кератитом -685,88 руб., бактериальным кератоувеитом — 633,12 руб., гнойной язвой роговицы -791,40 руб., буллезной дистрофией роговицы - 1055,20 руб., ожогами роговицы первой степени - 290,18 руб., ожогами роговицы второй степени - 791,40 руб., травматическим кератитом - 580,36 руб., непроникающими ранениями роговицы -738,64 руб., в среднем по группе заболеваний роговой оболочки глаза- 853,75 руб. на один случай болезни (таблица 2).

Вместе с тем, оптимизация оказания офтальмологической медицинской помощи больным с заболеваниями роговицы на основе применения МКЛ оказала существенное влияние на длительность ЗВУТ: сроки пребывания больных на больничном листе сократились от 1,1 до 6,1 дня, составив, в среднем, 3,8 дня.

Сумма сэкономленных средств социального страхования на один случай заболевания роговицы вычислялась по формуле: Э в/ = Дс • В, где Дс -количество сокращенных дней ЗВУТ; В- сумма компенсации одного дня ЗВУТ; Э в экономический эффект от сокращения средней длительности одного случая ЗВУТ. Исходя из этого, при лечении одного больного из сельской местности с герпетическим поверхностным кератитом городского -

Э в 1 = 6,1- 100=610,0 руб. и т.д. (таблица 2).

Оказание медицинской помощи 128 больным по разработанной нами модели, позволило сократить среднюю длительность ЗВУТ и получить экономический эффект в размере 31 292,6 рублей.

При обобщении расходов на организацию внедрения нового метода оздоровления больных с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения МКЛ, мы пришли к выводу, что на один случай заболевания экономический эффект от их применения будет определяться по формуле:

Э эфф = (Э ст +Э в) - С кл, где

Э эфф - сумма экономического эффекта от использования МКЛ при лечении одного случая заболевания роговой оболочки глаза; - сумма экономического

эффекта от сокращения средней длительности пребывания больного на койке; -сумма экономии средств социального страхования на один случай заболеваемости с временной нетрудоспособностью; С кл - стоимость одной МКЛ.

Таблица 2.

Экономический эффект (Ээфф) от лечении одного случая заболевания роговой оболочки глаза с помощью МКЛ (Эст- экономический эффект от сокращения средней длительности пребывания на койке, Эв -от

сокращения средней ЗВУТ)

Нозологии Эст вруб., Эв в руб, Ээфф в руб.,

для городских жителей для сельских жителей для городских жителей для сельских жителей

1. Герпетический поверхностный кератит 1450,90 610,00 372,10 2000,90 1763,00

2. Герпетический стромальный кератит 1055,20 440.00 268,40 1435,20 1263,60

3. Герпетический кератоувемт 1319,00 540,00 329,40 1799,00 1388,40

4. Бактериальный кератит 685,88 300,00 183,00 925,88 808,88

5. Бактериальный кератоувеит 633,12 290,00 176,90 863,12 750,02

6. Гнойная язва роговицы 791,40 510,00 311,10 1241,40 1042,50

7, Буллезная дистрофия роговицы 1055,20 560,00 341,60 1555,2 1336,80

8. Ожоги роговицы первой степени 290,18 110,00 67,10 340,18 297,28

9. Ожоги роговицы второй степени 791,40 320,00 195,20 1051,4 926,60

10.Травматический кератит 580,36 220,00 134,20 740,36 654,56

11. Иепроникающие ранения роговицы 738.64 280,00 170,80 958,64 849,44

ИТОГО 853,75 380,00 231,80 1173,75 1025,55

В таблице 2 также представлены заключительные данные об экономической эффективности применения МКЛ при лечении одного случая заболевания роговой оболочки глаза для городского жителя и жителя села, вычисленные по

вышеприведенной формуле. Из таблицы видно, разработанная организационная модель по оптимизации оказания офтальмологической помощи населению дает наибольший экономический эффект при таких заболеваниях, как герпетический поверхностный кератит — для одного сельского жителя он составляет 1763,00 руб., для городского - 2002,90 руб., герпетический кератоувеит- 1588,40 руб. и 1799,00 руб., соответственно, при герпетическом стромальном кератите - 1263,60 руб. и 1435,20 руб., при буллезной дистрофии роговицы - 1336,80 руб. и 1555,2 руб. В среднем, экономический эффект от внедрения новой модели организации офтальмологической медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза, составляет 1025,50 руб. на одного сельского жителя и 1173,75 руб. - на городского.

Используя данные официальной статистики и нашего исследования, мы определили предполагаемое ежегодное количество больных с патологией роговой оболочки глаза: ожидается, что среди сельских жителей таких будет 163 человека, среди городских - 1002 человека в год. При условии широкого внедрения разработанной организационной модели оптимизации оказания медицинской помощи на основе МКЛ больным из сельской местности, ежегодный экономический эффект составит 167164,65 руб., из городской - 1176097,50 руб., в целом, но Татарстану — 1343262,10 руб. (таблица 3).

Таблица 3.

Прогнозируемый ежегодный экономический эффект от лечения заболеваний роговой оболочки глаза у городского и сельского населения с применением мягких контактных линз (в рублях).

Нозологии Городских жителей Сельских жителей

1. Герпетический поверхностный кератит 181105,00 25638,75

2. Герпетический стромальный кератит 72772,50 10255,50

3. Герпетический кератоувеит 110332,50 15383,25

4. Бактериальный кератит 118548,75 16408,80

5. Бактериальный кератоувеит 91552,50 13332,15

6. Гнойная язва роговицы 127938,75 18459,90

7. Буллезная дистрофия роговицы 82162,50 12306,60

8. Ожоги роговицы первой степени 51645,00 8204,40

9. Ожоги роговицы второй степени 150240,00 20511,00

Ю.Травматаческий кератит 82162,50 12306,60

11. Непроникающие ранения роговицы 105637,50 14357,70

ИТОГО 1176097,50 167164,65

Таким образом, внедрение в практику здравоохранения новой организационной модели оптимизации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения МКЛ, является одной из ведущих основ оздоровления больных с данными нозологическими формами и, способствуя сокращению расходов бюджетных средств, позволяет получить значительный экономический эффект.

выводы

1. В различных районах Республики Татарстан обеспеченность врачами-офтальмологами колеблется от 0 до 0,71 на 10 тыс. населения, заболеваемость и распространенность болезней глаз населения составляют от 15,3 до 42,0 и от 46,4 до 139,2 на 1000 чел. соответственно. Определена сильной степени положительная корреляционная зависимость между уровнями обеспеченности врачами-офтальмологами и заболеваемостью населения болезнями глаз -

2. Анализ медико-биологических факторов возникновения заболеваний роговой оболочки глаза показал преобладание тяжелых затяжных процессов у лиц старше 50 лет, а кератитов, травм и ожогов роговицы - у людей активного трудоспособного возраста (от 33 до 49 лет); непроникающие ранения и ожоги роговицы чаще встречаются у мужчин и составляют 65,6 % и 68,5 % случаев, а у женщин - в 34,4 % и 31,5 % случаев, соответственно. На долю производственных травм и ожогов приходится 56,3 %, в 43,7 % - имеют бытовой характер. Основными причинами офтальмогерпеса являются грипп и ОРЗ (35,0%), переохлаждение организма (15-20%), стрессовые состояния (7-10%).

3. Внедрение в клиническую деятельность ЛПУ Республики Татарстан методики применения МКЛ для оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза позволяет оптимизировать применение лекарственных препаратов, сократить среднюю длительность лечения в стационаре с 18,8±0,6 дня до 15,6±0,5 (р<0,01) и заболеваемость с ВУТ с 26,4±0,7 дней до 22,6±0,6 (р<0,01), а также получить при этом суммарный экономический эффект в размере 1025,50 руб. для сельского жителя и 1173,75 руб. - для городского.

4. При настоящих уровнях заболеваемости населения болезнями роговой оболочки глаза ежегодный экономический эффект от организации оказания медицинской помощи с применением МКЛ больным из сельской местности составит 167164,65 руб., из городской местности - 1176097,50 руб., в целом, по Татарстану- 1343262,10 руб.

5. Предложенная организационная модель способствует повышению роли дневных стационаров в лечении больных с патологией роговой оболочки глаза, привлечению к оказанию офтальмологической помощи врачей общей практики и специалистов с сестринским образованием, что позволит значительно сократить временные затраты врача-специалиста на медицинское обслуживание больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для удовлетворения потребности и повышения качества офтальмологической помощи в Республике Татарстан, рекомендуется:

Министерству здравоохранения Республики Татарстан, Республиканской клинической больнице Республики Татарстан, управлениям здравоохранением сельских районов, необходимо проводить постоянную работу по доведению обеспеченности врачами офтальмологами до приемлемого уровня - 0,8 на 10 тыс. населения;

при привлечении врачей общей практики к оказанию офтальмологической помощи сельскому населению, необходимо обеспечить их специализацию по данной дисциплине на рабочем месте;

в случае небольшой численности населения в сельских районах, целесообразно предусмотреть " организацию межрайонных центров офтальмологической помощи, особенно в таких регионах, как Закамский, Предкамский и Предволжский;

во всех сельских лечебно-профилактических учреждениях необходимо наладить четкую регистрацию всех случаев заболеваний роговой оболочки глаза по каждой нозологии;

Для повышения медицинской, социальной, экономической эффективности оказания офтальмологической помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза рекомендуются:

организовать оказание медицинской помощи всем больным с болезнями роговой оболочки глаза на основании применения МКЛ;

в статье 10 «Приобретение медикаментов» сметы расходов лечебно-профилактических учреждений, где оказывается офтальмологическая помощь больным, предусмотреть финансирование приобретения МКЛ и средств их дезинфекции;

для оптимизации экономических аспектов управления организации лечения больных с болезнями роговой оболочки глаза, использовать механизм определения медицинской и экономической эффективности стационарного лечения с применением МКЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нугуманова A.M. Использование мягких контактных линз как средства введения лекарственных препаратов в глаз / A.M. Нугуманова // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. тр., посвящ. 100—летию клиники глазных болезней КГМУ. - Казань, 2000. - С. 180 - 184.

2. Камалов З.Г. Применение новой модели лечебной контактной линзы в терапии офтальмогерпеса / З.Г.Камалов, Ю.Е. Батманов, А.М. Нугуманова // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. тр., посвящ. 100—летию клиники глазных болезней КГМУ. - Казань, 2000. - С.137 - 140.

3. Нугуманова A.M. Медико-экономическая эффективность лечения контактными линзами больных с патологией переднего отрезка глаза в стационаре / Нугуманова A.M. // Науч. - практ. конф. молодых ученых КГМА: Тез. докл. -Казань, 2003.-С. 150-151.

4. Нугуманова A.M. Экономия средств социального страхования при лечении заболеваний переднего отрезка глаза мягкими контактными линзами / Нугуманова A.M. // Науч. — практ. конф. молодых ученых КГМА: Тез. докл. - Казань, 2003. - С. 152.

5. Нугуманова A.M. Оптимизация организации офтальмологической помощи населению с введением новой модели оздоровления / A.M. Нугуманова, Э.Н.

Мингазова // VIII науч. - практ. конф. молодых ученых КГМУ: Тез. докл. -Казань, 2003.-С. 40.

6. Нугуманова A.M. Сравнительные результаты лечения заболеваний роговой оболочки глаза традиционными методами и с применением контактных линз / А.М. Нугуманова // Вестн. Санкт-Петербургской гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова. - СПб., 2003. -№ 1-2. -С.134- 136.

7. Нугуманова A.M. Оценка экономической эффективности лечения стационарных больных с болезнями переднего отрезка глаза с применением мягких контактных линз / A.M. Нугуманова, Э.Н. Мингазова // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко. -2003.-№ 12. -С. 113-120.

8. Нугуманова A.M. Опыт применения мягких контактных линз в терапии заболеваний роговой оболочки глаза / А.М.Нугуманова, З.Г.Камалов, Л.М.Шарапова, С.П.Яковлев, Л.П.Исаева // Современные аспекты офтальмологии: Сб. науч. статей, посвящ. юбилею проф. Н.Х.Хасановой. - Казань, 2004. - С.151 -157.

9. Нугуманова A.M. Состояние офтальмологической службы в Республике Татарстан и показатели заболеваемости болезней глаз / А.М.Нугуманова, Э.Н.Мингазова // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Матер. Всероссийской науч.-практ.конф., посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ (г. Казань, 16-17 апреля 2004г.) - Казань, 2004.-С. 203-205.

10. Нугуманова A.M. Экономический эффект от внедрения как показатель совершенствования медицинской помощи / А.М.Нугуманова, Э.Н.Мингазова // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Матер. Всероссийской науч.-практ.конф., посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ (г.Казань, 16-17 апреля 2004г.) - Казань, 2004.-С. 205-206.

11. Медико-экономическая эффективность совершенствования организации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза: Метод. рекомендации // А.М.Нугуманова, Э.Н.Мингазова; М-во здравоохранения Республики Татарстан. - Казань: КГМУ. - 2004. - 14с.

Лицензия на полиграфическую деятельность №0128 от 08 06 98г выдана Министерством информации и печати Республики Татарстан Подписано в печать 9 08 2004 г Форм бум 60x84 1/16 Печ л 1,25 Тираж 100 Заказ 163

Мииитипография института проблем информатики АН РТ 420012, Казань, ул Чехова, 36

04-1 А9 5 О

Актуальность проблемы. В современных условиях реформирования системы здравоохранения одной из актуальных проблем медицины- является поиск экономически наиболее выгодных организационных, медицинских технологий, основанный на изучении конкретных результатов'их введения в практику (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в. 2001г.) [41]. Приоритетность данного направления развития отрасли, обусловлена медленными .темпами внедрения эффективных научно-технических разработок в. профилактику, диагностику и лечение заболеваний, что, по мнению руководителей учреждений здравоохранения, во многом1 объясняется отсутствием необходимых для этого финансовых средств [7,54]. Однако, в ряде случаев, совершенствование методов оптимизации оказания медицинской помощи больным не требует значительных затрат [21,25,33,57].

Особое значение при- разработке экономически целесообразных программ оздоровления, населения придается организации; оказания медицинской' помощи больным с распространенными нозологическими формами заболеваний. Согласно данным медицинской статистики Министерства- здравоохранения Республики Татарстан' за, 1998 - 2002" гг., болезни глаз- являются одними из наиболее распространенных среди заболеваний других систем организма w в структуре первичной заболеваемости населения1 занимают 7-е место. [146,147]. Из всех случаев заболеваний-глаз на долю патологии^ роговой оболочки глаза приходится до 25%, поражение которой5часто ведет к снижению или полной потери зрения [99]. Согласно исследованиям Всемирной Организации Здравоохранения в 61,7% стран слепота, возникшая в результате поражения роговицы, является одной из ведущих причин потери зрения, [91,258], причем, более 60% случаев роговичной слепоты связано поражением глаз герпетической инфекцией [98].

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост количества заболеваний роговой оболочки глаза различного генеза - бактериального, герпетического, грибкового, химического, травматического, паразитарного, аллергического, генетического [63,80,91,99,136,157,214].

Одновременно расширяются возможности по оказанию медицинской помощи больным с данными заболеваниями. В качестве одного из способов эффективного оздоровления роговицы, некоторые исследователи предлагают использовать мягкие контактные линзы (MKJI). Они защищают роговую оболочку глаза от повреждающих факторов внешней среды, а также удлиняют время медикаментозного воздействия на роговичную ткань при пропитывании лекарственными растворами [16,23,36,46,115,175—177,201— 204,219—223,225,226,244].

Однако, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что до настоящего времени в деятельности ЛПУ использование MKJI с лечебной целью не нашло широкого применения в виду отсутствия четко продуманной и обоснованной системы организации медицинской помощи по их использованию, анализа экономической целесообразности, а также из-за неинформированности руководителей здравоохранения и большинства врачей-офтальмологов об эффективности указанного направления.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и необходимости проведения исследований по разработке и внедрению организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения в офтальмологической практике лечебных MKJI, с учетом сегодняшних и перспективных потребностей здравоохранения.

Цель работы: на основании изучения офтальмологического медицинского обслуживания населения разработать мероприятия по оптимизации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза и обосновать их медико-экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние офтальмологической медицинской помощи в различных районах Республики Татарстан.

2. Изучить распространенность болезней глаз и его придатков в Республике Татарстан и определить влияние медико-биологических факторов на возникновение заболеваний роговой оболочки глаза.

3. Разработать организационную модель оптимизации оказания офтальмологической медицинской помощи на основе применения MKJT больным с заболеваниями роговицы.

4. Оценить медицинскую эффективность и экономическую целесообразность внедрения разработанной модели организации офтальмологической помощи больным с патологией роговой оболочки глаза.

Научная новизна. Впервые в Республике Татарстан изучена распространенность и первичная заболеваемость населения болезнями роговой оболочки глаза. Определены основные медико-биологические факторы развития этих заболеваний. Разработана организационная модель оптимизации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговицы на основе применения MKJL Получена медицинская и экономическая эффективность от внедрения MKJI в четырех стационарах Республики Татарстан, которые выразились в сокращении длительности пребывания больных на койке и уменьшении средней продолжительности заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Практическая значимость состоит в повышении эффективности оздоровительных мероприятий больным с заболеваниями роговой оболочки глаза путем внедрения новой организационной модели оптимизации офтальмологической медицинской помощи на основе применения MKJI, в достижении экономического эффекта от сокращения средней длительности пребывания на койке и снижения ЗВУТ, величина которого составляет в среднем 1025,55 рублей при лечении сельского жителя и 1173,70 рублей -городского.

Разработанная нами организационная модель оказания офтальмологической помощи при заболеваниях роговой оболочки глаза будет способствовать более полному использованию потенциала лечебных учреждений Республики Татарстан, в том числе, дневных стационаров. Привлечение к лечебному процессу в сельских районах врачей общей практики позволит повысить уровень, качества оказываемой медицинской помощи на селе, а специалистов с сестринским образованием - увеличить производительность труда медработников и значительно сократить временные затраты врача на медицинское обслуживание больных. Таким образом, результаты исследования убедительно доказывают необходимость практического совершенствования» организации офтальмологической медицинской помощи населению путем принятия ряда адекватных управленческих решений.

Материалы исследования могут быть использованы в деятельности органов управления здравоохранением всех уровней, офтальмологических кабинетов и стационаров, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, офтальмологии высших медицинских учебных заведений. •

Внедрение результатов исследования в практику.

В практическую деятельность 1-го и 2-го офтальмологических отделений Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и глазных отделений районных больниц Республики Татарстан (гг. Набережные Челны, Зеленодольск, Нижнекамск) внедрена новая организационная модель оптимизации офтальмологической медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза на основе применения MKJI.

По результатам исследования изданы утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан методические рекомендации «Медико-экономическая эффективность совершенствования- организации медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза» (Казань, 2004 г.).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом1 медицинской информатики КГМУ, кафедры офтальмологии КГМУ, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА и кафедры офтальмологии КГМА.

Апробация работы.

Результаты диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции, посвященной 100-летию - клиники глазных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2000г.), республиканской научно-практической ^ конференции молодых ученых Казанской-государственной'медицинской академии (Казань, 2003г.), VIII республиканскою научно-практической конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (Казань, 2004), совместном заседании кафедры, общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики и кафедры гигиены и медицины труда КГМУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики и кафедры офтальмологии КГМУ, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и кафедры офтальмологии КГМА.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Изучение различного уровня распространенности и первичной заболеваемости населения болезнями глаз и его придатков, в том числе, с патологией роговой оболочки глаза, состояния материально-технического и кадрового обеспечения ЛПУ - основа совершенствования офтальмологической медицинской помощи населению на территориальном уровне.

2. Оптимизация медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза с использованием MKJI является одним из ведущих компонентов оздоровления больных с данными нозологическими формами.

3. Внедрение в практику здравоохранения предложенных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с патологией роговой оболочки глаза на основе применения MKJI позволяет получить значительный экономический эффект и приводит к сокращению расходов бюджетных средств.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на машинописных страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23- таблицами и 7 рисунками. В указатель литературы включено 264 источника, в том числе 171 отечественных и 93 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В различных районах Республики Татарстан обеспеченность врачами-офтальмологами колеблется от 0 до 0,71 на 10 тыс. населения, заболеваемость и распространенность болезней глаз населения составляют от 15,3 до 42,0 и от 46,4 до 139,2 на 1000 чел. соответственно. Определена сильной степени положительная корреляционная зависимость между уровнями обеспеченности врачами-офтальмологами и заболеваемостью населения болезнями глаз - гху = 0,73±0,15.

2. Анализ медико-биологических факторов возникновения заболеваний роговой оболочки глаза показал преобладание тяжелых затяжных процессов у лиц старше 50 лет, а кератитов, травм и ожогов роговицы - у людей активного трудоспособного возраста (от 33 до 49 лет); непроникающие ранения и ожоги роговицы чаще встречаются у мужчин и составляют 65,6 % и 68,5 % случаев, а у женщин - в 34,4 % и 31,5 % случаев, соответственно. На долю производственных травм и ожогов приходится 56,3 %, в 43,7 % -имеют бытовой характер. Основными причинами офтальмогерпеса являются грипп и ОРЗ (35,0%), переохлаждение организма (15-20%), стрессовые состояния (7-10%).

3. Внедрение в клиническую деятельность ЛПУ Республики Татарстан для оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза методики применения МКЛ позволяет оптимизировать применение лекарственных препаратов, сократить среднюю длительность лечения в стационаре с 18,8±0,6 дня до 15,6±0,5 (р<0,01), а заболеваемость с временной утратой трудоспособности - с 26,4±0,7 дня до 22,6±0,6 (р<0,01) и получить при этом суммарный экономический эффект в размере 1025,50 руб. для сельского жителя и 1173,75 руб. - для городского.

4. При настоящих уровнях заболеваемости населения болезнями роговой оболочки глаза ежегодный экономический эффект от организации оказания медицинской помощи с применением МКЛ больным из сельской местности составит 167164,65 руб., из городской местности - 1176097,50 руб., в целом, по Татарстану - 1343262,10 руб.

5. Предложенная организационная модель способствует повышению роли дневных стационаров в лечении больных с патологией роговой оболочки глаза, привлечению к оказанию офтальмологической помощи врачей общей практики и специалистов со средним медицинским образованием, что позволит значительно сократить временные затраты врача на медицинское обслуживание больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для удовлетворения потребности и повышения качества офтальмологической помощи в Республике Татарстан, рекомендуется:

Министерству здравоохранения Республики Татарстан, Республиканской клинической больнице Республики Татарстан, управлениям здравоохранением сельских районов, необходимо проводить постоянную работу по доведению обеспеченности врачами-офтальмологами до приемлемого уровня - 0,8 на 10 тыс. населения; при привлечении врачей общей практики к оказанию офтальмологической помощи сельскому населению, необходимо обеспечить их специализацию по данной дисциплине на рабочем месте; в случае небольшой численности населения в сельских районах, целесообразно предусмотреть организацию межрайонных центров офтальмологической помощи, особенно в таких регионах, как Закамский, Предкамский и Предволжский; во всех сельских лечебно-профилактических учреждениях необходимо наладить четкую регистрацию всех случаев заболеваний роговой оболочки глаза по каждой нозологии;

Для повышения медицинской, социальной, экономической эффективности оказания офтальмологической помощи больным с заболеваниями роговой оболочки глаза рекомендуются: организовать оказание медицинской помощи всем больным с болезнями роговой оболочки глаза на основании применения MKJI; в статье 10 «Приобретение медикаментов» сметы расходов лечебно-профилактических учреждений, где оказывается офтальмологическая помощь больным, предусмотреть финансирование приобретения МКЛ и средств их дезинфекции; для оптимизации экономических аспектов управления организации лечения больных с болезнями роговой оболочки глаза, использовать механизм определения медицинской и экономической эффективности стационарного лечения с применением MKJI.