Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование заболеваний органа зрения у детей

ргз о л

л 7

/'., I

На правах рукописи

КОНЕВА Людмила Васильевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е.Е.Сомов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Вишияков, доктор медицинских наук, профессор ГЛ.Микиртичан.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " ^ 1996 г. в /б часов

на заседании диссертационного совета (шифр Д.074.37.02) в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Сапкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан " /Г.. иилл _ 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования. Состояние здоровья детского населения является тем индикатором, который во многом определяет социальное благополучие в обществе и в значительной степени зависит от условий и образа жизни, состояния природной среды, качества медицинской помощи. Возникшая в последние годы в нашей стране нестабильность социально-экономической обстановки значительно ухудшила показатели здоровья детского населения, снизила возможности семьи и государства по жизнеобеспечению детей.

Особое весьма важное место в состоянии здоровья детского населения занимают болезни органа зрения, так как нормальное функционирование зрительного анализатора дает возможность для оптимальной адаптащш ребенка к внешней среде, создает благоприятные условия для всестороннего гармоничного развития, обеспечивает жизненный комфорт. В то же время заболевания органа зрения широко распространены среди детей. Так, по данпым РЛ.Григорьяша (1985) заболевания глаз уже в дошкольном возрасте встречаются у 5-10% детей, а к концу обучения 25-30% школьников страдают этой патологией, до 40% подростков имеют профессиональные ограничения, связанные с болезпями органа зрения. По данпым официальной статистики па каждый миллион выпускников приходится 160 тыс близоруких. В последние годы общая заболеваемость призывников по результатам медицинского освидетельствования при призыве на действительную военную службу болезнями органа зрения увеличилась па 23%. В структуре заболеваемости по данпым обращаемости удельный вес заболеваний глаз составляет 4-5% и почти наполовину формирует класс болезней нервной системы и органов чувств.

Заболевания органа зрения играют важную роль среди причин детской инвалидности. Так по данным ВОЗ в мире насчитывается около 28 млн слепых людей, из них 9-10% детей. В нашей стране дети с физическими и умственными недостатками составляют примерно 4.5% детей популяции, из них 18% - дети с поражением органа зрения.

В последние годы выполнен ряд работ, посвященных анализу состояния здоровья детского населения в отдельных регаонах Севера и Северо-Запада России: Новгородской области [Юрьев В.К. с соавт., 1995]; Республики Коми [Абсава Т.А., 1995]; Республики Саха [Егорова А.Г., 1995]; Псковской области [Красавина Л.В., 1993]; Республики Карелия [Хомич М.М., 1996]. В этих исследованиях нашли место отдельные вопросы, касающиеся распространенности глазной патологии. Изу-

ченто заболеваний органа зрения у детей на различных территориях посвящены работы Г.А.Ульданова (1977) - Казахстан; К.И.Зари (1980) -Молдавия; В.Ф.Базарнова (1982) - Крайний Север; Н.АЛучковской (1983, 1985) - Украина; П.Г.Макарова (1986) - г.Красноярск; Э.С.Авети-сова (1986) - г.Москва; А.П.Козловой (1988) - г.Кинешма; Е.И.Ковалевского (1991) - г.Москва; Е.Е.Сомова (1995) - г.Санкт-Петербург, АЛ.Мармылева (1996) - г.Новгород. Гигиенические основы охраны зрения детей дошкольного возраста в Ленинграде осветил в докторской диссертации В.Г.Маймулов (1984). Медико-социальную оценку заболеваний органа зрения у взрослого населения г.Санкт-Петербурга представил в капдидатской диссертации В.К.Смоленко (1991). Однако, до настоящего времени комплексного медико-социального исследования заболеваний органа зрения у детей в Северо-Западном экономическом регионе пе проводилось.

Цель и задачи исследования. На основании анализа распространенности заболеваний органа зрения у детей, определения комплекса медико-социальных факторов, способствующих формированию данной патологии, разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование офтальмологической помощи детям, профилактику заболеваний глаз.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

- изучить распространенность заболеваний органа зрения у детей на различных территориях Севера и Северо-Запада России;

- установить связь между заболеваемостью и формированием наиболее распространенной глазной патологии;

- определить наличие связи между основными антропометрическими показателями и состоянием органа зрения у детей;

- выявить влияние условий и образа жизни семьи на формирование основных заболеваний органа зрения;

- представить медико-социальную оценку глазного травматизма у детей;

- дать научно-обоснованный анализ состояния детской офтальмологической службы;

- разработать рекомендации по совершенствованию офтальмологической помощи детям, снижению детской глазной заболеваемости и профилактике патологии органа зрения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые по единой методике и единым способом математико-статистической обработки материала дана объективная оценка патологической пораженно-

ста детей с заболеваниями органа зрения на различных территориях Севера и Северо-Запада России, установлен комплекс факторов риска в отношении глазной патологии, с позиций системного анализа изучена организационная структура детской офтальмологической службы в условиях крупного города.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы практического здравоохранения объективную информацию о распространенности заболеваний органа зрепия у детей и факторах, их определяющих, которые легли в основу рекомендации организационного и медико-социального характера, направленных на совершенствование детской офтальмологической службы, профилактику заболеваний органа зрения у детей, снижение детской глазной заболеваемости.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность:

- Комитета по здравоохранению Мэрии г.Санкт-Петербурга (акт о внедрении исх. N218/4 от 13.11.95 г.);

- Комитета по охране здоровья населешш Новгородской области (акт о внедрении исх. N187/6 от 01.03.96 г.);

- Комитета по охране здоровья паселения г.Новгорода (акт о внедрении исх. N171/4 от 18.03.96 г.)

- Детского медишгаского объединения гЛ кутск а (акт о внедрении исх. N114/2 от 02.01.96 г.);

- Кафедры социальной медицины, экономики управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (акт о внедрении исх. N381/4 от 22.03.96 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Объективные данные, характеризующие патологическую пора-женность детей Севера и Северо-Запада России заболеваниями органа зрения в зависимости от места проживания, возраста и пола.

2. Оценка факторов риска, определяющих состояние здоровья ребенка, условия и образ жизни семьи, способствующих формированию патологии органа зрепия.

3. Научно-обоснованпый анализ состояния детской офтальмологической службы в крупном городе.

4. Рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям с глазной патологией, по снижению заболеваемости и профилактике заболеваний органа зрепия.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

- научно-практической конференции "Центральная научно-исследовательская лаборатория. 30 лет работы" (СПб, 1994);

- Всероссийской научной конференции "Экология детства: социальные и медицинские проблемы" (СПб, 1994);

- II Национальном конгрессе по профилактической медицине (СПб, 1995);

- научной конференции, посвященной 60-летию первой в России кафедры детской офтальмологии (СПб, 1995);

- научной конференции "Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний" (СПб, 1995).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, предложений, внедрений результатов исследования в практику, списка литературы (167 отечественных и 33 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 231 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые па защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы рассматривается история становления детской офтальмологической службы с нашей стране, дается общая характеристика распространенности заболеваний органа зрения взрослого и детского па-селения, организация медицинской помощи детям с офтальмопатоло-гией.

Вторая глава посвящена описанию базы, программы и методике исследования.

Программа настоящего исследования включала VIII этапов (табл.1).

На первом этапе с целью изучения распространенности заболеваний органа зрения детскими офтальмологами было осмотрено 10403 ребенка, проживающих в 5 различных городах Северо-Западного экономического региона. Осматривались дети, посещающие детские дошкольные учреждения и школы. Проведенный расчет достоверности выборки показал, что мера точности выборочных совокупностей для различных городов составила 0.008-0.01.

С целью установления связи между состоянием органа зрения и патологической пораженностью общесоматическими заболеваниями на II

этапе работы, помимо детского офтальмолога, всех детей осматривали высококвалифицированные специалисты 10 различных узких специальностей педиатрии. При осмотре использовались АСПО SANUS.

Для определения связи между состоянием физического развития и наличием офтальмопатологаи на III этапе исследования всем детям проводилась антропометрия. Для оценки полученных показателей физического развития йспользовались таблицы центилыюго типа.

При анализе влияния физического развития и патологической по-раженности на состояние органа зрения в качестве контрольной группы были взяты дети без офтальмопатологаи.

В основу IV этапа исследования была положена программа социально-гигиенического исследования семьи, разработанная О.В.Гршшной (1977) и адаптированная для детского контингента и местных условий. Все необходимые вопросы были обобщены в 2 блока программы SANUS - блок "медико-социальные факторы риска" и блок "социальпо-гигиеническая характеристика ребенка и семьи, в которой он воспитывается" и впесены в анкету. Указанные блоки были заполнены родителями всех детей, которых осматривали специалисты. Всего было обследовано 8015 семей.

Следующий, V этап работы, включал медико-социальную характеристику глазного травматизма. За основу была взята методика, разработанная П.Г.Макаровым с соавт. (1987) в г.Красноярске, адаптированная к современным условиям Северо-Западного экономического региона. Для медико-социальной оценки глазного травматизма была разработана специальная "Карта регистрации повреждений глаз у детей". Всего было заполнепо 213 карт на все случаи детского глазпого травматизма в г.Новгороде и 316 карт на детей, обратившихся в городской глазной травматологический пункт г.Санкт-Петербурга.

VI и VII этапы программы исследования включали изучение состояния амбулаторпо-поликлинической помощи детям с офтальмопатоло-гией и анализ деятельности врачей детских офтальмологов.

Анализ состояния амбулаторно-поликлинической помощи детям с заболеваниями глаз проводился по годовым отчетам офтальмологов детских поликлиник г.Санкт-Петербурга и отчетам городского глазного диагностического и лечебпо-ирофилактического центра за период 19921994 годы.

С целью изучения организации работы врачей-офтальмологов детских поликлиник был применен метод фотохронометража рабочего дня офтальмологов. Было изучено 40 рабочих дней 4 врачей офтальмологов 2 детских поликлиник г.Санкт-Петербурга в различные дни недели и ме-

сяцы 1994 г. Все затраты рабочего времени в течение смены заносились в специальную "Карту наблюдения работы врача".

В соответствии с VIII этапом программы, с целью оценки состояния стационарной помощи детям с заболеваниями глаз были изучены отчеты клиники глазных болезней при СПбГПМА и глазного отделения детской больницы имени К.А.Раухфуса за 1992-1994 гг. За этот период в клинической больнице СПбГПМА пролечилось 5179 детей, в глазном отделении больницы имени К.А.Раухфуса - 4505 детей.

Для обработки полученных данных использовалась персональная ЭВМ PC/AT 386 с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP-90 (Biomedical Computer Programs, версия для PC/AT).

В третьей главе представлена комплексная характеристика заболеваемости детского населения Севера и Северо-Запада России глазными болезнями. В результате исследования установлено, что патологическая пораженаость детей данного региона заболеваниями органа зрения и его придатков составляет 144.6%о. Наиболее высокий уровень патологической пораженности установлен в г.Санкт-Петербурге, г.Сегеже и гЛкутске (206.5%о, 166.9%о, 151.5%о соответственно), самый низкий -в г.Ухте и г.Новгороде (118.6%о и 130.7%о). В структуре патологической пораженности преобладают нарушения рефракции и аккомодации (74.1%), косоглазие и другие расстройства содружественного движения глаз (10.6%), а также болезни конъюнктивы и другие воспалительные заболевания глаз (7.7%).

С возрастом патологическая пораженпость детей заболеваниями органа зрения возрастает с 73.3%о в возрастной группе до 3 лет до Зб4.б%о в подростковом возрасте. Анализ половых особенностей патологической пораженности заболеваниями органа зрения и его придатков показал, что эти заболевания чаще встречаются у девочек (150.8%о), чем у мальчиков (138.2%о).

Уровень патологической пораженности отдельными заболеваниями органа зрения в различных регионах неодинаков. Так, патологическая поражепность детей нарушениями рефракции и аккомодации самая высокая в г.Санкт-Петербурге и гЛкутске (160.6%о и 139.7%о соответственно) и самая низкая в г.Ухте и г.Сегеже (87.1%о и 89.0%о).

Распространенность нарушений рефракции и аккомодации с возрастом детей нарастает с 29.0%о в период до 3 лет до 334.7%о в подростковом возрасте. Причем, эти заболевания чаще встречаются у девочек (120.3%о против 93.6%о) практически во всех возрастных группах и во всех регионах.

Косоглазие чаще всего выявляется в г.Сегеже (31.6%о), а реже всего - в г.Якутске (7.8%о). Распространенность косоглазия в возрастных группах неравномерна: в возрасте 3-6 лет она составляет 18.9%о, затем снижается до 13.2%о в возрастном периоде 7-10 лет и до 9.5%о в возрасте 11-14 лет, а затем возрастает до 10.1%о в возрасте 15 лет и старше. Косоглазие и другие нарушения содружественного движения глаз чаще выявляются у мальчиков (18.0%о против 12.7%о).

Патологическая пораженпость детей воспалительными заболеваниями органа зрепия и его придатков самая высокая в г.Сегеже (23.5%о) и г.Новгороде (14.5%о), а низкая - в г .Якутске (1.0%о) и г.Сапкт-Петер-бурге (7.6%о).

Воспалительные заболевания органа зрения чаше встречаются у детей в возрасте до 3 лет - 16.0%о, затем частота этой патологии снижается до 8.0%о в возрасте 7-10 лет и вновь возрастает до 10.3%о у детей старше 10 лет, причем эти заболевания выявляются чаще у мальчиков (14.3%о против 8.0%о).

В четвертой главе определена роль медико-сониалъпых факторов в формировании патологии органа зрения.

Проведенная сравнительная оценка состояпия здоровья детей с патологией органа зрения и без таковой показала, что заболевания органа зрения чаше формируются на фоне плохого общесоматического здоровья. Уровень общей патологической пораженности детей с нарушениями рефракции и аккомодации выше, чем в контрольной группе (2825.2%о против 2612.5%о). У девочек эта закономерность выражается в большей степени (2818.8%о против 2541.б%о). Нарушения рефракции и аккомодации чаще формируются на фоне болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ п иммунитета, психических расстройств, болезней системы кровообращения, болезней органов пищеварения.

Уровень общей патологической пораженпости также выше у детей с косоглазием, чем у детей контрольной группы (3092.5%о против 2626.2%о). У девочек эта закономерность выражена в большей степени (3207.7%о против 2564.3%о), чем у мальчиков (2991.8%о против 2б91.5%о).

Косоглазие и другие расстройства содружественного движения глаз чаще формируются на фоне болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезней эндокринной системы, расстройств пита-пия, нарушений обмена веществ и иммунитета, врождеппых аномалий развития.

Программа медико-социального исследования

I. Изучить распространенность заболеваний органа зрения у детей Севера и Северо-Запада России

База исследования

Методика

Статистическая

совокупность

Объем

гг.Санкт-Петербург, Якутск, Ухта, Новгород, Сегежа оптометрия, осмотр детским офтальмологом дети, посещающие ДДУ и школы

СПб - 1602, Якутск Сегежа - 1235

1027, Ухта - 3593, Новгород - 2946,

II. Установить связь между патологической пораженностью общесоматическими заболеваниями и заболеваниями органа зрения

База исследования Методика

Статистическая

совокупность

Объем

гг.Санкт-Петербург, Якутск, Ухта, Новгород, Сегежа осмотр детей врачами следующих специальностей: педиатр, хирург, ЛОР, невропатолог, аллерголог, дерматолог, кардиолог, гастроэнтеролог, эндокринолог дети, посещающие ДДУ и школы

всего 10403 детей

III. Определить наличие связи между состоянием физического развития и состоянием органа зрения

База исследования гт.Санхт-Петербург, Якутск, Ухта, Новгород, Сегежа

Методика антропометрия

Статистическая дети, посещающие ДДУ и школы совокупность

Объем всего 10403 детей

IV. Выявить влияние медико-социальных факторов на формирование патологии органа зрения

База исследования гг.Санкт-Петербург, Якутск, Ухта, Новгород, Сегежа

Методика медико-социальное исследование семей

Статистическая семьи, имеющие детей совокупность

Объем всего 8015 семей

Таблица 1

заболеваний органа зрения у детей

V. Дать медико-социальную оценку глазного травматизма у детей

База исследования гг.Санкт-Петербург, Новгород

Методика опрос родителей (семьи) ребенка, с травмой органа зрения

Статистическая дети с травмой органа зрения

совокупность

Объем всего 529 детей (СПб - 316, Новгород - 213)

VI. Представить анализ состояния амбулаторно-поликлинической

помощи детям с заболеванием органа зрения

База исследования г.Санкт-Петербург

Методика анализ годовых отчетов офтальмологов детских поликли-

ник и городского глазного диагностического лечебно-профилактического центра Статистическая детские поликлиники, Городской глазной диагностический совокупность лечебно-профилактический центр

Объем все годовые отчеты за 1992-94 гг.

VII. Проанализировать распределение рабочего времени детских офтальмологов амбулаторно-поликлинической сети

База исследования г.Санкт-Петербург, п/к N11 Выборгского р-на, п/к N21

Кировского р-на Методика фотохронометраж

Статистическая 4 врача - детских офтальмолога совокупность

Объем 40 рабочих дней

VIII. Изучить состояние стационарной помощи детям с заболеванием органа зрения

База исследования г.Санкт-Петербург, клиническая больница СПбГПМА,

больница N19 имени К.А.Раухфуса Методика анализ годовых отчетов

Статистическая дети с заболеваниями органа зрения, лечившиеся в глазной совокупность клинике СПбГПМА (5179) и глазном отделении больницы

имени К-А.Раухфуса (4505) в 1992-94 гг. Объем все годовые отчеты за 1992-94 гг.

Уровеиь общей патологической пораженности детей с воспалительными заболеваниями глаз выше (2870.5%о), чем у детей контрольной группы (2632.72%о). У мальчиков эта закономерность выражена больше (2904.3%о против 2698.7%о), чем у девочек (2820.9%о прошв 2572.9%»). Воспалительные заболевания органа зрения и его придатков чаще возникают у детей, страдающих болезнями органов дыхания, эндокринной системы, расстройствами питания, обмена веществ и иммунитета, психическими расстройствами, болезнями кожи и подкожной клетчатки.

Наблюдается определенная связь между состоянием физического развития у детей и частотой офтальмопатолопш. Так, к нарушениям рефракции и аккомодации склонны мальчики с низким и очень низким ростом (17.8% против 13.4%), девочки с низким уровнем питания (37.4% против 33.8%). К косоглазию более склонны девочки с низкой и очень низкой массой тела (33.4% против 24.4%), дети с низким уровнем питания (36.0% против 31.8%).

Воспалительные заболевания органа зрения чаще возникают у детей с низкой массой тела (32.3% против 22.5%), с низким уровнем питания (46.6% против 31.7%), у мальчиков микросоматического (31.7% против 18.0%), а у девочек макросоматического типа физического развития (11.3% против 8.7%).

Однако, нельзя исключите здесь и наличия обратного влияния, а именно, влияния заболеваний органа зрения на отдельные показатели физического развития.

Проведенный анализ влияния 35 различных факторов, определяющих периоды до наступления беременности, анте- и интранатальные, первого года жизни, условия и образ жизни семьи на формирование заболеваний органа зрения, позволил установить статистически достоверное влияние лишь 19 факторов риска (табл.2).

Как следует из табл. 2, на формирование нарушений рефракции и аккомодации в большей степени влияют условия и образ жизни ребенка, на формирование косоглазия - течение апте- и шпранатального периодов, однако воспалительные заболевания в меньшей степени зависят от медико-социальных факторов.

В пятой главе дается медико-социальный анализ детского глазного травматизма.

Проведенное исследование показало, что с возрастом распространенность глазного травматизма у детей увеличивается. Так, среди всех обратившихся дети в возрасте до 3 лет составили в г.Новгороде 3.0%, в г.Санкт-Петербурге - 8.0%, в возрасте 3-6 лет соответственно 26.4% и 16.0%, 7-10 лет - 26.4% и 36.0%, старше 10 лет - 40.0% и 44.2%.

Таблица 2

Факторы риска,

на фоне которых чаше формируется патология органа зрения у детей

N Фактор риска, Вид патологии,

достоверно влияющий на формирование на формирование которой

патологии оргапа зрения у детей влияет фактор

I Наличие абортов - нарушения р/а *)

у матери до зачатия ребенка

1 Среднее число абортов - нарушения р/а

у матери до зачатия ребенка

. 3 Курение матери до зачатия, - косоглазие

во время беременности

4 Курение отпа - нарушения р/а

в присутствии беременной жены - косоглазие

. 5 Злоупотребление матерью алкоголем - косоглазие

до зачатия, во время беременности

б Средний возраст матери - нарушения р/а

? Возраст отца на момент - нарушения р/а

зачатия ребенка старше 40 лет

8 Ребенок родился недоношенпым - нарушения р/а

- косоглазие

- воспалительные заболевания

9 Ребенок родился с родовой травмой - косоглазие

10 Воспитание в многодетной семье - нарушения р/а

11 Среднее число детей в семье, - нарушения р/а

включая данного ребенка

12 Воспитание в неполной семье - парушения р/а

13 Семья проживает - нарушения р/а

в плохих жилищных условиях - воспалительные заболевания

14 Взрослые курят - нарушения р/а

в присутствии ребенка - воспалительные заболевания

15 Родителя ребенка - нарушения р/а

злоупотребляют алкоголем

16 Ребенок не соблюдает режим дня - парушения р/а

- 17 Ребенок Дополнительно - нарушения р/а

занимается более б часов 8 неделю

18 Ребенок имеет - нарушения р/а

хорошую или отличную успеваемость - косоглазие

19 Неблагополучная экологическая обстановка - нарушепв* р/а

в регионе проживания - косоглазие

*) р/а - рефракции и аккомодации

Мальчики чаще получают травмы глаз, чем девочки (г.Новгород -70.6%, г.Санкт-Петербург - 69.0%). Причем, мальчики преобладают во всех возрастных группах травмированных, за исключением возрастной группы до 3 лет.

Среди всех видов травм у детей г.Новгорода преобладают: контузии глазного яблока и его придатков (29.3%), инородные тела роговой оболочки (17.2%), ожоги (15.2%).

В г.Санкт-Петербурге структура травм органа зрения несколько иная: непроникающие ранения глазного яблока (28.0%), контузии глазного яблока и его придатков (16.0%), инородные тела роговой оболочки и слизистой век (14.0%).

Чаще всего травмы глаза у детей являются следствием опасных игр и неосторожности в шре (г.Новгород - 51.9%, г.Санкт-Петербург -30.0%). Среди повреждающих агентов преобладают тупые предметы (палки, камни, снежки), неумело используемые детьми острые предметы (проволока, гвозди, шило и т.д.), химические вещества, дающие эффект взрыва (карбид, бертолетова соль и т.д.).

Чаще дети получают травмы органа зрения утром с 10 до 12 часов и вечером с 16 до 18 часов. Отмечены сезонные колебания детского глазного травматизма - подъем в июне, сентябре, октябре.

Дети с травмами органа зрения довольно поздно обращаются за медицинской помощью - более 1/3 травмированных обращается позже, чем через 6 часов.

Шестая глава посвящена анализу состояния офтальмологической помощи детям г.Санкт-Пстербурга и путям ее совершенствования.

В детских поликлиниках города действуют 77 глазных кабинетов и 12 кабинетов охраны зрения. Организационно-методическую работу осуществляет городской оргметодкабинет. В г.Санкт-Петербурге имеется 21 дошкольное специализированное учреждение для детей с наиболее тяжелыми формами заболеваний органа зрения. В городе работают 2 школы для слепых и слабовидящих детей. Круглосуточную пеотложную офтальмологическую помощь оказывает глазной травматологический пункт.

Стационарную помощь детям с офгальмопатологией оказывают глазное отделение (на 60 коек) клинической больницы СПбГПМА и глазное отделение (на 60 коек) детской больницы N 19 имени К.А.Ра-ухфуса. На базе этих отделений также действуют центры микрохирургии глаза.

В амбулаторио-поликлшшческих учреждениях города работают 129 детских окулистов.

Проведенный хронометраж рабочего времени детских офтальмологов поликлиник показал, что лишь 86.3% времени врач тратит на прием, а 13.7% времени уходит на ожидание больных. Время, затраченное непосредственно на лечебно-диагностическую деятельность, составляет только 70.2%, а остальное время уходит на подсобные работы.

Причппы потерь времени у врача-офтальмолога кроются в неравномерности потока пациентов, так, среднечасовая нагрузка в утрепние часы колеблется от 1.8 до 9.8 пациентов, а в вечерние - от 3.8 до 5.8 пациентов в час. Поэлементный апализ рабочего времени врача-офтальмолога показал, что на сбор анамнеза в среднем затрачивается 8.4% (0.8 минуты) времени, па осмотр больного 52.9% (5.0 минут), на лечебные мероприятия 6.6% (0.6 минуты), па совет больному 16.7% (1.7 минуты), на оформление документов 14.5% (1.8 минуты). Таким образом, на одного больного тратится в среднем 9.9 мипуты.

Нагрузка врача на приеме зависит от соотношения первичных и повторных больных, а также от числа пациентов, обратившихся с профилактической целью или по поводу болезни. Первичные больные на приеме в средпем составляют 65.5%, а дети, обратившиеся по поводу заболевания, - 65.0%. Детские офтальмологи фактически в среднем тратят: па прием первичного больного - 9.5 мин, на повторного больного -10.5 мин, на осмотр ребенка с профилактической целью - 8.9 мин.

Заболеваемость болезнями органа зрения по данным обращаемости в городе в последние годы возрастает (1992 г - 56.5%о, 1993 г - 58.2%о, 1994 г - 65.0%о) и существенно колеблется по районам.

На дпспансерпом учете в поликлиниках состоит 21199 детей, что составляет в средпем 270-300 человек па одного врача. Среди детей, состоящих па диспапсерном учете, преобладают больные с нарушением рефракции и аккомодации (88.3%) и врожденной патологией (5.0%).

В последние годы отмечается рост числа детей-инвалидов по зрению, так, если в 1992 году их было 6.3 на 10000 детского населения, то в 1994 году этот показатель составил 7.8 на 10000. Среди заболеваний, приводящих к инвалидности, преобладает врожденная патология (65.5%).

Потребность в госпитализации детей г.Санкт-Петербурга на офтальмологические койки по данным целевых профилактических осмотров составляет 0.5 на 100 осмотренных. Среди госпитализированных детей преобладают школьники - 51.1-54.3%. В структуре госпитализированной заболеваемости первые три места принадлежат аномалиям рефракции (40.4%), травмам органа зрения (17.5%) и заболеваниям слезных органов (11.4%).

Аналш показателей использования коечного фонда позволил установить, что среднее число дней работы в году офтальмологической койки в 1994 г составило в ДГБ N 19 251.7 дня, а в клинической больнице СПбГПМА - 277.3 дня; процент выполнения плана койко-дней был равен соответственно 78.6% и 86.7%. Средняя продолжительность пребывания на койке офтальмологического больного выше в ДГБ N 19 (10.5 дня против 8.9 дня), соответственно оборот койки выше в клинической больнице СПбГПМА (31.2 против 24.0).

В стационары города дети, поступающие по скорой помощи, составляют 15.2-22.6%, по направлению городского консультативного центра - 17.9-20.9%, по направлению поликлиник - 18.9-20.1%. Среди госпитализированных преобладают дети, проживающие в г.Сапкт-Петер-бурге - 70.6-83.9%, из Ленинградской области поступает 3.8-5.3% детей, а из других регионов - 12.3-24.5% детей.

Хирургическая активность клиники глазных болезней СПбГПМА составляет 63.1-77.0%, а микрохирургическая активность - 76.3-82.4%. Среди всех хирургических вмешательств наибольший удельный вес имеют операции при миопии, операции на слезных путях и операции на глазодвигательных мышцах.

ВЫВОДЫ

1. Патологическая пораженность детей в обследованных регионах заболеваниями органа зрения и его придатков составляет 144.6%о. В структуре патологической пораженности преобладают нарушения рефракции и аккомодации (74.1%), косоглазие и другие нарушения содружественного движения глаз (10.6%), воспалительные заболевания (7.7%). С возрастом отмечается рост патологической пораженности детей с 73.0%о (в возрасте до 3 лет) до 364.6%о (в подростковый период). За счет нарушений рефракции и аккомодации патологическая пораженность девочек выше, чем мальчиков.

2. Распространенность заболеваний органа зрения имеет региональные особенности, чаще глазная цатологая выявляется у детей г.Санкт-Петербурга (206.5%о), г.Сегежи (16б.9%о) и пЯкугска (151.5%о). Уровень нарушений рефракции и аккомодации выше у детей г.Санкт-Петербурга (160.6%о) и г .Якутска (139.7%о). Патологическая пораженность косоглазием выше в г.Сегеже (31.6%о), воспалительные заболевания глаз чаще отмечаются у детей г.Сегежи (23.5%о) и г.Новгорода (14.5%о).

3. Заболевания органа зрения чаще формируются на фоне плохого

соматического здоровья. Уровень патологической пораженности детей с офтальмопатологпей выше, чем в контрольной группе. Установлена связь между восемью классами заболеваний и частотой патологии органа зрения. Имеется статистически достоверная связь между показателями физического развития и частотой офтальмопатологии у детей.

4. На формирование заболеваний органа зрения у детей оказывает влияние 19 различных факторов. На частоту нарушений рефракции и аккомодации в большей степени оказывают влияние условия и образ жизни ребенка, на формирование косоглазия - факторы апте- и интра-патальпого периодов. Частота воспалительных заболеваний в меньшей степени зависит от медико-социальных факторов.

5. С увеличением возраста детей отмечается нарастание распространенности глазного травматизма. Мальчики более чем в 3 раза чаще получают травмы органа зрения, чем девочки. Среди травм преобладают контузии глазного яблока и его придатков, пепроникающие ранения глазного яблока и инородные тела роговой оболочки и слизистой век. Более чем в половине случаев дети получают травмы во время игр. Чаще дети травмируются утром (с 10 до 12 часов) и вечером (с 16 до 18 часов). Отмечается подъем глазного травматизма в июне, сентябре и октябре.

6. Амбулаторно-поликлиническая помощь детям с заболеваниями органа зрения в г.Санкт-Петербурге представлена 77 детскими глазными кабинетами и 12 кабинетами охраны зрения, где работает 129 окулистов. В связи с нерегулируемостью потока больных пагрузка детского офтальмолога колеблется от 1.8 до 9.8 человек в час. Первичные больные составляют 65.5% всех обратившихся пациентов. Среднее время, затраченное детским офтальмологом на 1 больного, составляет 9.9 минут и зависит от соотношения первичных и повторных больных, числа детей, приходящих с профилактической целью. В работе офтальмологов имеются существенные резервы, так как 11.0-16.0% рабочего времени врач тратит на ожидание больных.

7. Число детей-инвалидов по зрению составляет 6.3-7.8 па 10000 детского населения. В структуре детской инвалидности преобладает врожденная патология (59.0-65.0%). На диспансерном учете у детских офтальмологов города состоит 21199 детей (в среднем 270-300 детей на одного врача). Среди детей, состоящих на диспансерном учете, преобладают больные с аномалиями рефракции (88.3%), врожденными аномалиями глаз (4.4-5.0%), последствиями травм (2.2-2.5%).

8. Потребность в госпитализации детей с заболеваниями органа зрепия по данным профилактических осмотров существенно отличается

по регионам и составляет в г.Сегеже - 1.1; в г.Ухте - 0.6; в г.Санкт-Петербурге - 0.5; в г.Новгороде и г .Якутске - 0.1 на 100 осмотренных. В г.Санкт-Петербурге стационарная помощь больным оказывается двумя отделениями детских больниц. В структуре госпитализированных больных преобладают дети с аномалиями рефракции (40.4%), заболеваниями слезных органов (11.4%). Хирургическая активность стационаров составляет 63.1-77.0%. Средняя продолжительность пребывания больных на койке составляет 8.4-8.9 дня. В результате стационарного лечения 52.8-55.7% больных выписываются с улучшением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления отклонений со стороны органа зрения у детей, мы считаем целесообразным введение двухэтапной системы диспансеризации. Первый этап должен осуществляться врачами и средними медицинскими работниками детских дошкольных учреждений и школ. На первом этапе следует проводить ежегодную оптометрию и осмотр переднего отдела глаз. Детский офтальмолог должен вступать только на втором этапе диспансеризации, то есть работать с группами риска по глазной патологии.

2. Для о&ьективной оценки состояния здоровья детского населения с заболеваниями глаз и разработки мер по его сохранению на I этапе диспансеризации целесообразно внедрение автоматизированной оценки здоровья детей. За основу может быть взята система 5АЖТ5, использованная при выполнении настоящего исследования.

3. Городскому глазному диагностическому, лечебно-профилактическому центру следует организовать систематическую работу по изучению заболеваемости органа зрения у детского населения.

4. Необходимо совершенствование системы диспансеризации детского населения с офтальмопатологией. Целесообразно расширение показаний к диспансерному наблюдению. К числу детей, подлежащих диспансерному наблюдению должны быть отнесены дети "группы риска" по медико-социальным показаниям.

5. С целью повышения качества и эффективности работы врачей детских офтальмологов, интенсификации их деятельности необходимо правильное планирование работы врачей, структурирование рабочего времени, регулирование потока больных по дням недели и часам приема с учетом первичных и повторных посещений.

6. Для снижения нагрузки детских офтальмологов и рационального использования рабочего времени необходимо повышение квалификации участковых педиатров по основам офтальмологии как минимум в объеме, позволяющем правильно определить показания к направлению больных на консультацию к окулисту и лечению осложнений общих заболеваний (гнойных конъюнктивитов и т.д.).

7. Профилактика глазного травматизма у детей и разработка мер, направленных на снижение его распространенности, возможна при организации в городе единой системы учета и анализа травм органа зрения у детей. За основу может быть принята разработанная нами методика.

8. Считаем необходимым организацию в ряде учреждений города "дневных стационаров" для детей с заболеваниями органа зрения.

9. С целью сокращения срока пребывания офтальмологических больных в стационаре необходимо должным образом наладить проведение основных лабораторных и диагностических обследований детей с офтальмопатологией, направляемых в плановом порядке, в условиях амбулаторно-поликлинической сети.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология нарушений рефракции и аккомодации у детей. В сб.: Экология детства: социальные и медицинские проблемы (Материалы Всероссийской научной конференции). СПб., 1994. - С.60 (в соавторстве).

2. Потребность в госпитализации детского населения Северо-Запада и Запада России. В сб.: Современные проблемы стационарной медицинской помощи. СПб., 1994. -С.34-38 (в соавторстве).

3. Влияние образа жизни детей на распространенность глазного травматизма в Новгороде. В сб.: Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний (Тезисы докладов научной конференции). СПб., 1995. - С.88 (в соавторстве).

4. Медико-социальный апализ глазного травматизма в Новгороде. В кн.: Впервые в медицине (Тезисы докладов II национального конгресса по профилактической медицине). СПб., 1995. - С. 190 (в соавторстве).

5. Распространенность заболеваний органа зрения у детей Северо-Запада и Запада России. В кн.: Актуальные проблемы детской офтальмологии (Научные материалы, посвященные 60-летию первой в России кафедры детской офтальмологии). СПб., 1995. -С.9-12 (в соавторстве).

6. Медико-социальные аспекты глазного травматизма. В кн.: Здоровье населения Кронштадта (Медико-социальные и организационные проблемы). СПб., 1995. - С.137-141 (в соавторстве).

7. Распространенность патологии органа зрения среди детей Северо-Западного экономического региона. В кн.: Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине (Материалы конференции 26-27 мая 1992 г.). СПб., 1992. -С. 102-103 (в соавторстве).

8. Некоторые аспекты организации работы офтальмолога в детской поликлинике. В сб.: Проблемы городского здравоохранения. СПб., 1995. - С.166-167.

9. Потребность в госпитализации на офтальмологические койки детей Севера. В сб.: Центральная научно-исследовательская лаборатория за 30 лет работы (Тезисы докладов научно-практической конференции, сентябрь 1994 г). СПб., 1994. - С.45-46.

10. Распространенность заболеваний органа зрения у детей и их потребность в стационарной офтальмологической помощи// Медичне страхувания. - Киев, 1995. - N4.