Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование и выбор метода обезболивания при препарировании зубов в ортопедической стоматологии

& О О Я 9 2.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГСШР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНТИТУТ им. Н. А. Семашко

На правах рукописи

Новикова Светлана Геннадиевна

УДК 616. 31-089. Б: 616. 839

ОБОСНОВАНИЕ И ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ЗУБОВ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.00.1'! - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор И. А. Шугайлов

официальные оппоненты- . доктор медицинских наук, профессор В. А. Загорский доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Рудько

Ведущее учреждение: Тверской государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится "2.2," 1995 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 084.08.0" при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинским стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. "0/1).

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9-а.

Автореферат разослан ¿-¿■пг^-1/7 ^дд^ г_

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Н. В. Шараг и н

РОССИЙСКАЯ С У ДА Pi*T ."2!-; Н A3 БИБЛИОТЕКА

Актуальность работы.

Адекватное обезболивание при препарировании зубов под несъемные протезы остается одной из актуальных проблем стоматологии. По данным различных авторов боль при стоматологических вмешательствах на твердых тканях зубов отмечают от 52 до 93,6% пациентов (ЕЕБажанов и С. С. Ганина 1979; Н. А. Кодола 1980 и др.).

В связи с этим посещение стоматолога зачастую является достаточно выраженным стресс-реактивным фактором, нередко способствующим развитию нежелательных изменений функционального состояния организма (Е Е Бажанов и А. П. Громов, 1978; И. А. Зиновьев, 1983; А. Ф. Бизяев и соавт. , 1987; F. Meyer, 1987). Недооценка психоэмоционального состояния пациента, наличия у него сопутствующей соматической патологии, характера предстоящего вмешательства может привести к развитию у больных во время и после посещения стоматолога тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма (Г. Ю. Волынкина и Е Ф. Суворов, 1981; П. М. Егоров, 1985; М. Е Русалова, 1979).

Сложность обезболивания в стоматологии связана с низкими порогами болевой чувствительности твердых тканей зуба, малой возможностью проникновения в них местных анестетиков, как следствие этого, болезненностью при препарировании зубов и страхом при повторном посещении стоматологического кабинета. Массовость приема в практике стоматолога и преимущественно поликлинический контингент больных ограничивают возможность использования таких эффективных препаратов, как нейролептики и наркотические аналге-

тики, для применения которых необходимо иметь анестезиологическую службу. Все эти обстоятельства приходится учитывать при изыскании средств для премедикации и аналгезии применительно к задачам амбулаторной поликлинической практики. Таким образом, разработка и внедрение эффективных методов и средств аналгезии в ортопедической стоматологии, оптимизация методики обезболивания в зависимости от уровня психоэмоционального напряжения у пациента и наличия сопутствующей соматической патологии, объема и травматичности предстоящего вмещательства - является весьма актуальной задачей.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - оптимизация методики обезболивания при препарировании твердых тканей зуба в зависимости от психоэмоционального статуса, объема и травматичности ортопедического стоматологического вмещательства и наличия сопутствующей соматической патологии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить потребность в обезболивании в клинике ортопедической стоматологии.

2. Разработать методику планирования и выбора обезболивания при ортопедическом лечении пациентов с учетом сопутствующей соматической патологии.

3. Разработать методы адекватного обезболивания и провести

- 4 -

объективную оценку их эффективности.

4. Изучить реакцию центральной и вегетативной нервной системы на препарирование зубов с применением метода атаралгезии седуксеном и трамалом.

5. Разработать практические рекомендации по выбору методов обезболивания в клинике ортопедической стоматологии.

Научная новизна работы.

В работе впервые: 1. Определена потребность в различных видах обезболивания при препарировании зубов под несъемные протезы в клинике ортопедической стоматологии.

2. Разработан метод выбора обезболивания при препарировании зубов в зависимости от сопутствующей патологии, психоэмоционального статуса, объема и трньматичноети ортопедического вмешательства.

3. Разработан метод атаралгезии с использованием седуксена и центрального анаигетика трам.ала при препарировании витальных зубов под несъемные протезы.

4. Определены этапы наступления еедатиьного и аналитического эффектов при применении метода атаралгезии с трамалом и влияние его на основные жизненно важные функции организма.

Практическая ценность работы.

1. Разработана методика обоснования и выбора метода обезболивания с учетом физического статуса пациентов, уровня психоэмоционального напряжения, объема и травматичности предстоящего

вмешательства.

2. В результате клинических и нейрофизиологических исследований разработаны рекомендации по рациональному, индивидуально направленному анестезиологическому обеспечению при препарировании зубов в клинике ортопедической стоматологии.

Апробация.

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарном заседании ортопедической секции Московского научного общества стоматологов (1992 г.).

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии ФУВ, госпитальной хирургической стоматологии и госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ им. Н. А. Семашко.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные методика выбора обезболивания и схемы премеди-кации и комбинированного обезболивания при препарировании зубов под несъемные протезы внедрены в поликлиническом отделении стоматологического комплекса ММСИ им. Н. А. Семашко. Изданы методические рекомендации МЗ России для врачей-стоматологов.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со слушателями на кафедре айестезиологии и реаниматологии ФУВ Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко.

- б -

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключении, выводок и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована И таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 20В источников в том числе 145 работ отечественных и 03 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Проведено анкетирование 780 пациентов ортопедического профиля на базе поликлинического отделения кафедры ортопедической стоматологии ММСИ, с целью определения потребности в различных видах обезболивания при препарировании зубов под несъемные протезы. В анкету включили данные анамнеза, уровень волнения перед препарированием зубов, объем вмешательства, интенсивность болевых ошушений, вид изготовленных протезов и общее состояние пациента после препарирования зубов.

На клинической базе кафедр анестезиологии и реаниматологии ФУВ и госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского с!'"патологического института им. Н. А.Семашко проведено обследование и ортопедическое лечение 205 пациентов нуждавшихся в протезировании различными видами несъемных протезов. Препарирование зубов больным проводили с применением различных методов обезболивания.

Первую группу составили 43 пациента, без сопутствующей со-

- '! ■-

матической антологии, с низким уровнем психоэмоционального напряжения. Зубы у них были предварительно депульпированы, по ортопедическим показаниям. Проводили препарирование от 1 до 5 зубов. Данной группе больных вмешательство осуществлялось с применением аппликационной анестезии для обезболивания десневого края.

Во вторую группу включены 85 пациентов, которые считали себя практически здоровыми или имели легкие системные расстройства ( гипертоническая болезнь 1 стадии, НЦД и др.), у( ¡и.иь психоэмоционального напряжения, объем и травматичность вмешательства были различными, за исключением пациентов с очень высокой травматичность» ортопедического вмешательства. Вмешательства проводили под премедикацией (седативные препараты, аналгетик - тра-мал, по показаниям холино- или спозмолитики).

В третью группу вошли 61 пациент, у которых характеристики физического статуса и уровень психоэмоционального напряжения, практически идентичны больным 2-й группы, но травматичность ортопедического вмешательства была очень высокой. Пациентам данной группы проводили комбинированное обезболивание (премедикация + местная анестезия).

Четвертую группу составили 16 больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Вмешательства проводили под премедикацией, после консультации с врачом анестезиологом.

Для премедикации использовали транквилизатор бензодиазепи-нового ряда седуксен или реланиум в дозе 0,15-0,3 мг на 1 кг массы тела больного (мг/кг) и центральный аналгетик трамал 100 мг в форме капель.

Больным с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому

типу в состав премедикации мы включалиОД % раствор атропина сульфата 0,5-1,0 мл, при нейроциркуляторной дистопии по гипертоническому типу в схему премедикации включали баралгин' 20-30 мг/кг ( 3,0-5,0 мл стандартного раствора ). Для ускорения наступления эффекта премедикации фармакологические препараты применяли в жидком виде per оз.

Местную анестезию проводили через 15-20 минут после премедикации 1 Z раствором тримекаина с адреналином. Вазоконстриктор и анестетик применяли в соотношении 1 : 100000.

Возраст больных находился в пределах от 20 до 62 лет. Было изготовлено 200 штампованных и 572 косметических коронок.

Препарирование зубов осуществляли щадящим методом, с использованием водяного охлаждения для профилактики возникновения травматического пульпита.

Адекватность обезболивания оценивалась на следующих этапах: фон, через 20, 40, 60 и 90 минут после премедикации. Показатели, полученные на этапах исследования, сравнивались с фоновыми.

С целью объективизации контроля эффективности обезболивания и оценки эмоционального статуса пациентов, таких его параметров как тревожность, напряженность, степень подверженности стрессу, самочувствие, активность и настроение на ортопедическом стоматологическом приеме мы использовали опросные методы психодиагностики. С этой целью были отобраны следующие психологические методики и проведено 37 исследований по каждой: Минесотский многопрофильный личностный опросник( в модификации Ф. Б. Березина), шкала реактивной тревожности (Ч. Д. Спилбергера в модификации ICL JL Ха-нина, 1980), тест Г. Айзенка, тест САН (В. А. Доскин и соавт. ,

1975), вербально-визуальная шкала.

У всех пациентов проводились измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания обычными методами.

Проводилась также субъективная оценка качества обезболивания по пятибальной шкале.

О состоянии пульпы зубов после препарирования под несъемные протезы судили по результатам термопроб, или по показателям электроодонтометрии, которые проводили во второе посещение.

Для объективизации эффекта примененных схем обезболивания у И пациентов проведена методика определения порогов болевой чувствительности (И. А. Шугайлов, 1975,1980).

Для оценки сенсорного, психоэмоционального и вегетативного компонентов болевой реакции использовались интегральные показатели, разработанные на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ ММСИ им. Е А.Семашко (И. А. Шугайлов, 1984, 1985).

С целью исключения субъективных факторов при оценке эффекта премедикации, а тагаке выявления особенностей влияния препаратов на различные компоненты болевой реакции пациентов, нами использована методика регистрации корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при стимуляции зон иннервации тройничным нервом, 12 исследований при определении исходных показателей и на этапах обезболивания. В своих исследованиях мы применяли однока-нальную регистрацию ССВП монополярным способом с расположением активного электрода на вертексе, а индифферентного на мочке уха. При оценке ССВП использовали наиболее информативный показатель -амплитуда позднего колебания -Рг , с латентным периодом 130-220

мс(С. А. Рабинович, 1984; И. А. Шугайлов и соавт. , 1986). Нейрофизиологические исследования выполнены с использованием монитор-но-компьютерного комплекса "Patfainder 2".

Фактический цифровой материал статистически обработан с помощью методов вариационной статистики. Показатели, полученные на этапах исследования сравнивались с исходными значениями .

Обработка материала, построение графиков произведено с использованием персонального компьютера IBM PC ХТ. '

Результаты исследований и их обсуждение.

На основании данных полученных при анкетировании пациентов и разработанных нами показаний к проведению различных методов обезболивания, опрошенные нами больные были подразделены на че тире группы, и таким образом определена потребность в различных видах обезболивания:

первая группа - 208 пациентов ( 26. 7Z ) без сопутствующей соматической патологии, с низким уровнем психоэмоционального напряжения, малой или средней травматичностью ортопедического вмешательства (табл. N1), которым проводилось препарирование от 1 до 5 зубов. Обезболивание не показано, либо аппликационная анестезия (для обезболивания десневого края).

вторая группа - 307 пациентов ( 39,3% ), были практически здоровы или имели легкие системные расстройства (табл. N 1), уровень психоэмоционального напряжения, объем и травматичность вмешательства были различными, за исключением пациентов с очень высокой травматичностью ортопедического вмешательства. Им пока-

- и -

зана премедикация (о комплексным воздействием на основные компоненты болевой реакции).

третья группа - 203 пациента ( 26% ), характеристики физического статуса и уровень психоэмоционального состояния, практически идентичны больным второй группы, но травматичность ортопедического вмешательства была очень высокой. Им показано комбинированное обезболивание (премедикация и местная анестезия).

четвертая группа - 62 пациента ( 8% ) были <■ -мяи.ппй сопутствующей патологией, им необходима предварительная консультация врача-терапевта о состоянии здоровья и проведение курса лечения для достижения ремиссии сопутствующего заболевания. Им необходима премедикация для профилактики возможных осложнений во время и после ортопедического ьмешате.льстна.

При изучении воздействия метода обезболивания с применением седуксена и трамала на психоэмоциональный компонент болевой реакции было выявлено, что у пациентов перед препарированием зубов отмечалась высокая реактивная тревожность, сильное внутреннее эмоциональное напряжение, снижение активности. В то время как общее самочувствие и настроение пациентов были в пределах средней нормы. После приема препаратов нами зарегистрировано значительное снижение реактивной тревожности и внутреннего эмоционального напряжения. Клинически, после премедикации больные отмечали успокоение, расслабление, но при этом оставались контактны, выполняли все команды врача.

Результаты психотестирования были сопоставлены с данными гемодинамики и частоты дыхания, что позволило объективно определить влияние премедикации седуксеном и трамалом в предлагаемой

- 12 -

дозе на основные жизненно важные функции больных.

Полученные данные свидетельствуют, что АД, ЧСС, ЧД находились в пределах физиологической нормы. Во время исследования незначительно снижается АД : на 2-м этапе исследования АДс снизилось на 9 мм рт. ст. , на 3-м и 4-м еще на 4 мм рт ст. Диасто-личес-кое артериальное давление в течении исследования снизилось на 9 мм рт. ст. Показатели ЧСС и ЧД имеют также тенденцию к снижению, но статистически достоверных различий на всех этапах не выявлено (р>0,05). Динамика вегетативных показателей на этапах исследования свидетельствуют о вегетостабилизирующем действии препаратов.

Результаты исследований показателей болевой реакции у пациентов, которые выполнены с использованием методики по определению порогов болевой чувствительности показали, что применение атаралгезии вызывало достоверное увеличение показателей сенсорного и психоэмоционального компонентов болевой реакции (р<0,05). Показатель вегетативного реагирования достоверно не изменялся (р>0,05).

Для выбора наиболее оптимального времени проведения вмешательства мы проследили динамику изменений основных компонентов болевой реакции под влиянием седуксена и трамала. Выявили, что психоэмоциональный компонент болевой реакции увеличивается в 2,25 раз через 20 мин после премедикации, а сенсорный компонент увеличивается в 2,2 раза лишь через 40 минут. Таким образом, менее болезненные вмешательства, можно проводить пациентам через 20 минут после приема препаратов, когда наступает седативный эффект, затем (через 40 минут), более травматичные, на фоне выра-

женной аналгезии (рис.1).

При сравнении амплитуды волны М2Р2 соматосенсорных вызванных потенциалов на этапах исследования, выявлено, что у пациентов под влиянием седуксена и трамала, на 20-й минуте происходит снижение амплитуд волн М.Р2 , причем особенно выраженное при интенсивности раздражения равной порогу ощущений, что связано с седа-тивным действием седуксена. На 40-й минуте зафиксировано дальнейшее снижение амплитуд волны N.Рь , при этом бплмлер снижение на болевые раздражения, что свидетельствует об аналгезии, вызванной трамалом.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов введение трамала вызывало парадоксальную реакцию. На фоне незначительного снижения активности у них наблюдалось резкое обострение болевой чувствительности.

Такая парадоксальная реакция наблюдалась у больных при пограничных, функциональных, нервно-психических расстройствах, которые не сопровождаются грубыми изменениями психических функций, однако при них нарушается тонкая приспособляемость личности к окружающей среде, возникает выраженная подверженность стрессу.

По данным психологического тестирования у данных больных наблюдается по тесту Спилбергера высокая личностная тревожность. Статистически достоверных изменений реактивной (ситуативной) тревожности в процессе исследований не выявлено (р>0,05).

По методике Лйзенка у больных с парадоксальной реакцией наблюдается неустойчивый, возбудимый тип нервной системы холери-ческо-меланхолического склада, высокий уровень нейротизма, степень подверженности стрессу крайне выражена. Пациенты отмечали

выраженный страх перед предстоядам вмешательством, требовали проведения местной анестезии. Кроме того, у них отмечалась тахикардия, нестабильность гемодинамики, повышенное потоотделение.

При анализе результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов выявлены различил. У больных с типичной реакцией на трамал, фоновые значения амплитуды М2.Р2 увеличивались по мере нарастания интенсивности раздражения, такие же данные получены у здоровых испытуемых другими исследователями У пациентов с парадоксальной реакцией на введение препарата, при регистрации фоновых значений, выявлено, что амплитуда поздней волны ССВП была максимальной при интенсивности раздражения равной порогу ощущений, и уменьшалась при увеличении интенсивности раздражения.

У пациентов с парадоксальной реакцией на введение трамала, на 20-й минуте происходит снияенио амплитуды компонента М2Р2на интенсивность раздражения равную порогу ощущений, "Л увеличение амплитуды на болевые раздражения. Результаты полученные через 40 минут после прг/кАдккацик У дчингП категории больных сходны с фоновыми зноче^-иями, у ^ацл-нтсв с типичной реакцией на трамал. Это, возможно связано с антагонистическими свойствами трамала, который на фоне эндогенной аналгезии, имеющей место у данных больных при психоэмоциональном стрессе, вызвал обострение болевой ,чувствительности.

Полученные данные позволяют считать, что изменения в центральной нервной системе, связанные с Функциональными нервно-психическими расстройствами, а в данный момент с выраженным страхом перед предстоящим стоматологическим вмешательством, приводят к

обострению тактильной чувствительности. Это связано с нарушением регуляции болевой чувствительности на уровне лимбико-ретикулярного комплекса ядер. Кроме того можно предположить, что у данной категории больных в условиях психоэмоционального стресса происходит активация эндогенной опиоидной системы, о чем свидетельствует достаточно выраженная эндогенная акалгезин.

Подобные результаты получены ь экспериментах на животных (Maden et al. 1977) и в исследованиях на людях (Frid 1979). Установлено, что в условиях острого стресса происходит увеличение уровня эндогенных опиатов, и как следствие этого повышение толерантности к боли.

Таким образом, для адекватного обезболивания у пациентов с: высоким уровнем психоэмоционального напряжения достаточно в состав премедикации включать лишь седативные препараты, так как у них имеется достаточно выраженная эндогенная аналгезия, с проведением по показаниям местной анестезии.

После препарирования зубов под премедикацией больные чувствовали себя хорошо ( адекватны, в позе Ромберга устойчивы). Лишь незначительное число больных отмечали чувство усталости, незначительное головокружение, тошноту. Причем чаще такие осложнения отмечались у женщин.

Такое осложнение как травматический пульпит - нами не отмечено.

На основе клинического опыта и литературных данных мы разработали методику оптимизации обезболивания при препарировации твердых тканей зубов под несъемные протезы.

Методика заключается в том, что стоматолог, обследуя паци-

ента, определяет уровень тревожности, выясняет, собирая анамнез, наличие сопутствующей соматической патологии, измеряет общефизи-о,логические показатели (артериальное давление и пульс) и определяет объем и травматичность предстоящего ортопедического вмешательства. Такая комплексная оценка состояния больного позволяет подобрать адекватное обезболивание и избежать возникновение осложнений во время и после приема у врача стоматолога.

При анализе психологического статуса у 205 пациентов мы выделили три степени психоэмоционального напряжения: высокая, средняя, низкая. Уровень тревоги определялся врачом субъективно при сборе анамнеза, а также по выраженности изменений в поведении больных в условиях стоматологического кабинета. При оценке данного показателя также учитывались вегетативные проявления психоэмоционального стресса. От полученных таким образом данных зависят: показания к применению транквилизаторов у данного пациента, их доза и пути введения.

::;атем необходимо выяснить у больного наличие сопутствующей соматической патологии, циражтлиють. т;ри составлении данной шкаш мы использовал/ методики оценки операционного риска в хирургии ( Гологорский В. А. 1982, Малиновский К. Н. 1973 и др. ).

В таблице N 1 приведены основные положения, которые использовались при оценке состояния пациента.

ВриЧ. стоматолог после клинического осмотра определяет конструкцию 'протеза, травматичность и объем предстоящего вмешательства, которую определяли как малую, среднюю, высокую и очень высокую. Каждому уровню травматичности соответствует перечень манипуляций, оцениваемый врачем по бальной шкале.

Опираясь на данные Ю. М. Подкорытова (1987 г), А. К Овчарен-ко (1968 г) и других авторов о частоте возникновения болевых ощущений при препарировании различных групп зубов и клинический опыт можно предположить возможность возникновения и интенсивность болевой реакции, учитывая объем сошлифовываемых тканей под различные виды несъемных протезов и групповую принадлежность зуба. Авторы отмечают, что наибольшая болезненность возникает при препарировании вестибулярной поверхности и режущего края клыков и резцов, далее следуют премоляры верхней челюсти (щечная поверхность) и затем премоляры нижней челюсти и моляры.

Затем определяли объем вмешательства (количество зубов, подвергающихся препарированию). Его мы определяли как малый (1-3 зуба), средний (4-5 зубов) и большой - препарирование более 6 зубов. Учитывая клинический опыт, мы считаем, что при большом объеме вмешательства показана премедикация независимо от доугих показателей, что связано с длительнью процедуры и значительной нагрузкой на функции различных органов и систем организма.

Оценочные баллы объема и травматичное™ вмешательства, уровня психоэмоционального напряжения, физического статуса пациентов суммировали и выводили общий балл. Таким образом получили четыре группы больных, которым показаны различные методы обезболивания.

К первой группе отнесены пациенты с суммарной оценкой до 5 баллов (возможно проведение вмешательства без обезболивания), ко второй группе - 6-14 баллов (показана премедикация), к третьей -15-23 балла (необходимо комбинированное обезболивание) и к четвертой соответственно более 24 баллов (обезболивание после кон-

сультации анестезиолога или врача-терапевта). Такая комплексная оценка состояния пациента перед препарированием зубов позволяет подобрать адекватное анестезиологическое обеспечение и уменьшить риск осложнений во время препарирования зубов в ортопедической стоматологии.

Выводы.

1. Потребность в обезболивании'при препарировании зубов под несъемные протезы составляет 73,3%, из них 39,3% пациентов показана премедикация, 26% - комбинированное обезболивание и 8% пациентов необходимо обезболивание с предварительной консультацией врача-анестезиолога или специалиста по сопутствующей патологии.

Я. Предложенная методика плакирования обезболивания, где учитываются уровень психоэмоционального напряжения, наличие сопутствующей соматической патологии, объем и травматичность предстоящего ортопедического вмешательства, позволяет индивидуализировать назначение обезболивания при препарировании зубов под несъемные протезы.

3. Применение седуксена и трамала для премедикации при препарировании зубов оказывает воздействие на основные компоненты болевого реагирования и обеспечивает вегетостабилизирующий, пси-хоседативный и аналитический эффекты.

4. Предложенный метод атаралгезии с применением трамала и седуксена обеспечивает наступление еедативного эффекта через 20 минут после приема препаратов, а аналитического через 40 минут, которые длятся не менее полутора часов, что достаточно для проведения ортопедических вмешательств.

5. Обезболивание трамалом и седуксеном было эффективно у 36,3% пациентов, при препарировании витальных ггремолиров и моляров под несъемные протезы.

0. Применение седуксена и трамала не угнетает основные жизненно важные функции организма пациентов. Это подтверждается результатами клинических и нейрофизиологических исследований, и допустимо для применения врачом стоматологом.

'7. У пациентов с высокими уровнями личностной тревожности и нейротизма,- что сопровождается более выражений подверженностью стрессу, отмечена парадоксальная реакция на введение трамала, которая проявляется обострением болевой чувствительности. Им показано применение психоседпткьных препаратов, с проведением по показаниям, местной анестезии.

Практичес кие ре коме ндации

1. Предлагаемая методика оптимизации обезболивания при препарировании зубоь под несъемные протезы позволяет планировать обезболивание с учетом уровня психоэмоционального состояний пациента, наличия сопутствующей соматической патологии, объема и травматичности предстоящего ортопедического вмешательства.

2. Методом выбора при препарировании зубов под несъемные протезы являются следующие схемы обезболивания:

- пациентам без сопутствующей патологии или с легкими системными расстройствами, с различными уровнем психоэмоционального напряжения (за исключением пациентов с грубыми нарушениями психических функций) и количеством препарируемых зубов, при препа-

рировании:

- витальных премоляров и моляров под различные виды несъемных протезов - показано лечение под премедикацией, с использованием седуксена (реланиума) 0,15 - 0,3 мг/кг и центрального анал-гетика трамала 100 мг (перорально);

- при препарировании витальных резцов и клыков под несъемные протезы - показано комбинированное обезболивание (премедика-ция и местная анестезия).

При наличии у пациентов нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу в состав премедикации необходимо включать атропина сульфат 0,5 - I мл; при нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу - баралгин 20 - 30 мг/кг;

3. При применении метода атаралгезии с использованием седуксена и трамала при препарировании зубов под несъемные протезы, седативный эффект наступает через 20 минут после приема препаратов пеорально, и аналитический - через 40 минут. Поэтому менее болезненные вмешательства можно проводить через 20 минут после приема препаратов, затем (через 40 минут), более травматичные, на фоне выраженной аналгезии, которая длится не менее полутора часов.

4. Пациентам с высоким уровнем психоэмоционального напряжения не показано применение центрального аналгетика трамала в составе премедикации, так как.возможно обострение болевой реакции. Им показано применение седативных препаратов и дополнительно, по показаниям местной анестезии.

5. Больным с выраженной сопутствующей соматической патологией необходима обязательная медикаментозная коррекция после

консультации лечащего врача-терапевта или анестезиолога о степени выраженности заболевания и проведение курса лечения для достижения ремиссии сопутствующего заболевания.

ГЬ материалам диссертации опубликованы следующее работы:

1. "Применение экспертных процедур для выявления факторов оценки состояния пациента". Материалы 4-го Всесоюзного семинара: "Статистический и дискретный анализ данных и экспертное оценивание", Одесса. - 1991., о. 244 (в соаьт. с С. Н. Бутко).

2. "Оптимизация выбора обезболивания при препарировании твердых тканей зубов в ортопедической стоматологии". Методические рекомендации, МЗ РС<1СР, 1992. (в соаьт. с И. А. Щугайлоъым, С. А. Рабиновичем, В. И. Стошем, Ю. Ф. Титовым, О. П. Московцом).

Оценка состояния пациента при ортопедических вмешательствах.

таблица N 1.

травма-тичность ортопед, вмеш-ва малая пришлифовывание зубов, препарирование депульпированных зубов под искуств. коронки и вкладки 0

средняя препарирование витальных зубов /моляры/ под штампованные, цельнолитые коронки и вкладки 1

высокая препарирование витальных зубов /резцы, клыки,премоляры/ под вкладки,штампованные коронки, /премоляры/ под косметические коронки 3

очень высокая препарирование витальных зубов /резцы, клыки/ под косметические коронки, препарирование зубов при гиперестезии твердых тканей зубов 12

объем ортопед. вмеш-ва малый препарирование 1-3 зубов 1

средний препарирование 4-5 зубов 2

большой препарирование 6 и более зубов 4

степень психоэмо ционаивного напряжения низкая 1

средняя 3

высокая 4

физический статус пациента пациенты, которые не имеют органических заболеваний или заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств 1

пациенты с легкими иди умеренными системными расстройствами, которые незначительно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое состояние (напр. гипертоническая болезнь 1 стадии, НЦД и др.) 3

пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность (напр. ГБ ?-3 стадии, хроническая коронарная недостаточность со стенокардией напряжения и покоя, постинфарктный кардиосклероз, хроническая церебровас-кулчрная недостаточность с остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения, тяжелая форма сахарного диабета и др.) 22

Изменения компонентов

болевой реакции у пациентов под премедикацией

Т ( МИН )

ИСК - показатель сенсорного компонента

ПИК - показатель психоэмоционального компонента

ПОР - показатель сосудистого рефлекса

Р < 0,ОЬ