Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование и возможности применения интерферона в комплексной терапии рака молочной железы

На правах рукописи

ЗУЛЬКАРНАЕВА ЭЛЬВИРА ТАЛГАТОВНА

ОБОСНОВАНИЕ П ВОЗМОЖНОСТИ НГПМЕПЕНЦЯ ИНТЕРФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14- онкология

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

УФА-1999

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ш.Х. Ганцев доктор медицинских наук, профессор Е,В. Бобкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.А. Берзнн

доктор медицинских наук, профессор В.В. Сперанский

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 2 июля 1999 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета К 084.35.06 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 31 мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент A.M. Ханов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Проблема рака молочной железы (РМЖ) продолжает оставаться чрезвычайно актуальной, так как эта патология занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин и отмечается её неуклонный рост [Берзин С.А., 1997; Чиссов В.И. и соавт.,1998]. Стандартизированный показатель заболеваемости женского населения РМЖ в Российской Федерации составил в 1994 г. 33,5, в 1996 г. - 49,8 на 100 тыс. женского населения. Заболеваемость РМЖ в Республике Башкортостан в 1996 г. составила 37,2, в 1998 г. - 38,9 на 100 тыс. женского населения.

Несмотря на визуальную доступность для ранней диагностики, от 30 до 60% больных, поступающих для первичного лечения, имеют местно-распространённые формы рака молочной железы [Семиглазов В.Ф. и соавт.,1998; Чиссов В.В. и соавт., 1999]. Рак молочной железы является одной из основных причин смертности у женщин в возрасте 3554 лет [Payne S. et al., 1997]. В настоящее время это заболевание рассматривают как системную патологию, основными методами лечения которой остаются лучевая терапия, операция, химио- и гормонотерапия [Ходжаев A.B., 1996, Семиглазов В.Ф., 1997]. С целью повышения эффективности лечения, увеличения продолжительности жизни больных всесторонне изучаются различные аспекты диагностики, патогенеза и клиники РМЖ. Накопленный огромный фактический материал, описанный в отечественной и мировой литературе, помогает выяснить сущность взаимоотношений между злокачественной опухолью и организмом, поиску и совершенствованию новых методов лечения [Luporsi Е. et al., 1998, Vijayakumar S. etal., 1999].

По современным данным, одним из основных патогенетических звеньев развития опухолевого процесса является снижение иммунологической реактивности организма, причем состояние иммунодепрессии возникает задолго до клинического проявления опухоли [Балдуева И.А., 1997; Берштейн и соавт., 1997; Xiao R. G.Y. et al., 1998]. Глубина иммунологических нарушений при РМЖ различна и зависит от стадии, морфологической формы заболевания, возраста больных и других факторов [Аутеншлюс А.И. и соавт.,1997; Pompidou А., 1998].

В свою очередь, на показатели напряженности иммунитета оказывает выраженное депрессивное влияние каждый из этапов комплексного специфического лечения [Бычков М.Б., 1997; Rich Robert R.,1998, Sauer R. et al., 1998]. Иммунодепрессивное действие лучевой терапии реализуется как на уровне местных иммунобиологических систем облучаемого органа, так и в целом на организменном уровне. Лучевая терапия непосредственно

повреждает радиочувствительные субпопуляции лимфоцитов, меняет антигенность облучаемых тканей. Кроме того, лучевое воздействие угнетает эндокринную функцию тимуса, что сопровождается нарушением центральных иммунорегуляторных влияний на периферические звенья [Бойко A.B. и соавт., 1997; Manjunath R. 1998]. Хирургическое вмешательство при РМЖ обладает более или менее длительным иммунодепрессивным действием [Аркатов В.А. и соавт., 1998; Moore Michael P., 1998]. Кроме непосредственного влияния операционной травмы и наркоза, угнетению иммунитета способствует удаление регионарных лимфатических узлов. Препараты, применяемые для адъювантной полихимиотерапии, относятся к одним из наиболее активных фармакологических средств. Принцип цитотоксичности, заложенный в основу химиотерапии, определяет повреждающее их действие на костный мозг, лимфатическую систему, эпителий желудочно-кишечного тракта и другие ткани, сходные с опухолевыми по темпу пролиферации [Красовский O.E., 1998]. Результатом этого становится ещё более глубокое угнетение иммунитета.

Изменения иммунологического статуса, наблюдаемые у онкологических больных изначально, довольно быстро прогрессирующие в процессе комплексного лечения, требуют своевременного применения средств, улучшающих показатели иммунологической реактивности и способствующих тем самым переносимости всего необходимого объема специфической терапии и завершению ее в срок. Целью назначения иммунотерапии является восстановление иммунокомпетенгности, индуцирование и повышение специфического противоопухолевого иммунитета, предупреждение иммунодепрессии [Славина E.H. и соавт.,1997; Manjuant R., 1997]. По мнению большинства авторов, проведение лучевой и химиотерапии, а также хирургическое вмешательство должны находиться под систематическим контролем иммунологического статуса больного в целях своевременной его коррекции [Изотова И.А., 1996; Кадаидзе З.Г., 1998]. Внимание исследователей в разное время привлекали химические средства, способные воздействовать на иммунитет и, тем самым, предотвратить многие из нежелательных побочных эффектов противоопухолевой терапии [Королёв В.И. и соавт., 1997; Коробкова Л И. и соавт., 1998; Sirota N.. 1998].

В последнее время резко возрос интерес исследователей к изучению механизмов действия интерферона. Интерфероны (ИФ) - это большая группа биологически активных веществ природного происхождения, обладающих противовирусным, иммуномодуляторным и антипролиферативным действием, по меньшей мере, в клетках того вида животных, из которого они получены [Сильченко H.H. и соавт., 1997; Сорокин А.М. и соавт., 1998; Sirota

N.P, 1998]. Первоначально биологическая роль ИФ сводилась только к их способности создавать состояние невосприимчивости к вирусной инфекции, iaiaei (редставления об участии ИФ в других реакциях иммунитета стали быстро прогрессировать после открытия противоопухолевого действия препарата [Мкртчан А.Н. и соавт., 1998, Canobbio L. et al, 1997].

Сравнительно небольшой по срокам опыт применения лекарственных форм ИФ в клинике различных заболеваний показал значительные перспективы использования их в лечении злокачественных новообразований [Тер-Погосян З.Р. и соавт., 1998; Ющук Н.Д. и соавт., 1998; Хаитов P.M. и соавт., 1999]. Однако в литературе практически не освещен вопрос о значении интерферона в качестве иммунокорректора для применения в комплексной противоопухолевой терапии РМЖ. Учитывая вышеизложенное, наше внимание привлёк новый отечественный препарат из натурального человеческого а-интерферона и цитокинов «Инферон» (ТУП «Иммунопрепарат»),

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обоснование применения инферона в качестве иммунокорректора в комплексной терапии больных раком молочной железы.

В рамках достижения этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. В эксперименте на животных изучить влияние инферона (в чистом виде и сочетании с цитостатическими препаратами протокола CMF) на морфологические изменения в тимусе и селезенке и обосновать его дозу для клинического в применения при комплексной терапии РМЖ.

2. Провести клиническое изучение инферона на всех этапах противоопухолевого лечения больных РМЖ, оценить лечебный патоморфоз опухолей и непосредственные результаты лучевой терапии в сочетании с инфероном.

3. Охарактеризовать количество, соотношение и функциональное состояние фенотипических вариантов Т-клетск в периферической крови первичных больных раком молочной железы и динамику этих показателей в ходе комплексного противоопухолевого лечения без иммунокоррекции и на фоне инферона. Дать оценку изменениям иммунной системы в зависимости от биологических характеристик опухолевого процесса: стадий заболевания, темпов роста, клинико-патогенетических форм опухоли, степени местно-регионарного распространения, а также от менструальной функции больных РМЖ

4. Исследовать в динамике функциональное состояние печени у первичных больных раком молочной железы в ходе противоопухолевого лечения на фоне и без применения инферона.

5. Разработать показания к применению инферона как иммунокорректора у первичных больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в опытах на животных изучены морфологические изменения в иммунокомпетентных органах при введении адекватных доз химиопрепаратов схемы СМР без иммунокоррекции и на фоне применения различных доз инферона и тимогена. По результатам экспериментальных исследований дано обоснование оптимальной дозы инферона для клинического применения в комплексной терапии рака молочной железы.

Впервые проведен параллельный анализ изменений основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови и биохимических показателей функции печени у больных РМЖ в динамике комплексного лечения с применением и без применения инферона.

Разработана система лечебно-реабилнтационных мероприятий для профилактики вторичного иммунодефицитного состояния при комплексном лечении РМЖ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Инферон к качестве иммуномодулятора является эффективным препаратом для применения на всех этапах противоопухолевой терапии больных раком молочной железы.

2. Оптимальная суточная терапевтическая доза инферона, оказывающая стимулирующее действие на клеточный иммунитет при одновременном проявлении признаков цитотоксического эффекта на опухолевые клетки РМЖ, равна 900 МЕ/кг.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Экспериментально разработана, апробирована и предложена для клинического применения система профилактических и реабилитационных мероприятий для больных РМЖ с применением инферона, способствующая проведению всех этапов противоопухолевого лечения в полном объеме, уменьшению количества и выраженности побочных токсических реакций во время курса полихимиотерапии.

• В работе показано, что инферон является эффективным компонентом в комплексном противоопухолевом лечении рака молочной железы как иммунокорригирующее звено, позволяющее достоверно увеличить частоту наступления полной и частичной регрессии опухоли после лучевой терапии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на: Республиканской конференции молодых ученых (г. Уфа, 1997), Юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области (г.Пермь, 1997), У1П Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 1998), Республиканской конференции онкологов (г.Уфа, 1999), межкафедральной конференции (г. Уфа, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Данные проведённого исследования использованы при реализации Противораковой Программы Республики Башкортостан (принята Кабинетом Министров РБ в 1995г.) при лечении злокачественных новообразований молочной железы. Материалы исследования опубликованы в центральной и республиканской печати в виде статей. Препарат апробирован на ограниченном контингенте больных при комплексном лечении рака молочной железы в радиотерапевтическом и маммологическом отделениях Республиканского онкологического диспансера.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит таблиц, рисунков. Указатель литературы включает 186 отечественных и 73 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель и задачи исследования определили подбор больных (рис.1).

Исследование выполнено на 98 женщинах с верифицированным диагнозом «рак молочной ж-елезы» 116, Ша, Шб стадий (Т2-ЗШ-ЗМ0) с сохранённой репродуктивной функцией или в ранней менопаузе, проходивших лечение в Башкирском республиканском онкологическом диспансере (РОД г. Уфа) в период с 1996 по 1999 гт. Под наблюдением находилось 80 здоровых женщин (контроль). Эксперименты на животных выполнены в ЦНИЛ Башгосмедуниверситета. Часть иммунологических анализов проводилась в ГУП «Иммунопрепарат».

Рис.1. Объем, структура и направления исследований.

Больные, отобранные для исследования методом «случай-контроль», разделены на три группы. В основную группу вошли 40 больных, которым проводилось комплексное противоопухолевое лечение на фоне внутримышечного введения через день 900МЕ/кг инферона (производства ГУЛ «Иммунопрепарат»), Группу сравнения составили 40 пациенток, получавших 2 мл 0,01% раствора тимогена (производства Пермского НПО) на фоне специального лечения. Контрольную группу образовали 18 женщин, больных РМЖ, получавших противоопухолевое лечение без коррекции иммуномодуляторами. Женщины с осложнёнными формами рака молочной железы, а также с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, в исследование не включались.

Оценка клинического и иммунологического статуса больных проводилась при поступлении и в динамике стационарного лечения. Все пациентки лечились в один и тот же временной интервал, получали предоперационный курс лучевой терапии в режиме классического фракционирования дозы СОД 44-46 Гр на одной установке, оперированы через 3-4 недели в объеме радикальной мастэктомии по Маддену или Пейти, получали одинаковые серии цитостатиков протокола CMF, что позволило провести корректное сопоставление непосредственных и ближайших результатов лечения.

Количество Т-лимфоцитов (Е) определяли в реакции спонтанного розеткообразования (PCP) в классической постановке. Относительное содержание Т-клеток с заблокированными E-рецепторами определяли путём увеличения сроков инкубации смеси клеток до 20 часов (Е2о) при том же температурном режиме для усиления способности части Т-лимфоцитов к розеткообразованию и рассчитывали по (Е -Е)

формуле —-хЮО [Федосеева В.Н. и соавт., 1993]. Количество Ер

^•20

(теофиллинрезистентных) и Еч (теофиллинчувствительных) клеток определяли в модифицированной PCP по Shore (1970), подсчитывали их соотношение (Ер/Еч), характеризующее иммунорегуляторный индекс (ИРИ). О количестве в сыворотке крови факторов тимуса, влияющих на функцию лимфоцитов in vivo, повышающих способность части Т-лимфоцитов к PCP, судили в нагрузочном тесте с тимогеном (Et). Данный тест особенно целесообразно проводить в случаях, когда проводится лечение препаратами, содержащими эти факторы. (Петров Р.В. и соавт., 1992). Относительную

величину чувствительных к тимогену Т-клеток рассчитывали по формуле ^ х 100.

Анализ количества основных субпопуляций Т-клеток (CD4 и CD8) проводили иммуноцитохимическим методом (непрямым иммунопероксидазным) с помощью

моноклональных антител (МКАТ) к фенотипическим маркерам наружной мембраны лимфоцитов в модификации Sternberger (1978). Результаты сравнивали с показателями здоровых людей и между отдельными группами больных.

С целью подтверждения эффективности сочетания лучевой терапии с иммунотерапией оценивали непосредственные клинические результаты через 2 недели после окончания этапа облучения, согласно рекомендациям ВОЗ по стандартизации оценки результатов лечения [Гарин A.M., Трапезников H.H., 1978]. Окончательную оценку распространённости опухолевого процесса в удалённой молочной железе осуществляли гистологическим методом. При этом проводилась характеристика общей структуры РМЖ путем измерения площади основных структурных компонентов опухоли: паренхимы, стромы и некроза с помощью окулярной измерительной сетки Г.Г.Автандилова и последующим вычислением процентного соотношения, площадей и

Spar

величины структурного показателя (СП) по формуле СП = ~ xiUUj где о par -

Sc — bnec

площадь паренхимы, Sc- площадь стромы, Snec - площадь некроза.

Для установления площади паренхимы, погибшей в результате лечения, вычисляли

(.Пк-По) лпп

индекс повреждения паренхимы (ИГО, определяемый по формуле ИП= -хЮО,

Пк

где Пк - площадь паренхимы опухоли в контрольной группе, По - площадь паренхимы опухоли в основной группе. Возможное максимальное значение ИП = 100, минимальное - 0. Зависимость выраженности реактивных изменений в удалённых неметастатических лимфатических узлах исследовали путем определения процентного соотношения Т- и B-зависимых зон.

Математическая обработка результатов фактического материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-97» и пакета программ «Windows'98».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое исследование инферона выполнено в рамках Программы государственных испытаний, утвержденной Комитетом по медико-биологическим препаратам. При анализе иммунологических показателей до начала комплексного лечения и в динамике наблюдения выявлена неоднородность больных в зависимости от стадии

Рис.2. Иммунологические показатели периферической крови больных с опухолью молочной железы и здоровых лиц. заболевания, менструальной функции, патогенетических форм, темпа роста опухоли,

переносимости проводимого лечения.

В периферической крови пациенток со 116 стадией РМЖ увеличение содержания Е клеток сопровождалось одновременным ростом уровня основных иммунорегуляторных субпопуляций (рис.2). Количественные изменения отразились на величине ИРИ, рассчитанного по отношению Ер/Еч: у больных иммунорегуляторный индекс оказался выше, чем у здоровых людей.

Что касается первичных больных с более распространённым опухолевым процессом (Illa и Шб стадий РМЖ), то для них было характерно достоверно сниженное содержание функционально полноценных Т-лимфоцитов, представленных Ер и CD4+, по сравнению с их уровнем у пациенток 116 стадии. Одновременное увеличение количества Еч-клеток привело к снижению ИРИ, анализируемого как иммуноцитохимическим методом, так и. PCP.

При анализе содержания Е клеток в зависимости от менструальной функции (рис.3) обнаружено достоверное снижение их количества у женщин репродуктивного возраста по сравнению с пациентками в ранней менопаузе, что может свидетельствовать о более выраженной стимуляции иммунитета у больных старше 50 лет. Вместе с тем, у больных с сохранённой менструальной функцией увеличено содержание Ер клеток, то есть имеются формальные признаки стимуляции иммунитета.

Рис.3. Иммунологические показатели периферической крови первичных больных с опухолью молочной железы в зависимости от менструальной функции.

При исследовании зависимости характера изменений иммунологических показателей от клинико-патогенетических форм РМЖ (рис.4) и темпов роста опухоли (рис.5) достоверных различий в количестве функционально полноценных Т-клеток не выявлено. Данное обстоятельство говорит о том, что у больных с опухолью молочной железы гормонально-метаболические особенности патогенетически разнородных вариантов не определяют степень вовлечённости иммунитета в злокачественный рост. В то же время у этих больных оказалось сниженным количество как Ер, так и CD4' клеток, что получило отражение в достоверно сниженном ИРИ и свидетельствовало об иммунодепрессии, которую можно рассматривать как фактор, способствующий быстрому росту опухоли.

У первичных больных с тиреоидной формой РМЖ отношение CD4/CD8 приближалось к нормальным, а ИРИ, выявляемое PCP, было несколько выше. Данный факт говорит о достаточной напряженности иммунитета. У пациенток с овариальной формой РМЖ одновременно со стимуляцией Еч и CD8 клеток произошло угнетение Ер и CD4 популяций, поэтому ИРИ оказался сниженным по сравнению со здоровыми людьми и больными тиреоидной формой РМЖ, что, по нашему мнению, можно объяснить более значительным угнетением иммунитета у этих больных. У женщин с быстрым темпом роста опухоли изменения иммунного статуса были также неблагоприятными.

!Здорсеьв ЕЗТ^рео^ея DOBspnarbHaa ПНэдпснэ+исвая)

Рис.4. Иммунологические показатели периферической крови первичных больных с опухолью молочной железы в зависимости от клинико-патогенегаческой формы.

Учитывая тот факт, что одним из механизмов нарушения в системе Т-клеточного иммунитета у онкологических больных может быть блокада Е-рецепторов различными факторами, циркулирующими в крови, мы проанализировали абсолютную и относительную величину (процент прироста) функционально полноценных Т-клеток после «деблокирующих» воздействий, которому подвергались Т-лимфоциты in vitro. Самым

(Е -Е)

высоким показатель прироста Т-клеток, рассчитанный по формуле —--хЮО, оказался

^20

у больных Шб стадии - 25,0%. При относительно более благоприятном течении заболевания, характерном для тиреоидной фермы РМЖ, Т-клетки с заблокированными Е-рецепторами не обнаруживались. У пациенток с надпочечниковой формой РМЖ содержание таких клеток было 11,0%. При овариальной форме заболевания, характеризующейся наиболее неблагоприятным клиническим течением и прогнозом, 30,0% Т-лимфоцитов отнесены к функционально неполноценным. Таким образом, содержание Т-клеток с заблокированными Е-рецепторами до начала противоопухолевого лечения может в определенной мере отражать прогноз заболевания.

При исследовании содержания Т-клеток с заблокированным Е-рецепторами достоверных отличий в зависимости от менструальной функции не выявлено: у больных репродуктивного периода их количество составило 12,5%, а у больных в менопаузе 10,0%

(рис.4). Этот же показатель имел существенные изменения в зависимости от темпа роста опухоли (рис. 5), достигая при медленном темпе роста - 20,0%, при умеренном - 11,0%, в то время как при быстром темпе практически не определялся. Такая реакция, возможно, является отражением различий метаболизма опухоли и, как следствие, различной интенсивности поступления в циркуляцию антигенного материала как одного из наиболее вероятных блокирующих факторов.

E3 Здоров □ Быстр

■ Ферейн ВЙ&длен

CD8 Ер/Е

ПГ

Рис.5. Иммунологические показатели периферической крови первичных больных с опухолью молочной железы в зависимости от темпа роста опухоли.

Существенным причинным фактором в механизме нарушения функций Т-системы иммунитета может явиться гипофункция тимуса, о чём можно косвенно судить по результатам пробы с тимогеном in vitro и последующего расчёта относительно величины (%

прироста) Т-клеток, экспрессирующих E-рецептор, по формуле ^ х 100. Среди

обследованных пациентов прирост относительного количества Т-клеток, экспрессирующих E-рецептор только в присутствии тимогена, был обнаружен при Шб стадии заболевания, и он составил 14% (рис.2). Нарастание чувствительности к тимогену лимфоцитов больных Шб стадии можно считать патогенетически обоснованным, так как у этих больных наблюдается тенденция к увеличению абсолютного содержания Т-клеток (Е20) и функционально полноценных Т-клеток (Е) в кровотоке по сравнению с этим показателем у больных Ша стадией. Увеличение числа Et- клеток, кроме того, можно объяснить в определенной мере стимуляцией иммунной системы при III6 стадии за счет увеличенного поступления в кровь более молодых Т-лимфоцитов, реагирующих на гормональные факторы тимуса усилением

розеткообразования.

Таким образом, анализ состояния Т-лимфоцитов периферической крови у первичных больных РМЖ до начала лечения позволил выявить различной степени дисбаланс в содержании субпопуляций Т-клеток и их функциональной активности, который связан с патогенетическим типом, стадией опухолевого процесса, темпом роста опухоли. Иммунная система больных реагирует на злокачественный процесс неоднозначно: с одной стороны, увеличивается содержание Т-клеток в периферической крови, а с другой, в результате длительной персистенции в организме постоянного источника антигенного материала -опухолевой ткани и нарушений гомеостатических механизмов возникает блокада их функциональной активности. Это состояние можно расценивать как вторичный иммунодефицит, который потенциально способен влиять на окончательные результаты лечения и прогноз.

На следующем этапе работы, исходя из ее цели и задач, были изучены непосредственные результаты сочетания лучевой терапии с внутримышечным введением инферона (рис.6).

ЛТ+тимоген ЛТ+инферон ЛТ

Рис.6. Непосредственные результаты предоперационной лучевой терапии в зависимости от клинико- анатомической формы РМЖ и сочетания с иммуномодуляторами.

Согласно полученным данным, полная клиническая регрессия опухоли наблюдалась у 6 из 98 больных. В основной группе такой результат получен у 3 человек, что составило 7,5% от числа пролеченных больных. В группе сравнения полная регрессия была в 5,0%, в контрольной - 5,5% случаях. Положительный эффект в виде частичной регрессии опухоли был достигнут у 58 пациенток, что составило 59,2% от общего количества больных, проходивших лечение. Сочетание лучевого лечения с инфероном привело к частичной

резорбции (уменьшению опухоли и метастатических лимфатических узлов на 50% и более) у 29, а в группе сравнения - у 21 пациенток, что составило 72,5 и 52,5% соответственно. В контрольной группе частичный эффект после лучевой терапии был достигнут у менее чем 45% больных.

С целью изучения морфологической картины лечебного патоморфоза и эффективности иммуномодуляции инфероном на фоне лучевой терапии было проведено гистологическое исследование опухолей у всех 98 пролеченных больных РМЖ.

Принимая во внимание литературные данные о различной чувствительности опухолей к проводимой противоопухолевой терапии в зависимости от степени их дифференцировки, при оценке непосредственных клинических результатов сочетанного с иммуномодуляторами лучевого лечения мы учитывали этот фактор (рис.7.)

ЛТ ЛТ+тимоген ЛТ+инферон

Рис.7. Сравнительная оценка непосредственных результатов лучевой терапии в зависимости от степени дифференцировки рака молочной железы.

При проведении лучевой терапии на фоне инферона и тимогена частичная регрессия наиболее резистентных высокодифференцированных карцином получена у 17,5 и 10,0% пациенток соответственно. Чувствительность опухоли к проводимой лучевой терапии как правило, повышалась с возрастанием выраженности катаплазии. В основной группе при умереннодифференцированном раке молочной железы полная и частичная регрессия получена у 18 из 40 пациенток, что составило 45,0%. В группе сравнения умереннодифференцированные опухоли регрессировали в 35,0%, в контрольной группе - в 33,3% случаях. Применение инферона при облучении низкодифференцированного варианта опухоли позволило достичь полной и частичной регрессии опухоли у 17,5% больных, тимогена - у 12,5%. Лучевая терапия без иммуномодуляторов привела к частичной и полной регрессии с местно-распространённым у 16,6% больных.

Результатом сравнительных наблюдений является вывод о том, что использование двух вариантов иммунокоррекции на фоне традиционной противоопухолевой терапии сохраняло основную закономерность - увеличение чувствительности опухоли к проводимому противоопухолевому лечению по мере понижения степени их дифференцировки. Следовательно, получено клиническое обоснование применения инферона и тимогена на фоне лучевой терапии, причем иммуномодуляторы не ухудшали цитостатическое воздействие, а напротив, повышали процент частичной и полной регрессии умереннодифференцированных опухолей молочной железы.

Изменения общей структуры опухоли в основной группе и группе сравнения носили более выраженный характер. Так, митотическая активность опухоли достоверно уменьшилась по сравнению с контрольной группой (1,5+1,1% - основная группа; 3,7±1,5% -контрольная, р<0,05), увеличилось количество дистрофически изменённых раковых клеток (179,0+17,5% - контрольная, 236+9,1% - группа сравнения; р<0,05), уменьшилась площадь паренхимы опухоли (29,8±7,0% - контрольная. 16,5±3,0% - группа сравнения; р<0,05) и возросла площадь некроза в опухоли (1,16+0,8% - контрольная. 4,2+1,6% - группа сравнения; р<0,05). Структурный показатель опухоли уменьшился вдвое: 0,20 в группе с инфероном и 0,42 в контрольной. Индекс повреждения паренхимы опухоли в основной группе достигал 44%, т.е. увеличился втрое по сравнению с группой сравнения.

Было исследовано более 200 неинвазированных канцероматозной тканью лимфатических узлов, удалённых во время операции. Кроме обычного морфологического анализа, оценивали клеточную реакцию на сочетание лучевой терапии с иммуномодуляторами. На фоне применения тимогена и инферона расширение Т-зоны после лучевой терапии наблюдалось соответственно в 32,7 и 48,7% от всех случаев стимуляции Т-зоны лимфатических узлов, тогда как только лучевая терапия привела к этому эффекту в 18,9% случаев. Одновременное расширение обеих зон (50 случаев) также было более выраженным в присутствии иммуномодуляторов, причем для тимогена этот показатель несколько выше: 11,3% по сравнению с 8,9% на фоне инферона. Без фоновой терапии стимуляции обеих зон наблюдалась в 4,4% случаях. Ареактивное строение лимфатического узла было более характерным для лимфатических узлов больных после курса лучевой терапии. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о преимущественной стимуляции Т-зависимой зоны лимфатических узлов при сочетании лучевой терапии с иммуномодуляторами.

Анализ динамики изменения содержания Т-клеток у больных РМЖ Пб стадии,

которым противоопухолевое лечение проводилось на фоне введения инферона и тимогена, выявил снижение относительного содержания функционально неполноценных Т-клеток при выписке из стационара после окончания лучевой терапии. Согласно полученным данным, эффективность иммунокоррекции связана с клинико-патогенетическими формами опухоли. Так, при тиреоидной 'форме РМЖ Пб стадии функционально неполноценных Т-клеток оказалось 16,0%, на фоне ИФ - 11,2%, на фоне тимогена 10,7%, при надпочечниковой форме показатель составил соответственно 15,0%, 2,6% и 2,9%. У больных в ранней менопаузе - 19,0% после лучевой терапии, 6,3% - в группе с инфероном, 11,7% - с тимогеном. У пациенток с медленным темпом роста опухоли функционально неполноценных Т-клеток после сочетания облучения с иммунопрепаратами практически не удалось выделить, в то время как при лечении без сочетания с иммуномодуляторами выявлено на уровне 11,5%. При овариальной форме РМЖ в основной группе сохранилось 11% функционально неполноценных Т-клеток против 4,9% в группе сравнения. К завершению полихимиотерапевтического воздействия высокий уровень этого показателя наблюдался только в контрольной группе.

Следует отметить, что группа больных с быстрым темпом роста оказалась самой неблагоприятной по уровню при проведении лечения на фоне иммуномодуляции. И в основной, и в группе сравнения к моменту завершения химиотерапии было таких клеток довольно много - 35 и 47% соответственно. Несмотря на практически неизмененные показатели субпопуляционного состава, такой уровень функционально неполноценных лимфоцитов необходимо рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор.

Сравнительный анализ показал, что у больных после сочетания специального лечения с инфероном и тимогеном величина ИРИ была близка по значению, что может свидетельствовать о иммуномодулирующем эффекте такого сочетания.

Итогом исследования иммунитета у больных Пб стадии в процессе противоопухолевого лечения на фоне инферона и тимогена в зависимости от патогенетических форм заболевания, сохранности менструальной функции и различного темпа роста опухоли явился вывод о том, что применение иммуномодуляторов целесообразно у всех больных, кроме пациенток с быстрым темпом роста опухоли. У больных с овариальной формой РМЖ проведение лучевой терапии на фоне тимогена более приоритетно по сравнению с инфероном. В целом, иммунологические показатели к моменту выписки больных 116 стадии РМЖ из стационара приблизились к показателям здоровых лиц, что свидетельствует о нормализации состояния иммунитета.

Дня тиреоидной формы РМЖ Ша стадии была характерна картина стимуляции иммушгтета на фоне лучевой терапии в обеих группах иммуномодуляции, причем практически не определялись функционально неполноценные лимфоциты (в контрольной группе их число составило 13,5%). К моменту окончания противоопухолевого лечения на фоне инферона и, в меньшей степени, на фоне тимогена у больных уровень E-клеток приближался к нормальному значению. Однако химиотерапия в группе сравнения привела к росту числа функционально неполноценных Е-клеток (20,0%). У этих же больных отмечалось снижение иммунорегуляторных популяций Т-клеток (Ер и Еч). Данную иммунодепрессию на фоне иммуномодулягора тимогена вполне можно объяснить гиперактивацией иммунитета на «лучевом» этапе лечения и ограничение, вследствие этого, его компенсаторных возможностей.

Для всех групп больных овариальной формой РМЖ Ша стадии после лучевого лечения и химиотерапии было характерным уменьшение количества иммунокомпетентных клеток. Несмотря на сочетание с иммуномодуляторами, после облучения выявлялось высокое число функционально неполноценных Т-лимфоцитов, в контрольной же группе эти клетки не определялись. После курса адъювантной химиотерапии число Т-клеток с заблокированными E-рецепторами уменьшилось, но в группе сравнения внутри популяции Т-лимфоцитов наблюдалось дальнейшее снижение содержания «хелперных» Ер клеток и тенденция к повышению «супрессорных» Еч клеток, что способствовало снижению ИРИ (0,7±0,02) и соответствовало состоянию иммунодепрессии. Инферон нормализовал уровень Т-хелперов (Ер=0,5±0,09) и, несмотря на пониженное количество общих лимфоцитов (Е2о=0,69 и Е=0,67), положительным фактом явилось отсутствие функционально неполноценных лимфоцитов и значение ИРИ=1,47. В контрольной группе отношение Ер/Еч стало равным 0,6+0,1 и появилось 32,8% лимфоцитов с заблокированными Е-рецепторами.

Лучевая терапия больных всех групп надпочечниковой формой РМЖ Ша стадии приводила к нормализации, показателей иммунитета. Кроме того, на фоне инферона и тимогена происходила стимуляция «хелперного» звена, что отразилось на повышенном ИРИ, равном 2,2 в основной группе и 2,8 в группе сравнения. ИРИ=1,46 в контрольной группе был снижен за счет повышенной «супрессорной» популяции. Иммунодепрессивное влияние химиотерапии практически не повлияло на показатели иммунитета больных основной группы, значения которых оставались в пределах нормальных. Следует отметить пониженное содержание «хелперной» субпопуляции после завершения химиотерапии, которое отразилось на сниженном ИРИ (1,5+0,03) в группе сравнения. Данное влияние тимогена можно объяснить его избирательным действием на Т-супрессоры. Для

контрольной группы после химиотерапии стало характерным повышенное число функционально неполноценных лимфоцитов (28%) и дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций, которых нашел отражение в сниженном до 1,5 ИРИ.

У всех групп больных РМЖ Ша стадии в ранней менопаузе выявлено увеличение количества полноценных Т-лимфовдггов после лучевого лечения, что может говорить о иммуномодулирующем эффекте данного вида противоопухолевой терапии. И, хотя в контрольной группе после химиотерапии сохранялось сниженное ИРИ=1,5, следует отметить положительный факт уменьшения содержания супрессорных клеток. ИРИ на фоне сочетания иммуномодуляторов с цитостатиками свидетельствовал об активной стимуляции иммунитета у больных старше 50 лет. У женщин в репродуктивном периоде контрольной группы, несмотря на некоторое улучшение показателей иммунитета в процессе программы специального лечения, нормализации их не наблюдалось. К тому же, расчет функционально полноценных клеток у этих пациенток показал высокое число Т-лимфоцитов с заблокированными Е-рецегггорами 29,7% после облучения и 23% после адъювантной полихимиотерапии. В основной группе инферон на всех этапах специального лечения активно воздействовал на «хелперное» звено иммунитета женщин репродуктивного возраста, повышая его значение: если в основной группе исходно Ер=0,38, то после курса цитостатической терапии Ер=0,49. Тимоген после облучения уменьшил число «супрессоров» с Еч=0,32 до Еч=0,18. Для обеих групп иммуномодуляции благоприятным фактом было сохранение баланса между клеточными популяциями в процессе специального лечения и практически нормальные значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ=2,0 в основной группе, ИРИ=2,3 в группе сравнения после облучения; ИРИ=1,75 в обеих группах после химиотерапии).

Лучевая терапия пациенток с быстрым темпом роста Ша стадии РМЖ в контрольной группе привела к дальнейшему уменьшению показателей иммунитета. Инферон и тимоген, повышая общее число Т-лимфоцитов (Е), увеличивали и содержание функционально неполноценных клеток (в основной группе - 16%, в группе сравнения - 34%). После химиотерапии на фоне инферона этот показатель составил 10,3%, на фоне тимогена- 23,3%. Однако следует отметить положительное стимулирующее воздействие инферона на Ер клетки и сбалансированность между клеточными субпопуляциями в основной группе, отразившееся наИРИ=2,5 после облучения и ИРИ=1,8 после цитостатического воздействия. При умеренном темпе роста опухоли оба иммуномодулятора улучшали показатели Е-клеток, но при выписке после химиотерапии на фоне тимогена оставалось повышенным число функционально неполноценных Т-клеток (15,9%), как и в контрольной группе (20,0%) и был

налицо дисбаланс в содержании Ер и Еч лимфоцитов. Субпопуляционный анализ в основной группе также выявил умеренную стимуляцию обеих субпопуляций. Следует отметить практически одинаковые значения ИРИ для обоих иммуномодуляторов. У больных с медленным темпом роста опухоли на фоне специального лечения с иммуномодуляторами и без них происходила стимуляция всех показателей иммунитета, однако следует отметить высокое число функционально неполноценных Т-клеток после облучения в группе сравнения (18,1%). К моменту выписки из стационара показатели близки к нормальным у пациенток в обеих группах иммуномодуляции.

Таким образом, при РМЖ Ша стадии применение инферона в качестве иммуномодулятора на фоне противоопухолевого лечения было целесообразным практически во всех изучаемых подгруппах. Тимоген не улучшил показатели при овариальной форме РМЖ и не повлиял на субпопуляции лимфоцитов при умеренном росте опухоли. В группе сравнения при быстром росте опухоли после лечения отмечалось высокое число функционально неполноценных клеток, хотя показатели иммунитета практически не отличались от таковых в основной группе. Это может явиться ограничением к использованию тимогена в качестве иммуномодулятора на фоне противоопухолевой терапии рака молочной железы.

Для больных Шб стадии после программы специального лечения у пациенток контрольной группы сохранялась иммунодепрессия, выражающаяся в уменьшении содержания функционально полноценных клеток и снижении ИРИ = 1,29±0,07 (в сравнении с ИРИ после лучевой терапии, который равнялся 2,3±0,08).

Применение тимогена на фоне противоопухолевой терапии не улучшало показателей иммунного статуса больных ТТТб стадии. Типичным было низкое абсолютное содержание Т-лимфоцитов, сопровождающееся в большинстве случаев высоким процентом клеток с заблокированными Е-рецепторами. Исключение составили пациентки в ранней менопаузе, для которых была характерна некоторая нормализация иммунологических показателей в процессе противоопухолевого лечения. Однако при расчете обнаружено высокое число Т-клеток с заблокированными рецепторами после адьювантной полихимиотерапии (20,0%) снижению уровня иммунорегуляторных субпопуляций (Ер и Еч). Данную иммунодепрессию на фоне тимогена можно объяснить гиперактивацией иммунитета на предыдущем этапе противоопухолевого лечения и ограничением компенсаторных возможностей.

В основной группе под влиянием инферона происходила нормализация иммунологических показателей. Так, во всех изучаемых подгруппах содержание Т-клеток

приближалось к уровню, характерному для здоровых лиц и было достоверно выше исходных величин и лишь при быстром росте опухоли эти показатели были пониженными. Fla фоне инферона относительно благоприятным фактором было сохранение баланса между Ер и Еч клетками (т.е. величина ИРИ=1,96) и отсутствие клеток с заблокированными рецепторами. Можно предположить достаточную функциональную состоятельность иммунной системы больных РМЖ Шб стадии на фоне комплексного противоопухолевого лечения на фоне инферона.

Таким образом, результаты морфологических исследований коррелировали с непосредственными клиническими результатами сочетанного воздействия противоопухолевого лучевого лечения и иммуномодуляции инфероном.

Использованные нами методы оценки Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций с помощью PCP и иммуноцитохимического метода у больных РМЖ оказались достаточно информативными с клинической точки зрения, так осуществлялись в динамике, а результаты рассмотрены в связи с особенностями течения заболевания: стадией, патогенетической формой, состоянием репродуктивной функции, темпом роста опухоли. С практической точки зрения принципиально важным является тот факт, что PCP в различных модификациях при РМЖ отражала, в определенной степени, перестройку иммунной системы и поэтому может обеспечивать иммуномониторинг больных. Учитывая тот факт, что анализ общего количества Т-лимфоцитов не дает возможности определить направленность иммунных реакций, которые могут быть сниженными, усиленными и/или парадоксальными, более адекватным для суждения об активации или депрессии Т-клеточных реакций является определение ИРИ. Он отражает величину отношения хелперов/индукторов (теофиллин-резистентных клеток) к супрессорам/киллерам (теофиллин-чувствительным клеткам) и особенно информативен для анализа состояния иммунитета у обследованных больных, так как изменение общего количества Т-клеток зависело от изменения содержания составляющих его иммунорегуляторных субпопуляций

Полученные данные свидетельствуют о необходимости иммунокоррекции во время комплексного противоопухолевого лечения женщинам с верифицированным диагнозом рака молочной железы. Инферон достоверно улучшал показатели иммунитета практически у всего контингента больных, не только стимулируя, но и приводя к сбалансированному содержанию иммунокомпетентных клеток. Следует обратить повышенное внимание на иммунный статус пациенток с овариальной формой рака молочной железы, быстрым темпом роста опухоли и женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. На иммунологические показатели больных РМЖ существенное влияние оказывают: возраст, состояние репродуктивной функции, клинико-патогенетическая форма заболевания, темп роста опухоли. Низкие иммунологические показатели характерны для пациенток с овариальной формой РМЖ и быстрым темпом роста опухоли. Сохранность репродуктивной функции также является фактором, неблагоприятно влияющим на Т-клеточный иммунитет.

2. Лабораторные признаки, позволяющие оценить состояние больных РМЖ как вторичный иммунодефицит, выражаются в снижении абсолютного содержания Т-лимфоцитов, дисбалансе их основных субпопуляций, увеличении количества функционально неполноценных Т-клеток. Персистирующая несбалансированность основных субпопуляций Т-лимфоцитов в процессе лечения РМЖ определяется величиной иммунорегуляторного индекса не выше 1,5.

3. Сопоставление в эксперименте морфологических и морфометрических изменений в органах иммунокомпетентной системы при введении инферона в различных дозах на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного цитостатическими препаратами протокола СМЕ\ показывает наибольшую активность данного иммуномодулятора в дозе 900 МЕ/кг, при которой инферон оказывает сходное с тимогеном, а в некоторых случаях более выраженное биологическое действие.

4. Инферон является эффективным компонентом в комплексном противоопухолевом лечении рака молочной железы 116, Ша, Шб стадий как иммунокорригирующее звено, позволяющее достоверно увеличить частоту наступления полной и частичной регрессии опухоли после лучевой терапии. Проведение химиотерапии на фоне инферона уменьшает количество и выраженность побочных токсических реакций и позволяет провести курс адъювантной ПХТ в полном объеме и оптимальными дозами цитостатических препаратов.

5. Патоморфоз рака молочной железы после лучевой терапии на фоне инферона характеризуется картиной более выраженной альтерации опухолевой ткани без явлении угнетения местных иммунных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение эффективности лучевой терапии рака молочной железы достигается при использовании иммуномодуляции инфероном в дозе 900 МЕ/кг.

2. Для снижения токсичности адъювантной полихимиотерапии и профилактики лейкопенического состояния рекомендуем проводить иммунокоррекцию инфероном в

предложенной нами дозе.

3. Иммуномодуляция инфероном показана к применению у больных с выраженным вторичным Т-клеточным иммунодефицитом, т.к. обладает иммуномодулирующим действием и не требует применения других методов иммунокоррекции в процессе комплексной терапии рака молочной железы.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Органопротекция при комбинированном лечении злокачественных новообразований.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-легию онкологической службы Алтайского края «Актуальные вопросы онкологии» - Барнаул, 1996. - 148, 149.(соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов, A.M. Усманов, В. В. Корольков).

2. Возможности использования препарата «Инферон» для повышения эффективности комбинированного лечения рака молочной железы. // Тез. докл. Республиканской конференции молодых ученых «Вопросы хирургии». Уфа, 1997. - С. 25-26. (соавт. Ш.Х. Ганцев., A.M. Ханов).

3. Исследование химиопротективных свойств препарата «Эраконд» и инферона при проведении адъювантной полихимиотерапии рака молочной железы.// Тез. докл. Юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области. Пермь, 1997. - 53-54. (соавт. Н.П. Ников, Ш.Х. Ганцев).

4. Гепатопатии при комбинированном лечении злокачественных новообразований // Тез. докл. Юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области. Пермь, 1997. - С. 9. (соавт. Ш.Х. Ганцев, А.М. Усманов, В. В. Корольков).

5. Влияние инферона на эффективность лечения комбинированного лечения рака молочной железы //Материалы VIII Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». М., 1998.-С.104-105 (соавт. Ш .Х. Ганцев, А.М. Ханов, Д.А. Еникеев).