Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование и разработка комплекса программдиагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИП СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. и. л. спмлшко

]К| Г]|):!!!ПЧ рукоппон

УДК: в 16.33-005.1 -07 089:681 Л

ХОРЕВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

Обоспопашие и разработка комплекса программ диагностики и лечения острых желудочпо- кишечных кровотечений (1 1.00.27 — хирургии)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

„Моопвп — ¡991

Работа выполнена в Ярославском юсударствеппом медицинском институте.

Научный консультант — засл. деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор М. П. ВИЛЯНСКИП

Официальные оппоненты:

Засл. деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор В. М. БУЯНОВ

Доктор медицинских паук профессор Б. С. БРИСКИН

Доктор медицинских наук профессор Н. С. УТПШЕВ

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится „ " 99 Л г. в 14. 00 на

заседании специализированного Ученого Совета Д-084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им. II. Л. Семашко (103473 Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан ,,_"________199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицински« плук

профессор II. В. ЯРЕМА

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Несмотря на постоянное.внимание как отечественную, тан и зарубежных хирургов к проблеме острых яэдудочно-кшпечннх кровотечений, на значительные успехи и достижения в желудочной хирургия, и б настояшее время проблему нельзя считать решенной. Высокая обцяя и, особенно, послеоперационная летальность, достигающая 10 - 47? (В.Д.Ератусь,1971; Е.Н.Эсперов с соазт.,1985; Л.Г.Хачиев с соавт.,199Э;. С.Г.Грнгорьез с соавт. Д9Й); Н.0,0Лх{г с -/9<?-7 ), чаото обус-

ловлена различными 02Ибкаш и оолоаненияш, возникающими на веек этапах лечения.

Больные с желудочно-кишечными кровотечениями составляют до 3-6$ всех хирургических стационарных бояышк (Д.П.Чухриенко с соавт., 1983;В.П.Петров с соавт.,1987; Б.Т.Зайцез с соалт.,2964). Наряду с изменением характера к структуры заболеваний, осяожпяюг.'Р1Хся кедудоч-но-кишзчнньи кровотечениями, отмечается к быстрый рос^ числа больных с ОНКК, 3 стране еяегодно лечится более 51000 больных с ОЕКК, что свидетельствует, о недостатках профилактической и плановой медицинской помощи, в том числе и хирургической. При анализе литературы обращают на. себя внимание разногласия клиницистов ккк в вопросах диагностики, так и, особенно, в выборе тактики лечения больных, в вопросах выбора оперативного пособия, интенсивной терапии кровопо-терк и т.д.

Благодаря широкому внедрении фиброзндоскопических методов остановки кровотечения в последние годы удалось значительно снизить летальность'при ОНКК, уменьшить необходимость экстренных хирургических вмешательств (ЗХИ.Галгашгер, 1979; Л.С.Балалыкин,19Ш; В.М.Буя-ноэ о соавт.,1987; Э.В.Яуцегач с соавт.,1990; ».В.Синев о соавт;, 1990). Однако в вопросах шбора сроков а способов хирургичакой остановки ОНКК, особенно "веязвенного характера", до настоящего

времени все еще сущаствувт разногласия. Повсеместное распространений органосберегающих операций при ОЖКК также позволило улучши, результаты лечения, однако в полной мере возлагавшихся надевд они не оправдали (А.А.Гринберг,1990). Многочисленные исследования свидетельствуют как о положительных, так и об отрицательных результате заготоши (А.И.НечаК с соавт.,1979; В.С.Пом'влов с осавт. Д984Д99С М.И.Кузин с соавт.,1983; Л.11.Горбашо с соавт.,1985; С.Р. Ие^ОП с соо&т., №2\З.УоКтапп, -19г1/; ЗХ ЗСеЖг.1,4Ш ) .Очевидно, что даже в экстренных ситуациях при ОНКК необходим дифференцированный подход при определена показаний к ваготоши или резекции желудка.

Большинство хирургов ежгают, что техника лечения ОЖКК должна строиться на клинико-эндоскогшческом прогнозе рецидива кровотечения с учетом тяжести кровототери. В то зке время, вопросы интенсивно терапии кровопотерь недостаточно разработаны, особенно методы динамичного контроля гемодинамики, что существенно отражается на резул татах лечения (Б.С.БрискинД986; В.И.Савицкий о соавтр.,1990; Ю.Я.Силачгв с ссавт.,1990; В.Д.Братусь,1990).

Многие авторы обращают внимание на'необходимость диспансерного учета как дичившихся консервативно, тан и оперированных по поводу СЕКК больных (Е.К.Селезнев, Р.Т.Сурмеша,1973; А.А.ОпьщанецкиЕ,1974; В.П.Коськин,1984; Л.Н.Камардин с соавт.,1985;Г.КДерлоЕ,1990; В.Н.СацукевачДЭЭО и др.) Блеете с тем надо признать, что и диспансеризация и проДоскатри населения в нашей стране оставляют же лат лучшего.

. Таким образом, необходимость дальнейшего изучения и решения . многих проблем лечения острых желудочно-кишечных кровотечений оче-ждна, что к побудило вас к настоящему исследованию.

Работа выполнялась в соответствии а планами Всесоюзной проб-леадс^^одаЬоии "Неотложная й ¿'ёспублшша'бШ} программы

"Медицинская кибернетика".

Цеяь и задачи исследования. Целью настоящего исследования шилась разработка эффективных путей профилактики и уменьшения шбок и осложнений, возникаю,них на всех этапах оказания помощи ¡ольным с ОЕКК. Для реализации поставленной цели определены следу-щие задачи:

1. Провести анализ ошибок в оказании помовд больным о ОШК

а догоспитальном и до хирургическом стационарном этапах (по лик .чинка, "Скорая помощь", нехирургические стационары).

2. Изучить причини ошибок и осложнений при диагностике ОдКК условиях хирургического стационара, оказывающего спецкалиэирован-

ута помощь.

3. Разработать программы интенсивной терапии острой кровопотери больных с 02КК-;

4; Оценить эффективность консервативных методов остановки злудочно-кишечного кровотечения и причины неудач при их использо-1НИИ.

5; Провести детальный анализ осибок, опасностей и осложнений гл хирургической остановке ОККК при различных причинах кровотечения, ¡работать принципы выбора оптимальной индивидуализированной тактики. . .6. Изучить некоторые звенья патогенеза оотрых изъязвлений сли-ютой келудка и синдрома Маплори-Вейса.

7. Б аспекте ошибок и осложнения изучить показания к повторным реконструктивным операция;.! у больных.с ОШК и их результаты.

8. На основании анализа ошибок и ослокнений разработать алго-:тм действий врача на разных этапах оказания помощи больным с ОШС, легчающие принятие оптимальных решений путем использования сов-мешшх персональных компьютеров (ПЭВМ) - создать кибернетическую стему (автоттизаиии рабочего.места (АН.!) врача. Система долкна еспечпвать консультативную поддержку лечащего врача на всех этапах азания помощи больным с 0)ШК,

_ 4 - •

Научная новизна исследования заключается:

- в системном анализе, учитывавшем причины ошибок, опасностей и осложнений при лечении больных: с ОШК на всех уровнях оказания помощи - с догоспитального, до завершавдего. Впервые проводится детальный анализ ошибок при оказании помощи больным о 01КК на догоо питальном отапе.

- в разработке индивидуализированных алгоритмов выбора тактики лечения оотрой кровоютери и остановки желудочного кровотечения?

- в углубленном изучении шрфоструктурн и патогенеза сивдрома

н

Маллори-Весса, позволившем установить почины разрывов слизистой, кардиального отдела желудка и рекомендовать обоснованные меры профилактики этой патологии.'

- в обосновании необходимости строгого диспансерного учета больных с оотрыми изъязвлениями слизистой рефлюксаого характера о обязательной гаотробиопсией.

- в разработке принципов повторных и реконструктивных опереди! у больных с гастродуоденальныыи кровотечениями.

- впервые разработаны принципы, ооздана и внедрена в практику кибернетическая система "АРМ - Гастродуоденальные кровотечения", охватывающая все разделы лечебно-диагностического процесса: диагностику причин (ШКХ, прогноз, обоснованный выбор тактики лечения, интенсивной терапии, автоматизированное ведение документации, теку щий и даспансерный учет больных о ОНКК, статистический анализ разработанного "Архива".о получением различных оправок, в том чиояе ' и по нагрузке и качеотву работы каждого хирурга,- .

Научно-практическая значимость. Детальный и всесторонний анализ,. знание варчами причин ошибок, опасностей и осложнений, возникающих при лечении больных с 02НК позволяет улучшить результаты лечения.

Широкое внедрение разработанной на базе анализа ошибок к осложнений компьютерной системы "АРМ - Гьстродуоденальние кровотечения" будет способствовать применении практическими врачами строго индивидуализированной, оптимально обоснованной тактики лечения о учетом современных перспективных направлений. Система облегчает повседневную деятельность врача, освобождая его от рутинного написания истории боя:зни, позволяет осуществлять контроль объема и качестза работы отделения з целом и каздсго врача в отдельности. Разработанная ксглшотерная технология организации архива по больным, перенесшим ОЯКК, позволяет накапливать информацию практически неограниченно.

Система мокет использоваться не только в качестве экспертной

по,

или консультативной, но и для обучения врачей и студентов -'вопросам диагностики и. тактики лечения больных с 02КК*.

Вое-вшеизложенное предполагает и социально-экономический аффект;

Внедрение результатов исследования. Разработанная нш.и кибернетическая система '7.Ш - Гастродуоденалъные кровотечения" наила клиническое применение в медико-санитарной часта Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода г.Яроскшля, в областной клинической больнице г..Ярославля, в Дородной клинической больнице Северной железной дороги г.Ярослазля, в НРБ г.Корява Архангельской области';-Б зиде отдельного модуля фрагмент системы АИЛ "Дистанционная диагностика 0>ЛСК" внедрена ж широко применяется в Алтайском крае. Кемеровской, Омской, Новосибирской, Сахалинской областях, в Приморском крае. Внедрение подтверждается соответствующими актами'.'

На основании результатов работы изданы учебно-методические пособия и рекомендация:

I) "Пути соверсеньхзования диагностики и лечения гастродуоде-нальши кровотечений". Яро о лаз ль,1983, 37 стр.

2) Таотродуодеяапьныв кровотечения".' Ярославль,1984, 117 стр?, тем: план 1.13 РОХР.

3) "Диагностическая и лечебная тактика при гаотродуодональных кровотечениях", Яроолавяь, 1990, 90 стр.% тем; план МЗ РСФСР;

Результаты проведенные исследований и разработанная система АРМ используется при обучении студентов 1У курса и врачей-курсантов факультетов усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей медучилищ Ярославского медицинского института;» . . Публикации» Основный полевения диссертации отражены в 32 работа опубликованных в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций, в местной печати? . .

Апробация работы". Материалы диссертации были доложены на заседаниях Ярославских областных, обществ хирургов и онкологов ( 1980,

1982, 1989, 1990); на научно-практических семинарах, конференциях и съездах хирургов г.Ярославля и области ( 1980, 1980, 1381, 1983,

1983, 1965, 1986, 1987, 1989, 199а); на ваучно-практичеоких конференциях, посвященных'внедрению средств вычислительной техники в. г.Яроотвле (1982, 1983); на ИХ Пленуме .Правления Всесоюзного научного общества хирургов (Ярославль, 1983);.на 1У Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983); на X съезде хирургов Закавказья (Баку,. . 1980); на X съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1984); на У1 съе; де хирургов Алтайского края (Барнаул, 1986); на научно-практических конференциях ВНЦХ АМН СССР (Иркутск, 1983, 1987; Ереван, 1984);

на пленумах Всесоюзной проблемной комиссии "Неотложная хирургия" (Архангельск, 1986; Черновцы, 1988; Зугдвди, 1990); на рабочих совещаниях и научно-практических конференциях республиканской проблемной комиосии "Медицинская кибернетика" (Ярославль,1984; Барнаул, 1986; Тюмень, 1989; Томок, 1990); На Всесоюзной конференции по применению компьютеров в медицине (Киев, 1990):

Дисоертащш апроОировайа на совместном заседании кафедр факультетской, гоопитальной, детской хирургии, онкологии, хирургии педи-атричр.ского факультета, хир$гии факультета усовершенствования врачей Яроолавского медицинского института (май 1Э91 )0'

Объем и структура работы.- Диссертация изложена на 319 страницах и.соотоит из введения, обзора литературы,. 5 глав изложения собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 489 отечественных и 186 зарубежных авторов, и приложения. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 60 таблицами*

Содержание работы

В основу работы положен опыт лечения 1743 больных о ОШК, лечившихся в клинике за последние 11,5 лет.

В подавляющем большинстве первую помощь больным с острыми желудочно-кишечными кровотечениям! оказывают участковые врачи поликлиник, врачи и фельдшера "Скорой помощи",.врачи иехнрургических стационаров. Мы провели анализ догоспитального этана среди больных, поступивших в клинику за поаледние 1,5 года. Оказалось, что из числа 357 поступивших больных у 68 (19,0452) на догоспитальном этапе были допущены различные ошибки, существенным образом отразившиеся на результатах дальнейшего лечения. По своему характеру ошибки догоспитального этапа чаще всего диагностические или тактические. Анализируя причины и предпосылки этих'ошибся, мы выделили следующие пименты: . ...

1. Врачи, первыми оказывающие помощь больным с ОЖК не всегда знают эту патологию, не внимательно собирают анамнез, не используют з полной мере диагностические возможности. Иревде всего сказанное относится к участковым врачам поликлиник, фельдшерам амбулаторий.

2. Трудности диагностики нередко обусловлены длительным "скрытым" периодом острой кровопотери при отсутствии ее внешних проявлений.

Поэтому, часто больше с неясно;; анемией, жалобами на слабость ведутся совершенно с другими диагнозами - типа ;'ней роци рку ля т орнгл дистопия" и др.

Незнание патогенеза острой кроволотори, при которой вследствие централизации кровообращения коже г рить и компенсаторное повышение артериального давления, приводит к терапий, исправленной на "понижена в АД". К, наоборот, при пониженном вследствие кровопотери артериальном давлении вместо своевременного вссяолноаая СВД подчас назначается и неоправданно долго на догоспитальном зтаяе проподится теради^, тонизирующая сердечно-сосудистую систему.

3. Весьма распространенная на догоспитальном этапе ошибка, касавшаяся практически всех врачей - пренебрежение осмотром рвотных масс к содержимого драмой витки путем пальцевого исследования иди клизма, - а это важние и информативные тесты.

Следует обратить внимание, что врачи нехирургичеокдх стациона-^ ров при подоэрй:иш на ОГДК алеют возможности использования дополнительных методов исследования - зндоекоаичеокого, рентгенологического, лабораторного, но, к соааленш, редко цми пользуются.

4. Для врачей догоспитального атапа характерно отсутствие настороженности и прогнозирования возможного возникновения ОГДК, особенно у лиц с "желудочный" анамнезом при лечении раздрааашищ ели-' зистую препаратами таких широко распространенных заболеваний, как пояснично-крестдоБые радикулиты, остеохондрозы, ревматоидные заболевания, сиотемше васкулнты, эндартерияты, бурситы, эпикондилиты

я т.д.

5. Врачи "Скорой помощи" относительно меньше допускают ошибок у больных с СГ'ДК, однако п случаях отказов больным в госпитализаций, не контролируют их на следующий день а ке передают информацию о больных'участковой службе. Особая настороженность должна Сыть при осмотре больных, находящихся в алкогольном опьянении. В сомнительных

гдучаях врачи "Скорой пошщи"всегда имеют возможность доставить больного котя бы на консультацию в хчрургическоа отделение'.

5. Нельзя кв сказать и о транспортировке больных с ОГДК, которая долкна осуществляться только "Скорой гомощью", лучше специализированной бригадой.' К сожалению, немало наблюдений, когда больным с ОГДК выдается направление а они добираются в стационар общественным транспортом. А мекде тем, при рецидива кровотечения в пути может потребоваться интенсивная терапия, дане реанимационного плана.

_ .. 7. И, наконец, мы считаем, что одной из причин неудовлетворительного оказания помощи больным с ОГДК па догоспитальном этапе является низкая организация и постановка диспансерной службы, предяе всего, -дня больных с "делуцочными" заболеваниями.

.Несомненно, что для больных с неотложной хирургической патологией, каковой являются и острые гастродуоденальные кровотечения, заключение врача догоспитального этапа, первым осматривающего больного, часто имеея первостепенной значение.

. Проведанный анализ догоспитального этапа свидетельствует о необходимости обучения врачей по проблеме ОГДК на база клиник,

занимающихся этой.патологией. . ......

_. Вместе с тем, и анализ оказания помоют больным в хирургическом стационаре.показывает..что и здесь наблюдается.много ошибок и осложнений, как щи хирургическом, так и при консервативно:,! лечении,' На.этапе эндоскопического обследования больных ошибки обусловлены и объективным* и субъективными .причинами.'. В - практической работе следует обратить гшшоние на. необходимость строгого соблюдения алгоритма эндоскопического исследования больного о ОГДК, имещего свои особенности, постольку заклнчения эндоскописта во многом оцре-■ ' деляют тактику, лечения з ошибки могут иметь весьма опасные послед. стзия... .••':'•••'.•.' ... :-

- 10 -

Исходи лечения Со ль них с ОГДК во многом зависят и от праг-иитЕыюй оценки тяжести к рс во по терн, адекватности ее восполнения.

По иоаии данным, в 1/3 случаев неблагоприятные исходы лечения больних с ОГДК можно связать с ошибками инфузионной терапии. Хирурги знают, что нужно вводить больным о ОГДК, но не воегда имеют возможность рассчитать оптимальные для больного объемы, :ш$узатов, последовательность, скорость и пути введения. Неоправданно мало в интенсивной терапии кровопотерь применяются ЭЗП и компонентная ггмотрансфузионная терапия, а также свежегепаринизи-рованная кровь^

Нами разработаны алгоритмы индивидуализированной инфузионной терапии, учитывающие показатели центральной д. периферической гемодинамики п определяющие оптимальные пути введения мнфузатов.

Остановка ОГДК чаще всего начинается с консервативных мероприятий. Главным их недостатком является ненадежность гемостаза, а основной ошибкой хирургов при их использовании - недооценка вероятности возникновения- рецидива кровотечения, не говоря уже об ошибках цри производстве таких гемостатических мероприятий, как ЛГК, установка зонда Блекыора, эндоскопическая диатермоноагудяция и т;д.

Наш многолетний опыт лечения больных с ОГДК показал, что тактика лечения должна основываться на совокупности клинических и эндоскопических факторов риска рецидива с учетом тяжести и скорости кровопотери. При' этом, чем выше вероятность рецидива, тем раньше должно быть оперативное лечение' (табя.1). „

Исход экстренной операции по'поводу ОГДК зависит от многих факторов, а именно: насколько правильно хирург оценит состояние больного в целом, интраоперационную ситуацию, сможет ли он выбрать адекватный объем вмешательства и т.д! Анализ показал, что, к со-иаяениЬ, не все хирурги представляют себе особенности интраопераци-онной ревизии и техники оперативных вмешательств при 02КК,

Таблица I,

ТАКТИК' ЛЕЯБШЯ ОСТРЫХ ГАСТРОДОДЕШЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

риска1™ 1к.РОВоштеря [Локализация источника

Тактика лечения

кровотечения

!

Характеристика источника¡Харз^тэр кро-!Вероятность кровотечения ! вотечения ¡кровотечения

i г

1.Лечебная эндоскопия Легкая,ком- Вне проекции крупных с последующим конеер- пененрован- сосудов

вативным.лечением. ная.субком-По показаниям - плано пеисированная вое х::оургкче сног ле-ченяз.

2.Временная эндоскогш Субкомпенси-Вне проекции крупных ческая остановка кро- рованная, сосудов

" декомпенси-

рованаая

вотечения. Интенсивная предоперационная подготовка. Срочная операция в течение 6-12 часов.

З.То яе, но сроки под-Субкомпенси-В проекции крупных

Дно покрыто йибрином, Остановившееся Низкая, слизью,детритом или гра- ' средняя

нулирует

Тромбированный сосуд в Остановившееся Высокая дне источника пли сгусток

а i

готовки к операции сокращаются до 2-6 часов.

сосудов: I) проксималь-

но же

рованная,

декомпенси- ный отдел желудка по рованная малой кривизне или на задней стенке; 2)в луковице 12-п.киски па задней или медиальной стенках. 4.Экстренная опера- Субкомпенси-Чаще всего з проекции шя с целью останов- рованная, крупных сосудов ки кровотечения - декомпенед-- при поступлении рованная

Пульсирующее или струйное кревотечапие

Останошвше е ся, Высокая по м.б.капиллярное кровотечение из краев дефекта слизистой.

Интенсивно про- Консервативными долхаццесся мероприятиями не останавливается.

допускоются грубые ошибки, пропуски сочетанных источников кровотечения, необоснованные объемы вмешательства и т.д.

Основной ошибкой оперативного вмешательства при язвенных источника, составляющих до 48$ всех ОШК, мы считаем недостаточный радикализм - иссечение или прошивание язв без подавления кислою-продукции. Как правило, такие операций сопровождаются рецидивами кровотечения, недостаточностью швов.

Особенно часто - в 36,1?! наблюдаются ошибки и осложнения при хирургическом лечении дуоденальных язв - от тактических, до технических, определяющих последующие осложнения. Наиболее опасны несостоятельность культи 12-перстной кишки после резекции, наблюдавшаяся наш в 15,2?; рецвдив желудочного кровотечения - в 9,5$; несостоятельность анастомоза - в 5,7$; послеоперационный панкреатит в 4,7$; подпеченочный абоцесс в 3,8% и тт.д.

Среди.неязвекных причин гастродуоденальных кровотечений самая частая патология - острые зрозивно-язвенные гастриты, составляющие до 21,6$ всех .больных:-с ОГДК с .послеоперационной летальностью до ЗОЙ; Природа их весьма разнообразна, однако, как показывают наши данные, все они опасны.на.только тяжестью.кровопотери и рецидивами кровотечения, но и возможностью .метапгастичесхих изменений слизистой, являющихся предшественниками злокачественных изменений. Настораживает все большее.число так называемых, "медикаментозиозавд. сииых"бодьнкх с. самыми различными заболеваниями, составляющим! 23,44^ больных.с острыми кровоточащими изъязвлениями; А между тем, хорошо известно, что целенаправленные профилактические мероприятия позволяй! уменьшить вероятность образования острых язв в 12 -15 р; Неоправданно много ошибок. наблюдается и при хирургическом лечении острых изъявлений,„часто из-за незнания или недоучета патогенеза острых язв у конкретного больного. По нашему, убеждению все оказанное свидетельствует о необходимости диспаноерного учета

пе только больных о хронический; язвами, перенесших кроногччешо, но а больншс с острыми язвами с обязательной гзегроб:зопс;:гй каждые 3-6 месяцев.

Все более частой причиной "неязвеяного" кровотечения становится синдром Маллори-Вейсса. .Мы наблюдала 235 (13,5>) больных. Нзсмот-ря на намечающуюся в последние годы тенденции максимально консервативной тактика лечения этой патологии, все нэ в 16,5?. приходится больных оперировать. Б 53,8;? в послеоперационном периоде отмсчагзг-ся различные осложнения, особенно часто гнойякв, послеоперационная летальность достигает 30,7$. Анализ летальных исходов показал, что (Хирурги,, несмотря на кажущуюся простоту патологии, допускают много ошибок во время операции - от нераслознаваяяя источника до нслра-- вяльного. выбора объема операция. Учитывая такав югохае результата лечения, мы изучили «оргструктуру стопки желудка при синдроме Маллори-Вейсса. Оказалось, что ослаблению стенка желудка продцюстзу-ют вроздвянно пороки рззвитяй, хронически/! гастрит или различные ааскуляты, нарушающие прочность собственной мкиечнои л'лзстяакн сля-- зистой оболочка, желудка. Палучбннне нами данные позволяют проеодить патогенетически обоснованную профилактику синдрома .Тзялори-Вз/еса.

Больные с кровоточащими опухолями сёлудке по .частоте встречаемости, среда - "яеязвёнше:" источников стоят на третьем месте и составила по нэлим данным 7,3£( 127 больных). В отличие ог других источников, кровотечение :из ояухоле»?'более рт£зктивно остаяавлиззег-'•' ся- лонсерватквшм методами,одэако в рядч* случаев требуется и неот-'лонное хирургическое вмлнатгльство. К сокаленью, активность хирургов нередко сдергивается мнением о запущенности процесса,, невозмоя-. яоета хирургического вмешательства. Наш опыт свидетельствует, что -•; часто такое суедеало бывает сшлбочншл. Использование нетрадиционных ; методов; остановки "кровотечения-,■ в том часле: и предложенного нами (заявка на "авторское свядо1-елъство'с долошкеяьннк, решением) помогает

добиться успеха. Тактика при кровоточащих опухолях, даже 1У иа-' дии, должна быть такой же активной, как и при других источниках; Это позволило нам снизить общую легальность при кровоточащих опухолях: о 16? до 5,8£,

Наиболее тяжелая и опасная патология, осложняющаяся кровотечением - портальная гипертензия. При консервативном'лечении деталь ность в клинике достигает 4&,7$, а послеоперационная - 69, Такие результаты обусловлены сочетанием тяжелой кровопотери и быстро нарастающей печеночной недостаточности'; Анализ работы вашего отделения показал, что именно ету патологии хирурги внаот хуже всего, много допускается ошибок и в тактике, в при коноерш» тивном, и при хирургической лечении^ Больше того, хирурга боятся и избегают зтой сложной и тяжелейшей патологии, многие врачи о большим стажем работы даже в пашем отделении ии разу не опериро* вали больных о портальной гипвртевзией; По-видимому в какой-то маре во« вто объясняется отсутствием единых и четких рекомендуй х в литературных источниках;- •

Хирургическое печени« гастродуоденалышк кровотечений в 37,по иашим данным, наряду о тактическими ошибками сопровождается в различными осложнениями, обусловленными техническими погрешностям» кли ошибками, анатомическими особенностями, нарушениями водно-электролитного, белкового равновесия и т^д'; По вашим . наблвдениям наиболее оптимальны ранние оперативный вмешательства, в течение первых 1,5 - 2 суток о«.начала кровотечения, когда «ща ее нарушены гомоотая, жммуннея система ж, следовательно, вероятно« осложнений уменыпаетоя.

К сожалению ряд сооввоперацвонных осложнений обуопошмн незнанием принципов реванш органов брхшной полости при ОГДК ж особенностей самого вмешательства; Первой и главной задачей при ОГДК всегда должна, быть оставохла нровоичения, а затаи уже н выпо!

нанив ооталышх этапов (например.при органосохракящях операциях)? Нередко в процвосб интраоаерациоиной ревизии выраженные анатомические изменения вслодотие рубдаво-опавчного процесса или воспалительного процесса, вследствие повреждения органов заставляют изменить план операции, как в сторону упрощения, так и, наоборот, значетельно^уоложаекия; Все это обуславливает необходимость привлечения к хирургическому лечению больных о ОГДК наиболее опытных хирургов;

Наибольший операционный риск, затруднения в выборе тактики яачення, оптимального по времени и объему оперативного вне тате ль«» (Ства возникают у больных, оперированных на органах брюшной полости ранее? Показания к повторным операциям нередко сбуоловдены допущенными ранее, при предыдущих операциях, - диагностическими,' тактическими зш техническими ошибками;' Принятие решения о необходим мооти швторной операция у больных о ОГДК всегда сопряжено со значительно большим риском, чем у больных, ракез пе оперированных? По срочности а характеру вмешательств повторные операций у. 77 оперированных наш больных о ОГДК мы распределили на три группы'?

1-я группа - "ранние" повторные операции от2-3 часов до

10 - 15 оуток поояе первой операции выполнены 16 больным? Это наиболее трудные в психологической плане к для больного и для хирурга вмешательства, часто сопровождаются осложнениями, особенно гнойяо-•»воопалательными» В салу оиаоаооти операций у больных о еще нестабильной гемодинамикой, нарушенным гоыеоотазом, иммунной защитой* - объем повторного вмешательства должен.быть.минимальный, направленным лишь на надежную остановку желудочного кровотечения;

2-я группа -.акотренныо повторные операдаи по поводу ОГДК

у. больных, перенеошях различные вмешательства на органах брюшной далооти в отдаленной периоде, выполнены нами у.44 больных;- Особенность и опасность неотложных операций в этой группе заключается

в их значительной тр&вматичности, нередко неизвестном характера произведенного ранее вмешательства, в ожидании более тяже лого, послеоперационного периода: И если при "ранних" повторных операциях преобладают "неязвенные" источники кровотечения, то при "поздних" более чем в 70$ уже приходится иметь дело о различныш "язвенными" источниками-. Соответственно меняется и характер повторных операций: в 7б£ они уже носят характер радикальных, типа резекции желудка или органосохранямцих, и лишь в 2455 паллиативных -- только гемостатичаских; -

И, наконец, третья группа.больных о повторными операциями по поводу ОГДК состояла из 17 (22,07%) больных, также ранее оперированных на желудке и 12-перстной кишке. У всех у них кровотечение удалось остановить при поступлении консервативными методами,'но по разным причинам (рецидивы кровотечений,болевой синдром, пострезекционный и постваготомичеокий синдромы) были сформулированы показания к реконструктивным операциям в отороченном порядке; Главной задачей реконструкции у этих больных было устранение допущенных при предвдущих вмешательствах ошибок, явившихся причиной рецвдивов кровотечения и других ооложнений.

Следует обратить внимание, что в общехирургических стационарах больные с ОГДК как бы "раосеяны", ве бросаются в глаза их тяжесть, опасность и трудность оказания помощи, большой процент ошибок и осложнений, тем более, что патология эта не.входит в статистическую отчетность.- В то время, какв специализированных отделениях, в условиях концентрации больных вое эти трудности отчетливо видны;

Изучение ошибок, опасностей и ооложнений, возникающих в процессе лечения больных о оотрыми келудочноткишечныыи кровотечениями, многолетний опыт работы клиники о этой патологией, выработка алгоритмов обследования, интенсивной терапии, консервативней и хирур-

гической остановки кровотечения? ориентация на активно-ивдивидуа-лизированцую тактику лечения,' - позволили нам онизить общую деталь-нооть цри 02КК о 10,09% до 5,5$, а поолеоперационную о 19,8$ до 8,8$.

Вместе о тем, присутствие субъективного фактора в принятии тактического решения, сложность и шогоплановооть проблемы ОЖКК, необходимость учитывать большое число динамично изменяющихся прогностических факторов риска кровотечения, трудности выбора оперативного вмешательства и ч.д;, побудили нас разработать компьютерную систему автоматизации рабочего места (АШ) врача; оказывающего помощь больным с ОШК на всех этапах лечебно-диагностического процесса'.

Основными требованиями к разрабатываемой консультативной компьютерной системе мы определ/или следующие:

. ' IV Доступность в ббрашеная я удобство системного оредства для врачей-пользователей'.

2'. Надежность и результативность сиотеш.

3. Возможность неограниченного накопления информации о создав нием "банка данных" для специализированного центра города или какого-либо региона^

... . Система "АРМ-Гастродуодеиальны э кровотечения" состоит из пяти алгоритмов.'

Первый алгоритм пакета.программ предназначен для диагностики, в том числа и дистанционной, причин ОГЖ, тяжести крсвопотери и определения ориентировочной тактики лечения1.' Программа рассчитана презде всего, на врачей ЦРБ, участковых больниц, "Скорой помощи" • и т.д^, т;е.'таы, где возможности использования современных средств диагноотики (®ГС, лаборатория)-ограничены или невозможны. Эксплуатация системы в'ряде регионов страны показала ее полезность и перспективность, значительный экономический эффект.

Вторая программа разработана .для использования-в обще хирургических и специализированных отделениях и помогает хирургу гиш.ть

- 17 -

сложные клинико-тактические вопросы с элементами прогноза:

- определение объемных показателей нрови и оценку тяжесть кровопотери;

- определение риска оперативного вмешательства;

- прогноз вероятности рецидива кровотечения;

- выбор рациональной тактики лечения;

- выбор оптимального варианта оперативного вмешательства?

. . - прогнозирование возможных послеоперационных осложнений и, наконец, .. . . . .

, раосчет и рекомендации оптимальной дкя больного инфузионвоЕ •терапии.

Опытная эксплуатация алгоритма на 267 текущих историях болезней, показала совпадение рекомендаций ЭВ1 с тактикой клиницистов по основным функциям'программа в 91,8 - 98,8$ (?абл;2)

Третий алгоритм пакета программ "АШ - Гастродуоденальные кровотечения" обеспечивает расочегы индивидуализированной ¡рграхш инфузионно-трансфузионной терапии для конкретного больного на оснс вании вычисления, компьютером объемных и волешческих шжазателзй, центральной и. периферической гемодинамики .с учетом констктуционал! ных особенноотей больного. В структуре алгоритма девять вариантов рассчетов терашш.ддя.разных ситуаций,

. Четвертая программа АРМа называется "Архив клиники" и представляет собой компьютерный банк данных о больных, перенесших ОГД] и лечившихся за поаледние 12 лет в нашей клинике. Необходимость такого учета очевидна в связи о отсутствием диспансерного учета больных о 01ДК, неудовлетворительностью отдаленных результатов, опасностью репидивов кровотечения, злокачественных перерождений слизистой желудка и т.д. Система о успехом может использоваться как диспансерная, поскольку позволяет хранить всю наиболее важную клиническую информацию о больных с ОГДК, с учетом отдаленных

Таблица 2.

Сопоставление заключений и рекоь:енд_ с тактикой клиницистов (? совпадений

!ричины яровэтзчення!Число!Тякесть кро-!БесоятностьIТактика лс-'Бабоо сшсобаШрогноз поплеопе-1бояь~! вопотери 'рецидива ! чевия ! операции !равдокных ослоа-!аых ! !кровотечен';! I ! нений

;зва 12-л. ветки 59

!зэа ка дудка 55

о??т£Я!с;з давление

с-'очнаки 19

ептические язвы 5

мзивно-язвенный

астрит 46

розш 1улыи желудка 5

гадром ¡¡а ялори-Вейсса28

эртальная гипертен-

::я . 20

зухокь к е дудка 19

:а£рагмальная грыжа 2

гзергпаул 12-п.кишки 2

зстгаз яелудка 2

¡точная не Заявлен 5

59(100¡0 52(94,5?)

19(100?)

46(100?) 5

28(100?)

20(100?) 19(100?) 2 2

2

5

52(88,1?) 53(96,3?)

16(84,2?) 5 <

45(97,8?) 5

28(100?)

20(100?) 19(100?) 2 2

2

5

53(89,9?) 53(95,3?)

18(94,7?)

45(97,8?) 5

28(100?)

20(100?) 17(69,5?) 2 2

2 5

31(100?) 30(96,7?)

15(100?) 2 Из 2

12(92,3?) 4 из 4 6 из 6

8 из 8 4 из 6

I из I -

2 5

28(90,3?) 30(96,7?)

14(94,3?) I из 2

11(84,6?) 4 из 4 6 ,

8

6»

!Рассчет инфу- ' !зионной тера-!_ _ _пш_ _ _

"54(9175?)"" ?

52(94,5?) .

19(100?) 4

44(95,6?) , 4 Б

.28(100?) *

16(80?) 14(73,7?) 2 2

2 4

¿и:

267 264(98,8?) . 252(94,4?) 254(95,1?) 119(95,9?)

116(93,5?!

245(91,8?)

результатов по классификации дозволяют совершенствовать и

выбирать рациональную тактику." "Архив .клиники" доступен для аользо ватеяя и может служить быстрым информатором для всех.'больниц городя или области, региона при повторных поступлениях больных с СГДК. В системе предусмотрена возможность получения из "Архива" большого числа разнообразных клинико-статаетическах справок, позволяющих контролировать и корректировать работу какдого врача в отдельности и , всего отделения в целом. ' . '

После,пдай, пятый алгоритм пакета программ предназначен для автоматизированного ведения текущей документация врача: заполнение истории болезни на больного с ОГДК, дневников наблюдения, протоколов обезболивания, вкпясяых эпикризов, и др.- с использованием компьютера - представляет собой разработку новой, перспективной <£орми веден медицинской документами, способствующую совершеаствэваш© лечебно-дяагностичоского процесса.

Разработанный пакет программ "АРМ - Гастродуоденальнне крово-тэчеаия" напасая на языке 1иъ£о~репса? и функционирует не. любых ШЕЙ, совместимых с 1ВМ РС. '■'•-'-..

Технологически' в алгоритмах исгюьзуются различные нлбернегич( кие принципы, применяемые в зависимости от поставленных задач: детерминистская логл:;а, вероятностный лодход(метод БаЗеса), коррелчц оннохрегрессиошшо уравнения, метода логического распознавания спя гомол, балльная оценка (¡акторов риска, статистические н эмлпряческ формулы, известные в литературе, физиологические константы, зяекея ты теория статистических решении я др. ■ . . ' '

Мы полагаем, что повсеместное. практическое 'внедрите разрабс ной системы автоматизация рабочего моста, врача (АЕЛ) в ойдвхирургя* ких и специализированных отделениях позволит,.значительно шире л (\:октяпиве использовать появляющиеся''.в послёдние-года.новые,.возыо® ха с целью диагностики д речения, больных' .с, (МК^^умгиш^ь ;-■ число

- 19 - .

ошибок и осложнгний, тем самым способствовать улучшению результатов лечения больных.

Системы АШ - это современный шаг вперед с новыми перспективами для здравоохранения; Использование в системе АШ персональных компьютеров обеспечивает не только максимально эффективное применение коллективного опыта врачей, хранящегося в памяти ЭШ, но и возможность многофакторного анализа динамично изменяющейся симптоматики и особенностей каждого больного, что позволяет индивидуализировать и оптимизировать тактику лечения'.

ВЫВОДЫ

Г. Ошибки и осложнения наблюдаются-на догоспитальном этапе в 19,04^ случаев-; Наибольшее число ошибок' (39,41$; допускают участковые Терапевты, основными причинами являются атипичное течение .заболеваний, недостаточные знания врачей, реже объективные трудности диагностики..

.....2. Значительный колебания показателей качества оказания неотложной. помощи больным с гаотродуоденальннми кровотечениями связаны с отсутствием единых подходов в тактике диагностики и лечения. Различия взглядов, обусловлены разным клиническим опытом врачей, а также их субъективным отношением к проблеме. В основу выбора тактики.лечения дод&ен быть.положе.к комплексный прогноз течения • 02КК, прежде .всего, возможного рецндиаа кровотечения, риска операции ,послеоперационных .осложнений и т.д. .......

3. Причины ошибок и.осложнений в хирургических г?ационарах, возникающих в .37,5$,-во многом определяются разнообразием патологии, осложняющейся кровотечением, техническими тддностями во время операции».В шбора .тжтики лечения больных с ОЙКК, в том числе и оперативного пособия,..как. нигде не должно быть шаблона, в раедпм ■ случае необходим индивидуализированный подход.

- 20 -

4. Наиболее эффективна неотложная помощь больным с 03ККК в условиях хирургических отделений, оказывающих специализированную помощь, где уже выработан четкий алгоритм действий. Наилучшие результатов позволяет добиться активно-индивидуализированная тактика, позволившая снизить общую летальность о 10,09$ до 5,57$, при консервативном лечении с 6,46$ до 4,1$, при хирургическом с 19,83$ до 8,86$'. .

П. Повторные и реконструктивные операции у больных о ОГДГ, кап правило, являются следствием допущенных на предыдущих этапа): ошибок или осложнений в тазике,.печении, технике оперативных го«» собий. В 20,77$ показания к повторной операции возникают в ближайшем послеоперационном периоде, вмешательства носят характер гемо-статических. В 57,14$.экстренная операция выполняется на фоне спае' ного .процесоа. в брюшной полости после перенесенных рщее, вмешательства, могут, быть как паллиативные, так и радикальные. В 22,77$ повторные операции выполняются в отсроченном порядке и носят преимущественно характер.радикальных - реконструктивных,

6. Ошибки, опасности и осложнения в интенсивной теряли при (ШКК в 32,7$ обусловлены недостаточным контролем исходных и поле-дующих показателей ОЦК и ее компонентов, центральной и периферической гемодинамики, .а .талесе недостатком или отсутствием необходимых .инфузионных - сред. Нет четких программ инфузионной терапии, учитывающих,индивидуальные особенности больного. В комплексе лечения поотгедаррагического периода необходимо шире применять энте-ральную зондовую коррекцию острой крояпотерк,

7. Все больные,.перенесшие.ОГДК,нуждаются в диспансерном учет и наблюдении, независимо.ог характера патологии, и от того, каклч методом они лечились, поскольку.часто наблэдаются рецидивы заболеваний, с различными оодожненияш, возникает опасность злокачественн го перерождения слизистой я а лудка, появляется необходимость рекон-

структивнкх операций.

8. Анализ ошибок, опасностей и осложнений, возникающих в процессе диагностики и лечения больных с 05ШК показывает необходимость разработга универсальной консультативной систеш_,помога-ющей врачу на зсех этапах оказания помощи больным. Таким трбова-ниям отвечает кибернетическая система автоматизации рабочего места зрача (АН,0 на базе современных персональных компьютеров. Пакет программ, входящий в систему АРМ, домен как минимум обеспечивать консультативную диагностику на догоспитальном этапе, прогноз и .выбор оптиальной тактики лечения в хирургическом отделении, рас-счеты н програмшрование инфузионно-трансфузионной терапии, учет и храние информгщш о больных, перенесших ОГДК, возможность автоматизированного .ведения медицинской документации, получения кли-нико-статистических.справок по качеству лечения больных. Оштная эксплуатация кшшко-прогностических функций системы АИЛ показала совладение с. тактикой клиницистов в 91,8 - 98,8%". Кроме консультативной, система может выполнять и функции экспертной оценки паче отва лечения и работы врачей.

• ' ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЗМЕНДАЩК

I» Всех больных, первнесшг гастродуоденадьное кровотечение, необходимо брать за учет,как потенциально опасных последующими

различными .осложнениями^ . .....

2. Общехирургичаские отделения, занимающиеся оказанием специализированной . пошей больным о 01ДК, должны иметь гатуо специальных с соответствующими штатами и материалхдо-техническим обеспечением*;

•V

- ЗТ Оптимльной тактикой деления острых желудочно-кишечных кро-

аотечений является ш!тивно-индивидуаш13ироват1ат. "•'

4.1 Часто наблмдаэдиеся ошибки, опгшгасти и осложнения при •'

- 22 -

лечении ОККК свидетельствуют о необходимости обучения вдаей, превде всего догоспитального этапа, .в специализированных отделениях*.' Постоянную консулматиряо-диагностичесную поддержку практического врача при оказании помощи больным-с 032КК может выполнять система "АНЛ - Гастродуоденаяьные кровотечения", помогающая принимать оптимальные индивидуализированные тактические решения на всех этапах*. .

5"; Кроме консультативно-диагностической помощи модуль системы АРМ "Архив'1 обеспечивает постоянный контроль поступления больных, качества оказания помощи, составление ежемесячных и годовых отчетов, шинирование работы отделения, экспертную оценку работы хирургов': Реальная оценка индивидуального вклада каждого врача имеет значение и при переходе отделений на принципы хозрасчета; Компьютерная технология написания истории болезни представляет собой переход на принципиально новый уровень веяния текущей документами;

6;* Пакет программ "АРМ - Гастродуоденальные кровтечения" могет быть использован для сбора в анализа информации" в научном плане, рекомендуется для контроля знаний, обучения врачей д студентов пс диагностике и выбору рациональной тактики на этапах оказиия помощи больным о 01ДХ. .

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Роль эндоскопии у больных о острыми гастродуоданальными крово-тачениями;//Сб*, рабо т Всеросс. научно-пр.конф., "Эндоскопия в неотложной хирургии органов брвшной полости"; - Саратов, 18-19/1Х-1980;(в соавт. НГН.Уг лев):

: Опыт лечения больных с гастродуоденальуыми кровотепенями в условиях специализированного центра хирургической клиники?// Тезисы докл2 X съезда хирургов Закавказья'; - Баку,сент;1980 -с:25-26.(в соавг; М.П.Вилянский, ЗЖ;Кружилина, А'.А.Чуыаков) „

; Опыт консультативной дистанционной .диагностики острых забо/хе-ваний органов живота о помощью ЭВМ".1// Труды НИИСП им'.Н.В.Склл-фосовсксго, т^ХХХУП, М. ,1979.-с.-58-60 (в соавт". ШШВилянский, А';А'.Чумаков, Б.Р';Лозинс:шй);-

* Острые гастродуоденальние кровотечения - стратегия и тактика обоснования диагноза, оценки с помощью ЭВМ факторов риска и прогноза, выбор оптимального-метода, лечения";// Метод.рекомэнд. для врачей и студентов "Внедрение средств вычислительной техники з. практику здравоохранения"'; ~.Яроолавль,1982?-с;21-24;*

Г Использование формализованных .историй болезни и вычислительной техниики у.больных о газтродуоденальными кровотечениями'; //Сб;научн;работ "Раннее активное выявление заболеваний органов брюшной полости"; - Яро с лав 7гь,1982; с-Ю-14;

Г Математическое моделирование диагностики желудочных кровотача-ний://С6.научн*.работ "Раннее активное выявление зьоолевашй органов брюшной полости"!? - Ярославль, 1982.-14-19 (в соавт; . А';рднйш!ЗОН) ;

• хирурга и анеотезиолога в реанимации и интенсивной терацвд больных о острыми гаотродуоденальннми кроЕОтеченияш;//Гезиси ' докл;Х1Х пленума правлен";Всеооюз,науч.об-ва хирургов. - Ярославль,

19-21Д-.1983.-0.11-13'; (в соавп М.ШВипянский, А;А;Чумаковс В;И. Кружи лина)'.!

8;Пути ссвершенствозания диагностики и лечения гастродуоденальныс кровот ече ний.//Метод.реноме ндац". для врачей и студентов; - Ярославль , 1983.-о".38".( в со авт. МЖВилянскиЙ, КИ^Крухилина)^ Э.Гастродуоденальные кровотечения - отратегия.и тактика^/Дезио; научно-прадтич^конф; "Неотложная хирургия"(организация, диагностика лечение). - Иркутск,1983:с-106-108;

10.Роль экстренной эндоскошш в диагностике гастродуоданалыьх кровотечений./Дезисы научно-практич'.конф; "Неотложная хирургия"(организация, диагностика, лечение)*. - Иркутск, 1983.-о',;133~134 (в соавп М.П.ВИЛЯНСКИЙ, Е.Р.'Лозинский, А. А'. Чумаков}.

1Г.Пути улучшения экстренной специализированной помощи больным язвенными гаотродуоденальными кроБотечениями';//Материалв к У1 Бсеросо оыэзду хирургов. - Воронеж, 1983.с-.85-87: (в соавт'. МЖВипянокий, А.'А.Чумаков, Е.'Р.Дозинский).

12.0шибки в диагностике и лечении больных о оотрыми гастродуод е на ниш кровотеченилми';7/Сб.тезисов краевой конф; хирургов "Ошибку опасности и осложнения в экстренной хирургии"; - Красноярск, • 21-22Д-1983;-о.48-40.(в соавт; М.П.Вилянский).

13.Повторные операции при гаотродуоденаяьнкх кровотеченкях./Дезисы Ш Вспсоюз.науч.конф. "Кровоснабжение, метаболизм и функция органа при реконструктивных операциях". - Ереван,1984',-с.436-437. (в соавтс М.П.Вилянский, А". А ¿Чумаков).

14.Консультативная дистанционная вычислительная диагностика остры;; гастродуоденальных кровотечений.//'Республиканский сб.науч.трудов "Разработка и внедрение автоматизированной системы консультатиь-ной вычислительной диагностики неотложных состояний"(под ред. С.А.Гаспаряна). - М.,1983.-с.64-67.(в соавт.М.П.Вилянский, А.А.Чу-макои).

J5i' Организация специализированной помощи больным о гастродуоден^...-яыми кровотечениями./Л."Сов.медицина", 1984.J&7,с.28-32. (в соавт. М.ГГ.Вилянсний, Н.Р.Лозинский, А.А.Чумаков).

16. Опыт лечения больных желудочно-ктиечнши кровотечениями в условиях специализированного отделе ния.//Сб.тезисов докя.Х съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1384*;-с".40-41.(в соавт.' М.П'.Би-Лянский, A.A.Чумаков, В.И.Кружилина). »

'17. Стратегия и тактика обследования и лечения больных портальной типертензиеЯ, осложненной острым кровотечением, в специализированном центре .городских и сельских бо льяицд ¡с.//С(г. тезисов Ш Вое-союз.симпоз. по портальной гипертензии. - Ереван, М.-, 1984'.-о.44--46*;(в соавт.М.П.ЕИлянский, А'.А.Чумаков, О.В.АндроеЕ);

18. Гастродуоденальные кровотечения.//Уч'.-метод'.поабие для врачей :t студентов. - Ярооьавль, 1984.-с. 117.(в соавт. М.П.Вилянский, З.И.Крухлтша).

19. Диагностическая и лечебная эндоскопия при кровотечении из верхнего отдела тщегартаельного тракта.//Сб.науч.трудов "Абдоминальная хирургия". - Ярославль,1984.-о.29-31.(в соавт.B.C. Корит пиков, 4 Э.А.Моиоеев). .

20.' Алгоритмизация диагностики и лечения больных о гастродуоденаль-чыми кровотечениями на различшх этапах.//Сб.тез,док ладов к

съезду хирургоз Алтайского края". - Барнаул,1986У-с. 17-19.

21. Возможности улучшения неотложной помощи больным с гастродуоде-чальными кровотечениями.//Тезисы докл. на науч.-практич.конф.

СО ЗВД АШ СССР "Острые желудочно-кишечные кровотечения"i - Иркутск, 1987.-с.14-16.

22. Роль автоматизированной системы в диагностике и лечении острых гастродуоденальных кровотечений.//Респ.сб'. науч;трудоБ "Автоматизированные мздтато-технояогические системы в лечебно-профкшк-тических учреждениях здравоохранения". - M.,I986;-c.5I-55.(a спал, З'.Н.Малашеяко).

23. Неотложная помощь при кровотечения из варикозно расширенных вен шщевода.//Сб.тез.док ладов 1У Всеооюз.скмгоз'; "Спорны^ вопросы хирургического- лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени". - Ташкент, П-12/Х-1988. -о. 42-14.(в соавт; ■ М.П;Вилянский, А'.А.Чумаков, О.В.Авдреев).

2К'. Кибернетические методы диагностики, выбора оптимального методе лечения и прогнозирования течения хирургических заболеваний.// Сб'.тезисов докладов к Зсероо.конф. хирургов "Пути интеисифи-нацаи внедрения научных разработок в практику хирургической службы". - Барнаул, 21-23/0С-1988.-с.30-31.(в соавт. М.П.Шш» ский, А.А.Чумаков, Н'.Н.Угпев).

25. Причины ранних послеоперационных осложнений л летальных ксходс при гастродуэденальных кровотечениях.//Респ.сб'. науч. трудов "Ранние послеоперационные осложнения в неотложной хирургии".

- М., 1987.-с.57-63.Изд-но НИИСП им.Н.В.Склифосовского'Дв соав' М.П.Вилянский)".

26. Алгоригм прогнозирования гастродуоденальных кровотечений в от циатазированном отделении.//В об'."Активное выявление заболева! с использованием автоматизированных систем". - Депонирован во .ВИШИ МЗ СССР й Д-15267-С от 21/1У-1988.(в соавт. А.М.Нелнин! Л.И,Бутан).-с.95-101.

27. Модель кибернетической системы диспансеризации больных желудочно-кишечными кровотечениями.//В сб."Активное выявление заб| леваний о использованием автоматизированных систем". - Депони, ьаи во БНИИШ МЗ СССР й Д-15267-С ст 21/1У-1983.-с.101-110.(в авт. А.Р.Либинзон):.

28. Экспертные медаданские коАЯцатерннз системы в абдоминальной и сосудистой хирургии.У/Сб,тес'.Всесоюз.конф.""Применение ксмпьют ров в совершенствования обучения з медицине". - Клев,9-12Д-1 -с. 107-109;(в ооавт.М.'П.Виляпский, А.А;Чумаков, В.А.Баунов)

'.9'; Клинико-морфо логические параллели при синдроме Мзллори-ВЙЬса.// яй"Хирургия", 1990, №. 7.*-о*39-427(в соавт"; А.Г.Николаев)'.'

30? Информационное ппоьмо по применении программы автоматизированной о®теш оценки тянести состояния, прогнозирования течения и выбора тактики лечения больных о гастродуоденальнши кровотечениями;//. - Ярославль,1990;-о.15

31-; Интенсивная терапия при острых хастродуоденальных кровотечениях. //Респ.сб.науч'.трудов ."Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии";' - Изд-во ШИСП.им.Н;.В;Склифооовского, М.,1987; -о; 52-59. (В соавт? БШ';Малашенко).'

32". Нетрадиционные способы хирургической остановки црофузного желудочного кровотечешит;//*!"Клиник,хирургия", 1991, № 41.-с.43-45. (в соавтг.* КН;Малал1енко)';

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОКЕНИЯ

1. Рациоаализагорское предложение № 506 "Катетер для клеевой остановки кровотечении при эрозивных гастратах через фиброгастро1 скоп". Утвервдено Ярославским медицинским шсгитуг^ом 18/ХП-1984 (в соавт.)

2. Рационализаторское.предложение Л 507 "Способ лечения гасгро-дуодснальншс кровотечений". Утверждено Ярославским медицинским институтом I8/XH-I984 (в соавт.)

3. Рационализаторское предложение № 508 "Способ одновременного драпирования культей желудка и 12-перстной кишки после резекции желудка". Утверждено 18ДП-1984 г. Ярославским медицинским институтом (в соавт).

4. Рационализаторское предложение № 539 "Способ оперативной остановки кровотечения из варикозных вен пищевода с одновременным восстановлением угла Гиса".' Утверждено Ярославским медицинским ин-сглтутом 22Д1-1985 г.(в соавт.)

5. Рационализаторское предложение Jé 540 "Способ остановка острого кэлудочного кровотечения путем тампонада инвагиняроваяной стенкой желудка". Утверждало Ярославским медицинским институтом 22/XI-I985 г.(в соавт.)

6. Заявка на изобретение "Способа хирургической остановки профузаого кровотечения из кеудаламой опухоли желудка" за M833209/I4 (60243) о приоритетом от 30Д-1930 г.