Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование и принципы улучшения непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком

На правах рукописи

ГОРОДНОВ Сергей Валерьевич

ОБОСНОВАНИЕ И ПРИНЦИПЫ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003060529

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по науке и образованию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ГАТАУЛЛИН Ильгиз Габдуллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ганцев Камиль Шамилевич

кандидат медицинских наук, доцент Мустафин Мидхат Ахметсафич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П А. Герцена Росмедтехнологии»

Защита состоится «_»___2007г в __. часов на заседании

диссертационного совета К 208 006 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшею профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

Автореферат разослан «__»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ИР Рахматуллина

Актуальность псследовапия. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч больных колоректальным раком и около 440 тысяч смертей от этого заболевания (НИ Переводчикова, 2001, АМ Гарин, И С Базин, 2003, Рагкт О , 1999) Колоректальный рак занимает 4-5 место в мире среди остальной онкологической патологии Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины Статистика последних лет свидетельствует о значительном увеличении числа больных колоректальным раком (В И Чиссов, В И Старинский, Л В Ременник, 1995, Ш X Ганцев и соавт, 2004)

Несмотря на существенный прогресс в клинической онкологии в последние годы, за хирургическим методом лечения сохраняется ведущая роль в лечении больных раком толстой кишки (Л А. Вашакмадзе, В Н Хомяков, Д В Сидоров, 1999) Единственным методом радикального лечения данной патологии является обширная резекция пораженного участка кишки с регионарной лимфодиссекцией Несмотря на несомненные достижения хирургии последних десятилетий, хорошо отработанную методику и технику, эти операции и сегодня относятся к разряду сложных вмешательств Осложнения после операций при колоректальном раке составляют от 3 до 30 % случаев, а летальность достигает 18% (В И Кныш, 1985, НВ Наумов, А Г Швецкий, 1999, И Г Гатауллин, 2005)

Среди факторов влияющих на заживление анастомоза, авторы, занимающиеся изучением этой проблемы, выделяют- общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии, объем оперативного вмешательства, наличие перифок&чьного воспаления, анемию, длительность операции, обьем кровопотери, квалификацию хирурга и др (А М Аминев, 1976, В И Кныш, 1993, И Г Гатауллин, 2003)

После операции на толстой и прямой кишке, не всегда возможно связать развитие несостоятельности анастомоза и других осложнений с вышеперечисленными причинами. Современная научная концепция - все патологические состояния начинаются реологических нарушений микроциркуляции (кровообращения) и заканчиваются ими (А.П Зильбер,

1997) Немаловажное значение в этих состояниях играет система гемостаза Нарушениями в этой системе можно объяснить механизм послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, несостоятельность анастомозов) Нарушение системы гемостаза приводит к нарушениям микроциркуляции и ведет к гипоксии, метаболическим нарушениям Выраженное влияние на свертывающую систему крови оказывает и хирургическая патология (НП Александров, 1977, ВМ Бело пухов, 1997) Эти задачи выводят изучаемые вопросы за рамки теоретического интереса и определяют ее практическую значимость

Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком путем патогенетического обоснования коррекции нарушений гемокоагуляции с помощью озонированных кристаллоидов

Задачи исследования.

1 Оценить влияние введения озонированных кристаллоидов на основные показатели коагулограммы крови у больных, оперированных по поводу колоректального рака

2 Разработать методику интраоперационного определения оксигенации и оценить влияние внутривенных инфузий озонированных кристаллоидов на оксигенацию анастомозируемых тканей и коррекцию тканевой гипоксии

3 Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с использованием интраоперационного введения озонированных кристаллоидов

4 Обосновать применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком.

Научная иовизпа. Впервые для интраоперационной оцени! оксигенации тканей использован спектрофотометрический неинвазивный комплекс «Спектротест»

В результате проведенного исследования было изучено влияние интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов на основные показатели коагулограммы у больных колоректальным раком

Получены результаты влияния интраоперационных инфузий озонированных кристалтоидов на оксигенацию тканей анастомозируемых и низводимых участков тканей толстой кишки

Практическая зпачимость. Полученные данные позволили расширить представление о механизмах нарушения основных показателей гемостаза у больных колоректальным раком

Результаты исследования обосновывают целесообразность применения интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов для коррекции гемокоагуляционых нарушений у больных колоректальным раком

Разработанная методика интраоперационного определения оксигенации анастомозируемых участков кишки позволяет оценить нарушен™ кровоснабжения в тканях и производить адекватную коррекцию и тем самым уменьшить число послеоперационных осложнений

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня Успехи и перспективы» (Казань, 2006), на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии медицинского факультета Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2007)

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность абдоминального отделения Ульяновского областного клинического онклогического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Ульяновского государственного университета Положения, выносимые на защиту.

1 Применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректального рака способствует нормализации гемокоагуляционных нарушений у пациентов

2. Использование спектрофотометрического комплекса «Спектротест» является доступным и неинвазивным методом для интраоперационной оценки оксигенации тканей

3. Применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком способствует улучшению кровоснабжения тканей анастомозируемых и низводимых участков толстой кишки

4 Применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком является эффективным методом профилактики нарушений системы гемостаза Структура н объем.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 38 таблиц и 25 рисунков Библиографический указатель включает 156 работ, 113 отечественных и 43 иностранных авторов

Содержание работы Материалы и методы исследования.

В основу работы положены данные обследования и лечения 122 больных верифицированным колоректальным раком за период с 2003 по 2006 год в отделении абдоминальной хирургии ГУЗ ОКОД города Ульяновска Больные были разделены на две группы Первая группа 60 больных, которым интраоперационно проводилось инфузия озонированных кристаллоидов, вторая группа включала 60 больных, которым выполнено оперативное вмешательство без инфузии озонированных растворов (контрольная) Данные оперативные вмешательства поводились в едином промежутке времени врачами абдоминального отделения Средний возраст оперированных пациентов в основной группе составил 62 9±2 3 года, во второй 63 9±2 4 года (р>0 05) Мужчин в первой группе было 29 (46 8%), во второй - 30 (50%), соответственно Женщин - 33 (53 2%) и 30 (50%), соответственно (р>0 05) В общей группе больных в 17 2% (21) опухоль локализовалась в слепой кишке, в восходящем отделе в 4 9% (6), в печеночном углу в 10 7% (13), в поперечно-ободочной кишке в 3 3% (4), в селезеночном углу в 6 6% (8), в нисходящем отделе в 4 9% (6), в сигмовидной кишке в 18 0% (22), в 34.4 % (42) случаях в прямой кишке Данное исследование базируется на использовании международной классификации ТЫМ, опубликованное Международным Противораковым Союзом в 2002 (шестое издание) При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака. В первой группе больных с опухолью ТЗ было 37 0%, с Т4 - 45% Во второй группе больные с распространенностью опухоли ТЗ регистрировались в 35 0%, с Т4 - в 45% Следовательно, подавляющее число больных (82 2% и 80%) поступило на лечение с распространенной формой рака, т.е когда опухоль прорастала всю толщу стенки и выходила за пределы органа Регионарные метастазы были обнаружены у 19.4% больных контрольной группы и у 23 3% в основной группе больных

При гистологическом исследовании удаленных опухолей у всех больных выявлена аденокарцинома той или иной степени дифференцировки

Всем больным с колоректальным раком госпитализированным в абдоминальное отделения был выполнен комплекс диагностических исследований, который включал в себя следующие процедуры анализ жалоб больного и анамнестических данных, клиническое обследование больного, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, ЭКГ, пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопию с биопсией опухолевой ткани, ирригоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, консультации гинеколога и терапевта.

При раке ободочной кишки в зависимости от локализации и распространенности процесса выполняли правостороннюю гемиколонэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, левостороннюю гемиколонэктомию иди резекцию сигмовидной кишки Оперативное лечение рака ободочной и прямой кишки обязательно включало вмешательство на лимфатических путях Объем резекции зависел от расположения опухоли и путей ее регионального метастазирования необходимого удаления определенной части толстого кишечника в одном блоке с околокишечной клетчаткой и лимфатическими узлами

Основной группе больных проводили инраоперационные инфузии озонированных растворов после завершения основного этапа операции Приготовление раствора осуществляли на медицинской озонотерапевтической установке УОТА - 60 - 01 «Медозон»

Внутривенное введение озонированного физиологического раствора, проводили следующим образом стерильный физиологический раствор в количестве 200-400 мл предварительно озонировали, пропуская через него озонокислородную смесь до достижения концентрации озона в жидкости 1-6 мкг/мл, после чего вводили внутривенно пациенту со скоростью 3-7 мл в минуту При изначально высокой концентрации озона в озонированном

физиологическом растворе, во избежание возможного возникновения флебита кубитальных вен, скорость внутривенного введения в первые 5-10 минут обычно несколько снижали (до 30-70 капель в минуту), с последующим возрастанием в дальнейшем При этом был принят наиболее оптимальный температурный режим + 20гр С, то есть те условия, при которых обычно происходит барботаж раствора в клинике (А В Змызгова, 2003)

Контрольной группе больных проводили измерение насыщенности кислорода в шовной полосе анастомозируемых и низводимых участков кишки интраоперадионно на фоне проводимой традиционной инфузионной терапии Основной группе пациентов измерение насыщенности кислорода в шовной полосе анастомозируемых и низводимых участков кишки проводили до и после введения озонированных растворов

Для определения оксигенации в тканях кишки использовали неинвазивный спектрофотометрический комплекс «Спектротест» Данный комплекс относится к неинвазивным спектрофотометрическим приборам индикаторного типа Исследуемые показатели определяются косвенным образом по оптической плотности области обследования внутри рабочего спектрального диапозона длин волн используемого оптического излучения, индицируются в относительных единицах и позволяют оценивать общие тенденции в уровне кровенаполнения биоткани, степени оксигенации крови ее микроциркуляторного русла и степени меланиновой пигментации

Показатели коагулограммы оценивали коагулометром Мивилаб 701 -основанного на регистрации времени образования фибринового сгустка Для проведения каждого теста разработана индивидуальная методика, которая включает в себя получение и обработку биологического материала для исследования, соответствующий набор реагентов, и проведение измерений Оценку различий между сопоставляемыми группами по избранным критериям осуществляли статистическими »методами Расчет статистических критериев оценки эффективности лечения применена компьютерная программа StatSoft Statistica 6 0

Результаты исследования и обсуждения.

В обеих группах больных подробно проанализированы интраоперационные осложнения, их зависимость от проводимого больным, характера лечения, а также связь между интраоперационньши и послеоперационными осложнениями.

Интраоперационные осложнения возникли в контрольной группе у 9 6% больных, а в основной группе у 8 3% (р>0 05) Характер интраоперационных осложнений представлен в таблице 1

Таблица 1

Интраоперационые осложнения

Осложнения Группы больных

Основная Контрольная

Абс % Абс %

Кровотечение 2 33 2 3 2 '

Вскрытие просвета кишки 3 5.0 2 3 2

Травма мочеточника - - 1 1,6

Повреждение двенадцатиперстной кишки - - 1 16

Всего осложнений 5 83 6 96

Всего операций 60 62

Установлена закономерность интраоперациошшх осложнений от стадии опухолевого процесса Все осложнения возникли при местно-распространенных опухолях

Частота интраоперационных осложнений в зависимости от стадии заболевания представлена в таблице 2

и

Таблица 2

Частота ннтраоперациопных осложнений в зависимости от стадии опухолевого процесса

Группировка по стадиям Группа больных

Основная Контрольная

Абс % Абс %

Стадия I TINoMo - - - -

T2NoMo - - - -

Стадия ILA ТЗЫоМо 1 1 7 - -

Стадия IIB T4NoMo 2 3 3 2 3 2

Стадия III А Tl,2NlMo - - - -

Стадия III В T3,4NlMo 2 33 1 1 6

Стадия III С TI-4N2Mo - - 3 4 8

Всего осложнений 5 10 0 6 9.7

Всего операций 60 62

В процессе работы проводили оценку нарушений системы гемостаза по следующим показателям коагулограммы протромбиновый индекс, время рекальпификации, количество фибриногена, тромботест

Протромбиновый индекс у больных основной группы до операции составил 89 1±1 2 и существенно не менялся после введения озонированных растворов, составив 86 8±1 2 (р>0 05) У больных контрольной группы до операции показатель протромбинового индекса оставаясь в пределах нормы составил 89 2±1 II и в раннем послеоперационном периоде снижался до 84 6±1 3 (р<0 05) Данные результаты представлены в таблице 3

Таблица 3

Протромбиновый индекс в зависимости от проведенного лечения

Показатель Группа больных

Основная (п=60) Контрольная (п=62)

До операции После операции Р До операции После операции Р

Протромбиновый индекс 89 1±1 2 86 8±1 2 >0 05 89 2±1 1 84 6±1 3 <0 05

Введение озонированных растворов способствовало стабилизации протромбинового индекса, поддерживая его на одном уровне до и после оперативного вмешательства У больных контрольной группы данный показатель достоверно уменьшался Эта тенденция сохранялась во всех возрастных группах, у больных с сердечно-сосудистой патологией и при всех стадиях опухолевого процесса, со значительным снижением показателя при распространенных стадиях в контрольной группе

Почученные данные свидетельствуют о влиянии озонированных кристаллоидов на протромбиновый индекс, выражающийся в его стабилизации на уровне дооперационного, что препятствует развитию гиперкоагуляции

Время рекальцификации - является общеоценочным тестом, но в большей степени характеризует 1 фазу свертывания Время рекальцификации в наших исследованиях во всех группах больных оставалось в пределах нормы В основной группе больных его показатели составили 74 4±2 1 и 76 6±0 9 соответственно, до операции и в раннем послеоперационном периоде (р>0 05) В контрольной группе, время рекальцификации так же не менялось, оставаясь в пределах границ нормы, и составило до и после операции соответственно 75 8±2 7 и 78 2±1 5 (р>0 05) Эти данные представлены в таблице 4

Таблица 4

Время рекальцификации в зависимости от вида лечения

Показатель Группа больных

Основная (п=60) Контрольная (п=62)

До операции После операции Р До операции После операции Р

Время рекальцификации 74 4±2 1 76 6±0 9 >0 05 75 8±2 7 78.2±1 5 >0 05

Введение озонированных растворов наименьшим образом отражалась на времени рекальцификации, поддерживая его на одном уровне до и после оперативного вмешательства. У больных контрольной группы данный показатель оставался также стабильным

Наибольшим изменениям был подвержен уровень фибриногена После введение озонированных растворов его уровень снижался на 12 6% (р=0,01) А в контрольной группе уровень фибриногена увеличился после операции на 19 1% (р=0 0004) Предоперационные показатели фибриногена в сравниваемых группах не отличались (р>0 05) Данные исследований представлены в таблице 5

Таблица 5

Изменение уровня фибриногена

Метод лечения

Показатель Основная (п=60) Контрольная (п=62)

До После До После р

операции операции Р операции операции

Фибриноген 501 1±38 1 438 1±28 6 <0 05 459 3±313 567 9±30 7 <0 05

У больных контрольной группы отмечается рост уровня фибриногена, что свидетельствует о гиперкоагуляции, возникшей в ответ на перенесенное оперативное вмешательство Данные изменения сохранены во всех возрастных группах, особенно у больных с сердечно -сосудистой патологией и при всех стадиях опухолевого процесса Наблюдается тенденция пропорциональному

росту уровня фибриногена в послеоперационном периоде в зависимости от стадии заболевания При введении озонированных растворов уровень фибриногена достоверно уменьшается, не смотря на операционную травму, что говорит о нормализующем действии озонированных кристаллоидов на свертывающую систему крови

Применение озонированных растворов так же значительно изменяет уровень тромботеста. Исходные показатели тромботеста в основной и контрольной группах составили, соответсвенно, 4 9±0 1 и 4 7±0 15 (р>0 05) В основной группе больных уровень тромботеста снижался на 5 8% (р=0 02) А контрольной группе наблюдалось увеличение показателя на 7 9% (р=0 001) Данные представлены в таблице 6

Таблица 6

Изменение тромботеста в зависимости от проведенного лечения

Показатель Метод лечения

Основная (п=60) Контрольная (п=62)

До операции После операции Р До операции После операции Р

Тромботест 4 9±0 15 4 6±0 16 <0 05 4 7±0 17 5.1±0 13 <0 05

Введение озонированных растворов при проведении операции нивелирует изменения тромботеста на операционную травму, стабилизируя показатель на прежнем уровне А у больных с сердечно-сосудистой патологией и при распространенных стадиях опухолевого процесса, с поражением регионарных лимфатических узлов, уровень тромботеста снижается с показателей граничащих с верхней границей нормы В отличии от больных контрольной группы где наблюдается повышение тромботеста в ответ на операционную травму

Таким образом, при введении озонированных растворов наблюдается изменения в коагулограмме пациентов, выражающиеся в первую очередь в

снижение количества фибриногена, стабилизации и нормализации тромботеста, сдерживании роста протромбинового индекса и времени рекальцификации Данные изменения наибольше выражены у больных с сердечно-сосудистой патологией и при распространенных стадиях опухолевого процесса

Для определения оксигенации в тканях кишечника использовали неинвазивный спектрофотометрический комплекс «Спектротест» Данный комплекс относится к неинвазивным спектрофотометрическим приборам индикаторного типа Показатели определяются косвенным образом по оптической плотности области обследования внутри рабочего спектрального диапазона длин волн используемого оптического излучения Индицируются в относительных единицах и позволяют оценивать общие тенденции в уровне кровенаполнения биоткани, степени оксигенации крови ее микроциркуляторного русла

Контрольной группе проводили измерение насыщенности кислорода в шовной полосе анастомозируемых участков кишки и кишечного трансплантанта интраоперационно на фоне проводимой традиционной инфузионной терапии Второй группе больных измерения насыщенности кислорода кишечной стенки проводили до и после введения озонированных растворов

Исходные показатели оксигенации стенки кишки в основной группе больных до введения озонированных растворов составили 83 7±0 6% а в контрольной группе 83 4±0 6% и статистически не отличались (р>0.05) После введения озонированных растворов уровень оксигкенации стенки кишки повышался на 10 6% (р<0 05) В контрольной группе наблюдалось снижение уровня оксигенации шовной полосы на 8 8% (р<0 05) Данные представлены в таблице 7

Таблица 7

Изменение уровня окснгенации стенки кишки в зависимости от проведенного лечения

Показатель Группы больных

Основная (п=60) Контрольная (п=62)

До мобилизации Шовная полоса Р До мобилизации Шовная полоса Р

Оксигенация (%) 83 7±0 6 92 6±0 5 <0 05 83.4±0 6 76 5±0 3 <0 05

После введения озонированных растворов, происходит увеличение уровня оксигенации во всех возрастных группах, как у мужчин так и у женщин, у больных с сердечно-сосудистой патологией и при всех стадиях опухолевого процесса.

Частота осложнений в основной и контрольной группах составляла 8 3% и 14 5%, соответственно (р<0 05) Данные послеоперационных осложнений представлены в таблице 8 По структуре послеоперационные осложнения несколько различались В контрольной группе преобладали осложнения, которые носили наиболее угрожаемый жизни характер. Среди данных осложнений необходимо выделить несостоятельность анастомоза (3.2%), некроз низведенной кишки (3 2%) и тромбоэмболию легочной артерии (1 6%)

Таблица 8

Структура послеоперационных осложнений

Группы больных

Основная Контрольная

Локализация Абс % Абс %

Нагноение п/о раны 1 1 7 2 32

Ранняя спаечная ОКН 1 1 7 1 1 6

Пневмония - - 1 1 6

Некроз низведенной кишки 1 1 7 2 3 2

ТЭЛА - - 1 1 6

Несостоятельность 1 1 7 2 32

Желудочно-кишечное кровотечение 1 1 7 - -

Всего осложнений 5 83 9 14 5

Всего больных 60 100 62 100

В возрасте старше 60 лет послеоперационные осложнения встречаются в большем проценте случаев В основной группе такой тенденции не отмечено Осложнения в основной группе больных развивались преимущественно при локализации опухолевого процесса в прямой кишке (20 0%), и были равными с пациентами в контрольной группе при данной локализации (22 7%) В контрольной группе преобладали осложнения при токализации опухоли в левой половине ободочной кишки

У больных в контрольной группе выявлено увеличение осложнений с увеличением стадии опухолевого процесса Наибольшее количество, которых встречается при поражении регионарных лимфатических узлов У больных основной группы данной тенденции не прослеживается Послеоперационные осложнения распределяются по всем стадиям, с преимущественным увеличением в той же стадии, как и у больных в контрольной группе

Таким образом, у больных основной группы отмечается меньшее количество послеоперационных осложнений чем в контрольной группе

Отмечается снижение осложнений в группах больных старше 60 лет и у больных с распространенным опухолевым процессом, по сравнению с контрольной группой больных У больных контрольной группы чаще встречаются несостоятельность анастомоза, некроз низведенной кишки, и тромбоэмболия легочной артерии, то есть те осложнения, которые в наибольшей степени приводят к послеоперационной летальности

У больных с некрозом низведенной кишки и несостоятельностью анастомоза уровень оксигенации до мобилизации кишки составил 84 0±2 0.% После мобилизации в шовной полосе и дистальном отрезке низведенного отдела кишки уровень оксигенации составил 74 6±0 5% В группе больных не имевших ишемических осложнений в послеоперационном периоде, данный показатель был достоверно выше - в контрольной группе 76 5±0 3%, в основной - 92 6±0 5% (р<0 05)

При анализе показателей коагулограммы раннего послеоперационного периода, в группах больных без осложнений и с осложнениями не выявлено достоверных различий Однако у больных с несостоятельностью анастомоза и некрозом низведенной кишки отмечено достоверное увеличение уровня фибриногена до 636 0±33 3 (р<0 05) по сравнению с группой больных без данных осложнений Следовательно, изменения показателей коагулограммы, выражающиеся в гиперкоагуляции сопровождаются наиболее грозными осложнениями- несостоятельностью анастамоза и некрозом низведенной кишки

Подводя итог вышесказанному необходимо отметить, что изменения в коагулограмме контрольной группы больных свидетельствуют о субклинической активации коагуляционного каскада, активации системы свертывания крови в ответ на оперативное вмешательство При инраоперационном введении озонированных растворов наблюдаются изменения в коагулограмме пациентов, выражающиеся в первую очередь в снижение количества фибриногена, стабилизации и нормализации тромботеста, торможении протромбинового индекса и времени рекальцификации, то есть

нивелировании последствий операционной травмы Данные изменения наиболее выражены у больных с сердечно-сосудистой патологией VI при распространенных стадиях опухолевого процесса После парентерального введения озонированных растворов, происходит увеличение уровня оксигенации стенки кишки во всех возрастных группах, как у мужчин так и у женщин, у больных с сердечно-сосудистой патологией и при всех стадиях опухолевого процесса При интраоперационном введении озонированных кристаллоидов, наряду с общим уменьшением послеоперационных осложнений уменьшается риск развития угрожаемых жизни больного состояний

Выводы.

1 При применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком наблюдаются изменения в коагулограмме пациентов, выражающиеся в снижение количества фибриногена на 12,6%(р<0 05), стабилизации и нормализации тромботесга, стабилизации протромбинового индекса и времени рекальцификации

2 Для интраоперационной оценки уровня оксигенации тканей толстой кишки доступным, неинвазивным методом исследования является спектрофотометрический комплекс «Спектротест» При интаоперационных инфузиях озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком происходит увеличение уровня оксигенации стенки кишки во всех возрастных группах на 10 6%(р<0 05), как у мужчин так и у женщин, у больных с сердечно-сосудистой патологией и при всех стадиях опухолевого процесса

3 У больных основной группы отмечается меньшее число послеоперационных осложнений (8,3%) по сравнению с контрольной (14,5%) (р<0 05) Отмечается снижение осложнений в группах больных старше 60 лет и у больных с распространенным опухолевым процессом

4 Нормализация основных показателей системы гемостаза у больных колоректальным раком при интраоперационной инфузии озонированных кристалоидов является патогенетически обоснованным методом профилактики послеоперационных осложнений

Практические рекомендации.

Совокупность полученных данных и теоретических положений позволила расширить и углубить представления об нарушений основных показателей гемостаза при оперативных вмешательствах по поводу колоректалыгого рака

Для объективной оценки оксигенации в ткани толстой кишки целесообразно использование спектрофотометрического комплекса «Спектротест», который является доступным и неинвазивным методом оценки жизнеспособности ткани кишки

Применение интраоперационной инфузии озонированных кристалоидов патогенетически обосновано для профилактики нарушений гемостаза при оперативном лечении больных колоректальным раком

Список работ оггублпковаппыя по теме диссертации.

1 Городнов С.В , Жинов А В , Гатауллин И Г Непосредственные результаты озонотерапин в лечении больных колоректальным раком // Практическая медицина.-2006 -№3(17) -С 13-14.

2 Городнов С В , Жинов А В. Результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации» -Казань -2005 - С 55-58

3 Городнов С В, Жинов А В Комбинированные оперативные вмешательства при колоректальном раке, сохраняющие непрерывность кишечника II Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» - Ульяновск - 2006 - С 250-252

4 Городнов С В , Жинов А В , Гатауллин И Г Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня Успехи и перспективы» - Казань - 2006 - С 86-87

5 Жинов А.В Городнов С В , Гатауллин И Г Результаты лечения рака ободочной кишки в онкологических и общехирургических стационарах // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня Успехи и перспективы» -Казань - 2006 - С 96

6 Городнов С В , Жинов А В Анализ результатов лечения больных раком прямой кишки в Ульяновской области И Колопроктология - 2005 -№ 2(12) С 32-36

7. Жинов А В , Городнов С В Иммуногистохимические изменения при предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки с использованием

вихревых магнитных полей // Российский биотерапевтический журнал 2007 -Т 6 - № 1 -С 83

8 Городнов С В, Жинов А В Изменение гемокоагуляции и оксигенации при применении озонотерапии в лечении больных колоректальным раком // Российский биотерапевтическин журнал 2007 -Т 6 -№ 1.-С 91-92

Подписано в печать 22 05 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага ксероксная Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ 116 Гарнитура «Times New Roman» Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Объем 1,0 пл Уфа, Карла Маркса12/4, т/ф 2727-600, 2729-123

Актуальность темы. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч больных колоректальным раком и около 440 тысяч смертей от этого заболевания (Н.И. Переводчикова 2001, A.M. Гарин, И.С. Базин, 2003, Parkin D., 1999). Колоректальный рак занимает 4-5 место в мире среди остальной онкологической патологии. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины (В.В. Пророков, А.Г. Малихов, В.И. Кныш, 2002). Статистика последних лет свидетельствует о значительном увеличении числа больных колоректальным раком (В.И Чиссов, В.И. Старинский, JI.B. Ременник, 1995).

Несмотря на существенный прогресс в клинической онкологии в последние годы, за хирургическим методом лечения сохраняется ведущая роль в лечении больных раком толстой кишки (Л.А. Вашакмадзе, В;Н. Хомяков, Д.В. Сидоров, 1999). Единственным методом радикального лечения данной патологии является обширная резекция пораженного участка кишки с регионарной лимфодиссекцией. Несмотря на несомненные достижения хирургии последних десятилетий, хорошо отработанную методику и технику, эти операции и сегодня относятся к разряду сложных вмешательств. Осложнения после операций при колоректальном раке составляют от 3 до 30 % случаев, а летальность достигает 18% (В.И. Кныш, 1985, Н.В. Наумов, А.Г. Швецкий, 1999).

Среди факторов влияющих на заживление анастомоза, авторы, занимающиеся изучением этой проблемы, выделяют: общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии, объем оперативного вмешательства, наличие перифокального воспаления, анемию, длительность операции, объем кровопотери, квалификацию хирурга и др. (A.M. Аминев, 1976, В.д! Федоров, 1979, Н.Н. Блохин, 1981, В.И. Кныш, 1993).

После операции на толстой и прямой кишке, не всегда возможно связать развитие несостоятельности анастомоза и других осложнений с вышеперечисленными причинами. Современная научная концепция - все патологические состояния начинаются с реологических , нарушений микроциркуляции (кровообращения) и заканчиваются ими (А.П. Зильбер, 1997). Немаловажное значение в этих состояниях играет система гемостаза Нарушениями в этой системе можно объяснить механизм послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, несостоятельность анастомозов). Нарушение системы гемостаза приводит к нарушениям микроциркуляции и гипоксии, метаболическим нарушениям (Н.П. Александров, 1977, В.М. Белопухов, 1997). Эти задачи выводят изучаемую проблему за рамки теоретического интереса и определяют ее практическую значимость.

Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком путем патогенетического обоснования коррекции нарушений гемокоагуляции с помощью озонированных кристаллоидов.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние введения озонированных кристаллоидов на основные показатели коагулограммы крови у больных, оперированных по поводу колоректального рака.

2. Разработать методику интраоперационного определения оксигенации анастомозируемых участков кишки и оценить влияние внутривенных инфузий озонированных кристаллоидов на оксигенацию анастомозируемых тканей и коррекцию тканевой гипоксии.

3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с использованием интраоперационного введения озонированных кристаллоидов

4. Обосновать применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком.

Научная новизна:

Впервые для интраоперационной оценки оксигенации тканей использован спектрофотометрический неинвазивный комплекс «Спектротест».

В результате проведенного исследования было изучено влияние интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов на основные показатели коагулограммы у больных колоректальным раком.

Получены результаты влияния интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов на оксигенацию тканей анастомозируемых и низводимых участков тканей толстой кишки.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили расширить представление о механизмах нарушения основных показателей гемостаза у больных колоректальным раком.

Результаты исследования обосновывают целесообразность применения интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов для коррекции гемокоагуляционых нарушений у больных колоректальным раком.

Разработанная методика интраоперационного определения оксигенации анастомозируемых участков кишки позволяет оценить нарушения кровоснабжения в тканях и производить адекватную коррекцию и тем самым уменьшить число послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность абдоминального отделения Ульяновского областного клинического онклогического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Ульяновского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректального рака способствует нормализации гемокоагуляционных нарушений у пациентов.

2. Использование спектрофотометрического комплекса «Спектротест» является доступным и неинвазивным методом для интраоперационной оценки оксигенации тканей.

3. Применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком способствует улучшению кровоснабжения тканей анастомозируемых и низводимых участков толстой кишки.

4. Применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком является эффективным методом профилактики нарушений системы гемостаза

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения», Ульяновск, 2006 г., на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня. Успехи и перспективы», Казань, 2006 г., на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии медицинского факультета Ульяновского государственного университета (январь, 2007).

Структура и объем. Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 38 таблиц и 25 рисунков. Библиографический показатель включает 156 работ, 113 отечественных и 43 иностранных авторов.

выводы

1. Для интраоперационной оценки уровня оксигенации тканей толстой кишки доступным, неинвазивным методом исследования является спектрофотометрический комплекс «Спектротест». При интаоперационных инфузиях озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком происходит увеличение уровня оксигенации стенки кишки во всех возрастных группах на 10.6%(р<0.05), как у мужчин так и у женщин, у больных с сердечно-сосудистой патологией и при всех стадиях опухолевого процесса.

2. При применение интраоперационных инфузий озонированных кристаллоидов при хирургическом лечении больных колоректальным раком наблюдаются изменения в коагулограмме пациентов, выражающиеся в снижение количества фибриногена на 12,6%(р<0.05), стабилизации и нормализации тромботеста, стабилизации протромбннового индекса и времени рекальцификации.

3. У больных основной группы отмечается меньшее число послеоперационных осложнений (8,3%) по сравнению с контрольной (14,5%) (р<0.05). Отмечается снижение осложнений в группах больных старше 60 лет и у больных с распространенным опухолевым процессом.

4. Нормализация основных показателей системы гемостаза у больных колоректальным раком при интраоперационной инфузии озонированных кристалоидов является патогенетически обоснованным методом профилактики послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Совокупность полученных данных и теоретических положений позволила расширить и углубить представления об нарушений основных показателей гемостаза при оперативных вмешательствах по поводу колоректального рака.

Для объективной оценки оксигенации в ткани толстой кишки целесообразно использование спектрофотометрического комплекса «Спектротест», который является доступным и неинвазивным методом оценки жизнеспособности ткани кишки.

Применение интраоперационной инфузии озонированных кристалоидов патогенетически обосновано для профилактики нарушений гемостаза при оперативном лечении больных колоректальным раком.