Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование и оценка эффективности пластики пищевода реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки

На правах рукописи

I/

ГОРБУНОВ ГЕОРГИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ ТОНКОЙ КИШКИ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедре сердечно-сосудистой хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Тарасов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук профессор Зубарев Петр Николаевич

доктор медицинских наук профессор Симонов Николай Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « <5 ¿» с ЮТЛ'ьЪ <Я 2005 г. в ЛЗ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « ¡9» Л 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета —

доктор медицинских наук —^В.Соломенников

ffih ^ШГ

-з-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Восстановление пищевода после его резекции или экстирпации по поводу рака или рубцовой стриктуры остается сложной и до конца не разрешенной задачей. Отечественная наука внесла значительный вклад в эту проблему и имеет целый ряд оригинальных и важных достижений. Работы выдающихся хирургов: П.А.Герцена, А.Г.Савиных, С.С.Юдина, А.А.Русанова, П.И.Андросова, В.И.Ка-занского, Б.В.Петровского, В.И.Филина, М.И.Давыдова, А.Ф.Черноусова, А.И.Пирогова, А.С.Мамонтова, В.И.Столярова, Б.И.Мирошникова и многих других исследователей позволили расширить показания к операциям и значительно повысить эффективность эзофагопластики при хирургическом лечении больных по поводу рака и других заболеваний пищевода.

В настоящее время большинство хирургов стремится к выполнению одномоментных операций с формированием искусственного пищевода из желудка одновременно с удалением пораженного органа. Такая тактика позволяет существенно сократить продолжительность хирургического этапа лечения и ускоряет медико-социальную реабилитацию подобных больных [Давыдов М.И. и со-авт., 1992; Мамонтов A.C. и соавт., 1995; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Черноусое А.Ф. и соавт., 1998, 2000; Симонов H.H. и соавт., 1999; Мирошников Б.И. и соавт., 2001, 2002; Samuel М. et al., 2001; Helardot Р., 2003, и др.]. Однако подобные одномоментные операции остаются высокотравматичными, и у тяжелых, ослабленных и истощенных больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем сопровождаются послеоперационной летальностью до 10%. В связи с этим часть пациентов, у которых риск одномоментной операции слишком велик, продолжает подвергаться отсроченной реконструкции пищевода, при которой эзофагопластика осуществляется отдельным хирургическим этапом [Масюкова Е.М., Тун В.Г., 1985; Столяров В.И., Щукин В.В., 1996; Stein H.L., 2001]. В этих случаях встает вопрос о выборе пластического материала для создания искусственного пищевода, при котором использование тонкой кишки имеет ряд преимуществ.

К основным достоинствам тонкокишечной эзофагопластики относятся: относительно малая травматичность операции, близость диаметров пищевода и тонкой кишки, низкий септический эффект микрофлоры тонкой кишки, хорошие функциональные качества трансплантата благодаря сохранению его перистальтической активности, возможность повторной реконструкции после неудавшейся или незавершенной эзофагоеюнопластики [Юдин С.С., 1954; Русанов A.A., 1974; Масюкова Е.М., Тун В.Г., 1985; Астрожников Ю.В.и соавт., 1986; Белоусов Е.В. и соавт., 1991; Столяров В.И. и соавт., 1996; Хитреев В.Е., 2003; Higashino М. et al.,1991, Hirabayashi S. et al., 1993; Stein H.L., 2001; Stier A. et al., 2003, и др.].

В то же время традиционная пластика пищевода тонкой кишкой имеет ряд недостатков, обусловленных анатомическими факторами. Сегментарное строение сосудистого русла тонкой кишки, нередкая несостоятельность артериальных аркад, образующих питающий тоншкшцешщй^аутотрансплантат краевой

РОС. НАЦИОНАЛЬНА/.

| БИБЛИОТЕКА i

I оГшШ?1'

сосуд, создают высокую опасность развития ишемии и некроза сформированного искусственного пищевода. Длину аутотрансплантата из тонкой кишки определяет длина его брыжейки с краевыми сосудами, ограниченная количеством кишечных артерий, которые можно пересечь при мобилизации сегмента кишки без риска нарушения его кровоснабжения, что нередко (до 30% случаев) служит причиной невозможности завершить эзофагопластику из-за недостаточной длины получаемого трансплантата [Юдин С.С., 1954; Русанов A.A., 1974; Белоусов Е.В. и соавт, 1991; Столяров В.И., Щукин В.В , 1996; Meyer H.J., Ter-rahe К., 1993; Germain М.А., et al., 1994; Deschamps С., 1995; Lausche H et al., 2001, и др.] Кишечная трубка такого трансплантата, значительно превышающая по длине его фактическую протяженность, представлена множеством кишечных петель, что может отрицательно сказываться на последующей функции искусственного пищевода [Gutschow С.A et al., 2003, и др.].

Все эти недостатки, характерные для традиционного способа эзофагоею-нопластики по Ру-Герцену-Юдину, несмотря на известные преимущества пластики пищевода тонкой кишкой, ограничивают ее применение в клинической практике [Черноусов А.Ф. и соавт., 1993; Исаков Ю Ф и соавт., 1994;; Мамонтов A.C. и соавт., 1995; Бакиров A.A. 2000; Hirabayashi S. et al., 1993; Deschamps С., 1995; Lausche H. et al., 2001 ; Barkley С. et al., 2003, и др.]

По мнению ряда авторов, расширить возможности, повысить надежность и улучшить результаты традиционной эзофагоеюнопластики может хирургическая реваскуляризация трансплантата за счет подключения к его сосудистому руслу дополнительных источников кровоснабжения [Андросов П.И., 1952, 1954; Юдин С.С., 1954; Филин В.И., Попов В.И., 1973; Астрожников Ю.В. и соавт., 1982; Петровский Б В , 1988; Рылюк А Ф., 1991; Черноусов А.Ф и соавт., 2000; Germain M. et al., 1994, 2003; Lauschke H. et al., 2001, и др ]

Тем не менее, до настоящего времени проблема тотальной пластики грудного отдела пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки представлена в литературе лишь единичными сообщениями [Cusik E.L. et al., 1993; Carlson G W et a!., 1994; Kinjo T. Et al., 1994; Germain M. et al., 1993, 1994, 2003; Lauschke H. et al, 2001; Sun O. Et al., 2003], тогда как целенаправленных комплексных исследований в этом направлении не проводилось

Имеется ряд работ, посвященных использованию свободного реваскуляри-зированного сегмента тонкой кишки малой протяженности при пластике горта-ноглотки или шейного отдела пищевода [Мардалейшвили К М. и соавт., 1989; Киладзе М.А., Кей П П , 1990; Цыбырнэ Г. и соавт., 1991; Вавилов В.Н. и соавт., 1992; Nielsen I.M et al, 1990; Peracchia et al., 1990; Wilson J A 1995; Omura K. et al.. 2000; Triboulet J.P. et al, 2001; Ide H. et al., 2001; Pesko P et al, 2004, и др.], однако возможности применения свободного тонкокишечного трансплантата при первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода в литературе также не освещены.

Все изложенное дало нам основания считать проблему пластики пищевода реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки актуальной задачей и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов пластики пищевода тонкой кишкой путем разработки и внедрения новых и усовершенствованных способов реваскуляризации и реконструкции сосудистого русла тонкокишечного ауто-трансплантата.

Основные задачи исследования

1. Изучить анатомическое строение сосудистого русла тощей кишки с позиций формирования тонкокишечного трансплантата, реваскуляризации и реконструкции его сосудистого русла.

2. Разработать и создать компьютерную модель различных вариантов строения сосудистого русла тощей кишки.

3. В условиях эксперимента изучить гемодинамические показатели кровоснабжения аутотрансплантата, формируемого из тонкой кишки с пересечением различного числа кишечных артерий и вен.

4. Усовершенствовать технику построения искусственного пищевода из тонкой кишки за счет реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата с использованием современных технических методов реконструктивной сосудистой хирургии.

5. В экспериментах на животных и в клинических условиях оценить возможность и эффективность использования внутренней грудной артерии в качестве источника реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике грудного отдела пищевода.

6. Внедрить в клиническую практику разработанные способы реваскуляризации и реконструкции трансплантата из тонкой кишки при первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода.

7. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов и вариантов хирургической реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода и оценить их непосредственные и отдаленные результаты.

8. Провести сравнительную оценку клинических результатов пластики пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки и исходов традиционной тонкокишечной пластики пищевода по Ру-Герцену-Юдину, сформулировать и обосновать показания к реваскуляризации и реконструкции трансплантата при пластике пищевода тонкой кишкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая анатомия сосудистого русла тонкой кишки характеризуется высокой вариабельностью анатомического строения и взаиморасположения артерий и вен, наиболее выраженной в проксимальных отделах тонкокишечных сосудов и в меньшей степени на уровне сосудистых аркад и краевых сосудов тонкой кишки.

2. При пластике пищевода тонкой кишкой традиционными способами особенности строения сосудов тонкой кишки определяют ряд анатомических факторов, предрасполагающих к развитию недостаточности кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата, в результате чего практически каждый фор-

мируемый по традиционной методике тонкокишечный трансплантат в той или иной степени уже исходно подвержен риску возникновения ишемических расстройств и осложнений.

3 Современные достижения и технические возможности реконструктивной сосудистой хирургии позволяют существенно улучшить кровоснабжение тонкокишечного трансплантата путем его хирургической реваскуляризации и тем самым значительно повысить надежность и эффективность эзофагоеюно-пластики.

При первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода тонкой кишкой оптимальным источником для реваскуляризации перемещенного или свободного трансплантата является внутренняя грудная артерия.

4. Разработанный способ пластики пищевода тонкой кишкой с реконструкцией сосудистого русла и реваскуляризацией тонкокишечного аутотраис-плантата позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты эзофагоеюнопластики, что выражается уменьшением числа осложнений, обусловленных недостаточностью его кровоснабжения (некроз трансплантата, свищи, несостоятельность и рубцовые стенозы органных анастомозов), а также снижением частоты незавершенности и общей продолжительности восстановления пищевода по сравнению с традиционной методикой.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное топографо-анатомическое исследование особенностей и вариантов строения сосудистого русла тощей кишки с позиций оценки анатомических условий кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата, формируемого при пластике пищевода.

Определены анатомически обусловленные факторы риска развития осложнений эзофагоеюнопластики, связанных с недостаточностью кровоснабжения трансплантата. Достоверно установлена частота и значимость этих факторов при формировании искусственного пищевода из тонкой кишки

Установлена достоверная математическая зависимость степени центрального сужения артериальных и венозных аркад первого порядка, составляющих краевые сосуды тонкокишечного трансплантата, от длины этих аркад. Вычислены критические значения протяженности артериальных аркад, при которых возникает реальная опасность развития ишемии трансплантата.

Выявлены анатомические предпосылки для хирургической реконструкции сосудистого русла и реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата На анатомических моделях разработаны технические варианты выполнения подобных реконструкций при пластике пищевода.

В условиях эксперимента установлена зависимость показателей кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата от числа радиальных сосудов, пересекаемых при его мобилизации; определена гемодинамическая эффективность реваскуляризации моделируемого трансплантата путем подключения к его сосудистому руслу внутренней грудной артерии на различных уровнях

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ пер вичной тотальной пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки,

предусматривающий полное пересечение брыжейки трансплантата и его рева-скуляризацию с использованием прецизионной хирургической техники, который позволяет устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

На основании результатов топографо-анатомического исследования и собственных клинических наблюдений доказана возможность и целесообразность повторной (после ранее предпринятой, но незавершенной эзофагопластики) реконструкции грудного отдела пищевода с использованием реваскуляризиро-ванного свободного сегмента тонкой кишки.

На основании сравнительного анализа клинических результатов пластики пищевода реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом и традиционной эзофагоеюнопластики достоверно доказаны преимущества реконструкции сосудистого русла и реваскуляризации искусственного пищевода, формируемого из тонкой кишки

Практическая значимость полученных результатов исследования

Выработаны рекомендации по интраоперационной оценке особенностей строения сосудистого русла тонкокишечного аутотрансплантата при тотальной пластике пищевода с целью определения анатомических условий для его кровоснабжения. Вычислены формулы для определения степени сужения просвета краевых сосудов трансплантата в зоне аркадных анастомоза в зависимости от длины артериальных и венозных дуг.

Разработаны показания к хирургической реваскуляризации и реконструкции сосудистого русла тонкокишечного трансплантата при первичной тотальной пластике пищевода тонкой кишкой.

Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная методика реконструкции и реваскуляризации аутотрансплантата из тонкой кишки, позволяющая устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивающая формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

Вычислена формула для определения степени удлинения реконструируемого тонкокишечного трансплантата в зависимости от ширины его брыжейки, пересекаемой в ходе реконструкции по предложенной методике

Разработаны и апробированы в клинических условиях технические варианты реваскуляризации перемещенного (несвободного) аутотрансплантата из тонкой кишки с использованием различных источников его кровоснабжения и прецизионной хирургической техники.

Выработаны рекомендации по техническому обеспечению и выполнению повторной пластики грудного отдела пищевода (после ранее предпринятой, но незавершенной эзофагопластики) с использованием реваскуляризированного свободного сегмента тонкой кишки.

Определены оптимальные способы дополнительной обработки внутренней грудной артерии с целью повышения эффективности ее использования в качестве источника реваскуляризации тонкокишечного трансплантата.

Разработана техника наложения внутриорганных лимфовенозных анастомозов в брыжейке тонкокишечного аутотрансплантата с целью коррекции лим-фооттока из тканей трансплантата после его мобилизации.

Разработаны рекомендации по ведению послеоперационного периода у больных, подвергнутых пластике пищевода ревэскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки, а также по хирургической тактике в случае образования слюнных свищей органных анастомозов и других осложнений после реконструктивной операции.

Создана компьютерная модель различных вариантов строения сосудистого русла тощей кишки, позволяющая улучшить качество обучения специалистов, осваивающих соответствующие разделы хирургической анатомии и реконструктивной хирургии сосудов.

Личное участие автора в проведении исследования

Автору принадлежит идея усовершенствования методики тотальной пластики пищевода тонкой кишкой за счет реконструкции и реваскуляризации кишечного трансплантата. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме Автором лично проведены топографо-анатомический и экспериментальный разделы исследования, им выполнен сосудистый этап реконструктивных операций на пищеводе у всех пациентов, включенных в основную группу исследования, проведен ретроспективный анализ результатов операций у больных контрольной группы, составлены электронные базы данных по результатам топографо-анатомического, экспериментального и клинического разделов исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Создание компьютерной модели сосудистого русла тонкокишечного трансплантата, а также гистологическое исследование препаратов, выполнены с участием специалистов соответствующих областей, за что автор приносит им свою глубокую благодарность.

Апробация работы

Материалы исследования были доложены на Международном симпозиуме по микрохирургии польской ассоциации пластической и реконструктивной хирургии (Вроцлав, 1988), на 3-м Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1989), на 3-м Международном симпозиуме «Микрохирургия в реконструктивной и пластической хирургии» (Йена, 1990), на Всесоюзном симпозиуме «Пластика пищевода» (Москва, 1991), на 3-м съезде онкологов Белоруссии (Минск, 1991), на научных заседаниях Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1989, 1994), на заседаниях Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1991, 1992), на Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1995), на научной конференции «Хирургическая анатомия, техника и патофизиология», посвященной 75-летию кафедры оперативной хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 1995), на Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996), на юбилейной научной конференции СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболе-

ваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции СПбМАПО «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии» (Санкт-Петербург, 1999), на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), а также на совместном научном заседании кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (6 мая 2005 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания СПбМАПО (13 мая 2005 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебно-методическую работу кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), кафедры онкологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения микрохирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения общей онкологии и урологии ГУН «НИИ онкологии имени проф. Н.Н.Петрова Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №26» (Санкт-Петербург).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 10 в рецензируемых научных журналах и 2 в зарубежных изданиях.

Получено авторское свидетельство на изобретение, выданное Госкомизо-бретений СССР.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на -3/5 страницах текста компьютерного набора, включает введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель использованной литературы. Текст иллюстрирован 40 таблицами и 56 рисунками. Библиография содержит i Ъ 9 отечественных и / О Ц зарубежных источников.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в рамках темы «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний» (Регистр. №01.2.00 104179).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование включало топографо-анатомический, экспериментальный и клинический разделы. Каждый из этих разделов был включен в план данной работы для решения поставленных нами задач и достижения конечной цели исследования - улучшения результатов пластики пищевода тонкой кишкой.

В качестве материала для проведения топографо-анатомического исследования было использовано 100 органокомплексов взрослых людей обоего пола, умерших от различных заболеваний, не связанных с патологией органов брюшной полости. В ходе изучения анатомического строения и расположения сосудов тощей кишки основное внимание уделяли тем особенностям, которые могут влиять на качество и полноту кровоснабжения тонкокишечного трансплантата, формируемого при пластике пищевода, а также определяют возможности и создают технические условия для различных вариантов его реконструкции и хирургической реваскуляризации. Все 100 органокомплексов были подвергнуты визуальному изучению, на 60 из них выполнена препаровка кишечных артерий и вен после наливки стандартным белым латексом. Для препаровки мелких сосудов использовали микрохирургический инструментарий и бинокулярную лупу-очки с кратностью увеличения х2,5-3,5. Далее проводили морформетри-ческую оценку выделенных сосудов в различных участках препарата.

Для более полного и наглядного документального отражения полученной информации об анатомическом строении, взаиморасположении и морфометри-ческих особенностях кровеносных сосудов исследуемой зоны, нами была создана трехмерная компьютерная модель сосудистого русла тощей кишки. Компьютерное моделирование выполнено с применением трехмерного графического пакета PowerSHAPE фирмы DELCAM (Великобритания), на использование которого была получена лицензия (№ 4513 от 17.01.2000) от указанной фирмы.

При проведении топографо-анатомического исследования мы условно разделяли сосудистое русло брыжейки тощей кишки на две анатомические зоны: проксимальную и дистальную. В первую (проксимальную) зону включали верхнюю брыжеечную артерию (a mesenterica superior) и сопутствующую ей вену (v. mesenterica superior), а также стволы их кишечных ветвей (аа. jejunahs et vv. jejunalis) до места деления последних на вторичные ветви, образующие сосудистые аркады первого порядка. Ко второй (дистальной) зоне относили артериальные и венозные аркады первого порядка, аркады второго и третьего порядка (там, где они имелись) и прямые сосуды (аа. rectae et vv rectae), располагающиеся между аркадами и стенкой кишки (рис. 1).

Указанное деление единого сосудистого русла тощей кишки на две зоны было условным, предпринятым нами для технического удобства, с методическими целями. Однако в процессе исследования мы пришли к заключению, что как для изучения особенностей хирургической анатомии рассматриваемого сосудистого бассейна, так и для обоснования возможных способов его реконструкции, такое деление может иметь принципиальное значение.

дистальная проксимальная зона зона

Артериальные и венозные дуги (аркады) первою"' ., порядка

11рямые сосуды (аа rectaeet vv rectac)

Верхняя брыжеечная артерия (a mesenlerica superior)

Верхняя брыжеечная вена

(v mesentenca superior)

Кишечные артерии

и вены (аа jejunahs et

vv jejunahs)

Рис 1 Схема условного деления сосудистого русла тощей кишки нл две анатомические зоны (компьютерная модель)

проксимальная зона и mesenterial superior, v mesenterial superior, кишечные артерии и вены аа jejunahs (АI-A(>) et vv jejunahs (ВI-Bt), диета чьная зона сосудистые аркады первого порядка (Ар! Арб), аркады второго и третьего порядка прямые сосуды - аа re( tae et vv ret tue

Экспериментальная часть исследования выполнена в острых опытах на И беспородных собаках весом от 11 до 19 кг Все операции на животных проводились под внутривенным наркозом на самостоятельном дыхании Выведение животных из опыта осуществлялось внутривенным введением больших доз наркотических аналгетиков.

Каждый эксперимент включал три этапа. На первом этапе оценивали кровоснабжение тканей кишечной стенки экспериментальной модели тонкокишечного трансплантата, сформированного по традиционной методике, при выключении из кровотока (пережатии) различного числа тонкокишечных артерий и вен На втором этапе эксперимента определяли показатели кровоснабжения проксимального (орального) конца моделируемого гемодинамически изолированного тонкокишечного сегмента при его кровоснабжении различными по порядку тонкокишечными артериями. Для этого пересекали брыжейку трансплантата с краевыми сосудами на уровне 4-й сосудистой аркады в поперечном направлении и поочередно оставляли функционирующей одну из радиальных артерий, пережимая другие сосуды и имитируя таким способом реваскуляриза-цию гемодинамически изолированного сегмента или свободного трансплантата на разных уровнях Третий этап включал оценку эффективности реваскуляри-зации экспериментальной модели гемодинамически изолированного тонкокишечного трансплантата, осуществляемой за счет подключения внутренней грудной артерии к различным по порядку пересеченным тонкокишечным артериям мобилизованного участка кишки.

Оценку кровоснабжения кишечной стенки моделируемого тонкокишечного трансплантата на этапах его формирования и при различных вариантах экспериментальной реваскуляризации осуществляли путем определения ретроградного артериального давления (АД) в краевой артерии орального конца мобилизованного сегмента тонкой кишки, объемного кровотока (ОК) в этой же артерии, и как суммарного показателя адекватности кровоснабжения трансплантата - напряжения кислорода (рОг) в тканях кишечной стенки (рис 2)

Артериальное давление измеряли прямым способом с помощью стандартных медицинских тонометров, объемный кровоток - путем определения количества крови, свободно истекающей из просвета пересеченной артерии за единицу времени [Гриненко О.А., 2002; Шнейдер Ю А , 2003]. Напряжение кислорода в тканях трансплантата определяли с помошью амперометрического кислородного электрода Кларка и анализатора кислорода р02-01М, разработанного в лаборатории медико-аналитических методов Института аналитического приборостроения РАН в содружестве с Научно-производственным центром экологии и здоровья [Кислякова Л П и соавт., 2000, 2002).

Параллельно с определением показателей кровоснабжения кишечной стенки моделируемого трансплантата контролировали состояние центральной гемодинамики животного и при необходимости поддерживали ее стабильность

Таким образом, для решения поставленных задач экспериментального раздела исследования нами было проведено три серии опытов на одних и тех же 15 животных

Рис 2 Схема проведения и технического обеспечения чксперимснга

(оценки кровоснабжения моделируемого тонкокишечного трансплантата при подключении внутренней грудной артерии (ВГЛ) к различным по порядку (I 4) пересеченным радиапьныч артериальным стволам)

Материалом для выполнения клинического фрагмента настоящего исследования послужили данные о лечении 102-х больных раком грудного отдела пищевода и 5-ти больных с рубцовой стриктурой грудного отдела пищевода после химического ожога (всего 107 больных), которым после резекции или экстирпации пораженного органа производилась эзофагопластика аутотранс-плантатом из тонкой кишки.

Все больные, включенные в исследование, были разделены на две клинические группы - основную группу и контрольную (группу сравнения)

Основную группу составили 47 пациентов, оперированных нами на базе клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова совместно с сотрудниками кафедры онкологии того же университета Всем больным основной груп пы была выполнена тотальная или сегментарная пластика пищевода тонкой кишкой с использованием различных способов хирургической реваскуляриза-ции трансплантата.

В контрольную группу были включены 60 больных раком пищевода, которым выполнялась эзофагоеюнопластика без реваскуляризации трансплантата по способу Ру-Герцена-Юдина [Юдин С.С , 1954]. У 5 из этих больных искусственный пищевод был подключен к желудку, что сочеталось с ретростерналь-ным (1 больной), внутриплевральным (1 пациент) и предгрудинным (3 человека) расположением трансплантата. Четырем больным этой группы была произведена дополнительная сегментарная кожная пластика сформированного пищевода. Все больные, включенные в контрольную группу, были оперированы на базе НИИ онкологии имени профессора Н.Н.Петрова сотрудниками кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П Павлова, выполнявшими органные этапы пластики пищевода и у оперированных нами пациентов основной группы Большинство больных контрольной группы были оперированы в тот же временной период, что и пациенты основной группы нашего исследования

В контрольную группу вошли 33 мужчины и 27 женщин, в основную группу - 32 мужчины и 15 женщин, то есть среди больных контрольной группы число женщин преобладало по сравнению с пациентами основной группы исследования (различия в распределении по полу достоверны, р<0,05).

Средний возраст больных обеих групп составил 55,6±0,7 лет, у мужчин -56,1 ±0,9 лет, у женщин - 54,9±1,3 года. Более 80% пациентов были старше 50 лет. Наиболее многочисленной оказалась возрастная группа от 51 до 60 лет Только один пациент был старше 70 лет. Двое больных были моложе 41 года Достоверных различий по возрастному составу пациентов основной и контрольной групп не выявлено (р>0,05).

При сопоставлении двух клинических групп больных, включенных в настоящее исследование, по таким показателям, как длительность онкологического анамнеза, локализация, протяженность, гистолологическое строение и виды лечения опухоли пищевода, статистически достоверных различий нами не вы-

явлено (р>0,05), что позволило провести сравнение результатов различных способов эзофагоеюнопластики на данном клиническом материале.

Как отмечалось выше, в основную группу исследования помимо 42-х больных раком пищевода было включено 5 пациентов, которым эзофагопластика реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом производилась по поводу послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода.

Помимо 107 пациентов, составивших основную и контрольную группы настоящего исследования, при изучении гемодинамических характеристик внутренней грудной артерии, используемой нами в качестве источника реваскуля-ризации тонкокишечного трансплантата при пластике пишевода, в ходе исследования проводилась оценка показателей свободного кровотока из внутренней грудной артерии у 50 пациентов, подвергавшихся аутоартериальному коронарному шунтированию по поводу ишемической болезни сердца.

В итоге в клинический раздел нашего исследования вошли материалы, включающие результаты обследования и лечения 157 пациентов.

Результаты пластики пищевода у больных контрольной и основной групп оценивали в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки пациента из стационара) и в отдаленные сроки наблюдения (от 2-х до 5-ти лет). У пациентов основной группы анализировали результаты собственных наблюдений, в контрольной группе изучали и обрабатывали материалы предоставленных нам историй болезни.

Эффективность эзофагопластики в каждой группе оценивали по таким критериям, как завершенность и число этапов реконструкции пищевода, ее про должительность (от первой пластической операции до возобновления питания больного через рот), частота развития наиболее опасных осложнений, обусловленных недостаточным кровоснабжением трансплантата (некроз трансплантата, свищи и стенозы органных анастомозов).

Функциональные качества искусственного пищевода из тонкой кишки определяли по субъективным оценкам самих пациентов, по результатам рентгенологического исследования проводящей функции трансплантата и состояния органных анастомозов. У части больных основной группы в отдаленные сроки после операции помимо контрольной рентгенографии искусственного пищевода была произведена ангиография его сосудистого русла, фиброэзофагоскопия с биопсией слизистой трансплантата и с последующим гистологическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптата

Статистическую обработку и анализ полученных данных с вычислением статистической достоверности различий результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Рптег of Вк^аи.чися, который является унифицированным базовым программным пакетом при статистических расчетах медико-биологических данных, предназначенных для медицинских публикаций Нами бып использован критерий Гтьюдента, метод ^-квадрат, методы регрессионного и корреляционного анализа и некоторые другие непараметрические методы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности и варианты анатомического строения сосудистого русла

тощей кишки

Топографо-анатомическое изучение строения и взаиморасположения сосудов тонкой кишки проводили на уровне первых шести кишечных артерий, что определялось протяженностью участка тонкой кишки, используемого для создания тонкокишечного аутотрансплантата в клинических условиях На этом же уровне располагалось до пяти кишечных вен (число еюнальных вен в препарате было всегда несколько меньшим количества артерий)

В ходе исследования нами были выделены следующие формы внешнего строения и ветвления еюнальных сосудов, одноствольная, двуствольная, трехствольная, бифуркационная и многоветвистая (рис. 3).

Чаще всего встречался такой вариант анатомического строения кишечных артерий и вен, при котором данные сосуды на всем протяжении до деления на вторичные ветви были представлены едиными прямыми стволами (рис 3-а).

Подобную одноствольную (1-образную) форму строения еюнальных артерий мы встретили во всех 60 изученных препаратах Аналогичное строение то-щекишечных вен встретилось нам в 54 препаратах из тех же 60-ти, что составило 90% случаев (табл. I). В итоге из 360 кишечных артерий 1-образную (одноствольную) форму имели 300 сосудов, что составило 83,3%. Из 300 изученных еюнальных вен такой вариант строения имели только 163 (54,3%)

При другом, бифуркационном (У-образном) варианте строения кишечной артерии, последняя отходила от верхней брыжеечной артерии относительно крупным стволом, который на том или ином расстоянии от устья делился на два более тонких ствола, расходившихся под острым углом В последующем каждый из этих вторичных стволов делился на ветви, образующие сосудистые аркады (рис. 3-б) Такая У-образная (бифуркационная) форма строения а. ^ипаПч среди первых (верхних) шести кишечных артерий встретилась в 32 из 60 препаратов, что составило 53,3%. Среди кишечных вен того же участка тощей кишки У-образный вариант строения наблюдался в 41 препарате (68,3%) В целом из 360 изученных кишечных артерий У-образную форму ветвления имели 44 сосуда (12,2%) Среди 300 еюнальных вен У-образный (бифуркационный) вариант строения отмечен у 80 сосудов (26,7%), то есть встречался в два раза чаще, чем в артериальном русле того же участка брыжейки тощей кишки.

При третьем из отмеченных нами вариантов строения еюнальных (радиальных) сосудов кишечная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии двумя стволами, имеющими общее устье. Оба ствола расходились под острым углом друг к другу в виде буквы V и затем делились на ветви, образующие аркады первого порядка (рис. 3-е). Такую У-образную (двуствольную) форму ветвления кишечной артерии мы встретили в 4 из 60 изученных препаратов При этом во всех четырех наблюдениях У-образный вариант строения имела только 1-я артерия. Значительно чаще (32 препарата из 60-ти - 53,3%) У-образное двуствольное строение было отмечено среди кишечных вен Из всех 300 изученных вен такую форму строения имели 37 (61,7%) сосудов

д - многоветвистая Рис Ч Формы анатомического строения (ветвления) кишечных артерий

Еще одним, относительно редким вариантом строения еюнальных сосудов, встретившимся нам среди первых шести кишечных артерий, была такая форма ветвления, при которой а Зе^паНь отходила от верхней брыжеечной артерии коротким стволом, сразу же делившимся на три тонких, почти параллельно идущих ствола (рис. 3-г). Подобное \¥-образное (трехствольное) строение кишечных артерий было обнаружено нами в 8 из 60 препаратов, из них в 4-х случаях такую форму ветвления имела 1-я артерия и в других четырех - третья артерия. Среди кишечных вен изучаемой области сосудистого русла тонкой кишки такого трехствольного (\У-образного) варианта строения мы не встретили ни в одном препарате (табл. 1).

И, наконец, пятым вариантом была многоветвистая форма строения еюнальных сосудов. При таком варианте ветвления а ^.¡ипаНч была представлена дугообразным стволом, от которого отходили ветви, направляющиеся к кишке (рис 3-д). Подобное многоветвистое строение кишечных артерий нами было обнаружено лишь в 4 препаратах, и во всех четырех случаях многоветвистую форму имела только 1-я кишечная артерия. Среди еюнальных вен такое строение сосуда имело место в 14 (23,4%) из 60 изученных препаратов (табл 1)

Таблица 1

Частота различных форм строения (ветвления) кишечных артерий и вен в 60-ти изученных препаратах

Формы строения (ветвления) кишечных сосудов Количество с различными фо препаратов рмами строения-

артерий вен

Одноствольная (1-образная) 60(100%) 54 (90,0%)

Бифуркационная (У-образная) 32 (53,3%) 41 (68,3%)

Двуствольная (У-образная) 4 (6,7%) 32 (53,3%)

Трехствольная (\^-образная) 8(13,3%) 0

Многоветвистая форма 4 (6,7%) 14(23,4%)

Представленные данные о формах строения и ветвления кишечных сосу дов в брыжейке тонкой кишки могут иметь существенное значение для разработки способов реваскуляризации трансплантата при эзофагоеюнопластике

Длина радиальных артериальных стволов колебалась в значительных пределах- от 50 до 90 мм. Наибольший разброс показателей длины сосуда отмечен у 1-го артериального ствола (от 5 до 70 мм) и у 6-го Гот 23 до 90 мм), наименьший (от 42 до 70 мм) у 4-го ствола (табл.2). Средняя длина артериального ствола в изученных препаратах составила 49,7±12,1 мм По среднестатистическим показателям наибольшую длину из первых шести артериальных стволов имели 3-й (56,7±1,7 мм) и 4-й (54,4+1,0 мм), наименьшую (34,6±2,7 мм) 1-й артериальный ствол (различия достоверны, р<0,05) (табл. 2)

Таблица 2

Длина радиальных артериальных стволов тонкой кишки

Порядковый номер артериального ствола Длина артериального ствола (мм) п

Ш1П шах М ±ш

1 -й ствол 5 70 34,6 + 3,7 60

2-й ствол 30 80 51,1 + 1,9 60

3-й ствол 28 80 56,7 ± 1,7 60

4-й ствол 42 70 54,4 ± 1,0 60

5-й ствол 20 80 49,4 ± 2,4 60

6-й ствол 23 90 51,9 + 2,8 60

Длина радиальных стволов кишечных вен так же, как и длина артериальных стволов, колебалась в широких пределах и составляла от 5 до 89 мм (в среднем 52,8+2,6 мм). Наибольшее расхождение показателей длины венозных стволов отмечено у 1-го ствола (от 5 до 74 мм), наименьшее у 2-го и 3-го стволов (от 39 до 88 мм) (табл.3).

Таблица 3

Длина радиальных венозных стволов тонкой кишки

Порядковый номер венозного ствола Длина венозного ствола (мм) п

пнп шах М + т

1 -й ствол 5 74 39,2 ± 3,0 60

2-й ствол 39 87 60,6 + 2,2 60

3-й ствол 39 88 66,6+2,3 60

4-й ствол 25 80 57,8 ± 2,1 60

5-й ствол 22 82 47,6 ± 2,5 60

6-й ствол 12 89 44,8 ± 3,6 60

Диаметр кишечных артерий у мест их отхождения от верхней брыжеечной артерии колебался от 1,8 до 8,5 мм и в среднем составил 4,1±0,2 мм. Среди первых шести тонкокишечных вен у мест их впадения в ствол верхней брыжеечной вены диаметр сосудов колебался от 2,0 до 9,0 мм и в среднем составлял 5,6±0,2 мм По среднестатистическим показателям наиболее крупными оказались 2-я (6,0±0,2 мм) и 3-я (6.0±0,2 мм) вены; наиболее тонкой (4,8+0,2 мм) 5-я вена (различие достоверно, р<Ю,05)

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что не только топо-графо-анатомические характеристики, но и морфометрические показатели, характеризующие дзину и калибр артерий и вен выделенной нами проксимальной сосудистой зоны брыжейки тощей кишки, весьма вариабельны и колеблются в значительных пределах.

Диаметр у каждой из артериальных и веношых дур первого порядка измеряли в трех точках: в области устья проксимальной ветви ствола радиальной артерии (или вены), образующей аркаду, в устье дистальной ветви предыдущего сосудистого ствола и в месте слияния обеих ветвей в аркаду, то есть в зоне аркадного анастомоза, соответствующего, как правило, центру аркады Столь тщательное изучение калибра сосудистых аркад мы сочли целесообразным в связи с тем, что именно чти структуры образуют краевые сосуды трансплантата, обеспечивающие кровоснабжение формируемого из него искусственного пищевода.

В центре каждой из аркад имелось сужение (аркадный анастомоз), где диаметр артериальных дуг составлял от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 1,6±0,1 мм) В 14 из 300 изученных артериальных аркад (4,7%) их внешний диаметр в зоне аркадного анастомоза был менее 1 мм (субокклюзия), а в 4-х аркадах (1,3%) в месте этого анастомоза артериальная дуга не имела просвета, то есть была разомкнута (окклюзирована) Критические (менее 1 мм) сужения или полная «окклюзия» артериальной дуги, обнаруженные нами, в разных органокомплексах локализовались в различных по порядковому номеру аркадах Средние показатели сужений в центре различных по порядковому номеру артериальных дуг первого порядка представлены в таблице 4.

Таблица 4

Степень центрального сужения артериальных дуг (аркад) первого порядка

Порядковый номер артериальной аркады Степень сужения артериальной дуги в центре аркады (%) п*

min max M ± m

1 -я аркада 20,0 66,7 51,4 ±2,0 58

2-я аркада 14,3 71,4 47,1 ±2,1 58

3-я аркада 25,0 75,0 47,2 ± 2,2 56

4-я аркада 20,0 76,3 50,2 ± 2,2 57

5-я аркада 21,0 84,0 50,6 + 3,1 55

*Примечание из расчета искпючены аркады с полной окктютией или с субокклюзией аркадного анастомош

При математической обработке полученных морфометрических данных нами выявлена достоверная (р<0,01) корреляционная зависимость степени сужения (стеноза) артериальной дуги в зоне аркадного анастомоза от длины аркады. С помощью компьютерной математической программы «PRIMER» нам удалось представить эту зависимость следующей формулой'

у = 0,24х + 25,5

где х - длина аркады (в мм), у - степень сужения артериальной аркады (в %) в центральной ее части, 0,24 и 25,5 - расчетные коэффициенты

Эта же зависимость может быть представлена в виде графика (рис 4)

70 ------- _ --------------

60---- - - - --------- - -

50 - ----

30 . . . ------------

20- - - --10 - - - - - - - ----- - _ - -

0 -I-,-,-,-,

0 50 100 150

Длима артериальной аркады, мм

Рис 4 График зависимости степени центрального сужения (стеноза) артериальных аркал от их длины

Степень центрального сужения венозных аркад по отношению к диаметру проксимального (по направлению венозного оттока по краевой вене) концевого отдела аркады колебалась в весьма значительных пределах (от 20% до 80%) и в среднем составляла 48,8+3,2%, что было близким к средним показателям аналогичных центральных сужений артериальных дуг первого порядка.

Факторы риска развития ишемии тонкокишечного трансплантата, обусловленные особенностями анатомического строения сосудистого русла тонкой кишки

По результатам проведенного топографо-анатомического исследования, к таким факторам мы относим: полную разомкнутость артериальных дуг в зоне аркадных анастомозов, критические (более 80%) сужения краевой артерии в зоне аркадных анастомозов, сужения краевого сосуда на участках ветвления стволов тонкокишечных артерий на вторичные ветви, образующие аркады первого порядка, и анатомически некомпенсированные гемодинамически значимые (50-80%)) сужения артериальных дуг в зоне аркадных анастомозов.

По данным нашего исследования, центральные сужения артериальных дуг на 50-80% имелись во всех изученных препаратах, причем в каждом случае такое сужение встречалось одновременно в двух и более дугах одного и того же моделируемого трансплантата При этом только четвертая часть (25%)) таких сужений была компенсирована аркадами второго порядка

Частота различных анатомических факторов риска традиционной пластики пищевода тонкой кишкой, выявленных нами в ходе исследования, представлена в таблице 5

Таблица 5

Характер и частота основных анатомических факторов риска развития ишемических осложнений при пластике пищевода тонкой кишкой

Анатомические факторы риска развития ишемии тонкокишечного трансплантата Частота

Разомкнутость (окклюзия) артериальных дуг в зоне аркадных анастомозов 1,3%

Критические (более 80%) сужения краевой артерии в зоне аркадных анастомозов 4,7%,

Сужения краевого сосуда на участках ветвления стволов тонкокишечных артерий на вторичные ветви 23,3%

Некомпенсированные гемодинамически значимые (50-80%) сужения артериальных дуг в зоне аркадных анастомозов 75,0%

Из представленных в таблице данных следует, что анатомически некомпенсированные гемодинамически значимые (50%-80%) сужения краевой артерии на участках аркадных анастомозов, встречающиеся в 75% случаев, можно считать главным и наиболее часто встречающимся анатомическим фактором риска развития ишемических осложнений как в наиболее отдаленном от источника кровоснабжения проксимальном (оральном) отделе трансплантата, так и на всем его протяжении.

Из других неблагоприятных анатомических условий, сопровождающих традиционную эзофагоеюнопластику, следует отметить следующее По нашим данным, длина кишки, входящей в трансплантат, примерно в пять раз превышает длину трансплантата, как такового. Иначе говоря, на 1 см длины трансплантата приходится в среднем 5,45±0,36 см кишечной трубки. Нетрудно рассчитать, что при средней протяженности используемого для тотальной пластики пищевода тонкокишечного сегмента, равной 40 см, избыток кишечной трубки составляет 160 см, то есть более полутора метров. Это обстоятельство создает анатомические условия для замедления прохождения пищевого комка по искусственному пищеводу и для большей потребности в притоке крови к кишечной трубке трансплантата.

Топографо-анатомические предпосылки к реваскуляризации и реконструкции тонкокишечного аутотрансплантата

Помимо анатомических факторов, определяющих неблагоприятные условия для кровоснабжения и функции искусственного пищевода из тонкой кишки, в ходе исследования нами были выявлены анатомические предпосылки к реконструкции и реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата, позволяющие устранить основные недостатки традиционной тонкокишечной эзофа-гопластики и улучшить результаты подобных операций Так, на анатомических моделях перемещенного (несвободного) тонкокишечного трансплантата было

установлено, что существенное его удлинение и распрямление от кишечных петель может быть достигнуто путем пересечения брыжейки трансплантата в поперечном направлении вместе с залегающими в ней краевыми сосудами с последующей реваскуляризацией гемодинамически изолируемого проксимального отдела мобилизованного кишечного сегмента.

На основании полученных данных, нами проведен регрессивный статистический анализ и вычислена формула величины удлинения трансплантата в зависимости от ширины пересекаемой брыжейки (р<0,01)

у = 2,19х + 1,32

где х - ширина брыжейки трансплантата в месте ее пересечения (в см), у - удлинение трансплантата после пересечения брыжейки (в см).

Эта же зависимость степени увеличения длины трансплантата от ширины пересекаемой брыжейки представлена в виде графика на рис. 5

Ширина брыжейки трансплантата в месте ее пересечения, см

Рис "> График зависимости С1епени удлинения трансплантата ог ширины брыжейки в месте ее пересечения

По нашим расчетам, такой прием позволяет удлинить трансплантат на величину от 4-х до 18 см (в среднем на 10,18+0,36 см) при том же количестве сосудистых аркад, включенных в краевой сосуд трансплантата При этом для мобилизации трансплантата требующейся для тотальной эзофагопластики длины достаточно пересечь только две, а в отдельных случаях одну радиальную артерию

Анализ морфометрических характеристик сосудов тонкой кишки позволил нам сделать заключение о том, что при использовании кишечного сегмента в качестве свободного трансплантата следует отдавать предпочтение участку

кишки, кровоснабжаемому 4-м или 5-м радиальным артериальным стволом Эти сосуды оказались статистически более крупными по длине и по диаметру, а их вторичные ветви, образующие артериальные аркады, наиболее протяженными по сравнению с другими отделами сосудистого русла тонкой кишки, что создает благоприятные анатомические условия для формирования свободного тонкокишечного аутотрансплантата большей длины и с адекватной сосудистой «ножкой».

Оценка кровоснабжения моделируемого трансплантата в эксперименте

По данным, полученным в результате экспериментального этапа исследования, при моделировании тонкокишечного трансплантата с пересечением различного числа радиальных сосудов в ходе его мобилизации, нами установлено, что после пережатия первой сосудистой пары АД в краевом сосуде составляло 91,3±2,3% от исходного, ОК - 83,3±3,3%, а рОг - 81,5±1,8%. С выключением двух артериовенозных пар АД снижалось до 64,1 ±3,1%, ОК до 72,2±2,1%, величина рОг составляла 38,2±1,9% от исходных данных. Блокирование кровотока одновременно по трем питающим трансплантат магистралям вызывало уменьшение АД до 36,9±1,6%, ОК до 33,3±1,9%<, р02 до 13,1+2,1% от первоначальных величин После пережатия четырех сосудов уровень изучаемых параметров составлял- АД - 9,7±1,1%, ОК - 22,2±3,1%, при этом рОг уже не определялось. Когда зажимы-клипсы были наложены уже на пять артериальных и, соответственно, венозных радиальных стволов, объемный кровоток составлял всего лишь 11,1 ±2,8%, а АД и рОг вообще не регистрировались (рис 5)

i i i i i i

Исходные Пережат Пережато Пережато Пережато Пережато данные 1 сосуд 2 сосуда 3 сосуда 4 сосуда 5 сосудов

Рис 5 Динамика относительною снижения пока;ателсй АД, ОК и рОг в проксимальном отделе трансплантата при пережатии различного количества радиальных сосудов тонкой кишки

Результаты этой серии экспериментов показали, что при мобилизации тонкокишечного трансплантата пересечение трех радиальных стволов кишечных артерий сопровождается опасным (до 13-37% от исходных величин) снижением показателей объемного кровотока и артериального давления в краевом сосуде

траисплантата, а также напряжения кислорода (р02) в стенке кишки При пересечении четырех артериальных стволов эти показатели уменьшаются уже до критического уровня (0-22%)

При экспериметальном моделировании реваскуляризации тонкокишечного трансплантата путем восстановления притока крови к гемодинамически изолированному сегменту кишки по одной из артериовенозных пар тонкокишечных сосудов нами установлено, что достаточное кровоснабжение кишечной трубки обеспечивается при включении в реваскуляризируемую часть трансплантата кишечного сегмента, соответствующего не более чем двум сосудистым аркадам (по одной с каждой стороны от питающего сосуда) При большей (по числу аркад) протяженности гемодинамически изолированной части трансплантата кровоснабжение выделенного участка кишки становится недостаточным (рис. 6).

Исходые Включен Включен Включен Включен данные 1 й сосуд 2-й сосуд 3-й сосуд 4 й сосуд

Рис 6 Динамика пока!а1елей кровоснабжения 1емодинамическн изолированного сегмента тонкой кишки при ею аутореваскуляризации путем включения в кровоток ра!личных радиальных сосудов

При изучении эффективности реваскуляризации моделируемого трансплантата подключением к его гемодинамически изолированному сегменту внутренней грудной артерии, нами установлено, что такая его реваскуляриза-ция более эффективна, чем аутореваскуляризация собственной кишечной артерией При подключении внутренней грудной артерии к первому артериальному стволу показатели кровоснабжения орального конца трансплантата в среднем составляли. АД - 106,4±2,2%, ОК - 1Ю,3±3,1%, рОг - 108,3±3,8% относительно исходных величин, принятых нами за 100% для каждого животного. При аналогичной реваскуляризации трансплантата через второй радиальный ствол относительная величина АД в краевой артерии орального отдела составляла 93,6+3,3% от исходного, ОК - 95,1+3,7% и рОг - 91,1 ±2,3% соответственно. Включение в артериальный кровоток третьею ствола сопровождалось снижением АД в среднем до 68,3±2,8%, ОК до 71,4+3,1 % и рОг до 48,8±2,6% по сравнению с первоначальными данными

Аналогичная реваскуляризация изолированного сегмента тощей кишки через четвертый радиальный артериальный ствол обеспечивала кровоснабжение орального отдела моделируемого тонкокишечного трансплантата со следующими относительными показателями: АД - 38,7±2,3%, ОК - 33,5+1,8% и р02 -12,4+2,3%, от исходных величин (рис. 7).

данные 1-й ствол 2-й ствол 3-й ствол 4-й ствол

Рис 7 Динамика показателей кровоснабжения гемодинамически изолированною сегмента тонкой кишки при его реваскуляритации подключением внутренней грудной артерии к различным радиальным артериальным ство1ам моделируемого трансплантата

Таким образом, в условиях эксперимента на собаках за счет своей более высокой гемодинамической «производительности» внутренняя грудная артерия, по нашим данным, позволяет восстановить адекватный кровоток в свободном тонкокишечном трансплантате (или в гемодинамически изолированной части реконструируемого перемещенного трансплантата) на протяжении двух артериальных аркад с каждой стороны от места ее подключения к краевой артерии, то есть всего в пределах четырех артериальных дуг, входящих в краевой сосуд трансплантата. Иными словами, внутренняя грудная артерия способна обеспечить приток крови к трансплантату, несколько превышающий естественный артериальный приток по собственной кишечной артерии.

Технические аспекты пластики пищевода реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки

На основании результатов изучения анатомических особенностей строения сосудистого русла тонкой кишки, в том числе факторов, предрасполагающих к реконструкции и реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода, нами была разработана модификация традиционного способа эзофагоеюнопластики по Ру-Герцену-Юдину, которая предусматривает пересечение брыжейки формируемого трансплантата вместе с его краевыми сосудами (рис. 8)

а - до рассечения брычеейки

б после рассечения брыж-еики

Рис 8 Схема удлинения и распрямпения гонкокишечного трансплантата при рассечении ею брыжейки

Такой прием позволяет растянуть образовавшиеся после пересечения сегменты брыжейки трансплантата и краевых сосудов, а за счет этого получить распрямление от излишних петель и существенное удлинение трансплантата в целом, при том же количестве мобилизованных сосудистых аркад. При этом проксимальная (оральная) часть кишечной трубки формируемого пермещенно-го (несвободного) трансплантата оказывается выключенной из кровоснабжения и требует немедленной реваскуляризации.

Для восстановления кровоснабжения проксимальной части трансплантата, оказывающейся после пересечения краевых сосудов лишенной кровоснабжения, мы разработали четыре технических варианта: шунтирование пересеченных краевых сосудов аутовенозными вставками, подключение к трансплантату внутренней грудной артерии и наружной яремной вены, подключение внутренней грудной артерии и шунтирование краевой вены и, наконец, шунтирование краевых сосудов трансплантата с дополнительным подключением внутренней грудной артерии (рис 9)

Сосудистый этап операции, включающий выделение мелких артерий и вен и наложение межсосудистых анастомозов, выполняли с использованием стандартной микрохирургической техники.

Данная модификация традиционного способа пластики пищевода тонкой кишкой не имеет аналогов и является изобретением (Авторское свидетельство на изобретение «Способ пластики пищевода» № 1621895, выданное Госком-изобретений СССР).

Рис 9 Варианты реваскуляризации реконструируемого тонкокишечного аутотрансплантата

а - шунтирование краевых сосудов, б - подключение внутренней грудной артерии и наружной яремной вены, в - подключение внутренней грудной артерии и шунтирование краевой вены, г - шунтирование краевых сосудов с подключением внутренней грудной

артерии.

При повторной (после ранее предпринятой, но неудавшейся или незавершенной) пластике грудного отдела пищевода свободным сегментом тонкой кишки реваскуляризацию трансплантата осуществляли также подключением к его сосудам внутренней грудной артерии и наружной яремной вены (рис 10)

Сие 10 Схема повторной нтаежки пищевода реваскуляришрованныч свободным тонкокишечным трансплантатом (С'ГК) с использованием внутренней грудной артерии (ВГА) и наружной яремной вены (НЯВ) после незавершенной ) юфагопластики юнкой кишкои (а) и желудком (б)

При необходимости удлинения и распрямления свободного сегмента тонкой кишки, использовали тот же прием, что и при реконструкции перемещенного трансплантата, пересекали брыжейку трансплантата с последующим шунтированием краевых сосудов аутовенами (рис 11)

Рис 11 Схема реконсгрукции краевых сосудов свободного тонкокишечного трансплантата

Сравнительная оценка эффективности пластики пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки

Всего с использованием различных вариантов реваскуляризации тонкокишечного трансплантата нами выполнена тотальная или сегментарная пластика грудного отдела пищевода у 47 больных. Из них у 5 пациентов резекция или экстирпация пищевода была произведена в связи с ожоговой стриктурой, а у 42-х человек по поводу рака пищевода.

Первичная отсроченная эзофагоеюнопластика осуществлена у 25 пациентов, ранее перенесших операцию Добромыслова-Торека, первичная, одномоментная с экстирпацией пищевода, пластика - у 4-х больных.

В 26 случаях первичной эзофагопластики для создания искусственного пищевода был использован перемещенный (несвободный) тонкокишечный трансплантат, подвергнутый реконструкции и реваскуляризации по разработанной нами методике Двум больным выполнена реваскуляризация перемещенного трансплантата по Андросову путем подключения к кишечным сосудам только внутренней грудной артерии У одного пациента при первичной отсроченной пластике пищевода был применен свободный реваскуляризированный трансплантат из тонкой кишки.

Повторная (после ранее предпринятой, но неудавшейся или незавершенной традиционной тотальной эзофагопластики) пластика пищевода тонкой кишкой с сосудистой реконструкцией трансплантата выполнена у 18 больных. Из них в 15 случаях для завершения построения искусственного пищевода был использован свободный трансплантат из тонкой кишки, у 3-х пациентов произведена реконструкция «старого» тонкокишечного трансплантата по разработанной нами методике, без применения дополнительного пластического материала

У 47 больных при первичной или повторной пластике пищевода применялась хирургическая реваскуляризация используемого тонкокишечного трансплантата, что позволило объединить этих пациентов в одну общую основную клиническую группу данного исследования.

Для более полной и объективной оценки эффективности подобных операций нами проведен сравнительный анализ результатов пластики пищевода реконструированным и реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки с включением в исследование контрольной клинической группы (группы сравнения) из 60 больных, которым была выполнена эзофагоеюнопластика традиционным способом, без реваскуляризации.

При сопоставлении полученных непосредственных и отдаленных результатов у пациентов основной и контрольной групп были получены следующие данные.

НекроI трансплантата или его проксимального (орального) отдела развился у 5 из 47 (10,6%) пациентов основной группы и у 12 из 60 (20%) больных контрольной группы (рис 12). То есть, при тонкокишечной эзофагопластике традиционным способом гибель трансплантата в результате его ишемического некроза происходила почти в два раза чаще, чем при пластике пищевода реваскуляризированным трансплантатом (различие достоверно, р<0,05).

1001

*

80-

о

f-

Й ■у 60'

40-

20-

()■

П Некроз Ш bes некроза

Основная г р> пиа

Контрольная группа

Рис 12 Час юта ра)вития ишсмического некроза грансплантага у больных основной и контрольной групп

Несостоятельность и свищи органных (пищеводно-кишечных) анастомозов после выполнения эзофагопластики осложнили течение послеоперационного периода у 9 (19,1%) больных основной группы и у 28 (46,7%) пациентов контрольной группы (рис 13) Из представленных данных следует, что в контрольной группе частота данного осложнения была почти в 2,5 раза выше (р<0,01).

100ТГ" 80-

и Свищи анастомоюв

И Веч свища

Основная группа Контрольная группа

Рис И Частот развития несостоятельности и слюнных свищей органных анастомозов у больных основной и контрольной групп

Рубцовые степом органных анастомоюв у больных обеих групп чаще возникали после слюнных свищей этих анастомозов. Нами отмечено, что у пациентов основной клинической группы развитию стеноза в большинстве случаев предшествовало наличие стойкого губовидного свища, закрывшегося самостоятельно, а не устраненного хирургическим путем. Для аналогичного заключения в отношении пациентов контрольной группы мы не располагали необходимыми данными.

Среди 45 больных основной группы с завершенной пластикой пищевода в отдаленные сроки наблюдения наличие рубцового стеноза шейного (пишевод-но-кишечного) анастомоза было выявлено у 3-х человек (6,4%).

У пациентов контрольной группы такие стенозы имели место в 12 случаях, что составило 28,6% от числа больных этой группы (42 человека) с завершенной традиционной эзофагоеюнопластикой (рис. 14). Таким образом, частота Рубцовых стенозов органных анастомозов в контрольной группе оказалась в 4,5 раза выше аналогичного показателя для основной группы исследования (р<0,001).

100-1 я 80' в н 1 1 ■1 1 1 - □ Рубцовый

| 60' ' 1 1 стеноз

40- • 1 1 1 П Без стено!а

20' ,г 1

()■ > -{аяяш — —V"

Основная группа Контрольная группа

Рис 14 Частота ра!вития рубцовых стенозов органных анастомозов у больных основной и контрольной групп

Количество этапов (этапность) эзофагопластики или общее число оперативных вмешательств, требовавшихся для окончательного восстановления пищевода и возобновления питания больного через рот, в первую очередь определялось наличием или отсутствием послеоперационных осложнений, таких как некроз трансплантата, свищи и рубцовые стенозы межорганных анастомозов

В основной клинической группе нашего исследования у большинства оперированных больных (26 из 45 человек - 57,8%) пластику пищевода реваскуля-ризированным тонкокишечным трансплантатом удалось завершить в один этап. В контрольной группе одноэтапное построение искусственного пищевода было выполнено лишь у 2-х из 42-х пациентов с завершенной эзофагоеюнопластикой, что составило 4,8%.

Двухэтапная пластика пищевода произведена 15 больным основной группы (33,4%) и 30 пациентам контрольной группы (71,4%).

При наличии осложнений число этапов восстановления пищевода существенно возрастало. У больных основной группы для завершения эзофагопластики и возобновления питания больного через рот более двух хирургических этапов потребовалось в 4-х случаях (8,9%), в контрольной группе у 10 больных (23,8%), то есть в 2,6 раз чаще (рис. 15).

100-Г

н

IIОдин лап

□ Два лапа

40-'

I-

Э Более двух напов

20-'

Ж

лшщ 1ШШТ

Основная фуппа Контрольная группа

Рис 1*5 Отапносгь построения искусственною пищевода ж юнкой кишки у больных основной и контротьной |рупп

Общая продолжительность восстановления пищевода составила у больных контрольной группы 99±15 дней, а у пациентов основной группы 63±32 дня (различия недостоверны, р>0,05).

При отсутствии послеоперационных осложнений средние сроки завершения построения искусственного пищевода сокращались в обеих группах, но гораздо существеннее (почти в три раза) в основной группе больных (соответственно 80+10 дней и 22+6 дней). Эти различия оказались статистически достоверными (р<0,001).

Итоговую сравнительную оценку эффективности пластики пищевода тонкой кишкой традиционным способом и эзофагоеюнопластики с использованием реконструкции и реваскуляризации тонкокишечного трансплантата позволяет дать такой показатель, как частота ювершепности пластики пищевода у больных анализируемых групп

У пациентов контрольной группы пластику пищевода удалось полностью завершить только в 42 случаях из 60-ти (70%), тогда как в основной группе построение искусственного пищевода было полностью завершено у 45 из 47 оперированных больных, что составило 95,7% (различие достоверно, р<0,()5). Иными словами, при использовании реваскуляризированного трансплантата частоту незавершенности тонкокишечной эзофагопластики удалось уменьшить с 30% до 4,3%, то есть в 7 раз по сравнению с традиционной пластикой пищевода тонкой кишкой (рис 16) Причинами незавершенности эзофагопластики в контрольной группе больных были следующие. У четырех человек - недостаточная длина доступного для мобилизации и использования в качестве трансплантата сегмента тонкой кишки (у трех из них попытка завершить пластику повторными реконструкциями не производилась из-за быстрого распространения опухолевого процесса). У 14 пациентов - послеоперационные осложнения, связанные с недостаточностью кровоснабжения тонкокишечного трансплантата (ишемический некроз трансплантата у 10-ти больных, несостоятельность пище-водно-кишечного анастомоза у 4-х чел

Рис 16 Частота «вершенное ги лофагосюнопластики у больных основной и контрольной фупп

В основной группе больных эзофагопластика осталась незавершенной только у двух пациентов, умерших от метастазов рака пищевода на различных этапах реконструкции У всех остальных больных этой группы, даже после частичного или полного некроза сформированного трансплантата, пластику пищевода удалось завершить путем дополнительной пересадки свободного реваску-ляризированного сегмента тонкой кишки Этим же способом нами было успешно завершено построение искусственного пищевода у 9-ти больных контрольной группы, поступивших к нам в различные сроки после незавершенной традиционной эзофагопластики При этом весьма показателен тот факт, что 5 из 9-ти этих пациентов, которые были вынуждены питаться через гастростому от 7 до 17 месяцев и не имели перспектив завершения пластики пищевода традиционным способом, смогли принимать пищу через рот уже через полторы недели после выполненной нами повторной эзофагопластики свободным реваскуляри-зированным тонкокишечным трансплантатом

Ни один из пациентов основной группы не погиб от осложнений, связанных с эзофагопластикой В контрольной группе один больной, перенесший одномоментную внутриплевральную тонкокишечную эзофагопластику, умер на четвертые сутки после операции от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза. Причиной смерти второго больного послужила несостоятельность межкишечного анастомоза в брюшной полости.

При оценке функциональных результатов пластики пищевода реваскуля-ризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки в отдаленные сроки наблюдения (от 2 до 5 лет) у большинства пациентов с завершенной эзофагопластикой по их субъективным ощущениям, а также по данным контрольной рентгенографии искусственного пищевода, отмечалась хорошая проводящая функция трансплантата и межорганных анастомозов

Большинство больных основной группы после реконструкции пищевода и возобновления питания через рот отмечали прибавление в весе и хорошее общее самочувствие. У 10 из этих пациентов при обследовании в различные сроки после эзофагопластики была выполнена контрольная рентгеноконтрастная

ангиография, подтвердившая проходимость сосудистых анастомозов, сформированных при реваскуляризации трансплантата, у всех 10-ти обследованных.

16-ти больным основной группы в различные сроки (от 2,5 до 4-х лет) после операции произведена контрольная эндоскопия искусственного пищевода с биопсией слизистой оболочки реваскуляризированного трансплантата. По данным фиброэзофагоскопии, а также световой и электронной микроскопии био-птатов, признаков воспалительных, деструктивных или атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, использованной в качестве реваскуляризированного трансплантата, не отмечено. Как общая организация эпителиальных клеток кишечного трансплантата, так и ультраструктурные особенности строения их органелл и межклеточных границ не отличались от номы.

Таким образом, итоги оценки клинической эффективности пластики пищевода свободным и перемещенным реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки позволяют заключить, что реваскуляризация тонкокишечного трансплантата с использованием современных достижений реконструктивной сосудистой хирургии и микрохирургической техники дает возможность достоверно улучшить результаты эзофагоеюнопластики по всем рассмотренным выше показателям и практически полностью устранить основные недостатки традиционной тотальной пластики пищевода тонкой кишкой.

В ходе выполнения клинического этапа исследования было также установлено, что у больных основной группы, которым в ходе оперативного вмешательства для частичного восстановления лимфоотока от трансплантата нами производилось наложение микрососудистых лимфовенозных анастомозов в его брыжейке, перистальтика кишки восстанавливалась раньше, чем у остальных пациентов, а у 6 человек возобновилась уже на следующее утро после операции. Кроме того, после хирургической коррекции лимфооттока, при чрезкож-ной пальпации трансплантата его кишечная трубка была более эластичной и менее плотной, чем у других оперированных больных.

Результаты изучения эксплуатационных качеств и гемодинамических характеристик внутренней грудной артерии, как источника реваскуляризации трансплантата при пластике грудного отдела пищевода, позволили сделать заключение о том, что для достижения наибольшей ее гемодинамической «производительности» мобилизацию артерии целесообразно производить методом скелетизации после гидравлической препаровки раствором папаверина. С этой же целью необходимо произвести ту или иную дополнительную обработку выделенного сосуда с применением раствора папаверина. Предпочтительнее использовать метод аутодилатации или механического бужирования внутренней грудной артерии. Такой подход позволяет, по нашим данным, увеличить приток крови по подготовленной к анастомозированию с трансплантатом внутренней грудной артерии до 100-120 мл/мин, что существенно превышает кровоток по кишечной артерии, питающей тонкую кишку в естественных условиях.

Все изложенное позволило нам сформулировать следующие выводы и практические рекомендации.

выводы

1 Хирургическая анатомия сосудистого русла юнкой кишки характеризуется большим разнообразием форм и вариантов строения и взаиморасположения кишечных артерий и вен, что при формировании тонкокишечного ауто-трансплантата для пластики пищевода определяет ряд анатомически обусловленных факторов риска развития осложнений, связанных с недостаточностью кровоснабжения трансплантата. К таким факторам относятся: некомпенсированные гемодинамически значимые (50-80%) и критические (более 80%) сужения артериальных дуг (аркад) в зоне аркадных анастомозов (79,7% случаев), анатомические сужения краевого сосуда, питающего трансплантат, на участках деления стволов тонкокишечных артерий на вторичные ветви (23,3% случаев) и полная разомкнутость (окклюзия) артериальных дуг в аркадных анастомозах (1,3% случаев).

2. Степень центрального сужения каждой артериальной дуги первого порядка, входящей в краевой сосуд формируемого тонкокишечного трансплантата, прямо пропорциональна ее длине и достигает критической величины (свыше 80%) при протяженности аркады более 20 см.

3. В результате наличия и сочетания анатомических факторов, создающих препятствия адекватному кровоснабжению тонкокишечного аутотрансплантата, искусственный пищевод из тонкой кишки, формируемый по традиционной методике, уже исходно подвержен риску возникновения ишемических расстройств и осложнений.

4. При мобилизации тонкокишечного трансплантата пересечение трех радиальных стволов кишечных артерий сопровождается опасным (до 13-37% от исходных величин) снижением показателей объемного кровотока и артериального давления в краевом сосуде трансплантата, а также напряжения кислорода (р02) в стенке кишки. При пересечении четырех артериальных стволов эти показатели уменьшаются уже до критического уровня (0-22%).

5. Из-за особенностей анатомического строения сосудистого русла тонкой кишки тонкокишечный трансплантат, сформированный по традиционной методике и представленный конгломератом кишечных петель, включает в себя в среднем 160 см избыточной длины кишечной трубки, что замедляет прохождение пищевого комка по искусственному пищеводу, сопровождается косметическим дефектом при подкожном его расположении и требует дополнительного притока крови для его кровоснабжения.

6. Разработанный способ первичной тотальной пластики пищевода тонкой кишкой, предусматривающий полное пересечение брыжейки трансплантата и его реваскуляризацию с использованием прецизионной хирургической техники (Авторское свидетельство № 1621895), позволяет устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

7. Свободная трансплантация раваскуляризируемого сегмента тонкой кишки является способом выбора при повторной эзофагопластике после ранее

неудавшейся или незавершенной реконструкции пищевода различными отделами желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая или тонкая кишка) и позволяет полностью завершить построение искусственного пищевода у большинства таких пациентов.

8 Оптимальным источником реваскуляризации тонкокишечного трансплантата при тотальной и сегментарной пластике грудного отдела пищевода является внутренняя грудная артерия Ее подключение к сосудистому руслу трансплантата позволяет компенсировать артериальный кровоток при пересечении (в ходе мобилизации трансплантата) не менее чем двух радиальных стволов кишечных артерий.

9. У больных раком грудного отдела пищевода, подвергнутых лучевой терапии, негативного ее влияния на морфологическое строение и функцию внутренних грудных артерий, располагающихся в зоне облучения, не выявлено.

10. Хирургическая реваскуляризация и реконструкция сосудистого русла аутотрансплантата из тонкой кишки позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, обусловленных недостаточностью его кровоснабжения, и существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты эзофагоеюнопластики. Так, частота развития ишемического некроза трансплантата после его реваскуляризации снижается в два раза, несостоятельности и слюнных свищей органных (пищеводно-кишечных) анастомозов в два с половиной раза, рубцовых стенозов этих анастомозов в четыре с половиной раза, общая продолжительность восстановления пищевода при одно- и двухэтапной пластике сокращается в три раза, а частота незавершенности пластики пищевода уменьшается в семь раз по сравнению с традиционной эзофагопластикой тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тотальной пластике пищевода тонкой кишкой традиционным способом в ходе формирования тонкокишечного трансплантата для оценки адекватности его кровоснабжения необходимо учитывать не только внешнее состояние выделенного участка кишки и пульсацию артерий, но и особенности анатомического строения питающих трансплантат сосудов. При этом наибольшее внимание следует уделить количеству сосудистых аркад, включаемых в краевые сосуды трансплантата, их длине, приустьевому диаметру ветвей, образующих эти аркады, а также наличию, калибру и расположению сосудистых дуг второго порядка.

2. Для расчета степени центрального сужения артериальных дуг, входящих в краевой сосуд формируемого трансплантата, целесообразно воспользоваться расчетом по формуле, у = 0,24х + 25,5, где х - длина аркады (в мм), у - степень сужения артериальной аркады (в %) в центральной ее части, 0,24 и 25,5 -- расчетные коэффициенты. При длине аркады более 180 мм сужение ее просвета в зоне аркадного анастомоза достигает критических значений (более 80%), что создает опасность для его кровоснабжения и дает основания для выполнения реваскуляризации.

3 Помимо наличия длинных (более 180 мм) артериальных аркад, включаемых в краевой сосуд формируемого тонкокишечного трансплантата, показаниями к использованию предлагаемой методики его реконструкции, включающей пересечение брыжейки трансплантата и реваскуляризацию его проксимального (орального) отдела, следует считать: недостаточную длину трансплантата, формируемого без ущерба для его кровоснабжения, разомкнутость одной из артериальных дуг в зоне аркадного анастомоза, отсутствие аркад второго порядка в области гемодинамически значимых сужений краевой артерии трансплантата, внешние признаки недостаточности кровоснабжения мобилизованного кишечного сегмента.

4. Для определения степени удлинения трансплантата, ожидаемого при пересечении его брыжейки, следует воспользоваться расчетом по следующей формуле- у = 2,19х + 1,32, где х - ширина брыжейки трансплантата в месте ее пересечения (в см), у - удлинение трансплантата после пересечения брыжейки (в см). Пересекать брыжейку следует на уровне аркадного анастомоза одной из артериальных дуг, включаемых в краевой сосуд формируемого трансплантата.

5. Для реваскуляризации проксимального отдела реконструируемого тонкокишечного трансплантата после пересечения его брыжейки с краевыми сосудами возможны следующие технические варианты: 1 - шунтирование пересеченных краевых сосудов аутовенозными вставками, 2 - подключение внутренней грудной артерии и наружной яремной вены, 3 - подключение внутренней грудной артерии и шунтирование краевой вены, 4 - шунтирование краевых сосудов с подключением внутренней грудной артерии. При предгрудинном (подкожном) размещении трансплантата целесообразно использовать второй вариант, при загрудинном - третий вариант реваскуляризации.

6. После незавершенной эзофагопластики, предпринятой ранее с использованием любого пластического материала (желудок, толстая или тонкая кишка) способом выбора для завершения построения искусственного пищевода следует считать повторную пластику свободным реваскуляризированным аутотранс-плантатом из тонкой кишки. Для создания свободного трансплантата с наиболее длинной артериальной ножкой крупного калибра следует использовать кишечный сегмент в бассейне 4-й или 5-й кишечных артерий.

7. Для удлинения свободного тонкокишечного аутотрансштнтата может быть рекомендована его реконструкция с пересечением брыжейки и восстановлением кровотока по краевым сосудам путем их шунтирования аутовенозными вставками.

8. Для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата при тотальной и сегментарной пластике грудного отдела пищевода при выборе источника для восстановления его кровоснабжения следует отдавать предпочтение внутренней грудной артерии, способной обеспечить адекватное питание сегмента кишки на значительном его протяжении. Для существенного усиления притока крови по внутренней грудной артерии целесообразно проводить ее дополнительную обработку путем орошения раствором папаверина, аутодилатации и механического бужирования.

9 При пластике пищевода реваскуляризированным тонкокишечным ауто-трансплантатом сосудистый этап такой операции необходимо выполнять с использованием стандартной микрохирургической техники. Все сосудистые соустья целесообразно формировать по типу «конец в конец». При наложении артериальных анастомозов следует отдавать предпочтение узловому шву, при формировании венозных соустий - непрерывному.

10. При реваскуляризации тонкокишечного трансплантата сосудистую реконструкцию целесообразно дополнить наложением нескольких лимфовеноз-ных анастомозов в брыжейке трансплантата, что позволяет предотвратить или уменьшить послеоперационный отек кишечной стенки и ускорить возобновление перистальтики.

11. У больных, подвергнутых пластике пищевода реваскуляризированным тонкокишечным аутотрансплантатом, в раннем послеоперационном периоде для предотвращения тромбоза сосудистых анастомозов необходимо исключить колебания показателей центральной гемодинамики (не допускать снижения артериального давления) и развитие гиперкоагуляции крови. При качественном выполнении сосудистого этапа операции длительная антикоагулянтная терапия у таких больных не требуется.

12 После эзофагоеюнопластики реваскуляризированным трансплантатом в случае развития стойких послеоперационных слюнных свищей органных (пи-щеводно-кишечных) анастомозов такие свищи целесообразно устранять хирургическим путем, поскольку при длительном самостоятельном заживлении даже небольших свищей возникает опасность развития на их месте рубцовых стенозов анастомозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбунов Г.Н. Пластика пищевода тонкокишечным аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники / Г.Н.Горбунов, В.Н.Вавилов, В.Л. Мариничев // Третий Всесоюзный симпозиум по микрохирургии «Проблемы микрохирургии»- Сб. науч. тр и тез. докл. - Саратов, 1989. -С.210-211.

2 Лебедев Л В Применение микрохирургической техники при тонкокишечной пластике пищевода / Л.В.Лебедев, В.Н.Вавилов, Г.Н.Горбунов, В.И Столяров, О.Н.Волков, В.Л Мариничев // Вестник хирургии им Грекова. - 1989. - №3. - С. 148-149.

3 Горбунов ГН. Модифицированный способ пластики пищевода тонкокишечным аутотрансплантатом / Г.Н Горбунов, В.Л Мариничев, О.Н.Волков // Вестник хирургии им Грекова. - 1990. - №10. - С.109-111.

4. Горбунов Г H Способ пластики пищевода / Г.Н Горбунов, В И.Столяров, В Л Мариничев, О.Н.Волков // Авторское свидетельство на изобретение №1621895, выданное Госкомизобретений СССР (Зарегистр. 22.09.1990 г )

5. Горбунов Г.Н Die Anvendung der Mikrochirurgie bei der Ösophagusplastik mit Diinndarminterponat / G N Gorbunov und W L Marinitshev U III Jenaer In-

tcmationales Simposium «Mikrochirurgie in der Rekonstruktiven und Plastischen Chirurgie»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Йена, 1990. - С.637-640.

6. Горбунов Г Н. Современные возможности и перспективы использования микрососудистой техники при эзофагопластике у больных раком пищевода / Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев, О.Н.Волков // Третий съезд онкологов БССР: Сб. тез. докл. - Минск, 1991. - С.184-185.

7. Лебедев Л.В. Пластика пищевода с использованием микрохирургической техники / Л.В.Лебедев, В.И.Столяров, О.Н.Волков, Г.Н.Горбунов, В.Н.Вавилов, В.Л. Мариничев, А.П.Иванов, А.В.Мжельский Н Вопросы онкологии. - 1991. - №4. - С.500-501.

8. Мариничев В.Л. Отдаленные результаты повторных операций после незавершенной пластики пищевода / В.Л.Мариничев, Г.Н.Горбунов, О.Н.Волков, В.И. Столяров // Вопросы онкологии. - 1991. - №5. - С.617.

9. Горбунов Г.Н. Повторные операции после незавершенной пластики пищевода / Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев, О.Н.Волков // Всесоюзный симпозиум «Пластика пищевода»: Сб. науч. тр. - М., 1991. - С.99-101.

10. Горбунов Г.Н. Реконструкция сосудов тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода / Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев, О.Н.Волков // Всесоюзный симпозиум «Пластика пищевода»: Сб. науч. тр. - М., 1991. -С. 119-120.

И. Горбунов Г.Н. Пластика пищевода реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом /Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев, О.Н.Волков, В.И.Столяров // Микротехника в хирургии и пограничных областях- Сб. науч. тр. - СПб., 1992. - С.59-63.

12. Столяров В.И. Оценка результатов использования микрохирургической техники у больных раком пищевода / В.И.Столяров, Г.Н.Горбунов,

B.Л.Мариничев, О.Н.Волков // Вопросы онкологии. - 1992. - №38(3). -

C.380.

13. Горбунов Г.Н. Microvascular Reconstruction of the Esophagus with Redicled Small Intestine // G.N.Gorbunov, V.L.Marinichev, O.N.Volkov, V.I.Stolyarov // Annals Plastic Surg. - 1993. - Vol. 5, № 31. - P.439-442.

14. Горбунов Г.Н. Отдаленные результаты тотальной пластики пищевода тонкой кишкой модифицированным способом / Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев, О.Н.Волков // Вестник хирургии им. Грекова. - 1994. - №5-6. -С.156.

15. Горбунов Г.Н. Микрохирургическая реваскуляризация кишечного трансплантата при пластике пищевода / Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология: Сб. науч. тр. - СПб., 1995.-С.87-88.

16. Горбунов Г.Н. Микрохирургическая ангиопластика в реабилитации больных после комбинированного лечения рака пищевода / Г.Н.Горбунов, В.Л.Мариничев, В.И.Столяров, О.Н.Волков // Вестник аритмологии. -1995. -№4.-С.86.

17 Волков О.Н. Реабилитация больных раком пищевода после комбинированного лечения и применения микрохирургической техники / О Н.Волков, Г Н Горбунов, В.Л.Мариничев // Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии' Сб тез докл. - Москва-Петрозаводск, 1996. - С.138-139.

18 Мариничев В.Л. Результаты отсроченной и повторной эзофагоеюнопластики с использованием микрохирургической техники у больных раком грудного отдела пищевода / В Л Мариничев, В.И.Столяров, Г.Н Горбунов, О.Н Волков, П.П.Грозов // Диагностика и лечение опухолей: Сб. науч. тр. -СПб, СПбГМУ, 1997. - С. 113-128

19 Горбунов Г.Н Некоторые особенности хирургической анатомии сосудистого русла тонкой кишки, определяющие технические условия для тонкокишечной пластики пищевода / Г Н Горбунов, Э Г.Кузьмаков // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии: Сб. науч тр. - СПб, СПбМАПО, 1999. - С 9.

20 Горбунов Г.Н. Некоторые возможности улучшения результатов пластики пищевода тонкой кишкой за счет микрососудистой модификации традиционного способа эзофагоеюнопластики / Г.Н.Горбунов // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. Сб. науч. тр. - СПб, СПбМАПО, 1999. - С.41.

21. Горбунов Г.Н. Технические аспекты хирургической реваскуляризации кишечного трансплантата при пластике пищевода / Г.Н.Горбунов II Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2002. - С. 152.

22. Горбунов Г.Н. Внутренняя грудная артерия как источник реваскуляризации тонкокишечного трансплантата при пластике пищевода / Г.Н.Горбунов, Ю.А Шнейдер // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания»' Сб. науч. тр. и тез докл.-М„ 2002.-С 152.

23 Горбунов Г Н. Факторы риска развития ишемических осложнений при пластике пищевода тонкокишечным аутотрансплантатом / Г.Н.Горбунов // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии: Сб. науч. тр - СПб, СПбМАПО, 2004. - С.186-188.

24 Горбунов Г Н. Особенности и варианты анатомического строения сосудистого русла тощей кишки / Г Н Горбунов, А.А.Лойт // Эфферентная терапия.-2004. - Т. 10, №4. - С.73-78.

25. Горбунов Г.Н. Пути профилактики неотложных состояний при пластике пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки / Г.Н.Горбунов // Скорая медицинская помощь. - 2005. - Т 6, №1. -С.63-65.

26. Горбунов Г.Н. Отдаленные результаты пластики пищевода реваскуляризи-рованным аутотрансплантатом из тонкой кишки / Г Н.Горбунов // Российский семейный врач. - 2005 - Т 9, №1. - С 50-52.

Заказ Тираж 100 экз Ризография 13 09 2005 т Ичд-воТезя СПб пр Добролюбова, 14 Лиц ИД №02992 от 11 10 2000 г

#16711

РНБ Русский фонд

2006-4 11201

Актуальность темы исследования

Восстановление пищевода после его резекции или экстирпации по поводу рака или рубцовой стриктуры остается сложной и до конца не разрешенной задачей. Отечественная наука внесла значительный вклад в эту проблему и имеет целый ряд оригинальных достижений. Работы выдающихся хирургов: П.А.Герцена, А.Г.Савиных, С.С.Юдина, А.А.Русанова, П.И.Андросова, В.И.Казанского, Б.В.Петровского, В.И.Филина, М.И.Давыдова, А.Ф.Черно-усова, А.И.Пирогова, А.С.Мамонтова, В.И.Столярова, Б.И.Мирошникова и многих других исследователей позволили расширить показания к операциям и значительно повысить эффективность эзофагопластики при хирургическом лечении больных по поводу рака и других заболеваний пищевода.

В настоящее время большинство хирургов стремится к выполнению одномоментных операций с формированием искусственного пищевода из желудка одновременно с удалением пораженного органа. Такая тактика позволяет существенно сократить продолжительность хирургического этапа лечения и ускоряет медико-социальную реабилитацию больных данной категории [Давыдов М.И. и соавт., 1992; Мамонтов A.C. и соавт., 1995; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Черноусов А.Ф. и соавт., 1998, 2000; Симонов H.H. и соавт., 1999; Мирошников Б.И. и соавт., 2002; Samuel М. et al., 2001; Helardot Р., 2003, и др.]. Однако подобные одномоментные операции остаются высокотравматичными, и у тяжелых, ослабленных и истощенных больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем сопровождаются послеоперационной летальностью до 10%. В связи с этим часть пациентов, у которых риск одномоментной операции слишком велик, продолжает подвергаться отсроченной реконструкции пищевода, при которой эзофагопла-стика осуществляется отдельным хирургическим этапом [Масюкова Е.М., Тун В.Г., 1985; Столяров В.И., Щукин В.В., 1996; Stein H.L., 2001]. В этих случаях встает вопрос о выборе пластического материала для создания искусственного пищевода, при котором использование тонкой кишки имеет ряд преимуществ.

К основным достоинствам тонкокишечной эзофагопластики относятся: относительно малая травматичность операции, близость диаметров пищевода и тонкой кишки, хорошие функциональные качества трансплантата благодаря сохранению его перистальтической активности, возможность повторной реконструкции после неудавшейся или незавершенной эзофагоеюнопластики [Юдин С.С., 1954; Русанов A.A., 1974; Масюкова Е.М., Тун В.Г., 1985; Аст-рожников Ю.В.и соавт., 1986; Белоусов Е.В. и соавт., 1991; Столяров В.И. и соавт., 1996; Хитреев В.Е., 2003; Higashino М. et al.,1991, Hirabayashi S. et al., 1993; Stein H.L., 2001; Stier A. et al., 2003, и др.].

В то же время пластика пищевода тонкой кишкой имеет ряд недостатков, обусловленных анатомическими факторами. Сегментарное строение сосудистого русла тонкой кишки, а также нередко встречающаяся несостоятельность артериальных аркад, образующих краевой сосуд, питающий тонкокишечный аутотрансплантат, создают высокую опасность развития ишемии и некроза сформированного искусственного пищевода. Длину аутотранспланта-та из тонкой кишки определяет длина его брыжейки с краевыми сосудами, ограниченная количеством кишечных артерий, которые можно пересечь при мобилизации сегмента кишки без риска нарушения его кровоснабжения, что нередко (до 30% случаев) служит причиной невозможности завершить эзофа-гопластику из-за недостаточной длины такого трансплантата [Юдин С.С., 1954; Филин В.И.,.Попов В.И., 1973; Русанов A.A., 1974; Белоусов Е.В. и соавт., 1991; Столяров В.И., Щукин В.В., 1996; Meyer H.J., Ter-rahe К., 1993; Germain М.А., et al., 1994; Deschamps С., 1995; Lausche H. et al., 2001, и др.]. Кишечная трубка такого трансплантата, значительно превышающая по длине его фактическую протяженность, представлена множеством кишечных петель, что может отрицательно сказываться на последующей функции искусственного пищевода [Gutschow С.А. et al., 2003, и др.].

Все эти недостатки, характерные для традиционного способа эзофагоеюнопластики по Ру-Герцену-Юдину, несмотря на известные преимущества пластики пищевода тонкой кишкой, ограничивают применение данного способа в клинической практике [Черноусое А.Ф; и соавт., 1993; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1994;; Мамонтов A.C., Павлов И.Н., 1995; Бакиров A.A. 2000; Hiraba-yashi S. et al., 1993; Deschamps C., 1995; Lausche H. et al., 2001; Barkley С. et al., 2003, и др.].

По мнению ряда авторов, расширить возможности, повысить надежность и улучшить результаты традиционной эзофагоеюнопластики может хирургическая реваскуляризация трансплантата за счет подключения к его сосудистому руслу дополнительных источников кровоснабжения [Андросов П.И., 1952; Юдин G.C., 1954; Филин В.И., Попов В.И., 1973; Астрожников Ю.В. и соавт., 1982; Петровский Б.В., 1988; Рылюк А.Ф., 1991; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Germain M. et al., 1994, 2003; Lauschke H. et al., 2001, и др.].

Тем не менее, до настоящего времени проблема тотальной и сегментарной пластики грудного отдела пищевода реваскуляризированным трансплантатом представлена в литературе лишь единичными сообщениями [Cusik E.L. et al., 1993; Carlson G.W. et al., 1994; Kinjo T. Et al., 1994; Germain M. et al., 1993, 1994, 2003; Lauschke H. et al., 2001; Sun O. Et al., 2003], тогда как целенаправленных комплексных исследований в этом направлении не проводилось.

Имеется ряд работ, посвященных использованию свободного реваску-ляризированного сегмента тонкой кишки малой протяженности при пластике гортаноглотки или шейного отдела пищевода [Мардалейшвили K.M. и соавт., 1989; Киладзе М.А., Кей П.П., 1990; Цыбырнэ Г. и соавт., 1991; Вавилов В.Н. и соавт., 1992; Nielsen I.M. et al., 1990; Peracchia et al., 1990; Wilson J.A. 1995; Omura K. et al., 2000; Triboulet J.P. et al., 2001; Ide H. et al., 2001; Pesko P. et al., 2004, и др.], однако возможности применения свободного тонкокишечного трансплантата при первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода в литературе в достаточной степени не освещены.

Все изложенное дало нам основания считать проблему пластики пищевода реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов пластики пищевода тонкой кишкой путем разработки и внедрения новых и усовершенствованых способов реваскуляризации и реконструкции сосудистого русла тонкокишечного аутотрансплантата.

Основные задачи исследования

1. Изучить анатомическое строение сосудистого русла тощей кишки с позиций формирования тонкокишечного трансплантата, реваскуляризации и реконструкции его сосудистого русла.

2. Разработать и создать компьютерную модель различных вариантов строения сосудистого русла тощей кишки.

3. В условиях эксперимента изучить гемодинамические показатели кровоснабжения аутотрансплантата, формируемого из тонкой кишки с пересечением различного числа кишечных артерий и вен.

4. Усовершенствовать технику построения искусственного пищевода из тонкой кишки за счет реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата с использованием современных технических методов реконструктивной сосудистой хирургии.

5. В экспериментах на животных и в клинических условиях оценить возможность и эффективность использования внутренней грудной артерии в качестве источника реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике грудного отдела пищевода.

6. Внедрить в клиническую практику разработанные способы реваскуляризации и реконструкции трансплантата из тонкой кишки при первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода.

7. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов и вариантов хирургической реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода и оценить их непосредственные и отдаленные результаты. - 10с

8. Провести сравнительную оценку клинических результатов пластики пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки и исходов традиционной тонкокишечной пластики пищевода по Ру-Герцену-Юдину, сформулировать и обосновать показания к реваскуляризации и реконструкции трансплантата при пластике пищевода тонкой кишкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая анатомия сосудистого русла тонкой кишки характеризуется высокой вариабельностью анатомического строения и взаиморасположения артерий и вен, наиболее выраженной в проксимальных отделах тонкокишечных сосудов и в меньшей степени на уровне сосудистых аркад и краевых сосудов тонкой кишки.

2. При пластике пищевода тонкой кишкой традиционными способами особенности строения сосудов тонкой кишки определяют ряд анатомических факторов, предрасполагающих к развитию недостаточности кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата, в результате чего практически каждый формируемый по традиционной методике тонкокишечный трансплантат в той или иной степени уже исходно подвержен риску возникновения ишемических расстройств и осложнений.

3. Современные достижения и технические возможности реконструктивной сосудистой хирургии позволяют существенно улучшить кровоснабжение тонкокишечного трансплантата путем его хирургической реваскуляризации и тем самым значительно повысить надежность и эффективность эзофа-гоеюнопластики.

При первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода тонкой кишкой оптимальным источником для реваскуляризации перемещенного или свободного трансплантата является внутренняя грудная артерия.

4. Разработанный способ пластики пищевода тонкой кишкой с реконструкцией сосудистого русла и реваскуляризацией тонкокишечного аутотрансплантата позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты эзофагоеюнопластики, что выражается уменьшением числа осложнений, обусловленных недостаточностью его кровоснабжения (некроз трансплантата, свищи, несостоятельность и рубцовые стенозы органных анастомозов), а также снижением частоты незавершенности и общей продолжительности восстановления пищевода по сравнению с традиционной методикой.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное топографо-анатомическое исследование особенностей и вариантов строения сосудистого русла тощей кишки с позиций оценки анатомических условий кровоснабжения тонкокишечного аутотранс-плантата, формируемого при пластике пищевода.

Определены анатомически обусловленные факторы риска развития осложнений эзофагоеюнопластики, связанных с недостаточностью кровоснабжения трансплантата. Установлены частота и значимость этих факторов при формировании искусственного пищевода из тонкой кишки. ^

Установлена достоверная математическая зависимость степени центрального сужения артериальных и венозных аркад первого порядка, составляющих краевые сосуды тонкокишечного трансплантата, от длины этих аркад. Определены критические значения протяженности артериальных аркад, при которых возникает реальная опасность развития ишемии трансплантата.

Выявлены анатомические предпосылки для хирургической реконструкции сосудистого русла и реваскуляризации тонкокишечного аутотранспланта-та. На анатомических моделях разработаны технические варианты выполнения подобных реконструкций при пластике пищевода.

В условиях эксперимента установлена зависимость показателей кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата от числа радиальных сосудов, пересекаемых при его мобилизации; определена гемодинамическая эффективность реваскуляризации моделируемого трансплантата путем подключения к его сосудистому руслу внутренней грудной артерии на различных уровнях.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ первичной тотальной пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки, предусматривающий полное пересечение брыжейки трансплантата и его реваскуляризацию с использованием прецизионной хирургической техники, который позволяет устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

На основании результатов топографо-анатомического исследования и собственных клинических наблюдений доказана возможность и целесообразность повторной (после ранее предпринятой, но незавершенной эзофагопластики) реконструкции грудного отдела пищевода с использованием реваску-ляризированного свободного сегмента тонкой кишки.

При сравнительном анализе клинических результатов пластики пищевода реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом и традиционной эзофагоеюнопластики достоверно доказаны преимущества реконструкции сосудистого русла и реваскуляризации искусственного пищевода, формируемого из тонкой кишки.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Выработаны рекомендации по интраоперационной оценке особенностей строения сосудистого русла тонкокишечного аутотрансплантата при тотальной пластике пищевода с целью определения анатомических условий для его кровоснабжения. Вычислены формулы для определения степени сужения просвета краевых сосудов трансплантата в зоне аркадных анастомозов в зависимости от длины артериальных и венозных дуг.

Разработаны показания к хирургической реваскуляризации и реконструкции сосудистого русла тонкокишечного трансплантата при первичной тотальной пластике пищевода тонкой кишкой.

Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная методика реконструкции и реваскуляризации аутотрансплантата из тонкой кишки, позволяющая устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивающая формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

Вычислена формула для определения степени удлинения реконструируемого тонкокишечного трансплантата в зависимости от ширины его брыжейки, пересекаемой в ходе реконструкции по предложенной методике.

Разработаны и апробированы в клинических условиях технические варианты реваскуляризации перемещенного (несвободного) аутотрансплантата из тонкой кишки с использованием различных источников его кровоснабжения и прецизионной хирургической техники.

Выработаны рекомендации по техническому обеспечению и выполнению повторной пластики грудного отдела пищевода (после ранее предпринятой, но незавершенной эзофагопластики) с использованием реваскуляризиро-ванного свободного сегмента тонкой кишки.

Определены оптимальные способы дополнительной обработки внутренней грудной артерии с целью повышения ее гемодинамической эффективности в качестве источника реваскуляризации тонкокишечного трансплантата.

Разработана техника наложения внутриорганных лимфовенозных анастомозов в брыжейке тонкокишечного аутотрансплантата с целью коррекции лимфооттока из тканей трансплантата после его мобилизации.

Сформулированы рекомендации по ведению послеоперационного периода у больных, подвергнутых пластике пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки, а также по хирургической тактике в случае образования слюнных свищей органных анастомозов и других осложнений после реконструктивной операции.

Создана компьютерная модель различных вариантов строения сосудистого русла тощей кишки, позволяющая улучшить качество обучения специалистов, осваивающих соответствующие разделы хирургической анатомии и реконструктивной хирургии сосудов.

Личное участие автора в проведении исследования

Автору принадлежит идея усовершенствования методики тотальной пластики пищевода тонкой кишкой за счет реконструкции и реваскуляризации кишечного трансплантата. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведены топографо-анатомический и экспериментальный разделы исследования, им вы-полнен сосудистый этап реконструктивных операций на пищеводе у всех пациентов, включенных в основную группу исследования, проведен ретроспективный анализ результатов операций у больных контрольной группы, составлены электронные базы данных по результатам топографо-анатоми-ческого, экспериментального и клинического разделов исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Создание компьютерной модели сосудистого русла тонкокишечного трансплантата, а также гистологическое исследование препаратов, выполнено с участием специалистов соответствующих областей, за что автор приносит им свою глубокую благодарность.

Апробация работы

Материалы исследования были доложены на Международном симпозиуме по микрохирургии польской ассоциации пластической и реконструктивной хирургии (Вроцлав, 1988 г.), на 3-м Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1989 г.), на 3-м Международном симпозиуме «Микрок* хирургия в реконструктивной и пластической хирургии» (Иена, 1990 г.), на Всесоюзном симпозиуме «Пластика пищевода» (Москва, 1991 г.), на 3-м съезде онкологов Белоруссии (Минск, 1991 г.), на научных заседаниях Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1989, 1994 гг.), на заседаниях Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1991, 1992 гг.), на Международном конгрессе «Кардио-стим» (Санкт-Петербург, 1995 г.), на научной конференции «Хирургическая анатомия, техника и патофизиология», посвященной 75-летию кафедры-оперативной хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 1995 г.), на Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996 г.), на юбилейной научной конференции СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997 г.), на научной конференции СПбМАПО «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии» (Санкт-Петербург, 1999 г.), на 8-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002 г.), на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004 г.), а также на совместном научном заседании кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (6 мая 2005 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (13 мая 2005 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебно-методическую работу кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), кафедры онкологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения микрохирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения общей онкологии и урологии ГУН «НИИ онкологии имени проф. Н.Н.Петрова Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №26» (Санкт-Петербург).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 10 в рецензируемых научных журналах и 2 в зарубежных изданиях.

Получено авторское свидетельство на изобретение, выданное Госком-изобретений СССР.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 319 страницах текста компьютерного набора, включает введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель использованной литературы. Текст иллюстрирован 40 таблицами и 56 рисунками. Библиография содержит 142 отечественных и 107 зарубежных источников.

выводы

1. Хирургическая анатомия сосудистого русла тонкой кишки характеризуется большим разнообразием форм и вариантов строения и взаиморасположения кишечных артерий и вен, что при формировании тонкокишечного ауто-трансплантата для пластики пищевода определяет ряд анатомически обусловленных факторов риска развития осложнений, связанных с недостаточностью кровоснабжения трансплантата. К таким факторам- относятся: некомпенсированные гемодинамически значимые (50-80%) и критические (более 80%) сужения артериальных дуг (аркад) в зоне аркадных анастомозов (79,7% случаев), анатомические сужения краевого сосуда, питающего трансплантат, на участках деления стволов тонкокишечных артерий на вторичные ветви (23,3% случаев) и полная разомкнутость (окклюзия) артериальных дуг в аркадных анастомозах (1,3% случаев).

2. Степень центрального сужения* каждой артериальной« дуги первого порядка, входящей в краевой сосуд формируемого тонкокишечного трансплантата, прямо пропорциональна ее длине и достигает критической величины (свыше 80%) при протяженности аркады более 20 см.

3. В результате наличия и сочетания анатомических факторов, создающих препятствия адекватному кровоснабжению тонкокишечного аутотранс-плантата, искусственный пищевод из тонкой кишки, формируемый по традиционной методике, уже исходно подвержен риску возникновения ишемиче-ских расстройств и осложнений.

4. При мобилизации тонкокишечного трансплантата пересечение трех радиальных стволов кишечных артерий сопровождается опасным (до 13-37% от исходных величин) снижением показателей объемного кровотока и артериального давления в краевом сосуде трансплантата, а также напряжения кислорода (р02) в стенке кишки. При пересечении четырех артериальных стволов эти показатели уменьшаются уже до критического уровня (0-22%).

5. Из-за особенностей анатомического строения сосудистого русла тонкой кишки тонкокишечный трансплантат, сформированный по традиционной методике и представленный конгломератом кишечных петель, включает в себя в среднем 160 см избыточной длины кишечной трубки, что замедляет прохождение пищевого комка по искусственному пищеводу, сопровождается косметическим дефектом при подкожном размещении трансплантата и требует дополнительного притока крови для его кровоснабжения.

6. Разработанный способ первичной тотальной пластики пищевода тонкой кишкой, предусматривающий полное пересечение брыжейки трансплантата и его реваскуляризацию с использованием прецизионной хирургической техники (Авторское свидетельство № 1621895), позволяет устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопла-стики, и обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению ^ и функции искусственного пищевода.

7. Свободная трансплантация раваскуляризируемого сегмента тонкой; кишки является способом выбора при повторной эзофагопластике после ранее неудавшейся или незавершенной реконструкции пищевода различными отделами желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая или тонкая кишка) и позволяет полностью завершить построение искусственного пищевода у большинства таких пациентов.

8. Оптимальным источником реваскуляризации тонкокишечного трансплантата при тотальной и сегментарной пластике грудного отдела пищевода является внутренняя грудная артерия. Ее подключение к сосудистому руслу трансплантата позволяет компенсировать артериальный кровоток при пересечении (в ходе мобилизации трансплантата) не менее чем двух радиальных стволов кишечных артерий.

9. У больных раком грудного отдела пищевода, подвергнутых лучевой терапии, негативного ее влияния на морфологическое строение и функцию внутренних грудных артерий, располагающихся в зоне облучения, не выявлено.

-29210. Хирургическая реваскуляризация и реконструкция сосудистого русла аутотрансплантата из тонкой кишки позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, обусловленных недостаточностью его кровоснабжения, и существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты эзофагоеюнопластики. Так, частота развития ишемического некроза трансплантата после его реваскуляризации снижается в два раза, несостоятельности и слюнных свищей органных (пищеводно-кишечных) анастомозов в два с половиной раза, рубцовых стенозов этих анастомозов в четыре с половиной раза, общая продолжительность восстановления пищевода при одно- и двухэтапной пластике сокращается в три раза, а частота незавершенности пластики пищевода уменьшается в семь раз по сравнению с традиционной эзофагопластикой тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину.

-293

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тотальной пластике пищевода тонкой кишкой традиционным способом в ходе формирования тонкокишечного трансплантата для оценки адекватности его кровоснабжения необходимо учитывать не только внешнее состояние выделенного участка кишки и пульсацию артерий, но и особенности анатомического строения питающих трансплантат сосудов. При этом наибольшее внимание следует уделить количеству сосудистых аркад, включаемых в краевые сосуды трансплантата, их длине, приустьевому диаметру ветвей, образующих эти аркады, а также наличию, калибру и расположению сосудистых дуг второго порядка.

2. Для расчета степени центрального сужения артериальных дуг, входящих в краевой сосуд формируемого трансплантата, целесообразно воспользоваться-расчетом по формуле: у = 0,24х + 25,5, где х — длина аркады (в мм); у - степень сужения артериальной аркады (в %) в центральной ее части, 0,24 и 25,5 - расчетные коэффициенты. При длине аркады более 180 мм сужение ее просвета в зоне аркадного анастомоза достигает критических значений (более 80%), что создает опасность для его кровоснабжения и дает основания для выполнения реваскуляризации.

3. Помимо наличия длинных (более 180 мм) артериальных аркад, входящих в краевой сосуд формируемого тонкокишечного трансплантата, показаниями к использованию предлагаемой методики его реконструкции, включающей пересечение брыжейки трансплантата и реваскуляризацию его проксимального (орального) отдела, следует считать: недостаточную длину трансплантата, формируемого без ущерба для его кровоснабжения, разомкнутость одной из артериальных дуг в зоне аркадного анастомоза, отсутствие аркад второго порядка в области гемодинамически значимых сужений краевой артерии трансплантата, внешние признаки недостаточности кровоснабжения мобилизованного кишечного сегмента.

-2944. Для определения степени удлинения трансплантата, ожидаемого при пересечении его брыжейки, следует воспользоваться расчетом по следующей формуле: у = 2,19х + 1,32, где х — ширина брыжейки трансплантата в месте ее пересечения (в см), у — удлинение трансплантата после пересечения брыжейки (в см). Пересекать брыжейку следует на уровне аркадного анастомоза одной из артериальных дуг, включаемых в краевой сосуд формируемого трансплантата.

5. Для реваскуляризации проксимального отдела реконструируемого тонкокишечного трансплантата после пересечения его брыжейки с краевыми сосудами возможны следующие технические варианты: 1 - шунтирование пересеченных краевых сосудов аутовенозными вставками, 2 - подключение внутренней грудной артерии и наружной яремной вены, 3 - подключение внутренней грудной артерии и шунтирование краевой вены, 4 - шунтирование краевых сосудов с подключением внутренней грудной артерии. При предгру-динном (подкожном) размещении трансплантата целесообразно использовать второй вариант, при загрудинном,— третий вариант реваскуляризации.

6; После незавершенной эзофагопластики, предпринятой ранее с использованием любого пластического материала (желудок, толстая или тонкая кишка) способом выбора для завершения построения искусственного пищевода следует считать повторную пластику свободным реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки. Для создания.свободного трансплантата с наиболее длинной артериальной ножкой крупного калибра следует использовать кишечный сегмент в бассейне 4-й или 5-й кишечных артерий.

7. Для удлинения!свободного тонкокишечного аутотрансплантата может быть рекомендована его реконструкция с пересечением брыжейки и восстановлением кровотока по краевым сосудам путем их шунтирования аутовенозными вставками.

8. Для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата при тотальной и сегментарной пластике грудного отдела пищевода при выборе источника для восстановления его кровоснабжения следует отдавать предпочтение внутренней грудной артерии, способной обеспечить адекватное питание сегмента кишки на значительном его протяжении. Для существенного усиления притока крови по внутренней грудной артерии целесообразно проводить ее дополнительную обработку путем орошения раствором папаверина, аутодилатации и механического бужирования.

9. При пластике пищевода реваскуляризированным тонкокишечным ау-тотрансплантатом сосудистый этап такой операции необходимо выполнять с использованием стандартной микрохирургической техники. Все сосудистые соустья целесообразно формировать по типу «конец в конец». При наложении артериальных анастомозов следует отдавать предпочтение узловому шву, при формировании венозных соустий — непрерывному.

10. При реваскуляризации тонкокишечного трансплантата сосудистую реконструкцию целесообразно дополнить наложением нескольких лимфове-' нозных анастомозов в брыжейке трансплантата, что позволяет предотвратить или уменьшить послеоперационный отек кишечной стенки и ускорить возобновление перистальтики.

11. У больных, подвергнутых пластике пищевода реваскуляризированным тонкокишечным аутотрансплантатом, в раннем послеоперационном периоде для предотвращения тромбоза сосудистых анастомозов необходимо исключить колебания показателей центральной гемодинамики (не допускать снижения артериального давления) и развитие гиперкоагуляции крови. При качественном выполнении сосудистого этапа операции длительная антикоагу-лянтная терапия у таких больных не требуется.

12. После эзофагоеюнопластики реваскуляризированным трансплантатом в случае развития стойких послеоперационных слюнных свищей органных (пищеводно-кишечных) анастомозов такие свищи целесообразно устранять хирургическим путем, поскольку при длительном самостоятельном заживлении даже небольших свищей возникает опасность развития на их месте Рубцовых стенозов анастомозов.

-296