Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Обоснование и оценка эффективности медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

ЯСТРЕБОВА Елена Борисовна

005005789

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2ЯНВ2012

Санкт-Петербург 2011

005005789

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» Отдел социально-значимых инфекций

Научные коисультанты: засл. деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Рахманова Аза Гасаповна

засл.врач РФ

доктор медицинских наук профессор Щербук Юрий Александрович

Официальные оппопенты: доктор медицинских наук профессор

Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Кубарь Ольга Иосифовна

доктор медицинских наук профессор Тайц Борис Михайлович

Ведущая организация - ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «/ / 2012 г. в ^часов на заседании диссертационного

совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д .6 -8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Росздрава

Автореферат разослан ^О{^

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Всего в мире живущих с ВИЧ/СПИДом насчитывается более 33 млн. человек. Ежедневно ВИЧ-инфекцией заражаются не менее 7400 человек. Ежегодно от СПИДа умирают около 2 млн. человек. Из общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет [Рахманова А.Г., 2003; Виноградова Е.Н., 2007].

В России к концу 2010 г. зарегистрировано 589580 случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 5227 детей в возрасте до 15 лет. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения [Покровский В. В., 2011].

За годы слежения за эпидемией ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге учтено 39809 заболевших (868,8 на 100 тыс. населения). Число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом (пораженность), на 01.01.2011 г. составило 0,8% населения города. При распределении по полу число мужчин в 2 раза превысило число женщин, что отражает общие закономерности в РФ.

За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем отмечалось у 34%, в 2008 г. - у 60% беременных женщин. В свою очередь, заражение парентеральным путем среди женщин происходило в 40% и 21% соответственно [Садовникова В.Н, 2009; Латышева И.Б., 2009].

Доля женщин, получивших химиопрофилактику (ХП) во время беременности, увеличилась до 75% в 2008 г. по сравнению с периодом 19962005 гг., когда этот показатель не превышал 47%. [Кулаков В.И., 2006; Шарапова О.В., 2007]. В развитых странах Европы и США процент передачи

ВИЧ от матери ребенку составляет не более 1%. Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике перинатальной передачи ВИЧ в РФ удалось достичь снижения передачи с 19,4% в 2001 г. до 9,6% в 2008 г. [Вартапетова Н.В., 2010].

Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации также ежегодно увеличивается. В 2005 г. отмечалось 6668, в 2006 г. - 6943, в 2008 г. - 7358 родов, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку [Латышева И.Б., 2009].

Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями [Ьио С., 2002; Атогп\у1сЬе1 Р., 2002; О^ввеЦшв! Б., 2004].

Нельзя не отметить, что основную проблему передачи ВИЧ от матери ребенку составляют беременные женщины - активные потребители инъекционных наркотических веществ. Женщины-наркопотребители, как правило, не наблюдаются в женской консультации, не обследуются на ВИЧ и другие инфекции, в т. ч. передающиеся половым путем, не получают химиопрофилактику, направленную на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку [Покровский В.В, 2006; Рахманова А.Г., 2010].

Неуклонно возрастающее число ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей привело к активному вовлечению в процесс оказания семьям медико-социальной помощи. Совместная деятельность инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной служб должна быть направлена на первичную профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, обеспечение их диспансерным наблюдением и лечением. В связи с этим актуально создание системы

оказания комплексной медико-социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, имеющих как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных детей.

Цель исследования. Обосновать клинико-диагностические и организационные подходы к диспансеризации и медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин с учетом пути инфицирования и проведения антиретровирусной терапии и их влияние на тяжесть течения болезни и на частоту передачи ВИЧ от матери ребенку.

2. Определить основные факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку с учетом стадии заболевания, наличия урогенитальной, наркологической и гепатологической патологии матери.

3. Выявить подтипы ВИЧ в паре мать-ребенок и сопоставить их с особенностями течения болезни.

4. На основании иммунологических и вирусологических проявлений сопоставить закономерности и особенности развития ВИЧ-инфекции у беременных и их партнеров в дискордантных парах.

5. Оценить эффективность работы специалистов различных служб (врачи акушеры-гинекологи, педиатры, инфекционисты, психологи, социальные работники) на уровне центра СПИД и районных структур для выяснения качества оказания медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.

6. Обосновать создание комплексной системы оказания медико-социаль -ной помощи семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин (во время беременности и после родов) и детей в зависимости от пути инфицирования матери, проведения антиретровирусной терапии во время беременности. Доказана необходимость ранней диагностики ВИЧ-инфекции

у младенцев путем постановки ПЦР ДНК ВИЧ в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.

На основании наблюдения за женщинами во время беременности и после родов и оценки клиники, иммунологических и вирусологических данных не установлено отрицательного влияния беременности на течение ВИЧ-инфекции. Доказана взаимосвязь между уровнем РНК ВИЧ и С04+-лимфоцитов у беременных с ВИЧ-инфекцией перед родами и ее реализацией у детей.

Впервые изучено морфо-функциональное состояние плаценты родивших ВИЧ-инфицированных женщин с определением факторов риска передачи вируса от матери ребенку.

Впервые доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находившиеся на грудном вскармливании, имеют тяжелое течение заболевания и нуждаются в назначении противовирусной терапии в первые месяцы жизни.

Впервые выявлены и проанализированы клинико-иммунологические особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера, с разработкой новых подходов к защите ВИЧ-негативного партнера от инфицирования. Изучены факторы, влияющие на формирование различий между ними, и представлена их оценка. Впервые определены подтипы ВИЧ-1 в паре мать-ребенок.

Обосновано создание системы оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей, во впервые открытом в России отделении материнства и детства на базе городского центра СПИД во взаимодействии с районными медико-социальными службами.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией. Создано отделение материнства и детства на базе центра СПИД для оказания комплексной медицинской, социальной и психологической ромощи ВИЧ-инфицированным семьям во взаимодействии с районными специалистами поликлиник и социальных служб. В отделении материнства и детства апробированы и внедрены современные схемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, позволяющие значительно снизить риск перинатальной передачи. Установление факторов риска перинатальной передачи ВИЧ при исследовании плаценты родивших женщин с ВИЧ-инфекцией регламентирует необходимость проведения данного метода с целью решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и возможного прогноза заболевания. Проведение ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин и детей позволяет своевременно начать лечение заболевания и предотвратить неблагоприятный исход заболевания. Выявление дискордантных пар оптимизирует процесс планирования семьи, регулирования риска инфицирования партнера. Обоснованное нами новое направление - семья и ВИЧ-инфекция - позволяет обеспечить своевременную диагностику и лечение заболевания у женщин и детей, значительно снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, уменьшить число детей, оставшихся без попечения родителей, сократить долю тяжелых форм у младенцев, снизить показатели летальности у инфицированных пациентов, что имеет важное демографическое значение.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У женщин, как правило, заразившихся при внутривенном введении наркотических веществ, имеющих прогрессирующее течение заболевания с низкими показателями СБ4+-лимфоцитов и высоким уровнем РНК ВИЧ, не удается сформировать приверженность к лечению, снизить РНК ВИЧ до

неопределяемого уровня, что обусловливает инфицирование младенцев и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР у младенцев в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения противовирусной терапии с обязательным привлечением медико-социальных служб города.

2. Установлено, что в анамнезе подавляющего числа женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место хронический вирусный гепатит С и урогенитальные инфекции. Трехэтапная профилактика проводится не в полном объеме. У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей и выкидыши. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными, с абстинентным синдромом, с задержкой внутриутробного развития.

3. Доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют манифестное течение заболевания по сравнению с группой инфицированных в родах младенцев, не получавших грудное молоко, и нуждаются в назначении антиретровирусной терапии при установлении им диагноза.

4. В результате проведенных исследований в большинстве случаев определен А(А1) подтип ВИЧ. Обосновано, что выявление подтипа А свидетельствует о его существовании в среде ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и о его роли в передаче вируса от матери ребенку, что может обусловливать у детей прогрессирующее течение заболевания.

5. Доказано, что применение трехкомпонентной трехэтапной

антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет максимально снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку.

6. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах отмечаются высокий уровень С04+-лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами. Показано, что раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет не инфицироваться половому партнеру в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.

7. Организация городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, открытие отделения материнства и детства на базе городского центра СПИД позволили стабилизировать ситуацию в Санкт-Петербурге по передаче ВИЧ от матери ребенку, по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных с ВИЧ-инфекцией, снизить процент «отказов» от детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, уменьшить число летальных исходов в наблюдаемых в центре СПИД и отделениях социальной защиты районов семьях.

8. Разработано новое направление - семья и ВИЧ-инфекция, в основе которого лежит комплексный медицинский, социальный и психологический мониторинг семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденное™ до пубертантного) с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей и улучшения демографической ситуации в мегаполисе.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором была составлена комплексная программа исследования. Проведено динамическое

клиническое и эпидемиологическое изучение данных 629 семей с ВИЧ-инфекцией, анализ амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными (1372). Доля участия автора в сборе информации - 100%, в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на IV, V и VI Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005,2006, 2007), на семинарах, проводимых на базе СПб центра СПИД совместно с Американским международным союзом здравоохранения «Углубленное изучение антиретровирусной терапии и лечение оппортунистических инфекций у взрослых» (2007-2009) и «Антиретровирусная терапия у женщин репродуктивного возраста» (2007, 2009), на Юбилейной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (2-е и 3-е Виноградовские чтения) (2010, 2011), на научном симпозиуме по проблемам терапии ВИЧ-инфицированных детей (2011), на III международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (2011), на конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ-инфекция» (2011), на заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на Проблемной комиссии и Ученом Совете в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2009-2011 годах.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 3 монографии.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения материнства и детства Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, в родовспомогательных учреждениях города, также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 301 литературный источник: 117 - на русском и 184 — на иностранных языках. Работа изложена на 289 страницах, содержит 54 таблицы, иллюстрирована 8 клиническими примерами, 15 рисунками, 4 схемами.

Материалы и методы исследования Исследование проводили на базе отделения материнства и детства Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» во взаимодействии с родовспомогательными учреждениями, поликлиниками, женскими консультациями города, районными социально-психологическими подразделениями, общественными организациями.

На базе стационара Центра в 2005 г. были созданы палаты «Мать и дитя» (ПМД) с целью оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией. В 2006 г. было открыто отделение материнства и детства. В состав отделения вошли гинекологическая и педиатрическая службы Центра с привлечением врача-инфекциониста, психиатра-нарколога, дерматовенеролога, психолога, психотерапевта, социального работника, юриста.

В задачи работы отделения входили: обеспечение периодичности клинико-лабораторного всестороннего обследования на ВИЧ-инфекцию согласно графику и объему обследования ВИЧ-инфицированных семей: беременных женщин, детей, родителей; своевременное назначение комплексной терапии, включая ВААРТ, матери (отцу) и ребенку для предупреждения прогрессирования болезни; установление психолого-социального контакта с семьей и совместно с педиатром и инфекционистом формирование приверженности к терапии и, таким образом, предупреждение

социального сиротства (отказов) и сиротства из-за смерти матери (родителей).

В отделении материнства и детства обследовали 629 семей с ВИЧ-инфекцией. Подавляющее большинство обследованных составили женщины и дети - по 629. Из них 114 (18,1 %) женщин обследовали совместно с мужем. Основной причиной отказа от обследования половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин указывалось нежелание знать о своем ВИЧ-статусе. Кроме того, встречались пары, в которых женщины не сообщали мужу о своем диагнозе - 27 (4,3%).

Длительность ВИЧ-инфекции в пределах 1-3 лет имели 350 (55,7%) обследованных женщин, 4-7 лет - 270 (42,9%) женщин и 9 человек составили 1,4% с длительностью заболевания 8 лет. ВААРТ получали 114 женщин (18,1%). Инфицирование путем употребления инъекционных наркотических веществ имело место у 288 женщин (45,8%), половым путем заразились 298 женщин (47,4%), не удалось выявить путь инфицирования у 43 женщин (6,8%). Хронический вирусный гепатит С выявлен у 353 (56,1%), хронический вирусный гепатит В - у 80 женщин (12,7%).

Средний возраст обследованных мужчин составил 27,2±0,7 лет. При обследовании выявили, что 58 (46,8%) оказались ВИЧ-инфицированы, в свою очередь, остальные 56 были здоровыми на момент обследования. Из 58 мужчин с ВИЧ-инфекцией ВААРТ назначена 16 (27,6%).

Стадии ВЙЧ-инфекции взрослым и детям устанавливали согласно Российской классификации (Покровский В.И., 2001).

Из 629 детей 141 наблюдается в отделении материнства и детства с перинатальной ВИЧ-инфекцией, 488 детей сняты с диспансерного учета в возрасте 18-24 месяцев. По полу дети распределились практически поровну: мальчики - 315 (50,1%) и девочки - 314 (49,9%). Среди детей с ВИЧ-инфекцией соотношение оказалось сходным: мальчики - 74 (52,5%), девочки - 67 (47,5%). Возраст ВИЧ-позитивных детей колебался от 6 месяцев до 13

лет и в среднем составил 4,9±0,1 лет. Основную группу с перинатальной ВИЧ-инфекцией представляли дети в возрасте от 4 до 7 лет - 80 (56,7%). По стадиям ВИЧ-инфекции дети распределились следующим образом: стадия 3 - 87 (61,7%), стадия 4А - 32 (22,7%), стадия 4Б - 18 (22,7%) и стадия 4В - 4 (2,8%). Из 141 ребенка с перинатальной ВИЧ-инфекцией, обследованных в отделении материнства и детства, назначена ВААРТ 54 (38,4%) детям.

Постановка и снятие диагноза у детей регламентировались установленными критериями [Рахманова А.Г., 2006; Афонина Л.Ю., 2009]. Для снятия диагноза ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом II-75 необходимы: два и более отрицательных результата вирусологических исследований методом полимеразной цепной реакции (ДНК ПЦР) в возрасте старше одного месяца, один из которых выполнен в возрасте старше 3-х месяцев или два и более отрицательных результата иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блоттинга (ИБ) в возрасте старше 6 месяцев с интервалом между исследованиями не менее одного месяца при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции. В свою очередь, диагноз ВИЧ-инфекции окончательно исключали при отрицательном результате ИФА на ВИЧ (исключая гипо-иммуноглобулинемию) и отсутствии клинических данных в возрасте старше 18 месяцев и отрицательных результатов ДНК ПЦР. Напротив, критериями постановки диагноза ВИЧ-инфекции являлись: два положительных результата молекулярно-биологических исследований в двух отдельных образцах крови (ДНК ПЦР), выполненных в 1, 3 и 6 месяцев при наличии положительных результатов ВИЧ-1§0 у ребенка в ИБ, а также клинические проявления ВИЧ-инфекции в любом возрасте, подтвержденные выделением ДНК ВИЧ в ПЦР 2-х кратно.

Диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден в возрасте 3-6 месяцев 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у 105 детей (74,5%). В свою очередь, в возрасте 1-2-х лет диагноз установлен в 29 случаях (20,6%) с положительным результатом ИФА и ИБ на

анти-ВИЧ IgG, а также 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом ПЦР, а также в 3-летнем возрасте диагноз был поставлен 5 детям (3,5%), в возрасте старше 3 лет - 2-м детям (1,4%).

В связи с тем, что не все ВИЧ-инфицированные женщины обследовались вместе со своими половыми партнерами, нами впервые благодаря работе ПМД с целью выявления особенностей течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах были сформированы еще 2 группы: 1-я группа: 56 ВИЧ-инфицированных женщин, живущих с ВИЧ-негативным партнером (дискордантные пары) и 2-я группа - 58 ВИЧ-инфицированных женщин, живущих в паре с ВИЧ-позитивным партнером.

В отделении на семью заполняли карту медико-социального и психологического сопровождения семьи. Ребенка осматривал врач-педиатр центра, в свою очередь, женщину (мужчину) - врач-инфекционист и другие специалисты центра по показаниям. Одновременно матери и ребенку назначались и выполнялись необходимые анализы (ПЦР ДНК на ВИЧ, определение количества РНК-копий ВИЧ в крови - вирусная нагрузка (ВН), кровь на резистентность к антиретровирусным препаратам, исследование иммунного статуса, проводили ИФА, ИБ на анти ВИЧ-IgG, определяли маркеры вирусных гепатитов В, С (методами ИФА, ПЦР), клинические (общий анализ крови) и биохимические исследования (общий билирубин, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, амилаза, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды). Взрослым пациентам проводили инструментальные исследования - ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, рентгеноскопию грудной клетки. В палате социальные работники и психологи заполняли тематические страницы карты длительного медико-социального сопровождения семьи.

Иммунологическое обследование семей включало определение количественных показателей клеточного иммунитета: Т - лимфоцитов (CD3) и их основных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4),

цитотоксических лимфоцитов (CD8), иммунорегуляторного индекса CD4/CD8; B-лимфоцитов. В качестве материала исследований использовали сыворотку крови пациентов, полученную стандартным методом. Исследования осуществляли с использованием моноклональных антител фирмы Berhing в лимфоцитотоксическом тесте (NIH USA).

Вирусологическое исследование (качественная ПЦР - определение вирусной ДНК в лимфоцитах и количественная ПЦР - определение РНК-вируса иммунодефицита человека в плазме) проводили всем пациентам в динамике. Качественную ПЦР ДНК ВИЧ проводили с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы «Roche» - «Amplicor HIV-l Monitor test». Исследование включало выделение лимфоцитов и ДНК из лимфоцитов, ПЦР «Термоциклер PERKIN LMED», детекцию продуктов ПЦР ферметно-гибридизационным методом. Для количественной ПЦР использовали систему «Abbot ш 2000 rt». Этапами исследования являлись отбор плазмы, выделение РНК ВИЧ, обратная транскрипция ПЦР и детекция ПЦР-продуктов ферментно-гибридизационным методом и реал-тайм ПЦР.

Исследование биохимических показателей включало определение активности печеночных ферментов (главным образом, АЛТ), общего уровня билирубина с использованием стандартных методик и биохимических анализаторов Cobas integra 400, Vitalab flexor. Диагноз вирусных гепатитов С и В подтверждали обнаружением в сыворотке крови маркеров: HBSAg, HBeAg, HBcorAB , НВеАВ, HBsAB и HCVAB.

Лабораторные исследования проводили в лаборатории СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (зав. - Лисицина З.Н.). Исследование плацент родивших ВИЧ-инфицированных женщин проводили в патологанатомических отделениях Санкт-Петербургской КИБ им. С.П. Боткина и родильного дома

№ 16. Также проводили исследование подтипов ВИЧ в паре мать-ребенок (Национальный микробиологический центр, Мадрид, Испания).

Статистическую обработку материалов исследования осуществляли с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические данные родивших ВИЧ-инфицированных женщин Учитывая реализацию перинатального пути передачи у детей, сформи-ваны 2 группы ВИЧ-инфицированных женщин - 1-я группа (п=488), родившие ВИЧ-Негативных детей, и 2-я группа (п=141), родившие детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Во время беременности обследовали 415 (85,0%) пациенток 1-й и 27 (19,1%) 2-й группы. Из необследованных на ВИЧ во время беременности 73 (15,0%) женщин 1-й группы 15(3,1%) знали о диагнозе до беременности и 58 (11,9%) впервые на ВИЧ были обследованы перед родами. В свою очередь, из 114 (80,9%) необследованных во время беременности женщин 2-й группы 29 (20,6%) знали о диагнозе до беременности и 85 (60,3%) впервые были обследованы на ВИЧ перед родами.

Частота выявления различных стадий ВИЧ-инфекции в 1-И триместрах беременности и спустя 24 месяца после родов представлена на рис. 1. При характеристике распределения ВИЧ-инфицированных пациенток по стадиям заболевания в 1-Й триместрах беременности и через 24 месяца после родов существенных статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05).

После родов при оценке клинической симптоматики ВИЧ-инфекции у 629 женщин оказалось, что в 1-й группе стадия 3 диагностирована у большинства пациенток - 309 (63,4%), 4А стадия - у 179 (36,9%). Во 2-й группе женщин стадия 3 встречалась у 45 (31,9%) женщин, гораздо чаще по

сравнению с 1-й группой отмечалась 4 стадия ВИЧ-инфекции (вторичных проявлений): в 81 случае 4А стадия (57,4%) ив 15 - 4Б стадия (10,6%).

Ы1 триместр берем, через 6 мес. п/родов через 12 мес. через 24 мес.

п/родов п/родов

Рис. 1. Распределение ВИЧ-позитивных женщин по стадиям заболевания, %

Динамика показателей клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне беременности и после родов

Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по уровню С04+-лимфоцитов при беременности и в разные сроки обследования после родов представлено на рис. 2. При сравнении иммунологических категорий в разные сроки значимых различий не выявлено (р>0,05).

При сравнении показателей СБ4+-лимфоцитов во время беременности и после родов оказалось, что во все периоды уровень СБ4+-лимфоцитов был достоверно выше в группе женщин, родивших ВИЧ-негативных детей, по сравнению с группой женщин, родивших ВИЧ-позитивных детей (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика показателя С04+-лимфоцитов в группах женщин, родивших ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных детей, кл/мкл, п=629

□ 200-349 Е 350-499 ■ ?500

14недель 27 недель Змее. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

п/родов п/родов п/родов п/родов

Рис. 2. Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по уровню СБ4+-лимфоцитов во время беременности и после родов, %

14 нед.

28 нед.

Шженщины, родившие ВИЧ-

негативных детей ¡Эженщины, родившие ВИЧ-позитивных детей

36 нед. 6 мес. п/родов 12 мес. п'родов

Динамика показателей вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне беременности и после родов

Сравнительная характеристика уровня РНК ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1.

Данные таблицы 1 свидетельствуют о достоверном различии в уровне РНК ВИЧ между 1-й и 2-й группами на всех этапах обследования ВИЧ-инфицированных женщин: во время беременности и после родов (р<0,05). В свою очередь, достоверных различий между уровнями РНК ВИЧ, выявленными у пациенток в сроке беременности 14 недель (до начала ХП) и через 6 месяцев после родов, не обнаружено (р>0,05).

Таблица 1

Сравнительная характеристика уровня РНК ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й и 2-й групп

Показатели 14 нед. беремен. 28 нед. беремен. 36 нед. беремен. 6 мес. п/родов 12 мес. п/родов

1-я группа, РНК ВИЧ, коп/мл 33187± 23321* (п=260) 15554± 7075* (п=258) Менее 150* (п=256) 42351± 12353* (п=245) 64669± 43041* (п=257)

2-я группа, РНК ВИЧ, коп/мл - 132350± 73321 (п=15) 19450± 5865 (п=9) 88657± 12353 (п=122) 143564± 53042 (п=118)

Примечание:* - достоверность различий между 1-й и 2-й группами - р<0,05.

Характеристик^ | ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от особен-

'<: 1)

ностей течения заболевания у матери. В связи с тем, что в отделении ма-

теринства и детства наблюдались семьи, имеющие как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных детей, нам удалось сопоставить данные матерей и детей до и после родов и выявить ВИЧ-позитивных детей в первые 6-12 месяцев жизни. В результате получились 2 группы: 1-я группа (п=488) - семьи с ВИЧ-негативными и 2-я группа (п=141) - семьи с ВИЧ-позитивными детьми. Возраст женщин на момент родов в обеих группах колебался от 17 до 33 лет и в среднем в 1-й группе составил 24,0±0,6 и во 2-й группе - 24,4±0,2 лет (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей у женщин и детей

в зависимости от реализации ВИЧ-инфекции у ребенка, п=629

Анамнестические 1-я группа, п=488 2-я группа, п=141

особенности

Абс. % Абс. %

Беременность по

счету:

Первая 245 50,2 56 39,7

Вторая 125 25,6 14 10,0

Третья 74 15,2 15 10,6

Более трех

(максимум - 8) 44 9,0 56* 39,7

Роды по счету:

Первые 270 55,3 71 50,3

Вторые 112 23,0 35 24,8

Третьи 84 17,2 14 10,0

Четвертые 22 4,5 21 * 14,9

Медицинские

аборты/выкидыши 102/62 11,1/6,7 69/49 * 17,9/12,7

Пути передачи ВИЧ:

Через внутривенные

наркотики 93 38,1 102* 72,3

Половой путь 264 54,1 34 * 24,1

Нет данных 38 7,8 5 3,6

Урогенитальные

инфекции 215 44,0 119* 84,4

ХВГС 239 49,0 117* 83,0

ХВГВ 58 11,9 22* 15,6

Стадии ВИЧ матери

3 309 63,4 55* 39,0

4А 179 36,6 76* 53,7

4Б 0 0 10* 7,3

СБ4+-лимфоциты,

кл/мкл, в 36 недель 527,0± 338,0±

беременности 31,9 21,5 *

РНК ВИЧ, коп/мл,

В 36 недель Менее 19450

беременности 150 ±5865 *

ХП перинатальной

передачи ВИЧ:

Трехэтапная, 415 85,0 27* 19,1

Двухэтапная 70 14,3 77* 54,6

Только ребенок 3 0,7 23* 16,3

Без профилактики 0 0 14* 10,0

Длительность 49 10,0 37* 26,2

безводного периода

более 4 часов

Роды путем кесарева 86 17,6 5 * 3,5

сечения

Недоношенность 66 13,5 42* 29,8

Задержка

внутриутробного

развития (ЗВУР) 48 9,8 62* 44,0

Абститентный 17 18,3 41 * 40,2

синдром у

новорожденного

Грудное 0 0 9 * 6,4

вскармливание

*- достоверность различий, р<0,05.

По данным таблицы 2 выявлено преобладание употребления внутривенных наркотических веществ среди женщин 2-й группы, а также более частое наличие урогенитальных инфекций и ХВГС. Достоверно чаще во 2-й группе регистрировали более 3-х беременностей и родов в анамнезе женщин, в 2 раза чаще у них имели место выкидыши. Во 2-й группе отмечали в основном стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции (4А -

в 53,7% и 4Б стадии - в 7,3%) по сравнению с 1-й группой - 4А стадия выявлена в 36,6% случаев. В сроке 36 недель беременности у женщин 2-й группы достоверно ниже были показатели С 04+-лимфоцитов и выше определяемого уровня РНК ВИЧ по сравнению с пациентками 1-й группы (р<0,05). В 4 раза чаще в 1-й группе проводили трехэтапную ХП. Более чем в 2,5 раза чаще диагностировали безводный период более 4 часов у женщин 2-й группы, в 5 раз чаще проводилось кесарево сечение у женщин 1-й группы по сравнению со 2-й. Более чем в 2 раза чаще дети рождались недоношенными, с абстинентным синдромом у женщин 2-й группы. Более чем в 4 раза чаще у детей 2-й группы регистрировали задержку внутриутробного развития (ЗВУР). По сравнению со 2-й все женщины 1-й группы кормили детей молочной смесью.

В зависимости от пути инфицирования матери сформировали 2 группы детей с ВИЧ-инфекцией - 1-я группа (п=102) - дети, у которых матери употребляли инъекционные наркотики и были одновременно инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), и 2-я группа (п=34) - дети, у которых матери инфицировались половым путем и не имели ВГС. Средний возраст детей первой группы составил 4,8±0,2 лет, в свою очередь, во второй группе -4,7±0,4 лет (р>0,05).

В результате проведенных исследований в группе детей, у которых матери употребляли инъекционные наркотики, показано, что у них более чем в 10 раз чаще рождались дети недоношенными, в 2 раза чаще со ЗВУР, в 3 раза чаще с низкой оценкой по шкале Апгар, 40,2% детей 1-й группы рождались с абстинентным синдромом (р<0,05). По клиническим симптомам ВИЧ-инфекции достоверно чаще встречались в первой группе рецидивирующие ОРВИ и гнойные инфекции, анемия, тромбоцитопения и гипотрофия (р<0,05).

Учитывая, что только в 26,5% случаев женщины, употреблявшие инъекционные наркотики, на момент родов находились в бессимптомной

стадии ВИЧ-инфекции и уровень СБ4+-лимфоцитов был достоверно ниже (р<0,05) в отличие от женщин, инфицированных половым путем, где стадия 3 регистрировалась в 67,7% случаях, а также, как правило, имели ВГС, прогрессирование ВИЧ-инфекции у детей в первой группе происходило быстрее, что требовало к 4-летнему возрасту назначения ВААРТ у 46,1% больных по сравнению с 20,6% пациентов во второй группе детей (р<0,05).

В зависимости от вида вскармливания дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были разделены на 2 группы: 1 -я группа - дети, инфицированные интранатально и находившиеся на искусственном вскармливании (п=127), 2-я группа - ВИЧ-позитивные дети, инфицированные, вероятно, интранатально, и находившиеся на грудном вскармливании (п=10). 2-я группа сформировалась на основании факта грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни до установления ребенку диагноза ВИЧ-инфекции (в среднем кормление грудным молоком в данной группе длилось 4,6±0,9 месяцев). Также во 2-й группе матери были обследованы в сроке 3436 недель беременности, и имели отрицательный результат иммуноферментного анализа (ИФА) на ВИЧ. Женщины 2-й группы не употребляли внутривенные наркотики и инфицировались от полового партнера.

Проанализировав полученные данные, удалось выявить, что в 1-й группе детей достоверно чаще (р<0,05) регистрировали недоношенность, абстинентный синдром, проведение ХП не в полном объеме. В свою очередь, во 2-й группе достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с 1-й группой встречали кандидоз, кардиомиопатию, ВИЧ-энцефалит. ХП не проводилась ни одному ребенку из группы детей, находившихся на грудном вскармливании. Во 2-й группе все дети нуждались в назначении ВААРТ в первые 6 месяцев жизни с момента установления им диагноза ВИЧ-инфекции.

Роль подтипов ВИЧ у женщин и их детей. Обследовали 56 образцов сыворотки крови ВИЧ-инфицированной пары мать-ребенок (по 28 образцов женщин и детей). По результатам проведенных анализов оказалось, что у 27 пар был выделен подтип А (А1) ВИЧ. 25 матерей инфицировались, употребляя внутривенные наркотики, 2 - половым путем. В свою очередь, 10 женщин (37,0%) были из дискордантных пар.

Из 27 пар мать-ребенок 13 женщин (48,1%) и 8 детей (66,7%) получали ВААРТ. Кроме того, определен подтип у ребенка с перинатальной ВИЧ-инфекцией, рожденного в 1982 г. У нее выделен подтип Р. Пациентка в настоящее время жива и получает ВААРТ.

Состояние плаценты и ВИЧ-инфекция у детей. Исследовано 30 плацент ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей в Санкт-Петербургской КИБ им. С.П. Боткина (п=11) и родильном доме № 16 (п=19). Все 30 родильниц были разделены на 2 группы в зависимости от реализации ВИЧ-инфекции у детей: первая группа (п=20) - женщины, родившие здоровых детей (по результатам 2-х отрицательных ПЦР ДНК ВИЧ крови, выполненных в течение первых 6 месяцев жизни) и вторая группа (п=10) - женщины, родившие ВИЧ-инфицированных детей. В группе женщин, инфицировавших своих детей, все употребляли внутривенные наркотики, имели ХВГС, во время беременности ХП не получали. У всех женщин второй группы диагностировали РНК-вирусный плацентит и хроническую плацентарную недостаточность с острой декомпенсацией. В свою очередь, как в первой, так и во второй группах, с одинаковой частотой отмечали гнойный хориоамнионит (60,0%). ДНК-вирусный плацентит отмечали у 2-х (10,0%) пациенток первой группы, что, вероятно, связано с наличием герепес-вирусной инфекции у этих женщин. У всех ВИЧ-инфицированных женщин независимо от статуса детей отмечали хроническую плацентарную недостаточность. В первой группе в 60% она

была компенсированной, в 40% - субкомпенсированной, в отличие от декомпенсированной у женщин, родивших детей с ВИЧ-инфекцией.

При выявлении РНК-вирусного плацентита необходимо назначение расширенной схемы ХП новорожденному, а именно курса терапии на 4 недели с использованием зидовудина, ламивудина и невирапина для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку.

Особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных и конкордантных парах, родивших детей. Срок инфицирования у женщин в дискордантных парах составил в среднем 4,0 ± 0,3 года, длительность инфицирования у женщин, живущих с ВИЧ-положительным партнером - 4,5 ± 0,3 года (р>0,05). В парах, где ВИЧ-положительны оба партнера, срок инфицирования по сравнению с половым партнером достоверно больше оказался у мужчин - 6,0 ± 0,4 лет (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Характеристика дискордантных и конкордантных пар, родивших детей

№ Характеристика Дискордантные пары Конкордантные пары

ВИЧ (+) женщина п=56 ВИЧ (-) мужчина п=56 ВИЧ (+) женщина п=58 ВИЧ(+) мужчина п=58

1 Возраст (годы) 24,7 ±0,6 27,5 ± 0,9 24,8 ±0,5 27,0 ±0,5

2 Длительность ВИЧ-инфекции (годы) 4,0 ±0,3 - 4,5 ±0,3 6,0 ± 0,4*

3 Срок обследования после родов (месяцы) 6,9 ±0,8 - 8,2 ±1,2 -

4 ВААРТ, абс. (%) 18(32,1)* - 15(25,9) 16 (27,6)

*- достоверность различий, р<0,05.

Отмечается достоверно меньший срок совместной жизни в дискордантных парах по сравнению с парами из второй группы, что составило 3,7 ± 0,2 года и 4,5 ± 0,2 года, соответственно (р<0,05).

Обе группы обследованных ВИЧ-инфицированных женщин оказались сопоставимы по сроку инфицирования и путям передачи. Доля парентерального пути инфицирования при внутривенном употреблении

наркотиков у женщин из дискордантных пар была незначительно меньше по сравнению с женщинами, живущими с ВИЧ-инфицированными партнерами -41,1% и 46,0%, соответственно. Половым путем заразились 26 (46,4%) пациенток в первой группе и 31 (53,4%) пациентки во второй группе, причем у 7 (12,5%) женщин из дискордантных пар точно выявить путь инфицирования не удалось.

Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у одного ребенка (1,8%) в дискордантной паре и в пяти случаях (8,6%) в парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера (р<0,05).

Клинически в группе ВИЧ-инфицированных женщин, живущих с ВИЧ-позитивным партнером, преобладали манифестные стадии заболевания по сравнению с женщинами из дискордантных пар. В 3 стадии ВИЧ-инфекции находились 36 (64,3%) женщин из дискордантных пар и 23 (39,7%) пациенток, живущих с инфицированным партнером (р<0,05).

При анализе иммунологических показателей средний уровень СБ4+-лимфоцитов в абсолютных значениях достоверно выше у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах по сравнению с женщинами из конкордантных пар, и составил 526 ± 41,5 кл/мкл и 416 ± 22,4 кл/мкл, соответственно (р<0,05). В свою очередь, при анализе вирусной нагрузки выявлена тенденция к повышению уровня РНК ВИЧ у женщин в парах с ВИЧ-инфицированными партнерами (р>0,05).

По результатам проведенных клинических, иммунологических и вирусологических исследований ВААРТ назначили 18 (32,1%) женщинам, живущим с ВИЧ-негативным партнером. Из них у 11 (19,6%) пациенток были показания к назначению лечения, 7 (12,5%) женщин приняли решение начать ВААРТ с целью профилактики инфицирования партнера и дальнейшего планирования семьи. У всех 18 пациенток схема терапии включала зидовудин, ламивудин, лопинавир/ритонавир. На 2-м году лечения 5 женщин забеременели (через 14,4±1,2 месяца от начала ВААРТ), успешно

пролонгировали беременность, родили здоровых детей. Все половые партнеры были регулярно обследованы в центре СПИД методом ИФА на антитела к ВИЧ, причем в течение 2-х лет результаты были отрицательными. Только 10 пар из 18 (55,6%) использовали презерватив, из них 3 пары (33,3%) - предохранялись нерегулярно.

Создание комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку. В связи с тем, что не все беременные женщины качественно наблюдались в женской консультации во время беременности, и к моменту родов не имели 2-х результатов ИФА на ВИЧ-инфекцию, выполненных при постановке на учет по беременности и в сроке 34-36 недель, оказалось целесообразным проведение быстрых тестов в родовспомогательных учреждениях (распоряжение 29-р/4 Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга) для решения вопроса о необходимости проведения экстренной ХП с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

В 2004 году начал работу международный проект «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге и Ленинградской области» Фонда помощи детям с ВИЧ-инфекцией им. Элизабет Глейзер при финансировании Агентства по международному развитию США (USAID) и компании «Джонсон и Джонсон». Деятельность проекта проходила в двух обсервационных родильных домах (№ 17(15) и №16), а также родильном отделении Санкт-Петербургской КИБ им. С.П. Боткина (табл. 4). С 2004 по 2009 гг. выявлено в результате быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию 775 ВИЧ-инфицированных рожениц.

В связи с тем, что до 2004 г. в городе практически не проводились быстрые тесты на ВИЧ в родовспомогательных учреждениях, пропускались случаи ВИЧ-инфекции у женщин. В результате у 5 из 238 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией диагноз им был установлен по клиническим симптомам в стационарах города в возрасте старше 5 лет, один ребенок в

возрасте 7 лет умер в стационаре от пневмоцистной пневмонии из-за поздней диагностики заболевания.

Таблица 4

Результаты проведения быстрого теста на ВИЧ-инфекцию в различных

родовспомогательных учреждениях Санкт-Петербурга

Родильный дом (РД) Число родов Количество необследованных на ВИЧ женщин до родов, абс., (%) Количество ВИЧ- позитивных женщин, абс., (%)

РД № 17 (15) 3404 650(19,1) 53(1,5) (8,1)

РД № 16 4287 830(19,4) 56 (1,3) (6,7)

КИБ им.С.П. Боткина 462 30 (6,5) 338*

♦-женщины обследованы до родов, ВИЧ+ лица получили экстренную химиопрофилактику невирапином (роженица и младенец).

До настоящего времени нет приказа МЗ и СР РФ, регламентирующего критерии постановки и снятия диагноза перинатальной ВИЧ-инфекции и сроки обследования детей с перинатальным контактом. С 2002 года впервые в РФ в городе согласно распоряжению № 29-р/4 Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.02.2002 г. детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции проводится обследование на ВИЧ-инфекцию методом ПЦР с определением в крови ДНК ВИЧ в возрасте 1-2 и 4-6 месяцев. Тем самым в первые 2 месяца жизни возможна постановка диагноза ВИЧ-инфекции у детей и назначение ВААРТ.

Впервые в России с 2007 г, для наиболее ранней диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных всем младенцам, рожденным в Санкт-Петербургской КИБ им. С.П. Боткина, в первые дни жизни проводится исследование крови методом ПЦР на ДНК ВИЧ. Из 40 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, рожденных в КИБ им. С.П. Боткина с 2005 по 2009 гг., у 14 (35,0%) обнаружена ДНК ВИЧ в первые дни жизни. Далее эти дети в регламентируемые сроки были дообследованы, и в течение первого года жизни нуждались в назначении ВААРТ.

До 2007 года вследствие неполноценного обследования детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции было зарегистрировано 8 летальных случаев младенцев на стадии СПИД. Среди 8 детей с ВИЧ-инфекцией, умерших на стадии СПИДа, причинами смерти оказались следующие: в 3-х случаях — пневмоцистная пневмония, в 3-х случаях — генерализованная цитомегаловирусная инфекция, в одном случае — токсоплазмоз и еще у одного больного — лимфома Беркитга. Все дети, погибшие на первом году жизни, не были обследованы в регламентируемые сроки на ВИЧ-инфекцию, не получали ни ХП, ни ВААРТ.

С целью решения вопросов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, лечения ВИЧ-инфекции, снижения показателей летальности у женщин и детей и уменьшения рисков социального сиротства в соответствии с приказами МЗ и СР РФ, совместным распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурга № 29-р/4 от 04.02.02 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей» в 2002 году в городе создана Комиссия «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у женщин и детей» (комиссия), возглавляемая главным инфекционистом Комитета по здравоохранению.

Одними из основных функций работы городской комиссии явились координация деятельности учреждений, оказывающих медицинские услуги беременным и детям с ВИЧ-инфекцией, и решение сложных вопросов, касающихся оказанию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным семьям. Комиссия запрашивает от руководителей лечебно-профилактических учреждений и других заинтересованных организаций города отчет о выполнении приказов, распоряжений, информационных писем Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по вопросам передачи ВИЧ от матери ребенку, перинатальной ВИЧ-инфекции; приглашает на заседания комиссии

руководителей и врачей женских консультаций, родовспомогательных учреждений, детских стационаров, домов ребенка, детских домов и иных организаций для отчета о выполнении решений, направленных на профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции у детей, и обсуждению сложных клинических случаев; участвует в разработке правовых и нормативных документов по проблеме ВИЧ/СПИДа у беременных женщин и детей при подготовке их на заседании Правительства и Законодательного Собрания Санкт-Петербурга; доводит до руководителей лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга ситуацию по ВИЧ/СПИДу в Санкт-Петербурге и предлагает выполнение конкретных мероприятий, направленных на финансирование поставленных задач.

Являясь ответственным секретарем комиссии, лично принимала участие в разработке 5 документов по проблеме перинатальной ВИЧ-инфекции, утвержденных Комитетом по здравоохранению города (таблица 5).

Таблица 5

Документы, разработанные Комиссией «Диагностика и лечение

ВИЧ-инфекции у женщин и детей»

№ п/п Название документа Дата утверждения Номер

1. Распоряжение «О совершенствовании оказания медицинской помощи женщинам и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей» 04.02.2002 г. 29-р/4

2. Информационное письмо «О переводе в дома ребенка детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, оставшихся без попечения родителей» 09.03.2006 г. 01/20-311/06-0-0

3. Информационное письмо «О взаимодействии центра СПИД и детских поликлиник для улучшения помощи детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей» 09.03.2006 г. 01/20-312/06-0-0

4. Информационное письмо «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» 09.03.2007 г. 01/26-408/0700

5. Распоряжение «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» 02.08.2011 г. 01/20-1615/11-0-0

Оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку. Из

3442 родов ВИЧ-инфицированными женщинами Санкт-Петербурга трехэтапную ХП получили 2425 пар мать-ребенок (70,5%). Из них комбинированную схему выполнили 1046 (43,1%). В свою очередь, двух-этапную схему ХП (во время родов и новорожденному) получили 699 пар мать-ребенок (20,3%). Как правило, у активных наркопотребительниц роды происходили вне лечебного учреждения, либо они поступали в родовспомогательное учреждение в потугах, в связи с чем ХП проводилась только младенцу, что отмечалось в 195 случаях (5,7%). Из 195 детей 24 ребенка оказались ВИЧ-инфицированными (12,3%), в дальнейшем этим детям была назначена ВААРТ. До 2002 года ввиду отсутствия регламентирующих документов профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку не проводилась либо была не в полном объеме, в связи с чем процент передачи ВИЧ новорожденным в период 1995 — 2000 гг. составил 20,6.

С 2001 г. впервые в стране до выхода официального приказа МЗ и CP РФ по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку № 606 от 19.12.2003 г. в Санкт-Петербурге были внедрены трехэтапная и экстренная двухэтапная схемы ХП, что позволило по итогам 2001 г. снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку в 2,5 раза и достигнуть 8,6%. Также впервые начали проведение ХП роженицам из групп риска (употребление инъекционных наркотиков и наличие полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 12 недель беременности). По опыту ведения в городе женщин и детей с ВИЧ-инфекцией в 2002 г. было утверждено распоряжение

№ 29-р/4 Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.02.2002 г., в котором прописаны схемы ХП, снижающие риск передачи ВИЧ от матери ребенку. В документе представлена монотерапия зидовудином на этапе беременности, родов и новорожденному и невирапин в случае проведения экстренной двухэтапной ХП без учета клинических симптомов, ВН и CD4 беременной женщины.

В 2005 г. из 415 родов женщинами с ВИЧ-инфекцией трехэтапную схему зидовудином получили 303 пары мать-ребенок (73,0%), двухэтапную схему невирапином/зидовудином — 111 (26,7%). Несмотря на активное вовлечение беременных ВИЧ-инфицированных женщин в наблюдение и лечение в центре СПИД процент передачи ВИЧ от матери ребенку в 2005 г. в городе составил 6,6.

Учитывая недостаточную эффективность монотерапии в качестве ХП, с 2006 г. в Санкт-Петербурге стали применять женщинам и новорожденным комбинированную терапию, что нашло отражение в информационном письме от 09.03.2007 г. и распоряжении (2011) Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Из 357 родов ВИЧ-инфицированными женщинами города в 2008 г. 332 пары мать-ребенок получили трехэтапную ХП (93,0%), из них 310 назначена комбинированная схема ХП (93,4%). В 24 случаях проведена комбинированная ХП в родах и младенцу (6,7%).

С целью решения вопроса о выборе оптимальной схемы ХП проанализированы данные 2562 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, обследованных в городском центре СПИД, в период 1995-2009 гг (табл. 6).

По данным таблицы 6 при сравнении показателей без ХП и только новорожденному либо в родах и новорожденному различия оказались статистически значимыми, t-Стьюдента = 2,58 (р < 0,01). В свою очередь, при использовании комбинированной терапии на этапе беременности, родов и

новорожденному процент перинатальной передача оказался равен нулю (р<0,01).

Таблица 6

Сравнительная характеристика различных схем ХП перинатальной

передачи ВИЧ-инфекции, п=2562

Схема ХП Число детей (в т.ч. с ВИЧ-инфекцией), абс. % реализации ВИЧ-инфекции

Без ХП 278 (53) 19,1

Только новорожденному (зидовудин либо невирапин) 168 (21) 12,5

Только новорожденному (зидовудин и невирапин) 27(3) 11,1

Невирапин -2 этапа 207 (17) 8,2

Зидовудин, невирапин -2 этапа 84(7) 8,3

Зидовудин - 3 этапа 1256 (53) 4,2

Комбинированная терапия во время беременности, в родах и младенцу 542 (0) 0

Взаимодействие отделения материнства и детства центра СПИД с

медицинскими и социально-психологическими службами города. В

отделении материнства и детства наблюдаются ВИЧ-инфицированные семьи, имеющие как ВИЧ-негативных, так и ВИЧ-позитивных детей. Кроме того, учитывая важность аспекта планирования семьи и рождения здорового ребенка, в отделении наблюдаются ВИЧ-инфицированные пары, и пары, где инфицирован один партнер (дискордантные пары).

Изучен социальный статус семей. Оказалось, что наибольшее число женщин живут в официальном браке - 260 (41,3%), 241 состоят в гражданском браке (38,3%), 81(12,9%) являются незамужними, 47 (7,4%) -разведены. Большинство женщин - 561 (89,2%) имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на

помощь этих родственников в воспитании ребенка. Из обследованных 147 (23,4%) женщин имеют проблемы с жильем, 247 (39,3%) материально не обеспечены. 99 женщин (15,8%) когда-либо в прошлом имели проблемы с правоохранительными органами, при этом одна и во время беременности находилась в СИЗО.

В отделении материнства и детства функционирует «горячая» телефонная линия. Благодаря этому осуществляется взаимосвязь между пациентами и службами, между врачами поликлиник, сотрудниками отделений помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, и специалистами центра. По результатам телефонных переговоров и данных анкетирования осуществляются выездные консультации в «проблемные» семьи. В состав «мобильной» бригады входит врач-педиатр, социальный работник, психолог.

По итогам работы социально-психологической службы в отделении материнства и детства происходит уточнение ряда вопросов, касающихся льгот, пособий, жилищных вопросов. Все вопросы решаются во взаимодействии с Комитетом по социальной политике, его районными отделениями по месту жительства, Комитетом по образованию и муниципальными образованиями (схема 1) (с.35).

Контроль за приемом препаратов, состоянием здоровья пациентов и регулярностью обследования помимо специалистов центра СПИД выполняют сотрудники районных отделений хронических инфекций (районные участковые педиатры и терапевты), сотрудники социальных служб по месту жительства семей. В отделении материнства и детства центра СПИД разработана компьютерная база данных пациентов, содержащая медицинскую и социально-психологическую информацию. На основании проанализированных медико-социальных характеристик женщин и детей с ВИЧ-инфекцией разработана эффективная модель оказания медико-

социальной и психологической помощи в отделении материнства и детства центра СПИД (схема 2) (с.36).

В результате мультидисциплинарного подхода к решению проблемы за 5 лет деятельности отделения материнства и детства не зарегистрировано ни одного летального случая ни у детей, ни у взрослых с ВИЧ-инфекцией из числа наблюдаемых семей. В свою очередь, с увеличением охвата наблюдающихся в Центре беременных женщин с ВИЧ-инфекцией (85,2% в 2009 г. по сравнению с 61,8% - в 2004 г.) удалось снизить процент передачи в 2008 г. до 4,2 по сравнению с 20,6% в 1995-2000 гг.(р<0,05). Кроме того, в 2009 году процент детей, оставшихся без попечения родителей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, составил 9,5, что в 2,5 раза меньше по сравнению с 1995-2002 гг. (р<0,05).

Схема 1. Взаимодействие отделения материнства и детства с медицинскими и социально-психологическими службами

Центр СПИД (постановка диагноза) в т.ч. общее обследование, гинекологическое обследование консультирование по планированию семьи, обследование всей семьи, химиопрофилактика ВИЧ, лечение матери и отца, лечение детей

Отделение материнства и детства

(химиопрофилактика во время беременности

Исход беременности

Хирургическое отделение стационара(аборт)

Наблюдение инфекционистами и другими специалистами

Родильные дома (химиопрофилактика)

Рождение ребенка

Химиопрофилактика (7 дней, либо 6 недель)

Диспансериза ция ребенка

А

Снятие с учета в возрасте 18-24 мес.

Установление диагноза.

Медико-социальная поддержка и сопровождение

Социальные службы города и отделения помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Общественные и негосударственные организации

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга; Комитет по здравоохранении}/ Санкт-Петербурга^

Схема 2. Модель оказания медико-социальной и психологической помощи в отделении материнства и детства центра СПИД

37

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных женщин, родивших здоровых детей, отмечаются в большинстве случаев латентная стадия заболевания (63,4%), высокие показатели С04+-лимфоцитов и низкие уровни РНК ВИЧ по сравнению с женщинами, родившими детей с ВИЧ-инфекцией, на всех этапах беременности и после родов. Так, у женщин, родивших ВИЧ-негативных детей, в сроке 36 недель беременности наблюдаются показатели РНК ВРЯ менее 150 коп/мл по сравнению с женщинами, родивших ВИЧ-инфицированных детей - 19450±5865 коп/мл.

2. У беременных женщин с манифестным течением ВИЧ-инфекции, как правило, употребляющих инъекционные наркотики, не удается сформировать приверженность к лечению и снизить РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, что приводит к рождению инфицированных детей и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции младенцам в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.

3. В анамнезе подавляющего числа женщин (84,4%), родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место урогенитальные инфекции и хронический вирусный гепатит С (83,0%). У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей (39,7%) и выкидыши (12,7%). Трехэтапная профилактика проводится в 19,1% случаев, безводный период более 4-х часов отмечается у 26,2%, кесарево сечение - у 3,5% женщин. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными (29,8%), с абстинентным синдромом (40,2%), с задержкой внутриутробного развития (44,0%).

4. ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания и поздней

сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют прогрессирующее течение заболевания по сравнению с группой детей с интранатальным инфицированием, не получавшими грудное молоко, и нуждаются в обязательном назначении антиретровирусной терапии при установлении диагноза, что связано с длительным контактом ребенка с вирусом в процессе кормлений.

5. Применение трехкомпонентной трехэтапной антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет значительно уменьшить риск передачи ВИЧ от матери ребенку (менее 1%).

6. У ВИЧ-инфицированных женщин и их детей определяется А(А1) подтип ВИЧ-1. Выявление подтипа А свидетельствует о его существовании как в популяции ВИЧ-позитивных наркопотребителей, так и о передаче данного подтипа вируса от матери ребенку с возможным быстрым прогрессированием заболевания.

7. У ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах отмечаются высокий уровень СВ4+-лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку (1,8%) по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами (8,6%). Раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет защитить полового партнера в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.

8. Разработанные принципы организации деятельности отделения материнства и детства и городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных и детей позволяют оптимизировать комплексную медицинскую, социальную и психологическую помощь семьям с ВИЧ-инфекцией, расширить профилактику перинатальной передачи вируса, почти в 5 раз снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, усовершенствать планирование семьи, обеспечить полноценное лечение

женщин и детей, в 1,4 раза увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных, существенно снизить число летальных исходов от СПИДа и в 2,5 раза уменьшить количество детей, оставшихся без попечения родителей.

9. Представленное новое направление - семья и ВИЧ-инфекция и созданная система комплексного медицинского, социального и психологического мониторинга семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденное™ до пубертантного) обеспечивают своевременную профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей, что имеет важное демографическое значение.

10. Взаимодействие специалистов отделения материнства и детства с медицинскими и социальными службами города способствует оптимизации процесса диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин и детей, контролю за приемом пациентами противовирусных препаратов, оказанию помощи в своевременном и адекватном решении социальных, психологических и юридических вопросов ВИЧ-инфицированных семей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полноценного всестороннего обследования семей с ВИЧ-инфекцией — женщин, их половых партнеров и детей с целью раннего установления диагноза и лечения рекомендуется организация отделения материнства и детства на базе Центров СПИД во взаимодействии с медико-социальными службами по месту жительства.

2. В связи со сложностью выявления беременных женщин из групп риска по ВИЧ-инфекции (употреблявшие внутривенные наркотики во время беременности, либо имевшие незащищенный половой контакт со случайным партнером либо наркопотребителем или инфицированным ВИЧ половым партнером) акушерам-гинекологам женских консультаций требуется

максимально тщательно, скрупулезно и достоверно проводить сбор анамнеза по выше указанным критериям для своевременной диагностики ВИЧ-инфекции с применением по возможности при сроке 38-39 недель беременности метода ПНР (РНК ВИЧ) и обязательным проведением профилактики перинатальной передачи в родах и младенцу.

3. В связи с тем, что диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался детям, рожденным женщинами в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией, находившимся на грудном вскармливании, рекомендуется проводить обследование на ВИЧ-инфекцию всем женщинам, поступающим на роды, независимо от социального статуса путем постановки быстрого теста.

4. Для стабилизации течения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и проведения комплекса мероприятий, снижающих перинатальную передачу вируса, абсолютно необходима организация качественного мониторинга женщин с ВИЧ-инфекцией специалистами центра СПИД, отделения материнства и детства и центров медико-социального обслуживания по месту жительства до и во время беременности.

5. В качестве одного из главных условий снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку и уменьшения прогрессирования ВИЧ-инфекции у женщин необходимо рассматривать проведение полноценной и своевременной диагностики и лечения наркомании, вирусного гепатита С, урогенитальных инфекций до наступления беременности.

6. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста рекомендуется обязательное совместное обследование половых партнеров на этапе планирования беременности и в регламентируемые сроки во время беременности.

7. Для решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и

прогноза заболевания у детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, необходимо в обязательном порядке проведение исследования состояния плаценты с использованием методов ПЦР-диагностики.

8. Для более эффективного взаимодействия специалистов различных служб по сопровождению семей с ВИЧ-инфекцией крайне необходимо проведение плановых циклов тематического усовершенствования по вопросам ВИЧ-медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1. Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б., Виноградова E.H. ВИЧ-инфекция у детей // Детские инфекции. - Москва. - 2004. - №4. - С. -7-10.

2. Ястребова Е.Б, Ахтырская H.A., Жучаев О.В. ВИЧ-инфекция у подростков // Эпидемиология и инфекционные болезни. - Москва: «Медицина». - 2004. - №4. - С. - 21-23.

3. Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б., Ким O.A., Виноградова E.H. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у женщин и детей. Опыт работы городской комиссии // Детские инфекции. - Москва. - 2005. - Том 4 (№3). - С. - 3-6.

4. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Курильская М.Б., Дылдина Н.С. Перинатальная ВИЧ-инфекция у детей (клиника, диагностика, лечение // Эпидемиология и инфекционные болезни. - Москва: «Медицина». — 2006. - №6.-С.-27-31.

5. Садовникова В.Н., Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б., Жолобов В.Е. Медико-социальное обеспечение ВИЧ-инфицированных семей // Детские инфекции. - Москва. - 2007. - Том 6 (№4). - С. - 71-75.

6. Конева H.A., Рахманова А.Г., ЛобзинЮ.В., Жолобов В.Е., Ястребова Е.Б. ВИЧ-инфекция у женщин в дискордантных парах // Вестник военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург . - №2 (22).- 2008. -Приложение. - С.- 447-448.

7. Ястребова Е.Б., Жолобов В.Е., Рахманова А.Г. Факторы риска передачи ВИЧ от матери к ребенку //Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -Санкт-Петербург - 2008.- № 4. - С. 35-38.

8. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Волкова Г.В., Садовникова В.Н., Жолобов В.Е. Проблемы перинатальной ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Детские инфекции.- Москва. - 2008. -Том 7.-№ 4. -С. -1013.

9. Ястребова Е.Б., Щербук Ю.А., Жолобов В.Е., Рахманова А.Г. Опыт работы городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей // Здравоохранение РФ. - Москва: «Медицина» - 2009. № 4.-С.-20-23.

10. Рахманова А.Г., Жолобов В.Е., Ястребова Е.Б. Учебно-методический комплекс курса ВИЧ-медицины // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -Санкт-Петербург - 2010. - № 4, часть 1. - С. 56-62.

11. Ястребова Е.Б. Об эффективности перинатальной профилактики ВИЧ // Детские инфекции. - Москва - 2010. - Том 9, № 4. - С. 10 -15.

12. Ястребова Е.Б., Жолобов В.Е., Рахманова А.Г., Кольцова О.В., Самарина A.B. Комплексный подход к оказанию медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - Санкт-Петербург.- 2011. - Том 3, № 1. - С. - 47-51.

13. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Самарина A.B. Клинико-иммунологическая и вирусологическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей // ВИЧ-инфекция и имуносупрессии. - Санкт-Петербург. - 2011. -Том 3. - № 3. - С. 35-39.

14. Ястребова Е.Б., Виноградова Т.Н., Рахманова А.Г. Характеристика подтипов ВИЧ-1 у женщин и детей с ВИЧ-инфекцией // Детские инфекции. - Москва. - 2011. - № 3. - С.62-64.

15. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Щербук Ю.А. Влияние факторов риска передачи ВИЧ от матери ребенку на прогрессирование заболевания у детей // Детские инфекции. - Москва. - 2011. - № 4. - С. 10-14.

Монографии

16. Рахманова А.Г., Виноградова, E.H. Волкова Г.В., Ястребова Е.Б. ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) // Санкт-Петербург. - 2006. - 358 с.

17. Виноградова E.H., Воронин Е.Е., Волкова Г.В., Ястребова Е.Б. ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников). Издание 2-е переработанное и дополненное // Санкт-Петербург. - 2007. - 352 с.

18. Рахманова А.Г., Самарина A.B., Ястребова Е.Б. Беременность и ВИЧ-инфекция // Вирус иммунодефицита человека - медицина. Под редакцией Н.А.Белякова и А.Г. Рахмановой. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. - 2010. - 852 с.

Статьи, научные издания, тезисы докладов и статей

19. Виноградова E.H., Ястребова Е.Б., Александрова И.В., Ахтырская H.A. Клинико-анамнестические и эпидемиологические особенности течения ВИЧ-инфекции у подростков // Тезисы докладов научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков». - Санкт-Петербург. - 2003.- С. - 12-13.

20. Романюк Ф.П., Ястребова Е.Б., Коршунова Т.Г., Антошина Т.А. Течение беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин и состояние

новорожденных с учетом перинатальной диспансеризации // Инфекционные болезни на рубеже веков. Сборник работ к 300-летию города. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. - 121-123.

21. Ястребова Е.Б., Курильская М.Б., Ким О.А., Вишневская М.В. Характеристика детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни на рубеже веков. Сборник работ к 300-летию города. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. - 162-165.

22. Ястребова Е.Б., Сенчик Е.Ф., Курильская М.Б. Характеристика детей Санкт-Петербурга, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет). Материалы конгресса. - Москва. - 2004. - С. - 279-280.

23. Yastrebova Е., Vinogradova Е. HIV-infection among teenagers in St-Petersburg // XV international AIDS conférence.- 2004. - P. - 71 -74.

24. Ястребова Е.Б., Сенчик Е.Ф., Тюленева Г.В. Характеристика детей, оставшихся без попечения родителей // Инфекционные болезни - 2003. Альманах. - Санкт-Петербург. - 2004. - С. - 241-247.

25. Ястребова Е.Б., Курильская М.Б., Дылдина Н.С. Характеристика умерших детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в Санкт-Петербурге // Инфекционные болезни - 2004. Альманах. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. - 203-210.

26. Зелинская Д.И., Тетерева О.А., Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б. Уход за детьми, рожденными женщинами с ВИЧ-инфекцией // Методическое пособие для родителей. - Санкт-Петербург. - 2005. - 11с.

27. Зелинская Д.И., Тетерева О.А., Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б. Палаты «Мать и дитя» / // Методическое пособие. - Санкт-Петербург. -2005.-26с.

28. Zelinskaya D., Tetereva О., Rakhmanova A., Yastrebova Е. Prévention of abandonnant and orphan from HIV positive women // USAID. - ARO. -2005.

29. Ястребова Е.Б., Курильская М.Б., Дылдина H.C., Виноградова Е.Н. Особенности течения перинатальной ВИЧ-инфекции у детей // Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России. - Москва.-2005. - С. -208.

30. Конева Н.А., Лобзин Ю.В., Виноградова Е.Н., Ястребова Е.Б. Характеристика ВИЧ-инфекции у женщин в первые 1,5-2 года после родов // Первая конференция по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. Сборник материалов. - Москва. -2006. -С. -127.

31. Ястребова Е.Б., Волкова Г.В., Кольцова О.В., Яковлев А.А. Профилактика социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами // Первая конференция по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. Сборник материалов. - Москва. -2006. -С. -143.

32. Ястребова Е.Б., Курильская М.Б., Дылдина Н.С. О ситуации по перинатальной ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Материалы V конгресса педиатров-инфекционистов России. - Москва.- 2006. -С. 200.

33. Ястребова Е.Б., Волкова Г.В., Кольцова О.В., Виноградова E.H. Проблемы диспансеризации ВИЧ-позитивных женщин и детей // Проблемы педиатрии, материалы конференции, посвященной 160-летию профессора A.A. Руссова. - Санкт-Петербург. - 2006. - С. - 251-259.

34. Конева H.A., Виноградова E.H., Ястребова Е.Б. Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах // Инфекционные болезни. - 2005. Альманах. -Санкт-Петербург. - 2006. -С. -56-58.

35. Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б., Волкова Г.В., Виноградова E.H. СПИД и дети - опыт работы городской комиссии по материнству и детству Санкт-Петербурга в 2005 г. // Инфекционные болезни. - 2005. Альманах. - Санкт-Петербург. - 2006. -С. -91-98.

36. Ястребова Е.Б., Виноградова E.H., Рахманова А.Г., Волкова Г.В. Проблемы, возникающие в процессе диспансеризации детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни. - 2005. Альманах. - Санкт-Петербург. - 2006. -С. -134-142.

37. Ястребова Е.Б., Виноградова E.H., Романюк Ф.П., Рахманова А.Г. Перинатальная ВИЧ-инфекция: клинико-иммунологическая характеристика, прогноз и диспансеризация / Ястребова Е.Б., E.H. Виноградова, Ф.П. Романюк, А.Г. Рахманова II Проблемы педиатрии. -Санкт-Петербург. - 2007. - С. 84-102.

38. Виноградова E.H., Ястребова Е.Б., Волкова Г.В., Гурвич Е.Б. Об организации отделения материнства и детства на базе городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями // Инфекционные болезни - 2007. Альманах. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. -46-54.

39. Захарова Н.Г., Купцов Д.Б., Мишустина Ю.Р., Ястребова Е.Б. Опыт применения никавира (фосфазида) у беременных для химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-1 инфекции // Инфекционные болезни -

2007. Альманах. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. - 97-101.

40. Ястребова Е.Б., Волкова Г.В., Садовникова В.Н., Жолобов В.Е. Перинатальная ВИЧ-инфекция у детей (анализ причин вертикальной передачи ВИЧ по материалам отделения материнства и детства центра СПИД) // Инфекционные болезни - 2007. Альманах. - Санкт-Петербург. -

2008.-С.-281-286.

41. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Волкова Г.В. Анализ летальных исходов у женщин и детей с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - Санкт-Петербург. - 2010. -Том 2 (№1). -С.-60-64.

42. Ястребова Е.Б., Тихонова Ю.А., Абрамова И.А., Рассохин В.В., Самарина A.B. Поражения ЦНС у детей с ВИЧ-инфекцией, оставшихся без попечения родителей // III международный симпозиум «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии». 07.06.11-10.06.11.- Санкт-Петербург.-Тезисы докладов. - с. 146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - апанинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия ВГС - вирус гепатита С ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВН - вирусная нагрузка ДНК-дезоксирибонуклеиновая кислота ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИБ - иммунный блоттинг ИФА - иммуноферментный анализ КИБ- клиническая инфекционная больница

МЗ и CP РФ - министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ПАВ - психоактивные вещества

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия ПМД - палата «Мать и дитя» ПНР - полимеразная цепная реакция РНК - рибонуклеиновая кислота РФ - Российская Федерация СОЭ - скорость оседания эритроцитов СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита УЗИ - ультразвуковое исследование УМК - учебно-методический комплекс ХП - химиопрофилактика ХВГС - хронический вирусный гепатит С ЦНС - центральная нервная система ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение НВсогАВ - антитела к сердцевинному (HBcorAg) вируса гепатита В

НВеАВ - антитела к HBeAg вируса гепатита В

HBsAB - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

HBeAg - антиген репликации вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCVAB - антитела к вирусу гепатита С

R-75 - перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б

ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 07.10.2011 г., усл. печ. л. 2.0 заказ №0710/1 от 07.10.2011 г., тир. 100 экз.

В настоящее время в результате повсеместного широкомасштабного распространения ВИЧ-инфекция/СПИД является глобальной медицинской, социальной, психологической и юридической проблемой [45, 66, 67, 76, 117]. По данным Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС, в 2008 году количество людей, живущих с ВИЧ, составило 33,4 млн, из них заразившихся в 2008 году - 2,7 млн. Количество смертей от СПИДа в 2009 году, с учетом применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), сохраняется на высоком уровне - 2,0 млн человек. Все это свидетельствует о пандемии ВИЧ-инфекции [1, 13, 25, 32, 40, 68, 76 ].

Самые высокие темпы развития эпидемии ВИЧ-инфекции отмечаются в Восточной Европе и Центральной Азии [59, 76,117]. Из общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет [39, 83, 86].

Всего в России к концу 2010 г. зарегистрировано 589580 случаев ВИЧ-инфекции. В том числе 5227 ребенка. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения [13].

За годы слежения за эпидемией ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге учтено 39809 заболевших (868,8 на 100 тыс. населения). Число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, (пораженность) на 01.01.2011 г. составило 0,8% населения города. При распределении по полу число мужчин в 1,8 раза превысило число женщин, что отражает общие закономерности в РФ.

В общей структуре всех ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации 70% мужчин, однако с 2001 года доля женщин возрастает с каждым годом, что связано с началом перехода от быстрого распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков к более медленному распространению вируса при гетеросексуальных контактах [66, 70, 83, 86].

За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи

ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем происходило у 34% беременных женщин, в 2008 г. - у 60% женщин. Доля женщин, заражение которых произошло парентеральным путем, составила 40% и 21% соответственно [39, 66].

Таким образом, в настоящее время в России в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции вовлечены все возрастные группы населения, из них подавляющее большинство находится в активном репродуктивном периоде, что создает дополнительную угрозу сложившейся серьезной демографической ситуации в России [54, 68, 76, 102].

Одним из возможных факторов, влияющих на прогрессирование ВИЧ-инфекции, является беременность. На сегодняшний день нет единого мнения о взаимовлиянии инфекционного процесса и беременности. По одним данным литературы, беременность и родовой стресс утяжеляют течение ВИЧ-инфекции и способствуют более быстрому прогрессированию в финальную стадию - СПИД. Приблизительно у половины женщин в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекция без лечения через 2-3 года после родов прогрессирует, что, вероятно, связано с развитием физиологической системной иммуносупрессии во время беременности [36, 48, 115, 241]. Другие авторы связывают возможность прогрессирования ВИЧ-инфекции со стадией заболевания и иммунным статусом до и во время беременности, отмечая возможность прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов на фоне продвинутых стадий заболевания [43]. По данным Ф. Мартина (2006) и D. Burns (1998) серьезного влияния беременности на ВИЧ-инфекцию не было обнаружено [51, 146].

Нельзя не отметить, что основную проблему в передачи ВИЧ от матери ребенку составляют беременные - активные потребители инъекционных наркотических веществ. Именно данная категория пациентов не мотирована на рождение и воспитание здорового ребенка вследствие наркозависимости.

Женщины-наркопотребители, как правило, не наблюдаются по беременности в женской консультации, не обследуются на ВИЧ и другие инфекции, в т.ч. передающиеся половым путем (И111111), не получают химиопрофилактику (ХП) передачи ВИЧ от матери ребенку, тем самым в данной группе представляется сложным добиться выраженного снижения процента передачи ВИЧ от матери ребенку. В связи с этим несмотря на проводимые мероприятия по профилактике вертикальной передачи ВИЧ в РФ удалось достичь снижения передачи с 19,4% в 2001 г. до 9,6% в 2008 г. [11,39, 66].

В последние 5 лет все большее число женщин с ВИЧ-инфекцией, зная о своем заболевании до наступления беременности, принимают решение рожать ребенка. Это обусловлено тем, что население информировано о современных методах профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, позволяющих значительно снизить риск инфицирования ВИЧ будущего ребенка [36, 109].

В свою очередь, серьезной проблемой остается то, что женщины не знают о диагнозе полового партнера вследствие его сокрытия. При наступлении беременности в отсутствие наблюдения в женской консультации нередко складывается ситуация диагностики ВИЧ-инфекции у роженицы в родовспомогательном учреждении при проведении быстрых тестов. Возможны ситуации и регулярного наблюдения женщины во время беременности, но при ее инфицировании за несколько недель до родов, «антительные» быстрые тесты оказываются отрицательными, профилактические мероприятия не проводятся, тем самым увеличиваются риски передачи ВИЧ от матери ребенку.

Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями [83, 86, 122, 195, 232].

Доля женщин, получивших ХП во время беременности, увеличилась до 75% в 2008 г. по сравнению с периодом 1996-2005 гг., когда этот показатель не превышал 47% [37, 39, 109]. Однако и этот показатель не позволяет решить проблему. В развитых странах Европы и США процент передачи ВИЧ от матери ребенку составляет не более 1%.

Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации также ежегодно увеличивается. В 2005 г. отмечалось 6668, в 2006 г. - 6943, в 2008 г. - 7358 родов, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку [39].

Другой аспект проблемы заключается в том, что ВИЧ-инфицированная женщина является источником инфекции для своего ребенка и полового партнера при его отрицательном ВИЧ-статусе. В настоящее время увеличивается количество пар, в которых ВИЧ-инфицирован один или оба половых партнера. Многие пары с ВИЧ-инфицированным партнером желают иметь детей [14, 16, 126, 205].

Несмотря на интенсивное изучение вопросов, касающихся факторов передачи ВИЧ, мониторинга сероконверсии, безопасного зачатия и родовспомогательных техник [45, 71, 145, 193, 205, 211], недостаточно данных о клиническом течении ВИЧ-инфекции в дискордантных парах и в парах, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера, особенно на фоне отсутствия высоко активной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированного партнера.

Таким образом, проблема дискордантных и конкордантных пар неразрывно связана с вопросами течения беременности и перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции, а также факторами, способствующими инфицированию ВИЧ и прогрессированию заболевания, что требует дополнительного изучения с целью совершенствования оказания комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.

В связи с тем, что проблема передачи ВИЧ чрезвычайно актуальна, и несмотря на проводимые мероприятия процент передачи в РФ и в Санкт-Петербурге достаточно высок, представляется интересным изучение влияния подтипов ВИЧ у матери и ребенка на течение заболевания.

Неуклонно возрастающее количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей, привело к активному вовлечению в процесс оказания ВИЧ-позитивным семьям медико-социальной помощи. Совместная деятельность инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной служб должна быть направлена на первичную профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, привлечение их диспансерному наблюдению и лечению. В связи с этим актуально оказание комплексной медико-социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, для снижения рисков передачи ВИЧ от матери ребенку, увеличения охвата наблюдаемых, сокращения количества детей-сирот, уменьшения числа летальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин и детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обосновать клинико-диагностические и организационные подходы к диспансеризации и медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин с учетом пути инфицирования и проведения антиретровирусной терапии и их влияние на тяжесть течения болезни и на частоту передачи ВИЧ от матери ребенку.

2. Определить основные факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку с учетом стадии заболевания, наличия урогенитальной, наркологической и гепатологической патологии матери.

3. Выявить подтипы ВИЧ в паре мать-ребенок и сопоставить их с особенностями течения болезни.

4. На основании иммунологических и вирусологических проявлений сопоставить закономерности и особенности развития ВИЧ-инфекции у беременных и их партнеров в дискордантных парах.

5. Оценить эффективность работы специалистов различных служб (врачи акушеры-гинекологи, педиатры, инфекционисты, психологи, социальные работники) на уровне центра СПИД и районных структур для выяснения качества оказания медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.

6. Обосновать создание комплексной системы оказания медико-социаль -ной помощи семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин (во время беременности и после родов) и детей в зависимости от пути инфицирования матери, проведения антиретровирусной терапии во время беременности. Доказана необходимость ранней диагностики ВИЧ-инфекции у младенцев путем постановки ПЦР ДНК ВИЧ в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.

На основании наблюдения за женщинами во время беременности и после родов и оценки клиники, иммунологических и вирусологических данных не установлено отрицательного влияния беременности на течение ВИЧ-инфекции. Доказана взаимосвязь между уровнем РНК ВИЧ и СЭ4+-лимфоцитов у беременных с ВИЧ-инфекцией перед родами и ее реализацией у детей.

Впервые изучено морфо-функциональное состояние плаценты родивших ВИЧ-инфицированных женщин с определением факторов риска передачи вируса от матери ребенку.

Впервые доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находившиеся на грудном вскармливании, имеют тяжелое течение заболевания и нуждаются в назначении противовирусной терапии в первые месяцы жизни.

Впервые выявлены и проанализированы клинико-иммунологические и вирусологические особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера, с разработкой новых подходов к защите ВИЧ-негативного партнера от инфицирования. Изучены факторы, влияющие на формирование различий между ними, и представлена их оценка. Впервые определены подтипы ВИЧ-1 в паре мать-ребенок.

Обосновано создание системы оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей, во впервые открытом в России отделении материнства и детства на базе городского центра СПИД во взаимодействии с районными медико-социальными службами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией. Создано отделение материнства и детства на базе центра СПИД для оказания комплексной медицинской, социальной и психологической помощи ВИЧ-инфицированным семьям во взаимодействии с районными специалистами поликлиник и социальных служб. В отделении материнства и детства апробированы и внедрены современные схемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, позволяющие значительно снизить риск перинатальной передачи. Установление факторов риска перинатальной передачи ВИЧ при исследовании плаценты родивших женщин с ВИЧ-инфекцией регламентирует необходимость проведения данного метода с целью решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и возможного прогноза заболевания. Проведение ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин и детей позволяет своевременно начать лечение заболевания и предотвратить неблагоприятный исход заболевания. Выявление дискордантных пар оптимизирует процесс планирования семьи, регулирования риска инфицирования партнера. Обоснованное нами новое направление - семья и ВИЧ-инфекция - позволяет обеспечить своевременную диагностику и лечение заболевания у женщин и детей, значительно снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, уменьшить число детей, оставшихся без попечения родителей, сократить долю тяжелых форм у младенцев, снизить показатели летальности у инфицированных пациентов, что имеет важное демографическое значение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У женщин, как правило, заразившихся при внутривенном введении наркотических веществ, имеющих прогрессирующее течение заболевания с низкими показателями С04+-лимфоцитов и высоким уровнем РНК ВИЧ, не удается сформировать приверженность к лечению, снизить РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, что обусловливает инфицирование младенцев и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР у младенцев в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения противовирусной терапии с обязательным привлечением медико-социальных служб города.

2. Установлено, что в анамнезе подавляющего числа женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место хронический вирусный гепатит С и урогенитальные инфекции. Трехэтапная профилактика проводится не в полном объеме. У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей и выкидыши. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными, с абстинентным синдромом, с задержкой внутриутробного развития.

3. Доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют манифестное течение заболевания по сравнению с группой инфицированных в родах младенцев, не получавших грудное молоко, и нуждаются в назначении антиретровирусной терапии при установлении им диагноза.

4. В результате проведенных исследований в большинстве случаев определен А(А1) подтип ВИЧ. Обосновано, что выявление подтипа А свидетельствует о его существовании в среде ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и о его роли в передаче вируса от матери ребенку, что может обусловливать у детей прогрессирующее течение заболевания.

5. Доказано, что применение трехкомпонентной трехэтапной антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет максимально снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку.

6. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах отмечаются высокий уровень С04+-лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами. Показано, что раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет не инфицироваться половому партнеру в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.

7. Организация городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, открытие отделения материнства и детства на базе городского центра СПИД позволили стабилизировать ситуацию в Санкт-Петербурге по передаче ВИЧ от матери ребенку, по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных с ВИЧ-инфекцией, снизить процент «отказов» от детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, уменьшить число летальных исходов в наблюдаемых в центре СПИД и отделениях социальной защиты районов семьях.

8. Разработано новое направление - семья и ВИЧ-инфекция, в основе которого лежит комплексный медицинский, социальный и психологический мониторинг семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденности до пубертантного) с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей и улучшения демографической ситуации в мегаполисе.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Автором была составлена комплексная программа исследования. Проведено динамическое клиническое и эпидемиологическое изучение данных 629 семей с ВИЧ-инфекцией, анализ амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными (1372). Доля участия автора в сборе информации - 100%, в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации обсуждались на IV, V и VI Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005, 2006, 2007), на семинарах, проводимых на базе СПб центра СПИД совместно с Американским международным союзом здравоохранения «Углубленное изучение антиретровирусной терапии и лечение оппортунистических инфекций у взрослых» (2007-2009) и «Антиретровирусная терапия у женщин репродуктивного возраста» (2007, 2009), на Юбилейной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (2-е Виноградовские чтения) (2010), на научном симпозиуме по проблемам терапии ВИЧ-инфицированных детей (2011), на III международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (2011), на конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ-инфекция» (2011), на заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на Проблемной комиссии и Ученом Совете в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2009-2011 годах.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 3 монографии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения материнства и детства Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Федерального научно-практического центра для беременных и детей, Республиканского СПИД-Центра Азербайджанской Республики, родовспомогательных учреждений Санкт-Петербурга, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, на кафедре детских инфекций Самарского государственного медицинского университета, на кафедре инфекционных болезней и фтизиопульмонологии Кубанского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 301 литературный источник: 117 - отечественных и 184 — иностранных авторов. Работа изложена на 289 страницах, содержит 54 таблицы, иллюстрирована 8 клиническими примерами, 15 рисунками, 4 схемами.

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных женщин, родивших здоровых детей, отмечаются в большинстве случаев латентная стадия заболевания (63,4%), высокие показатели С04+-лимфоцитов и низкие уровни РНК ВИЧ по сравнению с женщинами, родившими детей с ВИЧ-инфекцией, на всех этапах беременности и после родов. Так, у женщин, родивших ВИЧ-негативных детей, в сроке 36 недель беременности наблюдаются показатели РНК ВИЧ менее 150 коп/мл по сравнению с женщинами, родивших ВИЧ-инфицированных детей - 19450±5865 коп/мл.

2. У беременных женщин с манифестным течением ВИЧ-инфекции, как правило, употребляюших инъекционные наркотики, не удается сформировать приверженность к лечению и снизить РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, что приводит к рождению инфицированных детей и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции младенцам в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.

3. В анамнезе подавляющего числа женщин (84,4%), родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место урогенитальные инфекции и хронический вирусный гепатит С (83,0%). У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей (39,7%>) и выкидыши (12,7%). Трехэтапная профилактика проводится в 19,1% случаев, безводный период более 4-х часов отмечается у 26,2%, кесарево сечение - у 3,5% женщин. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными (29,8%>), с абстинентным синдромом (40,2%), с задержкой внутриутробного развития (44,0%).

4. ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания и поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют прогрессирующее течение заболевания по сравнению с группой детей с интранатальным инфицированием, не получавшими грудное молоко, и нуждаются в обязательном назначении антиретровирусной терапии при установлении диагноза, что связано с длительным контактом ребенка с вирусом в процессе кормлений.

5. Применение трехкомпонентной трехэтапной антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет значительно уменьшить риск передачи ВИЧ от матери ребенку (менее 1%).

6. У ВИЧ-инфицированных женщин и их детей определяется А(А1) подтип ВИЧ-1. Выявление подтипа А свидетельствует о его существовании как в популяции ВИЧ-позитивных наркопотребителей, так и о передаче данного подтипа вируса от матери ребенку с возможным быстрым прогрессированием заболевания.

7. У ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах отмечаются высокий уровень С04 -лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку (1,8%) по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами (8,6%). Раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет защитить полового партнера в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.

8. Разработанные принципы организации деятельности отделения материнства и детства и городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных и детей позволяют оптимизировать комплексную медицинскую, социальную и психологическую помощь семьям с ВИЧ-инфекцией, расширить профилактику перинатальной передачи вируса, почти в 5 раз снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, усовершенствать планирование семьи, обеспечить полноценное лечение женщин и детей, в 1,4 раза увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных, существенно снизить число летальных исходов от СПИДа и в 2,5 раза уменьшить количество детей, оставшихся без попечения родителей.

9. Представленное новое направление - семья и ВИЧ-инфекция и созданная система комплексного медицинского, социального и психологического мониторинга семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденное™ до пубертантного) обеспечивают своевременную профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей, что имеет важное демографическое значение.

10. Взаимодействие специалистов отделения материнства и детства с медицинскими и социальными службами города способствует оптимизации процесса диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин и детей, контролю за приемом пациентами противовирусных препаратов, оказанию помощи в своевременном и адекватном решении социальных, психологических и юридических вопросов ВИЧ-инфицированных семей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полноценного всестороннего обследования семей с ВИЧ-инфекцией — женщин, их половых партнеров и детей с целью раннего установления диагноза и лечения рекомендуется организация отделения материнства и детства на базе Центров СПИД во взаимодействии с медико-социальными службами по месту жительства.

2. В связи со сложностью выявления беременных женщин из групп риска по ВИЧ-инфекции (употреблявшие внутривенные наркотики во время беременности, либо имевшие незащищенный половой контакт со случайным партнером либо наркопотребителем или инфицированным ВИЧ половым партнером) акушерам-гинекологам женских консультаций требуется максимально тщательно, скрупулезно и достоверно проводить сбор анамнеза по выше указанным критериям для своевременной диагностики ВИЧ-инфекции с применением по возможности при сроке 38-39 недель беременности метода ПЦР (РНК ВИЧ) и обязательным проведением профилактики перинатальной передачи в родах и младенцу.

3. В связи с тем, что диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался детям, рожденным женщинами в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией, находившимся на грудном вскармливании, рекомендуется проводить обследование на ВИЧ-инфекцию всем женщинам, поступающим на роды, независимо от социального статуса путем постановки быстрого теста.

4. Для стабилизации течения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и проведения комплекса мероприятий, снижающих перинатальную передачу вируса, абсолютно необходима организация качественного мониторинга женщин с ВИЧ-инфекцией специалистами центра СПИД, отделения материнства и детства и центров медико-социального обслуживания по месту жительства до и во время беременности.

5. В качестве одного из главных условий снижения риска передачи

ВИЧ от матери ребенку и уменьшения прогрессирования ВИЧ-инфекции у женщин необходимо рассматривать проведение полноценной и своевременной диагностики и лечения наркомании, вирусного гепатита С, урогенитальных инфекций до наступления беременности.

6. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста рекомендуется обязательное совместное обследование половых партнеров на этапе планирования беременности и в регламентируемые сроки во время беременности.

7. Для решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и прогноза заболевания у детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, необходимо в обязательном порядке проведение исследования состояния плаценты с использованием методов ПЦР-диагностики.

8. Для более эффективного взаимодействия специалистов различных служб по сопровождению семей с ВИЧ-инфекцией крайне необходимо проведение плановых циклов тематического усовершенствования по вопросам ВИЧ-медицины.

243