Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование и коррекция гемореологических нарушений у онкологических больных

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 ¡!ЮЛ т

ХАЛИКОВ Руслан Алериевич

ОБОСНОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14- онкология

14.00.29- гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ХАЛИКОВ Руслан Алериевич

ОБОСНОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14- онкология

14.00.29- гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ганцев Ш.Х.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Карабанов Г.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бакиров А.Б. доктор медицинских наук Демидов С.М.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия дополнительного обучения (г. Екатеринбург)

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов на заседании диссертационного совета (С 208.006.01 в Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3). Автореферат разослан "_"____ 2002 г.

5

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Рахматуллнна И.Р.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали, что рост опухоли, уже на ранних стадиях, сопровождается развитием нарушений в системе реологии крови и гемостаза, неспецифического эндотоксикоза. По мере прогрессии опухоли растет глубина этих расстройств (К.Ш.Ганнев, Г.Н. Карабанов, 2000; А.И.Каримов, 2001).

Доказано, что применение современных методов лечения, таких как хирургический, химиотерапевтический, лучевой, а также комбинированная и комплексная терапия, особенно при запущенном раке, сопровождается факторами, которые могут усугубить имеющиеся гемореологические нарушения (Ш.Х.Ганнев и соавт., 2001; В.И.Чиссов и соавт., 2000). Этому могут способствовать массивная кровопотеря, трансфузии крови и ее компонентов с заместительной целью, а также токсическое действие лекарственных препаратов, особенно цитостатиков, на печень, почки, органы кроветворения. В структуре послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности при раке одно из ведущих мест принадлежит тромботическим (тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты) (Г.Н.Карабанов, 2000, Vl.Fredon соавт., 1980).

Исходя из вышеизложенного, поиски доступных и недорогих методов коррекции нарушений реологии крови, обладающих детоксикационным эффектом, несомненно, важны и своевременны.

В практической медицине в течение многих лет используются гелий-неоновые лазеры, различные инфузиоиные программы, активные методики де-токсикации (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез и др.), однако, в онкологии широкого применения эти методы, к сожалению, не нашли (Асеева Е.А. и соавт., 200); Бабаджанов A.C. и соавт, 200)).

Следовательно, изучение реологических параметров крови при раке, их связи с синдромом эндогенной интоксикации и поиск эффективных методов коррекции являются актуальными задачами онкологии, требующими своего решения.

• ЦЕЛЬ: Улучшение результатов лечения онкологических больных на основе изучения реологии крови при основных локализациях рака и коррекции выявленных отклонений.

Задачи исследования:

1. На основе современных лабораторных, клинических исследований оценить состояние гемореологии при раке легкого, желудка, толстой кишки, женских гениталий и на основе полученных данных обосновать необходимость корригирующей терапии гемореологических нарушений при раке основных локализаций;

2. Определить зависимость степени нарушений в системе реологии крови от глубины специфического эндотоксикоза;

з

3. Провести корригирующую терапию, направленную на детоксикацшо и улучшение реологических свойств крови и включающую внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК), инфузионио-трансфузионную нрограмму(ИТТ) и плазмаферез (ПФ) и оценить результаты коррекции, основываясь на динамике показателей вязкости, приведенной вязкости крови, вязкости крови при различных скоростях сдвига, деформируемости и ригидности эритроцитов, эндоток-сикоза;

4. Провести сравнительную характеристику методов коррекции геморео-логических расстройств и эндотоксикоза на примере группы больных раком женских половых органов.

Научная новизна исследования.

• Получены новые данные о состоянии гемореологии у больных с основными локализациями рака.

• Определена возможность применения для коррекции нарушений в системе реологии крови у онкологических больных методики, включающей внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером, иыфузионную программу и плазмаферез.

Практическая значимость.

Полученные в ходе работы данные о состоянии системы реологии крови, результаты проведенной коррекции выявленных нарушений, позволяют рекомендовать для внедрения в практику методы инфузионной терапии, облучения крови гелий-неоновым лазером и плазмафереза, что даст возможность уменьшить число осложнений и летальность, и, следовательно, повысить курабель-ность онкологических больных. Использование методов корригирующей терапии возможно в любых лечебных учреждениях для предоперационной подготовки лиц с эндогенной интоксикацией.

Внедрение п апробация работы.

Методы исследования гемореологии внедрены в лечебный процесс Башкирского республиканского онкологического диспансера. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом ИПО БГМУ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей Башкирского республиканского онкологического диспансера (2002).

Материалы диссертации доложены на заседании Ученого совета лечебного факультета БГМУ (2002), заседании проблемной комиссии "Онкология" БГМУ (2002).

В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры онкологии и проблемной комиссии "Онкология" Башкирского государственного медицинского университета (2002).

По результатам научной работы опубликовано 5 статен в центральной и местной печати.

Положения, выносимые на защиту

1. Для адекватной оценки степени эндогенной интоксикации, состояния гемореологии и мнкроциркуляции у онкологических больных необходимо комплексное изучение следующих показателей: динамической вязкости крови, вязкости крови при различных скоростях сдвига, приведенной вязкости, индекса агрегации эритроцитов, индекса транспорта эритроцитов, общего периферического сосудистого сопротивления, лейкоцитарного и гематологического индексов интоксикации.

2. Корригирующая терапия, включающая внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером, ннфузионно-трансфузионнуго программу и плазмаферез, приводит к снижению глубины эндотоксикоза, улучшению реологических свойств крови и нормализации микроциркуляции, что позволяет снизить число тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

3. Наиболее эффективным методом коррекции гемореологических нарушений у онкогинекологических больных является фракционный плазмаферез.

Объе.м п структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, текст принтирован на стандартной бумаге А-4 в объеме_стр., содержит введение,____глав, из них_

собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (включает _отечественных и__иностранных источника). Диссертация иллюстрирована_рисунками и_таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения задач нами обследованы 379 больных с основными локализациями рака, лечившихся в последние годы в Башкирском республиканском онкологическом диспансере. Средний возраст больных 56,7±9,5 года. Мужчин было 200 (52,8%), женщин - 179 (47,6%).

Обследованные пациенты распределены на 4 клинические группы: 1 группу составили больные раком легкого (PJ1) - 85 человек; II группу - больные раком желудка (РЖ) - 93 человека, III группу - больные колоректальным раком (КРР) - 98 человек, IV группу - больные раком женских половых органов - 103 пациентки.

Группу сравнения составили 50 практически здоровых людей (из числа доноров).

В 1 клинической группе (рак легкого) мужчин было 77 (91 %), женщин - 8 (9 %). Средний возраст больных составил 55,1+1,3 года. По стадиям рака (согласно отечественной классификации) больные разделились следующим образом: I-III - 71 (84 %), IV-14 (16 %). Данные морфологических исследований были следующими: плоскоклеточный рак у 58 больных, адеиокарцинома у 19

больных, другие морфологические формы у 8 больных. Характер оперативных вмешательств выглядел следующим образом: верхняя лобэктомия выполнена 31 больным, нижняя лоб- и билобэктомия - 29, пневмонэктомии -19, торакото-мии - 6.

Во II клинической группе (рак желудка) мужчин было 62 (67%), жешдин-31 (33%). Средний возраст больных - 61±1,5 года. Распределение больных по стадиям выглядело следующим образом: 1-111-64 (68,8 %), IV-29 (31,2%). Данные морфологических исследований были следующими: высонодифференциро-ванная аденокарцинома - 39, низкодифференцированная аденокарцинома - 28, недифференцированный рак - 23, плоскоклеточный рак - 3.

Характер операций и методы лечения выглядели следующим образом: резекция желудка выполнена 48 больным, гастрэктомия - 15, гастроэнтероана-стомоз - 8, операция Гарлока - 3, лапаротомия - 8, симптоматическая терапия проведена 11 пациентам.

В III клиническую группу (колоректальный рак) вошло мужчин 61 (62,2%), женщин -37 (37,8%). Средний возраст больных - 57,5+2,5 года. Распределение больных по стадиям выглядело так: 1-111 стадии - 75 (76,5%), IV - 23 (23,5%)) человека. У большинства больных наблюдались адепокарциномы различной степени дифференцировки (92%). Характер оперативных вмешательств при раке толстой кишки был следующим: операция Гартмана - 12 больных, экстирпация и брюшноанальная резекция прямой кишки - 19, гемиколэктомия - 24, резекция сигмовидной кишки - 8, трансанальное иссечение опухоли - 9, наложение обходного анастомоза - 3, субтотальная колэктомия - 2, лапаротомия, в том числе с выведением колостомы -21.

IV клиническая группа была представлена 103 женщинами, страдающими новообразованиями гениталий. Средний возраст составил 53+2 года. По стадиям распределение больных выглядело так: МП ст. - 89 пациенток, IV ст. - 14 женщин. Характер операций больным IV клинической группы выглядит так: экстирпация матки с придатками - в 53 случаях, ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника - 36, операция Вертгейма - 5, удаление опухолей яичников - 7, пробная лапаротомия произведена 2 пациенткам.

Для объективной оценки методов коррекции гемореологпческих нарушений нами было проведено сопоставление результатов хирургического лечения и его осложнений у больных, которым проводилась гемокорригирующая терапия, включающая инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), внутривенное лазерное облучение крови' (БЛОК), плазмаферез (Г1Ф), с больными, которым были проведены аналогичные оперативные вмешательства, по без учета состояния реологии крови и без коррекции ее расстройств.

Для этого нами проведен ретроспективный анализ осложнений, развившихся у больных с аналогичными заболеваниями в результате хирургического лечения. С этой целью мы проанализировали 419 историй болезни пациентов, лечившихся ранее в Башкирском республиканском онкодисианеере по поводу рака. Больные этой группы были сопоставимы с больными основной группы по

локализации и стадии рака, возрасту, полу, характеру сопутствующей патологии и проведенных оперативных вмешательств.

Всем больным проводились общеклинические (физикальные, инструментальные, лабораторные, рентгенологические, морфологические) методы обследования.

Для коррекции гемореологических расстройств в качестве предоперационной подготовки в 4-х клинических группах использовалось внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером УЛФ-01 с длиной волны 628 нм, мощность на конце световода В-10 МВт, количество процедур 8-10, экспозиция 45 мн нут.

Часть больных получали инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), в которую мы включали реологически активные препараты, гипохлорит натрия и др. Приводим вариант предлагаемой программы инфузионно-трансфузионной терапии, используемой в предоперационном периоде у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, женской половой сферы (дозировка и кратность введения соответствует требованиям Российской фармакопеи):

1. Раствор глюкозы 10 % 400 мл с инсулином 10 ед. - внутривенно ка-пельно ежедневно в течение 5-7 дней.

2. Реополиглюкип и гемодез чередовать по 400 мл I раз/сут в течение 3-5

дней.

3. Трентал 200 мг внутривенно капельио на 400 мл физ. раствора 1 раз/сут в течение 5-7 дней.

4. Токоферола ацетат 200 мг внутримышечно 1 раз/сут в течение 5-7дней.

5. Дипиридамол 20 мг внутривенно медленно 1 раз/сут в течение 5-7дней.

5. Раствор ксантинола никотината 15 % 2,0 внутримышечно 2 раза/сут в

течение 5-7 дней.

7. Раствор аскорбиновой кислоты 10 % 10,0 внутривенно 2 раза/сут в течение 5-7 дней.

8. Церулоплазмин 200 мг на 200 мл физ. раствора внутривенно капельно через день 5-7 дней.

У. Гипохлорит натрия 400 мл внутривенно капельно через день.

У части больных раком женских половых органов с целью коррекции гемореологических расстройств и снижения эндотоксикоза применяли фракционный плазмаферез (ПФ). Фракционирование проводилось с помощью установки BAECKMAN, скорость - 3000 оборотов в мннуту. Время фракционирования -10 минут. Однократный объем эксфузии 500 мл, количество процедур 3-5.

Распределение больных по группам в зависимости от метода коррекции представлено в табл. 1.

У пациентов основной группы до и после коррекции изучались следующие показатели гемореологии: кинематическая вязкость крови и плазмы, приведенная вязкость крови, динамическая вязкость крови при скоростях сдига 5, 25, 100, 150 с"1, средний диаметр циркулирующих агрегатов (СДЦА), ригидность эритроцитов (РЭ) и деформируемость эритроцитов (ДЭ) по индексу фильтруемости (ИФ). Также мы исследовали показатели, отражающие уровень

эндотоксикоза при раке: содержание билирубина, мочевины, аланинами-нотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), лейкоцитарный (ЛИИ) и гематологический (ГИИ) индексы интоксикации, а также парареоло-гические показатели, характеризующие текучесть крови и состояние микроцир-куляторного русла.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от метода коррекции

Локализация Количество больных (п)

Основная группа Больные, получавшие ВЛОК Больные, получавшие ИГ Г Больные, получавшие ПФ Контрольная группа

379 165 187 27 419

1 клиническая группа (РЛ) 85 35 50 - im

II клиническая группа (РЖ) 93 42 51 - 107

III клиническая группа (КРР) 98 53 45 - 101

IV клиническая группа 103 35 41 27 107

Учитывая, что для решения основных задач настоящего исследования использовались лабораторные методы изучения гемореологии, несколько подробнее будут изложены именно эти тесты.

Методы изучения реологических свойств кропи.

Для измерения кинематической вязкости крови применяли шприц-вискозиметр (Г.Н.Карабанов, 1985).

Для исключения влияния величины гематокрита использовалась так называемая приведенная вязкость.

Измерение вязкости крови при малых скоростях сдвига играет важнейшую роль в оценке состояния микроциркуляции. В связи с этим нами использована методика ее измерения, основанная на сочетанном использовании вискозиметра ВК-4 и аппарата Потеиа. При построении графика определяли вязкость при скоростях сдвига 5с"', 25с"', 100с"', 150с"1.

s

Изучение агрегации эритроцитов проводилось по показателям СОЭ. Средние размеры циркулирующих эритроцитарных агрегатов определялись по модифицированной формуле Стокса (Г.Н.Карабанов, 1984).

Деформируемость эритроцитов определяли путем процеживания их суспензии через мелкопористый фильтр марки ФНС с диаметром пор 5 мкм, по индексу фильтруемости для 0,5 и I мл. Параллельно изучалась ригидность эритроцитов по формуле К. Tadano и соавт. (1978).

Показатели, которые могут оказывать влияние на текучесть крови, т.е. парареологпчеекпе тесты.

Текучесть крови может зависеть от показателей гематокрита, морфологических и геометрических изменений эритроцита, от белкового состава плазмы, состояния системы гемостаза-фибринолиза, величины ОЦК, от степени и глубины синдрома эндогенной интоксикации. В связи с этим нами применялись следующие методики:

Гематокритное число измерялось с помощью капилляра Панченкова по В.Г. Ильину (1953).

Среди других тестов, отражающих состояние гемореологии и характеризующих некоторые параметры гомеостаза, изучались по общепринятым методикам содержание гемоглобина (Hb), цветной показатель (ЦП), средний объем и диаметр эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (СКГ), СОЭ, индекс сферичности эритроцитов, содержание общего белка в сыворотке крови, альбумина, коэффициент атьбумин/глобулии, концентрация мочевины, билирубина, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфе-раза (АсАТ), тимоловая проба, лейкоцитарный индекс интоксикации (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941).

Дополнительно изучали гематологический индекс интоксикации (ГИИ), как тест, более тонко отражающий глубину эндотоксикоза (Г.Н.Карабанов, 1993), а также гемостазиологический индекс (ГИ), то есть отношение количества фибриногена плазмы к фибринолитической активности. Показатели ГИ в норме от 1 до 3 усл. ед. Одновременное использование ГИ и ГИИ позволяет с большей точностью диагностировать степень эндогенной интоксикации. Определяли общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и коэффициент интегральной тоничности (КИТ) по М.И.Тищенко, которые указывают на степень эндотоксикоза.

Для характеристики периферического кровообращения нами предложен индекс транспорта эритроцитов (ИТЭ). Нормальные показатели ИТЭ равны 4,2±0,2 усл.ед. Дополнительно нами по модифицированной формуле (J1.Н.Казначеев и соавт., 1997) определялся индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ). Нормальные величины ИАЭ - 3,2±0,04 усл.ед.

Состояние гемокоагуляцни оценивали с помощью определения ретракции кровяного сгустка rio McFcrly, концентрацию фибриногена по P.A. Рутберг, фибринолитическую активность плазмы по способу Kawalsky, спонтанный

фибринолиз по Е.П.Иванову, содержание растворимых комплексов фибрин-

•j

мономера (РКФМ) путем постановки протаминсульфатнон пробы. Дополнительно систему гемостаза оценивали по времени свертывания, протромбино-вому индексу (ПТИ) и по числу тромбоцитов.

Дизайн исследования - случай-контроль.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием электронных таблиц и программы Microsoft Excel. Полученные данные обрабатывались методом парных сравнений с анализом разницы по критерию Стьюдента. Достоверными результатами считались те, при которых значение р было<(),()5, что обозначено в таблицах знаком *, при р < 0,01 - **, при р < 0,001 - ***. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента корреляции, достоверность которого определялась подсчётом его средней ошибки.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из поставленных задач, нами проведены исследования показателей гемореологии по 11 основным параметрам во всех клинических группах.

У больных I клинической группы достоверно повышались показатели вязкости крови (р<(),001) и плазмы (р<0,001), приведенной вязкости (р<0,()01), вязкости крови при различных скоростях сдвига, особенно при скорости сдвига 5с"1 (р<(),001). Также по сравнению с группой здоровых лиц достоверно выше показатели СДЦА (р<(),05), РЭ (р<0,01), ригидности эритроцитов (р<(),0()1).

Из числа изученных при раке легкого парареологических тестов (30), следует отметить те, которые изменялись статистически достоверно в сравнении с группой здоровых лиц. У большинства больных отмечалось снижение ряда показателей, в том числе - цветного показателя, содержания гемоглобина, альбуминов, коэффициента альбумин/глобулин (с 1,65±0,036 до 0,81 ±0,024; р<0,001), свертываемости крови (р<0,01), ретракции кровяного сгустка, спонтанного фибринолиза, фибриполитической активности плазмы, АлАТ, АсАТ (р<(),()01). Нами отмечено резкое снижение индекса транпорта эритроцитов (р<0,()()1), что свидетельствует о нарушении текучести крови в микрососудистом русле. В то же время у значительной части больных отмечено увеличение ряда лабораторных показателей - среднего объема и диаметра эритроцитов, индекса сферичности, СОЭ, коллоидно-осмотического давления, фибриногена, РКФМ, гемостазиологического индекса, тимоловой пробы (р<0,0()1), ЛИИ (р<0,05), ГИИ (р<0,05). Имеется тенденция к снижению коэффициента интегральной тоничности и повышению ОПСС.

Гемореологический статус при раке желудка характеризовался повышением кинематической вязкости крови (р<0,()5), вязкости плазмы (р<0,05), вязкости крови при скоростях сдвига 5 с ' (р<0,()1), 25с ' (р<(),0()Г). Достоверно повышалась приведенная вязкость крови (р<(),0()1), СДЦА (pcO.OOl), ригидность эритроцитов (р<0,()5), резко снижалась деформируемость эритроцитов (р<0,001).

Парареологические показатели при раке желудка характеризовались следующим образом: по сравнению со здоровыми людьми статистически досто-

верно снижались показатели ЦП, содержания гемоглобина (р<(),001), общего белка, альбумина, коэффициента альбумин/глобулин (с 1,65±0,036 до 0,72+0,021; р<0,001), свертываемости крови, спонтанного фибринолнза, индекса транспорта эритроцитов (р<0,001). В то же время возрастали средний объем эритроцитов (р<0,()()1), СОЭ (р<0,001), показатели концентрации фибриногена (с 2,94+0,250' до 5,110,098; р<0,01), ретракции кровяного сгустка, РКФМ (р<0,()5), гемостазиологического индекса р<0,05), тимоловой пробы (р<0,01), ЛИИ (р<0,01), ГИИ (р<0,001).

Реологические сдвиги в III клиническоГ! группе (при колоректальном раке) сопровождались повышением кинематической вязкости крови (р<(),01), существенно повышались показатели вязкости крови при малых скоростях сдвига: при 5 с"' и 25 с' (р<0,001). По сравнению с группой здоровых людей, резко повышалась (с 3,3±0,048 до 5,35±0,120 сПз) приведенная вязкость крови (р<0,001). Значительным ростом, в сравнении со здоровыми людьми, характеризовались СДЦА, ригидность эритроцитов, снижалась деформируемость эритроцитов (для всех р<0,001).

При изучении парареологическнх показателей в этой клинической группе отмечается статистически достоверное снижение следующих параметров: концентрации гемоглобина в крови, содержание гемоглобина в эритроцитах, концентрация альбумина, коэффициент альбумин/глобулин (для всех р<0,001), спонтанный фибринолнз (с 14,61+0,41 до 9,8210,76; р<0,01). Отмечено резкое (почти в два раза, р<(),001) снижение индекса транспорта эритроцитов. Из показателей, которые значительно повышались можно выделить следующие: средний диаметр эритроцитов, СОЭ, концентрация фибриногена (р<0,001), РКФМ, АсАТ, тимоловая проба (р<0,001), ГИ (с 1,8710,08 до 3,38+0,18; р<0,05), ЛИИ (р<0,01), ГИИ (р<0,001), ОПСС (с 1350±29,1 до 1440+30,3; р<0,05)„

Изучение реологического статуса у онкогинекологических больных выявило существенные отклонения от данных группы здоровых лиц: достоверно повышались вязкость крови при малых (5с1) скоростях сдвига (р<0,001), приведенная вязкость крови (6,01±0,148 сПз, в группе сравнения - 3,3±0,048 сПз; р<0,001). Достоверно повышались показатели СДЦА, ригидности эритроцитов (для всех р<0,001).

Среди парареологическнх показателей в этой клинической группе отмечено снижение следующих параметров - показателя гематокрита, содержания гемоглобина в эритроцитах (р<0,05), коэффициента альбумин/глобулин (с 1,65+0,036 до 0,7710,02; р<0,001), фибринолитической активности плазмы, коллоидно-осмотического давления, индекса транспорта эритроцитов (р<0,05). Среди показателей, которые отклонялись в сторону повышения, следует отметить средний объем эритроцитов, их диаметр (р<0,001), концентрацию фибриногена (с 2,94+0,250 до 4,54+0,11; р<(),05), ретракцию кровяного сгустка (р<(),05), РКФМ (р<(),()5), геиостазиологический индекс (р<(),()5), тимоловую пробу, ЛИИ, ГИИ (для всех р<0,01).

Исследование показателей эндогенной интоксикации у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, женских гениталий показали большую выра-

женность эндотоксикоза у больных раком желудка. При этом на первый план у пациентов этой группы выступало повышение показателей, характеризующих детоксикационную функцию печени (АлАТ, АсАТ). Основные показатели интоксикации - ЛИИ, ГИИ - у пациентов всех четырех групп, были достоверно выше нормы, но в большей степени были выражены у больных II клинической группы. Кроме того, было выявлено достоверное повышение тимоловой пробы у всех пациентов исследуемых групп. Высокая степень корреляции между ЛИИ и ГИИ (г = +0,9; р<0,001) позволила использовать эти показатели для оценки выраженности эндотоксикоза и его влияния на состояние реологии крови.

В связи с тем, что многие патологические синдромы проявляются не только реакцией клеток лейкоцитарного ряда, но и качественными и количественными изменениями реологических свойств крови, нами проведён корреляционный анализ между ГИИ и гемореологическими показателями. Выявлена положительная корреляция ГИИ и ригидности эритроцитов (г = +0,33; р<0,05), прямая зависимость ГИИ от способности эритроцитов к деформации (по индексу фильтруемости - ИФ). г = +0,33 (р<0,05). Отмечается положительная зависимость ГИИ и ИАЭ (г = +0,38; р<0,05).

Таким образом, у больных раком основных локализаций имеются явные нарушения состояния системы реологии крови, зависящие от выраженности синдрома эндогенной интоксикации. По нашим данным, чем глубже был уровень эндотоксикоза у исследуемых пациентов, тем была выше степень нарушений реологии крови, что подтверждается корреляционным анализом.

Данные, полученные нами при оценке системы гемостаза-фибринолиза (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, ГИ) у онкологических больных, указывали на наличие синдромов гиперкоагуляцип и хронического ДВС.

С целью коррекции выявленных гемореологических расстройств нами предложена схема лечения больных раком, которая включает в себя инфузиоп-но-трансфузионную терапию (ИТТ), внутривенную лазеротерапию (ВЛОК) и плазмаферез (ПФ).

Результаты коррекции.

ВЛОК и ИТТ проводились больным I, II, III, IV клинических группах (см. табл.1). Результаты представлены в табл. 2,3,4,5.

Из основной группы (п=85) больных раком легкого 35-ти пациентам с целью коррекции синдрома гемореологических нарушений и снижения уровня эндогенной интоксикации нами проводилось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и 50-ти больным - ИТТ.

Полученные нами данные (табл. 2) говорят о том, что ВЛОК способствует улучшению основных реологических параметров у больных раком легкого: достоверно уменьшилась ригидность эритроцитов (р<(),01), что в свою очередь, привело к улучшению деформируемости эритроцитов (ИФ для 0,5мл -р<0,05; для 1,0 мл - р<0,()1) и снижению кинематической вязкости крови (р<0,05). Снижалась и вязкость плазмы (р<0,()01). Повышался, но не достигал

нормальных величин индекс транспорта эритроцитов (р<0,05). Менее выраженным оказалось воздействие ГНИ на агрегацнонную способность эритроцитов. Индекс агрегации эритроцитов существенно снижался (р<0,05), на 5,5 % уменьшился СДЦА.

Эффективность ИТТ оценивали по тем же параметрам, что и ВЛОК. Данные исследований представлены в табл. 2,3,4,5. На фоне проведения инфузион-но-трансфузионной терапии в группе больных раком легкого (табл. 2) отмечались достоверные положительные сдвиги в состоянии реологии крови: снижалась вязкость крови (р<0,01), вязкость плазмы (р<0,001). Снижение вязкости крови при скоростях сдвига 5с"1 и 25с' говорит о положительном действии ИТТ на течение крови в микрососудистом русле (р<0,01). Приведенная вязкость крови на фоне ИТТ практически достигла показателей группы сравнения (р<0,01). Существенно снизилась склонность к патологическому агрегатообра-зованию (р<0,0()1) и индекс фильтруемости.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ 1 клиническая Посте ВЛОК После ИТТ

группа (п=85) (п=35) (п=50)

Вязкость крови, мм2/с 5,198+0,094 4,76+0,081* 4,39+0,134**

Вязкость плазмы, мм"/с 1,91+0,036 1,57 ±0,024*** 1,51+0,(Ж***

Приведенная вязкость (сПз)при5с' 4,968+0,065 4,69+0,069 3,99±0,073**

Вязкость крови при скоростях сдвига: 5 с"1 (сПз) 19,49+0,502 17,31 ±0,375* 14,82+0,139**

25 с' 8,7710,129 7,18+0,168* 6,01±0,098**

100 с' 4,06+0,398 3,84+0,093 3,61+0,103*

150с1 3,52±0,017 3,29+0,097 3,23±0,021

СДЦА, мкм 17,43±0,958 16,47+0,920 11,22+0,132***

РЭ,у.е. 1,078+0,014 1,019+0,013 1,011 ±0,007

ИФ, у.е. для 0,5 мл 2,86±0,23 1,99+0,13* 1,92±0,09***

для 1 мл 7,318+0,55 3,832±0,83** 2,145+0,64***

ИАЭ 5,62±0,19 5,16+0,15* 5,01 ±0,19*

ГИ, усл. ед. 2,81 ±0,21 2,54+0,24 2,3110,32*

ИТЭ, усл.ед. 2,61 ±0,09 3,39±0,11* 3,47+0,21**

КИТ, усл.ед. 77,8+0,610 67,16±1,036** 61,44+0,980**

ОПСС, дин.см/сл 1450±37,65 878,6153,58*** 886+43,74***

Примечание: знак * соответствует р<(),05, знак ** - р<0,01, знак ***- р<0Д)1.

Применение ГНЛ и ИТТ достоверно снизило уровень эндогенной интоксикации по показателям ЛИИ (р<0,05), ГИИ (р<0,()5), тимоловой пробы (р<0,05), АсАТ (р<0,05) и билирубина крови (р<0,05), что указывает на их выраженную дезинтоксикационную направленность у больных раком легкого.

¡.. Количество тромбогических осложнений по сравнению с контрольной групп,ой снизилось на фоне коррекции в 1,6 раза.

В предоперационном периоде 42 пациентам с раком желудка нами проводилось ВЛОК и 5 I пациентам - ИТТ.

Данные табл. 3 свидетельствуют о положительном воздействии ГНЛ на состояние реологии крови у больных раком желудка. Достоверно уменьшились вязкость крови (р<(),()5) и плазмы (р<0,01), ригидность эритроцитов (р<0,01), что привело к улучшению их деформируемости (ИФ для 0,5мл - р<0,01; ИФ для 1 мл - р<0,01). Уменьшился СДЦА (р<(),05), т.е. снизилась склонность эритроцитов к патологическому агрегатообразованию.

Изменения основных реологических показателей при ИТТ были более выражены, чем при применении ГНЛ.

Таблица 3

Показатели гемореологии у больных раком желудка

Показатели 11 клиническая группа (н=93) После ВЛОК (и=42) После ИТТ (л=51)

Вязкость крови, мм2/с 4,6±0,008 4,46±0,156 3,87+2,17**

Вязкость плазмы, тСк 1,67+0,022 ),48±0,035** 1,43±0,035***

Приведенная вязкость (сПз) при 5 с' 5,01±0,148 4,89±0,1 * 4.80+0,171*

Вязкость крови (сПз) при скоростях сдвига 5 с1 15,92+0,534 15,34+0,575* 13,58+0,73***

25 с1 7,15±0,19 6,97±0,21 6,3+0,26*

100с-' 3,88±0,16 3,68±0,15 3,42+0,15*

150с' 3,42±0,02 3,12±0,12 2,87±0,13*

СДЦА, мкм 19,4±1,0 16,1 ±0,99* 17,15±1,1*

РЭ, усл.ед. 1,07+0,015 1,04+0,018** 1,023+0,294**

ИФ, усл.ед. для 0,5 мл 8,77±1,05 4,00±0,96** 4,17+0,82*

дня 1 мл 15,03±1,66 8,10±2,77** 8,21±1,02**

ИАЭ, усл.ед. 5,19±0,17 4,74±0,16* 4,95±0,24*

ГИ, усл.ед 3,38+0,181 2,85+0,182* 2,83+0,224*

ИТЭ, усл.ед. 2,83±0,01 3,84+0,13** 3,98±0,19**

КИТ, усл.ед. 70,33±0,64 66,()±1,33* 65,65±1,76*

ОПСС, дин. см/с'"1 1432±44,5 998+55,9*** 1024±72,7***

Примечание: знак * соответствует р<0,05, знак ** - р<0,01, знак ***- р<0,001.

Достоверно уменьшились показатели вязкости, ригидность эритроцитов (р<(),()1), что привело к повышению деформируемости (р<0,()1 ИФ для 0,5 мл и р<0,001 ИФ для 1,0 мл). Достоверно снизилась склонность к агрегатообразованию (р<0,05).

Данные, характеризующие динамику парареологических показателей и эндотоксикоза у больных раком желудка, показывают, что на фоне применения БЛОК и ИТТ достоверно повышался ИТЭ (р<0,01), снизились ГИ (р<0,05), ГИИ (р<(),01), ЛИИ (р<(),0()!). ВЛОК достоверно снижал уровень билирубина (р<0,05), АлАТ (р<(),01) и мочевины (р<0,05).

Таким образом, использование в предоперационном периоде у больных раком желудка ВЛОК и ИТТ позволило существенно улучшить состояние системы реологии крови, уменьшить проявления синдрома эндогенной интоксикации, и обнаружило более детоксикационпую направленность ВЛОК в сравнении с ИТТ.

При сопоставлении результатов хирургического лечения и его осложне--ний у больных РЖ, получавших в предоперационном периоде ВЛОК и ИТТ, число тромботических осложнений снизилось в 1,4 раза.

Из общего числа (п=98) больных раком толстой кишки с целью коррекции гемореологнческнх нарушений и снижения уровня эндогенной интоксикации 53 пациентам нами проводилось ВЛОК и 45 пациентам - ИТТ.

Таблиц» 4

Динамика показателей реологии крови у больных колоректальным раком

в зависимости от метода коррекции (М1т)

Показа гели III клиниче- После ВЛОК После ИТТ

ская группа (п=98) (п=53) (п=45)

Вязкость крови, мм'/с 4,72+0,74 4,49+0,096* 4,54Ю, 18

Вязкость плазмы, мм2/с 1,60±0,024 1,51+0,028* 1,58Ю,035

Приведенная вязкость (сПз) при 5с' 5,35+0,12 5,24+0,11 5,1510,067

Вязкость крови (сПз) при скоростях сдвига: 5 с1 22,06+0,47 19,1+0,54* 18,235+0,667*

25 с"1 7,45±0,16 6,90+0,22* 6,676+0,317*

100с'1 3,96+0,74 3,94+0,136 3,737+0,145

150с' 3,41+0,068 3,41±0,118 3,22+0,12

СДЦА, мкм 18,97+0,66 16,01+0,79 16,6910,26

РЭ, усл.ед. 1,10+0,0244 1,026+0,015* 0,98+0,022**

ИФ,усл.ед. для 0,5 мл 7,4611,15 3,45+0,49"-* 2,2+0,186***

для 1,0 мл 15,06±2,17 7,0610,68*** 3,96+0,386***

ИАЭ 6,285+0,155 5,51+0,22** 5,38+0,293**

ГИ, усл. ед. 3,27±0,19 2,73±0,18* 2,66+0,16*

ИТЭ 2,35+0,07 3,42+0,11* 3,87+0,21**

КИТ, усл.ед. 70,33+0,64 65,5+1,0 63,2±1,1

ОПСС,дин.см/с5 1392±47,8 1150±29,1** 1202+31,5**

Примечание: знак * ссютветсгвует р<0,05, знак -р<0,01, знак* =*-р<0,001.

Из табл. 4 видно, что внутривенное лазерное облучение крови и ИТТ способствовали улучшению гс м о ре ол о г и ч ее к их показателей: достоверно снижалась вязкость крови (р<0,05), вязкость крови при низких скоростях сдвига (р<0,05), особенно после воздействия BJIOK, снижалась ригидность и повышалась деформируемость эритроцитов (после ВЛОК по ИФ для 0,5 мл - р<0,01, для 1,0 мл - р<(),001; после ИТТ по ИФ для 0,5мл - р<(),001, для 1,0 мл -р<0,001), повышался индекс транспорта эритроцитов (р<(),()5 после ВЛОК; р<0,01 после ИТТ), что говорит об улучшении микроциркуляции, достоверно снижалась ригидность эритроцитов после применения ВЛОК (р<0,05), достоверно снижался индекс агрегации эритроцитов (р<0,()1) при применении ВЛОК и ИТТ.

Под воздействием ГНЛ достоверно снизился уровень билирубина (р<0,05), мочевины (р<0,05), уровень эндотоксикоза (tío ГИИ р<0,05). ИТТ оказывала менее выраженное детоксикационное действие, достоверно снижая уровень билирубина (р<0,05), тимоловой пробы (р<0,05). При лом определялась тенденция к снижению ГИИ (на 3,5 %).

Таким образом, использование ВЛОК и инфузионно-трансфузионной терапии для коррекции системы реологии крови у больных раком толстой кишки способствует снижению вязкости крови, улучшению деформируемости эритроцитов, снижению агрегатообразования и уменьшению ригидности, что привело к снижению выраженности гемореологических нарушений, а также уменьшению глубины эндотоксикоза. ВЛОК оказывает более существенное воздействие fia уровень эндогенной интоксикации, чем ИТТ.

При сопоставлении результатов хирургического лечения и его осложнений у больных КРР, получавших в предоперационном периоде ВЛОК и ИТГ, число тромботических осложнений снизилось в среднем в 1,5 раза.

Из общего числа (п=103) больных раком женских половых органов с целью коррекции гемореологических расстройств и снижения уровня эндогенной интоксикации 40 женщинам нами проводилось ВЛОК, 36 пациенткам - инфу-зионно-трансфузионная предоперационная терапия и 27 женщинам проводился низкообъемпый плазмаферез.

Из таблицы 5 видно, что при облучении крови красным светом имеется тенденция к нормализации показателей вязкости; на фоне ВЛОК достоверно улучшаются показатели деформируемости и ригидности эритроцитов (р<0,05), что обусловлено стабилизирующим действием на мембрану эритроцитов.

Инфузионно-трапофузионная программа достоверно улучшает показатели вязкости крови (р<(),05), приведенной вязкости (р<0,05), несколько нормализует показатели, характеризующие агрегационную способность эритроцитов.

Лечебное действие плазмафереза в первую очередь направлено на нормализацию мембран эритроцитов, выражается в снижении их ригидности (на 15%, р<0,01) и повышению деформируемости (почти на 50%, р<0,001), что ведет к снижению кинематической вязкости крови (р<(),01). По-видимому, это обусловлено элиминацией при плазмоэксфузии среднсмолекулярных пептидов,

к.

оказывающих отрицательное воздействие на свойства клеточной мембраны эритроцитов.

Таблица 5

Показатели реологии крови у больных раком женских гениталий

ПОКАЗАТЕЛИ IV клиниче- После ВЛОК После После

ская группа (п=40) ИТТ ПФ

(п=103) (п=36) (п=27)

Вязкость крови, 4,74±0,121 4,62±0,213 4,49+0,096* 4,21 ±0,180**

мм2/с

Вязкость плазмы, 1,61+0,050 1,56+0,037 1,51+0,028* 1,15+0,035**

мм2/с

Приведенная вяз-кость(сПз) при 5с"1 6,01+0,141 5,77±0,136 5,24±0,110* 5,15+0,067*

Вязкость крови

при скоростях сдвига: 5с"'(еПз) 20,63±0,47 18,83+0,76 16,1 ±0,54* 15,24+0,67**

25с1 6,45±0,16 6,31 ±0,23 6,10±0,22 6,08+0,32

100с"1 3,91 ±0,320 3,81 ±0,19 3,74±0,136 3,73±0,145

150с"1 3,33+0,782 3,24±0,465 3,21 ±0,118 3,22±0,124

СДЦА, мкм 14,35+0,73 12,92±0,46 10,01+0,79* 8,69+0,26**

РЭ, у.е. 1,15+0,02 1Д)3±0,03* 1,026±0,02* 0,98+0,02**

ИФ, у.е.

для 0,5 мл 3,81+0,21 3,24±0,33* 3,15±0,49* 2,42±0,19***

для 1 мл 7,80±0,41 6,24±0,37* 7,06±0,68* 3,96±0,39***

ИАЭ 6,13±0,16 5,32±0,27** 5,38±0,29** 5,05+0,17

ГИ, усл. ед. 3,38±0,18 1,95±0,17 1,87+0,08** 2,05+0,47**

итэ 3,12±0,13 3,65+0,22 3,98±0,18* 4,03+0,1!**

КИТ, усл.ед 70,33+0, 64 68,61 ±0,71 65,5± 1,03 67,2± 1,11

ОПСС, дин.см/с" 1387+41,5 1354±41,3 1350±29,1 1302±31,5

Примечание: знак * соответствует р<0,05, знак ** - р<0,01, знак ***- р<0,001.

На фоне коррекции с применением ВЛОК и инфузионно-трансфузионной программы отмечается положительная динамика парареологических показателей и показателен эндотоксикоза во всех четырех клинических группах. Действие лазерного облучения крови, в основном, направлено на стабилизацию мембраны эритроцитов, а также ВЛОК нормализует парареологические показатели и снижает уровень эндотоксикоза. Положительное влияние ИТТ обусловлено гемодилюцией, улучшением микроциркуляции, выражается в нормализации белкового баланса, снижении концентрации фибриногена, ЛИИ, ГИИ, РКФМ, гемостазиологического индекса.

На фоне плазмафереза достоверные изменения коснулись показателей эн-дотоксикоза, таких как ГИИ, ЛИИ. В то же время снизились показатели РКФМ, гемостазиологического индекса, концентрация фибриногена. Эго свидетельствует об улучшении текучести крови, нормализации микроциркуляции.

Положительное действие низкообъемного плазмафереза на реологические показатели и уровень эндогенной интоксикации в группе больных раком женских половых органов было более выраженным по сравнению с ВЛОК и ИТТ. Количество тромботичсских осложнений на фоне гемокоррекции у онкогиие-кологических больных снизилось в среднем в 1,5 раза.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с основными локализациями рака наблюдаются существенные нарушения реологических свойств крови, сопровождающиеся расстройствами микроциркуляции и эндотоксикозом, что выражается в повышении динамической вязкости крови, приведенной вязкости, снижении способности эритроцитов к деформации, нарушении белкового баланса, повышении ЛИИ, ГИИ.

2. Определена прямая зависимость нарушений в системе реологии крови от глубины специфического эндотоксикоза. Корреляционным анализом подтверждена тесная взаимосвязь между показателями, характеризующими степень эндогенной интоксикации (ЛИИ, ГИИ) и гемореологическнмн параметрами (ИАЭ, ИФ и др.).

3. Корригирующая терапия, включающая внутривенное лазерное облучение крови, инфузионно-трансфузионную программу и плазмаферез, снижает выраженность гемореологических нарушений и уровень специфического эндотоксикоза, что позволило уменьшить число тромботических осложнений в послеоперационном периоде в среднем в 1,5 раза.

4. Сравнительная характеристика методов коррекции гемореологических расстройств и эндотоксикоза в группе онкогинекологичсских больных показала, что терапевтическое действие ВЛОК, в основном, направлено на улучшение свойств мембраны эритроцитов, снижение глубины эндогенной интоксикации. Проведение И'ГТ способствовало нормализации реологических показателей, снижению выраженности эндотоксикоза. Наиболее эффективным способом коррекции гемореологических нарушений является плазмаферез.

Г1РА КТИ Ч ЕС КИ Е РЕКОМ ЕН ДА ЦИ И:

1. С целыо диагностики степени гемореологических нарушений и для определения тактики корригирующей терапии у онкологических больных необходимо внедрение в практику исследования вязкости, приведенной вязкости крови, деформируемости эритроцитов по индексу фнпьтруемости, ригидности и объема эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, среднего диаметра циркулирующих агрегатов.

2. С целыо снижения числа осложнений и улучшения результатов лечения онкологических больных рекомендуется проведение корригирующей терапии, включающей внутривенное лазерное облучение крови, инфузионно-трансфузионную терапию и плазмаферез.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Некоторые пути коррекции эритроцитопатии у больных раком толстой кишки // Актуальные проблемы онкологии. V Всероссийская конференция с международным участием // Тезисы докладов.- г. Ростов-на-Дону.-2001.-с. 133-134 (соавт. Г.Н. Карабанов, А.И. Каримов, Р.Ш. Ишмуратова);

2. Предоперационная коррекция эритроцитопатии у больных раком толстой кишки с помощью гелий-неонового лазера // Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии // Материалы международной научной конференции.-г. Обнинск.-2001 .-с.44-48 (соавт. А.И. Каримов, Р.Ш. Ишмуратова, Г.Н. Карабанов);

3. Обоснование и пути коррекции гемореологических расстройств у больных раком желудочно-кишечного тракта. // Анестезиология и реаниматология.-2001 .-№5-с.56-58 (соавт. Г.Н.Карабанов, И.И. Огий, Р.Ш. Ишмуратова).

Условные обозначении.

НЬ - гемоглобин ЦП - цветовой показатель Н( - гематокрит

СОЭ - скорость оседания 'эритроцитов

СКГ - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

РЭ - ригидность эритроцитов

ДЭ -деформируемость эритроцитов

ИФ - индекс фильтруемостц / эритроцитов /

ЛЭ - агрегация эрмтроцтов

СД1 (Л - средний диаметр циркулирующих агрегатов

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономера

НТО - индекс транспорта эритроцитов

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов

п - количество

1] -динамическая вязкость

V - кинематическая вязкость

ГИ - темостазиологичсский индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ГИИ - гематологический индекс интоксикации

ЛлАТ - аланшшмннотраисфераэа

ЛсАТ - аспатратамннотряксфераза

БЛОК - внут ривенное лазерное облучение крови

ГНЛ - гелип-нсоновым лазер

И'ГГ - ннфузионпо-траисфузпонная терапия

РЛ - рак легкого

РЖ - рак желудка

КРР - колоректальнын рак

X А ЛИКОВ Руслан Алериевич

ОБОСНОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 - онкология

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ООО «11олиграфдм:!айп>\ лицетия П 848361 Слана и набор 30 04.2002 Подписано и печать 15.05.2002 Формат 60x90, 1/1& Бумага офсетная № I Отпечатано на рихпрафе, чира.к 100 акт.