Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование хирургической тактики лечения больных острым холециститом в специализированном стационаре

ои

На правах рукописи

АЗИМОВ Фирузджон Хазраткулович

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ СТАЦИОНАРЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 НАР 2012

Санкт-Петербург 2012

005011235

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

академик РАМН

доктор медицинских наук профессор МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор МИРОШНИКОВ Борис Иванович

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский

«НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится < > марта 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « февраля 2012 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения острого холецистита (ОХ) носит в известной мере парадоксальный характер. С одной стороны, это заболевание достаточно хорошо изучено, а основные принципы и методы его лечения постоянно уточняются и совершенствуются по мере внедрения в практику новых диагностических и лечебных технологий. Вместе с тем в хирургии трудно найти еще одну нозологическую форму, в отношении которой представления хирургов были бы так многочисленны и разноречивы. Частота диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и негативных последствий операций, показатели летальности при ОХ до сих пор остаются весьма высокими как в муниципальных учреждениях здравоохранения, так и в городских стационарах [Савельев B.C., Кириенко А.И., 2009; Борисов А.Е. и соавт., 2010].

Согласно данным отчета «О состоянии здоровья населения Москвы» (2009), показатели послеоперационной летальности при ОХ в течение 5 лет (2004-2009 гг.) практически не изменились, составив 1,8% и 1,5% соответственно. У 60% умерших были деструктивные формы заболевания, из них у половины - гангренозный холецистит. Непосредственной причиной смерти в 70% случаев явился перитонит, нередко в сочетании с пневмонией. У 80% больных имелись тяжелые конкурирующие или сопутствующие заболевания [Верткин А.Л. и соавт., 2009].

Частота осложнений после операций по поводу ОХ в Санкт-Петербурге в 2009 г. колебалась от 0,01% до 7,4% [Борисов А.Е. и соавт., 2009]. Летальность в 2009 г. составила 6,4% и 2% в муниципальных учреждениях здравоохранения и городских стационарах соответственно [Борисов А.Е. и соавт., 2010; Лобжанидзе В.А., 2010].

Современная тенденция к выполнению ранних операций при ОХ в специализированных стационарах подразумевает интенсификацию лечебно-диагностического процесса, что, в свою очередь, не должно вести к сокращению необходимого объема диагностических исследований на дооперационном этапе и ухудшению результатов лечения [Борисов А.Е. и соавт., 2010].

Следует учитывать тот факт, что в России больные ОХ лечатся в общехирургических стационарах с различной степенью специализации. Большая часть пациентов (до 80%) госпитализируются в неспециализированные больницы или стационары более низкого уровня (классы 111 - IV), при этом у 1/3 больных операционно-анестезиологический риск по классификации ASA составляет 111 и IV балла. Данное обстоятельство обоснованно ведет к реализации различных подходов в диагностике и лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) в остром периоде [Прудков М.И., 2002; Майстренко H.A. и соавт., 2003; Мустафин Т.Н. и соавт., 2006].

Широкое внедрение эндовидеохирургии при ОХ как в специализированных стационарах, так и в центральных районных больницах привело к несоответствию возможностей современных лечебных технологий и организации лечебно-диагностического процесса. Данное несоответствие, в свою очередь, выразилось в значительном разбросе мнений по тактическим подходам в лечении больных ОХ, особенно на основе эндоскопических методик [Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992; Емельянов С.И. и соавт., 2004; Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Кулиш В.А. и соавт., 2009; Борисов А.Е. и соавт., 2010; Giger U.F. et al., 2005; Lau H., 2006; Daniak C.N. et al., 2008].

Использование лапароскопических вмешательств не в полной мере обеспечило снижение летальности, интра- и послеоперационных осложнений. Возросла доля специфических, обусловленных использованием эндовидеохирургической техники, осложнений. Так, частота повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) по поводу ОХ увеличилась в 3 раза [Федоров И.В. и соавт., 2003; Гальперин Э.И. и соавт., 2009; John P.W., 2010].

Анализ результатов лечения больных ОХ, представленных различными авторами, убедительно свидетельствует о том, что данный раздел неотложной абдоминальной хирургии, особенно у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV), отличается существенными особенностями лечебной тактики в целом и хирургических подходов в частности.

Таким образом, обоснование хирургической тактики лечения больных ОХ в специализированном стационаре на современном этапе развития билиарной хирургии является актуальной задачей. Разработке общих и частных вопросов лечения таких больных посвящена данная работа.

Цель исследования. Усовершенствовать диагностические и лечебные принципы активной хирургической тактики при ОХ в условиях специализированного стационара.

Задами исследования:

1. Повысить качество дооперационной лабораторно-инструментальной диагностики ОХ, его морфологических форм и других осложнений ЖКБ.

2. Определить диагностическую значимость магнитно-резонансной холангиопанкреа-тикографии при ОХ.

3. Изучить непосредственные и , отдаленные результаты лапароскопических, традиционных и диапевтических оперативных вмешательств у больных ОХ. Оценить результаты вынужденного консервативного лечения ОХ.

4. Сформулировать критерии выбора варианта хирургического лечения больных ОХ в условиях специализированного стационара.

Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном количестве клинических наблюдений (788), уточнена хирургическая тактика лечения больных ОХ. Проведен анализ эффективности их оперативного и консервативного лечения. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения у таких пациентов в специализированной клинике.

Определены основные лабораторные и инструментальные критерии диагностики деструктивных форм ОХ.

Уточнены показания и противопоказания к лапароскопическим, традиционным операциям и днапевтическим вмешательствам, консервативному лечению у больных ОХ в зависимости от сроков заболевания и степени операционно-анестезиологического риска.

Определены показания к наружному дренированию холедоха по Халстеду при ОХ после холецистэктомии, обеспечивающему возможности декомпрессии и послеоперационной санации желчных протоков.

Практическая значимость. Доказано, что избранная активная хирургическая тактика лечения больных ОХ позволяет у 98% больных обеспечить хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения при низких показателях летальности.

Обоснована необходимость выполнения операционной холангиографии у больных ОХ из-за высокой вероятности повреждения желчных протоков вследствие воспалительно-инфильтративных изменений в зоне гепатодуоденальной связки, ограничения возможностей дооперационной диагностики холедохолитиаза,

* Установлено, что завершение операции по поводу ОХ наружным дренированием гепатикохоледоха (ГХ) создает условия для полноценной санации желчных протоков, раннего выявления и лечения интра- и послеоперационных осложнений. Обязательное наружное дренирование ГХ по Халстеду при деструктивных формах ОХ позволяет не только контролировать состояние желчных протоков, но и предупреждает развитие синдрома билиарной и панкреатической гипертензии.

Показано, что санационная холецистостомия под контролем ультразвукового исследования в большинстве случаев обеспечивает купирование ОХ и проявлений эндотоксикоза у пациентов с очень высоким операционно-анестезиологическим риском (IV группа по АвА).

Санация больных ОХ должна осуществляться в специализированном учреждении, где имеется весь арсенал возможностей как оперативного, так и консервативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Активная хирургическая тактика при ОХ в условиях специализированного стационара обеспечивается высоким качеством дооперационного обследования больного и возможностью срочного выполнения оперативного вмешательства любой сложности.

2. Точная дооперационная диагностика ОХ, его морфологических форм и других осложнений ЖКБ возможна более чем в 90% случаев. Особое значение в диагностическом алгоритме имеет магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатикографии.

3. Основными критериями выбора лапароскопического, традиционного или диапевтического вариантов оперативного вмешательства являются морфологическая форма ОХ, характер его осложнений, наличие других осложнений ЖКБ или анатомических особенностей желчных протоков и степень операционно-анестезиологического риска по классификации АБА.

4. Активная хирургическая тактика позволяет значительно улучшить результаты лечения больных ОХ, снижая показатель летальности до 0,6%, а частоту послеоперационных осложнений - до 5,4%.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования нашли применение при лечении больных в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА) и Ленинградской областной клинической больнице, 442 Окружном военно-клиническом госпитале, в педагогической работе кафедры. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей ВМедА.

Апробация работы. Основные материалы доложены на 2323-м заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008); XII Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2008); 3-й Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Москва, 2008); XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009); XVII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010); XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011).

Личный вклад автора. Проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнено планирование исследования; осуществлен поиск, подбор и ретроспективный анализ медицинской документации пациентов; создана электронная база данных, в которую занесены все сведения о больных. Автор принимал непосредственное

участие в проведении диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с острым холециститом.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в периодических изданиях, реферируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 43 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 172 источника, из которых 106 отечественных работ и 66 -иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 788 больных ОХ, находившихся в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова ВМедА и ее клинической базе - Ленинградской областной клинической больнице в период с 1994 по 2010 гг. Мужчин было 231 (29,3%), женщин - 557 (70,7%) в возрасте от 18 до 87 лег (54,62 ± 13,90). Распределение больных по возрасту и полу в соответствии с классификацией ВОЗ (1963) представлено в таблице I.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (п=788)

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего больных

абс. абс. % абс. %

число число число

18-29 6 0,76 26 3,3 32 4,06

30-44 55 6,98 113 14,34 168 21,32

45-59 91 11,55 190 24,11 281 35,66

60-74 61 7,74 191 24,24 252 31,98

75-90 18 2,28 37 4,70 55 6,98

Итого: 231 29,31 557 70,69 788 100

Очевидно превалирование лиц в возрасте 45 лет и более (74,6%). В каждой из возрастных групп преобладали женщины. .

В ходе исследования было выделено три группы пациентов. Первую группу составили оперированные больные, которым производилась холецистэктомия (ХЭ) с различными видами дренирования желчных протоков, - 661 человек (83,9%). Лапароскопические вмешательства выполнены 462 (58,6%) пациентам, традиционные - 199 (25,3%).

Вторая группа - 36 пациентов (4,6%) с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV, V), но требующих декомпрессии желчевыводящих путей. Им выполнены диапевтические вмешательства в виде чрезкожной чрезпеченочной пункции и дренирования

желчного пузыря под контролем УЗИ, с проведением противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Третья группа включала 91 больного (11,5%), которым проводилась только вынужденная консервативная терапия.

366 (46,4 %) больных ОХ имели сопутствующие заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных острым холециститом (п=788)

Нозологическая форма Общее число больных

абс. число %

Ишемическая болезнь сердца 135 17,1

Гипертоническая болезнь 78 9,9

Ожирение 2-3 степени 54 6,8

Сахарный диабет 2 типа 27 3,4

Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки 16 2,0

Заболевания почек и мочевыводящих путей 13 1,6

Хронические заболевания легких 14 1,8

Заболевания женской половой сферы 7 0,9

Прочее 22 2,8

Сочетание заболеваний 93 11,8

Наиболее частыми были сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, а сочетание двух и более заболеваний установлено у 11,8% больных.

Тяжесть соматического состояния, степень риска анестезии и оперативного вмешательства оценивали на основании классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [Wolters U. et al., 1996]. Распределение пациентов по тяжести состояния в соответствии со шкалой ASA представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по шкале ASA (п=788)

Степень тяжести (баллы) Число больных

абс. число %

1 186 23,6

И 382 48,5

Ш 185 23,5

IV 34 4,3

V 1 0,1

Итого: 788 100

Сроки поступления в стационар больных ОХ от начала заболевания значительно варьировались - от 1,5 часа до 10 суток. Средний срок составил 35,81±1,87 часа. Следует отметить, что 39,9% больных поступили в хирургический стационар в сроки позже 24 часов с момента заболевания. Почти половина больных (40%) поступали в вечернее и ночное время.

Распределение сроков обращения больных за врачебной помощью по годам представлено на рисунке I.

0-24 часа

25 - 48 часа

49 - 72 часа Более 3 суток

□ 1994 - 1998 Ш 1999 - 2003 V. 2004 - 2010

Рис, I. Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания ло годам.

Очевидна положительная тенденция в виде более раннего обращения больных за медицинской помощью за последние 6 лет (2004-2010 гг.), когда более 70% из них были доставлены в стационар в течение первых суток заболевания.

С учетом клинико-морфологической классификации ОХ [Савельев B.C., Кириенко А.И., 2009; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009] больные распределены по следующим формам: катаральный - 143 (21,6%), флегмонозный - 399 (60,4%), гангренозный -119(18,0%).

В наших клинических наблюдениях встречались практически все осложнения ОХ у 262 (33,2%) больных (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения острого холецистита (п=788)

Осложнения Число больных

абс. число %

Механическая желтуха 22 2,8

Острый холангит 16 2,0

Перфорация желчного пузыря 11 1,4

Перитонит 16 2,0

Перивезикальный абсцесс 10 1,3

Околопузырный воспалительный инфильтрат 28 3,5

Острый билиарный панкреатит 27 3,4

Эмпиема желчного пузыря 14 1,8

Внутренний желчный свищ 4 0,5

Абсцесс печени 3 0,4

Билиарный сепсис 2 0,3

У 59 больных (7,5%) ОХ было 2 и более осложнений. Чаще других отмечались механическая желтуха, околопузырный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, острый холангит и билиарный панкреатит.

В наших клинических наблюдениях также встречались другие осложнения ЖКБ. Холедохолитиаз как одно из наиболее частых осложнений ЖКБ был диагностирован у 98 больных, из них у 76 выявлена безжелтушная форма холедохолитиаза. Синдром Мириззи встретился у 11 больных с ОХ. Согласно классификации A. Csendes в девяти случаях был выявлен синдром Мириззи I типа, в двух - III типа [Csendes A. et al., 1989].

В комплексном обследовании больных использовали общеизвестный спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования [Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009].

Для характеристики состояния желчного пузыря и протоков у всех больных в дооперационном периоде использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (в том числе у 11 - интраоперационно), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной оценкой большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Для достоверного выявления или подтверждения наличия конкрементов желчных протоков и других осложнений ЖКБ селективно выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) у 58 больных, магнитно-резонансную холангиографию (МРХПГ) - у 28.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) была выполнена в 495 случаях (74,8% от всех оперированных больных). Исследование проводилось с помощью подвижных рентгенотелевизионных установок «AXIOM Iconos R100», «Siremobile Compact», «Arcoscop» фирмы «Siemens» (Germany).

Алгоритм дооперационного исследования больных ОХ включал также обязательные электрокардиографию и обзорную рентгенографию органов грудной полости.

Содержащиеся в анкетах исследований количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке на IBM-совместимом персональном компьютере серии CPU INTEL Pentium III ATHLON 1500+ с помощью программы STATISTICA for Windows. Применялись методы статистического описания переменных, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и дискриминантного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критериям Стьюдента (достоверным считали различие при р<0,05) [Кувакин В.И., 1993]. Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность, т.е. способность метода устанавливать наличие изменений, когда они есть [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лабораторно-инструментального обследования. При прогнозировании выраженности морфологических изменений в желчном пузыре и степени эндотоксикоза на

дооперационном этапе мы использовали определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) различными методиками по Кальф-Калифу, Химичу, Островскому. Анализ результатов показал, что ЛИИ статистически достоверно возрастает в зависимости от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. При этом, по нашему мнению, предпочтение следует отдавать методике определения ЛИИ по Химич, так как в этом случае учитываются показатели лейкоцитарной формулы (р<0,05).

Анализ результатов биохимических показателей крови, характеризующих степень эндотоксикоза у больных ОХ без холедохолитиаза, механической желтухи и острого панкреатита, не показал достоверных различий выбранных нами показателей в зависимости от морфологической формы ОХ. Следует говорить лишь о тенденции к их увеличению от ^катарального холецистита к деструктивным формам. В то же время печеночные ферменты, свидетельствующие о гепатоцитолитическом синдроме при ОХ, были увеличены в 1,5-2 раза. При деструктивном холецистите происходит закономерное и существенное повышение основных биохимических показателей интоксикации (р<0,05). Прогностического значения в определении степени деструктивных изменений эти показатели, по нашим данным, не имеют.

Всем больным ОХ выполнено УЗИ, чувствительность и специфичность которого в определении изменений в желчном пузыре составила 94,6% и 98,3% соответственно.

Полученные данные свидетельствуют, что УЗИ является доступным, высокоинформативным, неинвазивным скрининговым методом исследования. Диагностические возможности УЗИ высоки, метод позволяет выявить деструкцию стенки желчного пузыря, наличие ее обструкции конкрементом, характер выраженности воспалительных изменений вокруг желчного пузыря.

Меньшие показатели чувствительности (61%) и специфичности (58%) УЗИ установлены в выявлении камней желчных протоков, что обусловлено топографо-анатомическими особенностями панкреатобилиарной системы при остром воспалительном процессе.

МРХПГ позволила установить высокую информативность в диагностике ОХ и его осложнений. Чувствительность и специфичность метода при оценке желчных протоков составили 98,7% и 100% соответственно. Очевидна необходимость использования МРХПГ, особенно при дифференциально-диагностических трудностях.

ЭРХПГ показала высокую чувствительность (94,2%) и специфичность (100%) в решении диагностических проблем а также в сочетании с эндоскопической папилло-сфинктеротомией (ЭПСТ) позволяет выполнять адекватные вмешательства на БСДК для устранения холедохолитиаза и разрешения механической желтухи. Необходимо отметить,

что ЭРХПГ - высокоинформативное, но инвазивное исследование, поэтому его применение считаем целесообразным, когда другие методики обследования малоинформативны или недоступны, либо одновременно планируется оперативное вмешательство на БСДК в объеме ЭПСТ.

Варианты и результаты лечении больных ОХ. В результате реализации принципа активной хирургической тактики при ОХ с объективным обоснованием показаний к операции и аргументированным выбором варианта вмешательства в каждом конкретном случае, ХЭ выполнена у 83,9% больных, диапевтические вмешательства - у 4,6%, консервативная терапия осуществлена у 11,5%.

В I группе пациентов операцией выбора была ХЭ с различными видами дренирования протоковой системы-(табл. 5).

Таблица 5

Традиционные хирургические вмешательства при остром холецистите (п=199)

Вариант операции Общее число больных

Абс. число %

Холецистэктомия (ХЭ) 29 14,6

ХЭ, дренирование холедоха по Халстеду 108 54,3

ХЭ, транспузырная лигжстрзкпия, дренирование холедоха по Халстеду 11 5,5

ХЭ, холедохолитотомия, Т-дренирование холедоха 29 14,6

Предоперационная ЭПСТ + ХЭ, дренирование холедоха по Халстеду 8 4,0

Предоперационная ЭПСТ + ХЭ, Т-дренирование холедоха 1 0,5

ХЭ + интраоперационная ЭПСТ + дренирование холедоха по Халстеду 3 1,5

ХЭ, дренирование холедоха по Халстеду + послеоперационная ЭПСТ 5 2,5

Прочие 5 2,5

Традиционная ХЭ выполнена 199 (25,3%) больным. Показания к дренированию холедоха по Халстеду установлены у 135 пациентов, у И из них - после литэкстракции через культю пузырного протока. ХЭ с Т-дренированием холедоха выполнена у 30 больных.

Двухэтапная тактика лечения ОХ при выполнении традиционных операций осуществлена 14 больным. Она была обусловлена как осложненным течением заболевания, так и тяжелой сопутствующей патологией, требующими проведения полноценной предоперационной подготовки (IV группа ASA). Так, в 9 случаях для уетранения желчной гипертензии и с целью профилактики дальнейшего прогрессирования . воспалительного процесса на фоне холедохолитиаза и выраженного болевого синдрома перед выполнением традиционных операций выполнялись ЭПСТ. Такая тактика хирургического лечения была обусловлена, прежде всего, наличием острого гнойного холангита (у 5 больных) и у 4 -острой блокадой терминального отдела холедоха, вызванной фиксированным камнем БСДК. ЭПСТ в послеоперационном периоде выполнена 5 пациентам в связи с резидуальным холедохолитиазом (п=2) и стриктурой БСДК (п=3).

В четырех случаях традиционные операции дополнялись стентированием гепатико-холедоха. Показаниями к нему служили: рубцово-воспалительные стриктуры при синдроме Мириззи 1 типа (п=1), III типа (п=2) и ятрогенные повреждения гепатикохоледоха (п=1).

В трех случаях при традиционных вмешательствах выполнена интраонерационная ЭПСТ с литэкстракцией при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки (п=1), не позволявшего безопасно идентифицировать ее элементы, в двух других наблюдениях - из-за опасности повреждения гепатикохоледоха диаметром 4 мм в воспаленных тканях при верифицированном холедохолититазе. В этих случаях операции были завершены дренированием холедоха по Халстеду.

Интраоперационные осложнения при традиционных операциях развились у 9 (4,5%) больных. У 5 (2,5%) больных наблюдалось кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено прошиванием ложа желчного пузыря у 2 пациентов, аргоноусиленной коагуляцией - у 3.

Ятрогенные повреждения желчных протоков, согласно международной Амстердамской классификации (1996), установлены у 4 больных: типа А - у 2 человек, тип В - у I, тип О - у 1. Повреждения типа В и И были выявлены интраоперационно и успешно устранены. К повреждению типа В была отнесена перфорация холедоха бужом во время его ревизии, к повреждению типа О - иссечение гепатикохоледоха на протяжении 2,5 см. Повреждения типа А проявились в послеоперационном периоде в виде желчеистечения и желчного свища, который закрылся в результате лечения на 7 - 8 сутки.

Послеоперационные осложнения при традиционных операциях развились у 26 (13,1%) больных. Наиболее тяжелым осложнением был послеоперационный панкреатит, который развился у 3 (1,5%) больных, у одного из них - с исходом в панкреонекроз. В трех случаях (1,5%) течение послеоперационного периода осложнилось развитием перфорации острой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (п=1) и в двух наблюдениях (1,0%) - ранней спаечной тонкокишечной непроходимостью. Следует отметить, что у одного больного с гангренозным калькулезным холециститом имелось последовательное развитие этих осложнений: сначала перфорация острой язвы, через 3 суток - спаечная тонкокишечная непроходимость.

Резидуальный холедохолитиаз был выявлен в раннем послеоперационном периоде у 2 (1,0%) больных и был устранен до их выписки из клиники.

Оценка результатов традиционных оперативных вмешательств при ОХ свидетельствует о развитии осложнений у 35 (17,6%) больных: интраоперационных - в 4,5% случаев, послеоперационных - в 13,1%.

После традиционных операций умерло 4 (2,0%) человека. Причинами летальных исходов в двух случаях явился инфаркт миокарда. В одном случае больной умер от эмпиемы

плевры как следствия спонтанного пневмоторакса на фоне буллезной эмфиземы левого легкого. Еще одна пациентка умерла от тромбоэмболии легочной артерии.

Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 462 (58,6%) больным ОХ (табл. 6).

Таблица 6

Лапароскопические операции при остром холецистите (п=462)

Вариант операции Общее число больных

Абс. число %

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 64 13,9

ЛХЭ, дренирование холедоха по Халстеду 367 79,4

ЛХЭ, холедохолитотомия, Т-дренирование холедоха 8 1,8

ЛХЭ, транспузырная литэкстракция, дренирование холедоха по Халстеду 19 4,1

Предоперационная ЭПСТ + ЛХЭ, дренирование холедоха по Халстеду 2 0,4

ЛХЭ + шпраоперационная ЭПСТ + дренирование холедоха по Халстеду 1 0,2

ЛХЭ, дренирование холедоха по Халстеду + послеоперационная ЭПСТ 1 0,2

Анализ результатов лапароскопических вмешательств свидетельствует, что в изолированном варианте ЛХЭ без дренирования желчных протоков выполнена 64 (13,9%) больным неосложненными формами ОХ: катарального (п=21), а также деструктивного (п=43) _ вследствие облитерации узкого пузырного протока. У остальных больных ЛХЭ выполнена в сочетании с дренированием холедоха по Халстеду - в 367 случаях, с литэкстракцией через пузырный проток и последующим его дренированием по Халстеду - у 19 пациентов. В 8 случаях выполнена холедохолитотомия с дренированием холедоха Т-образным дренажом.

У 2 больных выполнена предоперационная ЭПСТ. Такая тактика хирургического лечения была обусловлена наличием острого гнойного холангита (п=1) острой блокадой терминального отдела холедоха, вызванной фиксированным камнем БСДК (п-1). В послеоперационном периоде ЭПСТ выполнена у 1 пациента в связи с резидуальным холедохолитиазом.

Конверсия осуществлена в 16 наблюдениях (3,5% от всех ЛХЭ), причинами которой послужили технические сложности вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и гепатикохоледоха (п=7), фиксированный конкремент общего желчного протока (п=4), выявленный при лапароскопии синдром Мириззи III типа (п=1) и невозможность герметично ушить холедохотомическое отверстие (п= 1).

Интраоперационные осложнения развились в трех случаях: кровотечение (п=1) и повреждение сегментарных желчных протоков типа А (п=2). Повреждения желчных протоков развились при ХЭ по поводу флегмонозного (п=1) и гангренозного (п=1) калькулезного холецистита на фоне выраженных фиброзно-воспаяительных изменений в области гепатодуоденальной связки.

Послеоперационные осложнения лапароскопических вмешательств развились у 10 (2,2%) больных. Нагноение троакарной раны отмечено в 3 случаях, подпеченочный абсцесс -в одном. В последнем случае была выполнена релапароскопия, санация и дренирование подпеченочного абсцесса. У двух пациентов развился послеоперационный панкреатит, проявления которого купированы консервативным лечением. Желчеистечение в свободную брюшную полость отмечено у одной пациентки - после удаления дренажа Халстеда, что потребовало рслапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. В трех случаях был пневмоторакс, устраненный дренированием плевральной полости. Летальных исходов после лапароскопических операций не было.

Во 11 группе больных ОХ осуществлены диапевтические вмешательства. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ у 36 (4,6%) больных явилась окончательным методом лечения.

Показаниями к применению пункционной чрескожной чреспеченочной холецистостомии под навигационным контролем УЗИ в лечении ОХ в качестве окончательного метода лечения считаем:

1) острый холецистит у больных с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска (IV группа по А5А);

2) необходимость декомпрессии внепеченочных желчных путей при их обструкции, сопровождающейся выраженной механической желтухой и прогрессирующим эндотоксикозом.

Из 36 выполненных нами санационных пункционных вмешательств интраоперационых осложнений не было. Послеоперационные осложнения развились у 2 больных. В одном случае развилось кровотечение по холецистостомическому дренажу, которое спонтанно остановилось. В другом случае произошла транслокация дренажа с подтеканием небольшого количества желчи в подпеченочное пространство. Такие негативные проявления, как выраженный болевой синдром (п=1), вагусная реакция (п=2), купировались медикаментозными препаратами.

Таким образом, санационные пункционные вмешательства, выполненные по строгим показаниям, обладают высокой эффективностью в купировании проявлений ОХ, характеризуются малой частотой осложнений (5,5%) и отсутствием летальности.

В III группе больных ОХ консервативная терапия осуществлялась как вынужденная мера в лечении 91 (11,5%) больного.

Показаниями к консервативному лечению ОХ явились: околопузырный воспалительный инфильтрат без признаков деструкции и блока желчного пузыря, как правило, со сроками заболевания свыше 3-х суток (п=28), отказ от оперативного вмешательства (п=63).

Основные направления консервативной терапии включали: голодание; локальную гипотермию; обезболивание. Для купирования болевого синдрома (устранения патологических висцеро-висцеральных рефлексов) в качестве противовоспалительного компонента анальгезии использовали ненаркотические анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств; метамизол натрия, кеторолак, кетопрофен, парацетамол; спазмолитическую терапию с целью устранения желчной гипертензии, связанной со спазмом сфинктера Одди, холинолитические спазмолитические препараты - дротаверин, мебеверин, платифиллин; инфузионную терапию в объеме 20-30 мл/кг массы тела в сутки с целью восполнения дефицита объема циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств, уменьшения эндогенной интоксикации и воспалительных локальных изменений за счет улучшения микроциркуляции и тканевой перфузии. С целью устранения интоксикации с использованием методов и механизмов усиления естественной (эндогенной) детоксикации применяли форсированный диурез, энтеросорбцию и - при необходимости экстракорпоральную гемокоррекцию. С целью профилактики инфекции и ее прогрессирования за счет антибактериальных препаратов широкого спектра действия использовались цефалоспорины III и IV поколения - цефотаксим, цефоперазон, цефипим и фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с метронидозолом.

Критериями адекватности консервативной терапии на этом этапе считали: значительное снижение болевого синдрома; восполнение объема циркулирующей крови, о чем свидетельствовала нормализация показателей гемодинамики (уменьшение ЧСС, АДср не менее 70 мм.рт.ст.), центральное венозное давление не менее 8 см.вод.ст., диуреза, лабораторных показателей (уменьшение гематокрита, концентрации гемоглобина); уменьшение локальных воспалительных изменений в зоне желчного пузыря (по данным УЗИ); уменьшение проявлений синдрома системного воспалительного ответа (нормализация температуры тела и лейкоцитоза).

В группе больных, леченных консервативно, умерла одна пациентка в течение 6 часов с момента поступления: она поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии (V группа ASA). Причиной летального исхода послужили осложнения деструктивного холецистита, осложненного острым холангитом и билиарным сепсисом. Летальность в группе неоперированных больных составила 1,1%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности активной хирургической тактики у больных ОХ в специализированном стационаре. При этом важнейшим принципом лечения является дифференцированный подход, основанный на рациональном использовании традиционных, лапароскопических и диапевтических методик в зависимости от продолжительности, формы заболевания, характера его осложнения и

степени операционно-анестезиологического риска по классификации А8А.

Анализ полученных результатов свидетельствует, что лечение ОХ у 83,9% больных должно выполняться хирургическим способом. Предпочтение следует отдавать лапароскопическим методикам, позволяющим уменьшить инвазивность операции, снизить число интра- и послеоперационных осложнений в 2,5 - 3 раза при отсутствии летальности.

Отдаленные результаты прослежены у 549 (70,1%) больных ОХ. В группе оперированных больных отдаленные результаты оценены у 451 из 661 (68,2%) пациентов, в группе лиц, перенесших диапевтические вмешательства - у 27 из 36 (75,0%) и, наконец, леченных консервативно - у 71 из 90 (78,9%).

В зависимости от отдаленных результатов лечения мы распределили всех пациентов на три группы. Хорошими считали результаты, при которых у пациентов отсутствовали какие-либо жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта. К удовлетворительным результатам относили наличие жалоб на диспепсические расстройства и (или) боли в животе, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. Неудовлетворительными считали результаты, при которых у больных имелись патологические изменения со стороны гепатобилиарной системы, доказанные объективными данными клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Среди оперированных больных отмечались хорошие результаты с тенденцией к увеличению с 59,8% (в первые три года наблюдения) до 68,5% (в последующие годы) при традиционных операциях и от 65,4% до 71,7% - при лапароскопических вмешательствах.

Удовлетворительные результаты в этих группах больных также снижаются: от 32,3% в первые годы наблюдений до 27,8% после пяти лет наблюдений при традиционных операциях и от 31,1 % до 26,0% соответственно - при лапароскопических операциях.

В процессе наблюдения установлено, что частота развития диспептических расстройств или болей в животе без приступов у больных, перенесших традиционные операции, больше, чем после эндовидеохирургических вмешательств.

Данное обстоятельство можно отчасти объяснить наличием первоначальных различий в соматическом статусе у этих групп больных, превалированием у лиц, оперированных традиционным способом, более выраженных сопутствующих заболеваний. Имеет значение также и отбор больных ОХ с менее выраженными проявлениями основной и сопутствующей патологии для выполнения эндовидеохирургических вмешательств.

Увеличение группы больных, страдающих диспептическими явлениями или болями в животе без приступов, произошло за счет появления послеоперационных вентральных грыж, развития хронического гастродуоденита, хронического панкреатита, хронического гепатита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Наиболее частым заболеванием в отдаленном послеоперационном периоде у больных, которым выполнялась традиционная операция, была послеоперационная вентральная грыжа. Частота ее возникновения составила 12,1%. При лапароскопических операциях послеоперационная троакарная грыжа встретилась в 0,2% случаев (один больной на 462 вмешательства).

Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения в первые 3 года с 7,9% до 3,7% (после 5 лет наблюдения) у больных после традиционных операций, в то время как после лапароскопических операций оно составляет 3,4% в первые три года наблюдения и 2,1% в последующие годы.

Результаты исследования показывают, что в обеих группах больных подавляющее большинство после хирургического лечения избавляется от основного заболевания и выздоравливает. Отдаленные послеоперационные результаты у больных, перенесших лапароскопические операции, лучше, чем после традиционных вмешательств, выполненных по тем, же показаниям (р<0,05).

Таким образом, к пяти годам после оперативного лечения ОХ можно говорить о хороших результатах у 97,5% больных. Эти результаты сохраняются и при дальнейшем наблюдении.

Подавляющее число больных ОХ после оперативного лечения избавляются от основного заболевания - ЖКБ и ее осложнений - и выздоравливают, причем полное выздоровление преобладает у пациентов, перенесших лапароскопические операции (р<0,05).

Отдаленные результаты консервативного и диапевтического лечения ОХ изучены у 71 (78,9%) и 27(75,0%) респондентов соответственно.

После выписки из стационара у всех этих больных после консервативного и диапевтического лечения сохранялись камни желчного пузыря. У 61 (62%) больного после выписки отмечались неоднократные приступы печеночной колики. В последующие 3 года 48 больным была выполнена ХЭ: в плановом порядке - 32, по неотложным показаниям - 16. У 23 больных имелись редкие болевые приступы в животе. В то же время у 16 (17,3%) больных при дальнейшем наблюдении мы не отметили рецидива приступов печеночной колики.

Таким образом, низкая общая и послеоперационная летальность, малая частота ранних и поздних осложнений, хорошие результаты преимущественно после лапароскопических вмешательств являются критериями, позволяющими рассматривать в настоящее время активную хирургическую тактику вполне оправданной.

Использование диапевтических вмешательств и вынужденная консервативная терапия имеют право на существование ввиду проявления разных форм ОХ у пациентов, требующих

индивидуального подхода, а 'порой категорического отказа от хирургического вмешательства, что является отражением социальных и личностных проблем общества и отдельных людей соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Регламентированные протоколами лабораторные и ультразвуковые признаки острого холецистита в сочетании с интраоперационной оценкой патологического процесса позволяют правильно определить форму заболевания и его осложнения в менее чем 65% случаев. У 34,2% больных послеоперационное патоморфологичсское заключение свидетельствует о более выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, и в 1,4% наблюдений, наоборот, имеет место гипердиагностика формы острого холецистита.

2. Предлагаемый диагностический алгоритм, включающий интегральный индекс интоксикации, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопию и магнитно-резонансную томографию в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатико-графией, обеспечивает точную дооперационную диагностику острого холецистита, его морфологических форм и других осложнений желчнокаменной болезни в более чем 90% случаев. Синдром Мириззи верифицируется при МРХПГ безошибочно.

3. Активная хирургическая тактика с обоснованным выбором варианта оперативного вмешательства позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных острым холециститом. Послеоперационная летальность составила 0,6%, а частота ранних осложнений - 5,4%.

4. Лапароскопические вмешательства, выполненные 58,6% больных острым холециститом, характеризуются наименьшей частотой ранних осложнений (2,8%), отсутствием летальных исходов и минимальным показателем отдаленных осложнений и негативных последствий (2,5%).

5. Традиционные операции (25,3%), выполняемые в более сложных случаях при наличии противопоказаний к лапароскопическому вмешательству, сопровождаются ранними осложнениями у 17,6% больных, летальностью - у 2,0% и отдаленными негативными последствиями у - 12,1% пациентов.

6. Диапевтические (пункционные) вмешательства (4,6%), показанные пациентам с очень высоким операционно-анестезиологическим риском (IV группа по классификации ASA) при неосложненном течении деструктивного и «обструктивного» холецистита, позволяют избежать летального исхода и обеспечивают благоприятные ближайшие результаты у 90% в этой группе больных.

7. Консервативная терапия, проводимая в 11,5% наблюдений, может рассматриваться как вынужденный и эффективный метод лечения неосложненных форм острого холецистита

без признаков деструкции и блока желчного пузыря. Каждый еторой из этих пациентов подвергся холецистэктомии в течение ближайших трех лет.

8. Основными критериями выбора варианта оперативного вмешательства являются морфологическая форма острого холецистита, характер его осложнений, наличие других осложнений желчнокаменной болезни и степень операционно-анестезиологического риска по классификации ASA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перечень возможных инструментальных исследований у больных острым холециститом в специализированном стационаре должен включать ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопию, магнитно-резонансную томографию в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией - селективно.

2. У больных І-Ш групп по классификации ASA операцией выбора при любой морфологической форме и неосложненном течении острого холецистита является срочная лапароскопическая холецистэктомия.

3. Неоправданное расширение показаний к лапароскопическому вмешательству при осложненном течении острого холецистита, синдроме Мириззи и некоторых других нестандартных ситуациях сопряжено с высоким риском развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

4. Открытые операции показаны при деструктивном холецистите, осложненном разлитым перитонитом, абсцессом подпеченочного пространства, перивезикальным инфильтратом. Традиционные вмешательства целесообразны при остром холецистите и холедохолитиазе с крупными или множественными конкрементами, при синдроме Мириззи, а также у больных, перенесших операции на органах верхнего этажа брюшной полости.

5. При деструктивном холецистите, сочетании любой формы острого холецистита с холедохолитиазом, механической желтухой или холангитом хирургическое вмешательство следует завершать наружным дренированием желчных протоков.

6. Пациентам с очень высоким операционно-анестезиологическим риском и неосложненным течением острого холецистита проводится консервативная терапия при катаральной форме заболевания или выполняется пункционное дренирующее вмешательство при деструктивных изменениях или блоке желчного пузыря. Показанием к вынужденному консервативному лечению является также отказ больного от операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Майстренко H.A., Курыгин Ал. А., Шейко С.Б., Азимов Ф.ХГОстрый холецистит - современная хирургическая проблема // Мед. акад. жури. - 2009. - Т. 9, № 1. - С. 4349.

2. Майстренко H.A., Шейко С.Б., Стукалов В.В., Прядко A.C., Азимов Ф.Х. Эндовидео-хирургия острого холецистита: достижения и упущения // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - Т. 15, № 1,- С. 33-34.

3. Шейко С.Б., Майстренко H.A., Азимов Ф.Х. Эволюция взглядов на хирургическую тактику в лечении больных острым холециститом // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - Т. 15, № 1. -С. 59-60.

4. Майстренко H.A., Азимов Ф.Х., Ромащенко П.Н. Эндовидеохирургические технологии в лечении острого холецистита // Материалы Шестнадцатой Рос. гастроэнтерол. недели. - М., 2010. - Т. 20, № 5. - С. 64.

5. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Феклюнии A.A., Струков Е.Ю., Азимов Ф.Х. Выбор рациональной хирургической тактики у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возрастов // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169, № 3. - С. 71-77.

6. Азимов Ф.Х. Оптимизация диагностики и лечения острого холецистита в специализированном стационаре // Материалы Юбил. науч - пракг. конф., посвящ. 170-летию каф. и клиники факультет, хирургии им. С.П. Федорова. - СПб., 2011. - С. 4-15.

7. Майстренко H.A., Азимов Ф.Х. Концепция лечения больных острым холециститом // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. Прил.-№ 1 (33). - 2011. - С. 322.

Подписано в печать 01.02.12. Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. ' Тираж 100 экз. Заказ № 98

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.