Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Обоснование эффективности системы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости" (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Яндиев Сулейман Исраилович

ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА У ДЕТЕЙ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (клинико-эксперименталыюе исследование)

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

1 1 СЕН 2011

4852477

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Малахов Олег Алексеевич Научный центр здоровья детей Российской АМН

доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится 2011 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д-208.043.01 /фГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412, Москва, улица Талдомская, дом 2).

С. диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

/т2» Ъ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения детей с переломами бедренной кости характеризуется на современном этапе очевидной актуальностью в связи с высокой частотой данного вида повреждений, тяжестью клинических проявлений, длительностью традиционной этапной терапии и значительными экономическими затратами.

Переломы бедренной кости составляют 4-10% скелетной травмы, а их частота в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, нуждающихся в стационарном лечении, достигает 30% (Ахундов A.A., 1984; Фищенко П.Я., 1984; Бондаренко Н.С., 1989). При этом доля повреждений диафиза достигает 60-70% всех локализаций переломов бедренной кости (Немсадзе В.П., 1997, 2002). Диафизарные переломы бедренной кости сопровождаются значительной кровопотерей и осложняются развитием шока у 30% пострадавших (Розинов В.М., Яндиев С.И., 2010).

Ведущей тенденцией развития хирургии повреждений у детей в последнее десятилетие является обоснованное расширение показаний к стабильно-функциональному остеосинтезу (Кузнечихин В.П., Немсадзе В.П., 1999; Меркулов В.Н., 2005, 2009; Parsch K.D., 1997; Flynn J.M. с соавт. 2004; Beaty J.H., 2006).

Перспективы развития хирургии повреждений в детском возрасте связаны с разработкой и внедрением медицинских технологий, отвечающих требованиям минимально инвазивных оперативных вмешательств (Малахов O.A., 1998, 2003; Розинов В.М., 2010; Brown D., Fisher Е., 2004).

В контексте внутренней фиксации наиболее полно идеология минимально инвазивных вмешательств реализуется при выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (Розинов В.М., 2011; Dietz H.G. с соавт., 2007).

Результаты экспериментальных морфо-рентгенологических

исследований, проведенных в нашей клинике, позволили принципиально обосновать возможность выполнения антеградного интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости ригидными штифтами, исключая повреждение зон роста (Яндиев С.И., 1999). Данные исследования сформировали теоретическую базу интрамедуллярного остеосинтеза применительно к частному аспекту - лечению детей школьного возраста с «опорными» переломами.

Требованиям минимально инвазивного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей дошкольного возраста наиболее полно отвечает эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (Heinrich S.D. с соавт., 1994; Flynn J.M. с соавт. 2004; Metaizeau J.P., 2004; Dietz H.G. с соавт., 2007). Дискуссионными вопросами остаются особенности пространственной ориентации имплантатов в зависимости от уровня повреждения и технологии операции, а также тактики ведения послеоперационного периода — целесообразность дополнительной (наружной) иммобилизации, допустимые сроки частичной и полной функциональной нагрузки.

Эффективность применения ригидных интрамедуллярных имплантатов с возможностью блокирования при диафизарных нестабильных переломах бедренной кости у взрослых пациентов признана на сегодняшний день большинством специалистов (Соколов В.А., 2006). Однако технические параметры существующих стержней существенно ограничивают их использование в педиатрической хирургии, что определяет актуальность разработки медико-технических требований к оборудованию и имплантатам, основанных на целенаправленном исследовании анатомо-топографических характеристик бедренной кости у детей.

На современном этапе необходим системный подход к разработке теоретического обоснования и технологической реализации системы

хирургического лечения детей различного возраста с учетом реального многообразия клинико-морфологических вариантов повреждений бедренной кости.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости на основе разработки и усовершенствования минимально инвазивных технологий остеосинтеза, обоснования дифференцированной хирургической тактики с учетом возраста пациентов и клинико-морфологических характеристик поврежденного сегмента конечности.

Задачи исследования.

1. Исследовать анатомо-топографические характеристики проксимального отдела бедренной кости и обосновать рациональную технологию антеградного введения ригидного интрамедуллярного штифта, исключающую повреждение зон роста.

2. Установить пространственные взаимоотношения в системе «имплантат-кость» на основе морфологического и морфо-рентгенологического исследования изолированных препаратов бедренной кости детей различного возраста.

3. Оценить стабильность закрытого эластично-стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гибкими титановыми стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей дошкольного возраста.

4. Выявить закономерности анатомического строения бедренной кости у детей старшей возрастной группы и подростков, определяющие особенности выполнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным блокируемым стержнем, разработать медико-технические

требования к комплекту инструментария и имплантатам для данного вида фиксации отломков бедренной кости.

5. Выяснить причины осложнений закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей и подростков, обосновать пути их предупреждения.

6. Разработать алгоритм дифференцированной лечебной тактики при диафизарных переломах бедренной кости в зависимости от возраста пациента, локализации и характера повреждений.

7. Оценить клиническую, социальную и экономическую эффективность различных технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости.

Научная новизна.

Впервые исследованы анатомо-топографические характеристики проксимального отдела бедренной кости детей различного возраста, позволившие обосновать технологию закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, исключающую повреждение зон роста.

На основе экспериментальной биомеханической оценки установлены объективные характеристики стабильности в системе имплантат-кость при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе гибкими титановыми стержнями. Доказано, что эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости характеризуется жесткостью, позволяющей отказаться от дополнительной наружной иммобилизации у детей раннего и дошкольного возраста.

Выявлены закономерности рентгеноанатомического строения бедренной кости у детей старшей возрастной группы и подростков, позволившие обосновать и разработать оригинальный (патент на изобретение № 2271171 от 10.03.2006 года) состав оборудования и имплантатов для интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем.

Разработана система хирургического лечения детей различного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, основанная на реализации оригинальных и усовершенствованных минимально инвазивных технологий оперативных вмешательств. Показано, что спектр медицинских технологий, представляющих данную систему, обеспечивает возможность выполнения эффективного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей в возрастном диапазоне от 1 года до 18 лет.

Практическая значимость.

Разработаны дифференцированные технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями, обеспечивающие эффективность репозиции костных отломков в зависимости от уровня перелома диафиза бедренной кости. Показано что, «слабым звеном» эластично-стабильного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей являются относительно низкие значения ротационной стабильности, что диктует необходимость использования деротационных приспособлений в раннем послеоперационном периоде.

Разработана адаптированная методика и комплект инструментария для закрытого интрамедуллярного остеосинтез ригидным стержнем без блокирования.

Внедрение в клиническую практику закрытого интрамедуллярного остеосинтеза оригинальным блокируемым стержнем обеспечивает эффективное хирургическое лечение детей старшего школьного возраста и подростков с нестабильными переломами типа А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2, СЗ.

Разработаны медико-техническое задание, комплект инструментария и имплантатов для закрытого интрамедуллярного остеосинтез ригидным блокируемым стержнем (новая медицинская технология «Лечение детей и подростков со сложными переломами бедренной кости методом закрытого

интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем», ФС № 2010/137 от 22.04.2010 г.).

Разработанный алгоритм выбора дифференцированной хирургической тактики у детей с диафизарными переломами бедренной кости обеспечивает обоснование оптимальной техники оперативного лечения в зависимости от возраста и характера повреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прогресс хирургии повреждений в детском возрасте обусловлен разработкой и внедрением медицинских технологий стабильно-функционального остеосинтеза, отвечающих требованиям минимально инвазивных оперативных вмешательств.

2. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (ЭСИО) является эффективным методом хирургического лечения детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, причем у детей до 7 лет данная технология может рассматриваться как «золотой стандарт».

3. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования (ЗИОРС) является оптимальным в лечении детей младшего, старшего школьного возраста и подростков при «опорных» повреждениях типа АЗ и В2.

4. Методом выбора у детей старшего школьного возраста и подростков с переломами А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2 и СЗ является закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем (ЗИОБС).

5. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой обеспечивает возможность выполнения необходимого спектра дополнительных исследований и оперативных вмешательств.

Предварительная внеочаговая фиксация отломков бедренной кости стержневыми аппаратами у пострадавших с витальными нарушениями и при обширных открытых повреждениях мягких тканей создает оптимальные условия для отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза после стабилизации состояния пациентов и заживления раны.

6. Разработанные технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным стержнем без блокирования и блокируемым стержнем позволяют предупредить развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости и формирование деформаций проксимального отдела бедренной кости.

Решение поставленных задач.

Работа выполнена в отделении политравм (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.М. Розинов) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев) на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — кандидат медицинских наук П.П. Продеус), в экспериментально-техническом отделе (руководитель — доктор технических наук, профессор Н.С. Гаврюшенко) ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» (директор - академик РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Миронов), при поддержке кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава и 2-го морга (заведующий - О.В. Кригер) БСМЭ г.Москвы.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости в отделении сочетанной травмы Детской городской клинической больнице № 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы, в отделении травматологии Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы работы используются в программе обучения ординаторов и аспирантов ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, врачей-интернов, проходящих подготовку на базе хирургических отделений ДГКБ № 9 Департамента здравоохранения г.Москвы, а также детских хирургов и травматологов-ортопедов различных регионов России в рамках Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 г.г.»

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (г.Ярославль, 1999); XXIII, ХХ1У, XXV, XXVI, XXVII, XXXII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2009); конференции детских травматологов-ортопедов России (г.Москва, 2001); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (Москва, 2003); I, IV, V, VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003, 2005, 2006, 2007); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г.Санкт-Петербург, 2006); 3-ем Международном

конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Всероссийской конференции, посвященной 50-летию АО/А81Р (Москва, 2008); II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); 17-ом Всемирном конгрессе по борьбе со стихийными бедствиями и неотложной медицинской помощи (Пекин, 2011).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ в центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов, из них 10 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией, 1 патент, 1 новая медицинская технология.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на_страницах машинописного текста, состоит из

введения, обзора литературы, собственных наблюдений (7 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 80 работ отечественных и 259 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 100 рисунками и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследований.

Экспериментальный раздел работы основан на анализе результатов анатомо-топографических, морфологических, динамометрических (36

испытаний на стенде силовой машины) и рентгенометрических исследований с использованием 22 изолированных препаратов, 28 муляжей бедренной кости и 512 рентгенограмм бедренной кости детей в возрасте от 10 до 16 лет.

Клинический раздел работы включает результаты обследования и лечения 552 детей различного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, находившихся на стационарном лечении в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского с 1995 по 2011 г.г.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИХ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ И ДИНАМОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Исследование нормативных возрастных анатомо-топографических и морфометрических характеристик бедренной кости осуществлено на основе изучения (с использованием рентгенографии) 22 изолированных препаратов (и распилов) бедренной кости детей, погибших в возрасте от 3 до 14 лет в результате различных несчастных случаев и не имевших механических повреждений.

Морфометрические и морфо-рентгенологические исследования изолированных препаратов бедренной кости детей различных возрастных групп были подчинены необходимости изучения анатомо-топографических характеристик зон роста проксимального отдела бедренной кости с целью обоснования рациональной технологии введения интрамедуллярного штифта и оценки пространственных взаимоотношений в системе «имплантат-кость».

При фронтальном распиле проксимального отдела бедренной кости определялись срезы 2-х ростковых пластин - эпифизарной (А) и апофизарной (Б) (большого вертела) (Рис. 1).

Рис. 1. Фронтальный распил проксимального отдела препарата бедренной кости.

Путем последовательной трехмерной проекции интрамедуллярного штифта на бедренную кость нами было установлено, что указанные зоны роста остаются интактными при условии введения имплантата в fossa piriformis (fossa trochanterica) по траектории, соединяющей fossa piriformis и fossa intercondylaris (Рис. 2).

Рис. 2. Фронтальный распил и рентгенограммы препарата бедренной кости после моделирования закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.

Исследования распилов препаратов бедренных костей на всем протяжении после предварительно смоделированного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза позволили убедиться в достаточной стабильности в системе «имплантат-кость», в том числе и ротационной. Рентгенографические исследования препаратов иллюстрируют соотношения в системе «имплантат-кость» при условии технически корректного выполнения предлагаемой технологии остеосинтеза.

С целью снижения травматичности и сокращения длительности оперативного вмешательства нами были разработаны медико-технические требования к комплекту хирургического инструментария для выполнения закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза. На основании вышеупомянутых медико-технических требований в ООО «Остеомед» была выполнена проектная проработка, выпущена конструкторско-технологическая документация и изготовлены опытные образцы изделий комплекта инструментов (рис. 3).

Рис. 3. Комплект хирургического инструментария для выполнения закрытого (антеградного) интрамедуллярного остеосинтеза.

Существующие литературные данные по возрастной анатомии ребенка, морфологические и экспериментальный исследования, выполненные нами, и последующий клинический опыт позволили рекомендовать конкретные размеры поперечного сечения интрамедуллярного имплантата в зависимости от возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1

Рекомендуемые размеры поперечного сечения ригидных интрамедуллярных имплантатов в зависимости от возраста больного

Возраст (лет) 3-6 6-9 9-13 13 -15

Размер (мм) 6 7 8 9

Результаты визуального анализа распилов кости (на протяжении) в различных плоскостях и данных многоосевой рентгенографии позволили констатировать, что указанная технология интрамедуллярного остеосинтеза может быть корректно реализована у детей старше 3-х лет.

Моделирование закрытого эластично-стабильного интрамедуллярного остеосинтеза осуществлялось нами с использованием полимерных муляжей и изолированных препаратов бедренных костей (погибших детей), стержней TEN (Titanium Elastic Nail) производства «Synthes» (Швейцария).

Имплантаты вводились ретроградно (билатерально) при моделировании остеосинтеза на уровне верхней и средней трети диафиза (Рис. 4, А). Имитация остеосинтеза переломов дистальной трети диафиза обеспечивалась антеградным (унилатеральным) введением TEN (Рис. 4, Б).

Рисунок 4 (А, Б). Муляжи бедренной кости после моделирования остеосинтеза и перелома (—>) с ретроградным билатеральным (А) и антеградным унилатеральным (Б) введением имнлантатов

Эффективность пространственной ориентации стержней TEN в просвете костномозгового канала оценивалась нами по двум основным биомеханическим критериям. Первым являлся баланс упругих сил предварительно изогнутых имплантатов, суждение о котором основывалось на симметрии взаимного расположения стержней относительно уровня перелома. В качестве второго критерия мы рассматривали репонирующие характеристики стержней, определявшиеся, в соответствии с идеологией эластично-стабильного остеосинтеза, соотношением уровня перелома и высоты изгиба имплантата.

Объективная (количественная) оценка стабильности системы «имплантат-кость» проводилась во второй части эксперимента на стенде универсальной испытательной машины «Zwick-1464» (Германия) (Рис. 5).

Рисунок 5. Оценка стабильности ЭСИО во фронтальной (А), сагиттальной (Б) и ротационной стабильности (С).

Количественные биомеханические характеристики определялись понятием «жесткость», выражаемым в Ньютонах (Н). Всего проведены три серии исследований, включавших 36 испытаний на стенде.

Объективные результаты исследования жесткости системы имплантат-кость систематизированы в зависимости от локализации перелома бедренной кости, методики остеосинтеза и вектора внешней нагрузки.

Выявлены существенные различия жесткости системы «имплантат-кость», более выраженные в зависимости от уровня перелома (рис. 6).

70 60 50 40 30 20 10 о

55,42

62,07

43,84

фронтальная нагрузка,Н/мм сагиттальная нагрузка,Н/мм I ротационная нагрузка,Н/град

28,7

стандартная методика модифицированная методика

29,-ЗС-

30 у'

25

20

15 / / /

10 /

5 0 /

-,<■<■ . 1

9,4

фронтальная сагиттальная ротационная нагрузка,Н/мм нагрузка,Н/мм нагрузка,Н/град

72_го

701 60 50 40 30 20 10 0

67 5

ОТ

I

11,4

фронтальная сагиттальная ротационная на грузка, Н/мм на грузка ,Н/Мм нагрузка.Н/град

Рисунок 6. Средние показатели жесткости системы имплантат-кость после ЭСИО при моделировании перелома верхней (А), средней (Б) и нижней (В) трети диафиза препарата бедренной кости детей дошкольного возраста.

Минимальные значения характеризовали стабильность остеосинтеза при переломах средней трети диафиза. В частности, при переломах указанной

локализации жесткость системы во фронтальной плоскости была практически вдвое ниже, чем соответствующие показатели, установленные для проксимального и дистального уровней повреждений. В сагиттальной плоскости аналогичная зависимость носила еще более выраженный характер, и различия достигали 3-х кратных значений.

Показатели ротационной стабильности меньше варьировали в зависимости от уровня повреждения, однако выявлялась тенденция к ее увеличению по мере смещения перелома к метафизарным зонам.

Таким образом, эластично-стабильный остеосинтез диафизарных опорных переломов бедренной кости у детей дошкольного возраста характеризуется жесткостью, позволяющей отказаться от дополнительной наружной иммобилизации.

«Слабым звеном» эластично-стабильного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей являются относительно низкие значения ротационной стабильности, что диктует необходимость использования деротационных приспособлений в раннем послеоперационном периоде.

Результаты визуальной оценки фронтальных распилов муляжей свидетельствовали, что при моделировании перелома в средней трети диафиза взаимно-симметричное расположение стержней относительно уровня перелома (баланс упругих сил имплантатов) обеспечивалось билатеральным их введением. При смещении уровня повреждения к метафизарным зонам выявлялась асимметрия взаимного расположения точек перекреста стержней и линии перелома независимо от би- либо унилатерального введения имплантатов (Рис. 7).

Ру I

J 1

I i

Рисунок 7. Фронтальные распилы муляжей бедренной кости после моделирования остеосинтеза гибкими стержнями и перелома (—ч на уровне верхней (А), средней (Б) и нижней (В) трети диафиза.

Результаты оценки репонирующих характеристик стержней TEN также различались в зависимости от уровня перелома. Максимальные репонирующие возможности выявлялись при билатеральном введении стержней и локализации перелома на протяжении средней трети диафиза.

Повысить репонирующие свойства стержней за счет их S-образного ориентирования (дополнительный перекрест) в костномозговой полости при переломах верхней трети диафиза позволила модифицированная нами методика ЭСИО, увеличить (Рис. 8).

Рисунок 8. Повышение репозиционных характеристик имплантатов при реализации авторской технологии остеосинтеза: стандартная (А) и модифицированная (Б) технологии.

Для разработки медико-технических требований к имплантатам и комплекту инструментария для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным блокируемым стержнем был проведен анализ 512 рентгенограмм бедренной кости детей в возрасте 10-16 лет с целью изучения топографии прежде всего зоны роста большого вертела, определяющей безопасный уровень введения винтов для проксимального блокирования, а также для разработки типоразмеров стержней.

Полученные количественные характеристики в зависимости от установленных возрастных групп представлены в таблице 2.

Средние показатели рентгенометрических измерений*

Средние показатели Возраст (лет) А Б В Г

мм

10-11 25±3 331±8 35-45 320-360

12-13 33±2 370±12 45-55 370-380

14-16 35±2 400±20 45-55 390-420

*А - расстояние от верхушки большого вертела до дистальной точки ростковой пластинки большого вертела

Б - расстояние от верхушки большого вертела до дистальной зоны роста бедренной кости

В - оптимальный уровень введения винтов для проксимального блокирования Г - оптимальная длина стержня

Результаты анализа позволили нам разработать медико-технические требования к имплантатам и комплекту инструментария для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным блокируемым стержнем в детском возрасте, что легло в основу серийно выпускаемой продукции фирмы «Остеомед», сопровождаемой новой медицинской технологией. Диаметр проксимальной части стержня - 9 мм., основной диаметр - 8 и 9 мм. Имплантату придан изгиб, соответствующий среднестатистической величине кривизны бедренной кости в сагиттальной плоскости у детей старшего школьного возраста. В конструкции стержня предусмотрены проксимальные и дистальные отверстия для статического блокирования, расположение которых исключает повреждение зон роста (рис. 9).

Рисунок 9. Блокируемый стержень и комплект инструментария для его установки (патент № 2271171 от 10.03.2006 года)

Таким образом, комплексные анатомо-топографические, морфорентгенологические и динамометрические исследования позволили не только обосновать принципиальную возможность выполнения у детей с диафизарными переломами бедренной кости закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, исключая повреждение зон роста, но также разработать и медико-технические требования к комплектам инструментария и имплантатам.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ.

Характеристика клинических наблюдений.

Группу клинических наблюдений составили 552 пациента в возрасте до 18 лет с диафизарными переломами бедренной кости. Возрастные и тендерные характеристики больных представлены в таблице 3.

Распределение больных по полу и возрасту.

ч\Возраст Пол \ Ранний (1-3) Дошкольный (4-6) Младший школьный (7-11) Старший школьный (12-15) Подростковый (16-18) Всего

Мальчики 45 (8,2%) 64 (11,6%) 131 (23,7%) 115 (20,8%) 14 (2,5%) 369 (66,8%)

Девочки 29 (5,3%) 29 (5,3%) 56 (10,1%) 62 (11,2%) 7 (1,3%) 183 (33,2%)

Итого 74 (13,5%) 93 (16,9%) 174 (33,8%) 147 (32,0%) 21 (3,8%) 552 (100,0%)

Более половины (65,8%) составили пациенты школьного возраста. Преобладали сочетанные повреждения, диагностированные у 412 (74,6%) больных, четверть из которых имели повреждения трех и более анатомо-функциональных областей (рис.10).

Сочетанные (74,6%)

Множест- Изолиро-

венные ванные

(11,3%) (14,1%)

Рис. 10. Распределение больных по характеру повреждений.

В структуре травматизма (табл. 4) превалировал дорожно-транспортный -352 (63,8%). Большинство (272 детей) пострадавших получили травмы в результате наезда транспортного средства (дети-пешеходы). В остальных наблюдениях в качестве субъектов ДТП пациенты распределились как пассажиры легкового автомобиля (69), пассажиры мотоцикла (7), водители мотоцикла (4).

Структура травматизма.

Вид травматизма Число пострадавших

Дорожно-транспортный 352 (63,8%)

Уличный 92 (16,6%)

Бытовой 71 (12,9%)

Школьный 18 (3,3%)

Спортивный 15 (2,7%)

Прочее 4 (0,7%)

Всего 552 (100,0%)

С места происшествия подавляющее большинство пострадавших (90,4%) было эвакуировано в стационар бригадами скорой и неотложной медицинской помощи, в 8,4% случаев использован санитарный вертолет, немедицинским (попутным) транспортом доставлено 1,2% детей.

Распределение детей в зависимости от тяжести состояния при поступлении в стационар представлено на рисунке 11.

Тяжелое 69,1%

Рис. 11. Тяжесть состояния детей при поступлении в стационар.

Наиболее часто - у 136 (24,6%) пострадавших - переломы бедренной кости сочетались с черепно-мозговой травмой.

Переломы бедренной кости сопровождались повреждениями других структур опорно-двигательного аппарата у 68 (12,3%) пациентов. У 9 больных отмечен перелом обеих бедренных костей. Повреждения других сегментов

были представлены следующим образом: переломы плечевой кости — 8, предплечья - 11, таза - 15, костей голени — 16 пациентов (в 5 случаях ипсилатеральные повреждения), стопы - 9. Наличие ран мягких тканей различной локализации констатировано у трети пациентов.

Хирургическое лечение с применением различных видов погружного и внеочагового остеосинтеза осуществлено у 67,4% больных (407 остеосинтезов у 393 пациентов) с диафизарными переломами бедренной кости. В качестве общих показаний к оперативному лечению детей с переломами бедренной кости мы рассматривали множественный характер скелетной травмы, наличие сочетанных повреждений, неэффективность консервативной терапии.

У подавляющего большинства оперированных пациентов (283 детей) выполнена закрытая интрамедуллярная фиксация отломков (293 остеосинтеза), что составило 72,0% от общего числа оперативных вмешательств. Внеочаговый и накостный остеосинтез составили, соответственно, 21,9% (89 операций) и 6,1% (25 операций).

Структура закрытого интрамедуллярного остеосинтеза включала технологии с использованием гибких и ригидных стержней, в том числе и с блокированием.

Внеочаговый остеосинтез, в том числе как предварительную фиксацию костных фрагментов, осуществляли стержневым аппаратом АО (Synthes, Швейцария). Вмешательство выполняли под общей анестезией на ортопедическом столе «Orthostar» фирмы «MAQUET» (Германия) с использованием рентгенохирургической установки «PHILIPS» BV 25Т или «PHILIPS» BV Libra (Нидерланды).

Идентификация типа перелома бедренной кости осуществлялась в наших наблюдениях в соответствии с классификацией AO/ASIF.

Структура диафизарных переломов бедренной кости представлена в табл.

Типы переломов бедренной кости у больных, оперированных с применением интрамедуллярной фиксации

№ Тип Классификационная Частота

п/п перелома характеристика абс. в%

1 А1 простой перелом, спиральный 20 6,8

2 А2 простой перелом, косой (> 30°) 27 9,2

3 АЗ простой перелом, поперечный (< 30°) 169 57,8

4 В1 клиновидный перелом, спиральный клин 14 4,8

5 В2 клиновидный перелом, клин от сгибания 39 13,3

6 ВЗ клиновидный перелом, фрагментированный клин 15 5,1

7 С1 сложный перелом, спиральный 5 1,7

8 С2 Сложный перелом, сегментарный 3 1,0

9 СЗ Сложный перелом, иррегулярный 1 0,3

ВСЕГО 293 100

Превалировали переломы типа АЗ (40,8%) и А2 (25,9%), составив в совокупности три четверти наблюдений. Повреждения бедренной кости типа СЗ отсутствовали.

Распределение пациентов с диафизарными переломами бедренной кости в зависимости от возраста детей и вида остеосинтеза представлено в табл. 6.

Таблица 6.

Возраст пациентов и технология интрамедуллярного остеосинтеза

Возрастные группы Остеосинтез до 4 4-6 7-11 12-15 16-18 Всего

абс %

Эластично-стабильный 21 88 10 - - 119 40,6

Ригидным стержнем - 12 36 61 3 112 38,2

Блокируемым стержнем - - 3 53 6 62 21,2

Итого 20 97 48 109 9 293 100

Как следует из данных таблицы, имелась четкая зависимость выбора метода интрамедуллярного остеосинтеза от возраста пациентов. Подавляющее большинство (91,6%) эластично-стабильных остеосинтезов выполнено у детей раннего и дошкольного возраста.

При остеосинтезе ригидным (в т.ч. блокируемым) стержнем, более половины (65,5%) составили пациенты старшего школьного возраста. Ригидный стержень (без блокирования) был использован в 10,7% наблюдений у больных дошкольного возраста.

В катамнезе нами было обследовано 63 лица, из числа больных, перенесших перелом бедренной кости и оперированных различными методами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Длительность катамнестического наблюдения варьировала от 1 года до 10 лет. У большинства обследованных к окончанию катамнестического наблюдения был завершен период активного роста и формирования скелета.

Интегральная оценка результатов лечения осуществлялась по трехстепенной шкале с учетом жалоб пострадавшего, ортопедического статуса, рентгенографической картины.

Рентгенологические методы включали выполнение рентгенографии диафиза бедренной кости в стандартных проекциях, а также сравнительной рентгенографии тазобедренных суставов.

Результаты катамнестического рентгенологического обследования анализировались нами с учетом возможных после интрамедуллярной фиксации осложнений, таких как асимметричное нарушение роста (деформация) проксимального отдела бедренной кости, ротационные смещения, преждевременное «закрытие» зон роста кости. Оценивались следующие показатели:

• трансформация костной мозоли и ремоделирование кости на уровне бывшего перелома;

• структура проксимального отдела бедренной кости (наличие или отсутствие дистрофических явлений в головке, шейке);

• состояние ростковых зон у пациентов с незавершенным ростом скелета;

• шеечно-диафизарный угол;

• угол антеверсии;

• наличие гетеротопичных оссификатов.

Статистическая обработка результатов проведенных исследований проводилась с использованием программного пакета EXCELL.

Характеристика различных технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с использованием гибких и ригидных имплантатов.

Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (ЭСИО) применен с 1996 года в нашей клинике у 115 пациентов (в 4 наблюдениях произведены двухсторонние операции) с диафизарными переломами бедренной кости. Среди оперированных детей преобладали пациенты в возрасте от 4 до 6 лет. Абсолютным показанием к ЭСИО мы считали наличие поперечных и близких к ним по конфигурации диафизарных переломов (тип A3 и В2 по классификации АО) у детей раннего и дошкольного возраста (рис. 12). При аналогичных повреждениях у детей младшего школьного возраста ЭСИО применяли значительно реже, предпочитая использование ригидных стержней без блокирования.

Рис. 12. Диафизарный перелом типа В2 у ребенка 3-х лет: А - при поступлении, Б - после остеосинтеза, В - перед удалением имплантатов (через 3 месяца)

В качестве имплантатов использовали гибкие титановые стержни TEN (Titanium Elastic Nail, Synthes, Швейцария).

Продолжительность хирургического вмешательства варьировала от 25 до 40 минут и определялась локализацией, типом перелома, наличием и выраженностью смещения костных фрагментов, а также давностью повреждения. Как правило, большая продолжительность хирургического вмешательства соответствовала операциям, выполненным у детей на 10-12 сутки посттравматического периода, что объяснялось ретракцией мышц и формирующейся мозолью, препятствовавшими репозиции костных отломков.

В первые 2-3 суток послеоперационного периода оперированную конечность укладывали на полужесткий валик или на шину Белера. До вертикализации пациентов применяли деротационные приспособления (как правило, у детей дошкольного и младшего школьного возраста).

Вертикализацию больных без нагрузки оперированной конечности при изолированных повреждениях бедренной кости осуществляли на 5 - 8 сутки.

Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали на 1014 сутки после вертикализации. Полная опора на оперированную конечность была возможной в наших наблюдениях у подавляющего числа детей старше 4-х лет (32) на 28 - 40 сутки, а у пациентов раннего возраста - через 3 недели после оперативного вмешательства. У детей раннего возраста вертикализация фактически совпадала со сроками дозированной нагрузки на оперированную конечность.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования (ЗИОРС) успешно применен у 112 пострадавших с диафизарными переломами бедренной кости. Клиническая группа была представлена 89 (79,5%) мальчиками и 23 (20,5%) девочками. Наиболее часто ЗИОРС выполняли у мальчиков в возрасте 12 - 15 лет.

Преобладали (93) простые переломы с поперечной или близкой к ней плоскостью излома (АЗ), причем более половины из них (53) наблюдались у детей старшего школьного возраста (рис. 13).

Рис. 13. Рентгенограммы бедренной кости пациента 12 лет с переломом типа АЗ: при поступлении в стационар (А), после остеосинтеза (Б), перед удалением имплантатов (В).

Существенно реже выявлялись переломы типа В2, которые, как наряду с АЗ, относились к «опорным» повреждениям. В единичных случаях определены относительные показания к остеосинтезу ригидным стержнем при закрытых спиральных (А1) переломах. В качестве имплантатов преимущественно использовались стержни Богданова и КиШзсКег.

Продолжительность хирургического вмешательства варьировала от 20 до 40 минут и определялась не только локализацией, типом перелома, наличием и выраженностью смещения костных фрагментов, но также составом оборудования.

Сроки оперативного вмешательства, определявшиеся тяжестью травмы и состояния больных, а также характером сочетанных повреждений, составили от 3 до 14 суток.

В послеоперационном периоде оперированную конечность укладывали на шину Белера (на первые 2-3 суток) с деротационной туфлей. Активные движения в голеностопном суставе осуществлялись больным со 2-х суток. Массаж и лечебную гимнастику (включая пассивные и активные движения в суставах оперированной конечности) назначали со времени стихания болевого синдрома (с 3 - 4 суток).

Вертикализация больного и ходьба с опорой на костыли (или «ходунки») при изолированных повреждениях бедренной кости осуществлялась на 10-15 сутки. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали на 1014 сутки после вертикализации.

Полная опора была возможной в наших наблюдениях у подавляющего числа детей (98) на 45-47 сутки после оперативного вмешательства.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем (ЗИОБС), используемый в клинике с 2006 года, выполнен у 56 детей (в 6 наблюдениях произведены двухсторонние операции). Показанием к данному виду остеосинтеза являлись все типы «неопорных» диафизарных переломов бедренной кости у детей старшего школьного возраста и подростков (А1, А2, В1,ВЗ, С1,С2, СЗ).

Подавляющее большинство (48) составили пациенты старшего школьного возраста. Антропометрические характеристики у двух пациентов младшего школьного возраста 10 и 11 лет позволили реализовать технологию остеосинтеза блокируемым стержнем диаметром 8 мм (рис. 14).

Рисунок 14. Рентгенограммы бедренных костей ребенка 10 лет с сочетанной травмой: А - нри поступлении, Б - после ЗИОБС (2-е сутки после травмы), В - через 7 месяцев после ЗИОБС.

Идентификация переломов выявила преобладание (21) переломов с косой плоскостью излома (А2), причем 18 из них наблюдались у детей старшего школьного возраста. Сложный иррегулярный перелом типа СЗ отмечен лишь в единичном наблюдении у подростка 17 лет.

Длительность дооперационного периода, определявшаяся тяжестью травмы и состояния больных, а также характером сочетанных повреждений, варьировала от 1 до 14 суток, составив в среднем 2 суток.

Продолжительность хирургического вмешательства варьировала от 40 до 60 минут и определялась локализацией, типом перелома, наличием и выраженностью смещения костных фрагментов, а также давностью повреждения.

В первые 2-3 суток послеоперационного периода оперированную I конечность укладывали на полужесткий валик или на шину Белера.

Стабильность интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием исключала необходимость использования деротационных приспособлений.

Вертикализацию больных без нагрузки оперированной конечности при изолированных повреждениях бедренной кости осуществляли на 6-8 сутки. В случаях сочетанных повреждений указанные сроки варьировали в зависимости от локализации и тяжести повреждений от 12 до 34 суток. Только в одном наблюдении ребенок с тяжелой сочетанной травмой, осложненной спинальной травмой, полифокальными переломами конечностей вертикализирован на 46-е сутки.

Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали на 5-7 сутки после вертикализации.

Полная опора на оперированную конечность была возможной в наших наблюдениях у подавляющего числа детей (38) на 25-40 сутки.

Особенности выполнения остеосинтеза у детей с политравмой.

Среди 552 пациентов с диафизарными переломами бедренной кости, находившихся на стационарном лечении в клинике, у 474 (85,9%) были политравмы. Более половины (61,6%) составили пациенты школьного возраста.

Преобладали сочетанные повреждения, диагностированные у 412 (74,6%) больных. Констатировано 167 переломов с поперечной или близкой к ней плоскостью излома (АЗ), причем более 44% из них (124) наблюдались у детей дошкольного и старшего школьного возраста. Существенно реже выявлялись переломы типа В2, которые, как наряду с АЗ, относились к "опорным" повреждениям.

У подавляющего большинства оперированных пациентов (267 детей) выполнена закрытая интрамедуллярная фиксация отломков (276 остеосинтезов), что составило 87% от общего числа оперативных вмешательств. Структура закрытого интрамедуллярного остеосинтеза включала

технологии с использованием гибких и ригидных стержней, в том числе и с блокированием.

Длительность дооперационного периода, определявшаяся тяжестью травмы и состояния больных, а также характером сочетанных повреждений, варьировала от 1 до 12 суток, составив в среднем 3 койко-дня (табл. 7).

Таблица 7

Сроки первичного интрамедуллярного остеосинтеза и предварительной __внеочаговой фиксации__

\Срокн операции Вид остеосиптсмх Количество остеосинтезов (число предварительных внеочаговых фиксаций) Всего

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки и позже

Эластично-стабильный 11(4) 13(6) 30(1) 26 14 11 105(11)

Ригидным стержнем 4 20(1) 19(2) 27 11 28 109 (3)

Блокируемым стержнем 4(4) 8(4) 24(1) 9 6 11 62 (9)

Итого 19 (8) 41(11) 73 (4) 62 31 50 276 (23)

Данные свидетельствуют, что более половины интрамедуллярных остеосинтезов выполнены в течение 2-4-х суток после травмы. Предварительная внеочаговая фиксация костных отломков в случаях тяжелых витальных расстройств или обширных повреждений мягких тканей осуществлялась, как правило, в первые сутки.

В соответствии с современной доктриной лечения пострадавших с тяжелыми механическими травмами, выбор метода остеосинтеза при множественных и сочетанных повреждениях, включая предварительную и окончательную фиксацию костных фрагментов, осуществляли в формате "damage control" с минимизацией операционной травмы. У наиболее тяжелой категории пострадавших, а также при наличии открытых повреждений, осуществляли предварительную фиксацию отломков бедренной кости

стержневым аппаратом АО (23 операции у 19 пациентов). Точная адаптация отломков в аппарате значительно облегчала окончательный (интрамедуллярный) остеосинтез (рис. 15).

Рисунок 15. Этапы замены наружной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез

Замена наружной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез произведена в сроки от 12 до 34 суток. У 6 детей (8 операций) выполнен ЭСИО, у 4 - ЗИОРС и в 9 наблюдениях (11 операций) - ЗИОБС.

Таким образом, предварительная фиксация отломков бедренной кости стержневыми аппаратами АО у пострадавших с политравмой создавала оптимальные условия для отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза после стабилизации состояния пациентов (и) или заживления раны.

Осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими и ригидными имплантатами.

Осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими и ригидными имплантатами (в том числе блокируемым стержнем) при диафизарных переломах бедренной кости отмечались в наших наблюдениях у 20 (6,8%) оперированных детей.

Анализ частоты возможных осложнений осуществлялся нами в соответствии с общепринятой систематизацией в зависимости от вида и сроков их возникновения.

Гнойно-воспалительных осложнений, вторичного смещения костных отломков, несращения переломов нами не отмечено ни в одном случае интрамедуллярного остеосинтеза.

В структуре интраоперационных осложнений при выполнении ЭСИО нами выделены два наблюдения безуспешной закрытой репозиции, обусловленные интерпозицией мягких тканей, что потребовало обнажения зоны перелома минимальным доступом.

Остаточная вальгусная деформация в пределах 12° констатирована у пациента 8 лет, вследствие неполной интраоперационной репозиции костных отломков, определившая необходимость дополнительной внешней иммобилизации и устранения углового смещения по методике Уотсон-Джонса.

Избыточная (экстраоссальная) длина стержней и их введение в костномозговой канал под углом, приближающимся к 90° в единичном наблюдении обусловили контрактуру коленного сустава связанную с травматизацией мягких тканей концами стержней. Восстановление объема движений у больного совпало с удалением имплантатов.

Опережающий рост в пределах 0,5-1,0 см выявлен у 4 пациентов после ЭСИО.

К интраоперационным осложнениям в процессе ЗИОРС мы отнесли парез п.регопеиз оперированной конечности, выявленный непосредственно после оперативного вмешательства. Генез указанного осложнения, купированного консервативной терапией, по нашему мнению, был связан с тракционным повреждением нервного ствола в процессе репозиции.

У двух пациентов нами отмечено формирование гетеротопического оссификата, обусловленного избыточной длиной имплантата.

Осложнения после ЗИОБС отмечены в единичных наблюдениях.

У ребенка 14 лет проблема с неустраненным диастазом между отломками была решена удалением проксимального блокирующего винта через 1 месяц после первичной операции.

В следующем наблюдении у пациента 17 лет с тяжелой сочетанной травмой, переломом обеих бедренных костей, через 3,5 месяца после двухстороннего остеосинтеза отмечен перелом стержня на уровне проксимального отверстия для блокирования на стороне, определенной при вертикализации пациента в качестве опорной. Выполнен реостеосинтез блокируемым стержнем.

В единичном наблюдении спонтанная динамизация интрамедуллярной системы возникла в результате перелома дистальных блокирующих винтов.

При катамнестическом обследовании детей, которым был выполнен закрытый интрамедуллярный остеосинтез различными имплантатами, в сроки от 1 года до 10 лет нарушений роста и формирования бедренной кости не выявлено.

Основываясь на собственном клиническом опыте и на данных различных авторов, мы можем утверждать, что большая часть осложнений, сопутствующих интрамедуллярному остеосинтезу у детей с диафизарными переломами бедренной кости, не является фатальной. Избежать или минимизировать частоту указанных осложнений возможно при строгом

определении показаний к остеосинтезу, тщательном предоперационном планировании, корректном выполнении вмешательств и рациональной программе послеоперационной реабилитации.

Алгоритм выбора технологии интрамедуллярной фиксации костных фрагментов.

Результаты проведенных исследований позволили нам обосновать алгоритм выбора хирургической тактики в зависимости от возраста пациентов, вида диафизарного перелома бедренной кости (рис. 16, типы переломов, не встречавшиеся в соответствующих возрастных группах, обозначены пунктирной линией).

эсио

7 -11лет

>

_ „I I. .1..

А1 А2 АЗ В1 В2 вз ; С1 : : сг : : сз

Рис. 16. Алгоритм выбора способа иитрамедуллярной фиксации у детей различного возраста в зависимости от типа перелома бедренной кости

Как следует из результатов исследования, ЭСИО показан в лечении диафизарных переломов бедренной кости у пациентов раннего, дошкольного и младшего школьного возраста и может рассматриваться как "золотой стандарт" прежде всего у детей до 7 лет. В последней возрастной группе при "опорных" переломах типа АЗ и В2 более предпочтительным является ЗИОРС. При сложных переломах типа С1 и СЗ стабильность данной технологии может быть повышена использованием концевых колпачков, обеспечивающих эффект блокирования.

ЗИОРС является оптимальным в лечении детей младшего и старшего школьного возраста и подростков при «опорных» повреждениях типа АЗ и В2.

Методом выбора у детей старшего школьного возраста и подростков с переломами А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2 и СЗ является ЗИОБС.

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана система минимально инвазивного хирургического лечения детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости. Внедрение данной системы в клиническую практику обеспечивает эффективное сокращение длительности стационарного лечения, медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. Детский травматизм в современных условиях характеризуется высокой частотой множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата, требующих разработки и внедрения технологий стабильно-функционального остеосинтеза, соответствующих требованиям педиатрической хирургии.

2. Обоснована принципиальная возможность выполнения закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза ригидными стержнями при диафизарных переломах бедренной кости в детском возрасте, исключая повреждение зон роста, что доказано результатами

комплексных анатомо-топографических и клинико-рентгенологических исследований.

3. Эластично-стабильный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной является «золотым стандартом» в лечении детей раннего и дошкольного возраста, остеосинтез ригидными стержнями оптимален у пациентов школьного возраста и подростков, при этом повреждения типа А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2, СЗ являются показанием к технологии с «блокированием» штифта.

4. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости у детей раннего и дошкольного возраста характеризуется жесткостью, позволяющей отказаться от дополнительной наружной иммобилизации, что установлено в результате биомеханических исследований с объективной оценкой стабильности в системе имплантат-кость и подтверждено данными клинических наблюдений.

5. Разработанные технологии закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза ригидными стержнями, в т.ч. с блокированием, при диафизарных переломах бедренной кости у детей и подростков с использованием оригинального состава инструментария и имплантатов характеризуются высокой медико-социальной эффективностью, позволяют предотвратить развитие деформаций в процессе роста ребенка и минимизировать частоту послеоперационных осложнений.

6. Система хирургического лечения детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости, включающая спектр технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, обеспечивает возможность эффективных и минимально инвазивных хирургических вмешательств при всех типах переломов в возрастном диапазоне от 1 года до 18 лет.

7. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в ранние сроки у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями формирует

оптимальные условия для всестороннего диагностического и лечебного обеспечения, профилактики осложнений травматической болезни.

8. В клинических ситуациях, характеризующихся сохраняющимися расстройствами витальных функций, либо высоким риском гнойно-септических осложнений, альтернативой является предварительная стабилизация костных отломков аппаратом наружной фиксации в соответствии с концепцией «damage control».

9. Значительная часть осложнений, сопутствующих закрытому интрамедуллярному остеосинтезу при диафизарных переломах бедренной кости у детей, не является фатальной. Избежать, либо минимизировать частоту осложнений возможно при строгом определении показаний к оперативному вмешательству, корректном предоперационном планировании, соблюдении технологии остеосинтеза и рациональной программе реабилитации в послеоперационном периоде.

Ю.Длительность интеграции в общество пациентов после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза - восстановление навыков самообслуживания, возвращение к учебе и соответствующему возрасту образу жизни, не лимитируется течением процессов репаративной регенерации переломов бедренной кости, а определяется сопутствующими повреждениями, прежде всего головного и спинного мозга.

11.Медицинская, социальная и экономическая эффективность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости определяется сокращением длительности госпитального периода и последующей реабилитации, значительным снижением частоты развития контрактур смежных суставов и атрофии мышечного аппарата, скорейшей интеграцией пострадавших в общество и существенно более высоким качеством жизни в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эластично-стабильный остеосинтез эффективен в лечении пациентов раннего и дошкольного возраста с переломами Al, А2, A3, Bl, В2, ВЗ, С2, а также младшего школьного возраста с переломами А1, А2, В1, ВЗ, С2, причем у детей до 7 лет данная технология может рассматриваться как «золотой стандарт».

2. Относительно низкие значения ротационной стабильности ЭСИО диктуют необходимость использования деротационных приспособлений в раннем послеоперационном периоде у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

3. Репозиционный потенциал остеосинтеза титановыми эластичными стержнями (TEN) переломов проксимальной трети диафиза бедренной кости возрастает при реализации модифицированной технологии с дополнительным поворотом (перекрестом) имплантатов.

4. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования является оптимальным в лечении детей школьного возраста и подростков при «опорных» повреждениях типа A3 и В2.

5. Методом выбора у детей старшего школьного возраста и подростков с переломами типа А1, А2, В1, ВЗ, CI, С2 и СЗ является закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем.

6. Динамизация путем удаления проксимальных блокирующих винтов (винта) у детей старшего школьного возраста и подростков должна осуществляться при наличии рентгенологических признаков замедленной консолидации через 2-2,5 месяца при «неопорных» переломах типа А и В, и через 3 - 3,5 месяца - при сложных переломах типа С.

7. Корректная техника антеградного введения ригидных стрежней по траектории, соединяющей fossa piriformis и fossa intercondylaris, позволяет предупредить развитие осложнений, обусловленных повреждением сосудов и нарушением кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости.

8. Предварительная фиксация отломков бедренной кости стержневыми аппаратами у пострадавших с выраженными расстройствами витальных функций и при обширных повреждениях мягких тканей создает оптимальные условия для отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза после стабилизации состояния пациентов и заживления раны. Точная репозиция отломков в аппарате значительно облегчает последующую окончательную интрамедуллярную фиксацию.

9. Раннее расширение двигательного режима способствует улучшению общего состояния пациентов, нормализации крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, частичному или полному восстановлению объема движений в смежных суставах ко времени вертикализации, значительно сокращает сроки реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Савельев С.Б., Буркин И.А., Яндиев С.И. Хирургическая тактика лечения детей с сочетанными переломами длинных трубчатых костей // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии».-Ярославль. - 2-5 июня 1999. - С. 625-626.

2. Савельев С.Б., Буркин И.А., Яндиев С.И.. Чоговадзе Г.А. Хирургическая тактика лечения детей с сочетанными переломами длинных трубчатых костей // Материалы Всероссийской конференции: «Диагностика и лечение политравм». IV Пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. -Ленинск-Кузнецкий. - 8-10 сентября 1999. - С. 149.

3. Розинов В.М., Яндиев С.И.. Буркин И.А., Савельев С.Б., Чоговадзе Г.А., Плигина Е.Г. Лечение детей с диафизарными переломами бедренной кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1999. - № 4. - С. 21-28.

4. Розинов В.М., Буркин И.А., Плигина Е.Г., Яндиев С.И.. Савельев С.Б., Чоговадзе Г.А. Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у детей с множественными и сочетанными травмами опорно-двигателыюго аппарата // Материалы ХХИ1 научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г.Москвы: «По экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей». - М. - 2000.- С. 50-51.

5. Розинов В.M., Буркин И.А., Плигина Е.Г., Яндиев С.И.. Савельев С.Б., Чоговадзе Г.А., Продеуе А.П. Системная профилактика гнойно-воспалительных осложнений у детей с травмами опорно-двигательного аппарата // В кн.: Оперативное лечение сложных переломов длинных конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: Материалы городской научно-практической конференции. - Том 136. - М: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. - 2000. - С. 25-28.

6. Розинов В.М., Яндиев С.И.. Буркин И.А., Савельев С.Б., Плигина Е.Г., Чоговадзе Г.А. Малоинвазивный остеосинтез в травматологии детского возраста // Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России: «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - М. -2001.-С. 357-358.

7. Яндиев С.И.. Розинов В.М., Буркин И.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении детей с диафизарными переломами бедренной кости // Материалы ХХ1У научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г.Москвы. - М. - 2001. - С. 65.

8. Розинов В.М., Яндиев С.И.. Буркин И.А., Савельев С.Б., Плигина Е.Г., Чоговадзе Г.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении детей с диафизарными переломами бедренной кости // Материалы ХХУ научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г.Москвы и Московской области. - М.- 2002.- С. 31-32.

9. Розинов В.М., Яндиев С.И.. Буркин И.А., Савельев С.Б., Чоговадзе Г.А., Плигина Е.Г., Иванов Д.Ю. Миниинвазивный остеосинтез в травматологии детского возраста // Материалы I Всероссийского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва. - 16-19 октября 2002. - С. 423.

10.Яндиев С.И.. Буркин И.А., Иванов Д.Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями при лечении детей с переломами длинных трубчатых костей // Материалы ХХУ1 научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г.Москвы: «По экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей». - М. - 2003. - С. 73-74.

11 .Яндиев С.И.. Розинов В.М., Буркин И.А., Савельев С.Б. Чоговадзе Г.А. Плигина Е.Г., Иванов Д.Ю. Миниинвазивный остеосинтез в травматологии детского возраста // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции: «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - Москва. - 30 сентября-01 октября 2003. - С. 374-375.

12.Яндиев С.И.. Иванов Д.Ю., Гаврюшенко Н.С. Биомеханические характеристики остеосинтеза с применением гибких титановых стержней // Материалы Ш Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 26-28 октября 2004. - С. 535.

13.Розинов В.М., Яндиев С.И.. Иванов Д.Ю., Гаврюшенко Н.С. Биомеханическая характеристика остеосинтеза бедренной кости с применением гибких титановых стержней // Материалы IX Российского Национального конгресса «Человек и его здоровье». - С.-Петербург. - 2226 ноября 2004.-С. 93.

14.Беляева O.A., Розинов В.М., Яндиев С.И. Возможности эхографии в диагностике травм опорно-двигательного аппарата у детей // Сборник материалов научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. - Саратов. - 14-16 сентября 2005. - С. 345.

15.Яндиев С.И.. Гаврюшенко Н.С., Иванов Д.Ю. Биомеханические параметры остеосинтеза бедренной кости с применением гибких титановых стержней // Сборник материалов научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. - Саратов. - 1416 сентября 2005. - С. 65.

16.Розинов В.М., Яндиев С.И.. Гаврюшенко Н.С., Иванов Д.Ю. Биомеханическая характеристика остеосинтеза бедренной кости с применением гибких титановых стержней // Материалы юбилейной Всероссийская научно-практической конференции: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - С.-Петербург. - 20-22 октября 2006. - С. 255.

17.Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей // Материалы 3-го Международного конгресса: «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М. - РУДН. -25-27 октября 2006. - С. 375.

18.Яндиев С.И.. Гаврюшенко Н.С., Розинов В.М., Иванов Д.Ю. Биомеханическая характеристика интрамедуллярного остеосинтеза гибкими титановыми стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. — 2006.-№ 1-С. 29-33.

19.Розинов В.М., Яндиев С.И.. Гаврюшенко Н.С. Биомеханическая характеристика остеосинтеза бедренной кости с применением гибких титановых стержней // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы травматологии и

ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. - С.-Петербург. 20-22-сентября 2006. - Травматология и ортопедия России. — 2006. - № 2. — С. 255.

20.Яндиев С.И.. Гаврюшенко Н.С., Иванов Д.Ю. Биомеханическая характеристика остеосинтеза бедренной кости с применением гибких титановых стержней // Сборник работ XXX научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования. 27 февраля 2007 г. Москва. - С.

21.Розинов В.М., Яндиев С.И., Гаврюшенко Н.С., Иванов Д.Ю. Биомеханическая характеристика остеосинтеза бедренной кости с применением гибких титановых стержней. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. - 19-21 сентября 2007, Екатеринбург. - С.Петербург. - 2007. - С. 95.

22.Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей // Материалы У Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 24-26 октября 2006. - С. 423.

23 .Яндиев С .И.. Холявкин Д.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с применением устройства собственной конструкции // Материалы VI Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва. - 23-25 октября 2007. - С. 371-372.

24.Яндиев С.И.. Холявкин Д.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей и подростков блокируемым стержнем // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел. - 19-23 мая 2008. - С.142.

25.Яндиев С.И. Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей гибкими титановыми стержнями // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. -Орел. - 19-23 мая 2008. - С.142.

26.Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями у детей с диафизарными переломами бедренной кости // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием. - Казань. -16-18 сентября 2008. - С. 140-141.

27.Розинов В.М., Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем у детей с диафизарными переломами бедренной кости // Материалы XXXII практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной памяти проф. В.П. Немсадзе. - Москва. - 12 марта 2009. - С.110-111.

28.Розинов В.М., Яндиев С.И.. Буркин И.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в системе хирургического лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им.

H.Н.Приорова. - 2010. -№ 1.-С.60-65.

29.Розинов В.М., Яндиев С.И.. Чоговадзе Г.А. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез в лечении детей с диафизарными переломами бедренной кости // Детская хирургия. - 2010. - № 5. - С.-21-26.

30.Розинов В.М., Яндиев С.И. Лечение детей и подростков со сложными диафизарными переломами бедренной кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем // Московский хирургический журнал. - 2010. -№. 3 (13). - С.37-43.

31.Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости у детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий // Медицина катастроф. - 2010. - № 3 (71).-С. 48-51.

32.Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой // Медицина катастроф. - 2010. - № 4 (72). - С. 25-29.

33.Яндиев С.И. Алгоритм обоснования хирургической тактики у детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - №

I. - С. 96-103.

34.Розинов В.М., Яндиев С.И. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез в лечении детей с диафизарными переломами бедренной кости // Медицина катастроф. - 2011. - № 1 (73). - С. 29-32.

35.Яндиев С.И. Осложнения эластично-стабильного интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости в детском

возрасте // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2011.

- № 3. - С.

36.Розинов В.М., Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей и подростков с диафизарными переломами блокируемым стержнем // Материалы IV Конгресса Московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва. - 19-20 мая 2011. - С. 46-47.

37.Розинов В.М., Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей // Материалы IV Конгресса Московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва. - 19-20 мая 2011.

- С. 47-48.

38.Розинов В.М., Яндиев С.И. Эффективность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем у детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости // Детская хирургия. - 2011. - № 5. - С.

39.Rozinov V.M., Jandiev S.I.. Petlakh V.l. Osteosynthesis of children with femur fractures from traffic accident // 17 World Congress on Disaster and Emergency Medicine.-31 May-3 June 2011,-Beijing, China.- P.141.

ПАТЕНТ

1. Розинов B.M., Яндиев С.И.. Холявкин Д.А. Устройство для лечения сложных переломов бедренной кости / Патент РФ на изобретение № 2271171. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10.03.2006 г.

НОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

1. Лечение детей и подростков со сложными переломами бедренной кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем / Новая медицинская технология. - ФС № 2010/137 от 22.04.2010 г.

f]

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ — аппарат наружной фиксации

ДГКБ - детская городская клиническая больница

ЗИОРС - закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования

ЗИОБС - закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем

МТЗ - медико-техническое задание

ПХО - первичная хирургическая обработка

ШДУ - шеечно-диафизарный угол

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ЭСИО - эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез

AVN - avascular necrosis

MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis

ESIN - elastic-stable intramedullary nailing

TEN - titanium elastic nail

Подписано в печать:

27.06.2011

Заказ № 5703 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Особенностью последнего десятилетия в хирургии повреждений у детей является широкое внедрение в клиническую практику стабильно-функционального остеосинтеза (Кузнечихин В.П., Немсадзе В.П., 1999; Меркулов В.Н., 2005, 2009; Parsch K.D., 1997; Flynn J.M. с соавт. 2004; Hunter J.B., 2005; Beaty J.H., 2006).

Указанная тенденция, прежде всего, определяется возросшим удельным весом множественных и сочетанных повреждений в структуре детского травматизма (Малахов O.A., 1998, 2003; Розинов В.М., 2010; Brown D., Fisher Е., 2004).

Кроме того, расширение показаний к хирургическому лечению переломов у детей продиктовано длительностью госпитального периода и реабилитации в условиях консервативного лечения, возросшими требованиями к качеству жизни, что актуально не только для взрослых пациентов.

Безусловно, успехи детской травматологии в значительной степени будут определяться новыми медицинскими технологиями, одновременно эффективными и не нарушающими ее фундаментальных основ. Компромисс, по-видимому, определяется понятием "минимально инвазивные оперативные вмешательства".

В контексте внутренней фиксации наиболее полно идеология минимально инвазивных вмешательств реализуется при выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (Розинов В.М., 2011; Dietz H.G. с соавт., 2007).

Результаты экспериментальных морфо-рентгенологических исследований, проведенных в нашей клинике, позволили принципиально обосновать возможность выполнения антеградного интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости ригидными стержнями без повреждения зон роста. Данные исследования позволили сформировать теоретическую базу интрамедуллярного остеосинтеза применительно к частному аспекту - лечению детей преимущественно школьного возраста с "опорными" переломами.

Требованиям минимально инвазивного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей дошкольного возраста из существующих методик наиболее полно, по нашему мнению, отвечает эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (Heinrich S.D. с соавт., 1994; Flynn J.M. с соавт. 2004; Metaizeau J.P., 2004; Dietz H.G. с соавт., 2007; Salem К.Н., Keppler P., 2010). Однако дискуссионными вопросами остаются особенности пространственной ориентации имплантатов в зависимости от уровня повреждения ' и технологии операции, тактика ведения послеоперационного периода -целесообразность дополнительной (наружной). иммобилизации, допустимые сроки частичной и полной функциональной нагрузки.

Эффективность применения ригидных интрамедуллярных имплантатов с возможностью блокирования при диафизарных нестабильных переломах бедренной кости у взрослых пациентов признана на сегодняшний день большинством специалистов (Соколов В.А., 2006). Однако параметры существующих стержней, прежде всего диаметр проксимальной части, а также особенности взаимоотношения в системе имплантат-кость, расположение отверстий для блокирования, являются существенными факторами, препятствующими их использованию в педиатрической хирургии.

Решение данной проблемы сопряжено с необходимостью разработки медико-технических требований к составу оборудования и имплантатов для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, основанных на целенаправленном исследовании анатомо-топографических характеристик строения бедренной кости детей старшей возрастной группы.

Очевидно, на современном этапе необходим концептуальный подход к разработке теоретического обоснования и технологической реализации системы хирургического лечения детей различного возраста с учетом реального многообразия клинико-морфологических вариантов повреждения бедренной.

Вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработка системы хирургического лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости, основанной на создании новых и усовершенствовании используемых технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, для повышения эффективности и снижения травматичности оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить пространственные взаимоотношения в системе «имплантат-кость» на основе морфометрического и морфо-рентгенологического исследования изолированных препаратов бедренной кости после моделирования различных видов интрамедуллярного остеосинтеза.

2. Разработать технологию закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным стержнем, основанную на анатомо-топографических особенностях строения бедренной кости в детском возрасте, исключающую повреждение зон роста.

3. Оценить биомеханические характеристики эластично-стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гибкими титановыми стержнями при диафизарных переломах бедренной кости в эксперименте.

4. Разработать технологию закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным блокируемым стержнем и обосновать показания для ее применения^ детей старшего школьного возраста и подростков:

5. Выявить причины осложнений закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими- и ригидными^ имплантатами у детей с обоснованием путей их предупреждения.

6. Разработать алгоритм выбора технологии остеосинтеза при различных диафизарных переломах бедренной кости с учетом локализации, характера повреждений и возраста пациента.

7. Оценить клиническую, социальную и экономическую эффективность различных технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана и научно обоснована технология закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидными имплантатами, исключающая интраоперационное повреждение зон роста, на основании анатомо-топографических характеристик бедренной кости детей различного возраста.

Установлены объективные биомеханические характеристики системы «имплантат-кость» при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе гибкими титановыми стержнями в эксперименте. Доказано, что эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной^ кости характеризуется жесткостью, позволяющей отказаться от дополнительной наружной иммобилизации у детей раннего и дошкольного возраста.

Научно обоснована эффективность минимально инвазивной технологии остеосинтеза блокируемым стержнем у детей старшей возрастной группы с диафизарными переломами бедренной кости.

Разработана система хирургического лечения детей различного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, основанная на реализации авторских и усовершенствованных минимально инвазивных технологий* оперативных вмешательств. Показано, что спектр медицинских технологий, представляющих данную систему, обеспечивает возможность, выполнения эффективного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей-в возрастном диапазоне от 1 года до 18 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны дифференцированные технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями, эффективные в лечении пациентов раннего, дошкольного и младшего школьного возраста с диафизарными переломами бедренной кости типа А1, А2, АЗ, В1, В2, ВЗ, С2 (по классификации АО). В последней возрастной группе при повреждениях типа АЗ и В2 более предпочтительным является остеосинтез ригидным стержнем без блокирования.

Установлено, что остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости гибкими стержнями у детей характеризуется относительно низкими значениями ротационной стабильности, определяющими необходимость использования деротационных приспособлений в раннем послеоперационном периоде.

Разработана адаптированная методика и комплект инструментария для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным стержнем без блокирования у детей школьного возраста и подростков при переломах типа АЗ и В2.

Разработана методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза оригинальным блокируемым стержнем (патент на изобретение №2271171 от 10.03.2006 года), обеспечивающая эффективное хирургическое лечение детей старшего школьного возраста и подростков с «неопорными» переломами типа А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2, СЗ (новая медицинская технология «Лечение детей и подростков со сложными переломами бедренной кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза блокируемымхтержнем», ФС № 2010/137 от 22.04.2010'г.)

Предложен алгоритм выбора технологии остеосинтеза с учетом локализации, характера повреждений и возраста пациента.

Остеосинтез гибкими и ригидными имплантатами у детей с диафизарными переломами бедренной кости в 2,5 - 3. раза сокращает длительность стационарного и восстановительного периодов по сравнению с результатами консервативного лечения. Эффективность предлагаемой системы хирургического лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости характеризуется двухкратным сокращением периода стационарного лечения по сравнению с действующими медико-экономическими стандартами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Прогресс хирургии повреждений в детском возрасте обусловлен разработкой и внедрением медицинских технологий стабильно-функционального остеосинтеза, отвечающих требованиям минимально инвазивных оперативных вмешательств.

2. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (ЭСИО) является эффективным методом хирургического лечения детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, причем у детей до 7 лет данная технология может рассматриваться как «золотой стандарт».

3. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования (ЗИОРС) является оптимальным в лечении детей младшего, старшего школьного возраста и подростков при опорных» повреждениях типа АЗ и В2.

4. Методом выбора у детей старшего школьного возраста и подростков с переломами А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2 и СЗ является закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем (ЗИОБС).

5. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой обеспечивает возможность выполнения необходимого спектра дополнительных исследований и оперативных вмешательств.

Предварительная внеочаговая фиксация отломков бедренной кости стержневыми аппаратами у пострадавших с витальными нарушениями и при обширных открытых повреждениях мягких тканей создает оптимальные условия для отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза после стабилизации состояния пациентов и заживления раны.

6. Разработанные технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным стержнем без блокирования и блокируемым стержнем позволяют предупредить развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости и формирование деформаций проксимального отдела бедренной кости.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ

Работа выполнена в отделении политравм (руководитель — доктор медицинских наук, профессор В.М. Розинов) ФГУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России" (директор — доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев) на базе ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук П.П. Продеус), в испытательной лаборатории (руководитель - доктор технических наук, профессор Н.С. Гаврюшенко) ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова" (директор - академик РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Миронов), при поддержке кафедры судебной медицины РГМУ им. Н.И. Пирогова и 2-го морга (заведующий - О.В. Кригер) БСМЭ г. Москвы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости в отделении сочетанной травмы Детской городской клинической больнице № 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы, в отделении травматологии Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы работы используются в программе обучения ординаторов и аспирантов ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, врачей-интернов, проходящих подготовку на базе хирургических отделений ДГКБ №9 Департамента здравоохранения г.Москвы, а также детских хирургов и травматологов-ортопедов различных регионов России в рамках Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 г.г.»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (г.Ярославль, 1999); XXIII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII, XXXII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2009); конференции детских травматологов-ортопедов России (г.Москва, 2001); Всероссийской юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (Москва, 2003); I, IV, V, VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской- хирургии» (Москва, 2003, 2005, 2006, 2007); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г.Санкт-Петербург, 2006); 3-ем Международном конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Всероссийской конференции, посвященной 50-летию АО/АЗШ (Москва, 2008); II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); 17-ом Всемирном конгрессе по борьбе со стихийными бедствиями и неотложной медицинской помощи (Пекин, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ в центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов, из них 10 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией, 1 патент, 1 новая медицинская технология.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (7 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 80 работ отечественных и 259 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 100 рисунками и 31 таблицей.

выводы

1. Детский травматизм в современных условиях характеризуется высокой частотой множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата, определяющих необходимость разработки и внедрения новых технологий стабильно-функционального- остеосинтеза, соответствующих требованиям педиатрической хирургии.

2. Обоснована принципиальная возможность выполнения закрытого, антеградного интрамедуллярного остеосинтеза ригидными стержнями при диафизарных переломах бедренной кости в детском возрасте, исключая повреждение зон роста, что доказано результатами комплексных анатомо-топографических и клинико-рентгенологических исследований.

3. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости является «золотым стандартом» в лечении детей раннего и дошкольного возраста, остеосинтез ригидными стержнями оптимален у пациентов школьного возраста и подростков с «опорными» (поперечными или близкими к ним по конфигурации) переломами, при этом «неопорные» повреждения в старшей возрастной группе являются показанием к технологии с "блокированием" штифта.

4. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости у детей раннего и дошкольного возраста характеризуется жесткостью, позволяющей отказаться от дополнительной наружной иммобилизации, что установлено в результате биомеханических исследований с объективной оценкой стабильности в системе имплантат-кость и подтверждено данными клинических наблюдений.

5. Технология закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, ригидным блокируемым стержнем обоснована результатами рентгенометрических исследований бедренной кости у детей старшего школьного возраста и подростков, что позволило разработать медико-технические требования к комплекту инструментария и имплантатам для фиксации костных отломков.

6. Система хирургического лечения детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости, включающая спектр технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с использованием оригинального состава инструментария и имплантатов, обеспечивает возможность эффективных минимально инвазивных хирургических вмешательств при диафизарных переломах в возрастном диапазоне от 1 года до 18 лет.

7. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в ранние сроки у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями формирует оптимальные условия для всестороннего диагностического и лечебного обеспечения, профилактики осложнений травматической болезни.

8. В клинических ситуациях, характеризующихся сохраняющимися расстройствами витальных функций, либо высоким риском гнойно-септических осложнений, альтернативой является предварительная стабилизация костных отломков аппаратами наружной фиксации в соответствии с концепцией «damage control».

9. Предупредить, либо минимизировать осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей, возможно при строгом определении' показаний к операции, корректном предоперационном планировании, соблюдении технологии вмешательства и рациональной программе реабилитации в послеоперационном периоде.

10.Длительность интеграции в общество пациентов после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза - восстановление навыков самообслуживания, возвращение к учебе и соответствующему возрасту образу жизни, не лимитируется течением процессов репаративной регенерации переломов бедренной кости, а определяется сопутствующими повреждениями, прежде всего головного и спинного мозга.

11 .Медицинская, социальная и экономическая эффективность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей и подростков с диафизарными переломами бедренной кости определяется сокращением длительности госпитального периода и последующей реабилитации в 2,5 — 3 раза, значительным снижением частоты осложнений, скорейшей интеграцией пострадавших в общество и существенно более высоким качеством жизни в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез показан для лечения пациентов раннего и дошкольного возраста с диафизарными переломами бедренной кости А1, А2, АЗ, В1, В2, ВЗ, С2, а также младшего школьного возраста с переломами типа А1, А2, В1, ВЗ, С2, причем у детей до 7 лет данная технология может рассматриваться как «золотой стандарт». При «неопорных» переломах стабильность ЭСИО может быть повышена использованием концевых колпачков, обеспечивающих эффект блокирования.

2. Относительно низкие значения ротационной стабильности эластично-стабильного остеосинтеза диктуют необходимость использования деротационных приспособлений в раннем послеоперационном периоде у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

3. Для увеличения репозиционного потенциала эластично-стабильного остеосинтеза при переломах проксимальной трети диафиза бедренной кости рекомендуется реализация модифицированной технологии с дополнительным поворотом (перекрестом) имплантатов.

4. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования показан для лечения детей школьного возраста и подростков при «опорных» повреждениях типа АЗ и В2.

5. Методом выбора у детей старшего школьного возраста и подростков с переломами типа А1, А2, В1, ВЗ, С1, С2 и СЗ является закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем. б. Динамизация путем удаления проксимальных блокирующих винтов (винта) у детей старшего школьного возраста и подростков должна осуществляться при наличии рентгенологических признаков замедленной консолидации через 2-2,5 месяца при «неопорных» переломах типа А и В, и через 3 - 3,5 месяца - при сложных переломах типа С.

7. Корректная техника антеградного введения ригидных стержней по траектории, соединяющей fössa piriformis и fossa intercondylaris, позволяет предупредить развитие осложнений, обусловленных повреждением сосудов и нарушением кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости.

8. У пострадавших с выраженными расстройствами витальных функций и при обширных повреждениях мягких тканей рекомендуется предварительная фиксация отломков бедренной кости стержневыми аппаратами, что создает оптимальные; условия для отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза после стабилизации состояния пациентов и заживления раны: Точная репозиция отломков в аппарате значительно облегчает последующую окончательную интрамедуллярную фиксацию.

9. Показано раннее расширение двигательного режима; . после стабильно-функционального остеосинтеза, что способствует улучшению общего состояния пациентов, нормализации крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, частичному или полному восстановлению объема движений в смежных суставах ко времени вертикализации, значительно сокращает сроки реабилитации.