Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Обоснование, эффективность и безопасность вакцинации против пневмококковой инфекции детей с заболеваниями почек

ГРЕЧУХА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ОБОСНОВАНИЕ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ II БЕЗОПАСНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

14.01.08 -ПЕДИАТРИЯ 14.03.09 - КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ, АЛЛЕРГОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1.8 АВГ 2011

Москва 2011

4852201

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Доктор медицинских наук Маянский Николай Андреевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Паунова Светлана Стояновна

Доктор медицинских наук, профессор Костинов Михаил Петрович

Ведущая организация:

ФГБУ «ГНЦ Институт Иммунологии» ФМБА России

Защита состоится «27» сентября 2011 г. в/ЗМ@чааов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

Автореферат разослан «^""августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нефротический синдром (НС) является одной из наиболее тяжелых патологий почек, выявляемой у детей. Частота встречаемости нефротического синдрома составляет от 2 до 7 детей на 100 тысяч в год. Дебютирует нефротический синдром в возрасте от 1,5 до 6 лет (Ulinski Т., Leroy S., 2008).

Дети с НС имеют высокий риск развития инфекционных осложнений, вызванных пневмококковой, гемофильной, цитомегаловирусной инфекцией, вирусом ветряной оспы, что связано с имеющимся у них вторичным иммунодефицитом, являющимся и следствием болезни, и терапии, назначаемой пациентам. На фоне протекающих инфекций в период ремиссии НС возможны рецидивы заболевания, а в периоде после трансплантации почки - реакции отторжения трансплантата, вплоть до летального исхода (Магаршак О.О. и др., 2000).

В настоящее время, в зависимости от ответа на стандартный курс преднизолона различают стероидчувствительный, стероидзависимый (СЗНС) и стероидрезистентный (СРНС) нефротический синдром (Цыгин А.Н. и соавт., 2010). Инфекции чаще всего осложняют течение СРНС, т.е. свойственны наиболее тяжелым детям. При этом дети со СЗНС также нуждаются в иммунизации, поскольку они чаще других болеют острыми респираторными инфекциями, каждая из которых может вызвать у них рецидив НС, что не позволяет прекратить прием кортикостероидов.

Одна из наиболее опасных инфекций для детей с НС - пневмококковая, вызывающая перитониты, пневмонии, менингиты, отиты и другие инфекционные болезни (Mathias W. Pietz et al, 2008; Robinson J., 2004).

В настоящее время до конца не разработаны меры профилактики пневмококковой инфекции. В качестве одной из них предложено «профилактическое» назначение антибактериальной терапии. Однако данная мера не является эффективной, поскольку не дает полной защиты и приводит

к формированию антибиотикорезистентных штаммов пневмококка и других инфекционных возбудителей, количество которых за последнее время неуклонно растет (Klugman К.Р., 2007; Mthwalo М., Wasas A. et al., 1998).

Наиболее эффективной профилактикой пневмококковых осложнений на сегодняшний день является вакцинация. При этом, по мнению некоторых ученых, существует опасность рецидива НС вследствие неспецифической стимуляции иммунитета при вакцинации (Abeyagunawardena А., 2003; Ulinski Т., Leroy S., 2008). Поэтому и российские педиатры, и их зарубежные коллеги настороженно относятся к проблеме противопневмококковой вакцинации детей, опасаясь рецидива НС и недооценивая те осложнения, которые неминуемо вызывает сама пневмококковая инфекция (Магаршак О.О., Костинов М.П., Сергеева Т.В. и др., 2000; Ayfer Gur Guven, 2004). При этом нет полной ясности, каким образом минимизировать риск развития вакциноиндуцированных рецидивов НС, если они действительно имеют место, нет полного представления о длительности сохранения вакцинального эффекта, особенно у детей, получающих иммуносупрессивную терапию (Ayfer Gur Guven, 2004; Fuchshuber A. et al., 1996).

Многие педиатры предпочитают вакцинировать детей в стадии ремиссии НС, поскольку в активной стадии иммунная защита снижена. Обычно таких детей вакцинируют на фоне приема низких доз преднизолона, либо после полной отмены (Laube G.F., 2002; Lee H.J. et al, 1995).

Неясным остается вопрос о различиях в эффективности вакцинации у детей с нефротическим синдромом, в том числе генетически обусловленным. В настоящее время в литературе отсутствуют данные об особенностях иммунизации детей с НС, обусловленным мутацией генов NPHS2, NPHS1.

Цель работы

Определить уровень антител к возбудителям наиболее опасных инфекций для детей с нефротическим синдромом и оценить эффективность и безопасность иммунизации против S. pneumoniae на примере пневмококковой полисахаридной вакцины.

Задачи исследования

1. Определить серологический статус детей с нефротическим синдромом по отношению к вакциноуправляемым инфекциям (пневмококковой, гемофильной, ветряной оспе) и цитомегаловирусной инфекции.

2. Сравнить содержание антипневмококковых антител у детей, находящихся в активной стадии и ремиссии нефротического синдрома, у детей с негломерулярными заболеваниями почек и здоровых детей.

3. Оценить влияние иммуносупрессивной терапии на уровень антител к пневмококковой, гемофильной, цитомегаловирусной инфекциям, а также к вирусу ветряной оспы у детей с нефротическим синдромом.

4. Определить современный спектр серотипов пневмококка, циркулирующих в детской популяции.

5. Оценить эффективность и безопасность иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной детей с заболеваниями почек.

Научная новизна

Впервые исследован серологический статус у детей с нефротическим синдромом и негломерулярными болезнями почек по уровню антител к пневмококку, гемофильной инфекции, цитомегаловирусу, вирусу ветряной оспы. Установлено, что уровень антипневмококковых, антигемофильных, противоветряночных антител в активную стадию нефротического синдрома достоверно ниже в сравнении с содержанием антител в ремиссии заболевания. При этом уровень антител к пневмококку, гемофильной, цитомегаловирусной инфекции и вирусу ветряной оспы в ремиссии нефротического синдрома не отличался от такового у детей с негломерулярными заболеваниями почек; а содержание антител к первым двум возбудителям и от их уровня у здоровых детей.

Доказано, что вакцинацию детей в стадии ремиссии нефротического синдрома возможно проводить на фоне иммуносупрессивной терапии.

Впервые с помощью метода мультиплексной ПЦР изучен современный серотиповой пейзаж штаммов пневмококка, циркулирующих в детской

популяции, и проанализированы его изменения за последние 20 лет. На основании полученных данных обоснована актуальность применения современных противопневмококковых вакцин.

Впервые проведен анализ специфических антипневмококковых ^О и ^вг антител у пациентов с нефротическим синдромом в динамике, в зависимости от стадии заболевания, а также до и после вакцинации пневмококковой полисахаридной вакциной. На основании полученных данных показана эффективность вакцинации и ее зависимость от стадии заболевания. Выявлено, что большинство пациентов положительно ответили на вакцинацию путем увеличения уровня антител в >2 раза по сравнению с исходным значением. Одним из проявлений эффективной вакцинации оказалось снижение частоты ОРИ и отсутствие рецидивов нефротического синдрома.

Впервые показано, что иммунизация детей с нефротическим синдромом, обусловленным мутациями ЫРН82, ЫРН81, является неэффективной мерой профилактики пневмококковой инфекции.

На основании изучения поствакцинальных нежелательных явлений и частоты рецидивов показана безопасность иммунизации детей с нефротическим синдромом и другими болезнями почек с помощью пневмококковой полисахаридной вакцины.

Впервые показана эффективность и безопасность иммунизации детей с негломерулярными заболеваниями почек.

Практическая значимость

Снижение уровня специфических антител к возбудителям пневмококковой, гемофильной инфекции, вирусу ветряной оспы у пациентов с нефротическим синдромом обосновывает необходимость проведения у них профилактики инфекционных осложнений, в частности, вакцинации.

Полученные нами результаты о более низком уровне антипневмококковых антител в активную фазу заболевания по сравнению с ремиссией, а также более тяжелое течение инфекции у данной категории

больных, обосновывают необходимость их иммунизации против пневмококковой инфекции.

Молекулярное тонирование с помощью мультиплексной ПЦР необходимо для идентификации актуальных серотипов пневмококка и может быть использовано для подбора соответствующих иммунобиологических препаратов для вакцинации.

Проведение вакцинации 23-валентной полисахаридной вакциной у детей с нефротическим синдромом в ремиссии заболевания не требует отмены иммуносупрессивной терапии, в связи с отсутствием ее влияния на уровень специфических антител.

Пациентам с генетически обусловленной формой нефротического синдромом (мутации ЫРНБ2, ЫРН81), в связи с отсутствием эффекта при иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной, рекомендовано введение коньюгированной вакцины.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Вакцинация против пневмококковой инфекции детей с различными заболеваниями почек внедрена в практику работы нефрологического отделения НИИ педиатрии, отделения диагностики и восстановительного лечения детей с нефро-урологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями, Консультативно-Диагностического Центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Конкурсе молодых ученых (Москва, октябрь 2009 г.), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, ноябрь 2009 г.), XIV, XV Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2010, 2011 гг.); на 29 Ежегодном Конгрессе Европейского Общества по Детским Инфекционным Болезням "Е8РШ" (Гаага, Нидерланды, июнь 2011 г.).

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом издании ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на'/^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего '/Sei' источника, в том числе Л течественных и /^зарубежных авторов. Работа иллюстрирована ^таблицами, ^""рисунками и «^-клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа проводилась на базе отделения нефрологии (заведующий отделением - д.м.н., профессор Цыган А.Н.) и лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии (заведующий отделением -д.м.н. Маянский H.A.) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, а также отделения вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья (заведующая отделением - к.м.н. Галицкая М.Г.) НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом НЦЗД РАМН. Все родители пациентов, участвующих в исследовании, подписывали информированное согласие.

В настоящее исследование было включено 219 пациентов. 117 детей с различными заболеваниями почек составляли основную группу, 26 здоровых - группу сравнения. Кроме того, 76 пациентов с острыми и хроническими заболеваниями респираторного тракта были выделены в дополнительную референтную группу с целью определения актуального серотипового пейзажа пневмококка у современных детей. Средний возраст пациентов с болезнями почек на момент обследования составлял 11,6±4,6 лет (от 1 года до 18 лет), длительность болезни составляла - 5,8±4,1 лет. Преобладали дети

с нефротическим синдромом и разными формами хронических гломерулонефритов (98 больных). Из них в период наблюдения 42 больных были с активными проявлениями НС, 56 - в стадии ремиссии НС. Группа больных с негломерулярными болезнями почек состояла из 19 детей (хронический пиелонефрит, поликистоз, тубулопатии).

Во время проведения исследований дети с НС получали стандартное лечение, включающее иммуносупрессивные препараты (преднизолон, цитостатики, ингибиторы нейрокальцина, мофетила микофенолат) и ренопротективную терапию (ингибиторы АПФ).

У всех пациентов с заболеваниями почек (п=117) собирали подробный анамнез болезни, в том числе по частоте ОРИ и их связи с рецидивами заболевания, им проводились лабораторные и инструментальные исследования, общепринятые в нефрологии, включая (по показаниям) биопсию почки. Из специальных методов использовали определение общего специфических ^С к гемофильной инфекции, ветряной оспе и цитомегаловирусу, а также исследование специфических ^О и ^вг к капсульным полисахаридам пневмококка с помощью ИФА.

Для сравнения серотипов пневмококка, циркулирующих в детской популяции, и обоснования необходимости последующей вакцинации, определяли серотипы пневмококка с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Общее количество детей составляло 84 человека, из них - 76 больных с острыми и хроническими заболеваниями респираторного тракта и 8 детей с заболеваниями почек (2 детей с негломерулярными заболеваниями почек, 6 детей с НС).

Для вакцинации против пневмококковой инфекции, с получением информированного согласия родителей, был отобран 31 пациент в возрасте от 2 до 16,5 лет. Иммунизация проводилась 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной "Пневмо23" производство Санофи Пастер, Франция. Препарат вводился однократно в дозе 0,5 мл внутримышечно. В группах вакцинированных детей уровень антител определялся до и через 3

месяца после иммунизации.

Из 31 больного, получившего иммунизацию пневмококковой полисахаридной вакциной (ППВ), 18 человек были с НС и 13 детей с негломерулярными заболеваниями почек. Безопасность вакцинации оценивали по наличию местных и общих поствакцинальных реакций, а также отсутствию рецидивов заболевания после иммунизации за период наблюдения, составивший 1 год.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программы SPSS версии 16.0. Для переменных с количественными данными в качестве описательной статистики использовались медиана и 25; 75 перцентили. Для сравнения нескольких независимых выборок с распределением, отличным от нормального, использовали тест Краскела-Уоллиса; для сравнения двух независимых выборок с распределением, отличным от нормального, применяли тест Манна-Уитни; для сравнения двух связанных выборок/парных наблюдений в случае распределения, отличного от нормального, использовали тест Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе исследования мы определяли серологический статус детей с заболеваниями почек по отношению к 4 инфекциям (пневмококковая, гемофильная, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа), а также оценивали разницу в уровне антител у детей в активной стадии НС по сравнению с группой детей, находящихся в ремиссии заболевания, пациентами с негломерулярными заболеваниями почек и здоровыми детьми.

Нами исследовался гуморальный ответ на примере уровня общего IgG. Было установлено, что у детей с активным нефротическим синдромом уровень антител класса IgG существенно снижен и значимо отличается от уровня общего IgG у здоровых детей, у детей с нефротическим синдромом в стадии ремиссии и у детей с негломерулярными болезнями почек (во всех случаях р < 0,01). При этом различия в уровне общего IgG в крови между

Таблица 1

Уровни общего в крови у детей с заболеваниями почек

и здоровых детей

Группы Здоровые НС активная НС ремиссия Негломерулярные

дети стадия (п=50) болезни (п=13)

(п=26) (п=37)

Уровень общего 10,5 4,4* 8,2 9Д

в крови (г/л) (8,6; 12.3) (2,2; 6,4) (6,23; 10,2) (7.9; 10,5)

Примечание: Здесь и далее данные представлены в виде медианы (25;75 перцентиль). *р < 0,01 - между группами детей, находящихся в активной стадии НС, и здоровыми детьми, группой детей с активным НС и в ремиссии НС, группой детей с активным НС и пациентами с негломерулярными заболеваниями почек.

Учитывая недостаточный иммунный ответ в виде снижения уровня общего ^О у детей в активной стадии НС, далее мы оценили уровень антипневмококковых антител у детей с болезнями почек. При исследовании уровня антипневмококковых ^О антител к антигенам пневмококка (анти-БРР ^О) в первой группе (группа здоровых детей) медиана составила -34,1(16,8; 54,9) мг/л, во второй группе (группа детей с активным нефротическим синдромом) - 12,9 (7,2; 40,4) мг/л, в группе детей с НС, находящимися в ремиссии заболевания, - 30,2 (17,7; 55,1) мг/л и в группе детей с негломерулярными болезнями почек - 38,7 (16,8; 54,9) мг/л.

Было выявлено, что у пациентов в ремиссии нефротического синдрома концентрация анти-БРР антител была статистически значимо выше в сравнении с больными в активной стадии заболевания (р<0,01). Содержание специфических антител к пневмококку у пациентов в ремиссии нефротического синдрома, больных с тубулярными заболеваниями почек и здоровыми детьми статистически значимо не отличалось (р>0,05), рисунок 1.

.2

,с -О 01

I | Анш 5РР 1»0 Ц Аит-^РР 1д<>г

Рециссия Негломерулярные Здоровые 'заболевания

Нефр«>тичесмш синдром

Рисунок 1. Содержание анти-8РР и антител у пациентов с заболеваниями

почек и у здоровых детей. Данные представлены в виде медианы ± 95% ДИ. При сравнении содержания антител у пациентов с нефротическим синдромом уровень р определяли с помощью теста Манна-Уитни, при сравнении в других группах - с помощью КУ-теста.

Наряду со специфическими анти-БРР ^О антителами оценивались анти-БРР ^вг антитела, необходимые для обеспечения эффективного гуморального ответа при инфекциях, вызванных Б.рпеитотае, вследствие уникальной способности этого подкласса обеспечивать фагоцитоз пневмококков нейтрофилами в отсутствие комплемента.

При оценке содержания уровня анти-8РР антител было получено, что в ремиссии НС уровень анти-8РР ^(Зг антител был достоверно выше по сравнению с активной стадией НС (р<0,01) и составлял 17,8 (10,5; 31,7) мг/л, а у пациентов с активным нефротическим синдромом -11,1 (4,6; 24,5) мг/л. У пациентов с негломерулярными заболеваниями почек медиана уровня антител составила 23,7 (10,0; 48,2) мг/л; у группы здоровых детей - 17,9 (11,0; 25,3) мг/л. Статистически значимых различий между группами детей, обследованных в ремиссии НС, больных с тубулярными заболеваниями

12

почек и здоровыми детьми не выявлено (р>0,05) - рисунок 1.

В данной работе мы оценивали влияние иммуносупрессивной терапии (селлсепт и/или циклоспорин А и/или преднизолон) на уровень анти-БРР антител к капсульным полисахаридам пневмококка в активной стадии НС и в стадии ремиссии нефротического синдрома (таблица 2).

Таблица 2.

Зависимость между уровнем анти-ЭРР антител к капсульным полисахаридам пневмококка и получаемой иммуносупрессивной терапией в

активной стадии и ремиссии НС.

Стадии НС Уровень анти-ЭРР 1дО антител, мг/л Р

Иммуносупрессивная терапия проводилась не проводилась

Активная N=28 8,7 (5,6; 25,8) N=14 27,5 (12,2; 51,4) 0,03*

Ремиссия N=37 29,8 (17,7; 45,5) N=19 48,9 (16,7; 72,5) 0,2

Примечание: *р<0,05 в группе детей с активным НС, получающими юшуноеупрессивную терапию и без иммуносупрессивной терапии;

Как видно из таблицы 2, выявлена статистически значимая разница в группе детей с активным НС, между получающими и не получающими иммуносулрессивную терапию, (р=0,03), в то время как в ремиссии НС достоверных различий не отмечено (р=0,2).

Таким образом, у больных в активной стадии НС уровень анти-БРР и антител к капсульным полисахаридам пневмококка был достоверно ниже по сравнению с детьми, находящимися в ремиссии заболевания. Следовательно, данный контингент детей имеет более высокий риск развития пневмококковых осложнений. В работе показано, что иммуносупрессивная терапия влияет на уровень анти-БРР антител в активной фазе нефротического синдрома, однако, в ремиссии заболевания эта закономерность отсутствует. Это дает нам возможность рекомендовать проведение вакцинации в ремиссии нефротического синдрома без ограничения приема иммуносупрессивной терапии.

При оценке уровня специфических антител к НА было показано,

что в группе здоровых детей и детей с негломерулярными заболеваниями почек у всех пациентов показатели уровня антител были выше протективного; в группе детей, находящихся в активной стадии нефротического синдрома, у 15,9% детей уровень антител был ниже протективного уровня, в группе детей в стадии ремиссии нефротического синдрома у 10,9% детей протективный уровень антител отсутствовал (таблица 3).

Таблица 3.

Содержание специфических IgG антител к H.influenzae type b у детей с заболеваниями почек и в группе здоровых детей

Показатели Здоровые дети (п=26) Дети в активной стадии НС (п=42) Дети в стадии ремиссии НС (п=55) Дети с негломерулярными заболеваниями (п=19)

Уровень 0,7* 0,4** 0 *]*** 2 ■]****

специфических (0,4; 6,8) (0,2; 0,8) (0,3; 7,6) (1,0; 5,7)

антител, мг/л

Количество пациентов, имеющих уровень антител <0,15 мг/л (ниже протективного) 0 7 (15,9%) 6 (10,9%) 0

*р<0,01 - между группами детей находившихся в активной стадии нефротического синдрома и детей с негломерулярными заболеваниями

**р<0,05 - между группами детей в активной стадии нефротического синдрома и здоровыми

*** р<0,05 - между группами детей в активной стадии и ремиссии нефротического синдрома

**** р<0,05 - между здоровыми детьми и детьми с негломерулярными заболеваниями

Мы оценили влияние получаемой иммуносупрессивной терапии на уровень антител к ШЬ инфекции в активной стадии и ремиссии НС (табл. 4). Отсутствие статистически значимых различий между детьми получающими и не получающими иммуносупрессивную терапию наблюдалось у детей и в активной стадии НС (р=0,7), и в ремиссии заболевания (р=0,3).

Стадии НС Уровень антител, мг/л Р

Иммуносупрессивная терапия проводилась не проводилась

Активная N=28 0,36 (0,24; 0,66) N=14 0,5 (0,23; 0,98) 0,7

Ремиссия N=36 0,6 (0,26; 7,9) N=19 1,6(0,5; 7,7) 0,3

Примечание: Здесь и в таблицах № 6,8 - р>0,05 между группами пациентов в активной стадии НС, получающих иммуносупрессивную терапию и без нее, а также в ремиссии НС.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о более низком уровне антител к Hib инфекции в активной стадии нефротического синдрома в сравнении с группами детей в ремиссии НС, с негломерулярными заболеваниями почек и здоровыми детьми. Тем не менее, 10,9% детей в стадии ремиссии НС и 15,9% в активной стадии НС не имеют протективного уровня антител к Hib инфекции. Следовательно, вакцинация детей от Hib инфекции для детей с НС также является актуальной. Проводимая иммуносупрессивная терапия не влияет на уровень специфических антител к H.influenzae type b.

При оценке уровня антител к ЦМВ было установлено, что их содержание в активной стадии НС было несколько выше, чем в стадию ремиссии НС и по сравнению с больными с негломерулярными заболеваниями. Однако, статистически значимых различий между группами вьмвлено не было (таблица 5).

Показатель Дети в активной стадии НС (п=42) Дети в стадии ремиссии НС (п=55) Дети с негломеру-лярными заболевания™ почек (п=19)

Уровень специфических антител к ЦМВ, УЕ 80,6 (25,7; 122) 63,3 (1,5; 112,5) 76,1 (5,2; 107,2)

Число серонегативных пациентов (<10 УЕ) 10 (23,8%) 17 (30,9%) 6(31,6%)

Отсутствие статистически значимых различий по среднему уровню антител к цитомегаловирусу у детей с болезнями почек явилось основанием для определения частоты серопозитивности пациентов в каждой из трех исследуемых групп. Проводился анализ по количеству серопозитивных и серонегативных пациентов в отношении специфических антител к ЦМВ. Серонегативным считался уровень <10 УЕ (таблица 5).

Установлено, что в целом, при хронических заболеваниях почек серонегативными в отношении ЦМВ оказались 33 ребенка из 116 обследованных, что составило 28,4%.

Также было показано, что иммуносупрессивная терапия не влияет на уровень антител как в активной стадии (р=0,3), так и в ремиссии заболевания (р=0,25) - см. таблицу 6.

Стадии НС Уровень антител Р

Иммуносупрессивная терапия проводилась не проводилась

Активная N=28 86,9(49,4; 151,9) N=14 74,5 (10,4; 94,4) 0,3

Ремиссия N=35 65,9 (35,8; 120,8) N=19 56,8 (1,15; 84,25) 0,25

Как видно из приведенных данных, около 30% детей с хроническими болезнями почек в период обследования не имели антител к ЦМВ. Такие дети являются угрожаемыми в отношении риска развития цитомегаловирусной инфекции. Соответственно, в недалеком будущем, после создания вакцины от ЦМВ таких детей можно будет вакцинировать.

В случае с ЦМВ не было выявлено влияния характера заболевания, активности нефротического синдрома, иммуносупрессивной терапии ни на частоту серопозитивности в отношении ЦМВ, ни на уровень специфических антител к ЦМВ.

Также мы определяли антитела к вирусу ветряной оспы. Было выявлено, что уровень антител к УТ\/ был достоверно ниже в группе детей с активным нефротическим синдромом, в сравнении с детьми в ремиссии заболевания (р<0,05). При этом отличия по уровню ^О антител к УТЧ между группами детей, находящихся в активной стадии НС, и пациентами с негломерулярными заболеваниями почек, а также между группой детей в ремиссии заболевания и пациентами с негломерулярными заболеваниями почек статистически значимыми не являются (таблица 7).

Показатели Дети в активной фазе НС (п=14) Дети в ремиссии НС (п=19) Дети с негломерулярны-ми заболеваниями почек (п=7)

Уровень специфических антител к возбудителю ветряной оспы, мМЕ/мл, 521,9* (202,8; 1257,0) 1594,0* (714,6; 2243,0) 1273 (575; 2255,0)

Количество пациентов, имеющих серонегативный уровень антител (<150 мМЕ/мл.) 17(53,1%) 22 (52,4%) 8 (53,3%)

*р<0,05 - между группой детей с активным НС и группой детей, находящихся в стадии ремиссии НС.

Мы выявили частоту серопозитивных и серонегативных реакций в каждой группе. Было установлено, что в группе детей с активным нефротическим синдромом 53,1% являлись серонегативными по уровню антител к возбудителю ветряной оспы; 52,4% в группе ремиссии нефротического синдрома имели уровень антител к ветряной оспе ниже допустимого значения, в группе детей с негломерулярными заболеваниями серонегативными оказались 53,3% детей - таблица 7.

Влияния иммуносупрессивной терапии на уровень антител как в активной стадии, так и в ремиссии НС не выявлено (таблица 8).

Стадии НС Уровень анти-VZV IgG антител, мМЕ/мл Р

Иммуносупрессивная терапия проводилась не проводилась

Активная N=10 412(187,8; 942,8) N=4 883,5(494,5;1591,3) 0,26

Ремиссия N=10 1303,5(469,4; 2387,3) N=9 1910 (1474; 2162) 0,5

Как видно из приведенного материала, среди обследованных нами больных с хроническими болезнями почек более 50% пациентов не имели антител к ветряной оспе. Не установлено влияние иммуносупрессивной терапии на уровень специфических антител к вирусу ветряной оспы у детей с нефротическим синдромом. Нам удалось показать, что уровень специфических анти-VZV IgG антител снижается в активной стадии НС. Полученные данные свидетельствуют о необходимости вакцинации против ветряной оспы не только детей с нефротическим синдромом, у которых на фоне инфекции происходит обострение нефротического синдрома, но и пациентов с негломерулярными болезнями почек.

Проведенные исследования показали, что детей с заболеваниями почек следует активно защищать от таких опасных для них инфекций, как пневмококковая, гемофильная, цитомегаловирусная, ветряночная. Однако, по мнению ряда ученых (Mathias W. Pietz et al, 2008; T.Ulinski, 2008), именно пневмококковая инфекция является наиболее опасной для детей с заболеваниями почек, особенно с нефротическим синдромом. Но для успешной иммунизации необходимо определить серотипы, циркулирующие в детской популяции, и сравнить их с серотиповым составом вакцины.

Поэтому на втором этапе исследования оценивался актуальный серотиповой пейзаж пневмококка, преобладающий в современной детской популяции.

В ходе проведенного ПЦР серотипирования пневмококка мы оценили частоту встречаемости серотипов и сравнили ее с результатами, проведенными в нашем учреждении 20 лет назад (Катосова Л.К., 1990). Доказано, что лидирующие штаммы претерпели некоторые изменения. Так, в настоящее время в число лидеров входят серотипы 6А/В (20,2%), 19Б (16,7%), 23¥ (9,5%), 15В/С (6%), 10А (5%), в то время как в 1990 г. доминирующими серотипами являлись 6А/В (22%), 19Е (21%), 3 (11%) и 42 (7%) - рисунок 2.

ш §*

г л

Г

25 п

20

пп.п.п.п

ш о

5 15 Ц го

ь 10-н 3 ^

& о& л

V V

$ С1' ' >

серотаан вневмокеккз. вьишеввые в 2010 грду

& Л Л-

«АЗ

15г

ееротапы пневмококка, выявленаые в

1990 году

Рисунок 2. Распределение серотипов пневмококка в порядке убывания частоты выявления в 2010 г. по сравнению с 1990 г., НТ - нетипированные штаммы.

На третьем этапе исследования проводилась выборочная иммунизация пневмококковой полисахаридной вакциной (ППВ) детей с заболеваниями почек с дальнейшим динамическим контролем уровней антител.

В стадии ремиссии НС иммунизация проведена у 8 детей. Из них 3 пациентов были со стероидзависимым нефротическим синдромом, 4 пациента со стероидрезистентным нефротическим синдромом и 1 ребенок с наследственным нефритом.

В группе детей с активным НС, получивших иммунизацию ППВ, было 10 пациентов: 2 детей с синдромом Аль порта; 3 детей со

стероидрезистентным нефротическим синдромом, обусловленным мутацией гена подоцина ЫРШ2; 3 детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, обусловленным мутацией гена подоцина ЫРН51; 2 детей, кандидаты на трансплантацию почки, с идиопатическим стероидрезистентным нефротическим синдромом (морфологический диагноз: фокально-сегментарный гломерулосклероз), с быстро прогрессирующим течением гломерулонефрита (таблица 11).

В группе детей с негломерулярными заболеваниями иммунизацию получили 13 человек.

Было показано, что уровень анти-БРР антител с болезнями почек (п=31) через 3 месяца после иммунизации в среднем возрос в 7,5 раз по сравнению с исходным уровнем, а уровень специфических ^Сг антител - в 3 раза по сравнению с исходным уровнем. При этом большинство пациентов (74,1%) положительно ответили на вакцинацию (таблица 9).

Таблица 9

Изменение уровня сывороточных анти-вРР антител у детей через 3 месяца после вакцинации в группе вакцинированных детей

Специфические антитела До вакцинации После вакцинации

18С 20,3 151,8

(мг/л) (14,1; 50,6) (48,5; 277,6)

№ 16,9 51,4

(мг/л) (10,5; 31,6) (14,2; 72,7)

Общих поствакцинальных реакций в наших наблюдениях выявлено не было. Только у двух пациентов отмечена местная реакция на введение вакцины в виде отека, покраснения в месте инъекции средней степени тяжести (до 4 см). Также не было рецидивов НС, которые можно было бы связать с введением вакцины.

В данной работе мы оценивали эффективность вакцинации по снижению числа ОРИ в течение года. Из 31 вакцинированного пациента 6 детей относились к группе часто болеющих детей (дети, у которых

количество ОРИ составляло более 5 раз в год). У 4 из 6 пациентов (66,7%) после введения пневмококковой вакцины отмечено снижение частоты острых респираторных инфекций до 1-2 в год, у 33,3% число эпизодов ОРИ за год осталось неизменным.

Кроме того, мы оценивали эффективность вакцинации в отношении ее влияния на число рецидивов основного заболевания - нефротического синдрома. У 98 пациентов с нефротическим синдромом суммарное количество рецидивов составляло 25 в год, в то время как среди вакцинированных больных (п=18) ни одного обострения заболевания за 12 месяцев, прошедших с момента вакцинации, не наблюдалось (%2=4,45; р=0,04). Эти данные свидетельствуют о том, что вакцинация ППВ способствует и уменьшению числа рецидивов НС, основной причиной которых является присоединение инфекции, в том числе пневмококковой.

При оценке эффективности иммунизации в зависимости от стадии нефротического синдрома оказалось, что положительный ответ на вакцинацию в виде повышения специфических ^О антител был у 87,5% обследуемых детей в стадии ремиссии нефротического синдрома, а среди детей, находившихся в активной стадии нефротического синдрома, положительно отреагировали на вакцинацию 50% (таблица 10). Выявлены статистически значимые различия в уровне специфических и ^йг антител в группе детей, вакцинированных в стадии ремиссии нефротического синдрома (р<0,05), в активной стадии нефротического синдрома достоверных различий нет (р=0,3).

При этом самые низкие уровни антител через 3 месяца после вакцинации отмечались у 6 детей с нефротическим синдромом, связанным с мутациями генов ИРН81 и ИРН82. У этих больных содержание противопневмококковых антител не отличалось от такового до проведения иммунизации. Этот факт свидетельствует о том, что введение полисахаридных вакцин для них не является неэффективным.

При оценке динамики нарастания специфических антител в зависимости от стадии нефротического синдрома оказалось, что уровень 1§0 специфических антител через 3 месяца после вакцинации у детей, находящихся в активной стадии нефротического синдрома, в среднем увеличился в 1,9 раз по сравнению с исходным уровнем, а титр ^вг специфических антител в 1,02 раза (практически не изменился). У детей, находящихся в ремиссии нефротического синдрома, уровень специфических антител после вакцинации возрос в 4,5 раза по сравнению с исходным уровнем и специфических антител в 2,7 раза по сравнению с исходным уровнем (таблица 10).

Таблица 10

Эффективность иммунизации 23 валентной пневмококковой полисахаридной вакциной в зависимости от стадии нефротического синдрома

Стадия 1еО (от/л) ^вг (мг/л) Ответ на

заболевания вакцинацию (повышение специфических 1§в>2) (п=18)

До После До После да нет

вакцинации вакцинации вакцинации вакцинации

Активная 14,9* 29,4 11,2 11,5 5/10 5/10

стадия НС (10,8; 34,9) (11,7; 83,6) (10,7; 18,4) (10,8;67,0)

(п=10)

Ремиссия НС 29,9** 135,7 15,6 41,7 7/8 1/8

(п=8) (15,8; 55,7) (94,9; 231,3) (8,5; 21,7) (26,7;66,8)

*р>0,05 - у детей в активной стадии НС до и после иммунизации **р<0,05 - у детей в ремиссии НС до и после иммунизации

У пациентов со СРНС, имеющих генетические мутации, уровень антител после иммунизации составил 12,1 (9,5; 20,1) и в среднем возрос в 1,2 раза по сравнению с исходным уровнем (практически не изменился), в то время как у детей без выявленных мутаций уровень антител после иммунизации был равен 103,6 (98,7; 201,5), т.е. увеличился практически в 3 раза по сравнению с исходным уровнем. Итак, сравнивая антительный ответ у пациентов со СРНС, имеющих мутации К!РНБ2; ЫРНБ1 и без мутаций,

23

можно прийти к выводу, что у детей с мутациями понадобится введение другого класса иммунобиологических препаратов (например, конъюгированных пневмококковых вакцин).

У детей с негломерулярными заболеваниями почек медиана уровня антител (25; 75 перцентиль) до вакцинации составляла 20,3 (17,4;57,2)мг/л., через 3 месяца после иммунизации 239,9 (153,6; 317,6) мг/л., т.е. уровень антител в среднем увеличился в 11,8 раза по сравнению с исходным уровнем. При этом 85% детей с негломерулярными заболеваниями почек положительно отреагировали на введение 23-валентной полисахаридной вакцины. Выявлены статистически значимые различия по уровню антител до и после иммунизации (р<0,01).

Таким образом, проведенное нами исследование серологического статуса у детей с хроническими заболеваниями почек позволило установить, что в активной стадии НС уровень общего снижен. В активной стадии НС также снижен уровень анти-8РР ^О, анти-8РР антител к

полисахаридам пневмококка, а также уровень антител к ШЬ инфекции и специфических анти-УгУ антител. Кроме того, около 30% детей с хроническими болезнями почек не защищены от ЦМВ инфекции, 50% не имеют антител к вирусу ветряной оспы. Эти данные свидетельствуют об актуальности проблемы вакцинации детей с болезнями почек против вакциноуправляемых инфекций. Выявлена эффективность и безопасность противопневмококковой вакцинации как у детей с нефротическим синдромом, так и у пациентов с негломерулярными заболеваниями почек. В исследовании показано, что иммунизация детей с мутацией генов ЫРБН2 и ЫРБШ пневмококковой полисахаридной вакциной является неэффективной, что требует, вероятно, выбора другого рода вакцины для иммунизации данного контингента.

выводы

1. Установленный диагноз хронического заболевания почек, в том числе нефротического синдрома, является основанием для исследования серологического статуса у детей в отношении вакциноуправляемых инфекций.

2. Доказано, что у пациентов с нефротическим синдромом имеет место недостаточный гуморальный антительный ответ к возбудителям наиболее опасных инфекций (пневмококковой, гемофильной, ветряной оспы), что подтверждается более низким уровнем антител в активную стадию нефротического синдрома по сравнению с группами детей в ремиссии болезни.

3. Содержание специфических антител IgG и IgÖ2 к поверхностным полисахаридам пневмококка у детей в активной стадии нефротического синдрома снижено по сравнению с детьми в стадии ремиссии нефротического синдрома, но не отличается от групп детей с негломерулярными заболеваниями почек и здоровыми.

4. Доказано отсутствие дополнительного угнетения гуморального ответа при проведении иммуносупрессивной терапии в ремиссию заболевания, однако в активной стадии заболевания, в отношении S. pneumoniae, у детей, получающих иммуносупрессивную терапию, уровень антител был значимо ниже.

5. Современный спектр серотипов пневмококка, циркулирующих в детской популяции, в основном представлен серотипами 6А/В (25%); 19F (20%); 23F (11%); 15В/С (6%); 10А (5%), антигены которых входят в состав пневмококковой полисахаридной вакцины, применяемой в настоящее время.

6. Большинство пациентов с нефротическим синдромом (74,1%) отвечают на введение пневмококковой полисахаридной вакцины адекватным

повышением уровня специфических антител (>2 раза), что свидетельствует об эффективности иммунизации, при этом серьезных нежелательных явлений не отмечено, что подтверждает безопасность используемой вакцины. 7. Доказана эффективность и безопасность иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной для детей с негломерулярными заболеваниями почек, в том числе в отношении снижения числа ОРИ и рецидивов основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунизация детей с нефротическим синдромом предпочтительна в ремиссии заболевания, так как в этот период отмечается достоверно более высокий поствакцинальный уровень антител по сравнению с активной стадией.

2. У детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом целесообразно проведение генетического исследования на мутацию генов ЫРНЯ2 для подбора оптимального препарата для вакцинации, т.к. у детей с нефротическим синдромом, обусловленным мутацией генов ЫРН82, ЫРНБ!, иммунизация полисахаридной пневмококковой вакциной является неэффективной и нецелесообразной.

3. Детям с заболеваниями почек, кандидатам на трансплантацию, рекомендовано введение пневмококковой полисахаридной вакцины для снижения риска возникновения пневмококковой инфекции в посттрансплантационном периоде.

4. Детям с заболеваниями почек, а особенно пациентам с нефротическим синдромом рекомендовано исследование уровня антител к ветряной оспе для решения вопроса о проведении иммунизации.

5. Возможно проведение вакцинации пациентам с болезнями почек в ремиссии заболевания на фоне приема иммуносупрессивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гречуха Т.А. Оценка уровня антипневмококковых антител у детей с заболеваниями почек / Гречуха Т.А., Сергеева Т.В., Зубкова И.В., Маянский H.A.// Приложение к журналу «Вестник трансплантологии и искусственных органов» том XI "Инфекции в трансплантологии" тезисы докладов, раздел "Разное", 2009 г, стр. 138.

2. Гречуха Т.А. Оценка уровня специфических антител против пневмококка класса IgG у детей с заболеваниями почек до и после вакцинации / Гречуха Т.А., Намазова-Баранова Л. С., Маянский Н. А., Зубкова И. В., Сергеева Т.В.// Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва- 1518 февраля 2010 г, стр. 211.

3. Гречуха Т.А. Динамика сывороточного уровня антипневмококковых антител у детей с нефротическим синдромом после иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной / Гречуха Т.А., Зубкова И.В., Сергеева Т.В., Намазова-Баранова Л. С., Маянский H.A. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатр™» - Москва- 14-17 февраля 2011 г, стр. 211.

4. Гречуха Т.А. Определение капсульных серотипов пневмококка методом мультиплексной ПЦР / Маянский H.A., Алябьева Н.М., Катосова Л.К., Гречуха Т.А., Ппнелис В.Г., Намазова-Баранова Л.С. // Вопросы диагностики в педиатрии, 2010, том 2, №6, стр. 6-10.

5. Гречуха Т.А. Уровень антипневмококковых антител и его динамика после иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной у детей с нефротическим синдромом / Маянский H.A., Гречуха Т.А., Зубкова И.В., Королькова Е.Л., Сергеева Т.В., Цыгип А.Н., Намазова-Баранова Л.С. // Вопросы диагностики в педиатрии, 2011, том 3, №3, стр. 42-46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - антитела

НС - нефротический синдром

ППВ - пневмококковая полисахаридная вакцина

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗНС - стероидзависимый нефротический синдром

СРНС - стероидрезистентный нефротический синдром

СЧНЧ - стероидчувствительный нефротический синдром

ЦМВ - цитомегаловирус

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ЧБР - часто болеющий ребенок

Hib - Haemophylus influenzae тип b

Ig G - иммуноглобулины класса G

Ig G2 - иммуноглобулины подкласса G2

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

SPP - Streptococcus pneumoniae polysaccharide, поверхностные полисахариды пневмококка

VZV - Varicella zoster virus, вирус ветряной оспы

Подписано в печать 04 августа 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,6 п л.

Тираж 100 экз.

Заказ №040811384

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

выводы

1. Установленный диагноз хронического заболевания почек, в том числе нефротического синдрома, является основанием для исследования серологического статуса у детей в отношении вакципоуправляемых инфекций.

2. Доказано, что у пациентов с нефротическим синдромом имеет место недостаточный гуморальный антительный ответ к возбудителям наиболее опасных инфекций (пневмококковой, гемофильной, ветряной оспы), что подтверждается более низким уровнем антител в активную стадию нефротического синдрома по сравнению с группами детей в ремиссии болезни.

3. Содержание специфических антител IgG и IgG2 к поверхностным полисахаридам пневмококка у детей в активной стадии нефротического синдрома снижено по сравнению с детьми в стадии ремиссии нефротического синдрома, но не отличается от групп детей с негломерулярными заболеваниями почек и здоровыми.

4. Доказано отсутствие дополнительного угнетения гуморального ответа при проведении иммуносупрессивной терапии в ремиссию заболевания, однако в активной стадии заболевания, в отношении S. pneumoniae, у детей, получающих иммуносупрессивпую терапию, уровень антител был значимо ниже.

5. Современный спектр серотинов пневмококка, циркулирующих в детской популяции, в основном представлен серотипами 6А/В (25%); 19F (20%); 23F (11%); 15В/С (6%); 10А (5%), антигены которых входят в состав пневмококковой полисахаридной вакцины, применяемой в настоящее время.

6. Большинство пациентов с нефротическим синдромом (74,1%) отвечают на введение пневмококковой полисахаридной вакцины адекватным повышением уровня специфических антител (>2 раза), что свидетельствует об эффек i ивности иммунизации, при этом серьезных нежелательных явлений не отмечено, что подтверждает безопасность используемой вакцины.

7. Доказана эффективность и безопасность иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной для детей с негломерулярными заболеваниями почек, в том числе в отношении снижения числа ОРИ и рецидивов основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунизация детей є нефротичееким синдромом предпочтительна в ремиссии заболевания, гак как в этот период отмечается достоверно более высокий поствакцинальный уровень антител по сравнению с активной стадией.

2. У детей со стероидрезистентным нефротичееким синдромом целесообразно проведение генетического исследования на мутацию генов ИРН82 для подбора оптимального препарата для вакцинации, т.к. у детей с нефротичееким синдромом, обусловленным мутацией генов АГРН82, ИРИБІ, иммунизация полисахаридной пневмококковой вакциной является неэффективной и нецелесообразной.

3. Детям с заболеваниями почек, кандидатам на трансплантацию, рекомендовано введение пневмококковой полисахаридной вакцины для снижения риска возникновения пневмококковой инфекции в посттрансплантационном периоде.

4. Детям с заболеваниями почек, а особенно пациентам с нефротичееким синдромом рекомендовано исследование уровня антител к ветряной оспе для решения вопроса о проведении иммунизации.

5. Возможно проведение вакцинации пациентам с болезнями почек в ремиссии заболевания на фоне приема иммуносупрессивной терапии.