Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Обоснование доступности нагрузок, связанных с нервно-психическим напряжением для больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда

1 9 0 з 9 а

I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК 616.127 - 005.8

ИВАНОВА Ольга Михайловна

ОБОСНОВАНИЕ ДОСТУПНОСТИ НАГРУЗОК, СВЯЗАННЫХ С НЕРВНО-ПСИХИЧЕООШ НАПРЯЖЕНИЕМ, ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИШЕШЧЕСКОЙ Б0ЛЕ2КЫЭ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ ШСКАРДА

14,00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/О.

ЛЕНИНГРАД 1990

Г / Г V»/ -

Работа выполнена э Ленинградском научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов ЦИЗТИН).

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Э.ИЛ'анвхина

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АШ СССР, профессор В.А.Алмазов Доктор медицинских наук, профессор К.А.Морозов

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская академия имени С.М.Ккрова

Защита состоится " " 1990 года в на

заседании Специализированного Совета 1(Д074.Э?.01) при 1-м Ленинградском ордена рудового Красного Знамени медицинском институте имени академика И.Д.1квлова (197089, Ленинград, ул.Льва Толстого, 5) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " 1990 года.

■ Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Я.В.Бдагосклонная

Jj.:! - 3 -

Ст,"'

cop] ^ актуальность ПРОБЛЕМЫ

Ишеыическая болезнь сердца /ИБС/ распространена и является риы из заболеваний, патаэтиологически связанных с эмоциональным злряжением /Дементьева НМ, ,1974, Чазов Е.И. ,1975,Шхвацабая U.K., 375, Ганелина И,Е», 1977, Меерсда Ф.Э,, Лшенникова М.Г., 1988, Rubiek И., 1964 и др./.

Рост заболеваний сердца и сосудов - удел жителей развитых гран, характеризуются высокий промышленным потенциалом, непре-jbho возрастающим потоком информации /Косицкий Г.И. 1987/.

Взаимосвязь между эмоциональным напряжением и инфарктом ми-<арда известна /Варац С. С.,. Мельникова 3.U., 1962; Гольд-зрг В.А., 1964; Шхвацабая И.К., 1975; Малая Л.Т., Волков В.И., J76; Ганелина И.Е., 1977; Jenkins C.fb., /976; Siam&r^.jSW \arktr LA.,¿979; Otik -Cower K.J9?9: /.

Известно, что стресс занятости на работе не связан в часто->й заболеваний сердца, если мужчины заняты на такой работе, где ш получают моральное удовлетворение от результатов труда и )льзугигся авторитетом / Во тал 1968/. Следовательно, мужчин, )льных МВС, перенесшие инфаркт миокарда, следует трудоустраивать в современных профессиях.

Научно-техническая революция таким образом изменила харак-зр труда, что во многих специальностях производственные нагруэ-< вызывают у работающих прежде всего выраженное нервио-психк-эское напряжение /ЙШ/. В настоящее время список профессий, ра-)та в которых связана с нервно-психическим напряжением, растет.

Исследования последних лет показали, что ответная реакция 1 натруски, связанные с НШ, у отдельных лиц может значительно рличаться /Месрсон Ф.З., 1981; Румянцева А.Г., Куликов U.A.,

1984; Федоров В.М. и др., 1Э84; Тарасова Е.А., 1986; Соколов Е. И., 1987,/.

Следовательно, необходимо разработать обоснованные критерии трудоспособности в зависимости от индивидуальных особенностей больного /Казначеев В.П., 1980; Аронов Д.М., Гайсслер В., 1983/

Цель работы: Обоснование доступности нагрузок, связанных с нервно-психическим напряжением, с учетом влияния факторов гемодинамики, больным ИБС, перенесли;.! острый инфаркт миокарда, для решения задач врачебно-трудовой экспертизы.

Задачи исследования:

1. Сопоставить показатели центральной гемодинамики, полученные в условиях лабораторного моделирования трудовой деятельности, с показателями центральной гемодинамики в условиях производства.

2. Исследовать зависимость между показателями центральной гемодинамики в покос и в условиях лабораторного моделирования трудовой деятельности профессий операторского труда и показате-

, лями исходного стационарного состояния гормональной системы, иммунной системы и системы гемостаза.

3. Выявить группу больных, наиболее чувствительных к воздействию нагрузок, связанных с нервно-психическим напряжением.

4. Разработать критерии, необходимые для оценки реакции оердечно-сосудис-^й системы' больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, на нагрузки, связанны? с нервно-психическим напряжением /НШ/.

Научная новизна:

Вьшвлены типологические варианты зависимости ыеладу ударным

объемом кровообращения и минутным объемом кровообращения в ответ та нагрузки, связанные с нервно-психическим напряжением.

Выявленные три типа гемодинаммческоро ответа обусловлены различием механизмов нейрогуморального гомеостаза.

Разработаны критерии, необходимые для оценки реакции орга-тзма больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, на нагрузки, •.вязанные с нервно-психическим напряжением.

Практическая значимость: Разработанные критерии дают воз-южность оценить компенсаторно-приспособительные возможности ердечно-сосудистой систеш больных ИБС, перенесших инфаркт ми-карда, и позволяют обоснованно определять рациональные условия рудовой деятельности больным указанной категории, что будет пособствовать повышению качества врачебно-трудовой экспертизы эффективности социально-трудовой реабилитации.

Результаты исследования могут быть использованы и при оцен-5 профессиональной пригодности.

Предложенная методика не требует использования дорогосто-1ей аппаратуры и может быть применена в любых медицинских уч-ясдениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют варианты гемодинамического ответа на нервно-ихическую нагрузку, моделирующую некоторые составляющие опера-рекой деятельности.

2. Наличие вариантов гемоданамического ответа обусловлено зличными механизмами нейрогуморального гомеостаза.

3. Использование пробы с нервно-психической нагрузкой дает зможнссаь определить тип гемодинамического ответа й позволит

при врачебно-трудовой экспертизе дифференцированно оценкаь функциональные резервы организма больного ИБС, перенесшего острый инфарк: миокарда, для определения возможностей рационального трудового устройства. »

Апробация.работы: Результаты проведенных исследований били доложены на научно-практической семинаре: "Робототехнические системы комплексной автоматизации ядерной а.»ергегакн" ь Ленинграде (1988) и на научно-практическом семинаре "Опыт создания и внедрения систсг. управления для комплексной автоматизации производства и ГЛС" в Ленинграде (1989); ка заседании Ленинградского научного общества реабилитации Сольных и иивалидоз (1989), на ке;.<лабораторном совещании Ленинградского НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (1989).

Реализация работы: Разработанные критерии доступности труда с К;Ы используются в клинике Л^ОТЛНа.

Объем работы: Диссертация изложена на 720 страницах машинописи Работа состоит из введения, 3 глав, Заключения, выводов. Текст иллюстрирован 10 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указагел включает 640 источников литературы / 392 отечественных источника и 248 иностранных источников /.

14атерпалн и методы исследования.

Б работе обобщены результаты обследования 139 больных /мукчпн/ средний возраст - 45,5*6,8 лет. Давность перенесенного инфаркта миокарда от 0,6 года до 10 лет. 75,£чЙ больных перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда, 24,45% перенесли ¡..елкоочаговый инфаркт миокарда. Повторный инфаркт мюкарда был зарегистрирован у 5,60$ больных. В 3,59$ случаев стенокардия отсутствовала. Стенокардия I функционального класса-была .зарегистрирована у 24,46$ больных, П функционального класса - у -15,042;

ri

— / —

CI функционального класса - у 25,91% больных. Оценка тяхести проявлений стенокардии основывалась на Канадской классификации /Гаси-лин 3.С.„Сидоренко Б.Л.,1231/. Недостаточность кровообращения отсутствовала у 11,51% больных, недостаточность кровообращения IB стадии была у С4,03% больних и ПА стадии - у 24,46% больних. Недостаточность кровообращения определялась согласно классификации Стражеско Н.Д. .Василенко В.Х.(193р) в модификации Комарова 5.И., Ыухарлямова Н.М.(1978)/Маколкин В.И..Овчаренко С.И.(1989)/. Все больные в период острого инфаркта миокарда лечились в специализированных отделениях больниц г.Ленинграда,затем в отделениях реабилитации. Обследование больних проводилось в условиях специализированной экспертной клиники ЛИЗГИНа. Учитывались результаты обследования и лечения з других стационарах,результаты освидетельствования больных во ВТЗК,для чего анализировалась соответствующая медицинская документация к акты освидетельствования больных ETvH. Все больные по профессиональному признаку принадлежали к группе высококвалифицированных рабочих либо инженерно-технических работников. Работали в благоприятных санитарно-гигиенических условиях. В контрольную группу вошли 38 практически здоровых мужчин - высококвали-$ицировашые рабочие либо икжзнерно-техиичесяие работники. Средний возраст представителей контрольной группы 39,1*8,8 лет. Все обследованные работали.в благоприятных санитарно-гигиенических условиях.

Для фазового аналчза сердечного цикла больных использованы цанные поликардиографии. Рассчитывался внутрисистолический показатель /ВСП/ з процентах,индекс надряжения ииокарда/ИНМ/ в процентах, механический коэффициент Бломбергера /ЦКБ/ в усл.ед./Карлыан В.Л., 1965, Милославский Н.М., 1983/. Больным проведено эхокардиографическое обследование на э/.окардкографо А£о k<t - /¡OS , первой и 4 стандартной позиции а положении больного лежа на спине в ремне М-сканкрования. Вычислялась Фракций гагиания /Ш/ в усади-

ных единицах, масса миокарда левого желудочка /ШШ/ в г., зхокар-диографический индекс размера полости левого предсердия /Зарец-кий В.В. и др. 1979/. Для проведения биохимически исследований за бор крови из локтевой вены проводился между 9-10 часами утра. Общи! холестерин определялся по методу Илька /Меньшиков В.В. 1987/. Определение ß -ляпопротеидов проводилось по Буратейну /Вельтищева D.E., Кисляк Н.С.,1979/. Иммуноглобулины / G , А , /У/ определены ыетодоь радиальной иммунодиффузии по Мапс/и/?/£¿-/¿¡/./.'.{еньскков B.B. 1987, Шляхов Э.Н..Андриеа Л.П. 1985/ в г/л. Подсчет Т-,2-,В- к 0 лимфоцитов проводили одновременно в смешанной культуре клеток по методике Гришиной Т.И. /Гришина Т.К.,1978, Грилина Т.И.,1981/. Определялось также число активных розеткообразущих клеток ЕА "/W/Менкликов В.В. ,1987/. йротромбиновый индекс определялся по Quiek А /Детки на Г.Н. и др., 1984/. Вреда рекальцифккации плазмы - определялось по ßcr^ertiof, Roka. /Валуда Е.П. и др.,1962, Довгяло Г., Крылшяов-ский В., 1969/. Определялось также активированное вреыл рекальцифи-кации /Меньшиков В.В., 1987/. Тромботест определялся методом Fues/fe М'/а Jtf. /Кост Е.А., 1975/. Фибркнолятическая активность определялась по методу ¡{owarzyi, BufuA /Грлцкж А.И., 1969, Меньшиков В.В., 1987/. Толерантность плазмы к гепарину определялась по методу Poföe-Г /Балуд3- и др., 19о2, Довгяло Г'.Х., Крыжанов-ский В.Л., 1973/; Для определения фибриногена использовался унифицированный гравиметрический метод /Меньшиков В.В., 1987/. Фьбрина-за определялась по методу CurrcL к Дукерта в модификации Балуда В.11. Жуковой H.A., Рукоэеиковой H.H. /Кост Е.А., 1975/. Тестостерон определялся в сыворотке крови радиоишунологическим методом с использованием набора &ЕРСН-Т-^1 Института биоорганической химии АН BCC3Y Коэффициент вариации при использовании набора не превышает IbS5.

Кортизол определялся в сыворотке крови радиоиммунологиче-

125

оким методом с использованием набора CIEP0H- К- I Института биоорганической химии АН БССР. Коэффициент вариации при использовании набора не превышает 10%. Для анализа использовал зчетчик RA К 6 А NMA 11 7 О

Реакция больного на нагрузку, связанную с НПН, определялась г использованием специальной методики. Исследование проводилось <ежду 10 и 14 часами через двое суток после поступления больного > клинику. Прием лекарств и другие исследования отменялись за '.4-48 часов до исследования. В качестве Модели НШ использовался '.ветовой раздражитель. Определялось время простой сенсомоторной >еакции на серию вспышек /60 сигналов, подаваемых с интервалом -2 е./. После кратковременного отдыха /1-2 мин./, в течение ко-■орого больному разъяснялось следующее задание, определялся ла-ентный период дифференцирозочной реакции. Испытуемому предстоя-о потушить 25 значимых красных сигналов, следующих в произволь-ом порядке в серии вспышек из 70 сигналов. Затем после 2-3 мин. тдыха, в течение которого испытуемому разъяснялись условия вы-олнения задания, предлагался цифровой -гест: таблица Длатено-а К.К. с которой больной должен был работать в течение 10 мин. редлагаемая методика моделирует некоторые составляющие опера-эрского труда и является одной из разновидностей моделей, ис~ эльэуемых исследователями для оценки реакции организма на наг-угзки, связанные с НШ /Платонов К.К., ЮТО; Соколов К.И., 1987; Доренко Б.А., Ревенко В.Н., J988/. Во время исследования зльной находился в положении сидя; регистрировалась электро-Фдио грамма /ЭКГ/ в отведениях по Небу /Виноградова Т. С., 1986/

и реограмма / Ни ¿¿се k W.S. 1967, Милославский Я.Ы. и др., 1983/. В процессе нагрузки измерялось артериальное давление /АД/ по Короткову /Савицкий H.H., 1974, Вельтищева ¡D.E., Кис- • ляк Н.С., 1979/. Показатели центральной гемодинамики рассчитывались во ьремл первой и третьей минуты выполнения первых двух этапов нагрузки. При работе с таблицей Платонова К.К. рассчитывались показатели, полученные на I, 4, 7, 10 минутах. Кроме того, рассчитывались показатели до нагрузки и на I, 3, и 5 минутах отдыха. Определялся ударный объем /У0/ по формуле Кубичека /Милославский Я.М. и др., 1983/; минутный объем /МО/, сердечный индекс /СИ/, удельное периферическое сосудистое сопротивление /УЛСС/ /Виноградова Т.С., 1986/. Вычислялось тройное произведение /ТР/.

Определялся индекс ударной работа /ИУР/ /Константинов Б.А. и др., 1986/. Для каждого больного строился график зависимости У0 от ¡.10 по имеющимся значениям УО и НО в покое, в процессе нагрузки и на третьей минуте отдыха. Для каждого больного вычислялся прирост значений: л ИУР, л ЧСС /частота сердечных сокращений/, Л У0, Л СИ, А УЛСС, а ТР. До начала исследования и после окончания исследования собиралась моча. В каздой порции определялась экскреция адреналина /А/, норадреналина /НА/, дофамина /ДА/ с мочой. Использовалась модификация триоксииндольного флуориметри-чоского метода ч. одновременным определением в одной порции мочи А, НА, ДА /Матлина Э.Ш., Меньшиков B.B., 1967, Старобров-ский Е.М,, Коровин К.О., 1978/. Измерение проводилось на флу-ориметре "ЕИАН". В каждой порции мечи определялось содержание 17-кетостероидоь /17КС/ по цветной реакции с метадинитробензолом

/Колб В.Г., Камышников B.C., 1976, Меньшиков В.В., 1987/, а так же -17-оксикортикостероидов /I7CKQ/ по методу Si ¿¿er , Portг/~/1957/ в модификации Юдаева Н.К., Креховой U.A. /I960/ /Колб В.Г., Камышников B.C., 1976; Меньшиков B.C., 1987/. Определялось содержание I7KC; I7CKC и в суточной мочо. Использовался спектрофотометр /05-26/ объединения ЛОНО. При оценке качества деятельности определялась скорость простой и дифференцировочной реакции в секундах, рассчитывался коэффициент вариации /Квар./ _

HiaP ' W

\цe~é-fmX- максимальное время реакции, -{-тт -минимальное время реак-(ии. При выполнении дифференцировочной реакции определялось количество шибок. Качество деятельности при выполнении таблицы Олатоно-а К.К. оценивалось по пятибалльной системе* Статистическая обработ-а результатов была проведена методами корреляционного анализа и ножествбнной линейной регрессии с определением достоверности мето-ом дисперсионного анализа по критериям Фишера и Стьюдента. Вычислена выполнялись на персональном компьютере "Искра^-ЮЗО".

Результаты исследований Изучение изменений основных показателей центральной геиодинами-

■ у 18 операторов в процессе профессиональной деятельности и в ус-

>виях лаборатории показало, что близки значения, полученные на

>етьей минуте восстановительного периода после трох часов работы

на третьей минуте восстановительного периода после выполнения наг-

эки в условиях лаборатории для АД систолического /Р> 0,99/; АД диг?-

олического /Р> 0,99/} дая ЧСС /Р> 0,99/{ дая Тр /Р>0,99/; близки

к*б значения полученные на третьей минуте восстановительного пе-

ода после восьми часов работы и на третьей минуте восстановитель-

го периода после выполнения нагрузки в условиях лаборатории - АД

^одического /Р>0,99/{АД диэстоличвского/?>>0,99/} ЧСС /р> 0,99/.

Как уже упоминалось вше, для каждого больного строился график зависимости УО о« ЫО. На основании формы функциональной зависимости УО от ЫО все обследованные были разделены на три группы, или три типа зависимости. Третий тип - наблюдается в группе больных /п. » 27/ - зависимость между УО и ЫО с незначительной реактивность УО /при данной нагрузке АУ0$20 мл/ при значимом приросте тройного произведения /не менее 20/5 от исходного значения/. Остальные обследованные делились на две группы пс типу зависимости. Первый тип -это зависимость| близкая к прямолинейной, наблюдается у больных /я » 69/ и здоровых /п « 26/ - (первая группа). Второй тип - немонотонная зависимость УО от МО - наблюдалась в группе здоровых

/ц_ = 12/ и больных /п. » 43/ - (вторая группа). В первой группе нике процент больных, имеющих стенокардию Ш функционального класса,

по сравнению о данными второй и третьей группы - соответственно 15,9%; 30,2%; 44,4$} ниже процент больных, имеющих ПК ПА стадии -соответственно 17,4$; 27,9%; 37%. Только во второй и третьей группах были выявлены больные, имеющие аневризму стенки левого желудочка. В третьей группе выше процент больных, перенесших повторный инфаркт миокарда; так/ в I группе - 2,9%, во 2 груше - 4,7$, и Згруп-

- 14,8$. Во второй и третьей группе вьвсе процент больных, перенесшие крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка /в I группе - 33,3%, 2 группе - 46,5%, в 3 группе - 51,9%./ Представители второго типа гемодинамики и в группе больных, и в контрольной группе, молода. Так, во второй группе больных средний возраст - 43,4*7,1 нет, в. первой группе больных средний возраст -46,4*5,9 лет. в третьей грутше больных средний возраст - 46,3*5,9 лет. Во второй контрольной группе средний возраст - 39,1*8,8 лет, в первой контрольной группе средний возраст - 45,5*6,8 лет. Значения" ДУО в третьей группе приблизительно в 3 раза меньше, чем в первых двух грушах и в контрольной группе /Р< 0,001/,

_ДЙУР и ДСП более чем в 2 раза, меньше в третьей группе по сравнению с первой и второй группами больных и с контрольной группой /Р< 0,001/. Больные третьей группы характеризуются также высокой величиной УПСС, которая в 1,5 раза выяе, чем в контрольной группе /Р< 0;001/, и значимо вше, чем у больных первой группы /Р< 0,01/ и второй группы /Р< 0,01/. Величина ДУШ? в третьей группе ниже, чем в первой группе /Р< 0,01/ и во второй группе /р< 0,01/ больных, но такая же, как в первой контрольной группе. Исходные значения УО у больных второй группы значимо выше, чем у больных первой группы /р< 0,05/, намного вше, чем у больных с ■ третьим типом гемодинамики //э< 0,001/, но ниже, чем у здоровых /Р-С 0,05/. В то же время исходные значения УО и ИУР в двух контрольных группах примерно одинаковы. Разница между СИ в пер- * вой и второй группах больных статистически незначима /Р< 0,4/. Тем не менее, первая и вторая группы - это группы с разным гемо-динамическим ответом на эмоциональную нагрузку. Больные и здоровые первого типа гемодинамики характеризуется бользтей опорой на инотропный резерв сердца. Второй тип гемодинамики отличается опорой на хрокотропный резерв. При этом рост ударной работы левого желудочка у больных первого типа гемодинамики происходит

преимущественно за счет возрастания УО /Р ур < 0,05/, у боль-

^ X—2

ных второго типа гемодинамики ударная работа увеличивается за счет ЧСС /Р^ 0,001/. Изменения УО в первой группе боль-

ных значимо выше, чем у больных второй группы //>< 0,05/, третьей группы /Р< 0,001/ и контрольной группы /Ж 0,05/. Здоровые первого и второго типа гемодинамики различается по значениям 4 ИУР /Р1К_2К < 0,01/ и д СИ < °>ОЬ/> величины

которых у лиц первого типа гемодинамики больше. Прирост ИУР у здоровых первой контрольной группы выше, чем во второй контрольной группе, более чем на при приблизительно равных значениях д Тр. ИУР связан с СИ /Г = 0,86,/>< 0,01/, с УО /Г = 0,92, 0,01/, УПСС /Г « -0,59,Р4 0,01/, Тр /Г«= 0,4, Р< 0,05/ по всему контингенту испытуемых. Можно сделать вывод, что КУР -ценный интегрельный показатель, объективно оценивающий состояние гемодинамики.

В контрольной группе не было зарегистрировано при исследовании наруяений ритма, снижения либо подъема сегмента 5'Т, Однако, в группе больных при проведении пробы с НПН, были выявлены единичный предсердные экстрасистолы в 4,35% случаев /3 человека/ в первой группе, в 2,33/Ь случаев /I человек/ во второй группе и 3,7056 случаев /I человек/ в третьей группе; единичные желудочковые экстрасистолы были обнаружены в 4,35$ случаев /3 человека/ в первой группе, 16,28& /7 человек/ во второй группе и 11,11% /Э человека/ в третьей группе. Депрессия сегмента $7, длительность!) не менее 0,08 е., на I мм. была выявлена в первой группе больных в 4,35$ случаев /3 человека/, во второй группе в 4,65% случаев /2 человека/ и в третьей группе в 3,70% случаев /I человек/. Подъем сегмента БТ, длительностью не менее 0,08 е., на I ш. - в первой группе был в 1,4Еслучаев /I человек/, во второй Группе в 4,65% случаев /2 человека/, и в третьей группе в 14,81% случаев /4 человека/.

Все вышеуказанные, выявленные при ЭКГ исследовании изменения, исчезли на третьей минуте отдыха. Значения межфазовых показателей значимо не отличались по группам больных и в целом по

- Гб -

группе больных составили: ВСЛ - 80,9*3,9%, ШБ 2,3*0,3 усл.ед., ИНМ - 30,1*3,6%, Величина начальной скорости повыоения внутрияелу-дочкового давления составила 1530,6*367,6 ыы.рт.ст./с. Математический анализ показал, что BCIÍ значимо связан с КУР левого желудочка /Г » - 0,22, 0,05/,. с ИНМ /Г = - 0,6, р< 0,05/, и о МКБ /Г - О,Ь,Р<. 0,05/. ШБ жестко связан с ИНМ /Г = - 0^96¿ Р < 0,001/. Близки во всех представленных группах данные эхокар-диографического исследования, которые в целом по группе больных составили: ФИ - 0,55*0,11 ед., индекс размера полости, левого предсердия 1,60*0,33 см./м^ , масса миокавда левого желудочка 143,4*32,8 г. Исходные значения АД систолического и АД диастоли-ческого идентичны в группа больных и в контрольной группе. ¿ АД диастолическое во второй контрольной группе (14,6*5,5 им.рт. ст.) выше, чем в первой контрольной группе (И,2*6,1 i-м.рт.ст.) (р< 0,01), визе, чем в первой группе больных (9,5*6,5 им*рт.ст.) (ip<0,01), во второй группе больных (10,6*7,3 ш.рт.ст.), в третьей группе больных (10,9*7,9 км»рт.ст.> (Р<0.02). Анализируя изменение значений прироста А, НА, ДА, I7iCC и I7CKC, необходимо отметить в ряде случаев в группе больных отрицательные значения показателя, что составило 2 человека при исследовании I7KC и I7QKC, - 4 человека при исследовании А, НА, ДА.

Прирост концентраций выше в первой контрольной группе, чем во второй контрольной группе (Р^д <0,01, < 0,05,

РлДД< 0,001, Р417КС< 0,05).

Отмечен болший прирост концентраций A ¡P¿ 0,001/. и ДА /Р< 0,001/ у больных третьей.группы по сравнению с больными первой группы. У больных 2 группы прирост концентрации «орадреналина значимо не

отличается от значений первой контрольной группы. Третья группа больных отличается большим приростом концентрации А/Р < 0,001/, ДА /рс 0,05/ по сравнению со второй группой. В первой контрольной группе вше прирост концентрации 17КС, чем у больных /Р<. 0,01/. Суточные значения 170КС в группе больных ниже СР< 0,02), Значения содержания А и НА связаны /Г» 0,72, Р< 0,05/, так же как и А и ДА /Г - 0,55, Р< 0,1/. Математический анализ позволил выяснить, что уровень кортизола в первой группе /Г » 0,44, Р< 0,01/ и во второй группе /Г =-0,37, Р< 0,01/, зависит от возраста. В первой группе значение функционального класса стенокардии связано с уровнем тестостерона /Г » 0,32, Р < 0,02/. Только в первой группе имеется статистически значимая связь между значениями кортизола и тестостерона /Г ч> 0,43, Р< 0,05/. Вторая группа больных отличается от первой и третьей значимо сниженной концентрацизй кортизола в сыворотке крови /Р< 0,01/. Однако в первой и третьей группе больных концентрация кортизола ниже, чем в первой контрольной группе /ж0,01/ Уровень ,^-липопротеидов подвержен в группах больных незначительным колебаниям, но значительно выше /Р< 0,001/ чем в контрольной группе, при этом во второй контрольной группе уровень^-липгпро-теидов значимо выше, чем в первой контрольной группе /Р<0,01/. Уровень 5-липопротеидов связан с холестерином /Г =0,45, Р< 0,01/. В первой группе больных и в первой контрольной группе есть значимая связь между концентрацией иммуноглобулинов С и А /Г = 0,35, . 0,05/. Во второй группе больных существует связь между значением НК и содержанием С /Г" « 0,47, рс 0,05/. Отмечены более Низкие значения Т, 1), В лимфоцитов по всему контингенту больных

(Р<0,05). В первой группе болы«« (Ж 0,01) и первой контрольной группе (р< 0,001) по сравнении с больными второй и третьей групп выше процент Т-активных лимфоцитов.

В первой контрольной группе значения фибринолитической активности положительно коррелируют- с возрастом /Г = 0,74",Р< 0,05/. В первой и второй группе больных наблюдается отрицательная корреляция значений фибринолитической активности и возраста /Г» - 0,45, Р< 0,01/. Ни в одной из групп больных фибринолити-ческая активность не связана с давностью перепесенного инфаркта миокарда. При включении в регрессию тестостерона зависимость фибринолитической активности от возраста остается значимой. При выполнении корреляционного анализа и множественной линейной регрессии с определением достоверности методом дисперсионного анализа по критериям Филера и Стьюдента, выявлено, что значения фибринолитической активности только в первой группе больных /Г* 0,35, Р<0,С2/ и в первой контрольной группе /Г» - 0,91, Р< 0,05 только по критерию Стьюдента/ связаны с тестостероном. Значения толерантности плазмы к гепарину связаны со значачиями активированного времени рекальци^якации /Г» 0,79,Р< 0,01/ и со значением времени рекальцификации /Г* 0,76,Р< 0,01/. Значения толерантности плазмы к гепарину у всех больных в целом значимо выше, чек в контрольной группе < 0,01/. В то же

время отсутствует значимые различия величин этого показателя в контрольной группе и в третьей группе больных. Третья группа больных характеризуется также отсутствием значимых различий

между показателя;',¡и времени рекальцификации и активированного времени рекальцификации с контролем, однако время рекальцификации у больных второй группы / Р< 0,0Ь/ и первой гругаш ¡РС 0,02/ значимо ьыле по сравнению с контрольными значениями, Активированное время рокальцификации в первой /Р< 0,05/ и второй

0,0Ъ/ группах виде, че»> контрольные значения. Среднее гна-чение тромбоуеста у больных значимо выше, чем в контрольной группе /Р4. 0.001/. Средние значения тромботеста во второй группе значимо ьыле, чем в первой /Р< 0,01/ и третьей группе />°< 0,02/ Протромбкновцй индекс лиаь у больных первой группы значимо ниже по сравнению с контрольной группой //>< 0,05/. Отсутствупт значимые различия иезду значениями фабрииазы крови у больных первой И ьтэрой группы по сравнению с контролем. В то же время наблюдается достоверное снижение значений фибриназы у больных третьей группы по сравнению с контролем /Р< 0,05/. Величина фибриногена в группах больных значимо не отличается,и в целом по группе больных вьаде, чем в контрольной группе ¡Р< 0,05/. Число лейкоцитов во второй группе больных значительно меньше, чем в третьей группе /Р< 0,01/, и меньше, чем в контрольной группе /°< 0,01/. Таким образом,представленные данные показывают, что деление на группы, основанное на изменении параметров Гемодинамики, отражает более глубокие процессы, т.к., отмечал Баевский Р.М./Х980,{ показатели гемодинамики поддергиваются механизмами нейрогуморального гемео стаза. Отепень утраты трудоспособности в первой и третьей группе больных связана с функциональным классом стенокардии /1" » -0.3/, Р < 0,01/ и по всей группе больных со значением стадии НК /Го -0,37, Р< 0,02/, Существует значимая связь между

группой инвалидности и концентрацией кортизола у больных второго типа гемодинамики /Г = 0,35, Р< 0,05/. У больных зторого типа гемодинамики сзязь группы инвалидности с концентрацией кортизола столь же сильна, как и связь со значением стадии Нл / Г = -0,34, Р< 0,05/. У больных первой группы существует связь между концентрациями тестостерона и кортизола / г = 0,43, Р< 0,02/. Это согласуется с гипотезой ¿own В ¿¿atf/VOcQf о том, что ИБС -последствие изменения функционирования кибернетических цепей, при это»! органические повреждения вытекают кз усиления нормальных физиологических процессов. Отсутствие корреляционной связи показателей состояния сердечно-сосудистой системы с нейрогукэ-рачьными факторами у больных третьего типа гемодинамики, по-видимому, связано с тем, что влияние нейрогуморальных факторов на • состояние сердечно-сосудистой систеш возможно при достаточном функциональном резерве миокарда /Голиков Л.П. и др., I9d4/> Обнаружение этих связей у больных первого и второго типа гемодинамики, доказывает тот факт, t»то течение ИБС сопровождается эндокринными нарушениями и изменения!«! аутоиммунных процессов /Климов А.П., 1965/. В двух контрольных группах не было обнаружено значимых различий показателей качества деятельности. Однако латентное время дифференцировочной реакции во второй группе больных значимо меньше примерно на 9%, нежели в первой и третьей группах больных /Р <■ 0,05/, Качество деятельности при работе с таблицей Платонова К.К., оцененное в баллах, у больных второго типа гемодинамики выле на 20$ /Р< 0,05/. Среднее значение сум-га баллов по таблице Платонова К.К. у больных второй группу

практически равно значению этого показателя у здоровых. С другой стороны, коэффициент вариации времени простой реакции у больных I типа гемодинамики на 20% меньше, чем у больных 2-й и 3-й групп /Р< 0,05/. Средние значения латентного времени простой реакции и дифференцироЕочной реакции у больных значительно выше, чем у здоровых, а средняя сумма баллов при оценке качества деятельности по таблице Платонова К.К. ниже, чем у здоровых. Однако у больных параметры имеют много больший разброс. Коэффициент вариации времени простой реакции у больных I группы практически не отличается от соответствующего показателя контрольной группы. Значимых различий в самих значениях времени простой реакции между больными первого типа гемодинамики и здоровыми не обнаружено.

ВЫВОДЫ

1. При ответе на нервно-психическую нагрузку, моделирующую некоторые составляющие операторской деятельности, выявлено три типа гемодинамического ответа.

2. Выявленные три типа гемодинамического ответа обусловлены различием функционального состояния нейрогуморальных систем организма /при математической обработке данных выедено разное число статистических связей у исследуемых, относящихся к первому, второму и третьему типу гемодинамики, изменение их характера, а также разные значения ряда биохимических показателей/.

3. В общем случае больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, без сопутствуюадох заболеваний, о первым типом гемодинамики, не противопоказаны нервно-психические нагрузки, связанные с тру-

довой деятельностью в профессиях операторского труда и допустимые в соответствии с медико-физиологической классификацией НИИ труда и санитарными нормами СН 245-71.

4. В общем случае больным ИБС, переместим инфаркт ¡/.кокарда, с третьим типом гемодинамики противопоказаны нервно-психические

. нагрузки, связанные с трудовой деятельностью в профессиях операторского труда.

5. Вопрос трудоустройства в профессиях операторского труда, связанных с НПН, для больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, со вторым типом гемодинамики решается индивидуально с учетом опыта предыдущей работы, уровня квалификации в профессиях операторского труда, характера и условий труда.

6. Больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, нагрузки, связанные-с НПН в профессиях операторского труда, Противопоказаны при обнаружении патологических изменений на ЭКГ при проведении пробы с нервно-психической нагрузкой.

7. Проба с нервно-психической нагрузкой, моделирующая трудовую деятельность человека, является диагностически информативным методом, ватным дополнением к арсеналу нагрузочных проб. Использование пробы позволит врачам ВТЭ-л при освидетельствовании больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, объективно оценить функциональные возможности организма к работе в профессиях операторского труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для объективной оценки степени утраты трудоспособности в профессиях операторского труда, больных, перенесших инфаркт мио-

карда, необходимо использовать пробу с нервно-психической нагрузкой. Результаты пробы имеют самостоятельное клиническое значение и должны учитываться при определении группы инвалидности наряду с дзнкыми клинического и социального обследования.

2. В общем случае больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, с третьим типом гемодинамики противопоказаны нервно-психические нагрузки, связанные с трудовой деятельность» в профессиях операторского «руда.

3. В общем случае больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, без сопутствующих заболеваний, с первым типом гемодинамики, не противопоказаны нервно-психические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью в-профессиях операторского труда й допустимые в соответствии с медико-физиологической классификацией НИИ труда и санитарными нормами Ш 245-71.

4. Вопрос трудоустройства в профессиях операторского труда, для больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда., со вторым тиши гемодинамики следует решать индивидуально, в том числе с учетом данных социального исследования.

5. Вольным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, противопоказаны нагрузки, связанные с трудовой деятельностью в профессиях операторского труда, при обнаружении патологических изменений на ЗКГ при проведении пробы с нервно-психической нагрузкой.

СФСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ЗЕ!& ДИССЕРТАЦИИ

1. Нервно-психическое напряжение в условиях автоматизированного производства - В.сб. Управление в гибких производственных

системах. - Л. 1988. - С.68-72. (соавт.Танюхина Э.И.)

2. Методы диагностики состояния человека-оператора - В.сб. Робототехнические системы комплексной автоматизации ядерной энергетики. - Л. 1988. - С.Н-14. (соавт. Танпхина Э.И.)

3. Прогнозирование доступности труда с нервно-психическим напряжением на автоматизированном производстве лицам, перенесшим инфаркт миокарда. - В.сб. Автоматизация машиностроения на базе новых элементов и устройств при- реализации программы "Интенсификация 90", Л. 1988. - С.87-90. (соавт. Танпхина Э.Й., Диденко В.М., Мороз Н.Т.)

4. Медицинский отбор и контроль в условиях автоматизированного производства. - В.сб. Опыт создания и внедрения систем управления для комплексной автоматизации производства и ГОС. - Л. 1989. - С.80-83. (соавт. Танюхина Э.И.)

Б. Толерантность к нервно-психическим нагрузкам <5ольных, перенесших инфаркт миокарда. В сб.: Инвалидность, ее профилактика и реабилитация инвалидов. ЛИЗТИН. 1909. - С.92-95.

6. Адаптивные возможности к нагрузкам с нервно-психическим напряжением у больных, перенесяих инфаркт миокарда, в процессе их реабилитации. - Ленинградское научное общество реабилитации больных и инвалидов. 158 заседание. Тезисы выступления. -Л., 1989.-1 с.

М-22549 подписало к печати 16.02.50 г. Формат 60 х 84 1/16. Пвч.лист. I . Заказ 70. тир. 100 экз. Бесплатно. 110-3 "Ленупраздата".