Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование дифференцированной лечебной тактики при внутреннем кровотечении у детей с закрытыми травмами живота и таза

гч о 11 2 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии н детской хирургии

На правах рукописи

РОЗИНОВ Владимир Михайлович УДК 617.55+616.718.19-001-005.1-053.2-089

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВНУТРЕННЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ У ДЕТЕЙ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ ЖИВОТА И ТАЗА

14.00.35 - Детская хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии (директор - академик РАМН, профессор Ю.Е.Вельтищев) Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Державин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Соколов

доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кузнечихин

доктор медицинских наук, профессор С.Н.Страхов

Ведущее учреждение:

Российская медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " гч. ¿У 1996 Г.

в /3 часов на заседании диссертационного Совета Д-084.15.01 Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (127412 Москва, Талдомская ул., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Доклад разослан " ¿г- 1996 Г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

3.К.Землянская

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Внутреннее кровотечение, как проблема хирургии повреждений, диалектически сохраняет научную и клиническую актуальность, что подтверждается многочисленными исследованиями и публикациями последних лет (Е.А.Вагнер. В.М.Тавровский. 1977; И.И.Дерябин. Г.Н.Цыбуляк. 1978; А. К. Ревской, И.С.Шемякин, 1986; C.J.Sivit et al., 1992: G.E.Rasmussen, C.M.Grande, 1994) .

При закрытой травме живота и таза драматизм внутреннего кровотечения усугубляется высокой летальностью и значительной частотой различных ошибок и осложнений, возникающих в процессе диагностического и лечебного обеспечения пострадавших (В.Ф.Пожариский, 1972; А.Г.Караванов, И.В.Данилов, 1975; Ю.Г.Шапошников, Е.А.Решетников, Т. А. Михопулос, 1986; А.П.Пилипенко-Шапкина, Я.М.Сипухин, В.Г.Моск-вичев, 1987; И.З.Козлов, С.З.Горшков, В.С.Волков, 1988; В.А.Соколов, 1990; Р.А.Кешишян. 1993).

Концепция травматической болезни определяет целесообразность системного анализа лежащих в основе ее патогенеза и взаимообусловленных патофизиологических процессов (В.А.Поляков, 1983; И.И.Дерябин, 0.С.Насонкин, 1987; М.Б.Славин, 1989). В тоже время, клиническая практика нуждается в интегральных показателях, позволяющих количественно характеризовать выраженность нарушений, динамику патологического процесса и адекватность проводимой терапии (Ю.Н.Цыбин, 1980; В.П.Киселев. Э.Ф.Самойлович, 1985; Е.И.Щитинина, 1989; M.All-gower. 1983). С этих позиций не решены принципиальные вопросы объективной оценки нарушений кровообращения и диагностики шока, определяющих тяжесть состояния пострадавших и исход травмы при внутреннем кровотечении (А.Л.Чижевский. 1959; Г.М.Соловьев, Г.Г.Радзивил. 1973; В.К.Кулагин, 1978; Г.А.Рябов, 1979; С.А.Селезнев с соавт.. 1986; S.H.Albert, 1963; W.E.Shoemaker et al., 1986).

Наиболее динамично в последние годы развивалось направление, связанное с диагностикой внутреннего кровотечения. Однако, предложенные методические подходы фактически позволяли оценить выраженность сдвигов гомеостаза или компенсаторно-адаптационных реакций (П.Г.Брюсов. 1986). Учитывая, что первостепенное клиническое значение имеют количественная оценка объема излившейся крови и разграничение остановившегося и продолжающегося кровотечения, очевидна необходимость разработки адекватных способов диагностики, информатив-

ных и нетравматичных, применение которых не лимитируется состоянием пострадавших.

Не менее важное значение имеет разработка неинвазивной топической диагностики и идентификации различных видов повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обеспечивающих алгоритм принятия тактических решений. Целенаправленные исследования, проведенные в нашей клинике, убеждают в перспективности эхографии (В.М.Розинов с соавт.. 1992). На настоящем этапе первостепенное значение имеет переход от частнопатологическо-го использования ультразвуковой диагностики к систематизированной разработке эхографической семиотики всего многообразия нозологий и клинических форм, объединяемым собирательным понятием "закрытая травма живота" (Ф.Х.Кутушев с соавт., 1984: Э.Я.Дубров. 1989; R.Hoffmann et al.. 1992).

Очевидное прикладное значение имеет разработка системы прогнозирования течения и исхода травм, являющейся ключом к рациональной медицинской сортировке - решающему фактору эффективности медицинской помощи в условиях массового поступления пострадавших. Вышеизложенное определяет необходимость совершенствования медицинской сортировки. как важнейшего мероприятия в системе лечебно-эвакуационного обеспечения детей при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и социальных конфликтах (О.А.Малахов. А.А.Потапов. В.М.Розинов. 1990: В.М.Державин с соавт.. 1991; Н.П.Миронов. 1992: Э.А.Нечаев. Г.И.Назаренко. В.Н.Хижин. 1993: В.М. Рябочкин с соавт.. 1993).

Современные возможности совершенствования хирургической тактики неразрывно связаны с научно-техническим прогрессом (Ю.Ф.Исаков. 1990. Э.А.Степанов и соавт.. 1992). Интенсивное внедрение в клиническую практику интр&скопической медицинской техники, полимеров медицинского назначения определило возможность проведения различных эндохирургических вмешательств, операций под контролем ультразвукового изображения и т.д. Кроме того, углубление наших представлений о патогенезе травм живота и таза позволяет аргументировать консервативное лечение ряда повреждений, при которых методом выбора являлся хирургический гемостаз (J.А.Haller et al., 1994).

Таким образом, на современном этапе сформировались предпосылки для радикального пересмотра традиционной тактики, характеризовавшейся догматическими положениями о лапаротомии. как неотъемлемом компоненте лечения внутрибрюшного кровотечения.

Дифференцированная тактика содержит перспективы повышения эффективности хирургического лечения с одновременным снижением его травматичности, расширения круга щадящих, органосохраняющих вмешательств, а также консервативных способов терапии. В тоже время, внедрение новых тактических подходов нередко сдерживается отсутствием достоверной информации о результатах их клинического использования. В частности, при органосохраняющем лечении травм селезенки, принципиальная целесообразность которого в настоящее время не подвергается сомнению (М.М.Рожинский, 1970; Н.Л.Кущ и соавт.. 1986; М.П.Павловский и соавт., 1986; Е.Г.Григорьев и соавт., 1988; Е.П.Кузнечихин, 1988; R.Sherman. 1980, W.Bell et.al., 1982). дискуссионными остаются вопросы выбора рациональных оперативно-технических решений, частоты и характера возможных осложнений, полноты восстановления анатомических и функциональных характеристик поврежденного органа (В.Д.Тихомирова и соавт.. 1988; М.М.Абакумов и соавт., 1989; В.Н.Кошелев, Ю.В.Чалык, 1992; К.Zucker et al., 1984. N.G.Ionescu et al., 1988; P.P.Liu et al.. 1994).

Вышеизложенное послужило основанием для планирования настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность лечения детей с закрытыми травмами живота и таза, сопровождающимися внутренним кровотечением. на основе формирования новой концепции хирургической тактики, идентификации тяжести состояния пострадавших, улучшения диагностики локализации и характера повреждений, разработки щадящих и органосохраняющих способов оперативных вмешательств, совершенствования консервативной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- установить причины неблагоприятных исходов закрытых травм живота и таза у детей на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений;

- определить эффективные направления снижения частоты летальных исходов у детей с закрытыми травмами живота и таза;

- разработать новые методы оценки нарушений кровообращения и идентификации шока при внутреннем кровотечении у детей с травмами живота и таза;

- экспериментально и клинически обосновать эхографические критерии дифференциальной диагностики внутреннего кровотечения и различных видов повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и

забрюшинного пространства у детей с закрытыми травмами живота и таза:

- объективизировать критерии медицинской сортировки пострадавших с внутренним кровотечением при повреждениях живота и таза:

- предложить эффективные способы щадящих и органосохраняюших хирургических операций при внутреннем абдоминальном кровотечении с использованием эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры, полимеров медицинского назначения:

- изучить непосредственные и отдаленные результаты органосох-раняющего лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки:

- обосновать алгоритм принятия тактических решений у детей с закрытой травмой живота и таза, основанный на комплексной оценке клинико-патогенетических характеристик внутреннего кровотечения и состояния адаптационно-компенсаторных реакций организма больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Кровопотеря и шок - ведущая причина гибели детей с травмами живота и таза, а перспективы снижения летальности у данного контингента больных определяются совершенствованием диагностики внутреннего кровотечения и обусловленных им патологических состояний, разработкой эффективных методов хирургического гемостаза, снижением травматичное™ оперативных вмешательств.

Диагностику нарушений кровообращения и шока у детей с тяжелыми механическими травмами следует основывать на системном подходе к параметрам кардиореспираторной системы, объективно характеризующим адекватность транспорта кислорода реальным запросам организма пострадавших.

Эхографические критерии диагностики внутреннего кровотечения и различных видов повреждения паренхиматозных органов имеют первостепенное клиническое значение для патогенетического обоснования лечебной тактики у детей с закрытыми травмами живота и таза.

Эффективная медицинская сортировка детей с травмами живота и таза в различных чрезвычайных ситуациях возможна на основе квали-метрической оценки тяжести повреждений и динамического прогнозирования исхода острого периода травматической болезни.

Хирургические операции под контролем ультразвукового изображения являются эффективным и нетравматичным способом лечения подкап-

сульных разрывов и посттравматических кист паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дифференцированная тактика, включающая консервативную терапию, эндохирургические вмешательства, лапаротомию с ушиванием разрывов и /или/ перевязкой сосудов поврежденного органа, обеспечивает достижение органосохраняющего результата у подавляющего большинства детей с закрытыми травмами селезенки, сопровождающимися внутрибрюшным кровотечением.

Органосохраняющее лечение детей с закрытыми чрескапсульными разрывами селезенки определяет возможность восстановления в сжатые сроки функционально активной структуры органа и позволяет предупредить развитие гипоспленизма.

Оптимальные результаты лечения детей с внутренним кровотечением при закрытых травмах живота и таза достигаются целенаправленным использованием современных медицинских технологий для воспроизведения эволюционно сформированных механизмов саногенеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены данные о закономерностях динамики внутреннего кровотечения и механизмах саногенеза при травмах живота и таза у детей, создавшие условия для пересмотра традиционной хирургической тактики. Установлены высокие возможности спонтанного гемостаза и репаративно-регенеративных процессов у детей с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выявлена закономерная зависимость между локализацией повреждений таза, источником кровотечения и объемом возникающей кровопотери. Установлены критические сроки формирования забрюшинных кровоизлияний и анатомо-топографические закономерности их распространения. Результаты системного анализа вновь выявленных клинико-патогенетичес-ких характеристик внутреннего кровотечения и использования современных медицинских технологий, позволили обосновать новую тактику, обеспечивающую снижение травматичности оперативных вмешательств, расширение показаний к консервативной терапии, улучшение непосредственных и отдаленных исходов лечения.

Разработана принципиально новая концепция оценки нарушений кровообращения у детей с травмами, основанная на соотношении сердечного выброса не с возрастной нормативной величиной, а с должным

уровнем интенсификации сердечной деятельности, - адекватным реальным кислородным запросам организма пострадавших.

Установлено, что изолированная оценка состояния центральной гемодинамики, традиционно используемая для диагностики шока, недостаточно информативна в педиатрической практике. Доказана целесообразность диагностики травматического шока у детей различных возрастных групп на основе количественной оценки интегральных показателей баланса транспорта и потребления кислорода.

Выявлена коррелятивная зависимость между объемом крови, излившейся в брюшную полость и забрюшинное пространство и ее эхографи-ческим отображением, определяющая возможность неинвазивной оценки количественных параметров внутреннего кровотечения при травмах живота и таза.

Установлены эхографические признаки патогномоничные для различных видов повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлены закономерности трансформации ультразвуковой картины в остром периоде травматической болезни и критерии течения репаративно-регенеративных процессов.

Впервые разработана квалиметрическая шкала балльной оценки характера и локализации различных повреждений, выявлена прогностическая информативность отдельных показателей клинического состояния и кардиореспираторной системы и на этой основе созданы математические модели прогнозирования исхода травматической болезни.

Доказана высокая эффективность медицинской сортировки пострадавших с травмами живота и таза в различных чрезвычайных ситуациях на основе разработанного системного подхода к идентификации тяжести повреждений и состояния пострадавших, динамического прогнозирования и математического моделирования исходов острого периода травматической болезни.

Научно обосновано преимущество органосохраняющего лечения при закрытых травмах селезенки и доказана возможность восстановления, в сжатые сроки, функционально активной структуры поврежденного органа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены основные причины неблагоприятных исходов у детей с закрытыми травмами живота и таза, обоснованы эффективные направления снижения частоты летальных исходов у данного контингента пострадавших. предложен ряд организационных, диагностических и лечебных мероприятий по совершенствованию сложившейся системы этапной медицинской помощи.

Обоснованы способы оценки нарушений кровообращения л диагностики травматического шока, позволяющие количественно оценить выраженность и динамику патологического процесса, выявить критические звенья его патогенеза, обосновать целенаправленную терапию.

Разработана система идентификации тяжести механических травм у детей, предназначенная для целей прогнозирования их исходов, проведения медицинской сортировки, сравнительного анализа качества медицинской помощи, медицинского страхования.

Установлены значения величины внутреннего кровотечения, возникающего у детей с травмами таза, в зависимости от локализации переломов костей и повреждений соединений, что позволяет прогнозировать кровопотерю и обосновывать заместительную инфузионную терапию.

Предложены методы ультразвуковой диагностики объема и интенсивности внутреннего кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающего у детей с закрытыми травмами живота и таза.

Разработаны методики эндохирургической остановки внутрибрюшно-го кровотечения и операций под контролем ультразвукового изображения, обеспечивающие существенное снижение травматичности лечения детей с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обоснована дифференцированная лечебная тактика, обеспечивающая сохранение поврежденного органа более, чем у 90 % детей с закрытыми чрескапсульными повреждениями селезенки и внутрибрюшным кровотечением.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практику работы детской городской клинической больницы N 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы, Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, учебные программы кафедр судебной медицины Российского государственного медицинского университета и медицины катастроф Российской медицинской Академии последипломного образования. Основные положения работы использованы при составлении 5-ти методических рекомендаций (указаний), утвержденных Минздравами СССР и РСФСР. По теме диссертации получены 4 авторских свидетельства. Материалы диссертационного исследования были представлены в тематических экспозициях на ВДНХ СССР в 1987 г. (серебряная медаль), 1990 г. (серебряная медаль) и ВВЦ в 1995 г.

ПУБЛИКАЦИИ

В основу научного доклада положены работы автора, опубликованные в период 1980-1995 гг. В совокупности они представляют целостную систему, объединенную общей идеей - повышения эффективности терапии детей с закрытыми травмами живота и таза на основе обоснования рациональной лечебной тактики, совершенствования диагностики и разработки новых методов хирургических вмешательств с использованием современных медицинских технологий. В разделах 8 монографий. 5 методических рекомендациях /указаниях/. 45 статьях и тезисах докладов рассматриваются отдельные аспекты этой проблемы, раскрывающие основную тему.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на секции детской хирургии общества хирургов Москвы и Московской области (1986). 5-й Всероссийской конференции детских хирургов (Барнаул. 1987). Совещании специалистов Минздравов стран Варшавского договора (Бад-Зааров /ГДР/. 1988). секции детской хирургии общества хирургов Москвы и Московской области (1989), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации (Казань, 1989). международной конференции по проблемам детской смертности (Афины /Греция/. 1989). секции хирур-

гической эндоскопии общества хирургов Москвы и Московской области (1989), межрайонном семинаре по актуальным вопросам хирургии детского возраста (Омск, 1989), международной конференции "Медицина катастроф" (Москва, 1990), Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990), международной конференции "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (Ереван, 1990), секции детской хирургии общества хирургов Москвы и Московской области (1991), 1-ом съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991), 1-ом съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Суздаль, 1992), совместном заседании Ученого совета ЦИТО и Московского научного общества травматологов-ортопедов (Москва, 1993), Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Череповец, 1993), 6-ом съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), Всероссийском совещании "Медицинские аспекты дорожно-транспортных травм" (Тольятти. 1995), Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (Владимир, 1995).

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ, ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗА В основу работы положены результаты клинических, патологоанато-мических и экспериментальных исследований.

Клинический раздел работы основан на результатах комплексного обследования и лечения 316 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с закрытыми травмами живота и таза, находившихся в Детской городской клинической больнице N 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы в период 1985 - 1994 гг.

Материалом патологоанатомического раздела явились результаты анализа протоколов судебно - медицинских исследований трупов 148 детей с закрытыми повреждениями живота и таза, проведенных сотрудниками кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета и 2 морга Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Экспериментальный раздел работы был выполнен на базе 2 морга Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Моделирование внутрибрюшного кровотечения и забрюшинного кровоизлияния с проведением последующих целенаправленных анатомото-

пографических и эхографических исследований реализовано по оригинальным методикам на 56 трупах детей обоего пола, не имевших механических повреждений живота и таза.

Эхографические исследования выполнялось с помощью эхокамер фирмы "AL0KA" (Япония), моделей - SSD-256, 650, 210 DX и Fansonic 190 в режимах реального масштаба времени и сложного ручного контактного сканирования. Использовались датчики с рабочей частотой 3,5 и 5,0 Мгц.

Эндоскопию осуществляли диагностическим и операционным лапароскопами фирмы "Karl Storz" (Германия). Для эндоскопического гемостаза использовали медицинский клей МК-8. При контрольно-динамических исследованиях применяли лапаростомическую канюлю оригинальной конструкции.

Параметры системной гемодинамики - систолическое (АДс.), диас-толическое (АДд.), среднее (АДср.) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли на кардиомониторе "Medtel HS-30/40" (Австралия). Сердечный выброс (СВ) исследовали методами разведения индикатора и эхокардиографически с использованием компьютера сердечного выброса MLC-4200 фирмы "Hihon Kohden" (Япония) и эхокамеры MI-1000 фирмы "Ausoniks" (Австралия). Расчетными методами определяли объем циркулирующей крови (ОЦК), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, общее (ОПС) и удельное (УПС) периферическое сопротивление сосудов.

Анализ газового состава артериальной и венозной крови осуществлялся с использованием аппаратов ABL-30 и 0SM-3 фирмы "Radiometer" (Дания). Определяли парциальное напряжение кислорода артериальной (Ра02) и венозной (Рв02) крови, насыщение кислородом гемоглобина артериальной (НЬа02) и венозной (НЬв02) крови, содержание кислорода в артериальной (Са02) и венозной (Св02) крови. Рассчитывали транспорт (Т02), потребление (ПОд) и экстракцию (Э02) кислорода, артери-овенозную разницу по кислороду (АВР02) и относительное содержание кислорода венозной крови (Св/Са Од).

Комплексное иммунологическое обследование включало: определение уровня иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови по методике Manchini с соавт.(1963); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методике Digeoni (1977); реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), определение общего количества Т-лимфо-цитов и их субпопуляций (Т-хелперы, Т-супрессоры) и В-лимфоцитов.

несущих поверхностные иммуноглобулиновые рецепторы иммунофлюорес-центным методом (1976): исследование фагоцитарной активности нейт-рофилов по методу Серебрийского-Антоновой с подсчетом фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ); бактерицидной способности нейтрофилов. основанной на спонтанной редукции нитро-синего тетразолия (НСТ-тест) по методике Park (1968).

Количественные результаты экспериментального исследования были обработаны на ПЭВМ с использованием пакета программ статистической обработки информации "STATGRAPHICS".

1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ТАЗА В СТРУКТУРЕ СМЕРТЕЛЬНОГО ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА

В структуре смертельного детского травматизма (механические травмы) закрытые повреждения живота и таза выявлены у 62.4 X погибших.

Ведущим (50.7 %). по частоте, видом травматизма был дорожно-транспортный. несколько реже (38.0 %) причиной гибели больных являлась бытовая (падение с высоты) травма.

В таблице 1 представлено распределение умерших детей в зависимости от пола и возраста.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОГИБШИХ ДЕТЕЙ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

ПОЛ ВОЗРАСТ ( лет ) ВСЕГО

1 - 3 | 4 - 7 8-11 12 - 15 абс. %

Мальчики Девочки 19 32 27 18 12 14 17 9 96 64.7 52 35.3

ИТОГО: 31 46 44 27 148 100.0

Как следует из представленных в таблице данных "группу повышенного риска" составили мальчики в возрасте 4-11 лет.

Сочетанные повреждения выявлены у подавляющего большинства (94,7 %) погибших, значительно реже наблюдались (3,3 %) множественные. Изолированная травма диагностирована в 2-х (1.3 %) случаях и в одном (0,7 %) наблюдении - комбинированная. Одновременное повреждение 4-х анатомо-функциональных областей было у 38,7 % пострадавших. 3-х в 32,7 % наблюдениях и 2-х у 18.7 % погибших детей. Частота сочетаний повреждений живота и таза достигала 41,3 %. Наиболее часто (81,1 %) травмы живота и таза сочетались с повреждениями груди. Со-четанная травма головы в анализируемом массиве наблюдений составила 73,9 %, а повреждения опорно - двигательного аппарата - 40,5 %.

Локализация и характер повреждений внутренних органов у погибших с травмами живота представлены в таблице 2.

Таблица 2

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ПОГИБШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

лпкАли^дина ПППРСИШРиИЙ ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ВСЕГО

ЛиаАЛпоМЦпл 11ис5г с,тДс.11ИИ ушиб абс.

разрыв разрушение %

Печень _ 75 4 79 28,3

Селезенка 7 46 3 56 20,1

Желудок - 6 - 6 2,2

Поджелудочная железа 11 5 - 16 5,7

Почка 22 35 3 60 21,5

Надпочечник 10 11 4 25 9,0

Кишечник - 9 - 9 3.2

Брыжейка - 16 - 16 5,7

Мочевой пузырь - 3 - 3 1.1

Уретра - 2 - 2 0,7

Нижняя полая вена - 5 - 5 1,8

Подвздошные сосуды - 2 - 2 0,7

ИТОГО: 279 100,0

Характер повреждений представлен в соответствии с терминологией протоколов секционных исследований. Применительно к паренхиматозным органам понятие "разрыв" использовалось в контексте чрескап-сульных повреждений, а "разрушение" обозначало выраженность первично-деструктивных изменений, по сути, исключавшее возможность ре-

конструктивно-восстановительного лечения.

Наибольшая частота характеризовала разрывы печени и селезенки, выявленные почти в половине наблюдений (48,4 %), при этом выраженность травматической деструкции у 7 пострадавших позволила констатировать разрушение органа. Существенно реже внутрибрюшное кровотечение определялось разрывами брыжейки кишечника и нижней полой вены. Забрюшинные кровоизлияния, как правило, были связаны с разрывами почки, надпочечника, поджелудочной железы.

Таким образом, преобладали травмы паренхиматозных органов, характер повреждений которых предопределил кровотечения в брюшную полость, либо забрюшинное пространство.

Локализация повреждений костей и соединений тазового кольца у погибших детей представлена в таблице 3.

Таблица 3

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА У ПОГИБШИХ ДЕТЕЙ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

абс. %

Передний отдел Задний отдел Передний и задний отделы 13 21 52 15,1 24.4 60.5

ИТОГО: 86 100,0

Таким образом, превалировали множественные повреждения костей и соединений таза, у подавляющего большинства погибших (84,9 %) локализовавшиеся в заднем его полукольце. Наибольшая кровопотеря, составившая в среднем 30,1+1,5 мл/кг массы тела (свыше 40,0 % долженствующего ОЦК) возникала при повреждениях боковых масс крестца. Значительной величиной (17,6+1,1 мл/кг массы тела ) характеризовались кровоизлияния, связанные с переломами подвздошной кости, а при повреждениях вертлужной впадины кровопотеря составляла 8,7+0,7мл/кг массы тела. Незначительным кровотечением (до 5.0 % ОЦК) характеризовались переломы лобковой, седалищной костей, а также повреждения лобкового симфиза и крестцово - подвздошных суставов. Необходимо указать, что источником кровотечения являлись поврежденные костные структуры таза ("костная рана") и только в 2 наблюдениях диагноста-

рованы разрывы подвздошных сосудов. Установлен факт высокой интенсивности внутреннего кровотечения при повреждениях костей и соединений таза у детей - указанный объем кровопотери более чем в половине наблюдений реализовался в течение 1-го часа после травмы.

На догоспитальном этапе умерли 102 (69.0 %) ребенка. Непосредственно на месте происшествия погибли 95 пострадавших, а в процессе транспортировки 7 детей.

Транспортировка большинства (80,0 %) пострадавших осуществлялась линейными бригадами СМП, только 12,7 % детей обеспечивалось специализированной медицинской помощью на догоспитальном этапе. Относительно редко (7,3 %) больные в стационар доставлялись попутным (немедицинским) транспортом.

Подавляющее большинство (91,3 %) среди 46 госпитализированных больных было доставлено в специализированные стационары и только 8.7 % детей, в связи с тяжестью состояния, в больницы для взрослых.

Сроки гибели пострадавших в стационарах варьировали в пределах от нескольких минут до 2 месяцев (таблица 4).

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

ВРЕМЯ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ (сутки) ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

абс. %

1 2-3 4-7 8-14 15 - 28 СВЫШЕ 28 28 10 4 2 1 1 60.9 21,7 8.7 4.3 2,2 2,2

ИТОГО: 46 100,0

Более половины (60,9 %) детей, доставленных в стационар, погибли в течение первых суток. При этом, смерть абсолютного большинства (78,6%) из них констатирована в течение первые 6 часов после госпитализации.

Анализируя непосредственные и ведущие причины смерти мы считали целесообразным использовать смешанный (нозологический и синдро-

мальный) классификационный подход, что позволяло более точно определить значение конкретных повреждений и их осложнений в танатоге-незе (таблица 5). Кроме того, сформулированный принцип группировки причин смерти пострадавших позволил разграничить повреждения несовместимые с жизнью и травмы, которые могут быть отнесены (при адекватной медицинской помощи) к условно перспективным. Мы считали также целесообразным анализировать причины гибели пострадавших применительно к существующим этапам медицинского обеспечения.

Таблица 5

ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА И ТАЗА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ» ВСЕГО

I II III абс. %

Шок и кровопотеря 35 3 18 56 37,8

Разрушение жизненноважных 29,0

органов 38 2 3 43

Нарушение регуляции 16 12 29 19,6

витальных функций 1

Дыхательная недостаточность 4 1 10 1Ь 10,1

Сердечная - " - 2 - - 2 1,4

Печеночно-почечная - " - 1 1 0,7

Интоксикация - - 1 1 0,7

Сепсис - — 1 1 0,7

ИТОГО: 95 7 46 148 100,0

*) I - на месте происшествия;

II - в процессе транспортировки; III - в стационаре.

Ведущая причина гибели детей с травмами живота и таза - шок и кровопотеря. Разграничение этих понятий в клинической и судебно-медицинской практике весьма проблематично, следует учитывать полиэти-ологичность шока у детей с множественными и сочетанными повреждениями, в танатогенезе которых, наряду с кровопотерей. несомненно сказываются дыхательная недостаточность, нарушения центральных механизмов регуляции витальных функций, болевая афферентная импульсация и т.д.. В данную группу отнесены дети, развитие шока у которых определялось массивной (свыше 40 % долженствующего ОЦК) кровопотерей. При этом, у большинства (66,1%) основной объем кровопотери был связан с травмой живота и таза. Как правило, источником кровотечения

являлись повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и заб-рюшинного пространства, костей таза и магистральных сосудов.

Более половины детей данной группы погибли на месте происшествия, а среди доставленных в стационар, большинство (13) умерло в течении первых суток.

В структуре разрушений жизненноважных органов превалировали (31) поражения головного мозга. Существенно реже гибель детей была связана с разрушениями легких (6). печени (4), сердца (2).

Подавляющее большинство больных данной группы погибло непосредственно на месте происшествия. Большая продолжительность жизни (гибель в процессе транспортировки или в стационаре) свидетельствует, прежде всего о существующих возможностях временного поддержания (замещения) витальных функций, даже у безнадежных больных.

Значительный удельный вес в структуре причин гибели пострадавших составляют центральные нарушения регуляции витальных функций в результате поражения стволовых структур головного мозга. Преимущественно (18) выявлялась первичная травма ствола мозга с наличием контузионных очагов и кровоизлияний. Сдавление мозга и дислокационный синдром, как причина гибели больных в стационаре, определялись внутричерепными гематомами (6) или отеком-набуханием головного мозга (5).

Острая дыхательная недостаточность, как ведущая причина смерти. развивалась вследствие синдрома внутригрудного напряжения (10), пневмонии (3) и механической (компрессионной) асфиксии (2).

Сердечная недостаточность, как ведущая причина смерти на догоспитальном этапе, диагностирована у двух больных с закрытой соче-танной травмой груди, контузией сердца.

Интоксикация, вследствие разлитого фибринозно - гнойного перитонита, явилась ведущей причиной смерти больного с тупой травмой живота, повреждением полых и паренхиматозных органов.

В единичных наблюдениях причинами смерти были печеночно-почеч-ная недостаточность и сепсис. Несомненно, что в танатогенезе указанных больных существенное значение имело внутреннее кровотечение, определявшее развитие постгеморрагической анемии, нарушения органной гемоциркуляции, снижение иммунной резистентности, необходимость заместительных массивных гемотрансфузий и т.д.

Сопоставление результатов клинического обследования детей и

секционных данных позволили выявить ряд типичных ошибок и обусловленных ими осложнений в течении и исходе травм.

Наиболее многочисленный раздел составили диагностические ошибки. Чаще нераспознанными оставались внутрибрюшное кровотечение (7), переломы костей таза и обусловленные ими забрюшинные кровоизлияния (6), плевральные осложнения (гемо, - пневмоторакс) при закрытой травме груди (6), внутричерепные гематомы (5), осложненные повреждения позвоночника (4).

Тактическими ошибками являлись:

- невыполнение реинфузий крови при операциях у больных с кровотечениями в плевральную или брюшную полости (11);

- отказ от дренирования плевральных полостей при проведении искусственной вентиляции легких у больных с травмой груди (6);

- расширение объема оперативных вмешательств у больных с явлениями травматического шока и невосполненной кровопотерей (3);

Оперативно - технические ошибки сводились к недостаточному гемостазу и нерациональному дренированию операционных ран, что приводило к вторичным (продолжающимся) кровотечениям в плевральную (4), брюшную (3) полости и рецидиву внутричерепных гематом (2).

К организационным ошибкам (3) нами отнесены переводы больных с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением из неспециализированных (для взрослых) стационаров в больницы педиатрической сети.

Сопоставление результатов проведенного анализа с данными анкетирования врачей (43) различных бригад СМП и детских хирургов (17). непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, позволили констатировать ряд факторов, лежащих в основе несовершенства организации лечебно-эвакуационного обеспечения. Всеми респондентами отмечено отсутствие должного информационного взаимодействия служб скорой и неотложной медицинской помощи, государственной автомобильной инспекции и стационаров города. Более 60% опрошенных врачей СМП в качестве причин вынужденной госпитализации пострадавших в неспециализированные стационары указали недостаточный уровень материально-технического оснащения бригад и отсутствие необходимых навыков реанимации и интенсивной терапии применительно к детскому контингенту. Подавляющее большинство (свыше 90%) представителей стационаров и СМП указали целесообразность оказания специализированной помощи детям с тяжелыми механическими травмами на догоспитальном этапе.

Таким образом, кровопотеря и шок являются ведущей причиной гибели детей с травмами живота и таза, а перспективы улучшения результатов лечения данного контингента больных определяются прежде всего совершенствованием диагностики внутреннего кровотечения и обусловленных им патологических состояний, разработкой эффективных методов хирургического гемостаза и консервативного лечения, снижением травматичности оперативных вмешательств. Данное положение подтверждается результатами анализа летальности в отделении реанимации ДГКБ N9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы за 10 лет. В период 1985 - 1989 гг. из 201 ребенка с закрытыми травмами живота и таза (в т.ч. в структуре множественных и со-четанных повреждений) погиб 21 пострадавший и летальность составила 10,4 %. В течение 1990 - 1994 гг. среди 255 детей погибли 18. а показатель летальности снизился до 7,0 %. При этом, результаты пато-логоанатомического исследования погибших в последние 5 лет не выявили прижизненно не диагностированных повреждений живота и таза, а также осложнений, связанных с хирургическими операциями, при обусловленном ими внутреннем кровотечении.

Реальное повышение качества оказания медицинской помощи сопряжено с необходимостью определенной реорганизации сложившейся системы этапного лечебного обеспечения.

Прежде всего, необходимо формирование единого информационного пространства, функционирующего в режиме "реального масштаба времени" и обеспечивающего каналы оперативной связи между СМП, стационарами и дорожно-патрульной службой ГАИ УВД.

Эффективным условием является создание педиатрических специализированных (реанимационно - травматологических) бригад СМП.

Круг стационаров, принимающих пострадавших с тяжелыми механическими травмами следует ограничить специализированными учреждениями. отвечающими требованиям всестороннего диагностического и лечебного обеспечения детей с политравмами - многопрофильными больницами, в структуре которых, наряду с хирургическим и травматологическим. имеются отделения реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии, торакальное, урологии.

2. ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ШОКА У ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА И ТАЗА

Тяжесть состояния пострадавших и исход травматической болезни у детей с закрытыми повреждениями живота и таза, осложненными внутренним кровотечением определяются, как было показано выше, прежде всего расстройствами кровообращения, результирующихся в наиболее тяжелых случаях развитием шока.

Традиционно, в качестве интегрального параметра гемодинамики рассматривался сердечный выброс (СВ) с выделением нормо-. гипер- и гиподинамических вариантов состояния кровообращения (Е.И.Шифрин, 1968). Результаты проведенных комплексных исследований нарушений центральной гемодинамики (ЦГД) и кислородного режима (КР) у детей с травмами живота и таза свидетельствовали, что изолированная оценка СВ не позволяла корректно оценить адекватность состояния кровообращения текущим кислородным запросам организма пострадавшего. В частности, при "нормодинамическом" состоянии кровобращения констатировались выраженные нарушения КР, проявлявшиеся наличием кислородного долга, обусловленного гиповолемией, снижением кислородной емкости крови, недостаточной ее оксигенацией.

Диагностическая информативность отдельных показателей центральной гемодинамики и кислородного режима оценивалась нами на основании результатов корреляционного анализа с величиной балльной оценки характера и локализации повреждений (К), рассматриваемой, как количественная характеристика "шокогенности" травм (таблица 6).

Установлено, что среди анализируемых показателей центральной гемодинамики, только сердечный индекс и пульсовое артериальное давление характеризовались достаточно высокой (соответственно -0.35 и -0.42) коррелятивной связью с величиной К.

Наиболее высокие коэффициенты корреляции, среди параметров внешнего дыхания и кислородной емкости крови, имели показатели содержания кислорода в артериальной (-0.53) и смешанной венозной (-0.56) крови.

Среди показателей потребления кислорода высокой коррелятивной связью (-0.58) с тяжестью повреждений характеризовалось относительное содержание кислорода венозной крови.

Результаты проведенного исследования и критическое отношение к понятию "нормодинамия" в условиях патологии, позволили разработать

способ определения должного сердечного выброса (СВд.). как интегрального показателя состояния кровообращения, обеспечивающего кислородные запросы организма с учетом текущей потребности, реальных значений гемоглобина и уровня оксигенации крови, по формуле:

0,69

СВд. = СВф. » -, где

СвО^ф. / Са02Ф-

СВд. - должный сердечный выброс (л/мин);

СВф. - фактический сердечный выброс (л/мин);

0.69 - нормальная величина относительного содержания кислорода в венозной крови:

Св02ф.- фактическое содержание кислорода венозной крови

Са0,ф.- фактическое содержание кислорода артериальной крови (об/%).

На основе разработанного способа определения должного сердечного выброса нами был проведен ретроспективный анализ результатов исследования ЦГД у известного контингента больных при поступлении в стационар.

Констатировано, что у всех пострадавших отсутствовала необходимая интенсификация кровообращения - фактический СВ соответствовал возрастным нормативам, однако был ниже, чем должный (в реальных условиях) сердечный выброс. Таким образом, определение должного СВ позволило конкретизировать уровень кровообращения, необходимый для поддержания баланса кислородного режима.

Известно, что возрастающая в условиях травматического стресса потребность тканей в кислородном снабжении обеспечивается повышением его транспорта. При компенсированном состоянии пострадавших соотношение транспорта и потребления кислорода характеризуется динамическим равновесием. Нарушение баланса кислородного режима, представляет, в соответствии с современными воззрениями, ведущее звено патогенеза травматического шока, как синдрома недостаточной гемо-перфузии тканей (С.А.Селезнев, Г.С.Мазуркевич, 1991).

Следовательно, корректный способ диагностики шока должен основываться на оценке кислородного режима тканей, определяющего суть и выраженность патологического процесса. Кроме того, мы руководствовались целесообразностью использования диагностических параметров, характеризующих основные этапы кислородного снабжения тканей -

внешнее дыхание и кислородную емкость крови, транспорт и потребление кислорода.

Современная концепция патогенеза и результаты проведенного исследования позволили сформулировать уравнение для диагностики шока. Необходимость получения математически корректного выражения (в условных единицах) определила использование включенных в уравнение параметров в соотношении с их нормативным значением:

Св/Са Оо

И ш. = СИф./СИн. * --. где

0.69

И ш. - индекс шока:

СИф. СИн.

фактический сердечный индекс (л/мин.м ); нормальный сердечный индекс (4,5 л/мин.м*); Св/Са Оо - фактическое относительное содержание кислорода

венозной крови: 0.69 - нормальное значение относительного содержания кислорода венозной крови.

Значение индекса меньше 1, указывает на несоответствие транспорта кислорода текущим запросам в организме больного и наличие шока. Величина индекса шока равная или превышающая 1 свидетельствует о состоянии компенсации кислородного режима и соответственно отсутствии шока.

Результаты проведенного ретроспективного сравнительного анализа диагностики шока традиционным (основанным преимущественно на клинической оценке) и разработанным способами выявили расхождение диагнозов в 25% наблюдений. При этом число ложноотрицательных клинических заключений вдвое превышало ошибки гипердиагностики шока. Следовательно, в повседневной клинической практике состояние шока остается нераспознанным у значительной части детей с тяжелыми механическими травмами. Несомненно, что основной причиной диагностических ошибок являлась ориентация на показатели центральной гемодинамики, широко используемые для идентификации и оценки глубины шока (АД, ЧСС, индекс Альговера), но недостаточно информативные в педиатрической практике. Данное положение подтверждается результатами проведенного исследования - указанные параметры гемодинамики характеризовались слабой корреляционной связью с тяжестью повреждений.

Таким образом, разработанные способы оценки нарушений кровообращения и диагностики шока, основанные на современных представлени-

ях о патогенезе и системном подходе к его основным звеньям с привлечением наиболее информативных показателей центральной гемодинамики и кислородного режима, позволяют объективизировать выраженность и динамику патологических процессов. Возможность выявления на основе структурного анализа диагностических уравнений "слабого звена" многокомпонентного патогенеза нарушений кровообращения и шока у детей с травмами является основой целенаправленной терапии указанных состояний.

3. КРИТЕРИИ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ

ЖИВОТА И ТАЗА

Основной целью медицинской сортировки является своевременное оказание необходимой медицинской помощи возможно большему числу пострадавших.

При проведении медицинской сортировки детей с травмами различной локализации целесообразно выделение трех основных групп пострадавших. Обоснованность трехгрупповой схемы медицинской сортировки детского контингента пораженных подтверждается результатами целенаправленных научных исследований и существующим опытом лечебно-эвакуационного обеспечения детей в различных чрезвычайных ситуациях.

Первую сортировочную группу составляют пострадавшие, тяжесть повреждений (состояния) у которых определяет неблагоприятный для жизни прогноз. Объем медицинской помощи пострадавшим данной группы и возможность их эвакуации определяются конкретной тактической обстановкой. Однако, в условиях значительного дефицита времени, сил и средств медицинской службы, объем помощи пострадавшим этой группы целесообразно сократить до проведения симптоматической терапии, а их эвакуация на следующий этап представляется необоснованной.

Вторая сортировочная группа включает детей, тяжесть травмы у которых предполагает возможность сомнительного исхода, в значительной мере определяющегося своевременностью и адекватностью медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи (по жизненным показаниям) с последующей эвакуацией.

Третья сортировочная группа представлена пострадавшими, на

основании характера и локализации повреждений у которых прогнозируется заведомо благоприятный исход травмы. Предполагается возможность незамедлительной эвакуации пострадавших данной группы, после оказания им необходимой (минимальной) медицинской помощи.

Эффективность медицинской сортировки обеспечивается, прежде всего, повышением точности диагностики тяжести травмы и прогнозирования ее исхода.

Разработанная в клинике балльная оценка (К) характера и локализации наиболее часто встречающихся у детей повреждений представлена в виде параметрической шкалы (таблица 6).

Значения величины К для различных по характеру и локализации повреждений были получены с помощью частотно-регрессионного анализа. выполненного у 898 пострадавших с политравмами, с учетом частоты их встречаемости и значимости для исхода острого периода травматической болезни.

Представленная шкала предполагает использование ее для сравнения (по тяжести) травм различных анатомо-функциональных областей, в том числе для выделения ведущего повреждения, и позволяет интегрально определять тяжесть политравмы, как сумму балльных оценок частных повреждений с учетом "синдрома взаимного отягощения".

При сравнительном анализе доверительных интервалов К, установлены критериальные значения балльных оценок тяжести повреждений в зависимости от исхода острого периода травматической болезни.

Первую сортировочную группу составляют пострадавшие, тяжесть повреждений у которых превышает 11,2 балла.

Вторую сортировочную группу представляют пострадавшие с тяжестью повреждений в интервале 6,3-11,2 балла.

К третьей сортировочной группе следует отнести детей с интегральной тяжестью повреждений в пределах 6.3 балла.

Эффективность разработанной методики медицинской сортировки была определена на основе сравнения прогнозируемых и реальных исходов у 968 больных с политравмой.

В третьей сортировочной группе, при благоприятном прогнозе, летальные исходы отмечены в 1,2 Ж наблюдений. Диапазон величины К. которому соответствовали ошибки прогнозирования составил 4,0-6.3 балла.

У пострадавших второй сортировочной группы при сомнительном прогнозе летальный исход наступил в 27,3 % случаев.

Таблица 6

ПАРАМЕТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ БАЛЛЬНАЯ

ОЦЕНКА

1. Черепно-мозговая травма 0,5

а) легкая

б) средней тяжести 2.5

в) тяжелая 5,0

2. Переломы позвоночника 0,4

а) неосложненные

б) осложненные 1.6

3. Ушиб сердца 1,1

4. Ушиб легкого 3.0

5. Разрыв легкого 4,0

6. Разрыв легкого с напряженным 6,0

пневмогемотораксом

7. Множественные переломы ребер

а) односторонние 1.5

б) двухсторонние 3.7

8. Разрыв трахеи или главных бронхов 8,0

9. Травматическая асфиксия 2,0

10. Разрыв диафрагмы 1.2

11. Разрыв печени 6,0

12. Разрыв селезенки 3.2

13. Ушиб почки 2,1

14. Разрью почки 3,5

15. Разрыв брыжейки 3.0

16. Разрыв желудка и кишечника 2,4

17. Разрыв прямой кишки 1.9

18. Разрыв мочевого пузыря 2,0

19. Разрыв уретры 1.0

20. Разрью влагалища 0,1

21. Перелом лопатки 0,2

22. Перелом плечевой кости (закр.. откр.) 2.1

23. Травматическая ампутация плеча 2.6

24. Переломы костей предплечья (закр., откр.) 1,3

25. Травматическая ампутация предплечья, кисти 1.8

26. Переломы костей кисти, стопы (закр., откр.) 0,6

27. Перелом бедренной кости 2,7

а) закрытый

б) открытый 3,4

28. Травматическая ампутация бедра 4,0

29. Переломы костей голени (закр., откр.) 1,9

30. Травматическая ампутация голени, стопы 2,8

31. Переломы костей переднего полукольца таза 1,6

32. Переломы костей заднего полукольца таза 2,9

33. Вывихи в крупных суставах 1,0

34. Обширная скальпированная рана 3,6

В первой сортировочной группе при неблагоприятном прогнозе погибло 72 % больных. Отмечалось 100 % совпадение прогнозируемого и реального исхода у пострадавших с К выше 21.3 балла.

Внутригрупповая селекция пострадавших с сомнительным прогнозом травмы (вторая сортировочная группа) возможна на основе системного подхода - с использованием показателей центральной гемодинамики (ЦГД) и кислородного режима (КР).

Прогностически благоприятным признаком являлась компенсация нарушений ЦГД и КР (ликвидация кислородного долга) в течении первых 24 часов после травмы. Отсутствие тенденции к нормализации ЦГД и КР в течении 48 часов после травмы указывает на неблагоприятный исход болезни.

Обоснованность суждения о развитии патологического процесса несомненно возрастает с учетом динамики прогностических показателей в течении определенного промежутка времени - "динамическое прогнозирование". Данный подход позволяет конкретизировать прогнозирование с учетом уровня оказания помощи, индивидуальной реакции на травму и развития осложнений.

Алгоритм прогнозирования исхода острого периода травмы у детей, основанный на балльной оценке тяжести повреждений и длительности кардиореспираторных нарушений представлен на рисунке 1.

АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ТРАВМ У ДЕТЕЙ

Рис.1.

Тяжесть состояния пострадавших и исход тяжелых механических травм у детей во многом обусловлены развитием и течением шока.

С целью объективизации диагностики шока целесообразно определение его индекса по методике, представленной в разделе 2. Повторное определение индекса шока в течение острого периода травмы позволяет объективно оценить динамику патологического процесса, адекватность проводимой терапии, особенности адаптационно-компенсаторных реакций, на этой основе конкретизировать прогноз и. соответственно. сортировочное решение.

Представленный алгоритм медицинской сортировки предполагает возможность уточнения прогноза с учетом динамики состояния пострадавших. что обеспечивает не менее 84 % совпадений прогнозируемых и реальных исходов.

Дальнейшее повышение достоверности прогнозирования возможно на основе математического моделирования исхода травмы.

Отбор клинических показателей и параметров функционального состояния для целей математического моделирования осуществлен по выраженности их корреляционной связи с длительностью жизнеугрожаю-щих расстройств и исходом травмы, а также доступности их определения в различных чрезвычайных ситуациях.

Для пострадавших с травмами живота и таза прогностически информативными являются балльная оценка тяжести травмы, показатели систолического и среднего артериального давления, а также частоты сердечных сокращений и удельного отклонения ЧСС от возрастной нормы - (ЧСС-ЧССн.)/ЧССн..

Учитывая очевидную значимость динамики клинико-функционального состояния пострадавших в течении острого периода травматической болезни. разработаны прогностические математические модели с использованием дельта-признаков (_), т.е. изменений показателей в определенный 3-х часовой временной промежуток.

В качестве базовой математической модели использовали многофакторную регрессию:

+ V = аО + а1 » х1 + ... + ап * хп . где

V - объект прогноза;

аО. а1.....ап - регрессионные коэффициенты;

х1.....хп - прогнозирующие переменные.

Положительное значение V - соответствует благоприятному прогнозу. а отрицательное - свидетельствует о вероятности летального исхода.

Из общего многообразия математических моделей, полученных методом пошагового регрессионного анализа с использованием элементов идеи самоорганизации, выделены два наиболее эффективных вида прогностических уравнений, отличавшихся качественным составом параметров. Модель первого вида (1) включает статические прогностические параметры, а в структуре модели второго вида (2) были использованы динамические показатели.

ЧСС (ЧСС-ЧССн)

1. V = 0.2062 + О, 0042*К - 0,065*- + 0,0946*-

АДср. ЧССн

ЧСС

2. V = 0,2073 + 0,0013*К - 0,725*-- 0,0422*дАДс. - 0.1680*дЧСС

АДср.

Привлечение в структуру математических моделей дельта-признаков повысило точность прогнозирования с 74 % до 86 % совпадений с реальными исходами травм.

Таким образом, медицинская сортировка детей с травмами живота и таза, основанная на квалиметрии тяжести повреждений, математическом моделировании и динамическом прогнозировании исхода, обеспечивает высокую вероятность адекватных сортировочных решений, что делает целесообразным использование разработанного алгоритма при организации и оказании медицинской помощи в различных чрезвычайных ситуациях.

4. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ ЖИВОТА И ТАЗА

Методы количественной оценки внутреннего кровотечения, возникающего при повреждениях живота и таза, разработаны в эксперименте и подтверждены в клинической практике.

Моделирование гемоперитонеума было выполнено на 20 трупах детей обоего пола в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, не имевших пов-

реждений органов живота. В процессе эксперимента пунктировали брюшную полость и. сохраняя ее герметизм, фракционно вводили сборную гепаринизированную трупную кровь. Ультразвуковое сканирование брюшной полости и регистрацию этапных результатов эхографических исследований осуществляли до конечного объема, при котором кровь визуализировалась во всех исследуемых анатомических областях брюшной полости.

Программа исследования включала последовательную полипозиционную визуализацию поддиафрагмального. подпеченочного и перисплени-ческого пространств, латеральных каналов с обеих сторон и полости малого таза (с наполнением мочевого пузыря). Всего были зарегистрированы результаты 617 эхографических исследований.

Контрольное измерение объемов введенной крови проводилось при вскрытии брюшной полости. Ни в одном наблюдении результаты контрольного измерения не превышали объема введенной крови.

При сопоставлении результатов эхографических исследований и введенных объемов крови выявлена закономерная последовательность обнаружения крови в различных анатомических областях брюшной полости. Первоочередно жидкость эхографически выявлялась в полости малого таза. По мере увеличения объема введенной крови, жидкость определялась в печеночно-почечном пространстве, латеральных каналах. В последнюю очередь кровь визуализировалась под передней брюшной стенкой в области мезогастрия.

Выявленная зависимость явилась основанием для выделения трех уровней (объемов) гемоперитонеума. "Малому" гемоперитонеуму, при котором жидкость определялась только в полости малого таза, соответствовал объем введенной крови в пределах от 0.8 до 8.1 мл/кг массы тела. При "среднем" гемоперитонеуме, кроме малого таза, кровь эхографически выявлялась в печеночно-почечном кармане и латеральных каналах, а количество ее колебалось от 8,8 до 27,2 мл/кг массы тела. Выявление жидкости и под передней брюшной стенкой в области мезогастрия соответствовало "большому" гемоперитонеуму с объемом введенной крови, превышающем 25,0 - 28,1 мл/кг массы тела.

Результаты статистического анализа позволили установить доверительные интервалы (95 %) критериальных значений выделенных уровней гемоперитонеума. Верхней границе "малого" гемоперитонеума соответствовал доверительный интервал 6,6 - 7,3 мл/кг массы тела. При "среднем" гемоперитонеуме доверительный интервал нижней границы ра-

вен 7,6 - 8,2 мл/кг, а верхней 25,2 - 25,8 мл/кг массы тела. Для нижней границы "большого" гемоперитонеума доверительный интервал исчислен в пределах 26,7 - 27,4 мл/кг массы тела.

Кровь в брюшной полости в зависимости от времени, прошедшего после травмы, эхографически представляла эхонегативную (в ранние сроки) или эхобедную (в более поздние сроки) зону.

"Малый" объем гемоперитонеума эхографически был диагностирован у 29 больных. Кровь в полости малого таза визуализировалась, как эхоструктура линейной формы, окаймляющая заднюю стенку наполненного мочевого пузыря, либо треугольной - у его дна. Фактический объем гемоперитонеума в данной группе детей составил 0.9 - 6,1 мл/кг массы тела.

"Средний" объем гемоперитонеума выявлен у 23 пострадавших. Наряду с полостью малого таза, кровь визуализировалась в латеральных каналах, печеночно-почечном кармане. В латеральных каналах "зона интереса" имела полукруглую или серповидную форму, задне-наружный контур которой ограничивался брюшной стенкой, а внутренний - стенкой толстой кишки. В печеночно-почечном кармане зона приобретала, как правило, треугольную форму, контуры которой ограничивались висцеральной поверхностью печени и париетальной брюшиной, выстилающей переднюю поверхность правой почки. Верифицированные объемы гемоперитонеума колебались от 6,8 до 22,8 мл/кг массы тела больного.

"Большой" объем гемоперитонеума до операции был констатирован у 7 детей. Кровь визуализировалась под передней брюшной стенкой ме-зогастральной области в виде зоны неправильной формы с ровным верхним контуром, ограниченным передним листком париетальной брюшины, и фестончатым нижним - представленным петлями кишечника. Объем аспи-рированной (в процессе операции) крови варьировал от 28,0 до 45,7 мл/кг массы тела.

Ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов применения эхографии в диагностике внутрибрюшного кровотечения в наших наблюдениях не было. Только в одном наблюдении фактический ("средний") объем гемоперитонеума превышал установленный эхографически.

Таким образом, диагностическая достоверность метода составила 98,3 %. что подтвердило обоснованность его применения в клинической практике.

Моделирование забрюшинных кровоизлияний было выполнено на 36 трупах детей обоего пола, в возрасте от 2 до 15 лет. не имевших ме-

ханических повреждений. В процессе эксперимента травма таза воспроизводилась ударной нагрузкой или компрессией. Формирование забрю-шинных гематом осуществлялось инъекцией сборной трупной крови в губчатое вещество кости в непосредственной близости от линии перелома. Дискретная регистрация результатов исследования включала объемы введенной крови и соответствующие им границы распространения "кровоизлияния" в сопоставлении с возрастными и антропометрическими показателями.

В результате эксперимента (221 исследование) установлено, что наиболее значимыми показателями для определения объема крови, введенной в забрюшинное пространство, является уровень верхней границы кровоизлияния и длина тела ребенка. Корреляция между объемом излившейся крови при распространении кровоизлияния до заданного анатомического ориентира (тела поясничных позвонков) и длиной тела составила - 0,93.

Выявленная зависимость позволила сформулировать уравнение для определения объема кровопотери:

V = К I + к, где

V - объем крови (мл);

Ь - рост (см):

Кик - поправочные коэффициенты, значения которых представлены в таблице 7.

Таблица 7

ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ (К,к) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗАБРЮШИНН0Г0 КРОВОИЗЛИЯНИЯ

N поясничного позвонка Значения коэффициентов

К (мл/см) к (мл)

I 5,1 90

II 4,0 90

III 3,1 75

IV 2,0 65

V 1,0 35

Проведенная аппроксимация экспериментальных данных линейными зависимостями показала, что ошибка метода не превышает 2,9+0.6 %.

В клинической практике диагностика объема забрюшинных кровоизлияний. возникающих при травмах таза, осуществлялась по разработанной методике и основывалась на результатах зхографических, а также эндоскопических и интраоперационных исследований.

Эхографически забрюшинное кровоизлияние визуализировалось, как эхопозитивное образование высокой акустической плотности, имеющее неоднородную зернистую структуру. При односторонней локализации внутритазовых забрюшинных кровоизлияний выявлялась деформация контуров полости мочевого пузыря. В остром периоде травмы, при геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, отмечалось снижение четкости контуров мочевого пузыря и почки в зависимости от распространенности гематомы. Указанные изменения сохранялись в течение 5-7 суток посттравматического периода. В подавляющем большинстве наблюдений при наличии забрюшинного кровоизлияния визуализировалась жидкость (транссудат) в ретровезикальном или дугласовом пространстве.

Объем забрюшинного кровоизлияния эхографически оценивали по соотношению его верхней границы с линиями Ъегш1па11з. Мзр1па11з и почкой, как устойчиво визуализируемыми анатомическими ориентирами.

Ориентировочные величины объема кровопотери у детей различных возрастных групп в зависимости от локализации и распространенности забрюшинного кровоизлияния представлены в таблице 8.

Сторонность забрюшинного кровоизлияния учитывали в связи со скелетотопическим различием положения правой и левой почек. Очевидным ограничением предложенной методики расчета являются аномалии расположения почек. При двухсторонней локализации забрюшинных кровоизлияний расчетные величины кровопотери суммировались.

Достоверность разработанного способа диагностики кровопотери была подтверждена при сопоставлении искомой величины с результатами ее ретроспективной оценки по методу Моора (1959) у 27 больных с травмами таза. При этом. разность указанных величин была статистически недостоверна и не превышала 3,6 % долженствующего объема циркулирующей крови.

Таблица 8

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

ВЕЛИЧИНА КРОВОПОТЕРИ

ВОЗРАСТ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (мл/кг массы тела)

(лет) при локализации

справа слева

4-7 до lin. lerminalis до 9 ДО 9

до lin. bispinalis до 15 ДО 15

до нижнего полюса почки 15-17 28-31

до середины почки 28-30 34-36

до верхнего полюса почки 31-33 37-39

выше верхнего полюса почки свыше 35 свыше 40

8 -И до lin. terminalis ДО 7 до 7

до lin. bispinalis ДО 10 ДО 10

до нижнего полюса почки 11-13 17-20

до середины почки 21-25 26-30

до верхнего полюса почки 27-30 31-34

выше верхнего полюса почки свыше 31 свыше 35

12 -15 до lin. terminalis ДО 6 ДО 6

до lin. bispinalis ДО 8 ДО 8

до нижнего полюса почки 7-10 12-15

до середины почки 16-19 20-24

до верхнего полюса почки 20-24 25-28

выше верхнего полюса почки свыше 25 свыше 30

Таким образом, результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований позволили разработать информативные методы неинвазивной диагностики внутреннего кровотечения при повреждениях живота и таза, реализуемые в режиме реального масштаба времени. Разработанные методы позволяют определить объем излившейся крови, а при исследованиях в динамике уточнить интенсивность кровопотери. дифференцировать остановившееся и продолжающееся кровотечение.

5. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИНН0Г0 ПРОСТРАНСТВА

Первостепенное тактическое значение, наряду с выявлением внутреннего кровотечения имеют топическая диагностика и идентификация характера повреждения. Всего у 236 детей с закрытой травмой живота

эхографически было выявлено 269 различных повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Верификация результатов эхографии осуществлялась на основании данных лапа-ротомии (27). люмботомии (26). лапароскопии (64), патолого-анатоми-ческих исследований (4). а также динамики клинико-лабораторных и других специальных методов исследования.

Распределение результатов в зависимости от локализации и характера повреждений паренхиматозных органов представлено в таблице 9.

Таблица 9

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ВСЕГО

Ушиб Подкапсульный разрыв Чрескапсульный разрыв

Почка 79 18 34 131

Селезенка 5 6 78 89

Печень 7 6 11 24

Поджелудочная железа 12 4 9 25

Итого: 269

Системный анализ результатов проведенных исследований позволил обосновать критерии дифференциальной диагностики различных видов повреждения паренхиматозных органов с выявлением информативности прямых и косвенных эхографических признаков в зависимости от времени, прошедшего после травмы.

При ушибах органов, прямыми эхографическими признаками (в первые 3-5 часов после травмы) являлись снижение эхогенности, "разреженность" эхоструктуры паренхимы и утрата четкости контуров, свидетельствовавшие о наличии интерстициального отека, а также множественные неравномерно расположенные точечные эхосигналы высокой акустической плотности в зоне повреждения, как результат геморрагического пропитывания тканей. Характерным было увеличение размеров всего органа, или преимущественно поврежденного сегмента, с нарушением его конфигурации.

В динамике острого периода травмы (начиная с 2-3 суток) отмечалась тенденция к уменьшению размеров органа (сегмента), восстановлению его конфигурации и четкости контура, нормализации эхоген-ности паренхимы с одновременным снижением эффекта ее "разреженности". Указанные изменения были обусловлены, по нашему мнению, инволюцией отека тканей, завершавшейся к 5-7 суткам посттравматического периода. В тоже время, наличие точечных высокоимпульсных эхосигналов прослеживалось на протяжении двух-трех недель, что свидетельствовало о сохраняющихся явлениях геморрагического пропитывания паренхимы.

Прямым и наиболее постоянным эхографическим признаком под-капсульных разрывов органов с образованием внутриорганных гематом, являлось наличие в паренхиме эхонегативной зоны. При поверхностной (подкапсульной) локализации гематом, эхонегативная зона чаще имела серповидную форму, повторявшую контур органа. Реже наблюдалось выбухание капсулы и деформация контура органа. Глубокие, в т.ч. центральные разрывы визуализировались как эхонегативные зоны различной формы с неровными, нечеткими контурами.

При исследовании в первые 3-5 часов после травмы подкапсульные разрывы выявлялись в виде нечетко очерченных участков паренхимы сниженной акустической плотности. отличающихся "смазанностыо" эхоструктуры. характерной для "ранних" гематом. Сканирование через 8-12 часов после травмы позволяло выявить прогрессирующее неравномерное снижение акустической плотности в "зоне интереса". Устойчивая визуализация эхонегативной зоны (внутритканевой гематомы) становилась возможной по истечении первых суток посттравматического периода. В половине наблюдений, в травматической полости выявлялись эхопозитивные фрагменты, различных размеров и формы, являвшиеся, по-видимому, сгустками крови, подвергшимися ретракции, или тканевыми секвестрами.

Динамика эхографической картины внутриорганных гематом определялась их локализацией, особенностями повреждения и проводимой терапии. Процессы репаративной регенерации при локализации травматической полости в селезенке характеризовались уменьшением ее размеров, снижением четкости контуров и появлением в просвете точечных эхо-сигналов, соответствующих по акустической плотности паренхиме органа. Определенные изменения претерпевала также форма травматической полости, утрачивая характерный звездчатый контур и приобретая ок-

руглые очертания. Длительность заживления при консервативном лечении определялась, прежде всего, размерами (объемом) травматической полости и в одном из наблюдений достигала 4 месяцев.

Течение подкапсульных гематом почки характеризовалось быстротой ретракции травматической полости (в пределах 3-5 суток) даже в условиях консервативного лечения, что определялось, по-видимому, ее сообщением с собирательной системой. Более длительно сохранялись явления перифокального отека и геморрагического пропитывания. Во всех наблюдениях в сроки от 10 до 14 суток посттравматического периода происходила нормализация эхографической картины.

Значительным своеобразием отличалось течение подкапсульных разрывов печени и поджелудочной железы, - с возможностью заживления, либо образования "ложных" кист. Процесс заживления печени при подкапсульных разрывах эхографически характеризовался ретракцией травматической полости с выявлением четких контуров ее стенок и закономерной эволюцией внутритканевой гематомы. В исходе, в зоне имевшегося разрыва, визуализировались образования различной формы высокой акустической плотности, в единичных наблюдениях сопровождавшихся эффектом "звуковой дорожки".

Процесс формирования "ложных" посттравматических кист печени (4) и поджелудочной железы (9) определялся, прежде всего, связью с протоковой системой органов и поступлением желчи или панкреатического сока в полость разрыва. Последующее течение ложных кист было обусловлено интенсивностью отторжения и лизиса тканевых "секвестров" и эффективностью проведенного дренирования.

Прямыми эхографическими признаками чрескапсульных повреждений являлись нарушение непрерывности контура органа и визуализация внутриорганной линии разрыва. Последняя представляла зону сниженной акустической плотности (вплоть до эхонегативной), чаще неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами. Эхогенность линии разрыва варьировала в зависимости от времени, прошедшего после травмы, и определялась, по-видимому, степенью ретракции и лизиса сгустков крови. Кроме того, на эхогенности линии разрыва сказывалось ее сообщение с желчевыносящими путями печени или собирательной системой почки. Перифокально от зоны разрыва наблюдались изменения эхострук-туры паренхимы, характерные для ушиба органа. Необходимо указать, что прямые эхографические признаки, являясь патогномоничными для данного вида повреждений, не имели облигатного характера. В част-

ности. нарушение непрерывности контура селезенки выявлено только у 25.4 % больных, а линия разрыва в первые 6 часов после травмы визуализировалась в 60.3 % наблюдениях. Более четко чрескапсульные разрывы паренхиматозных органов выявлялись эхографически по истечении 12-18 ч после травмы, что определялось трансформацией акустических характеристик кровяного сгустка, заполнявшего тканевой дефект. Поверхностные разрывы органов, независимо от интенсивности и длительности внутреннего кровотечения, эхографически не выявлялись в подавляющем большинстве наблюдений.

Сопоставление результатов эхографических исследований с данными интраоперационного (в т.ч. эндоскопического) обследования позволяют утверждать. что факторами, определяющими возможность ультразвуковой визуализации, являются, прежде всего, размеры раны и наличие диастаза между ее стенками, заполненного акустически разнородными с паренхимой тканями.

В связи с вышеизложенным, особое клиническое значение приобретают косвенные эхографические признаки чрескапсульного разрыва органа, прежде всего внутри брюшного или забрюшинного кровоизлияния.

Околопочечная гематома (урогематома) определялась в виде образования. полностью или сегментарно окаймляющего почку. Эхогенность образования зависела как от состава (при урогематомах значительно ниже), так и времени, прошедшего после травмы. Внутренний контур образования, представленный собственной капсулой почки, был довольно четким, а наружный, как правило, размытым, что определялось геморрагическим пропитыванием паранефральной клетчатки. Следующим, по значимости и частоте выявления, косвенным эхографическим признаком чрескапсульных внутрибрюшных повреждений являлась визуализация ткани большого сальника, фиксированного к области разрыва или окутывающего орган в целом.

Фрагментация (отрыв полюса селезенки или почки) представляла частный вариант чрескапсульного разрыва, с разобщением фрагментов органа.

Таким образом, разработанные критерии эхографической диагностики позволяют убедительно дифференцировать различные виды повреждения паренхиматозных органов при закрытой травме живота, что имеет первостепенное.значение для обоснования хирургической тактики. Следует учитывать, что разрешающие возможности метода во многом определяются временем, прошедшим с момента травмы, а корректная

трактовка эхографической картины основывается на закономерностях течения посттравматического процесса. Необходимо указать, что возможность ошибочной трактовки эхограмм возрастает при абсолютизации значения отдельных симптомов в ранние сроки после травмы. Большей диагностической достоверностью характеризуются симптомокомплексы, включающие как прямые, так и косвенные признаки характера и локализации повреждения.

6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Интенсивное внедрение в клиническую практику современной ультразвуковой аппаратуры содержит не только перспективы совершенствования диагностического процесса, но также разработки новых методов хирургических вмешательств.

В настоящем разделе представлены методики и результаты 15 операций у 13 детей с повреждением органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. Превалировали больные (7) с посттравматическими кистами поджелудочной железы, у 4 пострадавших были подкапсульные разрывы (гематомы) печени, в единичных наблюдениях оперированы дети с кровоизлиянием в полостную систему гидронефротически измененной почки и забрюшинной (околопочечной) гематомой.

После обработки операционного поля (по общепринятой методике) стерильный пункционный датчик устанавливали в проекции поврежденного органа (объемного патологического образования). Поисковым сканированием с использованием различных плоскостей и углов наклона датчика определяли и маркировали на коже пациента рациональную точку введения пункционной иглы. Датчик фиксировали и. после прокола кожи остроконечным скальпелем, через направляющее устройство вводили пункционную иглу с мандреном. Прохождение иглы через мягкие ткани контролировали по отдавливанию и взаимному смещению их слоев. Проникновение иглы в полостное жидкостьсодержащее образование манифестировало визуализацией ее острия, как точки высокой акустической плотности. Визуализация длинника иглы была возможна только при больших углах ее наклона относительно направления сканирования. Окончательное суждение о положении иглы основывалось на характере

отделяемого из ее просвета, после извлечения мандрена. Для подтверждения нахождения иглы в просвете полостного образования использовали введение небольших объемов стерильной жидкости. При этом отмечалось появление мелких пузырьков газа вокруг кончика иглы и изменение конфигурации (увеличение объема) полости. После достижения иглой пунктируемого объекта в просвет вводили гибкий проводник с последующим формированием канала стандартными расширителями. В полость образования устанавливали соответствующее дренажное устройство, после чего удаляли гибкий проводник. Операцию завершали фиксацией дренажа к коже узловыми швами из нерассасывающихся материалов.

Сроки выполнения оперативных вмешательств у детей с разрывами поджелудочной железы варьировали от 7 суток до 1 года после травмы, и определялись как темпами формирования ложной кисты, так и временем диагностики патологического образования.

Подавляющему большинству больных с кистами поджелудочной железы выполнялось дренирование (6) патологических образований и только в одном наблюдении пункционное лечение. Как правило (5). осуществлялось наружно-внутреннее дренирование, включавшее, наряду с наружным свищем, формирование цистогастроанастомоза. Наружный свищ был сформирован у 2 детей. Во всех наблюдениях нами использован чрезбрюшинный доступ с пункцией и последующим дренированием через переднюю брюшную стенку. Выполнение наружно-внутреннего или наружного дренирования определялось особенностями анатомо-топографичес-ких взаимоотношений полости кисты поджелудочной железы, желудка, желудочно-ободочной связки. Для дренирования применялись устройства типа "Malecot" и "Pigtail".

Длительность функционирования свищей составила от 2 недель до 3 месяцев, с последующей облитерацией патологической полости и свищевого хода. Дренажи удаляли после прекращения отделения панкреатического секрета и контрольной фистулографии, результаты которой позволяли исключить наличие остаточной полости. Инсталляции патологической полости склерозирукицими, либо стимулирующими адгезивный процесс препаратами не проводились. Промывание дренажей стерильными и антисептическими растворами осуществлялось с кратностью и в объеме, необходимыми для обеспечения их свободной проходимости.

Осложнений представленной с$емы лечения не было, ни в одном наблюдении не потребовалось дополнительных хирургических вмешательств. Остаточная полость кисты сохранялась у одного ребенка после

однократной пункции образования с введением склерозирующего (70%) раствора этилового спирта. При катамнестическом обследовании детей (в сроки от 6 мес. до 4 лет) констатировано восстановление структурных и функциональных характеристик поврежденной поджелудочной железы.

Дети с подкапсульными разрывами (гематомами) печени оперированы в срок от 5 суток до б месяцев после травмы. Патологические образования у всех больных локализовались в правой доле печени, при этом у одного из них имелись две. несообщающиеся между собой, полости. Связь травматической полости с желчевыносящими протоками подтверждена у двух больных.

Всем детям было выполнено наружное дренирование патологических образований с использованием чрезбрюшинного доступа. Для дренирования использовались полихлорвиниловые трубки (типа ТММК) диаметром 4-6 мм. Всем больным проводилось аспирационно-промывное дренирование. дополненное в одном наблюдении дискретным промыванием травматической полости раствором протеолитических ферментов для ускорения процесса отторжения тканевых (печеночных) секвестров.

Длительность дренирования варьировала от 2 недель до 1,5 месяцев. в течение которых прекращалось отделяемое из дренажей, сокращение и заживление травматической полости. Дренажи удаляли после контрольной фистулографии.

Осложнений в процессе лечения не было, дополнительных хирургических вмешательств не требовалось. При катамнестическом обследовании детей (в сроки от 3 мес. до 1 года) отмечены нормализация эхоструктуры паренхимы печени и функциональных показателей поврежденного органа.

Пункции и опорожнение гематом забрюшинной локализации выполнялись поясничным доступом.

Выбор точки пункции и введения аспирационно-дренажных устройств представляет один из наиболее важных вопросов, во многом определяющих эффективность операции и исхода лечения больного. Результаты многофакторного ретроспективного анализа позволили сформулировать основные критерии выбора:

- анатомическая дозволенность (отсутствие в зоне траектории движения иглы крупных кровеносных или лимфатических сосудов, нервных стволов, полых органов, воздухоносных полостей и т.д.):

- минимальная протяженность раневого канала (расстояние между

точкой введения иглы-дренажа и патологическим очагом);

- оптимальные условия дренирования (оттока содержимого из патологического очага) в зависимости от вынужденного положения тела больного;

- возможность инфицирования смежных анатомических полостей или областей тела больного, при прохождении через них иглы-дренажа.

Необходимо указать, что в реальной клинической практике ни один из указанных критериев абсолютизироваться не должен и выбор точки пункции и направления движения иглы индивидуально основывался на реальной угрозе возникновения осложнений у конкретного больного. В частности, более чем у половины больных, которым выполнялось пункционное чрескожное дренирование "ложных" посттравматических кист поджелудочной железы, операционный канал проходил через полость желудка. Осложнений, связанных с данным (наружно-внутренним) вариантом дренирования, не было.

Следует указать, что проведение хирургических вмешательств под контролем ультразвукового изображения более, чем у половины больных (11) требовало дополнительного рентгенологического контроля положения дренажей, объема полостных образований, наличия, направления и протяженности внутренних и наружных свищей и соустий.

Внедрение указанного подхода в повседневную клиническую практику содержит очевидные перспективы снижения травматичности лечения и повышения его эффективности, т.к.позволяет исключить традиционные оперативные доступы к патологическим очагам и выполнить необходимое пособие не нарушая, выработанных в процессе эволюции, механизмов саногенеза. До последнего времени, представленный методический подход рассматривался в хирургии детского возраста, как альтернативный сложившейся клинической практике. Однако, физиологичность и щадящий характер метода, в сочетании с высокой эффективностью, позволяют прогнозировать значительное расширение спектра хирургических вмешательств под контролем ультразвукового изображения у детей с различной абдоминальной патологией.

7. ОРГАНОСОХРАНЯНЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ

В период 1985-1993 гг. в клинике на лечении находилось 89 детей с закрытыми чрескапсульными повреждениями селезенки, сопровождавшимися внутрибрюшным кровотечением. Органосохраняющее лечение проведено 84 (94,3%) пострадавшим.

В зависимости от избранной лечебной тактики можно выделить три основных направления органосохраняющего лечения - консервативное, эндохирургическое и хирургическое.

Критериями выбора лечебной тактики являлись, наряду с тяжестью состояния больного, наличие либо отсутствие продолжающегося внутреннего кровотечения, его интенсивность и объем кровопотери.

Консервативное лечение, включавшее постельный режим в течении 14-18 суток, комплекс гемостатических мероприятий и симптоматическую терапию, осуществлялось у 25 детей с "малым" объемом гемопе-ритонеума, при отсутствии клинико-лабораторных и эхографических признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

Необходимо указать, что консервативное лечение детей с большим объемом излившейся крови нерационально в связи с длительно сохраняющимися болевым синдромом, явлениями раздражения брюшины, резорб-тивной лихорадкой и интоксикацией. Кровь в брюшной полости визуализировалась 3-5 суток после травмы.

Индивидуальная продолжительность постельного режима определялась выраженностью морфологических изменений селезенки и особенностями течения травматического процесса по данным контрольных эхографических исследований.

Осложнений консервативного лечения не было.

Эндохирургическое лечение, основанное на выполнении различных лапароскопических манипуляций, проведено у 55 пострадавших. Показанием к эндохирургическому лечению считали повреждение селезенки со "средним" или "большим" объемом гемоперитонеума при отсутствии симптомов продолжающегося интенсивного внутреннего кровотечения.

Лапароскопию и эндохирургические вмешательства осуществляли под интубационным наркозом, на фоне инфузионной терапии. Излившуюся кровь аспирировали электроотсосом в стерильную банку Боброва.

Спонтанный гемостаз с фиксацией к поврежденной селезенке имби-бированного кровью большого сальника был констатирован при лапароскопии у 47 пострадавших. В подавляющем большинстве наблюдений

(43) сальник частично или полностью окутывал поврежденный орган. Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному органу являлась. по нашему мнению, критерием завершенности патофизиологических механизмов спонтанного гемостаза, обеспечивала надежную остановку кровотечения и благоприятное течение раневого процесса. Эндохирур-гические вмешательства у данных больных включали аспирацию крови, дренирование полости малого таза полиэтиленовой трубкой, установку лапароскопической канюли (в части наблюдений) для контрольно-динамических исследований.

Продолжающееся паренхиматозное кровотечение из разрывов селезенки, не прикрытых сальником, отмечалось у 10 больных. Хирургический гемостаз был достигнут путем оментоспленопексии (9) и перитоне-оспленопёксии (1) с использованием медицинского клея МК-8. После выполнения эндоскопического гемостаза операцию завершали дренированием и канюляцией брюшной полости.

Характер и частота эндохирургических манипуляций представлены в таблице 10.

Таблица 10

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

МАНИПУЛЯЦИИ КОЛИЧЕСТВО

Аспирация крови 57

Оментоспленопексия 9

Перитонеоспленопексия 1

Удаление фрагмента селезенки 1

Дренирование брюшной полости 57

Канюляция брюшной полости 16

ИТОГО: 141

Реинфузия крови, аспирированной в процессе эндохирургической операции, выполнена 33 больным.

В послеоперационном периоде больным назначали постельный режим в течение 2-3 недель, инфузионную. гемостатическую, десенсибилизирующую и антибактериальную терапию. Контрольно-динамическая лапароскопия выполнялась при подозрении на возникновение внутрибрюшных осложнений (длительное обильное поступление геморрагического отделяемого по дренажу, неэффективность дренирования, явления кишечной

непроходимости, перитонита и т.д.). В случаях неосложненного течения послеоперационного периода канюля удалялась на 2 - 4 сутки, а дренаж - после прекращения поступления отделяемого (4-5 сутки).

Осложнение, в виде повторного кровотечения, развилось у 3 больных, лечение которых осуществлялось эндохирургическим методом (без применения медицинского клея). В этих наблюдениях, относившихся к начальному этапу работы, генез осложнения был обусловлен нарушением двигательного режима в раннем (2-3 сутки) послеоперационном периоде. Окончательная остановка кровотечения была достигнута при лапаротомии, в процессе выполнения которой отмечено отхождение сальника от поврежденной селезенки.

Хирургическое лечение, включавшее выполнение лапаротомии, проведено у 5 детей, в т.ч. у 3-х, которым первоначально выполнены эн-дохирургические вмешательства.

Показанием к лапаротомии являлось продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение, либо вторичное кровотечение (после эн-дохирургических вмешательств), независимо от его интенсивности.

Анестезиологическое обеспечение включало интубационный наркоз с использованием миорелаксантов и инфузионной терапии. Предпочтение отдавали срединному доступу, при необходимости дополняя его влево косым или поперечным разрезом с пересечением прямой мышцы живота.

Временную (предварительную) остановку внутрибрюшного кровотечения обеспечивали пальцевым сдавленней либо наложением резинового турникета на сосуды селезенки в области ее ворот. Аспирированную кровь использовали для реинфузии.

Двум детям произведено ушивание разрывов селезенки, дополненное у одного из них клеевой оментопексией. Трем больным произведена перевязка селезеночной артерии и вены с сохранением коротких желудочных артерий. Операции завершали дренированием и канюляцией брюшной полости.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде определяются характером выполненного вмешательства. После ушивания разрывов селезенки обязательным являлось соблюдение постельного режима в течение 18-21 суток. В тоже время, после перевязки сосудов селезенки осуществлялась ранняя (2-3 сутки) активизация детей. Наряду с проведением инфузионной терапии, назначали антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, противоспаечные препараты и процедуры, общеукрепляющее лечение.

Таким образом, дифференцированная лечебная тактика, с использованием современных медицинских технологий, обеспечивает возможность сохранения поврежденного органа более чем у 90Ж детей с закрытыми чрескапсульными повреждениями селезенки. Показания к сплен-эктомии в настоящее время ограничиваются разрушением органа или его отрывом от питающих сосудов.

Спонтанный гемостаз, возникающий в сжатые сроки после травмы у подавляющего большинства пострадавших с чрескапсульными разрывами селезенки, обеспечивает эффективную возможность органосохраняющего лечения при проведении консервативной терапии или эндохирургических вмешательств. Комплексное использование эндоскопической техники и медицинского клея снижает травматичность хирургических вмешательств и позволяет воспроизвести выработанные в процессе эволюции механизмы саногенеза с участием большого сальника в остановке кровотечения и репарации.

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Патологическое состояние, разбивающееся после спленэктомии, затрагивает различные стороны гомеостаза, однако клинически наиболее значимыми и изученными являются нарушения иммунной резистентности и системы кроветворения (М.М.Рожинский, 1970: Н.Л.Кущ с со-авт.,1986; W.Bell et al.,1982). Типичными проявлениями "постспле-нэктомического синдрома" являются снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов, нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов, а также ретикулоцитоз и персисти-рующий лейкоцитоз. Указанные изменения у лиц после спленэктомии ре-зультируются высокой восприимчивостью к различным инфекционным заболеваниям и частотой развития "молниеносного" сепсиса, достигающей 1,5-2,5% (М.П.Павловский, 1986; R.Sherman, 1980; R.W.Bell et al.,1982).

В настоящем разделе представлены результаты комплексного ка-тамнестического (в сроки от 3 мес. до 4 лет) обследования 29 детей, которым в возрасте от 4 до 14 лет проведено органосохраняющее лечение закрытых чрескапсульных повреждений селезенки.

В соответствии с разработанной в клинике дифференцированной

лечебной тактикой, консервативная терапия проводилась у 6 детей, различные эндохирургические вмешательства выполнены 21 больному, а лапаротомия с перевязкой сосудов селезенки 2 пострадавшим.

При клиническом обследовании детей жалоб, которые можно было отнести к проявлениям посттравматического гипоспленизма, нами выявлено не было. Не отмечено признаков снижения резистентности к инфекционным заболеваниям - достоверного повышения в посттравматическом периоде частоты острых респираторно-вирусных. кишечных инфекций. гнойно-воспалительных поражений и т.д. При этом, тенденции к хронизации заболеваний, либо их рецидивирующему течению констатировано не было. Септических осложнений текущих заболеваний и травм у обследованных нами больных не наблюдалось.

Гипертрофии лимфоидной ткани по типу микрополиадении, являющейся косвенным компенсаторным признаком недостаточности функции селезенки, не было выявлено ни у одного ребенка.

Результаты сравнительного анализа эхографических исследований, выполненных в остром и отдаленном периодах травматической болезни позволили выявить закономерные различия в течении репаративной регенерации в зависимости от морфологических особенностей повреждения и избранной лечебной тактики.

Нормализация эхографического отображения поврежденного органа отмечена в сроки от 1 до 5 месяцев после травмы у подавляющего большинства (26) детей, после консервативного лечения и эндохирур-гических операций. Более короткие сроки восстановления нормальной эхоструктуры селезенки, как правило, соответствовали наблюдениям с меньшей распространенностью внутриорганных травматических изменений. Длительные сроки заживления были характерны для разрывов "звездчатой" формы или при образовании множественных внутриорганных травматических полостей.

Различий в эхографическом отображении процессов репарации после консервативного лечения и эндохирургических вмешательств нами не выявлено. Полученные данные свидетельствовали о полноте течения репаративных процессов, с отсутствием таких осложнений, как рубцо-во-атрофические деформации органа, спленолитиаз, ложные кисты, тромбэмболия сосудов селезенки и т.д.(М.Я.Юдин и соавт., 1989).

Значительным своеобразием характеризовалось течение процессов регенерации селезенки у больных после перевязки магистральных сосудов органа. В ранние сроки после операции было выявлено уменьшение

размеров органа, преимущественно в сагиттальной плоскости, с одновременным повышением акустической плотности его структуры. По истечении первой недели послеоперационного периода отмечалось появление участков структуры паренхимы с выраженным снижением эхогенности. Последние имели неправильную округлую форму, с нечеткими контурами, наличием мелкоточечных включений средней акустической плотности и преимущественной локализацией в нижнем сегменте селезенки. В дальнейшем (в сроки от 2 до 3 месяцев) отмечалось постепенное исчезновение участков пониженной эхогенности паренхимы . Через 2 года после травмы констатировано соответствие размеров органа возрастной норме, восстановление равномерности эхоструктуры паренхимы.

Результаты проведенных иммунологических исследований представлены в таблице 11.

Таблица 11

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

НОРМА РЕЗУЛЬТАТЫ

ПОКАЗАТЕЛИ (автор, год) ИССЛЕДОВАНИЯ

(М ± ш)

А (г/Л) 30 - 293 162,77 + 11,50

и М (г/л) 44 - 260 176,89 + 6,52

С (г/л) 460 - 1950 1315,24 + 99,93

(Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев,1977)

ЦИК (ед.опт.плот.) до 0.110 0,078 + 0,009

(01ееоп1,1977)

Е-РОК (абс.) 894 - 1534 1307,56 + 78,53

(%) 54,4 - 71,7 57,81 + 1,07

Т-хелперы (%) 19 - 67 42,04 + 0,97

Т-супрессоры (%) 7-38 15,85 + 0,60

(К.А.Лебедев, И.Д.Понякина,1977)

В-лимфоциты (абс.) 268 - 716 552,04 + 26,42

(%) 22,6 - 28,2 (Д.В.Стефани. Ю.Е.Вельтищев,1977) 24,93 + 1,09

ФИ (%) 27 - 63 35,36 + 0,82

ФЧ (ед.) (по Гамбургеру) (по Райту) 3,28 + 0,05

ИЗФ (ед.) свыше 1,0 1,24 + 0,04

Характеризуя результаты иммунологических исследований для группы обследованных детей в целом, можно констатировать, что показатели фагоцитарной и бактерицидной способности нейтрофилов, уровень ЦИК и содержание иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови находились в пределах нормативных значений.

В то же время, при анализе клеточного звена иммунитета отмечалось статистически достоверное (р<0,05) снижение процентного содержания Т-хелперов. Наблюдалась также тенденция к снижению содержания Т-супрессоров, однако статистически достоверного различия указанного показателя с использованными нормативными параметрами вьивлено не было.

По-видимому, общее содержание Т-лимфоцитов в пределах нормативных значений, при одновременном снижении их субпопуляций, обусловлено увеличением количества недифференцированных клеточных форм.

При внутригрупповом анализе выявлено определенное различие показателей иммунологического статуса в зависимости от проведенного лечения. В частности, у детей, которым была произведена перевязка магистральных сосудов селезенки, отмечено значительное повышение общего содержания Т-лимфоцитов, однако малое число наблюдений (2) не позволяет рассматривать эти изменения как закономерность.

Таким образом, типичных иммунологических проявлений "гипоспле-низма", закономерно возникающих и длительно существующих после ор-ганоуносящих операций, у обследованных нами лиц не выявлено.

Основные результаты проведенных катамнестических исследований состава периферической крови представлены в таблице 12.

Таблица 12

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОСЛЕ 0РГАН0С0ХРАНЯЮЩЕГ0 ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

ПОКАЗАТЕЛИ (ед. изм.) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (М + ш)

Гемоглобин (г/л) Эритроциты ( 10 /л) Ретикулоциты (%.) Тромбоциты ( 10 /л) Лейкоциты ( 10 /л) Лимфоциты (%) Моноциты (%) 134,5 +2,9 4.4 + 0,1 4,9 + 0,6 221,2 + 8,3 6.5 + 0,3 34,9 +1,8 2.6 + 0.2

Данные, представленные в таблице указывают, что состав периферической крови в группе обследованных лиц не претерпевал изменений, характерных для состояния гипоспленизма. и все анализированные показатели находились в пределах нормативных значений. В то же время, при внутригрупповом анализе выявлено, что в трети наблюдений отмечались незначительное повышение числа лимфоцитов и снижение моноцитов.

Таким образом. результаты комплексного катамнестического исследования свидетельствуют, что органосохраняющее лечение детей с закрытыми чрескапсульными разрывами селезенки позволяет предупредить развитие проявлений гипоспленизма.

Выявленные варианты течения регенеративных процессов в ткани селезенки обусловлены, по-видимому, как различием исходной тяжести повреждения органа, так и своеобразием использованных лечебных подходов.

Благоприятное течение раневого процесса после эндохирурги-ческих операций на селезенке определяется, по нашему мнению, физио-логичностью этих вмешательств, воспроизводящих по сути выработанные в процессе эволюции механизмы саногенеза, с сохранением роли большого сальника в гемостазе, абсорбции раневого секрета и формировании местного иммунитета.

Преходящие очаговые нарушения эхоструктуры селезенки после перевязки сосудов, очевидно, ишемического генеза и обусловлены периодом относительной артериальной недостаточности (до развития адекватного коллатерального кровообращения), что подтверждалось отсутствием выраженных рубцово-атрофических деформаций, физиологическим (в процессе роста ребенка) увеличением размеров органа и проявлениями его функциональной активности.

Полученные результаты подтверждают возможность восстановления в сжатые сроки функционально активной морфологической структуры селезенки, при условии ортотопического сохранения поврежденного органа.

ВЫВОДЫ

1. Закрытые повреждения живота и таза занимают ведущее место (62,4%) в структуре гибели детей от механических травм, а непосредственной причиной смерти 37,8% пострадавших являются шок и кро-вопотеря в результате внутреннего кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство.

2. Разработанные способы оценки нарушений кровообращения и диагностики шока у детей с тяжелыми механическими травмами характеризуются системным подходом к основным звеньям патогенеза с использованием наиболее информативных показателей центральной гемодинамики и кислородного режима - сердечного выброса и относительного содержания кислорода в смешанной венозной крови. Возможность количественной характеристики травматического шока и должного сердечного выброса, как соотношения транспорта кислорода реальным запросам организма пострадавших, является критерием выраженности и динамики патологического процесса, основой целенаправленной терапии.

3. Эхографические исследования у детей с травмами живота и таза позволяют установить наличие, объем и интенсивность внутреннего кровотечения, разграничить остановившуюся и продолжающуюся кровопо-терю, дифференцировать различные виды повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Разработанный алгоритм медицинской сортировки детей с травмами живота и таза, основанный на идентификации тяжести повреждений и динамическом прогнозировании исхода острого периода травматической болезни обеспечивает 87% вероятность принятия адекватных сортировочных решений, что определяет целесообразность его использования при организации и оказании медицинской помощи в различных чрезвычайных ситуациях.

5. Патогенетическим обоснованием консервативной терапии детей с внутрибрюшным кровотечением в результате повреждения паренхиматозных органов является его спонтанная остановка, возникающая у большинства пострадавших в ранние сроки после травмы. Интраскопи-ческим критерием завершенности спонтанного гемостаза служит фикса-

ция большого сальника к месту повреждения органа, при отсутствии признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

6. Операции под контролем ультразвукового изображения высокоэффективны в лечении детей с подкапсульными разрывами и посттравматическими кистами паренхиматозных органов брюшной полости и забрю-шинного пространства - позволяют выполнить необходимые вмешательства, исключая травматичные оперативные доступы к патологическим очагам и не нарушая сформированных механизмов саногенеза.

7. Разработанная дифференцированная лечебная тактика, включающая консервативную терапию, различные варианты эндохирургических вмешательств, а также лапаротомию с селективной перевязкой сосудов, обеспечивает достижение органосохраняющих результатов у подавляющего большинства (свыше 90%) детей с закрытыми чрескапсульными разрывами селезенки. Показания к спленэктомии в настоящее время ограничены разрушением (фрагментацией) органа или его отрывом от магистральных сосудов.

8. Органосохраняющее лечение детей с закрытыми чрескапсульными разрывами селезенки определяет возможность восстановления в сжатые сроки функционально активной структуры поврежденного органа и позволяет предупредить развитие гипоспленизма. Выявленная вариабельность течения регенеративных процессов в ткани селезенки обусловлена различием исходной тяжести повреждения органа и использованных лечебных подходов.

9. Обоснование эффективной лечебной тактики у детей с закрытой травмой живота и внутренним кровотечением возможно на основе системного подхода, обеспечивающего всестороннюю оценку характера и локализации повреждений, возникших осложнений, состояния адаптационных механизмов и выраженности реакций саногенеза. а также пересмотра стереотипных представлений о лапаротомии. как ведущем условии выполнения хирургического гемостаза у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение эффективности медицинской помощи детям с тяжелыми механическими травмами возможно на основе формирования каналов оперативной связи между заинтересованными службами и ведомствами, создания педиатрических специализированных (реанимационно травматологических) бригад скорой медицинской помощи и ограничения круга стационаров. принимающих пострадавших, многопрофильными учреждениями, в структуре которых, наряду с хирургическим и травматологическим, имеются отделения реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии, торакальное, урологии.

<

2. Повышение эффективности диагностики нарушений кровообращения и состояния шока у детей с механическими травмами и внутренним кровотечением обеспечивается системностью оценки центральной гемодинамики и кислородного режима, на основе адекватности баланса транспорта и потребления кислорода, с определением должного сердечного выброса и индекса шока.

3. Медицинскую сортировку следует основывать на результатах квалиметрии локализации и характера повреждений, тяжести состояния детей и прогнозе исхода травм. Целесообразно выделение трех групп пострадавших, нуждающихся в сходных лечебно-эвакуационных мероприятиях и однородных по прогнозируемому исходу травмы - благоприятному, сомнительному и неблагоприятному. Достоверность суждения об исходе травмы у конкретных пострадавших возрастает при реализации системного подхода и динамического прогнозирования, позволяющего учесть адекватность адаптационно-компенсаторных реакций и эффективность проводимой терапии.

4. Больным с внутренним кровотечением при закрытой травме живота и таза в качестве первичного метода специальной диагностики показано проведение эхографического обследования. Эффективность использования разработанных критериев идентификации различных видов повреждений паренхиматозных органов и количественной оценки внутреннего кровотечения. в сочетании с общеизвестными преимуществами метода, позволяют рекомендовать эхографию как основу неинвазивной диагностики.

5. Алгоритм принятия тактического решения и достижения орга-носохраняющего результата при лечении детей с закрытыми чрескапсульными разрывами селезенки следует основывать на совокупной оценке тяжести состояния больного, объема и интенсивности кро-вопотери, наличии либо отсутствии продолжающегося внутреннего кровотечения. Выполнение лапаротомии с последующим хирургическим гемостазом целесообразно у больных с геморрагическим шоком, "большим" или "средним" гемоперитонеумом. продолжающимся массивным внутриб-рюшным кровотечением. Техническая недостижимость гемостаза ушиванием разрывов является показанием к перевязке селезеночной артерии и вены. Детям с "большим" или "средним" гемоперитонеумом. при остановившемся или незначительном (паренхиматозном) кровотечении и стабильных показателях центральной гемодинамики показаны эндохирурги-ческие вмешательства. В условиях спонтанной фиксации сальника к месту повреждения органа дополнительных гемостатических манипуляций не требуется. При продолжающемся паренхиматозном кровотечении эффективна клеевая оментопексия. Рациональным условием завершения эндоскопической операции является канюляция брюшной полости. Консервативное лечение показано у детей с "малым" гемоперитонеумом при отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения.

СПИСОК основных публикаций по теме диссертации

1. Экстренная диагностика закрытых повреждений органов живота у детей //В сб.: Совершенствование организации медицинской помощи, диагностики и лечения на этапах медицинской эвакуации,- М.,1980. - С. 67-69. (в соавт. с В.М.Державиным, Л.С.Белым, Б.С.Гусевым

и др.)

2. Диагностика закрытой травмы живота у детей на этапах медицинской эвакуации// Метод, указания, - М., 1983.- 12 с. (в соавт. с В.Ф. Горяиновым, А.А.Гумеровым, В.М.Державиным и др.)

3. Неотложная хирургическая помощь при травмах (руководство для врачей нехирургического профиля). /Под ред.Б.Д.Комарова М., Медицина.- 1984,- 269 с. (в соавт. с М.М.Абакумовым, В.М.Державиным)

4. Интенсивная терапия травматического шока у детей с политравмой //Метод, рекоменд.- М. ,1984.- 22 с. (в соавт. с В.М.Державиным, Л.В.Грановой. В.Ф.Альесом и др.)

5. Ультразвуковая диагностика закрытой травмы почек у детей // Вестн. хир.- 1986.- N9.- С. 116-118. (в соавт. с В.М.Державиным, Т.Р.Циммерманом, О.А.Беляевой)

6. Вазоактивное действие дроперидола у детей с тяжелой сочетанной травмой //Актуальные вопросы военной травматологии,- 1986.-N17,- С. 83-86. (в соавт. с Л.А.Лаптевым, Е.И.Щитининой)

7. Особенности медикаментозной терапии геморрагического шока у детей с тяжелой сочетанной травмой //В сб.: Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери.- М., 1986,- С. 103-104. (в соавт. с Л.А.Лаптевым, Е.И.Щитининой, А.И.Колотухиным)

8. Экстренная эхография в диагностике закрытой травмы почек у детей //В сб.: Травма живота /клиника,диагностика, лечение/. - М., 1986,- С. 107-109. (в соавт. с Т.Р.Циммерманом, О.А.Беляевой)

9. Рентгенодиагностика повреждений заднего отдела тазового кольца при травмах у детей //В сб.: Педиатрическая наука - практическому здравоохранению. - М., 1987.- С. 162-168. (в соавт. с Р.А.Ке-шишяном. Н.К.Ваньковой, Л.Е.Кузнецовым)

10. Применение дроперидола при коррекции нарушений гемодинамики и кислородного режима организма у детей с сочетанной травмой // Тез. докл. 1-го съезда детских врачей Дагестана.- Махачкала.. 1987.- С. 122-124. (в соавт. с Е.И.Щитининой, Л.А.Лаптевым)

11. Рентгенодиагностика повреждений заднего отдела тазового кольца

у детей //Актуальные вопросы военной травматологии.- 1988,- N19. - С. 91-94. (в соавт. с Р.А.Кешишяном, Н.К.Ваньковой. Е.Г.Стру-ниным и др.)

12. Эхографическая дифференциальная диагностика послеоперационной кишечной непроходимости у детей //В сб.: Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии.- Тарту., 1988.- С. 176-178. (в соавт. с О.А.Беляевой. Г.А.Чоговадзе)

13. Неинвазивная диагностика и органосохраняющее лечение закрытых повреждений внутренних органов живота у детей //Сб. труд. VI Всесоюзной конференции детских хирургов.- М.. 1988.- С. 181-182. (в соавт. с С.Б.Савельевым. Т.Р.Циммерманом, Г.А.Чоговадзе)

14. Эхография в диагностике повреждений внутренних органов у детей с закрытой травмой живота //Вестн. хир.- 1989.- N7.- С. 80-81. (в соавт. с С.Б.Савельевым, О.А.Беляевой, Т.Р.Циммерманом)

15. Прогнозирование течения и исхода политравмы у детей //В сб.: Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.- Казань.. 1989.- С. 41-42.

(в соавт. с В.М.Державиным, Г.И.Назаренко, Е.И.Щитининой и др.)

16. Профилактика, диагностика и лечение осложнений острых хирургических заболеваний брюшной полости у детей //Метод, рекоменд.-М., 1990.- 12 с. (в соавт. с В.М.Державиным, М.Н.Ивановой, И.П.Гордеевой и др.)

17. Прогнозирование течения и исхода множественных и сочетанных повреждений у детей //Вопр.охр.мат,- 1990.- N3.- С. 22-25. (в соавт. с Г.И.Назаренко, Е.И.Щитининой. А.В.Гусевым)

18. Работа бригад специализированной хирургической помощи детям, пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах //Матер, международной конф."Медицина катастроф",- М., 1990.- С. 77.

(в соавт. с В.М.Державиным. Л.А.Лаптевым, С.Б.Савельевым и др.)

19. Забрюшинные кровоизлияния при повреждениях таза у детей // Вопр.охр. мат.- 1990,- N7- С. 29-33. (в соавт. с Р.А.Кешишяном. Н.К.Ваньковой, Л.Е.Кузнецовым)

20. Организация работы бригад специализированной хирургической помощи детям в условиях техногенных катастроф и стихийных бедствий //Воен.-мед. хурн.- 1990.- N7.- С. 17-21. (в соавт. с В.М.Державиным, P.A.Кешишяном, 0.А.Малаховым и др.)

21. Медицинская помощь детям при массовых поражениях //Воен.-мед. журн.- 1990.- N8.- С. 33 - 34. (в соавт. с Ю.Ф.Исаковым. Л.М.Рошалем, О.А.Малаховым)

22. Значение лапароскопии в органосохраняющем лечении закрытых травм селезенки у детей //Хирургия.- 1990,- N11.- С. 163-164. (в соавт. с Р.А.Кешишяном, Л.А.Лаптевым, С.Б.Савельевым)

23. Система оценки тяжести травм (состояние и перспективы проблемы) //Ортопед.травматол.- 1990.- N4,- С. 1-5. (в соавт. с Ю.Г.Шапошниковым, Г.И.Назаренко. Н.П.Мироновым и др.)

24. Эхографические критерии медицинской сортировки детей с внутренним кровотечением при закрытрй травме живота и таза //В сб.: Медицинские проблемы катастроф,- Уфа., 1990.- С. 158-159. (в соавт.

с Р.А.Кешишяном, О.А.Беляевой, С.Б.Савельевым)

25. Хирургическая тактика при лечении синдрома длительного сдавления у детей //В сб.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении.- Ереван., 1990.- С. 164-165. (в соавт. с 0. А.Малаховым, Р.А.Кешишяном. А.К.Коноваловым и др.)

26. Обоснование хирургической тактики при лечении синдрома длительного сдавления у детей //Там же.- С. 97. (в соавт. с P.A.Кешишяном, А.К.Коноваловым, Л.А.Лаптевым и др.)

27. Оказание специализированной хирургической помощи детям в условиях стихийных бедствий и катастроф //В сб. : Вопросы неотложной хирургии у детей,- Алма-Ата., 1990,- С. 45-47. (в соавт. с Л.А.Лаптевым, Н.К.Ваньковой)

28. Обоснование критериев медицинской сортировки детей с политравмой //В сб. : Совместный пленум правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов-реаниматологов. - Саратов.. 1990.- С. 96. (в соавт. с А.В.Гусевым, Е.И.Щитининой)

29. Организация специализированной хирургической помощи детям в экстремальных условиях //Там же.- С. 108. (в соавт. с Р.А.Кешишяном, С.Б.Савельевым. Г.А.Чоговадзе)

30. Организация работы бригад специализированной медицинской помощи в экстремальных условиях //Тез. докл. Всерос. конф. "Актуальные вопросы медицины катастроф".- Уфа., 1990. - С. 42-45. (в соавт. с О.А.Малаховым, А.А.Потаповым)

31. Организация медицинской помощи пострадавшим детям при железнодорожной катастрофе на участке Уфа-Челябинск Башкирской АССР в республиканской детской клинической больнице //Там же,- С. 168 -170. (в соавт. с Р.Ш.Хасановым, А.Х. Абдуллиной. А.Т.Байтуриной и др.)

32. Информационно-поисковая система по детской травматологии на персональном компьютере //В сб.: Информатика и кибернетика в педиатрии.- М., 1990.- С. 50-53. (в соавт. с А.Б.Мартыновым. А.Е.Фельдманом. Р.А.Кешишяном и др.)

33. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах /Под ред. В.В.Мешкова, И.Ф.Богоявленского. Д.Е.Малаховского. - Рига., 1990.- 133 с. (в соавт. с А.Н.Белковым, Т.Я.Бескиеру. В.Ф.Богоявленским и др.)

34. Объективная оценка шока у детей с политравмой. //В сб.: Изолированные м сочетанные механические травмы.- Пермь.. 1990.-

С. 41-45. (в соавт. с Е.И.Щитининой)

35. Медицинская сортировка детей с политравмой. //Метод, рекоменд.-М., 1991.- 12 с. (в соавт. с В.М.Державиным. В.В.Мешковым, P.A. Кешишяном и др.)

36. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. Под ред.В.В.Мешкова. / М.. 1991.- 207 с. (в соавт. с И.Ф.Богоявленским. М.П.Вавиловым. Д.М.Вериным и др.)

37. Рентгенодиагностика повреждений заднего отдела тазового кольца у детей. //Вестн. рентгенол.- 1991.- N4.- С. 59-64. (в соавт. с

Р.А.Кешишяном. Е.Г.Струниным, Л.Е.Кузнецовым)

38. Ультразвуковая диагностика послеоперационной кишечной непроходимости у детей. //Вопр.охр.мат.- 1991.- N12.- С. 23-26. (в соавт. с В.М.Державиным, О.А.Беляевой, М.Н.Ивановой и др.)

39. Эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с закрытой травмой живота. //Тез. докл. 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.. 1991.-С. 174. (в соавт. с С.Б.Савельевым. О.А.Беляевой. Р.А.Кешишяном)

40. Определение объема забрюшинных гематом у детей при повреждениях костей заднего полукольца таза. //В сб.: Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Ижевск., 1991.-

Вып.5.- С. 137-139. (в соавт. с Л.Е.Кузнецовым, Р.А.Кешишяном.

B.П.Головановым)

41. Эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с закрытой травмой живота. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии,- 1992.- N1.- С. 65-69.

(в соавт. с С.Б.Савельевым, О.А.Беляевой, Г.А.Чоговадзе и др.)

42. Анализ детского травматизма по г.Москве. // Мат.Ш-го Всеросс. съезда суд. медиков - Саратов.- 1992.- С. 70-74. (в соавт. с Л.Е.Кузнецовым, Е.И.Кильдюшовым, Р.А.Кешишяном)

43. Перспективы совершенствования организации и оказания этапной медицинской помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. //В сб: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- С-Петербург.- 1993,- С. 8-9. (в соавт. с Р.А.Кешишяном, С.Б.Савельевым, Е.Г.Плигиной и др.)

44. Эхографическая диагностика закрытой травмы живота у детей. //Там же,- С. 193-194. (в соавт. с О.А.Беляевой, С.Б.Савельевым)

45. Организация и функционирование службы экстренной медицинской помощи детям в различных чрезвычайных ситуациях. // Мат. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.- Ярославль,- 1993.- С. 421. (в соавт. с Б.Н.Варавой, С.И.Воздвиженским, Я.М.Луцким и др.)

46. Ошибки и осложнения в лечении детей с сочетанными травмами живота и таза. //В сб.: Актуальные вопросы клинической хирургии.-Пермь.- 1993.- С. 104-107. (в соавт. с Р.А.Кешишяном, С.Б.Савельевым. Л. Е.Кузнецовым)

47. Органосохраняющее лечение закрытых травм селезенки у детей. //Метод, рекоменд.- М.- 1993,- 7 с. (в соавт. с В.М.Державиным.

C.Б.Савельевым. Р.А.Кешишяном и др.)

48. Катастрофы и дети./М.- 1993.- 177 с. (в соавт. с В.М.Рябочкиным, Н.Н.Вагановым, В.М.Державиным)

49. Особенности лечебно-диагностического обеспечения детей, пострадавших при катастрофах (в соавт. с С.И.Воздвиженским. В.М.Рябочкиным, В.М.Державиным)./ В кн.: Особенности патологии поражения, диагностики и оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других катастрофах /Под. ред. Г.А.Рябова.- М.- 1993.- 251 с.

50. Характер повреждений таза у детей ири воздействии твердых тупых предметов спереди (в соавт. с Л.Е.Кузнецовым. Е.М.Кильдюшовым. //Казанский мед.ж., - 1994,- N4,- С. 270-273.

51. Органосохраняющее лечение повреждений селезенки в детском возрасте. //Рос. вест, перинатол. и педиатр.- 1994.- N2,- С. 20-25. (в соавт. с С.Б.Савельевым. Г.В.Рябинской. О.А.Беляевой и др.)

52. Неотложные состояния у детей (справочник) /Под ред. Ю.Е.Вельти-щева, Б.А.Кобринского.- М.: Медицина. 1994,- 272 с. (в соавт. с С.Н. Ардашниковой, Ю.М.Белозеровым. Ю.Е.Вельтищевым и др.)

53. Чрескожные операции под ультразвуковым контролем в неотложной абдоминальной хирургии детского возраста //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии,- 1994.- N2.-С. 65-69. (в соавт. с О.А.Беляевой, М.Н.Ивановой. А.К.Коноваловым и др.)

54. Возможности эхографии в детской хирургии (в соавт. с О.А.Беляевой) / В кн.: Эхография внутренних органов у детей. /И.В.Дво-ряковский,- М,- 1994,- 455 с.

55. Рентгенологическая диагностика повреждений костей таза у детей (в соавт. с Л.Е.Кузнецовым) /В кн.: Переломы таза у детей (морфология, биомеханика, диагностика). /Л.Е.Кузнецов.- М,-1994,- 190 с.

56. Основные направления деятельности бригад специализированной медицинской помощи постоянной готовности службы "Медицина катастроф" //В сб.: Избранные вопросы медицины катастроф. - М. -1994,- С. 90-97. (в соавт. с С.Б.Савельевым, P.A.Кешишяном)

57. Organ-Sparing Treatment for Closed Spleen Injuries in Children //Clin. Orth, and Related Research.- 1995.- Vol.320.- pp 34-39. (in common with S.B.Savelev, R.A.Keshishyan, V.D.Samoilov et al.)

58. Pelvic Polyfractures in Children (Radiographic Diagnosis and Treatment) //Clin. Orth, and Related Research.- 1995,- Vol.320.-pp.28-33. (in common with R.A.Keshishyan, 0.A.Malakhov, L.E.Kuz-netsov et al.)

список изобретений по теме диссертации

1. Способ рентгенодиагностики повреждений заднего полукольца таза. Авторское свидетельство N 1358933. 15.08.87.

2. Способ дифференциальной диагностики механической и динамической кишечной непроходимости.

Авторское свидетельство N 1496776. 01.04.89.

3. Способ определения должного сердечного выброса. Авторское свидетельство N 1630787. 01.11.1990.

4. Способ диагностики тонкокишечной непроходимости у детей. Авторское свидетельство N 1326251, 01.04.87.

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

Введение............................................................................................................3

Основные положения, выносимые на защиту..............................................6

Научная новизна..............................................................................................7

Практическая значимость..............................................................................9

Внедрение в практику....................................................................................10

Публикации........................................................................................................10

Апробация работы............................................................................................10

Клинические наблюдения, патологоанатомические и экспериментальные исследования, специальные методы обследования и анализа........................................ 11

1. Закрытые повреждения живота и таза в структуре смертельного детского травматизма.......................... 13

2. Диагностика нарушений кровообращения и шока у детей с травмами живота и таза..................................... 21

3 Критерии медицинской сортировки детей с закрытыми

травмами живота и таза..................................... 24

4. Эхографическая диагностика внутреннего кровотечения у

детей с закрытыми травмами живота и таза................... 29

5. Эхографическая диагностика повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и

забрюшинного пространства.................................. 34

6. Хирургические операции под контролем ультразвукового изображения в лечении детей с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и

забрюшинного пространства.................................. 39

7. Органосохраняющее лечение закрытых травм селезенки

у детей.................................................... 43

8. Результаты органосохраняющего лечения повреждений селезенки в детском возрасте............................... 46

Выводы................................................................................................................51

Практические рекомендации..........................................................................53

Список основных публикаций по теме диссертации................................55

Список изобретений по теме диссертации................................................61

Содержание........................................................................................................62