Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Акушерские и перинатальные аспекты обезболивания родов

На правах рукописи

005008762

ШАКУРОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ФЕВ 2012

Москва - 2012

005008762

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета ФГБОУ высшего профессионального образования “Петрозаводский государственный университет” (г. Петрозаводск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Елена Георгиевна Гуменюк

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор Алексей Михайлович Овечкин

Ведущая организация: Московский областной научно-исследова-

тельский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится “______” ______________в________часов

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.125.01 при ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и пе-ринатологии им. В.И. Кулакова” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан “______“_______________________2012 г.

Ефим Муневич Шифман

Владимир Николаевич Серов

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Елена Анатольевна Калинина

Актуальность. Повышение рождаемости в настоящее время рассматривается как одно из главных направлений государственной и демографической политики, определяющее дальнейшее развитие страны. Одним из приоритетных стратегических направлений социальной политики государства находится защита материнства и детства. Это предполагает оказание доступной квалифицированной помощи на всех уровнях и этапах, в том числе, и в родах. Роды - это естественный процесс, тем не менее, одним из компонентов родового процесса является болевой синдром, связанный, преимущественно, с сократительной деятельностью матки. Страх ожидания, ощущение боли во время схваток влияют на психоэмоциональное состояние женщин, снижая чувство удовлетворенности при рождении ребенка и оставляя длительную следовую реакцию (Абрамченко В.В., 1999; Кулаков. В.И., Серов В.Н., Абубаки-рова А.М. и др., 2002; Шифман Е.М., Ермилов Ю.Н., 2006; Куликов А.В., 2007; Alves В., Zakha Т., Teixeira M.J. et al., 2009). Родовая боль — физиологический стресс, который может приводить к различным патофизиологическим реакциям, неблагоприятно влияющим на течение и исход родов (Абрамченко В.В., 1999; Киселев А.Г., Коваленко Н.П., 2001; Шифман Е.М., Кириченко М.Н., Бухтин А.А., 2007; Wali А., 2008). Отрицательное воздействие родовой боли на здоровье роженицы и плода предусматривает необходимость борьбы с ней (Шифман Е.М., Ермилов Ю.Н., 2006; Pang D., О’ Sullivan G., 2008; Landau R., Kraft J.C., 2010). Несмотря на широкий и постоянно обновляющийся выбор анальгетиче-ских препаратов, идеального средства для обезболивания родов пока не создано. Это связано с высокими требованиями к безопасности лекарственных средств и способу их применения (Абрамченко В.В., 1999; Alves В., Zakha Т., Teixeira M.J. et al., 2009). Среди методов обезболивания родов в настоящее время ведущее место занимает регионарная анестезия (Куликов А.В., 2007; Ткаченко Р.А., 2007; Fanning R. A., Briggs L.P., Carey M.F., 2009; Hawkins J.L., 2010). По мнению большинства авторов эпидуральная анальгезия (ЭА) по эффективности превосходит прочие методы обезболивания (Кулаков. В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., и др., 2002; Шифман Е.М., Кириченко М.Н., Бухтин А.А., 2007; Leo S., Sia А.Т., 2008; O’ Hana H.P., Levy A., Rosen A., 2008). Однако данные в отношении влияния различных методов обезболивания родов, в том числе, эпидуральной анальгезии, на состояние роженицы и плода, акушерские и перинатальные исходы, немногочисленны и противоречивы (Шифман Е.М., Ермилов Ю.Н., 2006; Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др., 2003; Marucci М., 2009; Panni М. К., 2010; Schytt Е., Waldenstrom U., 2010).

До настоящего времени не существует единой методики определения интенсивности боли, поэтому одним из важных вопросов является поиск возможностей объективной оценки болевого ощущения и эффек-

тивности обезболивания в родах (Абрамченко В.В., 1999; Каменев Ю.Ф., 2003; Штрибель Х.В., 2005; \Vali А., 2008).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования, направленного на изучение акушерских и перинатальных исходов при использовании различных методов обезболивания родов.

Цель исследования

Цель исследования - улучшить качество оказания помощи в родах на основании оценки акушерских и перинатальных исходов, эффективности анальгезии и удовлетворенности женщин при применении различных методов обезболивания.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности социального статуса, анамнеза и течения беременности у женщин, которым в дальнейшем потребовалось использование различных методов обезболивания в родах.

2. Изучить особенности течения родов для выявления факторов, которые могли оказать влияние на интенсивность болевого синдрома и выбор метода анальгезии.

3. Определить эффективность различных методов обезболивания родов с использованием визуально-аналоговой шкалы.

4. Изучить течение послеродового периода у женщин и периода ранней адаптации у новорожденных после применения различных методов анальгезии в родах.

5. Оценить удовлетворенность женщин качеством оказания медицинской помощи в родах у выбранных пациенток.

Научная новизна

Проведено комплексное обследование рожениц и родильниц, которым в родах применялись различные методы обезболивания. Изучены антенатальные и интранатальные факторы, которые могут оказать влияние на выраженность болевого синдрома в процессе родов. Выявлены особенности течения родов, и послеродового периода у женщин, а также периода ранней адаптации у новорожденных. Определена эффективность применения различных методов обезболивания родов на основании динамического использования визуально-аналоговой шкалы. Впервые произведена оценка удовлетворенности женщин качеством оказания медицинской помощи в родах, в том числе, с учетом использованного метода обезболивания.

Практическая значимость полученных результатов

Установлены особенности анамнеза и течения беременности, которые могут оказывать влияние на выбор метода обезболивания и эффек-

тивность анальгезии в родах. Полученные результаты позволили оценить эффективность и безопасность различных методов обезболивания родов, применяемых в современном акушерстве для матери, плода и новорожденного. Метод оценки болевого синдрома в родах с помощью визуально-аналоговой шкалы является инструментом, позволяющим определить тактику выбора времени обезболивания и оценивать эффективность анальгезии. На основании проведенного исследования стало возможным осуществлять адекватный выбор метода обезболивания родов, что существенно влияет на оценку удовлетворенности женщин качеством оказания помощи в родах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На интенсивность болевого синдрома в родах и выбор метода обезболивания влияют неблагоприятный анамнез, осложненное течение беременности и отсутствие готовности организма к родам.

2. Использование визуально-аналоговой шкалы позволяет оценивать не только интенсивность болевого синдрома, но и эффективность используемого метода анальгезии в родах.

3. Оптимальным методом выбора обезболивания родов является эпи-дуральная анальгезия, которая не оказывает существенного влияния на продолжительность родов, показатели гемодинамики, частоту гипертермии в родах, течение послеродового периода, а также перинатальные исходы.

4. Удовлетворенность женщин качеством оказания медицинской помощи в родах во многом обусловлена эффективностью обезболивания.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской конференции “Критические состояния в акушерстве и неонатологии” (2007); на научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов Республики Карелия (2006, 2007, 2010 г. г.); конференциях в Республиканском перинатальном центре. Апробация работы состоялась на межкафедральном совещании на базе кафедры акушерства и гинекологии ПетрГУ (24 ноября 2010 года) и расширенной проблемной комиссии медицинского факультета (16 февраля 2011 года).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского перинатального центра и родильного дома им. К.А. Гуткина (г. Петрозаводск). Результаты работы используются в материалах лекций и практических занятий на цикле повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов (Петрозаводский государст-

венный университет), а также при обучении врачей-интернов и клинических ординаторов. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация шложена на 136 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 212 источников литературы, в том числе 66 отечественных и 146 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач использовался комплекс различных методов исследования. Были разработаны 3 анкеты, в которые вносились сведения медицинской документации и результаты обследования. На

I этапе исследования были выделены группы рожениц, у которых в родах применялись различные методы анальгезии. Критериями включения в исследование было: отсутствие тяжелой соматической и акушерской патологии, срочные роды, регулярная родовая деятельность и раскрытие маточного зева 3-5 см (активная фаза родов). Критериями исключения были: отказ пациентки, наличие тяжелой соматической и акушерской патологии, ожирение III степени, преждевременные или запоздалые роды, указание в анамнезе на использование наркотиков, злоупотребление алкоголем, табакокурение (более 10 сигарет в день), открытие маточного зева менее 3 см и более 5 см.

Всего в исследование было включено 913 рожениц. В зависимости от метода обезболивания все женщины были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 129 рожениц, у которых для обезболивания родов применялся трамадол. Во 2 группу включено 259 рожениц, у которых для обезболивания родов применялся промедол. В 3 группу отнесли 525 рожениц, у которых методом обезболивания была эпидуральная анальгезия. В группу сравнения включено 55 условно-здоровых рожениц, которым не проводилось обезболивание родов медикаментозными методами. Во всех представленных группах анализировались медико-социальные факторы, состояние репродуктивного и соматического здоровья, течение беременности и родов. Выявлялись различные факторы, которые могли повлиять на интенсивность, характер и продолжительность болевого синдрома в родах, а, следовательно, на выбор метода обезболивания. Изучалось течение послеродового периода у родильниц

и периода ранней адаптации у новорожденных после различных методов анальгезии.

В послеродовом периоде проводилось анкетирование родильниц, с целью оценки уровня удовлетворенности родами. С целью исключения временного фактора все анкеты заполнялись на 3 сутки послеродового периода. В 1 группе анкетирование проведено у 50 родильниц, во

2 группе в анкетировании участвовали 53 родильницы. Среди родильниц 3 группы анкетирование проведено у 69 женщин. Группа сравнения представлена 50 родильницами, в родах у которых не использовались медикаментозные методы обезболивания.

Клиническое обследование беременных осуществлялось согласно приказу М3 РФ № 50 от 10.02.2003 “О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях” с использованием стандартных методик.

Степень “зрелости” шейки матки в конце беременности оценивалась по шкале Bishop Е.Н. (1964) в модификации Burnett J. (1966).

Эхографические исследования осуществляли при помощи ультразвукового аппарата “SHIMAZONIC SDL-310” и “ALOKA SSD-4000” с использованием линейных и конвексных датчиков с частотой 3,5-5 МГц. При доплерометрии оценивали кровоток в правой и левой маточных артериях, а также в артерии пуповины. Кардиотокография осуществлялась путем регистрации частоты сердечных сокращений плода методом неинвазивного ультразвукового зондирования с помощью кардиотокогра-фического многофункционального монитора “Analogic-Fetalgard-3000” при беременности и в родах. Для анализа и интерпретации результатов (базальная частота, амплитуда осцилляций, частота осцилляций, акце-лерации, децелерации) мониторинга использовалась 10-балльная шкала, разработанная Fisher W.et al. (1976). Сократительная деятельность матки изучалась методом наружной токографии.

Для мониторинга жизненно важных функций роженицы были использованы показатели частоты пульса (ЧСС), артериального давления (АД). Параметры гемодинамики (АД, ЧСС) регистрировали перед началом анальгезии, на 30-й минуте от начала анальгезии, во II и III периоде родов, через 30 минут после окончания родов. Артериальное давление измерялось в положении женщины лежа на спине механическим сфин-гоманометром BP А-61-10 с обычной манжетой на левой руке. Термометрия осуществлялась до применения метода анальгезии, через 1 час от начала анальгезии, каждые 4 часа во время родов и в течение 1 часа после родов ртутным термометром в подмышечной впадине. В группе сравнения термометрия проводилась в 1 периоде родов каждые 4 часа, при открытии маточного зева 3-5 см и в течение 1 часа после родов. Новорожденным температура тела измерялась через 1 час после родов. Лихорадкой считалось повышение температуры тела до 38°С и выше.

Температура в родильном зале на момент исследования соответствовала 24°С, что фиксировалось комнатным термометром. Определение типа гемодинамики во время беременности с оценкой конечного диастолического объема (КДО), сердечного идекса (СИ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) осуществлялось при помощи ультразвукового сканера “АЬОКА 880-4000”.

Субъективную оценку интенсивности боли и анальгетического эффекта сравниваемых методов обезболивания проводили по линейной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), используя 100-миллиметровый скользящий индикатор. Начальная точка шкалы соответствует отсутствию болевых ощущений, конечная точка обозначает непереносимую боль (в представлении пациента). Исходя из этих крайних значений, пациентки отмечают на шкале субъективную оценку ощущаемой ими боли. При использовании 100-балльной оценочной шкалы пациентку просили отметить число в интервале от 0 до 100, которому, по ее мнению, соответствует интенсивность боли. На отсутствие боли указывают показатели 0-9 мм, 10-39 мм соответствует наличию едва заметной боли, 40-59 мм - слабой боли, 60-69 мм - умеренной боли, 70-79 мм - беспокоящей, 80-89 мм — сильной боли, 90-99 мм — очень сильной, 100 мм — указывает на наличие непереносимой боли. При использовании внутримышечных анальгетиков (промедол, трамадол), оценка интенсивности болевого синдрома проводилась до обезболивания, через 30 мин после введения анальгетика и на пике действия препарата (через 1-1,5 часа). При выполнении эпидуральной анальгезии оценка болевого синдрома проводилась до обезболивания, после введения тест-дозы и через 30 мин от введения основной дозы местного анестетика.

Обследование состояния новорожденного включало оценку по шкале Апгар на 1 и 5 минуте после рождения, клиническую оценку состояния в течение раннего неонатального периода.

С целью обезболивания родов в исследовании применялись промедол (тримеперидин) 2% раствор 2мл (40 мг); трамадол (трамадол гидрохлорид) 5% раствор 2 мл; эпидуральная анальгезия (лидокаин 0,25%,

0,5%, 1%; наропин (ропивакаин) 0,1%; 0,2%, а также сочетание местных анестетиков и опиоида фентанила).

Все исследования проводились с информированного согласия пациентки на медицинские вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ. Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Для количественных переменных вычислялись доверительные интервалы, определение М средних показателей (среднее выборочное) и 5 (стандартное отклонение). Характери-

стики выборок представлены в виде %±ш (среднеквадратичное отклонение). Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдепта. Оформление текста, построение таблиц и графиков проводилось с помощью прикладных программ “Microsoft Word" (версия 7,0), STATISTICA 6.0 для "Windows", Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика обследованных женщин. Проведенное исследование показало, что имелись некоторые особенности социального статуса, анамнеза, состояния здоровья и течения данной беременности. Так, в основных группах, где проводилось медикаментозное обезболивание родов, чаще встречались одинокие женщины (10,1%-10,8%-8,6% соответственно по сравнению с 3,6%). Первородящие достоверно чаще встречались во 2 и 3 группах (54,8% и 48,9% по сравнению с 29,1%). Обращали на себя внимание некоторые особенности менструальной функции. Частота дисменореи в группе пациенток, которым потребовалось обезболивание родов методом эпидуральной анальгезии, достигала 28% (в группе сравнения 7,27%, р<0,001). В 1 и 2 группах женщин частота дисменореи в анамнезе была ниже и составляла соответственно 17,8% и 12,7%. У пациенток 3 группы достоверно чаще отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы (8,6%), а также пре-эклампсия (22,1%). При комплексном обследовании в этой же группе женщин отмечались более выраженные нарушения фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Выявленные особенности анамнеза и течения беременности могли оказать влияние на выбор метода обезболивания и эффективность анальгезии в родах.

Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с различными методами обезболивания. У большинства обследованных женщин имело место спонтанное начало родовой деятельности, однако указанный показатель был достоверно выше в группе сравнения (90%; р<0,001). Частота индуцированных родов в основных группах была выше и колебалась в пределах 20,9%-22,4%. Основными показаниями для индукции родов являлись преэклампсия, плацентарная недостаточность, гестационный сахарный диабет, гепатоз беременных. Существенных различий в структуре и частоте показаний для индукции родов во всех группах не установлено.

Степень “зрелости” шейки матки в конце беременности оценивалась по шкале Bishop Е.Н. (1964) в модификации Burnett J. (1966) (табл. 1).

Очевидно, что в 3 группе женщин, которым в дальнейшем проводилась эпидуральная анальгезия, к моменту начала родов отмечена достоверно минимальная частота “зрелой” шейки матки (59%; р< 0,001).

Таблица I

Степень "зрелости" шейки матки

Степень “зрелости” шейки матки 1 группа 2 группа 3 группа Г руппа сравнения

п=129 п=259 п=525 п=55

%+1Т1 %+т %+т %+т

“Незрелая” - 0,8±0,54 3±0,75 1,8±1,8

“Недостаточно зрелая” 17,8±3,37 19,7±2,47 37,9±2,12* 3,6±2,52

“Зрелая” 82,2±3,37 79,5±2,51 59±2,15« 94,5±3,06

Примечание: • р<0,001 (отличие от других групп)

У большинства обследованных женщин имелось несвоевременное излитие околоплодных вод. Преждевременное излитие околоплодных вод достоверно чаще было во 2 и 3 группах (42,5% и 45,5% соответственно, в контроле 25,5%; р<0,05 и р<0,001). В 3 группе женщин, которым в дальнейшем требовалось выполнение эпидуральной анальгезии достоверно чаще проводилось родовозбуждение (44,8%; р<0,001), что было обусловлено более высокой частотой акушерской патологии. У 47,5% (р<0,001) женщин этой группы проводилась родостимуляция в I и II периодах родов. Во 2 группе женщин частота родовозбуждения (27,8%; р<0,001) и родостимуляции (47,5%; р<0,001) также была достоверно выше, чем в группе сравнения.

Основные показания для обезболивания родов представлены на рисунке 1.

100 90 80 70 60 -50 40

чо -20 10 -

А

К; 1 группа й2 группа Ш3 группа

4,8

т

0,8

0,8

99,2 99,2

! 1;

Изменения Артериальная Дискоордини Преэклампсия Заболевания Болезненные шейки гипертензия рованная сердечно- схватки

родовая сосудистой

деятельность системы

Рис. 1. Показания для обезболивания родов в основных группах

Основным показаниям к медикаментозному обезболиванию родов были болезненные схватки (84,4% - 99,2%). В ряде случаев имелись сочетанные показания к анальгезии в родах.

Исследование показало, что родостимуляция окситоцином до выбора метода обезболивания родов достоверно чаще назначалась женщинам 1 и 2 групп (29,3% и 26,8% соответственно) по сравнению с 3 группой (17%; р<0,05). В то же время следует отметить, что на фоне используемых методов анальгезии в I периоде родов необходимость в назначении утеротонических препаратов была ниже (12,5%—13,8%—14,6%). Мы не получили значимых различий в частоте назначения родостимуляции на фоне анальгезии, в том числе, элидуральной. При анализе продолжительности родов через естественные родовые пути с учетом метода обезболивания достоверных отличий между группами не установлено. Изучение кардиотокограмм показало, что начальные признаки нарушения состояния плода до обезболивания достоверно чаще регистрировались в 1 группе (20,2%; р<0,001). Существенных различий в состоянии плода после начала анальгезии в основных группах не выявлено.

На рисунке 2 представлена частота формирования заднего вида затылочного вставления на фоне применения различных методов анальгезии в родах.

%

6,5

~г

О I

1 группа

2 группа

3 группа

Группа

сравнения

Рис. 2. Частота формирования заднего вида затылочного вставления

Частота рождения детей в заднем виде во всех группах была невысокой и колебалась в пределах 2,7%-6,5%. Однако следует отметить, что в группе женщин, которым обезболивание родов проводилось промедолом, была минимальная частота рождения детей в заднем виде (2,7%; р<0,01). Имелась тенденция к увеличению числа родов в заднем виде у рожениц на фоне эпидуральной анальгезии (6,5%).

На рисунке 3 представлены осложнения и оперативные вмешательства в родах у женщин с различными методами обезболивания родов. Разрывы шейки матки достоверно чаще встречались во 2 и 3 группах (9,7% и 11,8% соответственно; р<0,05; р<0,001) по сравнению с группой женщин, которым не проводилось обезболивание родов. Травмы мягких родовых путей достоверно чаще встречались в группе сравнения, чем в основных группах (25,5; р<0,05). Перинеотомия достоверно чаще выполнялась женщинам 2 и 3 групп исследования (38,1% и 40,6%; р<0,05; р<0,001). Основными показаниями для выполнения перинеотомии были внутриутробная гипоксия плода и крупный плод, при этом достоверных различий в структуре показаний мы не выявили.

Существенных различий в частоте использования вакуум-экстракции в родах в представленных группах не установлено (1,6%, 0,4%, 1,5% соответственно).

Групппа сравнения

2 группа

1Iруппа

2

^21.8

1,5

18.8

I

Л 38,1

и Вакуум-экстракция & Травмы мягких родовых путей Разрывы шейки матки V. ■ 11еринеогомия

О 10 20 30 ПО ЬОо.

Рис. 3. Осложнения и оперативные вмешательства в родах у женщин с различными методами обезболивания

На рисунке 4 представлена частота операции кесарева сечения у рожениц основных групп. Согласно полученным данным, в 3 группе роды

закончились операцией кесарева сечения у 64 (12,2%) рожениц, что достоверно выше, чем в 1 и 2 группах (5,4% и 4,6%; р< 0,001). Основными показаниями для оперативного родоразрешения были формирование клинического несоответствия при неправильном вставлении или крупных размерах плода, прогрессирующая гипоксия плода и слабость родовой деятельности, при этом достоверных различий в структуре показаний в представленных группах мы не получили. Основными методами анестезиологического пособия во время операции кесарева сечения во всех группах были регионарные методы обезболивания.

Группа сравнения

3 группа

2 группа

1 группа

I 12-2

Рис. 4. Частота операции кесарева сечения в основных группах

Во всех группах отмечалась устойчивая гемодинамика и функция внешнего дыхания в динамике до и после обезболивания. Эпизодов гипотензии у роженицы после инициации различных методов анальгезии не отмечено. С целью изучения частоты лихорадки в родах при использовании различных методов обезболивания и ее влияния на течение послеродового и раннего неонатального периодов мы провели анализ термометрии у всех обследованных женщин. Достоверных различий в показателях средней температуры тела до обезболивания, после начала анальгезии и после родов у обследованных женщин не было.

Проведенное нами исследование позволило выявить ряд особенностей течения родов и послеродового периода у женщин с различными методами обезболивания. По нашим данным частота спонтанных родов в группе сравнения была выше (90%; р<0,001), чем в основных группах. Соответственно, частота индуцированных родов в основных группах была выше по сравнению с контролем и колебалась в пределах 20,9%-22,4%. Установлено, что у 41% женщин 3 группы, которым выполнялась эпидуральная анальгезия, к моменту начала родов имелись "незре-

лая" и "недостаточно зрелая" шейка матки, что достоверно выше по сравнению с другими группами (р<0,001). В этой же группе женщин достоверно чаще требовалось родовозбуждение (44,8%; р<0,001), что было обусловлено более высокой частотой акушерской патологии. Основным показанием к медикаментозному обезболиванию родов у женщин 1 и 2 групп были болезненные схватки (84,4% - 99,2%). В то же время выполнение эпидуральной анальгезии чаще проводилось у рожениц с изменениями шейки матки, экстрагенитальной патологией и пре-эклампсией. Нам не удалось получить значимых различий в частоте назначения родостимуляции на фоне различных видов анальгезии. Достоверных изменений в состоянии плода после обезболивания родов во всех основных группах мы не выявили. Средняя продолжительность родов при ведении их через естественные родовые пути в представленных группах значительно не различалась. Было установлено, что в 3 группе обезболивание назначалось раньше от момента начала родов, а после выполнения эпидуральной анальгезии промежуток времени до завершения родов достоверно увеличивался по сравнению с 1 и 2 группами. В группе женщин, которым с целью обезболивания родов вводился промедол, была минимальная частота рождения детей в заднем виде (2,7%; р<0,05). Имелась тенденция к более высокой частоте рождения детей в заднем виде у рожениц на фоне эпидуральной анальгезии (6,5%). Согласно полученным данным, частота операции кесарева сечения у рожениц 3 группы была достоверно выше (12,2%; р< 0,001) по сравнению с остальными группами (5,4% и 4,6% соответственно). Показатели гемодинамики, частота гипертермии в родах, особенности течения послеродового периода у женщин во всех представленных группах существенно не различались.

Оценка интенсивности болевого синдрома и эффективности обезболивания родов. Для оценки интенсивности болевого синдрома в I периоде родов до назначения методов анальгезии использовалась визуально-аналоговая шкала (таблица 2).

Из представленной таблицы видно, что в 1 группе роженицы достоверно чаще характеризовали боль как слабую, умеренную и беспокоящую, чем роженицы 3 группы. Роженицы 2 группы достоверно чаще ощущали беспокоящий характер боли, чем роженицы 3 группы.

Таблица 2

Оценка интенсивности болевого синдрома до обезболивания

Показатель ВАШ (мм) 1 группа 2 группа 3 группа

ГО Ю II Я п=179 п=272

%±т %±т %±т

40-59 1,9±1,87 * 1,1 ±0,79 0,4±0,37

60-69 3,8±2,62* 3,4±1,35 0,7±0,52

70-79 28,3±6,19* 19±2,93* 12,9±2,03

80-89 18,9±5,37 2б,8±3,31 26,5±2,68

90-99 41,5±6,77 38±3,63 45,2±3,02

100 5,7±3,17* 11,7±2,41 14,3±2,12

Примечание: * - р < 0,001 (отличие от 3 группы); • - р <0,05 (отличие от 3 группы); • - р <0,02 (отличие от 3 группы)

Средние значения визуальной аналоговой шкалы до обезболивания, через 30 минут после обезболивания и через 1 час, на пике действия анальгезии, представлены на рисунке 5.

7 грушша

Рис. 5. Средние значения ВАШ у женщин основных групп до и после обезболивания (мм).

Среднее значение оценки боли с использованием ВАШ до обезболивания было достоверно выше у женщин 3 группы (86 мм) по сравнению со средним показателем у пациенток 1 (81 мм; р<0,005) и 2 группы (83 мм; р<0,05). Через 30 минут от момента обезболивания среднее значение ВАШ в 3 группе было достоверно меньше (43 мм), чем у рожениц 1 (50 мм; р<0,001) и 2 (47 мм; р<0,01) групп. На пике действия анальгезии достоверных отличий в среднем значении визуально-аналоговой шкалы у рожениц 2 и 3 групп не было. В 1 группе среднее значение ВАШ в этот

период было достоверно выше (39 мм), чем у рожениц 2 (32 мм; р<0,05) и 3 (31 мм; р<0,001) групп.

Сравнительная оценка интенсивности болевого синдрома до и после применения различных методов обезболивания представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка интенсивности болевого синдрома до и после обезболивания

Оценка харак- тера боли 1 группа 2 группа 3 группа

п=53 п=179 п=27

%±т %±т %±т

До После До После До После

Едва заметная - 44,7±8,07 64,7±4,1 63,5±3,5°

Слабая 1,9±1,87 42,1±8,01 1,1± 0,79 29,4±3,91 0,4±0,37* 35,4±3,48

Умерен- ная 3,8±2,62» 7,9±4,37 3,4±1,35» 3,7±1,61 0,7±0,52 0,5±0,53°

Беспо- коящая 28,3±6,19* - ■ 19±2,93- 1,5±1,03 12,9±2,03 0,5±0,53

Сильная 18,9±5,37 2,6±2,6 26,8±3,31 - 26,5±2,68 -

Очень сильная 41,5±6,77 2,6±2,6 38,0±3,63 0,7±0,73* 45,2±3,02 -

Непере- носимая 5,7±3,17* - 11,7±2,41 - 14,3±2,12 -

Примечание: * - р< 0,001 (отличие от 1 группы); • - р <0,05 (отличие от 3 группы);

• - р <0,02 (отличие от 3 группы); °-р<0,05 (отличие от 1 группы)

Как видно из таблицы, женщинам 1 группы введение трамадола чаще начиналось при оценке характера боли беспокоящей, сильной и очень сильной. После обезболивания родов по данным шкалы ВАШ преобладала оценка боли как едва заметная и слабая.

Во 2 группе рожениц назначение промедола чаще начиналось при оценке боли как беспокоящей, сильной, очень сильной и непереносимой. После введения препарата показатели шкалы ВАШ перемещались в сторону едва заметной и слабой боли.

В 3 группе женщин до назначения обезболивания превалировала оценка боли как сильная, очень сильная и непереносимая. После эпиду-ральной анальгезии боль достоверно чаще характеризовалась как едва заметная и реже как слабая. Таким образом, согласно полученным данным, отмечена минимальная эффективность обезболивания родов тра-мадолом. Применение эпидурапьной анальгезии обеспечивало максимальное обезболивание родов, при этом отмечены самые низкие показатели оценки болевого синдрома по шкале ВАШ.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных после применения различных методов обезболивания родов. Для решения

поставленных задач нами было изучено состояние здоровья и течение раннего периода адаптации у новорожденных, матери которых получали медикаментозные методы обезболивания в родах. Показатели средней оценки динамического состояния новорожденных в баллах по шкале Апгар имели незначительные колебания и существенно не отличались во всех представленных группах. Частота рождения детей в асфиксии в основных группах колебалась в пределах 1,2-3% и не имела значимых различий. В таблице 4 представлены основные заболевания новорожденных, диагностированные в периоде ранней адаптации.

Таблица 4

Патология новорожденных

Заболевания новорожденных I группа 2 группа 3 группа Группа сравнения

п=129 п=259 п=525 п=55

%±т %±т %±т %±т

Задержка роста плода 2,3±1,33** 4,2±1,25*** 7,6±1,16* 1,8±1,8

Физиологическая желтуха - 1,2±0,66 0,8±0,38 -

Врожденные пороки развития 0,8±0,77 4,2±1,25 1,9±0,6 3,6±2,52

Перинатальное поражение ЦНС 2,3±1,33 2,3±0,93 4,б±0,91 3,<5±2,52

Кефалогематома 1,б±1,09 4,2±1,25 2,5±0,68 -

Перелом ключицы 0,8±0,77* 1,2±0,66 0,8±0,38 1,8±1,8

Г емолитическая болезнь 3,1±1,53 3,1±1,01 3,4±0,77 1,8±1,8

Респираторный дистресс-синдром новорожденных - - 1,7±0,57 3,6±2,52

Внутриутробная инфекция - 1,9±0,85 1,9±0,6 -

Примечание: * - р <0,001 (отличие от группы сравнения); ** - р1-3<0,002; *** -р 2-3<0,05

Как видно из таблицы, во всех группах имелись случаи задержки роста плода. Максимальная частота данного показателя выявлена у женщин, которым обезболивание родов осуществлялось методом эпиду-ральной анальгезии (7,6%; р<0,001), что можно связать с особенностями экстрагенитальной и акушерской патологии в 3 группе.

Анализ течения раннего неонатального периода показал, что использование в родах вышеперечисленных методов обезболивания, не оказывает существенного влияния на период ранней адаптации. Среди детей,

рожденных от матерей групп обследования, не выявлено достоверного увеличения перинатальной патологии. Частота перинатального поражения ЦНС, родового травматизма, в определенной мере свидетельствующие о течении родового акта, в группах исследования существенно не отличалась.

Удовлетворенность родильниц качеством оказания медицинской помощи в родах, включая обезболивание. Для оценки степени удовлетворенности женщин качеством оказания помощи в родах мы провели анкетирование 222 родильниц, в том числе у 172 проводились различные методы анальгезии в родах. Нами проанализировано исходное отношение женщин к данной беременности. У большинства обследованных женщин беременность была запланированной (56,7%-77,4%-72,5% в основных фуппах соответственно). В группе сравнения частота желанной беременности была максимальной (92%). Чувства женщин в ожидании предстоящих родов представлены на рисунке 6.

Рис. 6. Чувства женщин в ожидании родов

Как показало наше исследование, большинство обследованных женщин испытывали волнение в ожидании родов (62%-71,7%). Ощущение счастья отмечали от 36,7% до 56,6% пациенток представленных групп. Чувство безразличия перед родами описала лишь одна женщина (1,4%)

3 группы. У ряда женщин были отмечены отрицательные эмоции, которые заключались в ощущении чувства страха и ожидания боли. Так, ощущение страха испытывали 13,3% женщин 1 группы, 20,8% - 2 группы, 27,5% - 3 группы. В группе сравнения чувство страха возникало у 18% пациенток. Ожидание боли, связанной с родовым процессом, за-

регистрировано у 30%-20,8%-24,6% женщин основных групп, а в группе сравнения-у 12%.

Результаты анкетирования родильниц позволили установить, что женщины группы сравнения, которым не потребовалось проведение медикаментозного обезболивания родов, чаще посещали занятия по подготовке к родам (78%), а также изучали доступную им литературу (70%). Женщины 1 и 3 групп достоверно реже посещали занятия в женской консультации (36% и 56,5%) и в меньшей степени читали специальную литературу (30% и 53,6%), чем пациентки группы сравнения. Следует отметить, что женщины 3 группы, которым в родах выполнялась эпиду-ральная анальгезия, в 66,7% случаев (р<0,05) полагались на информацию, полученную от родных и знакомых.

Для анализа удовлетворенности женщин родами нам представилось необходимым провести оценку условий для ощущения комфорта в родах, основанную на их мнении (рис. 7).

Рис. 7. Факторы, необходимые для ощущения комфорта в родах

Как видно из представленного рисунка, большинство женщин для ощущения комфорта в родах хотели иметь поддерживающее лицо (60%-60%-50,7%-78% соответственно). На необходимость адекватного обезболивания родов указали 54%-56,6%-79,7% родильниц основных групп. Женщины 3 группы с обезболиванием родов методом эпидуральной анальгезии чаще всего связывали комфорт именно с эффективным обезболиванием.

Частота родов с поддерживающим лицом составила 17%-19%-36% в основных группах соответственно. Данный показатель был значительно выше в группе сравнения, где медикаментозное обезболивание не проводилось (72%).

Нам представилось важным оценить чувства, с которыми обследованные женщины будут ожидать последующие роды. Полученные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Чувства женщин при ожидании последующих родов

Ожидание последующих родов 1 группа 2 группа 3 группа Группа сравнения

3 II (VI о п=53 п=69 п=50

%±т %±т %±т %±т

Ожидание без страха 66,0£6,7* 75,5±5,91 85,5±4,24- 64,0±6,79

Чувство страха, ожидание боли 34,0±6,7* 20,8±5,57 14,5±4,24~ 36,0±6,79

Затрудняюсь ответить - 3,8±2,62 1,4±1,44 -

Примечание:* - р <0,005 ( отличие от группы сравнения); •• - р<0,01 (отличие от группы сравнения); * р-<0,02 (отличие от 3 группы)

Несмотря на высокий уровень удовлетворенности женщин, возможные чувства при ожидании последующих родов носили различный характер. Согласно полученным данным без страха будут ожидать роды 85,5% женщин после обезболивания методом эпидуральной анальгезии, что достоверно выше, чем у пациенток 1 группы и группы сравнения. Соответственно, чувство страха и ожидание боли в 3 группе составило 14,5%, в то время как в 1 и 2 группе этот показатель составил 34% и 20,8%. При отсутствии медикаментозного обезболивания 36% женщин в группе сравнения отметили, что ожидание следующих родов будет сопровождаться у них чувством страха и ожиданием боли.

Таким образом, результаты анкетирования в послеродовом периоде позволили установить, что женщины в группе сравнения имели определенные психологические предпосылки для развития менее интенсивного болевого синдрома или его адекватного восприятия (планирование беременности, посещение занятий по подготовке к родам, изучение литературы, партнерские роды). Мы не получили существенных различий в уровне удовлетворенности родами при использовании различных методов обезболивания. Однако при использовании метода ЭА в данных родах частота положительного настроя на последующие роды была достоверно выше. Данный метод анальгезии в родах, вероятно, нивелирует следовые негативные реакции, которые может оставить после себя неадекватно купированный болевой синдром.

следовые негативные реакции, которые может оставить после себя неадекватно купированный болевой синдром.

ВЫВОДЫ

1. В группах женщин с различными методами анальгезии в родах имелись особенности социального статуса, гинекологической и соматической патологии, течения беременности. Преобладали первородящие (40,3%-54,8%^8,9%; в контроле 29,1%), одинокие женщины (10,1%-10,8%-8,6%; в контроле 3,6%). В структуре нарушений менструальной функции превалировала дисменорея (17,8%-12,7%-28%; в контроле 7,2%). В структуре соматической патологии чаще диагностировались заболевания сердца (1,6%-3,9%-8,6%) и гепатобилиарной системы (9,3%-7,7%-5,9%; в контроле 1,8%). Среди осложнений беременности следует отметить преэклампсию (15,6%-15,5%-22,1%; в контроле 7,3%).

2. К факторам, оказывающим влияние на интенсивность болевого синдрома в родах, относятся анамнестические данные (одинокие женщины; дисменорея в анамнезе), течение беременности и родов (I роды; заболевания сердца; преэклампсия; отсутствие готовности родовых путей; преждевременное излитие околоплодных вод; индукция родов).

3. Применение визуально-аналоговой шкалы в динамике для оценки болевого синдрома в родах позволило установить, что наименее эффективным методом обезболивания было внутримышечное введение тра-мадола (81-50-39 мм). Эпидуральная анальгезия обеспечивала снижение оценки боли до минимальных показателей (86-43-31 мм).

4. В группе женщин с эпидуральной анальгезией отмечена достоверное повышение частоты операции кесарева сечения (12,2% по сравнению с 5,4% и 4,6%; р<0,001), а также имелась тенденция к более высокой частоте рождения детей в заднем виде (6,5% по сравнению с 2,7% и 4,7%). Использование в родах различных методов обезболивания не оказало существенного влияния на частоту и структуру осложнений в послеродовом периоде, течение периода ранней адаптации новорожденных, перинатальную патологию.

5. Не отмечено существенных различий в уровне удовлетворенности женщин родами при использовании различных методов обезболивания, но после эпидуральной анальгезии 85,5% родильниц имели положительный настрой на последующие роды вследствие отсутствия следовой негативной реакции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода анальгезии в родах необходимо учитывать данные анамнеза (социальный статус, дисменорея в анамнезе, паритет),

особенности течения беременности и родов (заболевания сердца, преэк-лампсия, отсутствие готовности родовых путей, преждевременное изли-тие околоплодных вод, индуцированные роды).

2. Для объективизации оценки болевого синдрома при решении вопроса о необходимости обезболивания родов, а также для динамической оценки интенсивности боли на фоне анальгезии показано широкое использование визуально-аналоговой шкалы.

3. С учетом максимальной эффективности, отсутствия значимых побочных эффектов и осложнений для матери, плода и новорожденного, высокого уровня удовлетворенности женщин, в качестве основного метода обезболивания родов в современных условиях рекомендуется эпи-дуральная анальгезия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шакурова Е.Ю., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В. и др. Факторы риска преждевременных родов у женщин Карелии //Критические состояния в акушерстве и нео-натологии: Мат. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. Петрозаводск, 26-28 мая 2003 года. - С. 107-111.

2. Шакурова Е.Ю., Власова Т.А., Гуменкж Е.Г. и др. Истмико-цервикальная недостаточность: возможности диагностики и исход беременности //Мат. VII Российского форума ”Мать и дитя” 11-14 октября 2005. Москва, 2005. - С. 41-42.

3. Погодин О.К., Шакурова Е.Ю., Иванова Н.В., Носова Г.С. Является ли инфекция прогностическим фактором риска преждевременных родов? //Здоровье и образование в XXI веке: Науч. труды VI Международной научно-практической конф. 8-10 декабря 2005. Москва, 2005. - С. 105-106.

4. Гуменюк Е.Г., Шакурова Е.Ю., Шифман Е.М. Удовлетворенность матери как критерий качества оказания медицинской помощи //Здоровье и образование в XXI веке: Науч. труды VII Международной научно-практической конф. 23-26 ноября 2006. - Москва. - С. 568-569.

5. Гуменюк Е.Г., Шифман Е.М., Шакурова Е.Ю. Чего хотят матери? (К вопросу об удовлетворенности родильниц качеством оказания помощи в родах) // Российский вестник акушера-пшеколога. - 2007. - Т. 7, № 2. - С. 40-44.

6. Гуменюк Е.Г., Шакурова Е.Ю., Шифман Е.М. Эпидуральная анальгезия и лихорадка в родах: влияние на течение родов, послеродового и раннего неонатального периодов //Мат. IV съезда акушеров-гинекологов России. 30 сентября-2 октября 2008. - Москва. - С. 282-283.

7. Шифман Е.М., Гуменюк Е.Г., Шакурова Е.Ю. Эпидуральная анальгезия и лихорадка в родах //Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 5. - С.55-59.

8. Гуменюк Е.Г., Шифман Е.М., Шакурова Е.Ю. Влияние эпидуральной анальгезии на оценку женщинами качества оказания медицинской помощи в родах // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 5. - С. 35-39.

9. Шифман Е.М., Гуменюк Е.Г., Шакурова Е.Ю. Эпидуральная анальгезия в родах и гипертермия матери // Анестезиология и реаниматология. - 2009. -№ 2. - С. 32-35.

Подписано в печать 20.12.2011. Формат 60x84 '/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная.

Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 9.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33