Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обезболивание при стоматологических вмешательствах у больных аллергозами

^ ' Черство здравоохранения р<жр

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. Семалко.

На правах рукописи

СТОШ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

УДК: 616. 31.-089. 5;616-056. 3

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГОЗАМИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамена медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор И. А. ШУГАЙЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,, профессор Е С. ДМИТРИЕВА.

Ведущее учреждение - ЦНИИС Минздрава СССР, отдел анесте-виологии- зав. доктор медицинских наук С. Ф. ГРИЦУК.

заседании специализированного совета К084.08.02 в Московско! ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологи ческом институте имени Н. А. Семашко С ул. Делегатская, д. 21/1',

С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке института

(Москва, ул. Вучет Оа).

Автореферат разослан «■ 19э1 г_

Ученый секретарь специализированного совета

' к. м. н., доцент Н. В. ШАРАГИН

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. РОБУСТОВА,

Защита состоится

--Т

часов »

АКГУАЛЫЮСТЬ_ПРОЕЛЕШ. Аллергические заболевания охватывают около 10% населения земного шара, причем имеются значительные колебания этой величины - от 1 до 50* и более в разных странах, особенно в отдельных регионах и среди отдельных групп населения. (А. Д. Адо. А. Е Богова,1975; Крайп Л. ,1976; В. И. Пыщсий и соавт. ,1984).

Увеличивается количество тяжелых клинических проявлений аллергии- 16% всех смертельных исходов лекарственной болезни вызывается лекарственным анафилактическим шоком (Е. II Таре-ев, Е. Я. Севэрва, 1971); при лекарственном анафилактическом шоке отмечено ст 10 до 30% смертельных исходов (Ю. П. Бородин. 1973).

Особенно часто лекарственный анафилактический шок отмечается у больных с непереносимостью лекарств в анамнезе, именно при стоматологических операциях (А.С. Лопатин, 1933).

Вопросы особенностей оказания стоматологической помоги больным аллергозами в амбулаторной практике изучены недостаточно. Это приводит к возникновению боязни аллергических осложнений, создает трудности в проведении анестезии, что в свою очередь ухудшает качество стоматологической помощи данным пациентам. Мало изучении вопросы: частоты встречаемости, структуры аллергических реакций, препаратов, наиболее часто вызывающих эти осложнения на стоматологическом приеме, в особенности в аспекте обезболивания. Не исследовано исходное психофизиологическое состояние этих пациентов, влияющее на эффективность проводимого обезболивания и возникновение возможных осложнений.

Опасность изучаемой патологии для жизни больного, методологическая неопределенность подходов к обезболиванию стоматологических вмешательств у этой категории пациентов делает данную проблему актуальной и определяет цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ_И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования- разработка методологии адекватного анестезиологического обеспечения больных аллергозами при лечении стоматологических заболеваний.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины и структуру аллергической патологии, встречающейся в практике стоматолога при необходимости проведения обезболивания в амбулаторных условиях.

2. Исследовать болевую реакцию больных аллергозами, особенности психоэмоционального статуса этой категории пациентов.

3. Разработать методику клинического обследования больного

аллергозом при планировании анестезиологического пособия и стоматологического вмешательства.

4. Разработать методологии индивидуального выбора' обезболивающих средств для анестезиологического обеспечения данной группы больных.

5. Дать практические рекомендации по выбору обезболивания и адекватной анестезиологической зашиты больных аллергозами при стоматологических вмешательствах.

НАУЧНАЯ .НОВИЗНА. РАБОТЫ.

1. Впервые проведен селективный анализ работы анестезиологического отделения стоматологического комплекса ММСИ, за период с 1983 по 1988 год. Определены: частота обращаемости больных аллергозами; структура данной патологии; лекарственные препараты, вызывавшие аллергические реакции; методы обезболивания и осложнения, возникавшие у этой группы пациентов, при стоматологических вмешательствах.

2. .Изучен психоэмоциональный статус больных- аллергозами в условиях стоматологического приема

3. Проведено изучение особенностей болевой реакции у этих пациентов и выявлены пути повышения эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах.

4. Определены методологические подходы к медикаментозной подготовке и анестезии при стоматологических вмешательствах, имешие индивидуальную направленность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ_ЦЕННОСТЬ_РАБОТЫ. На основании полученных результатов исследований разработаны:

- методика клинического обследования больного, позволяющая провести оценку состояния пациента, спланировать необходимое при стоматологическом вмешательстве обезболивание и выбрать медикаментозные средства для его проведения, не вызывающие аллергии;

- практические рекомендации к применению методов и средств для обезболивания в зависимости от клинического состояния пациента страдающенго аллергозом;

- метод обезболивания- местная анестезия4 антигистаминным препаратом "Супрастин", как альтернатва местному обезболиванию при непереносимости всех местноанестезирующих препаратов.

Разработанные методы позволяют улучшить оказание квалифицированной стоматологической помощи этим Сольным и избежать

опасные для жизни больного осложнения аллергической природы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТ0В_ИССЛЕД0ВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Разработанные методы планирования анестезиологического и стоматологического пособия внедрены на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ, клинике и поликлинике стоматологического комплекса ММСИ и поликлиниках Москвы, Хабаровска, Красноярска Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями ФУВ и ФПК ММСИ им. Н. А. Семашко. Опубликованы методические рекомендации МЗ PCiCP, для врачей- анестезиологов и стоматологов.

АПРОБАЦИЯ__РАБОТЫ Результаты работы доложены на заседании хиругической секции Московского Научного общества стоматологов 22. 02. 1990 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ФУВ ММСИ, госпитальной хирургической стоматологии ММСИ, детской хирургической стоматологии с анестезиологией ММСИ, госпитальной терапевтической стоматологии МШИ и лаборатории медико- биологической информатики ИПИАНа СССР (лаборатория N 101).

СТРУКТУРА_И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы и приложения. Указатель литературы содержит 115 источников отечественных и 62 иностранных авторов. Диссертация изложена на 145 страницах машинописи, содержит 25 таблиц, 15 графиков и рисунков.

ПОЛОЖЕНИЯ,.. ВЫНОСИМЫЕ. НА. ЗАЩИТУ.

1. Зависимость психоэмоционального статуса больных аллерго-зами, нуждающихся в обезболивании при стоматологических вмешательствах, от тяжести проявлений аллергологической патологии.

2. Сравнительная клинико- физиологическая характеристика состояния больных- аллергиков и стоматологических пациентов без сопутствующей патологии.

3. Методология выбора медикаментозной подготовки и обезбо-' ливания стоматологических вмешательств, учитывающая характер сопутствующей и стоматологической патологии.

4. Применение предлагаемого обезболивания- местной анестезии антигистаминным препаратом "Супрастин", как альтернативного метода обезболивания у больных аллергозами при стоматологических вмешательствах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для определения характера

аллергологичеекой патологии, встречающейся в работе врача- стоматолога, проведены исследования работы клинической базы кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ и отделения анестезиологии стоматологического помп леке а ШЖ за период с 1983 по 19S8 год. За этот период получило анестезиологическую помощь 6279 больных из них с аллергологическим анамнезом было 45?, т. е. в среднем 7,3% . Мужчин- 105, женщин- 352, средний возраст 47 лет о разбросов от 18 до 86 лег.

Для изучения особенностей больных с сопутствующим аллерго-зом также, было обследовано 186 больных, страдающих лекарственной аллергией, диагностированной врачом- аллергологом.

Для выявления особенностей аллергической патологии применялась разработанная нами "карта больного аллергозом" позволяющая стандартизировать сбор анамнеза

Психофизиологическое состояние пациентов изучалось с помощью различных методик.

I. Психологически^ статус изучался при помощи тестов:

I. ШР1 [ Маккинли и Хатузем, 1971 г.], укороченная методика в модификации Ф. Б. Березина, М. IL Мироашикова и Р. Е Рожакец С1976 г. ]. 2. Г. Айзенка [ 1970 г. ]. 3. методики Ч. Д. Спилбергера [ 1S72 г.] модифицированной Ю. Л. Ханиным [1980 г.]. Проведено 38 исследований по каждой из методик.

II. Особенности болевого реагирования больных аллергозами и оценку эффективности примененного вида обезболивания изучали:

1. определением порогов болевой чувствительности (ПБЧ) и показателей болевой реакции [ Щугайлов И. А. 1984 г. ], при стимуляции кожи щечной области или твердых тканей зуба пациента Проведено 22 исследования с кожи щечной области и 30 исследований с интактных фронтальных зубов у больных с сопутствующим аллергозом. Полученные данные сравнивались с контрольной группой стоматологических пациентов но имеющих сопутствующей патологии.

2. регистрацией корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВГО при стимуляции зон иннервации тройничным нервом [Рабинович С.А. 1984 г.]. Проведено 30 исследований при определении исходных показателей и 25 - на этапах анестезии.

III. Для оценки влияния примененного комбинированного обезболивания на основные жизненно 'вакные функции организма

1. у 186 больных проводили регистрацию кардиотахограммы с отметкой интервала R-R и импедансной пневмограчмы; 2. у всех

пациентов проводились измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания обычными методами.

Для изучения динамики местной анестезии супрастином исследована болевая реакция в ходе анестезии у 33 больных. Местная анестезия 1% раствором супрастина без вазоконстриктора изучена у 82 пациентов с лекарственной аллергией при различных видах местной анестезии. Анестезия проводилась по общепринятым в стоматологии методикам. Производилась также субъективная оценка качества обезболивания по пятибальной шкале [Зиновьев И. А. ,1983].

Полученные результаты исследований статистически обработаны по общепринятым в медицине принципам. Показатели, полученные на этапах анестезии, сравнивались с исходными значениями. Обработка материала, построение графиков произведено с использованием персонального компьютера "IBM PC XT" и применением пакетов прикладных программ; "superkalk", "st at graph", SPSS и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯМ_ОВСУВДЕНИЕ. При изучении структуры аллергической патологии, встречающейся на амбулаторном стоматологическом приеме выявлено:

- ежегодное увеличение количества больных с данной патологией (рисунок N 1);

- преобладали больные-лекарственной аллергией 80,1% случаев (366 пациентов);

- преобладали поливалентные формы лекарственной аллергии: в 9,8% наблюдений (36 больных) отмечена реакция на один лекарственный препарат. Поливалентная лекарственная аллергия 1-я форма поливалентности по А. Д. Адо отмечена у 29% больных (106 пациентов), 2-я форма поливалентности- у 7,9% (29 больных), 3-я форма- у 53,3% (195 пациентов).

12

10,1

11,5

3,2

7,5

4,3

5,3

1983

1984 1985 1986 1987 1988

Phcvhok N 1. Ежегодное изменение количества больных аллергезами

с 1983 по 1983 г. '

Среди медикаментозных средств, вызывавших аллергические реакции в исследованной группе больных на первом месте- местные анестетики в 192 случаях (41,420. Из общего числа аллергических реакций вызываемых местноанестезирующими препаратами больше всего реакций вызывалось новокаином- 111 случаев (57,8%), на втором месте были все местноанестезирувдиесредства 55 случаев (28,7%), тримекаин был причиной аллергии в 15 случаях (7,8%) и лидокаин в 11 случаях (5,7%).

При последующем анализе полученных данных психофизиологического статуса пациентов были проведены группировки результатов по различным признакам, влияющим на состояние больного. Наиболее значимым симптомокомплексом оказалась тяжесть клинических проявлений аллергической реакции.

По тяжести перенесенной аллергической реакции все больные были распределены на две группы:

первая, больные перенесшие тяжелые генерализованные реакции: £ афилактический шок, астматический статус, астматический синдром, генерализованная крапивница, отек Квинке в области дыхательных путей, абдоминальный синдром;

вторая, пациенты, перенесшие аллергические реакции средней .тяжести: локализованная крапивница, приступ бронхиальной астмы (в легкой форме), отек Квинке вне дыхательных путей.

При изучении психоэмоционального статуса больных аллергозами выявлены (см. таб. N 1.):

- высокие уровни ситуативной и личностной тревожности и нейротизма, причем в группе с тяжелыми клиническими проявлениями аллергоза уровни личностной тревожности и нейротизма статистически достоверно были больше;

- высокий уровень интравертированности, при котором проведение психотерапевтической (суггестивной) подготовки к стоматологическому вмешательству малоэффективно.

Таблица N 1, Основные отличия групп аллергиков в психоэмоциональном статусе.

Группа Тревожность Нейрогизм Экстра- интра- п

(в баллах) (в баллах) вертированность

Личностная Реактивная (в баллах) /набл/

1. 48',48± 0,39 35,71*0,5 14,21t 0,29 11,6± 0,32 38

2. 45,33± 0,7 43,47+ 0,61 12,1± 0,52 10,19t0,17 38 t 3,04 9,83 3,53 3,92

Р < 0,001 < 0,001 < 0,002 < 0,001

Исследуя исходное состояние гемодинамики и дыхания получе-, ны следующие результаты:

-у больных аллергозами в первой группе отмечены отклонения систолического артериального давления в 94 наблюдениях (65,7%), диастолического в 105 (73,4Z ), частоты сердечных сокращений в 98 ( 68,5Х ) и частоты дыхания в 86 ( 61,IX ) наблюдалась тен-денциия к гипотонии, брадикардии, брадипноэ.

- во второй группе больных аллергозами выявлены отклонения: систолического артериального давления у 36 пациентов (83,7% ). наблюдалась тенденция к гипертонии.

Таким образом, при сравнении двух групп больных, можно сделать вывод, что в первой группе преобладает тенденциия к повышению тонуса парасимпатического, а во второй симпатического отделов вегетативной нервной системы.

Изменения показателей болевого реагирования стоматологических пациентов с сопутствующим аллергозом в сравнении с болевым реагированием больных без сопутствующей патологии представлены на рисунке N 2. Выявлено, что- больным первой группы, свойственны:

- большая чувствительность к болевой стимуляции. Характерна в среднем в два раза большая чувствительность к болевой стимуляции по сравнению с контрольной группой больных без сопутствующей патологии.

Больным второй группы, свойственны:

- меньшая чувствительность к болевой стимуляции. Характерна в среднем в 2,4 раза меньшая чувствительность к болевой стимуляции, чем у больных без сопутствующей патологии.

Исследования особенностей реагирования структур центральной нервной системы (по данным ССВП коры головного мозга) выявили:

- при увеличении интенсивности раздражения амплитуда волн ССВП увеличивается у больных обеих групп. Однако степень увеличения амплитуды волны N2P2 у больных группы с проявлениями средней тяжести заметно больше, чем в группе больных с тяжелыми проявлениями аллергоза.

По форме, характерных особенностей кривых ССВП больных с клиническими проявлениями средней тяжести, в сравнении с пациентами без сопутствующей патологии, не выявлено.

В отличие от этой гр5гппы ССВП больных с тяжелыми проявлениями аллергоза, характеризуются значительным количеством дополнительных высокоамнлитудных го"н, имеющих латентный период бо-

Рисунок N2. Относительные значения (К) показателей болевой реакции кожи и твердых тканей зуба у больных аллергозами.

2 ' СЮ

ПСКк

ПСКз

ППКк

ППКэ

ПСКк

ПСКз

ППКк ППКэ

1- группа больных с тяжельам клиническими проявлениями ал-лергоза. 2- группа пациентов с проявлениям средней тяжести. Пунктирная горизональная линия- значение данных величин у пациентов без сопуствующей патологии. ПСКк- показатель сенсорного компонента, ППКк- показатель психоэмоционального компонента при тестировании с кожи; ПСКз- показатель сенсорного компонента. Ш1Кз- показатель психоэмоционального компонента при тестировании твердых тканей зуба * - данные статистически достоверны»!

Рисунок N 3. Относительные значения (К) амплитуды волны Ы2Р2 ССБП при нанесении раздражения на твердые ткани зуба (от-ностельно значений данного показателя у пациентов без сопутствующей патологии).

4

(К) 2

Т 2

1- группа больных с тяжелыми клиническими проявлениями ал-лергоза. 2- группа пациентов с проявлениями средней тяжести.-Интенсивность раздражения равна: ПО- порогу ощущения, ПБ - порогу болевого ощущения, Г1БТ- порогу болевой толерантности. * -данные статистически достоверна

лее 200-250 мс. что может указывать на интенсивную переработку информации в корковых областях мозга.

При количественном сопоставлении относительных амплитудных значений волны И2Р2 ССШ больных аллергозаии и пациентов без сопутствующей патологии было выявлено, что этот показатель у больных аллергозом статистически достоверно больше при болевых раздражениях. Эти данные свидетельствуют о повышеной возбудимости у больных аллергозом структур центральной нервной системы, участвующих в передаче сигналов на болевые воздействия, что согласуется о данными о повышенном у них психоэмоциональном реагировании.

Особенные отклонения были выявлены у больных с тяжалыми клиническими проявлениями, у этих больных возбудимость структур, участвующих в передаче сигналов при неболевых раздражениях, имеет наибольшие отличия, что предполагает развитие у них реакций на тактильные раздражения, подобных реакциям на Солевые воздействия. Такая особенность сенсорной организации у больных с тяжелыми клиническими проявлениями аллергоза,также свидетельствует о нарушениях у них процессов обработки афферентных сигналов в центральной нервной системе (ем. рис. N 3 стр.10).

На основании полученных данных можно считать, что все пациенты с аллергозами, при проведении обезболивания, нуждаются в коррекции психоэмоционального состояния и стабилизации гемодинамики. Пациенты с аллергозами, протекающими с тяжелыми клиническими проявлениями, нуждаются в применении центральных анал-гетиков, больным с манифестациями аллергоза средней тяжести центральные аналгетики не показаны. Выявление особенности исходного психофизиологического состояния исследованных больных отображены в таблице N 2 на стр. 12.

Для проведения обезболивания у пациентов с аллергией на все местноанестезируюшие препараты нами был использован супрастин, как препарат, практически не вызывающий по нашим данным аллергических реакций. При проведении комбинированного обезболивания премедикация диазепамом в стандартных дозировках (0,3 мг/кг массы тела больного) и местная анестезия IX раствором супрастина (супрастин разводился физ. раствором, максимальная примененная доза 4,0 мл). Получены следующие результаты: У пациентов с тяле-лыми клиническими проявлениями аллергоза анестезия была эффективна в 64,4Х случаев; Субъективная оценка эффекта обезболивания в 55,42 случев - отлично и хорошо. У больных с проявлениями средней тяжести анестезия была эффективна в 76,8% случаев. Субъ-

ективная оценка эффекта обезболивания в 73,42 случаев - отлично и хорошо. Анестезирующий эффект 1% раствора супрастина в этой группе больных сравним с анестезирующими эффектами 2% раствора новокаина с адреналином в разведении 1: 100000 или IX раствора тримекаина без адреналина. Максимальное анестезирующее действие развивалось на 15- 20 минутах после введения. У пациентов, перенесших тяжелые аллергические реакции, супрастин оказывал аналитическое и седативное действие. У пациентов, перенесших аллергические реакции средней тяжести, только аналитическое.

Таблица N 2. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ВОЛЬНЫХ АЛДЕРГОЗАШ.

Гр^пп

;тпа

Психологический Волевая чувст- Состояние гемодинамики кол-ва статус вителькость

больных

I.

/тяжелые клик, прояв. / 76.9%

II.

/клин, прояв. средн. тяж./

23,1%

- большая невротизация большая личн. тревожность вязкость мышления слабый меланх. тип нервной системы.

средний уровень невро-тизации большая реактивная тревожность

флегматический или холе-ричесгай тип нервной сист.

гипералгезия

гипалгезия

вегетососудистая дистония по гипотоническому типу у 69.6% больных

вегетососудистая дистония по гипертоническому типу у 77,9% больных

Суммируя полученные данные, больным аллергозами показано применение комбинированного обезболивания, особенности которого представлены в таблице N3. Проведенные исследования позволили нам создать методологию индивидуального выбора средств для анестезиологического обеспечения больных с сопутствующим ал-лергозом. -

Таблица N 3. ОСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГОЗАМИ.

! Компоненты болевой реакции Группа? Психоэмоцио- ! Сенсорный ! ! нальный ! 1

! Кто про-Вегетативный ! водит !

I. препараты /тя- бензодиазепино-желые вого ряда клин- /назначаются ичес- накануне за кие сутки.перед пр. / вмешательств, сред, доза/

II. бензодиазепины /ср. /только перед тяжести вмешательств, клинич. в макс, дозе/ проявл. /

показаны: ц/анал-гетики.не вызывающие гиперчувствительности (Трамал,Нубаин) ■ закись азота, -рефлекторное обезболивание.

- антигистамины

- рефлекторное -обезболивание, меотноане-зируюцие препараты, не противопоказанные больному.

- антигистамины

- рефлекторное обезболивание

/не показаны центральные аналге-тики /

- наркоз

холинолитики

после консультации анестезиолога, аллерголога /кроме низкой степ, риска/

спазмолитики

только после 1со-нсультр-ции

анестеви-лога

/кроме низкой степ, риска/

МЕТОДОЛОГИЯ индивидуального выбора обезболивающих средств для анестезиологического обеспечения больных с сопутствующим аллергоэом.

Методология включает в себя принципы организации амбулаторного стоматологичесютго приема больных с аллергозом и выбора обезболивающих средств. Ключевым звеном применения методологии является-разделение больных на группы по степени риска проведения анестезиологической помоши.

По сложности определения возможности применения безопасного, для данного пациента, лекарственного препарата и метода обезболивания, предлагается выделять три степени риска: низкую, среднюю и высокую.

К пациентам, с низкой степенью риска применения обезболивания, относятся больные:

- с аллергией на один лекарственный препарат (по нашим данным 9,8% случаев) и с поливалентной лекарственной аллергией

формы 1 С аллергией на один лекарственный препарат и схожие с ним по химическому и фармакологическому действию препараты в наших наблюдениях 29%).

К пациентам со средней степенью риска, относятся больные с поливалентной лекарственной аллергией формы 2-е аллергией на разные по химическому и фармакологическому действию лекарственные вещества (з наших наблюдениях 7.9%).

К пациентам с высокой степенью риска,относятся больные с .поливалентной лекарственной аллергией формы 3 - аллергией на разные по химическому и фармакологическому действию лекарственные препараты и факторы нелекарственной природы (в наших наблюдениях 53.3%).

Представляется целесообразным следующая организация амбулаторного приема этих больных. Всех пациентов с сопутствуюим аллергозом предлагается подразделять первоначально по срочности оказания им стоматологической помощи на следующие основные группы:

А - нуждающиеся в плановом стоматологическом лечении:

Б - нуэдающиеся в неотложном стоматологическом лечении.

В группе А врач- стоматолог может самостоятельно принимать решения о выборе индивидуально приемлемого метода обезболивания и необходимых,для его безопасного проведения,лекарственных препаратах только у пациентов с низкой степенью риска. При плановых вмешательствах, пациентам со средней и высокой степенью риска, целесообразно оказывать помощь только после консультации специалиста-аллерголога и получения его рекомендаций.

В группе Б стоматологическая помощь должна быть оказана по возможности всем больным. Врач- стоматолог может принимать решения о выборе метода обезболивания у пациентов с низкой степенью риска самостоятельно. Для решения вопроса о выборе метода обезболивания у пациентов со средней степенью риска необходимо провести консультацию с врачом- анестезиологом или терапевтом обшего профиля. Вьйор обезболивания проводится совместно врачом- стоматологом и анестезиологом. Расширяются показания к лечению в условиях стационара и применению общего обезболивания.

Цри высокой степени риска оказание- стоматологической помощи желательно проводить в стационарных условиях, только после консультации врача- анестезиолога и при возможности специалиста- аллерголога.

Составной частью разработанной методологии индивидуального

выбора обезболивавших средств для анестезиологического обеспечения данной группы больных является также, методика клинического обследования больного аллергозом.

МЕТОДИКА позволяет обеспечить профилактику осложнений аллергического генеза на стоматологическом приеме. Основные принципы осуществления методики состоят в следующем. При необходимости проведения анестезии больному с аллергическими реакциями в анамнезе основой профилактики может быть только тщательно, целенаправленно собранный анамнез, учитывающий:

1- наличие или отсутствие аллергического заболевания. В сомнительных случаях необходимо считать, что аллергическое заболевание имеет место;

2- наличие в анамнезе инфекционно-аллергических заболеваний ( экзема, ревматизм, коллагенозы и др.) у лиц, не страдавших ранее непереносимостью лекарственных препаратов. Наличие данных заболеваний должно вызывать настороженность, т. к. предрасполагает к развитию лекарственной аллергии;

3- химическую структуру медикамента, к которое имеется повышенная чувствительность и возможность возкикновеиия перекрестной аллергической реакции к похожим по строению препаратам и веществам не лекарственной природы;

4- вид аллергической реакции, характерной для данного пациента При наличии поливалентной аллергии должны учитываться реакции на каждый из аллергенов, т.к. непереносимость различных лекарств может проявляться в разных видах аллергических реакций. Знание, характерных для данного пациента видов аллергических реакций, дает возможность подготовиться к их внезапному развитию;

5- тяжесть перенесенной аллергической реакции. Необходимо различать больных с реакциями тяжелого и средней тяжести течения. Данный признак является важным,для выбора тактики проведения комбинированного обезболивания.

Сбор анамнеза должен быть стандартизирован для предотвращения возможных клинических ошибок,- Разработанный нами вариант стандартизированного анамнеза "Карта больного аллергозом" представлен на странице 16.

Постановку каких- либо иммунологических тестов в условиях стоматологической амбулатории необходимо считать нерациональной, так как, данные пробы требуют: специального оборудования, трудоемки, опасны для пациента возможностью развития острой аллергической реакции. Врач- стоматолог, не будучи специалистом в

КАРТА БОЛЬНОГО АЛЛЕРГОЭОМ.

1. Ф. И. О.__

Год рождения _N амб. ист. бол._

профессия_

(наличие проф. вредностей) 2. Состоит на учете у аллерголога.

/где, какое проводилось обследование, диагноз аллерголога/

Когда впервые возникла ал. реакция_

Через какое время после воздействия аллергена возникла_

Проводившиеся ранее хирург, вмешательства

/когда, какое, вид обезболивания, осложнения/ Чем купировалась

Чем в настоящее время лечится больной_

3. Вещества или факторы, вызывающие 4. Вид аллергической реакции

аллергическую реакцию_' /подчеркнуть/

а/фарм. препараты_ Анафилактический шок

__Крапивница

__Отек Квинке

__Бронхиальная астма

_ ___Сывороточная болезнь

б/быт. «Ьакторы Феномен Артюса

__Аллергический ринит

__Аллергический нефрит

в/пищевые продукты и др.

/указать на какое вещество/

г/ ДР_

5. Особенности течения аллергической реакции:

Как протекала ___

Тяжесть течения: а/ средней тяжести О/тягелое (подчеркнуть)

6. Форма поливалентности лекарственной аллергии: а/только на один препарат,б/форма 1, в / форма 2, г/ форма 3 (подчеркнуть)

7. АД._ мм рт ст ЧСС_в мин ЧД в мин

7заподняется в момент сбора анамнеза /

8. Срочность проведения вмешательства: А Плановое. Б. Неотложное

9. Вид стоматологического вмешательства__

10. Группа риска проведения анестезии:

а)низкий риск б)средней степени в)высокий (подчеркнуть]

11. Рекомендации: а/провести консультацию_

б/провести комбинированное обезболивание___

12.Особенности течения проведенного обезболивания и вмешательства______

Дата заполнения ~ Подпис ь_____

аллергологии, рискует неправильно расценить полученный результат. Кроме того, большое количество специалистов в области иммунологии считает, что положительные результаты проведенных проб могут говорить о состоянии биологической сенсибилизации организма вообще, а не о сенсибилизации к конкретному медикаменту, с которым эти пробы проводились [Б. А. Мопеге^УаиЬгЛп. еЬ а]., 1978. и др. ]. На основании этого, мы считаем постановку иммунологических тестов в условиях стоматологической амбулатории нерациональной и рекомендуем руководствоваться при выборе анестезиологического пособия только тщательно собранным анамнезом по предложенной схеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Общие принципы проведения комбинированного обезболивания у больных аллергозами на амбулаторном стоматологическом приеме.

Полученные в наших исследованиях данные о психофизиологическом состоянии стоматологических пациентов с сопутствующим аллергозом (см. таб. N 2 стр 12.), позволяют сформулировать общие принципы проведения обезболивания у этих больных.

Исходя из выявленных особенностей состояния стоматологических пациентов с сопутствующим аллергозом в обеих группах, обязательна коррекция психоэмоционального компонента болевой реакции, которую мы проводили бензодиазепинами. Гиперчувствительность к препаратам данного ряда в исследованной группе больных встречалась редко- в 1,5% случаев.

Отмечены различия в психоэмоциональном состоянии исследованных больных. Пациенты с тяжелыми клиническими проявлениями аллергоза нуждаются в более мошной коррекции психоэмоционального состояния, более длительной по времени (за 1- 2 дня до вмешательства). Возможно, необходимо применение препаратов, используемых при лечении неврозов (антидепрессанты, нейролептики). В мом т. предшествующий самому вмешательству, достаточно стандартных доз транквилизаторов. Вольным, с проявлениями аллергоза средней тяжести, достаточно для коррекции психоэмоционального состояния одного, однократно примененного перед вмешательством, транквилизатора, но доза должна быть максимальной для данного пациента.

Сенсорный компонент болевой реакции может быть скоррегиро-

ван:

- местноанестезирующими препаратами, не-противопоказанными данному пациенту;

- антигистаминными препаратами, применяемыми в качестве местноанестезирующих средств. Аллергических реакций на супрас-тин в наших исследованиях не отмечено, на димедрол встречалась аллергии в 3,4% наблюдений; .

- центральными аналгетиками - трамалом и нубаином;

- закисью азота в смеси с кислородом;

- рефлекторным обезболиванием.

В связи с выявленными различиями в болевом реагировании исследованных пациентов, больным с тяжелыми клиническими проявлениями аллергоза, показано применение препаратов с центральным аналитическим действием для нормализации болевой чувствительности. Пациентам, с клиническими проявлениями средней тяжести, применение этих препаратов не показано.

Вегетативный компонент может быть блокирован:

- холинолмтиками- атропином или метацином- 0,1% растворами в стандартных дозировках, аллергия на данные препараты отмечена нами в 0,4% случаев;

- спазмолитиками - Ко-ила- или папаверином, к которым ги-перчувствительноегь наблюдалась в 0,6% случаев.

Выявление различия в исходном состоянии тонуса вегетативной нервной системы, у исследованных больных,предполагают также различный подход. Пациентам, с клиническими проявлениями средней тяжести,необходимо применение препаратов спазмолитического действия. Больным, с тяжелыми клиническими проявлениями аллергоза, показано применение холинолитических препаратов.

Все компоненты болевой реакции могут быть блокированы общим обезболиванием. Наиболее приемлем наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода.

Выбор лекарственных препаратов, для проведения комбинированного обезболивания, должен проводиться с учетом возможности развития перекрестных аллергических реакций.

Основные особенност- проведения комбинированного обезболивания у больных аллергозами схематично представлены в таблице N 3 на странице 13.

Практическое использование изложенных принципов, методологии индивидуального выбора обезболивающих средств для анестезиологического обеспечения больных с сопутствующим аллергозом, представляется в следующем порядке.

Сообразуясь с экстренностью проведения стоматологического

вмешательства,после сбора разработанного нами стандартизированного анамнеза, врач- стоматолог выявляет форму поливалентности лекарственной аллергии, имеющейся у данного пациента, и определяет степень риска проведения анестезии. Если пациент входит в "низкую" степень риска, то врач- стоматолог, определив, какая по степени тяжести имела место в анамнезе аллергическая реакция, с учетом выявленных особенностей психофизиологического состояния данного пациента, проводит комбинированное обезболивание препаратами не противопоказанными больному. Выбор необходимых в этом случае препаратов не представляет больших трудностей. При остальных степенях риска, препараты выбираются после консультаций необходимыми специалистами,и комбинированное обезболивание проводится с обязательным учетом вставленных различий в психофизиологическом состоянии, в зависимости от тяжести клинических проявлений аллергоза, как описано выше.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали наличие ежегодного роста числа пациентов с сопутствующей аллергологической патологией и преобладанием поливалентных форм лекарственной аллергии. Наиболее часто, в 41,4 7. случаев, вызываемой местпоанестезирую-щими препаратами.

2. Больные лекарственной аллергией по клиническим и психофизиологическим особенностям распределялись на две группы. Первая группа - больные, перенесшие тяиелые, генерализованные аллергические реакции. Вторая группа - больные, перенесшие аллергические реакции средней тяжести. Пациенты первой группы встречались с частотой- 76,9%, второй- 23.lt.

3. Больным перенесшим тяжелые аллергические реакции характерны; большая, чем для второй группы, невротизация; наличие аффективной ригидности; гипералгезия и вегегососудистая дисто-ния по гипотоническому типу. Пациентам, перенесшим аллергические реакции средней тяжести, свойственны: меньшая, .чем в первой группе, незротизация; гипалгезия и вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.

4. Для обеспечения адекватности обезболивания у пациентов с сопутствующей аллергологической патологией показано проведение комбинированного обезболивания с обязательной коррекцией психоэмоционального и вегетативного компонентов болевой реакции. Больным, перенесшим тяжелые аллергические реакции, необходимы большие, чем для второй группы больных дозы транквилизато-

ров; обязательна нормализация у них сенсорного компонента болевой реакции. При невозможности проведения комбинированного обезболивания показана общая анестезия.

5. Антигисташшный препарат еупрастин обладает местноанес-тезирующш действием и снижает болевую чувствительность в среднем в 2,5 раза. Супрастин практически не вызывает аллергических реакций, на основании чего он может применяться как альтернативный препарат при непереносимости всех местноанестезирующих средств.

6. Максимальное анестезирующее действие 1% раствора суп-растина, у исследованных пациентов, развивалось на 15- 20 минутах после введения. У больных, перенесших тяжелые аллергические реакции супрастин оказывал аналитическое и седативное действие. У пациентов, перенесших аллергические реакции средней тяжести, только аналгетическое.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации:

1. "Оценка местноанестезирующих свойств супрастина при амбулаторных стоматологических вмешательствах у больных с лекарственной аллергией"- в книге- "Первый съезд стоматологов МЗСР"18-10.04.1988 г. ,г. Кишинев, с. 142- 143 (В соавт. : И. А. Шугай лов, С. А. Рабинович. Е. Г. Шульгин).

2. "Обезболивание амбулаторных стоматологических вмешательств у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями"- методические рекомендации МЗ РСФ2РМ. 1990 г.(В соавт..: И. А. Щугайлов, О. Е Ыосковец, С. А. Рабинович, Е. Г. Шульгин).

3."Особенности болевой чувствительности пациентов с сопутствующим аллергоэом перед стоматологическими вмешательствами" // "Анестезиология и реаниматология" N 6 ,1991, с. 25- 27, ( В соавт;: И. А. Щугайлов, О. Н. Сосковец, Е. Г.Шульгин, А В. Мыльников).

4. "Die Akupunktur als Mittel der Schmerzbekampfung bei Zahm xtrakt lonen Insbesondere bei Patienten mit Bereitschaft zur Arzneimlttelallergle"// AKU- AKUPUNKTUR Theorie und Praxis, N 3. 1991, p. .207- 209. ( mit & N. Baraschkow ).