Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обеспечение безопасности операций на работающем сердце при хирургической коррекции ишемической болезни сердца

На правах рукописи

БАШЛЫКОВА Татьяна Владимировна

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в 3 Центральном Военном Клиническом госпитале им А А Вишневского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БОКЕРИЯ

Лео Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГЕЛЬФАНД

Борис Романович

доктор медицинских наук КАР ПУН

Николай Александрович

Ведущая организация: МОНИКИ им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится «¿^ » 2005 г в на заседании

диссертационного Совета Д.208 041,02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ по адресу. 127473, Москва, ул Делегатская д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АКТГ адренокортикотропный гормон

АЛТ аланинаминотрансфераза

ДЛА давление легочной артерии

ДЗЛК давление заклинивания легочных капилляров

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ-ВВЛ искусственная-вспомогательная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

ИОЛСС индекс общего легочного сосудистого сопротивления

ИОПСС индекс общего периферического сосудистого

сопротивления

ИУРЛЖ индекс ударной работы левого желудочка

КА коронарная артерия

КФК креатинфосфокиназа

КФК-МБ МБ фракция креатинфосфокиназы КШ . коронарное шунтирование

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК объем циркулирующей крови

ПДКВ положительное давление конца выдоха

ГТКА правая коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

СН сердечная недостаточность

УИ ударный индекс

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ЦВД центральное венозное давление

ЧДД частота дыхательных движений

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭА эпидуральная анестезия

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

КУНА ассоциация кардиологов Нью-Иерка--

* I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА СПе О»

"Ж/я;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Основное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослого населения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) -46,9% случаев в 2001 г. [Бокерия Л.А., 1998; Бокерия JI.A., Гудкова РГ, 2001]. За последние десятилетия хирургические методы лечения ИБС доказали высокую эффективность, что выражается в продлении жизни, улучшении ее качества, профилактике острого инфаркта миокарда и внезапной смерти. С 2001 г. в России число больных, подвергнутых коронарному шунтированию, выросло на 31,6%, в том числе количество операций без экстракорпорального кровообращения с применением миниинвазивной техники. На сегодняшний день в России в год выполняется 1320 операций без искусственного кровообращения, в США - 21400 операций.

Анестезиологическое обеспечение хирургической коррекции коронарного кровотока, выполняемой на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (ИК) имеет особенности, определяемые методикой хирургического вмешательства:

- сведение к минимуму ишемии и ее последствий, связанных с пережатием коронарных артерий;

- минимизация нарушений функций сердца и гемодинамики при его диспозиции, обеспечение оптимальной анестезиологической защиты, адекватная оценка показателей гемодинамики и ЭКГ;

- устранение колебания стенок левого желудочка для выполнения технически безупречного анастомоза путем фармакологической стабилизации миокарда;

- поддержание гемодинамической стабильности на всех этапах операции.

Существующие в настоящее время варианты общей анестезии не всегда обеспечивают профилактику нарушений в системе макро- и микроциркуляции при операциях на коронарных сосудах [Васильев AB и др, 1990; Дарбинян Т.М. и др., 1990; Зильбер А.П., 1977; Корниенко А.Н 1998; Кузнецова Б.А. и др., 1989]. Необходимо отметить, что особое положение занимает эпидуральная анестезия, так как позволяет надежно обеспечить анальгетический эффект и тем самым предупредить развитие патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой [Боровских H.A. и др., 1991; Корниенко А.Н. 1998; Корниенко А.Н. и др., 1998; Шварцман А.Б и

др, 1979; Аип С. й а1., 1985; Broшage Р.Я., 1978; Соутоо В-в. ег а1., 1985, БйпвсЛ Я. Й а1., 1994; Yeager М.Р. й а!., 1987]. Однако возможности и значение метода эпидуральной анестезии при операциях на работающем сердце остаются малоизученными. Существует ряд противопоказаний для этого метода у больных ишемической болезнью сердца [Карпун Н.А., 1999]. В работе в. Мюп и соавт. (1989) при использовании эпидуральной анестезии у больных с осложненными формами ИБС было описано 2 случая тяжелых коронарных осложнений, механизм которых не был связан со снижением перфузионого давления в коронарных артериях. Исходя из вышеизложенного, изучение возможности использования эпидуральной анестезии (ЭА) в качестве компонента анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах на работающем сердце представляется перспективной и актуальной задачей.

Цель работы:

улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда без использования искусственного кровообращения за счет включения в анестезиологическое обеспечение высокой грудной эпидуральной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку влияния многокомпонентной общей анестезии на основе фентанила и пропофола и многокомпонентной общей анестезии с высокой грудной эпидуральной анестезией на показатели центральной гемодинамики и ЭКГ-динамику БТ-сегмента.

2. Изучить влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на показатели газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, уровня глюкозы и лактата крови, динамику гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и ферментов сыворотки крови.

3. Исследовать влияние высокой эпидуральной анестезии на регионарную и глобальную сократимость левого желудочка сердца.

4. Оценить эффективность и безопасность высокой грудной эпидуральной анестезии в качестве компонента общей анестезии

при операциях реваскуляризации миокарда без искусственного

кровообращения на работающем сердце.

Научная новизна

Проведена оценка влияния высокой грудной эпидуральной анестезии на течение периоперационного периода у больных ИБС, которым выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, разработаны методические рекомендации.

Методическую новизну работы составляет примененная у больных с ИБС, оперированных без искусственного кровообращения, сочетанная анестезия.

Доказана высокая эффективность высокой грудной эпидуральной анестезии при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.

Доказано положительное влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на регионарную и глобальную функцию левого желудочка сердца.

Доказано, что ЭА характеризуется минимальным влиянием на интраоперационную концентрацию АКТГ и кортизола.

Практическая значимость

Применение высокой грудной эпидуральной анестезии в качестве компонента общей анестезии при операциях прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на работающем сердце является эффективной и безопасной методикой, позволяющей отказаться от использования высоких доз фентанила для обеспечения анальгетического компонента во время операции и дополнительных фармакологических средств для стабилизации миокарда в периоды формирования дистальных анастомозов.

Внедрена в клиническую практику методика проведения анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования, выполняемых на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, которая обеспечивает эффективную защиту миокарда.

Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода анестезиологического пособия.

Основные положения дисертации, выносимые на защиту

Многокомпонентная общая анестезия с применением высокой грудной эпидуральной анестезии обеспечивает более стабильную гемодинамику по сравнению с многокомпонентной общей анестезией на основе пропофола и фентанила.

Многокомпонентная общая анестезия с высокой грудной эпидуральной анестезией на этапах пережатия коронарных артерий и диспозиции сердца повышает толерантность к ишемии.

Эффект фармакологической денервации в верхнегрудном отделе, достигаемый использованием высокой грудной эпидуральной анестезии, обеспечивает устойчивую брадикардию без дополнительной фармакологической стимуляции.

Применение высокой грудной эпидуральной анестезии в качестве компонента общей анестезии характеризуется меньшим уровнем кардиоспецифических ферментов в первые сутки после операции.

Реализация результатов исследования

Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику центра кардиохирургии ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Основные материалы диссертации доложены на VI и VIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 182 источников (54 отечественных и 128 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Обследовано 63 больных ИБС разной степени тяжести. Всем больным выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения. Проведен анализ клинических характеристик пациентов, метаболического и функционального состояния сердца, коронарных сосудов, нейроэндокринной системы.

В зависимости от метода анестезии пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й (основной) группы выполнялась многокомпонентная общая анестезия в сочетании с высокой грудной опидуральной анестезией. Пациентам 2-ой (контрольной) группы выполнялась многокомпонентная общая анестезия на основе фентанила и пропофола без эпидуральной анестезии. Проводилась сравнительная характеристика эффективности этих методик.

Возраст пациентов составил в среднем 53,4+4,3 лет, масса тела 81,8+3,9 кг В зависимости от функционального класса стенокардии пациенты распределились следующим образом: III ФК - 42 (66,7%) человека, IV ФК - 21 (33,3%) Один ИМ в анамнезе имели 19 (30,2%) больных, два - 7 (11,1%), три - 4 (6,3%). У 33 (52,4%) больных ИБС протекала без ИМ. Исходная тяжесть сердечной недостаточности оценивалась по КУНА: I ФК выявлен у 22 (34,9%) больных, II ФК - у 32 (50,8%), III ФК - у 9 (14,3 %). Пациентов с IV ФК не было. По данным дооперационного исследования (вентрикулография левого желудочка сердца и ЭхоКГ), фракция выброса более 50% отмечалась у 30 (47,6%) больных, менее 50% - у 33 (52,4%). У всех пациентов были выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий. При проведении коронарографии у 13 (20,6%) больных выявлено поражение ствола левой коронарной артерии, у 42 (66,7%) - поражение ПМЖА, у 23 (36,5%) - ПКА, у 23 (36,5%) - ОА и ее ветвей, у 18 (28,6%) пациентов было выявлено поражение двух коронарных артерий одновременно, у 45 (71,4%) - трех коронарных артерий и более. По данным ангиографии и ультразвуковой допплерографии, у 8 (12,7%) больных было выявлено сочетанное атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты, у 4 (6,4%) больных - сочетанное поражение брюшной аорты и ее ветвей. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов (п~бЗ)

Показатели Основная группа (п=42) Контрольная группа (п=21)

Стенокардия ФК: III IV 27 (64 %) 15(36%) 15(71 %) 6 (29 %)

ИМ: 0 1 2 3 21 (50,0%) 12(28,6%) 5(11,9%) 3 (7,1 %) 12 (57,1 %) 7 (33,3 %) 2 (9,5 %) 1 (4,8 %)

СН ФК: I II III 15(35,7%) 21 (50 %) 5(11,9%) 7 (33,3 %) 11 (52,4 %) 4(19,0%)

ФВЛЖ: >50% <50% 19(45,2%) 23 (54,8 %) 11 ( 52,4 %) 10(47,6%)

Поражения коронарных артерий: - ствол - ПМЖА - ПКА - ОА и ветви 9(21,4%) 29 (69,0 %) 15(35,7%) 16 (38,0 %) 4(19,0%) 13(61,9%) 8 (38,0 %) 7 (33,3 %)

Сочетанные поражения артерий: - ветви дуги аорты - ветви брюшной аорты 5(11,9%) 3 (7,1 %) 3 (14,3 %) 1 (4,8 %)

* Достоверность межгрупповых отличий (р<0,05)

У 51 (81%) больного имелись сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ) - у 29 (56,9%), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - у 33 (64,7%), сахарный диабет II типа - у 2 (3,9 %), аденома предстательной железы - у 29 (56,9%).

Всем больным было выполнено шунтирование от 2 до 4 (среднее количество 3±0,6) коронарных артерий (накладывалось маммарокоронарное шунтирование и обходное аортокоронарное аутовенозное шунтирование). Процентное соотношение шунтируемых артерий пациентов обеих групп представлено на рис. 1.

Ш Основная

□ Контрольная

2 КА

ЗКА

4 КА

Рис. 1. Количество шунтируемых артерий пациентов (п=63)

Обе группы были сопоставимы между собой по тяжести основного заболевания и длительности операций.

Аналгезия и нейровегетативная защита при выполнении операций у пациентов основной группы поддерживалась эпидуральной блокадой. Для реализации гипнотического компонента анестезии в/в через перфузор вводился пропофол со скоростью 2,5+0,7 мг/кг/ч. Миоплсгия обеспечивалась болюсным введением пиперкурония в дозе 0,03±0,03 мг/кг/ч На этапе формирования дистального анастомоза необходимая фармакологическая стабилизация миокарда осуществлялась с помощью эпидуральной анестезии. Механическая стабилизация операционного поля осуществлялась аппаратом Octopus (Medtronic, США).

Пациентам контрольной фуппы проводилась многокомпонентная общая анестезия на основе фентанила и пропофола. Аналгезия обеспечивалась большими дозами фентанила. Гипнотический компонент достигался, как и в основной группе, в/в инфузией пропофола со скоростью 3,7±0,5 мг/кг/ч. Нервно-мышечный блок поддерживался болюсным введением пиперкурония в дозе 0,03+0,05 мг/кг/ч. В целях профилактики спазма коронарных артерий проводилась инфузия перлинганита в дозировке 20-50 мкг/мин. Для фармакологической стабилизации миокарда во время формирования дистального анастомоза у 19 (90,5%) пациентов применяли кардиоселективный р-адреноблокатор эсмолол в дозировке 750±50 мкг/кг, у 2 (9,5%) пациентов использовали селективный блокатор кальциевых каналов дилтиазем в дозировке 450±50 мкг/ю. Фармакологическое сопровождение общей анестезии обеих групп представлено в табл. 2.

Таблица 2

Фармакологическое сопровождение общей анестезии

Препарат Индукция анестезии Поддержание анестезии

Основная (п=42) Контрольная (п=21) Основная (п=42) Контроль ная (п=21)

Фентанил, мкг/кг/ч 2,51+0,05 13,7+0,7* - 5,9±0,3*

Кетамин, мг/кг 1,8+0,03 1,7±0,03 - -

Пропофол, мг/кг 1,4±0,5 1,5+0,7 2,5±0,7 3,7±0,5

Мидазолам, мг/кг 0,15±0,00 3 0,14±0,005 - -

Пиперкуроний, мг/кг од±о,оз 0,1 ±0,04 0,03±0,03 0,03±0,07

Бупивакаин, мг/кг 0,9±0,05* - 0,35±0,005* -

Эсмолол, мкг/кг - 750+50*

Дилтиазем, мкг/кг - 450+50*

* Межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся регистрацией ЭКГ в шести стандартных и одном грудном (V5) отведениях, периодическом контроле сегмента ST и комплекса QRS в вышеуказанных отведениях, частоты сердечных сокращений (ЧСС), инвазивным измерением систолического, диастолического и среднего АД (АДс, АДд, Адср), центрального венозного давления (ЦВД), систолического, диастолического и среднего артериального давления в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср), давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЖ). Также в интраоперационном мониторинге использовали показатели пульсоксиметрии. Сердечных выброс (СВ) измеряли методом термодилюции. Дискретно измеряли давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЖ). Для анализа состояния кровообращения использовали расчетные показатели: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРлж), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), индекс общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС).

Для своевременного обнаружения метаболических и респираторных нарушений проводился анализ кислотно-основного равновесия и газового состава крови (парциальное давление кислорода в артериальной (Ра02) и смешанной венозной крови (Pv02), насыщение гемоглобина артериальной (Sa02) и венозной (Sv02) крови, артериовенозную разницу по 02). Также у пациентов в динамике определяли показатели красной крови (Hb, Ht), электролиты (Са^, К+, Na+), ACT, нейрогормоны кортизол и адренокортикотропный гормон (АКТГ), уровень глюкозы крови и лактат.

Учитывали объем кровопотери и темп диуреза.

Интенсивная терапия послеоперационного периода помимо мониторного и лабораторного контроля включала в себя осуществление ИВЛ-ВВЛ, инфузионную, профилактическую антибактериальную, противовоспалительную, симптоматическую терапию, сочетанную аналгезию.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel ХР и Statistica for Windows 6.0. Результаты, представленные в работе, выражены как среднее значение среднего квадратического отклонения. Сравнение средних значений в двух группах проводилось с помощью параметрических (t-критерия Стьюдента) и непараметрических

(Колмогорова - Смирнова, Манна-Уитни, Вилкоксона) критериев. Рассчитывали значения средних величин (М), стандартное отклонение средних величин (т), доверительный интервал (р). Результаты считались статистически достоверными при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов обеих групп изучались изменения центральной и периферической гемодинамики, ритма сердца и состояния коронарного кровообращения на различных этапах операции. Эффективная эпидуральная блокада сопровождается постепенным урежением ЧСС, плавным снижением АДср, ЦВД и СИ. При межгрупповом анализе выявлено, что в основной группе максимальное снижение гемодинамических показателей проявилось на этапе стернотомии, когда снизились показатели: ЧСС - на 35,9% (р<0,05), АДср - на 25,4% (р<0,05), ЦВД - на 44,7% (р<0,05), ДЛАср - на 42,1% (р<0,05), ИОПСС - на 21,4% (р<0,05), ИОЛСС - на 24,8% (р<0,05) и СИ - на 9,7% (р>0,05) от исходных значений, в то время как в контрольной группе на этапе стернотомии ЧСС возросла на 13% (р<0,05), АДср возвратилось к исходным показателям, ЦВД снизилось на 15,2% (р<0,05), ДЛАср достоверно не изменилось, ИОПСС увеличился на 13,5% (р<0,05), ИОЛСС повысился на 26,8% (р<0,05), а СИ уменьшился на 19,4% (р<0,05). УИ на этапе стернотомии в основной группе увеличился на 23% (р<0,05), в то время как в контрольной группе УИ снизился на 10,8% (р<0,05) Эти данные говорят об отсутствии у пациентов основной группы реакции сердечно-сосудистой системы на стрессовое воздействие и наличии хорошей анальгезии и нейровегетативной защиты, что было обусловлено развитием эффективной эпидуральной блокады. Снижение СИ за счет урежения ЧСС с одновременным увеличением УИ, а также снижение постнагрузки вследствие симпатической блокады, улучшение диастолического расслабления миокарда с улучшением тканевой перфузии свидетельствовало об экономном режиме работы сердечно-сосудистой системы.

Этап диспозиции миокарда - один из наиболее критических: относительно этапа стернотомии у пациентов основной группы увеличивались показатели: ЦВД - на 39% (р<0,05), ДЛАср - на 29% (р<0,05), ИОПСС - на 74% (р<0,05), ИОЛСС - на 69% (р<0,05); уменьшились показатели: АДср - на 12% (р<0,05), СИ - на 42,9% (р<0,05) и УИ - на 52,7% (р<0,05). ЧСС достоверно не изменялась. У

пациентов контрольной группы увеличились показатели: ЦВД - на 41,1% (р<0,05), ДЛАср - на 37% (р<0,05), ИОПСС - на 92% (р<0,05), ИОЛСС - на 83% (р<0,05); уменьшились показатели: ЧСС - на 17,2% (р<0,05), АДср - на 27,7% ¿<0,05), СИ - на 52% (р<0,05) и УИ - на 59,7% (р<0,05). На этапе диспозиции сердца адаптационные возможности миокарда оказались лучше у пациентов основной группы В основной группе ЧСС достоверно не отличалась от предыдущих показателей, в то время как в контрольной группе ЧСС достоверной снижалась. СИ в обеих группах снижался равномерно и достоверных различий выявлено не было. Достоверные различия были выявлены в изменении УИ: в основной группе УИ снижался меньше, чем в контрольной.

К этапу завершения операции у пациентов основной группы УИ, СИ и ИУРЛЖ увеличились от исходных значений на 28% (р<0,05), 10% (р>0,05) и 15% (р<0,05) соответственно, в то время как в контрольной группе УИ, СИ и ИУРЛЖ уменьшились от исходных значений на 5% (р>0,05), 6,5% (р>0,05) и 16% (р<0,05) соответственно.

Таким образом, в основной группе на фоне эпидуральной блокады компенсаторно-приспособительные возможности сердечно-сосудистой системы характеризовались щадящим режимом деятельности (увеличение УИ на фоне снижения ЧСС и ОПСС). Снижение ОПСС как следствие симпатической блокады обеспечивает снижение постнагрузки на миокард и улучшение тканевой перфузии в периоперационном периоде у пациентов с компрометированным миокардом.

Гемодинамический профиль этапов операции представлен в табл. 3.

Таблица 3

Гемодинамический профиль этапов коронарного шунтирования без ИК (.М±т)

Показатель Исход Кожный разрез Стернотомия Диспозиция сердца Конец операции

Осн Контр Осн Контр Осн Контр Осн Контр Осн Контр

ЧСС, уд/мин 78±0,9 77±0,6 59+0,4 ** 72±1,1* 50+1,3 ** 87±2,3*, ** 51+1,8 ** 72±2,1* 55±2,2 ** 79±2,4*

АД ср , mm Hg 90,7±2,8 97,7+4,1 70,8±2,1 ** 87,5±3,9*, ** 67,7+3,5** 95±3,5* 59,5±2,9 ** 68,6±4,7*, ** 75,3±3,1 ** 83,3±2,2 **

ЦВД, mmHg 4,7±1,3 4,6±0,9 2,9±0,9 ** 4,5±0,7* 2,б±0,4 ** 3,9+0,5*, ** 3,6±0,3 ** 5,5±0,8* ,** 3,1+0,5 ** 5,2+0,3*, **

ДЛА ср, mm Hg 19+0,5 19±0,5 14±1,1 ** 17±0,7 11+0,9 ** 18+0,9* 14,1±0,7 ** 24,6±0,3* 16,9±0,3 17,б±0,9

СИ, л/мин/м2 3,1 ±0,3 3,1±0,7 2,9±0,5 2,7±0,5 ** 2,8±0,9 2,5+0,2 ** 1,6±0,3 ** 1,2±0,5 ** 3,4±1Л ** 2,9±0,8

УИ, Mi/M2 39±0,9 37±2,1 47±1,6 ** Зб±1,7 48±1,3 ** 33+1,5* 22,7+0,7 ** 13,3+0,2*, ** 50±1,7 ** 35±1,3*

иопсс, дин-с/см/м2 220]±257 2405+251 1875±249 ** 2465+312* 1729±291** 2730+378*, ** 3015+321** 5243±457*, ** 1700x235 ** 2155±251*

иолсс, динс/см/м2 161+42 179±47 139±50 »* 175+45* 121±69** 227±83*, ** 205±35** 415±54*, ** 139+58 ** 202±64 **

ИУРЛЖ. г м/ удар/м2 41,2+2,2 43,3±2,5 40,3±2,1 38,5±2,3 ** 38,7+1,9 38,2+2,0 - - 47,3±1,8 ** 36,2±1,1*, **

* Межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

** Различия достоверны относительно исходного этапа при р<0,05.

Изучалась динамика сегмента БТ на протяжении всей операции, и уделялось особое внимание изменениям этого сегмента во время формирования анастомозов. На этапе пережатия коронарной артерии в основной группе изменения данного сегмента были следующими: у 54,8% больных отмечался подъем сегмента от 0,5 до 2 мм (в среднем 1,2±0,3 мм) (р<0,05), у 45,2% больных была депрессия БТ от 0,5 до 2,5 мм (в среднем 0,9±0,2 мм) (р<0,05). В контрольной группе динамика сегмента отличалась от основной группы: у 52,4% больных был зарегистрирован подъем этого сегмента от 1 до 3,5 мм (в среднем 2,1 ±0,4 мм) (р<0,05), у 47,6% больных была депрессия БТ от 1 до 3 мм (в среднем 1,9±0,5 мм) (р<0,05). На этапе диспозиции сердца у всех пациентов основной группы была зарегистрирована элевация сегмента от 0,5 до 3,5 мм (в среднем 1,9±0,7 мм) (р<0,05). У пациентов контрольной группы на этом этапе были отмечены следующие изменения сегмента 8Т: у 62% больных - элевация сегмента от 1 до 3,5 мм (в среднем 2,5±0,7 мм) (р<0,05), у 38% больных - депрессия сегмента от 1 до 3,5 (в среднем 2,8±0,3 мм) (р<0,05). Было отмечено, что на этапах пережатия коронарной артерии и диспозиции сердца в группе с эпидуральной анестезией ишемические изменения сегмента БТ были менее выраженными, возможно, за счет улучшения микроциркуляции и коллатерального кровоснабжения ишемизированных участков миокарда.

Проводили анализ препаратов, использованных для анестезиологического обеспечения операций. Основные различия были выявлены по фенганилу и бупивакаину. В основной группе средняя доза фентанила составила 2,5+0,05 мкг/кг (р<0,05), в контрольной -10,2+0,5 мкг/кг (р<0,05). Средняя доза бупивакаина в основной группе составила 0,9±0,05 мг/кг (р<0,05), в контрольной группе бупивакаин не использовался.

Во время формирования анастомоза пациентам основной группы для фармакологической стабилизации миокарда использовали эпидуральную анестезию бупивакаином в средней дозе 0,9+0,005 мг/кг. Пациентам контрольной группы для обеспечения стабильного операционного поля в 2 (9,5%) случаях применяли дилтиазем в дозировке 450±50 мкг/кг, в 19 (90,5%) случаях использовали эсмолол в дозировке 750±50 мкг/кг/мин.

Таким образом, использование эпидуральной блокады позволяет отказаться от применения дополнительных фармакологических препаратов.

3 (14,3%) пациентам контрольной группы, в отличие от пациентов основной группы, на этапе смещения сердца применялась инотропная поддержка дофамином в дозировке 3,5±0,15 мкг/кг/мин и использовался ос-адреномиметик фенилэфрин в дозировке 1,6+0,2 мкг/кг.

При анализе объема инфузионной терапии было установлено, что в основной группе было перелито в 1,5 раза больше коллоидно-крисчаллоидиых растворов, чем в контрольной группе, что объясняется вазоплегическим эффектом эпидуральной анестезии и увеличением емкости сосудистого русла. В основной группе средняя доза перелитых коллоидных растворов составила 550±50 мл, в контрольной - 450±60 мл (р<0,05). Средняя доза перелитых кристаллоидных растворов составила в основной группе 1200±350 мл, в контрольной - 700+80 мл (р<0,05). Несмотря на увеличившийся объем ОЦК у пациентов основной группы, показатели красной крови в обеих группах оставались в пределах нормы и достоверно не отличались. Препараты и объем инфузионной терапии представлены табл. 4.

Таблица 4

Объем инфузионной терапии

Препараты Основная группа (п=42) Контрольная группа (п=21)

Гелофузин, мл 550±50 450±60*

Р-р рингера, мл 1200±350 700±80*

* Межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

Исследовалось влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на регионарную и глобальную функцию левого желудочка сердца Интраоперационная ЭхоКГ показала, что эпидуральная блокада способствовала увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса на фоне достаточной вазоплегии, что является свидетельством хорошей гемодинамики, а в сочетании с увеличением скорости расслабления задней стенки левого желудочка и степени систолического утолщения миокарда говорит об улучшении расслабления миокарда и, как следствие, улучшении его перфузии.

На фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции в обеих группах показатели газового состава крови и электролитный баланс были в пределах нормальных значений и достоверно не отличались.

Изучалась шгграоперационная динамика уровня глюкозы и лактата крови. В основной группе отмечался более низкий рост концентрации этих показателей в плазме по сравнению с контрольной. В контрольной группе отмечался внугригрупповой рост содержания лактата. Тем не менее достоверных межгрупповых различий и превышения допустимых значений не отмечалось ни в одной из групп, что свидетельствует об адекватном уровне анестезии и кислородного обмена.

Исследовалось интраоперационное изменение содержания гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы: АКТГ и кортизола. Отмечалась взаимосвязь изменения их концентрации в плазме в обеих группах. На этапах стернотомии и диспозиции сердца содержание АКТГ и кортизола в основной группе было достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05). К концу операции концентрация АКТГ снижалась в обеих группах (р<0,05), а содержание кортизола значительно снижалось в основной группе и становилось ниже исходного уровня на 4,5% (р>0,05), в то время как в контрольной группе концентрация этого гормона также снижалась (относительно предыдущих измерений), но ниже исходного уровня не становилась (р<0,05). Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения адекватно защищает организм от воздействия операционного стресса, не угнетая компенсаторных физиологических реакций на хирургическую агрессию и не приводя к чрезмерной активации гипофизарно-надпочечниковой системы. Можно утверждать, что при применении эпидуральной блокады гипофизарно-надпочечниковая система активна в формировании механизмов адаптации.

Изучались частота и характер интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периодов в обеих группах. В основной группе интраоперационных осложнений выявлено не было. В первые сутки после операции у 1 (2,4%) пациента развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости в течение суток. У 1 (2,4%) больного ближайший послеоперационный период осложнился кровопотерей по дренажам объемом 1060 мл, потребовавшей консервативной гемостатической терапии. В контрольной группе были отмечены 2 (9,5%) интраоперационных

осложнения и 2 (9,5%) осложнения в первые сутки после операции. К интраоперационным осложнениям относились выявленный у 1 (4,8%) больного на этапе перевода в ОРИТ субэндокардиальный ИМ в бассейне ОА и развившийся у 1 (4,8%) больного устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии, потребовавший однократной кардиоверсии К осложнениям раннего послеоперационного периода отнесли развившуюся у 1 (4,8%) пациента устойчивую к фармакологическому воздействию мерцательную аритмию, потребовавшую двукратной кардиоверсии и возникшую у 1 (4,8%) пациента кровопотерю по дренажам объемом 850 мл, потребовавшую консервативной гемостатической терапии. В процессе исследования изменений, связанных с осложнениями ЭА, выявлено не было.

Оценивалась длительность послеоперационной ИВЛ-ВВЛ. В основной группе пациенты были активизированы и экстубированы в более ранние сроки в сравнении с пациентами контрольной группы В основной группе длительность ИВЛ-ВВЛ составила 0,8±0,07 ч, в контрольной группе - 1,7+0,07 ч (р<0,05). Средняя продолжительность ИВЛ-ВВЛ пациентов обеих групп представлена на рис. 2.

■ Основная

I Контрольная

Часы

Рис. 2. Средняя продолжительность ИВЛ-ВВЛ (п=63)

Изучались уровни сывороточных ферментов в первые сутки после операции: ACT, АЛТ, КФК, КФК-МБ. При оценке показателей кардиоспецифичности вычисляли процентное соотношение КФК-МБ к общему КФК и коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ). Признаками

повреждения миокарда считали повышение МБ-фракции более 10% от КФК и повышение коэффициента де Ритиса более 3. Пробы крови исследовали через 6,12 и 24 ч после операции.

Анализируя динамику закономерного роста КФК, можно отметить, что в первые сутки концентрация этого фермента росла в обеих группах, но в основной группе она была достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной. Отличия в концентрации КФК-МБ заключались также в более низком уровне изофермента в основной группе (р<0,05). В обеих группах отмечается рост этого показателя в первые 12 ч и снижение концентрации КФК-МБ к концу первых суток. Анализируя динамику КФК, КФК-МБ и их процентное соотношение в первые сутки после операции, можно сделать заключение, что эпидуральная блокада обеспечивает достаточный уровень кардиопротекции при операции прямой реваскуляризации миокарда. Содержание КФК и КФК-МВ в первые сутки после операции представлено на рис. 3.

■Основная, КФК

В • Контрольная, КФК

—й—Основная, КФК-МВ

X Контрольная, КФК-МВ

Рис. 3. Содержание КФК и КФК-МВ в первые сутки после операции

(п=63)

Динамика содержания ACT в основной группе характеризовалась постепенным ростом в первые 6 ч с последующей стабилизацией и снижением концентрации к концу первых суток. В контрольной группе отмечался постепенный рост концентрации этого фермента в течение первых 12 ч после операции со стабилизацией к концу первых суток. В основной группе концентрация ACT к концу 1 -х суток была достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05). Учитывая, что вследствие некардиальной патологии, рост ACT может сопровождать рост AJIT,

было проведено вычисление коэффициента де Ритиса. Отмечается динамика постепенного роста этого коэффициента в обеих группах в течение первых 12 ч. Достоверных различий выявлено не было

Превышения допустимых значений ни в одной из групп ни по одному показателю не было.

Анализируя общую динамику ферментемии в первые сутки после операции, можно отметить, что анестезиологическое обеспечение операций хирургической реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на работающем сердце, включающее в себя эпидуральную анестезию заинтересованной зоны воздействия, обеспечивает лучшую защиту миокарда, так как в группе с высокой грудной эпидуральной анестезией отмечался менее значимый рост плазменной концентрации как общих, так и кардиоспецифических ферментов.

Пациенты, периоперационный период которых протекал без осложнений, были переведены в коечное хирургическое отделение на следующие сутки. Пребывание в ОРИТ составило в основной группе 20,3+3,6 ч, в контрольной 22,1 ±2,5 ч (р>0,05).

Госпитальная летальность отсутствовала.

В результате проведенного исследования вьивлено, что на всех этапах операции у пациентов основной группы гемодинамика отличалась большей устойчивостью, сократительная функция сердца была более стабильной, чем у пациентов контрольной группы Несмотря на более значительное снижение ЧСС, АДср, ЦВД и СИ у больных основной группы было доказано, что на всех этапах операции УИ не только не снижался, но и достоверно был выше, чем у пациентов контрольной группы. Снижение ОПСС вследствие симпатической блокады способствовало снижению постнагрузки и улучшению тканевой перфузии, а также улучшению микро циркуляции и коллатерального кровоснабжения ишемизированных участков миокарда в периоперационном периоде. Адаптационные возможности миокарда и компенсаторно-приспособительные механизмы сердечнососудистой системы были выше у пациентов с высокой грудной эпидуральной анестезией. Пациентам основной группы, в отличие от контрольной, на этапах формирования дистальных анастомозов дополнительной фармакологической стабилизации миокарда не требовалось.

выводы

1. При использовании высокой грудной эпидуральной анестезии по сравнению с многокомпонентной общей анестезией на основе пропофола и фентанила на травматичных этапах операции отмечались меньшие ЧСС (на 43%), ИОПСС (на 37%) и больший УИ (на 31%).

Применение высокой грудной эпидуральной анестезии на этапе пережатия коронарных артерий сопровождалось менее выраженными ишемическими изменениями сегмента ST (элевация 1,2 мм, депрессия 0,9 мм) по сравнению с контрольной группой (элевация 2,1 мм, депрессия 1,9 мм).

2 Высокая эпидуральная блокада не оказывает выраженного влияния на газовый состав крови, кислотно-основное равновесие, уровень электролитов и глюкозы. Эпидуральная анестезия не способствует интраоперационному росту АКТГ и кортизола.

3. Высокая грудная эпидуральная анестезия приводит к улучшению региональной и глобальной сократимости миокарда левого желудочка сердца.

4. Высокая грудная эпидуральная анестезия не требует дополнительной фармакологической стабилизации миокарда р-блокаторами и антагонистами Са44" каналов на этапе формирования дистальных анастомозов.

Эпидуральная анестезия позволяет снижать дозы фентанила (2,5 мкг/кг в основной группе, 10,2 мкг/кг в контрольной), что предупреждает развитие постнаркозной депрессии и способствует более ранней экстубации (через 0,8 ч) больных в сравнении с общей анестезией на основе пропофола и фентанила (через 1,7 ч). Высокая грудная эпидуральная анестезия не влияет на частоту осложнений и сроки пребывания в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидуральная анестезия на уровне ТЬШ - Thv является методом выбора при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения на работающем сердце.

2. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно осуществлять минимум за 1 ч до введения гепарина во избежание возможных геморрагических осложнений.

3. При выполнении операции хирургической коррекции ИБС на работающем сердце эпидуральная блокада обеспечивается введением в эпидуральное пространство 0,5% раствора бупивакаина в средней дозе 0,9±0,005 мг/кг каждые 4 - 6 ч.

4. При использовании высокой грудной эпидуральной анестезии для обеспечения соответствия ОЦК объему сосудистого русла интраоперационно обязательна инфузия коллоидно-кристаллоидных растворов в объеме 20 - 22 мл/кг кристаллоидов и 5 - 7 мл/кг коллоидных растворов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Анестезия при малоинвазивных операциях реваскуляризации миокарда // Матер, шестой ежег. сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН со всерос. конф. молодых ученых. - М., 2002. - Т. 3, №5. - С. 220 (соавт. Абаджян М.Ф.).

2. Влияние высокой эпидуральной блокады на гемодинамику при хирургической коррекции ИБС на работающем сердце // Матер, восьмого всерос. съезда серд.-сосуд. хир.: Работы молодых ученых. - М., 2002. - Т. 3, №1. - С. 363.

3. Гемодинамические показатели у больных старше 70 лет при аортокоронарном шунтировании // Мед. науки - М., 2004. — № 1.

— С. 13 — 18 (соавт.: Загородняя Т. В., Корниенко А.Н.).

4. Эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании без искусственного кровообращения // Бюл. НЦ ССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". - М., 2005 - Т. 6, №1.

— с. 73-81.

i - 3 8 В 8

РНБ Русский фонд

2006-4 7229

Принято к исполнению 15/02/2005 Заказ № 648

Исполнено 17/02/2005 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat ru

Основное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослого населения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 46,9% случаев в 2001 г (Бокерия Л.А., 1998, Бокерия JI.A., Гудкова Р. Г., 2001). За последние десятилетия хирургические методы лечения ИБС доказали высокую эффективность, что выражается в продлении жизни, улучшения ее качества, профилактике острого инфаркта миокарда и внезапной смерти. В стране отмечен рост показателей смертности от ИБС, особенно у мужчин. Следует подчеркнуть, что это население трудоспособного возраста. Значительно в меньшей степени ИБС является причиной смерти среди женщин. С 2001г. в России число больных, подвергнутых коронарному шунтированию, выросло на 31,6%, в том числе количество операций без экстракорпорального кровообращения с применением миниинвазивной техники. На сегодняшний день в Росси в год выполняется 1320 операций без искусственного кровообращения, в США - 21400 операций.

Анестезиологическое обеспечение хирургической коррекции коронарного кровотока, выполняемого на работающем сердце без использования ИК имеет особенности, определяемые методикой хирургического вмешательства:

- сведение к минимуму ишемии и ее последствий, связанных с пережатием коронарных артерий;

- минимизация нарушений функций сердца и гемодинамики при его диспозиции, обеспечивая оптимальную анестезиологическую защиту, адекватно оценивая показатели гемодинамики и ЭКГ;

- устранение колебания стенок левого желудочка для выполнения технически безупречного анастомоза путем фармакологической стабилизации миокарда;

- поддержание гемодинамической стабильности на всех этапах операции.

Существующие в настоящее время варианты общей анестезии не всегда обеспечивают профилактику нарушений в системе макро- и микроциркуляции при операциях на коронарных сосудах (16, 18, 19, 24, 27, 31). Необходимо отметить, что особое положение занимает эпидуральная анестезия, так как позволяет надежно обеспечить анальгетический эффект и тем самым предупредить развитие патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой (12, 27, 28, 52, 60, 77, 92, 158, 165, 182). Однако возможности и значение метода эпидуральной анестезии при операциях на работающем сердце остаются малоизученными. Существует ряд противопоказаний для этого метода у больных ишемической болезнью сердца (25). Исходя из выше изложенного, изучение возможности использования эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах на работающем сердце представляется перспективной и актуальной задачей.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда без использования искусственного кровообращения за счет включения в анестезиологическое обеспечение высокой грудной эпидуральной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку влияния многокомпонентной общей анестезии на основе фентанила и пропофола и многокомпонентной общей анестезии с высокой грудной эпидуральной анестезией на показатели центральной гемодинамики и ЭКГ-динамику ST сегмента.

2. Изучить влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на показатели газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, уровня глюкозы и лактата крови, динамику гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и ферментов сыворотки крови.

3. Изучит влияние высокой эпидуральной анестезии на регионарную и глобальную сократимость левого желудочка сердца.

4. Оценить эффективность и безопасность высокой грудной эпидуральной анестезии в качестве компонента общей анестезии при операциях реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на работающем сердце.

Научная новизна

Проведена оценка влияния эпидуральной анестезии на течение периоперационного периода у больных ИБС, которым выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, разработаны методические рекомендации.

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.

выводы

1. При использовании высокой грудной эпидуральной анестезии по сравнению с многокомпонентной общей анестезией на основе пропофола и фентанила на травматичных этапах операции отмечались меньшие ЧСС (на 43%), ИОПСС (на 37%) и больший УИ (на 31%).

Применение высокой грудной эпидуральной анестезии на этапе пережатия коронарных артерий сопровождалось менее выраженными ишемическими изменениями сегмента ST (элевация 1,2 мм, депрессия 0,9 мм) по сравнению с контрольной группой (элевация 2,1 мм, депрессия 1,9 мм).

2. Высокая эпидуральная блокада не оказывает выраженного влияния на газовый состав крови, кислотно-основное равновесие, уровень электролитов и глюкозы. Эпидуральная анестезия не способствует интраоперационному росту АКТГ и кортизола.

3. Высокая грудная эпидуральная анестезия приводит к улучшению региональной и глобальной сократимости миокарда левого желудочка сердца.

4. Высокая грудная эпидуральная анестезия не требует дополнительной фармакологической стабилизации миокарда |3-блокаторами и антагонистами Са"14" каналов на этапе формирования дистальных анастомозов. Эпидуральная анестезия позволяет снижать дозы фентанила (2,5 мкг/кг в основной группе, 10,2 мкг/кг в контрольной), что предупреждает развитие постнаркозной депрессии и способствует более ранней экстубации (через 0,8 ч) больных в сравнении с общей анестезией на основе пропофола и фентанила (через 1,7 ч).

Высокая грудная эпидуральная анестезия не влияет на частоту осложнений и сроки пребывания в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидуральная анестезия на уровне Thm - Thy является методом выбора при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения на работающем сердце.

2. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно осуществлять минимум за 1 ч до введения гепарина во избежание возможных геморрагических осложнений.

3. При выполнении операции хирургической коррекции ИБС на работающем сердце эпидуральная блокада обеспечивается введением в эпидуральное пространство 0,5% раствора бупивакаина в средней дозе 0,9±0,005 мг/кг каждые 4 — 6 ч.

4. При использовании высокой грудной эпидуральной анестезии для обеспечения соответствия ОЦК объему сосудистого русла интраоперационно обязательна инфузия коллоидно-кристаллоидных растворов в объеме 20 — 22 мл/кг кристаллоидов и 5 - 7 мл/кг коллоидных растворов.