Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Объемные образования клапанов сердца

На правах рукописи

КИПРЕНСКИИ АЛЕКСЕИ ЮРЬЕВИЧ

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569763

3 ИЮН 2015

Москва-2015

005569763

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского».

Научный руководитель: Нечаенко Михаил Александрович — доктор медицинских наук.

Научный консультант: Кузнецова Людмила Мптрофановна — доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Борисов Игорь Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка, начальник клиники сердечно-сосудистой хирургии.

Попов Леонид Валентинович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделением кардиохирургии.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» и на сайте vvww.med.ru. Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Ннкода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Объемные образования клапанов сердца, частота которых составляет 1,3-13,2% случаев по отношению к общему количеству его новообразований, отличаются плохим естественным прогнозом и сложностью хирургического лечения подобных больных [Петровский Б.В. и соавт., 1997; Gowda R.M., 2003]. Об этом свидетельствуют редкие отечественные и зарубежные публикации в периодической печати, основанные в преобладающем большинстве случаев на небольшом количестве наблюдений, отсутствие диссертационных работ и монографий, посвященных исключительно этой проблеме, что затрудняет ее исчерпывающее обобщение и выработку оптимальной хирургической тактики.

Цель работы: изучить клинико-диагностические, анатомо-морфологи-ческие особенности объемных образований клапанов сердца, возможность их ранней диагностики и проведения оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Обобщить опыт, накопленный в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» по объемным образованиям клапанов сердца, их морфологической характеристике, частоте и локализации.

2. Изучить клиническую характеристику объемных образований клапанов сердца, выделить симптомы и симптомокомплексы, позволяющие заподозрить эту патологию на ранних этапах ее возникновения.

3. Провести анализ традиционных инструментальных и специальных методов обследования, объективизирующих рассматриваемую патологию.

4. Проанализировать хирургическую тактику при объемных образованиях клапанов сердца.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с объемными образованиями клапанов сердца.

Научная новизна исследования.

Новизна исследования состоит в том, что впервые на достаточном количестве клинического материала обобщены клинические, диагностические, хирургические и морфологические аспекты объемных образований клапанов сердца.

Практическая значимость работы.

На основании проведенного исследования представлены характер и частота морфологических субстратов, скрывающихся в клинической практике под маской новообразований клапанов сердца; их клинико-лабораторная характеристика, значимость рутинных и специальных методов обследования в своевременной диагностике рассматриваемой патологии; возможность проведения индивидуальной хирургической тактики для эффективного хирургического лечения рассматриваемой категории больных, что имеет важное значение в повседневной клинической практике.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы применяются в повседневной клинической практике ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»; они могут быть использованы в других кардиохирургических и кардиологических стационарах.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, объединенной научной конференции кардиохирургических отделений и отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (16.09.2014г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, три из них - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 8 таблиц. Указатель литературы включает 47 отечественных и 178 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с декабря 1962г. по декабрь 2013г. были выполнены хирургические вмешательства 331 больному с новообразованиями сердца. В настоящее исследование включен 51 больной (15,4%) с опухолевыми либо псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца, представ-

ленными в таблице 1. Необходимо отметить, что 95% доверительный интервал свидетельствует о возможности колебаний частоты указанных новообразований.

Сорок пять больных (88,2%) страдали первичными опухолями, 6 пациентов (11,8%) — псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца. Ими были 23 (45,1%) женщины и 28 (54,9%) мужчин. Их возраст варьировал от 12 до 73 лет (средний возраст 44,4 ± 2,3 г.). Больные направлялись в наш Центр с предварительным диагнозом «опухоль сердца», который только в 11,8% случаев соответствовал анатомо-топографическим характеристикам выявленных новообразований, свидетельствуя о диагностических и хирургических сложностях.

Таблица 1

Разновидность н частота поражений новообразованиями клапанов сердца.

Количество 95%-ный

Разновидность патологии наблюдений доверительный

интервал (%)

(Н) (%) от ДО

Опухолевые поражения клапанов сердца

Миксомы 33 64,8 52,1 75,9

Папиллярные фиброэластомы 9 17,7 9,8 28,6

Фиброма 1 1,9 0,5 7,0

Липома 1 1,9 0,5 7,0

Неврилеммома 1 1,9 0,5 7,0

Псевдоопухолевые поражения клапанов сердца

Клапанные тромбы 5 9,9 4,4 18,9

Миксоматозно измененная добавочная

створка митрального клапана 1 1,9 0,5 7,0

Всего 51 100,0

Миксомами клапанов сердца страдали 33 больных (64,8%). Из них были 15 (29,4%) женщин и 18 (35,3%) мужчин. Их возраст варьировал от 14 до 73 лет (средний возраст 43,8 ± 2,9 г.). У 28 (54,9%) был поражен митральный клапан (МК), у 5 (9,9%) — трикуспидальный клапан (ТК). У двух больных имелся мик-сомный синдром с семейной формой заболевания, имеющей аутосомно-

доминантный тип наследования. Одному из них (пробанду) в возрасте 13 л., 17 л., 21 г., 25 л. и 29 л. были выполнены 5 операций с интервалом в 3,5-4,5 года по поводу, соответственно, миксомы левого предсердия (ЛП), биатриальной опухоли, опухоли задней папиллярной мышцы МК, правого предсердия (1111) и левого желудочка (ЛЖ). В работе рассматривается только третья госпитализация, когда ему была удалена миксома задней папиллярной мышцы МК (16/Х1-1992г.). Его отец 42 лет был оперирован 22/1Х-1988г. по поводу миксомы фиброзного кольца (ФК) МК, происходившей на уровне «12 часов и 3,5-5 часов». Другой больной с аналогичной патологией был оперирован в 10-летнем и 14-летнем возрасте по поводу миксомы ПП и ФК МК, происходившей на уровне «12 часов». Последняя операция (19/Х-2000г.), состоявшая в ее удалении, была включена в работу. Четвертый больной с миксомным синдромом и опухолью ПП был оперирован в 22-летнем возрасте и через 21 год и 4 месяца по поводу миксомы ФК МК, происходившей на «12 часах» (5/У1-2009г.). Он был также включен в работу. Другие 29 больных страдали спорадическими миксомами сердца. У 24 из них опухоли поражали различные структуры МК, у пяти - ТК. Данная морфологическая разновидность опухоли в 20 наблюдениях поражала ФК МК, имея изолированный характер, либо вовлекала в патологический процесс близлежащие клапанные структуры (по 8 и 12 наблюдений). Их размеры колебались от 0,7 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см.

Папиллярные фиброэластомы были выявлены у 9 больных (17,7%); у 4 женщин и 5 мужчин в возрасте 41-69 лет (средний возраст 53,3 ± 3,4 г.). У 8 больных они были представлены одиночными опухолями ТК, аортального клапана (АК) и МК (по 3, 3 и 2 наблюдения). У 1 больного опухоль имела мультицентрический рост, поражая некоронарную и левую коронарную створки АК, хорды I и II порядка МК. Их размеры колебались от 0,4 х 0,3 см до 3,5 х 3,0 см.

У 3 больных женского пола в возрасте 59, 18 и 16 лет были выявлены липома, неврилеммома МК (по 1,9%) и фиброма АК (1,9%), происходившие в первом случае из его передней створки в области задней комиссуры с переходом на прилежавший участок задней стенки ЛЖ и заднюю папиллярную мышцу, а во втором случае - из основания задней створки МК с распространением на переднюю ко-

миссуру и ФК. Фиброма АК исходила из левой коронарной створки с распространением до ФК. Их размеры колебались от 0,5 см в диаметре до 4,0 х 3,0 см.

Псевдоопухолевые образования клапанов сердца были выявлены у 6 пациентов (11,8%) женского и мужского пола (по 1 и 4 наблюдения) в возрасте 2960 лет (в среднем 46,8 ± 5,5 л.). Они были представлены тромбами (9,9%), которые в одном случае поражали основание передней створки, в другом — всю переднюю створку с распространением на переднюю комиссуру ТК. У других трех больных тромбы поражали МК: основание или две трети (по 1 наблюдению) передней створки, а в третьем случае были выявлены тромботические массы задней створки МК с частичным отрывом ее хорд. Их размеры колебались от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Другим объемным поражением МК у больного 12 лет была его миксоматозно измененная добавочная створка (1,9%), исходившая из основания передней створки; ее размер составил 4,0 х 1,7 см.

Согласно указанным данным, новообразования клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера поражали следующие клапаны: митральный в 36 (70,7%), трикуспидальный в 10 (19,6%), аортальный в 4 (7,8%), а в 1 наблюдении (1,9%) зарегистрировано митрально-аортальное поражение.

Клиническая характеристика опухолевых н псевдоопухолевых образований клапанов сердца.

Многообразие клинических проявлений при опухолях и псевдоопухолевых образованиях клапанов сердца, размеры которых варьировались от 0,4 х 0,3 см до 7,5 х 5,0 см, представлены в таблице 2. Их анализ продемонстрировал ряд особенностей, начиная от сочетания тяжело протекавших различных непатогномонич-ных симптомокомплексов до бессимптомного течения (7,8%) и короткого анамнеза заболевания, колебавшегося от 1,5 до 24 месяцев (в среднем 9,7 ± 0,8 мес.) с момента первичного обращения к врачу. Хотя именно короткий анамнез заболевания должен был бы обратить внимание клиницистов на его сочетание с недостаточностью кровообращения, зарегистрированную в 92,2% случаев (НА или НБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), выраженность которой в 41,2% случаев зависела от положения тела больного, отличалась рефрактер-

ностью к медикаментозному лечению и прогрессированием во времени.

Таблица 2

Клиническая характеристика объемных образовании клапанов сердца.

Количество 95%-ный дове-

Клинические проявления наблюдений рительный

интервал (%)

СЮ % от ДО

Недостаточность кровообращения 47 92,2 83,8 96,7

Клинические признаки, имитировавшие

приобретенные или врожденные пороки

сердца 39 76,5 64,7 85,7

Боли в области сердца 19 37,3 25,8 49,9

Головокружение и/или синкопе 17 33,3 22,4 45,9

Нарушения ритма сердца 15 29,4 19,1 41,7

Лихорадка "неясной этиологии" 14 27,5 17,5 39,6

Эмболический синдром 9 17,7 9,8 28,6

Похудание 4 7,8 3,3 16,2

Отсутствие симптомов заболевания 4 7,8 3,3 16,2

Интерпретация аускультативной картины, зарегистрированной при первичном осмотре, свидетельствует о постановке ошибочного диагноза «ревматический митральный порок» (60,8%), «трикуспидальный порок» (5,9%), врожденные пороки сердца - «стеноз легочной артерии» и «стеноз устья аорты» (по 3,9%). Причем, правильная диагностика должна была бы состояться при первичном осмотре этих больных в связи с отсутствием ревматического анамнеза, перенесенного инфекционного эндокардита, данных о врожденном пороке сердца и позиционной зависимостью аускультативной картины.

Боли в области сердца были отмечены в 37,3% случаев. У 4 больных при коронарографии были выявлены атеросклеротические поражения коронарных артерий, обусловившие стенокардию напряжения III ФК ЫУНА, а в оставшихся 29,4% случаев клиническая картина была представлена кардиалгией с позиционной зависимостью у 9 из 15 больных.

Приступы головокружения и/или синкопе зарегистрированы в 33,3% случаев; они имели также позиционную зависимость.

Нарушения ритма были зарегистрированы в 29,4% случаев, представленные пароксизмальной синусовой тахикардией или фибрилляцией предсердий (по 2 и 4 наблюдения), наджелудочковой или желудочковой экстрасистолией (по 4 и 5 наблюдений). Причем, у 5 из 15 больных прослеживалась позиционная зависимость.

Лихорадка «неясной этиологии» была представлена субфебрильной температурой (27,5%). В 9 из 14 наблюдений отмечалось периодическое повышение температуры до 38,2-3 8,б°С, сопровождавшееся ознобами, резистентностью к антибактериальной терапии. Ее продолжительность до госпитализации составляла от 2 до 10 месяцев (в среднем 6,1 ± 0,7 мес.). У двух больных бактериологическое исследование крови и самой опухоли выявило рост золотистого стрептококка и грамотрицательной неферментирующей палочки (по 1 наблюдению). После удаления новообразований «беспричинная» лихорадка не регистрировалась.

Эмболический синдром был выявлен в 17,7% случаев на фоне синусового ритма, предшествовавший на 3-32 месяца (в среднем 8,7 ± 1,5 мес.) появлению других клинических признаков заболевания. Эмболия ветвей легочной артерии была отмечена в 4 наблюдениях, коронарных артерий — в 1 наблюдении, артерий головного мозга с развитием ишемического инсульта — в 3 наблюдениях, артерий левой нижней конечности и селезенки — в 1 наблюдении. На фоне терапии (тром-болитической, антикоагулянтной, нейропротекторной) отмечалось улучшение состояния этих больных.

Другими клиническими признаками заболевания было похудание, зарегистрированное в 7,8% случаев, на 2,5-10 кг (в среднем 5,6 ± 1,8 кг), а также проявления общей реакции организма на новообразования клапанов сердца: увеличенная СОЭ (45,1%), повышенное содержание фибриногена (31,4%), положительная проба на «С»-реактивный белок (27,5%), умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (25,5%), гемолитическая анемия (23,5%), диспротеинемия (21,6%).

Проведенный анализ показал, что своевременная диагностика объемных образований клапанов сердца чрезвычайно трудна. Однако, клиническая насто-

роженность в интерпретации вышеуказанных признаков инициируют индивидуальный подход к выбору необходимого комплексного обследования для уточнения клинического диагноза и выработки своевременной врачебной тактики с позиции онкологической детерминанты.

Диагностика новообразований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера.

У 30 пациентов (58,8%) с новообразованиями клапанов сердца электрокардиографическая картина была в пределах нормы. Ретроспективный послеоперационный анализ показал, что 26 из них страдали опухолями, четверо — псевдоопухолевыми образованиями сердца с размерами, соответственно, от 0,5 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см и от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. У 21 больного (41,2%) с новообразованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера были выявлены различные электрокардиографические изменения. Девятнадцать из них страдали опухолями, два — псевдоопухолевыми образованиями сердца с размерами, соответственно, от 0,4 х 0,3 см до 7,0 х 6,0 см и от 1,5 см до 4,0 см в диаметре. Анализ электрокардиограмм этих больных продемонстрировал наличие пароксизмальной формы синусовой тахикардии или фибрилляции предсердий (по 2 и 4 наблюдения), наджелудочковой или желудочковой экстрасистолии (по 4 и 5 наблюдений), полной блокады правой ножки пучка Гиса или блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (по 1 наблюдению), гипертрофии правого желудочка (ПЖ) или ЛЖ (по 1 и 3 наблюдения), гипертрофии ЛГТ (1 наблюдение).

Фонокардиографическая картина была в пределах нормы у 13 больных (25,5%). Одиннадцать из них страдали опухолями сердца, другие два — псевдоопухолевыми образованиями с размерами, соответственно, от 0,4 х 0,3 см до 4,0 см в диаметре и от 0,6 см в диаметре до 2,5 х 2,0 см. У 38 больных (74,5%) регистрировались различные фонокардиографические изменения. Тридцать четыре из них страдали опухолями клапанов сердца, 4 — псевдоопухолевыми образованиями с размерами, соответственно, от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 6,0 см и от 2,5 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Фонокардиографические изменения имитировали «ревматический митральный порок» (60,8%), «трикуспидальный порок» (5,9%), «сте-

ноз устья аорты» и «клапанный стеноз легочной артерии» (по 3,9%).

Рентгенологическая картина была без признаков патологии у 28 больных (54,9%). Двадцать пять из них страдали различными опухолями клапанов сердца, трое — псевдоопухолевыми образованиями с размерами, соответственно, от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 2,5 см и от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. У 23 больных (45,1%) были зарегистрированы различные рентгенологические изменения. Двадцать из них страдали опухолями клапанов сердца, трое - псевдоопухолевыми образованиями с размерами, соответственно, от 1,5 см в диаметре до 6,3 х 5,6 см и от 2,5 х 2,0 см до 5,0 см в диаметре. У них были зарегистрированы застой в малом круге кровообращения (23 наблюдения), обеднение сосудистого рисунка по периферии обоих легких, расширение ствола легочной артерии и усиление ее пульсации (по 20 наблюдений). У этих же больных были выявлены увеличение размеров сердца за счет ЛП и ЛЖ (7 наблюдений), ЛП или ПП (по 4 и 1 наблюдению), ЛЖ и ПЖ (1 наблюдение), ПП и ПЖ (3 наблюдения), ЛП и ПЖ (2 наблюдения).

Зарегистрированные рентгенологические, электрокардиографические и фо-нокардиографические изменения у больных с опухолями и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца не патогномоничны для этой патологии. Они имитируют различные пороки сердца. Более того, нами отмечено их отсутствие, соответственно, в 54,9, 58,8% и 25,5% случаев, что еще больше затрудняло диагностику рассматриваемой патологии.

Зондирование камер сердца, ангиокардиография и коронарография выполнены 15 больным (29,4%) с опухолями (12 наблюдений) и псевдоопухолевыми образованиями (3 наблюдения). У 2 больных были выявлены дефекты наполнения передней створки ТК или передней створки МК, у одного — в области ФК МК, интерпретированные как «опухоли». Морфологические исследования в первых двух случаях выявили тромбы, а в последнем — миксому. У 12 больных диагностика новообразований клапанов сердца была осуществлена при эхокардиографи-ческих исследованиях, но в связи с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) им была проведена коронарография, подтвердившая диагноз стенокардии напряжения III ФК NYHA. Этим больным помимо удаления миксомы МК, папил-

лярной фиброэластомы АК и тромба ТК (по 2, 1 и 1 наблюдению) было выполнено аортокоронарное шунтирование (3 наблюдения) или стентирование (1 наблюдение) пораженных артерий. У других двух больных было обнаружено незначительное (25% и 30%) сужение передней нисходящей или огибающей артерий. У оставшихся 6 больных с новообразованиями клапанов сердца при коронарогра-фии атеросклеротические поражения отсутствовали. Этим 8 больным было выполнено удаление новообразований клапанов сердца.

Представленные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на получение важной диагностической информации, существует опасность фрагментации внутриполостных новообразований сердца и эмболического синдрома. Именно поэтому мы отдаем предпочтение эхокардиографии (ЭхоКГ), компьютерной (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ). В то же время полностью исключать коронарографию из арсенала диагностических методов исследования не рекомендуется, так как она может дать дополнительную информацию о распространенности заболевания и сопутствующей патологии — ИБС.

ЭхоКГ является широко распространенным неинвазивным методом исследования при новообразованиях сердца. Трансторакальная эхокардиография (ТЭхоКГ) была выполнена 51 больному. Сорок пять (88,2%) из них страдали первичными опухолями, 6 (11,8%) — псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца с размерами от 0,4 х 0,3 см до 7,0 х 6,0 см. Новообразования исходили или «прикреплялись» к анатомическим структурам ТК, МК или АК (по 10, 36 и 4 наблюдения), а в 1 наблюдении — митрально-аортального клапанов. При проведении ТЭхоКГ новообразования камер сердца были выявлены у 49 больных; в 2 наблюдениях (3,9%) были зарегистрированы ложноотрицательные результаты при небольших размерах новообразований (0,4 х 0,3 см и 0,5 см в диаметре). Таким образом, чувствительность метода ТЭхоКГ по формуле Nicolosi G.L. et al. (1979 г.) в рассматриваемой ситуации составила 96%. Однако, эти два новообразования были выявлены при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ): ими были папиллярная фиброэластома и фиброма, исходившие, соответственно, из задней папиллярной мышцы МК и левой коронарной створки АК. Специфичность метода

ТЭхоКГ по другой формуле №со1об! О.Ь. е1 а1. (1979 г.) составила 100%. У 32 из 51 больного (62,8%) ТЭхоКГ позволила выявить точные места их происхождения или «прикрепления» на клапанах. При гистологических исследованиях были выявлены миксомы ТК и МК (по 5 и 28 наблюдений), папиллярные фиброэласто-мы ТК, АК, МК (по 3, 3 и 1 наблюдению), АК и МК (1 наблюдение), липома или неврилеммома МК (по 1 наблюдению), тромбы ТК или МК (по 2 и 3 наблюдения), миксоматозно измененная добавочная створка МК (1 наблюдение).

ЧПЭхоКГ была выполнена у 25 из 51 больного. Выявленные опухоли и псевдоопухолевые образования (по 21 и 4 наблюдения) были размерами от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Они локализовались на анатомических структурах ТК, МК или АК (по 5, 19 и 1 наблюдению). У вышеотмеченных 25 больных ЧПЭхоКГ в 18 наблюдениях подтвердила локализацию ранее зарегистрированных ТЭхоКГ точных мест их происхождения или «прикрепления» к клапанным структурам, а в других 7 наблюдениях продемонстрировала истинное происхождение новообразований на структурах пораженных клапанов и исключила вышеуказанные лож-ноотрицательные результаты. Таким образом, чувствительность и специфичность ЧПЭхоКГ составили по 100%.

Зарегистрированные эхокардиографические признаки новообразований сердца касаются их формы, внешнего контура, степени плотности внутренней структуры, места происхождения или «прикрепления», степени подвижности, что чрезвычайно важно для их всесторонней характеристики. В то же время с морфологической точки зрения они не патогномоничны для разного вида опухолей и псевдоопухолевых образований, а зарегистрированные при ТЭхоКГ 2 наблюдения (3,9%) с ложноотрицательными результатами и 12 наблюдений (23,5%), когда «ножки» объемных образований или их основания не удавалось визуализировать, свидетельствуют о трудности их морфологической идентификации и определения анатомической зоны их происхождения.

КТ и МРТ были проведены 16 больным (31,4%) с опухолями и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца (по 11 и 5 наблюдений). КТ, как и ЭхоКГ, у каждого из 11 обследованных больных выявила новообразования опу-

холевого и псевдоопухолевого (по 8 и 3 наблюдения) характера с указанием зоны их происхождения на клапанах сердца. Они были зарегистрированы у 8 больных, страдавших миксомами ФК, задней папиллярной мышцы или передней створки и ФК МК (по 3, 1 и 1 наблюдению), передней створки ТК (1 наблюдение); папиллярной фиброэластомой хорд второго порядка задней папиллярной мышцы МК (1 наблюдение); фибромой левой коронарной створки АК (1 наблюдение), что было выявлено при гистологических исследованиях. Их размеры колебались от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 4,0 см; денситометрические показатели составляли у миксом 1560 ед.Н, у фибром - 33-38 ед.Н, у папиллярных фиброэластом - 15-30 ед.Н. У трех больных по данным КТ были выявлены новообразования передней створки ТК (1 наблюдение), передней или задней створок МК (по 1 наблюдению). Ими оказались тромбы с размерами от 1,9 х 1,3 см до 4,0 см в диаметре; денситометрические показатели составляли 18-30 ед.Н. Таким образом, чувствительность и специфичность метода КТ составили, соответственно, 100% и 100%.

МРТ была выполнена пяти больным с новообразованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого (по 3 и 2 наблюдения) характера. При МРТ, как и при ЭхоКГ, во всех пяти наблюдениях были выявлены новообразования, которые изначально рассматривались как «опухоли» клапанной локализации. Гистологические исследования выявили миксому ФК МК (1 наблюдение), липому передней створки и задней папиллярной мышцы МК (1 наблюдение), папиллярную фиброэластому септальной створки ТК (1 наблюдение), тромб передней створки ТК или передней створки МК (по 1 наблюдению). Размеры опухолей колебались от 0,7 см в диаметре до 4,0 х 3,0 см, а тромбов от 0,6 см до 2,5 см в диаметре. Чувствительность и специфичность данного метода составили по 100% и 100%.

Диагностические возможности КТ и МРТ в регистрации новообразований клапанов сердца показали высокую эффективность этих методов исследования. Однако, морфологическая интерпретация полученных данных была затруднительна, т.к. компьютерно-томографические и магнитно-резонансные признаки не патогномоничны; они встречаются у больных с опухолями и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца. В связи с этим интерпретация данных, получен-

ных при этих методах исследования у больных с новообразованиями клапанов сердца, должна осуществляться в комплексе с результатами ТЭхоКГи ЧПЭхоКГ.

Статистический анализ проводили с помощью статистических программ «Statistica 8.0». Доверительные границы для частот рассматриваемых показателей рассчитывали на основании биномиального распределения. Достоверность различия этих частот определяли при помощи критерия %2 (по методике Фишера).

Статистическую достоверность различия средних величин оценивали при помощи дисперсионного анализа, используя критерий Колмогорова-Смирнова.

Анализ выживаемости проводили по Каплан-Майер. Чувствительность и специфичность методов диагностики определяли по формулам Nicolosi G.L. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Хирургическое лечение и его ближайшие результаты.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» располагает опытом 51 хирургического вмешательства по поводу опухолей и псевдоопухолевых образований клапанов сердца. Операции проводили в условиях нормотермической (31,4%) или гипотермической (68,6%) перфузии с температурой 28-26°С. Продолжительность искусственного кровообращения (ИК) колебалась от 27 до 213 минут (в среднем 79,8 + 6,4 мин). Сорок четыре операции (86,3%) осуществляли в условиях пережатой аорты и холодовой фармакологической защиты миокарда от аноксии. Ишемия миокарда колебалась от 16 до 134 минут (в среднем 55,3 + 4,9 мин). У 7 больных (13,7%) операции осуществлялись в условиях ИК без пережатия аорты и холодовой фармакологической защиты миокарда.

Все операции выполняли через продольную срединную стернотомию. Этот доступ был наиболее удобен для обзора всех отделов сердца, канюляции аорты и полых вен, выбора оптимального доступа к пораженным анатомическим структурам. Объем хирургических вмешательств, представленных в таблице 3, предварительно намечавшийся по данным ЭхоКГ, КТ и МРТ, окончательно определяли при интраоперационной ревизии новообразований сердца.

Дифференцированный подход к выполнению объема операций показал, что

Таблица 3

Разновидность и частота хирургических вмешательств при объемных образованиях клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера.

Количество

Объем оперативных вмешательств у больных с опухолями клапанов сердца наблюдений

Субэндокардиальное удаление опухоли, электрокоагуляция области ее происхождения 27

Субэндокардиальное удаление опухоли в сочетании с:

- шовной аннулопластикой МК 2

- вальвулопластикой передней створки или задней створки ТК 2

- вальвулопластикой передней створки МК 1

- вальвулопластикой левой коронарной створки АК 1

- вальвулопластикой некоронарной створки АК с закрытием образовавшегося дефекта

заплатой из ксеноперикарда 1

- монокомиссуротомией в области передней комиссуры АК, вальвулопластикой левой

коронарной створки АК 1

- протезированием ТК протезом ЭМИКС-31 1

- протезированием МК протезом ЭМИКС-27 (1 наблюдение) или ЭМИКС-29

(1 наблюдение), МИКС-27 (1 наблюдение) или МИКС-29 (2 наблюдения) 5

- протезированием АК протезом ЭМИКС-23 1

- тромбэктомиен из ушка и задней стенки ЛП, удалением пораженного клапана с шов-

ной фиксации головок папиллярных мышц, протезированием МК протезом АТ5-29 1

- аортокоронарным шунтированием передней межжелудочковой артерии и

задней боковой ветви 1

- аортокоронарным шунтированием огибающей артерии 1

Объем оперативных вмешательств у больных с псевдоопухолями клапанов сердца

Тромбэктомия в сочетании с:

- электрокоагуляций и вальвулопластикой передней створки МК 1

- вальвулопластикой передней створки ТК и предшествовавшими за два месяца до

основной операции ангиопластикой и стентированием проксимального сегмента оги-

бающей артерии и среднего сегмента правой коронарной артерии (двухэтапное лече-

ние, 24.02.05г., 20.04.05г.) 1

- протезированием ТК протезом БиоЛаб-33 1

- протезированием МК протезом МИКС-27 или ЭМИКС-27 2

Удаление миксоматозно измененной добавочной створки МК 1

Всего 51

он был представлен субэндокардиальным удалением опухолей клапанов сердца с последующей электрокоагуляцией зоны их происхождения (52,9%); удалением опухолей с выполнением вальвулопластики или аннулопластики (15,7%) или с протезированием пораженного клапана (15,7%); удалением опухолей с реваскуля-ризацией миокарда (3,9%); при псевдоопухолевых образованиях (11,8%) - возможна любая из вышеуказанных операций.

Хирургическое лечение больных сопровождалось различными госпитальными осложнениями, зарегистрированными в 17,7% случаев. Интраоперационный период осложнился возникновением острой сердечной недостаточности (1,9%), травматическим повреждением правого синуса Вальсальвы и некоронарной створки АК (1,9%); ближайший послеоперационный период - нарушениями ритма и проводимости, представленными пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, фибрилляцией и трепетанием предсердий, желудочковой экстрасис-толией с пароксизмами трепетания предсердий, полной поперечной блокадой с частотой сердечных сокращений 50-55 в минуту (9,9%), кровотечением из острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, множественных язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (1,9%), правосторонней абсцедирующей пневмонией (1,9%).

В госпитальном периоде умерли двое больных (3,9%). Причиной смерти одного больного на 8 сутки после операции было кровотечение из острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, множественных язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У другого больного смерть наступила на 26 сутки после операции от прогрессировавшей дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонней абсцедирующей пневмонией.

Морфологическая характеристика опухолевых и псевдоопухолевых образований клапанов сердца.

Предметом морфологических исследований был материал, полученный во время операций и гистологически верифицированный у 51 больного с опухолевыми и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца.

Миксомы клапанов сердца, выявленные в 64,8%, представляли собой

объемные образования округлой формы с гладкой поверхностью, желеобразной, мягко-эластической или плотно-эластической консистенцией с размерами от 0,7 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см. Они исходили из эндокарда клапанов в 19 наблюдениях «ножкой» (длиной 0,2-1,5 см), в 14 случаях она отсутствовала. Гистологически выявлялись располагавшиеся по одиночке или небольшими группами мик-сомные клетки округлой, сигаро- и веретенообразной формы, имевшие эксцентрично расположенные ядра. У них была светлая без четких границ ацидофильная цитоплазма. Некоторые миксомные клетки в связи с резко выраженной вакуолизацией цитоплазмы приобретали многоотростчатый вид. Митозы не регистрировались. Скопления опухолевых клеток нередко формировали гнезда, тяжи и кольцеобразные структуры похожие на сосуды, располагавшиеся среди эозинофиль-ного матрикса. В межуточном веществе, окружающем миксомные клетки, и вокруг образованных ими сосудов обнаруживалось высокое содержание сульфа-тированных гликозаминогликанов и умеренное содержание гликопротеидов. На поверхности миксом определялось отложение фибрина разной степени организации. В 30 из 33 случаев миксомные клетки не проникали глубже эндокарда.

Папиллярные фиброэластомы клапанов сердца были выявлены в 17,7%. Они имели округлую или овальную форму с гладкой поверхностью размерами от 0,1-0,2 см в диаметре до 2,0 х 1,5 см (8 наблюдений), лишь 1 опухоль достигала величины 3,5 х 3,0 см. Все опухоли имели светло-желтую, серовато-желтую или белесоватую окраску, мягкую, мягко-эластическую или плотно-эластическую консистенцию. У 5 из них была «ножка» длиной 2-6 мм. Микроскопически они исходили из эндокарда, структуры которого продолжались в центральную часть ворсинок. Периферическая часть опухоли имела ворсинчатое строение. В каждой ворсинке на фоне РАЗ-положительного матрикса от центра, наподобие пальмовой ветви, разрастались очень тонкие коллагеновые волокна, которые на периферии формировали нежную, войлочноподобную сеть. Присутствие эластического компонента в ворсинках было вариабельным. Иногда пространства между ворсинками были заполнены организующимся или более свежим фибрином. Ни в одном микропрепарате не было обнаружено опухолевой инвазии в толщу эндокарда.

Фиброма ФК и левой коронарной створки АК была выявлена у 1 больной (1,9%). Это было образование округлой формы 0,5 см в диаметре, бледно-желтого цвета, плотно-эластической консистенции, имевшее широкое основание. Микроскопически она была представлена переплетением большого количества пучков коллагеновых волокон, между которыми располагались в небольшом количестве фибробласты, мелкие очаги кальциноза и гиалиноза.

Липома передней створки и задней папиллярной мышцы МК была выявлена у одной больной (1,9%). Опухоль имела мультицентрический рост, состояла из множественных образований, которые имели желтую окраску, округлую или овальную форму с крупнобугристой поверхностью, участки мягкой и мягко-эластической консистенции, широкие основания от 1,0 до 3,0 см в диаметре. Микроскопически определялось диффузное разрастание жировой ткани, которая проникала между кардиомиоцитами, вызывая в них дистрофические изменения.

Неврилеммома задней створки и ФК МК была выявлена в одном наблюдении (1,9%). Опухоль размером 4,0 х 3,0 см исходила широким основанием из задней створки и ближе к передней комиссуре переходила на ФК МК, имела белесоватую окраску, округлую форму, мягко-эластическую консистенцию. Гистологически ткань опухоли была представлена солидными разрастаниями округлых и веретенообразных клеток с полиморфными гиперхромными ядрами с низкой ми-тотической активностью (4т(710НРР). Клетки опухоли располагались в волокнистой строме, местами с участками миксоматозного превращения, фиброза и гиалиноза. При иммунопатологическом исследовании индекс пролиферации опухолевых клеток по экспрессии Ю-67 составил 10-15%.

Наиболее частым морфологическим субстратом среди псевдоопухолевых образований клапанов сердца были тромбы (9,9%). Их размеры колебались от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Они были округлой или овальной формы, плотно-эластической или желеобразной консистенции с гладкой или бугристой поверхнос тью, желтовато-серой или бурой окраски. Микроскопически тромбы имели слоистое строение; массы частично лизированных эритроцитов чередовались с отложениями фибрина и участками скопления нейтрофилов. На поверхности тромбов

были очаги свежего и организующегося фибрина. В организованных тромбах наблюдалось разрастание фиброзной ткани с васкуляризацией некоторых участков.

У одного больного (1,9%) за опухоль МК была принята его миксоматозно измененная добавочная створка. Она представляла собой соединительно-тканное упругое, подвижное образование с бугристой поверхностью, размером 4,0 х 1,7 см. Микроскопически оно имело строение неправильно сформированной створки МК с нарушением структуры соединительно-тканного каркаса, массивными очагами миксоматоза, многочисленными полостями различной величины, выстланные эндотелием.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с объемными образованиями клапанов сердца.

Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены у 49 пациентов, оперированных по поводу опухолей и псевдоопухолевых образований клапанов сердца в сроки от 2 месяцев до 28 лет (в среднем 162,7 ± 12,5 мес.) после выписки. Общая выживаемость рассматриваемых пациентов без учета госпитальной летальности, определявшаяся по методу Е. Kaplan, P. Meir (1958 г.), составила к 1 и 28 годам наблюдения, соответственно, 100% и 94,1%.

«Качество жизни» оперированных больных оценено как хорошее у 36 пациентов (73,5%). Их состояние стабилизировалось к 6 месяцу после операции, соответствуя I ФК NYHA. Исследования с дозированной физической нагрузкой, проводившиеся у 19 пациентов этой группы от 1 года до 28 лет после операции, зарегистрировали колебание потребления кислорода в пределах 6-9 METS, что позволило причислить их по клиническому статусу к I ФК NYHA. Они стали вести активный образ жизни в кругу своей семьи, 34 пациента (94,4%) продолжили трудовую деятельность по своей профессии. Только двое больных (5,6%) пенсионного возраста не вернулись к трудовой деятельности, хотя по своему состоянию они относились к I ФК NYHA. Из особенностей необходимо отметить, что четырем пациентам (11,1%) проводилась постоянная антикоагулянтная терапия в связи с протезированием клапанов. Рецидивы заболевания отсутствовали.

Результаты исследования оценены как удовлетворительные у 10 больных

(20,4%). Их состояние улучшилось к 8-12 месяцам (в среднем 9,5 ± 0,4 мес.) и соответствовало II ФК NYHA. Все больные данной группы нуждались в постоянной медикаментозной терапии. Это было обусловлено суправентрикулярными нарушениями ритма, периодически возникавшей декомпенсацией кровообращения, остаточными явлениями ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, а также необходимостью антикоагулянтной терапии после протезирования клапанов, аортокоронарного шунтирования, стентирования коронарных артерий. Рецидивы заболевания отсутствовали.

Результаты исследования оценены как неудовлетворительные у трех больных (6,1%). У одной больной, страдавшей неврилеммомой задней створки с распространением на ФК МК, было выполнено его протезирование протезом МИКС-29. Она была проконсультирована в ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина»; в связи с тем, что опухоль относилась к низкой степени злокачественности (митотическая активность 4mf/10HPF, экспрессия Ki-67 составляла 10-15%), ей были рекомендованы ежемесячные наблюдения с эхокардиографическим контролем и определением уровня онкологических маркеров. Через 6 месяцев ее состояние ухудшилось в связи с выявлением метастазов в правой и левой теменно-затылочных областях. Больная была успешно оперирована в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» (г. Санкт-Петербург). Через 4 месяца наступило повторное ухудшение в связи с метастазированием в тело третьего поясничного позвонка. Больная умерла через 13 месяцев после операции на сердце в связи с множественным метастазированием в головной и спинной мозг; при аутопсии рецидива опухоли не было обнаружено. Второй больной (пробанд) страдал миксомным синдромом с семейной формой заболевания и первично множественным отсроченным во времени ростом миксом сердца через 3,5-4,5 года. Ему было выполнено пять операций по поводу миксомы ЛП (12/1Х-1984г.), биатриальной опухоли (12/IV-1988г.), опухоли задней папиллярной мышцы МК (16/Х1-1992г.), ПП (10/Х-1996г.) и ЛЖ (28/IX-2000г.). Ежегодные обследования в нашем Центре в течение 16 лет после первой операции свидетельствовали об удовлетворительном состоянии больного, наступавшем через каждые 6 месяцев после проводимых операций. Однако, во время

пятой операции - удаления миксомы ЛЖ, больной умер от острой сердечной недостаточности. Третий больной (отец пробанда), страдавший миксомным синдромом с семейной формой заболевания, умер через б лет после успешного удаления миксомы ФК МК от бытовой травмы, несовместимой с жизнью.

ВЫВОДЫ

1. Первичные опухоли и псевдоопухолевые образования поражают клапанные структуры сердца в 15,4% наблюдений. Они представлены миксомами и папиллярными фиброэластомами (по 64,8% и 17,7%), фибромой, липомой, неври-леммомой (по 1,9%), клапанными тромбами и миксоматозно измененной добавочной створкой митрального клапана (по 9,9% и 1,9%), поражая митральный и трикуспидальный (по 70,7% и 19,6%) или аортальный и митрально-аортальный (по 7,8% и 1,9%) клапаны.

2. Клиническая диагностика объемных образований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера чрезвычайно затруднена в связи с многообразием и непатогномоничным характером их проявлений, а также бессимптомным течением, зарегистрированным у 7,8% больных.

3. Наиболее эффективными методами диагностики новообразований клапанов сердца являются трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (чувствительность и специфичность по 96%, 100% и 100%, 100%), а также компьютерная и магнитно-резонансная томография (чувствительность и специфичность относительно каждого из них по 100%).

4 Тактика хирургического лечения при объемных образованиях клапанов сердца, имеющая индивидуальный характер, представлена: субэндокардиальным удалением опухоли и электрокоагуляцией области ее происхождения (52,9%), удалением опухоли с выполнением вальвулопластики или аннулопластики (15,7%) либо с протезированием пораженного клапана (15,7%), удалением опухоли с реваскуляризацией миокарда (3,9%); при псевдоопухолевых поражениях (11,8%) клапанов сердца возможна любая разновидность указанных операций.

5. Госпитальная летальность при хирургическом лечении больных с объемными образованиями клапанов сердца составила 3,9%; она была обусловлена кро-

вотечением из острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, множественных язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, либо прогрессировавшей дыхательной недостаточностью на фоне правосторонней абсцедируюшей пневмонии.

6. Эффективность хирургического лечения больных с объемными образованиями клапанов сердца убедительно продемонстрирована общей выживаемостью пациентов без учета госпитальной летальности, составившей к 1 и 28 годам наблюдения, соответственно, 100% и 94,1%, а их «качество жизни» оценено как хорошее в 73,5%, удовлетворительное в 20,4%, неудовлетворительное в 6,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика новообразований клапанов сердца чрезвычайно сложна. Из общего количества больных, направленных в наш Центр, только в 11,8% случаев диагноз заболевания был правильным. Предметное решение этого вопроса возможно только при тщательном и комплексном анализе данных анамнестических и клинико-инструментальных методов обследования.

2. Клиническая настороженность в отношении короткого анамнеза заболевания (средняя продолжительность 9,7 ± 0,8 мес.), отсутствия ревматического анамнеза и данных о врожденном пороке сердца или перенесенном инфекционном эндокардите, позиционной зависимости клинических проявлений заболевания, рефрактерности недостаточности кровообращения к медикаментозному лечению и эмболического синдрома на фоне синусового ритма должны инициировать индивидуальный подход к выбору комплексного обследования, обеспечивая правильную диагностику заболевания и дальнейшую врачебную тактику.

3. Зондирование камер сердца, ангиокардиография и коронарография, регистрирующие новообразования опухолевого и псевдоопухолевого характера, сопряжены с опасностью их фрагментации и развития эмболического синдрома. Именно поэтому мы отдаем предпочтение эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, обследуя рассматриваемую категорию больных. В то же время при сложных клинических ситуациях мы не рекомендуем исключать коронарографию из арсенала диагностических методов обследования,

так как она может дать дополнительную информацию о распространенности патологии и сопутствующем заболевании — ишемической болезни сердца.

4. Объем хирургических вмешательств, предварительно намечавшийся по данным эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно определялся при интраоперационной ревизии, исходя из принципа онкологической детерминанты. Именно этим обусловлен тот факт, что проводившиеся операции были радикальными, рецидивы заболевания отсутствовали.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Нечаенко М.А., Кузнецова Л.М., Ховрин В.В., Иванова А.Г., Подоляк Д.Г., Кипренский А.Ю.. Дземешкевич С.Л. Объемные образования сердца псевдоопухолевой природы. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 4: 2: 46-50.

2. Подоляк Д.Г., Кузнецова Л.М., Нечаенко М.А., Кипренский А.Ю. Эхо-кардиографическая диагностика объемных образований сердца псевдоопухолевого генеза. Материалы V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика -2013», Москва, 29-31 мая 2013; 265-266.

3. Нечаенко М.А., Кипренский А.Ю., Кузнецова Л.М., Федоров Д.Н. Папиллярные фиброэластомы клапанов сердца. XIX Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. 2013; 14: 6: 29.

4. Кипренский А.Ю., Кузнецова Л.М., Нечаенко М.А., Федоров Д.Н. Роль эхокардиографии в обнаружении миксом клапанов сердца и определении тактики хирургического лечения. XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. 2013; 14: 6: 224.

5. Нечаенко М.А., Кузнецова Л.М., Подоляк Д.Г., Кипренский А.Ю. Диагностика и хирургическая тактика при псевдоопухолевых объемных образованиях. Российский кардиологический журнал. 2014; 5: 81-87.

6. Кипренский А.Ю., Нечаенко М.А., Кузнецова Л.М., Федоров Д.Н. Диагностика и хирургическое лечение немиксоматозных первичных опухолей клапанов сердца. Казанский медицинский журнал. 2014; 95: 6: 821-830.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК — аортальный клапан

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК — искусственное кровообращение

КТ — компьютерная томография

ЛЖ — левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК — митральный клапан

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЖ — правый желудочек

ПП — правое предсердие

ТК — трикуспидальный клапан

ТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография

ФК — фиброзное кольцо

ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография ЭхоКГ — эхокардиография

Подписано в печать 22.04.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 5649-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39