Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиника, диагностика и комбинированное лечение взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти

005008939

На правах рукописи

УДК 616.314.25-007.481-07-089

Клипа Игорь Александрович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ СУЖЕНИЕМ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

14.01.14 стоматология (мед. наук)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЕВ т

Москва - 2012

005008939

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Слабковская Анна Борисовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич Доктор медицинских наук, профессор Байриков Иван Михайлович

Ведущая организация:

ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агенства России»

Минздравсоцразвития России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится диссертационного

заседании

МГМСУ

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук,

доцент

О.П. Дашкова

Актуальность исследования

По данным ряда авторов зубочелюстные аномалии являются одной из самых распространенных проблем в челюстно-лицевой области (Персии J1.C., 2007; Дробышев А.Ю., 2008; Burgerdijk L. и соавт., 1991; Proffit W.R., White R.P., 1991). Лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы остается актуальной проблемой во всем мире (Безруков В.М., 1976, Сенюк А.Н., 2008; Слабковская А.Б., 2008; Anttila A., Finne K., Keski-Nisula K., Somppi M., Panula K., Peltomaki Т., 2004).

Одной из таких аномалий является сужение верхней челюсти, которое приводит к нарушению смыкания зубов-антагонистов, изменению функции жевания и дыхания, деформации небного свода а также эстетики, что является наиболее важным фактором для взрослых пациентов. В полости рта патология проявляется в виде сужения, изменения формы и положения зубных рядов, скученности зубов и изменении их наклона (Дробышев А.Ю., 2007; Персии Л.С., 2007; Слабковская А.Б., 2008).

Выбор метода лечения зависит от степени выраженности аномалии и возраста пациента. В детском возрасте (до 12 лет) для расширения верхней челюсти используются только ортодонтические аппараты (Клипа И.А., 2009; C.G. Provatidis, В. Georgiopoulus, A. Kotinas, J.P. McDonald., 2008). Сочетание хирургических и ортодонтических методов целесообразно в старшем возрасте. По данным W.R. Proffit., R.P. White (1991) около 85% взрослого населения имеют абсолютные показания к хирургическому лечению аномалий прикуса. Очень часто для достижения хорошего результата ортодонтического лечения и эстетики показано хирургическое расширение верхней челюсти, т.е. комплексный подход к решению проблемы.

Ортогнатическая хирургия отличается высокой степенью прогнозируемости послеоперационного результата. Без хирургического вмешательства в лечении пациентов с сужением зубного ряда врачи часто

получают результаты, не отвечающие эстетическим и функциональным нормам, нередко возникают рецидивы. Поэтому очень важно точное планирование и лечение пациентов с аномалиями такого рода и при необходимости прибегать к хирургическому вмешательству.

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики и лечения взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Задачи исследования:

1. Определить показания к хирургическому расширению верхней челюсти у взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстнолицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

2. Изучить морфометрическое состояние зубочелюстной системы по

данным антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей до и после хирургического расширения верхней челюсти у взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

3. Изучить морфометрическое состояние зубочелюстной системы по

данным лучевой диагностики до и после хирургического расширения верхней челюсти у взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с

аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Научная новизна.

1. Дана комплексная оценка морфометрическому состоянию зубочелюстной системы взрослых пациентов с аномалиями и деформациями

челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти до и после хирургического расширения верхней челюсти.

2. Определены показания к хирургическому методу лечения взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти с учетом степени выраженности аномалий.

3. Разработан алгоритм обследования и лечения взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Практическая ценность работы.

Знание различных методик лечения помогает улучшить качество медицинской помощи взрослым пациентам с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Использование в диагностике аномалий челюстно-лицевой области как ранее существующих методов обследования (антропометрическое исследование гипсовых моделей зубных рядов, ортопантомография, телерентгенография, рентгенография твердого неба), так и современных методов (компьютерная томография), позволяет иметь наиболее точное представление об аномалии и соответственно разработать правильный алгоритм лечения.

Использование предложенной методики остеотомии верхней челюсти при помощи специальных инструментов делает оперативное вмешательство менее травматичным, чем при использовании других предложенных ранее методик.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У взрослых пациентов с гнатическими формами аномалий окклюзии часто наблюдается трансверсальное недоразвитие верхней челюсти.

2. У пациентов с гнатическими формами аномалий окклюзии, сопровождающимися сужением верхней челюсти первым этапом проводится хирургическое расширение верхней челюсти.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на VII Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 8-12 февраля 2010; XX конгрессе Европейской ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевой хирургии, Бельгия, Брюгге, 14—17 сентября 2010; научно-практической конференции «Учителя -Ученикам», Москва, 2011.

Диссертация апробирована на совместном совещании сотрудников кафедр: госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, ортодонтии и детского протезирования МГМСУ и хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ.

Личный вклад автора.

Разработал алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с

аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области,

сопровождающимися сужением верхней челюсти. Проведено обследование и лечение 40 пациентов. Проведен анализ 80 гипсовых моделей зубных рядов, 80 компьютерных томограмм.

Внедрение результатов работы.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области,

сопровождающимися сужением верхней челюсти, а также

практические рекомендации по их применению используются на кафедрах госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии МГМСУ, ортодонтии и детского протезирования МГМСУ в лечебно-учебном процессе.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 183 страницах, иллюстрирована 82 рисунками, содержит 42 таблицы. Список литературы включает 182 источников.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 40 пациентов с сужением верхней челюсти в возрасте с 16 до 45 лет. В группе обследованных пациентов было 30 пациентов женского пола и 10 -мужского. Всем пациентам было проведено комплексное обследование и лечение. Пациенты были разделены на группы в зависимости от аномалии окклюзии.

Всем пациентам проводились клинические и дополнительные методы обследования. Клинические методы включали в себя сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта пациентов с целью оценки степени асимметрии, гармонии лица и патологии окклюзии, а также постановки первичного диагноза.

Из дополнительных методов использовали антропометрическое исследование гипсовых моделей зубных рядов по методам Роп1 (1907) и А.Б. Слабковской (1998). Всем пациентам проводилась электроодонтодиагностика зубов верхней челюсти от зуба 15 до зуба 25. Исследование проводилось для определения чувствительности пульпы зубов до операции, через 7 дней после операции и через полгода после завершения дистракции.

Всем пациентам проводились лучевые методы исследования. Основным методом лучевой диагностики была конусно-лучевая томография, которая отличается большей точностью и удобствами в расчетах. Исследование проводилось всем пациентам до операции хирургического расширения верхней челюсти, после завершения активации дистракционного

аппарата. При анализе данных конусно-лучевой томографии у пациентов с сужением верхней челюсти за основу был принят анализ трансверсальных аномалий телерентгенограмм головы в прямой проекции А.Б. Слабковской.

Точки для расшифровки прямой ТРГ на костных структурах черепа по А.Б. Слабковской: Z - скуловая дуга, центр основания скуловой дуги; NC -носовая полость, точка на самой выступающем наружном крае носовой полости; J - на скуловом отростке, пересечение бугра верхней челюсти и скулового контрфорса; U6 - верхний первый моляр, точка на щечной поверхности коронки первого верхнего моляра.

Также всем пациентам в начале обследования проводилась ортопантомография для оценки состояния пародонта зубов, наличия кариеса и его осложнений, наличие ретенированных, дистопированных зубов и т.д.

Для хирургического расширения верхней челюсти используется методика остеотомии по типу Le-Fort I (по нижнему типу) (рис. 1 - А) и срединному небному шву (рис. 1 - Б). Остеотомии бугров верхней челюсти от крыловидных отростков клиновидной кости не проводится. Операция проводится под общим обезболиванием.

Рис. 1. Линия остеотомии верхней челюсти по Ье-БоЛ I до крыловидного отростка клиновидной кости: А - в профиль, Б - в анфас.

Для расширения верхней челюсти использовали аппарат Норда, или небный дистракционный аппарат.

А.

Б.

Результаты клинических исследований. При клиническом осмотре и оценке гармонии лица определялась асимметрия у некоторых пациентов, увеличение нижней трети лица, уменьшение нижней трети лица.

У обследуемых пациентов с аномалиями окклюзии в боковом отделе чаще всего наблюдалась перекрестная окклюзия (77,5%), у 72,5% пациентов была мезиальная окклюзия, 35% пациентов были с дизокклюзией в боковых отделах зубных рядов и меньше всего пациентов наблюдали с дистальной окклюзией (27,5%). При обследовании пациентов с сужением верхней челюсти из аномалий окклюзии в переднем отделе чаще всего наблюдалась трансверсальная резцовая дизокклюзия (70%), у 62,5% была обратная резцовая дизокклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия наблюдалась у 35% обследуемых, сагиттальная резцовая дизокклюзия у 30% пациентов. В результате исследований проследили закономерность, что сужение верхней челюсти чаще наблюдается при симптомокомплексе, характерном для аномалий окклюзии в трансверсальном направлении (перекрестная окклюзия 77,5%, трансверсальная резцовая дизокклюзия 70%), а также при мезиальной окклюзии (72,5%) и обратной резцовой дизокклюзии (62,5%), которая чаще всего сопровождает мезиальную.

При сравнении результатов хирургического расширения верхней челюсти у пациентов с различными формами аномалий окклюзии (табл. 1) максимальное расширение на уровне зубов 13-23 наблюдалось у группы пациентов с дизокклюзией боковых групп зубов (18,75%). Наименьший показатель до и после расширения верхней челюсти на уровне клыков наблюдался у пациентов с дистальной окклюзией (12,35%). По методу РоШ в области 14-24 наибольший процент расширения верхней челюсти произошел у группы пациентов с мезиальной окклюзией, а наименьший -также у пациентов с дистальной окклюзией (14,63%). На уровне первых моляров верхней челюсти по методу Роп1 наибольшая разница показателей до и после расширения верхней челюсти составила 12,29% и соответствует

группе пациентов с мезиальной окклюзией, а наименьшая разница - 7,19% соответствует группе с дистальной окклюзией. Ширина апикального базиса верхней челюсти В0 меньше всего изменилась опять же у группы пациентов с дистальной окклюзией (11,48%), а больше всего у группы пациентов с дизокклюзией боковых групп зубов (17,90%). Длина апикального базиса верхней челюсти практически не изменилась у всех обследуемых.

Таким образом, анализируя результаты можно сделать вывод, что у пациентов с дистальной окклюзией сужение верхней челюсти выражено в меньшей степени, чем у пациентов с мезиальной формой окклюзии. В 70% случаев все патологические формы окклюзии сопровождаются трансверсальной резцовой дизокклюзией, а перекрестная окклюзия встречается чаще других форм (77,5%), (рис. 2).

%

25

■ Дистальная окклюзия

20

■ Мезиальная окклюзия

15

10

5

■ Перекр оккл

_ ■ Верт резц диоккл

■ Сагитт резц дизоккл _■ Обрат рез дизоккл

к ■ Трансе рези, дизоккл

0

А 13-23

Д 14 - 24

Л 16 - 26

Д Во

параметры измерения

Рис. 2. Сравнительная характеристика результатов расширения верхней челюсти у пациентов с различными формами аномалий окклюзии.

Сравнительная характеристика результатов хирургического расширения верхней челюсти у пациентов с различными аномалиями окклюзии по антропометрическим измерениям гипсовых моделей челюстей (в %).

'ч Аномалия Окклюзии А \ Дисталь- ная окклюзия Мезиальная окклюзия Дизокклюзия боковых групп зубов Перекрестная окклюзия Вертикальная резцовая дизокклюзия Сагиттальная резцовая дизокклюзия Обратная резцовая диз/окклюзия Трансверсаль ная резцовая диз/окклюзия

13-23 12,35 16,73 18,75 17,04 18,41 14,25 17,62 16,04

14-24 14,63 20,38 17,16 17,42 17,59 15,81 19,85 18,77

16-26 7,19 12,29 10,18 10,49 11,37 7,56 11,78 11,44

В„ 11,48 17,69 17,90 17,29 16,88 12,42 17,74 15,65

и 3,54 3,00 3,78 3,10 3,22 4,45 1,99 4,66

При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии, помимо изучения параметров по точкам А.Б. Слабковской: Ъ-Ъ, ИС - КС, .1 - .1, иб -иб, также нами были предложены еще 4 параметра, которые отражают скелетные изменения при хирургическом расширении верхней челюсти до и после операции хирургического расширения верхней челюсти (ХРВЧ):

Р1 - Р1: точка перехода небной пластинки в альвеолярный отросток верхней челюсти на уровне клыков. Р2 - Р2: точка перехода небной пластинки в альвеолярный отросток верхней челюсти на уровне зубов 15 -25. РЗ - РЗ: точка перехода небной пластинки в альвеолярный отросток верхней челюсти на уровне 16 - 26. Р4 - Р4: точка перехода небной пластинки в альвеолярный отросток верхней челюсти на уровне 17 - 27.

После операции хирургического расширения верхней челюсти у 40 пациентов расстояние между точками Ъ - Z увеличилось в среднем на 0,24% (статистически недостоверно). Ширина полости носа по точкам N0 - N0 увеличилась на 10,17%, а увеличение расстояния между точками 1-1 (основание верхней челюсти) составило 4,06%. Размеры по трансверсали в области верхний первых моляров (Ш - Ш) увеличились на 6,6%. Ширина небной пластинки в области клыков (Р1 - Р1), премоляров (Р2 - Р2), первых моляров (РЗ - РЗ) и вторых моляров (Р4 - Р4) увеличилась на 60,13%, 14,52%, 11,07% и 5,7% соответственно (табл. 2, рис. 3). Незначительные изменения расстояния между точками Ъ - Z (0,24%) обусловлено тем, что остеотомия верхней челюсти проводится по нижнему типу и скуловые дуги не затрагиваются.

Таблица 2.

Средние значения по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (в мм, %).

\ Размеры \ в/ч в области Среднее^ значение\ Ъ-Ъ N(>N0 л-л Чб-и6 13-23 (Р1-Р1) 15-25 (Р2 - Р2) 16-26 (РЗ-РЗ) 17-27 (Р4-Р4)

До ХР в/ч 126,00 24,98 58,57 54,18 6,12 19,15 24,39 30,55

После ХР в/ч 126,30 27,52 60,95 57,76 9,80 21,93 27,09 32,29

А 0,30 2,54 2,38 3,58 3,68 2,78 2,70 1,74

% 0,24 10,17 4,06 6,60 60,13 14,52 11,07 5,70

Р Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Рис. 3. Изменение показателей после хирургического расширения верхней челюсти (в %).

При сравнении результатов хирургического расширения верхней челюсти с данными до хирургического вмешательства у пациентов с различными формами аномалий окклюзии по данным конусно-лучевой объемной томографии, максимальная разница между точками N0 - N0 была достигнута у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (12,05%), а минимальная - у группы пациентов с дистальной окклюзией (9,56%).

Ширина основания верхней челюсти (7 - I) максимально увеличилась также у группы пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (5,38%), а минимальная разница по точкам 1 - I до и после расширения верхней челюсти наблюдалась у группы пациентов с дистальной окклюзией (3,13%). По точкам иб - Ш наибольшее расширение верхней челюсти соответствует группе пациентов с дизокклюзией зубов в боковых отделах (7,41%), в то время как наименьшее расширение по этим же точкам соответствует группе пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией (5,70%). Расстояние между Р1 — Р1 больше всего изменилось у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (87,5%), а меньше всего у группы пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией (52,38%). Расширение верхней челюсти в области Р2

- Р2 больше всего достигнута также у группы пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (21,09%), а наименьшая разница значений получена у пациентов с дистальной окклюзией (13,78%). Разница параметров РЗ - РЗ наибольшего значения достигла у группы пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (12,22%), а наименьшее значение разницы параметров между точками РЗ - РЗ наблюдалась у группы с дизокклюзией в боковых отделах (10,48%). Что касается расширения верхней челюсти в области точек перехода твердого неба в альвеолярный отросток верхней челюсти на уровне зубов 17-27 (Р4 - Р4), то максимальная разница параметров до и после расширения верхней челюсти в процентном соотношении опять же составила у группы пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией (7,32%), а минимальная разница соответствует группам пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией и дистальной окклюзией (5,19% и 5,90% соответственно).

При анализе всех параметров расширения видно, что максимальное расширение верхней челюсти приходится на точки Р1 - Р1, далее по уменьшению Р2 - Р2, РЗ - РЗ и Р4 - Р4 соответственно. Это говорит о

большем расширении верхней челюсти в передних отделах, чем в дистальных (рис. 4).

Расширение верхней челюсти на уровне N0 - N0 примерно равно расширению (в %) на уровне РЗ - РЗ, а процентное увеличение ширины верхней челюсти на уровне иб — иб близко к процентному увеличению параметров на уровне Р4 - Р4. Наименьший процент расширения верхней челюсти наблюдается по параметрам I - .1. Это объясняется тем, что остеотомия верхней челюсти проводится до бугров верхней челюсти, не производится отделения верхней челюсти от крыловидных отростков клиновидной кости. Соответственно при активации дистракционного аппарата фрагменты верхней челюсти в области бугров практически не смещаются.

Рис. 4. Сравнительная характеристика расширения верхней челюсти в различных отделах после проведения дистракции.

При проведении ЭОД у пациентов всех групп выявилось, что в послеоперационном периоде (7-е сутки) электровозбудимость пульпы зубов была значительно снижена (табл. 8), причем в большей степени в области зубов 15, 25 и в меньшей степени в области вторых резцов. Через 6 месяцев

после проведения остеотомии верхней челюсти по нижнему типу и срединному небному шву чувствительность пульпы зубов заметно восстанавливается и не превышает 15,08 мкА, а в некоторых случаях даже не выходят за пределы нормы (6 мкА). Максимальное изменение показателей электровозбудимости пульпы через 6 месяцев после операции произошло в области 21 (105,42%), и составило 7,19 мкА от 3,5 мкА, которые были до операции. Минимальное изменение чувствительности зубов наблюдалось в области 24 и 23. Изменение на 2,04% и 3% соответственно является незначительным и позволяет говорить о том, что электровозбудимость пульпы данных зубов восстановилась (рис. 5).

Рис. 5. Изменение показателей ЭОД пациентов до и после ХР в/ч.

Хирургическое лечение пациентов с аномалиями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Для хирургического расширения верхней челюсти нами предложена модифицированная методика, которая имеет особенности: во-первых,

возможно проведение остеотомии верхней челюсти по нижнему типу через достаточно небольшой разрез, во-вторых, по нашему мнению, целесообразнее использовать небный дистрактор (рис. 6 - А, Б), который имеет ряд преимуществ перед аппаратом Норда. Использование аппарата Норда не всегда возможно и имеется ряд противопоказаний.

А. Б.

Рис. 6. А - схема небного дистрактора «Конмет». Б - небный дистракционный аппарат «Конмет»: 1 - рабочая часть дистрактора; 2,3 -ходовые винты; 4 - опорные пластины (накостные модули, абатменты); 5 -контргайка; 6 - минивинты для фиксации опорных пластин.

Преимущества небного дистрактора:

1) окклюзионные изменения соответствуют скелетным и не происходит наклона альвеолярных отростков и зубов;

2) нет нагрузки на пародонт зубов, как при использовании аппарата Норда, который фиксируется на первые моляры и первые премоляры верхней челюсти посредством ортодонтических колец или коронок;

3) при использовании небного дистрактора верхние премоляры и

моляры остаются интактными (не обтачиваются под ортодонтический

аппарат);

4) возможно использование небного дистрактора при наличии ортопедических коронок на премолярах и молярах верхней челюсти;

5) также использование небного дистрактора возможно при наличии у пациента хронического генерализованного пародонтита;

6) возможно, использование дистрактора при отсутствии боковых зубов или при разрушенности коронковой части, воспалительных явлений в периапикальной области;

7) также использование небного дистрактора позволяет раньше

начать ортодонтическую коррекцию, т.к. находится в полости рта до 4-х месяцев и не препятствует наложению ортодонтических аппаратов на зубные ряды;

8) небный дистракционный аппарат менее громоздкий и создает меньше неудобств для пациента в течение лечения, легче проводится гигиена полости рта;

Недостатки небного дистракционного аппарата.

1) дополнительное время на операционном столе;

2) при использовании небного дистрактора, через 3 месяца происходит резорбция костной ткани твердого неба в области компрессии накостных модулей на кортикальную пластинку. В связи с этим, аппарат ослабляется и не выполняет функцию ретейнера, за счет чего происходит некоторый рецидив сужения верхней челюсти (около 2х мм). Поэтому расширение верхней челюсти приходится проводить с небольшой гиперкоррекцией;

3) при использовании отечественного аппарата из-за ослабления фиксации может происходить его выпадение из накостных модулей. В данной ситуации необходима повторная фиксация аппарата и активация его до упора для выполнения функции ретейнера. Аппарат должен быть фиксирован в полости рта не менее 4-х месяцев.

Методика операция хирургического расширения верхней челюсти.

При использовании аппарата Норда для расширения верхней челюсти, аппарат фиксируется на моляры и премоляры до операции. При выборе метода расширения с помощью небного дистрактора, дистрактор фиксируется в полости рта непосредственно во время операции. И в том, и в другом случае до проведения остеотомии верхней челюсти по Ле-Фор I и срединному шву, ортодонтический аппарат активируется до упора. Размер

дистракционного аппарата выбирался исходя из ширины небной пластинки, а именно размеров по точкам Р2 - Р2, РЗ - РЗ.

Операция проводится под общим обезболиванием.

Производится У-образный разрез в области уздечки верхней челюсти, вершиной треугольного лоскута вниз. Отслаиваются мягкие ткани от уровня прикрепленной слизистой оболочки до нижнего края грушевидного отверстия. Далее отслаивается слизистая оболочка носа от дна и стенок полости носа. Полутупым путем поднадкостнично тоннельно производится отслоение тканей от наружного края грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти справа и слева.

В образовавшийся тоннель вводится специальный ретрактор для отведения мягких тканей от кости и безопасности проведения остеотомии верхней челюсти по нижнему типу. Данные ретракторы, разработанные в ходе нашего исследования, повторяют форму вестибулярной поверхности верхней челюсти, имеют желобок для формирования тоннеля от грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти, оттесняя мягкие ткани от кости для проведения остеотомии верхней челюсти по нижнему типу.

Описание инструмента.

Ретрактор мягких тканей представляет собой Ь-образную пластину, вертикальная часть которой (держатель) предназначена для удержания ее рукой и имеет на конце зауженную часть с изгибом влево (наружу) по радиусу на высоту, достаточную для фиксации кисти руки. Рабочая (горизонтальная) часть отогнута по отношению к держателю на 90 градусов и в средней части имеет изгиб вверх (вовнутрь) под утлом 20 градусов, который заканчивается плавным изгибом по радиусу вниз (наружу). Конец рабочей части имеет овальную форму, напоминающую кончик чайной ложки, но с заостренной кромкой. Наружная сторона рабочей части на всей

длине до радиусного перехода к держателю имеет желобок, выполненный по радиусу на всей ширине рабочей части (рис. 7).

Возвратно-поступательной пилой (или пилой Линдемана) производится распил и остеотомия верхней челюсти от бугра до наружной стенки полости носа по нижнему типу (по Ле-Фор I). Далее хирургическими долотами производится остеотомия перегородок верхнечелюстных синусов, наружных стенок полости носа, остеотомия перегородки носа.

Возвратно-поступательной пилой (или тонким фиссурным бором) и далее долотом производится остеотомия верхней челюсти по срединному небному шву до появления незначительного расхождения между центральными резцами (1 - 2 мм).

Затем производится дальнейшая активация аппарата. По данным многочисленных исследований целесообразно на операционном столе произвести разведение фрагментов верхней челюсти не более 2х - Зх мм. Слизистая оболочка ушивается Саргоіоп 5-0.

Дальнейшая активация аппарата начинается на 7 сутки после операции и составляет 0,3-0,5 мм в день до достижения запланированного результата. Окончательная величина дистракции зависела от величины, необходимой для достижения запланированных размеров верхней челюсти в трансверсальном направлении, и достигала от 3,5 мм до 11 мм. Снятие швов проводилось на 14-е сутки после операции.

Рис. 7. Ретрактор мягких тканей.

В результате нами предложен алгоритм диагностики и лечения данной группы пациентов.

Выводы.

1. Взрослым пациентам с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти показано комбинированное лечение (ортодонтическое и хирургическе), первым этапом которого предпочтительно проведение хирургического расширения верхней челюсти.

2. Использование небного дистракционного аппарата, предложенной нами методики операции и инструментов позволяет получить эффективный и наиболее травматичный результат.

3. Сужение верхней челюсти чаще встречается у пациентов с перекрестной окклюзией (77,5%), с мезиальной окклюзией (72,5%), с дизокклюзией боковых зубов (35%), с дистальной окклюзией (27,5%). А в переднем отделе сужение верхней челюсти чаще сопровождается трансверсальной резцовой дизокклюзией (70%), реже обратной резцовой дизокклюзией (62,5%), вертикальной резцовой дизокклюзией (35%), сагиттальной резцовой дизокклюзией (30%).

4. Расстояние между клыками верхней челюсти максимально увеличилось в среднем на 18,75%, минимально - на 12,35%. Максимальная величина дистракции в области 14 - 24 составила 20,38%, минимальная - 14,63%. В области 16 - 26 максимальное расширение составило в среднем 12,29%, а минимальное - 7,19%. Ширина апикального базиса верхней челюсти изменилась максимально на 17,90%, минимально - на 11,48%.

5. По данным лучевой диагностики среднее максимальное увеличение в области грушевидного отверстия (N0 - N0) - 12,05%, минимальное -9,56%. Основание верхней челюсти (I -1) в среднем увеличилось от 3,13% до 5,38%. Наибольшее расширение в области первых моляров верхней челюсти иб - иб достигло 7,41%, а наименьшее - 5,70%. Изменение ширины верхней челюсти в области Р1 - Р1 наблюдается в среднем от 52,38% до 87,50%. В области точек Р2 - Р2 минимальное среднее

расширение составляет 13,78%, максимальное - 21,09%. Среднее максимальное увеличение в области точек РЗ - РЗ составляет 12,22%, минимальное - 10,48%. В области Р4 - Р4 верхняя челюсть максимально расширилась на 7,32%, минимально - на 5,19%.

6. По данным электроодонтодиагностики после операции хирургического расширения верхней челюсти чувствительность зубов практически полностью восстанавливается через 6 месяцев. Максимальное изменение чувствительности зубов происходит в области центральных резцов, минимальное - в области клыков.

Практические рекомендации.

1. При хирургическом расширении верхней челюсти разрез слизистой производится изолированно в области уздечки верхней губы. Остеотомия проводится по нижнему типу от грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти, остеотомия бугров верхней челюсти от крыловидных отростков клиновидной кости не производится, при этом рекомендовано использовать придуманные нами инструменты для получения наименее травматичного и оптимального результата.

2. Для расширения верхней челюсти рекомендуется использование небного дистрактора, применение которого имеет имеет ряд особенностей:

A) активация дистракционного аппарата начинается на операционном столе (2-3 мм) и продолжается на 7-е сутки после операции на 0,3-0,5 мм в сутки до достижения запланированного результата;

Б) рекомендуется использование дистракционного аппарата как ретенционного для предупреждения рецидива сужения верхней челюсти в течение 4х-6ти месяцев, в зависимости от величины дистракции, и наблюдение пациентов не реже 1 раза в неделю;

B) величину расширения верхней челюсти определяет врач-ортодонт.

3. Активное ортодонтическое перемещение зубов в переднем отделе рекомендуется начинать не ранее 4х-6ти месяцев после окончания дистракции, в зависимости от ее величины.

4. Рекомендуется использовать предложенного нами цефалометрического анализа для планирования и контроля дистракции.

5. Рекомендуется использование предложенного нами алгоритма диагностики и лечения пациентов с аномалиями и деформациями верхней челюсти, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, сопровождающимися сужением верхней челюсти.

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-линсвой области.

\/ 7

Обследование

Лечение

Хирургическое

расширение

верхней

Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей

Лучевые методы диагностики

Период

дистракции

Ортодонти-

ческое

лечение

Осмотр лица

Осмотр полости рта

Клиническое

Фотометрия

Трансверсальные размеры зубного ряда

Размеры апикального базиса

Ортопантомография

Рентгенография твердого неба

Конусно-лучевая

компьютерная

томография

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. И.А. Клипа. Быстрое расширение верхней челюсти в комплексном лечении взрослых пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии. // Сборник трудов I съезда черпно-челюстно-лицевых хирургов Украины. - Киев. - 15-16 мая 2009. - С. 192-194.

2. А.Ю. Дробышев, Н.С. Дробышева, К.А. Куракин, И.А. Клипа. Возможности ортогнатической хирургии и ортодонтического лечения у больных с врожденными аномалиями и деформациями челюстей. // Сборник трудов. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции - Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. 8-10 сентября 2009;-С. 147.

3. А.Ю. Дробышев, Н.С. Дробышева, К.А. Куракин, И.А. Клипа, A.A. Водахова. Особенности планирования хирургического этапа лечения пациентов со II классом скелетных форм деформаций челюстей. //

Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». Сборник научных трудов конференции. 10-11 декабря 2009г. - Санкт-Петербург. - С. 140-141.

4. И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев, А.Б. Слабковская, Н.С. Дробышева, К.А. Куракин. Быстрое расширение верхней челюсти в комплексном лечении взрослых пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии. // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». 10-11 декабря 2009г. - Санкт-Петербург. - С. 161-162.

5. И.А. Клипа, Н.С. Дробышева, А.Ю. Дробышев, К.А. Куракин, Е.Г. Свиридов, Т.М. Дибиров, A.B. Глушко. 30-цефалометрия в диагностике и комплексном лечении взрослых пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий, сопровождающихся сужением верхней челюсти. // VII Всероссийский стоматологический форум - Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии», «3D

технологии»- новое развитие стоматологии». Сборник трудов. - Москва 8-12 февраля 2010. - С. 56-58.

6. Drobyshev A., Drobysheva N., Klipa I., Glushko A., Vodakhova А. Treatment planning protocol for adults with jaws anomalies accompanied by narrow maxilla. (Дробышев A., Дробышева H., Клипа И., Глушко A., Водахова A. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с аномалиями челюстей, сопровождающихся сужением верхней челюсти). // XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Abstract book. Bruges (Belgium), September 14 - 18th 2010. - P. 781.

7. A.A. Водахова, А.Ю. Дробышев, H.C. Дробышева, К.А. Куракин, Е.Г. Свиридов, Т.М. Дибиров, И.А. Клипа. Особенности диагностики, планирования и оперативного лечения пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии. // Труды XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». Россия, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011г. Стр. 48-49.

8. А.Ю. Дробышев, Н.С. Дробышева, А.А. Водахова, Е.Г. Свиридов, Т.М. Дибиров, И.А. Клипа. Планирование хирургического лечения взрослых пациентов с несимметричными деформациями челюстей. // XVI международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург. - 16-18 мая 2011. - С. 61-62.

9. И.А. Клипа, А.Н. Кузнецов. Лечение взрослых пациентов с гнатическпми формами аномалий окклюзии, сопровождающимися сужением верхней челюсти. // Dental Forum; - Москва. - 2011. - №3.

- С. 65 - 66.

10. И.А. Клипа, А.Ю. Дробышев, А.Б. Слабковская, Н.С. Дробышева, К.А. Куракин. Хирургическое расширение верхней челюсти как этап комбинированного лечения пациентов с гнатическпми формами аномалий окклюзии. // Ортодонтия. - Москва. - 2011. -№4. - С. 38-45.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1065. Тираж 100 экз.